Вариабельность сердечного ритма в реабилитации больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Доровских, Наталья Сергеевна

• Доровских, Наталья Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Доровских, Наталья Сергеевна

Список сокращений

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Организация работы и методы исследования:

2 Характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

2 1 Оценка самочувствия пациентов

2.2.2. Оценка функционального состояния пациентов

2.2.3.Оценка деятельности сердечно-сосудистой системы

2 4.Оценка вариабельности сердечного ритма

2.2.5 Методика восстановительного лечения

2 6 Статистическая обработка результатов

Глава 3. Результаты первичного исследования больных ОИМ:

3,1. Клиническое состояние больных ОИМ в начале восстановительного лечения

3.2. Данные малонагрузочных функциональных тестов больных ОИМ в начале восстановительного лечения

3.3. Данные ЭКГ больных ОИМ в начале восстановительного лечения

3.4. Данные Эхо-КТ больных ОИМ в начале восстановительного лечения

3.5. Данные анализа вариабельности сердечного ритма больных ОИМ в начале восстановительного лечения

3.6. Результаты кластерного анализа изучаемых показателей обследованных больных ОИМ в начале восстановительного лечения

Глава 4. Результаты повторного исследования больных ОИМ:

4.1 Изменение клинического состояния больных ОИМ в процессе восстановительного лечения

4 Изменения данных функциональных тестов больных ОИМ в процессе восстановительного лечения

4.3, Изменения данных ЭКГ больных ОИМ в процессе восстановительного лечения

4 Изменения данных Эхо-КГ больных ОИМ в процессе восстановительного лечения

4.5. Изменения данных анализа вариабельности сердечного ритма у больных ОИМ в процессе восстановительного лечения

4.6. Результаты кластерного анализа изучаемых показателей обследованных больных ОИМ в процессе восстановительного лечения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Вариабельность сердечного ритма в реабилитации больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения»

лш 1. Об top литературы П

Глади 2. Организации ршкмы и «столы нгслгщнанпн:

2.1 Хараетернстнка обследованных больных 35

2 2 Методы исследования

2 2.1 Оценка самочувствия пациентов 42

2-2.2. Оценка функционального состояния пациентов 42

2 2 3 Оценка деятельности сердечно-сосудистой системы 45

2.2 4.Опенка вариабельности сердечного ритма 46

2 2 5. Методика восстановительного лечения 50

2 2.6.Статистическая обработка результатов 52

Глава 3. Результаты первичного нсслаопамнн больных ОИМ:

3 1 Клиническое состояние больных ОИМ в начале восслаиоиктелыкхо лечения 53

3 2 Данные малонагрузочных функциональных тестов больных ОИМ в начале восстановительного лечения 54

3 3 Данные 1КГ больных ОИМ и начале восстановительном лечения 5Х

3 4 Данные Эхо-КГ больных ОИМ в начале восстановительною лечения Й<1

3.5 Данные анализа вариабельности сердечного ритма больных ОИМ в начале восстановительного лечения 61

3 6 Результаты кластерного анализа изучаемых показателей обследованных бальных ОИМ в начале восстановительного лечения 63

Г.ин» 4, Результаты повторного исслсдавлнин больных OHM:

4 1 Изменение клиническою состояния больных OHM п процессе иоесшювнтельного лечения 66

А 2. Изменения данных функциональных тестов больных ОИМ н процессе восстановительного лечения 69

4 3 Изменения лани их ЭКГ бальных ОИМ в процессе восстановительного лечения 74 восстановительного лечения 77

4.5 Изменения данных ал алии ^рнабельности сердечного рнтмз у больных ОИМ п процессе восстановится иного лечения 79

4 6 Результаты кластерного анализа изучаемых показателей обследованных больных ОИМ в процессе восстановительного лечения 95

Заключеннее 102

Выводы. 116

1 Ipak'i н чес кие рекомендации. И*

Ьибл иографмн. 12»

Приложение 142

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛВБ - атриоиекгрккутнгрная блокада АД * артериальное давление АДср - среднее артсрнядкнос шкянс

ЫШ1 блокада иожск пччн) Гнеа ВО J - всемирная организация здравоохранения

ВСР варнаоелыюстъ сердечного ритма

1Ь - гипертоническая болезнь ДАД ■ днастоли'кское артериальное давление

ДО ' двойное произведение

ИКС - шюинчсаш болезнь сердца

II Ифни нилскс напряжения в фоновой пробе

ИНорт - индекс напряжения» ортостатичеекой пробе

КДР - конечный дшстоличсский размер

КСР ■ конечный систолический размер

КГ кякс тяжеезм

ЛГ-лечебная гимнастика

ЛЖ - левый желудочек

ЛФК ■ лечебная физкультура

МЖИ - межжелулочковая перегородка

МО - минутный объем

MIIK максимальное потребление кислорода

МФТ малонагру точные функциональные тесты ПК недостаточность кровообращения

OII.M - острый инфаркт миокарда ОПСС - общее периферическое сспротнвяеине сосудов НАД - пульсовое Артериальное давление

НС аоепшфаркпшя стенокардии ПС1К- пара сими ати чес ка* нервная система

САД - систолическое артериальргое давление

СИ - сердечный индекс СИ - сердечная недостаточность ("НС симпатическая нервная система

ССС - сердечно сосудистая система TP - суммарная мощность спектра вариабельное™ сердечного ритма У И - ударный индекс УО - ударный объем ФВ ■ фракция выброса ФК- функциональный класс ФН - физическая нагрузка ФР - физическая реабилитация ФI - ф нтнческая тренировка ХЛН - хроническая легочная недостаточность

ЦМС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЭК!" - электрокардиография ЭС - жстрйснстолих JxtbK'l эхокардиогрофия О коэффициент вариации полного массива карлиоинтервало» IIF - мощность спектра высокочастотною компонента вариабельности LF - мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности

L.F/KF - отношение средних значении низкочастотного н высокочастотного компонента вариабельности RMSSD - кнадратиый корень из суммы разностей последовательного ряда карднонтпервалов SONrN - стандартное отклонение полного массива кардионитервалов VLF - мощность спектра очень низкочастотного компонента вариабельности

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Ведушей причиной инвалидности и смершоан среди трудоспособного населения эконом ическн развитых стран являются СфДСЧ! io-cocy днстыс заболевания Сохраняется тенденция рост заболеваемости н смертности егг инфаркта миокарда Только за последние 20 jici смертность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) yji-c.iH4n.iac», о 5 рал. |24|. По данным министерства здравоохранения РФ «О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы н на период до 20 Ю года», опубликованном и марте 2001 года, в Росснн болезнями системы кровообращения страдает свыше 17 млн человек и число их ежегодно растет

Реабилитация больных инфарктом миокарда а соответствии с рекомендациями ВОЗ от 1991 г определяется как «совокупность мероприятии, необходимых для обеспечения наиболее оптимальных физических, психических И социальных условии, на основании которых лица, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, собственными усилиями могут восстановить свое максимально нормальное место н обществен По мнению экспертов ВОЗ, приоритетным аспектом общей системы реабилитационных мероприятий при ншсмнческой бодечнн сердца (ИБС) является лечебная физическая культура

К настоящему времени множеством исследований установлено положительное влияние физических тренировок на клиническое проявление болезни у больны* ОИМ как на сгапнонарном папе, включая ранний период реабилитации, так и на более поздних этапах 13,30,63]

В литературе обсуждаются также возможные негативные последствия ранней активизация больного ОИМ повышение потребности миокарда в кислороде яо время выполнения физических упражнений может приводить к углублению ишемии. если нагрузка превышает ншемическин порог (ПО, 112, Мб, 125.126, 129, 142, 166|

Оищим I» наиболее актуальных н физической реабилитации больных ОИМ продолжат оеташпься вопрос о сроках начала реабилитационных мероприятий Многие клиницисты считают целесообразным расширение физической акт ни!юсти больных OHM и ранние сроки заболевания |34. 35, 68]

Большинство специалистов единодушны в мнении, что ранняя активизация покатана только больным с неосложненмы м ОИМ. у которых отсутствует стенокардия, пораженная аритмия, аневризма леаого желудочка (ЛЖ) и клинически проявляющаяся сердечная недостаточность (СИ), наблюдается полная стабилизации клинических и ЭКГ показателей и карднпепецнфическнх (ферментов |20, 25. 61}. В то же время часто не учитывается функциональное состояние ссрдечно-соеуднстой системы, те практически не принимаются но внимание результаты функциональных исследований, которые могут бить различными у разных больных с одинаковыми морфологическими признаками поражения J 44. 47)

При 1TOW в общепринятых программах физической реабилитации больных ОИМ настойчиво подчеркивается необходимость постепенного (поэтапного) расширения физической активности н соответствии е функциоиалышмп возможностями паписта |5&. 70, 71. 131, 156]

Для получения полной н объективной информации о работе сердца требуется проведение комплекса инструментальных методов исследования Важное место в этом плане занимает электрокардиография (ЭКГ) Однако анализ ЭКГ у больных ИБС а состоянии покоя не позволяет объективно оценить коронарный и миокарлнал^ный резервы, в связи с чем значительно возрастает роль проб с физической нагрузкой 1**5,61,100. 210]

Целесообраиюсгь проведения тестов с физической нагрузкой (ФИ) у больных в раннем периоде ОИМ аргументирована необходимостью объективной оценки индивидуальной толерантности к ФИ с целью составления индивидуализированных программ реабилитации |11. 156|

Б раннем периоде заболевания возможность применения стандартных нагрузочных проб весьма проблематична вследствие тяжести состояния пациентов, поэтому при определении объема мероприятий но физической реабилитации в настоящее время ориентируются на. частоту приступов стенокардии, наличие и выраженность признаков недостаточности кровообращения, динамику данных ЭКГ, наличие новых осложнений а течении ос минного заболевания, стабильность состояния больного тгрн меняющемся уровне активности |58]. как правило, используется наиболее удобный признак для анализа день течения OHM.

Очевидно, 'по дяя практического осуществления илен индивидуализированных программ реабилитации необходим поиск более объективных н своевременных показателей функционального состояния больных ОИМ. как критериев расширения двигательной активности и оценки эффективности процессов реабилитации

В патогенезе н восстановительны\ процессах больных ОИМ велика роль состояния вегетативной нервной системы (46, 5 Г 78. 162, 205). Объективным методом оценки состояния регуллторных процессов признан анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), тесно связанный с различными аспектами состояния больных острым инфарктом миокарда тяжестью ОИМ, степенью сердечной недостаточности, риском осложнений раннего и позднего пост инфарктного периода, риском летального нехода, эффективностью медикаментозной терапии и т.п. [138]

Многочисленные исследования подтверждаю! значимость анализа вариабельности сердечного ритма в оценке состояния больных острым инфарктам мнокарлэ |23, 27, 29, 56. 62, 67J однако до настоящего времени недостагочно работ но применению данных ВСР для посгроення панной программы реабилитации больших ОИМ в ранний период заболевания, и по конкретизации napaweipon BCP «Я различных папах восстановительного лечения в стационаре

В "пой евятн научение возможности использования данных анализа вариабельности сердечного ритма в качестве критериев расширения двигательного режима с учетом определения функционального состояния больных ОИМ на стационарном тгапе лечения является своевременным, актуальным направлением исследований в области восстановительной медицины

НАУЧНАЯ ИНИИЧ11Л

В процессе выпал нения исследования, основываясь на анализе вариабельности сердечного рнтчл, нами впервые предложено

- расширение двигательной активности больных острым инфарктом миокарда базирующееся на результатах аналита частотных и временных компонентов вариабельности сердечного ритма.

- конкретизированы параметры вариабельности сердечного ри!ма для каждого двигательного режима. докатана эффективность использования данных анализа вариабельности сердечного ритма а процессе восстановительного лечения больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе

ИГАКТИЧЕГКАН tHA4HVH M I h

Управление индивидуальным процессом восстановительных мероприятий больных острым инфарктом миокарда на основе оценки их текущего функционального состояния с помощью данных анализа вариабельности сердечного ритма, электрокардиографии, эх о кардиограф и и,. малокагрузочных функциональных, а также оценка эффективности проведенного лечения на стационарном этапе

ЦЕЛЬ 11СXVIКЛОВАПИЯ;

Разработать критерии расширения двигательного режима больных острым инфарктом миокарда на стационарном тгапс восстановительного лечения на основе данных анализа вариабельности сердечного ритма

IA.IA4II ИГ:< .1КЛРИЛИИИ:

J Изучить характер вегетативной реактивности гю данным анализа вариабельности сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения

2 Выявить нарлмефы вариабельности сердечного ритма, наиболее информативные для опенки фунхционального состояния пациента

3 Конкретизировать параметры вариабельности сердечного ритма для каждого т этапов расширения двигательного режима бальных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе

4 Оценить значимость разработанных параметров вариабельности сердечною ритма как критериев расширения двигательного режима а комплексной оценке эффективности реабилитационных мероприятий больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения

5 Шучнть возможность применения вариабельности сердечного ритма в качестве критерия эффективности различных программ реабилитации.

ИО.ЮУК-КНИЯ. llbiJIOf ИМЫЕ ИД iAIIIll I У:

1 Показатели обшей вариабельности сердечного ритма SDNN и RMSSD, показатель активности парасимпатического зьсна регуляции сердечного ритма I.F. показатель преобладания парасимпатического таена рефляции над симпатическим LF/HF являются основными критериями it оценке функционального состояния больных острым инфарктом миокарда при назначении двигательного режима

2 Использование данных вариабельности сердечного ритма в комплексе восстановительных мероприятий больных с острым ннфаркюм миокарда на стационарном зтапе лечения позволяет а короткие сроки достоверно оцепить функциональное состояние пациента н эффектны to управлять процессом физической реабилитации

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Доровских, Наталья Сергеевна

выводы.

I Характер вегетативной реактивности по данным анализа вариабельности сердечного рнтма у больных острым инфарктом миокарда на начальном этапе реабилитации отличается преобладанием тонуса симпатической нервной системы в покое и аснмнатнкотонней либо гнлсрсимлатикотонисй в ортостатической пробе, что свидетельствует о неадекватном вегетативном обеспечении организма В процессе реабилитации вегетативный тонус в покое приближается к ваготонни, при нагрузке к адекватной симпатической активации, что является признаком улучшения состояния больных

2. По данным кластерного анализа выявлена высокая значимость показателей SDNN, RMSSD. LF, LF/HF как показателей общей вариабельности и симпатической активности в фоновой и в ортосгатической пробе К концу стационарного тгапа восстановительного лечения показатели SDNN повышаются отмоет ельно исходных, что расценивается как улучшение вегетативной регуляции в покое, показатели LF. LF/HF повышаются в ортостатичсской пробе относительно фоновой, что расценивается как оптимизация вегетативного обеспечения физической нагрузки

На основе данных анализа вариабельности сердечного ритма разработаны и обоснованы следующие критерии расширения двигательного режима больных осфым инфарктом миокарда для индивидуального дозирования интенсивности физических нагрузок и оптимизации режима двигательной активности показатели обшей вариабельности сердечного ритма (SDNN, TP) и показатели состояния парасимпатической нервной системы (RMSSD. HF) в пределах нормальных значений, показатели общей вариабельности сердечного ритма и симпатической активности (LF, LF/HF) возрастают в ортостатнческой пробе относительно фонолой по результатам контрольной кардной терваяографии Критерии расширения двигательного режима по данным вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, LF, LF/HF) являются определяющими при оценке функционального состояния больных осгрым инфарктом миокарда для расширения двигательного режима

А npoj-рамма реабилитации, использующая предложенные критерии назначения двигательного режима, позволяет в более короткие сроки улучшить функциональное состояние пациента н увеличить его физическую активность. что доказывает эффективность предложенных критериев вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, LF, LF/HF) для восстановительных мероприятий

5 По данным корреляннонного анализа выявлена высокая корреляция параметров вариабельности сердечного ритма и результатов матнагру точных функциональных тестов, что доказывает объективность использования последних для оперативной оценки функционального сосгояння больных и перевода их ил последующий двигательный режим

IIP АКТ! IЧ КС К\ IК РЕ КОМ Н ПЛАЦ HI 1

Фнщческая реабилитация больных острым инфарктом миокарда должна предусматривать эффективные н простые о ежедневном исполнении средств контроля изменений функционального состояния я дополнение к учитываемым клиническим параметрам для своевременной и эффективной коррекции состояния больного

I Физическую реабилитацию необходимо начинать с Определения функциональною состояния пациенга и его двигательного режима с помощью функциональных тестов В целях соблюдения принципа адекватности и безопасности тестирующей нагруткн функциональные тесты должны выполняться последовательно и только после получения адекватной реакции на предыдущую, более простую пробу а следующем порядке: тест с апноэ, тест с гнпервентнляцией, полуортостатический тест, ортостатическнй тест, 6-ти минутный тест-ходьба или тестирование на грел миле но модифицированному протоколу Bruce

2. Начиная с режима 2а дня более объективного определения двигательной активности необходимо добавить анализ вариабельности сердечного ритма

3 Перевод больного на свободный двигательный режим (За) осуществляется при соблюдении следующих условий: а) адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на ортостатичсский тест но результатам функциональною тестирования, б) приближение сегмента ST к изолинии на контрольной ЭКГ, в) снижение КДР и КСР, увеличение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ, прирост степени укорочения передиезадиего размера в систолу и фракции выброса по результатам контрольной Эхо-КГ; г) показатели обшей ВСР (SDNN, TP) и показатели состояния ПС НС (RMSSD. HF) в пределах нормальных значений, показатели общей ВСР и симпатической активности (LF, LF/HF) возрастают в ортос]атичеекой пробе относительно фоновой по результатам контрольной кардиошгтервалографнн Диапазон изменений параметров ВСР для различных двигательных режимов указаны и таблице №42

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Физическая реабилитация больного ОИМ на Стационарном этапе является основным разделом программы восстановительного лечения На личном этапе необходима возможно более ранняя активизация больного, а следовательно, индивидуализация построения реабилитационных программ Индивидуальная программа восстановительных мероприятий возможна лишь при условии своевременной, объективной и оперативной оценки непрерывно меняющегося функционального состояния организма пациента, реакции его на фнзнчсскне нагрузки, г с требует применения нагрузочных функциональных проб Выполнение стандартных нагрузочных проб в раннем периоде заболевания ОИМ проблематично вследствие тяжести состояния пациента, чем обусловлен поиск более шалящих тестон Предпочтительной является оценка состояния организма как единого целого в реакции его на физические нагрузки, т с оценка состояния регуляторны.х систем

В патогенезе н восстановит ел ьн ых процессах больных ОИМ велика роль состояния вегетативной нервной системы Объективным методом оценки состояния регуляторных процессов признан анализ вариабельности сердечного ритма, тесно связанный с различными аспектами состояния бальных острым инфарктом мнокарла тяжестью ОИМ, степенью сердечной недостаточности, риском осложнений раннего и позднего постинфарктного периода, риском летального исхода, эффективностью медикаментозной терапии и т.п. Многочисленные исследования подтверждают значимость анализа вариабельности сердечного ритма в оценке состояния больных острым инфарктом миокарда, однако до настоящего времени недостаточно работ по применению данных ВСР для построения этапной программы реабилитации больных ОИМ в ранний период заболевания, и по конкретизации параметров ВСР на различных этапах восстановительного лечения в стационаре

В связи с этим, в нашей работе была поставлена цель разработать критерии расширения двигательного режима больных острым инфарктом миокарда {ОИМ) на стационарном лапе восстановительного лечения для коррекции факторов риска при расширении двигательного режима

Было обследовано 70 больных, из них мужчин 61,4% (J3) н 38,6% женщин (27). Средний возраст больных, включенных в исследование, составил у мужчин 57,4± 7,9 и 61,1 ± 7,8 у женщин соответственно У 38 больных (50%), включенных в исследование, был диагностирован трансмуральный ОИМ, у 32 больных (45,7%) - нсгрансмуральный По локализации ОИМ больные распределились следующим оброком лсрслнс~ распространенный ОИМ наблюдшая в 71,4 %, перед небоковой локализации -4,3%, нижней стенки в 20% случаев, циркулярный у 4,3% пациентов Отмечались осложнения ОИМ. такие, как посгннфарктная стенокардия у 12,9*'» больных, атрмовентрмкулярная блокада 1ст в 7% случаев, блокада ножек пучка Гнел - у 6% пациентов, желудочковая жсграсистолня у 58,6%, ПК 1-11 у 98,6%, и гипертоническая болезнь (ГБ) П-П1 ст. у 9) ,4% больных

Исследование было комплексным н включало: клиническое обследование, изучение АД и ЧСС в состоянии покоя и изменение в ответ на малонагрузочные функциональные тесты. ЭКГ в стандартных отведениях в покое и холтеровское мон итерирование ЭКГ, Эхо-КГ. анализ вариабельности сердечного ритма методом кардионктервалографнн

На 3-4 день заболевания проводилось начальное обследование при помощи функциональных тестов, в соответствии с результатами которых назначался двигательный режим, и начинались мероприятия восстановительного лечения

Первичное исследование вариабельности сердечного ритма проводилось в среднем на 6-7 сутки заболевания Выбор времени начального исследования был обусловлен необходимостью проведения двух проб в ходе кардноинтервалографнн - фоновой н ортостатнчсской. а на более ранних этапах состояние пациентов, как правило, не позволяло адекватно провести ортостатичсскую проб)'

Повторное исследование проводилось при переходе пациента на последующий двигательным режим, в среднем на 12' 14 сутки от начала заболевания Полученные данные анализа ВСР сравнивались с нормами, приводимыми Баевскнм Р.М |5]

Основную группу (46 человек) составили пациенты, проходившие курс восстановительного лечения по ннднин дуализированной программе, разработанной на кафедре реабилитации и спортивной медицинм PI МУ [44] Контрольная группа (24 человека) включала пациентов, проходивших курс лечения но общепринятой схеме, в соответствии с рекомендациями Николаевой ЛФ и Аронова Д М , 1988

Комплекс восстановительных мероприятий в основной группе включал оценку функциональною состояния н определение двигательного режима, комплекс ЛГ, адекватный функциональному состоянию по предлагаемой методике. В контрольной группе восстановительные мероприятия включали использование Л Г по методике Л Ф Николаевой. Д М Аронова в рамках 3-х и 4-х недельных программ Все восстановительные мероприятия проводились строго индивидуально под контролем ЧСС. АД, ЭКГ

В результате проведенной нами работы были получены следующие результаты

Оценка динамики субъективного состояния больных исследуемых групп показала, что в каждой из исследуемых групп к завершению стационарного периода восстановительного лечения произошли изменения клинического состояния больных В основной группе, в обеих подгруппах наблюдалась более выраженная положительная динамика клинического состояния больных ОИМ, что проявлялось в достоверно более выраженном снижении количества больных со стенокардией, особенно в подгруппе Ш-IV КТ. с жалобами на сердцебиение, нарушения сна, одышку при физической нагрузке

Динамика показателей ЭКГ обследованных пациентов отличалась в основной и контрольной группах и в зависимости от класса тяжести. Так, в подгруппе 1*11 КТ и повторном исследовании сохранилась только инверсия зубца Т, почти в равном числе ил у час и в основной (20%) и в контрольной группе (16,7%) В подгруппе Ш-IV КТ сохранились тлевация сегмента ST (11,5% в основной группе) и инверсия зубца Г (11,5% в основной и 16,7% в контрольной группе) При сравнении пациентов разных классов тяжести видно, 41 о как в начальном, так и в повторном исследовании состояние пациентов III-IV КТ -закономерно несколько тяжелее, чем пациентов I'll КТ Анализируя данные начальною и повторного исследований как основной, так и контрольной групп видно, что состояние пациентов значительно улучшается

Вместе с тем, можно отметить, чго по данным ЭКГ отличия в состоянии папистов основной и контрольной гругнл незначительны, тогда как при анализе жадоб, функционального состояния, КИГ, ЭХО-КГ положительная динамика выражена более отчетливо Картина ЭКГ улучшается в первые дни лечения, далее практически не меняется, и вероятно не может служить достаточно оперативным критерием расширения функциональных возможностей организма

При сравнении данных динамики Эхо-КГ в зависимости от тяжести ОИМ можно сказать, что я основной группе все изучаемые показатели (уменьшение конечного систолический размера, уменьшение конечного дностолнческого размера, увеличение прироста степени укорочения миокарда в передне-заднем направлении в систолу> достоверно больше изменяются в подгруппе ГII КТ. кроме показателя, характеризующего фракцию выброса, который больше увеличивается в процессе восстановительного лечения в подгруппе III-JV КТ

В контрольной группе к концу восстановительною лечения в подгруппе 1-Й КТ более значительно меняется КДР. в то время как в подгруппе Ш-IV КТ КСР У нелишние прироста степени укорочения миокарда в переднезаднем направлении а систолу к ФВ выражено больше в подгруппе 1-Н КТ В основной группе наблюдаются более сбалансированные и более выраженные изменения

Таким обрати, результаты анализа показали, что изменение геометрии ЛЖ происходило у всех пациентов и имело однонаправленный характер, но различную выраженность Отмечена достоверная тенденция к улучшению сократительной способности миокарда н замедлению процесса ремолелнрования а основной группе по сравнению с контрольной, по-видимому. за счет более эффективного использования возможностей жизнеспособною миокарда

В процессе восстановительного лечения у всех включенных я исследование пациентов отмечалось изменение функциональною состояния, которое заключалось а стабилизации реакции сердечно-сосудистой системы на стандартный объем нагрузки при выполнении комплекса .лечебной гимнастики и в изменении показателен реакции сердечно-сосудистой системы на малонагруючныс функциональные тесты

V пациентов подгруппы I-II КТ в повторном исследонэннн отмечается повышение АДср по сравнению с начальным исследованием, как в основной, так и в кош рольной группе (недостоверное) При нагрузке, как и в начальном исследован ин, в обеих группах АДср незначительно снижается В процессе восстановительного лечения отмечается достоверное снижение ДП в повторном исследовании по сравнению с начальным Это может свидетельствовать об эконом нзаини работы сердил при нагрузке

Основная н контрольная группы подгруппы [JI-IV КТ по показателям гемодинамики в процессе восстановительных мероприятий также достоверно не различались В повторном исследовании, по сравнению с начальным, ДП достоверно снижается как в основной, так и в контрольной группе , отражая повышение устойчивости сердца к нагрузке

Обращает на себя внимание факт более достоверного изменения относительных параметров (ДП), чем абсолютных, и параметров при нагрузке (ортостатнческая проба), чем в покое Гаи им образом, подтверждается необходимость проведения функциональных проб прн оиенкс состояния пациента к связи с их большей информативностью

Следующим этапом исследования являлась опенка реакции нацистов с ОИМ на функциональные гесты с изменением параметров внешнего дыхания (тест с апноэ, птервентидяшюнный тест), когорые проводились и стандартных условиях в положении лежа, носче измерения ЧСС н АД

При анализе результатов функциональною тестирования отмечалась более выраженная положительная лннамнка в основной труппе подгруппы 111 КТ ОИМ по сравнению с контрольной большая часть пациентов основной группы с режима 16 была переведена на режим 26 и За, тогда как в контрольной группе основная часть больных осталась на 2а двигательном режиме. В подгруппе III-IV КТ положительная динамика более выражена также в основной группе в начале исследования большинство пациентов основной группы находилось на 16 двигательном режиме, при повторном исследовании на За, тогда как в состояние пациентов в начале исследования соответствовало 2а двигательному режиму, прн повторном исследовании в основном,26.

Заметна также более выраженная положительная липам и ка у пациентов с более тяжелым исходным состоянием если в подгруппе 1-11 КТ режим За отмечался у 35% пациентов основной н 25% пациентов контрольной группы, то в подгруппе I1MV КТ режим За был назначен 57t7% больных в основной и 33,3% больных в контрольной группе Это может быть связано с более ответственным соблюдением назначенного режима пациентами с тяжелым исходным состоянием, меньшим количеством нарушений режима предписанных бытовых и тренировочных нагрузок

Показатели вариабельности сердечного ритма в процессе реабилитационных мероприятий изменялись а различной степени в подгруппе Ml КТ и Ul-tV КТ ОИМ основной и контрольной групп

Так. п подгруппе 1-11 КТ н н начальном, н в повторном исследовании среднее ^качение параметра ИНфон, характеризующего исходный аегетативпыЙ тонус, находилось в пределах значений, соответствующих зйтонии, т е сбалансированному состоянию регуляторных свете м ВИС. как в основной, так н в конгрпльиой группе Однако, если в основной группе в процессе лечения отмечается снижение VIк) {что указывает на смешение aereraiHiHioio тонуса в сторону преобладания ПСНС и рассматривается как благоприятный признак), то в контрольной группе ИН о среднем повышается, хотя и недостоверно Показатели SDNN, CV, TP, характеризующие суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения, также находились в основном в пределах нормальных значений в обеих группах, в процессе лечения проявляя тенденцию к увеличению я фоновой пробе я основной группе и к снижению я контрольной группе Тенденция к повышению данных показателей в фоновой пробе а основной группе отражает увеличение вариабельности сердечного рнтма и рассматривается как показатель улучшения функционального состояния пациентов в покос. При нагрузке SDNN. CV и TP снижаются, те даже небольшая нагрузка (ортостат) у большинства пациентов вызывает избыточную активацию СНС и централизацию управления сердечным ритмом Состояние парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма характеризуют временной показатель RMSSD и частотный показатель HF Данные показатели в процессе лечения в среднем соответствуют нормальным значениям как в основной, так и в контрольной группе, однако в повторном исследовании RMSSD несколько снижается (недостоверно), a HF увеличивается в основной группе в фоновой пробе, что рассматривается как повышение тонуса ПСНС п покос и яатяется благоприятным признаком В Основной группе в ортостатичеекой пробе HF снижается (достоверно, р]<0.05), что, вероятно, отражает относительное повышение тонуса СНС для приспособления деятельности сердца к нагрузке В контрольной группе HF в покое снижается по сравнению с начальным исследованием (недостовернок при нагрузке недостоверно повышается Высокочастотный компонент вариабельное!и сердечного ритма LF, интерпретируемый обычно как маркер активности симпатического звена регуляции, при динамическом наблюдении поддерживает отмеченную выше тенденцию: в обеих группах в среднем соответствует нормальным значениям, несколько снижается в процессе лечения в фоновой пробе в основной группе и увеличивается в контрольной Увеличение данною параметра считается неблагоприятным признаком централизации управления ритмом сердца В ортостатической пробе LF увеличивайся (недостоверно), что расценивается как нормальная реакция активации СНС на нагрузку Дополнительно рассчитываемый параметр LF/HF, отражающий степень преобладания симпатического звена регуляции над парасимпатическим, в фоновой пробе в обеих группах соответствует направленности изменений параметра LF: снижается в процессе лечения (в основной группе - достоверно; р1::Д),05). Это рассматривается как признак автономизанин регуляции сердечной деятельности и отражает улучшение функционального состояния пациента В ортостатичеекой пробе в основной группе данный параметр снижается относительно исходного в начальном исследовании (недостаточное приспособление к нагрузке) и достоверно <р1=0ч01) повышается в повторном исследовании. В контрольной группе при нагрузке LF/HF снижается

В целом можно отметить, «но у пациентов основной группы 6 из 8 параметров ВСР в покое (фоновая проба) имели тенденцию к улучшению (ИНфон, SD№tyoH, ТРфон, НРфои. 1Гфон. LF/НРфон), причем ДО№фон достоверную (р 1*0,003). В контрольной группе - 2 нз 8 показателей улучшались (ИНфон, LF/НРфоностальные снижались (недостоверно) Показатели ВСР в ортостатнчсской пробе оцениваются относительно показателей в покое. Адекватными реакциями считаются повышение тонуса СНС (увеличение LF, LF/HF) относительно исходных, что и отмечается у нацистов обеих групп, причем в основной - достоверно (для LF/НРфон pl=0,Ql) Отмечается также повышен не тонуса ПСНС при нагрузке (RMSSD. HF)

Паштеты подгруппы Ш-IV КТ ОИМ основной н контрольной групп а начале восстановительных мероприятий также не имели достоверных различий по показателям ВСР (рЗ>0,05). В процессе занятий лечебной физкультурой показатели вариабельности сердечного ритма в основной и контрольной группах данной подгруппы приобретали выраженные отличия Так. в начале восстановительных мероприятий повышенный индекс напряжения ИН в основной группе свидетельствовал о снмпатнкотонни в состоянии ВНС. т е об избыточной актлванни СНС в покое В процессе восстановительного лечения значения данного параметра приближались к >йтоннческим. те к сбалансированному состоянию регулягорных систем, в обеих группах, причем в основной группе динамика более выраженная и достоверная (р|=0,01| Параметры SDNN, TP (суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения) были снижены (SDNN) в начале лечения в основной группе, отражая более тяжелое состояние пацие1гтов подгруппы Ш-IV КТ по сравнению с группой [-11 КТ Повышение данных показателей в промессе лечения (в основной группе достоверное. р]<0,05) в фоновой пробе отражает увеличение вариабельности сердечного ритма и рассматривается как показатель улучшения функционального состояния папистов в покое При нагрузке SDNN и TP снижаются в обеих гру ппах, т е даже небольшая нагрузка (ортостаз) у большинства папистов вызывает избыточную активацию СНС н централизацию управления сердечным ритмом Динамика показателя CV, также отражающего суммарный зффект регуляции кровообращения, несколько отличается Исходные данные в обеих группах соответствуют норме, в дальнейшем CV увеличивается в фоновой пробе (в основной группе достоверно р<0,04). также свидетельствуя об улучшении функционального состояния пациентов в покое При нагрузке CV достоверно повышается в обеих группах, чего не отмечалось для других показателей Характеристики состояния парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма (RMSSD и HF) также я среднем соответствуют нормальным значениям в обет группах данной полгруппы, в процессе восстановительного лечения повышаются а фоновой пробе {в основной группе достоверно pl<0,05)t что говорит об улучшении регуляторных процессов в покое Мри нагрузке HF снижается при нагрузке в соответствии с нормой вегетативной реактивности, что подтверждает положительную динамику состояния пациентов Вместе с тем RMSSD. как н в подгруппе E-II КТ ОИМ в ортостатичсской пробе достоверно увеличивается в основной группе и снижается (недостоверно) в контрольной Активность симпатического звена регуляции сердечной деятельности по показателю I.F в среднем находилась в пределах нормальных значений в обоих группах, однако в процессе восстановительною лечения несколько повышалась (не выходя за пределы нормальных значений), Вероятно, это связано с повышением обшей мощности спектра колебании TP и должно рассматриваться ft соотношении с HF Показатель l.FiHF, также характеризующий симпатическую активность, в большей мере соответствовал отмеченным ранее тенденциям в покое снижался в основной группе (улучшение состояния) и повышался в контрольной, а также снижался при нагрузке (неадекватная реакция)

По результатам анализа ВСР в подгруппе Ш-IV КТ можно отмстить, что у пациентов основной группы 7 нз К параметров ВСР в покос (фоновая проба) имели тенденцию к улучшению [ИНфон, SDNN4»n, СУфон, KMSSLXJioh, "ГРфон. НРфон. LF/НРфон), все - достоверную. В контрольной группе 6 из & улучшались (ИНфон. SDNN«<M», СУфон, 1%М550фон, ГРфон, Н1;фои), ЗО^фои достоверно Показатели тон>'са СНС в ортостатичсской пробе относительно показателей в покос несколько снижались, что рассматривается как недостаточное вегетативное обеспечение нагрузки и может быть связано с более тяжелым исходным состоянием данной подгруппы пациентов Сопоставляя данные анализа ВСР в группах пациенток с разной степенью тяжести ОИМ, можно видеть, что сравнению с подгруппой 1-И КТ у пациентов 1JMV КТ в состоянии покоя положительная динамика выражена более отчетливо Вегетативное обеспечение нагрузки {ортостаза) более адекватно у пациентов 1-11 КТ

I to результатам корреляционного анализа была установлена взаимозависимость параметров вариабельности сердечного рнтма и двигательного режима, установленного на основании данных малонагрузочных- функциональных тестов. В разных подгруппах основной и контрольной групп выявлялись отдельные параметры ВСР. в наибольшей мерс коррелирующие с текущим двигательным режимом В подгруппе 1-11 КТ в основной группе в начале исследования с двигательным режимом коррелирует только показатель активности ПСНС - НКфои В повторном исследовании таких параметров 5, и они. в основном, характеризуют общую ВСР. ИН фон, SDNN фон, CV фон, RMSSD фон, TP фон В контрольной группе с двигательным режимом достоверно коррелируют 4 параметра н только в повторном исследовании ИН фон, HF фон, LF фон, ИН2\ИН1 Обращает на себя внимание и то, что коррелируют только фоновые параметры В подгруппе IH-IV КТ коррелируют с двигательным режимом только параметры основной группы В начале исследования с двигательным режимом достоверно коррелируют почти все исследуемые показатели ВСР. как общие, так и характеризующие баланс отделов ВНС (ИН, SDNN, CV, RMSSD, pNN50, TP, HF. LF), как в фоновой, так и в ортосгатнческой пробе В повторном исследовании с двигательным режимом коррелирует меньшее число параметров (SDNN фон, SDNN орт, CV фон, LFHF фон. pNN50 орт, TP фон. LF фон, RMSSD фон) и, в основном» фоновые

Таким образом, параметры ВСР и двигательный режим в большей степени коррелируют в подгруппе 1II-W К'Г, чем t-U КТ, больше в основной группе, чем в контрольной, больше в повторном исследовании, чем в начальном, н больше фоновые, чем ортостатнчсскне.

Оценивалась также корреляция параметров ВСР и двигательного режима у всех обследованных пациентов, не разделяя на подгруппы по классу тяжести. Наблюдалась достоверная корреляция почти всех исследуемых параметров ВСР с двигательным режимом, в начальном исследовании бодынс, чем и повторном, несколько больше в фоновой пробе, чем в ортостатичсскон

Кластерный анализ показателей, характеризующие функциональное состояние больных ОИМ (реакция на предъявляемые мааонагрузочные функциональные тесты, данные Эхо-КГ, ЭКГ, вариабельность сердечного ритма) продемонстрировал высокую значимость следующих нар взаимозависимых параметров, связанных с анализом ВСР В подгруппе 1-Й КТ ОИМ у пациентов основной группы выделено 15 кластеров [ порядка как в начальном, так и в повторном исследовании В процессе лечения в повторном исследовании от исходной модели сохранилось 6 кластеров (выделены), что, по-видимому, указывает на высокую значимость данных параметров и их взаимосвязей для функционального состояния больных ОИМ Прн этом кластеры, характеризующие состояние ВИС н реакцию ссрелечно-сосуднстой системы пациентов на малонагрузочные функциональные тесты, сместились ближе к центру математической модели, тогда как пары признаков, включающие сократимость и кровоснабжение миокарда по данным ЭХО-КГ и ЭКГ, оказались менее значимыми. Вероятно, это свидетельствует о повышении значимости механизмов регуляции деятельности сердца по мерс улучшения функционального состояния бальных ОИМ В контрольной труппе v пациентов подгруппы 1-Й КТ ОИМ в начальном исследовании было выделено 16 кластеров J порядка, а и повторном исследовании Ы таких кластеров Сохранилось 9 кластеров от первоначальной модели, из которых увеличилась значимость признаков, характеризующих реакцию АД на малонагрузочные функциональные тесты Параметры ВСР частично (исключая характеристики ВСР в покое) сместились дальше от центра математической модели Вероятно, механизмы регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы в нагрузочных пробах включаются недостаточно активно При сравнении данных повторного исследования пациентов основной и контрольной групп видно, что в основной группе сохранилось меньшее количество взаимозависимых параметров (6 из 15), чем в контрольной (9 на 14), те в основной группе отмечается упрощение управления функциональной системой, что рассматривается как благоприятный признак.

У пациентов III-IV КТ ОИМ в основной группе н в начальном, и в повторном исследовании выделялось tJ кластеров I порядка, как и в подгруппе 1-1! КТ, и это, в основном, пары признаков, характеризующие вегетативную реактивность, т.е. реакцию регуляторных механизмов на нагрузочные пробы По сравнению с исходной моделью в повторном исследовании сохранилось 8 из 15 кластеров, тогда как в подгруппе Ml КТ ОИМ 6 из 15 Это может быть признаком замедленного восстановления регуляции деятельности серсдечно-сосуднстой системы у пациентов с более тяжелым исходным состоянием Из сохранившихся в повторном исследовании кластеров сместились ближе к центру математической модели пары признаков, включающие показатели ВСР и реакции АД на на1ручочные пробы, что может свидетельствовать О большей значимости вегетативных и гемодннамичсскнх параметров у данной категории больных При анализе данных контрольной группы больных IN-IV КТ ОИМ в повторном исследовании количество кластеров I порядка увеличилось (13 кластеров) по сравнению с исходным (] I кластеров), характеризуя замедленную динамику восстановления функциональных резервов сердечно-сосудистой системы Сохранившийся от исходной модели кластер, характеризующий гемодинамику н нагрузочной пробе (выделен), присутствует „о всех исследуемых группах, и значимость его возрастает в процессе реабилитации

В целом можно отметить, что кластерный анализ подтверждает высокую значимость данных вариабельности сердечного ритма для оценки функционального состояния пациента В начале восстановительных мероприятий, как правило, большее значение имеют данные ЭКГ. на более поздних этапах повышается значимость параметров ВСР (SDNN, RMSSD.

LF, т с показателей общей вариабельности н симпатической активности) и гемодинамики по ретультагам малонагрузочных функпиоиальныч тссгов Вероятно, в процессе реабилитации в период повторного исследования ос но иные изменения в организме паписта происходили а направлении постепенного формирования адекватной реакции на физическую нагрузку

Полученные результаты дают нам возможное-i ь рекомендовать метол анализа вариабельности сердечного ритма в качесгве критерия расширения двигательной активности нацистов с ОИМ для назначения определенного двигательного режима

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Доровских, Наталья Сергеевна, 2006 год

1. Абдулаев НА, Каримова Т С , Заманова Д.Э. Динамика клиникоэргометрических показателей у больных ИБС со стенокардией напряжения под влиянием 4-х месячного курса физических тренировок // Кардиология, 1988, №11, с.31-35

2. Александров B.C., Махнов А.П. Определение уровня дисфункции сердечной мышцы при хронической сердечной недостаточности у больных ИБС//Ультразвуковая диагностика, 2000, №1, с.37.

3. Арутюнян ГА Функциональные критерии в обосновании лечебной физкультуры у больных инфарктом миокарда на стационарном и санаторном этапах реабилитации // Диссертация на соискание ученой степени д м.н, Ереван, 1986, 460 с

4. Баевский P.M., Иванов Г Г К вопросу о формализации заключений по результатам анализа вариабельности сердечного ритма // Функциональная диагностика, 2003. №2, с 89-93

5. Баевский P.M., Кириллов О И., Клецкин СЗ Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе // М , 1984, с.39-93

6. Баевский P.M., Иванов Г Г Ультразвуковая функциональная диагностика//2001, № 3, с.108-127

7. Беленков ЮН. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // РМЖ, 2000, Т8, №17.

8. Беленков ЮН., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Журнал Сердечная Недостаточность // 2002, ТЗ, №2, с.57-58.

9. Бернштейн НА Физиология движений и активность // М : Наука, 1990, 495 стр

10. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение // М: МИА, 2003, 749 стр.

11. Вечерский Г.А., Лешкова Н.В Нарушение систолической и диастол и ческой функций левого желудочка у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда // Новости лучевой диагностики, 2000, №2, приложение: 63-64

12. Виноградов А.В., Сычева И М , Журавлева И А. Диагностика некрозов в миокарде при хроническом течении ишемической болезни сердца // Москва, 1993

13. Воронков Л.Г., Чабан Т.И. // Материалы 1-й Украинской научно- практической конференции с международным участием "Нарушения ритма сердца: возрастные аспекты", Киев, 19-20 октября 2000г., с. 52-54.

14. Гаргаиеева А.А. Перестройка микроциркуляции внутрисердечной и легочной гемодинамики при реабилитации больных инфарктом миокарда // Диссертация на соискание учёной степени к м н., Томск, 1989,265 с.

15. Голиков А.П., Левшунов СП., Зингерман Л.С. и др. Тест с физической нагрузкой у больных, перенесших инфаркт миокарда // Советская медицина, 1984, №5, с.83-87.

16. Горбаченков А А Физические тренировки при ишемической болезни сердца. Диссертация на соискание ученой степени д.м.н., Москва, 1989,346с.

17. Горкун Н.М., Николаева Л.Ф., Эвентов A3. Состояние центральной гемодинамики у больных, перенесших инфаркт миокарда, до и после курса интенсивных тренировок // Медицинская радиология, 1980, №7, с 51-56.

18. Гуревич MB., Стручков П.В., Вариабельность ритма сердца у больных хронической легочной недостаточностью в сочетании с ишемической болезнью сердца // Функциональная диагностика, 2003, №2, с.41-45

19. Данилов Ю А. с соавт 2002

20. Довгалевский П.Я. Динамическое прогнозирование течения и исхода инфаркта миокарда и его влияние на тактику ведения больных на госпитальном и поликлиническом этапе Диссертация на соискание ученой степени д.м.н , Санкт-Петербург, 1996, 185с.

21. Ерофеев MB Радионуклидная оценка перфузии миокарда в процессе интенсивных физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда. // Кардиология, 1984, №6, с.42-45.

22. Ефремушкин Г.Г., Ефремушкина А.А., Акимочкина А.Г. Вариабельность синусового ритма у пациентов с инфарктом миокарда в процессе длительной поликлинической реабилитации с физическими тренировками // Российский кардиологический журнал. 2005, №1

23. Жемайтите Д.И. //Физиология человека, 1989, Т15, №2, с.3-13.

24. Замотаев ЮН., Кремнев Ю.А., Подшибякин СЕ., Мандрыкин Ю.В., Беспалов А.А., Косов В А. Очерки медицинской реабилитации больных, перенесших аортокоронарное шунтирование // М.: Агентство «Мед&А», 2000, 192с

25. Иванов А.П., Элгардт И.А. // Терапевтический Архив, 2002, № 4, с.8-11

26. Исакадзе АЛ., Москаленко Н.П., Гелзер М.Г, Гемодинамические сдвиги при физической нагрузке у больных ИБС // Кардиология, 1988, Т.28, №10,с.72-76.

27. Искандерова Д. Индивидуализация прогноза и методов этапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Диссертация на соискание ученой степени км п., Ташкент, 1990, 349с

28. Каземов В В, Методика ранней физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда // - Диссертация на соискание ученой степени к м н , Тюмень, 1999.

29. Кечкер МИ. Руководство по клинической электрокардиографии // М., 387с

30. Козлов К.Л., Шанин В.Ю. Ишемическая болезнь сердца Клиническая физиология. Фармакология. Хирургическое лечение // С-Пб.: Наука, 2002. 351с.

31. Колесова Г.П. Физическая тренировка больных инфарктом миокарда на раннем постгоспитальном этапе с применением эргометрических исследований на тредмиле // Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., Одесса, 1984, 208с.

32. Конопля Е.Н., Крамаренко K B , Потапова Е.И //Сборник тезисов российского национального Конгресса кардиологов, С-Пб, 2002, с196 41,Крыжановский В.А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности//М., 1998,с.182

33. Курдов М.К., Сандрико В А., Гордон М.К. // Вестник РАМН, 1998,№6,с.28-32

34. Литанишвили В Б, Николаишвили М.Г. Физическая работоспособность больных различных функциональных классов // Современные вопросы кардиологии Сборник научных трудов, Тбилиси, 1987, с.55-62

35. Лобов А.Н. Индивидуализация комплексной программы физической реабилитации больных с острым инфарктом миокарда на стационарном этапе // Диссертация на соискание ученой степени д.мн, Москва, 2004, 269с.

36. Лупанов В.П. Пробы с физическими нагрузками при ишемической болезни сердца: критерии, достижения и перспективы // Кардиология, 1984, №4, с.114-124

37. Мазур Н.А. Очерки клинической кардиологии // М.: МИА, 1999, с 80-109

38. Маккар С Низкоинтенсивный режим реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном этапе. // Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 2002, 127с.

39. Маргазин В. А., Бритвенков АВ, Смирнов Ю.И , Маркова Н.Г Влияние лечебной гимнастики на кровообращение и физическую работоспособность больных инфарктом миокарда // Вопросы курортологии, 1984, №2, с.35-38.

40. МЗ РФ, Департамент организации и развития медицинской помощи населению, ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения. Заболеваемость населения России в 2002 г. (статистический материал) // М, 2003

41. Миронова Т.Ф. Миронов В А Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм) // Челябинск: Дом печати, 1998, 162с

42. Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Тюрин А.Ю. Роль вегетативной нервной системы в формировании острого инфаркта миокарда // Вестник аритмологии, 2005, №39, с.53-65

43. Мисюнене Н.Б. Итоги многолетнего наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда (клиническое состояние, трудоспособность, летальность, эффективность реабилитации). Автореферат диссертации на соискание учёной степени д. м. н., Каунас, 1981,48с.

44. Мультановский Б Л Применение системы динамического контроля реадаптации к физическим нагрузкам для оценки различных вариантов комплексной терапии инфаркта миокарда Автореферат диссертации на соискание учёной степени к. м. н., Екатеринбург, 1993, 23с.

45. Мураталиев ТМ„ Саткыналиева З.Т. Особенности восстановления физической работоспособности у больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке// Кардиология, 1991, Т.31, №4, с.62-65

46. Налобина А.Н., Кондратьев А.И., Ткаченко ТВ Особенности вегетативной регуляции в процессе ранней реабилитации больных инфарктом миокарда // Российский кардиологический журнал, 2005, №2

47. Нечаев Д.Ф. Значение динамической оценки коронарного и миокардиального резервов в ходе реабилитации больных инфарктом миокарда Автореферат диссертации на соискание учёной степени к м. н., Москва, 1993,24с.

48. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. // Руководство для врачей, М: Медицина, 1988

49. Николаева Л.Ф., Алами М., Илларионова Н.М Роль оценки функционального состояния сердечной мышцы в реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда // В кн : 1-ый съезд кардиологов Грузии, Тбилиси, 1982, с.237-239.

50. Ноздрачев АД (ред.) Общий курс физиологии человека и животных // М: Высшая школа, 1991,с. 44-56 61.0льбинская Л И , Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная недостаточность, М., 1986, 145с.

51. Петрик СВ. Вариабельность ритма сердца в оценке вегетативной регуляции и стратификации риска у больных инфарктом миокарда // Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., Новосибирск, 2001г.

52. Поллок М.Л., Шмидт Д.Х. Заболевания сердца и реабилитация // Киев, «Олимпийская литература», 2000, 407с.

53. Рой ИВ Показатели гемодинамики при физической нагрузке как критерий двигательных возможностей больных ИБС // Медицинские проблемы физкультуры, Киев, 1984, Вып.9, с 92-95.

54. Стентон Гланц, Медико-биологическая статистика, М , 1999, 459 с

55. Струтынский А.В. Эхокардиография: анализ и интерпретация // М : «Медпресс-информ», 2001, 205 стр.

56. Сумин АН, Варюшкина Е В , Доронин Д.В., Галимзянов Д М , Агаджанян В.В., Гольдберг ГА. Стати ко-динамические тренировки в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией // Кардиология, 2000, № 3, с 16-21

57. Сумин АН, Енина Т.Н., Верхошапова Н.Н., Береснева В.Л., Валеева В И , Кабова Е.А., Шанаурина Н В. Динамика вегетативного статуса при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда // Вестник аритмологии, 2005, №37, с.32-39

58. Сыркин АЛ. Инфаркт миокарда // Москва, 1991, 304с.

59. Тазиев Р.В., Даловский В X, Плеханова Г.М. Двигательный режим больного, перенесшего инфаркт миокарда // Казань, 1998

60. Тарасов НИ., Малахович Е.В., Гольдберг ГА. Инфаркт миокарда, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью: ближайшие и отдаленные исходы, особенности реабилитации // Российский кардиологический журнал, 1998, №6

61. Трухина Е.А., Ефремушкин Г.Г., Мельников С А Оценка нарушений ритма сердца при холтеровском мониторировании у больных инфарктом миокарда в процессе физической реабилитации // Вестник аритмологии, 2000, №16, с.56-58

62. Тюрин А.Ю. Особенности периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца у больных с острым инфарктом миокарда // Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., Челябинск, 2005, 160с

63. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов // М : Медицина, 1992, Т.2, с 52-119

64. Шиллер Нелсон Б , Осипов М А Клиническая эхокардиография I! М : Практика, 2005, 342с.

65. Явелов И С, Зуйков Ю.А., Деев А.Д., Травина ЕЕ., Грацианский Н.А, Аверков, О.В., Ваулин НА Опыт изучения вариабельности ритма сердца при острых коронарных синдромах // Российский кардиологический журнал, 1999, №5

66. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский НА // Кардиология, 1999, №5, с.4-12

67. Abe Y , Tamura А , Nasu М. // Circulation, 2003, Vol.67, р.225-228

68. Ad Hoc Task Force on Cardiac Rehabilitation, American College of Cardiology. Position paper on cardiac rehabilitation services following PTCA and valvular surgery: Guidelines for use May 1990.

69. Ades PA., Huang D., Weaver SO. Cardiac rehabilitation participation predicts lower rehospitalization costs // American Heart Journal, 1992, 123, p.916-921

70. Akselrod S., Gordon D , Ubel FA. et al Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control // Science, 1981, 213, p. 220-222

71. Akselrod S, Gordon D., Madwed J.B. et al. // American journal of physiology, 1985, Vol 249, P867-875

72. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation // Guidelines for cardiac rehabilitation programs Champaign, IL: Human Kinetics; 1991,p.9-I5.

73. American College of Sports Medicine // Guidelines for exercise testing and prescription, 4th ed Philadelphia: Lea and Pebiger, 1991, p.93-183.

74. American Heart Association. 1993 heart facts Dallas: American Heart Association Publication №550362, 1993.

75. American Heart Association. Exercise standards: A statement for health professionals from the American Heart Association // Circulation, 1990, 82, 2286-2322

76. Anderson ST., Wilkins M., Weaver WD et al. Electrocardiographic phasing of acute myocardial infarction. // Journal of electrocardiology, 1992, p3-5.

77. Anker S.D. // European Heart Journal, 1998, Vol.19, P.56-61 94Appel ML., Saul J P., Berger R D , Cohen R.J.. Closed loop identification of cardiovascular circulatory mechanisms // Computers in Cardiology, 1989. Los Alamitos, IEEE Press, 1990, p.3-7

78. Barron H.V., Viskin S Autonomic markers and prediction of cardiac death after myocardial infarction (editorial)//Lancet, 1998, 351, p.461-462.

79. Berger R.D., Saul J.P., Cohen R.J. Assessment of autonomic response by broad-band respiration. IEEE Trans Bioined Eng, 1989, 36

80. Berger R.D., Saul J P., Cohen R.J. Transfer function analysis of autonomic regulation: I - The canine atrial rate response // Amencan journal of physiology, 1989,256. 142-152

81. Bigger J.T.Jr., Fleiss J.L., Rolnitzky L.M.. Steinman R C , Schneider W.J. Time course of recovery of heart penod vanability after myocardial infarction//J Am Coll Cardiol., 1991, 18 1643-9

82. Bigger J T.Jr., Fleiss J.L., Steinman R.C. et al. Frequency domain measures of heart penod vanability and mortality after myocardial infarction // Circulation 1992,85: 164-71.

83. Blackburn H. Taylor H.L, Hamrell В., Buskirk E.. Nicholas W.C., Thorsen RD. Premature ventncular complexes induced by stress testing: Their frequency and response to physical conditioning // Am. J. Cardiol. 1993, 31:441-449;

84. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion // Med. Sci. Sports Exerc. 1992,14:377-381

85. Bosner M S , Kleiger RE / In: Malik M.. Camm A.J, eds Heart Rate Vanability // Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Company. Inc., 1995.P.331-340

86. Bristow M.R The adrenergic nervous system in heart failure // N Engl J Med, 1984, 311, 850-851

87. Brown A.M., Malliani A. Spinal sympathetic reflexes initiated by coronary receptors//J Physiol., 1971; 212: 685-705

88. Camm A.J /In: M.Malik, A.J Camm, eds. Heart Rate Variability // Armonk, N.-Y : Futura Publishing Company, Inc., 1995, P. 369- 392

89. Casadei В., Long V., Bryant J. et al. Crossover comparison between atenolol (50 mg od) and metoprolol (100 mg od) m patients after myocardial infarction // Eur. Heart. J. 1996: 17 (suppl

90. Casolo G.C., Stroder P., Signorini С et al. Heart rate vanability dunng the acute phase of myocardial infarction // Circulation, 1992, 85, 2073- 2079

91. Christensen J., Toft E., Chnstensen S. et al. // Atherosclerosis. - 1999.-Vol. 145- P.181-186.

92. Coats A.J.S, Adamopoulos S, Radeaelh A, et al. Controlled tnal of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic function // Circulation 1992, 85: 2119-31

93. Cohn J.N., Levine ТВ., Olivari M.T. et al. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure // N Engl J Med 1984, 311, 819-823

94. DeBusk R.F. Why is cardiac rehabilitation not widely used9 // West. J. Med. 156, 206-208, 1998

95. DiFrancesco D., Ferroni A., Mazzanti M., Tromba С Properties of the hyperpolanzing-activated current (If) in cells isolated from the rabbit sino-atnal node // J Physiol (bond), 1986; 377, 61-88

96. Dileveris P., Zervopoulps G, Michaelides A et al. Mat. of XX Congress ESC. // Vienna, Austria, 1998. Abstr. 534

97. Dressendorfer R.H., Smith J.L, Amsterdam E.A., Mason D.T. Reduction of submaximal exercise myocardial oxygen demand post-walk training program in coronary patients due to improved physical work efficiency //Am Heart J. 1992, 103,358-362

98. Eckberg D Z , Sleight P. Human baroreflexes in health and disease // Oxford : Clarendon Press., 1992, P.24-28

99. Ehsani A.A., Martin W.H., Heath G.W., Coyle E.F. Cardiac effects of prolonged and intense exercise training in patients with coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 1992, 50:246-254

100. Ewing D., Campbel J., Murray A., et al. // Brit. Med. J., 1978, Vol.1.P.145-I5I

101. Exercise standards. A statement for health professionals from the American Head Association // Circulation, 1990, 82 (6), 2286 — 2322.

102. Fletcher G.F., Blair S.N Blumenthal J. et al Position statement on exercise Benefits and recommendation for activity programs for all Americans — from the American Heart Association // Circulation, 1992, 86:340-344

103. Fletcher G.F., Froelicher V.F., Hartley L.H., Haskell W.L, Pollock M.L. Exercise standards: A statement for health professionals from the American Heart Association // Circulation. 1990, 82:2286-2322

104. Fortini A., Bonechi F., Taddei T, Gensini G.F., Malfanti PL, Neri Semen G.G Anaerobic threshold in patients with exercise-induced myocardial ischemia // Circulation, 1991, 83 (Suppl.)

105. Foster С Pollock M L . Anholm J D„ Squires R.W., Ward A., Dymond D.S., Rod J.L, Saichek P.P., Sclimidt D.H. Work capacity and left ventricular function during rehabilitation after myocardial revascularization surgery // Circulation, 1994, 69, 748-755

106. Franklin В A. Motivating and educating adults to exercise // J PhysEdRec. 1998,49:13-17

107. Franklin В A, Gordon S., Timmis G.C. Amount of exercise necessary for the patient with coronary artery disease // Am. J. CardioL, 1992, 69,1426-1432

108. Fnedwald V.E., Jr., Spence D.W Sudden cardiac death associated with exercise: The nsk-benefit issue// Am J Cardiol 1990, 66, 183- 188

109. Furlan R, Guzerti S., Crivellaro W. et al. Continuous 24-hour assessment of the neural regulation of systemic arterial pressure and RR variabilities in ambulant subjects // Circulation 1990, 81, 537-47

110. Gattiker H., Coins P., Dennis С Cardiac rehabilitation Current status and future directions//West. J. Med. 1992,156:183-188

111. Gobel AJ., Hare D.L Macdonald PS., Oliver R.G., Reid M.A., Worcester M.C. Effects of early programmes of high and low intensity exercise on physical performance after transmural acute myocardial infarction // Br. Heart J., 1991,65:126-131

112. Guzzetti S., Dassi S., Pecis M. et al. Altered pattern of circadian neural control of heart period in mild hypertension // J Hypertens 1991, 9, 831- 838

113. Hainsworth R. // Physiol. Rev., 1991, Vol.71, P.617-658

114. Hartung G.H., Range) R. Exercise training in post-myocardial infarction patients: Comparison of results with high risk coronary and post- bypass patients // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1991,62,147-150

115. Hayano J, Muka S., Fukuta H, et al // Circulation, 2001, Vol.98, P.63-65

116. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation and cimical use. Task force of the European society of cardiology and North American society of pasing and eiectrophysiology // Eur Heart J , I996,X2I7,P.354-381

117. Hikita H., Takase В , Satomura К . et al // Scand Cardiovasc J , 1998, Vol.32, P.157-J62

118. Hirsh JA. Bishop В Respiratory sinus arrhythmia in humans; how breathing pattern modulates heart rate // Am J Physiol 1981; 241, 620-29

119. Hohnloser S.H., KJingenheben Т., van de Loo Aet al Reflex versus tonic vagal activity as a prognostic parameter in patients with sustained ventricular tachycardia or ventricular fibrillation //Circulation 1994, 89, 1068- 1073

120. Hossack K.F., Hartwig R. Cardiac arrest associated with supervised cardiac rehabilitation // J. Cardiac Rehab. 1992, 2, 402— 408

121. Huikuri H.V., Linnaluoto M.K., Seppanen T. et al Circadian rhythm of heart rate vanability in survivors of cardiac arrest // Am J Cardiol, 1992,70,610-15

122. Hull S„ Evans A.R., Vanoli E„ et al // J. Am. Coll. Cardiol., 1990, Vol.16.P.978-985

123. Iliou M.C., Zerdem K, Pritmer L. et al Improvement of heart rate vanability by exercise training in chronic heatr failure is associated with a reduction of future cardiac events // Eur Heart J 1999, 20 (Suppl), 1187

124. Jalife J , Michaels DC Neural control of sinoatrial pacemaker activity. In: Levy M.N., Schwartz P.J., eds. Vagal Control of The Heart. Experimental Basis And Clinical Implications // Annonk: Futura, 1994, 173-205

125. Kaji Y., Yanagi N., Maruyama T. // Rinsho-Byori., 1996, Vol.44 (11), 1031-1036

126. Kamath MV, Fallen EL. In: Malik M, Camm A.J. (eds): Heart Rate Variability // New York: Futura Publishing Company, Inc., 1995, P.75-85

127. Kienzle M.G., Ferguson D.W., Birkett C.L., Myers G.A., Berg W.J.. Manano D.J. Clinical hemodynamic and sympathetic neural correlates of heart rate vanabiiity in congestive heart failure // Am J Cardiol 1992, 69, 482-5

128. Kleiger R E , Miller J.P., Bigger J.T., et al // Am J Cardiol., 1987, Vol.59, P 256-262

129. Kocovic D.Z, Harada Т., Shea J.B. et al. Alterations of heart rate and of heart rate vanabiiity after radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachycardia//Circulation 1993, 88. 1671-81

130. Langewitz W, Ruddel H, Schachmger H Reduced parasympathetic cardiac control in patients with hypertension at rest and under mental stress // Am Heart J, 1994; 127, 122-8

131. Leon A.S. Effects of exercise conditioning on physiologic precursors of coronary heart disease// J. Cardiopul Rehabil. 1991, 11,46-57

132. Levin LA, Perk J , Medback B. Cardiac rehabilitation-a cost analysis. // J. Intern. Med. 1991, 230, 427-434

133. Levy M.N. Sympathetic-parasympathetic interactions in the heart // Circ Res 1971; 29, 437^5

134. Lombardi F, Sandrone G , Mortara A. et al Orcadian vanation of spectral indices of heart rate variability after myocardial infarction // Am Heart J 1992, 123: 1521-9

135. Lombardi F , Sandrone G In Malik M , Camm A.J. (eds): Heart rate vanabiiity // Armonk, NY. Firtura Publishing Conpany, 1995, P. 223-234

136. Lurje L., Wennerblom B, Tygesen H. et al. Hean rate vanabiiity after acute myocardial infarction in patients treated with atenolol and metoprolol // Int. J Cardiol 1997; 60, 157-64

137. Malfatto G., Rosen T.S., Steinberg S.F et al Sympathetic neural modulation of cardiac impulse initiation and repolanzation in the newborn rat // Circ Res 1990, 66, 427-37

138. Malik M , Farrell Т., Camm A.J // Am. J. Cardiol., 1990, Vol.66, P.1049-1054

139. Malik M., Hnatkova K., Camm A.J. Heart rate variability Ed by M Malik, A J. Camm // NewYork: Futura Publishing Company, Inc., 1995 P.393-405

140. Malliani A, Pagam M, Lombardi F., Cerutti S Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain // Circulation 1991, 84. 1482-92

141. Malliani A Cardiovascular sympathetic afferent fibers // Rev Physiol Biochem Pharmacol 1982, 94,11-74

142. Mandm DM. Eisen H., Kussmaul W„ Mull R Edmunds L.H., Wilson J.R. Value of peak oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure // Circulation, 1991, 83, 778-786

143. Marshall J M Peripheral chemoreceptors and cardiovascular regulation // Physiological Reviews, 1994, Vol.74, P.543-561

144. Metelka R-, Weinbergova О, Opavsky J. et al Short-term heart rate variability changes after exercise training in subjects following myocardial infarction // Acta Umv Palacki Olomuc Fac Med., 1999, 142, 79-82

145. Nola NT., Batin P.D., Andrew S.R Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure // Circulation, 1998, V 98, P 1510-1516

146. Nolan J., Flapan A.D., Capewell S et a! Decreased cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure and its relation to left ventricular function // Br Heart J 1992; 69, 761-7

147. Noma A , Trautwem W. Relaxation of the ACh-induced potassium current in the rabbit sinoatrial node cell // Pflugers Arch 1978, 377, 193-200

148. Odemuyiwa О. In: Malik M., Camm AJ. (eds): Heart Rate Variability // New York: Futiira Publisnmg Company, Inc., 1995, P.241-244

149. Oldridge N. Guyatt G., Jones N., Crowe J., Singer J., Feeny D, McKelvie R, Runions J., Streiner D, Torrance G. Effects on quality of life with comprehensive rehabilitation after acute myocardial infarction // Am. J Cardiol. 1997,67,1084—4089

150. Osterrieder W., Noma A., Trautwein W. On the kinetics of the potassium channel activated by acetylcholine m the S-A node of the rabbit heart // Pflugere Arch 1980; 386,101-9

151. Pagam M., Lombardi F-, Guzzetti S- et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho- vagal interaction in man and conscious dog // Circ Res 1986, 59, 178-93

152. Pandolf KB. Cafareili E, Noble B.J. Metz K.F. Hyperthermia: Effect of exercise prescription // Arch. Phys. Med. Rehabil 1995, 56, 524-526

153. Podnd P J., Fuchs Т., Candinas R // Circulation, 1990, Vol.1, P. 103-113

154. Pollock M.L., Wilmore J.H. Exercise in health and disease: Evaluation and prescription for prevention and rehabilitation 2nd ed. // Philadelphia: Saunders; 1990,485-642

155. Ponikowski P., Anker S.D , Chua T P., et al. // Mat. of XIX Congress of the ESC. Stockholm, Sweden, 1997, Abstr. 3345

156. Report of a WHO Expert Committee: Rehabilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on Developing Counrns, 1993

157. Rimoldi O, Furlan R, Pagani M.R., et al. // Chest., 1992, Vol.101, P.226-230

158. Rimoldi O., Pienni S., Ferrary A., et al. // Am J Physiol., 3990, Vol 258, 967-976

159. Rottman J.N., Steinman R.C., Albrecht P. et al. Efficient estimation of the heart period power spectrum suitable for physiologic or pharmacologic studies // Am J Cardiol., 1990; 66,1522-4

160. Ruta J , Ptaszynsky P., Chudzik M., et al // XX Congress ESC. Vienna, Austria, 1998, Abstr 455

161. Ruzich R.S. Cardiac enzymes How to use serial determinations to confirm acute myocardial infarction // Postgrad med J.. 1992, vol.92, p.85- 89

162. Ryan T.J., Anderson J.L., Amman E.M., et al- // Circulation. 1996, Vo).94,№9,P. 2341-2350

163. Sakmann В, Noma A., Trautwein W. Acetylcholine activation of single muscarinic K+ channels in isolated pacemaker cells of the mammahan heart // Nature 1983; 303, 250-3

164. Sanders Jeffrey S., Mark Allyn L, Ferguson David W. Evidence for cholinergically mediated vasodilatation at the beginning of fisometric exercise in humans // Circulation, 1989, Vol 79, №4, P.815

165. Sandrone G , Mortara A. Torzillo D., et al. // Am. J.Cardiol.. 1994, Voll5, P.67-82

166. Sayer J , Wilkinson P, Syndercombe-Court D, et al. // Mat. of XX Congress ESC, Vienna, Austria, 1998, Abstr. 2860

167. Sayers B.M. Analysis of heart rate variability // Ergonomics 1973.16,17-32

168. Scherrer R.E., Vissing S F., Victor R. G. Effects of lower-body negative pressure on sympathetic nerve responses to static exerctse in humans // Circulation, 1988. Vol 78, №1, P 49

169. Schwartz P.J., Camm A.J.. Frangin G , et al. // Eur. Heart J , 1994,VoI15,P.620-624

170. Schwartz P.J., Pagani M, Lombardi F et al. A cardio-cardiac sympatho-vagal reflex in the cat //Ore Res., 1973, 32, 215-20

171. Schwartz P.J, Vanoli E, Stramba-Badiale M. et al Autonomic mechanisms and sudden death New insights from the analysis of baroreceptor reflexes in conscious dogs with and without a myocardial infarction // Circulation 1988; 78, 969-79

172. Seidl K., Schwick N.. Haurer В // Mat of XIX Congr. of the ESC , Stockholm, 1997, Abstr. № 1180

173. Sosnowski M., Skrzypekwanha A., Czyz Z., et al. // Mat. of XIX Congr. of the ESC. Stockholm, 1997, Abstr. 3340

174. Spinnler M.T., Lombardi F., Moretti C. et al. // Eur. Heart J., 1993, Vol.14. P 1334

175. Stein P.K, Domitrovich P.P., Kleiger R E , et al // Clin. Cardiol., 2000, Vol.23, P.187

176. Stein P.K , Kleiger RE. // Ann. Rev Med., 1999, Vol.50, P.249- 261

177. Sullivan M.J. Higginbotham MB., Cobb F.R. Exercise training in patients with chronic heart failure delays ventilatory anaerobic threshold and improves submaxunal exercise performance // Circulation, 1989, 79, 324-329

178. The Joint Commission on Accreditation of Health-care Organizations. Accreditation manual for hospitals 1992, 31-37

179. Trautwein W., Kameyama M Intracellular control of calcium and potassium currents in cadiac cells // Jpn Heart J., 1986, 27, 31-50

180. Tygesen H., Eisenhofer G., Elam M. et al. Heart rate variability measurements correlates with sympathetic nerve activity in congestive heart failure // Eur Heart J 1997, 18 (Suppl.), 592

181. Vaishnav A., Stevenson R., Marchant В., et al. // Am. Col. Cardiol., 1994, Vol.73, P.653-657

182. Vanoli E, Adamson P.B., Lin B. et al. Heart rate variability during specific sleep stages: a comparison of healthy subjects with patients after myocardial infarction // Circulation, 1995, 91, 1918-22

183. Vedes L. Regulation of myocardial adaptation // Scientific Amer. Sci Med-1994, №7,8.

184. Wierzbowski R., Piotrovicz R., Roszczyk R // Mat of XX Congr of ESC. Vienna, Austna, 1998, Abstr, 862

186. Wilmore J.H, Haskell W Use of the heart rate energy expenditure relationship in the individualized prescnption of exercise // Am. J. Clin. Nutr. 1998,24, 1186-1192

187. Woo MA, Stevenson W.G., Moser D.K., Middlekauff H.R. Complex heart rate vanability and serum norepinephnne levels in patients with advanced heart failure // J Am Coil Cardiol, 1994, 23, 565-9

188. Xie G.Y., Berk MR., Smith M.D., De Maria A.M. Relation of Doppler transmitral flow patterns to functional status in congestive heart failure //Am. Heart J.,1996, Vol.131, P.766-771

189. Zeinaityte D., Kesaite R., Varoneckas G et al. // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий Материалы Международного симпозиума, М: Крук, 1999, 133