Видеоэндоскопическая криохирургия кист печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Чиган, Анна Викторовна

• Чиган, Анна Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чиган, Анна Викторовна

Список условных сокращении.♦♦♦—

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. О БЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Общие сведения о частоте, этнологии и патогенезе кист печени.

1.2. Диагностика кист печени.«♦♦.♦»».„.♦♦.

1.3. Тактика и методы лечения кист печени.,

1.4. Применение низкотемпературного воздействия при операциях на печени.

1.5. Малом ива чинные методики » хирургическом лечении кнет печени,,

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования пациенто».

2.3. Расчет затрат на лечение одного больного.♦.-.—

2.4. Методы статистической обработки резул ьтатов.

ГЛАВА III. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КРНОДЕСТРУКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ КИСТ ПЕЧЕНИ.

3.1. Диагностика кист печени и отбор пациентов для оперативного лечения.„.„„,,,„,.„.

3.2. Хирургическое лечение кист печени.».♦♦.

3.3. Оценка 1ра»матичносгн оперативного вмешательства.

3.4. Послеопсраиион ные осложнения.♦.♦.»♦».»♦.♦.♦.,.♦*♦.,

3.5. Крнохнр>гргня в лечении кист печени.,♦♦♦♦♦♦.♦♦♦♦♦♦.

ГЛАВА IV, ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КРИОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ

КИСТ ПЕЧЕИИ.МО

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Видеоэндоскопическая криохирургия кист печени»

Актуальность проблемы Вопросы лечения кист печени являются актуальной проблемой в хирургической гепатологин, Так, если ранее считалось, что кисты печени встречаются приблизительно в 0,8% случаев, а по .тайным аутопсий частота не выявленных клинически пациентов с uïofi патологией составляла 1,86% [Алиев М.А., Байхмаиов Б.Б., Наржаноа Б,А. и соавт- 20041, то за последнее десятилетие структура заболеваемости существенно изменилась. По данным ряда авторов неиаразнтарные кисты иеченн составляют 11,8% от всех пациентов с ичашиымн поражениями иеченн |Гранов А.М., Аифнлова Л.В., I994J. Частота описторхозиых кист составляет 10,8%, Летальность даже в специализированных хирургических отделениях колеблется от 3% до &%, а количество рецидивов - до 18% |Альперовнч Б.И., Митасов В.Я., 1989|. Кнетозное поражение печени может осложниться сдавлсинсм соседствующих сосудов и желчных протоков, нагноением кист, разрывом с развитием желчного перитонита» образован нем лодпнафрагмалышх абсцессов, нередко приводящих к летальным неходам |Зсмсков В.С„ 1085; Edwards J,D., Ekhauzer F.E., Knol J.A., 1087, Kitajima Y., Okayma Y., Hirari. et al., 2003; I.apcyrc M., Mathieu D., Taitboux L. et al., 2002; Lermite E., Pessaux P,t Jousset Y. et al. 2002; Loiz G AV. Stahlschmidt M., 1987; Martcllii H., 1982; Pichlmayr R„ Gubematis G.t 1987; Shultz F„ Fugger R. Contreras F. ci al., 1984]. Показанием к лечению нсосложиснных кист является их размер более 5 см [Альиероннч Б.И., 2006; Борисов А.Е-, 2003; Митасов В Я. 1990; Полуэктов Л.В., Рудаков

B.А., Шутов В.Ю. 1996; Шойхет Я.Н., Устинов Г,Г, Смирнов А.К. и др., 2004. Шабуннн А.В., Тавобилов М.М,, Лебединский И-П., 2004; Lapeyre M. Mathieu D., Taitboux L. et al., 2002; Orozco H. Mercado M.A., Hinjosa

C.A.t 2001; Vyhananck J., Duda M,, Gryga A. et al, 1999], a также рост кисты более 1,5-2см в год (Абдулаев А.Г., 1990; Retchel S., Alsen G., Keller К.M. cl aL, 2002]. Операции, применяемые a лечении кнет печени - вскрытие. тампонада, ыарсулиаднзацня. реакция печени, пукктирование и введение склероинтон. Однако радикализм вмешательства достигается лишь тогда, когда удаляется секретнрующнй эпителий, в противном случае возможно развитие рецидивов заболевания, Радикальными операциями можно считав резекцию печени н иссечение кисты [Абдулласв А.Г„ 1990], но при солнтарных кистах резекпня печени не покачана в екязн с большой ее гравматнчностью, а полностью иссечь кисту из ткани печени часто не представляется возможным. Применение холодового воздействия на оставшуюся часть эпителия кисгы приводит к гибели последнего, тем самым, предотвращая реиидивироваиие. Применение криодеструкцни предупреждает также развитие в послеоперационном периоде жслчеистечекня из расширенных желчных протоков, которые могут открываться а полость кисты, что наиболее часто встречается при опнеторхоэном происхождении кист. Учитывая современник1 тенденции к развитию малоннвазнвной хирургия, одним из перспективных вариантов оперативного лечения непаразшарных кист печени, позволяющим достигнуть радикализма и снизить травматмчность, является метод эндоскопического иссечения последних с дополнением криодесфукиней оставшегося эпителия кисты. Таким образом, проблема повышения радикализма и снижения ннтраоперационного травм аттма при хирургическом лечении непаратнтарных кист печени остается актуальной.

Цель работы.

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с кистами печени путем применения мапоинвазнвных технологий н контактной крнодеструкцнн.

1адачи неследования.

Исходя нз поставленной пели, задачами работы являются:

1) обосновать критерии выбора оперативного доступа при иссечении кнет;

2) оценить клиническую эффективность выбора эндоскопического доступа в оперативном лечении пациентов с кистами печени;

3) оценить эффективность контактной криодсструкцин при обработке эпителия кнет печен«;

4) оценить ближайшие результаты хирургического лечения кист печени с применением различных методик;

5) дать экономическое обоснование выбора видеоэндоскопического метода оперативного лечения кист.

Н »учини коян ша.

- Впервые на основании данных клиники разработаны показания для выполнения малоннвззнвных вмешательств у больных с кистами печени.

- Разработан новый эффективный способ обработки сскрстнруюшего эпителия кмет путем конгакиюй крнодеструкцни с помощью криохирургического инструмента для видеоэндоскопическнх операций.

- Дано экономическое обоснование выбора эндоскопического метода оперирования у больных с кистами печени.

Г1 ра к-1 инее ка» и«иность.

Оценка полученных клинических данных показываем высокую эффективности метода криодеструкпнн для обработки остаточного эпителия при оперативном лечении кист печени. Кроме того, доказана безопасность методики в плане развития интра - и послеоперационных осложнений и летальности, Учитывая патогенетическую обоснованность, эффективность., техническую простоту выполнений и безопасность методики представляется целесообразным более широкое ее внедрение в практическую медицину. На основании анализа клинической эффективности, а также меньшего объема затрат оперирование больных с кистами печени вндеоэндоскопнчсскнм доступом может стать методом выбора хирургического лечения данной патологии.

Основные положения, выносимые на эавдиту:

1. Крнодеструкцня остаточного эпителия кнст печени является эффективным способом, позволяющим предотвратить рецидив заболевания.

2. Операция - иссечение кнст является наименее травматичной в сравнении с резекцией печени, а дополненная крнодеетрукцией остаточного эпителия» является не менее радикальной.

3. Выполнение хирургического лечения кист печени эндсоэндоскопнчесхны доступом является клинически эффективным и экономически оправданным методом.

4. В иде оэн дос коп и ч еский доступ покатан у пациентов при локализации кист в зонах, доступных видеообзору, а также при ^осложненном характере -заболевания.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на (48 листах машинописного текста и состоит из нведения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 46 рисунками. Указатель литературы включает 169 источников» в том числе 99 отечественных и 70 иностранных авторов,

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Чиган, Анна Викторовна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ li связи с тем, что кисты печен л являются одной из распространенных форм очаговых поражений печени, то проблема оперативного лечения данной патологии продолжает оставаться актуальной. За последнее время отмечается рост случаев обнаружения данной патологии. Это происходит в связи с широким внедрением в клиническую практику таких высокоэффективных и неннвазивных диагностических методов как ультразвуковое исследование, компьютерная томография [Борисов AJJ., 2003; Шнишн К,В., Вишневский В.А„ Солодинина Е.Н, и соавт,, 2006Вопрос тактического подхода к выбору метода лечения (оперативное лечение или наблюдательно-выжидательная тактика) неосложненных кист определен. По общепринятым правилам оперативному лечению подвергаются неосложненные кисты диаметром более 5 см нлн в том случае, если скорость роста их превышает 1.5-2 см в год. Все случаи осложненного течения процесса, а также малейшее подозрение на паразитарный характер кисты подлежат немедленному оперативному лечению [Альпсрович Б.И., 1989; Борисов А.Е., 2003; Митаооа В.Я. 1990; Полуэктов Л,В., Рудаков В. А., Шутов В JO., 1996; Шойхет Я.Н., Устинов Г.Г., Смирнов А,К, н др,, 2004; Шабунин А,В., Тавобнлов ММ-, Лебединский И Н-, 2004; Lapeyre М„ Mathíeu D, Tatlboux L. et al., 2002; Orozco H., Mercado M.A., Hinjosa C.A., 2001; Vyhananek i. Duda M. Gryga A. et al., 1999]. Однако выбор метода оперативного вмешательства до енх пор вызывает дискуссию [Шишии К.В., Вишневский В.А., Солодинина E.IL и соавт., 2006]. Предлагается множество хирургических методов лечения данной патологии [Альперовнч Б.И., 1997], Ключевым моментом в оперативном лечении кнет печени является полное удаление остаточного эпителия кисты, только соблюдение этого условия предотвратит развитие рецидива заболевания. Таким образом, радикальными операциями в хирургическом лечении кист печени будут считаться резекция части органа, несущей кисту (Журавлев В.Л., [986; Земсков В. С, т 1985; Старков Ю.Г., Вишневский В, А,, Шиши и Е.Н, и соавт., 2006; Edwards J.D., Eckhauser F.E., Knol J.A. et al., 1987; Marchcse E., Ambrosini A., Vcmmti D. et al, 1987; Suraei V., Fianchini A., Mam belli V. el al, 1984], а также различные варианты физической или химической деструкции секретирующего эпителия. Вторым ключевым моментом хирургического лечения любой патологии является выбор методики» позволяющей максимально снизить гравматнчностъ операции. При оперативном лечении кист печени таковыми могут считаться нункцнонная склеротерапия [Акуленко С.В., Соловьев В,А,, Малое А,А. и соавт.» 2004; Бородин ММ., Краснльников Д.М-, Зайнуллни И.В. и соавт., 2004; Ершов К.Г., Веронский Г. И., 2004. Макаров В.И., Сотниченко Б. А., Щепетилышкова О.И- и соавт., 2004; Шойхст Я.Н. Устинов Г.Г., Смирнов А.К. и соавт., 2004; Raboei Е., Luoma R., 2000], в также иссечение кист с применением яндеоэндоскоинческого доступа. Первый вариант малоинвазивиых вмешате;1ьств широко описан в литературе, однако имеется множество факторов, ограничивающих его широкое применение в клинической практике (дороговизна расходных материалов, токсическое действие склерозантов на организм, вероятность повреждения структур печени) [Шиишн К В., Старков В.А., Вишневский В.Н.» 2006]. Одним из распространенных методов оперативного лечения пациентов с кистами печени является эндоскопическое их иссечение с обработкой остаточного эпителия кист путем электрической, лазерной, аргонуенлениой, низкотемпературной деструкции lEmmcrman A., Zoring C.L., Toyd D.M., (997; Libilti S.K., Slarker P.M., 1994; Morino M., Garrone C„ Fesla V, el al., 1999; Tate J. J., 1994; Wauon D.I., Jamieson G.G., 1995 и Др.]. Операция дополняется одним из этих способов обработки остаточного эпителия [Земляной В. 11, 1998; Кег C.G., Kai. К.К., Chen J,S. et al. 1997; OoS L.L., Cheong L.H., Mack P.O. 1997], Первые три нз вышеописанных методов имеют топически ограниченное применение в связи с тем. что юна проекции крупных сосудов является опасной для воздействия, В отличие от них низкотемпературное воздействие на стенки крупных сосудов не приводит к нарушению их герметичности, и, следовательно, угроза кровотечения нивелируется. В связи с этим фактом существует множес1во разработок по адаптации низкотемпературного фактора к условиям оперирования, в частности к вилео-эндоскопическому доступу [Старков Ю.Г., Вишневский В А, Шншнн К В. 2006; Шабуннн А.В., Тавобшюв М.М., Лебединский И.Н., 2004; Шутов В. К)., Полуэктов В.Л., Гладенко А.А. и соавт,, 2004]. Однако, описанные методики (непосредственное распыление охлаждающего агента на поверхность печени, воздействие путем наполнения резиновой перчатки и введения ее в брюшную полость и т.п.) не лишены недостатков, а, следовательно, сохраняется необходимость в создании соответствующей аппаратуры, позволяющей использовать ее при малоннвазнвных вмешательствах.

Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения 83 больных с кистами печени, находившихся на обследовании и хирургическом лечении в Сибирском зональном гематологическом центре МЗ РФ на базе клиники кафелры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ за период с J979 по 2005 годы. Для анализа результатов различных вариантов оперативного лечения были отобраны пациенты с диагностированными кистами печени. Критерием исключения пациентов из групп исследования был паразитарный (но не опнеторхозный) характер кнет, выявленный на этапах предоперационного обследования или интраоперационио. 83 исследуемых пациента были поделены на две группы. Основная (№1) состоит нз пациентов, пролеченных эндоскопическим доступом с обработкой эпителия кист сверхнизкими температурами - 10 пациентов; контрольная (№2) включила а себя пациентов, оперированных по поводу непаразитарных кист печени открытым доступом - 73. Причем в зависимости от варианта проведенной операции пациенты контрольной группы были поделены на 2 подгруппы.

Подгруппа 2а включила в себя случаи хирургического лечения кист печени путем выполнения резекции части печени, подвергшейся кнетотной дегенерации, и составила 27 пациентов. Пациентам подгруппы 2н была выполнена фснсстрация кист или иссечение кист печени открытым доступом как вариант хирургического лечения данной патологии. Подгруппу 2в составили 46 пациентов. Из 81 пациентов с клеточным поражением печени жеишнны составляли 72 (&6,7%), а мужчины только 11 (13,3%). Аналогичная картина прослеживается и при выделении основной и контрольной групп,

В первую группу вошли 10 пациентов, из которых 9 (90%) составили женщины н I (10%) - мужчина. Во второй группе из 73 больных женщины также значительно превалировали над мужчинами - 63 (86,3%) и 10 (13,7%) соответственно.

Что касается возрастного состава, то основную часть исследуемой группы составили лица среднего возраста. Среднее значение возраста пациентов составило 51,7*2,1 лет. Таким образом, возрастной состав контрольной группы был от 24 до 90 лет, где среднее значение было 51,9±2н2 года, в основной группе разброс пациентов по возрасту был менее широким и составил от 43 до 59 лет, со средней величиной - 50,1±1.8 лет. При рассмотрении возрастного состава обшей выборки в соответствии с полом возраст мужчин, страдающих кистами печени, составил от 24 до 63 лет, причем средний возраст - 4б,3±2,0 лет, среди женщин возраст колебался от 33 до 90 лет при средней его величине, составляющей 52,5±2,1 года, В основной группе средний возраст мужчин составил 59 лет, женщин - 50,1 ±1,8 лет, В контрольной группе средний возраст женщин составил 52,5*2,1 лет.-мужчин - 4б,3±2,0 года. По возрастному и половому составу достоверных различий между группами обнаружено не было,

Основным звеном патогенеза кнегозного перерождения печеночной паренхимы считается вариант с холангиогениым происхождением ретснинонного характера. Наиболее частой причиной непроходимости желчных капилляров является ггролнфератнаныи холангнт иммунного или паразитарного (описторхозного) характера. Первый вариант патогенеза диагностируется достаточно редко, и такие кнеты считаются идиопа тическимн. Наиболее часто встречающиеся кисты печени в исследуемой группе ноенли опнеторхошый характер. Так, количество кист печени с фоновой опнеторхозной инвазией различной времени давности и подтвержденной с помощью количественного анализа кала и иммунологическим методом составило I (10%) в основной группе и 34 (46,5%) случаев в контрольной группе. Кист другой природы (идионатическне, поеттравматичеекне) было 9 (90%) и 39 (53,5%) соответственно. При этом в основной группе случай опнеторхозной кисты диагностирован у пациентки женского пола, а в контрольной группе женщины с опнеторхозной инвазией составили 35 случаев и 4 - мужчины, По объему поражения печени в группе солнтарные кисты печени бьели у 7 больных (70%), множественные кисты печени - у 2 (20%), варианты, когда у пациентов был диагностирован полнкнето! печени - у 1 больного (10%). В контрольной группе распределение было следующим: солнтарные кисты печени были представлены в 39 наблюдениях (53%), множественные кистамн печени представлены 26 пациентов (36%) и поликистоз печени отмечен у 8 пациентов (11%). При этом достоверных различий по объему поражения не наблюдалось.

Средний размер кист основной группе составил 7,08 см, в контрольной группе - 9,3 см.

Для выбора метода оперативного вмешательства одним из важных факторов является топика поражения печени. Поэтому мы сочли нужным выделить наиболее поражаемые сегменты при данной патологии, В основной группе поражение только левой доли печени выявлено у 6 (60%) пациентов, поражение изолированно правой доли - у 3 (30%) пациентов и поражение обеих лолей - у I (10%) пациента, В контрольной группе поражение левой доли встречалось в 27 (37%) наблюдениях, изолированное поражение правой доли печени - в 27 (37%) наблюдениях, поражение обеих долей печени одновременно в - 19 (26%) наблюдениях.

Наиболее часто больным с кистамн печени оперативное лечение производилось в плановом порядке, однако в случае развития осложненного течения заболевания больные поступали а экстренном порядке и в течение нескольких часов или суток им было выполнено оперативное пособие.

По поводу кист печени пациентам были выполнены различные операции: и основной группе это было эндоскопическое иссечение кист с контактной криодеструкцией остаточного эпителия. В контрольной группе резекции части печени, несущей кисту или кистозно трансформированной, иссечение кисты открытым доступом. В некоторых наблюдениях были применены различные виды крлотехннкн (криодестуктор, крновнброскальпель, криоультразвуковой скальпель).

Перед операцией пациенты подвергались всестороннему клиническому, лабораторному и инструментальному обследованию.

При анализе полученных лабораторных данных обнаружилось следующее, что основные лабораторные показатели, отражающие как общую реакцию организма на заболевание, так и уровень нарушения функции печени, у большинства пациентов укладывались в общепринятый уровень нормы. Одним из основных методов диа|иостикн «неточной деформации печеночной паренхимы является ультразвуковое исследование, На основании данных, полученных в результате ультрасонографин паренхимы печени, возможно не только установить диалюз кистозного поражения печени, но и в большинстве случаев дифференцировать паразитарный И непарачнтарный характер кист печени, а также определиться с локализацией и объемом поражения органа, что играет решающую роль в выборе метода оперативного лечения. Также ультразвуковое исследование помогает в определении наличия описторхозной инвазии [Толкасва М.В., 1999]. Остальные общеклнннческнс исследования были вспомогател ьн мм и и служили не столько для диагностического поиска основной патологии» сколько для оценки общего состояния организма пациента и уровень его готовности к проведению оперативного лечения

Для определения необходимости оперативного лечения руководствовались общепринятыми показаниями для хирургического лечения данной патологии:

1) симптомные кисты размером более 5 см (средине и большие кисты);

2) множественные кисты с преимущественным поражением доли, сегмента печенн н дегенеративными изменениями ее паренхимы;

3) осложненные кисты любых размеров;

4) кисты, локализованные в ложе желчного пузыря, при холецистэктомни.

А также оперативному лечению подвергались пациенты с кистами печени при наличии малейшего подозрения на паразитарный их характер.

Показаниями для выполнения резекции печени считали следующие варианты: множественные кисты с преимущественным поражением доли, сегмента печенн, особенно при дегенеративном перерождении ее паренхимы, большие солитарные шгтрапаренхиматозные кнегы, когда объем неизмененной паренхимы доли относительно мал, осложненные кисты с локализацией в периферических отделах печени, сочетание описторхозной кисты (кист) с описторхозным циррозом печенн.

С целью повышения радикализма и улучшения гемостаза открытые операции также дополняли различными видами криовоздействня^

Сравнительную оценку травматнчностн оперативного лечения проводили путем анализа динамики лабораторных показателей, отражающих функционирование печени в ответ на операционную травму.

Оценивались показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин), количество лейкоцитов периферической крови, а также такие биохимические параметры как уровень трансамнназ, билирубина, ПТИ, количество фибриногена, общего белка, Таким обратом, мы попытались максимально отразить функции печени.

При анализе динамики показателей красной крови получили, что показатели красной кровн во всех исследуемых группах в послеоперационном периоде не выходили за пределы нормальных значении (но в контрольной группе производились заместительные трансфузии зрмтроцнтарной массы) однако в обеих подгруппах контрольной группы после 10 суток госпитализации намечается тенденция к снижению показателен красной крови. Что касается показателей лейкоцитов, то больные обеих грулп брались на операцию с нормальным количеством лейкоцитов, а единичные случаи осложненных кист, встречавшиеся в контрольной группе и сопровождающиеся лейкоцитозом, не повлияли на средний показатель. Важно отметить» что у больных основной группы ни в одном случае не отмечалось превышение нормальных цифр, что говорит об отсутствии выраженной воспалительной реакции, В тоже время как у больных контрольной группы, которым выполнялась резекция печени, отмечается развитие лейкоцитоза на второй неделе после проведения оперативного вмешательства, что в большей степени связано с послеоперационными осложнениями, которые сопутствуют таким обширным операциям и травматнчностью самой операции. Достоверные различия диагностированы при изучении колебания уровня трансаминаз в послеоперационном периоде, которые лучше всего отражают степень повреждения печеночной тканн. Так, уровень трансамнназ и основной группе не протяжении всего послеоперационного периода оставался в пределах нормальных цифр, чего нельзя сказать об аналогичном показателе в контрольной группе. В подгруппе больных, которым была выполнена резекция печени, максимальный подъем обеих трансам и лаз отмечен на Е сутки после операции. В подгруппе 2а уровень АлАТ на этот период составил 3,9 ммоль^гл, АсАТ - 1,8 ммоль/ч-м, в подгруппе 2в уровень АлАТ составил 1,9 ммоль/чл, АсАТ - 1,2 ммодь/ч-л. Это с большой степенью вероятности говорите меньшей травматичностноперирования методом иссечения кист, а также выполненного видеоэндоскопическим доступом. Что касается белкевосинтетической функции печени, то для ее опенки использовали 3 параметра - уровень общего белка сыворотки кронн, протромбнновын индекс и уровень фибриногена. При анализе полученных данных установлена тенденция к снижению уровня общего белка в обеих исследуемых группах. При этом в подгруппе 2а (пациенты, которым выполнена резекция печени) отмечено более резкое снижение данного параметра в первые сутки после операции, но средние значения не выходили за пределы нормальных цифр, также в течение всего остального послеоперационного периода уровень общего белка в данной подгруппе оставался ниже, нежели у папистов подгруппы 2в (иссечение кист открытым доступом) и у больных основной группы. У больных основной группы амплитуда кривой динамики уровня общего белка сыворотки крови небольшая, что говорит о сохранении бслковосннтетнческой функции печени на дооперапионном уровне, н значения также не выходят за пределы нормальных цифр. При анализе уровня протромбиновот индекса у больных основной группы не обнаружено значительного колебания уровня I ГШ. У больных же контрольной группы в первые дни послеоперационного периода отмечается тенденция к снижению протромбннового индекса. Далее в подгруппе пациентов, перенесших иссечение кист открытым способом, наблюдается рост протромбнноного индекса, н к 10 суткам посте операции значения приходят к дооперационным. что мы объясняем закономерным ответом организма на травму при сохраненной функции печени. У пациентов, которым выполнялась резекция печени (подгруппа 2а), не наблюдается подобной тенденции к столь скорому восстановлен ню уровня протромбнноьот индекса, что объясняем уменьшением объема функционирующей паренхимы печени. У пациентов, подвергшихся эндоскопическому вмешательству, колебания уровня фибриногена не выходили за пределы нормальных цифр и были незначительными, что свидетельствует об отсутствии выраженной воспалительной реакции, и достоверно отличались от показателей у пациентов контрольной группы на 5 сутки после оперативного вмешательства. Колебания же уровня фибриногена крови » контрольной группе были значительными. Они более выражены у пациентов, подвергшихся иссечению и фенестрации кист открытым способом и в меньшей степени у пациентов, перенесших резекцию печени. Последний факт может свидетельствовать также о снижении белковосинтетической функции печени среди больных 2а группы.

Вышеописанные факты свидетельствуют в пользу вндсозндоскоиического иссечения кист как наименее травматичной операции.

Радикализм исследуемого метода оперирования подтверждается на серии гистологических препаратов, взятых из зоны крнодеструкцин стенки кисты ннтраоперацнонно и в различные сроки послеоперационного периода. Отмечается полная деструкция эпителиальной выстилки кисты, которая сохраняется до 14 суток послеоперационного периода (далее проследить трансформацию оставшейся части кисты не представилось возможным).

При анализе послеоперационных осложнений получили полное отсутствие таковых в основной группе. Процент послеоперационных осложнений оперативного лечения в контрольной группе составил 26%. Летальный исход - 4,1%. При этом в подгруппе 2а количество осложнений составило 9 случаев (33,3%), в подгруппе 2в - 10 случаев (21.7%), Все случаи, окончившиеся легально, входили в подгруппу пациентов, прооперированных методом иссечения кист открытым доступом. При этом только 2 больных нт подгруппы пациентов, пролеченных методом резекции печени, н один больной из подгруппы пациентов, которым выполнялось иссечение кист лапаротомным доступом, поступили в экстренном порядке, остальные осложнения развились у больных, поступивших на плановое оперативное лечение.

Для подтверждения экономической выгоды оперирования больных с кистами печени с применением метода вндсоэндоскопнческой криохирургии был проведен анализ -затрат на лечение одного больного. В результате исследования получили общую стоимость лечения пациента с кистами печени методом резекции ее части равной 33737,47руб. методом иссечения кист открытым доступом - 26261,87 руб. методом вндсоэндоеконического иссечения - 12932,63 руб. Значительное сокращение затрат на лечение одного больного в большей степени произошло за счет сокращения времени пребывания больного в стационаре в послеоперационном периоде. Так, в основной группе послеоперационный период составил в среднем 7 суток, и подгруппе пациентов, перенесших резекцию печени - 26 суток, в подгруппе пациентов, которым было выполнено иссечение кист лапаротомным доступом - 17 суток.

В целом результаты проведенного исследования показывают клиническую и экономическую эффективность оперативного лечения пациентов с непаразнтарными кистами печени методом видешндосколичсского их иссечения. Дополнение указанной методики низкотемпературной крнодеструкцней остаточного зпнтелия ставит методику в разряд радикальных и лечении больных с данной патологией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чиган, Анна Викторовна, 2007 год

1. Абдуллаев, А Г Возможности современных методов диагностики и хирургического лечения кист печени / А Г Абдуллаев//Хирургия — 1990 -№8 - С 157-163

2. Абдуллаев, А Г Клинике- лабораторные проявления объемных образований печени и их поргностическое значение / А Г Абдуллаев, Л А Шишло, С О Адрианов, Т В Родионова // Хирургия -2006 -№6 - С 19

3. Абдуллаев, А Г Компьютерная томографическая диагностика объемных образований печени различного генеза / А Г Абдуллаев, В И Милонова,И А Царенко//Хирургия -2005 - № 6 - С 61-65

4. Авакян, В А Видеоэндохирургическое лечение непаразитарных кист заболеваний печени автореф дис канд мед наук / В А Авакян - Новосибирск, 2000 - 22с

5. Акуленко, С В Дифференцированный подход к лечению очаговых поражений печени / С В Акуленко, В А Соловьев, А А Малов и др // Анналы хирургической гепатологии - 2004 - Т 9 - №2 - С

6. Алиев, М А Лапароскопическое лечение непаразитарных кист печени / М А Алиев, Б Б Баймаханов, Наржанов Б А и др // Анналы хирургической гепатологии -2004 - Т 9 - № 2 - С 69

7. Альперович, Б И Хирургия осложнений описторхоза / Б И Альперович, Н А Бражникова, А Б Ли -Томск изд-во Том ун-та, 1990 -224с

8. Альперович, Б И Диагностика и лечение кист печени / Б И Альперович,В Я Митасов//Сов Медицина -1989 -№12 - С 80-

9. Альперович, Б И Описторко!ные кисты печени / Б И Альперович, Н С Родичева, В Я Митасов//Хирургия -1991 -№10 - С 96-

10. Андреев, А Л Лапароскопические вмешательства при кистах и абсцессах печени / А Л Андреев, А С Прядко, С И Грах//Анналы хирургической гепатологии -1998 - Т 3, №3 - С 259

11. Бордуновский, В И Органосберегающая хирургия очаговых образований печени / В М Бордуновский, И Я Бондаревский // Анналы хирургической гепатологии -2004 - Т 9 - № 2 - С 75

12. Велигоцкий, Н Н Ранняя ультразвуковая диагностика абсцессов печени / Н Н Велигоцкий, И П Гусейнов, М А Власенко // Анналы хирургической гепатологии -1998 - Т 3, №3 - С 286-287

13. Веронский, Г И Анатомо-физиологические аспекты резекции печени / Г И Веронский -Новосибирск Наука, 1983 -214 с

14. Воронов, О Э Экспериментально-клиническое обоснование применения низкотемпературного воздействия в комплексном лечении очаговых поражений печени автореф дис канд мед наук/О Э Воронов -Омск, 1992 -25с

15. Вялков, А И Управление и экономика здравоохранения Учебное пособие / А И Вялков, Б Г Райзберг, Ю В Шиленко - М ГЭОТАР-МЕД, 2002 -328 с

16. Галингер, Ю И Лапароскопическая холецистэктомия / Ю И Галингер, А Д Тимошин, Л К Цацанили//Хирургия -1993 - № 6 - С 34-39

17. Гордеев, П С Кистозная трансформация желчных протоков / П С Гордеев, А В Корнеев//Хирургия -1991 -№2 - С 145-147

18. Гранов, А М Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени / A M Гранов, Л В Анфилова // Вестник хирургии им И И Грекова - 1994 -№5-6 - С 46-50

19. Ершов, К Г Диагностика и выбор метода хирургического лечения непаразитарных кист печени автореф дис канд мед наук / К Г Ершов -Новосибирск, 1999 -22с

20. Ершов, К Г Мини-доступ в хирургии очаговых поражений печени / К Г Ершов, Г И Веронский // Анналы хирургической гепатологии - 2004 - Т 9 - №2 - С 90

21. Жерлов, Г К Гигантская непаразитарная киста печени / Г К Жерлов, С С Планов, А И Баранов//Хирургия -1988 - № 9 - С 142-143

22. Журавлев, В А Большие и предельно большие резекции печени / В А Журавтев -Саратов изд-во Саратовского университета 1986 -214с

23. Заривчацкий, М Ф Применение малоинвазивных и органосохранягощих вмешательств при кистах и гемзнгиомах печени / М Ф Заричвацкий, И Н Мугатаров О Ю Пирожников и др // Анналы хирургической гепатологин -2004 - Т 9 - № 2 - С 82-83

24. Земляной, В П Новые технологии в лечении очаговых и диффузных заболеваний печени дисс докт мед наук / В П Земляной -СПб, 1998 -309с

25. Земсков, В С Хирургия печени / В С Земсков, А П Радзиховский, С Н Панченко -Киев «Науковадумка», 1985 - 151 с

26. Зиганьшин, Р В Хирургические осложнения описторхоза печени и /келчного пузыря автореф дис д-ра мед наук / Р В Зиганьшин - Тюмень, 1977 - 32 с

27. Зиневич, В П Непаразитариые кисты печени / В П Зиневич // Вестник хирургии им ИИ Грекова -1989 -№10 - С 46-48

28. Зубков, В Г Патогенез и морфология внутрипеченочных холангиоэктазов при описторхозе дис канд мед наук / В Г Зубков -Свердловск, 1983 -218с

29. Зубов, Н А Патологическая анатомия описторхоза и его осложнений автореф дис д-ра мед наук / Н А Зубков -Свердловск, 1973 -25с

30. Каладзе, X 3 Малоинвазивная хирургия в лечении непаразитарных кист печени / X 3 Каладзе, С П Свистунов, Г В Пипия // Эндоскопическая хирургия -2005 - № 5 - С 30-32

31. Калитеевский, П Ф Макроскопическая дифференцияльная диагностика патологических поцессов / П Ф Калитеевский - М Медицина, 1987 -400с

32. Кандель, Э И Итоги развития криохирургии и перспективы дальнейших исследований / Э И Кандель, Д Р Чирешкин, А И Шальников//Вестник АН СССР -1978 - Я в - С 3-13

33. Капрелянц, А С Ультраструктурные основы альтерации печени в криохирургии / А С Капрелянц // Криобиология - 1989 - Х"3 - С 40-43

34. Кочуков В П Диагностика и лечение непаразитарных кист брюшной полости и забрюшинного пространства Учебно-методическое пособие / В П Кочуков - М Медицина, 1999 - 10с

35. Криохирургия / под ред Э И Канделя - М Медицина, 1974 - 303с

36. Кубышкин, В А Лапароскопическая холецистэктомия старые проблемы в новом свете / В А Кубышкин, В П Стрекаловский, А В Вукулов//Хирургия -1997 -№1 -С65-68

37. Макаров, В И Видеолапароскопия при больших и гигантских кистах печени / В И Макаров, Б А Сотниченко, О И Щепетильникова и др // Анналы хирургической гепатологии - 2004 - Т 9-№2 - С 90

38. Малиновский, Н Н Абдоминальная эндоскопическая хирургия краткая история и современное состояние / Н Н Малиновский, А С Балалыкин//Хирургия -1995 -№5 - С 7-9

39. Мнтасов, В Я Диагностика и лечение кист печени автореф дис канд мед наук/В Я Митасов - Томск, 1990 - 18с

40. Мовчун, А А Диагностика и лечебная тактика при поликистозе печени / А А Мовчун, 3 С Завенян, А Г Абдуллаев и др // Клиническая медицина - 1992 -№7-8 - С 29-33

41. Никитаев, Н С Компьюгерно-томографическая симптоматика гемангиом печени / Н С Никитаев, Ф И Тодуа, Г Г Кармазановский, М Водопалли // Вестник рентгенологии - 991 -№6 - С 25-29

42. Олейник, В С Травматическая киста печени / В С Олейник // Хирургия -1978 -№1 - С 120

43. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы / Б И Альперович, Т Б Комкова, Н В Мерзликин и др, под ред Б И Альперовича -Томск «Печатная мануфактура», 2006 -232 с

44. Паизов, И Н Возможности малоинвазивных методик в лечении паразитарных и непаразитарных кист печени Автореф дис канд мед наук / И И Паизов - СПб , 2003 - 24с

45. Паньков, И В Поликистозный вариант описторхоза/ И В Паньков, В Г Бычков // Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов в норме, патологии и в эксперименте тез докл обл науч-практ конф -Тюмень, 1989 - С 28-29

46. Парамонова, Л М Криохирургия печени дис канд мед наук / Л М Парамонова -Томск, 1980 - 153 с

47. Плеханов, А Н Гемодинамические и иммунологические критерии оценки функциональных резервных возможностей печени // Хирургия -2006 - № 8 - С 51

48. Плотников, Н И Описторхоз {гельминтоз печени и поджелудочной железы)/Н Н Плотников - М изд-во АМН СССР, 1953 - 127 с

49. Подымова, Д Болезни печени Руководство для врачей / С Д Подымова - М • Медицина, 1993 - 544с

50. Полуэктов, В Л Хирургическое лечение образований печени / В Л Полуэктов, в А Рудаков, В Ю Шутов и др // Анналы хирургическойгепатологии -1996 - Т 1 - С 242

51. Птуха, Т П / Экспериментальное обоснование криогенного воздействия на ткань печени / Т П Птуха, А А Клименков, А А Вишняков и др // Развитие и применение криогенной техники в медицине материалы всесоюзной конференции -Москва, 1980-С 38-39

52. Птуха, Т П Экспериментальное определение параметров криовоздействия в биологической ткани / Т П Птуха, В В Шиталь, И И Желобов и др // Развитие и применение криогенной техники в медицине материалы всесоюзной конференции - Москва, 1980 -С 36-37

53. Пушкарь, Н Е Введение в криобиологию / Н Е Пушкарь, А М Белоус -Киев Науковадумка, 1975,225с

54. Родичева, Н С Описторхозные кисты печени / Н С Родичева, В Я Митасов//Арх патологии, 1991 - № 5 - С 38-40

55. Росляков, А Г Гигантская ретенционная киста печени / А Г Росляков, А П Поняшкин, Л И Резанова//Хирургия -1992 - № 1 - С 128

56. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей в 2-х т / под ред проф А Е Борисова -СПб Скифия, 2003 - Т 1 -488с

57. Сандомирский, Б П Криохирургия печени Состояние вопроса и перспективы развития / Б П Сандомирский, Н И Коцько // Вестник хирургии им ИИГрекова -1978 -№9 - С 135-138

58. Слесаренко, С С Эволюция операционного доступа в абдоминальной хирургии / С С Слесаренко, А В Федоров, М А Коссович//Хирургия -1999 -№5 -С31-33

59. Старков Ю Г Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени / Ю Г Старков, В А Вишневский, К В Шишинидр //Хирургия -2006 - № 2 - С 4

60. Старков, Ю Г Криохирургия очаговых поражений печени / Ю Г Старков, К В Шишин//Хирургия -2000 -К"7 - С 53-59

61. Старков, Ю Г Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени / Ю Г Старков, В А Вишневский, Е Н Солодипина и др //Эндоскопическая хирургия -2006 - № 1 - С 3-

62. Стебунов, С С Безопасная техника в лапароскопии / С С Стебунов, А Н Лызиков, С Н Занько и др - Минск Вышейшая школа, 2000 -218с

63. Столяров, С А Структуры экономических исследований в здравоохраниении и их достоверность / С А Столяров // Экономика здравоохраниения - 2006 - №5 - С 27-29

64. Стрекаловский, В П Результаты лапароскопической холецистэктомии / В П Стрекаловский, Ю Г Старков, Н А Гришин//Хирургия -1997 -№5 - С 32-34

65. Тарасов, Ю И Анализ затрат на ведение хирургических больных с желчнокаменной болезнью в больничном подразделении и стационаре краткосрочного пребывания / Ю И Тарасов, А Р Бекузаров//Экономика здравоохраниения -2005 -№10 - С 28-31

66. Татищев, Р К Патоморфоз печени после криодеструкции / Р К Татищев, С В Луценко // Клиническая хирургия - 1983- №2 -С 23-25

67. Тернов, С Ф Оценка экономической эффективности медицинских вмешательств / С Ф Тернов, М А Малаховская // Экономика здравоохраниения -2004 -№4 - С 17-21

68. Тимербулатов, В М Анатомо-клиническое обоснование лапароскопических и комбинированных операций / В М Тимербулатов, В М Сибаев, Р Б Сабитов // Хирургия - 200^ -№5.-С 43-46

69. Тимошин, А Д Результаты мини мал ьноинвазивных вмешательств на желчных путях / А Д Тимошин, Н Ф Кузовлев // Анналы хирурти - 1997 - Т 2 -№2 - С 102

70. Тодуа, Ф И Компьютерная томография в клинике / Ф И Тодуа, М Ю Вилявин, К К Мирзаев-М Медицина, 1987 - С 111-112

71. Толкаева, М В Ультразвуковая диагностика хирургических осложнений описторхоза автореф дис канд мед наук / М В Толкаева -Томск 1999 -23 с

72. Федоров В Д Современные возможности криохирургии / В Д Федоров, X Ф Гуреева, М Б Мейтув//Хирургия -1973 - №2 - С 131-136

73. Федоров, В Д Использование аппарата радиочастотной аблации при резекции печени / Б Д Федоров, В А Вишневский, В А Кубышкинидр //Хирургия -2005 -№5 - С 21-25

74. Федоров, И В Эндоскопическая хирургия / И В Федоров, Е И Сигал, В В Одинцов - М ГЭОТАР МЕДИЦИ1ЧА, 1998 -352с

75. Филижанко, В Н Лапароскопическая холецистэктомия Особенности диагностической и лечебной тактики / В Ы Филижанко, А И Лобаков, Ю И Захаров // Анналы хирургической гепатологии -2000 -Том 5 -№1 - С 102-108

76. Фэгэрэшану, И Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей / И Фэгэрэшану, К Ионеску-Бужор, Д Аломан, Е Албу -Издательство академии социалистической республики Румынии, 1976 -537с

77. Хабас, Г Н Хирургическое лечение очаговых поражений печени при описторхозе дис канд мед наук / Г Н Хабас - Томск, 2002 - 154с

78. Хаитов, Р М Изменения иммунитета при хирургических вмешательствах / Р М Хаитов, Б В Пинегин // Анналы хирургической гепатологии —1998 —ТомЗ - № 2 - С 100-110

79. Хайлобеков Р К Лапароскопическое лечение истинных непаразитарных кист печени дисс канд мед наук / Р К Хайлобеков - Москва, 1997 - 205с

80. Хирургия печени и желчных путей / под ред Б И Альперовича - Томск СГМУ, 1997 -605с

81. Хрусталев, Ю М Здоровье человека как проблема философии (социально-гуманитарный концепт здоровья) / Экономика здравоохранения -2003 - №8 - С 5-12

82. Шабунин, А В Хирургическое лечение непаразитарных кист печени / А В Шабунин, М М Тавобилов И Н Лебединский // Анналы хирургической гепатологии -2004 - Т 9 - №2 - С 103-

83. Шалимов, А А Хирургия печени и желчевыводязих путей / А Л Шалимов, С А Шалимов, М Е Нечитайло, Б В Доманский - Ки1в Здоров1е, 1993 -512с

84. Шалимов, С А Диагностика и лечение непаразитарных кист печени / С А Шалимов, И А Рустамов, В А Земсков // Клиническая хирургия - 1977 -№6 - С 29

85. Шапкин, В С Закрытые и открытые повреждения печени / В С Шапкин, Ж А Гриненко - М Медицина, 1970 -392с

86. Шишин К В Хирургическое лечение непаразитарных кист печени / К В Шишин, Ю Г Старков В А Вишневский и др // Хирургия -2006 -№10 - С 62-66

87. Шойхет, Я Н Видеоэндоскопические операции в лечении непаразитарных кист печени / Я Н Шойхет, Г Г Устинов, А К Смирнов и др // Анналы хирургической гепатологии - 2004 - Т 9 -№2 - С 104

88. Шутов, В Ю Криохирургическое лечение больных с кистозными образованиями печени / В Ю Шутов, В Л Полуэктов, А А Гладенко и др // Анналы хирургической гепатологии - 2004 - Т 9 -№2 - С 102-103

89. Яблоков, Е Г VIII съезд хирургов России рекомендации съезда по развитию лапароскопической хирургии / Е Г Яблоков // Хирургия -1996 -№3 - С 79-80

93. Arai, H Simple liver cysts with spontaneous regression / H Aral, T Nagamine, H Suzuki et al // J Gastroenterol - 2002 - №37(9) -P 755-757

94. Bass, E В Cost effectivness of laparoscopic cholecystectomy vs open cholecystectomy / E В Bass, H A Pitt, К D Lillemoe // An J Surg -1993 -165 466

95. Bismujii Н Peroperative echography in hepatobilliary surgery / H Bismuyh, D Castamg, F Kunsthnger//Press Med -1984 - V 1 3 -P 1819-1822

99. Cystic peripheral cholangiocarcinoma sonography andCT/S К Lee, В I Choi, J M Choetal //Abdom Imagin - 1995 -Vol 20 - № 2 -P 131-132

100. Cryogenic surgery for cancer/I S Cooper//Fed Proc -1965 - V 24 - P 237-240

102. Davis, С К Fatal complicatin of hepatic cysts desease / С К DavisR О Schoffstall, Т F Glass//J South Med - 1981 - V 74 - P 1409-1411

105. Farges, H Bismuth//World J Surg -1995 -Vol 19 - № 1 - P 25-

108. Ganty, A L Lapanscopic treatment ot large true cysts of the liver and spleen is ineffective/A L Ganty, A Sardy, J Gordon//Am Surg -2002 -V 68(11) - P 1012-1017

110. Gloor, В Role ot laparoscopy m hepatic cyst surgery / В Gloor, Q 1.y,D Candinas//Dig Surg -2002 - V 19(6)/-P 494-499

113. Hancen, P Minimally invasive approaches to hepatic surgery / P Hancen, R Ludemann, L L Sv '^anstomi // Hepatogastroenterology -2001/-V 48(37) - P 37-40

116. Huguet, С Congenital cysts and benigh tumors ot the liver ш adults What are the surgical indication'? Aprops of 47 cases / С Huguet, В Nordlinger J С Baron et al // Ann Chir - 1986 - V 40 №4 - P 231-235

121. Lapeyre, M Dilatation of the intrahepatic bile ducts associated with berung liver lesions an unusual finding / M Lapeyre, D Mathieu, L Tailbouxetal //Eur Radiol -2002 -V 12 -№1 - P 71-73

128. Martellii, H Dicovery of benign hepatic lesions during investigation for hepatic metastasis / H Martellii // Nouv Presse med -1982 - V 11 - P 2833-2836

129. Masur, P Cryobiology the fieezing of biological system / P Masur//Science - 1970 -V168 - P 939-949

130. Merino, M Laparoscopic treatment of non-parasitic liver cysts / M Monno, С Garrone V Festa, С Milgietta//Am Chir - 1999 - V 50 -P 419-430

131. Ooi, L L Laparoscopic marsupialization of liver cysts / L L Ooi,

132. H Cheong, P О Mack // Australion & New Zealand Journal of Surgery - 2004 - V 64 - №4 - P 262-263

133. Opisthorchtatic solitary intrahepatic cyst / P Juttijudata, С Chiemchaisn, С Palavatana et al // Surgery, Gynec and Obstet - 1985 -Vol 161 - №1 - P 49-51

135. Peters, J H Safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy / J H Peters/Ann Surg - 1991 -213 3

136. Pichlmayi, R Preventive surgical indications m liver and bile duct suigery / R Pichimayr, G Gubematis // Chirurg - 1987 - Bd 58 -S 316-323

137. Qian, Q Clinical profile of autosomal dominant pilycystic liver disease/Q Qian, A Li, В FKingetal //1 lepatology - 2003 -V 37 -№1 - P 164-171

138. Raboei, E Definitive treatment of congenital liver cysts with alcohol/E Raboei, R Luoma//J Pediatr Surg -2000 - V 35 N"7 -P 1138-1139

143. Robinson, D A Magnetic resonance imaigmg of solitary hepatic mass direct correlation with pathology and computed tomography / D A Robinson//Clm Radiol -1987 -V 136 - P 1065-1071

145. Rohner, A Treatment of benign tumors of the liver / Л Rohner// Schweiz Med Wshr -1986 - B d 116-№31-32.-S 1044-1050

146. Rubinsky, В The process of freezing and the mechanism of damage during hepatic cryosurgery / В Rubinsky, С Y Lee, J Bastacky, G MOmk/ZCiyiobiology -1990 - V 27 - P 85-97

155. Wolff, H Surgical treatment of beinign liver tumors / H Wolff, P Sperling, H Lippert, О Arbi//Zbl Chir -1986 - Bd III - S 1153 1165/