Влияние сроков рестенотомии на результаты лечения послеоперационных кровотечений у кардиохирургических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кривошея, Артем Валерьевич

• Кривошея, Артем Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кривошея, Артем Валерьевич

Список условных сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Место ишемической болезни сердца в структуре заболеваемости и смертности.

1.2. Основные этапы развития коронарной хирургии.

1.3. Факторы, влияющие на гемостаз при кардиохирургических операциях направленных на лечение ишемической болезни сердца.

1.4. Влияние искусственного кровообращения на систему гемостаза.

1.5. Анатомо-физиологические особенности и течение ишемической болезни сердца у пациентов старших возрастных групп.

1.6.Лечение послеоперационных кровотечений - проблема гемотрансфузий.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Сопутствующие заболевания.

2.3. Методы обследования больных.

2.4. Интраоперационное обеспечение хирургических вмешательств.

2.4.1. Особенности хирургической техники.

2.4.2. Основные принципы анестезиологического пособия.

2.4.3. Искусственное кровообращение.

2.5. Особенности послеоперационного периода.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Характеристика подгрупп пациентов.

3.2. Объем хирургических вмешательств.

3.3. Объем кровопотери и методы ее компенсации.

3.4. Гемотрансфузионная терапия.

3.5. Течение послеоперационного периода.

3.6. Послеоперационные осложнения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние сроков рестенотомии на результаты лечения послеоперационных кровотечений у кардиохирургических больных»

В связи с постоянным ростом сердечно-сосудистой заболеваемости среди населения большинства стран, в основном за счст ишемической болезни сердца, приоритет в ее лечении все чаще отдается хирургическим методам (17, 31, 48), в частности коронарному шунтированию.

Учитывая распространенность ИБС среди населения высокоразвитых стран, число операций по поводу ИБС в них неуклонно растет, и в настоящее время в США составляет 1500 операций аортокоронарного шунтирования в год на 1 млн. жителей, в странах Западной Европы - в среднем 600 в год на 1 млн. жителей. В ряде стран действуют государственные программы, направленные на увеличение числа центров, выполняющих операции АКШ. В России эти показатели па порядок ниже, однако, за последние годы отмечается интенсивный рост количества хирургических и эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях (7, 8, 44, 50).

Прогресс хирургической техники, оптимизация методов анестезии, перфузии и защиты миокарда значительно уменьшили число противопоказаний к операции коронарного шунтирования (24, 28). Появилась возможность выполнения АКШ пациентам пожилого возраста (старше 65 лет), у которых течение ИБС отягощено сопутствующей патологией: сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология, заболевания почек и т.д.

Несмотря на совершенствование хирургической техники, внедрение в хирургическую практику электрокоагуляторов, оптимизацию воздействия искусственного кровообращения на систему гемостаза проблема послеоперационных кровотечений остается актуальной. Это осложнение существенно влияет на исходы лечения, удлиняя сроки госпитализации, как правило, требует применения дорогостоящих и, порой небезопасных, препаратов и методов, увеличивает процент летальности. Иногда требуется повторное хирургическое вмешательство для проведения ревизии операционной раны и гемостаза (8, 12, 14,33).

На состояние гемостаза в операционной рапе оказывают влияние множество факторов, которые можно разделить на предоперационные, иптраоперационные (возникшие в ходе хирургического вмешательства, сформировавшиеся на этапе нейтрализации гепарина), и послеоперационные. При анализе причин вызывающих кровотечения мнения разных авторов расходятся. Одни из них считают основной причиной послеоперационного кровотечения недостаточный хирургический гемостаз, другие - нарушения в различных звеньях системы свертывания крови как результат воздействий ИК, либо органные нарушения, имевшиеся у больных до операции. Мнения о роли этих факторов у ряда авторов противоречивые.

Одним из основных критериев оценки характера послеоперационного кровотечения является количество и интенсивность геморрагического отделяемого по дренажам. До настоящего времени пет единого мнения о том, когда следует переходить от консервативной терапии к хирургическому лечению, несмотря на большое количество исследований по этой теме. При этом ряд исследований было направлено на выявление причин "повышенной кровоточивости" и не уточнялось, что под этим подразумевается (3, 12, 53).

В кардиохирургии сроки и методы хирургической коррекции послеоперационных кровотечений четко не определены, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения проблемы и определяет научно-практическую актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца при операциях в условиях искусственного кровообращения путем оптимизации тактики лечения послеоперационных кровотечений.

Задачи исследования

1. Выявить частоту кровотечений после операций в условиях искусственного кровообращения и количество больных нуждающихся в остановке кровотечения хирургическими методами

2. Оценить течение послеоперационного периода при проведении консервативного лечения

3. Оценить результаты лечения при проведении рестернотомии.

4. Проанализировать полученные результаты и выявить преимущества и недостатки этих методов.

5. Определить оптимальные сроки и показания к проведению рестернотомии при послеоперационных кровотечениях.

Научная новизна Впервые разработана оптимальная тактика лечения кровотечений у кардиохирургических больных после операций в условиях искусственного кровообращения.

Выявлено, что выполнение рестернотомии в первые часы после операции коронарного шунтирования в условиях повышенной кровоточивости позволяет уменьшить общий объем кровопотери, что в свою очередь уменьшает как частоту применения, так и объем заместительной терапии препаратами крови.

Доказана целесообразность использования активной хирургической тактики при ранних послеоперационных кровотечениях у кардиохирургических больных.

Показано, что данная методика улучшает результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца, позволяет уменьшить частоту развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы Внедрение в клиническую практику основных результатов работы позволило оптимизировать методику лечения кровотечений после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения путем ранней остановки кровотечения хирургическим методом. Данный метод позволяет уменьшить объем общей кровопотери и объем вводимых препаратов донорской крови, снижая тем самым процент осложнений в послеоперационном периоде.

Основные положения выносимые на защиту Выжидательная тактика лечения послеоперационных кровотечений ведет к увеличению объема вводимых препаратов крови, удлиняет время пребывания пациентов в реанимационном отделении и увеличивает процент осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение послеоперационных кровотечений в ранние сроки сокращает время пребывания пациентов в реанимационном отделении и приводит к уменьшению количества осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Выполнение рестернотомии в первые 3 часа после операции коронарного шунтироваиия является методом выбора для лечения ранних послеоперационных кровотечений.

Реализация результатов работы Результаты научного исследования, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику Центра кардиохирургии военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского МО РФ, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006 г.); Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ» (Москва 2007 г.). По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 4 из них в центральной печати.

Структура и объем диссертации Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 87 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 10

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кривошея, Артем Валерьевич

Выводы.

1. Кровотечения после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения встречаются у 8,04% больных и в 3,95% случаев приводят к рестернотомии с остановкой кровотечения и санацией полости перикарда.

2. Выжидательная тактика лечения послеоперационных кровотечений ведет к увеличению объема вводимых препаратов крови, удлиняет время пребывания пациентов в реанимационном отделении и увеличивает процент возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Хирургическое лечение послеоперационных кровотечений в ранние сроки (до 3-х часов) сокращает время пребывания пациентов в реанимационном отделении и приводит к уменьшению количества осложнений в раннем послеоперационном периоде.

4. Выполнение рестернотомии в первые 3 часа после операции коронарного шунтирования является оптимальным методом лечения ранних послеоперационных кровотечений.

Практические рекомендации.

1. Объем кровопотери целесообразно оценивать через процент от должного объема циркулирующей крови. Должный объем циркулирующей крови определяется как 66 мл/кг для мужчин, 60 мл/кг - у женщин, для больных с ожирением и в старческом возрасте - минус 10% соответственно.

2. Показанием к проведению хирургического лечения является темп кровотечения по дренажам 8% от должного ОЦК и более за первый час после операции, либо 2,5% ОЦК в час в течение первых трех часов после операции коронарного шунтирования.

3. Для повышения эффективности и качества гемостаза интраоперационно необходимо: проводить ревизию дистальных анастомозов на систолическом давлении более 80 мм.рт.ст.; дополнительно перевязывать ушко правого предсердия; отдельным этапом проводить ревизию ложа выделенной маммарной артерии; при ушивании грудины проволочными лигатурами контролировать места вколов, применять воск и гемостатические губки для остановки кровотечения из грудины.

4. С целью уменьшения объемов кровопотери и заместительного лечения препаратами крови методом выбора является рестернотомия в ранние сроки.

5. Рестернотомия в ранние сроки (до 3-х часов) после операции коронарного шунтирования позволяет уменьшить количество осложнений у больных с послеоперационными кровотечениями.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кривошея, Артем Валерьевич, 2008 год

1. Абакумов М.М., Ложкин A.B., Хватов В.Б. Оценка объема и степени кровопотери при травме груди и живота // Хирургия. 2002. -№11.-С. 4-7.

2. Аграненко В.А., Качалова H.H. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. М.,1996 г.

3. Акчурин P.C., Ширяев A.A. "Актуальные проблемы коронарной хирургии" Москва 2004 г.

4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., "Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения", Издательство НЦССХ им А.Н. Бакулева, Москва 2002 г., с. 9-11

5. Бокерия Л.А., Самсонова H.H., Плющ М.Г. с соавт. «Применение рекомбинантного активированного VII фактора свертывания крови в клинической практике» Анналы Хирургии №1, 2004 г., с.5-10.

6. Брискин Б.С., Лузина С.Н.,. Костючепко Л.Н "Хирургические болезни в гериатрии" Избранные лекции изд. Бином Москва 2006 г. стр. 97-98

7. Брюсов П.Г. Гемотрансфузионная терапия при кровопотере// Клиническая трансфузиология. М.: ГЭОТАР-МЕД; 1997. - С. 193213.

8. Виньон Д. // Анестезиология и реаниматол. 1999. - Прил.- С. 27-44

9. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шлутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопогеря.- М.: ГЭОТАР-МЕД; 2001.

10. Ю.Деменьтьева И.И., Чарная М.А., Шабалкин Б.В. ссоавт.//Предупреждение кровопотери при использовании ВГА для реваскуляризации миокарда.//Тезисы Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 1995 г.

11. Дуткевич И.Г. Патогенетическое обоснование принципов трансфузионной терапии острой кровопотери// Трансфузиология. -2001. №5.-С. 30-40.

12. Ермолов A.C., Сахарова Е.А., Худенко Н.В., Тихомирова Н.И., Хватов В.Б. Количественная оценка объема и степени тяжести интраоперационной кровопотери в хирургической практике. Гематология и трансфузиология. 2005. - №4 С. 27-32.

13. З.Ермолов A.C., Хватов В.Б., Кобзева E.H. Трансфузиология ибескровная хирургия // Вестн. Службы крови России. 2002. - №2. -С. 7-11.

14. Жбанов И.В. Молочков A.B., Александрова E.H., Шабалкин Б.В. РНЦХ тезисы 2004 г.

15. Кобзева E.H., Хватов В.Б., Ермолов A.C. Стандартизация объема, степени острой кровопотери и адекватность ее восполнения при аппаратной реинфузии // Новое в трансфузиологии 2002. - №31. -С. 44-49.

16. Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы кардиологии. JI., 1981 г.; И.И. Дементьева, М.А. Чарная, Ю.А.

17. Морозов //Применения траеилола в кардиохирургии. Методические рекомендации. М. 2003 г.

18. Лазебник Л.Б., Постникова СЛ.// Сердечная недостаточность 2000.-Т.1, №3.- С.94-97

19. Левченко Л.Б. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере // Трансфузиология. 2002. - Т. 3, №1. - С. 6-24.

20. Морган Дж. Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект; 2000. - Кн.2.

21. Петровский Б.В., Князев М.Д.,. Шабалкин Б.В "Хирургия хронической ишемической болезни сердца" Москва 1978 г., стр. 197

22. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца, Американского Кардиологического Колледжа и Американского Колледжа Докторов «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 1999 г.

23. Скрипка A.B. Клиническое значение и методы определения волемических показателей // Пробл. Гематол. 2003. - №3. - С. 4351.

24. Тарасова JT.В., Галяутдинов Д.М., Агапов A.A. с соавт. «Влияние предоперационной терапии аспирином на развитие кровотечений в ранние сроки после коронарного шунтирования» Грудная и Сердечно-сосудистая хирургия 1995 г., №4 с. 17-18.

25. Таричко Ю.В., Кириленко A.C., Стефанов С.А. «Анналы хирургии» 2002 №5 стр.25-28

26. Травин Н.О., Ким К.Ф., Морозов A.B. с соавт. «Кровотечения в кардиохирургии: причины и последствия» Тезисы 2-ой Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» с. 328-329.

27. Шевченко Ю.Л., Заривчацкий М.Ф. Трансфузионная терапия в хирургии // Руководство по общей и клинической трансфузиологии. СПб.: Фолиант; 2003. С. 318-380.

28. Bjerregaard P. Mean 24-hour rate, minimal heart rate and pauses in healthy subjects at 40-79 years of age. Eur Heart J 1983; 4: 44

29. David R. Tomas, C.S. Ritchie/VJ.Amer.Geriatr. Soc.-1995.- Vol. 43, № 7.- P. 811-821

30. Dietrich W., Barankay A., Hahnel Ch., Richter J.//J. Cardiotorac. Vase. Anesth.-1992.-Vol. 6, № 3.-P.- 324-327

31. Favoloro RG. Critical analysis of coronary artery bypass graft surgery: a 30-year journey. J Am Coll Cardiol 1998;54:535-44

32. Ferraris V.A., Ferraris S.P., Lough F.S. et al.//Ann. Thorac Surg.-1988.-Vol.45.-p.71-74

33. Fusejima K., Takahara Y., Subo Y. Et al.//J. Ass. Coll. Cardiol.-I990.-Vol. 15, № l.-P. 131-139.

34. Garrett HE, Dennis EW, DeBekey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. Seven-year follow-up. Jama 1973, 223, 792-4

35. Karen P. Alexander, Eric D. Peterson et al//Amer. Heart J.- 1997.- Vol. 134, № 5.- P. 856-864

36. Kiting H.J.// Med. Clin. North Amer.- 1987,- Vol 71.- P. 569-582

37. Michelson E., Morganrath J. Et al.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1978.-Vol.76.-P.-6947-6951

38. Mueller RL, Rosengart TK, Isom OW. The history of surgery for ischemic heart disease. Ann Thorac Surg 1997;63:869-78

39. Peterson E.D., Cowper P.A., Jollis J.G. et al.//Circulation.- 1995.- Suppl. 2.-Vol. 92, №9,- P. 85-91

40. Rajan SM, Nair U, Rees M, ct al. Effect of antiplatelet therapy with indobufen o r aspirindipiridamol on graft patency one year after coropnary bypass grafts // J Torac Cardiovasc Surg\\1994, 107, 1146-53

41. Sabiston DC. David Coston SABISTON, Jr., MD: a conversation with the editor. Interview by William Clifford Roberts. Am J Cardiol 1998;82:358-72.

42. Salim Aziz, Frederik L. Crover//Cardiol. Clin.-1999.-Vol. 17, №1,- P. 213231

43. Sethi G., Copeland J./ Morith T. Et al// Ann. Thorac. Surg.-1991.-Vol. 51, № 5.-P. 733-738.

44. Sethi G, Goldman S, Moritz T, Zadina K, Henderson WG // Implications of preoperative administration of aspirin in patients undergoing coronary artery bypass grafting.// J Am Coll Cardio 1990//15//15-20

45. Shafei H.//Torac. Cardiovasc. Surg.-1990.-Vol 38, № 6.-P. 362-364.0 i

46. Shumacher HB. The Evolution of cardiac Surgery. Bloomington, IN, Indiana University Press, 1992

47. Spence R.K., Jeter E.K., Mintz P.D. Transfusion on surgery and trauma // Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice / Ed P.D. Minitz.-Bethesda: MD:AABB Press; 1999,- P. 171-197.

48. Spencer F.//New Engl. J. Med.-1986.-Vol 314.-P. 50-52

49. Spooner T.H. at al 1998, J.C. Hart at al 1999,- Vol. 134, № 5.- p. 856-864

50. Taggart D.P., Siddiqut A., Wheatley P.J.// Ann. Torac. Surg.-1990.-Vol.50.-P.425-428

51. Vineberg AM, Miller G. Internal mammary coronary anastomosis in the surgical treatment of coronary artery insuffciency. CanMed Assoc J 1951,64,204

52. Weiskopf R.B., Veile M.K.,Feiner J. Et al.W J.A.M.A.-1998.-Vol.279.-P.217-221.