Выбор метода анестезии при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Ленькин, Андрей Игоревич

• Ленькин, Андрей Игоревич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ленькин, Андрей Игоревич

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Цел» м задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Внедрение результатов работы

Структура и объем работы

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

I. I Роль аорт »коронарного шунтирования на работающем 14 сердце в современной кардиохирургии

1.2 Мониторинг гемодинамики в кардиохирургии

1.3 Трввспульмонаяыия термодилкишя - основные принципы метода

1.4 Применение метода траислульмональной термодилюцнн во время 36 кардиохирургическнх операций

1.5 Анестезиологическое пособие при аортокоронарном шунтировании 41 на работающем сердце

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2Л Исследуемые больные

2.2 Методы исследования

2.3 Измерения

2.4 Протокол операции

2.5 Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 62 3.1 Результаты исследования контрольной группы» получавшей общепринятый мониторинг гемодинамики

3.2 Результаты исследуемой группы с использованием 64 транспульмональной термоднлюцнн

3.3 Результаты сравнения групп с использованием традиционного 72 мониторинга гемодинамики и с применением технологии PiCCO

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода анестезии при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце»

Патология сердечно-сосудистой системы в последние годы занимает лидирующие позиции по показателям смертности и ннвалидизаини в экономически развитых странах (Бокерия Л.Л. и соавт., 2004). В основном, подобный рост заболеваемости связан с распространением ншемнческой болезни сердца (ИБС)- При этом возраст страдающих ИБС, становится моложе, большая часть больных находится в трудоспособном возрасте. Распространенность к-орондрной патологии увеличивается с возрастом- Снндром стенокардии напряжения (СН) наблюдается у большинства больных ИБС. Во всех регионах СН гораздо чаще определяется у мужчин, чем у женщин, ей распространенность также увеличивается с возрастом (Тажиев МС. и соавт., 2004

Помимо медикаментозной терапии данной патологии« в последние годы широко используется техника хирургической реваскуляризацнн миокарда, или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В западном мире операции АКШ являются наиболее часто проводимыми кардиохирург гическимн процедурами [Вгапеа Р. е1 а!., 2001]. растет нх количество н в России [Бокерия Л.А. и соавт.» 2004].

На заре развития кардиохирургии метод искусственного кровообращения I ИК) дал мощный толчок к развитию данной специальности. Но наряду с положительными сторонами этот метод имеет опасные недостатки |\£аа£с ет а!., 2003; ^УемаЬу 5. е! н]., 1997]. В последнее время появились данные о том, что операции АКШ на работающем сердце сопровождаются меньшей послеоперационной легальностью н снижением общих расходов по сравнению с вмешательствами на фоне ИК (СЬаяиИ Р.б. е£ а1,, 2004, Angeliлi Си, ее а1.» 2002; А&с1опе К. ег а1, 1999], Вероятно, это обусловлено уменьшением выраженности синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), нарушений коагуляции н развития полиоргаиной недостаточности (ПОН) ОДшда 0.1-. е! а!-, 2003; Си УХ е» а!. 1999].

Несмотря на совершенствование хирургической техники и улучшение аппаратного обеспечения, смертность при операциях на сердце остаётся знаанестетиков связывают с активацией мембранной К*-АТФазы н протеинки-назы с [ВеНютше О. « а!-, 1999; Ьее М-С, е1 &]„ 2006].

Несмотря на вышеизложенное, транспул ьмональная термодклюцня н анализ формы пульсовой волны практически не были изучены при АКШ без ИК, Гемодниамнческие эффекты анестетиков {мидазолам, пропофол. изо-флюраи), использующихся при этих хирургических вмешательствах, изучены недостаточно. Все это определило цели и задачи настоящей работы.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов аорто-коронлрного шунтирования на работающем сердце путем внедрения транспуль метальной термоднлюции для более тщательной коррекции нарушений гемодинамики.

В связи с этим, нами были поставлены следующие задачи:

1, Оценить с помощью метода транспульмональной термодилюпии изменения показателей нейтральной гемодинамики в ходе операций аорто-коронврного шунтирования на работающем сердце.

2. Изучить с помощью анализа формы пульсовой волны характер нарушений гемодинамики при реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

Определить динамику показателей сократимости миокарда в послеоперационном периоде с помощью транспул ьмоналыюй термоднлюции и анализа формы пульсовой волны.

4. Оценить н сравнить влияние препаратов для поддержан на анестезин (мндаэолам, пропофол. изофлюран) на степень нарушения гемодинамики при аортокароиарном шунтировании на работающем сердце

5. Изучить течение интраоперацнонного и послеоперационного периода при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце с помощыо транспульмоналыюй термоднлюции и анализа формы пульсовой волны

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной практике Изучены возможности нового метода мониторинга центральной гемодинамики - транспульмональной термо-днлюции - при операциях АКШ на работающем сердце и в раннем послеоперационном периоде.

Оценены возможности анализа формы пульсовой волны н непрерывного мониторинга сердечного выброса при дислокации сердца и формировании листальных коронарных анастомозов

Впервые на основании данных транс пульмональной термоднлкщнн определен характер нарушений гемодинамики на различных этапах хирургической реваскулирнншнн миокарда, выявлены пути их коррекции

Впервые с помошыо транспульмональной термоднлюшш и анализа формы пульсовой волны произведена оценка гемодинамнческнх эффектов мндазолама, пропофола и изофлюрана, использованных в качестве базисных анестегоков прн реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Доказано, что применение нзофлюрана при АКШ на работающем сердце дает возможность улучшить показатели сократимости миокарда, как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

На основании полученных результатов выявлено влияние комплексного мониторинга системы кровообращения в ходе АКШ на работающем сердце на эффективность коррекции нарушений гемодинамики и течение ин-траоперационного и раннего послеоперационного периода. Выяснено, что целенаправленная коррекция нарушений гемодинамики позволяет сократить длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании полученных данных доказана целесообразность применения транспульмональной термоднлюцнн и анализа формы пульсовой волны при АКШ из работающем сердце. По результатам исследования опрелслены основные механизмы нарушений гемодинамики при этих вмешательствах, Целенаправленная коррекция данных нарушений о холе операции и в послеоперационном периоде приводит к уменьшению длительности респираторной поддержки в послеоперационном периоде и позволяет проводить раннюю активизацию больных» что в конечном итоге, сократит их период пребывания в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).

Продемонстрирована необходимость более широкого внедрения га-логенизнрованных анестетиков, в частности, нзофлюрана прн аортокоронар-ном шунтировании на работающем сердце.

Внедрение разработок исследования а клиническую практику позволяет повысить безопасность хирургической реваскуляриэдцнн миокарда на работающем сердце. Это в свою очередь, улучшает клинический исход у данной категории больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ» ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Новый метод инвазивного мониторинга центральной гемодинамики -транспульмональная термодилюцкя - в ходе операций хирургической рева-скулярнзацин миокарда на работающем сердце позволяет отслеживать показатели прели агрузкн, сократимости миокарда, проницаемости сосудов легких и постнагрузкн,

2. Анализ формы пульсовой волны и непрерывный мониторинг сердечного выброса позволяют своевременно выявлять нарушения гемодинамики при дислокации сердца и формировании листальных коронарных анастомозов, что дает возможность целенаправленно корригировать эти нарушения.

3. Анестезиологическое пособие прн аортокоронарном шунтировании на работающем сердце целесообразно проводить с использованием нзофлюрана, который обеспечивает необходимую стабильность показателей кровообращения, достаточную управляемость анестезин и мнокардиальную защиту от ншемического повреждения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Днсссргацкх состоит нз введения, четырех глав (обзор научной литературы; материалы и метолы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 17 отечественных н 91 зарубежный источник, и I приложения. Работа изложена на 117 страницах, содержит 12 таблиц и иллюстрирована Юрнсуикамн.

Автор приносит искреннюю благодарность своим учителям, доктору медицинских наук Кирову \1 Ю и доктору медицинских наук, профессору Нсдашкопскому Э.В. за их неоценимую помощь и советы в ходе подготовки данной диссертационной работы. и

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Ленькин, Андрей Игоревич

выводы

1. Операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, по данным транспульмональной термоднлюцин, сопровождаются мнокарднальной депрессией - снижением показателей сердечного выброса и сократимости левого желудочка на 15 - 20 %. Компенсаторным механизмом поддержания системной гемодинамики является периферический вазоспазм

2. Нарушения гемодинамики в ходе операции, прн дислокации сердца и формировании дистальиых анастомозов, диагностированные с помощью анализа формы пульсовой волны, носят преходящий характер и проявляются снижением показателей преднагрузки и сердечного выброса, а также нарастанием периферического вазоспазма.

3. В послеоперационном периоде реваскулярнзаини миокарда на работающем сердце, прн сравнении с началом операции, отмечается улучшение показателей сократимости миокарда: сердечного индекса на 60 - 70 индекса функции сердца на 55 — 65 индекса сократимости левого желудочка на 20 -40%,

4. Иэофлюран повышает сократимость миокарда, снижает пред нагрузку и обеспечивает более управляемую анестезию и кардиопротекцию по сравнению с внутривенным и анестетиками пропофолом и мидазоламом, что положительно влияет на производительность работы сердца,

5. Улучшение показателей оксигенаини и метаболизма, более адекватное возмещение послеоперационной гиповолемии, сокращение длительности послеоперационной искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии MOiyr быть обеспечены применением комплексного мониторинга центральной гемодинамики - транспульмонзльной термоднлюцин

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I При операциях реваскуляризацин миокарда на работающем сердце для получения объективных показателей прел нагрузки, сократимости миокарда и посгнагрузкн целесообразно использование гранспульмоналыюй термоли-люции.

2. Для адекватного мониторинга сердечного вьсброса и гемодннамнческнх параметров при дислокации сердца во время наложения днетальных коронарных анастомозов в ходе аортокорокарного шунтирования на работающем сердце следует применять анализ формы пульсовой волны,

Анестезиологическое пособие в ходе хирургической реваскуляризацин миокарда на работающем сердце целесообразно проводить с использованием ингаляционного анестетика нзофлюрана, так как он позволяет обеспечивать адекватную и управляемую анестезию, кардиопротекцию и раннюю активизацию пациентов

4. Дня дифференцированной коррекции нарушений гемодинамики н улучшения клинического нехода аортокоронарного шунтирования на работающем сердце необходимо использовать транспульмональную термодилю-цню и анализ формы пульсовой волны,

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ленькин, Андрей Игоревич, 2007 год

1. Бокерня Л. А, Клнннко-экономнчсскнй анализ в сердечно-сосудистой хирургии: состояние проблемы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. - № 1. - С. 4 - 9.

2. Бунятян А, А, Руководство по кардиоанестезнологин / А. А, Бунятян, Н

3. A. Трекова. А. В. Мещеряков. М. : Мед. ии форм, агентство. 2005. -688 с.

4. Гланц С. Мсднко-бнолотическая статистика. М. : Практика, 1999. -459 с.

5. Залорожный М- В. Возможные пути и механизмы прскондниионнрова-ния миокарда / М В. Залорожный, А. Г. Яворовскнй И Анестезиология и реаниматология, 2006, - № 5. - С, 95-98.

6. Киров М, Ю. Транс пульмональная термоднлюция при аортокоронар-ном шунтировании на работающем сердце / М, Ю. Киров, В, В. Кузь-ков, А. И, ленькин // Бюл. НЦССХ РАМН им, А, Н Бакулева, 2004. -Т.5,№ П.-С.24,

7. Козлов И, А, Модифицированная транспульмональная термоднлюиня в кардиоанестезнологин и интенсивной терапии / И, А, Козлов, Л. А. Кричевский Н Вести интенсив, терапии. 2004. - № 3. - С 36-40.

8. Кузькоа В. В. Волюметры чески й мониторинг на основе транспульмо-нальной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии / В.

9. B. Кузьков. М. Ю. Киров, Э. В. Иедашкоаский // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 4. - С. 67-73.

10. Метелица В, И- Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств / В, И. Метелица, 2-е изд. - М. : Изд-во БИНОМ; СПб.: Нев. Диалект, 2002. - 925 с.

11. Во л осели ч Е.Е, Опыт 23 ЗУ операций на сердце мнф, обращенный и реальность / Е. Е. Волосевнч, Я, А. Насонов. И. И. Чернов, А. Н. Шок-бнн // Экология человека. - 2006. -№ 1. прнл. - С. 48-49.

12. Кожевников В.А. Применение сеыофлюрана при карднохнрургнческих и энловаскулярных операциях у детей / В. А. Кожевников, Р. В. Кузнецов. Д- Н, Ковш н лр- // Анестезиология н реаниматология. 2006, - № 5.-С. 15-19.

13. Рубннчнк В. Е. Особенности гемодинамики при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / В. Е, Рубинчнк, И. С. Кура-пеев, А. В. Наймушнн // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 2.-С. 44-49.

14. Савченко В. П. Терапия критических состояний : Стратегия и тактика / В. П. Савченко, Т. В. Савченко. М.: Граница, 2004. - 318 с,

15. Тажкев М.С, Распространённость ИБС, основных факторов риска ее развития и эффективность многолетней многофакторной профилактики на предприятиях в ряде регионов России / М. С, Тажиев // Терапевт, арх. 2004. - № К - С. 33-37.

16. Ahlen K. The "Propofol infusion syndrome": the facts, their interpretation and implications for patient care / K, Ahtcn. C, J, Bucklcy, D, B, Goodale, A, H. Pulsford // Europ. J. of Anesthesiology, 2006. - Vol. 23. - P. 990998,

17. An>m K. V. Safety and efficacy of off-pomp coronary artery bypass grafting / K. V. Atom, T. F. Ravin, R. W. Emery it Annual Thoracic Surgery. 2000, -Vol. 69.-P. 704-710.

18. Ascionc R- Economic outcomc of off-pump coronary artery bypass surgery; a prospective randomized study / R, Ascionc, C, T, Uoyd. M. J, Underwood U Ann Thoracic Surgery. 1999. - Vol. 68. - P. 2237-2242,

19. Asimakopoulos G. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass / G, Asimakopoutos, P. L. C Smith. C, P Rat-natunga. K. M. Taylor // Ann Thoracic Surgery. 1999. - Vol. 68, - P. 1107-1115.

20. Auler I.O.C, Continuous cardiac output monitoring during hacmodynamic changes in off-pump coronary artery bypass grafting surgery I i. O. C,

21. Belhonune D. Evidence for preconditioning by Isoflurane in coronary artery bypass graft surgery / D. Bclhommc, i. Peynet, M. Lou/y et al. // Circulation.- 1999. Vol. 100. - P. 11-340.

22. Bouchard D. Off-pump revascularization of multivessel coronary artery disease has a decreased myocardial infarction rate I D. Bouchard, R, Carrier It Eur. J, of Cardiothoracic Surgery . -1998. Vol. 14, - P. 20-24.

23. Branca P. Factors associated with prolonged mcchanical ventilation following coronary artery bypass surgery / P, Branca. P, McGaw, R, Light it Chest, 2001. - VoL 119. - P. 537-546,

24. Buhre W. Cardioprotective and ant «-inflammatory action of isoflu-ranc during coronary artery bypass surgery / W. Buhrc // Habituation ssch rift RWTH Aachen. 2001.

25. Ca!afiore A. M. Myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in multivessel disease: impact of the strategy on early outcome / A, M. Calafiorc, M. Maura. M Contini // Ann Thoracic Surgery, -2001. Vol. 72. - P. 456-462,

26. Cecconi M. Cardiac output monitoring with intravascular cathcters / M. Cccconi, E McKinney, A. Rhodes // 1CU Management. 2006. - Vol. 1. -P. 2525-2530.

27. Cccconi M. Arterial pressure waveform analysis without calibration: a reality? / M, Cccconi, J, Fawcctl, L Rotcliuk U Int. J, of Intensive Can;, 2006. -N.2.-P. 43-48,

28. Chus.soi P. Off-pump coronary artery bypass surgery: physiology and anesthetic management / P. G. Chassot, P. van der Linden, M. Zaugg // Brit. J. of Anaesthesiology. 2004. - Vol. 92.-N3.-P. 40<M13.

29. Cheng D, C. Perioperative care in cardiac anesthesia and surgery / D, C. Cheng, D. E Tirone. Philadelphia : Lippmcott Williams and Wilkins, 2006. -P. 201-204 -526p.

30. Ch.iari F. Comparison of dynamic indexes of cardiac preload in cardiac surgical patients t F. Chiari, D. Schmartz, M. Dejonckheere // Eur. J. of Anaesthesia. 2006. - Vol, 23. N 37. - P. 47.

31. Cleveland J.C, jr. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity I J. C. Cleveland jr., A, L. Shroycr, A, Y. Cheng ei al. // Ann Thoracic Surgery. 2001. - Vol. 72. - P. 1282-1288.

32. De Hcrt S.G. Effects of propofol. desflurane and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk patients / S. G. De Hert, S. Cromhceckc, P W ten Brocckc // Anesthesiology. 2003. -Vol.99.-P. 314-323.

33. De Herl S. G, Cardioprotcction by anesthetic agents: myth or reality? / S. G. De Hert li Eur. Society of Anaesthcsiology . refresher course lectures. -2005. P. 7-12.

34. Feam S.J. Cerebral injury during cardiopulmonary bypass: emboli impair memory / S. J. Feam, R. Pole, K. Wcsnes et al. U J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001.-Vol. 121, - P. 1150-1160.

35. Frank S. M, Perioperative maintenance of normothcrmia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical trial Í S. M, Frank, L. A. Fleishcr, M. J. Breslow // JAMA. 1997. - Vol. 277. - P. 1127-1134.

36. Godje O Continuous, less invasive, hacmodynamic monitoring in intensive care after cardiac surgery f O, Godje, K, Hockc, P, Lamm // Thoracic and Cardiovascular Surgery 1998. - Vol, 46, N 4, - P, 242-249

37. Gucrct G. Cardiac output measurements in off-pump coronary surgery; comparison between NICO and the Swan-Ganz cathetcr / G, Guerct, B. Rossignol. G. Kiss et al. U Eur. J. of Anesthesiology. 2006, - Vol. 23. - P, 848-854.

38. Gardner R, M. Direct blood pressure measurement-dynamic response requirements / R M. Gardner// Anesthesiology, 1981, - Vol, 54. N 3. - P. 227-236.

39. Kamming D. Thoracic epidural analgesia for coronary artery surgery. A bridge too far? / D, Ramming, W, Davis // Eur. J. of Anaesthesiology. -2005. Vol. 22. - P. 85-88.

40. Kanaya N. Effect of isofluranc on epinephrine-indueed arrhythmias in ischemic-reperfused dog beans / N. Kanaya, M- Nakayama, I- Kobayashi et at. // Res. Commun. Mol. Pathol. Pharmacology- 1998- - Vol. 100. N 2. -P. 181-186.

41. Khan N. E. A randomized comparison of off-pump and on-pump mulli vessel coronary artery bypass surgery / N.E, Khan, A, DcSouza, R, Mister // N, Engl. J. of Medicine. 2004. - Vol. 1. - P. 21-28.

42. Kirov M. Y. Single transpulmonary thermodilution during off-pump coronary artery bypass grafting / M. Y. Kirov, V. V. Kuzkov, A. I. Lenfcin // Eur. J. of Anaesthesiology. 2005. - Vol 22, N 34. - P. 19-20.

43. Kolessov V. I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment for angina pectoris // J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -1967. Vol 54. - P. 535-544.

44. Sl.Ngaage D. I Off-pump coronary artery' bypass grafting: the myth, the logic and the science / D. L. Ngaage // Eur. J. of Cardiothoracic Surgery. 2003. -Vol 24,-P.557-570.

45. Nicrich A P. Heart displacement during off-pump CABG: how well is it tolerated? / A, P. Nicrich, J. Diephuis, E. W. Jansen et ah H Ann Thoracic Surgery. 2000. - Vol, 70. - P. 466472.

46. Paparella D. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment. An update t D. Paparclla, T. M. Yau, E. Young H Eur. J. of Cardiothoracic Surgery. 2002. - Vol. 2L-P. 232-244.

47. Patcl N. C. Neurological outcomc in coronary surgery; independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass / N. C. Patcl. A. P, Deodhar, A. D. Grayson // Ann. Thoracic. Surgery. 2002, - Vol. 74» - P. 400-406.

48. Penino A. C. Intraoperative determination of cardiac output using multiplane transesophageal echocardiography: a companion to thermodilution / A. C. Perrino, S» N. Harris» M. A. Luther U Anesthesiology. 1998. - Vol. 89. -P. 350-357.

49. Polantv.yk C. A. Right heart catheterization and cardiac complication* in patients undergoing noncardiac surgery: an observational study / C- A. Polanc-zyk, L. E. Rohde, L Goldman U JAM A. 2001 - Vol. 286. N 3. - P. 309314.

50. Rex S. Prediction of fluid responsiveness in patients during cardiac surgery I Sr Rex, S. В rose. S. Met/elder // Brit. J, of Anaesthesia. 2004. - Vol. 93, N 6. - P. 7S2-788

51. Shoemaker W. C. Monitoring and Management of High Risk Surgical Patients / Shoemaker W. C. U Care of the Critically 111. 1990. - Vol. 2.

52. Siddiqui S. Incidence and efficacy of pulmonary an cry catheters in the ICU of a developing country: a prospective, controlled study / S. Siddiqui // Critical Care. 2006. - Vol. 10. - P. 348.

53. Torgay A. Pulse Contour Cardiac Output system use in pediatric orthotopic liver transplantation: preliminary report of nine patients / A. Torgay, A. Pirat, E. Akpck ct al, // Transplantation Proceedings. 2005- - Vol. 37, - P. 3168-3170.

54. Tuman K, Pitfalls in Interpretation of Pulmonary Artery Catheter Data / K-Tuman, K, Cairo.], A, Ivankovich // J, of Cardiothoracic Anaesthesia. -1989.-Vol. 3, N 5. P. 625-641.

55. Wang X. Isoflurane produces only minor preconditioning in coronary artery bypass grafting / X. Wang. O, Jarvtncn, P, Kuukasjarvi ct al. // Scandinavian Cardiovascular Journal. 2004. - Vol. 38. N 5. - P. 287-292.

56. Westaby S. Landmarks in cardiac surgery / S. Westaby. Oxford : Isis Medical Media Ltd., 1997. - C. 187-207.460 c.

57. Woulcrs P.P. Cardiac output monitoring using a brachial arterial catheter during off-pump coronary artery bypass grafting / P. F. Wooiers, B. Quaghebeur. P. Sergeant ct at. // Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2005, - Vol. 2. - P. 160-164.