Выбор метода лечения больных раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Ерохов, Семен Владимирович

• Ерохов, Семен Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ерохов, Семен Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I Местнораспространеный рак внепеченочных желчных протоков: проблемы диагностики и лечения (Обзор литературы).

ГЛАВА II Методические аспекты выполнения условно-радикальных операций и внутрипросветной лучевой терапии местнораспространеного рака внепеченочных желчных протоков.

2.1 Методики выполнения условно-радикальных операций при местнораспространенном раке проксимальных желчных протоков.

2.2 Методика и режимы проведения внутрипростветной лучевой терапии при местнораспространенном раке проксимальных желчных протоков.

ГЛАВА III Общая характеристика больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков.

3.1 Характеристика больных местнораспространенным раком внепеченочных желчных протоков после выполнения условно-радикальных оперативных вмешательств или внутрипросветного облучения.

ГЛАВА IV Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных местнораспространенным раком внепеченочных желчных протоков после условно-радикальных оперативных вмешательств или внутрипросветной лучевой терапии.

4.1 Оценка ближайших результатов лечения больных местнораспространенным раком внепеченочных желчных протоков после условно-радикальных оперативных вмешательств или внутрипросветной лучевой терапии.

4.2 Оценка общей выживаемости больных местнораспространенным раком внепеченочных желчных протоков после условно-радикальных оперативных вмешательств или внутрипросветной лучевой терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода лечения больных раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков»

Проблема диагностики и лечения рака проксимальных желчных протоков (долевых, конфлюенса и общего печеночного протока) одна из не решенных до настоящего времени проблем клинической онкологии. Результаты лечения: заболевания остаются крайне неудовлетворительными. Средняя продолжительность жизни больных раком проксимальных желчных протоков после паллиативного лечения, как правило составляет 5-6 месяцев. Это объясняется, прежде всего, поздней обращаемостью заболевших в специализированные лечебные учреждения, поскольку механическая желтуха, являющаяся как правило, ведущим симптомом заболевания, нередко вызывает диференциально-диагностические затруднениягв оценке ее происхождения при обращении больных в общую лечебную сеть. До 87% заболевших поступает в инфекционные больницы с подозрением на инфекционный гепатит. Выяснение истинной природы желтухи приводит к потере времени, тогда как у больных усугубляется печеночная недостаточность, нередко утрачивается возможность радикального лечения. Билиопанкреатодуоденальная зона является одной из самых труднодоступных для оперативного вмешательства локализаций злокачественных опухолей. Тесное соседство в небольшом пространстве многих жизненно важных органов, магистральных сосудов, обуславливающее быстрое их вовлечение в опухолевый инфильтрат, является частой причиной неоперабельности больных. Послеоперационная летальность после радикальных операций при раке внепеченочных желчных протоков составляет 15-40%, а средняя продолжительность жизни-15-18 месяцев [10,18,32]. По данным литературы радикальные операции при раке магистральных желчных протоков оказались возможны у 3% - 15% больных [10,18,32]. Совершенствование современной хирургической техники, анестезиологического и реанимационного пособий, позволили в настоящее время/ разработать и внедрить в клиническую практику расширенные операции при раке проксимальных желчных протоков, в- объеме резекции гепатикохоледоха (при: необходимости дополненной право- или левосторонней гемигепатэктомией с обязательным удалением 1-го сегмента печени) с формированием билиодигестивных анастомозов на выключенной по Ру петле тощей кишки. Предварительные результаты оперативного лечения показывают однако, что в ряде случаев даже при операбельном раке проксимальных желчных протоков, при гистологическом' исследовании удаленных препаратов, по линии пересечения желчных протоков в 18-32% выявляются опухолевые клетки, а при местнораспространенном процессе линия резекции проходит по опухолевой; ткани в 95-98% случаев [104]: Тем не менее, оценка результатов. расширенных оперативных вмешательств при раке проксимальных желчных протоков в сравнении с результатами паллиативных желчеотводящих вмешательств показала, что' даже: при местнораспространенном поражении условно-радикальные операции, выполняемые при IVA и IVB стадиях заболевания (по Bismuth), когда радикальное удаление опухоли невозможно, дают статистически достоверное увеличение продолжительности жизни больных [24].

Альтернативным методом лечения местнораспространенного неоперабельного рака проксимальных желчных протоков является разработанный и внедренный в клиническую практику РОНЦ РАМЫ метод внутрипросветной лучевой терапии, осуществляемой путем введения* источников излучения высокой активности в желчные протоки: Данная методика позволяет осуществить рациональное топометрическое планирование лучевой терапии, предупреждающее, повреждение соседних критических органов; достичь более гомогенного распределения дозы в очаге поражения, создать оптимальную поглощенную дозу в опухоли [15]. Анализ результатов лечения: рака внепеченочных желчных протоков по данной методике показал статистически достоверное увеличение продолжительности жизни больных по сравнению с паллиативными желчеотводящими вмешательствами [15,16,24]. Однако до- сих пор не проведена сравнительная оценка результатов лечения больных раком внепеченочных желчных протоков после выполнения условно-радикальных операций и после внутрипротоковой лучевой терапии, не определены показания и противопоказания одного или другого метода лечения в зависимости от локализации опухоли, ее распространенности по протокам, степени дифференцировки, наличия или отсутствия регионарных метастазов, возраста больного и др. Изучению этих вопросов посвящена данная работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов лечения местнораспространенного рака проксимальных желчных протоков путем оптимизации тактики лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести оценку общей выживаемости больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков, после выполнения хирургического лечения.

2. Провести оценку общей выживаемости больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков, после проведения внутрипросветной лучевой терапии.

3. Проанализировать частоту и характер осложнений при выполнении хирургического лечения и внутрипросветной лучевой терапии.

4. Определить рациональную тактику лечения больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков с учетом результатов сравнительного анализа эффективности хирургического лечения и внутрипротоковой лучевой терапии, а также изучения влияющих на эффективность лечения факторов.

НОВИЗНА ТЕМЫ.

При раке проксимальных желчных протоков радикальные хирургические вмешательства являются редкостью. В подавляющем числе случаев при выявлении местно-распространенного рака после лапаротомии выполняются дренирующие вмешательства, обеспечивающие желчеотведение и преследующие цели устранения основных симптомов заболевания (ликвидация желтухи, предупреждение развития печеночной недостаточности, улучшение качества оставшейся жизни больных).

В настоящей работе впервые в нашей стране на большом клиническом материале обобщены результаты принципиально новых подходов и лечебной тактики, результаты переосмысления хирургического подхода к лечению местно-распространенных опухолей, позволяющего выполнять условно радикальные вмешательства, продлевая тем самым жизнь больных. Также л впервые доказана возможность отказа от хирургического вмешательства в пользу осуществления внутрипротокового облучения опухоли с сопоставимой, а нередко и превосходящей эффективностью. Метод внутрипросветной лучевой терапии при опухолях желчных протоков также разработан, внедрен и применен в большом количестве клинических наблюдений впервые в нашей стране.

Все это составляет научную новизну и имеет отечественный приоритет.

НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обоснование рациональной схемы обследования и лечения больных раком внепеченочных желчных протоков позволяет повысить точность диагностики, уменьшить количество паллиативных вмешательств и пробных лапаротомий, точно выбрать более подходящую для каждого больного, методику лечения.

Анализ результатов лечения позволяет, аргументировано подходить к вопросам профилактики осложнений.

В результате проведения сравнительного анализа отдаленных результатов лечения больных, после выполнения условно-радикальных операций и внутрипросветной лучевой терапии, сформулированы показания к тому или иному методам лечения, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

Материалы данной работы могут быть использованы в работе гепатологических, онкологических учреждений при решении вопроса определения лечебной тактики, способствовать расширению круга больных, которым возможно выполнение специального лечения.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 21 иллюстраций. Библиографический указатель включает работы 24 отечественных и 86 зарубежных авторов.

Работа выполнена в отделении радиохирургии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН совместно с отделением хирургической гепатологии Института хирургии им. А.В.

Вишневского, а также отделами рентгендиагностики, радиационной онкологии, хирургическим отделением опухолей печени и поджелудочной железы, отделением лучевой топометрии и клинической дозиметрии РОНЦ РАМН.

Выражаем глубокую признательность и благодарность коллективам вышеуказанных отделений за большую помощь в работе.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Ерохов, Семен Владимирович

Выводы.

1. При опухолях проксимальных отделов желчных путей, наиболее целесообразно выполнение оперативного лечения в объеме резекции гепатикохоледоха, при необходимости дополненной лево- или правосторонней гемигепатэктомией, с формированием билиодигестивного анастомоза.

2. При обширной распространенности опухолей проксимального отдела внепеченочных желчных протоков (IV тип по Bismuth), или наличии других причин, делающих невозможным выполнение радикальной или условно-радикальной операции, метод выбора — внутрипротоковая лучевая терапия.

3. Отсутствует существенная разница между результатами выживаемости после выполнения радикальных и условно-радикальных вмешательств при раке проксимальных желчных протоков.

4. Оптимальным режимом проведения внутрипротоковой лучевой терапии является подведение разовой очаговой дозы 4Гр за одну фракцию, в интервалом в 24 часа, до суммарной очаговой дозы 60-78 Гр по изоэффекту.

5. Использование двух активных линий для проведения внутрипротоковой контактной лучевой терапии больных раком проксимальных желчных протоков, в оптимальном режиме дозирования, достоверно увеличивает продолжительность жизни.

Заключение.

Настоящее исследование посвящено актуальной проблеме современной онкологии — лечению больных с опухолями проксимального отдела магистральных желчных протоков (опухоли Клатскина) и является составной частью концептуально новой' стратегии лечения этого тяжелого контингента больных. На основании методических разработок и накопленных, знаний, последних 15-20 лет, осуществлен значительный прорыв? в лечении больных раком внепеченочных желчных протоков; Предпосылками к поиску новых путей развития^ стала неудовлетворенность специалистов, занимающихся проблемами, диагностики и лечения опухолей желчных протоков1 результатами своей профессиональной деятельности. Ранее установление подобного диагноза означало смертный приговор больному,, а реальных возможностей оказать действенную помощь не было, лечение в большинстве случаев было паллиативным или симптоматическим, а прогноз заболевания исключительно плохим. Билиопанкреатодуоденальная зона? является одной7 из наиболее труднодоступных для оперативного вмешательства локализаций.: злокачественных опухолей. Тесное соседство в небольшом,; пространстве-многих жизненно важных органов; магистральных сосудов, быстро вовлекаемых в опухолевый инфильтрат, является! частой- причиной невозможности радикального оперативного вмешательства: Послеоперационная летальность достигала 15-40%, а: средняя* продолжительность жизни - 15-18 месяцев [10,18,32]. По данным; специальной литературы радикальные операции при раке магистральных желчных протоков оказываются возможными у 3% - 15% [10,18,32]. В остальных случаях выполняются эксплоративные лапаротомии или паллиативные операции - наложение обходного билиодигестивного анастомоза. Эффективность лечения опухолей этой локализации невысока и по сводным данным литературы средняя продолжительность жизни;больных составляет около: после радикальной операции — 16- , после дистанционной лучевой терапии - 11-, после химиолучевого лечения - 9,2-, после наложения; обходного1 анастомоза - 6,3- , после химиотерапии — 5,2-, после симптоматического лечения — 4,6-, после эксплоративной лапаротомии — 3,4 мес [15].

Химиотерапия при раке внепеченочных желчных протоков оказалась неэффективной. Слаборазвитая сосудистая сеть опухоли: не позволяет накопить химиопрепарат в концентрации, необходимой для получения цитостатического эффекта, даже при введении его в регионарную артерию. В силу непосредственного анатомического: соседства опухоли внепеченочных желчных протоков с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, желудком, печенью, магистральными- сосудами; имеющими низкую толерантность к лучевому воздействию; отсутствует возможность подведения от дистанционного облучения к этой зоне высокой, дозы излучения, необходимой для достижения терапевтического эффекта. По этой причине этот метод дистанционной лучевой- терапии при раке желчных протоков имеет ограниченное применение.

Как правило, длительно существующая механическая? желтуха непременно влечет за собой развитие хронической печеночной; недостаточности, нарушения свертывающей системы крови (у 60%больных). Холемия, собственно, и обусловливает: тяжесть, состояния больных. На высоте длительно существующей печеночной недостаточности любое инвазивное вмешательство может привести к необратимому срыву неустойчивой компенсации гомеостаза. Поэтому своевременная декомпрессия желчных протоков и устранение желтухи является; первоочередной задачей в лечении таких больных.

Наша концепция комплекса лечебно-диагностических мероприятий при раке желчных протоков основана на следующих положениях: Разработанный и предлагаемый нами комплекс диагностических мероприятий позволяет оперативно установить истинную* причину механической желтухи, выделить больных с опухолевыми стриктурами желчных протоков, уточнить- локализацию и распространенность опухоли, идентифицировать ее морфологическую структуру, своевременно начать лечение. Первым этапом лечения больных с механической желтухой опухолевого происхождения следует считать чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, осуществляемое под ультразвуковым, либо рентгеновским контролем, предупреждающее развитие необратимых изменений в паренхиме печени и печеночно-почечной недостаточности. Предпочтение, отдаваемое нами этой процедуре (в то время когда' широко применяются эндоскопические методики дренирования: желчных протоков) обусловлено возможностью использования установленных в желчные протоки дренажей в качестве «шлюзов» для последующих лечебно-диагностических мероприятии (холангиоскопия, биопсия опухоли, внутрипротоковая контактная лучевая терапия^ мониторинг состояния протоков! после лечения; установка эндопротезов).

После устранения желтухи дальнейшая лечебная, тактика должна-: быть индивидуализированной. Следует считать оптимальными следующие подходы, к лечению: При опухолях проксимального отдела общего печеночного протока и его основных ветвей (опухоли Клатскина) метод выбора - операция в объеме резекции гепатикохоледоха (при необходимости дополненная право- или левосторонней гемигепатэктомией с обязательным удалением 1-го сегмента печени) с формированием билиодигестивных анастомозов на выключенной по Roux петле тощей* кишки. При распространенности опухолей проксимального отдела внепеченочных желчных протоков, или наличии других причин, делающих невозможным выполнение радикальной или: условно-радикальной операции; метод выбора - внутрипротоковая лучевая терапия, дополненная тем или иным (чрескожным эндобилиарным под рентгеновским или УЗ-контролем,. эндоскопическим, хирургическим) способом реконструкции желчных протоков. В результате проведенного нами исследования решены следующие задачи: i

5 1. Изучены результаты хирургического лечения больных раком j проксимальных желчных протоков.

Отдаленные результаты прослежены у 37 больных, подвергнутых хирургическому лечению. Общая однолетняя выживаемость в группе | больных, которым выполнен тот, или иной вид хирургического; лечения,

I составила 64,9% двухлетняя — 47,6% трехлетняя 21,7%, а средняя . ■

I продолжительность, жизни составила 24,0^2,75 мес. Госпитальная. летальность в группе больных получавших хирургическое лечение составила ■ . у 8,1%). Среднее время пребывания больных в стационаре составило 49;4; суток. ii .

2. Изучены результаты внутрипротокового лучевого лечения? 1 больных раком проксимальных желчных протоков. i

I Отдаленные результаты прослежены у-. 39 'больных которымшроведена

5 ■ ■ ■ •

I внутрипросветная лучевая терапия. Общая выживаемость в группе■■больных,.

•f которым выполнена внутрипротоковая лучевая терапия составила:

I ■

I однолетняя - 53,8% двухлетняя - 21,3% трехлетняя 10,7%. Средняя Г

I продолжительность жизни составила 14,0±0,84 месяцев:. Случаев госпитальной летальности не отмечено. Среднее время пребывания больных I в стационаре составило 51,2 суток.

3. Анализированы частотами характер осложнений при выполнении l's хирургического лечения и внутрипросветной лучевой терапии.

Вовремя проведения работы отмечены следующие осложнения. Кровотечение - отмечено в 2,7% случаев после выполнения хирургического лечения' и в 15,4% случаев при проведении внутрипротоковой; лучевой терапии (на этапе чрескожного чреспеченочного дренирования- желчных протоков). Основными причинами кровотечения явились: профузное кровотечение из аррозии стенки воротной вены, на 13 сутки после резекции гепатикохоледоха, расширенной левосторонней гемигепатэктомии с резекцией V сегмента, резекцией I сегмента, приведшее к развитию геморрагического шока и летальному исходу (1). Также, частой причиной кровотечения являются: паренхиматозное кровотечение из места пункции печени. В 3 (7,7%) случаях из 6 мы были вынуждены выполнить селективную эмболизацию ветвей печеночной артерии, в других 3 случаях эффективной явилась замена старого катетера на катетер большего диаметра, с совокупности с системной гемостатической терапией.

Печеночная недостаточность. - отмечена в 10,8% случаев у больных, которым* выполнено хирургическое лечение. В одном случае тяжелая печеночная недостаточность, привела к смерти больного на 39 сутки после операции. В остальных 3 случаях, недостаточность функции печени носила характер легкой и средней тяжести, общий билирубин в пределах 70-110 мкмоль/л. Пациентам проводилось консервативное лечение, в течении 7-14 дней функция печени нормализовалась.

Перитонит - отмечен в двух случаях в группе больных; подвергнутых хирургическому лечению (5,4%) и в одном случае в группе. внутрипротоковой лучевой терапии, на этапе чрескожного чреспеченочного дренирования (2,5%). Причинами явились: перфорация полого органа, геморрагический панкреонекроз и истечение желчи в брюшную полость. Всем пациентам, в обеих группах успешно выполнены экстренные' оперативные вмешательства, направленные на устранение причин; и последствий этого тяжелого осложнения.

Частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза — отмечена в 3(10,8%) случаях, и привела к формированию наружного желчного свища в одном случае и к образованию абсцессов в брюшной полости в 2-х других. Диагноз абсцесса в брюшной полости установлен у 3-х больных из группы хирургического лечения, причем следует отметить, что у данных пациентов синхронно имелись другие септические осложнения (перитонит, частичная несостоятельность швов анастомоза). Полости абсцессов были дренированы под контролем УЗ И и санированы. У 6 пациентов (4 из группы хирургического лечения и 2 из группы; BJ1T) отмечено такое грозное осложнение, как формирование абсцесса (нагноившейся гематомы, в одном случае) в паренхиме печени, по поводу чего данной группе больных, было выполнено чрескожное дренирование полости абсцесса, многократное промывание растворами антисептиков. Нагноение лапаротомной; раны отмечено в 1 случае (2,7%).

Холангит — часто встречающееся осложнения у больных с: механической желтухой» опухолевого генеза, был отмечен в 8,1% случаев в группе: больных, которым выполнялось хирургическое лечения и в 20,5% случаев. отмечено в группе больных во время; проведения различных этапов внутрипротокововй лучевой: терапии; Как показывает наш опыт и данные литературы, только своевременное и адекватное дренирование желчного дерева; способствует купированию этого тяжелого осложнения. Мерами; противодействия и профилактики являются: раннее ш адекватное дренирование- желчных протоков, системная антибиотикотерапия с учетом результатов бактериологического исследования, промывание катетеров) растворами антисептиков.

Формирование рубцового стеноза в результате; проведения лучевой^ терапии, мы не рассматриваем- как, осложнение, а как естественное; следствие; разрушения опухолевой; ткани, местный ответ тканей;- нал облучение;. Методами профилактики здесь являются эндопротезирование протока или; оставление постоянного транспеченочного катетера. Общих лучевых; реакций отмечено не было. Процент и структура осложнений как при выполнении хирургического лечения, так и при проведении: внутрипротоковой лучевой терапии не противоречат данным литературы [51,67,83].

4. Определена рациональная тактика лечения больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков с учетом результатов сравнительного; анализа * эффективности' хирургического лечения и внутрипротоковой лучевой терапии; а также изучены влияющие на эффективность лечения факторы;

На основании данных, отраженных в пунктах 1 и 2 настоящего заключения, мы пришли к выводу, что большинство больных страдающих раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков, нуждается в> выполнении хирургического лечения в объеме резекции гепатикохоледоха (при необходимости дополненная право- или левосторонней гемигепатэктомией с обязательным удалением 1-го сегмента печени) с формированием билиодигестивных анастомозов на выключенной : по Roux петле тощей кишки. Более низкой, но в то же время существенной эффективностью, обладает метод внутрипротоковой лучевой терапии:

Нами проведено изучение факторов влияющих, на: эффективность лечения при проведении обоих методов лечения.

Влияние стадии заболевания на эффективность лечения. Естественным и подтвержденным во множестве исследований является; влияние стадии-заболевания. на результаты нашего исследования. Полученные нами« данные закономерно ухудшались с увеличением клинической стадиш заболевания. Так, при выполнении хирургического лечения, при И стадии; однолетняя выживаемость составила 75%, при III 70%, а при IVb 28,5%. Подобная же закономерность отмечена и при оценке результатов, после проведения; внутрипросветного облучения: Двухлетняя1 выживаемость при-IVb стадии;, в обеих группах равна 0%.

Влияние на эффективность лечения^ типа распространения опухоли по Bismuth. При изучении; данного параметра, отмечено, что после выполнения хирургического лечения результаты, лечения закономерно ухудшаются в направлении от I к IV типам, обратная тенденция прослеживается, в результатах анализа группы больных, подвергнутых внутрипротоковой лучевой терапии, (рис 19): Однолетняя выживаемость после хирургического лечения, у больных с I типом по Bismuth составила 80%, с II -76,9%, при Ilia - 50%, Illb - 46,1%, при IV типе 50%. Двухлетняя выживаемость составила::у больных с I типом 40%, с II - 61,5%, при Ilia - 50%, Illb— 36,9%), при IV типе 25%. После внутрипротокового облучения, однолетняя выживаемость составила: у больных с I типом по Bismuth составила 37,5%, с II - 57,1%, при Ilia — 50%, Illb - 66,6%, при IV типе 82,3%. Двухлетняя выживаемость составила: у больных с I типом 0%, с II - 28,5%, при Ilia - 0%, Illb — 33,3%, при IV типе 28,2%. Хотя данные' являются статистически недостоверными, ввиду количественной и структурной неоднородности исследуемых групп, мьг считаем; целесообразным отказаться; от хирургического лечения, больных с IV типом распространения по Bismuth, заменяя его на паллиативную внутрипротоковую лучевую терапию с использованием двух активных линий.

После разделения больных на две подгруппы, с преимущественной локализацией опухоли в общем печеночном протоке и с локализацией основного массива опухоли в области конфлюенса долевых протоков печени, были получены, следующие результаты: после выполнения оперативного; лечения, при локализации опухоли преимущественно в: области общего печеночного протока - 1-летняя выживаемость 77,8%, 2-летняя 55,6%,, медиана 30±7,4мес, а при локализации в области конфлюенса - 1-летняя выживаемость 59,3%, 2-летняя; 43,2%, медиана 24,0±7,1мес. После внутрипросветного облучения, при локализации в области общего печеночного протока - 1-летняя выживаемость 33,3%, 2-летняя 16,6%, медиана 12,0±0,5мес, а при локализации в области конфлюенса - 1-летняя выживаемость 71,4%, 2-летняя 25,0%, медиана 15,0±1,37мес. Наиболее лучшие результаты отмечены в подгруппах, с преимущественным: поражением общего печеночного; протока, что г объясняется при выполнение хирургического лечения наилучшими условиями для достижения? радикализма, а при внутрипросветном облучении - наилучшими условиями для формирования оптимального дозного поля простой формы.

Влияние на эффективность лечения морфологического строения опухоли; Данные нашего исследования подтверждают влияние гистологического строения опухоли на: прогноз течения, заболевания^ и эффективность лечения. Как видно из таблицы 22, результаты лечения ухудшаются обратно пропорционально степени дифференцировки опухоли. В группе с низкодифференцированной аденокарциномой, сюда, также, отнесены недифференцированные опухоли, после проведенного внутрипротокового лучевого лечения,, более 2-х лет не прожил ни один из 8 больных.

Влияние распространенности опухолевого поражения на результаты хирургического лечения. Однолетняя выживаемость при резекции гепатикохоледоха комбинированной;. с лево- или правосторонней гемигепатэктомией ниже, чем при изолированной резекции гепатикохоледоха и составляет 52,9% против 80,0%. Двухлетняя выживаемость при резекции протока с гемигепатэктомией составила :33;61%, при резекции гепатикохоледоха без резекции печени 59,23% (р=8^ 128).

Средняя продолжительность жизни при изолированной резекции гепатикохоледоха составила 26,00±1,47мес., при комбинированной» с резекцией печени 12,00±6,72мес. Поводом, для выполнения? расширенных f . резецирующих вмешательств на печени: послужило распространение опухоли I

Г непосредственно на, паренхиму одной из долей печени,, периневральное и:

I ■ i внутристенчное распространение опухоли- по ходу глиссоновой триады одной из долей печени, а также атрофия- доли, метастазы в одну из долей печени, абсцедирование пораженной: доли печени. Распространенность $ опухолевого поражения в большинстве анализируемых случаев; а следовательно более высокая стадия заболевания объясняет более низкие I полученные результаты в группе больных, , которым выполнена резекция

I гепатикохоледоха комбинированная с вмешательством на печени.

I ' t Нами проведен анализ выживаемости в зависимости от радикальности. f выполненного оперативного вмешательства; Так в, группе; больных с отрицательным результатом исследования? края резекции 1-летняя

I выживаемость составила 62,5%; 2-летняя 49,3%; в группе больных с условноi

I 104 радикальной операцией (выявлены опухолевые клетки в крае резекции протока) 1-летняя выживаемость составила 61,5%; 2-летняя; 43,9%; (р=7,542). Полученные данные демонстрируют отсутствие существенной разницы между результатами выживаемости после выполнения радикальных и условно-радикальных вмешательств при; раке проксимальных желчных протоков.

Влияние дозы облучения на эффективность лечения. Полученные результаты выживаемости, подтвердили литературные и наши собственные данные о том, что оптимальными дозами для проведения внутрипросветного облучения, являются дозы в диапазоне 60-78 иГр. Так при проведении внутрипротоковой лучевой терапии в диапазоне доз 42-48 иГр 6 месяцев и более прожили 7 изЮ больных (70%), 12 месяцев 2(20%), 24 месяца 1(10%), в то время, как, при применении доз в диапазоне 60-78 иГр, получены результаты - 6 месяцев и более прожили 26 из 29 больных (89,6%), 12. месяцев 18 (62,1%), 24 месяца 5 (24,8%), р=0,73.

Влияние числа активных линий и дозы-облучения при проведении внутрипротоковой лучевой терапии* на эффективность лечения. Анализированы результаты лучевого лечения в зависимости от количества активных линий (дозных полей). В результате проведения внутрипротоковой-лучевой терапии, через один транспеченочный катетерный;; шлюз, расположенный в правом долевом и общем печеночном протоках, 6 месяцев: и более прожили 19 из 25 больных (76,0%),. 12 месяцев 7(28,0%), 24 месяца 2(6,0%) больных. В результате проведения облучения при помощи; 2-х активных линий, то есть, через 2 транспеченочных катетера, расположенных: 1-й в правом долевом и общем печеночном протоках, а 2-й в левом долевом протоке, 12 месяцев прожили 14(100%) больных, 24 месяца и более 4(37,5%). Данные анализа демонстрируют улучшение результатов выживаемости больных при проведении внутрипротокового облучения с использованием двух активных линий. Достоверно; лучшие. показатели выживаемости обнаружены, в подгруппе больных раком' проксимальных желчных протоков, которым внутрипротоковая лучевая терапия проведена в диапазоне доз 60-78 иГр и осуществлена с использованием двух транспеченочных каналов, сформированных через правую и левую доли печени. Так при проведении ВЛТ, с использованием одной активной линии, 6 месяцев и более прожили 14 из 16 больных (81,2%), 12 месяцев 5 (31,2%), 24 месяца 2 (12,5%), а при проведении ВЛТ с использованием двух активных линий, 12 месяцев прожили все 13 больных (100%), 24 месяца 5 (40,4%) р=0,021.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ерохов, Семен Владимирович, 0 год

1. Барканов А.И. Лучевая терапия больных неоперабельным раком поджелудочной железы: Методические рекомендации М.,1988 — 18с.

2. Барканов А.И. Лучевая и комбинированная терапия больныхнеоперабельным раком поджелудочной железы: Дисдокт. Мед. наук —1. М. ,1983 .-275с.

3. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. -М. Медицина. 1982г. :■■'

4. Голдобенко Г.В. Костылев В.А. Современные направления: в развитии радиационной онкологии // Тезисы докладов научной конференции "Медицинская физика-93".-Москва.-1993-с. 32-33.

5. Доценко А.П., Чинченко Е.И., Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Киев. Здоровье, 1985г.

6. Жолкивер К.И. Достижения, проблемы и нужды контактной лучевой терапии // Тезисы докладов симпозиума "Радиационная аппаратура для лучевой терапии".-Москва.-1989.-с.9.

7. П.Киселева Е.С., Дарьялова С.Л., Квасов В.А., Бойко А.В; Современные методы совершенствования лучевой терапии // Мед. Радиология—1991— №6-с.22-27.

8. Колядин C.F. Чрескожные чреспеченочные рентгенэндобилиарные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук—Москва.-1991.

9. Краевский Н.А., Смольянников А.В., Саркисов Д.С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство в 2 томах.-М. .-Медицина, 1993 .-т2.-688с.

10. М.Лиховецкая Р.Б., Марьина Л.А., Севастьянов А.И., Воробьева Л.В. Лучевые нагрузки на персонал при эксплуатации аппарата Микроселектрон с высокой мощностью дозы // Мед. радиология.-1993.-Т. 38, N 7.-С. 30-32.

11. Макаров E.G. Внутрипротоковая лучевая терапия при местнораспространенном раке внепеченочных желчных протоков. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук — Москва.-1998г.

12. Павлов А.С., Цыб А.Ф., Скоропад Ю.Д. Брахитерапия. Материалы 5-ой Международной конференции пользователей системы Селектрон. Нидерланды, 1988 (обзор) // Мед. Радиология.-1991 -№4.-с.59-63.

13. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургическое лечение больных опухолями билиопанкреато дуоденальной зоны, осложненными механической.желтухой. -М., 1995г.

14. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей,- М.: Медицина, 1993 544с.

15. Пономарев А.А., Куликов Е.П., Караваев Н.С. Опухоли и опухолеподобные заболевания печени и желчных протоков. — Рязань, 2001г.

16. Рудерман А.И., Вайнберг М.Ш., Жолкивер К.И. Дистанционная гамма-терапия злокачественных опухолей М.: Медицина, 1977.

17. Седов A.I Т. Механическая желтуха опухолевого генеза, (оптимизация хирургического лечения и послеоперационного периода). -Белгород, 2000г.

18. Сущихина М.А. Радиобиологическое и дозиметрическое планирование контактной лучевой терапии злокачественных новообразований. Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук.-Москва.-1995.

19. Федоров; В.Д., Вишневский В:А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З., Гаврилин А.В: Хирургическое лечение рака общего печеночного протока.- "Кремлевская медицина. Клинический вестник" № 2, 2000г.

20. Abe M,Takahashi М, Yabumoto Е. Et al. Techniques, indications and result of intraoperative radiotherapy of advanced cancers // Radiology.-1975.— 116.-P. 693-702.

21. Akwari OE, Kelly KA. Surgical treatment of adenocarcinoma. Location: junction of the right, left, and common hepatic biliary ducts // Arch. Surg. — 1979.-114.-P. 22-25.

22. Altemeier W.A., Gall E.A., Zinnenger MM., Hoxworh P.l. Sclerosing carcinoma of major intrahepaticbile duct. Arch.Surg 1957 ,V75,450-461analysis of 55 reseeted carcinomas. World J Surg 17:85-93

23. Barone RM. Treatment of carcinoma of the pancreas with radon seed implantation and intraarterial infusion of 5-FUDR // Surg. Clin. North. Am-1975 .-55.-P. 117-128.

24. Bengmark S, Ekberg H, Evander A, KlofVer-Stahl B, Tranberg KG (1988) Major liver resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 207:120-125

25. Bismuth H. Gastaing D. Traynor 0(1988) Resection or palliation: priority of surgery in the treatment of hilar cancer. World J Surg

26. Bismuth Henry, M.D., and Malt A. Ronald; M.D. Current Concepts in cancer. Carcinoma of the Biliary tract // The New England Journal of Medicine -1979-vol. 301.-P704-706.

27. Blumgart, L. H., Benjamin, I. S., Hadjis, N. S. & Beazley, R. Surgical approaches to cholangiocarcinoma at confluence of hepatic ducts 7/ Lancet-1984.-P. 66-70.

28. Blunigart LI I, Drury JK, Wood CB (1979) Hepatic resection for trauma, tumour and biliary obstruction. Br I Surg 66:762-769

29. Boerma U, Bronkhorst FR, van Hadst UJGM. Boer HHM (4985) An anatomic investigation of radical resection of tumor in the hepatic duct; confluence. Surg Gynecol Obstet 161:223-228

30. Brown 6 (1954) Surgical removal of tumors of the hepatie ducts. Postgrad Med 16:79-85

31. Cameron JL, Broc P, Zuidema GD (1982) Proximal bile duct tumors. Surgical management with silastic transhepatic biliary stents. Ann Surg 196:412419

32. Cameron JL, Pitt HA, Zinner MJ, Kaufman SL (1990) Manage-ment of proximal cholangiocarcinomas by surgical resection and radiotherapy. Am J Surg 159:91-98

33. Chitwood WR, Myers WC, Heaston DK, et al. Diagnosis and treatment of primary extrahepatic bile duct tumors // Am. J. Surg.-l 982-143 :99-106.

34. Conroy M. Robert, Armen A. Shahbazian, Keith; G. Edwards et al. A new method for treating carcinomatous biliary obstruction with intracatheter Radium // Cancer-1982 Vol. 49.-P. 1321- 1327.

35. Cotton PB, Burney PG, Mason RR. Transnasal bile duct catheterization after endoscopic sphincterotomy: method for biliary drainage, perfusion and sequential cholangiography // Gut.- 1979.-20:285-7.

36. Coughlin CT, Wong TZ, Ryan TP, et al. Interstitial microwave-induced hyperthermia and iridium brachytherapy for the treatment of obstructing biliary carcinomas // Int. J. Hyperthermia -1992.-23:165-167.

37. Dolgushin В., Nechushkin M., Sushchikhina M. Intralumenal brachytherapy in the treatment of bile duct carcinoma // Radiotherapy and Oncology-V.31 (suppl 1).—1994.-p.43.

38. Evander A., Fredlund P., Hoevels J. et al. Evaluation of aggressive surgery for carcinoma of the extrahepatic bile ducts // Annals of Surgery.-1980-191.-P. 23-29. ;

39. Ferrucci JT Jr., Mueller PR. Interventional radiology of the biliary tract // Gastroenterology. 1982.-84:974-85.

40. Fields JN, Emani B. Carcinoma of the extrahepatic biliary system. Results of primary and adjacent radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys-1987.- 13:331-338.

41. Fletcher MS, Brinkley D, Dawson JL, et al. Treatment of hilar carcinoma by bile drainage combined with internal radiotherapy using 192iridium wire // Br. J. Surg.-l983-70:733-735.

42. Fletcher MS, Dawson JL, Wheeler PG, Brinkley D, Nunnerly H, Williams R. Treatment of high bile duct carcinoma with iridium 192 wire //Lancet 1981-2:172-4.

43. Fogel Т., Weissberg J.B. The role of radiation therapy in carcinoma of the extrahepatic bile ducts // Int: J. Radiation Oncology, Byology, Physics-1984-10:2251-2258.

44. Fortner JG, Kallum BO, Kim DK (1976) Surgical management of carcinoma ofthe junction of the main hepatic ducts. Ann Surgl 84:68-73

45. Fortner JG, Kinne DW, Kim DK, Castro EB, Shiu MH, Beattic EJ (1974) Vascular problems in upper abdominal cancer surgery. Arch Surg 109:148-153

46. Gazzaniga GM, Faggioni A, Filauro M (1985)* Surgical treatment of proximal bile duel tumors. Int Surg 70:45-48

47. Green N., Mikkelsen W. P., Kernen J. Cancer of common hepatic bile ducts -palliative radiotherapy // Radiology.- 1913.- N3- P. 687-689.

48. Haffty B.G., Mate T, Greenwood L, et al. Malignant Biliary Obstruction: Intracavitary Treatment with a High-Dose-Rate remote afterloading device // Radiology.- 1987.-164:574-576.

49. Hanna SS, Rider WD. Carcinoma of the gall bladder or extrahepatic bile ducts: the role of radiotherapy // Can. Med. Assoc. J.-1978.-1T8:59-61.

50. Hansson JA, Hoevels J, Simert G et al. Clinical aspects of nonsurgical percutaneous transhepatic bile drainage in obstructive lesions of the extrahepatic bile ducts // Ann: Surg.- 1979-189-P. 58-61.

51. Harvey JH, Smith FP, Schein PS. 5 FU-Fluorouracil, mitomycin, doxorubicin (FAM) carcinoma of the biliary tract // J. Clin. Oncol. 11 (suppi.): 1245-1248 -1984.

52. Hayes JK, Sapozink MD, Miller FJ. Definitive radiation; therapy in bile duct carcinoma//Int. J. Radiol. Oncol. Biol. Phys-1988 15:735-744.

53. Iwatsuki S; Gordon RD; Shaw BW, Starzl ТЕ (1985) Role of liver transplantation in cancer therapy. Ann Surg 202:401~07

54. J.Albertus Myburgh (1995) Resection and bypass for maignant obstruction of bile duct. World J. Surg. 19, 108-112

55. Karani J., Fletcher M:, Brinkley D. et all. Internal Biliary Drainage and Local Radiotherapy with iridium-192 wire in treatment of hilar cholangiocarcinoma // Glin. Radiol-1985.-36:603-606.

56. Kent-Man Chu, Edward G.S.Lai, Sabah Al-Hadeedi et al. (1997). Intrahepatic Cholangiocarcinoma. World J. Surg. 21, 301 -306

57. Klatskin G (1965) Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. Am J' Med 34:—256

58. Longmire WP, MeArthur MS, Bastounis EA, Hiatt 1(1973) Car-cinoma of the extrahepatic biliary tract. Ann Surg 178:333-343

59. M. Iuguyama et al. (1997) Bile duct carcinoma without jaundice: clues to early diagnosis. Hepato-Gastroenterology 44, 17, 1477-1483

60. Makuuchi M, Thai EL, Takayasu K, Takayama T, Kosuge T, Gunven P, Yamazaki S, Hasegawa H, Ozaki H (1990) Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for bilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 107:521-527

61. Mimura H, Takakura N, Kim H, Hamazaki K, Tsuge H, Ochiai Y (1988) Radical block resection of the hepatoduodenal ligament for carcinoma of the bile duct with double catheter bypass for portal circulation. Surg Gynecol Obstet 167:527-529

62. Mimura H, Takakura N, Kim H, Hamazaki K, Tsuge H, Ochiai Y (1991) Block resection of the hepatoduodenal ligament for carcinoma of the bile duct and gallbladder. Surgical technique and . a report of 11 cases. Hepatogastroenterology 38:561-567

63. Minsky BD, Kemeny N, Armstrong JG, et al. Extrahepatic biliary system cancer: an update of an combined modality approach // Am. J. Clin. Oncol-1991.-14:433-437.

64. Mizumoto R, Suzuki H (1988) Surgical anatomy of the hepatic hilum with special reference to the caudate lobe. World J Surgl2:2-10

65. Mizuno S, Nimura Y, Suzuki H, Yoshida 5 (1996) Portal vein branch occlusion induces cell proliferation of cholestatic rat liver. I Surg Res 60:249-257

66. Nagino M, Nimura Y, Kamiya 1, Kondo S, Kanai M (1995). A cholangiocellular carcinoma radicaly resected by hepatic bisegmentectomy with en blok resection caudate lobe extrahepatic bile duct. Hep Вil Paner Surg 2:72. 76

67. Nagino M, Nimura Y, Kamiya 1, Kondo S, Kanai M (1996) Selective percutaneousi transhepatic embolization of the portal vein in preparatiun for extensive liver resection: the ipsilateral approach. Radiology 200:559-563

68. Nimura It', Hayakawa N, Kamiya J. Kondo S, Nagino M, Kanai M (1995) Hilar cholangiocarcinoma surgical anatomy and curative resection. Hep Bil Paner Surg 2:239-248

69. Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J. Maeda S, Kondo S, Yasui A. Shionoya S (19~) Hepatopancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract. Hepato-Gastroenterology 38:IS0-175

70. Nimura Y, Hayakawa N. Kamiya J, Kondo S, Shionoya 5 (1990) Hepatic segmentectomy with caudate lobe resection for bile duct carcinoma of the hepatie hilus. World J Surg 14:535-544

71. Nimura Y, Nagino M., Kamiya 1, Kondo S, Uesaka K, , Hayakawa N(1998) Aggressive surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. Hep Bil Paner Surg 5:52-61

72. Nori D., Nag S., Rogers D., Vicram B. Remote Afterloading High Dose Rate Brachytherapy for Carcinoma of the Bile Duct I I High; Dose Rate Brachytherapy. A Textbook-New York.-l994.-p. 331-338.

73. Ogura Y. Mizumoto R, Tabata M, Matsuda S, Kusuda T (1993) Surgicaltreatment of carcinoma of the hepalic duct confluence: ,j

74. Passariello R. Palliative drainage for malignant obstruction // ICR89: 17th1.ternational Congress of Radiology.-Paris, 1989;-P. 13 . i

75. Pavlou W.J., Vircam B:, Urban M.S., Siegel J.H., Aubrey R. The use of high dose rate remote brachytherapy in the treatment of malignant biliary obstruction-// Activity- Selectron Brachytherapy Journal.-1991-v.5.-!-r.-p. 1^-16. •

76. Perieras RV Jr., Rlieingold OJ, Hutson D, et all Relief of malignant obstructive jaundice by percutaneous insertion of a permanent prosthesis in the biliary tree //Ann. Intern. Med.-1978.-89:589.1 '. 1 ; :

77. Pichimayr R, Weimann A, Klempnauer J, Oldhafer KJ, Mascbek H, Tusch 0,

78. Ringe В (1996) Surgical treatment in proximal bile duct cancer. A single-center experience. Ann:Surg 224:628-638

79. Pichimayr R. Ringe B, Lauchart W. Bechstein WO, Gubernatis G, Wagner E (1988) Radical resection and liver grafting as the two main components of surgical strategy in the treatment of proximal bile duct cancer. World J Surg 12:68-77

80. Pinson OW, Rossi RE (1988) Extended right hepatic lobectomy, left hepatic lobectomy, and skeletonization resection for proximal bile duct cancer. World J Surg 12:52-59

81. Polydorou A.A., Cairns SR, dowsettJF et all. Palliation of proximal malignant biliary obstruction by endoscopic endoprotesis insertion. Gut 1991; 32: 685.

82. R.K.Tompkins, Joel J. Roslin, Linda L. Mann (1987). Proximal bile duct cancer. Quality of survival. Ann Surg 205/2, 111-118.

83. Sato Т., Saiton J., Koyama K., Watanabe K. Preoperative determination of operability in carcinomas of the pancreas and periampullai-y region // Ann. Surg.- 1968.- Vol. 168. P. 876-886.

84. Siegel JH, Harding GT, Chateau F. Endoscopic decompression and drainage of benign and malignant biliary obstruction // Gastrointest. Endoscopy- 198228:79-82.

85. Siegel JH, Lichtenstein JL, Pullano WE, et al. Treatment of malignant-biliary obstruction by endoscopic implantation of iridium-192 using a new double lumen endoprosthesis// Gastrointest. Endosc.-l 988- 34:301-306.

86. Siegel JH, Ramsey WH, Rosenbaum A, et al. A new double lumen therapeutic biliary prosthesis for direct endoscopic implantation of iridium into malignant tumors (Abstract) // Am. J. Gastroenterology 1986.-81:883.

87. Tepper J, Nardi G, Suit H, Carcinoma of the pancreas: review of MGH experience from 1963 to 1973. Analysis of surgical failure and5 implications for radiation therapy//Cancer.-1976.-37-P. 1519-1524.

88. Tepper J. E., Shipley W. U., Warchaw A. L., et al. The: role misonidazole combined with intraoperative radiation therapy in the treatment of pancreatic carcinoma // J. Clin. Oncol.- 1987. Vol. 5. - P. 579-584.

89. Tompkins RK, Thomas D, Wile A, Longmire WP. Prognostic factors in bile duct carcinoma// Ann. Surgery 1981 - 194:447-457.

90. Trecey Childs, M. Hart (1993) Aggressive surgical: therapy for Klatskin tumor. The American J. of Surg. 165: 554-557

91. Tsuzuki T, Ogata Y, lida S, Nakanishi I. Takenaka Y, Yoshii H (1983) Carcinoma of the bifurcation of the hepatic ducts. Arch Surg 118:1147-1 i51

92. Vesaka K. Nirnura Y, Nagino M (1996) Changes in hepatic lobar function after right portal vein embolization: an appraisal by biliary indocyanine green excretion. Ann Surg 223:77-83

93. Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprosthesis versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction. A prospective and randomized trial // Endoscopy 1993.-25(3):213-218.

94. Yasumori K., Mahmoudi N., Wright K.C., et al. Placement of covered self -expending metallic stents in the common bile duct: a flexibility study // Journal Vascular Interventional Radiology-1993 -4(6):773-8. ,

95. Yoshimura H., H. Ohishi, T. Tamada et al. Role of Brachytherapy in Treatment of Bile Duct Cancer // International brachytherapy: Programme & Abstracts 8th International Brachytherapy Conference.-Nice, France, 1995.-P.

96. Yoshimura H., H. Ohishi, T. Tamada et al. Role of brachytherapy in treatment of bile duct cancer // 7th International Brachytherapy Working Conference, Baltimore, Washington, USA, 1992, p. 495-498.225.226.