Значение клинических и молекулярно-генетических факторов в стратификации рисков у больных истинной полицитемией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат наук Шихбабаева, Джарият Исмаиловна
Шихбабаева, Джарият Исмаиловна
кандидат наук
2017
- Специальность ВАК РФ14.01.21
- Количество страниц 113
Оглавление диссертации кандидат наук Шихбабаева, Джарият Исмаиловна
Введение...........................................................................................................................4
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об особенностях клинического течения истинной полицитемии, факторах, влияющих на прогноз заболевания и результаты лечения..........................................................13
1.1 Определение, этиология, распространенность и патогенез истинной полицитемии.........................................................................13
1.2 Клинические, морфологические и лабораторные проявления истинной полицитемии.........................................................................17
1.3 Диагностика истинной полицитемии...........................................20
1.4 Лечение истинной полицитемии.................................................24
1.5 Нерешенные проблемы в лечении истинной полицитемии...............28
1.5.1 Роль аллельной нагрузки мутантного гена ЗЛК2 ¥617Е в течении истинной полицитемии.......................................................28
1.5.2 Роль генетических особенностей системы гемостаза в развитии тромбозов при истинной полицитемии....................................30
1.5.3 Факторы, влияющие на особенности течения истинной полицитемии и показатели выживаемости.............................33
1.5.4 Индивидуализация терапии больных истинной полицитемией.. ..38 Глава 2. Методы исследования и характеристика пациентов...................................42
2.1 Дизайн исследования................................................................42
2.2 Характеристика исследуемой группы пациентов....................................43
2.3 Методы исследования.................................................................................45
2.3.1 Клинические и инструментальные методы..............................45
2.3.2 Метод качественного определения мутации ЗЛК2¥617¥...............46
2.3.3 Метод количественного определения аллельной нагрузки МК2¥6Ш.....................................................................47
2.3.4 Метод исследования аллельных полиморфизмов генов.............48
2.4 Статистическая обработка данных............................................................50
Глава 3. Результаты исследования...................................................................52
3.1 Влияние клинических и молекулярно-генетических характеристик истинной полицитемии на частоту тромботических осложнений, ответ на терапию, развитие постполицитемического миелофиброза и выживаемость больных..............................................................52
3.1.1 Факторы, влияющие на развитие постполицитемического миелофиброза................................................................52
3.1.2 Факторы, влияющие на общую выживаемость больных истинной полицитемией................................................................55
3.1.3 Оценка влияния клинических и молекулярно-генетических факторов на результаты терапии.........................................58
3.2 Изучение степени влияния аллельной нагрузки ЗЛК2 ¥617Е на течение и исход истинной полицитемии, в том числе на частоту развития тромботических осложнений.........................................64
3.3 Оценка риска тромбообразования у больных истинной полицитемией с учетом генетических особенностей системы гемостаза.....................69
3.4 Новые прогностические факторы ответа на лечение, общей выживаемости и вероятности развития постполицитемического миелофиброза на основе клинических и молекулярно-генетических проявлений заболевания..........................................................80
Обсуждение....................................................................................................................86
Выводы...........................................................................................................................97
Практические рекомендации...................................................................98
Список сокращений и условных обозначений............................................100
Список литературы.....................................................................................................101
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Гематология и переливание крови», 14.01.21 шифр ВАК
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ PH-НЕГАТИВНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ2016 год, кандидат наук Барабанщикова Мария Владимировна
Oсобенности течения Рh-негативных миелопролиферативных новообразований с различными генетическими маркерами2023 год, кандидат наук Саврилова Алсу Мухарямовна
Цереброваскулярная патология при ph-негативных миелопролиферативных заболеваниях2017 год, кандидат наук Кузнецова Полина Игоревна
«Клинико-патоморфологическая характеристика вариантов истинной полицитемии и миелопролиферативных новообразований, неклассифицируемых, JAK2-позитивных»2021 год, кандидат наук Трацевская Жанна Викторовна
Особенности протромботических изменений в системе гемостаза при Ph-негативных миелопролиферативных новообразованиях2022 год, кандидат наук Корсакова Наталья Евгеньевна
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значение клинических и молекулярно-генетических факторов в стратификации рисков у больных истинной полицитемией»
Актуальность исследования
Истинная полицитемия (ИП) - это заболевание из группы РИ-негативных миелопролиферативных новообразований. Вплоть до 2005 г. не было информации о молекулярно-генетических диагностических маркерах ИП и диагноз устанавливался в первую очередь на основании клинико-лабораторной картины заболевания и исключения причин вторичного эритроцитоза, что, зачастую, представляло значительные сложности в связи с широкой распространенностью курения, сердечно-сосудистой патологии и ожирения в популяции.
Открытие патогенетической роли мутации ЗЛК2¥617¥ в 2005 году явилось началом новой эры в изучении миелопролиферативных новообразований, включая ИП. Обнаружение данного молекулярного маркера значительно облегчило постановку диагноза ИП и способствовало развитию направления таргетной терапии в лечении. Результатом исследований явилось включение наличия мутации ЗЛК2¥617¥ в большие диагностические критерии ИП ВОЗ в редакциях 2008 и 2016 гг. [16; 114].
Клиническое течение ИП в сравнении с другими миелопролиферативными новообразованиями можно охарактеризовать как доброкачественное, однако риск развития осложнений, угрожающих жизни или приводящих к инвалидизации значителен.
Общая выживаемость при ИП при правильном подходе к лечению и профилактике осложнений может составлять около 20 лет, не приводя, таким образом, к значительному ограничению продолжительности жизни. Тем не менее, когда речь идет о молодых больных (с дебютом заболевания в возрасте менее 50 лет), такой показатель общей выживаемости не выглядит многообещающим. Следовательно, выявление прогностических особенностей течения заболевания, влияющих на общую выживаемость и риск развития осложнений при ИП, является жизненно важным.
Основной причиной, приводящей к инвалидизации и снижению продолжительности жизни пациентов с ИП, является склонность к тромбозам и тромбоэмболиям.
Выделяется множество факторов, влияющих на частоту развития тромбозов у больных ИП:
- преклонный возраст
- наличие тромботических эпизодов в анамнезе
- лейкоцитоз
- курение
- гиперхолестеринемия
- сахарный диабет.
Особого внимания требуют рецидивы тромбозов, характеризующиеся более высокими рисками ограничений жизнедеятельности и летальных исходов. Для эффективной вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений при ИП необходимо выявление значимых факторов прогноза и индивидуализации терапевтической тактики с целью гарантированного снижения риска повторных тромботических событий.
Согласно литературным данным, наличие мутации ЗЛК2¥617¥ является самостоятельным независимым фактором риска развития тромбозов при миелопролиферативных новообразованиях [40, 17]. Однако в настоящее время остается открытым вопрос относительно вклада в этот риск величины аллельной нагрузки ЗЛК2¥617¥', её влияния на частоту развития тромбозов, течение и исход ИП.
В последнее десятилетие в вопросах изучения происхождения тромбозов всё больше внимания уделяется такому состоянию, как наследственная тромбофилия, в том числе, и у больных ИП. Проводятся различные исследования для оценки значимости маркеров наследственной тромбофилии в развитии тромбозов у больных ИП, однако однозначные выводы об их роли ещё не сделаны. Это может быть связано с тем, что внимание исследователей приковано, главным образом, к двум генетическим аномалиям, ассоциированным с
наследственной тромбофилией - мутациям в генах факторов II (G20210A) V (FV Leiden). В то же время, при ИП большее значение могут играть наследственные факторы, связанные с изменением активности тромбоцитарного звена гемостаза, вязкости крови, состояния сосудистого эндотелия, фибринолитической активности. В этой связи, возникает необходимость исследования протромбогенных вариантов аллельного полиморфизма генов: метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR), фибриногена (FI), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), тромбоцитарного рецептора фибриногена (GPIIIA).
Не менее важными осложнениями течения ИП являются исход в постполицитемический миелофиброз и бластная трансформация. До сих пор нет информации о факторах, влияющих на развитие данных осложнений и возможности их прогнозирования. Накопление данных позволяет ставить вопрос о клинических и молекулярно-генетических особенностях ИП в роли таких факторов и прогностических маркеров.
Основными направлениями в терапии ИП являются: антиагрегантная терапия, афферентные методы (эритроцитаферез, гемоэксфузии) и циторедукция. Возможность сдерживания прогрессирования заболевания с помощью стандартной терапии (гидроксикарбамид, препараты а-интерферона) в настоящее время не доказана. В лечении ИП в последние годы началась новая эра направленной (таргетной) терапии, которая дает надежду на ответ на лечение и улучшение качества жизни у пациентов, резистентных к стандартной терапии. К сожалению, более высокая эффективность таргетных препаратов - ингибиторов янускиназ сопряжена также и с гораздо более высокой их стоимостью по сравнению с традиционной циторедуктивной терапией. Это определяет необходимость выделения категории больных, в первую очередь, нуждающихся в лечении таргетными препаратами по жизненным показаниям.
Таким образом, для обеспечения своевременной диагностики, правильного выбора терапии, своевременной смены терапии при наличии резистентности, необходима разработка комплексной программы диагностики и
индивидуализации терапии ИП, с учетом молекулярно-генетических особенностей и прогностических маркеров течения заболевания.
Степень разработанности темы
Имеется большое количество данных о значимости мутации ЗЛК2¥617¥ в патогенезе ИП. Однако до настоящего времени остается неизученным вопрос относительно влияния уровня аллельной нагрузки мутантного гена ЗЛК2¥617¥ на риск тромбообразования, клиническое течение и исходы заболевания. Также не определена роль аллельной нагрузки при прогнозировании ответа на имеющиеся виды терапии.
В оценке риска тромбообразования остаются нерешенными вопросы о степени влияния наследственной тромбофилии. Большое количество исследований проведено для оценки влияния мутации гена фактора ¥ (Лейденской мутации) и мутации в гене протромбина. При этом значительно меньше данных о значении протромбогенных вариантов генов метилентетрагидрофолат редуктазы (ЫТИЕК), фибриногена (^Г), ингибитора активатора плазминогена (РЛГ-1), тромбоцитарного рецептора фибриногена (вРШЛ).
Имеющиеся в настоящее время принципы диагностики и лечения не обеспечивают индивидуального подхода к больным ИП. Детальное изучение клинических и молекулярно-генетических факторов позволит персонализировать тактику ведения пациентов с истинной полицитемией.
Цель исследования
Оценить влияние клинических и молекулярно-генетических факторов на течение заболевания, показатели выживаемости, риск тромботических осложнений и результаты терапии у больных истинной полицитемией.
1. Оценить влияние клинических (возраст, симптомы заболевания, уровни эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов) характеристик истинной полицитемии на частоту тромботических осложнений, развитие постполицитемического миелофиброза и выживаемость больных.
2. Определить клиническое значение уровня аллельной нагрузки JAK2V617F и его влияние на течение и исходы истинной полицитемии, в том числе на частоту развития тромботических осложнений.
3. Изучить особенности полиморфизма генов факторов II и V, метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR), фибриногена (FI), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), тромбоцитарного рецептора фибриногена (GPIIIA) у больных ИП в зависимости от наличия в анамнезе эпизодов артериального или/и венозного тромбоза
4. Разработать алгоритм определения прогноза ответа на лечение, общей выживаемости, рисков тромботических осложнений и вероятности развития постполицитемического миелофиброза на основе клинических и молекулярно-генетических проявлений истинной полицитемии.
Научная новизна исследования
Впервые в медицинской практике выявлены различия в течении заболевания, показателях выживаемости, результатах терапии больных истинной полицитемией в зависимости от клинических и молекулярно-генетических факторов и изучена ассоциативная связь между уровнем аллельной нагрузки мутантного гена JAK2V617F у больных истинной полицитемией и ответом на терапию, развитием тромботических осложнений и исходами заболевания. Получены новые данные о роли аллельного полиморфизма генов фактора V (G1691A, Лейденская мутация), протромбина (FII G20120A), гликопротеина IIIa (T1565C), Р-субъединицы фибриногена (G-455A), ингибитора активатора
плазминогена PAГ-1 (-675 40/50), метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т), а также уровня гомоцистеина в вероятности развития тромбозов у больных истинной полицитемией. Предложены новые факторы риска течения истинной полицитемии: спленомегалия, эритроцитоз, лейкоцитоз, полиморфизм генов фактора ¥ (Лейденская мутация), метилентетрагидрофолатредуктазы (ЫТИГЯ) и уровень гомоцистеина, аллельная нагрузка МК2¥617Р, определяющие вероятность ответа на лечение, риск тромботических осложнений, общую выживаемость и частоту развития постполицитемического миелофиброза. Разработан усовершенствованный алгоритм определения прогноза ответа на лечение, общей выживаемости, рисков тромботических осложнений и вероятности развития постполицитемического миелофиброза на основе клинических и молекулярно-генетических проявлений истинной полицитемии.
Практическая значимость работы
Выявлены конкретные клинические и молекулярно-генетические факторы, оказывающие влияние на течение истинной полицитемии (развитие осложнений, ответ на проводимую терапию, исход заболевания, выживаемость больных). Определено влияние клинико-гематологических и молекулярно-генетических особенностей в дебюте заболевания на течение истинной полицитемии:
- эритроцитоза и спленомегалии на частоту развития постполицитемического миелофиброза;
- лейкоцитоза - на общую выживаемость;
- спленомегалии и уровня аллельной нагрузки ЗЛК2¥617¥ - на результаты терапии.
Установлено, что аллельный полиморфизм 1691Л гена фактора ¥, 677Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы (ЫТИЕЯ) и уровень гомоцистеина ассоциированы с высоким риском тромботических осложнений у больных истинной полицитемией.
Определены факторы неблагоприятного прогноза, на основе которых разработан алгоритм, позволяющий выделить в дебюте заболевания группу больных истинной полицитемией высокого риска.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эритроцитоз и спленомегалия в дебюте заболевания ассоциированы с развитием постполицитемического миелофиброза при истинной полицитемии. У больных истинной полицитемией с лейкоцитозом >11х109/л общая выживаемость ниже, чем у больных с уровнем лейкоцитов <11х109/л в дебюте заболевания.
2. Аллельная нагрузка JAK2V617F более 50% в дебюте заболевания связана с меньшей эффективностью терапии истинной полицитемии.
3. Аллельный вариант 1691A гена фактора V, 677Т гена MTHFR (метилентетрагидрофолат редуктазы) и гипергомоцистеинемия чаще встречаются у больных истинной полицитемией с тромботическими осложнениями по сравнению с больными, у которых течение заболевания не осложнено тромбозами.
4. Больные истинной полицитемией, отличающиеся в дебюте заболевания одним из следующих признаков: содержание лейкоцитов более 11,0х109/л, эритроцитоз более 7,3х1012/л, уровень аллельной нагрузки JAK2V617F более 50%, наличие протромботического полиморфизма генов фактора V (Лейден), метилентетрагидрофолат редуказы, гипергомоцистеинемией, могут быть отнесены к группе высокого риска по ответу на лечение, частоте развития тромботических осложнений и постполицитемического миелофиброза, общей выживаемости.
Степень достоверности, публикации и апробация диссертации
Степень достоверности обусловлена проведением достаточным числом клинических наблюдений (216 пациентов), использованием современных и
информативных методов исследования, адекватной статистической обработкой полученных результатов.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых - 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.
Материалы диссертации были представлены на Научном совещании Европейского общества по борьбе с лейкозами (ELN Frontiers, Берлин, Германия, 2014), 57-ом Ежегодном Собрании Американского Общества Гематологов (57th American Society of Hematology Annual Meeting, Орландо, США, 2015), 20-ом Конгрессе Европейской Гематологической Ассоциации (20th Congress of European Hematology Association, Вена, Австрия, 2015), Академии по истинной полицитемии (Москва, 2015), совещании «Общие вопросы гематологии» (Санкт-Петербург, 2015), III Конгрессе Гематологов России (Москва, 2016), Мемориальной научно-практической конференции памяти профессора К.М. Абдулкадырова «Миелопролиферативные новообразования» (Санкт-Петербург, 2016), Юбилейной научной конференции «Кафедра факультетской терапии: сохраняя традиции Боткинской школы» (Санкт-Петербург, 2016г.), 58-ом Ежегодном Собрании Американского Общества Гематологов (58th American Society of Hematology Annual Meeting, Сан Диего, США, 2016).
Личный вклад автора
Автором лично выполнены: анализ источников литературы, планирование диссертационного исследования, сбор анамнеза, обследование, установление диагноза, назначение терапии и последующий мониторинг лечения пациентов. Также проведено выполнение трепанобиопсий, участие в проведении и интерпретации результатов молекулярно-генетических исследований.
Диссертантом лично проведены создание базы данных, последующий статистический анализ, обобщение и интерпретация полученных результатов
исследования, подготовка к публикации тезисов и статей по теме работы. Диссертант самостоятельно представлял результаты исследования в печатных публикациях, выступлениях на научных конференциях.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты внедрены в практику работы клинико-диагностического отделения гематологии и клинического отдела «Химиотерапия гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга» ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», а также Московского городского гематологического центра (на базе ГБУЗ «Городской клинической больницы им. С.П. Боткина» ДЗМ). Материалы работы используются в образовательной деятельности ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства».
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, описания методов и характеристики пациентов, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 120 источников литературы. Работа включает 24 рисунка и 13 таблиц.
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об особенностях клинического течения истинной полицитемии, факторах, влияющих на прогноз заболевания и результаты лечения
1.1 Определение, этиология, распространенность и патогенез истинной
полицитемии
Истинная полицитемия (ИП) миелопролиферативное новообразование клональной природы, характеризующееся поражением стволовой клетки, сопровождающееся соматической мутацией в гене янускиназы (JAK2) рецепторов цитокинов, проявляющееся пролиферацией миелоидного ростка кроветворения с возможным развитием экстрамедуллярного кроветворения, тромботическими осложнениями и исходом в постполицитемический миелофиброз или бластную трансформацию [2, 3, 15].
ИП — редкое заболевание. Согласно зарубежным данным заболеваемость ИП приблизительно составляет 1 - 1,9:100 000 населения. По данным Rollison D.E. и соавт., доля ИП в группе Ph-негативных миелопролиферативных новообразований (МПН) составляет 44,6% [85]. В Российской Федерации масштабных эпидемиологических исследований не проводилось, первичная заболеваемость ИП в Санкт-Петербурге оценивается в 0,83 на 100 000 населения в год и распространенность 14,28 на 100 000 населения [90]. Считается, что медиана возраста в дебюте заболевания составляет 60-70 лет, однако в настоящее время эти данные пересматриваются. Традиционно представление о преобладании мужчин над женщинами (1,5-2,0:1) [22, 52]. В настоящее время всё чаще диагноз ИП устанавливается у больных в возрасте до 40 лет. Вероятнее всего это связано с улучшением качества диагностики в результате совершенствования молекулярно-генетических методов исследования.
В основе патогенеза ИП лежит патологическое усиление пролиферации миелоидного ростка кроветворения в результате злокачественной трансформации
в ранних гемопоэтических предшественниках, приводящее к последующей соматической мутации в гене янускиназы рецепторов цитокинов. Повышенная пролиферация миелоидных ростков кроветворения, в большей степени эритроцитарного, постепенно приводит к развитию очагов экстрамедуллярного кроветворения (спленомегалии), риску развития сосудистых тромбозов и тромбоэмболий. Размножение патологических гемопоэтических клеток сопровождается усиленным выбросом цитокинов, приводящим к замещению деятельного костного мозга волокнами коллагена - развитием вторичного постполицитемического миелофиброза. У части больных накопление повреждений в геноме клеток, и дальнейшее прогрессирование болезни завершается фазой бластной трансформации.
Особенности патогенеза ИП заслуживают пристального внимания со стороны клиницистов ввиду того, что зачастую приводят к непредсказуемому течению болезни, ухудшению качества жизни, инвалидизации и смертельному исходу.
Одним из ключевых моментов патогенеза ИП считается активация JAKSTAT сигнального пути, обусловленная наличием мутации в гене янускиназы рецепторов цитокинов JAK2 в 617 положении, приводящая к замене фенилаланина на валин - JAK2V617F [60, 66, 89] или более редко в 12 экзоне JAK2 [82, 89]. Еще реже наблюдается активация JAK-STAT сигнального пути, связанная с потерей торможения фосфорилирования янускиназ из-за мутации в гене LNK белка SH2B3, между кодонами 208 и 234 [64] либо мутациями в генах семейства супрессоров сигнала цитокинов SOC (наиболее часто SOC3) [99] или гиперметилирования CpG участков в генах SOC1 и SOC3 [57]. В последующем могут присоединяться и мутации в других генах: EZH2 [34] и TET2 [83], включающие эпигенетические патогенетические механизмы.
Janus-киназа является представителем семейства нерецепторных тирозинкиназ. Молекулы содержат около 1100 аминокислот с общей массой 120-140кДа (рисунок 1.1). Структурно они состоят из семи гомологичных участков, формирующих четыре домена: киназный (JH1), псевдокиназный (JH2), домен с
гомологией Sarc онкобелка (SH2), FERM домен. Первый домен (JH1) с углеводного окончания молекулы является типичной тирозинкиназой с каталитической активностью и очень схож с каталитическим доменом тирозинкиназ эпидермального ростового фактора, следующий домен (JH2) структурно похож на тирозинкиназный домен, но лишен каталитической активности и выполняет регуляторные функции активности [38]. Эта особенность в виде двух похожих участков дала название всему семейству, посвященное древнеримскому богу Янусу, имевшему два лица. SH2 домен облегчает связывание других белков с JAK, домен FERM, расположенный с аминокислотного окончания молекулы и взаимодействует с трансмембранными белками - рецепторами некоторых цитокинов, регулируя активность JAK-киназы [31, 120].
JH4
JH2
JH1
Amino _ terminus
JAK2 exonl2 мутации
h н- 4- -ьч—i 1- -
FERM SH2 Pseudokinase Kinase
V617F exon!4
.Carboxyl terminus
Рисунок 1.1 - Структура ЗЛК2 и место точечных мутаций, обусловливающих его независимую активацию [31]
В процессе эволюции, впервые Janus-киназы возникают у примитивных хордовых. У млекопитающих семейство Janus-киназ представлено четырьмя белками: JAK1, JAK2, JAK3 и ТУК2. Белки семейства Janus-киназ участвуют в регуляции различных процессов. Одним из наиболее значимых является передача цитокинового сигнала в ядро с целью стимуляции пролиферации посредством JAK-STAT сигнального пути. При этом происходит активация цитокинового рецептора, изменение его конформационной структуры, с последующим ауто-
и/или трансфосфорилирование двух JAK-киназ. Janus-киназы, в свою очередь, фосфорилируют внутриклеточную часть цитокинового рецептора. STAT-белки связываются с фосфорилированными частями цитокиновых рецепторов, и также, фосфорилируются Janus-киназами. Связывание STAT-белков с фосфором, позволяет им образовывать активные димеры, которые, проникая в ядро, регулируют экспрессию генов (рисунок 1.2).
Рисунок 1.2 - Схема JAK-STAT сигнального пути [117]
В настоящее время JAK2V617Г мутация описана не только при ИП, но и при других миелоидных новообразованиях. При этом она никогда не определяется у пациентов с опухолями лимфатической ткани, эпителиальными опухолями и саркомами [56].
Мутация JAK2V617F обнаруживается в полипотентных стволовых клетках -общих предшественниках миело- и лимфопоэза, однако для активации
пролиферации посредством JAK-STAT сигнального пути требуется совместная экспрессия с рецепторами цитокинов I типа: эритропоэтина, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и тромбопоэтина. Это объясняет изолированную гиперплазию миелоидного ряда при наличии JAK2V617F и отсутствие изменений в лимфопоэзе, несмотря на наличие в лимфоидных клетках такой же мутации [67].
Гиперплазия кроветворения при ИП может сопровождаться патологической выработкой цитокинов, приводящей к вторичному воспалению и изменениям стромы костного мозга. Цитокинами, вовлеченными в этот механизм, являются трансформирующий фактор роста бета миелоидных предшественников (TGF-ß), ростовой фактор, вырабатываемый тромбоцитами (PDGFR) и эндотелиальный сосудистый фактор роста (VEGF), которые могут приводить к развитию фиброза, остеосклероза и ангиогенеза [100]. Патологическая выработка цитокинов, хемокинов и металлопротеиназ может участвовать в извращенном межклеточном взаимодействии нейтрофилов, моноцитов и мегакариоцитов, приводя к выходу CD34+ миелоидных предшественников и эндотелиальных клеток в периферическую кровь с развитием очагов экстрамедуллярного кроветворения, в первую очередь миелоидной метаплазии селезенки [30, 72, 88]. В итоге длительное влияние этих изменений может способствовать переходу болезни в фазу постполицитемического миелофиброза.
1.2 Клинические, морфологические и лабораторные проявления истинной
полицитемии
Патологическая пролиферативная активность в системе кроветворения является основой клинической картины при ИП.
Наиболее значимыми симптомами являются клинические проявления, характерные для миелопролиферативных новообразований. Одним из таких симптомов является кожный зуд, который наблюдается у значительной части больных и является характерным признаком ИП [52]. Зуд усиливается после
купания в теплой воде. Предполагается, что это связано с высвобождением гистамина, серотонина и простагландинов [51, 86, 98]. Кожный зуд при ИП хуже всего поддается коррекции, даже несмотря на лекарственную терапию [91].
Такие симптомы как головная боль, нарушение концентрации внимания, головокружение, слабость являются проявлением нарушений со стороны микроциркуляторного русла.
Расширение подкожных вен и изменения цвета кожи придают больным ИП характерный внешний вид плеторы (полнокровия). Кожа имеет красно-вишнёвый цвет, особенно выраженный на открытых частях тела - на лице, шее, кистях [7].
Не менее значимыми клиническими проявлениями ИП являются повышение артериального давления, эритромелалгии, боли в суставах, нижних конечностях, язвы в двенадцатиперстной кишке и желудке [3].
Важными и значимыми проявлениями ИП являются тромбозы и кровотечения. Тромботические эпизоды - это одно из наиболее тяжелых клинических проявлений ИП, которое обусловливает тяжесть дебюта и течения заболевания.
Наряду с тромбообразованием при ИП у 1,7-20% больных могут наблюдаться кровотечения из дёсен и расширенных вен пищевода. Основой патогенеза кровотечений при ИП являются нарушения структуры и функции тромбоцитов в сочетании с приобретенным вторичным синдромом Виллебранда [25]. От 3,1 до 11% летальных исходов при ИП могут быть связаны с геморрагическим синдромом [1]. Также при ИП отмечается тяжесть в левом подреберье, быстрое насыщение после еды, обусловленное спленомегалией.
Несмотря на кажущуюся благополучность течения, следует отметить, что клинические проявления ИП могут развиваться вне зависимости от гематологических показателей, длительности заболевания и проведения миелосупрессивной терапии [55]. Они могут быть достаточно выражены при постановке диагноза, и не отличаются от таковых при первичном миелофиброзе (ПМФ), что приводит к значимому ухудшению качества жизни больных [33, 75, 87].
Дебют заболевания характеризуется повышением количества эритроцитов и уровня гемоглобина при нормальных уровнях лейкоцитов и тромбоцитов. Повышение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов с постепенно нарастающим сдвигом влево, нарастание тромбоцитоза и замедление скорости оседания эритроцитов (СОЭ) происходит в последующем. Появление в периферической крови незрелых клеток гранулоцитарного ряда, эритробластов, и выявление при иммунофенотипировании CD34-положительных клеток свидетельствует о развитии очагов экстрамедуллярного кроветворения.
Похожие диссертационные работы по специальности «Гематология и переливание крови», 14.01.21 шифр ВАК
Оптимизация программ диагностики и лечения больных миелопролиферативными новообразованиями2021 год, доктор наук Шуваев Василий Анатольевич
Морфофункциональные нарушения сердца у больных истинной полицитемией: ранняя диагностика и прогнозирование2023 год, кандидат наук Горский Петр Олегович
Особенности диагностики, клинического течения и прогноза у больных эссенциальной тромбоцитемией2017 год, кандидат наук Жернякова Анастасия Андреевна
Особенности нарушений системы гемостаза при лечении хронического миелолейкоза ингибиторами тирозинкиназы2015 год, кандидат наук Ефремова, Ольга Владимировна
Ассоциации генетических аномалий с клиническими особенностями и прогнозом течения первичного миелофиброза2017 год, кандидат наук Полушкина, Любовь Борисовна
Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шихбабаева, Джарият Исмаиловна, 2017 год
- с 60
1 40
Е-
20
0
б мес 12 мес 18 мес 24 мес Время лечения (мес.)
Рисунок 3.7 - Уровень гемоглобина за период терапии Руксолитинибом
Рисунок 3.8 - Уровень тромбоцитов за период терапии Руксолитинибом
Рисунок 3.9 - Уровень лейкоцитов за период терапии Руксолитинибом
Рисунок 3.10 - Показатели клинического анализа крови и аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ за период терапии Руксолитинибом
3.2 Изучение степени влияния аллельной нагрузки 1АК2У617¥ на течение и исход истинной полицитемии, в том числе на частоту развития
тромботических осложнений
Для оценки влияния уровня аллельной нагрузки JЛK2У617F на особенности течения ИП была выделена группа больных, у которых в дебюте заболевания была исследована аллельная нагрузка мутантного гена JЛK2У617F.
Группа состояла из 146 пациентов, в том числе 62 мужчины и 84 женщины. Медиана возраста на момент постановки диагноза составила 62 года с интервалом от 29 до 85 лет.
Для оценки влияния аллельной нагрузки JЛK2У617F на развитие вторичного миелофиброза выборка была разделена на 2 группы.
Группа 1 - больные ИП, у которых на определенном этапе заболевания констатирован исход в постполицитемический фиброз (подтвержденный методом трепанобиопсии), группа состояла из 14 больных. Медиана времени до исхода в постполицитемический миелофиброз составила 10,0 (от 6,0 до 30,1) лет.
Группа 2 - пациенты, у которых не наблюдался исход во вторичный миелофиброз. Средний уровень аллельной нагрузки в дебюте заболевания в группе больных без развития вторичного миелофиброза составил 57,1% (95% д.и. 50,7 - 63,6), в группе больных с развитием постполицитемического миелофиброза 68,1% (95% д.и. 34,4 - 101,8). Данные представлены на рисунке 3.11.
1 2 Группы больных
Рисунок 3.11 - Уровень аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ у больных ИП с постполицитемическим миелофиброзом и без. Обозначение: 1 группа - больные с развитием постполицитемического миелофиброза, 2 группа - больные без постполицитемического миелофиброза
Для оценки взаимосвязи между уровнем аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ и развитием тромботических осложнений больные были разделены на группы в зависимости от наличия тромбозов.
Группа больных с тромбозами (группа 1) состояла из 34 больных, из них 26 артериальных тромбозов и 8 венозных. Средний уровень аллельной нагрузки
МК2У617Г составил 54,8% (95% д.и. 45,5 - 64,1%). Группа больных без тромбозов включала 112 больных. Средний уровень аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ в группе больных без тромбозов составил 59,2% (95% д.и. 51,1 -67,3%). Результаты представлены на рисунке 3.12.
1 ю
° 100
£
£ у
3
р,
X
С =
—
90 80 70 60 50 40
30
.о I
53
Я
с
Я- 20 >
10
1 1 1
□ Среднее значение
В Стандартная ошибка
"Т" Стандартное отклонение
1 1 |
1 2 Группы больных
Рисунок 3.12 - Уровень аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ в дебюте заболевания у больных ИП с тромбозами и без. Обозначение: 1 группа - больные с развитием тромбозов, 2 группа - больные без тромботических событий
По результатам проведенного регрессионного анализа статистически значимой взаимосвязи между уровнем аллельной нагрузки и тромботическими осложнениями (р=0,57) у больных ИП, а также развитием вторичного миелофиброза (р=0,33) получено не было.
Для оценки влияния уровня аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ на результаты проводимой терапии, больные были разделены на группы в зависимости от ответа
на лечение согласно критериям ELN 2014 [20]: группа 1 - с полным клинико-гематологическим ответом (ПГО), группа 2 - с частичным клинико-гематологическим ответом (ЧГО) и группа 3 - с отсутствием ответа на проводимую терапию (НО).
Больные получали следующие виды терапии: монотерапия гидроксикарбамидом 117 (80,1%) больных, монотерапия препаратами а-интерферона 3 (2,1%) пациентов, монотерапия методами удаления избыточной клеточной массы (эритроцитаферез, гемоэксфузии) 14 (9,6%) больных, сочетанная терапия гидроксикарбамидом и препаратами а-интерферона - 12 (8,2%) пациентов. Больным, получающим терапию гидроксикарбамидом и препаратами интерферона, при необходимости также проводили процедуры эритроцитафереза (гемоэксфузий).
При оценке результатов терапии согласно рекомендациям ELN (2014) полного клинико-гематологического ответа достигли 21 (14,4%) больных, частичного клинико-гематологического ответа - 86 (58,9%) пациентов, отсутствие ответа констатировано у 39 (26,7%) больных.
По результатам проведенного анализа в группе больных с ПО среднее значение уровня аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ в дебюте заболевания составило 48,5%; в группе больных с ЧГО - 57,6%; в группе больных НО - 64,5%.
Среднее значение уровня аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ в группе больных с ПГО было достоверно ниже, чем в группе с отсутствием ответа (р <0,04). Результаты представлены на рисунке 3.13.
Статистические тенденции по уровню аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ наблюдались в группах с частичным и полным клинико-гематологическим ответом (р = 0,1). В группе больных с частичным клинико-гематологическим ответом уровень аллельной нагрузки JAK2V617F был выше (57,6%), чем в группе больных полным клинико-гематологическим ответом (48,5%).
£ц 100
к
I
Г")
к
и
™
р-
80
60
Е 40
13
п
о 20
Среднее значение | Стандартная ошибка Стандартное отклонение
Р <0,04
1 2
Группы больных 1 - НО 2 - ПГО
Рисунок 3.13 - Уровень аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ в группах больных истинной полицитемией с полным клинико-гематологическим (ПГО) ответом и
отсутствием ответа (НО)
Для определения порогового значения уровня аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ был проведен ЯОС-анализ, по результатам которого было установлено значение уровня аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥, имеющее наилучший баланс чувствительности и специфичности - 50%. Чувствительность данного порогового уровня составляла 0,667 - доверительный интервал (ДИ 0,509 - 0,794); специфичность 0,550 (ДИ 0,457 - 0,640).
Результаты ЯОС-анализа представлены на рисунке 3.14.
Рисунок 3.14 - ЯОС-анализ чувствительности и специфичности уровня аллельной нагрузки ЗЛК2У617Г при оценке её влияния на ответ на лечение у больных
истинной полицитемией 3.3 Оценка риска тромбообразования у больных истинной полицитемией с учетом генетических особенностей системы гемостаза
Для оценки риска тромбообразования у больных ИП с учетом генетических особенностей системы гемостаза была выделена группа больных, обследованных на наличие аллельных полиморфизмов генов ГУ (Лейденская мутация), протромбина, метилентетрагидрофолат редуктазы (МТИРЯ), фибриногена (ГТ), ингибитора активатора плазминогена (РЛТ-1), тромбоцитарного рецептора фибриногена (ОРШЛ).
Группа состояла из 116 пациентов, в том числе 51 мужчина и 65 женщин. Медиана возраста на момент постановки диагноза составила 59 лет с интервалом от 23 до 81 года. Выделены группы больных ИП с тромбозами в анамнезе (ИПТр+) и без таковых (ИПТр-), проведено их сравнение с контрольной группой
(КГ). Группа больных с тромбозами была разделена на 2 подгруппы: с артериальными (ИПТрА) и венозными (ИПТрВ) тромбозами. Произведено сравнение этих групп с группой больных ИП без тромбозов, с КГ и между собой. У 36 больных был исследован уровень гомоцистеина.
Тромботические осложнения наблюдались у 42 больных (36,2%), в том числе у 31 артериальный и 11 - венозный тромбозы, 13 (11,2%) больных перенесли инфаркт миокарда (ОИМ) (из них у 2 пациентов повторные инфаркты), 17 (14,7%) пациентов имели острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (у 4 пациентов наблюдались повторные эпизоды ОНМК). У одного пациента произошел тромбоз пальцевых артерий кисти, у одной пациентки помимо ОИМ, также имел место тромбоз левой подошвенной артерии. У 11 пациентов наблюдались повторные тромбозы.
Характеристики и различия по частоте выявления протромботических вариантов аллельных полиморфизмов исследуемых генов между группами больных ИПТр+ и ИПТр- приведены в таблице 3.3, между общей группой больных ИП и КГ в таблице 3.4.
Таблица 3.3 - Характеристика больных истинной полицитемией с наличием тромбозов в анамнезе и не переносивших тромбозы
Частота встречаемости, % (п) P
ИПТр+ (п=42) ИПТр-(п=74)
Возраст (лет), среднее значение (95% ди.) 56,73 (28-75) 59,9 (31-81) 0,22
Пол муж, % (п) 38 (16) 48 (36) 0,2
жен, % (п) 62 (26) 52 (39)
Фактор V (¥У) (Лейденская мутация) СА* 4,8 (2) 0 0,13
GG 95,2 (40) 100 (74)
Частота встречаемости, % (n) р
ИПТр+ (n=42) ИПТр-(n=74)
Протромбин GA 4,8 (2) 0 0,13
GG 95,2 (40) 100 (74)
MTHFR TT+CT 66,7 (28) 56 (42) 0,2
CC 33,3 (14) 44 (32)
Фактор I (FI) (фибриноген) AA+GA 50 (21) 49,3 (37) 1,0
GG 50 (21) 50,7 (37)
Ингибитор активатора плазминогена (PAI-1) 4G4G+4G5G 81 (34) 84 (63) 0,37
5G5G 19 (8) 16 (11)
Гликопротеин IIIA (GP3a) СС+ТС 19 (8) 25,3 (19) 0,5
ТТ 81 (34) 74,7 (55)
Примечание: протромботический вариант аллельных полиморфизмов генов в таблицах выделен жирным шрифтом
Таблица 3.4 - Сравнение частоты встречаемости аллельных полиморфизмов в общей группе больных истинной полицитемией и контрольной группе
Частота встречаемости генотипа, % (n) p
Группа больных ИП (n=116) Контрольная группа (n=228)
Фактор V (FV) (Лейденская мутация) GA 1,7 (2) 4,4 (10) 0,17
GG 98,3 (114) 95,6 (218)
Частота встречаемости генотипа, % (п) р
Группа больных ИП (п=116) Контрольная группа (п=228)
Протромбин СА 1,7 (2) 2,2 (5) 0,56
GG 98,3 (114) 97,8 (223)
МТШЯ тт+ст 60,3 (70) 49,6 (113) 0,04
39,7 (46) 50,4 (115)
Фактор I (ЕР) (фибриноген) АА+СА 50 (58) 44,3 (101) 0,19
GG 50 (58) 55,7 (127)
Ингибитор активатора плазминогена (РЛ1-1) 4С4С+4С5С 83,6 (97) 82,4 (188) 0,47
5G5G 16,4 (19) 17,6 (40)
Гликопротеин ША (ОР3а) СС+ТС 19 (27) 32,9 (75) 0,04
ТТ 81 (89) 67,1 (153)
Характеристики и различия по частоте выявления протромботических вариантов аллельных полиморфизмов исследуемых генов между группой больных ИП с наличием тромбозов в анамнезе и КГ представлены в таблице 3.5.
Согласно полученным данным между группой больных ИП и контрольной группой статистически значимые различия получены в генах МТИЕЯ и GP3а (р<0,05). Между группой больных ИП с тромбозами и контрольной группой статистически значимо различалась частота встречаемости протромботических вариантов гена МТИРЯ (р=0,03). Протромботические варианты гена МТИЕЯ значительно чаще встречались в общей группе больных ИП, а также в группе
больных ИП с тромбозами по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о клинической значимости наличия протромботического варианта гена МТИГК в развитии тромбозов у больных ИП.
Более высокая частота встречаемости протромботического варианта гена GP3a в контрольной группе по сравнению с группой больных ИП не позволяет сделать определенных выводов и требует дальнейшего изучения.
Таблица 3.5 - Сравнение частоты встречаемости аллельных полиморфизмов в группе больных истинной полицитемией с тромбозами и в контрольной группе
Частота встречаемости генотипа,
% (п)
Группа больных ИП c тромбозами (п=41) Контрольная группа (п=228) р
Фактор V (ГУ) СА 4,8 (2) 4,4 (10) 0,58
(Лейденская мутация) GG 95,2 (40) 95,6 (218)
Протромбин СА 4,8 (2) 2,2 (5) 0,3
GG 95,2 (40) 97,8 (223)
МТШЯ тт+ст 66,7 (28) 49,6 (113) 0,03
^ 33,3 (14) 50,4 (115)
Фактор I (ГТ) АА+СА 50 (21) 44,3 (101) 0,3
(фибриноген) GG 50 (21) 55,7 (127)
Ингибитор активатора 4С4С+4С5С 81 (34) 82,4 (188) 0,48
плазминогена (РЛТ-1) 5G5G 19 (8) 17,6 (40)
Гликопротеин ША СС+ТС 19 (8) 32,9 (75) 0,06
(ОР3а) ТТ 81 (34) 67,1 (153)
Статистические тенденции (р=0,13) были получены при сравнении частоты встречаемости мутаций генов FF (Лейденская мутация) и протромбина при сравнении групп больных ИП с тромбозами и без таковых. Мутации в гене ГУ и гене протромбина чаще встречались в группе больных с тромбозами.
Сравнение частоты встречаемости протромботических вариантов генов в группах с артериальными тромбозами, венозными тромбозами и группой больных ИП без тромбозов представлены в таблице 3.6.
Статистические тенденции получены по частоте встречаемости мутации в гене протромбина (р=0,08) и протромботического варианта гена МТИГЯ (р=0,07) между группами с артериальными тромбозами и группой больных без тромбозов. В группе больных с артериальными тромбозами частота встречаемости данных полиморфизмов была выше, чем в группе больных ИП без тромботических осложнений.
Статистически значимые различия (р=0,02) получены по частоте встречаемости Лейденской мутации между группой больных с венозными тромбозами и группой больных ИП без тромбозов. В группе больных с венозными тромбозами частота встречаемости данной мутации была выше, чем группе больных без тромбозов.
Таблица 3.6 - Частота встречаемости аллельных полиморфизмов в группах больных с артериальными (ИПТрА), венозными (ИПТрВ) тромбозами и группы больных истинной полицитемией без тромбозов (ИПТр-)
ИПТрА (п=31) ИПТр-(п=74) P ИПТрВ (п=11) ИПТр-(п=74) р
Возраст, медиана (интервал) 59 (39-75) 59 (31-81) 46 (23-60) 59 (31-81)
Мужчины 11 36 0,3 5 36 1,0
ИПТрА (п=31) ИПТр-(п=74) P ИПТрВ (п=11) ИПТр-(п=74) р
Женщины 20 39 6 39
Фактор V (ГУ) ОА 0 0 2 0
(Лейденская мутация) 1,0
GG 31 74 9 74 0,02
Протромбин ОА 2 0 0,08 0 0 1,0
GG 29 74 11 74
МТИГЯ тт+ст 23 42 0,07 5 42 0,35
CC 8 32 6 32
Фактор I (Г1) АА+ОА 16 37 0,5 5 37 0,51
(фибриноген)
GG 15 37 6 37
Ингибитор 4О4О+4О5О 25 63 0,38 9 63 0,53
активатора плазминогена
5G5G 6 11 2 11
Гликопротеин СС+ТС 6 19 0,34 2 19 0,45
ША (ОР3о)
ТТ 25 55 9 55
На рисунке 3.15 представлена частота встречаемости протромботических вариантов всех исследованных генов в группах больных с артериальными, венозными тромбозами, группой больных ИП без тромбозов и контрольной группой.
Рисунок 3.15 - Частота встречаемости протромботических вариантов генов в группах с артериальными, венозными тромбозами, без тромбозов и в контрольной группе
Между группами больных с артериальными и венозными тромбозами статистические тенденции получены по частоте встречаемости Лейденской мутации (р=0,06) и протромботическим вариантам гена МТИГЯ (р=0,09). В группе больных с венозными тромбозами чаще встречалась Лейденская мутация, а в группе больных с артериальными тромбозами чаще наблюдали протромботический вариант гена МТИГК.
При сравнении группы больных ИП с артериальными тромбозами с контрольной группой получены статистически значимые различия по гену МТИГК ф=0,007), а при сравнении группы больных ИП с венозными тромбозами
с КГ - статистические тенденции по гену ГУ (р=0,09). Полученные результаты детализируют предшествующие результаты исследования и подтверждают возможное влияние протромботического варианта гена МТИГЯ на развитие артериальных тромбозов, и значение Лейденской мутации в развитии венозных тромбозов у больных ИП. Кроме того, не исключается влияние мутации в гене протромбина на развитие артериальных тромбозов у больных ИП.
При сравнении возраста больных в группах с артериальными и венозными тромбозами были получены статистически значимые различия (р=0,03). В группе больных ИП с артериальными тромбозами средний возраст был выше, чем у больных с венозными тромбозами, что указывает на влияние возраста старше 50 лет на риск развития артериальных тромбозов. Графическое изображение данных результатов представлено на рисунке 3.16.
59,1
1
Группы больных 1 - группа больных ИП с артериальными тромбозами 2 - группа больных ИП с венозными тромбозами
Рисунок 3.16 - Средний возраст больных истинной полицитемией с артериальными и венозными тромбозами Данные, полученные при исследовании уровня гомоцистеина у больных ИП, представлены на рисунке 3.17. Группы больных ИП с тромбозами и без статистически значимо отличались друг от друга по уровню гомоцистеина (р=0,0001). В группе больных с тромбозами средний уровень гомоцистеина составил 16,5 мкмоль/л, в группе больных без тромбозов - 10,7 мкмоль/л. При сравнении групп больных с наличием полиморфизма гена МТИГЯ и без него
также были получены статистически значимые различия по уровню гомоцистеина (р=0,00007). В группе больных с наличием протромботического варианта гена ЫТИЕЯ он составил 16,5 мкмоль/л, а в группе с нормальным генотипом 10,3 мкмоль/л. Более частая встречаемость протромботических вариантов гена ЫТИ¥К у больных ИП с тромбозами, а также более высокий уровень гомоцистеина в данной группе свидетельствуют о том, что уровень гомоцистеина и наличие протромботического генотипа гена ЫТИЕЯ могут рассматриваться в качестве факторов риска развития тромботических осложнений у больных ИП.
18
Ъ 16
-5 14
х.
1 12
Е
3 ю
^
н
а 8
о
о
16,5 16,5
10,7 10,3
6 4 2
0
12 3 4
1- группа больных ИП с тромбозами (п=18) 1- группа больных ИП без тромбозов (п=18) 3- группа больных ИП с наличием полиморфизма МПШг11 (ТГ+СТ) 4- группа больных ИП в отсутствии полиморфизма МПСтЫ (ТГ+СТ)
Рисунок 3.17 - Уровень гомоцистеина у больных истинной полицитемией
В качестве примера приводим клиническое наблюдение №2. У Больной 1991 г.р. (23 года), в июле 2014 г. при обследовании по поводу болей в животе и жидкого стула, выявлена гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, асцит. Размеры селезенки по данным ультразвукового исследования: 179х62 мм. В клиническом анализе крови от 25.07.2014 г.: гемоглобин - 146 г/л, эритроциты -
4,4х1012/л, тромбоциты - 394х109/л, лейкоциты - 14,0х109/л. Установлен диагноз -идиопатический синдром Бадда-Киари.
В ноябре 2014г. в связи с развитием синдрома Бадда-Киари проведена операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ). Тогда же в клиническом анализе крови от 20.11.2014 г.: гемоглобин -147 г/л, эритроциты - 6,7х1012/л, лейкоциты - 10,35х109/л. Выполнена трепанобиопсия - материал не информативен. По данным молекулярно-генетического исследования выявлено гетерозиготное носительство мутации гена ГУ, РА1-1, гомозиготное носительство гена Г1, МТИГЯ (1298), МТЯЯ. Назначена терапия: антикоагулянты (ривароксабан), диуретики.
В мае 2015 г. при контрольном обследовании выявлен тромбоз шунта. 28.05.15 г. проведена реканализация шунта с установкой нового стента проксимально с полной перфузией ТВПШ. В связи с тем, что тромбоз шунта произошел на фоне длительного приема ривароксабана, проведена замена его на эноксапарин натрия (клексан 0,6 мл 1 раз в день).
В сентябре 2015 г. наступила планируемая беременность, течение которой сопровождалось подъемами артериального давления. В течении всей беременности больная получала терапию эноксапарином натрия. Роды состоялись 05.04.2016 г. на сроке 7,5 мес. путем кесарева сечения.
В декабре 2016 г. произошел субтотальный тромбоз шунта. При контрольном обследовании:
- гемоглобин - 146 г/л, эритроциты - 6,75х1012/л, гематокрит - 47,7%, тромбоциты - 654х109/л;
- молекулярно-генетическое исследование крови - выявлена мутация ЗАК2У617Г с аллельной нагрузкой 58,6%;
- гистологическое исследование костного мозга от 08.12.2016 г.-костномозговые полости широкие с гиперклеточным костным мозгом. Гранулоцитарный росток расширен, представлен клеточными элементами на всех этапах дифференцировки с примерно равным соотношением зрелых и промежуточных форм. Эритроидный росток
расширен, скопления эритрокариоцитов с признаками омоложения определяются эритробласты и мегалобластоидные формы. Имеет место пролиферация мегакариоцитов, которые располагаются разрозненно, формируя отдельные рыхлые кластеры (5-6 клеток) межтрабекулярно, с тенденцией к паратрабекулярному расположению. Мегакариоциты крайне полиморфны по размерам и морфологии: крупные с гиперсегментированными нормохромными ядрами, безъядерные и голоядерные формы. Интерстициально разрозненны лимфоидные скопления реактивного характера. Степень ретикулинового фиброза при окраске по Gomori ЖР=0. В костном мозге картина миелопролиферативного заболевания, истинная полицитемия;
- по данным УЗИ органов брюшной полости размер селезенки составил 201х60 мм.
На основании полученных данных больной установлен диагноз - Истинная полицитемия, ПБ стадия. Наследственная тромбофилия (гетерозигота ГУ, Лейденская мутация).
В связи с риском развития повторных тромботических осложнений, больной назначена циторедуктивная терапия гидроксикарбамидом в дозе 1000 мг/сутки. Больная продолжает лечение антикоагулянтами, диуретиками.
3.4 Новые прогностические факторы ответа на лечение, общей выживаемости и вероятности развития постполицитемического
миелофиброза на основе клинических и молекулярно-генетических
проявлений заболевания
В процессе проведения исследования нами были выявлены клинические и молекулярно-генетические факторы, влияющие на течение ИП. Результаты показали, что изученные особенности оказывают воздействие на различные аспекты заболевания.
При сравнении групп больных ИП с развитием постполицитемического миелофиброза и в стабильной хронической фазе были получены статистически значимые различия по уровню эритроцитов (р=0,029) и наличию спленомегалии (р=0,04) в дебюте заболевания. В группе больных с постполицитемическим миелофиброзом уровень эритроцитов был значимо выше, чем группе без постполицитемического миелофиброза (р=0,029). При проведении ЯОС-анализа пороговый уровень эритроцитов, статистически значимо дифференцирующий две эти группы пациентов составил 7,3х1012/л. Также в группе больных с постполицитемическим миелофиброзом спленомегалия в дебюте заболевания встречалась чаще, чем в группе больных без миелофиброза: у 13 из 23х больных (33,2%) в группе с миелофиброзом и у 64 из 193х (56,5%) в группе без миелофиброза (р=0,04).
Согласно полученным данным можно выделить особенности ИП в дебюте заболевания, оказывающие статистически значимое влияние на развитие постполицитемического миелофиброза:
• уровень эритроцитов более 7,3х109/л увеличивает вероятность развития постполицитемического миелофиброза;
• наличие спленомегалии (пальпаторно или по данным ультразвукового исследования) является фактором, увеличивающим вероятность развития вторичного миелофиброза.
Следовательно, наличие высокого эритроцитоза и спленомегалии при первичном обследовании у больного ИП требует настороженности врача-гематолога при дальнейшем диспансерно-динамическом наблюдении в отношении развития постполицитемического миелофиброза.
При исследовании взаимосвязи клинических и молекулярно-генетических факторов и выживаемости больных истинной полицитемией была получена статистически значимая связь между показателями общей выживаемости и уровнем лейкоцитов в дебюте заболевания. По результатам проведения ЯОС-анализа был получен пороговый уровень лейкоцитов 11х109/л, статистически значимо отличающий группы больных по длительности общей выживаемости.
Пациенты с уровнем лейкоцитов менее 11х109/л в дебюте заболевания отличались более продолжительной общей выживаемостью по сравнению с группой больных с уровнем лейкоцитов более 11х109/л в дебюте заболевания (p=0,03).
Следовательно, имеются статические доказательства взаимосвязи между уровнем лейкоцитов и общей выживаемостью у больных ИП, а именно -лейкоцитоз более 11х109/л в дебюте заболевания уменьшает общую выживаемость. Поэтому, больные ИП, имеющие при первичной диагностике заболевания уровень лейкоцитов более 11х109/л, должны рассматриваться как пациенты группы риска по ограничению продолжительности жизни, обусловленной ИП.
При исследовании факторов, влияющих на результаты ответа на стандартную терапию, было выявлено, что аллельная нагрузка JAK2V617F в дебюте заболевания у больных с ПГО значительно ниже (48,5%), чем у больных с отсутствием ответа (64,5%) (р <0,04). По результатам ROC анализа пороговый уровень аллельной нагрузки JAK2V617F, статистически значимо отличающий больных по виду ответа на лечение, составил 50%. Соответственно, уровень аллельной нагрузки JAK2V617F в дебюте ИП может быть рассмотрен в качестве прогностического фактора ответа на терапию. Можно заключить, что пациенты, у которых в дебюте заболевания уровень аллельной нагрузки составил более 50%, прогностически неблагоприятны в плане ответа на стандартное лечение и, в перспективе, именно для таких больных, в первую очередь, должны проводиться клинические исследования по внедрению новых препаратов и оптимизации существующих подходов к лечению ИП.
Также группа больных с отсутствием ответа отличалась по наличию спленомегалии в дебюте заболевания от группы с ПГО (p=0,0004). У больных с отсутствием ответа спленомегалия имела место чаще (34 из 64х больных - 53,1%), чем в группе с ПГО (5 из 33х больных - 15,2%), что позволяет использовать спленомегалию в качестве неблагоприятного прогностического фактора ответа на терапию.
Таким образом, в качестве статистически значимо неблагоприятных факторов прогноза ответа на стандартную терапию, выявленных в ходе нашего исследования, были следующие:
- уровень аллельной нагрузки ЗЛК2У617¥ более 50%;
- наличие спленомегалии в дебюте заболевания.
При проведении первичного обследования при установлении диагноза ИП оценка спленомегалии и определение уровня аллельной нагрузки могут помочь врачу-гематологу в оценке вероятности достижения ответа на лечение и предоставить основания для выбора степени агрессивности стандартной терапии.
При оценке риска основной причины летальности - развития тромботических осложнений у больных ИП с учетом оценки генетического состояния системы гемостаза, были получены данные о том, что у больных ИП с тромбозами частота встречаемости протромботических вариантов гена ЫТИ¥К была выше (68,3%) по сравнению с контрольной группой (49,6%) (р = 0,01), а также у больных ИП с артериальными тромбозами (74,2%) по сравнению с контрольной группой (49,6%) (р<0,05).
При сравнении групп больных с артериальными и венозными тромбозами, частота встречаемости протромботического варианта гена ЫТИ¥К была выше (74,2%), чем у больных с венозными тромбозами (50%), но не достигла уровня статистической значимости, вероятно, в связи с количеством наблюдений в сравниваемых выборках (р=0,09).
Были также получены данные о значении Лейденской мутации и мутации в гене протромбина в развитии тромботических осложнений у больных ИП. В группе больных с венозными тромбозами частота встречаемости мутации в гене FV (Лейденской мутации) была значимо (р=0,02) выше (18,2%) по сравнению с группой больных ИП без тромбозов (0%), а также выше, чем в группе больных с артериальными тромбозами (0%) (р=0,06), и в КГ (4,4%) (р=0,09). Частота встречаемости мутации в гене протромбина была выше (6,5%) в группе больных ИП с артериальными тромбозами в анамнезе, по сравнению с группой больных ИП без тромбозов (0%) (р=0,08).
Помимо этого, уровень гомоцистеина в группе больных с протромботическим вариантом гена МТИГК (16,5 мкмоль/л) был значимо выше, чем у больных без данного полиморфизма (10,3 мкмоль/л) (р=0,0001). Также в группе больных с тромбозами уровень гомоцистеина (16,5 мкмоль/л) был значимо выше, чем в группе больных без тромбозов (10,7 мкмоль/л) (р=0,00007). Полученные данные позволяют рассматривать наличие протромботического варианта гена МТИГК, мутаций в гене ГУ и гипергомоцистеинемию как факторы риска развития тромботических осложнений у больных ИП.
Полученные результаты доказывают необходимость определения профиля генов фактора У, метилентетрагидрофолат редуктазы, у больных ИП, в особенности, имеющих другие факторы риска тромбозов - наличие сердечнососудистых заболеваний и перенесенных тромбозов в личном и семейном анамнезе.
Полученные в ходе решения данной задачи исследования результаты целесообразно использовать для выделения среди больных ИП групп высокого риска с неблагоприятным прогнозом в отношении развития тромбозов, постполицитемического миелофиброза, общей выживаемости и ответа на стандартную терапию.
В зависимости от наличия тех или иных факторов риска, необходимо индивидуальное решение вопроса о ведении больного с ИП. В том числе, решение вопроса о более агрессивной стандартной циторедуктивной терапии, индивидуальном подходе к антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в зависимости от генетического состояния системы гемостаза и наличия тромботических событий, а также при отсутствии ответа на стандартную терапию или развитии постполицитемического миелофиброза, своевременное назначение таргетной терапии.
На рисунке 3.18 представлен предлагаемый нами алгоритм ведения больных ИП в зависимости от клинических и молекулярно-генетических факторов.
Рисунок 3.18 - Алгоритм оценки риска у больных ИП с учетом клинических и молекулярно-генетических факторов
Обсуждение
Большим прорывом в диагностике ИП было открытие мутации ^К2У617Г. Это значительно облегчило постановку диагноза и способствовало своевременной инициации терапии у больных ИП. Кроме того, данное открытие стимулировало разработку нового направления в лечении ИП - таргетной терапии ингибиторами янускиназ.
Принципы ведения больных ИП претерпели определенные изменения в связи с появлением таргетных препаратов, а у резистентных больных появилась надежда на лучшие результаты лечения.
Появление новых возможностей в свою очередь привело к возникновению нерешенных, на настоящий момент задач.
• Кому из пациентов показан данный вид терапии?
• Когда необходимо начинать лечение ингибиторами янускиназ?
• Возможно ли в дебюте заболевания определить, кому из пациентов потребуется таргетная терапия?
• Снизит ли новое лечение риск трансформации заболевания в острый лейкоз и переход во вторичный постполицитемический миелофиброз?
Для ответа на эти и другие вопросы проводятся различные исследования.
Несмотря на все достижения в изучении ИП и ложную «благополучность» её течения, врачи-гематологи в своей практике продолжают сталкиваться с рядом специфичных осложнений и трудностей. Основными из которых являются тромботические осложнения, исход в постполицитемический миелофиброз и бластная трансформация.
Одной из задач нашего исследования было выявить клинические и молекулярно-генетические факторы, влияющие на течение ИП, а именно -развитие тромботических осложнений, ответ на проводимую терапию, исход в постполицитемический миелофиброз, общую выживаемость.
Исход в постполицитемический миелофиброз - это осложнение течения ИП, требующее пристального внимания, особенно учитывая тот факт, что в настоящее время нет однозначных признаков, прогнозирующих вероятное развитие постполицитемического миелофиброза. В нашей работе была получена взаимосвязь между развитием постполицитемического миелофиброза и уровнем эритроцитов в дебюте заболевания (р=0,029). Используя метод построения классификационных деревьев, нами был выявлен пороговый уровень эритроцитов 7,3х1012/л. Помимо этого, согласно полученным данным наличие спленомегалии в дебюте заболевания имело место у большинства больных (56,5%), у которых было констатировано развитие постполицитемического миелофиброза. Эти данные являются довольно интересными ввиду того, что в большинстве исследований эритроцитоз не рассматривался как показатель, связанный с развитием вторичного миелофиброза, а неблагоприятными факторами развития постполицитемического миелофиброза выступали лейкоцитоз и аллельная нагрузка более 50% [78]. Соответственно, уровень эритроцитов в дальнейшем может быть рассмотрен как новый, дополнительный фактор риска развития миелофиброза. Возможно, такая связь с эритроцитозом может быть признаком влияния пролиферации эритроидного ростка на развитие фибротических изменений в костном мозге.
Также однозначной является и роль наличия спленомегалии в развитии постполицитемического миелофиброза. Это подтверждается тем, что в результате большинства исследований по выделению группы высокого риска среди больных ИП, спленомегалия практически всегда выступает в качестве неблагоприятного фактора [73]. Вероятно, связано это с тем, что спленомегалия в определенном смысле отражает степень активности опухолевого процесса, количество опухолевой массы и свидетельствует о продвинутой фазе заболевания. В то же время спленомегалия является доказательством формирования очагов экстрамедуллярного кроветворения, которое можно рассматривать как показатель агрессивного течения ИП. Чем более активен опухолевый процесс, тем более он
способствует развитию фиброзных изменений в костном мозге с формированием постполицитемического миелофиброза.
Развитие тех или иных осложнений приводит к ограничению продолжительности жизни больных ИП и уменьшению выживаемости. Общая выживаемость больных ИП мало отличается от общей популяции [103]. И, тем не менее, она требует более детального изучения, особенно если говорить о молодых больных (до 40 лет). Одной из основных задач в лечении ИП является уменьшение количества осложнений и таким образом увеличение выживаемости.
Изучение взаимосвязи между клиническими факторами и общей выживаемостью в рамках нашего исследования показало, что определенную роль играет лейкоцитоз. Информация о влиянии лейкоцитоза на выживаемость не является новой. Так, в 2007 г. Gandat et al была выявлена взаимосвязь между лейкоцитозом более 15х109/л и выживаемостью [43]. В 2016 г. в исследовании Alvarez-Larran et а1 была показана взаимосвязь между уровнем лейкоцитов более 10х109/л и низкой выживаемостью [11]. В нашем исследовании, при проведении ROC-анализа, был установлен схожий статистически значимый пороговый уровень лейкоцитов 11х109/л (р<0,03). Данный факт может быть рассмотрен как основание для более раннего начала циторедуктивной терапии с целью увеличения общей выживаемости, особенно у молодых пациентов. Следовательно, лейкоцитоз более 11х109/л рассматривается нами как критерий неблагоприятного прогноза у больных ИП. Возникает вопрос о том, каким образом лейкоцитоз приводит к уменьшению общей выживаемости у больных ИП. Не исключено, что лейкоцитоз является одним из основных проявлений опухолевой прогрессии при ИП. Неконтролируемая пролиферация нейтрофильного ростка приводит как к развитию постполицитемического миелофиброза, так и развитию бластной трансформации, что в свою очередь способствует уменьшению выживаемости.
В исследовании ECLAP были получены данные о влиянии лейкоцитоза более 15х109/л на развитие тромботических осложнений [62]. В нашем исследовании мы не получили похожих данных. Возможно, это связано с
небольшим количеством больных с тромботическими осложнениями, не позволяющим преодолеть порог статистической значимости.
Тем не менее, несмотря на относительно небольшое количество больных, нам удалось оценить влияние генетических особенностей системы гемостаза на развитие тромботических осложнений у больных ИП.
Тромбозы - это одно из самых грозных осложнений у больных ИП, наиболее часто приводящее к инвалидизации или смерти.
По данным различных авторов частота тромбозов на момент постановки диагноза составляет 19,2-38,6% [35, 40, 70, 71]. В нашем исследовании частота тромботических осложнений составила 23,6%, что полностью соответствует данным других исследований.
Согласно литературным данным, выделяется множество факторов, повышающих риск развития тромбозов: возраст, лейкоцитоз, наличие тромботических эпизодов в анамнезе, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет [17, 19, 28, 35, 40, 39, 46, 54, 53, 62, 70]. Однако, в наиболее востребованную прогностическая шкалу риска развития тромбозов при ИП, разработанную МагсЫоН R. et а1., вошли только возраст старше 65 лет и факт наличия тромбозов в анамнезе [71].
В подтверждение уже имеющимся данным о значении преклонного возраста в развитии тромботических осложнений, мы получили статистически значимую разницу (р=0,03) по возрасту между больными с артериальными и венозными тромбозами. У больных с артериальными тромбозами средний возраст был значимо больше, чем у больных с венозными тромбозами. Не исключено, что это свидетельствует о том, что при развитии артериальных тромбозов большое значение имеют и сердечно-сосудистые риски. В развитии венозных тромбозов при ИП значение имеет также и влияние патогенетических проявлений заболевания. По некоторым литературным данным, при миелопролиферативных новообразованиях венозные тромбозы (в особенности абдоминальные - в системе воротной вены) чаще встречаются в более молодом возрасте [12, 96]. Возникает вопрос, может быть сама по себе истинная полицитемия способствует больше
развитию венозных тромбозов, а возникновение артериальных тромбозов - это наслоение полицитемии на сердечно-сосудистую патологию? И большая частота артериальных тромбозов связана с тем, что большинство больных ИП старшей возрастной категории.
Одной из задач нашей работы было выявление взаимосвязи между присутствием протромботических вариантов аллельных полиморфизмов некоторых генов (мутации в гене ГУ (Лейденская мутация), протромбина, полиморфизм нуклеотидов генов метилентетрагидрофолат редуктазы (МТИГК), фибриногена (ГГ), ингибитора активатора плазминогена (РА1-1), тромбоцитарного рецептора фибриногена ^РШа), уровнем гомоцистеина и тромботическими осложнениями у больных ИП.
По данным исследования М. Tevet et а1., в котором участвовали пациенты с ИП, ЭТ и ПМФ, частота гетерозиготного носительства мутации гена ГУ составила 8,06%, а гетерозиготное носительство мутации гена протромбина - 2,3% [104]. В нашем исследовании она составила 0,86% и 1,72% соответственно. Мы подтвердили значение мутаций в гене ГУ и протромбина в развитии тромботических осложнений при ИП. Так, нами были получены статистические тенденции (р=0,13), демонстрирующие большую частоту встречаемости мутаций в генах ГУ и протромбина у больных ИП с тромбозами, по сравнению с группой больных ИП без тромбозов. Кроме того, частота встречаемости мутации гена ГУ (Лейденской мутации) была выше у больных ИП с венозными тромбозами по сравнению с КГ (р=0,06), группой больных с артериальными тромбозами (р=0,06) и группой больных ИП без тромботических осложнений (р=0,02). Полученные данные подтверждают общеизвестный факт значения Лейденской мутации в развитии венозных тромбозов, и диктуют необходимость обследования больных ИП на наличие данной мутации, не только при наличии венозных тромбозов, но и в отсутствии таковых в дебюте ИП. Своевременная профилактика тромботических осложнений у таких больных поможет значительно уменьшить число венозных тромбозов у больных ИП. Эти данные также подтверждаются описанным в диссертационной работе клиническим случаем, который является
классической демонстрацией сочетанного влияния Лейденской мутации и особенностей патогенеза ИП на развитие венозных тромбозов.
Частота встречаемости мутации в гене протромбина имеет немаловажное значение в развитии тромботических осложнений. По данным нашего исследования частота встречаемости данной мутации имела тенденцию к повышению у больных с артериальными тромбозами по сравнению с группой больных без тромбозов (р=0,08). Небольшое количество наблюдений в нашем исследовании не позволило преодолеть порог статистической значимости, однако факт того, что у обоих больных с выявленным носительством гетерозиготной мутации в гене протромбина имели место артериальные тромбозы, свидетельствует о важной роли данной мутации в развитии тромботических осложнений у больных ИП.
В отдельных европейских исследованиях было также показано, что частота встречаемости этих классических маркеров наследственной тромбофилии (Лейденская мутация и мутация в гене протромбина) у пациентов с ИП не превышает таковую в общей популяции, но при этом увеличивает риск тромботических событий [94]. Российские данные о диагностике и частоте встречаемости наследственных факторов риска тромбозов у больных ИП носят описательный характер. Они не показывают значимых отличий от общей популяции, а также не выявляют взаимосвязи между наследственной тромбофилией и тромботическими событиями у больных ИП [6]. Нам же в своем исследовании удалось выявить эту взаимосвязь и показать важность обследования больных на наличие маркеров наследственной тромбофилии.
Доля гомо- и гетерозигот полиморфизмов генов МТИИЯ (60,3%) и (49,1%) в исследуемой нами группе пациентов с ИП превысила таковую в контрольной группе. Сочетание мутаций генов МТИИК и может увеличивать риск тромботических осложнений [5]. В нашей группе больных с ИП такое сочетание было выявлено у 32% больных.
То, что были получены статистически значимые различия по частоте встречаемости полиморфизма в гене МТИИК при сравнении общей группы
больных ИП с КГ (р=0,03), группы больных ИП с тромбозами и КГ (р=0,03), и преимущественно артериальными тромбозами с КГ (р=0,007) свидетельствует о необходимости исследования данного полиморфизма у больных ИП. Обращает также на себя внимание то, что у 3 из 4 пациентов с сочетанием гомозиготного состояния полиморфизма гена МТИГК и гетерозиготного состояния полиморфизма гена ГГ имели место артериальные тромбозы. Кроме того, интересным является факт доказательства значимой роли не только гомозиготного состояния протромботического варианта гена МТИГК, но и гетерозиготного варианта. Вероятно, это связано с тем, что влияние на развитие тромбозов осуществляется за счет сочетанного воздействия генетических особенностей системы гемостаза и патогенеза ИП. Носительство полиморфизма гена РАГ-1 в исследуемой группе составило 82,8%, что не отличалось от КГ.
Частота встречаемости полиморфизмов в гене GPШа в группе больных ИП составила 23,2%, что оказалось значимо ниже, чем в контрольной группе ф=0,04). Данные изменения вероятно требуют дальнейшего исследования для оценки их клинической значимости. Возможно, для полноценной интерпретации данных изменений потребуется исследование показателей системы гемостаза.
Несмотря на то, что отличия в сравнении с контрольной группой по частоте встречаемости получены не по всем исследованным полиморфизмам, любое носительство мутаций, ассоциированных с тромбофилическим статусом, у больных ИП требует пристального внимания. Это объясняется тем, что при данном заболевании риск тромботических осложнений складывается из множества факторов (особенности патогенеза ИП, индивидуальные характеристики пациента, сопутствующая сердечно-сосудистая патология).
Отличительной особенностью зарубежных исследований является то, что при обследовании больных МПН на наличие наследственной тромбофилии, основными исследуемыми маркерами являются: Лейденская мутация, мутация в гене протромбина, дефицит антитромбина, протеинов С и S [29, 61]. Мы же в своем исследовании проанализировали и другие протромботические варианты
аллельных полиморфизмов генов, часть из которых оказались значимыми в развитии тромбозов у больных ИП.
В первую очередь это протромботический генотип гена МТИИЯ, который значительно чаще встречался в общей группе больных ИП, а также группе больных ИП с тромбозами по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Выявленные различия в группах больных свидетельствуют о том, что такие протомботические варианты, как полиморфизм в гене МТИИК является не менее значимым, чем мутации в генах факторов II и V в развитии тромботических осложнений при ИП.
В нашем исследовании мы также изучили уровень гомоцистеина у больных с протромботическим вариантом аллельного полиморфизма гена МТИИК. Уровень гомоцистеина у данной категории больных был значимо выше (р=0,00007), чем в группе больных с нормальным генотипом гена МТИИК. Помимо этого, мы сравнили уровень гомоцистеина у больных с наличием тромботических осложнений и без них. У больных с тромбозами уровень гомоцистеина был значимо выше, чем у больных без тромботических осложнений (р=0,0001).
Количество литературных данных о влиянии протромботического полиморфизма гена MTHFR на развитие тромботических осложнений у больных ИП ограничено. Более того, большинство этих данных свидетельствуют о том, что гетерозиготный вариант аллельного полиморфизма гена МТИИК не приводит к повышению уровня гомоцистеина. В нашем же исследовании мы показали значение как гомо-, так и гетерозиготного варианта аллельного полиморфизма МТИИК как в развитии гипергомоцистеинемии, так и в развитии тромботических осложнений.
Уровень гомоцистеина был изучен в очень небольшом количестве исследований [12, 36, 44]. И только в одном исследовании была показана взаимосвязь между артериальными тромбозами и повышением уровня гомоцистеина [12]. Следовательно, этот факт повышает ценность полученных в нашем исследовании данных.
Большинство исследователей во всем мире не рекомендуют исследование генетических особенностей системы гемостаза как обязательное при первичной диагностике больных ИП, объясняя это отсутствием достаточного количества данных о значении протромботических вариантов аллельных полиморфизмов в развитии тромбозов у больных ИП [94]. На наш взгляд, выявление хотя бы одного протромботического варианта практически у всех обследованных больных подтверждает необходимость диагностики генетических особенностей системы гемостаза при первичном обследовании больного ИП, так как в дальнейшем эти особенности состояния системы гемостаза могут быть учтены при проведении, как первичной профилактики тромботических осложнений, так и профилактики повторных тромбозов.
После открытия мутации ЗАК2У617Г, ученым не дает покоя вопрос о значении аллельной нагрузки ЗАК2У617Г. Предлагалась даже теория «мутационной нагрузки», согласно которой тип МПН определяется уровнем аллельной нагрузки [73]. Но, несмотря на это, вопрос о влиянии уровня аллельной нагрузки ЗАК2У617Г на течение ИП пока остается открытым. Сохраняющиеся разногласия по этому вопросу связаны с тем, что в литературных источниках встречаются данные результатов клинических исследований, которые показали, как наличие взаимосвязи между аллельной нагрузкой ЗАК2У617Г и тромботическими событиями у больных ИП, так и её отсутствие [27, 69, 113]. В нашем исследовании мы не получили взаимосвязи между уровнем аллельной нагрузки ЗАК2У617Г ни с развитием постполицитемического миелофиброза (р=0,33), ни с тромботическими осложнениями у больных ИП (р=0,57). Возможно, это связано с небольшим количеством больных в исследуемых выборках. Но при этом была получена статистически значимая разница между уровнем аллельной нагрузки ЗАК2У617Г и ответом на проводимую терапию. У больных с отсутствием ответа на лечение, аллельная нагрузка ЗАК2У617Г была значительно выше, чем у больных с полным гематологическим ответом (р=0,04), и пороговый уровень составил 50%. Соответственно, уровень аллельной нагрузки
ЗЛК2У617И более 50%, вероятно, играет неблагоприятную роль в течении ИП и отражает более агрессивное течение.
Похожие данные были получены в исследовании Passamoti et al в 2010 г. Было показано, что уровень аллельной нагрузки ЗЛК2У617И>50% ассоциировался с риском прогрессии во вторичный миелофиброз, но не было получено взаимосвязи между уровнем аллельной нагрузки и тромбозами [78].
Не исключено, что полученная нами взаимосвязь между ответом на лечение и аллельной нагрузкой ЗЛК2У617И обусловлена более агрессивным течением ИП, что определяет отсутствие ответа на стандартную терапию и в свою очередь может привести к развитию постполицитемического миелофиброза. Важность отсутствия ответа была подтверждена в исследовании 2012г. Alvarez-Larran et а1., где было показано, что у больных с резистентностью к гидроксикарбамиду увеличивается риск смерти, развития вторичного миелофиброза и бластной трансформации по сравнению с пациентами, отвечающими на терапию. Кроме этого частота тромбозов у этой категории больных выше [10]. Следовательно, прогнозируя отсутствие ответа на лечение, мы можем говорить о прогнозе риска тромботических осложнений, трансформаций и смерти.
С точки зрения гематологической практики, самой важной задачей данной работы было выявить факторы риска, усугубляющие течение ИП, и тем самым позволяющие при постановке диагноза ИП в дебюте заболевания прогнозировать течение и ответ на терапию.
На протяжении последних лет, ученые не оставляют попыток разработать прогностическую шкалу для больных ИП. Целью создания такой шкалы является необходимость четкого разделения пациентов на категории в зависимости от нуждаемости в том или ином виде циторедуктивной терапии, и выделение пациентов из группы высокого риска. С появлением таргетных препаратов, вопрос о виде терапии становится всё более острым. В настоящее время нет четких рекомендаций о том, кого из больных ИП мы можем отнести к группе высокого риска. В 2005 г. исследование БСЬАР показало, что наиболее значимыми факторами риска в течении ИП являются преклонный возраст,
наличие тромботических эпизодов в анамнезе и уровень лейкоцитов более 15х109/л [71]. Однако, данные факторы были взаимосвязаны преимущественно с сердечно-сосудистыми осложнениями. В рекомендациях Британского сообщества по вопросам стандартов в гематологии (BCSH), рекомендациях Tefferi et а1., разработанных по результатам большого ретроспективного исследования в 2013 г., одним из неблагоприятных факторов выступает спленомегалия [103]. Также и в нашем исследовании мы получили данные о том, что наличие спленомегалии в дебюте заболевания взаимосвязано с развитием постполицитемического миелофиброза (р=0,04), а также с отсутствием ответа на проводимую терапию по сравнению с больными с ПГО (р=0, 0004). Во второй фазе клинических исследований Руксолитиниба у больных с резистентностью и непереносимостью гидроксикарбамида, у большинства больных также наблюдалась спленомегалия (68%) [116].
Соответственно полученным данным мы выделили группу пациентов высокого риска по развитию тех или иных осложнений течения ИП. Группа была выделена на основании перечня факторов:
- лейкоцитоз более 11х109/л, уменьшающий общую выживаемость
- уровень аллельной нагрузки ЗАК2У617Г более 50%, ухудшающий ответ на стандартную терапию
- эритроцитоз более 7,3х1012/л, увеличивающий риск развития постполицитемического миелофиброза
- спленомегалия, увеличивающая риск развития постполицитемического миелофиброза и ухудшающая ответ на лечение
- протромботические варианты генов ГУ, МТИГК и гипергомоцистеинемия, увеличивающие риск тромботических осложнений.
При выявлении данных особенностей в дебюте заболевания, вопрос о терапии должен решаться индивидуально.
Выявление группы высокого риска среди больных ИП по риску развития постполицитемического миелофиброза и отсутствия ответа на стандартную терапию, позволит рассматривать более раннее начало циторедуктивной терапии, своевременный переход на таргетную терапию при непереносимости стандартной терапии. При выявлении группы больных с высоким риском развития тромботических осложнений ввиду наличия генетической предрасположенности к тромбозам, будет являться основанием для более тщательного изучения состояния системы гемостаза, своевременной профилактики тромботических осложнений, а также для индивидуального подхода к больным с уже имеющимися тромбозами в анамнезе для эффективной профилактики повторных тромботических событий.
Принцип выбора вида терапии, наиболее приемлемого для данной категории пациентов - это предмет дальнейших научных исследований.
Выводы
1. Больные истиной полицитемией, испытывающие развитие постполицитемического миелофиброза, имеют более высокий уровень эритроцитов в дебюте заболевания (р=0,04) (пороговый уровень эритроцитов 7,3х1012/л) и чаще спленомегалию (р=0,029), чем больные со стабильным хроническим течением заболевания. Пациенты, страдающие истинной полицитемией с уровнем лейкоцитов при первичной диагностике менее 11,0х109/л имеют более высокую общую выживаемость (р=0,03) по сравнению с больными, у которых уровень лейкоцитов в дебюте заболевания составил более 11,0х109/л. Частота спленомегалии при первичном обследовании у больных истинной полицитемией с отсутствием гематологического ответа на проводимую терапию был выше (р=0,0004), чем у больных с полным гематологическим ответом.
2. Пациенты с истинной полицитемией, не имеющие гематологического ответа на лечение, имеют уровень аллельной нагрузки ЗЛК2У617И в дебюте
заболевания выше (р<0,04) (пороговый уровень 50%), чем больные, достигающие в результате лечения полного гематологического ответа.
3. Установлено наличие ассоциативной связи между носительством аллеля 1691А гена фактора У, 677Т гена МТИГЯ, уровнем гомоцистеина и риском развития тромботических осложнений у больных ИП.
4. Уровень лейкоцитов более 11,0х109/л, эритроцитов - более 7,3х1012/л, аллельная нагрузка ЗАК2У617Г более 50%, спленомегалия, полиморфизм гена МТИГЯ 677 (ТТ+СТ), полиморфизм 1691А гена фактора V (Лейденская мутация), гипергомоцистеинемия являются прогностически неблагоприятными факторами клинического течения и эффективности терапии истинной полицитемии.
Практические рекомендации
1. У больных истинной полицитемией с уровнем эритроцитов более 7,3х1012/л и спленомегалией в дебюте заболевания необходимо учитывать высокий риск развития постполицитемического миелофиброза, уменьшение общей выживаемости можно ожидать у пациентов с истинной полицитемией, имеющих уровень лейкоцитов в дебюте заболевания более 11,0х109/л.
2. В дебюте заболевания у больных истинной полицитемией необходимо исследовать уровень аллельной нагрузки ЗАК2У617Г, уровень более 50% рекомендуется рассматривать в качестве неблагоприятного прогностического фактора ответа на терапию.
3. Больным истинной полицитемией целесообразно определять профиль генов фактора V, протромбина, метилентетрагидрофолактредуктазы, и уровень гомоцистеина. При наличии варианта 677Т гена МТИГЯ 677, мутации в гене ГУ (Лейденской мутации), повышении уровня гомоцистеина необходимо расценивать таких пациентов с истинной полицитемией как имеющих высокий риск развития тромботических осложнений.
4. В клинической практике при ведении больных истинной полицитемией целесообразно использовать разработанный алгоритм определения прогноза ответа на лечение, общей выживаемости, рисков тромботических осложнений и вероятности развития постполицитемического миелофиброза, основанный на клинических и молекулярно-генетических характеристиках истинной заболевания.
Список сокращений и условных обозначений
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ИП истинная полицитемия
МПН миелопролиферативное новообразование
НДТ наилучшая доступная терапия
НО отсутствие клинико-гематологического ответа
НТ наследственная тромбофилия
ОИМ острый инфаркт миокарда
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
ПГО полный клинико-гематологический ответ
ПМФ первичный миелофиброз
ПЦР полимеразная цепная реакция ТВПШ трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование
ЧГО частичный клинико-гематологический ответ
FI ген фибриногена
FII ген протромбина
FV ген фактора 5
GPIIIa ген тромбоцитарного рецептора фибриногена
JAK2 янускиназа
JAK2V617F мутация в гене янускиназы рецепторов цитокинов
MTHFR ген метилентетрагидрофолат редуктазы
PAI-1 ген ингибитора активатора плазминогена
1. Абдулкадыров, К.М. Современные представления о диагностике и лечении истинной полицитемии / К.М. Абдулкадыров, В.А. Шуваев, И.С. Мартынкевич, Д.И. Шихбабаева // Вест. гематологии. - 2015. - Т.11, №1. - С. 4-46.
2. Гусева, С.А. Истинная полицитемия / С.А. Гусева, С.С. Бессмельцев, К.М. Абдулкадыров, Я.П. Гончаров. - Киев, СПб.: Логос,2009. - 405 с.
3. Демидова, А.В. Эритремия и вторичные эритроцитозы/ А.В. Демидова, Н.Н. Коцюбинский, В.И. Мазуров. - 2001. - СПб.: Изд-во СПбМАПО. - 228 с.
4. Капустин, С.И. Генетические факторы риска тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен / С.И. Капустин, Н.Б. Салтыкова, В.Д. Каргин // Клинико-лаборатор. консилиум. - 2007. - №16. - С. 56-60.
5. Капустин, С.И. Молекулярные детерминанты наследственной тромбофилии: современное состояние и перспективы генодиагностики / С.И. Капустин, В.М. Шмелева, Ж.Ю. Сидорова // Вест. гематологии. - 2011. - Т. 7, N4. - С. - 84-90.
6. Капустин, С.И. Опыт диагностики наследственных факторов риска тромбоза у больных истинной полицитемией / С.И. Капустин, И.И. Кармацкая, Ю.С. Дрижун // Вест. гематологии. - 2011. - № 4. - С. 25-26.
7. Коцюбинский Н.Н., Демидова А.В., Мазуров В.И. Эритремия и вторичные эритроцитозы. - Спб.: Изд-во СПбМАПО. - 2001. - 228 с.
8. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика». - М.: Медиа Сфера, 2002 - 380 с.
9. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований: лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - СПб.: ВМедА, 2005. - 266 с.
10. Alvarez-Larran, A. Assessment and prognostic value of the European Leukemia-Net criteria for clinicohematologic response, resistance, and intolerance to hydroxyurea in polycythemia vera / A. Alvarez-Larran, A. Pereira, A. Cervantes et al. // Blood. - 2012. - Vol. 119, №6. - P. 1363-1369.
11. Alvarez-Larran, A. Frequency and prognostic value of resistance/intolerance to hydroxycarbamide in 890 patients with polycythaemia vera / A. Alvarez-Larran, A. Kerguelen, J. C. Hernandez-Boluda et al. // Br. J. Haematol. - 2016. - Vol. 172. - P. 786-793.
12. Amitrano, L. Thrombophilic genotypes, natural anticoagulants, and plasma homocysteine in myeloproliferative disorders: Relationship with splanchnic vein thrombosis and arterial disease / L. Amitrano, M.A. Guardascione, P.R.J. Ames, et al. // Am. J. Hematol. - 2003. - Vol. 72, №2. - P. 75-81.
13. Andrieux, J. Karyotypic abnormalities in myelofibrosis following polycythemia vera / J. Andrieux, J.L. Demory, M.T. Caulier, et al. // Cancer Genet. Cytogenet. -2003. - Vol. 140, №2. - P. 118-123.
14. Andrieux, J. L. Karyotype and molecular cytogenetic studies in polycythemia vera / J. L. Andrieux, J. L. Demory // Curr. Hematol. Rep. - 2005. - Vol. 4, №3. - P. 224-229.
15. Ania, B. J. Trends in the incidence of polycythemia vera among olmsted county, Minnesota residents, 1935-1989 / B. J. Ania, V. J. Suman, J. L. Sobell, et al. // Am. J. Hematol. - 1994. - Vol. 47, №2. - P. 89-93.
16. Arber, D. A. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia / D. A. Arber, A. Orazi, R. Hasserjian, et al. // Blood. - 2016. - Vol. 127, №20. - P. 2391-2405.
17. Arellano-Rodrigo, E. Increased platelet and leukocyte activation as contributing mechanisms for thrombosis in essential thrombocythemia and correlation with the JAK2 mutational status / E. Arellano-Rodrigo, A. Alvarez-Larran, J. C. Reverter, et al. // Haematologica. - 2006. - Vol. 91. - P. 169-175.
18. Barbui, T. Philadelphia-Negative Classical Myeloproliferative Neoplasms: Critical Concepts and Management Recommendations From European LeukemiaNet / T. Barbui, G. Barosi, G. Birgegard, et al. // J. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 29, №6. - P. 761-770.
19. Barbui, T. Thrombosis in primary myelofibrosis: incidence and risk factors / T. Barbui, A. Carobbio, F. Cervantes, et al. // Blood. - 2010. - Vol. 115. - P. 778-782.
20. Barosi, G. Response criteria for essential thrombocythemia and polycythemia vera: result of a European LeukemiaNet consensus conference / G. Barosi, G. Birgegard, G. Finazzi, et al. // Blood. - 2009. - Vol. 113, №20. - P. 4829-4833.
21. Barosi, G. Revised response criteria for polycythemia vera and essential thrombocythemia: an ELN and IWG-MRT consensus project / G. Barosi, R. Mesa, G. Finazzi, et al. // Blood. - 2013. - Vol. 121, №23. - P. 4778-4781.
22. Berlin N. Diagnosis and classification of polycythemia / N.Berlin // Semin Hematol. -1975.-Vol. 12, №4. - P. 339-351.
23. Besses, C. Major vascular complications in essential thrombocythemia: a study of the predictive factors in a series of 148 patients / C. Besses, F. Cervantes, A. Pereira, et al. // Leukemia. - 1999. - Vol. 13. - P. 150-154.
24. Bick, R. Syndromes of thrombosis and hypercoagulability: congenital and acquired thrombophilias / R. Bick, H. Kaplan // Clin. Appl. Thromb. Hemost. - 1998. - Vol. 4. - P. 25-50.
25. Budde, U. Acquired von Willebrand Disease in Patients with High Platelet Counts / U. Budde, P. Van Genderen. Sem. // Thrombos. Hemostas. - 1997. - Vol. 23, №5. - P. 425-431.
26. Budde, U. Elevated platelet count as a cause of abnormal von Willebrand factor multimer distribution in plasma / U. Budde, R. E. Scharf, P. Franke, et al. // Blood. -1993. - Vol. 82, №6. - P. 1749-1757.
27. Carobbio, A. JAK2V617F allele burden and thrombosis: a direct comparison in essential thrombocythemia and polycythemia vera / A. Carobbio, G. Finazzi, E. Antonioli, et al. // Exp. Hemat. - 2009. - Vol. 37. - P. 1016-1021.
28. Carobbio, A. Leukocytosis is a risk factor for thrombosis in essential thrombocythemia: interaction with treatment, standard risk factors and Jak2 mutation status / A. Carobbio, G. Finazzi, V. Guerini, et al. // Blood. - 2007. - Vol. 109. - P. 2310-2313.
29. Casini, A. Thrombotic complications of myeloproliferative neoplasms: risk assessment and risk-guided management / A. Casini, P. Fontana, T. P. Lecomp // J. Thromb. Haemos. - 2013. - Vol.11. - P. 1215-1227.
30. Cho, S.Y. The Effect of CXCL12 Processing on CD34+ Cell Migration in Myeloproliferative Neoplasms / S. Y. Cho, M. Xu, J. Roboz, et al. // Cancer research.
- 2010. - Vol. 70, №8. - P. 3402-3410.
31. Cools, J. Genomic organization of human JAK2 and mutation analysis of its JH2-domain in leukemia / J. Cools, P. Peeters, T. Voet et al. // Cytogenet. Genome Res. -1999. - Vol. 85, №3-4. - P. 260-266.
32. Emanuel R. Impact of hematocrit on symptom burden among polycythemia vera patients / R.Emanuel, R.Marchioli, A.Dueck et al. // Haematologica. - 2013. - Vol.98; suppl, 1. - P.118-119.
33. Emanuel, R. M. Myeloproliferative neoplasm (MPN) symptom assessment form total symptom score: prospective international assessment of an abbreviated symptom burden scoring system among patients with MPNs / R. M. Emanuel, A. C. Dueck, H. L. Geyer, et al. // J. Clin. Oncol. - 2012. - Vol. 30, №33. - P. 4098-4103.
34. Ernst, T. Inactivating mutations of the histone methyltransferase gene EZH2 in myeloid disorders / T. Ernst, A. J. Chase, J. Score, et al. // Nat. Genet. - 2010. - Vol. 42, №8. - P. 722-726.
35. Falanga, A. Thrombotic disease in the myeloproliferative neoplasms [Электронный ресурс] / A. Falanga, M. Marchetti // Hematology Am.Soc.Hematol.Educ Program. - 2012. - P. 571-581. - Режим доступа^йр: // www.ncbi.nih.gov.
36. Faurschou, M. High prevalence of hyperhomocysteinemia due to marginal deficiency of cobalamin or folate in chronic myeloproliferative disorders / M.Faurschou, O.J. Nielsen, M. K. Jensen, et al. // Am. J. Hematol. - 2000. - Vol. 65, №2. - P.136-140.
37. FDA approves Jakafi to treat patients with a chronic type of bone marrow disease.
- 2014. [Электронный ресурс]. Дата обновления: 04.12.2014г. -URL:www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm425677.htm (дата обращения 06.01.2015г.).
38. Feener, E.P. Tyrosine Phosphorylation of Jak2 in the JH2 Domain Inhibits Cytokine Signaling / E.P. Feener, F. Rosario, S.L. Dunn, et al. // Molec. Cell. Biol. -2004. - Vol. 24, №11. P. 4968-4978.
39. Finazzi, G. How I treat patients with polycythemia vera / G. Finazzi, T. Barbui. -2007. - Vol. 109, №12. - P. 5104-5111.
40. Finazzi, G. Risk of thrombosis in patients with essential thrombocythemia and polycythemia vera according to JAK2 V617F mutation status / G. Finazzi, A. Rambaldi, V. Guerini, et al. // Haematologica. - 2007. - Vol. 92. - P. 135-136.
41. Fruchtman, S.M. Anagrelide: analysis of long-term efficacy, safety and leukemogenic potential in myeloproliferative disorders / S. M. Fruchtman, R. M. Petitt, H. S. Gilbert, et al. // Leuk. Res. - 2005. - Vol. 29, №5. - P. 481-491.
42. Gangat, N. Abdominal vein thrombosis in essential thrombocythemia: prevalence, clinical correlates, and prognostic implication / N. Gangat, A.P. Wolanskyj, A. Tefferi. // Europ. J. Haemat. - 2006. Vol. 77. P. 327-333.
43. Gangat, N. Leucocytosis in polycythaemia vera predicts both inferior survival and leukaemic transformation / N. Gangat, J. Strand, C. Y. Li, et al. // Brit. J. Haemat. -2007. Vol. 138. - P. 354-358.
44. Gisslinger, H. Homocysteine levels in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia / H. Gisslinger, F. Rodeghiero, M. Ruggeri, et al. // Brit. J. Haemat. - 1999. - Vol. 105, №2. - P. 551-555.
45. Gisslinger, H. Mutation of the prothrombin gene and thrombotic events in patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia: a cohort study / H. Gisslinger, M. Müllner, I. Pabinger, et al. // Haematologica. - 2005. Vol. 90. - P. 408410.
46. Goette, N. P. Monocyte IL-2Ralpha expression is associated with thrombosis and the JAK2V617F mutation in myeloproliferative neoplasms / N. P. Goette, P.R. Lev, P. G. Heller, et al. // Cytokine. - 2010. - Vol. - 51. - P. 67-72.
47. Goh, K. C. A potent and orally active JAK2 inhibitor the treatment of myeloproliferative disorders / K. C. Goh, W.C. Ong, C. Hu, et al. // Blood. - 2007. -Vol. 110. - P. 538.
48. Hensley, B. Polycythemia vera: current pharmacotherapy and future directions / B. Hensley, H. Geyer, R. Mesa, et al. // Expert. Opin. Pharmacother. - 2013. - Vol. 14. - P. 609-617.
49. Hoffman, R. Hematology. Basic Principles and Practice, in Hematology / R.Hoffman, S.Bosswel // Basic Principles and Practice / ed. B.E. Hoffman R, Shattil SJ . - New York: Churchill Livingstone, 1995. - P.1121-1142.
50. Izaguirre-Avila, R. Effect of Clopidogrel on Platelet Aggregation and Plasma Concentration of Fibrinogen in Subjects with Cerebral or Coronary Atherosclerotic Disease / R. Izaguirre-Avila, A. Penia-Diaz, F. De la Barinagarrementeria-Aldatz, et al. // Clin. Appl. Thromb. Hemost. - 2002. Vol. 8, №2. - P. 169-177.
51. Jackson, N. Skin mast cells in polycythaemia vera relationship to the pathogenesis and treatment of pruritus / N. Jackson, D. Burt, J. Crocker, et al. // Brit. J. Derm. - 1987. - Vol. 116, №1. - P. 21-29.
52. James, C. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera / C. James, V. Ugo, J.-P. Le Couedic J.-P. et al. // Nature. -2005. - Vol.434. - P. 1144-1148.
53. Jensen, M. K. Incidence, clinical features and outcome of essential thrombocy-thaemia in a well defined geographical area / M. K. Jensen, P. De Nully Brown, O. J. Nielsen, et al. // Eur. J. Haematol. - 2000. - Vol. 65. - P. 132-139.
54. Jensen, M. K. Increased platelet activation and abnormal membrane glycoprotein content and redistribution in myeloproliferative disorders / M. K. Jensen, P. De Nully Brown, B. V. Lund, et al. // Brit. J. Haemat. - 2000. - Vol. 110, №1. - P. 116-124.
55. Johannson, P. Association between quality of life and clinical parameters in patients with myeloproliferative neoplasms / P. Johannson, R. Mesa, R. Scherber, et al. // Leuk. Lymphoma. - 2012. - Vol. 53. - P. 441-444.
56. Jones, A.V. Widespread occurrence of the JAK2V617F mutation in chronic myeloproliferative disorders / A. V. Jones, S. Kreil, K. Zoi, et al. // Blood. - 2005. -Vol. 106, №6. - P. 2162-2168.
57. Jost, E. Epigenetic alterations complement mutation of JAK2 tyrosine kinase in patients with BCR//ABL-negative myeloproliferative disorders / E. Jost, O N. Do, E. Dahl, et al. / Leukemia. - 2007. - Vol. 21, №3. - P. 505-510.
58. Kiladjian, J. J. Pegylated interferon-alfa-2a induces com-plete hematologic and molecular responses with low toxicity in polycythemia vera / J. J. Kiladjian, B. Cassinat, S. Chevret, et al. // Blood. - 2008. - Vol. 112, №8. - P. 3065-3072.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.