Значение позитронно-эмиссионной томографии в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Тлостанова Марина Сергеевна

• Тлостанова Марина Сергеевна
• доктор наук
• 2026

Оглавление диссертации доктор наук Тлостанова Марина Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЁГКОГО (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология, этиология, классификация и стадирование периферического рака лёгкого

1.2 Рентгенологическая семиотика очагов в лёгких

1.3 Скрининг периферического рака лёгкого

1.4 Актуальные рекомендации по тактике ведения пациентов с впервые выявленными одиночными очагами в лёгких

1.5 Морфологическая диагностика периферического рака лёгкого

1.6 Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной

18

томографией с Б-фтордезоксиглюкозой в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого

1.7 Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией с 11С-метионином в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого

1.8 Прецизионность количественных измерений при позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн диссертационного исследования

2.2 Параметры комплексного обследования больных

2.3 Методика проведения позитронно-эмиссионной томографии,

18

совмещённой с компьютерной томографией с Б-фтордезоксиглюкозой

2.4 Методика проведения позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией с 11С-метионином

2.5 Постпроцессинговая обработка данных позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией

2.6 Методика контроля качества позитронно-эмиссионных томограмм, совмещённых с компьютерными томограммами

2.7 Методы статистической обработки данных

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ, СОВМЕЩЁННОЙ С КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИЕЙ С 18Б-ФТОРДЕЗОКСИГЛЮКОЗОЙ

3.1 Исходные данные о пациентах и компьютерно-томографические характеристики очагов в лёгких как отдельные предикторы периферического рака лёгкого

3.2 Эффективность различных полуколичественных показателей в прогнозировании риска периферического рака лёгкого

при позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой

18

с компьютерной томографией с Б-фтордезоксиглюкозой

3.2.1 Прогностическое качество максимальных значений стандартизированных показателей захвата

3.2.2 Прогностическое качество максимальных значений стандартизированных показателей захвата, нормализованных

по отношению к интактной ткани контрлатерального лёгкого

3.2.3 Прогностическое качество максимальных значений стандартизированных показателей захвата, нормализованных

по отношению к пулу крови в аорте

3.2.4 Прогностическое качество максимальных значений стандартизированных показателей захвата, нормализованных

по отношению к среднему линейному размеру очага в лёгком

Глава 4 ВАЛИДАЦИЯ АКТУАЛЬНЫХ МАТЕМАТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЁГКОГО НА СОБСТВЕННОЙ ВЫБОРКЕ ПАЦИЕНТОВ

4.1 Результаты валидации модели университета Брока

4.2 Результаты валидации модели клиники Мейо

4.3 Результаты валидации комбинированной модели Гердера

Глава 5 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО КАЧЕСТВА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАК ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕДИКТОРОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЁГКОГО

Глава 6 ПОСТРОЕНИЕ И ВЕРИФИКАЦИЯ СОБСТВЕННОЙ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЁГКОГО

6.1 Построение собственной математической модели прогнозирования риска периферического рака лёгкого

6.2 Верификация собственной математической модели прогнозирования риска периферического рака лёгкого

Глава 7 РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ, СОВМЕЩЁННОЙ С КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИЕЙ С 18Б-ФТОРДЕЗОКСИГЛЮКОЗОЙ и 11с-метионином В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЁГКОГО

7.1 Характеристики пациентов и очагов в лёгких, обследованных с двумя Радиофармпрепаратами

7.2 Эффективность позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией с двумя радиофармпрепаратами при использовании максимальных значений стандартизированных показателей захвата

7.3 Эффективность позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией с двумя радиофармпрепаратами

при использовании максимальных значений стандартизированных показателей захвата, нормализованных по отношению к интактной ткани контрлатерального лёгкого

7.4 Эффективность позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией с двумя радиофармпрепаратами при использовании максимальных значений стандартизированных показателей захвата, нормализованных по отношению к пулу крови в аорте

Глава 8 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ФАНТОМА ТЕЛА И ИХ ПРИМЕНЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значение позитронно-эмиссионной томографии в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого»

Актуальность темы исследования

На протяжении многих лет во многих странах мира рак трахеи, бронхов и лёгкого остаётся одной из самых распространённых злокачественных опухолей и основной причиной смерти у онкологических больных. В Российской Федерации в 2023 году рак лёгкого (РЛ) по показателю заболеваемости у мужчин находился на втором ранговом месте (14,5%) после рака предстательной железы, у женщин -занимал восьмое ранговое место (3,9%) после злокачественных новоообразований других локализаций (Каприн А.Д., 2024). В структуре смертности в 2023 году у мужчин РЛ занимал первое место и характеризовался наибольшим удельным весом (16,9%), у женщин находился на пятом месте (7,7%) после злокачественных опухолей молочной железы, ободочной кишки, поджелудочной железы и желудка (Каприн А.Д., 2024).

Основной особенностью периферического рака лёгкого (ПРЛ) по сравнению центральной его локализацией является длительное бессимптомное течение, которое приводит к несвоевременному обращению за первичной медицинской помощью и позднему выявлению заболевания. По данным Росстата около 70% больных РЛ начинают противоопухолевое лечение на Ш-1У стадии, летальность от прогрессирования заболевания в первый год после установления диагноза составляет 44,3%, а выявление небольших ЗО лёгких, чаще всего, является случайной рентгенологической находкой, обнаруженной при профилактическом обследовании (Каприн А.Д., 2024).

Позднее выявление ПРЛ усугубляется сохраняющимися трудностями в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований, доброкачественных опухолей, опухолеподобных изменений, нетуберкулёзного микобактериоза, а также не прогрессирующих ограниченных форм туберкулёза, к которым относятся стабильные солитарные туберкулёмы, протекающие без

перифокального обострения в виде аппозиционного роста у границ казеомы или расплавления очага с кавернизацией и бронхогенной диссеминацией. По данным ряда авторов, малосимптомное, стёртое течение в дебюте этих заболеваний и отсутствие патогномоничной рентгенологической картины в 14-39% случаев приводят к гипердиагностике туберкулёза у пациентов с ПРЛ и, соответственно, задержке противоопухолевой терапии на 3-12 месяцев (Лаушкина Ж.А., 2011; Демихова О.В., 2012; Серегина В.А., 2016; Белова О.С., 2018; Denholm К, 2014; Kabashi-Mu5aj S., 2021).

Накопленный за последнее десятилетие массив литературных данных, свидетельствует о том, что скрининговая низкодозная компьютерная томография (НДКТ) позволяет снизить смертность от РЛ у пациентов с высоким риском заболевания. Однако исследователи отмечают, что вместе с увеличением числа новых случаев раннего выявления ПРЛ при скрининге, растёт число больных с «доброкачественными» очагами, подвергшихся неоправданным инвазивным процедурам. По некоторым данным, доля этих пациентов достигает 30% (Divisi D., 2017).

На сегодняшний день в профессиональном сообществе в целом достигнуто понимание о необходимом минимуме диагностических процедур, которые должны выполняться на начальных этапах обследования для своевременного выявления ПРЛ. В основу международного консенсуса положен тезис о том, что для повышения эффективности ранней диагностики ПРЛ необходим мультидисциплинарный подход, который предполагает быструю идентификацию опухоли лёгкого путём рационального использования комплекса неинвазивных и инвазивных методов исследования в зависимости от индивидуальной оценки вероятностных факторов риска РЛ с помощью различных математических алгоритмов.

Согласно современным представлениям первоначально количественную оценку риска ПРЛ рекомендуется выполнять после МСКТ с помощью математической модели университета Брока (McWilliams A., 2013). При риске менее 10% следует придерживаться выжидательной тактики, которая заключается

в проведении МСКТ в динамике. Риск более 10% предусматривает выполнение

биопсии, МСКТ с контрастом через 3 месяца и/или позитронно-эмиссионной

18

томографии, совмещённой с компьютерной томографией с F-

18

фтордезоксиглюкозой (ПЭТ/КТ с F-ФДГ) с повторной оценкой риска с использованием комбинированной модели Гердер, которая включает в себя ещё один калькулятор риска - модель клиники Мейо (Herder G.J., 2005). По решению онкологического консилиума, при низком риске (<10%) по модели Гердер рекомендуется динамическое наблюдение с помощью МСКТ, при умеренном риске (10-70%) назначается активное наблюдение и/или биопсия, при высоком риске (>70%) рекомендуется проведение оперативного вмешательства с лечебно-диагностической целью.

Однако следует отметить, что несмотря на имеющееся разнообразие прогностических моделей, к настоящему времени пока не достигнут желаемый уровень их применения в повседневной клинической практике. Одной из причин этому является отсутствие универсальных предикторов ПРЛ, которые бы учитывали то обстоятельство, что в разных странах мира отличаются между собой такие показатели как заболеваемость РЛ и инфекционными заболеваниями, уровень курения, средняя продолжительность жизни людей, доступность услуг здравоохранения и др. Всё это приводит к тому, что эффективность математических моделей в разных регионах мира сильно отличается, а частота проводимых инвазивных процедур продолжает неуклонно расти, при этом оставаясь примерно одинаковой в группах низкого, промежуточного и высокого риска ПРЛ (Tanner N.T., 2017). Кроме того, до сих пор отсутствуют математические модели для прогнозирования риска ПРЛ у больных, которые находятся на этапе дообследования, то есть в популяции, характеризующейся самой большой распространённостью РЛ и, одновременно, сохраняющимися проблемами, связанными со снижением числа клинически неоправданных инвазивных вмешательств.

Таким образом, совершенствование моделей прогнозирования ПРЛ является актуальной проблемой, решение которой позволит уравновесить между собой

опасность осложнений от инвазивных процедур, необходимость отсрочки биопсии

и/или оперативного вмешательства и риск пропуска операбельного рака лёгкого.

18

Учитывая относительно не высокую специфичность F-ФДГ для повышения точности ПЭТ/КТ в дифференциальной диагностике очагов в лёгких некоторые исследователи предлагают использовать другой радиофармацевтический лекарственный препарат (РФЛП) - метионин, меченый

углеродом-11 (ПС-МЕТ) (Hsieh H.J., 2014; Sun A., 2017). Согласно имеющимся

11 18 данным, С-МЕТ в отличие от F-ФДГ, менее интенсивно накапливается в

воспалительных очагах, в связи с чем, данный радиотрейсер может оказаться

полезным в дифференциальной диагностике ПРЛ. Кроме того, данный РФЛП не

18

уступает F-ФДГ в предоставляемых возможностях визуализации большинства злокачественных опухолей лёгких. Однако материал о клиническом применении 11С-МЕТ с этой целью достаточно ограничен. Большинство работ носит исследовательский характер, выполнено на небольшом числе пациентов, а полученные результаты противоречивы. Учитывая актуальность проблемы раннего выявления и дифференциальной диагностики ПРЛ нам представлялось целесообразным продолжить изучение эффективности этого РФЛП на достаточном числе больных и сопоставить полученные данные с результатами ПЭТ/КТ с ^-ФДГ, а также морфологическим материалом.

Ещё одной проблемой, требующей изучения, является несовершенство детектирующей системы и методов реконструкции ПЭТ-изображений, которые приводят к неточности количественных показателей, получаемых при ПЭТ/КТ исследованиях, особенно, при визуализации объектов малых размеров. В клинической практике это может быть сопряжено с уменьшением эффективности ПЭТ/КТ. Кроме того, это ставит вопросы о воспроизводимости и сопоставимости количественных величин, получаемых на ПЭТ/КТ-сканерах различных производителей с отличными друг от друга техническими характеристиками (Kaneko K., 2013; Du Toit R., 2015; Giraudo C., 2020; Niyonkuru A., 2020). Одним из способов увеличения прецизионности количественных измерений, помимо неуклонного соблюдения процедур контроля качества оборудования и ПЭТ-

изображений, может стать коррекция значений накопленной активности РФЛП в очагах в лёгких с помощью коэффициентов восстановления (КВ) радиоактивности, полученных в ходе фантомных исследований (NEMA NU2 - 2018). Предполагается, что такой подход повысит диагностическую точность ПЭТ/КТ в раннем выявлении и дифференциальной диагностике ПРЛ.

Таким образом, произошедший за последние годы технологический прогресс в области молекулярной визуализации, к значимым событиям которого без сомнения относится создание гибридной системы ПЭТ/КТ и разработка новых туморотропных РФП, предоставляют дополнительные возможности для повышения эффективности дифференциальной диагностики ПРЛ.

Степень разработанности темы исследования

За последнее десятилетие на основе результатов многоцентровых рандомизированных скрининговых исследований разработаны рекомендации по тактике ведения больных с впервые выявленными одиночными очагами в лёгких. Диагностические алгоритмы подробно сформулированы в системе описания и протоколирования данных МСКТ Lung-RADS (Lung Imaging Reporting and Data System, 2022) (Christensen J., 2024), рекомендациях Британского торакального общества (БТС) (Baldwin D.R., 2015), международного сообщества Флейшнера (MacMahon H., 2017), а также отечественных рекомендациях по ранней диагностике РЛ для врачей первичного звена от 2016 года (https://www.russianradiology.ru/jour). Общими чертами разработанных материалов стали мультимодальность подхода к диагностике ПРЛ и актуальность дооперационной оценки индивидуального риска заболевания с помощью различных математических алгоритмов.

В настоящее время рекомендуемыми к использованию математическими калькуляторами, прогнозирующими вероятность «злокачественности» очагов в лёгких, являются модель университета Брока, модель клиники Мейо и комбинированная модель Гердера. Однако следует отметить, что наборы

обучающих данных, на которых были разработаны эти модели, существенно различаются между собой методами сбора данных, размером когорт, характеристиками пациентов и очагов, а также распространённостью РЛ внутри обследуемых групп. Так, модель Брока была разработана на основе данных НДКТ на когорте из 7000 пациентов с распространённостью РЛ, свойственной для скрининговой популяции 5,5%, модель клиники Мэйо при использовании результатов рентгенографии лёгких на популяции из 419 случайно обнаруженных очагов с долей РЛ 23%, модель Гердера на основе данных МСКТ в группе из 106 пациентов с частотой диагностики злокачественных опухолей 57%. Важно отметить, что калибровка этих моделей неоднократно проводилась в ходе ретроспективных исследований на различных когортах больных, чаще, с не высокой распространённостью РЛ. В связи с этим до настоящего времени остаётся неизвестной полезность указанных алгоритмов у больных, которые уже направлены на биопсию или оперативное вмешательство с лечебно-диагностической целью. Между тем, именно в этой популяции обычно наблюдается самая большая распространённость РЛ и, одновременно, сохраняются проблемы, связанные со снижением числа неоправданных инвазивных вмешательств.

Кроме того, необходимо проанализировать качество различных полуколичественных ПЭТ-показателей как отдельных предикторов ПРЛ, которые в настоящее время используются в рутинной клинической практике, но при этом не учитываются в виде дискретных переменных в вышеупомянутых прогностических моделях. На наш взгляд, появление новой модели оценки риска ПРЛ, разработанной с другими более адаптированными предикторами заболевания для выборки пациентов, подлежащих дообследованию с помощью хирургических тактик, будет способствовать, сокращению числа ненужных инвазивных вмешательств. Среди главных преимуществ наших вводных данных, которые мы использовали для разработки собственной модели, следует отметить высокую долю больных с морфологическим обоснованием диагноза, а также включением в исследование весомой доли пациентов с верифицированными инфекционными заболеваниями, характеризующимися схожей рентгеносемиотикой с начальными стадиями ПРЛ.

11 18

Немногочисленные авторы сообщают о том, что С-МЕТ, в отличие от F-

ФДГ, является более специфичным РФЛП в разграничении злокачественных опухолей и очагов воспаления, особенно гранулём, возникающих при саркоидозе или туберкулёзе. Однако материал о клиническом применении 11С-МЕТ с этой целью достаточно ограничен. Большинство работ выполнено на небольшом числе пациентов, а полученные результаты носят противоречивый характер. Учитывая актуальность проблемы дифференциальной диагностики ПРЛ представляется целесообразным продолжить изучение эффективности этого РФЛП на достаточном количестве больных с сопоставлением полученных данных с результатами ПЭТ/КТ с ^F-ФДГ и морфологическим материалом.

Хорошо известно, что точность оценки уровней захвата РФЛП при ПЭТ/КТ зависит от многих медицинских и физических факторов. Поэтому необходимо уделять внимание процедурам контроля качества (КК) оборудования и ПЭТ-изображений (Чипига Л.А., 2019). Так, в настоящее время установлено, что применение некоторых методов реконструкции может приводить к искусственному «завышению» уровней захвата РФЛП. В то же время при небольших размерах очагов (<20 мм) из-за негативного влияния эффекта частичного объёма наблюдается искусственное «занижение» уровней накопления РФЛП. В клинической практике, искажение значений накопленной радиоактивности может привести к недооценке или переоценке биологической агрессивности очагов в лёгких и, как следствие, росту числа ложноотрицательных и ложноположительных наблюдений. Для получения «истинных» значений накопления РФЛП в опухоли, некоторые авторы предлагают применять КВ радиоактивности, полученные в ходе фантомных исследований, к стандартизированным показателям захвата (SUV - standardized uptake value) (NEMA NU2 - 2018). По их мнению, такой подход «восстановит» значения SUV до экспериментально обоснованных эталонных показателей и, тем самым, позволит повысить эффективность ПЭТ/КТ в дифференциальной диагностике ПРЛ. Однако в настоящее время данный метод коррекции значений SUV находится на этапе изучения, технология не отражена в каких-либо регламентирующих документах, а представленные в литературе результаты носят единичный характер.

Цель исследования

Повышение эффективности дифференциальной диагностики периферического рака лёгкого на базе использования технологии совмещённой позитронно-эмиссионной томографии и рентгеновской компьютерной томографии путём применения комплекса туморотропных радиофармпрепаратов, математического моделирования риска заболевания и увеличения точности количественных измерений.

Задачи исследования

18

1. Проанализировать возможности ПЭТ/КТ с F-ФДГ в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого при использовании новой разработанной величины и известных ПЭТ-показателей.

2. Определить набор эффективных независимых предикторов

18

периферического рака лёгкого в когорте больных, прошедших ПЭТ/КТ с F-ФДГ.

3. Провести внешнюю валидацию и установить прогностическое качество актуальных моделей Брока, Мейо и Гердера в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого.

4. Разработать собственную математическую модель прогнозирования риска периферического рака лёгкого и провести сравнительный анализ её эффективности с актуальными моделями Брока, Мейо и Гердера.

5. Проанализировать возможности ПЭТ/КТ с 11С-МЕТ в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого при использовании различных ПЭТ-показателей.

18

6. Провести сравнительный анализ информативности ПЭТ/КТ с F-ФДГ и 11С-МЕТ в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого у больных из группы промежуточного риска по данным моделей Брока, Мейо и Гердера.

7. Выполнить фантомные исследования и разработать коэффициенты

восстановления радиоактивности для ПЭТ/КТ-сканеров разных производителей с

18

использованием радиофармпрепарата на основе F.

8. Применить разработанные коэффициенты восстановления

18

радиоактивности к стандартизированным показателям захвата F-ФДГ и оценить их влияние на эффективность ПЭТ/КТ в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого.

Научная новизна исследования

В ходе диссертационного исследования ВПЕРВЫЕ:

1. Разработана и предложена к клиническому применению новая

18

полуколичественная величина - SUVочаг/СЛР_ F для дифференциальной диагностики периферического рака лёгкого методом ПЭТ/КТ с ^-ФДГ.

2. Разработана и верифицирована комплексная математическая модель прогнозирования вероятности периферического рака лёгкого, которая учитывает демографические данные о пациенте, а также рентгенологические и

метаболические характеристики очага в лёгком.

18 11

3. Изучена эффективность ПЭТ/КТ с F-ФДГ в комбинации с С-МЕТ у

больных с промежуточным риском «злокачественности» очагов в лёгких по данным известных моделей Брока, Мейо и Гердера.

4. Разработан и внедрён в клиническую практику новый способ

18 11

диагностики типичных карциноидов лёгких методом ПЭТ/КТ с F-ФДГ и СМЕТ (патент на изобретение RU 2539723 С1, 27.01.2015. «Способ диагностики типичного карциноида лёгких (варианты)»). Номер заявки: 2013152715/14. Дата регистрации: 27.11.2013. Дата публикации: 27.01.2015.

5. Доказано, что применение коэффициентов радиоактивности к значениям

стандартизированных показателей захвата повышает эффективность ПЭТ/КТ с

18

F-ФДГ в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Настоящее исследование является актуальной научно-практической работой, посвященной совершенствованию методов математического прогнозирования до процедурного риска периферического рака лёгкого и дифференциальной диагностики начальных стадий заболевания.

Разработаны и внедрены в клиническую практику новый

18

полуколичественный ПЭТ-показатель - SUVочаг/СЛР 1(Т, а также способ выявления карциноидов лёгких, увеличивающие возможности ПЭТ/КТ в дифференциальной диагностике периферического рака лёгких.

Установлены независимые предикторы периферического рака лёгкого и на их основе разработана, валидирована и внедрена в клиническую практику математическая прогностическая модель, обеспечивающая высокую дискриминацию злокачественных и доброкачественных опухолей, а также воспалительных заболеваний лёгких, в том числе, эндемичного для России туберкулёза лёгких.

Доказано повышение точности ПЭТ/КТ в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого при применении в клинической практике коэффициентов восстановления радиоактивности, получаемых при фантомных исследованиях в рамках процедуры контроля качества ПЭТ-изображений и оборудования.

Предложенные методики предоставляют альтернативу стандартным подходам и направлены на повышение эффективности дифференциальной диагностики периферического рака легкого, улучшение исхода опухолевого заболевания, а также уменьшение числа клинически неоправданных оперативных вмешательств у больных с доброкачественными процессами в лёгких.

Разработанные новые научные идеи способствуют решению крупной научной проблемы - повышению эффективности дифференциальной диагностики периферического рака лёгкого, являющегося одной из основных причин высокой смертности населения от онкологических заболеваний.

Методология и методы исследования

Цели, задачи и дизайн диссертационной работы рассмотрены на заседании проблемной комиссии по клиническим дисциплинам и одобрены этическим комитетом ФГБУ «РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова» Минздрава России.

Реализация поставленных задач осуществлялась в ходе ретроспективного исследования, включающего результаты ПЭТ/КТ у 485 пациентов с одиночными периферическими очагами в лёгких, имеющими различную этиологическую природу.

Морфологическое подтверждение окончательного диагноза получено у подавляющего (n=429/485, 88,5%) числа обследованных больных. В остальных случаях (n=56, 11,5%) диагноз устанавливался по данным клинико-лабораторного и лучевого обследований, в том числе, выполненных в динамике на фоне этиотропной терапии.

Радионуклидные исследования проводились в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации ядерной медицины (European Association of Nuclear Medicine, EANM) (Boellaard R., 2015).

Критерии включения и не включения в исследование определялись положениями текущих рекомендаций по тактике ведения пациентов с впервые выявленными очагами в лёгких, сформулированными Британским торакальным сообществом (2015) (Baldwin D.R., 2015) и сообществом Флейшнера (2017) (MacMahon H., 2017).

Оценка индивидуального риска рака лёгкого рассчитывалась с использованием рекомендуемых к применению математических моделей университета Брока, клиники Мейо и Гердера (Herder G.J., 2005; McWilliams A., 2013; MacMahon H., 2017). Клинические и рентгенологические переменные, необходимые для математической оценки риска, были собраны на основе консультаций, результатов диагностических процедур и информации из записей в медицинских картах пациентов. Метаболические предикторы ПРЛ в виде

различных полуколичественных ПЭТ-показателей получали в ходе

18

постпроцессинговой обработки результатов ПЭТ/КТ с F-ФДГ.

Анализ статистической совокупности проводился общепринятыми методами вариационной статистики с помощью стандартных пакетов программ Microsoft Office Excel 2010, MedCalc v. 22.016 и «Statistical Package for the Social Sciences» (SPSS). Во всех случаях качество бинарных моделей оценивалось путём проведения ROC-анализа. Построение собственной модели прогнозирования риска ПРЛ выполняли с помощью метода множественного логистического регрессионного анализа. Получившаяся прогностическая модель математически представлена в виде зависимости логарифма шанса наступления периферического рака лёгкого от комбинации факторных переменных, которыми являлись данные анамнеза пациента, а также рентгенологические и метаболические характеристики очагов в лёгких.

Контроль качества оборудования и изображений при ПЭТ/КТ с 18Р-ФДГ осуществляли с учетом методических рекомендаций Роспотребнадзора (МУК2.6.7.3651-20), базирующихся на результатах сканирования специализированного фантома NEMA IEC Body (National Electrical Manufacturers Association, NEMA). Для этого на основании фантомных исследований вычислялись КВ радиоактивности, отражающие различия между фактическими уровнями объёмной радиоактивности в сферических вставках фантома и измеренными на ПЭТ-изображениях (NEMA - 2018). Для устранения эффекта «искажения» полуколичественных ПЭТ-показателей и восстановления их «истинных» величин, экспериментально обоснованные значения КВ радиоактивности применяли к уровням SUV.

Положения, выносимые на защиту

18

1. Разработанный ПЭТ-показатель - SUVочаг/СЛР_ F обеспечивает

18

наибольшую эффективность ПЭТ/КТ с F-ФДГ в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого.

2. Наибольшая эффективность ПЭТ/КТ с ПС-МЕТ в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого зарегистрирована при использовании двух ПЭТ-показателей - SUVочаг_11С и SUVочаг/SUVпул_11С.

3. Проведение второго сканирования с 11С-МЕТ повышает эффективность ПЭТ/КТ в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого у больных с промежуточным риском по данным известных моделей Брока, Мейо и Гердера.

4. Известные математические модели Брока, Мейо и Гердера характеризуются ограниченными возможностями в определении низкого риска периферического рака лёгкого.

5. Новая прогностическая модель, разработанная на основе демографических данных о пациентах, КТ-характеристиках очагов и результатах ПЭТ/КТ с ^-ФДГ, обладает достаточной предсказательной силой и надёжностью в оценке вероятности риска периферического рака лёгкого.

6. Применение коэффициентов восстановления радиоактивности к

18

значениям SUV повышает эффективность ПЭТ/КТ с F-ФДГ в дифференциальной диагностике периферического рака лёгкого.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 3.1.25. «Лучевая диагностика».

Степень достоверности и апробации результатов

Степень достоверности полученных результатов подтверждалась достаточным и репрезентативным объёмом обработанного материала. Для получения объективных научных данных использовались современные диагностические методики, теоретический анализ, обобщённые данные литературы, а также современные методы статистической обработки.

Методология инструментальных исследований основывалась на теоретических и практических сведениях отечественной и иностранной литературы в области лучевой диагностики.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: Научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013); Научно-практической конференции (с международным участием) «Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном медицинском научном центре» (Санкт-Петербург, 2013); Международном конгрессе «Невский Радиологический Форум» (Санкт-Петербург, 2009, 2013, 2015, 2017, 2018, 2019); Петербургском онкологическом форуме «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2015, 2018, 2019); IV Конгрессе национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2015); Конгрессе Российской ассоциации радиологов (Москва, 2014, 2017); Конгрессе Российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 2019, 2020, 2021); Всероссийском конгрессе «Онкорадиология, лучевая диагностика и терапия» (Москва, 2019, 2021, 2022, 2023); Всероссийском конгрессе «Ядерная медицина» с международным участием (Санкт-Петербург, 2022, 2023, 2025); Заседании СПРО «КТ и ПЭТ/КТ в диагностике рака легкого» (Санкт-Петербург, 2020, 2023); Международном конгрессе «Рентгеновская, электровакуумная и биомедицинская техника» (Санкт-Петербург, 2021); Международной конференции и школе для врачей «Кардиоторакальная радиология» (Москва, 2012, 2018, 2020, 2021, 2024).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Тлостанова Марина Сергеевна, 2026 год

- ■

- .

-

-

1

В таблице 38 представлена описательная статистика показателя

18

БЦУочаг/ БИУлёгк 1(Т в зависимости от окончательного диагноза у 485 больных.

Таблица 38 - Значения показателя БОТочаг/БиУлёгк 18F в зависимости от окончательного диагноза (n=485)

Гистологический диагноз Число больных Me Q1; Q3

Аденокарцинома 171 9,5 5,3; 15,6

Плоскоклеточный рак 56 25,8 18,8; 41,8

Диморфный рак 4 12,5 11,4; 27,3

НЭО 25 4,2 2,8; 6,3

Пульмонарная аденома с участками атипичной гиперплазии 2 4,8 2,0; 7,7

Мелкоклеточный рак 3 14,3 5,8; 40,0

Солитарная эпителиодная гемангиоэндотелиома 1 3,7 3,7; 3,7

Мукоэпидермоидный рак 1 5,4 5,4; 5,4

Нетуберкулёзный микобактериоз 11 7,4 5,0; 9,6

Туберкулёз 113 5,3 3,3; 9,4

Пневмофиброз 29 2,7 1,3; 3,8

Пневмония 10 6,5 4,2; 15,0

Лёгочная гамартома 42 1,8 1,3; 3,0

Склерозирующая гемангиома (пневмоцитома) 2 3,2 2,7; 3,8

Первичный бронхолёгочный амилоидоз 2 3,3 2,6; 4,0

Гранулёматоз Вегенера 4 10,0 7,8; 11,4

Ретенционная киста, атрезия бронха, АВМ 7 2,0 1,0; 2,5

Муцинозная цистаденома 1 1,0 1,0; 1,0

Гиперплазия внутрилёгочного лимфоузла 1 1,5 1,5; 1,5

Примечание - * - в анализ включены только подгруппы с количеством пациентов 10 и более.

Из таблицы 38 видно, что в группе ЗО максимальные показатели

18

БиУочаг/ БиУлёгк 1(Т регистрировались у пациентов с плоскоклеточным раком,

минимальные - у больных карциноидами лёгких. У пациентов с

18

аденокарциномами значения БиУочаг/ БиУлёгк 1(Т были значимо ниже уровней, зарегистрированных при плоскоклеточном раке и, одновременно выше, чем при НЭО (р<0,0001).

18

У больных аденокарциномами показатели БИУ очаг/БиУлёгк 1(Т не

различались со значениями, зарегистрированными при нетуберкулёзном

18

микобактериозе (р=0,1735). В тоже время БиУ очаг/БиУлёгк 1(Т при аденокарциноме лёгких были достоверно выше, чем значения, полученные

туберкулёмах, гамартомах, участках пневмофиброза и пневмонии (р<0,0001).

18

У больных НЭО показатели БиУ очаг/ БиУлёгк 1(Т не отличались от показателей, зарегистрированных при туберкулёзе (р=0,2629), нетуберкулёзном микобактериозе (р=0,0637) и очагах пневмонии (р=0,1392). В тоже время они были значимо выше, чем у пациентов с пневмофиброзом и гамартомами (р<0,0001).

У больных пневмофиброзом и гамартомами показатели

18

БЦУ очаг/ БЦУлёгк 1(Т не различались (р=0,0963).

В таблице 39 продемонстрирована частота встречаемости значений

18

БиУочаг/8иУлёгк_ Б у больных ЗО лёгких по сравнению с контрольной группой, представленная с помощью величины - отношение шансов.

18

Таблица 39 - Частота встречаемости значений БиУочаг/8иУлёгк_ Б у больных ЗО лёгких по сравнению с контрольной группой (п=485)

Значение 8иУочаг/8иУлегк_ Б ОШ 95% ДИ р

<1,0 Нет риска РЛ - -

1-2 0,3 0,2-0,6 0,0015

2-3 0,2 0,1-0,5 0,0002

3-4 0,5 0,2-0,9 0,0294

4-5 0,6 0,2-1,4 0,2952

5-6 1,0 0,4-2,1 0,9428

6-7 1,0 0,3-1,9 0,5472

7-8 1,0 0,4-2,7 0,9082

8-9 1,3 0,4-3,6 0,6492

>9 6,6 4,3-10,1 <0,0001

Из таблицы 39 видно, что в общем объёме выборки при значениях 8иУочаг/8иУлёгк_18Е<1,0

риск ПРЛ отсутствовал. Из 485 обследованных больных в эту группу вошли 15 (3,1%) пациентов с «доброкачественными» очагами: туберкулёз - 3, лёгочная гамартома - 5, пневмофиброз - 3, муцинозная цистаденома - 1, ретенционная киста - 2.

18

При значениях показателя

8иУочаг/8иУлёгк Т в диапазоне 1-4,

вероятность выявления ПРЛ оставалась низкой, сохранялось преобладание «доброкачественных» очагов (р<0,0001).

В эту группу вошли 162 человека, из них 44 (27,2%) больных ЗО лёгких, 44 (27,2%) случая ВЗ, 74 (45,6%) пациента с ДО и ОПЗ: карциноид (п=12), аденокарцинома (п=30), амилоидоз (п=2), внутрилёгочный лимфоузел (п=1), лёгочная гамартома (п=40), муцинозная цистаденома (п=1), нетуберкулёзный микобактериоз (п=1), пневмония (п=2), пневмофиброз (п=22), пульмонарная аденома с атипичной гиперплазией (п=1), ретенционная киста (п=6), склерозирующая гемангиома (п=2), туберкулёз (п=41) и эпителиоидная гемангиоэндотелиома (п=1).

18

При регистрации

8иУочаг/8иУлегк Т в диапазоне от 4 до 9

наблюдалась зона неопределённости, значимого преобладания «злокачественных» и «доброкачественных» очагов в этом интервале значений, нами не обнаружено (р>0,05).

В эту группу вошли 127 человек, из них 63 (49,6%) больных ЗО лёгких, 56 (44,1%) пациентов с ВЗ, 8 (6,3%) случаев ДО и ОПЗ: аденокарцинома (п=50), карциноид (п=9), мелкоклеточный рак (п=1), мукоэпидермоидный рак (п=1), пульмонарная аденома с признаками атипичной гиперплазии (п=1), туберкулёз (п=41), гранулёматоз Вегенера (п=2), нетуберкулёзный микобактериоз (п=7),

пневмония (п=5), гамартома (п=2), ретенционная киста (п=1), пневмофиброз (п=5).

18

При 8иУочаг/8иУлегк_18Е >9

частота выявления ЗО лёгких по сравнению с «доброкачественными» очагами увеличилась в 6,6 раза (р<0,0001).

В эту группу вошли 196 человек, из них 156 (79,6%) больных ЗО лёгких, 38 (19,4%) пациентов с ВЗ, 2 (1%) случая ОПЗ: аденокарцинома (п=90),

плоскоклеточный рак (п=56), диморфный рак (п=4), карциноид (п=4), мелкоклеточный рак (п=2), гранулёматоз Вегенера (п=2), нетуберкулёзный микобактериоз (п=3), пневмония (п=3), туберкулёз (п=30), пневмофиброз (п=2).

Для изучения взаимосвязи между размерами очагов и значениями

18

показателей БиУочаг/ БиУлегк 1(Т данные переменные были сопоставлены.

На рисунке 18 графически представлена взаимосвязь между показателями СЛР и 8ЦУочаг/8ЦУлегк_18Е у 485 больных.

SUVочаг/SUVлегк ^

Рисунок 18 - Диаграмма рассеяния с регрессионной прямой (красная линия)

18

и 95% ДИ (черные линии) для значений СЛР (см) и БЦУочаг/8ЦУлёгк_ Б (п=485)

На рисунке 18 проиллюстрирована прямая корреляционная зависимость между значениями СЛР (см) и 8иУочаг/8иУлёгк_18Е (р=0,35, 95% ДИ 0,27-0,42, р<0,0001, п=485).

18

В таблицах 40, 41 представлены данные об уровнях БИУ очаг/ БИУлёгк 18Б относительно величины СЛР (см).

Таблица 40 - Значения 8иУочаг/8иУлегк_18Е при СЛР<2,2 см

Диагноз Число очагов мин.-макс. Ме 01; 03 Х-тест (р)

Все очаги 229 1,0-55,7 5,3 2,2; 11,7 <0,0001

ЗО 148 1,3-55,7 8,6 4,6; 15,1 0,0005

ВЗ 12 2,0-13,5 6,3 4,7; 10,0 0,9302

ДО+ОПЗ 69 1,0-6,0 1,8 1,3; 2,8 0,1061

1 о

Таблица 41 - Значения БиУочаг/8иУлегк_ Б при СЛР>2,2 см

Диагноз Число очагов мин.-макс. Ме 01; 03 Х-тест (р)

Все очаги 256 1,0-91,0 8,3 4,2; 16,7 <0,0001

ЗО 115 1,3-91,0 16,4 9,0; 27,6 0,0245

ВЗ 126 1,0-27,5 5,6 3,4; 9,8 0,0065

ДО+ОПЗ 15 1,0-55,1 3,7 2,5; 5,7 0,0275

Из таблиц 40, 41 видно, что у больных ЗО, ДО и ОПЗ с наименьшими

18

размерами очагов (СЛР<2,2 см), показатели БиУ очаг/БиУлёгк 18Б были значимо

ниже, чем в более крупных очагах с СЛР>2,2 см (р<0,0001). Значения

18 18 БиУочаг/8иУлёгк_ Б, в отличие от показателей БиУочаг_ Б, у больных ЗО и ВЗ

достоверно различались между собой вне зависимости от размеров очагов

(р<0,0001).

В таблице 42 данные о вероятности выявления ЗО лёгких при

18

использовании разных пороговых показателей БИУ очаг/БИУлёгк 18Б, адаптированных к размерам очагов в лёгких.

Из таблицы 42 видно, что у 485 больных с размерами очагов от 0,8 см до

18

3,0 см при пороговом значении 8иУочаг/8ЦУлёгк_ Б>8,3 шансы выявления ЗО лёгких были выше в 6,8 раза, чем «доброкачественных» очагов. В группе,

состоящей из 229 пациентов с небольшими размерами очагов (СЛР<2,2 см), при

18

БИУ очаг/ БЦУлёгк 18Б>4,5 частота встречаемости ЗО лёгких была в 19,8 раза выше, чем ВЗ, ДО и ОПЗ. У 256 больных с более крупными очагами (СЛР>2,2 см)

при БиУочаг/8ЦУлёгк_ Б>9,4 шансы выявления ЗО лёгких увеличивались в 9 раз.

Таблица 42 - Частота диагностики ПРЛ при адаптации пороговых показателей

18

БЦУочаг 18Б к размерам очагов в лёгких

Значение СЛР (см) Число больных Пороговое значение БИУочаг/ БИУ лёгк_18Б ОШ 95%ДИ Р

0,8-3,0 см п=485 >8,3 6,8 4,5-10,3 <0,0001

<2,2 см п=229 >4,5 19,8 9,5-41,4 <0,0001

>2,2 см п=256 >9,4 9,0 5,1-15,9 <0,0001

В таблицах 43, 44 представлены результаты бинарной классификации, демонстрирующей зависимости чувствительности и специфичности при

разделении очагов с помощью ПЭТ/КТ с 18Б-ФДГ при использовании показателя

18

БЦУочаг/ БЦУлёгк 18Б в качестве отдельного предиктора ПРЛ.

Таблица 43 - Данные о фактических и эмпирических случаях ЗО лёгких

18

при использовании показателя БОТочаг/БиУлёгк 18Б

Значение порогового показателя БИУочаг/ БИУл ёгк_18Б Число больных ИП ИО ЛП ЛО

>1,0 (СЛР=0,8-3,0 см) п=485 263 15 207 -

>8,3 (СЛР=0,8-3,0 см) п=485 165 178 44 98

>4,5 (СЛР<2,2 см) п=229 112 70 11 36

>9,4 (СЛР>2,2 см) п=256 86 106 35 29

18

Таблица 44 - Характеристики информативности ПЭТ/КТ с Б-ФДГ

18

при использовании показателя БОТочаг/БиУлёгк 18Б как отдельного предиктора в прогнозировании вероятности выявления ПРЛ

Название показателя Значение показателя

Число больных п=485 п=485 п=229 п=256

СЛР (см) 0,8-3,0 см 0,8-3,0 см <2,2 см >2,2 см

Пороговое значение БИУочаг/ БИУ лёгк_18Б >1,0 >8,3 >4,5 >9,4

Чувствительность (95% ДИ) 100% 62,7% (56,2-68,2) 75,7% (67,9-82,3) 74,8% (65,8-82,4)

Специфичность (95% ДИ) 6,8% 80,2% (74,3-85,2) 86,4% (77,0-93,0) 75,2% (67,2-82,1)

ЛИС (95% ДИ) 0,78 (0,74-0,82) 0,78 (0,74-0,82) 0,87 (0,83-0,92) 0,80 (0,75-0,86)

р-1еуе1 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

Коэффициент правдоподобия положительных результатов (95% ДИ) 1,0 3,2 (2,8-3,5) 5,6 (4,9-6,3) 3,0 (2,6-3,5)

Коэффициент правдоподобия отрицательных результатов (95% ДИ) - 0,5 (0,3-0,6) 0,3 (0,2-0,5) 0,3 (0,2-0,5)

Распространённость заболевания 54,2% 54,2% 64,6% 44,9%

Положительное прогностическое значение (95% ДИ) 54,2% 78,8% (72,6-84,2) 91,1% (84,6-95,5) 71,1% (62,1-79,0)

Отрицательное прогностическое значение (95% ДИ) - 64,3% (58,3-69,9) 66,0% (56,2-75,0) 78,5% (70,6-85,1)

Диагностическая точность (95% ДИ) 55,5% 70,7% (66,5-74,7) 79,5% (73,7-84,5) 75,0% (69,2-80,2)

Из таблиц 43, 44 следует, что уровень накопления РФЛП в очаге, не превышающий количество зарегистрированной радиоактивности в интактной

ткани контралатерального лёгкого надёжно исключало вероятность

18

злокачественности очага. В то же время гиперфиксация Б-ФДГ в очаге по сравнению с неизменённой тканью лёгкого являлась распространённым ПЭТ-

признаком, встречающимся во всех «злокачественных» (100%, 263/263) и

преобладающем большинстве (93,2%, 15/222) «доброкачественных» очагов в

18

лёгких. Диагностическая точность ПЭТ/КТ с Б-ФДГ в диагностике ПРЛ при БИУочаг/8ЦУлёгк_18Е>1,0 не превышала 55,5%.

Учитывая выявленную взаимосвязь между размерами очагов и

18

показателями БИУ очаг/ БЦУлёгк 18Б, диагностическая точность метода при

дифференциальной диагностике очагов с разными размерами при использовании

18

единой пороговой величины - БИУочаг/8иУлёгк_18Е>8,3 - была относительно не высокой и составила 70,7%.

18

Адаптация пороговых значений БИУ очаг/ БИУлёгк 18Б к размерам очагов

18

увеличивало дифференциально-диагностические возможности ПЭТ/КТ с Б-ФДГ.

18

Так, при применении двух пороговых показателей БИУ очаг/8иУлёгк_18Е>4,5 при СЛР<2,2 см и 8иУочаг/8иУлёгк_18Е>9,4 при СЛР>2,2 см диагностическая точность ПЭТ/КТ с 18Б-ФДГ увеличивалась с 70,7% до 79,5% и 75,0% соответственно. Важно отметить, что повышение точности метода достигалось, прежде всего, за счёт увеличения числа обнаруженных ЗО лёгких с наименьшими размерами очагов с СЛР<2,2 см. По нашим данным, при совокупной оценке

прогностической ценности ПЭТ/КТ с 18Б-ФДГ при применении двух

18

адаптированных пороговых величин БИУ очаг/БИУлёгк 18Б, доля выявленных ЗО лёгких возрастала с 62,7%, (165/263) до 75,3% (198/263). При этом отмечалось отсутствие заметных различий в числе обнаруженных «доброкачественных» очагов в лёгких - 79,3% (176/222) против 80,2% (178/222).

Таким образом, установленная взаимосвязь между значениями

18

БИУ очаг/ БЦУлёгк 18Б и размерами очагов оказывает негативное влияние на возможности ПЭТ/КТ с 18Б-ФДГ при разграничении очагов, имеющих разные

размеры с помощью единой пороговой величины. Для повышения точности

18

метода необходима адаптация пороговых показателей БиУочаг/8иУлёгк_ Б к размерам очагов в лёгких.

3.2.3 Прогностическое качество максимальных значений стандартизированных показателей захвата, нормализованных по отношению к пулу крови в аорте

В таблице 45 представлены значения радиоактивности в пуле крови в аорте

18

(БиУпул_ Б), по сравнению с которыми сравнивали уровни захвата РФЛП в

18

очагах в лёгких

Таблица 45 - Значения 8иУпул_18Б

Общее число измерений ROI=485

Минимальное значение 0,6

Максимальное значение 2,4

Ме 1,3

01; 03 1,2-1,5

Х-тест p<0,0001

На рисунках 19, 20 продемонстрированы примеры измерения на ПЭТ-

изображениях значений радиоактивности в очагах в лёгких и пуле крови в аорте, а

18

также вычисление показателя

А Б

Пример выбора ROI (зеленый квадрат) для измерения уровней поглощения РФЛП:

18 18 А - в очаге в лёгком - - в пуле крови в аорте -

Рисунок 19 - Совмещенные ПЭТ/КТ-томограммы (аксиальные срезы) у пациента с аденокарциномой лёгкого

В левом нижнем углу совмещенных томограмм указаны (желтый круг)

значения 8иУочаг_18Б=4,3 (рисунок 19, А) и 8иУпул_18Б=1,3 (рисунок 19, Б),

18

отношение БИУочаг/БиУпул_ Б=3,3

А Б

18 18

Пример выбора ROI (зеленый квадрат) для измерения: А - SUVo4ar_ F; Б - 8ИУпул_ F.

Рисунок 20 - Совмещенных ПЭТ/КТ-томограммы (аксиальные срезы) у пациента с инфаркт-пневмонией правого лёгкого

В левом нижнем углу совмещенных томограмм указаны (желтый круг)

18 18 максимальные значения БиУочаг_ Б=1,7 (рисунок 20, А) и 8иУпул_Т=1,2

18

(рисунок 20, Б), отношение

В таблице 46 представлена описательная статистика значений

18

БИУочаг/БиУпул_ Б во всех очагах и в зависимости от группы патологии у 485 больных.

18

Таблица 46 - Значения показателей 8ЦУочаг/8ЦУпул_ Б в группах патологии

Группа Число очагов мин.-макс. Me Q1; Q3 Х-тест (p)

Все очаги 485 0,1-22,6 2,3 1,0; 5,0 <0,0001

ЗО 263 0,3-22,6 4,1 2,0; 7,3 0,0005

ВЗ 138 0,2-6,8 1,9 1,2; 3,3 0,0318

ДО+ОПЗ 84 0,1-2,3 0,7 0,5; 1,0 0,0023

18

Из таблицы 46 следует, что максимальные значения БиУочаг/БиУпул_ Б

определялись у больных ЗО, минимальные - у пациентов с ДО и ОПЗ. Медианное

18

значение SUVочаг/SUVпул_18F в группе ЗО составило 4,1, ВЗ - 1,9, ДО+ОПЗ -

18

0,7. Показатели 8иУочаг/8иУпул_ Б в группах патологии значимо различались (ри<0,0001, р1;3<0,0001 и р23<0,0001), что дополнительно проиллюстрировано на рисунке 21.

SUVочаг/SUVпул_18F

24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

ЗО ВЗ ДО и ОПЗ

18

Рисунок 21 - Диаграмма размаха значений 8ЦУочаг/8ЦУпул_ Б

в зависимости от группы патологии (п=485). Значения на ящичковых диаграммах

18

демонстрируют медиану показателей 8ЦУочаг/8ЦУпул_ Б, минимальные и максимальные значения, а также межквартильный размах в пределах 25% и 75%. Выбросами считали значения, лежащие в диапазонах, превышающих высоту ящика от его верхней и нижней границы в 1,5 раза (чёрные квадраты)

В таблице 47 представлена описательная статистика показателя

18

ЗиУочаг/БиУпул_ Б в зависимости от окончательного диагноза у 485 больных.

18

Таблица 47 - Значения показателей БОТочаг/ЗиУпул^Т в зависимости от окончательного диагноза (п=485)

Гистологический диагноз Число больных Me Q1; Q3

Аденокарцинома 171 3,5 1,6; 5,7

Плоскоклеточный рак 56 9,1 7,0; 12,2

Диморфный рак 4 6,7 5,7; 14,7

НЭО 25 1,6 1,0; 2,1

Пульмонарная аденома с участками атипичной гиперплазии 2 1,4 0,5; 2,3

Мелкоклеточный рак 3 8,1 2,3; 13,3

Солитарная эпителиодная гемангиоэндотелиома 1 1,6 1,6; 1,6

Мукоэпидермоидный рак 1 2,7 2,7; 2,7

Нетуберкулезный микобактериоз 11 2,1 1,5; 3,7

Туберкулёз 113 1,9 1,1; 3,0

Пневмофиброз 29 0,9 0,6; 1,3

Пневмония 10 2,4 1,4; 3,5

Лёгочная гамартома 42 0,5 0,4; 0,8

Склерозирующая гемангиома (пневмоцитома) 2 1,4 1,4; 1,5

Первичный бронхолёгочный амилоидоз 2 1,0 1,0; 1,0

Гранулёматоз Вегенера 4 4,0 3,1; 5,7

Ретенционная киста, атрезия бронха, АВМ 7 0,8 0,6; 0,9

Муцинозная цистаденома 1 0,3 0,3; 0,3

Гиперплазия внутрилёгочного лимфоузла 1 0,9 0,9; 0,9

Примечание - * - в анализ включены только подгруппы с количеством пациентов 0 и более.

Из таблицы 47 видно, что в группе ЗО максимальные показатели

18

БиУ очаг/ БиУпул_18Б регистрировались у пациентов с плоскоклеточным раком, минимальные - у больных карциноидами лёгких. У пациентов с аденокарциномами

значения БиУ очаг/БиУпул_ 8Б были значимо ниже уровней, зарегистрированных при плоскоклеточном раке (р<0,0001) и выше, чем при НЭО (р=0,0004).

18

У больных аденокарциномами показатели БОТочаг/ЗиУпул^Т не

различались со значениями, зарегистрированными при нетуберкулёзном

18

микобактериозе (р=0,1399). В тоже время БиУ очаг/ 8иУпул_18Б при аденокарциноме лёгких были достоверно выше, чем значения, полученные при

туберкулёзе, гамартомах, пневмофиброзе и пневмонии (р<0,0001).

18

У больных НЭО показатели БиУ очаг/ БиУпул_18Б не отличались от показателей, зарегистрированных при туберкулёзе (р=0,3445), нетуберкулёзном микобактериозе (р=0,1181) и очагах пневмонии (р=0,2352). В тоже время они были

значимо выше, чем у пациентов с пневмофиброзом и гамартомами (р<0,0001).

18

У больных с пневмофиброзом показатели БиУочаг/БиУпул_ Б, были значимо выше, чем у пациентов с гамартомами (р=0,0020).

В таблице 48 продемонстрирована частота встречаемости значений

18

ЗиУочаг/БиУпул_ Б у больных ЗО лёгких по сравнению с контрольной группой, представленная с помощью величины - отношение шансов.

18

Таблица 48 - Частота встречаемости значений ЗиУочаг/БиУпул_ Б у больных ЗО лёгких по сравнению с контрольной группой (п=485)

Значение 8иУочаг/8иУпуд_18Б ОШ 95% ДИ р

<1,0 0,2 0,1-0,3 <0,0001

1-2 0,4 0,3-0,7 0,0003

2-3 1,2 0,7-2,2 0,4533

>3 6,9 4,6-10,6 <0,0001

18

Из таблицы 48 видно, что при значениях 8иУочаг/8иУпул_ Е <2, частота встречаемости ЗО лёгких была значимо ниже, чем «доброкачественных» очагов (р<0,05).

18

В группу с ЗиУочаг/ЗиУпул_ Б<2 вошли 218 пациентов, из них 67 (30,7%) больных ЗО, 71 (32,6%) пациент с ВЗ, 80 (36,7%) случаев ДО и ОПЗ:

аденокарцинома (п=52), НЭО (п=13), туберкулёма (п=61), нетуберкулёзный микобактериоз (п=5), пневмония (п=5), гамартома (п=41), амилоидоз (п=2), внутрилёгочный лимфоузел (п=1), муцинозная цистаденома (п=1), пневмофиброз (п=27), пульмонарная аденома (п=1), ретенционная киста (п=6), склерозирующая гемангиома (п=2).

18

При регистрации 8иУочаг/8иУпул_ Е в диапазоне от 2 до 3 наблюдалась

зона неопределённости, значимого превосходства злокачественных и

«доброкачественных» очагов не обнаружено (р>0,05).

В эту группу вошли 68 больных, из них 37 (54,4%) больных ЗО лёгких,

28 (41,2%) пациентов с ВЗ, 3 (4,4%) случая ДО и ОПЗ: аденокарцинома (п=26),

мелкоклеточный рак (п=1), карциноид (п=8), мукоэпидермоидный рак (п=1),

туберкулёз (п=24), гранулёматоз Вегенера (п=1), нетуберкулёзный микобактериоз

(п=2), пневмония (п=1), пневмофиброз (п=1), пульмонарная аденома (п=1),

ретенционная киста (п=1), гамартома (п=1).

18

При 8иУочаг/8иУпул_18 Е>3 вероятность выявления ЗО лёгких по сравнению с «доброкачественными» очагами увеличивалась многократно - в 6,9 раза (р<0,0001).

18

В группу с БиУочаг/ЗиУпул_18Б >3 вошли 199 человек, из них 159 (79,9%) больных ЗО, 39 (19,6%) пациентов с ВЗ, 1 (0,5%) случай ОПЗ: аденокарцинома (п=93), плоскоклеточный рак (п=56), диморфный рак (п=4), мелкоклеточный рак (п=2), НЭО (п=4), гранулёматоз Вегенера (п=3), нетуберкулёзный микобактериоз (п=4), пневмония (п=4), пневмофиброз (п=1), туберкулёз (п=28).

Для изучения взаимосвязи между размерами очагов в лёгких и значениями

18

ЗиУочаг/БиУпул_ Б данные переменные были сопоставлены.

На рисунке 22 графически представлена взаимосвязь между показателями

18

СЛР и значениями ЗиУочаг/БиУпул_ Б у 485 пациентов.

Рисунок 22 - Диаграмма рассеяния с регрессионной прямой (красная линия) и 95% ДИ (черные линии) для логарифмированных значений СЛР (см)

и БиУочаг/БИУ пул_18Б (п=485)

На рисунке 22 проиллюстрирована прямая корреляционная зависимость

18

между значениями СЛР (см) и 8иУочаг/8иУпул_Т у 485 больных ( =0,36, 95% ДИ 0,28-0,44, р<0,0001, п=485).

18

В таблицах 49, 50 представлены данные об уровнях БиУочаг/8иУпул_ Б в зависимости от пороговой величины СЛР<2,2 см.

Таблица 49 - Значения ЗиУочаг/8иУпул_18Е при СЛР<2,2 см

Диагноз Число очагов мин.-макс. Ме 01; 03 Х-тест (р)

Все очаги 229 0,1-22,6 1,6 0,8; 4,1 <0,0001

ЗО 148 0,3-22,6 2,9 1,4; 5,8 0,0017

ВЗ 12 0,9-4,5 2,6 1,4; 3,7 0,6617

ДО+ОПЗ 69 0,1-2,8 0,6 0,4; 0,9 0,2780

Таблица 50 - Значения 8иУочаг/8иУпул_18Е при СЛР>2,2 см

Диагноз Число очагов мин.-макс. Ме 01; 03 Х-тест (р)

Все очаги 256 0,2-21,3 2,9 1,4; 6,0 <0,0001

ЗО 115 0,6-21,3 6,0 2,9; 8,8 0,2847

ВЗ 126 0,2-6,8 1,9 1,2; 3,2 0,0312

ДО+ОПЗ 15 0,4-6,5 1,3 0,9; 1,5 0,0815

Из таблиц 49, 50 видно, что у больных ЗО, ДО и ОПЗ с наименьшими

18

размерами очагов с СЛР<2,2 см показатели 8иУочаг/8иУпул_Т были значимо ниже, чем в очагах той же морфологической природы, но имеющих более крупные размеры (р<0,0001).

Обращало на себя внимание отсутствие значимых различий между

18

БЦУочаг/БиУпул_ Б в небольших ЗО и воспалительных очагах (р=0,3264) с СЛР<2,2 см и, наоборот, наблюдалась существенная разница между ПЭТ-показателями в более крупных очагах в лёгких с СЛР>2,2 см (р<0,0001).

В таблице 51 представлены данные о вероятности выявления ЗО лёгких при

18

использовании разных пороговых показателей БЦУочаг/БиУпул_ Б, адаптированных к размерам очагов в лёгких.

Таблица 51 - Частота диагностики ПРЛ при адаптации пороговых показателей

18

БиУочаг/8иУпул_ Б к размерам очагов в лёгких

Величина Пороговое значение БИУ очаг/ БИУ пул_18Б ОШ 95%ДИ Р

СЛР=0,8-3,0 см >3,8 12,9 7,5-22,1 <0,0001

СЛР<2,2 см >1,5 18,5 8,7-39,4 <0,0001

СЛР>2,2 см >4,4 22,8 10,8-48,0 <0,0001

Из таблицы 51 видно, что у 485 больных с размерами очагов от 0,8 см до

18

3,0 см при едином пороговом значении 8иУочаг/8иУпул_Т>3,8 частота

выявления ЗО лёгких были в 12,9 раза выше, чем «доброкачественных» очагов.

В группе с небольшими очагами с СЛР<2,2 см, при применении адаптированной к

18

размерам пороговом значении БиУочаг/8иУпул_ Б>1,5, частота диагностики ЗО

была выше в 18,5 раз, чем ВЗ, ДО и ОПЗ. В группе с более крупными очагами

18

с СЛР>2,2 см при применении БИУочаг/БиУпул_ Б>4,4 шансы выявления ЗО лёгких увеличивались в 22,8 раза.

В таблицах 52, 53 представлены результаты бинарной классификации, демонстрирующей зависимости чувствительности и специфичности при

разделении очагов при ПЭТ/КТ с 18Б-ФДГ при использовании показателя

18

БиУочаг/8иУпул_ Б в качестве отдельного предиктора ПРЛ.

Таблица 52 - Данные о фактических и эмпирических случаях ЗО лёгких при

18

использовании показателя БЦУочаг/БиУпул_ Б

Значение порогового показателя БИУочаг/ БИУ пул_18Б Всего больных ИП ИО ЛП ЛО

>3,8 (СЛР=0,8-3,0 см) 485 140 204 18 123

>1,5 (СЛР<2,2 см) 229 107 71 10 41

>4,4 (СЛР>2,2 см) 256 73 131 10 42

Таблица 53 - Характеристики информативности ПЭТ/КТ с 18Б-ФДГ

18

при использовании показателя ЗиУочаг/БиУпул^Т как отдельного предиктора в прогнозировании вероятности выявления ПРЛ

Название показателя Значение показателя

Число больных п=485 п=229 п=256

Величина СЛР (см) 0,8-3,0 см <2,2 см >2,2 см

Пороговое значение 8иУочаг/8иУпул_ Б >3,8 >1,5 >4,4

Продолжение таблицы 53

Название показателя Значение показателя

Чувствительность (95% ДИ) 53,2% (47,0-59,4) 72,3% (64,3-79,3) 66,1% (56,7-74,7)

Специфичность (95% ДИ) 91,9% (87,5-95,1) 87,6% (78,5-93,9) 92,9% (87,3-96,5)

ЛИС (95% ДИ) 0,79 (0,75-0,83) 0,86 (0,81-0,91) 0,84 (0,79-0,89)

р-1еуе1 <0,0001 <0,0001 <0,0001

Коэффициент правдоподобия положительных результатов (95% ДИ) 6,6 (5,8-7,4) 5,9 (5,1-6,7) 9,3 (8,1-10,7)

Коэффициент правдоподобия отрицательных результатов (95% ДИ) 0,5 (0,3-0,8) 0,3 (0,2-0,6) 0,4 (0,2-0,7)

Распространённость заболевания 54,2% 64,6% 44,9%

Положительное прогностическое значение (95% ДИ) 88,6% (82,6-93,1) 91,5% (84,8-95,8) 88,4% (79,6-94,3)

Отрицательное прогностическое значение (95% ДИ) 62,4% (56,9-67,7) 63,4% (53,8-72,3) 77,1% (70,0-83,1)

Диагностическая точность (95% ДИ) 70,9% (66,7-74,9) 77,7% (71,8-83,0) 79,7% (74,2-84,4)

Из таблиц 52, 53 видно, что диагностическая точность ПЭТ/КТ с 18Б-ФДГ

при размерах очагов от 0,8 до 3,0 см при использовании единого порогового

18