«Значимость современных методов ультразвуковой диагностики внематочной беременности» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Шишкина Татьяна Юрьевна Татьяна Юрьевна

• Шишкина Татьяна Юрьевна Татьяна Юрьевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Шишкина Татьяна Юрьевна Татьяна Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ

Цель исследования

Задачи исследования:

Научная новизна исследования

Практическая значимость

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Клинические аспекты внематочной беременности

1.2 Лабораторные методы диагностики внематочной беременности

1.3.1 Ультразвуковое исследование

1.3.2 Допплерография

1.3.3 Трехмерная ультразвуковая диагностика

1.4 Эластография

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

2.2 Методы обследования

2.2.1 Стандартное УЗИ в В-режиме

2.2.2 Допплерометрия

2.2.3 Эластография

2.2.4 Трехмерная эхография

2.3. Методы лечения

2.4 Статистическая обработка материала

2.5 Дизайн исследования

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (результаты

собственных исследований)

3.1 Допплерометрия сосудов бассейна маточных артерий в диагностике трубной беременности

3.2 Эластография. Критерии диагностики

3.2.1 Эластография. Критерии диагностики у здоровых женщин

3.2.2 Эластографические критерии оценки трубной беременности

3.2.3 Эластография при редких формах внематочной беременности

3.2.4 Эластография осложненной маточной беременности

3.2.5 Эластография критерии при нарушениях менструального цикла

3.2.6 Заключительный анализ эластографических критериев у пациенток с

подозрением на внематочную беременность

3.3 Трехмерная эхография в дифференциальной диагностике внематочной беременности

3.3.1 Трубная беременность

3.3.2 Редкие формы внематочной беременности

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Внематочная беременность (ВБ) таит в себе угрозу как для жизни, так и для репродуктивного здоровья женщины [26,41, 69]. Частота встречаемости данного заболевания за последние годы не имеет тенденции к снижению; пациентки с подозрением на внематочную беременность составляют значительную часть из всех больных гинекологических стационаров [16, 17, 19, 69]. Данное заболевание все еще является причиной материнской смертности как в нашей стране, так и за рубежом[46, 71, 104, 153]. Риски для здоровья женщины при ВБ связаны с возможностью массивного кровотечения и шока, бесплодием после тубэктомии в 25,1-88,2% наблюдений, спаечным процессом и повторной трубной беременностью у 2,1-30,0% женщин [44, 52, 80, 82, 93, 94, 138].

Мировым «золотым стандартом» диагностики ВБ является исследование Р-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотки крови в сочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием органов малого таза и лапароскопией [4, 10, 17, 80]. Однако, точность диагностики внематочной беременности все еще не равна 100%. Чувствительность рутинного ультразвукового исследования в диагностике ТБ колеблется от 63 до 99% по данным разных авторов [69, 77, 80, 157]. Редкие формы эктопических нидаций встречаются примерно в 5% наблюдений и характеризуются более высоким риском для жизни и здоровья женщин [9, 77, 140, 166].

Появляются новые ультразвуковые технологии, а уже имеющиеся, такие, как допплерография и трехмерная эхография, постоянно улучшаются, приобретая дополнительные возможности. К одной из новых технологий ультразвуковой визуализации относится соноэластография. Метод позволяет разграничить нормальные и патологически ткани, основываясь на их различной жесткости. Эластография уже нашла применение в диагностике заболеваний печени, молочных и предстательной желез [91, 114, 115, 124, 125, 150, 158]. Существуют отдельные отечественные и зарубежные работы по применению метода в онкогинекологии; количество исследований при других гинекологических

заболеваниях мало как в отечественной, так и в зарубежной литературе [83, 89, 102, 123, 135, 176]. Общепринятые рекомендации по применению эластографии в гинекологии в настоящее время отсутствуют. Трехмерная эхография также не является рутинным методом диагностики в гинекологии, несмотря на ее дополнительные возможности. Актуальным является определение места новых визуальных методов оценки в диагностике эктопических нидаций и целесообразность их внедрения в алгоритм ультразвукового обследования.

Цель исследования Повысить эффективность диагностики внематочной беременности с использованием современных визуальных методов оценки.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность показателей допплерометрии бассейна маточных артерий в постановке диагноза у пациенток с подозрением на трубную беременность.

2. Разработать эластографические критерии качественной и количественной оценки состояния матки, маточных труб и яичников у пациенток с подозрением на внематочную беременность.

3. Изучить значимость эхографических критериев оценки матки, маточных труб и яичников в постановке диагноза внематочной беременности при трехмерной эхографии.

4. Определить место различных визуальных методов оценки (допплерометрии, трехмерной эхографии, эластографии) в алгоритме диагностики внематочной беременности.

Научная новизна исследования Оценены возможности комплексного использования современных визуальных методов, таких, как соноэластография, допплерометрия и трехмерная эхография в дифференциальной диагностике трубной беременности.

Проведен сравнительный анализ эластограмм органов малого таза у пациенток с осложненной беременностью малого срока, с аномальным маточным кровотечением (АМК) репродуктивного периода и трубной беременностью.

Описаны эластографические картины для маточных труб, матки и яичников в рамках качественного и полуколичественного анализа. Предложена оценка эластографических данных трубной беременности в зависимости от ее клинического варианта. Выделено 4 типа шаблонов при прогрессирующей трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта с образованием интратубарной гематомы различной степени выраженности, а также при полном трубном аборте. Доказана информативность определения жесткости маточных труб с помощью индекса эластичности. Разработан алгоритм проведения эластографического исследования у пациенток с подозрением на трубную беременность с учетом информативности расчета эластических свойств матки, маточных труб и яичников. Впервые описана эластографическая картина яичниковой беременности и беременности в интерстициальном отделе маточной трубы.

Изучены возможности различных режимов трехмерной эхографии (мультипланарная реконструкция, томография, VOCAL, «ниши», omni-view, сосудистые программы) в дифференциальной диагностике редких форм эктопических нидаций (яичниковой беременности и беременности в интерстициальном отделе маточной трубы). Оценены возможности метода в оценке состояния маточных труб, а также структурных изменений в эндометрии у пациенток с АМК репродуктивного периода, осложненной маточной беременностью (МБ) малого срока и трубной беременностью.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования установлено, что эластография имеет различные качественные и количественные критерии оценки при трубной беременности в зависимости от ее клинического варианта и может быть использована для дифференциальной диагностики изменений в маточных трубах. Обоснован протокол эластографического исследования у пациенток с подозрением на внематочную беременность, который предполагает ограничить зону интереса изучением маточных труб. Проведение эластографии других органов и тканей - миометрия, эндометрия, яичников с целью дифференциальной

диагностики у пациенток с подозрением на трубную беременность малоинформативно и не имеет значимых различий при АМК репродуктивного периода, трубной и маточной беременности.

Внедрение эластографии и трехмерной эхографии позволяет улучшить качество визуализации структурных измерений в эндометрии, маточных трубах, яичниках и повысить точность диагностики внематочной беременности, включая редкие формы нидаций плодного яйца, тем самым позволяя провести лечение в кратчайшие сроки и этим снизить риски для жизни и здоровья женщины.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Компрессионная эластография является дополнительным методом обследования, позволяющим уточнить состояние маточных труб у пациенток с подозрением на внематочную беременность.

2. Использование трехмерной эхографии повышает информативность стандартного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике внематочной беременности.

3. Комплексное ультразвуковое исследование, включающее эластографию и трехмерную эхографию, повышает точность диагностики ВБ.

4. На современном этапе развития ультразвуковой аппаратуры оценка количественных параметров допплерометрии в бассейне маточных артерий не повышает точность диагностики у пациенток с подозрением на трубную беременность.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в лечебную практику гинекологических отделений ГБУЗ «ГКБ №31 ДЗМ», ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Значимость современных методов ультразвуковой диагностики внематочной беременности»»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: IX Общероссийском семинаре «Репродукивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 10-13 сентября 2016 года); XVII Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 27-30 сентября 2016 года); III Всероссийском конгрессе по визуальной диагностике в акушерстве и гинекологии

в рамках форума «Мать и дитя» (Москва, 27-30 сентября 2016 года). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, врачей гинекологических отделений ГБУЗ «ГКБ№31 ДЗМ», ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ от 21 декабря 2017 года, протокол №6.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Личное участие автора

Автор лично проанализировал существующие источники литературы по теме исследования, участвовал в разработке цели и задач. УЗИ в режимах 2D/3D, эластография и эластометрия, допплерометрия в бассейне маточных артерий, а также анализ, интерпретация данных и их статистическая обработка проведены самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 180 библиографических источников, в том числе 85 отечественных и 95 иностранных публикаций. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 85 рисунками.

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Клинические аспекты внематочной беременности

По данным литературы, наиболее выраженное увеличение частоты внематочных беременностей было зарегистрировано за последние 50 лет. Так, если в 40-х годах XX века она составляла всего 0,003% [32], то к концу XX -началу XXI века возросла за рубежом до 0,5-1,6% [71, 87, 136] и в нашей стране -до 0,42-2,0% [9, 17, 19, 20, 55, 61, 71] по отношению к числу всех зарегистрированных беременностей.

В настоящее время в абсолютных цифрах число внематочных беременностей в нашей стране остается постоянным, колеблясь в основном в пределах 45-48 тыс. и составляет 1-12% от числа всех больных гинекологических стационаров [13, 16, 17, 19, 39, 69].

Эктопическая беременность является причиной каждого девятого случая материнской смерти и удерживает первое место среди причин смерти в первом триместре беременности [46, 71, 104].

Смертность при внематочной беременности в 50 раз выше, чем при артифициальном аборте, в 10 раз выше, чем при самопроизвольных родах [41].

ВБ таит в себе непосредственную опасность для здоровья женщины, связанной с риском массивного внутреннего кровотечения и шока, бесплодием после тубэктомии в 25,1-88,2% наблюдений, спаечным процессом и повторной трубной беременностью у 2,1-30,0% женщин [3, 19, 52, 66, 69, 72, 74, 80, 82, 129].

Научные труды, посвященные трубной беременности в различные годы, показали, что плодное яйцо чаще всего имплантируется в маточных трубах (95,099,0% всех эктопических нидаций). Чаще всего - в 43,0-92,0% наблюдений -эктопическая нидация локализуется в ампулярном отделе маточной трубы, на втором месте находится истмический отдел (13,0-40,0%), на третьем -фимбриальный отдел (5,0-11,0%), реже всего плодное яйцо (1,1-6,3%) имплантируется в интерстициальном отделе [1, 3, 9, 18,44, 45,46, 85, 155,160, 172].

Kupesic S. (2005), Mayer R.B., et al. (2012), Исмайлова М. К. (2013) сообщают, что чаще всего ВБ в интерстициальном отделе маточной трубы встречается после ЭКО, а также после предшествующей тубэктомии.

Другие локализации эктопических нидаций встречаются примерно в 5% наблюдений, они характеризуются более высоким риском для жизни и здоровья женщин [9, 77, 160, 166]. Шеечные нидаии составляют менее 1% от всех эктопических нидаций, а яичниковая и брюшная беременность - 0,1-6,0% и 0,31,1% соответственно [17, 45, 77].

По-прежнему зарубежные и отечественные авторы сходятся во мнении, что, несмотря на значительный прогресс за последние 20-30 лет, проблема диагностики и лечения внематочной беременности остается по-прежнему актуальной [17, 52, 80, 82, 130, 139, 144, 179].

Учитывая тенденции нового времени в расширении органосохраняющих операций, многие авторы сходятся во мнении о необходимости более ранней диагностики ВБ [9, 17, 36, 104]. Это позволит минимизировать возможные осложнения и повысить количество органосохраняющих операций. Это возможно лишь при отсутствии глубоких морфологических изменений трубы, вызванных инвазией трофобласта, т.е. до 6 недельного срока [17].

Диагностика остро прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением, либо симптомами острого живота, обычно не вызывает затруднений, однако, так протекает только одно заболевание из десяти [4, 9]. Сложности в постановке диагноза обычно возникают у больных с ранними сроками прогрессирующей трубной беременности без четкой клинической картины заболевания [9, 17]. По количеству диагностических ошибок ВБ занимает 1 место среди гинекологических заболеваний, поскольку часто патогномоничные клинические признаки отсутствуют, и течение заболевания характеризуется как «стертое» в 11,0-89,0% наблюдений [69].Только у одной из шести пациенток с подозрением на ВБ диагноз подтверждается [37].

Эктопическую нидацию могут симулировать множество гинекологических заболеваний и состояний: маточная беременность (малого срока,

прогрессирующая, неразвивающаяся, полный, неполный самопроизвольный выкидыш), аномальные маточные кровотечения, функциональные кисты яичников, сопровождающиеся нарушением менструального цикла, миоматозные узлы с некрозом/нарушением питания, опухоли яичников, особенно осложненные разрывом, перекрутом, микроперфорацией, а также различная хирургическая патология и заболевания других органов и систем [17].

Как известно, основными клиническими проявлениями ВБ является триада симптомов: задержка менструации, ациклические кровяные выделения из половых путей и боли в животе [17,45, 69]. Несомненно, что данные анамнеза, общего и гинекологического исследования иногда позволяют поставить правильный диагноз, не привлекая другие методы исследования. Однако, клинические проявления появляются, как правило, уже при нарушенной эктопической беременности. По данным литературы, при ВБ наиболее высок уровень ошибочных диагнозов именно на догоспитальном этапе (0,5-41,7%), когда врачи опираются именно на клиническую картину заболевания. Это объясняется разнообразием клинических проявлений ВБ, а также в 12-35% наблюдений атипичными формами течения [39, 45, 71, 83].

Гинекологическое бимануальное исследование, хоть по-прежнему и является «золотым стандартом» диагностики гинекологических заболеваний, однако, его чувствительность и специфичность снижается при выраженной болезненности [69]. По данным Тепоге J.L. [2000], вероятность правильной постановки диагноза при проведении бимануального исследования под анестезией повышается в 6 раз по сравнению с обычным гинекологическим осмотром [64]. По данным Хачкурузова С.Г. [2009], данные гинекологического осмотра при трубном аборте неспецифичны и позволяют заподозрить эту патологию только в совокупности с данными анамнеза и результатами тестирования на Р-ХГч.

1.2 Лабораторные методы диагностики внематочной беременности После внедрения возможности рутинного использования мочевых тестов на Р-ХГч, большие надежды возлагались на повышение точности диагностики.

Однако, существует вероятность ложноположительных результатов, (их частота может достигать 19,0%), а также ложноотрицательных и неоднозначных ответов (до четверти всех исследований) [4, 17, 79]. Ложноположительная реакция, по данным Kupesic S. [2005], встречается при наличии протеинурии, гематурии, тубоовариальных абсцессах, яичниковых опухолях, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов, например, группы транквилизаторов.

Именно поэтому в современном мировом здравоохранении приоритетное значение в диагностике прогрессирующей ВБ имеет исследование сыворотки крови на наличие р-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием органов малого таза и лапароскопией [4, 80, 107, 148].

По рекомендациям Королевской коллегии акушеров-гинекологов (RCOG-2010), для обследования пациенток с подозрением на эктопическую беременность предложена только концентрация сывороточного Р-ХГч. Его содержание информативно при попадании в дифференциальную зону - менее 1000 мМЕ/мл, что наблюдается в 50% наблюдений. Если концентрация более 1000, выполняют повторное исследование через 24 часа. При удвоении показателя через 72 часа, либо при возрастании его на 66% от исходного - возможна маточная беременность, однако, в 5,8-64,3% при эктопической нидации плодного яйца также происходит адекватный прирост Р-ХГч [104]. В тоже время, в 15-25% наблюдений при медленном нарастании гормона беременность оказывается маточной [35, 104, 111].

Динамика роста уровня сывороточного Р-ХГч при жизнеспособной маточной беременности была впервые описана в 1981 году Kadar N. et al. Результаты исследования авторов показали, что минимальный прирост уровня сыворотки крови должен составлять 66% за 48 часов [121]. Barnhart et al., 2004 показали, что минимальный рост Р-ХГч при жизнеспособной маточной беременности составляет 24% за 24 часа и 53% за 48 часов. В последнее время рост Р-ХГч на 35% в течение 48 часов признан минимальным для жизнеспособной маточной беременности (Seeber et al., 2006).

Zee J. et al. [2014] в своей работе сообщают, что точность диагностики ВБ при отсутствии ее ультразвуковых признаков повышается при добавлении к двукратному определению концентрации уровня Р-ХГч через 48 часов еще одного анализа на четвертый, либо седьмой день после первого исследования (чувствительность выше на 9,3% и 6,7% соответственно).

Из приведенных выше данных следует, что клиническое использование серийного Р-ХГч для диагностики внематочной беременности ограничивается рядом факторов. Во-первых, его проведение требует дополнительного времени и откладывает диагностическое решение. Во-вторых, даже серийное его определение не позволяет строго дифференцировать внематочную и нарушенную маточную беременность. В-третьих, у некоторого количества больных с внематочной беременностью имеет место положительный тест удвоения концентрации Р-ХГч, как и при нормальной маточной беременности [10, 17, 99].

Учитывая отсутствие до настоящего времени способа 100% достоверной диагностики внематочной беременности во всем мире активно продолжают изучаться биохимические маркеры, которые самостоятельно и/или в сочетании с другими веществами либо методами исследования могут повысить чувствительность диагностики данного заболевания [8, 63, 149, 180].

По результатам работы Бурлева В.А., и соавт. [2012], уровень активина А при маточной и внематочной беременности до 7 недель гестации достоверно не отличается. Значимые различия были получены только после этого срока - при ВБ уровень маркера достоверно ниже.

Zou S. et al. [2013] оценивали значимость 17р-эстрадиола (Е2), прогестерона, тестостерона, Р-ХГч, сосудистого эндотелиального фактора роста-а (VEGF-A), плацентарного фактора роста (PIGF), и ADAM-12 в различных комбинациях для диагностики ВБ. По их данным, только сочетанное использование E2/VEGF-A и E2/PIGF является значимым для постановки диагноза, и может отличить трубную от прогрессирующей маточной беременности.

По данным отечественных специалистов, концентрация прогестерона более 25 нг/мл с точностью 98% позволяет установить факт прогрессирующей маточной беременности. Концентрация прогестерона менее 5 нг/мл говорит о неразвивающейся маточной беременности, уровень от 5 до 25 нг/мл не несет диагностической значимости [35]. Однако, в отечественных клинических рекомендациях 2017 по внематочной беременности, определение уровня прогестерона для диагностики ВБ не рекомендовано [10].

Таким образом, по данным исследований в доступной литературе нам не встретилось ни одного биохимического маркера, имеющего более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с Р-ХГч, которым можно было бы его заменить. Из приведенного выше следует, что диагностика трубной беременности в настоящее время не может быть основана только на биохимических исследованиях, даже при их комбинации.

1.3.1 Ультразвуковое исследование

Диагностическая ценность ТВ ультразвукового исследования выше по сравнению с ТА сканированием, его чувствительность составляет 63-99% по разным данным [69, 77, 80, 83, 157]. ТВ УЗИ дает возможность обнаружения маточной беременности на неделю раньше, чем при ТА сканировании [77].

Для диагностики ЭБ существует множество алгоритмов, основанных на невозможности обнаружить маточную беременность [77]. С появлением трансвагинального УЗИ с высоким разрешением, диагностика эктопической беременности стала основываться скорее на визуализации трофобласта вне полости матки, чем на отсутствии визуализации маточной беременности [46].

Широкий разброс точности ультразвукового метода связан с различным опытом специалистов, качеством аппаратуры, сроком беременности, а также ее локализацией [34, 57, 80, 104, 157]. Также на точность ультразвуковой диагностики влияет наличие факторов, затрудняющих визуализацию и изменяющих анатомию органов малого таза: наличие у пациентки нарушения жирового обмена, опухолей, опухолевидных образований матки и яичников, выраженного спаечного процесса, пневматоза петель кишечника [127].

Чувствительность метода зависит также от возможности проведения динамического ультразвукового исследования. К сожалению, даже ультразвуковое исследование в динамике, определение хорионического гонадотропина в сыворотке крови у больных со «стертой» клинической картиной трубной беременности не обладают 100% чувствительностью [69, 83, 157].

В сроках гестации до 5 недель отмечается наибольшее число ложноотрицательных результатов у пациенток, у которых, в дальнейшем, при динамических УЗИ, была выявлена ВБ. Требуется, в среднем, 2-3 ультразвуковых исследования. Чувствительность эхографии в выявлении эктопического плодного яйца в сроках от 4 до 5 недель в среднем составляет 76,5%, в сроках от 5 до 6 недель - 98,3-98,6% [80].

Исследование, проведенное Shan N., et al. [2014], показало, что частота диагностических ошибок ультразвукового исследования при трубной беременности составляет всего 1,4%, при расположении плодного яйца в роге матки она увеличивается до 42,9%, при имплантации в шейке матки - 37,5%, а при яичниковой локализации эктопических нидаций частота ошибок диагностики достигает максимума - 96,6% [157].

Поскольку результаты эхографических исследований неоднозначны, в рекомендациях RCOG (2010) предложено анализировать их параллельно со значениями Р-ХГч. Если показатель достигает 2000 ммоль/л и выше, а плодного яйца в полости матки все еще нет, следует обоснованно предположить эктопическую беременность. По утверждению АСЕР (2003), при содержании Р-ХГч выше 6500 ммоль/мл ультразвуковая визуализация трубной беременности возможна всегда [4].

Однако, Ko J.K., et al. [2014] опровергают это утверждение. В своей работе они приводят интересные данные. В исследование было отобрано 113 пациентов с подозрением на внематочную беременность (по данным УЗИ, признаки маточной/внематочной беременности отсутствовали) и уровнем Р-ХГч выше 1000 мМЕ/мл. Несмотря на отсутствие ультразвуковых признаков, у 20,4% из них впоследствии была обнаружена прогрессирующая маточная беременность.

Максимальный уровень Р-ХГч был 9083 мМЕ/мл, впоследствии была обнаружена прогрессирующая маточная беременность тройней. Факторами, затрудняющими визуализацию плодного яйца у данных пациентов, были: миома матки, аденомиоз, полипы эндометрия и ожирение.

Эхографические признаки внематочной беременности принято подразделять на абсолютные и косвенные, или вероятные [21, 69, 77]. Единственным абсолютным дооперационным критерием внематочной беременности, чувствительность которого приближается к 100%, является обнаружение по данным УЗИ эктопически расположенного плодного яйца с живым эмбрионом, сердцебиение которого отлично от материнского. К сожалению, частота данного признака составляет от 2,2 до 29,1%, более того, он встречается на сроке гестации не менее 5-6 недель [17, 21, 39, 42, 45, 56, 69, 178].

Также, некоторые исследователи, в том числе Труфанов Г.Е. и соавт. (2013), отдельно выделяют прямые признаки ВБ. К ним относят: обнаружение вне полости матки кольца трофобласта толщиной 1,5-4,0 мм. с гипоэхогенной полостью, с возможной визуализацией внутри эмбриона или желточного мешка. По данным авторов, частота встречаемости признака составляет от 15,0 до 52,0% [69, 77], а обнаружить его можно с 4,5 недель беременности.

При отсутствии абсолютных/прямых признаков ВБ проводится поиск непрямых (или косвенных). В случае отсутствия кровотечения в 14-50% наблюдений определяется гравидарная гиперплазия эндометрия: М-эхо становится гиперэхогенным и значительно увеличивается в размерах, достигая 12-25 мм и более [6, 57, 77, 79].

По данным Костыревой Н.А. и соавт. [2010], при трубной беременности по данным планиметрических и объемных индексов отмечается умеренное увеличение эндометрия (в 4,5 раза) до 4-5 недель гестации по сравнению с нормой с последующим прекращением прироста. При физиологической же беременности наблюдается прирост эндометрия в 15 раз по сравнению с небеременными женщинами к 4-5 неделям гестации, и далее увеличение его толщины продолжается.

Однако, по данным Мамедовой С.Ш., и соавт. [2014], эхографические показатели эндометрия при прогрессирующей трубной беременности достоверно не отличались от аналогичных параметров небеременной матки.

В случае кровотечения толщина М-эхо не превышает 6-7 мм, либо полость матки может быть расширена жидкостным содержимым со сгустками крови и/или фрагментами отторгающегося эндометрия (10-61% наблюдений) [36, 45, 77]. Этот признак не может способствовать улучшению диагностики данного заболевания.

В 8-20% наблюдений в полости матки визуализируется ложное плодное яйцо, появление которого обусловлено децидуальной реакцией эндометрия, либо скоплением крови с фрагментами отслоившегося эндометрия [20, 45, 77].

Наличие в полости матки плодного яйца также не исключает наличие внематочной беременности на 100%, т.к. в естественном цикле сочетание маточной и внематочной беременности встречается 1 на 4000-50000 беременностей, при использовании ВРТ процентное соотношение внематочных беременностей возрастает [22, 31, 33, 38, 46, 77, 177]. Данное сочетание в отечественной и зарубежной литературе называется гетеротопической беременностью.

Увеличение размеров матки отмечается у 20-30% пациенток, признак учитывается при отсутствии у пациентки патологии миометрия (миомы, аденомиоза и т.д.) [17, 39, 45].

При обследовании области придатков можно выявить образование неоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами [68, 77, 104]. Одним из частых сонографических проявлений трубной беременности является перитубарная гематома (встречаемость 40-60%) округлой либо овальной формы максимально до 50 мм. с четкими, ровными контурами неоднородной структуры [36, 69, 77]. У 15-85% пациенток с внематочной беременностью определяется желтое тело в яичнике, из них в 85% наблюдений с ипсилатеральной стороны относительно пораженной трубы [77].

Имитировать эхографическую картину внематочной беременности могут: петля кишечника, киста желтого тела с кровоизлиянием, фолликулярный аппарат

яичника, гидросальпинкс, тубоовариальное образование, опухоли яичников, особенно осложненные, гематосальпинкс (в том числе вследствие рефлюкса менструальной крови при самопроизвольном аборте, альгодисменорее) и т.д. [21, 27].

Важным фактором наличия ВБ является наличие гемоперитонеума, а также степень его выраженности: в 7,5-83,0% наблюдений при ВБ в позадиматочном пространстве визуализируется свободная жидкость, отдельные аморфные эхосигналы - сгустки крови [17, 20, 45, 69, 77].

До 20% пациенток на момент УЗИ могут не иметь ни одного из выше перечисленных признаков [9, 45, 77].

По данным литературы, наиболее трудной для диагностики является эктопическая беременность с интерстициальной локализацией трофобласта, так как она характеризуется более длительным течением гестационного процесса, что нередко имитирует маточную беременность [9, 92, 152, 157]. Наши коллеги сообщают о высоком проценте гистерэктомий в данном случае - более 40%. Ультразвуковыми признаками беременности в интерстициальном отделе маточной трубы являются: «пустая» полость матки, плодное яйцо расположено отдельно, латеральнее 1 см от края полости матки, истончение миометрия в данной области [9, 78, 86, 140].

Наиболее информативным является наличие «интерстициальной линии», впервые описанной в 1991 Аскегтап Т.Е. et а1. Чувствительность признака составляет 80%, специфичность 98% [86]. Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с маточной беременностью, расположенной в маточном углу, особенно это сложно при аномалиях развития мюллеровых протоков [140]. Также, миоматозные узлы небольших размеров, расположенные в области маточных углов, могут симулировать беременность этой локализации, особенно при нарушении питания [40, 119].

При яичниковой беременности важным эхографическим признаком является наличие образования в области придатков матки в сочетании с отсутствием плодного яйца в полости матки и положительным тестом на

беременность, при более детальном обследовании иногда в структуре увеличенного яичника возможна визуализация плодного яйца [67]. Зачастую диагноз при яичниковой беременности устанавливается только интраоперационно, а иногда лишь по данным гистологического исследования [145]. Четыре классических диагностических операционных критерия Шпигельберга О. (1873) яичниковой беременности включают в себя: интактную маточную трубу со стороны поражения; плодное яйцо в структуре яичника; яичник с плодным яйцом соединен с маткой собственной связкой яичника; яичниковая ткань является стенкой плодовместилища. Одним из факторов риска яичниковой беременности являются оперативные вмешательства на органах малого таза [2, 75].

Из приведенного выше следует, что, несмотря на высокую диагностическую значимость ультразвукового исследования, его точность не достигает 100% и не гарантирует постановки правильного диагноза. Это требует привлечения дополнительных методов исследования.

1.3.2 Допплерография

За короткий период в арсенале методики появилась возможность не только серошкального сканирования, но и изучения сосудистого русла с использованием допплерографии.

Данные по использованию трансвагинальной допплерографии в диагностике внематочной беременности противоречивы. Большинство исследователей в своих работах пишут, что допплерография позволяет повысить чувствительность метода за счет визуализации множественных локусов низкорезистентного кровотока в проекции эктопического трофобласта - от 0,36 до 0,46 [35, 77]. Также особенностями кровотока является выраженная яркость цветовых сигналов, указывающая на высокую интенсивность кровотока, их хаотичная разбросанность в пределах зоны образования придатков матки. Это позволяет четко дифференцировать зону внематочной беременности с тканью яичника и желтым телом [39, 77]. Чувствительность трансвагинальной эхографии

с допплерометрией колеблется от 73 до 96%, специфичность от 87 до 100% по данным разных авторов [77, 128].

Золотым стандартом допплерографической диагностики ВБ, описанным еще в 90-х гг. ХХ века Кицак А, et а1. [1990], является визуализация так называемого «сосудистого кольца», в проекции локализованного в трубе плодного яйца. Этот же симптом в литературе встречается под названием «кольцо огня», его визуализация возможна при сроке гестации более 5 недель [77, 128].

По данным Савельевой Г.М. и соавт. [2015], при ИР менее 0,6 в базальных и спиральных сосудах с 97% положительной прогностической ценностью предсказательного результата и 51% отрицательной можно утверждать, что имеет место нарушенная маточная беременность.

При беременности в интерстициальном отделе маточной трубы при ЦДК определяется выраженная васкуляризация трофобласта. В месте расположения плодного яйца регистрируется кровоток с высокой скоростью и низким сопротивлением; к сожалению, при нарушении питания в миоматозном узле этой локализации также может регистрироваться низкорезистентный кровоток [40].

УЗИ-критериями шеечной беременности являются: отсутствие беременности в полости матки, бочкообразно расширенная шейка матки, наличие плодного яйца/тканей плаценты в цервикальном канале, закрытый внутренний зев, также при прогрессирующей шеечной беременности отмечают сердцебиение эмбриона, при допплеровском исследовании наблюдается высокая васкуляризация перитрофобластической области [77]. Допплерография способствует дифференциальной диагностике с абортом в ходу/неполным самопроизвольным выкидышем, а также позволяет более точно определить место имплантации плодного яйца, т.к. оно будет расположено ниже уровня маточных артерий, находящихся выше области внутреннего зева [77, 104, 171].

Для диагностики яичниковой беременности также в обязательном порядке используется ультразвуковая диагностика с допплерографией, а также исследование Р-ХГч в динамике, однако, точность далека от 100% [77].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шишкина Татьяна Юрьевна Татьяна Юрьевна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агафонов, Ю. В. Сравнительный анализ морфофункциональной организации мускулатуры маточных труб в норме и при эктопической беременности / Ю. В. Агафонов, А. Н. Баранов, А. Л. Зашихин, Н. Г. Истомина // Медицинская экология. - 2013. - №2. - С. 52-56.

2. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии / Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева. - Нижний Новгород: НГМА, 2000. -171 с.

3. Акушерство. Справочник калифорнийского университера. - М.: Изд. Практика, 1999 / Под редакцией Нисвандера К., Эванса А. - 704 с.

4. Баранов, А.Н. Эктопическая беременность: методические рекомендации / А.Н. Баранов, Н.Г. Истомина. - Изд. Н-Л - 2010. - 32 с.

5. Белоусов, М.А. Вычисление объема эндометрия разными методами и сопоставление результатов / М.А. Белоусов, И.А. Озерская, М.К. Королев, Е.А. Щеглова // Тезисы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - 2015. - С. 60.

6. Братчикова, О.В. Новые технологии (3D/4D УЗИ) в определении характера яичниковых образований: дис. канд. мед.наук / О.В. Братчикова. - М., 2011. - 202 с.

7. Буланов, М. Н. Ультразвуковая диагностика рака маточной трубы / М. Н. Буланов, Н.С. Павлова , О.Е.Горкина , М.Н. Воронова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2014. - №2. - С.42-56.

8. Бурлев, В.А. Содержание активина А в крови при внематочной беременности / В.А.Бурлев , Н.А. Ильясова , С.В. Павлович, Ш.М. Расулова // Журнал акушерства и гинекологии. - 2012. - №8-1. - C. 25-31.

9. Бурякова, С.И. Редкий вариант недиагностированной прогрессирующей эктопической беременности / С.И. Бурякова, Е.А. Корзникова // Пренатальная диагностика. - 2014. - Т. 13. - №2. - C. 166-169.

10. Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации / Л.В. Адамян, Н.В. Артымук и др. - 2017. - 35 с.

11. Воронцова, Н.А. Соноэластография в диагностике ургентных состояний в гинекологии: дис. ... канд. мед. наук / Н.А. Воронцова. - М., 2014. -130 с.

12. Воронцова, Н.А. Алгоритм ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии в диагностике эктопической беременности / Н.А. Воронцова, В.Е. Гажонова, И.С. Белозерова, С.О. Чуркина, О.В. Хитрых, Д.С. Титов // Практическая медицина. - 2014. - 3(79). С. 125-129.

13. Гажонова, В.Е. Соноэластография в диагностике гиперпластических процессов эндометрия / В.Е. Гажонова, И.С. Белозеров, Н.А. Воронцова, Т.А. Надольникова // Медицинская визуализация. - 2013. - №6. - С.57.

14. Гажонова, В.Е. Соноэластография в диагностике рака эндометрия / В.Е. Гажонова, И.С. Белозерова, Н.А. Воронцова, Д.С. Титов // Журнал акушерства и гинекологии. - 2014. - №1. - С. 54-58.

15. Гажонова, В.Е. Клиническое применение нового метода соноэластографии в гинекологии / В.Е. Гажонова, С.О. Чуркина // Кремлевская медицина. - 2008. - №2. - С.18-23.

16. Гинекология. Учебник. Под редакцией Радзинского В.Е., Фукса А.М.

- Издетельство ГЭОТАР-Медиа. - 2014. - 998 с.

17. Гинекология: учебник / Савельева Г.М., Баисова Б.И., и др. - издание 4-е ГЭОТАР-Медиа, М.: 2014. - 432 с.

18. Гинекология по Уильямсу. - Издательство: McGraw-Hill Изд.2. - 2012.

- 1312 с.

19. Готт, М. Ю. Эффективность экстренной помощи пациенткам при внематочной беременности: отдаленные результаты / М. Ю. Готт // Доктор.Ру. -2013. - № 7 (85). - C. 7-12.

20. Готт, М.Ю. Эффективность ургентной помощи при эктопической беременности / М.Ю. Готт, С.М. Семятов, С.Р.Д. Коннон, Г.Ф. Тотчиев, О.А. Демина // Вестник РУДН, серия: Медицина. - 2016. - N2. - С. 47-53.

21. Давыдов, А.И. Возможности современной эхографии в диагностике внематочной беременности различной локализации / А.И. Давыдов, Т.Е.

Кузьмина, Е.В. Рубина, М.Н. Шахламова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2015. №14(6). - С.69-78.

22. Давыдов, А.И. Эктопическая беременность после эксракорпорального оплодотворения: факторы риска и патофизиологические механизмы / А.И. Давыдов, Е.В. Рубина, М.Н. Шахламова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2017. - Т. 16. - №2. - С. 50-58.

23. Диомидова, В.Н. Эластография сдвиговой волной в оценке эндометрия и миометрия у здоровых женщин репродуктивного возраста / В.Н. Диомидова, О.В. Захарова, О.В. Петрова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2015. - №5. - С. 51-56.

24. Дубровина, С.О. Оптимизация интраоперационной терапии пациенток с трубной беременностью / С.О. Дубровина, В.Ю. Лесовая, Н.С. Циркунова //Акушерство и гинекология. РМЖ. - 2012. - № 21. - C. 1117-1121.

25. Есипова, И.А. Возможности трехмерной ультразвуковой эхографии и гидросонографии в диагностике маточного фактора бесплодия / И.А. Есипова, В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин, И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко // Материалы V международной научно-практической конференции Актуальные направления фундаментальных и прикладных исследований 22-23 декабря 2014 г. - North Charleston, USA, 2014. - Т. 2. - С.30-36.

26. Жученко, С.И. Внематочная беременность: современные методы диагностики и лечения / С.И. Жученко, М.В. Майоров, О.Л. Черняк // Врачебный практикум. Гинекология. Украина. Харьков. - 2013. -№ 15 (466) - С. 24-26.

27. Затонских, Л.В. Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности: дис. ... канд. мед. наук / Л.В. Затонских. - М., 1998. -213 с.

28. Зубарев, А.В. Эластография - новый метод поиска рака различных локализаций / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, С.О. Чуркина // Радиология практика. - 2008. - № 6. - С. 6-18.

29. Зубарев, А.В. Методические рекомендации по использованию инновационного метода соноэластографии для поиска рака различных

локализаций: Методическое руководство / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, С.О. Чуркина, Е.А. Хохлова, Е.А. Панфилова - М., 2009. - 32с.

30. Зыкин, Б.И. Ультразвуковая эластография (обзор) /Б.И. Зыкин, Н.А. Постнова, М.Е. Медведев // Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия. - 2013. - № 1-2. С. 14-19.

31. Исмайлова, М. К. Эктопическая беременность после экстракорпорального оплодотворения / М. К. Исмайлова // Практическая медицина. - 2013. -№7(76). - С. 161-162.

32. Истомина, Н.Г. Клинические, морфофункциональные аспекты и факторы риска при эктопической беременности: дис. канд.мед.наук / Н.Г. Истомина. -Архангельск, 2008. - 137с.

33. Кабешов, А.М. Неиндуцированная гетеротопическая беременность (описание случая) / А.М. Кабешов, Н.Н. Пономарев, И.В. Кулакова, Л.С. Кодалаева, Л.В. Легоньких, Т.Б. Фадеева // Проблемы репродукции. -2009. - №1. - С.70-71.

34. Каушанская, Л. В. Внематочная беременность: патогенез, клиника, диагностика, отдаленные результаты лечения: дис. ... д-ра мед. наук / Л.В. Каушанская. - М., 2010. - 247 с.

35. Клинические рекомендации: Акушерство и гинекология. - 4 изд., исправленное и дополненное. - Под редакцией Савельевой Г.М., Серова В.Н., Сухих Г.Т., ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 880 с.

36. Колесникова, Е.А. Опыт применения симуляционных технологий с целью повышения профессиональной компетенции врачей акушеров-гинекологов в рамках оказания неотложной помощи при эктопической беременности / Е.А. Колесникова, А.Ш. Махмутходжаев, Е.Г. Рипп // Мать и дитя в Кузбасе. - 2014. -№2(57). - C. 6-9.

37. Коротовских, Л.И. Внематочная беременность как проблема современной гинекологии (обзор литературы) / Л.И. Коротовских // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 3. - С.107-111.

38. Корсак, В.С. Регистр центров ВРТ России. Отчет за 2009 год / В.С. Корсак // Проблемы репродукции. - 2012. - №1. - С. 8-16.

39. Костырева, Н.А. Ультразвуковая топометрия матки и маточных труб и допплерографическая оценка маточного кровотока в комплексной диагностике эктопической беременности: дис. канд. мед. наук / Н.А. Костырева. - Казахстан,

2010. - 116 с.

40. Краснова, И.А. Современные технологии в органосохраняющем лечении миомы матки: дис. д-ра мед. наук / И.А. Краснова. - М., 2011. - 366 с.

41. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье в РФ / В.И. Кулаков, О. Фролова // Народонаселение. - 2004. - №3. - С. 12-41.

42. Мамедова, С.Ш. Эхографические особенности непрервавшейся трубной беременности / С.Ш. Мамедова, Э.М. Алиева, А.Г. Мамедова, Г.М. Байрамова, Э.В. Байрамова // Здоровье женщины. - 2014. - №2 (88). - С. 51.

43. Мамедова, С.Ш. Особенности допплерографии желтого тела в ранние сроки беременности /С.Ш. Мамедова, Э.М. Алиева, А.Г. Мамедова, Г.М. Байрамова // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2014. - №2 (32). - С. 103-105.

44. Махотин, А.А. Оптимизация протокола ранней неинвазивной диагностики эктопической беременности /А.А. Махотин, Н.Е. Махотина, А.И. Шевела // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2011. - №9(2). - С. 82-86.

45. Медведев, М.В. Основы ультразвукового исследования в гинекологии / М.В. Медведев, Н.Г. Михеева, Г.Г. Рудько, Лютая Е.Д. - М.:Реал Тайм, 2010. -104 с.

46. Мерц, Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Том Акушерство / Э. Мерц. - М., Медпресс-информ, 2016. - Т. 1 .— 720 с.

47. Митьков, В. В. Оценка воспроизводимости результатов количественной ультразвуковой эластографии / В.В. Митьков, С.А. Хуако, Э.Р. Ампилогова, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -

2011. - №2. - С. 115-120.

48. Митьков, В.В. Возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза / В.В. Митьков, С.А. Хуако, С.Э. Саркисов, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №6. -С. 22-31

49. Митьков, В. В. Количественная оценка эластичности миометрия в норме / В.В. Митьков, С.А. Хуако, С.Э. Саркисов, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №5. С. 14-19.

50. Митьков, В.В. Сравнительный анализ данных эластографии и эластометрии сдвиговой волны и результатов морфологического исследования тела матки / В.В. Митьков, С.А. Хуако, С.Е. Цыганов, Т.А. Кириллова // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2012. - Т. 2. №2 (6). - С. 360-361.

51. Митьков, В.В. Сравнительный анализ данных эластографии и эластометрии сдвиговой волны и результатов морфологического исследования тела матки (предварительные результаты) / В.В. Митьков, С.А. Хуако, С.Е. Цыганов, Т.А. Кириллова, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - № 5. - С. 99-114.

52. Михельсон, А. Ф. Новые подходы к реабилитации после эктопической беременности / А. Ф. Михельсон, Е.Ю. Лебеденко, А. Н. Рымашевский, А. А. Михельсон, Ю. М. Макаренко // Научный журнал КубГАУ. -2012. - №78(04). -C.1267-1321.

53. Мюллер, В.С. Частота выявления антихламидийных антител в сыворотке крови у больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза в протоколах ЭКО ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН / В.С. Мюллер, И.Ю. Коган, А.М. Савичева // Материалы конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2014. - C. 94-95.

54. Науменко, А.А. Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности: дис. канд. мед. наук / А.А. Науменко. - М., 2012. - 249 с.

55. Овчинников, А.Г. Эндохирургическое лечение внематочной беременности методом выдавливания плодного яйца из маточной трубы / А.Г. Овчинников, И.Н. Короткин // Акушерство и гинекология. - 1998. - №4. - С.28-32.

56. Озерская, И. А. Ультразвуковая диагностика заболеваний матки: Пособие для врачей / И. А. Озерская, М.И. Агеева, Е.В. Федорова, В.В. Митьков -М.: Российская медицинская академия постдипломного образования, 2005. - 65 с.

57. Озерская, И. А. Ультразвуковая диагностика заболеваний придатков матки: Пособие для врачей / И. А. Озерская, М.И. Агеева, Е.В. Федорова, В.В. Митьков - М.: Российская медицинская академия постдипломного образования, 2005. - 71 с.

58. Озерская, И.А. Оценка гемодинамики матки у больных внутренним эндометриозом / И.А. Озерская, Е.А. Щеглова, М.А. Белоусов, Е.В. Сиротинкина, Е.П. Долгова, А.А. Девицкий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2014. - № 1. - С. 37-46.

59. Осипов, Л.В. Технологии эластографии в ультразвуковой диагностике. Обзор / Л.В. Осипов // Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия. - 2013. - №3(4). - С. 5-21.

60. Павлов, Ч.С. Ультразвуковое ангиологическое исследование и эластометрия - перспективные направления неинвазивной диагностики фиброза печени / Ч.С. Павлов, О.Н. Коновалова, В.Т. Ивашкин // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. - 2008. - №2. С. 34-35.

61. Петрова, Е.В. Внематочная беременность в современных условиях / Е.В. Петрова // Акушерство и гинекология. - 2008. - №1. - С.31-33.

62. Поморцев, А. В. Возможности эластографии сдвиговой волны в дифференциальной диагностике очаговой патологии щитовидной железы / А. В. Поморцев // Лучевая диагностика и терапия. - 2011. - №3. - С. 60-66.

63. Попова, В.С. Клиническое и прогностическое значение некоторых биологических маркерров беременности в комплексной диагностике трубного аборта: дис. канд. мед. наук / В.С. Попова. - М., 2011. - 115 с.

64. Радзинский, В. Е. Ранние сроки беременности / В. Е. Радзинский, А. А. Оразмурадов. - М.: МИА, 2005. - 448 с.

65. Репина, Н.В. Практическая реализация инновационных технологий в ультразвуковой диагностике / Н.В. Репина // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. - 2012. - №429. - С. 51-55.

66. Рыженко, Ю.В. Оценка эффективности лечения пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия / Ю.В. Рыженко // Материалы конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» М., 2014 - 207 с. С. 95-96.

67. Саркисов, С.Э. Яичниковая беременность и ее ультразвуковая диагностика/ С.Э. Саркисов, А.В. Демидов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №5. - С.72-75.

68. Саркисов, С.Э. Клинико-ультразвуковые признаки старой внематочной беременности / С.Э. Саркисов, А.В.Демидов, В.Н. Демидов // Пренатальная диагностика. - 2014. - Т. 13. - № 1. - C.57-69.

69. Саркисов, С.Э. Клинико-ультразвуковые возможности диагностики трубной беременности / С.Э. Саркисов, А.В. Демидов, О.А. Романовская, И.И. Куранов // Вестник РГМУ, спец. выпуск. - 2013. - №2. C. 129-131.

70. Сенча, А. Н. Соноэластография и новейшие технологии ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы / А. Н. Сенча, М. С. Могутов, Е. Д. Сергеева, Д. М. Шмелев // Издательский Дом«Видар-М». - 2010. - 54 с.

71. Сергеев, А.П. Алгоритмы диагностики и хирургического лечения прервавшейся внематочной беременности: дис. канд. мед. наук / А.П. Сергеев. -М., 2011. - 138 с.

72. Сергеева, Е.В. Наш опыт ведения пациенток с шеечной беременностью / Е.В. Сергеева, В.В. Пономарев, К.В. Спиропулос // Материалы конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», - М., 2014 - С. 171.

73. Соломатина, А. А. Диагностика ранних сроков трубной беременности: клиническое значение ультразвукового сканирования с цветной допплерографией / А. А. Соломатина, И. А. Краснова, И. Э. Тварадзе, М. Ю. Тюменцева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2015. - №14(1). - С. 15-19.

74. Стародубов, В. И. Репродуктивные проблемы демографического развития России / В. И. Стародубов, Л. П. Суханова. - М.: Менеджер здравоохранения, 2012. -320 с.

75. Стрижаков, А.Н. Внематочная беременность / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова, Л.Д. Белоцерковцева. Изд. 2-е. М.: Медицина, 2001. С. 212-213.

76. Троскина, Е.Ю. Особенности внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием различного генеза / Е.Ю. Троскина, И.Г. Андреева, Е.Ю. Бугеренко, О.Б. Панина // Вестник РГМУ, Специальный выпуск. - 2013. - №2. - С.7-10.

77. Труфанов, Г.Е. К вопросу об ультразвуковой диагностике эктопической беременности / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Д.О. Иванов, В.В. Рязанов, В.В. Ипатов, Е.В. Асатурян, Е.М. Михайловская, Г.К. Садыкова, Д.В. Нестеров // Бюллетень федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - №5(22). - С. 44-53.

78. Тухбатуллин, М.Г. Применение соноэластографии в диагностике заболеваний репродуктивной системы / М.Г. Тухбатуллин, Л.Е. Терегулова, К.В. Янакова // Поволжский онкологический вестник. - 2015. - №1. - С. 12-18.

79. Хачкурузов, С.Г. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности / С.Г. Хачкурузов - М.: МЕДпресс-информ. - 2009. - 448 с.

80. Хилькевич, Е.Г. Диагностические критерии внематочной беременности / Е.Г. Хилькевич, Л.В. Каушанская, В.А. Линде // Акушерство и гинекология. - 2011. -№7(1). - С. 30-34.

81. Хуако, С.А. Эластография сдвиговой волны в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия: дис. канд. мед. наук /С.А. Хуако. - М., 2012. -124 с.

82. Шахсуварян, С.Г. Малоинвазивные репродуктивно-сохраняющие технологии в лечении трубной беременности /С.Г. Шахсуварян // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2014. - Т. 4. - №4. C. 275.

83. Чуркина, С.О. Возможности соноэластографии в гинекологии: дис. канд. мед. наук / С.О. Чуркина. - М., 2011. - 172 с.

84. Чуркина, С.О. Соноэластография в ранней диагностике внематочной беременности / С.О. Чуркина, Е.Б. Савинова, Е.А. Хохлова, М.А. Антошечкина, В.Е. Гажонова, А.В. Зубарев // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2009. - №3. - С. 37-40.

85. Янушко, Т.В. Прогрессирующая эктопическая беременность: современная диагностика и методы лечения / Т.В. Янушко, А.Р. Плоцкий, А.Е. Костяхин, И.О. Мшар, М.А. Павловская // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2012. - №2(20). - С. 52-58.

86. Ackerman, T.E. Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancy / T.E. Ackerman, C.S. Levi, S.M. Dashefsky, S.C. Holt, D.J. Lindsay // Radiology. - 1993. - №189(1). - Р. 83-7.

87. Alkatout, I. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy / I. Alkatout, U. Honemeyer, A. Strauss et al. /// Obstet. Gynecol. Surv. — 2013. — №68(8). — P.571-581.

88. Alves, J.A. Term angular pregnancy: successful expectant management / J.A. Alves, N.G. Alves, C.A. Júnior. Alencar, F.E. Feitosa, F. da Silva Costa // J Obstet Gynaecol Res. - 2011. - №37. - Р. 641-644.

89. Ami, O. Real-time transvaginal elastosonography of uterine fibroids / O. Ami, F. Lamazou, M. Mabille, J. M. Levaillant, X. Deffieux, R. Frydman, D. Musset // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - 2009. - №34. - Р. 486-488.

90. Aryal, S. A rare case of unruptured tubal pregnancy at ten weeks of gestation / S. Aryal, M. Thapa, C. Karki // J. Kathmandu Med. Col. - 2013. - №2(5). -Р.148-151.

91. Bai, M. Virtual touch tissue quantification using acoustic radiation force impulse technology: initial clinical experience with solid breast masses / M. Bai et al. // J. Ultrasound Med. - 2012. - № 31(2). - P. 289-294.

92. Bannon, K. Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy / K. Bannon, C. Fernandez, D. Rojas et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. —2013. — №20(5). — P.697-700.

93. Barnhart, K. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome / K. Barnhart, N.M. van Mello, T. Bourne, E. Kirk, B. Van Claster, C. Bottomley, K. Chung, G. Condous, S. Goldetein, P.J. Hajenius et al. // Fertil Steril. - 2011. - №95. - P. 857- 866.

94. Barnhart, K. T. Clinical practice. Ectopic pregnancy / K. T. Barnhart // N. Engl. J. Med. - 2009.- №361(4). - P. 379-387.

95. Calagna, G. Cystic adenomyosis spreading into subserosal-peduncolated myoma: How to explain it? / G. Calagna, G. Cucinella, G. Tonni, R. D. Gregorio, O. Triolo, A. Martorana, A. Perino, R. Granese // Int J Surg Case Rep. - 2015. - N 8. - P. 29-31.

96. Qalifikan, E. Expectant management of an Intramural Ectopic Pregnancy in a Primigravid Woman / E. Qalifikan, Y. Qakiroglu, A. Corakci // J Turkish-German Gynecol Assoc. - 2008. - №9(4). P. 234-236.

97. Carrara, S. Gastric metastasis from ovarian carcinoma diagnosed by EUS-FNA biopsy and elastography / S. Carrara, C. Doglioni, P.G. Arcidiacono, P.A. Testoni // Gastrointest Endosc. - 2011. - №74. - P.223-225.

98. Casikar, I. The use of power Doppler colour scoring to predict successful expectant management in women with an incomplete miscarriage / I. Casikar, C. Lu, J. Oates, T. Bignardi, D. Alhamdan, G. Condous // Hum Reprod. - 2012. - №27. -P. -669 -675.

99. Chen, Z.Y. The diagnostic value of a multivariate logistic regression analysis model with transvaginal power Doppler ultrasonography for the prediction of ectopic pregnancy / Z.Y. Chen, J.H. Liu, K. Liang, et al.// J Int. Med. Res. - 2012. -№40(1). - P.184-193.

100. Chiang, C.H. Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler sonography / C.H. Chiang, M.Y. Chang, J.J. Hsu, T.H. Chiu, K.F. Lee, T.T. Hsieh, Y.K. Soong // J.Assist Reprod Genet. - 1999. - №16(5). - P. 268-275.

101. Cho,N. Sonoelastographic strain index for differentiation of benign and malignant nonpalpable breast masses / N. Cho, W.K. Moon, H.Y. Kim, et al. // J. Ultrasound Med. - 2010. - №29. - P.1-7.

102. Ciledag, N. A pilot study on real-time transvaginal ultrasonographic elastography of cystic ovarian lesions / N. Ciledag, K. Arda, E. Aktas, B. K. Aribas // Indian J Med Res. - 2013. - №137. - Р 1089-1092.

103. Clinical application of HITACHI Real-time Tissue Elastography / Medix Supplement. - 2007. - P. 1-15.

104. Clinical practice guideline the diagnosis and management of ectopic pregnancy. Institute of Obstetricians and Gynaecologists / Royal College of Physicians of Ireland and Directorate of Clinical Strategy and Programmes, Health Service Executive. Version: 1.0 Publication date. - 2014. - №33. - 24 р.

105. Cochlin, D. Эластография предстательной железы в выявлении рака простаты / D. Cochlin // Университетская клиника Уэльса, Великобритания. -№14-09. - С.48-52.

106. Corioni, S. Interstitial pregnancy treated with a single-dose of systemic methotrexate: A successful management / S. Corioni, F. Perelli, C. Bianchi, M. Cozzolino, L. Maggio, G. Masini, M. E. Coccia // J Res Med Sci. - 2015. - №20(3). -Р.312-316.

107. Doubilet, P.M. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester / P.M. Doubilet, C.B. Benson, T. Bourne, et al. // Engl J Med. - 2013. -№369. -Р.1443.

108. Fang, B.D. Diagnostic value of magnetic resonance imaging in special-site ectopic pregnancy / B.D. Fang, M.K. Chen, Q.D. Yao, C.Y. Xu, Z.H. Yan // Am J Emerg Med. - 2014. - №32(10). - Р.1299.

109. Frank, M. L. Importance of Transvaginal Elastography in the Diagnosis of Uterine Fibroids and Adenomyosis / M. L. Frank, S. D. Schäfer, M. Möllers, M. K. Falkenberg, J. Braun, U. Möllmann, F. Strube, A. Fruscalzo, S. Amler, W. Klockenbusch, R. Schmitz // Ultraschall in der Medizin. - 2015. - №36. - P 1-6.

110. Feltovich, H. Beyond cervical length: emerging technologies for assessing the pregnant cervix / H. Feltovich, T.J. Hall, V. Berghella // Am J Obstet Gynecol. -2012. - №207(5). - P.345-54.

111. Feng, C. Clinical utility of serum reproductive hormones for the early diagnosis of ectopic pregnancy in the first trimester / C. Feng, Z.Y. Chen, J. Zhang, et al. // J Obstet Gynaecol Res. - 2013. - №39. - P.528.

112. Fruscalzo, A. Reliability of cervix elastography in the late first and second trimester of pregnancy / A. Fruscalzo, R. Schmitz, W. Klockenbusch, J. Steinhard // Ultraschall in der Medizin. - 2012. - №33(7). -P.101-7.

113. Furukawa, S. The measurement of stiffness of uterine smooth muscle tumor by elastography / S. Furukawa, S. Soeda, T. Watanabe, H. Nishiyama, K. Fujimori // Springer Plus. - 2014. - №3. - P.294.

114. Inoue, Y. Intra-operative freehand real-time elastography for small focal liver lesions: ==visual palpation'' for non-palpable tumors / Y. Inoue, M. Takahashi, J. Arita, T. Aoki, K. Hasegawa, Y. Beck, M. Makuuchi, N. Kokudo // Surgery. - 2010. -№148. - P. 1000-1011.

115. Gu, J. Preliminary study on the diagnostic value of acoustic radiation force impulse technology for differentiating between benign and malignant thyroid nodules / J. Gu et al., // J. Ultrasound. Med. - 2012. - №31(5). - P. 63-71.

116. Itoh, A. Breast Disease: clinical application of US elastography for diagnosis / A. Itoh, E. Ueno, E. Tohno et al. // Radiology. - 2006. - №239. - P. 341350.

117. Joki-Korpela, P. The role of C. Trachomatis infection in male infertility / P. Joki-Korpela, N. Sahrakorpi, M. Halttunen et al. // Fertility & Sterility. - 2009. -№91. - P. 1448-1450.

118. Jurkovic, D. Three-dimensional ultrasound for the assessment of uterine anatomy and detection of congenital uterine anomalies. A comparison with hysterosalpingography and two dimensional sonography / D. Jurkovic, A. Geipel, K. Gruboeck, et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. - 1995. - №5. - Р. 233-7.

119. Hafner, T. The effectiveness of non-surgical management of early interstitial pregnancy: a report of ten casesand review of the literature / T. Hafner, N. Aslam, J.A. Ros, et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. - 1999. - №13. - Р. 131-6.

120. Hobson, M.A. In vitro uterine stain imaging: preliminary results / M.A. Hobson, M.Z. Kiss, T. Varghese, A.M. Sommer, et al. // Journal of ultrasound in medicine: official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. - 2007. -№26(7). - P. 899-908.

121. Kadar, N. HCG assays and ectopic pregnancy / N. Kadar, R. Romero // Lancet. - 1981. -№1. - Р. 1205 -1206.

122. Khalil, M.R. Cervical ultrasound elastography may hold potential to predict risk of preterm birth / M.R. Khalil, P. Thorsen, N. Uldbjerg // Dan Med J. - 2013. -№60(1). - Р А4570.

123. Kim, E.B. Primary fallopian tube carcinoma diagnosed with endoscopic ultrasound elastography with fine needle biopsy / E.B. Kim, T.H. Lee, J.S. Kim, I.H. Choi // Clinical Endoscopy. - 2014. - №47(5). -Р. 464-8.

124. Kim, M.Y. Sonoelastography in distinguishing benign from malignant complex breast mass and making the decision to biopsy / M.Y. Kim, N. Cho, A. Yi, H.R. Koo, B.L. Yun, W.K. Moon // Korean J Radiol. - 2013. -№14(4). - Р.559-67.

125. Kircheis, G. Evaluation of acoustic radiation force impulse imaging for determination of liver stiffness using transient elastography as a reference / G. Kircheis et al.,// World J. Gastroenterol. - 2012. - №18(10). - Р.1077-1084.

126. Kirk, E. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location / E. Kirk, C. Bottomley, T. Bourne // Hum Reprod Update. - 2014. - №20(2). - Р.250-61.

127. Ko, J.K. Time to revisit the human chorionic gonadotropin discriminatory level in the management of pregnancy of unknown location / J.K. Ko, V.Y. Cheung // J Ultrasound Med. - 2014. - №33. - Р.465.

128. Kurjak, A. Ectopic pregnancy / A. Kurjak, S. Kupesic Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Boston: CRC Press. - 1990. - Р. 225-235.

129. Kuroda K. Assessment of tubal disorder as a risk factor for repeat ectopic pregnancy after laparoscopic surgery for tubal pregnancy / K. Kuroda, H. Takeuchi, M. Kitade et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2009. - Vol. 35 - N 3. - P. 520-524.

130. Lau, S. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy / S. Lau, T. Tulandi // Fertil Steril. - 1999. - №72. - P.207-215.

131. Leeman, L. M. Cervical ectopic pregnancy. Diagnosis with endovaginal ultrasound examination and successful treatment with methotrexate / L. M. Leeman, L. W. Claire // The Archives of Family Medicine. - 2000. - Vol. 9. - P. 72 -77.

132. Lerner, R.M. Sono-elasticity images derived from ultrasound signals in mechanically vibrated targets / R.M. Lerner, K.J. Parker et al. // Acoust Imaging - 1988. - №16. - P.317-327.

133. Li, W.J. Detection of placenta elasticity modulus by quantitative real-time shear wave imaging / W.J. Li, Z.T. Wei, R.L. Yan, Y.L. Zhang // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2012. - №39(4). - Р. 470-3.

134. Lyshchik, A. Thyroid gland tumor diagnosis at us elastography / A. Lyshchik, et al.// Radiology. - 2005. - №237(1). - Р. 202-211.

135. Lyshchik, A. Cervical Lymph Node Metastases: Diagnosis at Sonoelastography-Initial Experience / A. Lyshchik, T. Higashi, R. Asato, S. Tanaka, J. Ito, M. Hiraoka, M. F. Insana, A. B. Brill, K. Togashi // Radiology. - 2007. - №243. -Р.258-267.

136. Majhi, A.K. Ectopic pregnancy - analysis of 180 cases / A.K. Majhi, N. Roy, K.S. Rarmakar // J. Indian. Med. Assoc. - 2007. -№105(6). - P.308-312.

137. Makikallio, K. Uteroplacental hemodynamics during early human pregnancy: a longitudinal study / K. Makikallio, A. Tekay, P. Jouppila // Gynocologic and Obstetric Investigation. - 2004. - №58. - Р. 49-54.

138. Malinowski, A. Semantics and pitfalls in the diagnosis of cornual/interstitial pregnancy / A. Malinowski, S.K. Bates // Fertil Steril. - 2006. -№86(6). - P. 1764.

139. Mathlouthi, N. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy: Prospective study about 200 cases / N. Mathlouthi, O. Slimani, A. Fatnassi et al. // TunisMed. — 2013. — №91(4). —P. 254-257.

140. Mayer, R.B. Ectopic pregnancies with unusual location and an angular pregnancy: Report of eight cases / R.B. Mayer, C.Yaman, T. Ebner, O. Shebl, M. Sommergruber, J. Hartl, G. Tews // Wien Klin Wochenschr. - 2012. - №124(5-6). - P. 193-7.

141. Moawad, N.S. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy / N.S. Moawad, S.T. Mahajan, M.H. Moniz, S.E. Taylor, W.W. Hurd // Am J Obstet Gynecol. - 2010. - №202. - P.15-29.

142. Molinaro, T. Ectopic pregnancies in unusual locations / T. Molinaro, K. Barnhart // Semin Reprod Med. -2007. - №25(2). - P. 123-30.

143. Morikawa, H. Real-time tissue elastography as a tool for the noninvasive assessment of liver in patients with chronic hepatitis C/J / H. Morikawa et al.// Gastroenterol. - 2011. - №46(3). - P. 350-8.

144. Orden, M.R. Intravascular contrast agent in the ultrasonography of ectopic pregnancy / M.R. Orden, S. Gudmundsson, H.L. Helin, et al.// Ultrasound Obstet Gynecol. - 1999. - №14. - P. 348-52.

145. Patel, Y. Laparoscopic management of an ovarian ectopic pregnancy: case report / Y. Patel, S.Z. Wanyonyi, F.S. Rana // East Afr. Med. J. - 2008. - V.85. - № 4. -P. 201-204.

146. Pellerito, J.S. Common pitfalls of endovaginal color Doppler flow imaging / J.S. Pellerito, R.N. Troiano, C. Quedens-Case, et al. // Radiographics. - 1995. - №15. -P.37-47.

147. Pickerell, D.M. Elastography: imaging of tomorrow? / D.M. Pickerell // J Diagn Med. - 2010. - №26(3). - P.109-113.

148. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine / Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion // Fertil Steril. - 2013. -№100. - Р.638-644.

149. Rausch, M.E. Development of a multiple marker test for ectopic pregnancy / M.E. Rausch, M.D. Sammel, P. Takacs, K. Chung, A. Shaunik, K.T. Barnhart // Obstet Gynecol. - 2011. - №117(3). - Р.573-82.

150. Regini, E. Role of sonoelastography in characterising breast nodules. Preliminary experience with 120 lesions / E. Regini, S. Bagnera, D. Tota, et al.// Radiol Med. - 2010. - №115(4). - Р. 551-562.

151. Rempen, A. The shape of the endometrium evaluated with three-dimensional ultrasound: an additional predictor of extrauterine pregnancy / A. Rempen // Hum Reprod. - 1998. - №13. - Р.450-454.

152. Rizk, B. Challenges in the diagnosis and management of interstitial and cornual ectopic pregnancies / B. Rizk, C.P. Holliday, M. Abuzeid // Middle East Fertil. Soc. J. - 2013. - №18(4). - P.235-240.

153. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG (2010). The management of tubal pregnancy. Clinical Guideline №21 (revised). London: RCOG Press.

154. Sandrin, L. Transient elastography: A new non-invasive method for assessment of hepatic fibrosis / L. Sandrin et al. // Ultrasound Med. Biol. - 2003. -№29. - Р. 1705-1713.

155. Sarg, M. A. Is interstitial pregnancy clinically different from cornual pregnancy? A Case Report / M. A. Sarg, N. Tug, S. Ayas, M. Y.Yassa // Journal of Clinical and Diagnostic Research. - 2015. - №9(4). - P. 5-6.

156. Seol, H.J. Secondary missed abdominal pregnancy due to iatrogenic uterine perforation: a case report / H.J. Seol, S.Y. Tong, K.D. Ki // Clin Exp Obstet Gynecol. -2012. - №39(3). - Р.376-378.

157. Shan, N. Unusual ectopic pregnancies: A retrospective analysis of 65 cases / N. Shan, D. Dong, W. Deng, Y. Fu // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2014. -№40(1). - Р. 147-154.

158. Shuang-Ming, T. Usefulness of acoustic radiation force impulse imagingin the differential diagnosis of benign and malignant liver lesions / T. Shuang-Ming // Acad. Radiol. - 2011. - №18 (7). - Р.810-5.

159. Singh, N. Diagnostic dilemma in cornual pregnancy-3D ultrasonography may aid! / N. Singh, R. Tripathi, Y.M. Mala, A. Batra /// Journal of Clinical and Diagnostic Research. - 2015. -№9(1). - P. 12-13.

160. Speroff L. Ectopic pregnancy / R.H. Glass, N.G. Kase // Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. London: Williams and Wilkins. - 1999. -Р.1149-67.

161. Spiegelberg, O. Zur kasuistik der ovarialschwangerschaft / O. Spiegelberg // Arch Gynaekol. - 1878. - №13. - Р.73-79.

162. Stachs, A. Differentiating between malignant and benign breast masses: factors limiting sonoelastographic strain ratio / A. Stachs, S. Hartmann, J. Stubert, M. Dieterich, A. Martin, G. Kundt, T. Reimer, B. Gerber // Ultraschall in der Medizin. -2013. - №34(2). - Р. 131-136.

163. Stoelinga, B. Real-time elastography for assessment of uterine disorders / B. Stoelinga, W.J.K. Hehenkamp, H.A.M. Brölmann, J.A.F. Huirne /// Ultrasound Obstet Gynecol. - 2014. -№43(2). - Р. 218-26.

164. Swiatkowska-Freund, M. Intra- and inter-observer variability of evaluation of uterine cervix elastography images during pregnancy / M. Swiatkowska-Freund, Z. Pankrac, K. Preis // Ginekol Pol. - 2014. - №85(5). - Р.360-4.

165. Swiatkowska-Freund, M. Elastography of the uterine cervix: implications for success of induction of labor / M. Swiatkowska-Freund, K. Preis // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2011. - №38. - Р. 52-56.

166. Takeda, A. Magnetic resonance imaging and three-dimensional computerized tomographic angiography for conservative management of proximal interstitial pregnancy by hysteroscopic resection after transcatheter arterial chemoembolization / A. Takeda, W. Koike, S. Hayashi, S. Imoto, H.J. Nakamura // Minim Invasive Gynecol. -2015. - №22(4) - Р. 658-62.

167. Tamura, H. Different changes in resistance index between uterine artery and uterine radial artery during early pregnancy / H. Tamura, I. Miwa, K. Taniguchi, R. Maekawa, H. Asada, T. Taketani , A. Matsuoka, Y. Yamagata, H. Ishikawa, N. Sugino // Human Reproduction. - 2008. - Vol.23(2). - Р. 285-289.

168. Tanaka, Y. Three-dimensional sonography in the differential diagnosis of interstitial, angular, and intrauterine pregnancies in a septate uterus / Y. Tanaka, K. Mimura, T. Kanagawa, E. Kajimoto, K. Takahashi, A. Kakigano, S. Fujita, Y. Kinugasa-Taniguchi, M. Endo, T. Kimura /// J Ultrasound Med. - 2014. - №33(11). -P. 2031-2035.

169. Tessarolo, M. Elastography: a possible new tool for diagnosis of adenomyosis? / M. Tessarolo, L. Bonino, M. Camanni, F. Deltetto // Еш\ Radiol. -

2011. - №21(7). - Р. 1546-1552.

170. Thomas, A. Real-Time sonoelastography perfomed of the cervix: tissue elasticity of the normal and abnormal / A. Thomas, S. Kimmel et al.// Academic radiology. - 2007. - №14. - P.193-200.

171. Timor-Tritsch, I.E. Successful management of viable cervical pregnancy by local injection of methotrexate guided by transvaginal ultrasonography / I.E. Timor-Tritsch, A. Monteagudo, E.O. Mandeville et al.// Am J Obstet Gynecol. - 1994. - №170. - Р.737-739.

172. Varma, R. Tubal ectopic pregnancy / R. Varma, J. Gupta // Clin Evid. -

2012. - №10. - Р.1406-43.

173. Warda, Interstitial ectopic pregnancy: conservative surgical management hussein / Warda, M. Mamik Mamta, A. Mohammad, I. A. Mostafa // JSLS. - 2014. -№18(2). - Р. 197-203.

174. Wege, A.K. High resolution ultrasound including elastography and contrast-enhanced ultrasound (CEUS) for early detection and characterization of liver lesions in the humanized tumor mouse model / A.K. Wege, K. Schardt, S. Schaefer, A. Kroemer, G. Brockhoff, E.M. Jung // Clin Hemorheol Microcirc. - 2012. - №52(2-4). -Р. 93-106.

175. Wojcinski, S. Real-time ultrasound elastography in 180 axillary lymph nodes: elasticity distribution in healthy lymph nodes and prediction of breast cancer metastases / S. Wojcinski, J. Dupont, W. Schmidt, M. Cassel, P. Hillemanns // BMC Med Imaging. - 2012. - №19. - Р.12-35.

176. Xie, M. Application of real-time ultrasound elastography for discrimination of low- and high-grade serous ovarian carcinoma / M. Xie, X. Zhang, J. Zhan, K. Hua // J Ultrasound Med. - 2013. - №32(2). - Р.257-62.

177. Yamamoto, R. Heterotopic pregnancy diagnosed before the onset of severe symptoms: case report / R. Yamamoto, H. Murakoshi, Y. Yamashita, Y. Ejima, S. Yoshida, S. Motoyama // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2013. -№40(3). - Р.445-447.

178. Yanushko, T.V. Progressiruyuschaya ektopicheskaya beremennost': sovremennaya diagnostika i metody lecheniya / T.V. Yanushko, A.R. Plockii, A.E. Kostyahin et al.// Reproduktivnoe zdorov'e. Vostochnaya Evropa. — 2012. — № 2 (20). — Р.52—58.

179. Zee, J. Ectopic pregnancy prediction in women with a pregnancy of unknown location: data beyond 48 h are necessary / J. Zee, M.D. Sammel, K. Chung, et al// Hum Reprod. - 2014. - №29. - Р.441.

180. Zou, S. Comparison of the diagnostic values of circulating steroid hormones, VEGF-A, PIGF, and ADAM12 in women with ectopic pregnancy / S. Zou, X. Li, Y. Feng, et al. // J Transl Med. - 2013. - №11. - Р.44.