Хроническая сердечная недостаточность у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца на догоспитальном этапе: диагностика ранних стадий и значение дозированных физических нагрузок в тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, доктор медицинских наук Александрова, Елена Борисовна

• Александрова, Елена Борисовна
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Александрова, Елена Борисовна

Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность хронической сердечной недостаточности в мировой и российской популяциях

1.2. Этиология ХСН. Особенности ХСН в разных возрастных категориях пациентов. Тендерные различия

1.3. ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

1.4. Мозговой натрийуретический пептид в диагностике ХСН

1.5. Состояние фармакотерапии ХСН в популяции. Соответствие рекомендациям

1.6. Новые методы и перспективы в лечении ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ

1.7. Физические тренировки и организация мультидисциплинарной медицинской помощи при ХСН

1.8. ХСН как причина госпитализаций и регоспитализаций

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. План исследования

2.2. Клиническая характеристика больных

2.3. Функциональные методы исследования

2.4. Методы оценки качества жизни

2.5. Лабораторные методы исследования

2.6. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Распространенность хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Клинико-гемодинамические особенности в разных возрастных группах, у мужчин и женщин, частота выявления на субклинических стадиях в амбулаторно-поликлинических условиях

3.1.1. Распределение пациентов с синдромом ХСН по возрасту и полу

3.1.2. Распределение пациентов - мужчин и женщин - по степени тяжести ХСН и по возрастным группам

3.1.3. Сравнительная характеристика сердечно-сосудистых заболеваний, на фоне которых выявлен синдром ХСН

3.1.4. Анализ клинико-демографических данных в возрастной группе пациентов с ХСН старше 70 лет

3.1.5. Распространенность ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ

3.1.6. Сравнение характера и частоты сердечно-сосудистых заболеваний, предшествующих развитию ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ

3.1.7. Частота диагностики ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ в амбулаторно-поликлинических условиях

3.1.8. Типы нарушений диастолической функции ЛЖ, выявляемые при

ЭхоКГ у больных при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ

3.2. Диагностическая значимость уровня МНУП, результатов 6-минутного теста ходьбы и допплерэхокардиографических индексов у больных с ХСН с

сохраненной ФВ ЛЖ

3.2.1. Диагностическая значимость уровня МНУП, результатов 6-минутного теста ходьбы и допплерэхокардиографических индексов у больных с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом

3.2.1.1. Клинико-функциональные показатели группы больных с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом

3.2.1.2. Анализ структурно-функциональных изменений сердца, выявляемых при ЭхоКГ, результатов 6-МТХ и уровня МНУП у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом

3.2.1.3. Корреляционный анализ связи уровня МНУП и структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с синусовым ритмом и с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ разных функциональных классов

3.2.2. Диагностическая значимость определения уровня МНУП, допплерэхокардиографических индексов и результатов 6-МТХ для диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у пациентов с постоянной формой МА неклапанного генеза

3.3. Оценка качества фармакотерапии больных с ХСН на фоне АГ и ИБС в амбулаторно-поликлинических условиях

3.3.1. Исследование качества медикаментозной терапии АГ и ИБС в амбулаторно-поликлинических условиях

3.3.2. Сравнение номенклатуры и частоты применения сердечно-сосудистых лекарственных средств в группах больных с ХСН, диагностированной и недиагностированной врачами поликлиник

3.3.3. Сравнение лекарственной терапии у пациентов с ХСН со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ, диагностированной врачами поликлиники

3.3.4. Особенности фармакотерапии ХСН у пациентов старшей возрастной группы

3.4. Организация специализированного наблюдения больных с ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях

3.5. Эффективность специализированного наблюдения пациентов с ХСН с применением физических тренировок в амбулаторно-поликлинических условиях

3.5.1. Коррекция медикаментозной терапии ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях в подгруппах с ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ

3.5.2. Исследование эффективности медикаментозного лечения ХСН в сочетании с физическими тренировками по влиянию на клинические и функциональные показатели

3.5.3.Исследование эффективности сочетания фармакотерапии с физическими тренировками по влиянию на потребность в госпитализации пациентов с ХСН

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хроническая сердечная недостаточность у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца на догоспитальном этапе: диагностика ранних стадий и значение дозированных физических нагрузок в»

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшей проблемой современной кардиологии является диагностика хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях с целью своевременного начала превентивной терапии для предотвращения прогрессирования с развитием тяжелых осложнений. Артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время являются самыми частыми причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) в большинстве стран мира, в том числе и в Российской Федерации. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, которое проводилось в восьми субъектах европейской части Российской Федерации в 2002 году, удельный вес ХСН в России составлял 8,9%. В возрастной группе старше 65 лет в российской популяции ХСН развивается с частотой 12,9% (35). АГ и ИБС предшествуют развитию ХСН с частотой 13%, возрастающей до 46,3% в старших возрастных группах (193, 207).

Среди всех госпитализированных в кардиологические стационары больных в диагнозе у 90% пациентов присутствует ХСН разной степени тяжести (35). Затраты на лечение ХСН составляют в среднем 1-2% от суммы всех расходов на здравоохранение и постоянно увеличиваются, что связано с ежегодным ростом числа больных с ХСН (11,165,186). Фармакоэкономический анализ стоимости лечения ХСН в Москве, проведенный в 2005 году, показал, что общая стоимость лечения стационарных больных превышала стоимость лечения в амбулаторных условиях в 4,3-7,3 раза в зависимости от тяжести ХСН (29). При этом стоимость лекарственной терапии ХСН составила от 18% до 45%, а расходы, связанные с медицинскими услугами в стационарах, достигали 82%.

Для уменьшения частоты повторных госпитализаций и сокращения продолжительности пребывания в стационарах больных с ХСН стратегической целью здравоохранения во всем мире становится переход на

лечение ХСН в амбулаторно-поликлинические условия, начиная с ранних стадий развития синдрома. (28,42,49-51). Очевидно, что превентивная терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях, патогенетически определяющих развитие ХСН, должна быть начата до наступления необратимых изменений сердца, детерминирующих снижение его насосной функции.

Ранняя диагностика ХСН является наиболее перспективным решением задачи повышения эффективности превентивного лечения, стоящей перед амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Однако принципиальной проблемой в диагностике ХСН на ранних стадиях является отсутствие специфических симптомов и клинических признаков синдрома ХСН у больных, получающих современную фармакотерапию при АГ и ИБС. При выраженной систолической дисфункции левого желудочка эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) позволяет объективизировать степень снижения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), ассоциированную с тяжестью ХСН, но при субклинических стадиях ХСН этот метод имеет свои недостатки и не всегда обеспечивает подтверждение диагноза ХСН. При развитии ХСН с преобладанием диастолической дисфункции левого желудочка (ДД ЛЖ), которая в настоящее время стала причиной для госпитализации с декомпенсацией у 42-53% больных с ХСН, ЭхоКГ не позволяет объективизировать диагноз ХСН на субклинических стадиях, так как ДД ЛЖ нередко выявляется при АГ (6,46,54). Отсутствие неинвазивного, доступного для амбулаторно-поликлинического звена, специфического метода объективизации на начальных стадиях развития ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ является причиной постановки диагноза у большинства больных лишь при появлении признаков застойной гемодинамики (93,96,97,135,137,206).

В Российских рекомендациях (35), а также в рекомендациях Европейского Кардиологического Общества (96) по диагностике и лечению

ХСН предложено определение мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в качестве специфического биологического маркера сердечной недостаточности. Однако, несмотря на возрастающий за последнее десятилетие интерес к оценке диагностической значимости МНУП при ХСН, до настоящего времени не установлены уровни мозгового натрийуретического пептида, характерные для ХСН разной степени тяжести (96,117). Это требует проведения дальнейших исследований для их определения при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Одной из актуальных проблем остается повышение эффективности превентивной медикаментозной терапии ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях, как при преобладании систолической, так и при преобладании диастолической дисфункции левого желудочка в патогенезе ХСН.

Обсуждается правомерность экстраполяции на общепринятую амбулаторно-поликлиническую практику результатов медикаментозной терапии, полученных в контролируемых рандомизированных клинических исследованиях, по оценке влияния лекарственных средств на прогноз при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях. Противоречивость взглядов по этим вопросам является предметом для дальнейших исследований (42,49-51). Необходимость разработки алгоритмов диагностики начальных стадий ХСН и методов объективизации для эффективности терапии пациентов с ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях, а также адаптации немедикаментозных методов лечения ХСН с физическими тренировками к условиям пребывания больных на домашнем режиме, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

<

I »

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать алгоритм диагностики ранних стадий ХСН у больных АГ и ИБС, и определить значение дозированных физических нагрузок в сочетании с медикаментозной терапией для перехода на лечение пациентов с ХСН преимущественно в амбулаторно-поликлинические условия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить распространенность ХСН у больных с АГ и ИБС, находящихся под наблюдением в амбулаторно-поликлинических условиях, выявить возрастные и тендерные различия по тяжести и генезу ХСН.

2. Сравнить распространенность, генез и частоту выявления ХСН с ФВ ЛЖ<45% и с сохраненной ФВ ЛЖ у больных с АГ и ИБС.

3. Определить типы нарушения диастолической функции левого желудочка, выявляемые при ЭхоКГ, у больных с АГ и ИБС при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ различной степени тяжести.

4. Оценить диагностическую значимость уровня МНУП, результатов 6-МТХ и допплер-ЭхоКГ-индексов у больных с синусовым ритмом сердечных сокращений и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

5. Определить диагностическую значимость уровня МНУП, данных тканевой допплер-ЭхоКГ и результатов 6-МТХ для диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ при постоянной форме МА неклапанного генеза у больных с субклиническими симптомами ХСН.

6. Оценить лекарственную терапию у больных с АГ и ИБС, осложненными развитием ХСН, и ее соответствие принятым стандартам и рекомендациям ВНОК (2008 г); сравнить фармакотерапию пациентов с ХСН со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ.

7. Разработать и внедрить программу специализированного наблюдения с применением методики дозированных физических тренировок больных с ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях и оценить ее

эффективность в проспективном исследовании при лечении пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ <45% и с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ по влиянию на клинические показатели и потребность в госпитализациях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании ретроспективного и проспективного исследований контингента амбулаторно-поликлинических пациентов с АГ, ИБС установлена распространенность ХСН с сохраненной и со сниженной ФВ ЛЖ. Выявлены возрастные и тендерные отличия в тяжести, распространенности, этиопатогенетических механизмах развития синдрома ХСН, в частоте и характере ассоциированных прогностически неблагоприятных хронических заболеваний, мерцательной аритмии.

Установлено, что ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ редко диагностируется на ранних стадиях у больных с АГ и ИБС, находящихся на динамическом наблюдении и лечении в амбулаторно-поликлинических условиях. Установлено, что отсутствие верифицированной методики для объективизации клинико-функционального варианта ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у больных с АГ, ИБС является в настоящее время причиной позднего выявления ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на догоспитальном этапе.

Установлена низкая специфичность изменений диастолической функции ЛЖ, выявляемых при тканевой допплер-ЭхоКГ на ранних стадиях ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у больных с субклиническими неспецифическими симптомами (1, 2Аст. и 2Б ст: 1-П ФК).

Впервые проведено исследование уровня специфического маркера ХСН - МНУП у больных с АГ, ИБС и ХСН разной степени тяжести при сохраненной ФВ ЛЖ и установлены корреляционные связи между уровнем МНУП и структурно-функциональными изменениями ЛЖ, выявляемыми при ЭхоКГ: ГМЛЖ, величиной ФВ ЛЖ и степенью нарушения диастолической функции ЛЖ, свидетельствующие о специфичности показателя уровня

МНУП не только при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, но и при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Это позволяет объективизировать диагноз ХСН при повышении уровня МНУП независимо от уровня ФВ ЛЖ.

Впервые на основе корреляционных связей между толерантностью к физическим нагрузкам по 6-МТХ и уровнем МНУП установлены пороговые значения уровней МНУП при 1-Ш ФК ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, что позволяет объективизировать диагноз ХСН на всех стадиях синдрома, прогнозировать клиническую динамику и определить выбор превентивной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.

На основании анализа большого клинического материала установлено, что больные с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, находящиеся на амбулаторно-поликлиническом динамическом наблюдении, получают адекватное медикаментозное лечение в соответствии с клиническими рекомендациям ВНОК (2008). При этом выявлено, что при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ применение петлевых мочегонных и антагонистов альдостерона отражает реальную проблему поздней диагностики этого клинико-функционального варианта ХСН на стадии застойной гемодинамики, что подтверждает обоснованную нами необходимость внедрения в амбулаторно-поликлиническую практику определения биохимического маркера ХСН МНУП для объективизации ранних стадий ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Составлен и предложен алгоритм диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на ранних стадиях в условиях первичного звена оказания медицинской помощи у пациентов с АГ и ИБС, определяющий последовательность и роль различных диагностических методов в выявлении ХСН с ФВ ЛЖ > 45%.

Разработана система специализированного наблюдения пациентов с ХСН в условиях поликлиники и установлена ее эффективность.

Впервые в проспективном 12-месячном исследовании установлена клиническая эффективность дозированных физических тренировок по адаптированной нами к амбулаторно-поликлиническим условиям методике

объективизации уровня нагрузок при лечении ХСН I - III ФК как с ФВ ЛЖ <45% так и при ХСН с ФВ ЛЖ > 45%, что позволяет достичь достоверного повышения толерантности к физическим нагрузкам у мужчин и женщин, независимо от клинико-функционального варианта ХСН, увеличения в 2 раза численности пациентов I ФК ХСН и уменьшения количества пациентов со II - III ФК ХСН, достоверного улучшения показателей качества жизни и клинического состояния; а также повышения ФВ ЛЖ в группе с систолической ХСН.

Впервые, благодаря внедрению сочетания медикаментозной терапии с физическими тренировками, предложена методика оптимизации лечения ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях, повышающая результативность лечения с существенным уменьшением частоты и продолжительности госпитализаций в кардиологические отделения как при ХСН с ФВ ЛЖ < 45%, так и при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Доказана возможность существенного снижения частоты госпитализаций при ХСН всех функциональных классов за 6-месячный период сочетания фармакотерапии с физическими тренировками, подобранной индивидуально в соответствии с экспертными рекомендациями, и перехода на лечение ХСН I-III ФК преимущественно в амбулаторно-поликлинические условия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование нацеливает на раннюю диагностику ХСН на начальных стадиях заболевания путем целенаправленного обследования больных с АГ и ИБС. Разработанный алгоритм обследования больных с АГ, ИБС повышает результативность диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на субклинических стадиях при I-II ФК, что позволяет повысить эффективность превентивной терапии этого редко диагностируемого в амбулаторно-поликлинических условиях клинико-функционального варианта ХСН.

Для ранней диагностики ХСН с субклиническими признаками при сохраненной ФВ ЛЖ обосновано определение уровня МНУП на первом этапе обследования больных, что имеет клиническое преимущество перед высокозатратным допплер-ЭхоКГ исследованием, не обеспечивающим получения специфических для ХСН изменений диастолической функции ЛЖ и не являющимся диагностически информативным у больных на ранних стадиях ХСН. Определение уровня наиболее специфичного и доступного для амбулаторно-поликлиничеких учреждений маркера ХСН МНУП делает лечебно-диагностический процесс более эффективным и менее затратным.

Объективным критерием обоснованности показания для определения уровня МНУП на этапе скрининга в группе больных с АГ, ИБС и МА является снижение толерантности к физическим нагрузкам при 6-МТХ, проведение которого клинически важно у пациентов, не имеющих интеркуррентных заболеваний, ограничивающих его выполнение или оценку полученных результатов.

Для существенного улучшения клинического состояния и качества жизни пациентов с ХСН, уменьшения степени тяжести ХСН (в виде ФК ХСН) и уменьшения потребности в госпитализации обоснована организация специализированных кабинетов для амбулаторно-поликлинического ведения пациентов с ХСН и проведения комплексной терапии с дополнительным включением в процесс лечения физических тренировок по методике, адаптированной нами к амбулаторно-поликлиническим условиям.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1). ХСН выявляется у трети больных с АГ и/или ИБС, преимущественно у пациентов в возрасте 60 лет и старше. Среди пациентов с АГ и ИБС, осложненных ХСН, большинство - мужчины, однако соотношение мужчин и женщин выравнивается в старших возрастных группах. АГ чаще являлась причиной ХСН у женщин, роль ИМ в генезе

ХСН отмечена преимущественно у мужчин. У трети пациентов ХСН связана с преимущественным нарушением систолической функции ЛЖ, у двух третей пациентов в патогенезе ХСН ведущую роль играет нарушение диастолической функции ЛЖ. Перенесенный ИМ является причиной ХСН у большинства пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и у трети пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, АГ - у половины пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и у 77% пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

2). ХСН с ФВ ЛЖ < 45% хорошо диагностируется врачами поликлиник. Однако среди больных с сохраненной ФВ ЛЖ диагноз ХСН регистрируется редко, только на стадии развития застойной гемодинамики, что говорит о недостаточной информированности и низкой нацеленности практических врачей на выявление варианта ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

3). Изменения показателей тканевой допплер-ЭхоКГ у больных с АГ, ИБС при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ находятся в тесной корреляции с ФК ХСН. При ХСН 1-И ФК показатели тканевой допплер-ЭхоКГ объективизируют диастолическую дисфункцию(ДД) ЛЖ, но неспецифичны для ХСН. Данные тканевой допплер-ЭхоКГ могут служить для объективизации ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ только в совокупности с клиническими признаками при среднетяжелой и тяжелой ХСН.

4). У больных с АГ и ИБС и клиническими признаками ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ уровень МНУП возрастает с увеличением степени ГМЛЖ и ДД ЛЖ, выявляемой при тканевой допплер-ЭхоКГ, что свидетельствует о специфичности показателя МНУП для диагностики ДД ЛЖ. Повышенный уровень МНУП позволяет объективизировать диагноз ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Пороговые значения уровней МНУП при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ возрастают с повышением ФК (при синусовом ритме).

5). При постоянной форме МА неклапанного генеза у больных с субклиническими симптомами ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ уровень МНУП находится в достоверной корреляции с показателями 6-МТХ,

объемом ЛП. В совокупности с данными тканевой допплерографии повышение показателя МНУП до уровня 78,2±23 пкмоль/л позволяет объективизировать ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ при постоянной МА.

6). Номенклатура лекарственных средств, используемых для лечения ХСН при ИБС, АГ в обследованной группе больных соответствовала рекомендациям ВНОК (2008 г). Более высокая частота применения петлевых мочегонных (в 2,7 раза) и спиронолактона (в 10 раз) при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ свидетельствовала о поздней диагностике этого варианта ХСН.

7). Внедрение методики специализированного наблюдения пациентов с ХСН позволяет более эффективно использовать возможности амбулаторно-поликлинического звена в решении вопросов оптимизации терапии ХСН.

8). Применение дозированных физических тренировок, как часть методики, у больных с ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ сопровождается повышением толерантности к нагрузкам, увеличением численности больных с I-II ФК ХСН за счет уменьшения количества пациентов с III ФК ХСН, достоверным улучшением показателей качества жизни и клинического состояния, повышением ФВ ЛЖ в группе с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, а также позволяет снизить потребность в госпитализациях.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Вклад автора определяется непосредственным участием на всех этапах исследования:

- постановка цели и задач исследования;

- изучение накопленного отечественного и зарубежного опыта на основании публикаций в прессе, анализа выступлений лидеров в изучении вопросов, связанных с ХСН, на российских и международных конгрессах и конференциях;

- определение методов и подбор необходимых для реализации поставленных задач материалов исследования;

- теоретическая и практическая реализация поставленных задач;

- аналитическая и статистическая обработка полученных в результате исследования данных;

- научное обоснование и обобщение полученных результатов;

- обсуждение результатов в научных публикациях и докладах.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Александрова, Елена Борисовна

ВЫВОДЫ

1. В группе больных с АГ и ИБС, наблюдаемых в поликлинике, распространенность ХСН составила 29%. 71% пациентов с ХСН относились к возрастной группе старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин с ХСН всех возрастных категорий соответствовало 2,8 : 1. В группе старше 70 лет соотношение мужчин и женщин соответствовало 1 : 1, а в группе старше 80 лет 1 : 3,5. ХСН 1Н-1У ФК (ЫУНА) наблюдалась у 32% больных (у 30% мужчин и у 37% женщин). В генезе ХСН роль АГ подтверждена у 86%> женщин и 63%) мужчин; ИМ как причина развития ХСН зарегистрирован у 43% женщин и 60% мужчин.

2. У 35,8% пациентов ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ составила менее 45%, ХСН была связана с преимущественным нарушением систолической функции ЛЖ. У 64,2% пациентов ФВ ЛЖ составила не менее 45%, в патогенезе ХСН превалировало нарушение диастолической функции ЛЖ. Перенесенный ИМ явился причиной ХСН у 92% пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и у 35% пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, АГ - у 54%) пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и у 77% пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Вариант ХСН с ФВ ЛЖ<45% диагностировался врачами поликлиники у 95% больных. ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ диагностирована у 8,7% пациентов при наличии признаков застойной гемодинамики (III - IV ФК).

3. При ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на фоне АГ или ИБС у 100% обследованных пациентов с I ФК ХСН выявлена ДД ЛЖ в стадии замедленной релаксации, среди пациентов со II ФК ХСН 82% имели замедление релаксации, 18% - псевдонормальный тип нарушения диастолической функции ЛЖ, у пациентов с III ФК ХСН замедление релаксации имели 52%, псевдонормализацию диастолической функции ЛЖ -33% пациентов, а у 15% пациентов был выявлен рестриктивный тип ДД ЛЖ.

4. У больных с АГ, ИБС и синусовым ритмом с признаками ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ установлены диагностически значимые показатели МНУП и взаимосвязи уровня МНУП, результатов 6-МТХ и допплер-Эхокардиографических индексов: средний уровень МНУП у пациентов 1-1П ФК ХСН был выше нормальных значений с прогрессирующим увеличением от I ФК (33,9 пкмоль/л) ко II ФК (41,4пкмоль/л) и III ФК (67,0пкмоль/л); выявлена статистически достоверная прямая корреляционная связь между повышением уровня МНУП и прогрессированием ДД ЛЖ от замедленной релаксации к рестриктивному типу (коэффициент корреляции гху= + 0,99; 1=7,2; р<0,01); выявлена статистически достоверная отрицательная корреляционная связь между толерантностью к физической нагрузке по 6-МТХ и уровнем МНУП (гху= - 0,93; 1=2,6; р<0,01).

5. У больных с постоянной формой МА неклапанного генеза и субклиническими симптомами ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ выявлена диагностически значимая достоверная корреляционная связь уровня МНУП (более 50 пкмоль/л) с результатами 6-МТХ: коэффициент корреляции г = + 0,51, (р=0,003) и с объемом ЛП (г = + 0,54, р=0,003), что позволяет объективизировать наличие ХСН на ранних стадиях. Повышение допплер-Эхокардиографических индексов Е/е'>16,2 и 1УЯТ>90 мсек в совокупности с повышением МНУП >78,2 пкмоль/л объективизирует ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ при постоянной форме МА.

6. Номенклатура лекарственных средств при лечении ХСН и предшествовавших сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, АГ) в амбулаторно-поликлинических условиях соответствовала рекомендациям

ВНОК (2008 г). Бета-адреноблокаторы использовались в 3,8 раз чаще при ХСН с ФВ<45%. При ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ петлевые мочегонные и спиронолактон использовались в 2,7 раза и в 10 раз чаще соответственно.

7. Внедрение программы специализированного наблюдения пациентов с ХСН в условиях поликлиники сопровождалось коррекцией терапии у всех пациентов. Эффективность применения физических тренировок по предлагаемой методике в течение 6 месяцев при лечении 60 пациентов с ХСН I - III ФК со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ подтверждено:

- увеличением дистанции 6-МТХ на 10%;

- увеличением в 2 раза числа пациентов с I-II ФК ХСН за счет перехода из III ФК ХСН в 1-Й ФК ХСН; достоверным улучшением показателей качества жизни и клинического состояния при оценке по MLHFQ (р<0,01) и по шкале ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (р<0,05);

- снижением частоты госпитализаций в связи с ухудшением ХСН на 27 случаев и длительности госпитализаций - на 533 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с АГ и ИБС, состоящим под наблюдением терапевта в поликлинике с неспецифическими жалобами на утомляемость и одышку, синусовой тахикардией, мерцательной аритмией и другими нарушениями ритма, особенно в возрастной группе старше 60 лет и с ИМ в анамнезе, необходимо обследование у врача-специалиста по сердечной недостаточности с целью диагностики ХСН на ранних стадиях.

2. Наиболее рациональной последовательностью диагностических и лечебных мероприятий в рамках работы организованного из врачей поликлиник специализированного кабинета по ведению пациентов с ХСН является: а. Оценка толерантности к физическим нагрузкам по 6-МТХ с объективизацией пройденной дистанции с помощью шагомера (с учетом ограничений при интеркуррентных заболеваниях); б. При положительном результате 6-МТХ - определение ФК ХСН в соответствии с рекомендациями ВНОК и ОССН, исследование уровня специфического эндогенного маркера ХСН МНУП и оценка результатов с учетом клинико-демографических показателей и референсных значений; в. При уровне МНУП, превышающем нормальные значения - проведение допплер-ЭхоКГ с анализом структурно-функциональных изменений для идентификации варианта ХСН с преимущественным нарушением функции систолы либо диастолы, с оценкой степени ДД ЛЖ с целью определения дальнейшей терапевтической тактики; г. Принятие решения о выборе способов и тактике превентивной персонифицированной терапии в соответствии с преимущественным нарушением систолической или диастолической функции ЛЖ, назначение графика визитов к врачу-специалисту 1 раз в неделю на период титрации терапии, затем - 1 раз в 2 недели до периода стабилизации состояния, затем - 1 раз в месяц; д. Включение пациента в группу наблюдения, обучение пациента и его родственников по «Программе для больных ХСН»; е. Контроль за динамикой клинического состояния на основании результатов осмотра, данных дневников пациента с применением 6-МТХ и определением МНУП (с периодичностью не менее 1 раза в 6 месяцев при стабильном состоянии пациента) и своевременная коррекция медикаментозной терапии; ж. Персонифицированный подбор режима физических тренировок по предлагаемой методике, адаптированной к амбулаторным условиям и домашнему режиму, контроль и коррекция режима физических тренировок на основании данных дневника и обследования (схема 2).

Схема 2.

Алгоритм диагностики и лечения

Если уровень МНУП выше нормы

Проведение Эхо ЭКГ + допплер-ЭхоКГ \ (определение ФВ ЛЖ и типа ДД ЛЖ) )

ХСН с ФВЛЖ< 45%

ХСН с ФВЛЖ > 45%

1) Назначение лекарственной терапии с титрацией доз в соответствии с рекомендациями;

2) Включение пациента в группу специализированного наблюдения пациентов с ХСН;

3) Обучение пациента и его родственников по «Программе для больных ХСН»;

4) Контрольные осмотры с проведением 6-МТХ и определением МНУП (с периодичностью не менее 1 раза в 6 месяцев при стабильном состоянии пациента);

5) Подбор режима физических тренировок.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Александрова, Елена Борисовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Фомин И.В. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН. Сердечная недостаточность. 2006;7 (3): 112-115

2. Агеев Ф.Т., Арутюнов Т.П., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. М: ГЭОТАР-Медиа 2010: 336с.

3. Агеев Ф.Т., Даниэлян М.О., Мареев В.Ю.,Беленков Ю.Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). Сердечная недостаточность, 2004;т. 5, №1(23):4-7

4. Агеев Ф.Т. Диастолическая сердечная недостаточность: 10 лет знакомства. Сердечная недостаточность 2010;1(57):69-76

5. Агеев Ф.Т. Новые петлевые диуретики в лечении больных ХСН: торасемид. Www.medass.ru.

6. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Как лечить диастолическую дисфункцию сердца? Consilium Medicum. 2002;4:114-117

7. Аронов Д.М. Физические тренировки больных ИБС с ХСН II-III функционального класса. Методические рекомендации МЗРФ №98/174 от 1999г.

8. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность: медико-экономические аспекты лечения. Врач 2002;12:3-6

9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. от имени рабочей группы ОССН. Первые результаты национального эпидемиологического исследования -Эпидемиологическое Обследование больныХ ХСН в реальной прАктике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН. Сердечная недостаточность 2003;4(3):116-120

10. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса. Consilium Medicum. 2002;4(3):112-114

11. Беленков Ю.Н., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и др. Распространенность ХСН в Европейской части РФ (данные исследования «ЭПОХА-ХСН»), Сердечная недостаточность 2006; 7(3): 112-115

12. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. «Медиа Медика». - 2000:10 - 262

13. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков. Сердечная недостаточность, 2000; 1:4-6

14. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Знакомьтесь: Диастолическая сердечная недостаточность. Журнал Сердечная недостаточность. 2000; 1 (2):40-44

15. Беленков Ю.Н., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и др. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН. Сердечная недостаточность. 2003;4 (1) 26-30

16. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Иваницкий А.В. Функциональная диагностика в кардиологии в 2-х т. (том 2). - М.: Издательство НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2002. - 296с.

17. Виноградов А.В., Панфилов Ю.А., Сычева И.М. и др. Клиническая периодизация инфаркта миокарда. Кардиология. 1981;6:16-21

18. Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Ускова О.В. и др. Режим физических нагрузок в отдаленном периоде после протезирования клапанов сердца. ЖСН.2003; 4(5):236-241

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Практика, 1999,с.460

20. Гражданкин А.А. Влияние адекватности терапии и других факторов на причину и частоту госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] // Электронный журнал

«ИССЛЕДОВАНО В РОССИИ» 2004; т.7, 1900-1904. - Электронная статья (25 Кбайт). - Режим доступа: http://zhurnal.ape.relarn.ru/articles/2004/178.pdf. Загл. с экрана

21. Дедов И.И., Шестакова М.В. с соавт. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Сахарный диабет. 2006г.

22. Дедов И.И., Шестакова М.В. с соавт. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 5-й выпуск. Сахарный диабет. №3. 2011г.

23. Драпкина О. М., Ашихмин Я. И. Возможности блокатора кальциевых каналов фелодипина при лечении больных с артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. Терапевтический архив. 2011;83 (12):26-34].

24. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т., Сложности клинической диагностики и лечения диастолической хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией. Журнал Сердечная недостаточность.2009;10(4) 208-216].

25. Драпкина О.М., Кабурова А.Н. Диастолическая сердечная недостаточность: механизмы развития и перспективы воздействия на них. Сердечная недостаточность т.З, №5(73), 2012: 310-316),

26. Капелько В.И. Диастолическая дисфункция. Кардиология 2011;1:79-90

27. Карпов Ю.А. Роль нейрогуморальных систем в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности: эндотелиальные факторы. Сердечная недостаточность.2002;1(11):20-22

28. Код Я.И., Столбова М.В. Клиническая и фармакоэкономическая эффективность стационарозамещающих технологий в кардиологии. Российский кардиологический журнал 2007;4(66):6-11

29. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., Русская Л.В., Гайнулин Ш.М. Причины повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью и их стоимостные характеристики. Сердечная недостаточность 2005;6(1): 19-22

30. Маколкин В.И., Голикова Е.П., Чурганова Л.Ю., «Допплерэхокардиографические показатели диастолической функции левого желудочка при прогрессировании ХСН» (журнал серд. Недост-ть. ТомЗ №4 (14) 2002,176-179

31.Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины фракции выброса по результатам российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН: снова о проблеме ХСН с сохранной систолической функцией левого желудочка. Сердечная недостаточность. 2006;4:164-171

32. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. и соавт. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН. Сердечная недостаточность. 2000;4(17), стр 9-11

33. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность.2002;3 (13):109-114.

34. Морман Д. Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудиствой системы. -СПб.; «Питер», 2000. - 256 с.

35. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердечная недостаточность 2009;58:64-106

36. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Журнал Сердечная недостаточность.2010;11(1):3-62

37. Национальные рекомендации по проведению физических тренировок у больных с ХСН, проект, журнал «Сердечная Недостаточность» том 5, №5(27), 2004г., с.231-239

38. Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Методические аспекты применения допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка. Журнал Сердечная Недостаточность. 2000; 1 (2):66-70

39. Осипова И.В. «Свободный выбор нагрузки» физических тренировок - эффективный метод лечения хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность.2001 ;2(4): 176-180

40. Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г., Березенко Е.А. Длительные физические тренировки в комплексном лечении пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность.2002;3(5):218 - 220.

41. Полтавская М.Г. Рекомендации по проведению проб с физической нагрузкой у больных. ЖСН.2003;4(5):269-270

42. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Достижения в лечении сердечной недостаточности (по результатам многоцентровых исследований). М.: ЗАО «Пресид-Альянс» 2000. 85с.

43.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. Медиа Сфера. Москва, 2002.305с.

44. Рубцов A.M. Роль саркоплазматическго ретикулума в регуляции сократительной активности мышц. Соросовский образовательный журнал. 2000;6 (9): 17-24

45. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. - М.: Видар, 2008.-544с.

46. Савина Н.М. Хроническая сердечная недостаточность: течение, терапия и прогноз на госпитальном и постгоспитальном этапах наблюдения. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 2011г.

47. Свищенко Е.П., Матова Е.А. Диастолическая сердечная недостаточность. Лекция. Медицинская газета «Здоровье Украины». 2009; 1:47-54

48. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. «Математическая статистика в клинических исследованиях», практическое руководство, Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2006г., 304с.

49. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Часть первая. Монография. М.: ЗАО «Пресид-Альянс» 2001. 116 с.

50. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Часть вторая. Монография. М.: ЗАО «Пресид-Альянс» 2002. 140 с.

51. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. М:Миклош 2004.

52. Ситникова М.Ю., Лелявина Т.А., Шляхто Е.В. и др. Особенности клиники, диагностики и прогноза хроничеаской сердечной недостаточности у госпитализированных пациентов старческого возраста. Серд недостат 2006; 7(2): 85-87

53. Ситникова М.Ю., Нестерова И.В., Иванов С.Г. и др. Роль специализированной клиники в реализации рекомендаций по лечению больных с хронической сердечной недостаточностью. Серд недостат 2005; 3(31): 105-107

54. Соломахина Н.И. Систолическая и диастолическая хроническая сердечная недостаточнсоть: особенности клиники и поражения миокарда, прогноз. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2011.

55. Терещенко С.Н. Систолическая функция левого желудочка в развитии хронической сердечной недостаточности. - Consilium Medicum, том 4, №11, с. 598-602.

56. Терещенко С.Н., Демидова И. В., Александрия JI. Г. Диастоли-ческая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2000; 1 (2):61-66

57. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Акимова О.С., Кочетов А.Г. Хроническая сердечная недостаточность в реальной клинической практике. // Сердечная недостаточность 2004; т.5, №1(23): 9-11.

58. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, второе издание. - М.: Практика, 2005.- 344с.

59. Adlam D., Silcocks P., Sparrow N. Using BNP to develop a risk score for heart failure in primary care // Eur Heart J.-2005.-Vol.26.-C.1086-1093.

60. Anand I., Fisher L., Chiang Y. et al. Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine over time and mortality and morbidity in the valsarían heart failure trial (Val-HeFT). Circulation 2003; 107: 1276-1281.

61. Angeja BG, Grossman W. Evalution and management of diastolic heart failure. Circulation. 2003 Feb 11; 107 (5):659-663.

62. Anker SD, Koehler F, Abraham WT. Telemedicine and remote management of patients with heart failure. Lancet 2011;378:731-739.

63. Bassan R., Potsch A., Maisel A. et al. B-type natriuretic peptide: a novel early blood marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST-segment elevation // Eur Heart J.-2004.-Vol.26.-P.234-239.

64. Bergstrom A., Andersson В., Edner M et al. Effect of carvedilol on diastolic function in patients with diastolic heart failure and preserved systolic function. Results of the Swedish Doppler-echocardiographic study (SWEDIC). Eur J Heart Fail 2004;6:453-461.

65. Bettencourt P, Ferreira A, Dias P et al.,Evaluation of brain natriuretic peptide in diagnosis of heart failure.Cardiol. 2000;93 (l-2):19-25.

66. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart Failure with preserved ejection fraction: pathophisiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32:670-679.

67. Bozkurt B, Mann D. Use of biomarkers in the management of heart failure. Circulation 2003;107:1231-1233.

68. Braunstein JB., Anderson GF., Gerstenblith WW. Et al. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalization and mortality among Medicare beneficiaries with chronic heart failure. Am J Cardiol 2003;42:1226-1233.

69. Braunwald E. The management of heart failure: the past, the present, and the future. Circulation. Heart failure 2008; l(l):58-62.

70. British Heart Foundation. Coronary heart disease statistics: Heart failure Supplement. 2002 ed. British Heart Foundation 2002.

71. Bundkirchen A., Schwinger R. Epidemiology and economic burden of chronic heart failure. // Eur. Heart J. Suppl. 2004;6(suppl_D):D57-D60.

72. Burnett J., Kao P., Hu D. Et al. Atrial natriuretic peptide elevation in congestive heart failure in the human // Science.-1986.-Vol.231.-P.1145-1147.

73. Cahill J.M., Mairead Horan, et al. Doppler-echocardiographic indices of diastolic function in heart failure admissions with preserved leftventricular systolic function, Eur J of H F 4 (2002) 473-478.

74. Carson P, Johnson G, Fletcher R, et al. Mild systolic dysfunction in heart failure: baseline characteristics, prognosis and response to therapy in the Vasodilator in Heart Failure Trials (V-HeFT) J Am Coll Cardiol 1996;27:642-649.

75. Castro-Ferreira R, Fontes-Carvalho R, Falcao-Pires I, Leite-Moreira AF. The rol& of titin in the modulation of cardiac function and its pathophysiological implications. Arq Bras Cardiol. 2011;96 (4):332-339.

76. Chemla D, Coirault C, Hebert JL, Lecarpentier Y. Mechanics of Relaxation of the Human Heart. News Physiol Sci. 2000; 15 (2):78-82

77. Chen A. A., Wood M.J., Krauser D. G. et al. NT-proBNP levels, echocardiographic findings and outcomes in breathless patients: results from ProBNP Investigation of Dyspnoea in the Emergency Department (PRIDE) echocardiographic substudy. Eur Heart J (2006)27, 839-845.

78. Cheung BMY Plasma concentration of BNP is related to diastolic function in hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997; 24: 966-968.

79. Cleland J.G., Coletta A.P., Lammiman M. et al. Clinical trials update from the European Society of Cardiology meeting 2005: CARE-HF extension study, ESSENTIAL, CIBIC-III, S-ICD, ISSUE-2, STRIDE-2, SOFA, IMAGINE, PREAMI, SIRIUS-II and ACTIVE // Eur J Heart Failure.-2005.-Vol.7.-P.1070-1075.

80. Cleland J.G.F. at al. Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J., 1995;16:741-751.

81. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J, et al. The Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure (PEP-CHF) Study. Eur Heart J 2006;27:2338-2345.

82. Coats A.J. et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation, and autonomic function. // Circulation. - 1992; 85 (6): 2119-2131.

83. Cohn J.N. The management of chronic heart failure // N Engl J Med. -1996.-v. 335.-p. 490-498.

84. Cohn J.N., Levine T.B., Francis G.C., Goldsmith S. Neurohormonal contrive mechanisms in congestive heart failure // Am. Heart J. - 1981. - № 102. -p. 509-514.

85. Cowie M., Mosterd A., Wood D. et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J. 1997;18:208-225.

86. Cowie M.R.// The epidemiology of heart failure - an epidemic in progress. - In: Coats A. (ed.) Controversies in the management of heart failure. -Edinburgh, 1997:11-23.

87. Crook D., Smith H. Eur Heart J (2005)26,1052-1053.

88. Dahlstrem V. Can natriuretic peptides be used for the diagnosis of diastolic heart failure. Eur J of HF, 6 (2004):281-287.

89. Daniels LB., Clopton P., Bhalla V. et al. How obesity affects cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure. Results for the Breathing Not Properly Multinational Study. Am Heart J 2006;151:999-1005.

90. Davey P. et al. Ventilation in chronic heart failure: effects of physical training. Br Heart J. - 1992; Vol.68. - P. 473 - 477.

91. Davis M., Espiner E. et al. Plasma BNP in assessment of acute dyspnea . Lancet 1994;343:440-444.

92. Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J et al. Assessment of the American Society of Echocardiography-European Association of Echocardiography guidelines for diastolic function in patients with depressed ejection fraction: an echocardiographic and invasive haemodynamic study. Eur J Echocardiogr 2011;12:857-864.

93. Doust JA., Glasziou PP., Pietrzak E., Dobson AJ., A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure . Arch Intern Med 2004;164:1978-1984.

94. Du XJ, Bathgate RA, Samuel CS et al. Cardiovascular effects of relaxin: from basic science to clinical therapy. Nat Rev Cardiol. 2010;7(l):48-58

95. Erhardt L.R., Cline Ch. M.J. Organisation of the care of patients with heart failure. - Lancet, 1998; 352 (suppl. I): sl5-sl8.

96. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Development in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J (2012) 33, 1787-1847.

97. Ewald B., Ewald D., Thakkinstian A., Attia J. Meta-analysis of B-natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical heart failure and population screening for left ventricular systolic dysfunction. Intern Med J 2008;38:101-113.

98. Ezekowitz J.A., McAlister F.A., Aldosterone blocade and left ventricular dysfunction: a systematic review of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2009. 30:469-477

99. Fang J., Mensah GA., Croft JB. Et al. Heart Failure-Related hospitalization in the U.S., 1979 to 2004. J Am Coll Cardiol 2008;52:428-434.

100. George J., Wexler D., Roth A. Et al. Usefulness of anti-oxidized LDL antibody determination for assessment of clinical control in patients with heart failure // Eur J Heart Failure.-2006.-Vol.8.-P.58-62.

101. Ghali J.K. Contemporary issues in heart failure. - Amer. Heart J., 1999; 138:5-8.

102. Ghali J.K., Kadakia S., Bhatt A. et al. Survival of heart failure patients with preserved versus impaired systolic function; the prognostic implication of blood pressure. - Amer. Heart J., 1992; 123: 993-997.

103. Ghali J.K., Kadakia S., Cooper R.S., Liao Y. Bedside diagnosis of preserved versus impaired left ventricular systolic function in heart failure. Amer. J. Cardiol., 1991; 67: 1002-1006.

104. Giuliani I., Rieunier F., Larue C. et al. Assay the measurement of intact B-type natriuretric peptide prohormone in blood // Clin chem.-2006.-Vol.52.-P.1054-61.

105. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of cardiology. Eur Heart J 2008.

106. Guidelines update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2009.

107. Gustafsson F., Torp-Redersen C., Burchardt H. et. al. Female sex is associated with a better long-term survival in patients hospitalized with congestive heart failure. Eur Heart J 2004;25:129-135.

108. Gustafsson F., Torp-Redersen C., Seibaek M. et al. Effect of age on short and long-term mortality in patients admitted in hospital with congestive heart failure. Eur Heart J 2004;25 -.1711-1717.

109. Gwie MR, Struthers AD et al, Value of natriuretic peptides in assesmant of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet 1997; 350:1349-53.

110. Hadson M., Rahme E., Behlouli H. et al. Sex differences in the effectiveness of angiotensin receptor blockers and angiotansin converting enzyme inhibitors in patients with congestive heart failure - a population study. Eur J Heart Fail 2007;9(7-7):602-609).

111. Hamner J.B., Ellison K. Predictors of hospital readmission after discharge in patients with congestive heart failure. // Heart&Lung 2005;34(4):231-239.

112. Haney S., Sur D., Xu Z. Diastolic heart failure: a review and primary care perspective. J Am Board Fam Pract 2005; 18(3): 189-198.

113. Hannah A., Clements S., McDonadh T.A. et al. Low prevalence of isolated diastolic dysfunction in cohort of suspectal heart failure patients and its relationship to brain natriuretic peptide. Eur Heart J, 2003; 24(Suppl):400.

114. Held C., Gerstein H.C., Yusuf S. et al. Glucose levels predict hospitalization for congestive heart failure in patients at high cardiovascular risk. Circulation 2007; 115:1371-1375.

115. Hemandezetal A.F. Organized Program to initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure).JACC2009;53:184-191.

116. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function: epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:317-327.

117. Horng H., Chen, John C., Burnett Jr. Clinical application of natriuretic peptides in heart failure . Eur H J supplem 2006, 8:E18-E25.

118. How to diagnose Diastolic Heart Failure? Eur Heart J (1998)19:990-

119. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practic Guidelines. JACC.-2005.-Vol.46-82.

120. Ingle L., Rigby A.S., Carroll S. Et al. Prognostic value of the 6 min walk test and self-perceived symptom severity in older patients with chronic heart failure // Eur Heart J.-2007/-Vol.28/-P.560-568.

121. Jaarsma T., Haaijer-Ruskamp F.M. Sturm H. et al. ManagementofheartfailureinTheNetherlands.EurHeartJ2005; 7:3 71 -3 75.

122. Jeyaselan S., Goudie B.M., Pringle S.D. et al. A critical re-appraisal of different ways of selecting ambulatory patients with suspected heart failure for echocardiography // Eur J Heart Failure.-2006.-in press.

123. Kass D A, Jean G F, Bronzwaer et al. What mechanisms underlie diastolic dysfunction in heart failure. Circulation Research. 2004; 94 (2): 15331542.

124. Katz AM, Zile MR. New molecular mechanism in diastolic heart failure. Circulation. 2006; 113 (16): 1922-1925.

125. Kiilaviory K. et al. Reversal of autonomic derangement by physical training in chronic heart failure assessed by heart rate variability. // Eur Heart J, 1995; 16(4): 490-495.

126. Kiilaviory K. et al. Effect of physical training on exercise capacity and gas exchange in patients with chronic heart failure. // Chest, 1996: 110 (4): 985 -991.

127. Koglin J., Pehlivanli S., Schwaiblmair M. et al. Role of brain natriuretic peptide inriskstratification of patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38:1934-1941.

128. Kone B.C. Molecular biology of natriuretic peptides and nitric oxide synthases. Cardiovasc Res 2001;51:429-441.

129. Krishnaswamy K, Lubien E, Clopton P et al. Am J Med 2001; 111:274-279

130. Lainscak M, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Dickstein K, Ekman I, McDonagh T, McMurray JJ, Ryder M, Stewart S, Stromberg A, Jaarsma T. Self-care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2011;13:115-126.

131. Landray M., Lehman R. and all, Measuring brain natriuretic peptide in suspected LV systolic dysfunction in general practice: cross-sectional study, BMJ 2000,320:985-986.

132. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., Flachskampf F.A., Foster E., Pellikka P.A., Picard M.H., Roman M.J., Seward J., Shanewise J., Solomon S., Spencer K.T., St John Sutton M., Stewart W. American Society of Echocardiography's Nomenclature and Standards Committee; Task Force on Chamber Quantification; American College of Cardiology Echocardiography Committee; American Heart Association; European Association of Echocardiography. European Society of Cardiology. Recommendations for chamber quantification // Eur J Echocardiogr 2006; 7: 79-108, GL.

133. Lerman A., Gibbons R., Rodeheffer R. et al. Circulatory N-terminal ANP as a marker for symptomless LV dysfunction // Lancet.-1993.-Vol.341.-P.1105-1109.

134. Lubien E., DeMaria A., Krishnaswamy P. et al. Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction.Comparison with Doppler velocity recordings. Circulation, 2002;106(15):e70.

135. Maisel A., Koon J., Krishnaswamy P. Et al. A. Utility of B-natriuretic peptide as a rapid, point-of-care test for screening patients undergoing

echocardiography to determine left ventricular dysfunction // Am. Heart J.-2001.-Vol.141.-P.367-374.

136. Maisel A., Krishnaswamy P., Nowak R. Et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergence diagnosis of heart failure // N Engl J Med.-2002.-Vol.347.-P. 161-167

137. Maisel A., Mueller C., Adams K. et al. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail 2008;10:824-839.

138. Markham D.W., de Lemos J.A. Screening for cardiovascular disease using B-type natriuretic peptides: detecting an imbalance of the four humours // Eur Heart J.-2005.-Vol.26.-P.2220-2221.

139. Masoudi FA, Havranek EP, Smith G, et al. Gender, age, and heart failure with preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2003;41:217-223.

140. Mc Donagh TA, Cunmingham AD, Morrison CE. LV dysfunction, natriuretic peptides and mortality in an urban population . Heart, 2001;86:21-26.

141. McDonagh T., Robb S., Murdoch D. et al. Biochemical detection of left ventricular systolic dysfunction // Lancet.-1998.-Vol.351.-P.9-134.

142. McDonagh TA, Blue L,Clark AL et al. European Society of Cardiology Heart Failure Association Standarts for delivering heart failure care. Eur J Heart Fail 2011; 13:23 5-241.

143. McDonaghT., HolmerS., Raymondl. Et al. NT-proBNP and the diagnosis of heart failure: a pooled analysis of three European epidemiological studied// Eur J Heart Failure.-2004.-Vol.6.-P.269-273.

144. McKie P.M., Rodeheffer R.J., Cataliotti A. et al. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide: biomarkers for mortality in a large community-based cohort free of heart failure // Hypertension.-2006.-Vol.47.-P.874-80.

145. Metcalfe C., Thompson SG, Cowie MR. et al. The use of hospital admission data as a measure of outcome in clinical studies of heart failure. Eur Heart J. 2003;24:105-112.

146. Meyer K. et al. Predictors of response to exercise training in severe chronic congestive heart failure.// Am J Cardiol. - 1997; 80 (1): 56 - 60.

147. Morita E., Yasue H., Yoshimura M. Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patient with acute myocardial infarction // Circulation.-1993 .-Vol.88.-P.82-91.

148. Mosterd A., Hoes A., de Bruyne M., et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population. The Rotterdam Study. Eur Heart J. 1999;20:447-455.

149. Mottram P.M., Leano R., Marwick T.H. Usefulness of B-type natriuretic peptide in hypertensive patients with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection fraction and correlation with new echocardiographic indexes of systolic and diastolic function. Am J Cardiol 2003;92:1434-1438.

150. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009; 10:165-193.

151. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, et al. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997;30:1527-1533.

152. Nakamura M., Arakawa N., Yoshida H., Makita S., Niinuma H., Hiramori K. Vasodilatory effects of B-type natriuretic peptide are impaired in patients with chronic heart failure // Am Heart J.-1998.-135.-№3.-P.414-420.

153. Nielsen OW, McDonagh TA, Robb SD, Dargie HJ. Retrospective analysis of the cost-effectiveness of using plasma brain natriuretic peptide in screening for left ventricular systolic dysfunction in the general population . J Am Coll Cardiol 2003; 41:113-120.

154. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1439-1450.

155. Office for National Statistics. Key health statistics for general practice. London: The Stationery Office, 2000.

156. Olsen M.H., Wachtell K., Tuxen C. et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptides predicts cardiovascular events in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy: a LIFE study. J Hypertens 2004; 22: 1597-1604.

157. Opasich C., De Feo S., Ambrosio GA. Et al. The 'real' women with heart failure. Impact of sex on current in-hospital management of heart failure by cardiologists and internists. Eur J Heart Fail 2004; 6:769-779.

158. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251-9.

159. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539-2550.

160. Pernenkil R., Vinson J.M., Shah A.S. et al. // Course and prognosis in patients > 70 years of age with congestive heart failure and normal versus abnormal left ventricular ejection fraction. - Amer. J. Cardiol., 1997; 79 (2): 216219.

161. Persson H et al. Investigators of the CHARM Echocardiographic Substudy - CHARMES. Diastolic dysfunction in heart failure with preserved systolic function: need for objective evidence: results from the CHARM Echocardiographic Substudy - CHARMES. J Am Coll Cardiol. 2007;49:687-694.

162. Petrie MC., Dawson NF., Murdoch DR. et al. Failure of women's hearts. Circulation 1999; 99;2334-2341.

163. Philbin EF., Roerden JB. Longer hospital length of stay is not related to better clinical outcomes in congestive heart failure. Am J Manag Care 1997;3:1285-1291.

164. Piepoli MF, Conraads V, Corra U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T, McMurray J, Pieske B, Piotrowicz E, Schmid JP, Anker SD, Solal AC, Filippatos GS, Hoes AW, Gielen S, Giannuzzi P, Ponikowski PP. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail 2011;13:347-357.

165. Polanczyk C.A., Rohde L.E., Dec G.W. et al. Ten-year trends in hospital care for congestive heart failure: improved outcomes and increased use of resources. // Arch Intern Med 2000;160:325-332.

166. Porapakkham P, Zimmet H, Billah B, Krum H. B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy: a meta-analysis. Arch Intern Med 2010;170:507-514.

167. Quinones M.A., Otto C.M., Stoddard M., Waggoner A., Zoghbi W.A. Recommendations for Quantification of Doppler Echocardiography: A Report From the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography// Journal of the American Society of Echocardiography.- 2002 Feb 15(2):167-184.

168. Radaelli A. et al. Physical training enhances sympathetic and parasympathetic control of heart rate and peripheral vessels in chronic heart failure. Clin. Ski (Colch), 1996; 91 Suppl: 92 - 94.

169. Rathore SS., Foody JM., Wang Y. et al. Sex, quality of care and outcomes of elderly patients hospitalized with heart failure: findings from the national heart failure project. Am Heart J 2005; 149:121-128.

170. Redfield M.M., Rodeheffer R.J., Jacobsen S.J. et al. Plasma brain natriuretic peptide to detect preclinical ventricular systolic or diastolic dysfunction: a community-based study. Curculation 2004; 109:3176-3181.

171. Richards A.M., Doughty R., Nicholls M.G., for the Australia-New Zealand Heart Failure Group. Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin: Prognostic utility and prediction of benefit from carvedilol in chronic ischemic left ventricular dysfunction // J Am Coll Cardiol.-2001.-Vol.37.-P.1781-1787.

172. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiology. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713; quiz 786-688.

173. Ryden-Bergsten T., Andersson F. The health care costs of heart failure in Sweden. // J Intern Med. 1999;246(3):275-284.

174. Sakata Y., Yamamoto K., Masuyama T. et al. Ventricular production of natriuretic peptides and ventricular structural remodeling in hypertensive heart failure.J Hypertens. 2001; 19 (10): 1905-1912.

175. Sakhuja R., Green S., Oestreicher E.M. et al. Amino-Terminal ProBrain Natriuretic Peptide, Brain Natriuretic Peptide, and Troponin T for Prediction of Mortality in Acute Heart Failure // Clinical Chemistry.-2007.-Vol.53.-P.412-420.

176. Sanderson J. BNP or echocardiography for monitoring heart failure? // Eur. Heart J.-2004.-Vol.25.-P.1763-1764.

177. Schwinger RH, Bohm M, Koch A et al. The failing human heart is unable to use the Frank-Starling mechanism. Circ Res. 1994;74(5):959-969.

178. Seino Y., Ogawa A., Yamashita T. et al. Application of NT-pro-BNP and BNP measuremenst in cardic care: a more discerning marker for the detection and evetuation of heart failure // Eur. J. Heart Failure.-2004.-Vol.6.-P.295-300.

179. Setaro J.F., Soufer R., Remetz M.S. et al. Long-term outcome in patients with congestive heart failure and intact systolic left ventricular performance. Amer J Cardiology 1992;69:1212-16.

180. Shah M.R., Claise K.A., Bowers M.T. et al. Testing new targets of therapy in advanced heart failure: the design and rationale of the Strategies for Tailoring Avanced Heart Failure Regiments in the Outpatient Setting: Brain Natriuretic Peptide Versus the Clinical Conges Tion Score (STRBRITE) trial // Am Heart J.-2005.-Vol.l50.-P.893-895.

181. Shekelle PG, Rich MW, Morton SC. Efficacy of angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blokers in the management of left ventricular systolic disfunction accoding to race, gender and diabetic status. A meta-analysis of major clinical trials. J Am Coll Cardiol 2003; 41(9): 1529-1538.

182. Shelton A.L., Good K. et al. The diagnostic utility of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide for the detection of major structural heart disease in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2006; 27 (19) 2353-2361.

183. Smiseth OA, Tendera M. Diastolic heart failure. - London: Springerverlag; 2008. -349 p.

184. Smith H., Pickering RM et al., Biochemical diagnosis of ventricular dysfunction in elderly patients in general practice: observational study, BMJ 2000, 320: 906-908.

185. Sochalski J, Jaarsma T, Krumholz HM, Laramee A, McMurray JJ, Naylor MD, Rich MW, Riegel B, Stewart S. What works in chronic care management: the case of heart failure. Health Aff 2009;28:179-189.

186. Stewart S., Jenkins A., Buchan S. et all. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. // Eur J Heart Fail. 2002;4:361-371.

187. Thambidorai S.K., Troughton R.W., Parakh Ket al., Utility of B-natriuretic peptide in primary diastolic dysfunction. Quantitive comparison with

Doppler echocardiographic indices. American College of Cardiology 52nd Annual Scientific Session 2003.Jam Coll Cardiol.2003;41:172A:817-4.

188. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure // N Engl J Med. - 1997. - v. 336. - p. 525-533.

189. Tribouilloy C., Rusinaru D., Mahjoub H. Et al. Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population-based study. Eur Heart J 2008;29:339-347.

190. Tsang TS, Gersh BJ, Appleton CP et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J. Am.Coll Cardiol.2002; 40(9): 1636-1644.

191. Tschope C., Casner M, Westermann D et al. The role of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation wieh echocardiographic and invasive measurements. 2005. Eur Heart J Advanced ACCESS published July 13, 2005.

192. Van Jaarasveld CHM, Ranchor AV, Kempen GIJM et al. Epidemiology of heart failure in a community-based study of subjects aged >/= 57 years: incidence and long-term survival. Eur J Heart Failure 2006;8:23-30.

193. Vassan R.S., Benjamin E.J., Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: en epidemiologic perspectives. J Am Coll Cardiol 1995;26:1565-1574.

194. Vinson J., Rich M., Sperry J. Et al. Early Readmission of Elderly Patients With Congestive Heart Failure. // J Am Geriatrics Society 1990;38:1290-1295.

195. Wallen T, Landah LS et al., BNP predicts mortality in the elderly. Heart, 1997;77:264-267.

196. Wang T., Larson M., Levy D. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation. 2003. - Vol.107. - p.2920-2925

197. Wang TJ, Larson MG. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. N Engl J Med 2004;350:655-663.

198. Warren S.E., Grossman W. Prognosis in heart failure: Is systolic or diastolic dysfunction more important? - Herz, 1991; 16 (I): 324-329.

199. Watanabe J., Shinozaki T., Shiba N. et al. Accumulation of risk markers predicts the incidence of sudden death in patients with chronic heart failure // Eur J Heart Failure.-2006.-Vol.8.-P.237-242.

200. Willemsen S, Hartog JW, Hummel YM et al. Effects of alagebrium, an advanced glycation end-product breaker, in patients with chronic heart failure: study design and baseline characteristics of the BENEFICIAL trial. EurJ Heart Fail. 2010;12 (3):294-300.

201. Yamaguchi H., Yoshiba K., Sakata Y. Elevation of plasma brain natriuretic peptides a hallmark of diastolic heart failure independent of ventricular hypertrophy. Am Coll Cardiol. 2004, 43 (l):55-60.

202. Yamamoto K., Burnett J.C. Jr., Jougasaki M., Nishimura R.A., Bailey K.R. et al. Superiority of brain natriuretic peptide as a hormonal marker of ventricular systolic and diastolic dysfunction and ventricular hypertrophy. Hypertension 1996; 28:988-994.

203. Yu C.M., Sanderson J.E. et al. Diastolic dysfunction and natriuretic peptides in systolic heart failure. Higher ANP and PNP levels are associated with the restrictive filling pattern. Eur Heart J 1996; 17:1694-1702.

204. Yusuf S., Pfeffer M.A., Swedberg K., et al. Effects of candesartanin patients with chronic heart failure and preserved ventricular ejection fraction: CHARM-preserved trial. Lancet 2003;362:777-781.

205. Zannand F., Briankon S. and EPICA Investigators. Incidence, Clinical and Etiologic Features, and Outcomes of Advanced chronic Heart Failure: The EPICA Study. JACC Vol. 33,№ 3, 1999: 734-742.

206. Zaphiriou A., Robb S., Murray-Thomas T. et al. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients reffered from primary care

with suspected heart failure: results of UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail 2005;7:537-541.

207. Zile M.R., Brutsaert D.L. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: part 1: diagnosis, prognosis and measurements of diastolic function. Circulation 2002; 105:1387-1393.

208. Zile M.R., Gaasch W.H., Feldman M.D. et al. Heart Failure with normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure? Circulation 2001;104:779-782.

209. Zile MR. Treating diastolic heart failure with statins: «phat» chance for pleiotropic benefits. Circulation. 2005;112 (3):300-303.

210. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with redused left ventricular ejection fraction. New Eng J Med 1992; 327:685-91.