Обоснование выбора метода оперативного лечения ожогов у пострадавших пожилого и старческого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кикория, Нона Георгиевна

• Кикория, Нона Георгиевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кикория, Нона Георгиевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА обзор литературы) 13 1 Л. Эпидемиология ожогов у лиц пожилого и старческого возраста

1Л . 1. Частота ожоговой травмы

1Л .2. Причины ожогов 14 1Л.З. Факторы, способствующие возникновению ожогов у лиц пожилого и старческого возраста 15 1Л.4. Сопутствующая соматическая патология и её влияние на исход травмы 16 1 Л.5. Особенности ожогов у лиц пожилого и старческого возраста 19 1Л.6. Термоингаляционная травма у пострадавших лиц пожилого и старческого возраста

1.2. Хирургическое лечение ожогов

1.2.1. Первичная хирургическая некрэктомия

1.2.2. Отсроченная хирургическая некрэктомия

1.2.3. Свободная аутодермопластика гранулирующих ран

1.3. Финансовые расходы на лечение обожженных пожилого и старческого возраста

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

ЗЛ. Анализ эффективности и исходов лечения пострадавших с глубокими ожогами до 5% поверхности тела

ЗЛЛ. Общая характеристика групп пострадавших

ЗЛ.2. Сравнительный анализ методов хирургического лечения

ЗЛ.З. Оценка эффективности различных методов хирургического восстановления кожного покрова

3.2. Анализ эффективности и исходов лечения пострадавших с глубокими ожогами 6-10% пт

3.2.1. Общая характеристика групп больных с различными методами лечения

3.2.2. Сравнительный анализ методов хирургического лечения

3.2.3. Оценка эффективности различных методов хирургического восстановления кожного покрова

3.3. Лечение пострадавших с глубокими ожогами 11-20% пт

3.3.1. Общая характеристика групп больных

3.3.2. Сравнительный анализ методов хирургического лечения

3.3.3. Оценка эффективности методов лечения

3.4. Лечение пострадавших с глубокими ожогами кожи от 21% до 30% пт

3.5. Лечение пострадавших с глубокими поражениями более 30% кожного покрова

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ

4.1. Влияние возраста и тяжести ожога на исход травмы

4.2. Зависимость летальности от метода хирургического вмешательства

4.3. Структура летальности

4.4. Сроки гибели обожженных

4.5. Механизмы танатогенеза у обожженных старшей возрастной группы

4.6. Влияние соматической патологии на исход операции и травмы

4.7. Прогноз

4.8. Финансовое обоснование выбора метода хирургического лечения

Глава 5. АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

5.1. Общие положения и принципы построения алгоритма

5.2. Последовательность применения решения. Противопоказания к реннему оперативному лечению

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование выбора метода оперативного лечения ожогов у пострадавших пожилого и старческого возраста»

Актуальность проблемы.

В России, как и в других развитых странах, в связи с общим старением населения наблюдается увеличение числа пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в медицинской помощи, в том числе специализированной. Удельный вес пострадавших в ожоговых стационарах России и зарубежных стран растет и в настоящее время составляет от 3.4% до 25.4% (Герасимова Л. И. и соавт., 1996; Дмитриенко О. Д., 2000; Крылов К. М. и соавт., 2002; Zoch G. et al., 1992; Lewandowski R. et al., 1993; Docker K. et al., 1995; Messaadi A. et al., 1995; Covington D. S. et al., 1996; Cutillas M. et al., 1998). В Санкт-Петербурге, где жители старше 60 лет состав- ' ляют более 30% населения, удельный вес пострадавших, поступающих в ожоговое отделение НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в последние годы колеблется в пределах 25-34% (Крылов К. М. и соавт., 2002).

Во второй половине XX столетия в лечении ожогов достигнут существенный прогресс. Концентрация обожженных в специализированных стационарах и создание стандартного протокола лечения, включающего восстановление жидкостного баланса, местное консервативное лечение высокоэффективными антибактериальными средствами, своевременное применение различных методов восстановления кожного покрова и активную нутриционную поддержку повлияли на исходы лечения (Deitch Е. A., Clothier J., 1983).

Внедрение в хирургическую практику ранней и отсроченной некрэктомии и одномоментной или отсроченной пластики позволило добиться значимого улучшения результатов лечения у детей и пострадавших средневозрастной группы (Алексеев А. А. и соавт., 1997; Куринный Н. А. и соавт., 1998; Филимонов А. А. и соавт., 1998; Федоров В. Д. и соавт., 2000; Азолов В. В. и соавт., 2002; Казанцева Н. Д. и соавт., 2002; Burke J. F. et al., 1974; Sorensen В., 1979; Currery P. W. et al., 1980; Engrav L. H. et al., 1983). Однако у пожилых обожженных такого выраженного улучшения исходов травмы добиться не удалось. Летальность у обожженных пожилого и старческого возраста при одинаковых по площади ожогах значительно выше, чем у более молодых лиц (Feller I. et al., 1980; Heim-bach D. M., 1987; Burdge J. J. et al., 1988). Пострадавшие старше 60 лет умирают в 50% случаев при глубоких ожогах 10-14% пт и редко выживают при поражениях общей площадью более 30% пт (Kara М. et al., 1990), в связи с чем J. R. Saffle et al. (1990) считают лечение обожженных ПСВ одной из главных проблем ожогов, а оценка эффективности ранней эксцизии и пластики у пострадавших ПСВ прямо противоположными.

Со времени публикации работы St. Weidenfeld (1902), ожоги у лиц старческого возраста рассматриваются как поражения, влекущие за собой наиболее высокую летальность, особенно если имеются сопутствующие ингаляционные поражения (Weber В., Monafo W. W., 1987). В тоже время, именно у пожилых людей имеется повышенный риск ожога в связи с ограниченной подвижностью, психическими расстройствами и предсуществующей патологией, в связи с чем 81% пострадавших является жертвой собственных действий (Scott-Conner С. Е. Н. et al., 1990). Предсуществующая патология нередко представлена полипатологией на фоне возрастной инволютивной висцеропатии. Частыми являются ГБ (4.7-20%), ИБС (28-68%), атеросклероз (21.6-71.4%), легочная патология (17.0-34.5%), злокачественные новообразования (6.8-7.0%), злоупотребление алкоголем (2.3-5.0%), психические заболевания (5%), патология почек (3.0%), ожирение, заболевания печени, СД (по 3%) (Кац С. А., Казимирко Н. 3., 1974; БлагаЯ., 1981; Малютина Н. Б., 2002; Hunt J. L. Purdue G. F., 1992). Сопутствующая патология предрасполагает к более высокой частоте ожогов и их тяжести (Блага Я., 1981), способствует развитию ОБ при меньших по тяжести ожогах (Клячкин Jl. М., Кал-листов Б. М., 1995) и высокой частоте осложнений (Мирошниченко Г. Г., Барбуль Н. М., 1973).

Стоимость лечения обожженных ПСВ быстро растет, что фактически делает эту популяцию моделью решения дилеммы между необходимостью лечения и его финансовой доступностью (Saf-fle J. R. et al., 1990; Dhennin C., 1995). Финансовые расходы на этих больных особенно интенсивно обсуждаются в зарубежной литературе (Kravitz М. et al., 1985; Covington D. S. et al., 1996; Ryan C. A. et al., 1997). Для отечественных специалистов эта проблема является новой и в литературе не отражена. Между тем, переход российского здравоохранения на финансирование из фондов ОМС требует исследования вопроса о рациональном использовании ограниченных средств при достижении максимально возможной эффективности. Как считают В. В. Азолов и соавт. (2002) "единственно правильным выходом в трудных условиях переживаемого периода и при постоянном увеличении тяжести термической травмы является всемерное повышение активности хирургического и консервативного лечения тяжелообожженных с разработкой экономически выгодных стандартов оказания медицинской помощи".

Обобщающих работ, посвященных лечению обожженных ПСВ в отечественной литературе немного. Это диссертации В. А. Ами-нева (1980) и Б. Н. Ломакина (1975), практическая реализация которых завершилась выходом "Методических рекомендаций". Хронологически последней является работа Н. Б. Малютиной (2002), в которой проведен сравнительный анализ различных методов хирургического лечения, эффективность которых оценивалась по величине послеоперационной летальности, частоте осложнений и длительности стационарного лечения, но отсутствовала клинико-эконо-мическая оценка.

Цель исследования.

Создание алгоритма выбора метода хирургического вмешательства обожженных ПСВ для повышения эффективности лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить эпидемиологию и структуру ожогов у лиц ПСВ, поступающих в ожоговое отделение НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и нуждающихся в оперативном восстановлении кожного покрова.

2. Исследовать клиническую эффективность активной и консервативной хирургической тактики восстановления кожного покрова при глубоких ожогах различной площади.

3. Определить частоту и значимость различных соматических заболеваний и патологических состояний при выборе метода хирургического вмешательства и их влияние на исход травмы.

4. Проанализировать летальность, её причины, связь с выполненным хирургическим вмешательством и зависимость от количества предсуществующих патологических состояний.

5. Дать сравнительную характеристику клинико-экономической эффективности различных хирургических методов восстановления кожного покрова.

Научная новизна:

1. Впервые в отечественной практике оценка эффективности метода хирургического лечения включает, кроме традиционных показателей (летальность, частота осложнений, койко-день), критерий "стоимость — эффективность".

2. Произведена углубленная оценка влияния предсуществую-щих соматических заболеваний и патологических состояний на исход оперативных вмешательств и травмы в целом.

3. Впервые в отечественной комбустиологии обосновано выделение группы больных "не подлежащих реанимации", предложены критерии их выделения.

4. Разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения у пострадавших пожилого и старческого возраста.

Теоретическая и практическая значимость.

Подтверждены основные положения о зависимости исходов ожогов у пострадавших старше 60 лет от возраста, тяжести термической травмы, количества и форм предсуществующей патологии. На основе детального анализа летальности сформулированы представления о механизмах танатогенеза у обожженных пожилого и старческого возраста.

Показано, что активная хирургическая тактика (ПХН, ОХН) не увеличивает летальность у пострадавших с глубокими ожогами до 10% пт, но значительно сокращает сроки стационарного лечения и снижает расходы на медикаментозные средства и гемотрансфузион-ные препараты.

Клинико-экономический анализ позволил установить, что коэффициент "стоимость - эффективность" у пострадавших ПСВ с ограниченными глубокими ожогами и активной хирургической тактикой меньше, чем у больных с консервативной тактикой, что подкрепляет предпочтительный выбор ранних и поздних эксцизий.

На основе клинического и клинико-экономического анализа разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения у пострадавших пожилого и старческого возраста, практическая реализация которого позволит лучше организовать лечебный процесс, улучшить результаты лечения и оптимизировать расходование ограниченных материальных и финансовых средств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Активная хирургическая тактика (первичная и отсроченная некрэктомии) не увеличивает летальность, сокращает сроки стационарного лечения и имеет лучшие показатели коэффициента "стоимость - эффективность" по сравнению с консервативными методами лечения.

2. Сопутствующая патология, которая является неустранимым фактором риска у гериартрических больных, не является противопоказанием к раннему оперативному лечению.

3. Первичная и отсроченная некрэктомии являются методами агрессивной хирургической тактики, реализуют принцип опережающего лечения и, подкрепленные более высокой рентабельностью, являются методами выбора хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов у лиц ПСВ.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации докладывались:

- на научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Санкт-Петербург, 1999 г.;

- на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". Нижний Новгород, 2001 г.;

- на международной конференции "Актуальные проблемы термической травмы", посвященной 70-летию института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. Санкт-Петербург, 2002 г.;

- на международной научной конференции "Ожоговая травма", Тернополь, 2002 г.;

- на VIII Всероссийской научной конференции "Проблемы лечения тяжелой термической травмы". Нижний Новгород, 2004 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, алгоритма выбора метода лечения, заключения, выводов, практических рекомендации и библиографического указателя, включающего 107 источников, из них 60 отечественных и 47 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 3 рисунками, 34 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кикория, Нона Георгиевна

ВЫВОДЫ

1. В ожоговых стационарах доля лиц ПСВ достигает 25.8% и имеет тенденцию к росту. У 99.5% ожоги имеют бытовое происхождение. Наиболее частыми являются ожоги пламенем - 49.5% и горячими жидкостями - 39%. Глубокие ожоги наблюдается в 63.8% случаев. У 76.2% больных они занимают площадь до 10% пт.

2. Активная хирургическая тактика (ПХН, ОХН) у пострадавших с глубокими поражениями до 5% пт не увеличивает летальность по сравнению с консервативной тактикой, но сокращает койко-день и финансовые затраты на лекарственные средства. Лечение больных с глубокими ожогами больше 10% пт требует значительных финансовых затрат и возможно только при наличии других, кроме фонда ОМС, источников финансировании.

3. При определении тактики лечения и выбора метода хирургического вмешательства следует учитывать не арифметическую сумму предсуществующих заболеваний, а фазу их развития и остроту. Активная хирургическая тактика не приводит к обострению предсуществующей патологии.

4. Общая летальность среди пострадавших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами достигает 45%. В отличие от молодых пациентов, у пострадавших ПСВ 16.2% смертей обусловлены неинфекционными причинами: ИМ, ОНМК и ТЭЛА.

5. Клинико-экономический анализ позволяет считать ПХН у пострадавших с глубокими ожогами до 5% пт наиболее рентабельным видом вмешательства. При ожогах площадью 6-10% пт наиболее эффективной является ОХН, но она сопровождается резким подъемом затрат на гемо-плазмотрансфузии. Как активная, так и консервативная хирургическая тактика при поражениях свыше 10% пт является высокозатратными, но малоэффективными (нерентабельными).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Определение тактики и выбор метода хирургического вмешательства необходимо осуществлять в соответствии с разработанным алгоритмом (см. гл. 5).

1. При глубоких поражениях до 10% пт (общая площадь ожога до 25%) выделяются временные (устранимые) и постоянные (неустранимые) противопоказания к активному хирургическому лечению. К временным противопоказаниям относятся:

- ожоговый шок;

- пневмония;

- интеркуррентная инфекция (грипп, "простудные" заболевания);

- ожоги верхних дыхательных путей и поражения дыхательных путей токсическими продуктами горения легкой степени;

- неопределенная глубина поражения, особенно при ожогах горячими жидкостями;

- резкое обострение предсуществующей хронической патологии.

К постоянным противопоказаниям относятся:

- ОНМК или ИМ, на фоне которых получена травма;

- новообразования в стадии распада;

- сочетание возраста более 80 лет и ПГО более 3% пт;

- выраженная сердечная недостаточность (И ст. и выше);

- глубокие ограниченные ожоги лица;

- выраженная сосудистая деменция (маразм);

- выраженная недостаточность питания (алиментарная кахексия);

- флеботромбозы на фоне варикозной болезни;

- легочно-сердечная недостаточность и нестабильная гемодинамика после выведения из шока;

- разрегулированный СД II типа или компенсированный инсулин-зависимый СД (I типа);

- выраженные нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови;

- хронический алкоголизм с признаками жирового гепатоза;

- нарушения ритма и различные виды нарушений проводимости.

2. При отказе от ПХН и ОХН у сохраненных физически пострадавших не старше 75 лет возможно применение химической неполитической терапии.

3. При поражениях ШБ-IV ст. более 10% кожного покрова вопрос о выборе хирургической тактики и метода хирургического лечения решается индивидуально с учетом физического состояния здоровья пациента, возраста, времени поступления, а также возможности привлечения дополнительных финансовых средств на лечение.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кикория, Нона Георгиевна, 2005 год

1. Авксентьева М. В. Стандартизация клинико-экономических исследований. ТОП-Медицина 11. - 2002. - №3. - С. 30-32.

2. Алексеев А. А., Лавров В. А., Яшин А. . Патогенетические предпосылки и возможности современных методов хирургического лечения обожженных // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Н. Новгород. - 1997. - С. 55.

3. Алексеева В. М., Белевитии А. Б., Тегза В. Ю. Методы экономических оценок эффективности использования ресурсов здравоохранения при оказании медицинской помощи населению: учебно-метод. пособие для студентов медицинских вузов. СПб, 2003. -20 с.

4. Аминев В. А. Особенности лечения ожогов у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. канд. мед. наук. Куйбышев, 1980. - 21 с.

5. Аминев В. А. Профилактика осложнений при лечении ожогов у лиц пожилого и старческого возраста. // Матер. Ш-й респ.науч.-практ. конф. по проблеме термических поражений Лен. НИИ травматологии и ортопедии им P.P. Вредена. Л., 1977. - С. 127129.

6. Аминев В. А., Куприянов В. А. К вопросу о летальности обожженных пожилого и старческого возраста // Тр. второй респ. науч.-практ. конф. по проблеме термических поражений. Горький, 1973. - С. 41-42.

7. Арипов Б. А., Расулов X. X. Показания и противопоказания к аутопластике при глубоких ожогах в пожилом и старческом возрасте // Медицинский журнал Узбекистана. 1985. - № 4. — С. 36-38.

8. Арипов Б. А., Велиева Ф. Ю., Турсунов Б. С. Летальность при ожогах в пожилом и старческом возрасте // Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста (Тез. докл. респ. конф.). Андижан, 1986. - С. 232.

9. Арьев Т. Я. Термические поражения. Л.: Медицина, 1966. - 704 с.

10. Аюханов М. В., Богданов Р. М., Коршунова В. П., Бенде-ров К. И. Анализ летальности у обожженных в пожилом и старческом возрасте // Проблемы хирургии пожилого и старческого возраста (матер, конф.). Уфа, 1974. - С. 125-126.

11. Багненко С. Ф., Козулин Д. А., Крылов К. М. Принципы финансирования ожогового центра Санкт-Петербурга // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии (Матер, науч. конф.): Часть II. Термическая травма. Н. Новгород, 2001. - С. 8-9.

12. Блага Я. Опыт с лечением пациентов старше 60 лет // Меж-дунар. журнал пластич. хирургии (Рус. изд.). Прага. - 1981. -Т. 23. - №2. - С. 75-78.

13. Богданов Р. М., Бендеров К. И., Коршунова В. П. Хирургическое лечение глубоких ожогов у лиц пожилого и старого возраста // Проблемы хирургии пожилого и старческого возраста: Матер, конф. Уфа, 1974. - С. 123-125.

14. Бурмистров В. М., Парис Е. И. Исходы ожогов // Ожоги: (Руководство для врачей) / Под ред. Б. С. Вихриева, В. М. Бурмист-рова; 2-е изд. JL: Медицина, 1986. - С. 192-195.

15. Бушуев Ю. И., Вазина И. Р., Сосин Е. Ю. Структура и динамика основных причин смерти при ожоговой болезни // Исходы ожоговой болезни. Реабилитация и диспансеризация обожженных. -Горький, 1986. С. 11-19.

16. Гаек С., Врабец Р., Топинка Г. Смертельные термические травмы у старых людей// Междунар. журнал пластической хирургии (Рус. изд.). Прага. - 1974. - т. 16, №3. - С. 155-160 (пер. с чешек.).

17. Герасимова JI. И., Жижин В. Н., Кижаев Е. В., Путин-цев А. Н. Термические и радиационные ожоги. Система информационной поддержки действий по диагностике и лечению/ Под ред. Г. И. Назаренко. М.: Медицина, 1996. - 248 с.

18. Гжегорчик А. Популярная логика. М: Наука, 1979. — 111с.

19. Дадашев А. И. Комплексное лечение ожоговых ран с применением новых биоактивных покрытий и их сочетания с инфракрасным лазерным излучением (Эксперим.-клинич. исследование): дис. д-ра мед. наук. М., 1994. - 276 с.

20. Дмитриенко О. Д., Суханкина Г. И. Летальность у обожженных пожилого и преклонного возраста // V-я науч.-прак. конф. по пробл. термич. повреждений. Горький: НИИТО, 1986. - С. 148149.

21. Калантаевская К. А., Турина И. Г. О некоторых особенностях морфологии и функции кожи человека в старческом возрасте // Вопросы геронтологии и гериатрии. Л.: Медгиз,1962. - С. 88-94.

22. Кац С. А., Казимирко Н. 3. Некоторые особенности клиники и лечения термических ожогов у лиц пожилого и старческого возраста // Клин, хирургия. 1974. - № 5. - С. 20-24.

23. Клименко Л. А. Особенности метаболизма печени у обожженных пожилого и старческого возраста // Ожоговая болезнь: Тез. докл. V респ. науч. конф. Киев, 1984. - С. 48-49.

24. Клячкин Л. М., Каллистов Б. Н. Течение ожоговой болезни у лиц старческого возраста // Клин, геронтология. 1995. - № 2. -С. 18-20.

25. Крутиков М. Г., Алексеев А. А., Кашин Ю. Н. Антибактериальная терапия в комплексном лечении обожженных пожилого и старческого возраста // Клин, геронтология. 1995. — № 3. - С. 1316.

26. Крылов К. М. Хирургическое лечение глубоких ожогов: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб, 2000. - 42 с.

27. Ломакин Б. Н. Комплексная терапия при оперативном восстановлении кожного покрова у обожженных больных пожилого истарческого возрастов: Автореф. дис канд. мед. наук. М., 1975.- 18 с.

28. Ломакин Б. Н., Виноградова О. И., Королев Л. Ф. Оперативное восстановление кожного покрова у обожженных больных пожилого и старческого возраста: Метод, рекомендации. М., 1975. -20 с.

29. Малахова М. Я., Козулин Д. А. Лабораторные методы диагностики интоксикации и полиорганной недостаточности у ожоговых больных // Актуальные вопросы термической травмы: Матер, междунар. конф. / СПб., 2002. С. 186-188.

30. Малютина Н. Б. Сравнительная оценка эффективности различных методов оперативного лечения обожженных пожилого и старческого возраста: Дис. канд. мед. наук. М., 2002. - 134 с.

31. Маслова Т. М. Клиника и лечение ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Тез. докл. 2-го съезда травматологов-ортопедов респ. Прибалтики. Рига, 1972. - С. 505-507.

32. Мирошниченко Г. Г., Барбуль Н. М. Анализ летальности при ожоговой болезни у лиц пожилого возраста // Тр. 2-ой респ. конф. по пробл. термических поражений. Горький, 1973. - С. 7576.

33. Мирошниченко Г. Г., Белоусов И. М., Матюк В. В., Степ-ко А. И. Некоторые особенности клиники и лечения ожогов у пожилых // Матер. 2-го съезда травматологов-ортопедов респ. Прибалтики. Рига, 1972. - С. 462-464.

34. Муллакандов С. А., Хайдаров А. X. Анализ летальности при ожоговой болезни // Медицинский журнал Узбекистана. — 1963. -№ 12. С. 37-39.

35. Муразян Р. И., Панченков Н. Р. Экстренная помощь при ожогах. М.: Медицина, 1982. - 128 с.

36. Нечипорук В. М., Марковский С. А., Очередько Н. А., Сто-ляренко А. И. Исходы лечения ожогов в областном ожоговом отделении // Ожоговая болезнь: Тез. докл. V-й респ. науч. конф. Киев, 1984. - С. 11-12.

37. Остроумова О. Д., Мамаев В. И. Экономическая оценка эффективности лечения. (Обзор). ТОП-Медицина 9. - 2000. - №6. -С. 28-31.

38. Пекарский Д. Е., Сандомирский Б. П., Орлов С. Н., Сырцов Ю.Н. Некоторые вопросы лечения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Ожоговая болезнь. — Киев: Здо-ров'я, 1969. С. 145-148.

39. Пинчук В. М. Особенности ожоговой болезни у пожилых по материалам патологоанатомических вскрытий // Тер. архив. -1963. Т XXXV. - № 1. - С. 89-94.

40. Побочий Д. А. Летальность при ожоговой болезни лиц пожилого и старческого возраста // Ожоговая болезнь. Киев: Здоров'я, 1975. - С. 103-106.

41. Побочий Д. А. Особенности хирургического лечения глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста // Ожоговая болезнь. Киев: Здоров'я, 1969. - С. 142-144.

42. Пулатов А. Т. Травма у стариков по материалам клиники. -Сб. науч. работ госпитальной хирургической клиники. Душанбе, 1958. - Т. XXX. - С. 1 15-125.

43. Пуськов Н. И., Вороненко Ю. В. Сравнительная оценка лечения обожженных пожилого возраста в Киевском ожоговом центре // Ожоговая болезнь. Киев: Здоров'я, 1984. - С. 74-75.

44. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей: Пер. с англ. М.: Практика, 1994. - 208 с.

45. Сизов Л. В., Артюхов Н. А. Особенности течения ожоговой болезни у лиц пожилого возраста // Актуальные вопросы науки и практики Орловского здравоохранения. Орел, 1988. - С. 139-141.

46. Турсунов Б. С., Карабаев Б. X., Усманов А. X. Влияние аутодермопластики на окислительно-восстановительные процессы при глубоких ожогах у лиц пожилого и старческого возраста // Анналы хирургии. 1998. - №5. - С. 72-74.

47. Филимонов А. А., Королев В. Ю., Первов Б. И. Активная хирургическая тактика в лечении больных с обширными критическими ожогами // Второй конгресс Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова (матер, конф.). СПб., 1998. - С. 228.

48. Чмырев И. В., Кичемасов С. X., Скворцов Ю. Р. Ультразвуковая некрэктомия при ожогах III Б степени // Проблемы лечения тяжелой термической травмы: Матер. YIII Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием. Н. Новгород, 2004. - С. 129-130.

49. Шлык И. В. Диагностика поражения дыхательных путей у пострадавших с комбинированной термической травмой и прогнозирование ее исхода: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2001. -21 с.

50. Шпаков И. Ф. Эндоскопическая диагностика и лечение ингаляционных поражений у обожженных: Автореф. дис. канд. мед наук. СПб., 1997. - 21 с.

51. Яицкий Н. А., Звартау Э. Э, Мирошниченков П. В. Принципы доказательной медицины и клиника // Мир медицины. 2001. -№ 9-10. - С. 14-15.

52. Anous M. M., Heimbach D. M. Cases of death and predictors in burned patients more than 60 years of age // Journ. trauma. 1986. -Vol.26. - №2. - P. 135-139.

53. Baux S. Contribution а Г etude du traitement, local des bru-lures thermiques etendues: These pour le doctorat en medicine № 736. Faculte de medicine de Paris. Editions A.G.E.M.P., Paris. V, 1961. -149 p.

54. Baux S., Mimoun M., Saade H., Lioret N. Burns in the elderly // Burns. 1989. - Vol. 15. - № 4. - P. 23-240.

55. Blocker T. G. Treatment of burns in elderly patients // Geriatrics, 1957. Vol. 12. - № 8. - P. 457-459.

56. Bull J. P., Squire J. P. A study of mortality in a burns unit. Standards for the evaluation of alternative methods of treatment // Ann. surgery. 1949. - Vol. 130. - № 2. - P. 160-173.

57. Burdge J. J., Katz В., Edwards R., Ruberg R. Surgical treatment of burns in elderly patients // Journ. trauma. — 1988. Vol. 28. — № 2. - P. 214-217.

58. Burke J. F. Early excision of the burn wound // Journ. trauma.- 1981. Vol.21. - № 8 (Suppl.). - P. 726-727.

59. Carter D. M., Balin A. K. Dermatological aspects of aging // Medical clinics North Amer. 1983. - Vol.67. - № 2. - P. 531-543.

60. Covington D. S., Wainwright D. J., Parks D. H. Prognostic indicators in the elderly patient with burns // Journ. burn care and rehabilitation. 1996. - Vol. 17. - № 3. - P. 222-230.

61. Cutillas M., Sesay M., Perro G., Bourdarias B. et al. Epidemiology of elderly patients' burns in the South West of France // Burns.- 1998. Vol. 24. - № 2. - P. 134-138.

62. Deitch E. A. A policy of early excision and grafting in elderly burn patients shortens the hospital stay and improves survival // Burns. -1985.-Vol. 12.-№2.-P. 109-114.

63. Deitch E. A., Clothier J. Burns in the elderly: An early surgical approach // Journ. trauma. 1983. - Vol. 23. - № 10. - P. 891-894.

64. Dhennin C. Burns in the elderly//Abstracts of the Sixth congress of the European Burn Association. Verona. - 1995. - P. 45.

65. D0cker K., Svaeren N., Kittang J., Kleiva J. Burns in the elderly. Aretrospective study of patients admitted over a 10 year period from 1984 to 1994 // Abstracts of the Sixth congress of the European Burn Association. Verona, 1995. - P. 239.

66. Feller J. Evaluation of therapy in burns by morbidity studies // Amer. journ. surgery. 1961. - Vol. 101. - № 4. - P. 413-418.

67. Feller J., Crane К. H. National burn information exchange // Surgical clinics North Amer. 1970. - Vol.50. - № 6. - P. 1425-1436.

68. Gilchrest B. A. Age-associated changes in the skin // Journ. Amer. geriatrics society. 1982. - Vol.30. - № 2. - P. 13-143.

69. Griffiths R. W., Laing J. E. Burn injury in the aged patient // Burns. 1980. - Vol. 7. - № 5. - P. 365-369.

70. Hadjiiski O., Vaglenova E. Burns in patients over sixty years of age // Abstracts of the Sixth congress of the European Burn Association. Verona, 1995. - P. 83.

71. Heimbach D. M. The results of early primary excision // Journ. trauma. 1981. - Vol. 21. - № 8 (Suppl.). - P. 732-734.

72. Herd В. M., Herd A. N., Tanner N. S. B. Burns to the elderly: a reappraisal // Brit, journ. plastic surgery. 1987. - Vol. 40. - № 3. — P. 278-282.

73. Hogue С. C. Ingury in late life, Part I. Epidemiology // Journ. Amer. geriatrics society. 1982. - Vol. 30. - № 3. - P. 183-190.

74. Housinger Т., Saffle J., Ward S., Warden G. Conservative approach to the elderly patients with burns // Amer. journ. surgery. 1984. - Vol. 148. - № 6. - P. 817-820.

75. Hunt J. L., Purdue C. F. The elderly burn patients // Amer. journ. surgery. 1992. - Vol. 164. - № 5. - P. 472-476.

76. Kara M., Peters W. J., Douglas L. G., Morris S. F. An early surgical approach to burns in the elderly // Journ. trauma. 1990. -Vol. 30. -№ 4. - P. 430-432.

77. Kravitz M., Elliott S., Weissman M., Saffle J. R., Warden G. D. Thermal injury in the elderly: incidence and cause // Journ. burn care and rehabilitation. 1985. - Vol. 6. - № 6. - P. 487-489.

78. Lewandowski R., Pegg S., Fortier K., Skimmings A. Burn injuries in the elderly // Burns. 1993. - Vol. 19. - № 6. - P. 513-515.

79. Li B-g., Hsu W., Shin T. S. Causes of death in aged burn patients: analysis of 36 cases // Burns. 1990. - Vol. 16. - № 3. - P. 207210.

80. Long J. M. Ill Burns in geriatric patients // Burns: Ch.23. -Philadelphia, London, Toronto: W. B. Saunders company, 1979. -P. 334-340.

81. Manktelow A., Meyer A. A., Herzog S. R., Peterson H. D. Analysis of life expectancy living status of elderly patents surviving a burn injury // Journ. trauma. 1989. - Vol. 29. - № 2. - P. 203-07.

82. Mcleod A. Adult burns in Melbourne. A five-year survey // Medical journ. Australia. 1970. - Vol. 2. - № 17. - P. 772-777.

83. McManus W. F., Mason A. D., Pruitt B. A. Excision of the burn wound in patients with large burn // Arch, surgery. 1989. -Vol. 124. -№ 6. - P. 718-720.

84. De Meestre Т., Feller J. Mortality in burned patients sixty-one years of age and older // Surg, gynecol. obstet. 1968. - Vol. 126. -№ 5. - P. Ю41-1044.

85. Messaadi A., Mahjoub E., Dlimi S., Lonati J. etc. Burn injuries in the elderly // Abstracts of the Sixth congress of the European Burn Association. Verona. - 1995. - P. 86.

86. Moyer C. A. Aging and mortality from thermal injury // Journ. gerontology. 1954. - Vol. 9. - № 4. - P. 456-464.

87. PeggS. P., McDonald G. P., Tracey-Patte С. E. and May-ze T. D. Epidemiology of burns attending a casualty department in Brisbane // Burns. 1983. - Vol. 9. - № 6. - P. 416-421. (Burns including thermal injury (Bristol and Boston).

88. Rittenbury M. D., Rhoda W., Maddox B. S., Fred H. Schmidt M. S., William Т., Ham Jr., Ph. D., Boyd W., Haynes Jr. M.D. Probit analysis of burn mortality in 1,831 patients // Ann. surgery (Philadelphia). 1966. - Vol.164. - № 1. - P. 123-138.

89. Ryan С. M., Thorpe W., Mullin P., Roberts W., Tompkins D., Kelleber P., Sheridan R., Tompkins R. A persistent fire hazard for older adult: cooking-related clothing ignition // Journ. Amer. geriatrics society. 1997. - Vol. 45. - № 10. - P. 1283-1285.

90. Sevitt S. A review of the complications of burns, their origin and importance for illness and death // Journ trauma. 1979. - Vol. 19. - № 5. - P. 358-369.

91. Slater A. L., Slater H., Goldfarb I. W. Effects of aggressive surgical treatment in older patients with burns // Journ. burn care and rehabilitation. 1989. - Vol. 10. -№ 10. - P. 527-530.

92. Weber В., Monafo W. W. Burn care in the elderly // Amer. burn association proceedings. 1987. - Vol. 19. - P. 56.

93. Weidenfeld St. Veber den Verbrennung'stod // Archiv Derma-tologie und Syphilis. 1902. - Bd. LXI (61). - P. 33-56.

94. Weidenfeld St., Zumbusch L. Weitere beitrage zur pathologie und therapic schwerer verbrennungen // Archiv Dermatologie und Syphilis (Wien und Leipzig). 1905. - Bd. LXXVI (76). - P. 77-90.

95. Zoch G., Meassl G., Bayer S., Kyral E. Reduction of the mortality rate in aged burn patients // Burns. 1992. - Vol. 18. - № 2. -P. 153-156.