Постинсультная спастичность нижней конечности. Ботулинотерапия на разных этапах реабилитации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Крылова Лариса Владимировна

• Крылова Лариса Владимировна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Крылова Лариса Владимировна

BBЕДЕНИЕ

ГЛABА 1. ПОСТИНСУЛЬТНАЯ СПАСТИЧНОСТЬ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОФИЗИОЛОГИИ, ПРИНЦИПАХ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Патофизиология спастичности

1.2.Клинические проявления спастичности

1.3.Методы диагностики спастичности. Диагностические шкалы

1.4.Современные методы лечения и медицинской pеaбилитaции гациентов с пoстинcyльтнoй cпаcтичнoстью нижтей кoнeчноcти

1.5. Фармакотерапия спастичности

1.5.1. Ботулинический нейротоксин для лечения спастического

пареза

1.6. Хирургические методы лечения спастичности

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

2.1. Общая характеристика пациентов и организация исследования

2.2. Методы исследования. Оценочные шкалы

2.3. Технологии медицинской реабилитации

2.3.1. Составление реабилитационной программы

2.3.2. Лечение положением

2.3.3. Кинезиотерапия

2.3.4. Механотерапия

2.3.5. Эрготерапия

2.3.6. Физиотерапевтическое лечение

2.3.7. Ботулинотерапия

2.3.8. Самореабилитация

2.4. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Исходные характеристики пациентов с ранним началом реабилитации

3.2. Исходные характеристики пациентов с поздним началом реабилитации

3.3. Оценка динамики мышечного тонуса во всех группах пациентов в течение всего периода реабилитации по (MAS)

3.4. Оценка динамики угла спастичности во всех группах пациентов в течение всего периода реабилитации с помощью шкалы Тардье (MTS)

3.5. Оценка объема активных движений в суставах нижней конечности с помощью гониометрии

3.6. Оценка динамики мышечной силы нижней конечности во всех группах пациентов в течение всего периода реабилитации

3.7. Оценка интенсивности боли по шкале ВАШ во всех группах пациентов в течение всего периода реабилитации

3.8. Динамика паттернов спастичности во всех группах пациентов в течении реабилитации

3.9. Реабилитация пациентов со спастичностью нижней конечности с использованием ботулинического нейротоксина типа А

3.10. Динамика скорости ходьбы во всех группах пациентов в течение всего периода реабилитации

3.11. Возможность передвижения без дополнительных средств опоры во всех группах пациентов

3.12. Оценка динамики индекса мобильности и повседневной активности по шкалам Ривермид и Бартель во всех группах пациентов в течение всего периода реабилитации

3.13. Оценка степени инвалидизации по шкале Рэнкин во всех группах пациентов в течение всего периода реабилитации

3.14. Алгоритм комплексной этапной пролонгированной мультидисциплинарной реабилитации пациентов со спастичностью нижней конечности

3.15. Клинический пример

ГЛABА 4. OБCУЖДEНИE ПOЛУЧEННЫX PЕЗУЛЬТAТОB

ЗAKЛЮЧЕНИE

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

BЫBОДЫ

ПPАКТИЧЕCKИЕ PЕКОМEНДAЦИИ

СТИШК COКРАЩEНИЙ

СТИШК ЛИТЕPAТУPЫ

СПИCOK ИЛЛЮCТPAТИВН0Г0 МAТЕPИAЛА

Приложение 1. Оценочные шкалы

^иложенде 2. Топография мышц и точки введения в мышцы нижней

конечности

Приложение 3. Упражнения для самореабилитации в домашних условиях

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Постинсультная спастичность нижней конечности. Ботулинотерапия на разных этапах реабилитации»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Инсульт остается важной медицинской и социальной проблемой. Ежегодно в мире регистрируется 15 млн. инсультов (WHO. The atlas of heart disеаse and stroke Dec 2016). По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации ежегодно в России регистрируется более 600000 инсультов. В острой стадии инсульта двигательные нарушения выявляются у 70 - 90% пациентов, спустя год они сохраняются не менее, чем у % выживших пациентов [1,2]. Согласно данным зарубежных источников, двигательный дефицит встречается у 77 - 81% пациентов после перенесенной сосудистой катастрофы [54, 55].

Наиболее частыми двигательными нарушениями, приводящими к инвалидизации пациента, являются парез и постинсультная спастичность. Согласно литературным данным, чeрез 1 - 4 недели шале и^^льта cпacтичнoсть развивается у 4 - 27% гациентов, через 1 - 3 месяца - у 19 - 26,7%, а через 3 - 6 месяцев спастичность формируется до 17 - 42,6% гациентов [65]. Чаще формируется спастический гемипарез, и фyнкционaльные нapушeния выявляются как в верхней, так и в нижней конечности [57]. Частота формирования спастичности зависит от характера ведения и реабилитации пациентов в постинсультном периоде [33, 34].

У пациентов со спастичностью изменяется поза, нарушается мелкая моторика, баланс и равновесие, снижается мотивация к реабилитации, развивается болевой синдром. Спастичность затрудняет выполнение гигиенических процедур, одевание, ходьбу, снижает качество жизни пациента [79] и увеличивая нагрузку на ухаживающих лиц и семью [80].

Начало лечения спастичности в раннем периоде способствует сохранению длины мышцы, предотвращает формирование фиброзных изменений, снижает интенсивность боли и способствует функциональному улучшению [3, 56].

Первоначально, в нейрореабилитации пациентов со спастическим гемипарезом, основное внимание медицинского сообщества было направлено на восстановление функции руки и представлено достаточное количество зарубежных и отечественных исследований, показавших эффективность и безопасность включения ботулинического нейротоксина в реабилитационные программы при лечении спастичности верхней конечности [88, 82]. Однако, улучшение опоры стопы, функции ходьбы, нарушение которой прежде всего связано со спастичностью нижней конечности, не менее важно для того, чтобы пациент был максимально независим в быту и обществе.

В последнее время появилось достаточное количество работ по изучению эффективности и безопасности применения ботулинического токсина типа А для лечения спастичности нижней конечности [4, 5, 6, 7, 8, 161]. Однако, в клинической практике недостаточно данных о трансформации патологического двигательного паттерна спастичности при раннем включении ботулотоксина в комплексную программу реабилитации, нет рекомендации по оптимальным срокам начала ботулинотерапии и продолжительности применения. Не решен вопрос об оптимальных сочетаниях реабилитационных технологий при лечении спастичности нижней конечности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать принципы этапной реабилитации с применением ботулинического нейротоксина типа А на основе оценки двигательного пaттеpнa пocтинcyльтнoй стот^^сти ниждай ^неч^сти.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить варианты двигательного паттерна у больных со спастичностью нижней конечности в постинсультном периоде.

2. Оценить динамику выраженности спастичности на фоне мультидисциплинарной реабилитации с применением ботулинического нейротоксина типа А с учетом сроков начала ботулинотерапии.

3. Изучить динамику двигательного паттерна у больных с постинсультной спастичностью на фоне мультидисциплинарной реабилитации с применением ботулинического нейротоксина типа А.

4. Оценить функциональные исходы больных с постинсультной спастичностью после этапной мультидисциплинарной реабилитации с применением ботулинического нейротоксина типа А.

5. Разработать алгоритм этапной реабилитации на основе анализа особенностей двигательного паттерна, сроков манифестации постинсультной спастичности нижней конечности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Показана высокая эффективность раннего применения ботулинотерапии (1 - 3 месяца) с лучшими функциональными исходами при постинсультной спастичности нижней конечности.

2. Определены ведущие двигательные пocтинcyльтнoй cпacтичнocти ниждай кoнeчнocти и их динамика на фоне комплексной длительной нейрореабилитации (9 месяцев).

3. Предложен и обоснован алгоритм peaбилитации пaциeнтов с пocтинcyльтной cпacтичнoстью ниж^й кoнечнocти с paнним применением ботулинотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложенный алгоритм раннего включения ботулинотерапии в мультидисциплинарную реабилитацию на основе оценки патологического двигательного паттерна позволит предотвратить развитие вторичных осложнений со стороны мышц и суставов, будет способствовать улучшению функции нижней конечности и качества жизни пациента.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автор проанализировала отечественные и зарубежные литературные данные по теме исследования. Разработала план и сформулировала концепцию

работы, осуществила отбор пациентов согласно установленным критериям включения в исследование. Автор освоила методы, применяемые для получения и оценки результатов. Обследование включало неоднократное проведение неврологического осмотра, оценку по различным шкалам, оценку патологического двигательного паттерна, выбор мышц - мишеней для инъекции, подбор дозы препарата, проведение инъекций БТА в трех группах пациентов под контролем портативного электромиографа в режиме электростимуляции, оценка полученных результатов по всем шкалам, обучение пациентов правильному выполнению самореабилитации. Анализ и статистическая обработка полученных данных также осуществлена непосредственно автором. Автор сформулировала выводы и практические рекомендации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Алгоритм обследования и нейрореабилитации пациентов с постинсультной спастичностью нижней конечности, практические результаты диссертации используются в работе отделения медицинской реабилитации ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Набережные Челны, отделения по лечению инсульта ГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Набережные Челны, отделений неврологии ГАУЗ «Межрегиональный клинико - диагностический центр» г. Казань, ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казань и в образовательном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При постинсультной спастичности нижней конечности в комплексной нейрореабилитации необходимо применение ботулинотерапии.

2. Наиболее эффективно применение ботулинотерапии в раннем периоде постинсультной спастичности нижней конечности (1 - 3 месяца) для улучшения функции ходьбы и достижения лучших функциональных исходов.

3. При формировании программ мультидисциплинарной нейрореабили-тации постинсультной спастичности нижней конечности необходимо учитывать характер и динамику патологического двигательного паттерна.

АПPOБАЦИЯ PAБОТЫ

Результaты диссертационной pаботы были доложены и oбсуждались та тациональных конгрессах и конференциях с международным участием: «Ксеофорум» (Баку, 30 сентября - 1 октября 2016 г.), на IX Мeждyнаpoдном конгреcce « Нейpopеабилитация» (Москва, 1 - 2 июня 2017 г.), на I Poссийском кoнгpeссе с мeждунapoдным учaстием «Физическая и реабилитационная медицина» (Москва, 20 - 21 ноября 2017 г.), на X Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 30 мая - 1 июня 2018 г.), на II Российском конгрессе с международным участием «Физическая и реабилитационная медицина» (Москва, 13 - 14 декабря 2018 г.), на III съезде неврологов и психиатров Средневолжского научно-образовательного медицинского кластера ПФО «Актуальные вопросы клинической неврологии и психиатрии» (Нижний Новгород, 28 - 29 ноября 2019 г.), на III Российском конгрессе с международным участием «Физическая и реабилитационная медицина» (Москва, 18 - 19 декабря 2019 г.), на научно-практической конференции «Клиника неврологического пациента» для специалистов Республики Татарстан (Москва - Казань, 16 - 17 ноября, 2020 г., онлайн), на Первой межрегиональной междисциплинарной научно-практической онлайн-конференции с международным участием «Неврология, психиатрия, реабилитация: точки соприкосновения» (Волгоград, 12 февраля 2021 г.).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Две статьи - в журналах, индексируемых в международной базе данных Scopus.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИ^ЕРТАЦИИ

Диссертационная работа излoжена на 142 страницах отпечатанного текста. Сoстоит из введения, oбзора отечественной и зарубежной научной литературы, описания материалов и методов исследования, главы с собственными результатами наблюдения, заключения, выводов, практических рекомендаций, перечня литературных источников, приложения с используемыми шкалами, приложения с анатомией мышц и точками введения БТА, приложения с упражнениями для самореабилитации. Диссертация содержит 24 таблицы, 48 рисунков. Список литературы включает 200 источников, из них 53 - на русском языке и 147 - на английском языке.

Глава 1. ПОСТИНСУЛЬТНАЯ СПАСТИЧНОСТЬ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОФИЗИОЛОГИИ, ПРИНЦИПАХ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)

1.1. Патофизиология спастичности

Острые нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой. 40 лет назад частота инсульта в развитых и малоразвитых странах была примерно равной. В настоящее время инвалидность и смертность от цереброваскулярных заболеваний в 10 раз выше в малоразвитых странах. Это связано с отсутствием первичной помощи, медикаментов, оборудования, программ профилактики [58].

В малоразвитых странах основной причиной инсульта является гипертония, в развитых странах основная причина инсульта - сахарный диабет [59].

Pocсия нaxoдится в числе cтpaн с высоким pискoм инcyльта. Забoлевaeмocть инсультом cocтавляет 2,5-3 слyчая на 1000 нaceления в год, а смepтность в ocтром пepиоде инсульта в Poccии достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу пepвого года; в тeчeние 5 лет шопе инсульта yмиpaют около 44% пациентов. Постинсультная инвалидизация в России занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, хотя одна треть заболевших - люди работоспособного возраста [9].

Согласно данным Национального регистра, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуется постоянный уход, а самостоятельно не могут передвигаться около 20% больных.

Основными симптомами после перенесенного инсульта, приводящими к инвалидности, являются: мышечная слабость, спастичность, боль, когнитивные нарушения, деменции, депрессии, нарушение речи, моторные нарушения (центральные парезы, атаксии, нарушение позы и походки [58, 60].

По данным европейских исследователей, депрессии, развивающиеся после перенесенного инсульта у 1/3 гациентов, приводят к снижению мотивации, добровольной социальной изоляции, заметно ухудшают мобильность пациентов, что создает проблемы с самообслуживанием [61].

Hapяду с выражeнным невpoлoгичecким дефицитом у пациентов, перенесших инсульт, на первый план выступает спастичность, которая по данным ряда исследований веpoятней вceго paзoвьется чepез 3-12 месяцев после coсудистого убытия у 20 - 40% пациентов, выживших после инсульта [62, 63, 64].

Распространенность постинсультной спастичности варьирует по разным исследованиям от 4% до 42,6%, что связано с разной выборкой пациентов. По данным Йорга Виззеля (2013 г.) спастичность развивается от 1 - 4 недель после инсульта у 4 - 27% пациентов, чepeз 1 - 3 месяца после инсульта у 19 - 26,7% пациентов, более 3 месяцев - у 17 - 42,6% пациентов [65].

Предикторами спастичности являются: 1) низкие баллы по шкале Бартель; 2) постинсультная боль; 3) сенсорный дефицит; 4) выраженный парез.

Тяжелая спастичность развивается чаще при левостороннем парезе, у курящих, у пациентов с депрессией, у пациентов с грубыми парезами [62, 66, 67, 68].

Могут значительно усиливать мышечную гиперактивность: пролежни, язвы, инфекция мочевых путей [69].

Классическое и общепризнанное определение спастичности принадлежит Lance (1980г): Спастичность - это двигательное нарушение, которое характеризуется зависимым от скорости увеличением тонических рефлексов растяжения «мышечного тонуса» и повышенными проприоцентивными мышечными рефлексами как проявление гипервозбудимости рефлекса растяжения, являясь одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона [70].

На сегодняшний день спастичность определяется, как нарушение сенсомоторного контроля, возникающее в результате поражения верхнего

мотонейрона и проявляющееся в перемежающейся или длительной непроизвольной активации мышц [71].

Спастичность - один из «позитивных» компонентов синдрома верхнего мотонейрона (ВМН). К «позитивным» симптомам ВМН также относятся клонусы, симптом Бабинского, повышенные проприоцептивные мышечные рефлексы с расширенных «рефлексогенных зон», автономная гиперрефлексия, дистония, ассоциированные реакции (например, усиление сгибания руки во время движения при гемипарезе), контрактуры.

К «негативным» симптомам относятся: парез, утрата тонкой моторики, синкинезия.

По мнению David Burke и Jörg Wissel, три фактора приводят к повышению тонуса у пациентов со спастичностью:

1) Изменения афферентного входа спинальных мотонейронов;

2) Изменения в рефлекторной цепи, затрагивающие возбудимость мотонейронов;

3) Изменения внутренних свойств мотонейронов [72].

В настоящее время значительно изменились представления о пирамидной и экстрапирамидной системах. Изолированное поражение пирамидного тракта не приводит к развитию спастичности, а вызывает гипотонию и парез. Для развития спастичности необходимо повреждение премоторной и дополнительной моторной зоны коры головного мозга. Их волокна совместно с пирамидными волокнами формируют кортикоретикулярный тракт, а ретикулярная формация является мощным ингибирующим центром для рефлекса растяжения [10]. Только обширное повреждение латерального канатика вызывает спастичность и повышение проприоцептивных мышечных рефлексов [11].

Особенности пирамидных симптомов при различных вариантах инсультов, вероятно обусловлены разным уровнем активности гамма и альфа - систем, состоянием альфа-гамма сопряжения [73, 12]. Происходит пресинаптическое растормаживание ГАМК - ергических IA - терминалей, уменьшение глицинергического реципрокного торможения, гипервозбудимость а -

мотонейронов, снижение возбудимости 1В - интернейронов, дезорганизация постсинаптического глицинергического ингибирования [13, 74].

Важная роль в формировании спастичности так же принадлежит дорсальному ретикулоспинальному тракту, который обеспечивает ингибиторное влияние на спинальный рефлекс растяжения [75, 76].

Спастичная мышца реагирует на незначительное растяжение интенсивным сокращением, что ведет к тому, что произвольные движения мышцы ограничиваются, и мышца зачастую остается на длительное время в укороченном состоянии.

Спастичность может значительно ограничивать произвольные движения. Несмотря на наличие мышечной активности, клинически мы не видим активных движений. Также спастичность мышц-сгибателей может препятствовать активности мышц-разгибателей [11].

Уменьшение сократительной способности мышц приводит к иммобилизации, изменениям в мягких тканях и к развитию контрактуры. Это усугубляет двигательные нарушения и усиливает спастичность [32, 77].

Иммобилизация паретичной конечности приводит к развитию «спастической миопатии», т.е. происходит уменьшение длины саркомера, атрофия мышечного волокна, изменения во внеклеточном матриксе [78].

1.2. Клинические проявления спастичности

У пациентов со спастичностью изменяется поза, движения становятся малоуправляемыми, могут выпадать содружественные движения, что ведет к нарушению баланса и равновесия. Спастичность осложняет повседневную жизнь, нарушает ходьбу, затрудняет гигиену, одевание, сексуальную активность. Патологические паттерны, сформировавшиеся в нижней конечности, могут служить препятствием во многих аспектах повседневной жизни. Избыточно повышенный мышечный тонус способствует развитию вторичных изменений в суставах ноги, образованию контрактур, появлению боли. Невозможность полноценно передвигаться ограничивает независимость в повседневной жизни,

может быть причиной падений и переломов. У пациентов ухудшается настроение, снижается самооценка и мотивация, усиливается депрессия, беспокоит боль, значительно снижается качество жизни [79]. Качество жизни является важным показателем, характеризующим эффективность лечебного процесса, позволяющим выделить основные проблемы больного, оценить возможный исход заболевания, проанализировать результат медицинской помощи [14]. Реабилитационный процесс не может быть эффективным без активного участия пациента, без партнерства медицинского персонала и больного, без интеграции пациента в социум [15]. Несомненно, пациент с двигательным дефицитом меняет жизнь всей семьи, увеличивает нагрузку на ухаживающих лиц, ухудшает их эмоциональное и физическое состояние [80].

При спастическом гемипарезе значительное повышение тонуса наблюдается в антигравитационных мышцах: сгибателях руки и разгибателях ноги [81].

Основные паттерны спастичности верхней конечности хорошо известны: приведение и внутренняя ротация плеча, сгибание руки в локтевом суставе, пронация предплечья, сгибание кисти в лучезапястном суставе, сжатый кулак, согнутые пальцы, I палец в кулаке [82].

Вариантов спастичности верхней конечности гораздо больше и их формирование зависит от топики поражения головного мозга. Так при геморрагических инсультах часто наблюдаются разгибательные паттерны и спастическая дистония. Термин «спастическая дистония» был введен Denny -Brown. Спастическая дистония представляет собой спонтанную гиперактивность в покое. Конечность принимает аномальное положение. У пациента со спастическим парезом, спастическая дистония деформирует суставы и положение тела и является основной причиной социальной дезадаптации [83].

Ходьба представляет собой сложный циклический локомоторный акт, являющийся результатом комплексного взаимодействия мышц, суставов, скелета [7]. Функциональной единицей ходьбы является цикл шага - время от начала контакта с опорой ноги до следующего аналогичного контакта с поверхностью той же ноги. Цикл шага состоит из двух периодов: опоры (фаза начального

контакта, фаза принятия веса, ранняя / поздняя фаза середины шага, окончание фазы опоры, фаза предпереноса) и переноса (начало, середина и окончание переноса) [16]. В разные фазы ходьбы вовлекаются различные мышцы нижней конечности: пояснично-подвздошная, полуперепончатая, полусухожильная, четырехглавая мышца бедра, двуглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени, задняя большеберцовая, передняя большеберцовая, мышцы-разгибатели стопы, сгибатели и разгибатели пальцев стопы [84]. Зачастую оценка вовлекаемых мышц в различные фазы ходьбы крайне трудна [7].

Вследствие повреждения верхнего мотонейрона и повышения мышечного тонуса формируются различные патологические паттерны. Основными клиническими паттернами спастичности нижней конечности являются: приведение бедра, сгибание колена, разгибание колена, эквиноварусная деформация стопы, подошвенное сгибание стопы, разгибание 1 пальца, сгибание пальцев [85]. В формировании патологических двигательных паттернов нижней конечности принимают участие различные мышцы. Так, эквиноварусная деформация стопы является следствием гиперактивности икроножной, камбаловидной и задней большеберцовой мышцы. В ряде случаев возможно вовлечение длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев, что дополнительно приводит к сгибанию пальцев стопы. Гиперактивность четырехглавой мышцы вызывает разгибание в коленном суставе [188]. Сгибание в коленном суставе возникает вследствие гиперактивности в мышцах задней поверхности бедра, а приведение бедра - вследствие повышения мышечного тонуса в большой, длинной и короткой приводящих мышцах.

Спастический парез нижней конечности нарушает опорную функцию, уменьшает длину шага и скорость ходьбы, приводит к постуральным нарушениям, асимметрии походки и избыточной нагрузке на здоровую ногу [86].

Восстановление ходьбы после инсульта может происходить по-разному. В ранний восстановительный период возможен полный или частичный регресс неврологического дефицита на фоне стимуляции истинной нейропластичности и акт ходьбы восстанавливается спонтанно. В то же время может развиваться

адаптивная нейропластичность, являющаяся причиной компенсаторных «патологических» двигательных паттернов [87], что затрудняет восстановление. Оптимальные стратегии восстановления функции ходьбы после инсульта до сих пор неизвестны.

При синдроме повреждения верхнего мотонейрона имеются не только моторные симптомы, а также сенсорные (в том числе боль), когнитивные и нейропсихиатрические (амнезия, агнозия, афазия, апраксия, нарушение сна, депрессия, тревога), что затрудняет реабилитацию и восстановление двигательной функции [88].

1.3. Методы диагностики спастичности. Диагностические шкалы

Клиническая оценка пациента с постинсультной спастичностью должна проводиться не только с целью выявления заинтересованных мышц, но также с учетом сопутствующего неврологического дефицита, соматического и эмоционального состояния, с учетом влияния существующей спастичности на повседневную жизнь пациента и его семьи. Это важно для составления индивидуальной реабилитационной программы [89].

Исследование спастичности состоит из следующих шагов:

1) оценка пассивного движения конечности;

2) проверка мышечной силы;

3) возбуждение собственных мышечных рефлексов и клонуса;

4) измерение амплитуды движений в суставе (гониометрия) активно и пассивно;

5) характеристика моторных возможностей для каждой затронутой мышечной группы (степень пареза, ограничение движения, нарушение тонкой моторики, сила в мышцах антагонистах);

6) описание отклоняющихся от нормы позиций конечностей и ассоциированных реакций;

7) оценка интенсивности боли при движении и в покое;

8) полное неврологическое обследование: оценка черепно-мозговых нервов (ЧМН), чувствительности, патологических рефлексов, координации;

9) оценка общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний, способных усилить мышечную гиперактивность (запоры, пролежни, мочевая инфекция);

10) оценкам психического статуса, когнитивных функций, дефектов речи

[11].

В настоящее время применяются объективные шкалы, позволяющие количественно оценить степень нарушений функций у пациентов со спастичностью.

Для оценки тонуса используется Модифицированная шкала Эшворта (MAS). Шкала была разработана в 1964 г и мофицирована ВоЬаппоп-Smith в 1987г [90, 91]. Данная шкала с помощью пассивного движения, выполняемого исследователем, дает возможность оценить тонус мышц и подвижность сустава. MAS не выявляет истинной спастичности, то есть реактивности мышцы, зависимости ее сокращения от скорости растяжения. Данная шкала дает информацию о ригидности мышцы, а ее причиной может быть не только спастичность.

Для оценки истинной спастичности используется шкала Тардье, которая наиболее полно оценивает все проявления спастичности: тонус, угол спастичности, степень спастичности. Данная шкала может использоваться для оценки динамики гиперактивности мышц после проведения реабилитационных мероприятий [45].

Шкала Тардье была разработана в 1954 году [92]. Held и Pierrat-DeseilHgny модифицировали шкалу в 1969 г. и в 1999 г. шкала была модифицирована Boyd и Graham. Последняя вepсия шкалы назывaeтся модифицированная шкала Тардье -MTS [93, 94].

Шкала Тардье рассчитана на каждую группу мышц, MTS учитывает:

R2 - угол, измеряeмый во время максимально мeдленнoго пассивного движения.

R1 - угол, измеряемый во время максимально быстрого пассивного движения до феномена «схватывания».

R2 - R1 _ угол спастичности, разница угла, полученного при максимально медленном и максимально быстром пассивном движении.

Большая и маленькая разница между R2 и R1 идентифицирует спастичность и контрактуру (ригидность), соответственно.

Качество мышечной реакции при быстром пассивном растяжении или степень спастичности также оценивается от 0 до 4 баллов [38, 95].

Для оценки интенсивности болевого синдрома в пораженной конечности может использоваться «Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) и шкала Свансона (SNAP)» [17, 46].

Степень функциональной независимости, повседневной активности и инвалидизации оценивается по шкале Бартеля (БагШе1 mdex), Рипсйопа1 тёерепёепсе шеазиге (FIM), шкале Рэнкина ^епкт Бса1е) [96, 97, 98].

Оценку функциональности верхней конечности можно провести с помощью: Теста с 9 колышками (Nme Но1е Peg Test) [99], Шкалы Лидс _ (LASIS) [100], Френчай арм теста (БгепсЬау Arm Test) [101], Шкалы уровня активности руки (ArMA) [102].

Функцию нижней конечности оценивают по динамике скорости ходьбы с выполнением десятиметрового теста, оценивается длина шага и возможность передвижения без дополнительных средств опоры [161].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Крылова Лариса Владимировна, 2022 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дамулин, И.В. Постинсультные двигательные нарушения / И.В. Дамулин // Consilium Medicum. - 2002 - № 5 (2). - С.64 - 70.

2. Кадыков, А.С. Реабилитация после инсульта / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 11(25). - С. 13901394.

3. Нарушение мышечного тонуса и его лечение в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / А.Б. Гехт, Г.С. Бурд, М.В. Селихова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии. - 1998. - № 19. - С. 248-251.

4. Костенко, Е.В. Постинсультная спастичность нижней конечности: комплексная реабилитация пациентов с применением ботулотоксина (онаботулотоксин А) / Е.В. Костенко, Л.В. Петрова // Журнал неврологии и психиатрии. - 2014. - № 10. - С. 39-47.

5. Коваленко, А.П. Ботулинический токсин в лечении спастичности нижней конечности при повреждении головного мозга / А.П. Коваленко, В.К. Мисиков // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2018. - Т. 118, № 9. - С. 2834.

6. Эффективность ботулинотерапии в лечении спастичности нижней конечности / С.Е. Хатькова, М.А. Акулов, В.О. Захаров [и др.] // Фарматека. - 2018. - № 52. -С. 45-53.

7. Ботулинотерапия в лечении спастичности нижней конечности / С.Е. Хатькова, М.А. Акулов, О.Р. Орлова [и др.] // Нервно-мышечные болезни. - 2017. - Т. 7, № 3. - С. 21-35.

8. Крылова, Л.В. Реабилитация пациентов с постинсультной спастичностью нижней конечности в ранний восстановительный период / Л.В. Крылова, Д.Р. Хасанова // Медицинский совет. - 2017. - № 17. - С. 82-90.

9. Епифанов, В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. - Москва : МЕД пресс-информ, 2013. - 242 с.

10. Постинсультная спастичность / Д.Р. Хасанова, Н.В. Агафонова, Г.Х. Старостина, Л.В. Крылова // Consilium Medicum. - 2016. - № 18 (2). - С. 31-36.

11. Райхель, Г. Терапевтическое руководство : спастичность - дистония / Г. Райхель. - Бремен : УНИ-МЕД, 2013. - С. 12-13.

12. Парфенов В.А. Постинсультная спастичность и ее лечение / В.А. Парфенов // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14, № 9. - С. 689-693.

13. Одинак М.М. Анатомо-физиологические аспекты центральных нарушений двигательных функций / М.М. Одинак, Д.Л. Искра, Ю.П. Герасименко // Журнал неврологии психиатрии. - 2003. - № 6. - С. 68-71.

14.Громов, С.А. Интегративная взаимосвязь качества жизни и реабилитации больных эпилепсией / С.А. Громов, В.А. Михайлов // Качество жизни в психоневрологии : тезисы доклада международной конференции. - СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2000. - С. 45-46.

15.Скоромец, А.А. Основы реабилитации в ангионеврологии / А.А. Скоромец,

B.В. Ковадьчук // Эффективная фармакотерапия : неврология. - 2017. - № 19. -

C. 8-19.

16. Ботулинотерапия в комплексной реабилитации пациентов с постинсультной спастичностью нижней конечности / С.Е. Хатькова, Л.В. Крылова, М.А. Акулов, А.А. Бальберт // Фарматека. - 2018.- № 5. - С. 31-38.

17. Диагностика нейропатической боли : шкалы и вопросники / М.М. Петрова, Н.А. Шнайдер, Е.А. Пронина, О.П. Боброва // Сибирское медицинское обозрение. - 2020. - № 3. - С. 61-69.

18.Хатькова, С.Е. Современные тенденции в лечении постинсультной спастичности с использованием ботулинотерапии (Диспорт) / С.Е. Хатькова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - № 8. - С. 92-99.

19.Антипова, Л.Н. Постинсультная спастичность. Аспекты выбора терапии / Л.Н. Антипова // Вестник МУЗ ГБ №2. - 2011 - № 13. - С. 73-89.

20.0рлова, О.Р. Возможности и перспективы иапользования ботулотоксина в клинической практике / О.Р.Орлова // Русский медицинский журнал. - 2006. - № 14. - С. 3-10.

21.Хасанова, Д.Р. Применение различных доз ботулотоксина типа А в лечении ранней постинсультной спастичности руки / Д.Р. Хасанова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - № 10. - С. 68-71.

22.Королев, А.А. К вопросу о ботулинотерапии постинсультного спастического пареза : механизмы действия ботулотоксина, алгоритм восстановительного лечения / А.А. Королев // Лечащий врач. - 2012. - № 2. - С. 78-84.

23. Епифанов, В.А. Физическая реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы: учебное пособие / В.А. Епифанов, Е.С. Галсанова. - Москва - Улан-Удэ, 2004. - 67 с.

24. Столярова, Л.Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами / Л.Г. Столярова Г.Р. Ткачева. - Москва, 1978. - 278 с.

25. Основы ранней реабилитации / В.И. Скворцова, Б.А. Поляев, Г.Е. Иванова, Н.С. Чекиева [и др.]. - Москва : Литера, 2006. - 104 с.

26. Белякова, Н.А. Немедикаментозная терапия. Т. 1. / Н.А. Белякова. - Санкт-Петербург : СПб МАПО, 2005. - 432 с.

27. Чернова, Л.А. Реабилитация больных после инсульта: роль физиотерапии / Л.А. Чернова // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 3-9.

28. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы. Руководство для врачей / И.В. Дамулин, В.А. Парфенов, А.А. Скоромец, Н.Н. Яхно. - М.: Медицина. - 2005. - Т. 1. - С. 232-303.

29. Улащик, В.С. Общая физиотерапия / В.С. Улащик, И.В. Лукомский - М.: Книжный дом, 2005. - 512 с.

30. Кадыков, А.С. Реабилитация неврологических больных / А.С. Кадыков, Л.А. Черешкова, Н.В. Шахпаронова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 560 с.

31. Завалишин, И.А. Спастичность / И.А. Завалишин // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 5. - С. 261-265.

32. Кадыков, А.С. Миорелаксанты при реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями / А.С. Кадыков // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1997. - № 9. - С. 53-55.

33. Ковальчук, В.В. Воздействие лечебной физической культуры на восстановление функций у больных после инсульта / В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -2007. - № 4. - С. 26-28.

34. Камчатнов, П.Р. Спастичность - современные подходы к терапии / П.Р. Камчатнов // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 14. - С. 849-854. 35.Отдаленные результаты хронической интратекальной терапии баклофеном у больных со спастичностью и вторичной дистонией / А.В. Декопов, Д.Л. Пасхин, А.А. Томский [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -

2019. - № 1. - С. 38-43.

36. Артемьев Д.В. Использование ботокса в медицинской практике / Д.В. Артемьев, О.Р. Орлова, А.З. Маренкова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С Корсакова. - 2000. - № 4. - С. 46-51.

37.Хатькова, С.Е. Клинические рекомендации: Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности / С.Е. Хатьковой. - Москва : МЕДпресс-информ, 2017. - 96 с.

38.Коваленко, А.П. Атлас ультразвуковой визуализации мышц для ботулинотерапии. Спастичность. Диагностика и лечение: Методическое руководство / А.П.Коваленко, В.К. Мисиковю. - Москва - Санкт-Петербург,

2020. - 264 с.

39.Хатькова, С.Е. Ультразвуковой контроль инъекций ботулинического токсина / С.Е. Хатькова, А.А. Бальберт // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2016. - № 8 (2). - С. 4-9.

40. Парфенов В. А. Применение ботулинического токсина при постинсультной спастичности / В. А. Парфенов // Клиническая геронтология. - 2001. - Т. 7, № 34. - С. 64-68.

41. Малахов В.А. Мышечная спастичность при органических заболеваниях нервной системы и её коррекция / В.А. Малахов // Международный неврологический журнал. - 2010. - № 5 (35). - С. 45-47.

42. Комфорт А.В. Селективная дорсальная ризотомия в коррекции спастического синдрома у больных детским церебральным параличом / А.В. Комфорт, Ж.Б. Семенова, И.В. Понина // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - № 4. - С. 130-135.

43. Белова, А.Н. Нейрореабилитация : руководство для врачей / А.Н. Белова. -Москва : Антидор, 2003. - 736 с.

44. Принципы и методы функционального обследования пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата в практической работе специалистов по лечебной физкультуре. Учебное методическое пособие для врачей и инструкторов ЛФК / Г.М. Плеханова, Г.Г. Янышева, И.С. Шарипов, Н.И. Балинкова. - Казань, 2018. - 55 с.

45. Шкала Тардье в диагностике спастичности / А.П. Коваленко, В.К. Мисиков, Д.А. Искра, М.А. Кошкарев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2019. - Т. 119, № 9. - С. 83-90.

46. Харченко, Ю.А. Адекватная оценка боли - залог её успешного лечения / Ю. А. Харченко // Universum : Медицина и фармакотерапия : электронный научный журнал. - 2014. - № 4 (5). - URL: http: https://cyberleninka.ru/article/n/adekvatnaya-otsenka-boli-zalog-eyo-uspeshnogo-lecheniya/viewer (дата обращения 11.01.2019).

47. Ковальчук, В.В. Пациент после инсульта. Принципы реабилитации и особенности ведения / В.В. Ковальчук. - Москва, 2016. - 328 с.

48. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации / Р.Г. Акжигитов, Б.Г. Алекян, В.В. Алферова [и др.]. - 2020. - 208 с.

49. Реабилитация двигательной активности пациентов в постинсультном периоде / В.Л. Латышева, Д.А. Чечетин, Н.М. Ядченко [и др.]. - Гомель : ГУ РНПЦ РМиЭЧ, УО ГГМУ, 2015. - 78 с.

50. Современные к роботизированной механотерапии с элементами биоуправления и телемедицины для восстановления утраченных функций / Е.А.

Баранова, Ю.П. Бредихина, А.В. Кабачкова [и др.] // Вестник Томского государственного университета. - 2018. - № 433. - С. 127-134.

51. Баклушина, Е.А. Электростимуляция в нейрореабилитации / Е.А. Баклушина, И.П. Ястребцева // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2016. - № 15 (1). - С. 49-54.

52. Вилкен, Ж.П. Восстановление и реабилитация. Комплексный подход / Ж.П. Вилкен, Д. Холландер. - Издательство: Глобальная инициатива в психиатрии, 2011. - 296 с.

53. Йост, В. Иллюстрированный атлас инъекционного использования ботулинического токсина / В. Йост. - М.: Квинтэссенция, 2011. - 263 с.

54. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke / A.M. Bakheit, A.F. Thilmann, A.B. Ward [et al.] // Stroke. - 2000. - № 31(10). - P. 2402 -2406.

55. Breceda, E.Y. Motor rehabilitation in stroke and traumatic brain injury: stimulating and intense / E. Y. Breceda // Curr Opin Neurol. - 2013. - № 26 (6). - P. 595-601.

56. Ward, A.B. A literature review of the pathophysiology and onset of poststroke spasticity / A.B. Ward // Neirology. - 2012. - № 19. - P. 21-27.

57. Sommerfeld, D. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations / D. Sommerfeld, K. Eek, A. Svensson // Stroke. -2004. - № 35. - P. 134-139.

58. Norrving, B. The global burden of stroke, and need for continuum of care / B. Norrving, B. Kissela // Neurology. -2013. - № 80. - P. 5-10.

59. Risk factors for ischemic and intracerebral hemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study / M.J. ODonnell, D. Xavier, L. Liu [et al.] // Lancet. - 2010. - № 376 (9735). - P. 112-123.

60. Brainin, M. Poststroke spasticity : Treating to the disability / M. Brainin // Neurology. - 2013. - № 80 (3). - P. 1-4.

61. Predictors of depressive symptoms in patients with stroke : a three-month follow-up / H. Sienkiewicz-Jarosz, D. Milewska, A. Bochynska [et al.] // Neurol Neurochir Pol. - 2010. - № 44 (1). - P. 13-20.

62. Occurrence and clinical predictors of spasticity after ischemic stroke / P.P. Urban, T. Wolf, M. Vebele [et al.] // Stroke. - 2010. - № 41 (9). - P. 2016-2020.

63. Early development of spasticity following stroke : a prospective, observational trial / J. Wissel, L.D. Schelosky, J. Scott [et al.] // J Neurol. - 2010. - № 257 (7). - P. 1067-1072.

64. Lundström, E. Prevalence of disabling spasticity 1 year after first - ever stroke / E. Lundström, A. Terent, J. Borg // Eur J Neurol. -2008. - № 15 (6). - P. 533-539.

65. Wissel, J. Toward an epidemiology of Poststroke spasticity / J. Wissel, A. Manack, M. Brainin // Neurology. - 2013. - № 80 (3). - P. 13-19.

66. Predicting spasticity after stroke in those during to 12 month / M.J. Leathley, J.M. Gregson, A.P. Moore [et al.] // Clin. Rehabil. - 2004. - № 18. - P. 438-443.

67. Risk factors for stroke - related paint 1 year after first-ever stroke / E. Lundström, A. Smits, A. Terent, J. Borg // Eur J Neurol. - 2009. - № 16. - P. 188-193.

68. Time-course and determinants of spasticity during the first six month following first-ever stroke / E. Lundström, A. Smits, A. Terent, J. Borg //J Rehabil Med. - 2010. - № 42. - P. 296-301.

69. Barnes, M.P. An overview of the clinical management of spasticity / In: Upper Motor Neurone Syndrome and Spasticity: Clinical Management and Neurophysiology, 2nd ed. - New York : Cambridge University Press, 2008. - P.1-8.

70. Lance, J.W. The control the muscle tone, reflexes, and movement : Robert-Lecture / J.W. Lance // Neurology. - 1980. - № 30 (12). - P. 1303-1313.

71. Spasticity : clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement / A.D. Pandyan, M. Gregoric, M.P. Barnes [et al.] // Disabil Rehabil. -2005. - № 27 (1-2). - P. 2-6.

72. Burke, D. Pathophysiology of spasticity in stroke/ D. Burke, J. Wissel, G. A. Donnan // Neurology. - 2013. - № 80. - P. 20-26.

73. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke / R. Formisano, P. Pantano, M.G. Buzzi [et al.] // Arch Phys Med Rehabil. - 2005. -№ 86. - P. 308-311.

74. Young, R.R. Spasticity : a review / R.R. Young // Neurology. - 1994. - № 44 (11). - P. 12-20.

75. Pathophysiology of spasticity: implications for neurorehabilitation / C. Trompetto, L. Marinelli, L. Mori [et al.] // BioMed Res Int. - 2014. - № 2014. - P. 354906.

76. Mukherjee, A. Spasticity mechanisms - for the clinician / A. Mukherjee, A. Chakravarty // Front Neurol. - 2010. - № 1 (149). - P. 1-10.

77. Gracies, J.M. Pathophysiology of spastic paresis. J: paresis and soft tissue changes / J.M. Gracies // Muscle Nerve. - 2005. - № 31. - P. 535-551.

78. Intramuscular connective tissue differences in spastic and control muscle: a mechanical and histological study / M. de Bruin, M.J. Smeulders, M. Kreulen [et al.] // PLoS One. - 2014. - № 9 (6). - P. e101038.

79. Clinical management of spasticity / A.J. Thompson, L. Jarrett, L. Lockley [et al.] // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2005. - № 76 (4). - P. 459-463.

80. Zorowitz, R.D. Poststroke spasticity: sequelae and burden on stroke survivors and caregivers / R. D. Zorowitz, P. J. Gillard, M. Brainin // Neurology. - 2013. - № 80. -P. 45-52.

81. Rationale and design of a multicentre, double-blind, prospective, randomized, European and Canadian study: evaluating patient outcomes and costs of managing adults with post-stroke focal spasticity / J. Borg, A.B. Ward, J. Wissel [et al.] // J Rehabil Med. - 2011. - № 43 (1). - P. 15-22.

82. OnabotulinumtoxinA Injection for Poststroke Upper-Limb Spasticity: Guidance for Early Injections From a Delphi Panel Process / D. Simpson, A. Patel, A. Alfaro [et al.] // PMR. - 2017. - № 9 (2). - P. 136-148.

83. How to clinically assess and treat muscle overactivity in spastic paresis / A.P. Yelnik, O. Simon, B. Parratte, J.M. Gracies // J Rehabil Med. - 2010. - №42 (2). - P. 801-807.

84.Zajac, F.E. Biomechanics and muscle coordination of human walking: part II: lessons from dynamical simulations and clinical implications / F.E. Zajac, R.R. Neptune, S.A. Kautz // Gait Posture. - 2003. - № 17 (1). - P. 1-17.

85. OnabotulinumtoxinA for Lower-Limb Spasticity: Guidance from a Delphi Panel Approach / A. Esquenazi, A. Alfaro, Z. Ayyoub [et al.] // PMR. - 2017. - № 9 (10). -P. 960-968.

86. Relationship between asymmetry of quiet standing balance control and walking post-stroke / J. Hendrickson, K.K. Patterson, E.L. Inness [et al.] // Gait Posture. -2014. - № 39 (1). - P. 177-181.

87. Kleim, J.A. Principles of experience-dependent neural plasticity implications for rehabilitation after brain damage / J.M. Kleim, T.A. Jones // J Speech Lang Hear Res. - 2008. - № 51 (1). - P. 225-239.

88. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke/ A. Brasher, M.F. Gordon, V.D. Kassicieh [et al.] // N Engl J Med. - 2002. - № 347 (6). - P. 395-400.

89. Intercollegiate stroke Working Party // National-clinical guideline for stroke. -London: Royal College of Physicians, 2008. - P. 8.

90. Ashworth, B. Preliminary trial of carisoprodal in multiple sclerosis / B. Ashworth // Practitioner. - 1964. - № 192. - P. 540-542.

91. Bohannon, R.W. Interrater reliability of a modified Ashworth Scale if muscle spasticity / R.W. Bohannon, V. Smith // Phys Ther. - 1987. - № 67. - P. 206-207.

92. Tardien, G. A la recherché d'une technique de measure de la spasticite / G. Tardien, S. Shentoub, R. Delarue // Rev. Neurol (Paris). - 1954. - № 91. - P. 143-144.

93. Morris, S. Ashworth and Tardieu scales: their clinical relevance for measuring spasticity in adult and pediatric neurological / S. Morris // Phys Ther Rev. - 2002. -№ 7. - P. 53-62.

94. Boyd, R.W. Physiotherapy management of / R.W. Boyd // In: Upper motor neurone syndrome and spasticity. - Cambridge : Cambridge, University Press, 2001. -P. 96-121.

95. Haugh, A.B. A systematic review of the, tardieu scale for the measurement of spasticity / A.B. Haugh, A.D. Paudyan, G.R. Jonson // Disabil Rehabil. - 2006. -№ 28. -P. 899-907.

96. Ozcakir, S. Botulinum toxin in poststroke spasticity / S. Ozcakir, K. Sivrioglu // Clin Med Res. - 2007. - № 5. - P. 132-138.

97. Rankin, J. Cerebral vascular accident in patients over the age of 60 / J. Rankin // Scott Med J. - 1957. - № 2. - P. 200-215.

98. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients / J.C. Van Swieten, P.J. Koudstaal, M.C. Visser [et al.] // Stroke. - 1988. - № 19 (5). -P. 604-607.

99. Adult norms for the Nine Hole Peg Test finger dexterity / V. Mathiowetz, K. Weber, N. Kashman, G. Volland // Occup Ther J Res. - 1985. - № 5. - P. 25-28.

100. Use of Botulinum toxin in stroke patients with severe upper limb spasticity / B.B. Bhakta, J.A. Cozens, J.M. Bamford, M.A. Chamberlain // J Neur Neurosurg Psychiatry. -1996. - № 61. - P. 30-35.

101. Wallace, J.D. Summary of combined clinical analysis of controlled clinical trials with tizanidine / J.D. Wallace // Neurology. - 1994. - № 44 (11). - P. 60-68.

102. Patients with multiple sclerosis: how do they walk? / T. Tsvetkova, V. Lebedev, I. Stoliarov, A. Hves // Clin Biomech. - 2003. - № 18 (7). - P. 36-37.

103. Ashford, S. Goal attainment for spasticity management using botulinum toxin / S. Ashford, L. Turner-Stokes // Physiother Res Int. - 2006. - № 11 (1). - P. 24-34.

104. Goal attainment scaling in the evaluation of treatment of upper limb spasticity with botulinum toxin : A secondary analysis from a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial / L. Turner-Stokes, L.J. Baguley, S. de Graaff [et al.] // J. Rehabil. Med. - 2010. - № 42. - P. 81-89.

105. Does reducing spasticity translate into functional benefit? An exploratory met analysis / H.P. Francis, D.T. Wade, L. Turner-Stokes [et al.] // J Neurol Neurosurg Psych - 2004. - № 75 (11). - P. 1547-1551.

106. Spasticity in adults : management using botulinum toxin. National guidelines / Royal College of Physicians [et al.]. - London : RCP, 2009. - 72 p.

107. Francisco, G.E. Poststroke spasticity management / G.E. Francisco, J.R. McGuire // Stroke. - 2012. - № 43 (11). - P. 3132-3136.

108. Patel, A.T. Successful treatment of long-term poststroke upper-limb spasticity with onabotulinumtoxin A / A.T. Patel // Phys Ther. - 2011. - № 91 (11). - P. 16361641.

109. Botulinum toxin for the Upper Limb After stroke (BoTULS) Trial Effect on Impairment, Activity Limitation, and Pain / L.C. Shaw, C.I.M. Price, F.M.J. Van Wijck [et al.] // Stroke. - 2011. - № 42 (5). - P. 1371-1379.

110. Logan, L.R. Rehabilitation techniques to maximize spasticity management / L.R. Logan // Top Stroke Rehabil. - 2011. - № 18 (3). -P. 203-211.

111. For how long must the soleus muscle be stretched each day to prevent contracture? / C. Tardieu, A. Lespargot, C. Tabary, M.D. Bret // Dev Med Child Neurol. - 1988. - № 30 (1). - P. 3-10.

112.Yeh, C.Y. Effect of prolonged muscle stretching with constant torque or constant angle on hypertonic calf muscles / C.Y. Yeh, K.H. Tsai, J.J. Chen // Arch Phys Med Rehabil. - 2005. - № 86 (2). - P.235-241.

113. Hale, L.A. Prolonged static muscle stretch reduces spasticity / L.A. Hale, V.U. Fritz, M. Goodman // S Aft J Physiother. - 1995. - № 51. - P. 3-6.

114. Morris, S.L. Outcomes of progressive resistence strength training following stroke: a systematic review / S.L. Morris, K.J. Dodd, M.E. Morris // Clin. Rehabil. -2004. - № 18 (1). - P. 27-39.

115. Ada, L. Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review / L. Ada, S. Dorsch, C.G. Canning // Aust J Physiother. -2006. - № 52 (4). - P. 241-248.

116. Bohannon, R.W. Muscle strength and muscle training after stroke / R.W. Bohannon // J Rehabil Med. - 2007. - № 39 (1). - P. 14-20.

117. The effect of combined use of botulinum toxin type A and functional electric stimulation in the treatment of spastic drop foot after stroke: a preliminary investigation / C.A. Johnson, J.H. Burridge, P.W. Strike, D.E. Wood [et al.] // Arch Phys Med Rehabil. - 2004. - № 85 (6). - P. 902-909.

118. Effect of short-term electrical stimulation before and after botulinum toxin injection / G. Santus, S. Faletti, I. Bordanzi [et al.] // J Rehabil Med. - 2011. - № 43 (5). - P. 420-423.

119. Umphred, D.A. Neurological Rehabilitation / D.A. Umphred, G.L. Cormack. - St. Louis : Mosby CO, 1990. - P. 111-161.

120. Harris, J.E. Strength training improves upper-limb function in individuals with stroke: A meta-analysis / J.E. Harris, J.J. Eng // Stroke. -2010. - № 41 (1). - P. 136140.

121. Influence of transcutaneous electrical Nerve stimulation on spasticity, balance and walking speed in stroke patiens: A systematic review and meta-analysis / S. Lin, Q. Sun, H. Wang, G. Xie // J Rehabil Med.- 2018. - № 50 (1). - P. 3-7.

122. Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Spasticity in Adult With Stroke : A Systematic Review and Meta-analysis / M. Amreen, S.K. Veluswamy, A. Hombali [et al.] // Arch Phys Med Rehabil. - 2019. - № 100 (4). -P. 751-768.

123. Effects of extracorporeal shock wave therapy on spasticity in post-stroke patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / J. Xiang, W. Wang, W. Jiang [et al.] // J Rehabil Med. - 2018. - № 50 (10). - P. 852-859.

124. A systematic Review and Meta-Analysis on the Use of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Spasticity Poststroke / A. Mcintyre, M. Mirkowski, S. Thompson [et al.] // PMR. - 2018. - № 10 (3). - P. 293-302.

125. Electroacupuncture for Poststroke Spasticity: A Systematic Review and Meta -Analysis / Y. Cai, C.S. Zhang, S. Liu, Z. Wen [et al.] // Arch Phys Med Rehabil. -2017. - № 98 (12). - P. 2578-2589.

126. Effectiveness of static stretching positioning on post-stroke upper-limb spasticity and mobility: Systematic Review and Meta-Analysis / A.P. Salazar, C. Pinto, J.V.R. Mossi [et al.] // Ann Phys Rehabil Med. - 2019. - № 62 (4). - P. 274-282.

127. Pharmacological interventions other than botulinum toxin for spasticity after stroke / C. Lindsay, A. Kouzouna, C. Simcox, A.D. Pandyan // Cochrane Database Syst Rev. -2016. - № 10 (10). - P. CD01036.

128. Montane, E. Oral antispastic drugs in nonprogressive neurologic diseases: A systematic review / E. Montane, A. Vallano, Y.R. Laporte // Neurology. - 2004. - № 63. - P. 1357-1363.

129. Lapeyre, E. Spasticity : Revisiting the role and the individual value of several pharmacological treatment / E. Lapeyre, Y.B. Kuks, W.J. Meijler // Neuro Rehabil. -2010. - № 27 (2). - P. 193-200.

130. Simon, O. Managing spasticity with drugs / O. Simon, A.P. Yelnik // Eur J Phys Rehabil Med. - 2010. - № 46 (3). - P. 401-410.

131. Francisco, G.E. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study / G.E. Francisco, C. Boake // Arch Phys Med Rehabil. - 2003. - № 84 (8). - P. 1194-1199.

132. Intrathecal baclofen management of Poststroke spastic hypertonia: implications for function and quality of life / C.B. Ivanhoe, G.E. Francisco, Y.R. Mc Guire [et al.] // Arch Phys Med Rehabil. - 2006. - № 87 (11). - P. 1509-1515.

133. Prospective 12-month study of intrathecal baclofen therapy for poststroke spastic upper and lower extremity motor control and functional improvement / M.C. Schiess, Y.J. Oh, E.F. Stemming [et al.] // Neuromodulation. - 2011. - № 14 (1). - P. 38-45.

134. Hesse, S. Poststroke motor dysfunction and spasticity: novel pharmacological and physical treatment strategies/ S. Hesse, C. Werner // CNS Drugs. - 2003. - № 17 (15). - P. 1043-1107.

135. Li, S. Spasticity, Motor Recovery and Neural Plasticity after Stroke / S. Li // Front Neurol. - 2017. - № 8 (120). - P. 1-8.

136. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in upper limb spasticity in patients with stroke / A.M. Bakheit, S. Pittock, A.P. Moore [et al.] // Eur J Neurol. - 2001. - № 8 (6). - P. 559565.

137. Inter and intrarater reliability of the Ashworth Scale and the Disability Assessment Scale in patients with upper-limb Poststroke spasticity / A. Brashear, R. Zafonte, M. Corcoran [et al.] // Arch Phys Med Rehabil. - 2002. - № 83 (10). - P. 1349-1354.

138. Kanovsky, P. Efficacy and safety of repeated NT 201 (xeomin, botulinum neurotoxin tupe A free from complexing proteins) treatments for up to one year in upper limb postroke spasticity / P. Kanovsky // Mov Disord. - 2009. - № 24 (1). - P. 452-453.

139. Dolly, J.O. The structure and mode of action of different botulinum toxins / J.O. Dolly, K.R. Aoki // Eur J Neurol. - 2006. - № 13 (4). - P. 1-9.

140. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity ( an evidence -based review): Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology / D.M. Simpson, J.M. Gracies, H.K. Graham [et al.] // Neurology. - 2008. - № 70 (19). - P. 1691-1698.

141. Is botulinum toxin type A effective in the treatment of spastic shoulder pain in patients after stroke? A double-blind randomized clinical trial / E. Marco, E. Duarte, J. Vila [et al.] // J Rehabil Med. - 2007. - № 39 (6). - P. 440-447.

142. Shoulder pain and external rotation in spastic hemiplegia do not improve by injection of botulinum toxin A into the subscapularis muscle / K.S. Boer, H.Y. Arwert, Y.H. de Groot [et al.] // J Neurol Neurosurg Psych. - 2008. - № 79 (5). - P. 581-583.

143. Brim M.F. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxity and immunology / M.F. Brim // Muscl and nerve. - 1997. - № 20. - P. 146-168.

144. Handbook of botulinum toxin treatment / O. Rossetto, C. Montecucco, P. Moore, M. Naumann. - Oxford : Blackwell Science Ltd., 2003. - P. 9-27.

145.Turkoglu, A.N. Mechanical principles of effects of botulinum toxin on muscle length-force characteristics: an assessment by finite element modeling / A.N. Turkoglu, P.A. Huijing, C.A. Yucesoy // J Biomech. - 2014. - № 47 (7). - P. 15651671.

146. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache : Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology / D.M. Simpson, M. Hallett, E.J. Ashman [et al.] // Neurology& - 2016. - № 86 (19). - P. 1818-1826.

147. Safety aspects of incobotulinumtoxinA high - dose therapy / D. Dressler, F.A. Saberi, K. Kollewe, C. Schräder // J Neural Transm. (Vienna) -2015. - № 122 (2). - P. 327-333.

148. Efficacy and safety of higher doses of botulinum toxin type A NT 201 free from complex in a proteins in the upper and lower limb spasticity after stroke / A. Santamato, F. Panza, M. Ranieri [et al.] // J Neural Transm. - 2013. - № 120 (3). - P. 469-476.

149. Safety and efficacy of incobotulinumtoxinA doses up 800U in limb spasticity: The Tower Study / J. Wissel, D. Bensmail, J.J. Ferreira [et al.] // Neurology. - 2017. -№ 88 (14). - P. 1321-1328.

150. High clinican- and patient-reported satisfaction with individualized onabotulinumtoxinA treatment for spas icity across several etiologies from the ASPIRE study / G.E. Francisco, D.S. Bandari, G. Bavikatte [et al.] // Toxicon X. -2020. - № 7. - P. 10040.

151. Pooled analysis of the safety of botulinum toxin type A in the treatment of poststroke spasticity / C. Turkel, B. Bowen, J. Liu, M. Brin // Arch Phys Med Rehabil. - 2006. - № 87 (6). - P. 786-792.

152. Botulinum Toxin Type A for Upper Limb Spasticity in Poststroke Patients: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials / S. Jia, Y. Liu, L. Shen, X. Liang [et al.] // J Stroke Cerebrovasc Dis. - 2020. - № 29 (6). - P. 104682.

153. The Effect of Repeated Botulinum Toxin A Therapy Combined with Intensive Rehabilitation on Lower Limb Spasticity in Post-Stroke Patients / T. Hara, M. Abo, H. Hara [et al.] // Toxins. - 2018. - № 10 (9). - P. 349.

154. Botulinum toxin assessement, intervention and aftercare for Lower limb disorders of movement and muscle tone in udults: international consensus statement / J. Olver, A. Esquenazi, V. S. C. Fung [et al.] // Eur J Neurol. - 2010. - № 17 (2). - P. 57-73.

155. Botulinum Toxin Type A Improves Function According to Goal Attainment in Adults with Poststroke Lower Limb Spasticity in Real Life Practice / L.L. Munain, J. Valls-Sole, I.G. Pascual, P. Maisonobe // Eur Neurol. - 2019. - № 82. - P. 1-8.

156. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A for Limb Spasticity after Stroke: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials / L-C. Sun, R. Chen, C. Fu [et al.] // Biomed Res Int. -2019. - № 2019. - P. 8329306.

157. Botulinum Toxin injection for hypertonicity of the upper extremity within 12 weeks after stroke: A randomized controlled trial / R.R. Rosales, K.H. Kong, K.J. Goh [et al.] // Neurorehabil Neural Repair. -2012.- № 26 (7). - P. 812-821.

158. Botulinum toxin as early intervention for spasticity after stroke or nonprogressive brain lesion: A meta-analysis / R. R. Rosales, R F. Efendy, E.S. Teleg [et al.] // J Neurol Sci. -2016. - № 371. - P. 6-14.

159. Gait improvement by low-dose botulinum toxin A injection treatment of the lower limb in subacute stroke patients / W. Tao, D. Yan, J-H. Li [et al.] // J Phys Ther Sci. - 2015.- № 27 (3). - P. 759-762.

160. Effects of repeated abobotulinumtoxinA injections in upper limb spasticity / J.M. Gracies, M. ODell, M. Vecchio [et al.] // Muscle Nerve. -2018. - № 57 (2). - P. 245254.

161. Efficacy and safety of abobotulinumtoxinA in spastic lower limb : Randomized trial and extension / J.M. Gracies, A. Esquenazi, A. Brashear [et al.] // Neurology. -2017. - № 89 (22). - P. 2245-2253.

162. De Lisa, J.A. Physical Medicine and Rehabilitation. Principles and practice V2 / J.A. De Lisa, B.M. Gans, N.E. Walsh. - Lippincott Williams & Wilkins. - Fourth edition, 2005. - 1926 p

163. Rodriquez, A.A. Botulinum toxin injection of spastic finger flexors in hemiplegic patients / A.A. Rodriquez, M. McGinn, R. Chappell // Am J Phys Med Rehabil. -2000. - № 79 (1). - P. 44-47.

164. Esquenari, A. Instrumented assessment of muscle over activity and spasticity with dynamic polyelectromyographic and motor analysis for treatment planning / A. Esquenari, N.H. Mayer // Am J Phys Med Rehabil. - 2004. - № 83 (10). - P. 19-29.

165. Botulinum toxin tape A combined with neurodynamic mobilization for upper limb spasticity after stroke: a case report / J.H. Villafane, G.B. Silva, A. Chiarotto, O.L.F. Ragusa // J Chiropr Med. - 2012. - № 11 (3). - P. 186-191.

166. Constraint-induced movement therapy after injection of Botulinum toxin improves spasticity and motor function in chronic stroke patients / S-F. Sun, C-W. Hsu, H-P. Sun [et al.] // Australian J Physiother. - 2009. - № 55. - P. 286.

167. The role of kinesiotaping combined with botulinum toxin to reduce plantar flexors spasticity after stroke / E. Karadag-Saygi, K. Cubukcu -Aydoseli, N. Kablan, D. Ofluoglu // Top Stroke Rehabil. - 2010. - № 17 (4). - P. 318-322.

168. Kinnear, B.Z. Physical therapies as an adjunct to Botulinum toxin A injection of the upper or lower limb in adults following neurological impairment / B.Z. Kinnear // Syst Rev. - 2012. - № 1 (29). - P. 1-6.

169. Single-blinded, randomized pilot study of botulinum toxin tape A combined with non-pharmacological treatment for spastic foot / A. Baricich, S. Carda, M. Bertoni [et al.] // J Rehabil Med. - 2008. - № 40 (10). - P. 870-872.

170. Bohannon, R.W. Muscle Strength and muscle training after stroke / R.W. Bohannon // Journal Rehabilitation Medicine. - 2007. - № 39 (1). - P. 14-20.

171. Hale, L.A. Prolonged static muscle stretch reduces spasticity / L.A. Hale, V.U. Fritz, M. Goodman // S Afr J Physiother. - 1995. - № 51. - P. 3-6.

172. Rehabilitation procedures in the management of spasticity / N. Smania, A. Picelli, D. Munari [et al.] // Eur J Phys Rehabil Med. - 2010. - № 46 (3). - P. 423-438.

173. Short-term electrical stimulation enhances the effectiveness of botulinum toxin in the treatment of lower limb spasticity in hemiparetic patients / S. Hesse, M.T. Jahnke, D. Luecke [et al.] // Neurosci Lett. - 1995. - № 201. - P. 37-40.

174. Systematic review of adjunct therapies to improve out-comes following botulinum toxin injection for treatment of limb spasticity / P.B. Mills, H. Finlayson, M. Sudol [et al.] // Clin Rehabil. -2016.- № 30 (6). - P. 537-548.

175. The Effects of Combination of Robot-Assisted Therapy With Task - Specific or Impairment - Oriented Training on Motor Function and Quality of Life in Chronic Stroke / C.S. Hung, Y.W. Hsieh, C.Y. Wu [et al.] // PMR. - 2016.- № 8 (8). - P. 721729.

176. Alkandari, S. Evaluation of walking speed (10m walking test) in patients with chronic hemiparesis after at least 3 consecutive botulinum neurotoxin injections while

patients follow a guided self-rehabilitation contract / S. Alkandari // Ann Phys. Rehabilit. Med.Kuror. - 2011. - № 54. - P. 243.

177. The Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke. -London : Royal College of Physicians. - Third edition, 2008. - 81 p.

178. Van der Ploeg, R.J. Measuring muscle sleight / R.J. Van der Ploeg, H.J. Oosterhuis, J. Reuvecamp // Neurology. -1984. - № 231 (4). - P. 200-203.

179. Studies with different types of visual analog scales for measurement of pain/ K. Sriwatanakul, W. Kelvie, L. Lasagna [et al.] // Clin Pharmacol Ther. -1983. -№ 34 (2). - P. 234-239.

180. Wade D.T. Measurement in neurological rehabilitation / D.T. Wade. - New York : Oxford University Press, 1992. - 308 p

181. The Rivermead Mobility Index a further development of Rivermead Motor Assessment / F.M. Collin, D.T. Wade, G.F. Robb, C.M. Bradshaw // Inter Disability Studies. -1991. - № 13 (2). - P. 50-54.

182. Machoney, F.I. Functional evalution: the Barthel Index / F.I. Machoney, D.W. Barthel // Md State Med J. - 1965. - № 14. - P. 61-65.

183. Wang, R. Predictors of quality of life for chronic stroke survivors in relation to cultural differences: a literature review / R. Wang, B. Landhammer // Scand J Caring Sci. - 2018. - № 32 (2). - P. 502-514.

184. Lower Extremity Motor Impairment in Ambulatory Chronic Hemiparetic Stroke: Evidence for Lower Extremity, Weekness and Abnormal Muscle and Joint Torque Coupling Patterns / N. Sanchez, A.M. Acosta, R. Lopez-Rosado [et al.] // Neurorehabil Neural Repair. -2017. - № 31 (9). - P. 814-826.

185. Hong, E. Comparison of quality of life according to community walking in stroke patients / E. Hong // J Phys Ther Sci. -2015.- № 27 (7). - P. 2391-2393.

186. A double-blind randomized placebo-controlled evaluation of three doses of botulinum toxin type A in the treatment of spastic equinovarus deformity after stroke / S.J. Pittock, A.P. Moore, O. Hardiman [et al.] // Cerebrovasc Dis. - 2003. - № 15 (4). - P. 289-300.

187. Effect of botulinum toxin injection in the rectus femoris on stiff-knee gait in people with stroke: a prospective observational study / G.G. Stoquart, C. Detrembleur, S. Palumbo [et al.] // Arch Phys Med Rehabil.- 2008.- № 89(1). - P. 56-61.

188. Effect of simultaneous botulinum toxin injections into several muscles on impairment, activity, participation and quality of life among stroke patients presenting with a stiff knee gait / G.D. Caty, C. Detrembleur, C. Bleyenheuft [et al.] // Stroke. -2008. - № 39 (10). - P. 2803-2808.

189. Early development of spasticity following stroke: a prospective, observational trial / J. Wissel, L.D. schelosky, J. Scott [et al.] // J Neurol. - 2010. - № 257. - P. 1067-1072.

190. Risk factors for stroke-related pain 1 year after first-ever stroke / E. Lundstrom, A. Smits, A. Terent, J. Borg // J Neurol. - 2009. - № 16 (02). - P. 188-193.

191. Chang, M.C. Reduced foot pain after spasticity control with alcohol block in a patient with chronic hemiparetic stroke : a case report / M.C. Chang // J Phys Ther Sci. - 2017. - № 29 (04). - P. 767-770.

192. Chang, M.C. Metatarsalgia in a patients with chronic hemiparetic stroke managed with alcogol block of the tibial nerve : a case report / M.C. Chang // Neurol Asia. -2017. - № 22 (03). - P. 267-270.

193. Botulinum toxin type A for the treatment of lower limb spasticity after stroke / A. Santamato, N. Cinone, F. Panza [et al.] // Drugs. - 2019. - № 79 (02). - P. 143-160.

194. Sheean, D.G. Is spasticity painful ? / D.G. Sheean // Eur. J. Neurol. - 2009. - № 16. - P. 157-158.

195. Central poststroke pain : Somatosensory abnormalities and the presence of associated myofascial pain syndrome / R.A. De Oliveira, D.C. de Andrade, A.G. Machado, M.J. Teixeira // BMC Neurol. - 2012. - № 12. - P. 89.

196. Central post stroke pain : Clinical, MRI, and SPECT correlation / J. Kalita, B. Kumar, U.K. Misra, P.K. Pradhan // Pain Med. - 2011. - № 12. - P. 282-288.

197. Favre-Guilmard, C. Different antinociceptive effects of botulinun toxin type A in inflammatory and peripheral polyneuropathic rat models / C. Favre-Guilmard, M. Aguet, P.E. Chabrier // Eur. J. Pharmacol. - 2009. - № 617. - P. 48-53.

198. Singh, J.A. Botulinum toxin for shoulder pain / J.A. Singh, P.M. Fitzgerald // Cochrane Database Syst. Rev. - 2010. - № 9. - P. CD008271.

199. Effectiveness of Botulinum Toxin for Shoulder Pain Treatment: A systematic Review and Meta-Analysis / T. Wu, Y. Fu, H.X. Song [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2015. - № 96. - P. 2214-2220.

200. Guided Self-rehabilitation Contract vs conventional therapy in chronic stroke-induced hemiparesis : neurorestore, a multicenter ravdomized controlled trial / J.M. Gracies, M. Pradines, M. Ghedira [et al.] // BMC. Neurol. - 2019. - № 19 (1). - P. 39.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА Таблица 1 - Рекомендованный диапазон доз ботулинического токсина типа

А в мышцы нижней конечности...............................................................47

Рисунок 1 - Портативный многофункциональный электромиограф -

электростимулятор «МИСТ»..................................................................48

Рисунок 2 - Расположение электродов на икроножной мышце................48

Рисунок 3 - Расположение электродов на передней большеберцовой

мышце..............................................................................................48

Рисунок 4 - Расположение электродов на прямой мышце бедра...............48

Рисунок 5 - Расположение электродов на мышцах задней поверхности

бедра................................................................................................49

Таблица 2 - Исходные характеристики пациентов с ранним началом

нейрореабилитации..............................................................................52

Таблица 3 - Исходные характеристики пациентов с поздним началом

нейрореабилитации..............................................................................54

Рисунок 6 - Динамика тонуса в мышцах тазобедренного сустава за период

реабилитационного лечения, б................................................................57

Рисунок 7 - Динамика тонуса в мышцах коленного сустава за период

реабилитационного лечения, б................................................................57

Рисунок 8 - Динамика тонуса в мышцах голеностопного сустава за период

реабилитационного лечения, б...............................................................58

Таблица 4 - Тонус в мышцах нижней конечности во всех группах пациентов

по MAS, б...............................................................................................................59

Таблица 5 - Сравнение динамики тонуса в мышцах нижней конечности 1 и

3 групп пациентов за весь период реабилитации по MAS, б. (Д.±с)................................................................................................60

Таблица 6 - Сравнение динамики тонуса в мышцах нижней конечности 1 и

4 групп пациентов за весь период реабилитации по MAS, б. (Д.±с)................................................................................................60

Таблица 7 - Угол спастичности в сгибателях коленного сустава за весь

период реабилитации по шкале MTS,°......................................................61

Рисунок 9 - Динамика угла спастичности (R2 - R1) в сгибателях коленного

сустава во всех группах пациентов,о........................................................62

Таблица 8 - Угол спастичности в тыльных сгибателях голеностопного

сустава за весь период реабилитации по шкале MTS,°...................................63

Рисунок 10 - Динамика угла спастичности (R2 - R1) в тыльных сгибателях

голеностопного сустава во всех группах пациентов,°....................................63

Таблица 9 - Объем активного сгибания в коленном суставе за весь период

реабилитации с помощью гониометра,°.....................................................64

Рисунок 11 - Динамика объема активного сгибания в коленном суставе во

всех группах пациентов,°.......................................................................65

Таблица 10 - Объем активного тыльного сгибания в голеностопном суставе

за весь период реабилитации с помощью гониометра,°.................................66

Рисунок 12 - Динамика объема активного тыльного сгибания в

голеностопном суставе во всех группах пациентов,°.....................................66

Таблица 11 - Мышечная сила во всех группах пациентов за весь период

реабилитации по шкале MRS, б...............................................................68

Рисунок 13 - Динамика мышечной силы в проксимальной группе мышц

нижней конечности во всех группах пациентов, б........................................69

Рисунок 14 - Динамика мышечной силы в дистальной группе мышц нижней

конечности во всех группах пациентов, б...................................................71

Таблица 12 - Сравнение динамики силы в мышцах нижней конечности 1 и 3

групп пациентов за весь период реабилитации в б., (Л.±о)..............................71

Таблица 13 - Сравнение динамики силы в мышцах нижней конечности 1 и 4

групп пациентов за весь период реабилитации в б., (Л.±о)..............................71

Таблица 14 - Интенсивность боли во всех группах пациентов по шкале

ВАШ, б.............................................................................................73

Рисунок 15 - Динамика интенсивности боли за весь период реабилитации по ВАШ, б.........................................................................................74

Таблица 15 - Сравнение динамики интенсивности боли во всех группах

пациентов за весь период реабилитации по ВАШ в б., (Д.±о)..........................74

Рисунок 16 - Основные варианты спастичности нижней конечности в 1

группе пациентов при первом осмотре и через 9 месяцев..............................75

Рисунок 17 - Основные варианты спастичности нижней конечности во 2

группе пациентов при первом осмотре и через 9 месяцев..............................76

Рисунок 18 - Основные варианты спастичности нижней конечности в 3

группе пациентов при первом осмотре и через 9 месяцев..............................7 6

Рисунок 19 - Основные варианты спастичности нижней конечности в 4

группе пациентов при первом осмотре и через 9 месяцев..............................77

Таблица 16 - Средние дозы ботулинического нейротоксина типа А, Ед.....78

Таблица 17 - Скорость ходьбы во всех группах пациентов по выполнению

десятиметрового теста ходьбы, м/с...........................................................79

Рисунок 20 - Динамика скорости ходьбы за весь период реабилитации,

м/с...................................................................................................80

Таблица 18 - Характеристика функции ходьбы у пациентов 1 и 2 групп при

первом осмотре и через 9 месяцев реабилитации.........................................81

Таблица 19 - Индекс мобильности по шкале Ривермид во всех группах

пациентов, б.......................................................................................82

Рисунок 21 - Динамика индекса мобильности Ривермид за весь период

реабилитации, б..................................................................................83

Таблица 20 - Повседневная активность по шкале Бартель во всех группах

пациентов, б.......................................................................................84

Рисунок 22 - Динамика повседневной активности по шкале Бартель за весь

период реабилитации, б........................................................................85

Таблица 21 - Сравнение динамики индекса мобильности Ривермид во всех

группах пациентов в течение всей реабилитации, б. (Д.±о).............................86

Таблица 22 - Сравнение динамики повседневной активности по шкале Бартель во всех группах пациентов в течение всей реабилитации, б. (Д.±о)................................................................................................87

Таблица 23 - Уровень инвалидизации по шкале Рэнкин во всех группах

пациентов, б.......................................................................................88

Таблица 24 - Сравнение динамики инвалидизации по шкале Рэнкин во всех

группах пациентов за весь период реабилитации, б. (Д.±о).............................88

Рисунок 23 - Алгоритм комплексной этапной пролонгированной мультидисциплинарной реабилитации пациентов со спастичностью нижней конечности.........................................................................................90

Рисунок 24 - Пациентка при поступлении на реабилитацию, март 2016.....91

Рисунок 25 - Пациентка после всех циклов реабилитации, декабрь 2016.. .94

Приложение 1 - Оценочные шкалы

Модифицированная шкала спастичности Эшворта (Modified Ashworth scale of Muscle Spasticity, MAS)

Балл Интерпретация

0 Нет повышения мышечного тонуса

1 Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности

2 Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением мышцы менее чем в половине всего объема движения

3 Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего движения, но пассивные движения не затруднены

4 Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены

5 Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности (сгибательная или разгибательная контрактура)

Индекс мобильности Ривермид

Навык Вопрос

1 Повороты в кровати Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи?

2 Переход из положения, лежа в положение сидя Можете ли вы из положения, лежа самостоятельно сесть на край постели?

3 Удержание равновесия в положении сидя Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в течении 10 секунд?

4 Переход из положения, сидя в положение стоя Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 секунд и удерживаться в положении стоя около 15 секунд (с помощью вспомогательных средств)?

5 Стоя без поддержки Наблюдать, как больной без опоры простоит 10 секунд

6 Перемещение Можете ли вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи?

7 Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо Можете ли вы пройти 10 метров используя, при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица?

8 Подъем по лестнице Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи?

9 Ходьба за пределами квартиры( по ровной поверхности) Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по тротуару без посторонней помощи?

10 Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств Можете ли вы пройти 10 метров в пределах квартиры без костыля, ортеза и без другого лица?

11 Поднятие предметов с пола Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 метров, поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно?

12 Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности) Можете ли вы без посторонней помощи ходить за пределами квартиры по неровной поверхности (трава, гравий, снег и т.п.)?

13 Прием ванны Можете ли вы пройти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно?

14 Подъем и спуск на 4 ступени Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но, при необходимости, используя вспомогательные средства?

15 Бег Можете ли вы пробежать 10 метров не прихрамывая, за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)?

Индекс Бартель

Клинический признак Характер реакции Оценка в баллах

Стул Нарушения 0

Переодическое недержание 1

Норма 2

Мочеиспускание Нарушения 0

Переодическое 1

Нет нарушений (в теч. 7 дней) 2

Уход за собой Нуждается в помощи 0

Самостоятельно 1

Пользование Полностью зависим 0

Нуждается в помощи 1

туалетом Самостоятельно 2

Прием пищи Не може есть 0

Нуждается в помощи 1

Самостоятельно 2

Переход в положение Не удерживает равновесие сидя 0

Может сесть со значительной помощью 1

сидя Небольшая помощь 2

Самостоятельно 3

Отсутствие возможности перемещаться 0

Передвижение Самостоятельно в кресле 1

Ходит с помощью одного человека 2

Самостоятельно 3

Полностью зависим 0

Одевание

Нуждается в помощи 1

Самостоятельно 2

Ходьба по ступеням Не может 0

Нуждается в помощи 1

Самостоятельно в верх и вниз 2

Прием ванны С помощью 0

Самостоятельно 1

Общий итог:

Чем выше оценка, тем выше уровень независимости. Итог (0 - 20) [176].

Шкала Рэнкин

Балл Изменения

0 Нет симптомов

1 Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни, способен выполнять все повседневные обычные обязанности

2 Легкое нарушение жизнедеятельности, не способен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляться с собственными делами без посторонней помощи

3 Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи

4 Выраженное нарушение жизнедеятельности; не способен справляться со своими телесными (физическими) потребностями без посторонней помощи

5 Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала

Приложение 2 - Топография мышц и точки введения ботулотоксина в мышцы нижней конечности [53].

А Б

Рисунок 26 - M. adductor magnus, А - топография, Б - место инъекции

А Б

Рисунок 27 - М. Бетке^тоБШ, А - топография, Б - место инъекции

А Б

Рисунок 28 - M. semimembranosus, А - топография, Б - место инъекции

А

Б

Рисунок 29 - M. tibialis anterior, А - топография, Б - место инъекции

А Б

Рисунок 30 - M. tibialis posterior, А - топография, Б - место инъекции

А Б

Рисунок 31 - M. gastrocnemius, А - топография, Б - место инъекции

А Б

Рисунок 32 - M. soleus, А - топография, Б - место инъекции

А Б

Рисунок 33 - M. flexor digitorum longus, А - топография, Б - место инъекции

Приложение 3 - Упражнения для самореабилитации в домашних условиях

1. Упражнения по улучшению сгибания в тазобедренном суставе и разгибанию в коленном суставе.

Основные сгибатели тазобедренного сустава: подвздошно - поясничная мышца и прямая мышца бедра

К основным мышцам задней поверхности бедра, которые участвуют в сгибании колена, относятся полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышцы бедра.

1.1. Упражнения на пассивное растяжение мышц задней группы бедра.

Выполняется в положении сидя. Пациент кладет паретичную ногу на стул впереди себя так, чтобы пятка и часть голени опирались на него. При этом пациент кладет руку на колено или бедро и старается выпрямить ногу в коленном суставе насколько это возможно. Необходимо наклоняться вперед насколько это возможно (Рисунок 35).

Рисунок 35 - Упражнение на пассивное растяжение мышц задней группы

бедра

Растяжение мышц задней поверхности бедра может проводить родственник или ухаживающее лицо (Рисунок 36).

Рисунок 36 - Растяжение мышц задней группы бедра

1.2. Упражнение на активное сгибание в тазобедренном суставе. Можно проводить при согнутом и разогнутом коленном суставе. Выполняется в положении стоя. Пациент держится за стол или спинку стула. Старается поднимать разогнутую или согнутую в коленном суставе ногу насколько возможно выше при каждом движении (Рисунок 37).

Рисунок 37 - Упражнение на активное сгибание в тазобедренном суставе

2. Упражнения по улучшению отведения и сгибания бедра К мышцам, приводящим и разгибающим бедро, относятся приводящие мышцы бедра, тонкая мышца и гребенчатая мышца. При спастичности этих мышц уменьшается расстояние между ногами и они мешают сгибанию бедра во время инициации фазы переноса при ходьбе, а также разгибанию колена в конце фазы переноса, также нарушается опора стопы.

2.1. Упражнение на пассивное растяжение мышц, приводящих и разгибающих бедро.

Выполняется в положении сидя. Пациент кладет паретичную ногу на стул перед собой так, чтобы пятка и часть голени опирались на него. Затем старается наклониться к колену здоровой ноги, но не к колену паретичной ноги. Пациент должен чувствовать растяжение во внутренней части бедра (Рисунок 38).

Рисунок 38 - Упражнение на пассивное растяжение мышц, приводящих и разгибающих бедро

Данное упражнение по растяжению также может проводить ухаживающее лицо в положении лежа (Рисунок 39).