Современная тактика хирургического лечения местнораспространенных опухолей органов малого таза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор наук Васильченко Максим Васильевич

• Васильченко Максим Васильевич
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Васильченко Максим Васильевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Развитие представлений о лечении больных местнораспространенным раком органов малого таза

1.2. Проблемные вопросы хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком органов малого таза

1.3. Комбинированные методы лечения больных местнораспространенным раком органов малого таза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Экспериментальная часть исследования

2.2.Клиническая часть исследования

2.2.1. Клиническая характеристика больных осложненным и неосложненным местнораспространенным раком

органов малого таза

2.2.2. Общая характеристика больных местнораспространенным раком прямой кишки после брюшно-промежностной экстирпации в зависимости от способа пластики дефекта тазового дна

2.2.3. Общая характеристика больных, которым проводилась изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза

2.3. Обследование больных местнораспространенным раком органов малого таза

2.4. Стадирование опухолевого процесса

2.5. Гистологическое исследование

2.6. Оценка эффективности хирургического лечения

2.7. Метод масс-спектрометрии

2.8. Оценка качества жизни у больных местнораспространенным

раком органов малого таза

2.9. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ

ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

3.1. Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у больных местнораспространенным

раком органов малого таза

3.1.1. Особенности общей предоперационной подготовки

3.1.2. Особенности анестезиологической подготовки

3.2. Общие принципы хирургических вмешательств, выполняемых больным местнораспространенным раком органов малого таза

3.2.1. Особенности выполнения хирургических вмешательств на прямой кишке у больных местнораспространенным раком органов малого таза

3.2.2. Особенности выполнения хирургических вмешательств на органах женской половой системы

3.2.3. Особенности выполнения хирургических вмешательств на мочеполовых органах

3.2.4. Особенности выполнения эвисцераций органов малого таза у больных местнораспространенным раком органов малого таза

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ОРГАНОВ

МАЛОГО ТАЗА

4.1. Непосредственные результаты лечения

4.1.1. Продолжительность пребывания больных в стационаре

4.1.2 Структура послеоперационных осложнений

4.2. Послеоперационная летальность

4.3. Отдаленные результаты лечения

4.3.1 Выживаемость больных

4.3.2. Поздние послеоперационные осложнения

4.3.3. Оценка качества жизни

ГЛАВА 5. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИЗОЛИРОВАННОЙ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ ХИМИОПЕРФУЗИИ ОРГАНОВ МАЛОГО 133 ТАЗА

5.1. Анализ результатов экспериментальных исследований

5.2. Экстраполяция результатов экспериментальных исследований в клиническую практику

5.2.1. Изолированная интраоперационная (открытая) гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза

5.2.2. Закрытая изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза

5.3. Результаты интраоперационной (открытой) и закрытой изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза

ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ПЛАСТИК ДЕФЕКТА ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ РАСШИРЕННЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНЫХ ЭКСТИРПАЦИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ОРГАНОВ

МАЛОГО ТАЗА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление Б - боль

БПЭ - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Ж - жизнеспособность

ЖПО - женские половые органы

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГСХМТ - изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия

органов малого таза

КТ - компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛТ - лучевая терапия

Нв - общий уровень гемоглобина

НПВ - нижняя полая вена

МПС - мочеполовая система

МРРОМТ - местнораспространенный рак органов малого таза

МРРПК - местнораспространенный рак прямой кишки

МРТ - магнитно-резонансная томография

СФ - социальное функционирование

ОГ - операция Гартмана

ОЗ - общее здоровье

ОКЖ - общее качество жизни

ПЗ - психическое здоровье

ПРПК - передняя резекция прямой кишки

РФ - ролевое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХЛТ - химиолучевая терапия

ХТ - химиотерапия

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФКС - фиброколоноскопия

ФФ - физическое функционирование

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭМПр - экстирпация матки с придатками

ЦЭ - цистэктомия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современная тактика хирургического лечения местнораспространенных опухолей органов малого таза»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. За последние 10 лет в России отмечается рост злокачественных новообразований органов малого таза, которые в структуре общей онкологической заболеваемости составляют более 25,0% [Каприн А.Д., 2015]. По данным В.И. Чиссова (2015) десятилетний прирост заболеваемости раком прямой кишки у мужчин составил 21,9% (в среднем -2,0% в год), у женщин - 13,4% (1,3%), раком шейки матки - 11,2% (1,1%), яичников - 8,5% (0,8%), тела матки - 22,5% (2,1%), влагалища - 4,2% (0,4%), раком мочевого пузыря у мужчин - 10,4% (1,0%), у женщин - 19,7% (1,8%). В настоящее время у каждого третьего больного раком органов малого таза к моменту постановки диагноза онкологический процесс носит местнораспространенный характер [Царьков П.В. и др., 2004; Манихас Г.Н., 2013; Петров Л.О., 2013; G. Kim J., 2012; Baiocchi et al., 2013].

Приоритет хирургических вмешательств в комплексном лечении местнораспространенного рака органов малого таза (МРРОМТ) в настоящее время не вызывает сомнений. Научные достижения в онкологии, лекарственной фармакологии и анестезиологии способствовали снижению послеоперационной летальности с 30,7-47,3% до 5,2-6,7%, при этом непосредственные и отдаленные результаты лечения остались на прежнем уровне. Ранние послеоперационные осложнения наблюдаются у 45,4-75,3% больных, прогрессирование основного заболевания в виде развития отдаленного метастазирования - у 30,3-60,7%, местного рецидива опухоли -у 15,1-50,2%, общая пятилетняя выживаемость находится в диапазоне от 23,0 до 76,0% [Соловьев И.А., 2010; Тулина И.А., 2010; Петров Л.О., 2013; Васильев С.В., 2014; Mitulescu G. et al., 2007; Maureen P. Kuhrt et al., 2012; Pereira P. et al., 2012].

Общепринятым стандартом оказания специализированной онкологической помощи больным злокачественными заболеваниями органов малого таза является проведение комплексного лечения, включающего

неоадъювантную химио- и/или химиолучевую терапию и хирургическое вмешательство. Осложненное течение опухоли является абсолютным противопоказанием для проведения неоадъювантной химио- и/или химиолучевой терапии, что несомненно отражается на результатах лечения данной категории больных. В современной литературе научному анализу данной проблемы уделяется недостаточно внимания.

Степень разработанности темы. В настоящее время в онкологических стационарах больным неосложненным местнораспространенным раком органов малого таза проводится преимущественно комплексное лечение. Золотым стандартом считается сочетание неоадъювантной химио- и/или химиолучевой терапии с хирургическим вмешательством. Пациенты с осложнениями онкологического процесса относятся к категории «неотложной хирургии» и большей частью госпитализируются в общехирургический стационар по направлению врачей скорой помощи. Такие осложнения как субкомпенсированный опухолевый стеноз, прорастание опухоли в мочеточник с развитием вторичного гидронефроза, распад опухоли, приводящий к образованию межорганных свищей или хроническим кровотечениям приравниваются к осложнениям, требующим срочных хирургических вмешательств (острая толстокишечная непроходимость, перфорация опухоли, профузное кровотечение). Осложненное течение опухоли и невозможность проведения неоадъювантной химио- и/или химиолучевой терапии несомненно влияет на результаты лечения данной категории больных. В современной литературе данная проблема недостаточно широко отражена. На сегодняшний день отсутствует дифференцированная тактика ведения больных осложненным и неосложненным местнораспространенным раком органов малого таза. Выполнение паллиативных или симптоматических операций, в том числе в случаях, когда возможно выполнение Я0-резекции обрекает больного на страдания и неминуемую смерть [Олейник В.В., 2007; Марков В.Б., 2008;

Парфенов А.Ю., 2011; Захаренко А.А., 2012; Park J.Y. et al., 2007; Kim J., 2012].

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости раком органов малого таза, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты лечения, отсутствие дифференцированного подхода к лечению больных с осложненным течением опухолевого процесса диктуют необходимость научного анализа и поиска новых или совершенствования уже имеющихся методов лечения больных МРРОМТ.

Проблеме лечения больных местнораспространенным раком органов малого таза посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: изучить результаты и оптимизировать тактику лечения больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств у больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза.

2. Выбрать оптимальные варианты реконструктивно-пластических этапов расширенных и комбинированных операций у данной категории больных.

3. Разработать в эксперименте на животных модель изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза и изучить её влияние на жизненно важные функции.

4. Определить параметры изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии и сформулировать предварительные показания к применению этой методики у больных местнораспространенным раком органов малого таза.

5. Провести сравнительный анализ различных способов пластики дефекта тазового дна после расширенных и комбинированных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки. Выбрать оптимальный способ пластики тазового дна у больных осложненным местнораспространенным раком органов малого таза.

Научная новизна исследования

В настоящем исследовании впервые проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза и предложен дифференцированный подход к тактике лечения данной категории больных. При расширенных и комбинированных вмешательствах на прямой кишке и мочевом пузыре, проводимых по поводу неосложненного местнораспространенного рака органов малого таза, обосновано выполнение сфинктеросохраняющих резекций прямой кишки в сочетании с континентной методикой отведения мочи, в случаях осложненного течения опухоли - обструктивной резекции прямой кишки и инконтинентных способов деривации мочи.

Предложен дифференцированный подход и способ сочетанной подготовки толстой кишки к операциям у больных местнораспространенными опухолями органов малого таза в зависимости от компенсированной и субкомпенсированной форм нарушения толстокишечной проходимости. Проведена многофакторная оценка качества жизни больных местнораспространенным раком органов малого таза с осложненным и неосложненным течением онкологического процесса до и после лечения.

В эксперименте на животных впервые разработана экспериментальная модель интраоперационной изолированной гипертермической сосудистой

химиоперфузии органов малого таза. Доказана её безопасность и возможность применения в клинической практике.

Впервые пациентам местнораспространенным раком органов малого таза проведена интраоперационная изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза. Основываясь на количественных показателях масс-спектрометрического анализа, доказана её эффективность в проникновении платины в мягкие ткани малого таза в зоне локализации опухоли. Разработаны технические параметры для открытого и закрытого режимов проведения изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза. Определены показания для её применения у больных местнораспространенным раком органов, расположенных в данной анатомической области.

Проведен сравнительный анализ различных видов пластик дефекта тазового дна после расширенных и комбинированных операций у больных МРРОМТ и предложен дифференцированный подход к их выполнению при неосложненном и осложненном течении опухоли. Обосновано выполнение пластики тазовой брюшины у больных осложненным местно-распространенным раком органов малого таза.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Предложен дифференцированный подход к лечению больных местнораспространенными опухолями органов малого таза в зависимости от наличия или отсутствия осложнений онкологического процесса. Оптимизирована подготовка толстой кишки к операции в зависимости от степени опухолевого стеноза у изучаемой категории больных. Экспериментально разработан и внедрен в клиническую практику новый способ комбинированного лечения больных местнораспространенными опухолями органов малого таза - изолированная сосудистая гипертермическая перфузия органов малого таза. С помощью масс-

спектрометрического анализа доказана высокая проникающая способность химиопрепарата в мягкие ткани в зоне локализации опухоли. Обоснован дифференцированный подход к выполнению пластик дефекта тазового дна после расширенных и комбинированных операций у больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза. Предложен наиболее простой и менее травматичный метод пластики тазовой брюшины политетрафторэтиленовым протезом отечественного производства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тактика лечения больных местнораспространенными опухолями органов малого таза определяется наличием или отсутствием осложнений опухолевого процесса.

2. Больным МРРОМТ с осложненным течением онкологического процесса после расширенной и комбинированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки необходимо выполнять реконструкцию тазовой брюшины с целью восстановления её барьерной функции.

3. Изолированная гипертермическая перфузия органов малого таза является современным, эффективным и хорошо переносимым противоопухолевым методом лечения. Она рекомендована больным МРРОМТ с осложненным течением онкологического процесса, когда проведение неоадъювантной терапии противопоказано.

Методология и методы исследования

Структура и организация работы определялись целью исследования и заключались в изучении и улучшении тактики лечения больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза. Диссертация представлена экспериментальным и клиническим

разделами. Объект исследования - тактика оказания специализированной хирургической помощи пациентам местнораспространенным раком органов малого таза. Предмет исследования - больные неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза. Использован научный и системный анализ экспериментальных, клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических и хирургических методов в решении поставленных задач исследования. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Реализация и апробация материалов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской конференция хирургов Красноярской области (г. Красноярск, 2013), Всероссийской конференции с международным участием «Стационарная помощь хирургическим больным» (г. Санкт-Петербург, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Первичные и вторичные опухолевые поражения печени» (г. Санкт-Петербург, 2014), XI и XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2014 и 2016), Хирургическом обществе им. Н.И. Пирогова (г. Санкт-Петербург, 2013, 2014 и 2016), IX Всероссийской конференции Ассоциации общих хирургов Российской Федерации с международным участием (г. Ярославль, 2016).

По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе 1 5 статей в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки России. Получен 1 патент на изобретение, 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Подана 1 заявка на изобретение.

Результаты исследования нашли применение в практической работе клиники военно-морской хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, отделения неотложной колопроктологии Санкт-Петербургского НИИ им. И.И. Джанелидзе и хирургического отделения 1 Военно-морского клинического госпиталя.

Личный вклад автора в исследование

Автором обоснована актуальность темы диссертации, определены цель и задачи исследования, выполнен анализ отечественной и иностранной литературы, посвящённой исследуемой проблеме. Самостоятельно разработан дизайн исследования, организовано и проведено обследование и лечение больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза, проведен анализ результатов лечения данной категории больных. Соискателем выполнено экспериментальное исследование, осуществлен сбор первичного материала и анкетных данных у больных местнораспространенными опухолями органов малого таза, проведена статистическая обработка полученных результатов. Сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.

Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных местнораспространенным раком органов малого таза, организовывал проведение клинико-лабораторных и инструментальных методов их обследования. В совместных с другими авторами публикациях соискателю принадлежат теоретические разработки, идеи и результаты экспериментального и клинического исследования, касающиеся изучения изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза. Выполнен сравнительный анализ различных пластик дефекта тазового дна у больных местнораспространенным раком органов малого таза после расширенных и комбинированных брюшно-промежностных

экстирпаций прямой кишки. Разработан и обоснован оптимальный метод пластики тазового дна у больных с осложненным течением опухоли.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 221 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 61 рисунком и 40 таблицами. Список литературы содержит 279 источников, из которых 138 отечественных и 141 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли органов малого таза составляют более 25,0%. Состав этой группы включает рак прямой кишки и мочевого пузыря, у женщин - злокачественные новообразования яичников, шейки и тела матки, влагалища, у мужчин - рак предстательной железы [Бойко В.В. с соавт., 2008; Чиссов В.И. с соавт., 2015]. В настоящее время у каждого третьего больного к моменту начала лечения онкологический процесс носит местно- и регионарнораспространенный характер и этот показатель остается стабильно высоким уже несколько десятилетий [Мерабишвили В.М. с соавт., 2014; Каприн А.Д. с соавт., 2015]. К примеру, местнораспространенный опухолевый процесс при раке прямой кишки встречается у 21,0-34,0% больных, при раке шейки матки - у 40,0-62,1%, при раке мочевого пузыря -у 20,0-35,0% [Петров Л.О., 2013; Каприн А.Д. с соавт., 2015; Чиссов В.И. с соавт., 2015]. Научные достижения в онкологии, лекарственной фармакологии и анестезиологии позволяют выполнить в этих случаях расширенные и комбинированные хирургические вмешательства, в том числе эвисцерацию органов малого таза.

1.1. Развитие представлений о лечении больных местнораспространенным

раком органов малого таза

Опыт лечения больных местнораспространенным раком органов малого таза насчитывает более 100 лет, когда в 1908 г. E. Queny и W.E. Miles впервые описали методику выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [Широкорад В.И., 2008; Сидоров Д.В., 2011]. Одним из первых в 1940 г. E. Bricker выполнил эвисцерацию органов малого таза при

местнораспространенном раке мочевого пузыря, увеличив этим научный интерес к хирургическому лечению больных МРРОМТ [Bricker E.M., 1950]. В 1943 г. L.H. Appleby опубликовал результаты 6 эвисцераций органов малого таза, выполненных по поводу местнораспространенного рака прямой кишки [Appleby L.H., 1950]. В 1948 г. А. Brunschwig впервые выполнил эвисцерацию органов малого таза при местнораспространенном раке шейки матки и предложил термин «экзентерация малого таза», который по настоящее время активно используется онкологами. Уже через 20 лет после первой операции А. Brunschwig приводит свой опыт выполнения 317 эвисцераций органов малого таза у пациенток местнораспространенным раком шейки матки и делает заключение о возможности и необходимости проведения расширенных и комбинированных операций у данной категории больных [Brunschwig A., 1948, 1968].

В нашей стране впервые эвисцерацию органов малого таза выполнил И.П. Дедков в 1975 году [Дедков И.П. с соавт., 1976]. Стоит отметить, что именно А. Brunschwig (1961) и И.П. Дедков (1975) доказали, что отдаленные результаты лечения больных МРРОМТ зависят от радикальности выполненных операций [Brunschwig A., 1968; Дедков И.П., 1977].

Улучшению результатов лечения рака прямой кишки способствовало внедрение принципов тотальной мезоректумэктомии, предложенной в 1979 г. R. Heald. По данным автора за 10-летний период наблюдения мезоректумэктомия привела к уменьшению частоты развития местного рецидива с 12,0-38,0% до 4,0% и увеличению общей 5-летней выживаемости с 37,0% до 51,0% у больных раком прямой кишки [Heald R.J., 1979, 1992].

С целью уменьшения количества местных рецидивов и улучшения отдаленных результатов лечения больных местнораспространенным раком прямой кишки при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе T. Holm в 2007 г. предложил экстралеваторную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Она включала тотальную мезоректумэктомию, полное удаление прямой кишки и её замыкательного аппарата вместе с

мышцами тазового дна. Расширение объема операции увеличивало частоту выполнения «опухоленегативного» циркулярного края резекции, в связи с этим повышало радикализм операции и увеличивало общую и безрецидивную выживаемость [Holm T. et al., 2007]. Результаты исследования, полученные датскими онкологами, показали, что при стандартной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки положительный циркулярный край резекции наблюдали у 7,4% больных, при экстралеваторной - у 2,6%, при этом местный рецидив опухоли развился у 17,9% и 13,2% пациентов соответственно [Perdawood S.K. et al., 2014].

В дальнейшем свой вклад в развитие хирургического лечения местнораспространённого рака органов малого таза внесли отечественные онкологи М.И. Давыдов, П.В. Царьков, В.И. Кныш, P.A. Мельников, А.В. Гуляев, Ю.А. Шелыгин, Г.В. Бондарь, Б.А. Бердов, Ю.А. Барсуков [Шелыгин Ю.А., 1989; Кныш В.И. с соавт., 1990; Давыдов М.И. с соавт., 1998; Барсуков Ю.А. с соавт., 2002; Царьков П.В. с соавт., 2002; Бондарь Г.В. с соавт., 2007].

Достижения и успехи современной хирургии, постоянное совершенствование технического обеспечения операций, развитие анестезиологического и реаниматологического пособия позволило расширить показания к выполнению расширенных и комбинированных операций у больных МРРОМТ. За последние 20 лет стратегия лечения МРРОМТ претерпела существенные изменения. Ещё совсем недавно инвазия опухоли малого таза в магистральные сосуды считалась абсолютным противопоказанием к выполнению хирургических вмешательств. В настоящее время в научной литературе все чаще приводится опыт резекций и протезирования магистральных артерий и вен у больных МРРОМТ [Широкорад В.И., 2008; Frasson M., 2014].

Однако, несмотря на уменьшение послеоперационной летальности при МРРОМТ с 21,0-27,0% до 3,0-7,0%, частота развития осложнений после расширенных и комбинированных хирургических вмешательств не снижается и продолжает оставаться на высоком уровне (35,0-75,0%) [Шостка К.Г. с соавт.,

2012; Костюк И.П. с соавт., 2016; Петряшев А.В. с соавт., 2016; Andikyan V. et al., 2012]. В том числе не уменьшается частота местного рецидивирования (20,0-40,0%) и метастазирования опухоли, в связи с этим не улучшаются показатели 5-летней выживаемости, которые находятся в диапазоне 34,6-76,6% [Аглуллин И.Р., 2000; Широкорад В.И., 2008; Воблый И.Н., 2010; Baiocchi G., 2012].

Стоит отметить, что в настоящее время несмотря на многочисленный рост публикаций в отечественной и зарубежной литературе о результатах лечения больных МРРОМТ, отсутствует унифицированное определение «местнораспространенного рака органов малого таза» и показания к операциям у данной категории больных [Широкорад В.И., 2008; Воблый И.Н., 2010; Петряшев А.В., 2016; Wanebo H.J., 2008; Baiocchi G., 2012].

При местнораспространенном раке прямой кишки наиболее часто в международном сообществе онкологов применяется определение, предложенное в 2013 г. группой Beyond TME collaborative: «это любые опухоли прямой кишки, для удаления которых в объеме R0, на основании данных МРТ, потребуется расширение объёма резекции за пределы мезоректального слоя» [Beyond TME collaborative, 2013]. Парфенов А.Ю. (2011) в своем диссертационном исследовании, посвященному хирургическому лечению местнораспространенного колоректального рака, приводит определение: «это неподвижная опухоль прямой кишки, прорастающая всю её стенку и врастающая в окружающие ткани (параректальную клетчатку) или соседние органы» [Парфенов А.Ю., 2011].

И.А. Косенко приводит определение местнораспространенного рака шейки матки, как «опухолевое образование, включающее шейку матки и переходящее на параметрии или влагалище, или тело матки, или регионарные лимфоузлы без отдаленных метастазов с опухолево-воспалительной инфильтрацией (Т3) или опухолевым прорастанием слизистой оболочки (Т4) мочевого пузыря и прямой кишки с возможным формированием свищей» [Косенко И.А. с соавт., 2008].

По мнению В.И. Широкорада (2008) «местнораспространенный рак органов малого таза - это неподвижная или ограниченно подвижная опухоль, исходящая из органов малого таза, прорастающая все слои стенки органа-первоисточника (прямая кишка, мочевой пузырь, внутренние половые органы) с вовлечением в опухолевый процесс (Т4) или воспалительный инфильтрат (Т3) соседних органов и тканей, возможным образованием свищей и гнойных полостей» [Широкорад В.И., 2008].

1.2. Проблемные вопросы хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком органов малого таза

Лечение больных МРРОМТ является сложным и индивидуализирующим процессом, который носит многокомпонентный характер, где хирургический метод остается основой лечения данной категории больных. Несмотря на это, в настоящее время единые критерии отбора пациентов МРРОМТ к операциям не определены. По мнению С.В. Антиповой с соавт. (2008) хирургические вмешательства у них выполняются при отсутствии первично-множественных опухолей и отдаленных метастазов, противопоказаниями являются наличие у пациентов сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации. Большинство хирургов противопоказаниями к операции у больных МРРОМТ считают:

- наличие метастазов в отдаленные органы;

- внутрибрюшинное распространение опухолевого процесса, выходящее за пределы таза;

- при сочетании уретерогидронефроза, отёка нижней конечности и ишалгии;

- распространение опухоли на кости таза или большое седалищное отверстие, в том числе на крестец выше уровня S2 - S3;

- тяжелая сопутствующая соматическая патология и кахексия [Давыдов М.И. с соавт., 1998; Бойко В.В. с соавт., 2009; Калинин Е.В. с соавт., 2013; Гордеев С.С. с соавт., 2014; Аглуллин И.Р. с соавт., 2015; Ogunbiyi О.А. et al.,1997; Boyle К.М. et al., 2005; Pawlik Т.М. et al., 2006; Kim J., 2012].

Окончательное решение о резектабельности опухоли принимается во время хирургического вмешательства после выполнения ревизии органов брюшной полости и малого таза. В зарубежной литературе данный этап называется «surgical go-and-see approach» [Chung H.H., 2006; Husain A.A., 2006; Burger I.A., 2013]. Основной задачей расширенных и комбинированных операций является достижение радикальности хирургического вмешательства, т.е. выполнение R0-резекции. При наличии опухолевого инфильтрата у больных МРРОМТ сложно отличить истинное прорастание опухоли в соседние органы от перифокального воспаления. По данным литературы перитуморальный воспалительный инфильтрат встречается у 35,0-75,0% больных МРРОМТ [Бойко В.В. с соавт., 2009; Алексеев М.В. с соавт., 2011; Ferenschild F.T.J. et al., 2009]. В связи с этим, во время операции перед хирургом возникает необходимость выбора тактики и объема хирургического вмешательства - удалить органокомплекс, в котором инвазия опухоли по данным результатов гистологического исследования может не подтвердиться или выполнить органосохраняющую операцию, с последующим получением в послеоперационном периоде морфологических данных распространенности опухоли на нерезецированные соседние органы малого таза. В настоящее время большинство хирургов пропагандируют расширение границ резекции опухоли, т.е. выполнение максимального объема операции при наличии опухолевого инфильтрата малого таза [Косенко И.А. с соавт., 2008; Абдрашитов P.P., 2011; Гатауллин И.Г., 2012; Ortholan C. et al., 2006].

Другой нерешенной проблемой при выполнении хирургического вмешательства у больных МРРОМТ является определение объема

лимфодиссекции. Анализ научной литературы показал, что поражение лимфатических узлов при местнораспространенном раке мочевого пузыря встречается в 20,0-35,0% случаев, раке шейки матки - в 34,4-55,3%, раке прямой кишки - в 24,6-59,0% [Одарюк Т.С. с соавт., 2005; Олейник В.В., 2007; Benn T. et al., 2011; Schmidt M. et al., 2012]. При этом общая выживаемость больных МРРОМТ зависит от количества пораженных опухолью лимфатических узлов. К примеру, результаты лечения местнораспространенного рака мочевого пузыря показали, что при pN1 5-летняя общая выживаемость составила 53,0%, при pN2 - 28,0%, при pN3 -10,0% [Даренков С.П. с соавт., 2005; Коломиец Л.А. с соавт., 2005].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Васильченко Максим Васильевич, 2018 год

- - - -

£ * V, 8

ы I

к

3>н-н 11111 1

1 Л. 1111 II 1 1 1 1

и1 т * * Т II 1 1 1 1

4, е. 8-н.

О! <ЬН------+--;

о-н---н ----1—н

10

20 30

40

50 60

70

80 90

Длительность наблюдения, мес. — Расширенные операции

---- Комбинированные операции

Рисунок 4.11 - График. Общая выживаемость больных после расширенных и комбинированных операций, р<0,01

При исследовании отдалённых результатов лечения больных МРРОМТ определяется прямая зависимость между общей выживаемостью и степенью местного распространения опухоли, которая определяла объём выполненного хирургического вмешательства (Рисунок 4.11). У пациентов после расширенных операций общая выживаемость значительно выше, чем у больных после комбинированных хирургических вмешательств (р<0,01). Однолетняя общая выживаемость у больных после расширенных операций составила 94,5±1,7%, комбинированных - 86,6±3,5%, двухлетняя - 74,3±4,3 и

48,1±6,3%, трехлетняя - 62,0±5,4% и 33,0±6,4%, четырехлетняя 58,6±6,1% и 29,6±6,7% соответственно. При этом наихудшие показатели результатов лечения отмечались у больных после эвисцераций органов малого таза: однолетняя выживаемость составила 85,1±5,6%, двухлетняя - 35,9±8,6%,

трехлетняя - 20,5±8,3%, четырехлетняя 20,2±6,2% (Рисунок 4.12).

1.0

0.9

чО

^ 0.8 #>

м

g 0 7

S

о

а 0.6 Я £

3 05

о

ж

я

3 0.4

VC

С

0.3 0.2 0.1

- - - - -

о 9| Ó п

ь, \ 6 Л.

■

«• ó ó ё, 6, 6 А

«II II ■ ■ ■ i

Ot ИМ ti t I I I

ó О J И-—

1 6

< i, i-H..... ----н— .....

10 20 30 40 50 60 70 Длительность наблюдения, мес.

80

90

Рисунок 4.12 - График. Общая выживаемость больных после эвисцераций органов малого таза (2) в сравнении с остальными операциями (1), р<0,01

Таким образом, можно сделать вывод, что больные МРРОМТ после комбинированных операций обладают более неблагоприятным онкологическим прогнозом, чем после расширенных хирургических вмешательств.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы являются важным прогностическим признаком эффективности лечения. На рисунке 4.13 приводятся данные о выживаемости в зависимости от отсутствия или наличия опухолевых клеток в лимфатических узлах у больных МРРОМТ.

0,9

.а 0 8

о о

я аз

| 0.6 в

£ о-5

В ю

С 0.4

0,3

р 2 ■_I_* * *_■ ■ ■_■

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 _ш

Длительность наблюдения, мес. —

Рисунок 4.13 - График. Общая выживаемость больных в зависимости от поражения лимфатических узлов метастазами, р<0,01

По результатам гистологического исследования метастазы в регионарные лимфатические узлы были обнаружены у 86 (39,6%) больных, из

них в отдаленном послеоперационном периоде от прогрессирования опухоли умерли 38 (44,2%) человек. При этом однолетняя выживаемость составила 89,3±3,5%, двухлетняя - 48,9±6,4%, трехлетняя - 29,3±6,7%. В то время как у больных, у которых не было метастатического поражения лимфатических узлов, отдалённые результаты были лучше: однолетняя выживаемость -94,7±2,0%, двухлетняя - 73,6±4,4%, трехлетняя - 63,6±5,2% и четырехлетняя - 58,2±6,0% (р<0,01).

В работе выполнен анализ отдаленных результатов лечения больных в зависимости от возраста - до 60 лет включительно и старше 60 лет, а также до 70 лет включительно и старше 70 лет (Рисунок 4.14 и 4.15).

1.0

0.9

N°

Л

Й 08

щ и

§ 0,7 *

я 0,6

Э5

Я)

3

» 0.5

0.4

0 3

— - - - - - -

V III ■

91 1 1 III 1 1

8, о 1 1 1 II II оь ---11 III ----4+--- ......-1-

10 20 30 40 50 60 70 Длительность наблюдения, мес.

80 90

до 60 лет старше 60

Рисунок 4.14 - График. Общая выживаемость больных до 60 лет и старше, р>0,05

людения, мес.

Рисунок 4.15 - График. Общая выживаемость больных до 70 лет и старше, р>0,05

Из рисунка 4.14 следует, что кривые общей выживаемости у больных до 60 лет и после 60 лет отличаются, однако различия не носили статистически достоверного характера (р>0,05). Из рисунка 4.15 следует, что кривые общей выживаемости у больных до 70 и после 70 лет практически не отличались, однако отличия между ними являлись статистически недостоверными (р>0,05). Вышесказанное позволяет сделать вывод, что результаты лечения не определялись возрастом пациентов и выполнение мультивисцеральных резекций оправдано, в том числе у больных старших возрастных групп.

4.3.2. Поздние послеоперационные осложнения

При комплексном обследовании и динамическом наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде осложнения развились у больных обеих групп, при этом статистических значимых различий не наблюдалось. У 3 больных после обструктивной резекции прямой кишки и у 2 - после её брюшно-промежностной экстирпации развилась стриктура колостомы. У 4 из них данное осложнение было устранено бужированием, у одного больного выполнена реконструкция колостомы.

У 3 больных в период от 4 до 6 месяцев после низкой аппаратной передней резекции прямой кишки развилась стриктура сигморектоанастомоза. У двух больных осложнение устранено бужированием области стриктуры, у одного потребовало выполнения хирургического вмешательства, что представлено в клиническом примере.

Клинический пример.

Больной Б., 78 лет, 17.02.2013 г. выполнена расширенная низкая передняя резекция прямой кишки с формированием трансверзостомы по поводу рака нижнеампулярного отдела рТ4а№вМ002К0. При плановом обследовании через 3 месяца после операции при выполнении фиброколоноскопии на 5 см от анокутанной складки выявлена полная окклюзия анастомоза. По результатам биопсии данных за наличие

злокачественных клеток нет. По данным УЗИ и КТ органов брюшной полости и легких отдаленные метастазы не выявлены, МРТ органов малого таза признаков местного рецидива опухоли нет. 15.10.2013 г. выполнена резекция сигморектоанастомоза с восстановлением непрерывности толстой кишки. Макропрепарат представлен на рисунке 4.16, где визуализируется рубцовая стриктура в области анастомоза общей протяженностью 4,5 см. По результатам гистологического исследования данных за опухолевые клетки не получено, микроскопическая картина соответствовала рубцовой ткани. Через 1,5 месяца выполнено устранение превентивной трансверзостомы. Течение послеоперационного периода без осложнений. Средняя частота стула составила 2-3 раза в сутки.

Рисунок 4.16 - Фотография. Рубцовая стриктура в области сигморектоанастомоза

Изучение функции анального держания через 6 месяцев после передней резекции прямой кишки показало, что у 13 (12,7%) из 102 больных имелись её нарушения: у 2 больных I группы и 11 пациентов II группы (р>0,05). При этом доля «низких» сигморектоанастомозов у них составила 69,3% (9

человек). Функции анального держания оценивалась по шкале Wexner ^ехпег S. et а1, 1996]. Все пациенты удерживали твердый кал. У 3 пациентов с нарушением функции анальной континенции сумма не превышала 4 балла, у остальных больных соответствовала 9-10 баллам. На фоне консервативного лечения отмечалась положительная динамика: через 9 месяцев после операции оценка функции анального держания составляла 6 баллов по шкале Wexner, через 12 месяцев - 8-9 баллов.

Синдром «низкой передней резекции» развился у 11 (10,8%) больных после передней резекции прямой кишки, при этом в 9 случаях резекция была низкой. Средний срок возникновения данного осложнения составил 2,8±1,2 месяца после операции, при этом средняя частота стула - 5-6 раз в сутки. На фоне консервативного лечения через 7,2±2,2 месяца после операции средняя частота стула составила 1-2 раза в сутки. Основными причинами нарушения функции анальной континенции являлись выполненная расширенная лимфодиссекция и отсутствие ампулы прямой кишки.

Дизурические расстройства развились у 11 больных после расширенных и комбинированных хирургических вмешательств: ночное недержание мочи -у 6 из них, учащенное и болезненное мочеиспускание, ив то же время затрудненное - у 3, хронический цистит, сопровождающийся частым болезненным мочеиспусканием - у 2. Основной причиной их развития считалось выполнение расширенной лимфодиссекции. Все больные получали консервативное лечение с положительной динамикой под наблюдением врача-уролога.

У 2 пациентов после цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря по Штудеру развились дизурические расстройства, которые проявлялись ночными эпизодами недержания мочи от 1 до 3 раз в сутки. Все больные удерживали мочу с сохранением позывов и самостоятельного мочеиспускания. При этом средняя емкость тонкокишечного мочевого резервуара составила 450±70 мл. После цистэктомии с выполнением

гетеротопической пластики по Брикеру (9 больных) и уроколостомы (4 больных) нарушений мочевыделительной функции не отмечали. Обострение хронического пиелонефрита наблюдалось у 6 из 13 больных (46,2%), что требовало проведения антибактериальной терапии. У 4 больных, которым выполняли урокутанеостомию, отмечались приступы восходящего пиелонефрита с частотой обострения 3-4 раза в год. Все они умерли от прогрессирования основного заболевания в течение 24±6 мес. после операции.

4.3.3. Оценка качества жизни

На рисунке 4.17 представлена оценка качества жизни больных местнораспространенным раком органов малого таза до операции.

Здоровые Больные I группы А Больные II группы

Рисунок 4.17 - Диаграмма. Показатели качества жизни больных до операции, где: ФФ - физическое функционирование, РФ - ролевое функционирование, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье

У больных обеих групп перед операцией отмечалось снижение всех показателей качества жизни, особенно ролевого физического функционирования, общего здоровья и ролевого эмоционального функционирования. При этом показатели качества жизни у больных I группы были лучшими, что свидетельствует о более агрессивном течении заболевания у больных II группы.

На рисунках 4.18 - 4.20 представлена динамика качества жизни через 3 и 6 месяцев после операции.

Рисунок 4.18 - Диаграмма. Профиль качества жизни у больных I группы через 3 и 6 месяцев после операции, где: ФФ - физическое функционирование, РФ - ролевое функционирование, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье

Сравнительный анализ цифровых критериев качества жизни у больных I группы после операции в динамике показал общую тенденцию их роста по сравнению с исходными значениями: через 3 месяца после операции значительно улучшились показатели боли, общего здоровья и жизнеспособности (р<0,05), через 6 месяцев - физического

функционирования, ролевого физического функционирования, боли, общего здоровья и жизнеспособности.

Рисунок 4.19 - Диаграмма. Профиль качества жизни у больных II группы через 3 и 6 месяцев после операции, где: ФФ - физическое функционирование, РФ - ролевое функционирование, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье

У больных II группы отмечалась невыраженная динамика увеличения показателей качества жизни через 3 месяца после операции по сравнению с исходными данными. Увеличение показателей жизнеспособности и социального функционирования на фоне уменьшения показателей боли, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья, которые носили статистически недостоверный характер (р>0,05). Существенная динамика улучшения показателей качества жизни отмечалась через 6 месяцев после операции, за исключением социального функционирования (р<0,05). Показатель психического здоровья находился на прежнем уровне, что объяснялось преобладанием у больных II группы депрессий и отрицательных эмоций.

Сравнительный анализ качества жизни через 3 месяца после операции в зависимости от группы исследования представлен на рисунке 4.20.

Рисунок 4.20 - Диаграмма. Профиль качества жизни у больных I и II групп через 3 месяца после операции, где: ФФ - физическое функционирование, РФ - ролевое функционирование, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, Ж -жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье

Исследование качества жизни через 3 месяца после операции было лучше у больных I группы, особенно статистически значимые отличия наблюдались по критериям боли, общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья (р<0,05).

Через 6 месяцев после операции различия в показателях качества жизни между больными I и II группы уменьшились, особенно существенно динамика отмечалась по шкале боли, общего здоровья и жизнеспособности (Рисунок 4.21). Худшие показатели динамики качества жизни у больных II группы по сравнению с I обусловлены большим количеством формирования колостом при обструктивной резекции толстой кишки (41 и 4 операций, р<0,01) и брюшно-промежностной экстирпации (30 и 16, р>0,05). При этом

больным II группы практически в 2 раза чаще выполнялись цистэктомии с различными способами отведения мочи (р<0,05).

Рисунок 4.21 - Диаграмма. Профиль качества жизни больных I и II групп через 6 месяцев после операции, где: ФФ - физическое функционирование, РФ - ролевое функционирование, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, Ж -жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье

Через 6 месяцев после операции различия в показателях качества жизни между больными I и II группы уменьшились, особенно эта динамика отмечалась по шкале боли, общего здоровья и жизнеспособности (Рисунок 4.21). Худшие показатели динамики качества жизни у больных II группы по сравнению с I обусловлены большим количеством формирования колостом при обструктивной резекции толстой кишки (41 и 4 операции, р<0,01) и брюшно-промежностной экстирпации (30 и 16 операций, р>0,05). В том числе больным II группы практически в 2 раза чаще выполнялись цистэктомии с различными способами отведения мочи (р<0,05).

Анализ отдаленных результатов лечения больных МРРОМТ позволяет сделать ряд выводов. Во-первых, на онкологический прогноз существенное влияние оказывают развитие осложнений опухоли, поражение метастазами

регионарных лимфатических узлов, объем хирургического вмешательства и его радикальность. Во-вторых, наиболее частыми осложнениями цистэктомии с различными методами деривации мочи являлись нарушения со стороны мочеполовой системы, которые проявлялись развитием хронического пиелонефрита с частыми приступами обострения. Отведение мочи в уроколостому показало удовлетворительные результаты лечения, а применение одного единого моче- и калоприёмного устройства облегчило уход за этой областью и позволило считать методом выбора у больных с осложненным течением опухоли. В-третьих, частое прогрессирование онкологического заболевания в послеоперационном периоде, в т.ч. местного рецидивирования опухоли у больных осложненным МРРОМТ ставит под сомнение необходимость выполнения сложных реконструктивных операций на органах мочеполовой системы, таких как ортотопическая пластика мочевого пузыря по Штудеру. Последующая необходимость проведения адъювантной терапии, заставляет задумываться о целесообразности формирования первичных анастомозов во время выполнения хирургического вмешательства на прямой кишке, несмотря на ухудшение показателей качества жизни у этих больных. Несомненно, что «свободный малый таз» после БПЭ у больных с местным рецидивом опухоли является предпочтительным для хирургов и лучевых терапевтов. Результаты этой главы глубоко соприкасаются с проблемой пластики дефекта тазового дна, что будет рассмотрено более подробно в следующей главе. По нашему мнению, возможности хирургии с точки зрения технических аспектов выполнения операции себя уже исчерпали. Будущее онкологии находится за новыми технологиями в медицине (ЛТ, ХЛТ и ЛХТ). Поиск новых или совершенствование уже имеющихся методов лечения расширит возможности оказания специализированной помощи больных МРРОМТ и улучшит отдаленные результаты лечения. Перспективными для проведения научного анализа и применения в клинической практике, по нашему мнению, являются изолированная гипертермическая сосудистая перфузия органов малого таза и

пластические операции со стороны малого таза с целью закрытия дефекта в промежности после комбинированных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки. Именно этим двум направлениям исследования будут посвящены следующие главы.

ГЛАВА 5. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИЗОЛИРОВАННОЙ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ ХИМИОПЕРФУЗИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Настоящее исследование показало, что отдаленные результаты лечения больных МРРОМТ остаются неудовлетворительными из-за прогрессирования онкологического процесса в виде метастазирования и местного рецидивирования опухоли, что приводит к снижению показателей общей и безрецидивной выживаемости. В большей мере данная тенденция прослеживалась у больных с осложненным течением онкологического процесса (II группа). В этих случаях с целью улучшения результатов лечения перед операцией проводится закрытая изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза. При этом количество публикаций в иностранной литературе, посвященных её применению немногочисленно и нет четкого описания методики проведения. В России закрытая изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза не применялась.

По нашему мнению, с целью улучшения результатов лечения у больных осложненным МРРОМТ перспективной для научного изучения и внедрения в клиническую практику является открытая изолированная сосудистая гипертермическая химиоперфузия органов малого таза, которая до настоящего времени не применялась и не изучалась. Теоретической предпосылкой её применения является идея увеличения лечебного воздействия химиопрепарата на оставшиеся опухолевые клетки после удаления макропрепарата за счет увеличения дозы лекарственного вещества, что является недостижимым при его системном введении из-за высокой токсичности. Разработанная нами идея применения изолированной сосудистой гипертермической химиоперфузии органов малого таза во время операции с целью профилактики рецидивирования способствовала научному изучению метода сначала в эксперименте, затем - в клинической практике.

5.1. Анализ результатов экспериментальных исследований

Изолированную гипертермическую сосудистую перфузию органов малого таза все лабораторные животные перенесли без осложнений. Отмечено, что в течение всего эксперимента и после его завершения отклонения показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления и частоты дыхания находились в пределах физиологических значений (Таблица 5.1).

Таблица 5.1 - Динамика показателей жизненно важных функций

организма животного (п=4)

Показатели До проведения ИГСХМТ Во время ИГСХМТ После ИГСХМТ

ЧСС (в 1 мин.) 72±12,2 138±28,9 86±17,3

АД (мм.рт.ст.) 122±13,3 111±21,3 105±18,2

ЧД* (в 1 мин.) 20±3 34±8 22±4

Нв (г/л) 124±6 118±3 103±7

* - у животных, которым проводился масочный наркоз.

Во время проведения изолированной сосудистой гипертермической перфузии органов малого таза у животных отмечалось увеличение ЧСС с 72±12,2 до 138±28,9 на фоне снижения АД с 122±13,3 до 111±21,3. Частота дыхания увеличивалась с 20±3 до 34±8 в минуту в тех случаях, когда применяли масочный наркоз. Отмечено, что АД на протяжении всего эксперимента имело тенденцию к снижению в среднем на 15-20 мм рт.ст. с последующей нормализацией в конце операции. Средний уровень гемоглобина уменьшался с 124±6,2 до 118±3,7 г/л, что в большей степени было связано с проведением процедуры отмывания контура, во время которой находящаяся в системе кровь вместе с перфузатом удалялась из изолированного кровяного русла и замещалась физиологическим раствором.

Средний объём интраоперационной кровопотери во время проведения эксперимента считался допустимым и составил около 60±11,0 мл.

Суммируя вышеизложенное можно констатировать, что изолированная гипертермическая сосудистая перфузия органов малого таза является технически воспроизводимой, хорошо переносимой и относительно безопасной процедурой, которая не оказывает патологического влияния на показатели функционального состояния жизненно важных органов и систем животного. Все изменения этих функций носили обратимый характер и находились в пределах допустимых физиологических значений, что позволило применить этот метод химиотерапии в клинической практике.

5.2. Экстраполяция результатов экспериментальных исследований в

клиническую практику

Методика выполнения изолированной интраоперационной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза у человека была рассмотрена и одобрена этическим комитетом Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Всем больным разъяснялась методология ее проведения, после чего оформлялось специально разработанное согласие на ее проведение.

В клинической практике нами применялись 2 методики проведения изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза больным МРРОМТ - открытая, выполняемая во время операции после удаление макропрепарата и закрытая - малоинвазивная технология, проводимая под рентген-контролем (Рисунок 5.1).

Показанием к проведению открытой изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза являлась профилактика развития местного рецидива опухоли у больных осложненным МРРОМТ, когда неоадъювантная терапия не проводилась.

Рисунок 5.1 - Графическое изображение. Изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза: а - интраоперационная (открытая); б - закрытая

Закрытая химиоперфузия являлась составляющей частью программы комбинированного лечения больных местнораспространенным раком органов малого таза с целью повышения резектабельности опухоли перед операцией. В этом случае данный метод по своей сути являлся «ускоренной» неоадъювантной химиотерапией, позволяющей одним сеансом за счет 20-30 кратного увеличения дозировки химиопрепарата достичь ожидаемого результата. Так же закрытая химиоперфузия проводилась как составляющая программы симптоматического лечения для уменьшения выраженности проявлений патологических симптомов опухоли и улучшения общего состояния больных МРРОМТ в тех случаях, когда опухоль признавалась нерезектабельной или имелись противопоказания к операции.

5.2.1. Изолированная интраоперационная (открытая) гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза

Разработанная нами методика изолированной интраоперационной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза представлена на клиническом примере лечения местнораспространенного рака нижне-средне-верхнеампулярного отделов прямой кишки Т4аК2ЬМ003Я0.

Больной С., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в нижних отделах живота ноющего характера, затруднение отхождения газов и стула, сопровождающееся вздутием живота, выделение крови во время акта дефекации. Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. Обследован. По данным фиброколоноскопии - на 3 см от ануса определяется опухоль, стенозирующая просвет прямой кишки и непроходимая для колоноскопа. Гистологическое заключение -низкодифференцированная аденокарцинома в сочетании с муцинозной карциномой, с изъязвлением и инвазивным ростом. Результат ирригоскопии - опухоль прямой кишки общей протяженностью 16 см, суживающая её просвет до 0,5 см. Вышележащие отделы толстой кишки без патологии. В клиническом и биохимическом анализах крови показатели в пределах физиологической нормы. Уровень онкомаркеров СА 19.9 - 938,1 Ед/мл (норма до 37,0 Ед/мл), РЭА - 317,4 нг/мл (норма до 5,5 нг/мл).

При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости данных за наличие свободного газа и тонкокишечных уровней жидкости нет. По данным компьютерной томографии органов брюшной и грудной полостей отдаленных метастазов не выявлено.

По результатам МРТ - объемное образование прямой кишки протяженностью 17,0 см с распространением на сигмовидную кишку с признаками инвазивного роста в параректальную клетчатку и тазовую

брюшину. Тазовая лимфаденопатия. Данных за инвазию опухоли в мочевой пузырь нет (Рисунок 5.2).

Рисунок 5.2 - Фотография. МР-картина опухоли нижне-средне-верхнеампулярного отделов прямой кишки больного С., 58 лет

Больному установлен предоперационный диагноз: «Рак прямой кишки сТ4аКх+М0». Учитывая субкомпенсированный опухолевый стеноз с признаками нарушения пассажа по толстой кишке, проведение неоадъювантной терапии было противопоказано. Пациенту была выполнена операция: «Лапаротомия. Расширенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция. Изолированная интраоперационная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза».

Во время операции визуализировалась опухоль, расположенная над тазовой брюшиной с распространением на верхнеампулярный отдел прямой кишки и ректосигмоидный отдел с вовлечением в онкологический процесс тазовой брюшины (Рисунок 5.3).

Рисунок 5.3 - Фотография. Местнораспространенного рака нижне-средне-верхнеампулярного отделов прямой кишки с инвазией в тазовую брюшину (указано стрелкой)

Выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекцией (Рисунок 5.4). После выполнения основного этапа операции проведена изолированная интраоперационная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза.

Ниже почечных сосудов на аорту и нижнюю полую вену, а так же наружные и внутренние подвздошные сосуды накладывали турникеты. На аорте и нижней полой вене под турникетами формировали кисетные швы для введения канюлей. После этого сосудистыми зажимами последовательно пережимались аорта - нижняя полая вена - наружные подвздошные артерии - наружные подвздошные вены, за счет чего достигалась сосудистая изоляция органов малого таза.

Рисунок 5.4 - Фотография. Вид операционной раны после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции: 1 - аорта; 2 - нижняя полая вена; 3 -общие подвздошные артерии; 4 и 5 - левая наружная и внутренняя подвздошная артерия, 6 - левый мочеточник на держалке

В центре кисетного шва в поперечном направлении рассекалась стенка аорты и нижней полой вены, вводились канюли диаметром 12 и 10 Бг. Проводилась системная гепаринизация с расчетом средней дозы препарата 100 Ед/кг. Канюли подключались к системе экстракорпорального контура. После включения роликового насоса проводилась изолированная сосудистая химиоперфузия органов малого таза в условиях локальной гипертермии -перфузат поступал через аорту в бассейн внутренних подвздошных артерий с обеих сторон. Венозная кровь из нижней полой вены собиралась в резервуар, проходила через оксигенатор, теплообменник и закачивалась обратно в аорту (Рисунок 5.5). Состав перфузата включал 0,9% -1000,0 мл физиологического раствора, 5000 Ед гепарина и химиопрепарат. При раке прямой кишки применяли оксалиплатин 200,0 мг/м , при раке шейки матки - цисплатин

250,0 мг/м . Средняя скорость химиоперфузии составляла 300 мл/мин, общее давление в контуре - 100 мм рт.ст., средняя температура перфузата находилась в диапазоне от +42,0 до +45,0°С.

Рисунок. 5.5 - Фотография. Изолированная сосудистая химиоперфузия органов малого таза: 1 - поступление химиопрепарата в аорту, 2 - отток из нижней полой вены

В конце химиоперфузии с целью удаления химиопрепарата и предотвращения его поступления в общий кровоток осуществлялась процедура отмывания изолированного сосудистого контура. Во время её проведения перфузат вместе с циркулирующей кровью собирался в отдельный резервуар. Параллельно в изолированный контур циркуляции вводили 1000,0 мл физиологического раствора и препараты крови. Общее время химиоперфузии составило 50 мин, процедуры отмывания перфузата -10 мин. После выключения роликового насоса и остановки экстракорпорального контура извлекались канюли: сначала из нижней полой вены с последующим ушиванием дефекта ее стенки, затем из аорты. Сосудистые зажимы снимались в обратной последовательности: наружные подвздошные вены - наружные подвздошные артерии - нижняя полая вена -аорта. Нейтрализация введенного гепарина осуществлялась 1% протамин-

сульфатом в средней дозировке 1,5 мг препарата на введенные 100 Ед гепарина. Брюшную полость дренировали. Послеоперационную рану ушивали послойно. Средний объём кровопотери во время проведения химиоперфузии органов малого таза составил 330±50,0 мл, что компенсировалось переливанием одной дозы эритроцитарной массы и 0,5 литра свежезамороженной плазмы.

5.2.2. Закрытая изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия

органов малого таза

Закрытая изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза выполнялась в рентген-операционной под эндотрахеальным наркозом. Доступ к сосудам осуществляли в верхней трети правого бедра под паховой складкой. Через бедренную артерию и вену вводили катетеры-интродьюсеры в аорту и нижнюю полую вену и устанавливали их ниже почечных сосудов (Рисунок 5.6).

Рисунок 5.6 - Фотография. Баллоны-окклюзоры, установленные: 1 - в нижнюю полую вену, 2 - в аорту

За счет введения контраста в баллоны катетеров-интродьюсеров осуществлялась окклюзия сосудов. Мы применяли окклюзионные баллонные катетеры зарубежного производства диаметром 11 Бг - в аорту, 12 Бг - в НПВ, которые позволяли выполнить полную обтурацию сосудов и вводить через них химиопрепарат.

С целью контроля за полнотой сосудистой окклюзии и исключения утечки химиопрепарата в общий кровоток осуществлялась аорто- и каваграфия. Если контраст поступал выше баллонов, то сосудистая окклюзия считалась неполной. В этом случае баллон-катетер расширяли дополнительным введением контраста. С целью замыкания сосудистого контура в области верхней трети бедер накладывались пневматические турникеты, в которых создавалось давление до 300 мм рт.ст. Таким образом достигалась полная изоляция сосудов малого таза.

После установки катетеров-окклюзоров осуществлялась системная гепаринизация в дозе 100 Ед/кг и выполнялось подключение канюлей к системе экстракорпорального контура. После включения роликового насоса перфузат, состоящий из 0,9% -1000,0 мл физиологического раствора, 5000 Ед гепарина и химиопрепарата, начинал поступать через катетер-окклюзор в аорту, а затем в бассейн внутренних подвздошных артерий. Венозная кровь из НПВ через катетер-окклюзор собиралась в резервуар, проходила через оксигенатор, теплообменник и закачивалась в аорту (Рисунок 5.7). При раке прямой кишки применяли оксалиплатин 200,0 мг/м , при раке женских половых органов - цисплатин 250,0 мг/м . Средняя скорость химиоперфузии составляла 250 мл/мин, общее давление в контуре - 100 мм.рт.ст., средняя температура перфузата находилась в диапазоне от +42,0 до +45,00С. В качестве контраста мы применяли Омнипак, разведенный в физиологическом растворе в пропорции 1:1. Общее количество введенного контраста за время операции составило 220±25,0 мл.

Рисунок 5.7 - Фотография. Состав изолированного контура: 1 - оксигенатор, 2 - сосудистый фильтр

Процедура отмывания перфузата осуществлялась через катетеры-окклюзоры и не отличалась от методики, проводимой во время открытой химиоперфузии. Затем удаляли контраст из баллона катетера-окклюзора, установленного в нижней полой вене и снимали пневматические турникеты с бедер. Следующий этап - удаление контраста из баллона катетера-окклюзора, установленного в аорте, после чего восстанавливался кровоток в бассейнах нижней полой вены и аорты. Катетеры из бедренных сосудов извлекались, устранялся дефект сосудистых стенок. Нейтрализация гепарина осуществлялась 1% протамин-сульфатом в расчете 1,5 мг на введенные 100 ЕД гепарина. Средний объём кровопотери во время проведения химиоперфузии органов малого таза составил 310±25,0 мл, что компенсировалось переливанием одной дозы эритроцитарной массы и 0,5 литра свежезамороженной плазмы.

Таким образом, техника проведения химиоперфузии при «открытом» и «закрытом» способе перфузии была схожей и отличалась методикой проведения сосудистой изоляции. При открытом способе перфузии противоопухолевое воздействие лекарственных препаратов было направлено

на оставшиеся после операции раковые клетки, при закрытом -непосредственно на саму опухоль.

5.3. Результаты интраоперационной (открытой) и закрытой изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза

Сравнительный анализ показателей функций жизненно важных органов до, во время и после интраоперационной (открытой) и закрытой изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии таза представлен в таблице 5.2. Все пациенты перенесли изолированную гипертермическую сосудистую химиоперфузию органов малого таза удовлетворительно, в том числе после лапаротомии и удаления опухоли. Интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных перфузией органов малого таза, не наблюдалось.

Таблица 5.2 - Динамика показателей жизненно важных функций пациентов при открытой и закрытой изолированной гипертермической сосудистой

химиоперфузии органов малого таза

Открытая химиоперфузия (п=3) Закрытая химиоперфузия (п=5)

Показатели

до во время после до во время после

перфузии перфузии перфузии перфузии перфузии перфузии

ЧСС 92± 138± 118± 87± 118± 111±

(в 1 мин.) 6,7 12,8 15,2 5,7 17,8 10,2

АД 122± 111± 108± 132± 121± 108±

(мм.рт.ст.) 15,6 13,1 10,5 9,1 7,1 10,5

Нв 109± 106± 92± 116± 110± 96±

(г/л) 12,5 11,2 9,7 8,1 6,9 11,4

Сатурация (%) 98,0 95,0 94,0 98,0 99,0 98,0

Во всех случаях отмечалось увеличение ЧСС и уменьшение АД, которые носили обратимый характер и после операции приходили к исходным значениям. У больных, которым выполнялась открытая изолированная гипертермическая сосудистая перфузия органов малого таза, исходный уровень гемоглобина был немного ниже, что объяснялось

кровопотерей во время выполнения резекционного этапа операции. Стоит отметить, что кровопотеря на этапе отмывания как при «открытой», так и «закрытой» методике проведения перфузии в среднем составила 350,0 мл и полностью компенсировалась переливанием одной дозы эритроцитарной массы и 0,5 литров свежезамороженной плазмы. Сравнительный анализ основных показателей гомеостаза и выделительной функции почек после интраоперационной и закрытой изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза представлен в таблице 5.3.

Таблица 5.3 - Динамика средних показателей гомеостаза и выделительной функции почек после интраоперационной и закрытой изолированной

гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза

Открытая химиоперфузия (п=3) Закрытая химиоперфузия (п=5)

Показатели

Период (сутки) Период (сутки)

1 3 5 7 1 3 5 7

ЧСС 86± 92± 90± 84± 75± 67± 78± 80±

(в 1 мин.) 9,9 11,7 8,7 12,1 11,9 8,5 6,4 7,1

АД 105± 128± 135± 124± 125± 126± 130± 128±

(мм.рт.ст.) 11,3 9,6 10,4 13,5 5,5 10,6 8,4 9,4

ЧД 22± 20± 21± 19± 16± 17± 18± 16±

(в 1 мин.) 2,7 1,8 0,8 4,2 1,1 1,6 1,8 2,2

Нв* 96± 102± 104± 98± 106± 116± 114± 122±

(г/л) 8,5 6,9 12,4 8,5 8,5 8,9 10,7 12,5

КФК 258± 1280± 354± 96± 211± 738± 224± 67±

(Ед/л) 87,9 340,4 101,2 54,7 47,4 248,6 86,6 24,6

Креатинин 96± 102± 88± 101±2 87± 91± 75± 84±22,

(мкмоль/л) 17,4 12,5 16,9 2,3 11,4 8,6 10,1 3

Мочевина 6,6± 6,9± 6,2± 7,2± 6,6± 6,9± 6,2± 6,7±

(ммоль/л) 3,2 1,3 3,6 3,2 3,2 1,3 3,6 2,2

Через сутки после операции показатели гемодинамики приняли исходные значения у всех больных и на протяжении всего послеоперационного периода находились в пределах референтных значений. Выделительная функция почек не пострадала, о чем свидетельствует физиологические значения уровня креатинина и мочевины и нормальный темп диуреза (40-60 мл/час) после операции. С первых суток после операции

отмечалось повышение уровня КФК у всех больных после химиоперфузии, при этом максимальный подъём её значений наблюдался на 3 сутки после операции: при открытой химиперфузии - до 1280±340,4 Ед/л, закрытой - до 738±248,6 (норма 890-1630 Ед/л). Увеличение среднего уровня КФК в послеоперационном периоде было обусловлено полным пережатием наружных подвздошных артерий (при открытой перфузии) и бедренных сосудов (при закрытой), что привело к ишемии мышц нижних конечностей, которая носила обратимый характер, о чём свидетельствует нормальный уровень КФК на 7-е сутки после операции во всех случаях. Важно отметить, что нарушений чувствительности и двигательной активности нижних конечностей мы не наблюдали.

Определение с помощью метода масс-спектрометрии концентрации платины в крови, мягких тканях малого таза и перфузате, у больных, которым проводилась открытая и закрытая изолированная гипертермическая химиоперфузия органов малого таза, являлось доказательством эффективности изолированной перфузии в проникновении химиопрепарата из сосудистого русла в окружающие опухоль ткани (Таблица 5.4).

Таблица 5.4 - Спектрометрический анализ крови, тканей малого таза и

перфузата на содержание платины (п=8)

Содержание платины Время перфузии Через 1 час после перфузии

30 минута 60 минута

В общем кровотоке, (мг/л) 0,891±0,33 0,634±0,21 0,021±0,007

В тканях малого таза*, (мкг/г) 0,012±0,007 0,065±0,01 -

В перфузате, (мг/л) - 24,6±4,3 -

* - у больных, которым проводилась открытая изолированная химиоперфузия

Средняя концентрация платины в периферической крови на 30-й и 60-й минутах химиоперфузии составила 0,891±0,33 мг/л (от 0,675 до 0,957) и 0,634±0,21 мг/л (от 0,532 до 0,711) соответственно. В то время как её концентрация в перфузате - 24,6±4,3 мг/л (от 22,1 до 26,9), что

свидетельствует о незначительной утечке цитостатика в общий кровоток из изолированного сосудистого контура. Через 1 час после операции средняя концентрация платины в периферической крови уменьшилась практически в 30 раз и составила 0,021±0,007 мг/л (от 0,018 до 0,026). Это свидетельствует о том, что процедура отмывания перфузионного контура эффективна в выведении химиопрепарата из него, чем предотвращает одномоментное попадание его большого количества в общий кровоток и значительно снижает риск развития побочных эффектов, в том числе постперфузионных осложнений. Наличие платины в образцах мягких тканей малого таза доказывает эффективность процедуры в проникновении химиопрепарата из изолированного сосудистого контура в окружающие опухоль структуры.

Послеоперационных осложнений, обусловленных проведением химиоперфузии, не наблюдалось. У всех больных после сеанса изолированной закрытой гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза отмечалось:

- уменьшение интенсивности болевого синдрома. При этом 2 (40,0%) больных, которые до операции с целью обезболивания получали наркотические препараты, были переведены на нестероидные противовоспалительные средства;

- прекращение кровянистых выделений из влагалища и прямой

кишки;

- уменьшение выраженности клинических проявлений стеноза опухоли прямой кишки (задержки стула и газов, вздутия живота).

Объективную динамику опухолевого ответа мы оценивали по данным МРТ, которую выполняли через 30 суток после перфузии. Ответ считался полным при уменьшении размеров опухоли более чем на 50,0%, частичным -на 25,0-50,0%, невыраженным - при регрессе опухоли менее чем на 25,0%. В нашем исследовании полный ответ опухоли на химиотерапию отмечен у 1 (20,0%) больного, частичный - у 4 (80,0%) пациентов (Рисунок 5.8).

16TGE Etc t2533 , Зэд f-FSE 72 Sa 116 ккВИГ Seg LS.7 CO I

Мэд l

ePbNIIERDa-магв FAUUKCVAIG 1353 May 21 " tB7884 Ac: S96C 23150K 17 Acq ТпбЖКВ

, J2C г4вв

"ij J P.

етк

TRS3M.0 ТЕ tOt 5 80 Body Cower

GCttK'1 (hp I

WfXW ЧР.ССШИЙ-W2M5 L1492

_1_L

DW3e 0 i 23 Cem

а б

Рисунок 5.8 - Фотография. МРТ малого таза больной Ф., 56 лет, (срез 9/17): а - размеры опухоли прямой кишки (14,4*6,9 см) до лечения; б - после лечения (11,7*5,3 см)

На рисунке видно, что до перфузии размер опухоли составил 14,4*6,9 см (99,4 см ), после её проведения, через 35 суток - 11,7*5,3 см (62,0 см ). Таким образом, опухоль уменьшилась более чем на 30,0%.

Средний койко-день после интраоперационной изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза составил 12,2±2,1 суток, после закрытой - 7,6±1,6. Все больные были выписаны из стационара. Среднее время наблюдения после интраоперационной изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза составило 14,3±3,7 мес. При этом прогрессирования опухоли не наблюдалось. Среднее время наблюдения за больными после закрытой изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза составило 8,9±1,9 мес.

Влияние изолированной закрытой сосудистой гипертермической химиоперфузии на качество жизни больных МРРОМТ представлено на рисунке 5.9.

До перфузии И После перфузии

Рисунок 5.9 - Диаграмма. Динамика качества жизни после изолированной сосудистой закрытой гипертермической химиоперфузии до и через 1 месяц после лечения(п=4)

Приведенные показатели свидетельствуют о том, что до проведения химиоперфузии отмечалось снижение всех показателей качества жизни, особенно ролевого и эмоционального функционирования, а также показателей боли, жизнеспособности и общего здоровья. Показатель физического и социального функционирования, психического здоровья были снижены в меньшей степени. Из-за выраженного болевого синдрома пациенты были ограничены в выполнении физических нагрузок, в связи с этим снижался показатель социальной активности. Основную часть времени больной чувствовал себя несчастным, измученным, обузой для родственников, что проявлялось постоянным чувством тревоги и депрессии. Больные замыкались и уходили в себя, избегая общения с родственниками и близкими. После химиоперфузии особенно выраженный эффект проявлялся в

уменьшении болевого синдрома, появлялось чувство надежды на излечение, в связи с этим увеличились показатели социального функционирования и здоровья. Больные отмечали увеличение физической активности, снижение тревоги и депрессии, что в целом отражалось на показателях эмоционального функционирования и психического здоровья.

Таким образом, после изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза у больных МРРОМТ отмечается повышение всех показателей качества жизни как психического, так и физического здоровья.

После закрытой изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза все больные получали лечебную полихимиотерапию. У двоих пациенток отмечено прогрессирование опухолевого роста, при этом одна из них умерла через 6,5 месяцев после операции. У второй пациентки, в связи с усилением болевого синдрома, возобновлением кровотечения из опухоли и нарушения пассажа по толстой кишке была выполнена симптоматическая операция в объёме сигмостомии.

Несомненно, вопрос изолированной химиоперфузии требует дальнейшего научного изучения на большем клиническом материале, но предварительные выводы можно уже сделать из результатов проведенного исследования. Как интраоперационная, так и закрытая сосудистая гипертермическая химиоперфузия органов малого таза по предложенной методике технически выполнимы и являются доступными при соответствующем обеспечении и подготовленности мультидисциплинарной операционной бригады. Они позволяют локально создать максимальную концентрацию химиопрепарата в области опухолевого поражения и избежать системного воздействия на организм. Результаты применения изолированной сосудистой химиоперфузии свидетельствуют об отсутствии увеличения послеоперационных осложнений и признаков токсичности, обусловленных применением высоких доз химиопрепарата. Исходя из вышеизложенного, представляется очевидной необходимость дальнейшего совершенствования

комплексных программ лечения больных МРРОМТ. Изолированная гипертермическая сосудистая химиоперфузия органов малого таза в настоящее время является перспективным направлением в комплексном лечении данной категории больных. Актуальность данной проблемы определяет необходимость её дальнейшего исследования, в том числе разработки новых режимов проведения перфузии, совершенствование технического обеспечения и изучение влияния её на отдаленные результаты лечения больных МРРОМТ. Мы полагаем, что применение интраоперационной изолированной сосудистой химиоперфузии органов малого таза больным осложненным МРРОМТ позволит уменьшить количество местных рецидивов опухоли и увеличить общую и безрецидивную выживаемость, а проведение закрытой - повысить резектабельность опухоли и увеличить количество радикальных операций, облегчить страдания «неоперабельным» больным, в том числе после симптоматических операций. Дальнейшее накопление опыта по применению данного метода лечения позволит окончательно определить его место в лечении больных МРРОМТ, что представляет большой интерес для практических онкологов.

ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ПЛАСТИК ДЕФЕКТА ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ РАСШИРЕННЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНЫХ ЭКСТИРПАЦИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

При выполнении расширенной и комбинированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при местнораспространенном раке органов малого таза полностью или частично иссекается тазовая брюшина вместе с мышцами тазового дна, вследствие чего образуется обширный дефект в тазовой брюшине и диафрагме таза. В настоящее время среди хирургов-онкологов нет общепринятой тактики в выполнении реконструктивного этапа, направленного на устранение образовавшихся дефектов. Наиболее часто вид выполняемой пластики определяется предпочтением оперирующего хирурга и направлен в основном на профилактику развития промежностных грыж. В нашем исследовании изучаемые способы пластики дефекта тазового дна были разделены на три группы. В первой группе реконструкцию выполняли со стороны промежностной раны большой ягодичной мышцей или сетчатым протезом с антиадгезивным покрытием. Во второй - со стороны брюшной полости, которая включала различные варианты пластики тазовой брюшиной. В третьей группе ушивалась только кожа промежностной раны. Стоит отметить, что в настоящее время нет унифицированного термина, определяющего вид выполняемой пластики. В нашем исследовании первый способ реконструкции назывался «пластика тазового дна», второй - «пластика тазовой брюшины», третий - «простая пластика».

Сравнительный анализ изучаемых методов пластик дефекта тазового дна показал, что особенностями пластики промежностной раны большой ягодичной мышцей являются:

- сложная техника выполнения, требующая дополнительной подготовки оперирующего хирурга, что исключает применение её в общехирургическом стационаре;

- не требуются специальные материалы;

- надёжное закрытие дефекта тазового дна;

- имеется риск недостаточности питания мышцы и развития инфекционных осложнений, особенно у больных с заболеваниями системы кровообращения;

- не исключает развитие постлучевых осложнений, вызванных миграцией тонкой кишки в полость малого таза и попаданием их в зону ионизирующего излучения.

Технические особенности пластики дефекта тазового дна сетчатым эксплантатом:

- технически несложно выполнимая операция, может применяться в общехирургических стационарах;

- нуждается в специальных дорогостоящих материалах;

- надежно закрывает дефект в тазовом дне;

- не способствует профилактике развития постлучевых осложнений.

Технические особенности пластики тазовой брюшины:

- относительно технически несложное воспроизведение и может применяться в общехирургических клиниках;

- надежно отграничивает брюшную полость от малого таза;

- при выполнении пластики собственными тканями не требуется дополнительного дорогостоящего материала;

- создает благоприятные условия при развитии гнойно-септических осложнений промежностной раны для установки ВАК-системы;

- препятствует попаданию петель тонкой кишки в зону ионизирующего излучения во время проведения адъювантной лучевой терапии;

- замена импортного сетчатого эксплантата на отечественный увеличивает экономическую эффективность пластики в 4-5 раз.

На рисунке 6.1 наглядно представлен окончательный вид послеоперационной раны после выполнения различных методов пластик дефекта тазового дна.

а б в

Рисунок 6.1 - Графическое изображение. Окончательный вид послеоперационной раны после: а - простой пластики; б - глютеопластики (указано стрелкой); в - пластики тазовой брюшины (указано стрелкой)

Анализ непосредственных результатов лечения показал, что послеоперационные осложнения в области промежностной раны наблюдались во всех исследуемых группах (Таблица 6.1). Наиболее часто после операции гнойно-воспалительные осложнения со стороны промежностной раны развивались у больных третьей группы исследования -14 (35,9%) человек. В то время как у пациентов первой группы они наблюдались в 8 (22,2%) случаях, во второй - в 7 (16,3%). Различия между группами статистически достоверные (р<0,05).

Таблица 6.1 - Послеоперационные осложнения со стороны

промежностной раны (п=43)

Осложнения 1 группа (пластика тазового дна) (п=36) 2 группа (пластика тазовой брюшины) (п=43) 3 группа (простая пластика) (п=39)

Абс. % Абс. % Абс. %

Гнойно-воспалительные 8 22,2 7 16,3 14 35,9

Миграция тонкой кишки в промежностную рану - - - - 5 12,8

Кровотечение 2 5,5 2 4,6 2 5,1

Острая кишечная непроходимость - - - - 3 7,7

Итого 10 27,7 9 20,9 24 61,5

В отдаленном послеоперационном периоде промежностные грыжи развились только у больных после простой пластики (3 (7,7%) пациентов).

В таблице 6.2. представлено распределение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений промежностной раны согласно шкале Qavien-Dmdo.

Таблица 6.2 - Распределение послеоперационных гнойно-воспалительных

осложнений со стороны промежностной раны по шкале Qavien-Dmdo

Степень осложнения 1 группа (пластика тазового дна) (п=8) 2 группа (пластика тазовой брюшины) (п=7) 3 группа (простая пластика) (п=14)

Абс. % Абс. % Абс. %

II 5 62,5 4 57,1 9 64,3

III A 1 12,5 1 14,3 4 28,6

III B 2 25,0 2 28,6 1 7,1

Итого 8 100,0 7 100,0 14 100,0

Как видно из таблицы гнойно-воспалительные осложнения I степени согласно шкале Qavien-Dmdo не наблюдались. Во всех случаях они были представлены П-ШВ степенями, при этом наиболее часто во всех группах

исследования встречалась II степень осложнений. Лечение инфекционных осложнений промежностных ран потребовало открытого способа их ведения и проведения длительных перевязок. У 2 (28,5%) больных 2 группы восстановление барьерной функции тазовой брюшины и разделение брюшной полости от малого таза позволило применить метод ВАК-терапии (Рисунок 6.2 и 6.3), что способствовало сокращению сроков заживления раны и уменьшению количества перевязок. Если при открытом способе ведения промежностной раны перевязки проводились 2-3 раза в сутки при среднем сроке заживления 21±7,6 суток, то при закрытом способе ведения с применением ВАК-системы - 1 раз в 3-4 суток при сроках заживления 16±4,6 суток. У больных 1 и 3 группы данный метод не применялся из -за наличия дефекта в тазовой брюшине.

Рисунок 6.2 - Фотография. Вид промежностной раны, осложненной гнойно-некротическим целлюлитом: а - до установки ВАК-системы, б - после её установки

а

б

Рисунок 6.3 - Фотография. Вид промежностной раны, осложненной гнойно-некротическим целлюлитом через 6 месяцев после операции

Кровотечения из промежностной раны в раннем послеоперационном периоде так же наблюдались во всех группах исследования: в 1 -й группе - у 2 (5,5%) больных, во 2-й - у 2 (4,6%), в 3-й группе - у 2 (5,1%) человек. Распределение кровотечений из промежностной раны согласно шкале Qavien-Dmdo представлено в таблице 6.3.

Таблица 6.3 - Распределение кровотечений из промежностной раны

по шкале Qavien-Dmdo

Степень осложнения 1 группа (пластика тазового дна) (п=2) 2 группа (пластика тазовой брюшины) (п=2) 3 группа (простая пластика) (п=2)

Абс. % Абс. % Абс. %

III A - - 1 50,0 1 50,0

III B 2 100,0 1 50,0 1 50,0

Итого 2 100,0 2 100,0 2 100,0

У больных всех групп исследования кровотечения из промежностной раны расценивались как ША-ШВ степень тяжести согласно шкале Qavien-

Dindo. Всем пациентам выполнялись повторные хирургические вмешательства. У 5 больных кровотечение носило диффузный характер, источником которого являлись пересеченные мягкие ткани промежностной раны и простатическое венозное сплетение. Гемостаз у 3 из них был достигнут применением гемостатического материала на основе окисленной регенерированной целлюлозы (Серджисел Фибриллар, Серджисел Нью-Нит, Рисунок 6.4 и 6.5).

У 3 больных применение гемостатических губок оказалось неэффективным, что потребовало у 2 из них выполнить прошивание в области кровотечения, у 1 - тампонирования полости малого таза. Следует отметить, что у больных 2-й и 3-й групп для доступа к источнику кровотечения было достаточно снятия швов с кожной раны и разведения её краёв, в то время как в 1-й группе потребовалось разделение глютеопластики с последующей реконструкцией дефекта тазового дна после остановки кровотечения.

Транслокацию петель тонкой кишки в промежностную рану и острую спаечную кишечную непроходимость наблюдали только у больных 3-й группы - 5 и 3 человек, соответственно (р<0,05). При миграции тонкой

Рисунок 6.4 Диффузное кровотечение из простатического венозного сплетения (указано стрелкой)

Рисунок 6.5 Остановка кровотечения с помощью гемостатической губки

кишки использовалась консервативная тактика ведения промежностной раны с применением мазевых повязок (Рисунок 6.6). Степень тяжести осложнений по шкале Qavien-Dmdo у них соответствовала ША. Однако у 3 (60,0%) пациентов через 11,6±3,7 месяцев после операции образовались промежностные грыжи. Хирургические вмешательства им не выполнялись.

Рисунок 6.6 - Фотография. Вид промежностной раны после простой пластики на 14 сутки после расширенной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (миграция петли тонкой кишки в полость малого таза)

При развитии острой спаечной кишечной непроходимости у 3 (7,7%) больных 3 группы выполнялась релапаротомия. Причиной непроходимости в 2-х случаях явилось проникновение тонкой кишки через дефект в тазовой брюшине и фиксация её к стенкам раневой полости малого таза по типу «двустволки», в 1 - фиксация петель тонкой кишки спайками между собой. Во всех случаях спайки рассекались, выполнялась назогастроинтестинальная интубация. Согласно шкале Qavien-Dmdo тяжесть острой спаечной кишечной непроходимости соответствовала осложнениям ШВ-степени.

Таким образом, осложнения промежностной раны различной степени тяжести после операции наблюдались у больных всех трёх групп. Общие сведения о распределении послеоперационных осложнений промежностной

раны согласно шкале Qavien-Dmdo представлены в таблице 6.4. Из представленной таблицы следует, что согласно шкале Qavien-Dmdo распределение послеоперационных осложнений по степеням внутри групп исследования находились практически в равном соотношении.

Таблица 6.4 - Распределение осложнений промежностной раны

по шкале Qavien-Dmdo (п=43)

Степень осложнения 1 группа (пластика тазового дна) (п=10) 2 группа (пластика тазовой брюшины) (п=9) 3 группа (простая пластика) (п=24)

Абс. % Абс. % Абс. %

II 5 50,0 4 44,4 9 37,5

III A 1 10,0 2 22,2 10 24,0

III B 4 40,0 3 33,4 5 38,5

Итого 10 100,0 9 100,0 24 100,0

Проведенный сравнительный анализ послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны показал, что неудовлетворительные результаты лечения чаще всего наблюдались у больных 3-й группы, общее количество осложнений у них составило 24 (61,5%), при этом у пациентов 1 и 2 групп - 10 (27,7%) и 9 (20,9%) соответственно. Следует отметить, что все осложнения со стороны промежностной раны согласно шкале Qavien-Dmdo соответствовали П-ШВ степени, при этом наиболее сложные из них (ПГО) наблюдались практически в равном соотношении внутри групп исследования: в 1 группе - в 40,0% случаев, во 2 - 33,4% и в 3 - 38,5%. Отдаленные осложнения со стороны промежностной раны, связанные с видом выполняемой пластики, наблюдали только у 3 (7,7%) больных 3 группы и были представлены промежностными грыжами.

Таким образом, можно сделать вывод, что у больных МРРОМТ выполнение простой пластики тазового дна является неэффективным реконструктивным этапом хирургического вмешательства из-за неудовлетворительных ближайших и отдалённых результатов лечения.

Методами выбора у данной категории больных являются пластика тазового дна или тазовой брюшины. Однако, учитывая неудовлетворительные результаты лечения больных осложненным МРРОМТ за счет большего количества послеоперационных осложнений и местного рецидивирования в сравнении с группой больных с неосложненным течением опухоли можно выдвинуть гипотезу, что в первом случае предпочтительнее выполнять пластику тазовой брюшины. Доказательством её преимущества у больных осложненным МРРОМТ можно считать следующие положения:

1. Реконструкция тазовой брюшины восстанавливает барьер между брюшной полостью и «пустым» малым тазом, что препятствует дислокации тонкой кишки, развитию острой спаечной непроходимости и промежностных грыж.

С целью изучения барьерной функции восстановленной тазовой брюшины 39 больным выполняли КТ брюшной полости и малого таза с проведением пассажа контраста по кишечнику. Результаты исследования показали, что во всех случаях петли тонкой кишки находились в брюшной полости, непосредственно над входом в малый таз, т.е над зоной устраненного дефекта тазовой брюшины (Рисунок 6.7). На представленных снимках КТ органов брюшной полости визуализируются контрастированные петли тонкой кишки (указаны красной стрелкой), расположенные над входом в малый таз в области восстановленной тазовой брюшины (желтая стрелка). Необходимо отметить, что в случаях инфекционно-воспалительных осложнений со стороны промежностной раны реконструкция тазовой брюшины надежно разделяет брюшную полость от малого таза и создаёт благоприятные условия её заживления за счёт исключения миграции петель тонкой кишки в зону воспаления и установки ВАК-системы.

Рисунок 6.7 - КТ органов брюшной полости больного С., 67 лет (3 мес. после расширенной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и пластики тазовой брюшины сеткой)

Микроскопическое исследование антиадгезивного сетчатого эксплантата, использованного для пластики тазовой брюшины, показало, что через 15 месяцев после имплантации на его поверхности образуется пласт соединительной ткани, интимно спаяный с сеткой (Ритсунок 6.8).

Данный материал был получен у больной П. во время операции, проведенной по поводу мезентериального тромбоза через 15 мес. после тотальной эвисцерации органов малого таза, выполненной по поводу местно-распространенного рака прямой кишки рT4вN2М0G3, прорастания опухоли в матку и мочевой пузырь.

---

Рисунок 6.8 - Фотография. Микропрепарат участка сетчатого эксплантата (окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х200), зеленой стрелкой указана сетка, черной - соединительная ткань

Важно отметить, что соединительная ткань представлена фибробластами и фиброцитами, богато васкуляризирована, со слабо выраженной мононуклеарной и лейкоцитарной инфильтрацией. Волокна ткани плотно переплетены с материалом трансплантата, что препятствует образованию спаек с внутренними органами брюшной полости (Рисунок 6.9).

Таким образом, пластика тазовой брюшины после расширенных и комбинированных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки создает надежный барьер между брюшной полостью и малым тазом и препятствует миграции тонкой кишки.

Рисунок 6.9 - Фотография. Микропрепарат сетчатого эксплантата (окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х400), черной стрелкой указан участок сетки

2. Основная часть больных осложненным МРРОМТ нуждается в проведении адъювантной лучевой терапии. При незакрытом дефекте тазовой брюшины после расширенных и комбинированных операций в зону облучения могут попасть петли тонкой кишки. В связи с этим в современной онкологии данной проблеме уделяется много внимания. С целью уменьшения риска осложнений лучевой терапии всем больным при планировании облучения проводится процедура - оконтуривание пациента, во время которой с помощью КТ и специального программного обеспечения создается изображение пациента с воспроизведением органов мишеней и анатомических структур, попадающих в зону облучения. На основании представленной информации проводится расчет радикальных доз лучевой терапии (Рисунок 6.10).

Рисунок 6.10 - Фотография. Оконтуривание пациента, органов мишеней и критических структур (стрелками указаны петли тонкой кишки, попадающие в зону облучения)

Среди 136 больных, которым проводилась адъювантная лучевая терапия, осложнения связанные с миграцией и заполнением петлями тонкой кишки полости малого таза развились у 117 (86,0%) больных: диарея - у 106 (77,9%), фиброз тонкой кишки с развитием острой кишечной непроходимости - у 4 (2,9%), лучевые повреждения тонкой кишки с формированием кишечных свищей - у 7 (5,1%) больных. Данные осложнения связаны с отсутствием тазовой брюшины и тазового дна и в научной литературе носят название «симптом пустого таза» (Таблица 6.5).

У 17 (16,0%) больных развился радиационный энтерит 3 степени, что потребовало перерыва в лечении сроком от 2 до 10 дней и проведения интенсивной симптоматической терапии.

Таблица 6.5 - Радиационные поражения тонкой кишки при проведении адъювантной лучевой терапии после брюшно-промежностной экстирпации

прямой кишки

Осложнения лучевой терапии Количество больных %

Лучевой энтерит: 1 степени 2 степени 53 24 38,9 17,6

3 степени 17 12,5

из них прекращено проведение лучевой терапии 17 16,0

Лучевой фиброз тонкой кишки с развитием 4 2,9

острой кишечной непроходимости

Лучевые повреждения тонкой кишки с формированием кишечных свищей 7 5,1

Итого 117 86,0

Самыми грозными лучевыми осложнениями являлись лучевые ожоги с развитием фиброза и острой тонкокишечной непроходимости (4 (2,9%) больных) и формирование кишечных свищей (7 (5,1%) пациентов). При этом тонкокишечные свищи в промежности наблюдали у 3, мочепузырно-тонкокишечные - у 4 больных. У 9 (6,6%) из 136 пациентов, которым выполняли пластику тазовой брюшины, осложнения со стороны кишечника во время проведения лучевой терапии не наблюдались, что позволило подвести всем больным запланированные радикальные дозы ЛТ без перерыва в лечении. Учитывая вышесказанное, можно утверждать, что всем больным осложненным МРРОМТ после расширенных и комбинированных операций, в связи с высокой вероятностью проведения адъювантной лучевой терапии, предпочтение необходимо отдавать пластике тазовой брюшины.

Таким образом, результаты лечения больных МРРОМТ показали, что после расширенных и комбинированных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки во всех случаях необходимо выполнять реконструктивно-восстановительный этап, направленный на устранение дефекта тазового дна. Он может выполняться как со стороны промежностной раны (большой ягодичной мышцей или сетчатым протезом с антиадгезивным

покрытием), так и брюшной полости (пластика тазовой брюшины). В случаях осложненного течения опухолевого процесса из-за большого потенциального риска развития послеоперационных осложнений, местного рецидива рака и высокой вероятности проведения адъювантной лучевой терапии, предпочтение необходимо отдать пластике тазовой брюшины. Наиболее доступным методом её реконструкции являются пластика собственными тканями - перитонизация входа в малый таз, пластика большим сальником или маткой, при невозможности выполнения - пластика антиадгезивными сетчатыми эксплантатами. Целесообразность выполнения простой пластики ставится под сомнение во всех случаях лечения больных МРРОМТ из-за большого количества послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны. Простая пластика может применяться у больных старшей возрастной группы с тяжелой сопутствующей общетерапевтической патологией и при тяжелой интраоперационной кровопотере, когда необходимо ускоренное завершение операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на постоянное развитие комбинированных методов лечения в онкологии, заболеваемость злокачественными новообразованиями органов малого таза во всем мире имеет общую тенденцию к росту. В России средний прирост заболеваемости раком прямой кишки за десятилетний период у мужчин составил 21,9%, у женщин - 13,5%, раком шейки матки - 11,2%, раком яичников - 8,5%, тела матки - 22,5%, влагалища - 4,2%, раком мочевого пузыря у мужчин - 10,4%, у женщин - 19,7%. Несмотря на характерную клинику рака органов малого таза и общедоступность методов исследования при первичном обращении больного за медицинской помощью, онкологический процесс носит местнораспространенный характер более чем в 30,0% случаев.

Золотым стандартом оказания специализированной онкологической помощи данной категории больных является проведение комплексного лечения, включающего неоадъювантную химио- и/или химиолучевую терапию и хирургическое вмешательство. Пациентам с осложнениями опухоли (субкомпенсированный опухолевый стеноз, прорастание опухоли в мочеточник с развитием вторичного гидронефроза, распад опухоли, приводящий к образованию межорганных свищей или хроническим кровотечениям) проведение неоадъювантной химио- и/или химиолучевой терапии противопоказано. Из данных литературы следует, что наиболее часто их относят к категории пациентов «неотложной хирургии» и госпитализируют в общехирургические стационары по направлению врачей скорой помощи, где в основном проводятся паллиативные и симптоматические операции, в том числе в случаях, когда возможно выполнение R0-резекции.

Осложненное течение опухоли и невозможность проведения неоадъювантной химио- и/или химиолучевой терапии несомненно влияет на результаты лечения данной категории больных. В современной литературе

данная проблема недостаточно широко отражена. На сегодняшний день отсутствует дифференцированная тактика ведения больных осложненным и неосложненным местнораспространенным раком органов малого таза. Этой проблеме лечения посвящено настоящее исследование.

Клиническая часть диссертационного исследования включала 3 направления:

1. Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств у больных неосложненным и осложненным местнораспространенным раком органов малого таза (217 человек).

2. Проведение сравнительного анализа различных способов пластики дефекта тазового дна после расширенных и комбинированных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки (118 человек).

3. Изучение результатов применения изолированной гипертермической сосудистой химиоперфузии органов малого таза (8 человек).

В исследование были включены 217 больных местнораспространенным раком органов малого таза, из них 92 (42,4%) имели неосложненное течение онкологического процесса. Им проводилась неоадъювантная химио- и/или лучевая терапия с последующим выполнением хирургического вмешательства. Остальные 125 (58,6%) пациентов имели осложнения: опухолевый стеноз с признаками нарушения пассажа по толстой кишке (86 человек), распад опухоли и кровотечение (19 человек), инвазии опухоли в мочеточник с развитием гидронефроза почки (9 человек), межорганные свищи (7), распад опухоли с признаками перифокального воспаления и наличием гнойных очагов (4 больных). В этих случаях сначала проводилась операция, затем адъювантная химиолучевая терапия.

С учетом диагностированного осложнения опухолевого роста проводилась предоперационная подготовка. Наличие гидронефроза у 9 больных явилось показанием к проведению внутреннего стентирования мочеточников. У 3 пациентов из-за полной опухолевой обструкции мочеточника выполнить его не удалось. В связи с этим им проводилась

чрескожная пункционная нефростомия. Остальным 6 пациентам были установлены мочеточниковые стенты.

У 7 больных с межорганными свищами первым этапом лечения формировалась колостома с целью разобщения потока каловых масс от зоны опухолевого поражения и проводилась антибактериальная терапия. Вследствие этого через 2-3 недели уменьшались воспалительные изменения в зоне планируемого хирургического вмешательства и создавались благоприятные условия для выполнения радикальной операции.

Больным с анемией средней степени тяжести (12 человек) и тяжелой (3 больных) перед операцией проводили переливание эритроцитарной массы с целью повышения уровня общего гемоглобина до 100 г/л.

Больные местнораспространенным раком прямой кишки, осложненным субкомпенсированной формой нарушения толстокишечной проходимости, во время подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям традиционными методами составляли группу риска развития острой кишечной непроходимости. В связи с этим мы применяли сочетанную подготовку толстой кишки по специально разработанной схеме с использованием аппарата АМОК-2А и препарата «Фортранс» 128,0 г. Хорошие результаты были достигнуты у 96 (92,3%) из 104 больных.

Расширенные хирургические вмешательства выполнялись 125 (57,6%) больным МРРОМТ, комбинированные - 92 (42,4%). Расширенными операциями считались стандартные хирургические вмешательства, которые дополнялись увеличением объема лимфодиссекции. Комбинированные операции выполнялись при инвазии опухоли в соседние органы. При этом внутри группы исследования у больных с неосложненным течением опухоли чаще выполнялись расширенные операции (72,8%), с осложненным течением - комбинированные (53,6%), р<0,01. При этом эвисцерации органов малого таза проводились 53 больным, что составило 55,4% от всех комбинированных операций. Преимущественно эвисцерации выполнялись

больным с осложненным течением онкологического процесса - 40 (75,5%), с неосложненным течением - 13 (24,5%), р<0,05.

В нашем исследовании расширенная лимфодиссекция проводилась всем больным. При обнаружении увеличенных вдоль нижней брыжеечной артерии лимфатических узлов у 53 (24,4%) больных выполнялась аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция. У остальных 164 (75,6%) пациентов увеличенные лимфатические узлы определялись вдоль подвздошных сосудов. Им проводилась подвздошно-тазовая лимфодиссекция. Стоит отметить, что все комбинированные хирургические вмешательства одновременно являлись и расширенными.

По результатам гистологического исследования метастазы в регионарные лимфатические узлы были обнаружены у 86 (39,6%) больных, из них в отдаленном послеоперационном периоде от прогрессирования опухоли умерли 38 (44,2%) человек. При этом однолетняя выживаемость составила 89,3±3,5%, двухлетняя - 48,9±6,4%, трехлетняя - 29,3±6,7%. Важно отметить, что у больных, у которых не было метастатического поражения лимфатических узлов, отдалённые результаты были лучше: однолетняя выживаемость - 94,7±2,0%, двухлетняя - 73,6±4,4%, трехлетняя - 63,6±5,2% и четырехлетняя - 58,2±6,0% (р<0,01). Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о необходимости выполнения всем больным МРРОМТ расширенного объема лимфодиссекции.

Всего комбинированных и расширенных операций на прямой кишке было выполнено 193 (88,9%) больным: при первичной локализации опухоли в прямой кишке - 179 (92,7%), при вторичном вовлечении её в онкологический процесс - 14 (7,3%) пациентам. При этом все хирургические вмешательства на прямой кишке содержали в себе основные элементы типовых операций, такие как передняя резекция, брюшно-промежностная экстирпация и обструктивная резекция прямой кишки. Расширенные и комбинированные брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки выполнялись 46 больным, передние резекции - 102 пациентам и

обструктивные резекции прямой кишки - 45 больным. Граница резекции на прямой кишке определялась расстоянием от анокутанной складки до нижнего полюса опухоли: меньше 5,0 см - выполнялась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, 5,0 см и выше - передняя или обструктивная резекция прямой кишки. Показаниями к выполнению операции Гартмана являлись перифокальный воспалительный инфильтрат с наличием гнойных очагов - у 4 пациентов, межорганные свищи - у 7 больных, технические сложности выполнения операций, сопровождающиеся кровопотерей - у 17, выраженный воспалительный паратуморальный инфильтрат - у 9, наличие признаков субкомпенсированного нарушения толстокишечной проходимости при недостаточной подготовке толстой кишки (3 балла) - у 8 больных. При этом обструктивная резекция прямой кишки выполнялась преимущественно больным с осложненным течением онкологического процесса - 41 (35,6%), в то время как при неосложненной опухоли - 4 (5,2%). Различия статистически достоверны (р<0,01).