Эффективность использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Бальзамова, Лидия Алексеевна

• Бальзамова, Лидия Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бальзамова, Лидия Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СЕМЕЙНЫЙ ПРИНЦИП ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ (обзор литературы)

1.1 Развитие общей врачебной/ семейной практики в России

1.2. Организация общих врачебных практик за рубежом

ГЛАВА II. Методика и организация исследования

2.1. Методы сбора и обработки статистического материала

2.2. Характеристика базы исследования

ГЛАВА III. ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПЕРЕХОДА К ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

3.1. Подготовка и востребованность врачей общей практики

3.2. Модель финансирования поликлиники

3.3. Финансирование общих врачебных практик и оплата труда медицинских работников амбулаторно-поликлинического учреждения

3.4. Основные принципы рационального использования ресурсов первичного звена здравоохранения

3.5. Целевое планирование поликлиникой больничной помощи

3.6. Организационные аспекты работы врача общей практики в условиях поликлиники

3.7. Диспансерные формы работы

3.8. Совершенствование работы медицинской сестры общей практики

ГЛАВА IV. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ

4.1. Анализ деятельности дневных стационаров (в динамике за

1998-2002 г.г.)

4.2. Организация работы центра амбулаторной хирургии (миниинвазивная флебохирургия в амбулаторной практике)

4.3. Служба неотложной медицинской помощи на базе поликлиники

ГЛАВА V. ЭФФЕКТИВНЫЕ ФОРМЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В УЧАСТКОВОЙ СЛУЖБЫ

5.1. «Обучающие школы» для хронических больных

5.2. Профилактика и раннее выявление онкологической патологии

5.3. Эффективность деятельности маммологической службы в условиях поликлиники

5.4. Профилактическая работа с женщинами фертильного возраста

5.5. Программа преемственности в работе врачей по управляемой хирургической патологии и ее эффективность

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях»

Здравоохранение Самарской области работает (с 1988 г.) в условиях нового хозяйственного механизма, который позволил перейти от финансирования медицинских учреждений в расчете на ресурсные показатели к принципу подушевого финансирования, с выделением средств на прикрепленного жителя. В области был внедрен механизм полного фондодержания в соответствии с которым все средства подушевого норматива были переданы амбулаторно-поликлиническому звену.

Внедрение нового хозяйственного механизма сопровождалось совершенствованием принципов организации и управления службой, внедрением ресурсосберегающих технологий: дневных стационаров и стационаров на дому, организацией центров амбулаторной хирургии, неотложной медицинской помощи.

Логическим продолжением структурной перестройки стало реформирование амбулаторно-поликлинического звена с переходом на общую врачебную практику (ОВП). При этом врач общей практики (ВОП), обладая наличием высокопрофессиональных навыков и ответственности за больного, в определенной мере становился фондодержателем.

Наделение ВОП статусом фондодержателя позволяет формировать фонд материального поощрения. Однако, сформированные фонды были столь малы, что не создавали заинтересованность ВОП, которые после 2-х, 3-х лет работы, не получив реального увеличения заработной платы, начали уходить, причем не просто в другие лечебные учреждения, а вообще из медицины.

Потеря подготовленного ВОП оборачивается для здравоохранения не только большими финансовыми потерями, связанными с его обучением, но и экономическими потерями по человеческому фактору, затратами лечебного учреждения на непрерывное профессиональное и экономическое образование.

В связи с этим, актуальной задачей здравоохранения является поиск путей ресурсосбережения: управление объемами и структурой оказания медицинской помощи, в частности в первичном звене здравоохранения.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование реформирования амбулаторно-поликлинической помощи в условиях перехода к общей врачебной практике и развитие ресурсосберегающих технологий на основе экономических методов управления.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

- апробировать и оценить в условиях эксперимента систему подушевого финансирования амбулаторно-поликлинического учреждения с фондодержанием общих врачебных практик с использованием методов экономического стимулирования;

- изучить объемы и характер деятельности врача и медицинской сестры общей практики в условиях реформирования;

- дать анализ медико-социальной эффективности и экономического эффекта от полного перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику; провести анализ эффективности деятельности стационарозамещающих форм медицинской помощи, центра амбулаторной хирургии и организации неотложной медицинской помощи; актуализировать и дать оценку современных форм профилактической работы в условиях общей врачебной практики.

Новизна исследования заключается в том, что впервые: разработан механизм подушевого финансирования и фондодержания в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику;

- сформулирована функционально-организационная модель работы амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях его полного перехода на общую врачебную практику;

- изучены объемы медицинской помощи, оказываемые больным в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику;

- внедрены и оценены с позиции медико-экономического эффекта новые организационные технологии: дневные стационары (ДС), неотложная медицинская помощь на базе поликлиники, центр амбулаторной хирургии; разработаны и предложены эффективные формы профилактической работы в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику: смотровые кабинеты, «обучающие школы», работа с женщинами фертильного возраста, программа управляемой хирургической патологии и др.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:

- приказа Минздрава РФ № 438 от 9.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»;

- методических рекомендаций № 2002/106 Минздрава РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению; выездной коллегии МЗ РФ «Опыт реформирования здравоохранения Самарской области» (г. Самара 2001 г.); программы реформирования амбулаторно-поликлинических учреждений по принципу общеврачебной практики в Самарской области.

- семинаров по экономике здравоохранения (г. Самара)

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- VI межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов «Профилактика - основа деятельности врача первичного звена» (Самара, 30.11.-01.12.99 г.);

- межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы адаптации больных хроническими заболеваниями» (Самара, 06.06-08.06. 2000 г.);

- I Всероссийском съезде врачей общей практики (Самара, 05.12.07.12.2000 г.);

- VII межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров семья, «Комплексное решение медико-социальных проблем семьи — основа здоровья общества» (Самара, 09.10-10.10.2001 г.);

- первой Самарской городской конференции врачей общей практики «Развитие общеврачебной практики в г. Самаре - как основа реформирования первичной медико-санитарной помощи» (Самара, 07.06.2001 г.);

- первом губернском съезде врачей (Самара, 14.06-16.06.2001 г.);

- окружной конференции по Приволжскому Федеральному округу по созданию и принципам работы врачей общей практики (Нижний Новгород, 13.11.-15.11.2001 г.);

- межрегиональной научно - практической конференции «Развитие стационарзамещающих технологий в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений» (Самара, 20.03.2002 г.);

- областной научно - практической конференции «Принципы финансирования общей врачебной практики» (Самара, 17.10.2002 г.);

- городской научно - практической конференции «Этапы реализации программы реформирования первичного звена» (Самара, 05.04.2003 г.);

- межрегиональной научно-практической конференции, посвященная 20-летию института последипломного образования СамГМУ (Самара, 18.07.2003 г.);

- VIII межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства «Современные технологии в здравоохранении Самарской области» (Самара, Сызрань, 22.10-23.10.2003 г.);

- научных конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ 2001-2004 г.г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внедрение подушевого финансирования амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях фондодержания у ВОП является эффективной формой взаимодействия амбулаторно-поликлинического учреждения с медицинскими службами города (стационарами, службой скорой медицинской помощи и с другими учреждениями здравоохранения);

2. Апробированная в условиях эксперимента функционально-организационная модель перехода лечебно-профилактических учреждений на общую врачебную практику с фондодержанием показала свою состоятельность, эффективность и стимулирует развитие ресурсосберегающих технологий;

3. Внедрение современных форм профилактической и диспансерной работы в поликлинике: организация «обучающих школ» для хронических больных, работа с женщинами фертильного возраста, профилактика и ранее выявление онкологической патологии, профилактические осмотры больных с хирургической патологией и оперативные вмешательства в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения позволили значительно повысить эффективность деятельности службы.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Бальзамова, Лидия Алексеевна

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Итоги многолетнего опыта по апробации в условиях нового хозяйственного механизма организационных моделей общей врачебной практики с фондодержанием послужили основой экономической заинтересованности внедрения ресурсосберегающих технологий и заинтересованности врача общей практики в проведении оздоровительных и профилактических мероприятий с прикрепленным населением. Создан механизм эффективного использования финансовых ресурсов с сохранением доступности и качества оказываемой медицинской помощи, о чем свидетельствуют демографические показатели: за период с 1997 по 2002 г.г. снизились показатели общей смертности с 12,3 до 11,8 на 1000 населения, в трудоспособном возрасте от заболеваний - с 3,8 до 3,0%о, младенческая смертность - с 10,4 до 3,8 на 1000 родившихся.

2. Переход к общей врачебной практике осуществлялся в соответствии с программой, поэтапно в течение 3 лет с определением уровня знаний, практических навыков и оценки качества работы ВОП. За 2002 г. врачами общей практики было направлено к узким специалистам 12% больных от общего числа обратившихся, тогда как в 2002 г. эта цифра составила 19,5%, а в 1998 г. - около 28%. За 5 - летний период функционирования ОВП объем медицинской помощи к ВОП по смежным специальностям возрос почти вдвое. Доля посещений, по узким специальностям достигла 66,8% от общего числа посещений к ВОП. Частота посещений к ВОП составила 3178,5 на 1000 населения, что составило 46% от общего числа посещений в поликлинику (6975,9%о).

3. Результаты проведенного исследования показали значительное увеличение объемов и изменение характера медицинской помощи населению в условиях полного перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику. Так, в результате оптимизации деятельности общих врачебных практик в целом по учреждению за период

1998-2002 г.г. отмечался рост впервые выявленной патологии, составивший в показателях наглядности к 1998 г. 252,5%, по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы - 240%, гипертонической болезни — 180%, ишемической болезни сердца — 266%; заболеваний органов дыхания — 123%, органов пищеварения — 303%, болезней мочеполовой системы - 334%. Увеличение впервые зарегистрированной заболеваемости можно объяснить переориентацией деятельности врачей и медицинских сестер общих практик на профилактическую работу, а также организацией смотровых кабинетов, внедрением в работу программы обследования женщин фертильного возраста, осуществлением консультативных приемов врачей узких специальностей и др.

4. Количество пролеченных больных в дневных стационарах (на 105 коек по 9 профилям) за годы анализа (1998-2002 г.г.) возросло на 16% и составило 2865 больных. Значительно возросла доля больных пролеченных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (на 92,4%), с патологией беременности (на 82,4%), с заболеваниями мочеполовой системы (на 73,4%). Доля больных, получивших лечение в ДС в 2002 г. составила 27,2% в структуре госпитализации в стационары круглосуточного пребывания и в ДС, что позволяет более рационально использовать имеющиеся ресурсы первичного звена в условиях фондодержания. Экономический эффект от организации ДС в 2002 г. составила 5173,5 тыс. рублей.

5. Организация службы неотложной медицинской помощи на базе поликлиники и преемственность в ее работе с деятельностью общих врачебных практик, активизация работы НМП в вечерние часы и выходные дни позволило увеличить количество вызовов НМП с 2915 (в 1998 г.) до 4696 (в 2002 г.), то есть на 61%. Удельный вес вызовов НМП в общей структуре вызовов скорой и неотложной медицинской помощи (в 1998 г.) составлял 18,6%, в 2002 г. увеличился до 30,6%, то есть практически каждый третий вызовов стал обслуживаться НМП. В течение последних 5 лет 1998-2002 г.г. отмечена стойкая тенденция к уменьшению объемов потребления услуг СМП прикрепленному населению ГП № 1 с 219 до 179 на 1000 прикрепленного взрослого населения. Наряду с этим увеличилась частота вызовов НМЛ с 44 до 79%о. Экономический эффект от организации службы неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинического учреждения (на 2002 г.) составил 868,7 тыс. рублей.

6. Внедрение программы по управляемой хирургической патологии обеспечило сокращение возникновения как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений и заслуживает серьезного внимания, как важный элемент профилактики. При плановых вмешательствах количество ранних послеоперационных осложнений в 6 раз, а поздних — в 2,5 раза меньше, чем при экстренных оперативных вмешательствах. Внедрение программы по управляемой хирургической патологии наряду с клинической эффективностью позволило добиться экономического эффекта, который по итогам 2002 г. составил 143598 руб. невостребованных поликлиникой внешних расходов.

7. Организация «обучающих школ» по 11 профилям позволила уменьшить число случаев нетрудоспособности по поводу бронхиальной астмы — на 14%, сахарного диабета — на 25%, гипертонической болезни — на 10%, ишемической болезни сердца — на 28%, язвенной болезни — на 27,5%. Результатом деятельности «школ» (в динамике за 1999-2001 г.г.) является уменьшение количества вызовов СМП по поводу бронхиальной астмы — на 33,3%, язвенной болезни — на 34,4%, ИБС — на 24,8%, сахарного диабета — на 16,5% и др. О высокой эффективности работы «обучающих школ» свидетельствует снижение частоты госпитализации больных по профилям «обучающих школ». Экономический эффект только за 2002 г. составил 256,6 тыс. руб.

8. Апробированные в условиях эксперимента методы экономического управления, полный переход АПУ на общую врачебную практику с фондодержанием, стимулирующим развитие ресурсосберегающих технологий и активизацию профилактической работы, следует рекомендовать для внедрения в других субъектах РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертационной работы были использованы при подготовке:

- приказа Минздрава РФ № 438 от 9.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»;

- методических рекомендаций № 2002/106 Минздрава РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению; выездной коллегии МЗ РФ «Опыт реформирования здравоохранения Самарской области» (г. Самара 2001 г.);

- программы реформирования амбулаторно-поликлинических учреждений по принципу общеврачебной практики в Самарской области.

- семинаров по экономике здравоохранения (г. Самара)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здравоохранение Самарской области работает (с 1988 г.) в условиях нового хозяйственного механизма, который позволил перейти от финансирования медицинских учреждений в расчете на ресурсные показатели к принципу подушевого финансирования. В области был внедрен механизм полного фондодержания в соответствии с которым все средства подушевого норматива были переданы амбулаторно-поликлиническому звену.

Логическим продолжением структурной перестройки стало реформирование амбулаторно-поликлинического звена по принципу перехода на общую врачебную практику (ОВП). При этом врач общей практики (ВОП), обладая наличием выкопрофессиональных навыков и ответственности за больного, в полной мере становился фондодержателем.

Внедрение нового хозяйственного механизма сопровождалось совершенствованием принципов организации и управления службой, внедрением ресурсосберегающим технологий: СЗТ, организацией центра амбулаторной хирургии, неотложной медицинской помощи, развитием профилактической работы, в том числе "обучающих школ" для хронических больных.

За период с 1995 г. по настоящее время в РФ прошли подготовку в клинических ординатурах и на различных циклах повышения квалификации по специальности общая врачебная (семейная) практика более 5000 врачей. В системе Минздрава РФ в 2002 г. работало только 2339 ВОП. Невозможность трудоустройства подготовленного ВОП оборачивается для здравоохранения большими финансовыми потерями.

В РФ обеспеченность населения ВОП на 10 тысяч населения в 2002 г. составила 0,16. Анализ обеспеченности субъектов РФ врачами общей практики показал, что наиболее высокие показатели были в Самарской области (1,91 врача на 10 тысяч населения), Республике Бурятии (0,71),

Республика Мордовия (0,64), Чувашии (0,61), Тульской (0,53), Тверской (0,39), Ленинградской (0,38), Омской (0,35) областях, в г. С.-Петербурге и в Хабаровском крае (по 0,31 соответственно) и др.

Низкие показатели были отмечены в Смоленской, Псковской, Калининградской областях - по 0,01 на 10 тысяч населения. В 2002 г. было 20 субъектов РФ, где не работали ВОП Костромская, Рязанская, Тамбовская, Кировская, Ульяновская, Нижегородская, Амурская и др.

Положительный опыт работы общих врачебных практик накоплен в Самарской области. Подготовка ВОП врачей в этой территории началась с 1993 г. В 2002 г. в Самарской области работало 618 ВОП.

С 1998 г. оказание первичной амбулаторной помощи населению в нашей поликлинике полностью осуществляется по принципу ОВП. В настоящее время в поликлинике введены 35 ставок ВОП и 33 ставки МСОП, которые прошли соответствующую постдипломную подготовку и сертифицированы.

Программа перехода к ОВП, включала 3 этапа.

На каждом этапе определялся уровень квалификации ВОП и объемы работ, которые он мог на себя взять от узких специалистов.

ВОП в соответствии с разработанной программой переориентировали на себя часть пациентов, ранее обращавшихся к «узким» специалистам, что позволило снизить нагрузку к врачам-специалистам поликлиники.

В течение 5 лет функционирования общих врачебных практик объем услуг, оказанных населению ВОП по смежным специальностям возрос почти втрое с 26,1% (в 1998 г.) до 66,8% (2002 г.).

Подобное перераспределение потоков пациентов позволило перестроить работу «узких» специалистов и высвободить 4,5 ставки. Для оказания населению наиболее качественной, высокоспециализированной помощи были введены специалисты: по маммографии, гинеколог, прошедший специализацию по вопросам бесплодия и невынашивания беременности, специалист по ангиохирургии, врач по функциональной диагностике и восстановительному лечению.

В условиях работы ОВП частота посещаемости в поликлинике составила 6975,9 на 1000 прикрепленного населения. При этом доля посещений к ВОП составила 46%, на 1000 населения этот показатель составил 3178,5. Частота посещаемости к узким специальностям была наибольшей у гинеколога 1267,3 на 1000 населения, хирурга — 507,2, окулиста — 302,6, дерматовенеролога — 264,9, невролога — 215,8 и др.

В динамике за 5 лет работы общих врачебных практик в структуре посещаемости к ВОП отмечен значительный рост посещений по поводу неврологических, эндокринологических заболеваний, хирургической патологии и др.

Отмечен также рост впервые выявленной патологии по поводу болезней мочеполовой системы и органов пищеварения почти в 3 раза, по поводу болезней системы кровообращения в 2 раза и др.

Увеличение впервые зарегистрированных заболеваний можно объяснить улучшением выявляемости патологии за счет организации смотровых кабинетов, обследования женщин фертильного возраста; осуществлением специальных консультативных приемов пульмонолога, гастроэнтеролога, ревматолога, сосудистого хирурга и др.

В результате оптимизации деятельности ОВП за период 1998 - 2002 г.г. произошло увеличение «Д» группы по приоритетным направлениям: гипертоническая болезнь с 37 до 41% , по ИБС с 48,4 до 53,2%, язвенная болезнь с 71,7 до 79%, бронхиальная астма с 64,5 до 70%, сахарный диабет 2-го типа с 45,5 до 65,3%.

С 1997 г. в поликлинике стал функционировать кабинет самостоятельного сестринского приема. Кабинет оснащен необходимым медицинским оборудованием. Прием медицинской сестры осуществляется в соответствии с ее функциональными обязанностями. График работы кабинета в 3 смены.

Средняя нагрузка на одну медицинскую сестру общей практики за смену работы в кабинете самостоятельного сестринского приема 6-8 пациентов в день.

В связи с расширением объема функциональных обязанностей изменились показатели работы МОП: увеличилось количества пациентов принятых самостоятельно, расширились группы диспансерного и динамического наблюдения, увеличилось количества активных патронажей на дому и др.

Выделение самостоятельного сестринского приема позволило значительно разгрузить ВОП от неквалифицированной работы, улучшилась доступность специалиста первичного звена, сократилось время ожидания приема ВОП, повысился авторитет и престиж медицинской сестры.

Все функциональные подразделения поликлиники с успехом используют в своей работе ресурсосберегающие технологии. В поликлинике созданы дневные стационары на 105 койко-мест по 10 профилям. Дневные стационары работают как самостоятельные структурные подразделения с выделением штатов (врача и медицинской сестры).

Режим работы дневных стационаров определен в 2 смены. Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневных стационаров оказывается в рамках Территориальной программы государственных гарантий, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных услуг.

Больные, получающие лечение в дневных стационарах, при необходимости консультируются врачами: пульмонологом, гастроэнтерологом, сосудистым хирургом, гинекологом-эндокринологом и др. Врачи узких специальностей совместно с врачом ДС составляют план обследования, осуществляют коррекцию медикаментозной терапии, контролируют исходы лечения. Это в значительной мере позволило добиться клинико-экономической эффективности работы ДС и их востребованности как у врачей первичного звена, так и среди населения.

Анализ медицинской эффективности деятельности дневных стационаров показал, что 27,4% были выписаны из ДС с выздоровлением, 71,9% с улучшением и у 0,7% больных состояние стабилизировалось.

Проведенные в процессе исследования социологические опросы больных, лечившихся в ДС, показали, что 99,8% респондентов положительно оценили качество работы ДС и были удовлетворены результатами работы и считали ее удобной для себя, т.к. не нарушался их привычный образ жизни.

Развитие стационарозамещающих технологий в поликлинике наряду с медико-социальной эффективностью позволило в течение последних 5-ти лет значительно уменьшить частоту госпитализации прикрепленного населения в стационары круглосуточного пребывания с 135,7 на 1000 населения до 130,4, при этом число пролеченных больных в ДС возросло с 52,9 до 62 на 1000 населения. Экономический эффект от организации дневных стационаров на базе ГП №1 (в 2002 г.) составил 5026.986 рублей.

Наряду с организацией дневных стационаров в поликлинике № 1 г. Самары создан центр амбулаторной хирургии. С целью совершенствования медицинской помощи больным с хронической венозной недостаточностью в поликлинических условиях внедрена организационная структура, включающая: флебологический прием, диагностическую службу, операционный блок, дневной стационар. Такая форма работы повышает доступность флебологической помощи для населения, позволяет диагностировать и радикально лечить начальные стадии варикозной болезни.

В условиях Центра амбулаторной хирургии проводятся оперативные вмешательства миниинвазивной флебохирургии.

Стоимость оперативного лечения больных по поводу варикозной болезни вен в стационарах круглосуточного пребывания в г. Самаре (в 2003 г.) составляла от 4146 до 5203 руб. При выполнении оперативных вмешательств у больных на стадии декомпенсации венозная недостаточность нередко компенсируется лишь частично и необходимость медикаментозного воздействия сохраняется. Это требует повторной госпитализации в специализированные отделения 1-2 раза в год пожизненно. Затраты на радикальное лечение, используя методы миниинвазивной флебохирургии, в поликлинике составляли 1540-2190 руб. Стоимость консервативного лечения от 850 до 1250 руб.

Использование методов миниинвазивной флебохирургии обеспечивает хороший клинический и косметический эффект, быструю медико-социальную реабилитацию больных, а также позволяет снизить стоимость оперативных вмешательств больным по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей.

Эффективной ресурсосберегающей формой организации первичной медицинской помощи является служба неотложной медицинской помощи, созданная на базе ГП № 1.

Организация работы НМП на базе поликлиники дает и ощутимый экономический эффект. Средняя стоимость вызова НМП почти в 2 раза ниже средней стоимости вызова СМП. Экономический эффект от организации НМП на базе ГП № 1 (в 2002 г.) составил 868,7 тыс. рублей.

Использование ресурсосберегающих технологий на уровне амбулаторно-поликлинического звена позволяет улучшить доступность медицинской помощи прикрепленному населению и получить экономический эффект в деятельности поликлиники, что особо важно в условиях существенного финансирования дефицита первичного звена.

Профилактическая деятельность является основополагающей задачей первичной медицинской помощи и в первую очередь общей врачебной практики.

В поликлинике были созданы и успешно функционируют школы по 11 профилям. В течение 1999-2002 г.г. у пациентов, посещающих профильные «школы», четко прослеживается тенденция к снижению случаев и дней временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность.

О высокой эффективности работы «обучающих школ» свидетельствует снижение частоты госпитализации больных по профилям «обучающих школ». Экономический эффект только за 1 год (2002) составил 256,6 тыс. рублей.

Экономический эффект от уменьшения затрат на вызовы СМП, в связи с заболеваниями, по поводу которых больные обучались в школах за год (2002) составил 72,4 тыс. рублей.

С целью профилактики и раннего выявления онкологической патологии в поликлинике созданы смотровые кабинеты (мужской и женский).

Поток больных формируется в регистратуре и врачами всех специальностей, ведущих амбулаторный прием. При выявлении онкопатологии и при подозрении на злокачественное перерождение новообразований медицинские сестры смотровых кабинетов назначают дообследование пациентов и направляют к врачам специалистам. Ответственность за выполнение диагностических мероприятий возложена на ВОП.

С 1997 по 2002 г.г. на прикрепленной к поликлинике территории выявляемость новообразований возросла с 367,0 до 388,0 на 10 тысяч населения.

В поликлинике разработан и внедрен в практику план реализации региональной программы по отработке системы ранней диагностики новообразований молочной железы.

Осуществление комплекса указанных мероприятий позволило уменьшить долю запущенных случаев злокачественных новообразований молочной железы с 7,2% (в 1998 г.) до 3,2% (в 2002 г.).

Разработанная нами и внедренная в поликлинике программа преемственности в работе врачей по управляемой Хирургической патологии была нацелена на уменьшение числа доли послеоперационных осложнений и снижение частоты госпитализации.

Программа предусматривает целый комплекс задач:

• смотровым кабинетам: выявление и регистрацию хронической хирургической патологии;

• врачам общей практики: своевременное выявление, обследование, «Д» наблюдение и направление больных к хирургам;

• хирургам: осуществление осмотра и обследования больных; квалифицированные консультации; «Д» наблюдение; направление больных на оперативное вмешательство в стационар или в центр амбулаторной хирургии; наблюдение больных в послеоперационном периоде.

Проведенный анализ показал, что при плановых оперативных вмешательствах количество ранних послеоперационных осложнений было меньше в 6 раз, поздних меньше в 2,5 раза, чем при экстренных оперативных вмешательствах.

Расчеты показали, что экономический эффект от внедрения программы управляемой хирургической патологией (по итогам 2002 г.) составил 143598 руб. невостребованных поликлиникой внешних расходов.

Таким образом, реализация в условиях эксперимента эффективных организационных технологий позволила значительно повысить эффективность деятельности службы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бальзамова, Лидия Алексеевна, 2004 год

1. Адамович Л.С., Гагарина С.А. Антенатальные факторы риска и смертности новорожденных от заболеваний органов дыхания // Актуальные вопросы организации детского здравоохранения в Казахстане. Алма-Ата, 1979.-С. 105-106.

2. Акулин И.М. Некоторые аспекты формирования системы общеврачебной практики в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранения / Сб. науч. тр. Вып. 2. - С.-Пб., СПбМГУ, 1997. - С. 66-70.

3. Альбицкий В.Ю., Ваганов Н.Н. и др. Темпы снижения детской смертности в СССР // Социально-гигиенические проблемы педиатрии: Тез. докл. науч.-практ. конф. Минск, 1989. - С. 3-4.

4. Андреева И.М. Специализированная медицинская помощь сельскому населению. Киев: Здоровь'я, 1977. - 152 с.

5. Атаева А.Т., Гаджиева Л.Ш., Калининская А.А., Потехина М.В., Сахатлиев А.С., Омаров Х.П. К вопросу о семейном враче/враче общей практики // Здравоохранение Туркменистана. 1992. - № 5. - С. 8-12.

6. Байлашев Т. С. Влияние медико-социальных факторов на состояние здоровья детей первого года жизни // Социально-гигиенические проблемы педиатрии: Тез. докл. науч.-практ. конф. -Минск, 1989. С. 22-23.

7. Балыгин М.М. Особенности формирования здоровья детей раннего возраста в зависимости от типа семьи: Автореф дис. канд. мед. наук. М., 1997.-25 с.

8. Башкирина Г.Н., Ефремова К. Г., Петров В.Н. Медицинская сестра общей практики новая профессия // Российский семейный врач. - 1997. - № 1. -С. 74.

9. Ю.Бехтель Э.Е. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. М., 1986.

10. Боярский А.П., Чернова Т.В. и др. Опыт работы врачей общей практики в г.Екатеринбурге // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России / Матер. 2-й науч.-практ. конф. 30-31 мая 1995 г.-М., 1995.-С. 192-193.

11. Бритов А.Н., Ярошенко Г. Л., Константинов Е.Л. и др. Санитарное просвещение в сельской местности // Здравоохранение Росс. Федерации. -1987.-№ 1.-С. 35-37.

12. Вальчук Э.А. Современные тенденции в развитии внебольничной помощи сельскому населению // Здравоохранение Белоруссии. 1983. - № 12. -С. 3-5.

13. Н.Вартонян Ф.Е., Владимирова Л.И. Основные тенденции развития здравоохранения Финляндии // Советское здравоохранение 1987. -№ 5. -С. 56-60.

14. Виноградов А.Ф., Красненков В.Л., Самошкина Л.К. Обоснование и реализация комплексной программы охраны здоровья женщин и детей в Тверской области // Здравоохранение Российской Федерации. 1991. - № 1. -С. 3-6.

15. Гавалов С.М., Горшкова Н.Ф. Семейная диспансеризация часто болеющих детей // Советское здравоохранение 1988. - № 19. - С. 40-43.

16. Гаджиев Р.С. Фельдшерско-акушерский пункт. М.: Медицина; 1986. - 256 с.

17. Гаджиева Л.Ш. Научное обоснование развития сети учреждений скорой медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации.1986. -№ Ю. -С. 30-33.

18. Гаджиева Л.Ш. Современное состояние и перспективы развития скорой медицинской помощи населению г. Москвы: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1989. - 30 с.

19. Голяченко A.M. Сельская врачебная амбулатория. Киев: Здоровья, 1985. - 160 с.

20. Гребешева И. И., Камсюк Л.Г. Актуальные вопросы организации работы с семьями детей по охране и укреплению их здоровья // Педиатрия. -1986. -№ 12. -С. 3-6.

21. Греджян Ф.И. Обоснование усовершенствованной системы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению на сельском врачебном участке: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. - 20 с.

22. Гринина О.В. Комплексные социально-гигиенические исследования основных групп населения : Автореф. дис. докт. мед. наук. -М., 1970. 37 с.

23. Гринина О.В. Охрана здоровья семьи важный фактор ввоспитании здоровья ребенка // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка. 1979. - С. 58-64.

24. Гринина О.В., Кича Д.И., Важник Т.В. Социально-гигиенические условия создания семьи и рождения первого ребенка // Проблемы соц. гигиены и истории медицины. 1998. - № 2. -С. 19-20.

25. Губачев Ю.М. Врач семейной медицины // Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи: Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф., г.Саратов, 1-2 декабря 1988 г. М., 1988. - С. 83-85.

26. Дементьев А.И. Научное обоснование эффективности использования коечного фонда центральных районных больниц : Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2002. — 24 с.

27. Игнатьева Р.К., Кадеркаева Н.И., Проклова Т.Н. Состояние здоровья рождающего контингента женщин в регионах с различным уровнем детской смертности // Советское здравоохранение 1990. - № 10. -С. 30-35.

28. Калининская А.А., Сахатлиев А.С., Омаров X. П. К вопросу об организации семейного принципа медицинского обеспечения населения Туркменистана // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте. М., 1992. - Вып. 9. - С. 111-113.

29. Калининская А. А., Сахатлиев А. С. Семейный принцип медико-социальной помощи городскому населению Туркменистана // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России / Матер. 2-й науч.-практ. конф., 30-31 мая 1995 г. М., 1995. -С. 307-309.

30. Калининская А.А., Омаров Х.П. Потребность сельского населения Туркменистана в семейных врачах // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России / Матер. 2-й науч.-практ. конф., 30-31 мая 1995 г. М., 1995. - С. 310-312.

31. Калистратов В.А. Семейный врач и первичная медико-социальная помощь в условиях сельской местности // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России / Матер. 2-й науч.-практ. конф., 30-31мая 1995 г. М., 1995. - С. 194.

32. Кальченко Е.И. Медико-гигиенические нормы здорового образа жизни // Советское здравоохранение 1990. - № 11. - С. 47-49.

33. Кальченко Е.И. Постдпломная подготовка врача общей практики: чему учить и удастся ли это? // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России: Мат. 2-й науч.-практ. конф. 30-31 мая 1995 г. / МЗМП РФ, НПО МСЭИ. М., 1995. - С. 83.

34. Камсюк Л. Г. Задачи детских поликлиник по повышению роли семьи в воспитании здорового ребенка // Советское здравоохранение 1985. -№ 3. - С. 19-24.

35. Камсюк Л.Г., Комысова Н.А., Алатырцева С.Г., Михальская Е.В., Фролова О.Г., Гребань В.Г. Организационные аспекты деятельности консультаций "Брак и семья" // Советское здравоохранение 1990. -№ 5. - С. 6-11.

36. Карлсен Н.Г. Состояние здоровья, успеваемость и условия жизни, школьников: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1980. - 27 с.

37. Каткова И.П. Некоторые социально-гигиенические аспекты детородной функции молодых женщин (первых 5 лет брака): Автореф. дис— канд. мед. наук. М., 1968. - 26 с.

38. Каткова И.П., Шурандина И. С. О работе участкового врача-педиатра с семьей по предупреждению случаев смерти детей // Здравоохранение Рос. Федерации. 1977. - № 6. - С. 21-24.

39. Клейза В.Ю. Медицинская помощь сельскому населению в свете новых задач аграрной политики // Советское здравоохранение 1979. - № 12. - С. 3-6.

40. Ковшарова С.И., Аннаев Х.А., Гиджикова К.А. Влияние медико-социальных факторов на заболеваемость детей, проживавших в сельской местности // Актуальные вопросы охраны материнства и детства в Туркменской ССР. Ашгабад: Ылым, 1987. - С. 15-17.

41. Козлитин В.М., Демченкова Г.З. Семейный врач в амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению // Советское здравоохранение 1988. - № 19. - С. 7-12.

42. Комаров Б.Д., Румянцева А.В. Организация экстренной внебольничной медицинской помощи // Основы организации скорой медицинской помощи / Под ред. Б.Д.Комарова. М., 1979. - С. 24-77.

43. Комаров Ю.М. Основные пути выхода здравоохранения России из кризиса в 1999-2000 гг. М., 1998. - 58 с.5 8.Комплексные медико-социальные наблюдения за семьей: Методические указания к выполнению наблюдения за семьей / Д.И.Кича. -М., 1990. 12 с.

44. Коротков Ю.А. Медицинская сестра общей практики // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России / Матер. 2-й науч.-практ. конф., 30-31 мая 1995. М., 1995. - С. 204-206.

45. Коротков Ю.А. Некоторые аспекты работы врача общей практики за рубежом // Рос. журнал "Семейная медицина". Вып. 2. - май 1998. - С. 3640.

46. Короткое Ю.А., Вареников И.И. Прогнозирование объема медицинской помощи у врача общей практики // Рос. журнал "Семейная медицина". Вып. 2. - май 1998. - С. 13-16.

47. Коротков Ю.А. Концептуальные подходы к совершенствованию первичной медицинской помощи на основе развития общей врачебной (семейной) практики: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 2000. — 46 с.

48. Корчагин В.П., Минакова И.Г., Ройтман М.П. Сущность и методика определения норматива бюджетных затрат на здравоохранение в расчете на 1 жителя // Сов. здравоохр. 1989. - № 9. — С. 9-161.

49. Кравченко Н.А., Сковирдяк Л.А., Ермилова Н.Е., Токарева Л.П., Слободин А.П. Совершенствование специализированной медицинской помощи населению // Проблемы перестройки хозяйственного механизма в здравоохранении. М., 1990. - С. 90-93.

50. Красненков В.Л. Здоровье и медицинское обслуживание населения Нечерноземья. Ярославль, 1989. - С. 74-77.

51. Кремлев С.Л. Медико-социальное обоснование совершенствования первичной медицинской помощи по модели врача общей практики: Автореф. дис. канд. мед. наук. Оренбург, 1999. - 27 с.

52. Кричагин В.И. Где, когда и кому нужен семейный врач // Медицина и здравоохранение. Вып. 2. - М., 1989.

53. Кром Л.И. Опыт подготовки врачей общей практики по проблемам социальной медицины // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России: Мат. 2-й науч.-практ. конф. 30-31 мая 1995 г. / МЗМП РФ, НПО МСЭИ. М., 1995. - С. 116.

54. Левина И.А., Лебедева И.Б., Липченко Л.Г. Некоторые проблемы в подготовке семейной медицинской сестры // России, семейный врач. 1998. -№3.-С. 15.

55. Лисицин Ю.П., Копыт Н.Я. Алкоголизм: Социально-гигиенические аспекты. 2-е изд. - М., 1983.

56. Лисицин Ю.П. Здоровье общественное здоровье - образ жизни // Социально-гигиенические исследования образа жизни и состояния здоровья населения. - М., 1985. - С. 5-10.

57. Лялькин В.П. Совершенствование санитарной пропаганды в условиях района // Советское здравоохранение 1988. - № 12. - С. 20-22.

58. Медведев В.П., Куликов A.M. Роль семейного врача в охране здоровья подростков: задачи и проблемы //Росс, семейный врач. -№ 1. 1997. -С. 33.

59. Методические рекомендации по внедрению бригадной формы организации и оплаты труда медицинского персонала при оказании амбулаторно-поликлинической помощи населению: Методические рекомендации МЗ Молдавской ССР / И.Ф. Присакарь и др. Кишинев, 1988. -16 с.

60. Молчанова Л.Ф. Образ жизни семьи и здоровье // Советское здравоохранение 1990. - № 10. - С. 25-35.

61. Муравьева В. К. Комплексная социально-гигиеническая характеристика семьи на участке врача общей практики (по материалам г. Москвы): Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1996. 33 с.

62. Павлов В.В. Научное обоснование организационных форм и пути совершенствования внебольничной терапевтической помощи населению региона: Автореф. дис. докт. мед. наук. С.-Петербург, 1998. - 38 с.

63. Панфилова Е.В. Особенности экономики общих врачебных практик на современном этапе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Новосибирск, 2000. 23 с.

64. Пономарева Р.А., Коновалов О.Е. Оценка работы медицинской сестры в семье (по материалам социологического исследования) // Здравоохранение Рос. Федерации. 1992. -.№ 4. -С. 18-19.

65. Присакарь И.Ф., Норок Д.И., Греджян Ф.И. Опыт внедрения бригадных форм организации и оплаты труда медицинского персонала по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению // Сов. здравоохранение 1989. -№ 10. -С. 25-30.

66. Процек Е.Г., Кулешова С.Н. Не которые аспекты становлениясемейной медицины // Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи: Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф., г. Саратов, 1-2 декабря 1988 г. М., 1988. - С. 88-89.

67. Пурина Э.А., Лазовская А. С. Роль медицинских работников лечебно-профилактических учреждений в антиалкогольной пропаганде // Советское здравоохранение 1989. -.№ 9. - С. 38-41.

68. Пурина Э.А., Мелехов В.В., Маркова А. И. Участие медицинских работников городских поликлиник в гигиеническом воспитании семьи // Здравоохранение Российской Федерации. 1989. - № 8. - С. 22-25.

69. Резников С.Г., Третьяков Г.В. Сельский семейный врач в системе медико-социальной помощи. // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России / Матер. 2-й науч.-практ. конф. 30-31 мая 1995. -М., 1995.-С. 195-196.

70. ЮО.Розенкрон В.Г. Потребность городского населения в скорой и неотложной медицинской помощи в условиях перехода к общей врачебной практике. Дис. канд. мед. наук. М., 1995. - 169 с.

71. Розенфельд Л.Г. Особенности профилактики алкоголизма и пьянства в условиях сельской местности // Здравоохранение Российской Федерации. 1986. -№ 5. - С. 27-31.

72. Романенко А.Е. Актуальные задачи участковой службы // Сов. здравоохранение 1987. - № И. -С. 15-21.

73. Ромишвили В.Ш. Научное обоснование эффективности использования коечного фонда урологических отделений стационаров (на примере г. Москвы): Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1999. — 21 с.

74. Руднев А.С., Нестеренко Т.Г., Новиков А.П., Касьянова Н.В. К организации амбулаторно-поликлинической помощи по принципу посемейного обслуживания населения: Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф., г. Саратов, 1-2 декабря 1988 г. М., 1988. - С. 90-91

75. Рятсеп В.И. Достижения и перспективы развития здравоохранения Эстонской ССР // Советское здравоохранение 1978. - № 4. - С.3-5.

76. Юб.Сагинян Ж.Г. О новой форме организации работы врачей-терапевтов участковых // Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи: Тез. докл. Все союз, науч.-практ. конф., г. Саратов, 1-2 декабря 1988 г. М., 1988. - С.79-80.

77. Сафонов А. Г. Сближение уровней медицинской помощи городскому и сельскому населению // Сов. здравоохранение 1977. - № 1. -С. 14-22.

78. Сахатлиев А.С. Семейный принцип организации медико-социальной помощи городскому населению Туркменистана (экспериментальное исследование в г. Ашгабате): Дис. . канд. мед. наук. -Ашгабат, 1993. 145 с.

79. Серенко А.Ф., Ермаков В.В. и др. Основы организации поликлинической помощи населению: Руководство для врачей. -2-е изд., доп. М.: Медицина, 1976. - 376 с.

80. ПО.Серенко А.Ф., Игнатьева Р.К. Программно-целевой подход к комплексному изучению здоровых детей первого года жизни // Советское здравоохранение 1979. - № 11. - С. 19-29.

81. Сквирская Г.П. Развитие общей врачебной / семейной практики в России, пути активизации и совершенствования ее деятельности: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. - 27 е.

82. Скворцова Е.С. и др. Социально-гигиенические аспекты потребления алкоголя, наркотических действующих веществ, курения среди городских подростков школьников Российской Федерации: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1997. 52 с.

83. Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. Стационарозамещающие формы организации медицинской помощи. — М., 2001.-212 с.

84. Степанова Н.Н. Состояние здоровья и условия жизни детей студентов и их семей (комплексное социально-гигиеническое исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1977. 24 с.

85. И8.Сягаев С. А., Логинова Е.А. Принципы построения сети амбулаторно-поликлинических учреждений в городах и сельской местности // Сов. здравоохранение 1975. - № 3. - С. 12-18.

86. Тестемицану Н.А. и др. Пути сближения уровней стационарной помощи городскому и сельскому населению. Кишинев, 1984. -119 с.

87. Тестемицану Н.А., Пасечник И.И. и др. Пути сближения уровней амбулаторно-поликлинической помощи городскому и сельскому населению. Кишинев, 1987. - 128 с.

88. Титиренко В. Нравственное воспитание в семье // Культура семейных отношений. М.: Знание, 1985. - С. 101-116.

89. Тонкова-Янпольская Р.В., Черток Т.Я. // Педиатрия. -1989. № 5.1. С. 72.

90. Третьяков Г.В., Резников Г.С. Сельский участковый врач -семейный врач // Здравоохранение Российской Федерации. 1990. - № 7. - С. 11-14.

91. Уткина Г.Ю. Социально-гигиеническое исследование современных условий оказания и перспектив развития стоматологической помощи населению на муниципальном уровне: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 21 с.

92. Ушаков Г.Н. Система организации деятельности крупной многопрофильной поликлиники на принципах семейной медицины: Дис. докт. мед. наук в форме научного доклада. М., 1994. - 88 с.

93. Финченко Д.А. Специализация и интеграция внебольничной медицинской помощи в условиях регионального центра: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1999. — 24 с.

94. Фисенко С.В. Врач участковой службы на современном этапе и перспективы в условиях реформирования первичного звена здравоохранения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2000. -24 с.

95. Цвелев Ю.В., Абаши В. Г. Планирование семьи (краткий обзор проблемы) // Медицинская помощь. 1997. -.№ 7. - С. 10.

96. Чернявский В.Е. Состояние и перспективы развития сестринского дела в Российской Федерации // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России: Мат. 2-ой науч.-практ. конф. 30-31 мая 1995 г. / МЗМП РФ, НПО МСЭИ. М., 1995. - С. 200.

97. П1арапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1998. - 46 с.

98. Шарапова О.В. Медико-социальные проблемы перинатальнойсмертности в современных социально-экономических условиях (на примере Чувашской республики): Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1998. - 49 с.

99. Шевченко В.А. Научное обоснование новых форм организации амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1993. - 23 с.

100. Шибанова Н.Н. Особенности социальной дезадаптации больных с наркологическими заболеваниями: Дис. . докт. мед. наук в форме научного доклада. М., 1997. - 67 с.

101. Шляфер С.И. Научное обоснование организационных и нормативных основ развития стационарозамещающих форм медицинского обеспечения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1999. — 22 с.

102. Шпинев В.Ф., Стукал B.C. Ближайшие и отдельные пути ликвидации различий в медицинском обслуживании городского и сельского населения // Советское здравоохранение 1976. - № 1. - С. 10-16.

103. Шуралева B.C., Васильева Т.П. К вопросу о модели объема работы врача семейной практики // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России / Матер. 2-й науч.-практ. конф. 30-31 мая 1995 г.-М., 1995.-С. 169-170.

104. Щепин О.П., Дмитриева Н.В., Коротких Р.В. Место врача общей практики и семейного врача в реформе здравоохранения // Здравоохр. Российской Федерации. — 1993. № 3. - С. 5-8.

105. Щепин О.П., Овчаров В.К. Организационный и методический подход к работе врача общей практики // Семейная медицина. — М., 1998.- № 2. С.2-6.

106. Analysis of the functions of primary health care in to- day's Europe: Report on WHO Consultation, Copenhagen 6-7 June 1994 // World health organization Regional Office for Europe. Copenhagen, 1995. - 18 p.

107. Bain I. How hard to general practitioners work? // But. Med. J. 1984. - № 6457-6460. - P. 1474.

108. Bain S.T. Grato, Cubius J., Edwey R. The family doctor in obstetrics //

109. Canad-Fam Physician. 1987. - Ed.33. - №12. - P. 2693-2701.

110. Centre de Sante Conconrs med, 1977. 99. 13. 2110 p.

111. Dtsch Gesundh Wes., 1977. Berlin, 1977, 313 p.

112. Feldstein J. Finding safety in numbers. Hlth. Soc. Serv. J., 1979. 89. 4635. 352-355.

113. Fry J., Stephen W.J. Primary care in United Kingdom // ut. J. Hlth Sew. 1986. - Vol. 16. - № 14. - P.485-495.

114. Geyman J. Research in family practice. Wash. Univ., 1978. 102 p.

115. Grumen J. Family practice and the gate Ruper role // Fam. Practitioner. - 1983. - Vol.17. - P.587-588.

116. Gruber F. Prestacionencion medica primari por eqipos de personal de salud: Principios Lasicos, estrategia у metodos // Bol. Of. Sanit. Panamer. 1981. -Vol.90. - № 4. - P.304-310.

117. Hellberg H. Organization of primary health care in Finland. // Primary Health Care in Industrialized Nations. 1978. - № 4. - P. 102-110.

118. Kohn R. The organization of primary care. Some general observations from the European Region. WHO Reg. Office, Copenhagen, 1977, Nov., 55.

119. Naeye R.L. Amnionic fluid infections in an African city // J. Pediatr.1977.-Vol. 90.-P. 965-970.

120. New Leeuwenhorst Group. A commentary on the present state of learning and teaching in general practice in Europe. The New Leeuwenhorst Group, 1985.

121. Primary care in Stockholm Country Council. Med. Service Admin.,1978, Feb., 22.

122. Reforms in family medicine or general practice in the countries of central and Eastern Europe: Report on a WHO Meeting, Sinaia, Romania 25-28 October 1993 // World health organization Regional Office for Europe. -Copenhagen, 1994. 12 p.

123. Reform in Family Medicine or General Practice in the Countries of Central and Eastern Europe // WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1996.-12 p.

124. Rowland D. Health Status in East European Countries // Health Affairs.-1991, 3,202-15.

125. Royal College of General Practitioner, 1985 (b) "What Sort of Doctor?", Report from General Practice, № 23, London, RCGP.

126. Samela R.G. Is primary care progressing in Europe? // Scand. J. Soc. Med. 1987. - № 15. - P. 117-122.

127. Schieber G.J., Poullier J.P., Greenwald L.M. Health Care System in Twenty-Four Countries // Health Affairs 1991; 3: 22-38.

128. Schieber G.J., Poullier J.P., Greenwald L. U.S. health expenditure performance: an international comparison and data update // Health Care Financing Review 1992; 4: 1-88.

129. Second Meeting of the WHO Advisory Group on Health С are Reforms // Report on a WHO Working Group, Rome, 20-21 October, 1994 / WHO Regional Office for Europe. 1996. - 13 p.

130. Statistique annuelle des professions sanitaires et sociales. An. I Janvier, 1976. Sante Securite sociale Statistiques et commentaires, 1976. № 2. - P.5-36.

131. Stephen WJ. (Стефан). Первичная медицинская помощь и будущее медицинской профессии // Всемирный форум здравоохранения. -1982. Т.2. - №4. - С.3-18.

132. Taylor R. Family medicine Principles and practice. Springer-Verlag, Heidelberg - Berlin, 1978. - № 4. - 1318 p.

133. Une enquete sur les medecins instulles en gronpe. // Conconrs med. -1976. Vol.98. - № 36. - P.5021-5024.

134. Urrutia G.G. Infection and low birth rocight in a developing country // Am. J. Dis. Child. 1975. - Vol. 129. - P. 558-561.

135. Wienke G.W. Boerma, Frans AJ.M. de Jong, Peter H.Mulder. Health Care and General Practice Across Europe. Utrecht: Netherlands Institute of Primary Health Care (NIVEL), 1993.

136. World Health Organization (WHO). Health Services in Europe; Volume 2: Country descriptions. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1981.