Исследование медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, доктор медицинских наук Агаларова, Луиза Саидахмедовна

• Агаларова, Луиза Саидахмедовна
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Агаларова, Луиза Саидахмедовна

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПО ПРИНЦИПУ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА).

Глава П. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Климатогеографические и социально-бытовые особенности баз исследования.

2.2. Общие методические подходы к изучению деятельности участковых врачей.

2.3. Методика изучения технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме и организация их труда.

2.4. Методика изучения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики.

2.5. Методика изучения экономических аспектов деятельности участковых врачей.

Глава III. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА, ХАРАКТЕРА И

ОСОБЕННОСТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫМИ ТЕРАПЕВТАМИ.

3.1. Изучение объема и характера амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами городскому населению.

3.2. Исследование объема и характера амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами сельскому населению.

3.3. Изучение организации медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами на дому.

Глава IV. ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ РАБОТЫ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫХ ТЕРАПЕВТОВ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИХ ТРУДА.

4.1. Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме.

4.2. Организация труда и анализ трудовых затрат рабочего времени врачей общей практики и участковых терапевтов.

Глава V. ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫМИ ТЕРАПЕВТАМИ.

5.1. Качество медицинской помощи в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок.

5.2. Качество амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению по материалам экспертных оценок.

5.3. Изучение факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи.

5.4. Мнение населения об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами.

5.5. Мнение врачей общей практики и участковых терапевтов о состоянии внедрения в практику новых методов диагностики, лечения и профилактики.

Глава VI. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА, ХАРАКТЕРА И КАЧЕСТВА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ-ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫХ ТЕРАПЕВТОВ.

6.1. Изучение организационно-технологических аспектов диспансеризации больных, находящихся под наблюдением у врачей общей практики и участковых терапевтов.

6.2. Качество диспансеризации больных с хроническими заболеваниями, находящихся под наблюдением у участковых терапевтов и врачей общей практики.

6.3. Изучение мнения населения об организации и качестве профилактических осмотров и диспансеризации.

6.4. Изучение потребности населения в медицинских профилактических услугах.

6.5. Изучение образа жизни и здоровья населения, обслуживаемого участковыми врачами.

Глава VII ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКОНОМИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫХ ТЕРАПЕВТОВ.

7.1. Изучение эффективности использования трудовых и материальных ресурсов здравоохранения участковыми врачами.

7.2. Оценка экономического ущерба от первичного выхода на инвалидность взрослого населения с болезнями системы кровообращения, находящегося под наблюдением участковых врачей.

ГлаваУШ РАЗРАБОТКА, АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ СИСТЕМЫ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫМИ ТЕРАПЕВТАМИ.

8.1. Основные направления совершенствования организации труда и повышения качества медицинской помощи.

8.2. Экспериментальная проверка эффективности разработанной системы мероприятий по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой^участковыми врачами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Исследование медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов»

Одним из главных направлений реформы здравоохранения, проводимой в целях выполнения конституционных гарантий населению в области охраны здоровья, является реформа первичной медико-санитарной помощи — основного звена при оказании населению медицинской помощи. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи в значительной степени зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи.

Большое внимание совершенствованию первичной медико-санитарной помощи, особенно деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов уделено в национальном проекте «Здоровье» и в концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г.

В последние годы в нашей стране проведена значительная организационная, научная и практическая работа по переходу к оказанию первичной медико-санитарной помощи населению по принципу врача общей практики (семейного врача). Министерством здравоохранения и социального развития РФ издан ряд нормативных приказов по совершенствованию деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов: № 350 от 20.11.02г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации»; № 112 от 21.03.03г. «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики»; №487 от 29.07.05г. «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи»; №765 от 07.12.05г. «Об организации деятельности врача-терапевта участкового»; №84 от 17.12.05г. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)»; №585 от 04.08.06г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу»; №282 от 19.04.07г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового»; №325 от 11.05.07г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики» и др.

В результате развития узкой специализации на догоспитальном этапе участковый врач не стал координатором лечебно-профилактической работы на своем участке, он не обеспечивает постоянного контроля за состоянием здоровья пациента и его семьи и фактически не несет ответственность за объем и качество оказываемой помощи. У него уменьшился объем и спектр профилактических и лечебно-диагностических услуг и увеличились диспетчерские функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла 20—30 % (в западных странах — 4-10%).

Необходимость реформирования системы организации амбулаторно-поликлинической помощи стала очевидна. С переходом к обязательному медицинскому страхованию сформировался социальный заказ на введение общей врачебной (семейной) практики - системы лечебно-профилактической помощи населению, основанной на семейном принципе, где базовым звеном является врач общей практики (семейный врач). Как показывает мировая, практика и опыт регионов нашей страны, врач общей практики (семейный врач) становится своего рода пусковым механизмом структурных преобразований в системе медицинской помощи и здравоохранения в целом.

Исследованию различных аспектов деятельности врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов посвящен ряд работ (Г.П.Сквирская, 1997; Р.А.Галкин, С.И.Кузнецов, 1997; А.Л.Линденбратен, 1994; С.А.Ануфриев, 1997, 2008; Ю.Г.Тре1убов, Н.В.Дмитриева, 1997, 2000; И.Н.Денисов, А.И.Иванов, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008; Е.ИЛерниенко, 1997, 2004, 2006, 2008; Ю.П.Павлов, Н.А.Беляков, А.В.Шабров,1998; О.Ю.Кузнецова, 2000, 2006; В.Ю.Семенов, 2002, 2007; В.И.Стародубов, Ю.В.Михайлова, Ю.А.Коротков, 2002, 2007, 2008; В.З.Кучеренко, 2002, 2007; Р.С.Гаджиев, 2005, 2007, 2008; А.А.Калининская, О.П. Королев, 2005, 2006, 2008; В.О.Щепин, О.Е.Петручук, 2006, 2008; Н.В.Топчий, 2006, 2008 и др.).

Однако, до настоящего времени недостаточно изучены: роль и место врачей общей практики (семейных врачей) — ВОП/СВ" и участковых терапевтов (УТ) в системе первичной медико-санитарной помощи населению на региональном уровне; технология работы ВОП/СВ и УТ во взаимосвязи с организацией их труда; качество медицинской помощи, оказываемой ВОП/СВ и УТ; условия и факторы, влияющие на качество медицинской помощи; объем и характер их профилактической деятельности; экономические аспекты деятельности ВОП/СВ в сравнении с УТ. Нуждаются в совершенствовании организационные формы работы ВОП/СВ' и УТ с учетом региональных особенностей. Не разработаны критерии ^ показатели оценки деятельности ВОП/СВ и УТ и их информационное обеспечение:

Все вышеперечисленное определило необходимость проведения комплексного исследования медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности- врачей общей практики и участковых терапевтов на региональном уровне. Исследование проводилось в течение 2000 — 2009 годов, и выполнялось» в соответствии с основными направлениями приоритетного национального проекта «Здоровье» («Развитие первичной медицинскойшомощи», «Развитие < профилактического направления медицинской помощи») и с планом. НИР Дагестанской государственной медицинской, академии (регистрационный №01200613014) на базе городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждений Республики Дагестан.

Целью исследования явилось научное, обоснование системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности-деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, на основе комплексного исследования медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов их работы на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную методику изучения основных аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

2. Исследовать объем, характер и особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами городскому и сельскому населению.

3. Изучить технологию работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.

4. Методом экспертной оценки изучить качество медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики, в сравнении с участковыми -терапевтами в условиях города и села.

5. Изучить объем, характер и качество профилактической деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

6. Исследовать экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами.

7. Разработать комплекс научно обоснованных рекомендаций и предложений по повышению качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, апробировать, внедрить их в практику и показать эффективность этих рекомендаций в условиях организационного эксперимента.

Научная новизна исследования заключается в следующем: •на основе системного подхода проведено комплексное исследование, направленное на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, в результате которого получена качественно новая, ранее неизвестная информация, необходимая для совершенствования технологии работы и труда этих специалистов;

•установлены особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях города и села;

• разработана технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда;

• научно обоснованы роль и место врачей общей практики и участковых терапевтов в системе первичной медико-санитарной помощи населению <■ на-региональном уровне;

•проведен сравнительный анализ качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами;

• исследованы экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами; определен экономический ущерб, от первичного выхода на инвалидность по причине болезней системы кровообращения;

• предложена система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики;

• разработаны функционально-организационные модели организации' общеврачебных практик с учетом региональных особенностей для различных климатогеографических зон (горная, предгорная, равнинная) Республики-Дагестан;

• предложены новые показатели оценки деятельности участковых врачей-5-и система-их информационного обеспечения;

• разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.

Практическая значимость исследования:

По материалам исследования разработаны, экспериментально апробированы, утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан, изданы и разосланы во все города и районы республики следующие методические рекомендации: «Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме»; «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации»; «Система обеспечения качества медицинской^ помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики»; «Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей»; «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей».

Результаты настоящего исследования легли в основу республиканских целевых программ в сфере здравоохранения: «Развитие и совершенствование сельского здравоохранения в Республике Дагестан на 2005-2011 годы», утвержденная постановлением Правительства РД №202 от 30.08.2004г.; «Развитие здравоохранения в Республике Дагестан на период до 2010 года», утвержденная постановлением Правительства РД №167 от 27.09.2005г.; «Программа проведения здорового образа жизни в Республике Дагестан на 2004-2010 годы», утвержденная постановлением Правительства РД №5 от 09.01.2004г.

Материалы исследования включены в учебные планы кафедр поликлинической терапии и общей врачебной практики, терапии-, общественного здоровья и здравоохранения, факультета повышения квалификации врачей и используются в качестве учебно-методических пособий в процессе преподавания в Дагестанской и Астраханской* государственных медицинских академиях.

Материалы исследования внедрены во многие центральные и участковые больницы, городские поликлиники Республики Дагестан (подтверждено справками и актами).

Методика экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой ВОП и УТ, используется заведующими отделениями поликлиник, врачами-экспертами для ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Рекомендации и предложения, разработанные по материалам исследования, используются в работе участковых терапевтов,- врачей общей практики, главных терапевтов городов и районов, главных врачей и их заместителей, заведующих поликлиниками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методологические подходы и организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики на муниципальном уровне.

2. Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.

3. Результаты сравнительного анализа качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами.

4. Организационно-функциональные модели организации общей врачебной практики в различных климатогеографических зонах (горная, предгорная, равнинная) Республики Дагестан.

5. Научно обоснованная система мероприятий, направленная на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены и обсуждены на: юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы последипломного образования врачей» (Махачкала, 2003г.); III научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006г.); научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан» (Махачкала, 2006г.); юбилейной учебно-методической конференции «Пути оптимизации учебного процесса в медицинском вузе» посвященной 75-летию ДГМА (Махачкала, 2007г.); Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007г.); Ш съезде врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России» (Белгород, 2008г.); V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения к стандартам диагностики и лечения» (Ростов-на-Дону, 2009г.); межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики, госпитальной терапии №1, терапии факультета повышения квалификации, врачей, общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2009г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 75 научных работ, в том числе 14 статей в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАКом РФ», одна монография, 5 методических рекомендаций и 3 учебных пособия.

Внедрение результатов исследования в практику

1. Результаты исследования использованы при подготовке целевых программ, приказов, решений коллегий Министерства здравоохранения Республики Дагестан, методических рекомендаций; выступлений, публикаций.

2. Разработаны, изданы и внедрены 5 методических рекомендаций (утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан):

• «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации» (Махачкала, 2008, 31 е., тираж 700 экз.);

• «Пути повышения^ качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей» (Махачкала, 2008, 35 е., тираж 700 экз.);

• «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей» (Махачкала, 2008, 46 е., тираж 500 экз.);

• «Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме» (Махачкала, 2009, 32 е., тираж 1000 экз.);

• «Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики» (Махачкала, 2009, 38 е., тираж 1000 экз.).

3. Разработанные методические рекомендации и предложения внедрены в практику работы 14 сельских районов (ЦРБ), 16 сельских врачебных амбулаторий и 9 городских поликлиник Республики Дагестан. Практическое использование подтверждено актами и справками о внедрении.

4. Материалы исследования использованы в монографии Р.С.Гаджиева «Врач общей практики» (2005г.).

5. Рекомендации и предложения, разработанные по материалам диссертации, включены в учебные планы и используются в качестве учебно-методических пособий для преподавания на кафедрах терапии, общей врачебной практики, общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (155 отечественных и 49 зарубежных источников) и включает 24 приложения объемом 67 страниц. Работа изложена на 279 страницах основного текста, иллюстрирована 89 таблицами, 20 рисунками и 4 схемами.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Агаларова, Луиза Саидахмедовна

Выводы

1. Исследование показало, что создание в структуре первичной медико-санитарной помощи службы общеврачебной практики позволяет: увеличить объем и доступность медицинской помощи на догоспитальном этапе; на 25% увеличить число активных посещений больных на дому; в 2 раза расширить объем профилактической работы; в 1,5 раза увеличить число-законченных случаев поликлинического обслуживания; на 35% сократить вызова скорой-помощи к больным с хроническими заболеваниями; в 1,5 раза уменьшить частоту направлений больных к врачам узких специальностей; обеспечить, высокую удовлетворенность населения качеством первичной медицинской помощи; на 15% сократить число необоснованных лабораторных и инструментальных исследований.

2. Изучение технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме (качества выполнения осмотра и обследования больных)1 показало, что включение элементов осмотра и обследования в работу врача общей практики при первичном посещении в 1,5 раз чаще, чем у участковых терапевтов (591,5 против 407,9 на 100 больных, или 5,9 элемента на одного больного против 4,1). При повторном посещении этот показатель у ВОП составляет 325,2 на 100 больных (коэффициент активности 3,3), у участковых терапевтов - 278,0 на 100 больных (коэффициент активности 2,8). Анализ качества выполнения участковыми врачами беседы с больными в зависимости от кратности посещения показал, что они в основном дают

•■•:.'•'.■;' • ■.;.'■; 272 -••■.;■ ' ;. ■' ■ . •.''".; • рекомендации по лечению (ВОП в 71,8 случаев, УТ — в 61,0 случая на 100 больных) и пояснения к назначенному обследованию (55,1 и 23,6 случаев), а остальные элементы беседы в работу включаются недостаточно; Все это свидетельствует о том, что участковые врачи недостаточно владеют вопросами технологии работы, на амбулаторном приеме и: это необходимо учитывать при повышении их квалификации.

3. В организации труда врачей общей практики и участковых терапевтов городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в сложившихся условиях имеются общие недочеты (частая смена видов выполняемых работ, отсутствие системы в работе и четкого планирования рабочего времени по видам деятельности и др.), которые приводят к тому, что выполнению основных функций уделяется недостаточное время: в городских поликлиниках - от 48,4 (УТ) до 56,4% (ВОП); в ЦРБ от 45,2 (У Г) до 51,1% (ВОП) и в сельских врачебных амбулаториях - от 49 (УТ) до 53,3% (ВОП) рабочего времени. В то же время во всех ЛПУ велики затраты на работу с документацией (в среднем 34,3%), прочие виды, деятельности (10,1%) и непланируемые перерывы (5,2%); На эти виды деятельности участковыми врачами в сложившихся условиях в среднем расходуется половина. (49,6%) бюджета рабочего времени; Эти резервы могут: быть направлены • на расширение основной деятельности (лечебно-диагностической и профилактической). 4. Исследование качества медицинской помощи, оказываемой; врачами общей практики и участковыми терапевтами в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок, выявило ряд недочетов: в среднем .лишь 1/3 (32,2%) больных обследовались в первые 3 дня с момента обращения, а более 2/3 (67,8%) — в сроки свыше 3 дней, в среднем у третьей части больных (у УТ - 37,5%, у ВОП - 33,4%) обследование проводилось, в, неполном объеме; лечение больных в 15,6% случаев у ВОН и в 21,1% случаев у УТ начато несвоевременно и было неполноценным^ соответственно - в 20,5% и в 25,6% случаев. В среднем по всем заболеваниям у участковых терапевтов в 19,6% случаев и у врачей общей практики в 17,7% случаев больные находились на амбулаторном лечении меньше, чем было необходимо для завершения курса лечения. Все это свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

5. Углубленное изучение качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению по материалам экспертных оценок на разных этапах ее оказания (ЦРБ, СБУ) показало, что имеются значительные резервы для улучшения медицинской помощи жителям села, зависящие, в первую очередь, от уровня профессиональной подготовки медицинских кадров, работающих в сельской местности, рационального их использования, четко организованного контроля за их деятельностью и от наличия методических рекомендаций по системе управления за качеством медицинской помощи, оказываемой этими специалистами. Обследование больных в поликлиниках ЦРБ в 44,7% случаев, в сельских врачебных амбулаториях в более половины (53,1%) случаев проводилось несвоевременно и в неполном объеме, соответственно - в 39,6% и в 57,2% случаев. Лечение было неполноценным в ЦРБ в 28,2% случаев, в сельских врачебных амбулаториях - в 35,9% случаев.

6. Экспертная оценка качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями в ЦРБ и на СВУ показала, что в среднем в 31,9% случаев врачами общей практики и около половины (46,1%) случаев участковыми терапевтами больные наблюдались нерегулярно. Лабораторно-диагностические исследования в среднем по всем заболеваниям у каждого четвертого больного у ВОП и третьего больного у УТ проводились несвоевременно и в неполном объеме, соответственно - 33,5% и 43,9% случаев. Лечебно-оздоровительные мероприятия по материалам экспертных оценок в среднем в 28,8% случаев у ВОП и в 37,8% случаев у УТ проводились в неполном объеме. Половина участковых врачей не анализирует и не оценивает эффективности наблюдения за диспансеризуемыми больными. Установлена прямая корреляционная связь (г = 0,9) между увеличением длительности диспансерного наблюдения и изменениями в состоянии здоровья в сторону улучшения и выздоровления.

7. Исследование экономических аспектов деятельности участковых врачей показало, что врачи общей практики работают более эффективно в сравнении с участковыми терапевтами: частота направления пациентов на консультацию к врачам узких специальностей (на 1000 посещений) у врачей общей практики в 1,5 раза меньше, чем у участковых терапевтов (198,1 против 316,9), и затраты соответственно составили 32572 и 51389 рублей; частота вызова скорой медицинской помощи к больным с хроническими заболеваниями системы кровообращения (на 1000 населения) с территорий, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий, обслуживаемых участковыми терапевтами (63 против 119,7), и затраты соответственно составили 67 032 и 127 361 рубль; показатель госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики значительно ниже, чем с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (24,9 против 33,7 случаев на 1000 населения), соответственно меньше и расходы на содержание госпитализированных больных (227 692 рубля против 310327 рублей), что обуславливает более высокую экономическую эффективность модели общеврачебной практики.

8. Общий экономический ущерб, причиненный первичным выходом на инвалидность 1068 человек по причине болезней системы кровообращения за один год (2007) на 147 терапевтических участках 9 поликлиник г.Махачкала Республики Дагестан, составил 79 632 901 рубль, в том числе:

• расходы на медицинские мероприятия — 19 615 861 рубль (24,6%);

• затраты на социальное обеспечение инвалидов - 26 924 400 рублей (33,8%);

• стоимость непроизведенной продукции — 33 092 640 рублей (41,6%).

Если сложить стоимость непроизведенной продукции людьми трудоспособного возраста ставшими инвалидами, затраты на социальное обеспечение всех инвалидов и разделить эту сумму на расходы на медицинские мероприятия, можно сделать вывод, что затраты общества на материальное содержание инвалидов и потери государства за счет непроизведенной продукции в 3,2 раза больше, чем расходы на поддержание здоровья людей. Это необходимо учитывать при разработке профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний.

9. Проверка в ходе организационного эксперимента разработанного комплекса рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами, подтвердила их эффективность: затраты времени на основную работу у врачей общей практики в городских поликлиниках достоверно (р<0,001) увеличились с 56,4% до 70%, у участковых терапевтов - с 48,4 до 62,2%, в поликлиниках ЦРБ, соответственно - у ВОП с 51,1 до 65,7%, у УТ — с 45,2 до 60,8%, в сельских врачебных амбулаториях - у ВОП с 53,3 до 71,1%, у УТ - с 49 до 64,3%. В среднем во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях возросли затраты на профилактическую работу у ВОП — почти в 2 раза, а у УТ — в 1,5 раза. В то же время сократились затраты на оформление медицинской документации в среднем у ВОП на 9,1%, у УТ — на 7,5% и на прочие виды деятельности соответственно — на 5,3% и 3,1%.

10. Анализ качества выполнения участковыми врачами опроса больных в условиях внедрения усовершенствованной медицинской технологии и мероприятий по научной организации труда показал, что врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами более качественно проводили элементы опроса больных, а именно, больше уделяли внимания: давности заболевания (87,5 против 42,0 на 100 принятых больных), причинам заболевания (78,4 против 34,6), наследственным факторам (64,2 против 18,5), мероприятиям лечебного характера (58,6 против 27,9), условиям труда и быта (89 против 32,2). В условиях эксперимента изменился и коэффициент качества включения элементов опроса. В сложившихся условиях у ВОП он составлил 2,7 на одного больного, а в условиях эксперимента - 8,2, у участковых терапевтов соответственно - 1,8 и 3,7, т.е. у ВОП коэффициент активности в условиях эксперимента возрос почти в 3 раза, а у участковых терапевтов — в 2 раза.

11. Сравнительный анализ качества выполнения осмотра и обследования больных врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях эксперимента в результате внедрения новой технологии показал, что все элементы достоверно улучшились (£>2, р<0,001). Так, у ВОП, если до внедрения разработанной нами системы мероприятий у обратившихся больных сердце выслушивалось только в 53,7 случаев (на 100 больных), а пульс измерялся в 35,1 случая, то после внедрения новой технологии -сердце выслушивалось у этих больных в 91,5 случаев, пульс измерялся в 77,4 случаев, артериальное давление - в 98 случаях, аускультация легких - в 93,7 случаев. Такая же закономерность выявлена у участковых терапевтов в условиях эксперимента.

Общее количество включений элементов осмотра и обследования заметно возросло у участковых врачей, что можно видеть по изменению коэффициента качества включения. В сложившихся условиях у врачей общей практики составил 4,6 на одного больного, а в условиях эксперимента 9,4, а у участковых терапевтов соответственно — 3,4 и 5,7, т. е. у врачей общей практики коэффициент активности в условиях эксперимента возрос в 2 раза, а у участковых терапевтов - более чем в 1,5 раза. Все это позволило значительно повысить уровень и качество медицинской помощи населению.

12. Внедрение системы мероприятий по обеспечению качества медицинской помощи в условиях эксперимента положительно сказалось на качестве и эффективности лечебно-профилактической помощи: своевременность обследования больных (до 3 дней) в городских поликлиниках в среднем по всем нозологическим формам возросла у ВОП с 34,7% до 64,6%, а у участковых терапевтов - с 31,3 до 57,5%; полнота обследования - у ВОП с 61,8 до 86,3%, а у участковых терапевтов - с 56,7 до 80,2%; доля лиц, которым лечение начато несвоевременно, в среднем по всем нозологическим формам у ВОП уменьшилась с 12,6 до 7,4%, у УТ - с 21,1 до 13,1%, а получивших неполноценное лечение сократилась у ВОП с 20,5 до 14,1%, а у УТ - с 25,5 до 19,6%. Улучшилась преемственность в обследовании и лечении больных между участковыми врачами и врачами терапевтического стационара. Удельный вес больных, обследованных на догоспитальном этапе и направленных в стационар в плановом порядке, у участковых врачей в среднем увеличился с 60,1 до 84,2%.

13. В результате внедрения рекомендаций по совершенствованию организации труда и технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме в условиях эксперимента достоверно (£>2, р< 0,001) улучшились показатели качества медицинской помощи сельскому населению: несвоевременное обследование больных в среднем по всем заболеваниям в поликлиниках ЦРБ сократилось с 44,7 до 31,2%, а на сельских врачебных участках - с 53,1 до 35,3%, неполное обследование соответственно - с 39,5 до 26,4% и с 57,3 до 38,7%, расхождение диагнозов уменьшилось в среднем на 5,9%, доля больных, которым проводилось неполноценное лечение, в среднем по всем заболеваниям сократилась в поликлиниках ЦРБ на 11,2%, а на сельских врачебных участках - на 12,3%.

Материалы исследования свидетельствуют о том, что организация службы общеврачебной практики является одним из перспективных направлений реформирования первичного звена здравоохранения, особенно в сельской местности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. По результатам исследования разработаны, экспериментально апробированы, утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан и изданы следующие методические рекомендации:

• «Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме»;

• «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации»;

• «Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики»;

• «Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей»;

• «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей».

2. Для повышения эффективности труда врачей общей практики необходимо: продолжить совершенствование нормативных документов, регламентирующих объем и характер медицинской помощи, оказываемой этими специалистами; определить нормативы амбулаторного приема пациента; иметь показания для направления к врачам-специалистам; обеспечить диспансерное наблюдение, разделив при этом функции по ведению больных между узким специалистом и врачом общей практики. Отсутствие этих положений затруднит переход к общей врачебной практике.

3. В ходе разработки программы дальнейшего совершенствования системы обязательного медицинского страхования, целесообразно предусмотреть увеличение финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений и усиление контроля за своевременным выделением средств медицинским учреждениям, оказывающим ПМСП.

4. Организация общих врачебных практик на базе поликлиник наиболее эффективна при сохранении их инфраструктуры, сокращении количества узких специалистов за счет предоставления врачом общей практики ограниченной специализированной помощи по наиболее востребованным населением медицинским услугам. В условиях сельской местности должны работать хорошо подготовленные врачи общей практики (семейные врачи), что позволит значительно расширить объем, доступность и качество амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению.

5. В качестве наиболее приемлемого варианта групповой практики в горных и предгорных районах может быть использована предложенная нами в работе модель, основанная на организации ПМСП по принципу врача общей практики с обязательно представленной в ее составе специализированной помощью в виде акушерско-терапевтически-педиатрического комплекса (АТПК).

6. Для обеспечения готовности населения к введению новой формы организации ПМСП необходимо информировать его о ходе реформы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, о преимуществах перехода к общей врачебной практике. Граждане должны иметь представление о целях и задачах введения общей практики, правах и обязанностях в новых условиях, возможностях выбора врача и медицинского учреждения в новой системе, финансовых преимуществах, ведущих к повышению качества предоставляемых услуг и уровня обслуживания.

7. В целях повышения эффективности труда врачей общей практики целесообразно разработать для них единую, унифицированную учетно-отчетную статистическую документацию. Предусмотреть выпуск отечественной медицинской промышленностью специально для ВОП необходимой диагностической и лечебной аппаратуры, преимущественно в портативных формах.

8. Дальнейшее внедрение общей врачебной (семейной) практики особенно в сельской местности возможно только при разработке системного подхода по совершенствованию нормативно-правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обуславливающих особенности организации и функционирования службы общеврачебной практики в комплексе с системой первичной медико-санитарной помощи.

280

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Агаларова, Луиза Саидахмедовна, 2010 год

1. Агранович Н.В., Овчаров В.К., Григорян З.Э. Роль активизации профилактической работы амбулаторно-поликлинического звена. //Проблема социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2005.-№ 3 -С.3-6.

2. Агаларова JJ.C. Качество диспансеризации больных в городских поликлиниках //Проблемы социальной гигиены здоровья и истории медицины. М., -2008. - №6. - С.24 - 27.

3. Агаларова Л. С. Объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики сельскому населению. //Вестник семейной медицины. —2006. -№4. -С. 6-10.

4. Акулин И.М. О поэтапном переходе к общеврачебной практике в Санкт-Петербурге. Инновации в здравоохранении: Тез.докл.конф. — СПб., 1997 -С.7-11.

5. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению / О.П. Щепкин, А.Л.Лиденбратен, В.Н. Голодненко, P.M. Зволинская /Пробл.соц.гигиены и истории медицины. 1996. -№ 3 - С.24 -29.

6. Алешина E.H., Антонова Е.А. и др. Организация профилактической работы как приоритетное направление деятельности ЛПУ особого типа./Здравоохранение. 2003.-№2. -С.23-27.

7. Ануфриев С.А. Организационные основы системы семейной медицины: опыт планирования и внедрения: Автореф дисс. канд.мед.наук.-СПб., 1998. — 20 с.

8. Apautee Г.П., Бирюков Д.Л. Создаем общую врачебную практику: планировочные решения. //Вестник семейной медицины. 2005. №1— С.21-24.

9. Артемьева Е.Г., Маленъкова В.Ю., Васильева Н.П. Модель подготовки' семейного врача в Чувашской республике. //Вестник семейной медицины. 2008. -№.7. - С. 126.

10. Бабенко А.И., Татаурова Е.А. II Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2005. - № 6. - С. 6 - 8.

11. Вайда А.П., Клименко Т.В., Болгова A.B. Экономическая эффективность работы врачей общей практики в условиях города. //Вестник семейной медицины. — 2008. №7. - С.

12. Беске Ф., Брехт И.Г., Райткемайер А.М. I Здравоохранение Германии. М., 1995. - С. 224.

13. Боярский А-.П. Семейный врач: мнение участковых терапевтов. /Здравоохранение Российской Федерации. 1993. - № 3. -С. 8-9.

14. Власов В.В. Vioxx и др. Междунар. журн. мед. практики 2005; 2: 4-6.

15. Власов В.В. Методология создания профилактических технологий. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. - № 5. - С.3-10.

16. Власов В.В. Скрининг. Главный врач. 2003. -№ 2. - С. 23-35:

17. Вишняков Н.И., Гусев O.A. и др. Сравнительный анализ деятельности общей врачебной практики и участковой службы./Профилактические основы теории и практики семейной медицины: Тез. докл. научно-практ. конф. -СПбГМА.- 1996.-С.204.

18. Вишняков Н.И., Кириллов A.B., Кочорова Л.В. Некоторые вопросы организации общей врачебной практики в структуре мед.книверситета

19. Проблемы городского здравоохранения /Сб. науч. трудов. СПб., 1997. -вывп.2.-С.70 -78.

20. Вишняков Н.И; Миняев В. А .Альтернативные подходы к решению проблемы финансирования здравоохранения в условиях мед.страхования /Проблемы городского здравоохранения / Сб.науч. трудов.-СП.,1999 вып.4. -С.34-36.

21. Вишняков Н.И., Пенюгина E.H., Петрова Н.Г. О некоторых актуальных социально-экономических и управленческих проблемах в реформировании здравоохранения / Экономика здравоохранения -1998. № 4/5/29.-С.15 - 18.

22. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации. Пробл. управ, здравоохр. 2002; 1:10-12.

23. Гагарина В.В. Оценка эффективности оказания первичной медицинской помощи в отделениях общей практики и поликлиниках. // Российский-семейный врач. 2002. - Т.6. - № 3. - С. 15-19.

24. Гаджиев P.C. Врач общей практики (семейный врач). — М.: Медицина, 2005. С. 354 - 365.

25. Гаджиев P.C. Качество медицинской помощи городскому населению. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2002. -№ 4. -С. 32 -35.

26. Гаджиев P.C., Гасанов А.Н. Качество диспансеризации-подростков в детских городских поликлиниках по материалам экспертных оценок //Здравоохранение Российской Федерации. М. - 2005. - №4. - С. 51-53.

27. Гаджиев P.C. Экономика здравоохранения: Учебное пособие. М.: Медицина, 2003.-464 с.

28. Гаджиев P.C., Гасанов А.Н. Качество диспансеризации детей в городских детских поликлиниках (статья) //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М., 2005. - № 4. - С. 34-37.

29. Ганиева Р.Н., Эккерт Н.В. Оценка экономического ущерба от высокого уровня смертности и инвалидности при онкологических заболеваниях. //Экономика здравоохранения. Москва. - 2006. - № 2. - С. 45 - 48.

30. Галанова Г. И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинической помощи населению / Экономика здравоохранения. 1998. -№2/26.-С.43-45.

31. Герасимов А.Н. Медицинская статистика. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». - 2007. - 480 с.

32. Гурина H.A., Плавинский С.Л., Фролова Е.В. Научное обоснование эффективности профилактической программы при заболеваниях системы кровообращения. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. — С.37 - 39.

33. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении / Экономика здравоохранения. 1998. - № 2/26. - С. 35-42.

34. Дамаишшева И. Мнение пациентов врачей общей практики о качестве медицинской помощи Данишевский• К.Д., Бобрик A.B. Прогноз развития- демографической ситуации? и эпидемиологии инфекционных // Врач. 2006. - № 9. - С. 70.

35. Дмитриева II.В., Трегубое Ю)Г., Андреева, О.В. Результаты изучения объема и качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики. //Здравоохранение Российской.Федерации. 2000. -№4. - С.32-35.

36. Дсмчснкова Г.З., Полонский М:Л. Теоретические и-организационные основы^ диспансеризации;населения: — М1: Медицина;, 1987.—288? е.;

37. Денисов ИМ. общая врачебная практика; (семейная медицина): перспективы развития. //Здравоохранение. 2003 . — №12. - С.15-22'.

38. Денисов КН., Иванов А.И., Меламед JI.A. и др. К проекту программы создания службы общей врачебной (семейной) практики в структуре здравоохранения г.Москвьт /Проблемы городского здравоохранения- . /Сб. науч. трудов. СПб., 1997. - вып.2. - С.60-66.

39. Денисов И.Н., Иванов А.И Меламед JI.A. и др. Опыт применения компьютерной программы тестов « Врач общей практики» при проведении квалификационных экзаменов / Проблемы городского здравоохранения. Сб. науч. трудов. СПб., 1997. - вып.2 - С.70-78.

40. Деннсов И.Н., Иванов А.И., Меламед JI.A. и др. К методике составления шкалы оценки объема и качества мед. помощи / Проблемы городского здравоохранения, Сб. науч. трудов. СПб., 1997. - вып.2.- С. 107-112.

41. Денисов КН., Иванов А.И., Меламед JI.A. Использование вида мед. помощи в качестве объекта стандартизации мед. Услуг/ Проблемы городского здравоохранения /Сб. науч. трудов. СПб. 1999.- вып.4. - С. 301 -304.

42. Деннсов И.Н., Иванов А.И. Врач общей практики (семейный врач) в системе первичной медико-санитарной помощи. // Российской семейный врач. 2000. - № 1. - С. 6 - 11.

43. Денисов И.Н., Черниенко Е.И, Волнухин A.B. Социальная эффективность стационарозамещающих технологий в условиях ОВП (семейная медицина). //Вестник семейной медицины. 2008. - №7. - С. 60-62.

44. Денисов И.Н., Черниенко Е.И О деятельности общероссийской организации «Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. -№7. - С. 12- 14.

45. Денисов И.Н., Черниенко Е.И, Барановский А.Е. Взаимоотношение врачей общей практики и врачей-специалистов. Сб.Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей практики РФ. Чебоксары. - 2004. - С. 28-29.

46. Добрусина МЕ., Капранова Т.Е. Проектируемая модель заработной платы врачей лечебно-профилактических учреждений /Тез.докл.междунар.науч.конф., посвящ. 100-летию образования и науки в Сибири. Томск,1998.- С.183-185.

47. Екгшов А.К., Дрошнев В.В. Математическое моделирование: основа экономического прогнозирования функционирования системы здравоохранения города / Экономика здравоохранения.- 1999.- № 7,8/39.- С. 43-46.

48. Ермаков Б.А. Научное обоснование организации работы врача общейпрактики в условиях медицинского страхования: Автореф. Дис.канд.1. Мед.наук-М., 1995.- 24 с.

49. Житников Ю.М., Алексеев Д.А., Шипова В.М. Методические подходы к расчету платных медицинских услуг в учреждениях Госсанэпиднадзора /Здравоохранение.- 1998.- № 7.-С. 9-16.

50. Житникова Л.М., Посвалюк Н.Э., Кожевникова Т.В. Информационные технологии в последипломной подготовке врачей общей практики. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. - С. 120 - 121.

51. Жуковский Г.С., Мартынчик С.А. Формирование единой системы стандартов в медицинском страховании на принципах доказательной медицины./ Здравоохранение 1999.- № 9. - С.18-29.

52. Захаров И.А., Александров Е.В. Организационно-финансовая модель оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи сельскому населению в современных условиях (г.Саратов).// Здравоохранение. -1996 .-№11.- С.13-19.

53. Зелъкович P.M., Стародубов В.И., Шейман И.М. Законодательная база и проблемы перехода к системе обязательного медицинского страхования в России.-М., 1994.- 159 с.

54. Зыятдинов К.Ш. Направления реформирования первичной медико-социальной помощи населению / Здравоохранение.- 1997.- № 6. С.7-11.

55. Зотов Ю.И., Еремина Д.К. Совершенствование организации труда участкового терапевта // Сов. здравоохранение. 1986. - № 6. - С.24-27.

56. Ильин А.И. Научное обоснование программы планирования развития амбулаторно-поликлинической помощи населения на региональном уровне. /Автореф.дисс. . .канд.мед.наук.-М 1998. -22 с.

57. Иванов А.И. Диспансеризация населения в работе участкового терапевта городской поликлиники: Учеб. пособие. — М., 1986. 31 с.

58. Кадыров Ф.Н. Об учете затрат лечебно-диагностических служб в тарифах на медицинские услуги / Здравоохранение.- 1997.- № 9. С. 13-23.

59. Кадыров Ф.Н. О некоторых подходах к анализу финансового положения стационаров / Здравоохранение. 1997. - № 12.- С. 49-57.

60. Кадыров Ф.Н. Оплата труда при оказании платных услуг //Здравоохранение. 1999. -№ 9. - С.45 - 50.

61. Кадыров Ф.Н. Оплата труда при оказании платных услуг. //Здравоохранение. 1999. № 8. - С. 19-30.

62. Калинина A.M., Шатерникова И.Я., Еганян P.A. и др. Маркетинг медицинских профилактических услуг в территориальной поликлинике крупного города. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2005; 2: 3-9.

63. Калининская A.A., Короткое Ю.А., Чижикова Т.В., Сулъкина Ф.А. Состояние первичной медико-санитарной помощи в России. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. - С. 30 - 32.

64. Калининская A.A., Королев О.П., Балъзамова JI.A., Мещеряков Д.Г. Формы профилактической работы медицинских учреждений // проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №3. — С. 29-31.

65. Кашин В.И. Общая врачебная практика. Петрозаводск. 1999. - 166 с.

66. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин Г.В. Система оценки качествамедицинской помощи населению / Здравоохранение.- 1997.-Ж7.- С.19-27.

67. Котроков Ю.А., Юбрина И.В. Проект организации специализированной медицинской помощи в работе врача общей практики. //Российский семейный врач. 1999. - №3. - С. 24-25

68. Колбасников C.B., Белова И.О., Кононова А.Г. Анализ качества работы врача общей практики Тверской области. Сб.: Тезисы II Всероссиского съезда врачей общей практики Российской Федерации. -Чебоксары. 2004. - С.39-40.

69. Комаров Ю.М. Перспективы развития общей врачебной (семейной)практики в России / Экономика здравоохранения.- 1997.- № 1 С.8-12.

70. Кропанин Г.И., Волдырь В.В., Кришталенко И.А., Дорошкова Н.П. Укрепление здоровья населения и профилактики заболеваний как одна из основных задач врача общей профилактики. //Вестник семейной медицины. -Москва. 2008. - №7. - С. 135 - 137.

71. Кучеренко В.3. О проекте концепции развития здравоохранения РФ до 2010 года. Сб.: Труды Астраханской государственной медицинской академии. Астрахань. - 2009. - С. 159-163.

72. Кучеренко В.З, Мартынчик С.А., Башкина Е.М. Российский индекс цитирования и оценки результатов научных исследований. //Экономика здравоохранения. 2008. - №8. - С. 26-32.

73. Кучеренко В.З,Шамшурина Н.Г. и др. Экономика здравоохранения (учебное пособие). М. - 1996. - 144 с.

74. Кузьмина Н.Б., Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В. Оценка экономическойэффективности здравоохранения / Экономика здравоохранения.- 2000. №1/42. С.23 -28.

75. Кузнецова О.Ю. Семейная медицина. Перспективы развития в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. //Здравоохранение. №12. - С.78-82.

76. Кузнецова О.Ю., Меркушева Е. В.,Щербо А.П. и др. Профилактика в общей врачебной практике./Российский семейный врач. 1999. -№ 1. -С. 14. -19.

77. Лаврищева Г.А. Профилактическая работа персонала общей врачебной практики. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. -С. 131 - 133.

78. Лебедева КВ., Колесников Б.Л., Екимов А.К., Редина О. С. Влияние диспансерной работы на экономику региона // Экономика здравоохранения. — М., 2005. -№ 1.-С. 9-15.

79. Лиденбратен А.Л., ШиповаВ.М. Организационно-экономическиеаспекты введения обязательного медицинского страхования

80. Проблемы соц.гигиены и история медицины. — 1996. -№ 4. С. 20.

81. Леонтьев A.B., Регушевская Е.В. Конференция всемирной организации врачей общей практики. //Российский семейный врач. 2002. -№3. - С. 29-31.

82. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. -М.: Медицина, 2002.

83. Лисицын Ю.П. Концепция факторов риска и образа жизни./ Здравоохранение Российской Федерации. 1998. -№ 3.- С.49-52.

84. Лисицын Ю.П., Акопян A.C. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М., 1998. - 287 с.

85. Манихас Г.М. Отдельные эпизоды экономики обеспечения лечебногопроцесса / Экономика здравоохранения. 1998. - № 4/5/29. — С.20 -26.

86. Мартынчик С.А. Методика оценки здоровья и эффективности медицинской помощи на примере добровольного медицинского страхования / Здравоохранение. 1998. -№ 7. - С.23 - 25.

87. Макарова Н.В., Смердова В.В., Григорьева H.A. и др. Сохранить и укрепить здоровье в Чувашии поможет семейный врач. //Здравоохранение. -2003. -№ 12.-С. 73-77.

88. Максимова Ж.В., Насыбуллина Г.М., Шигаева Е.С., Глуховская C.B. Оценка профилактической помощи, оказываемой в условиях общей врачебной практики и поликлиники. //Вестник семейной медицины. -Москва. 2008. - №7. - С. 133 - 135.

89. Медик В.А. Особенности состояния здоровья детей (по результатам Всероссийской диспансеризации). Здравоохр. РФ 2004; 2:46-49.

90. Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине. — М.: Финансы и статистика. 2007. - 800 с.

91. Меркулов С.Н. Основные направления реорганизации амбулаторно-поликлинической службы и механизмы ее реализации в условиях крупногогорода // Экономика здравоохранения. 1999. - № 5/6. - С.37-39.

92. Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики (семейного врача) / МЗ РФ. М., 1997. - 4.1. - 191 с.

93. Мендрина Г.И., Олейниченко В.Ф. Итоги эксперимента по переходу к службе врача общей практики. //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1997. - №1. - С.26-29.

94. Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики (семейного врача) / МЗ РФ. М., 1997. — Ч.З. — 115 с.

95. Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В., Каменев Г.В. Возможность оценки качества оказания медицинской помощи в общей врачебной практике. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. -С. 65 - 67.

96. Милю дина JI.A., Золотовская И. А. Роль стационара на дому в оптимизации работы отделения врачебной общей практики. //Вестник семейной медицины. Москва. - 2008. - №7. - С. 154 - 155.

97. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Врач 2001; 7:3-6.

98. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваск. тер. и проф. 2002; 1:5-9.

99. Оганов Р.Г., Калинина A.M. Управление качеством профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. М.5 2003.-№2.-С. 3-8.

100. Овчаров В.К, Щепин В.О. Необходимость структурных перемен и их медико-экономических тенденций в здравоохранении / Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 4. - С. 24.

101. Павлов В.В., Галкин P.A., Кузнецов С.И. Роль врача общей практики в организации первичного звена медицинской помощи //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1997. - №1. - С. 23-25.

102. Оптимизация модели развития службы врача общей практики Ю.П. Щешн, В.К. Овчаров, Р.В.Коротких и др. /Пробл.соц.гигиены и история медицины. 1997. - № 4. - С.З - 7.

103. Ш.Похас К А. Первичная профилактика в работе семейного врача. //Российский семейный врач. 1997. - №1. - С. 46-48.

104. Приказ от 17 января 2005г. №84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) (приказ зарегистрирован-в Минюсте РФ 21 февраля 2005г. №6346).

105. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера. -2006.-312 с.

106. Решетников A.B., Ефименко С.А. Стратегия развития региональной системы обязательного медицинского страхования /Экономика здравоохранения. 1999. - № 7,8/39. - С.5 -10.

107. Самодин В.И., Шамшурина Н.Г. Подразделения ЛПУ и основные показатели их лечебно-хозяйственной деятельности: методика расчета /Здравоохранение. 1998. -№ 9. - С.20 - 27.

108. Самодин В.И., Шамшурина Н.Г Показатели эффективности коммерческой деятельности учреждений здравоохранения /Здравоохранение. -1997. -№7.-С.107-ИЗ.

109. Самодин В.И., Шамшурина Н.Г Экономический анализ лечебно-хозяйственной деятельности ЛПУ в условиях становления рыночных отношений /Здравоохранение. — 1997. № 12. — С.25 - 49.

110. Светличная ТТ., Дорофеев НИ., Джеджелаева Е.И. О некоторых экономических проблемах регионального здравоохранения /Пробл. соц.гигиены и история медицины. 1997.- № 2.- С. 13 - 18.

111. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Опыт рефоромирования здравоохранения в зарубежных странах. М., 1997. — 153 с.131 .Серъгиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2006. - 304 с.

112. У1.Сигутин В.Н., Резе А.Г., Денисов И.Н. Управление объемами и качеством медицинской помощи в негосударственных амбулаторно-поликлинических учреждениях. //Вестник семейной медицины. Москва. -2008. - №7. - С. 32 - 34.

113. Сквирская Г.П. Некоторые аспекты реформирования здравоохранения в Российской Федерации / Здравоохранение 1998. -№ 2 - С.27-32.

114. Сквирская Г.П. Проект Федеральной целевой программы «Семейная медицина» / Здравоохранение.- 1997. № 2.- С.7 -15.

115. Сквирская Г.П. Реформирование первичной медицинской помощи населению. / Здравоохранение.- 1998. -№ 2.С.32-40.

116. Сквирская Г.П. Развитие общей врачебной/семейной практики в России, пути активизации и совершенствования ее деятельности: Автореферат дис., канд. мед. наук, М., 1999. 27 с.

117. Стародубов В.И., Сковердяк Л.А., Соболева Н.П. Проблемынормативного обеспечения медицинской профилактики // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005. - № 5. - С. 4-7.

118. Усенко В.И., Левин A.B., Воротникова Л.З. и др. О взаимодействии в работе врача общей практики и кардиологической службы. //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998. - №6. - С. 41.

119. Суслонова Н.В., Герасимова Л.И., Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю. Становление семейной медицины в Чувашской Республике. //Вестник семейной медицины. 2008. - №.7. - С. 170.

120. Чудное В.П. Организация службы общей врачебной практики в системе первичной медико-санитарной помощи муниципального здравоохранения г. Ступина, Московской области. 2004. -С.29- 35.

121. Шабров A.B., Поляков И.В., Акулин И.М. О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в Санкт-Петербурге /Мед.страхование. -1995.-№ 3-С. 42-46.

122. Шамсеева Г.А., Галеева O.A. Развитие инститкута врача общей практики в Республике Татарстан. //Вестник семейной медицины. 2008. -№7. - С. 172.

123. Шамшурина Н.Г., Линъкова И.В. Распределение фонда оплаты труда: опыт клинической больницы / Здравоохранение.- 1997. -№ 4 С.7 - 17.14 б.Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М., 1998. - 335 с.

124. Шехов А.Д., Гулумова М.О., Джаборова Т.С. Законодательное и финансовое обеспечение ВОП как один из индикаторов эффективной и качественной медицинской помощи населению. /Вестник семейной медицины. Москва. -2008. -№7. - С.24 - 26.

125. Шипова В.М. Этапы развития системы нормирования труда и основные задачи в современных условиях / Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 1. - С. 34 - 37.

126. Щепин В. О. Динатика структурно-функциональных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи населению РФ /Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. -№ 3 .- С. 12 - 15.

127. Щепин О.П., Лиденбратен А.Л. Экономические аспекты развития систем обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Тез.докл. 4 научн.-прак. конф.- М., 1999. -С.8 11.

128. Щепин О.П., Овчаров В.К. К оптимизации системы мед.помощи населению в условиях межрегионального развития здравоохранения /Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины-1999-№ 5С.27 32.

129. Щепин О.П., Дмитриева Н.В., Коротких Р.В. Теоретические и организационные аспекты первичной медико-социальной помощи в России / Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1996. - № 2. - С.З - 8.

130. Щепин В.О., Петручук О.Е. Диспансеризация населения в России. /Под научной ред. академика РАМН О.П. Щепина. М., 2006. - С. 36 - 39.

131. Хай Г.А. Информационная поддержка врача общей практики (семейного врача). //Здравоохранение. №12. - 2003. - С. 155-160.15Ь.Юлдашев О. Мнение врачей о состоянии амбулаторно-поликлини-ческой службы // Врач. М., 2006. - № 1. - С. 68-70.

132. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб: ВМедА, 2002. - 266 с.

133. Agmon Y., Khandheria В.К., Meissner I. et al. C-reactive protein and atherosclerosis of the thoracic aorta: a population-based transesophagealechocardiographic study. Arch Intern Med 2004; 164: 16: 1781-1787.

134. Ahluwalia I.B., Holzman D., Mack K.A., Mokdad A. Health-related quality of life among women of reproductive age: Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRESS), 1998-2001. J Womens Health 2003; 12(1): 5-9.

135. Alexandrov A., Shalnova S., Vikhireva O. Smoking prevalence in Moscow teachers. Abstracts of the 12th World Conference on Tobacco or Health. Helsinki, Finland 2003; 22.

136. Alexandrov A.A., Maslennikova G.Ya., Kulikov S.M. ei. al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease: 3-Year Intervention Results in Boys of 12 Years of Age. Prevent Med 1992: 21: 53-62.

137. Andersen E.M., Catlin T.K., Wyrwich K.W., Jackson-Thompson J. Retest reliability of surveillance questions on health related quality of life. J Epidemiol Comraun Health 2003; 57(3): 339-343.

138. Bachmann L.M., Juni P., Reichenbach S. et al. Consequences of different diagnostic «gold standards» in test accuracy research: Carpal Tunnel Syndrome as an example. Int J Epidemiol 2005; 34(4): 953-955.

139. Barber J.A., Thompson S.G. Analysis and interpretation of cost data in randomised controlled trials: review of published studies. Br Med J 1998; 317(7167): 1195-1200.

140. Barratt A., Mannes P., Irwig L. et al. Cancer screening. J Epidem Commun Health 2002; 56: 12: 899-902.

141. Barratt A., Mannes P., Irwig L. et al. Cancer screening. J Epidem Commun Health 2002; 56(12): 899-902.

142. Berger A. The renaissance of C reactive protein. Brit Med J 2001-322: 4.

143. Berwick D.M. Quality of health care. Part 5: Payment by capitation and the quality of care. N Engl J Med 1996; 335(16): 1227-1231.

144. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, Institute of Medicine. Washington, D.C.: National Academy Press 1990.

145. Danesh J., Collins R., Appleby P., Peto R. Association of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: metaanalyses ofprospective studies. JAMA 1998"279: 18: 1477-1482.

146. De Lisa I.A., Sheela S. Physical Medicine and Reabilitation / IAMA. -1991. Vol. 265. - N 23. - P. 3158 - 3160.

147. De Lisa LA., Sheela S. Physical Medicine and Reabilitation // IAMA. -1991.-Vol. 265-№23.-P. 3158-3160.

148. Di Marco M.A. Faculty practices at a homeless shelter for women and children. // Holist Nurs Pract. 2000. - N 14(2). - P. 29 - 37.

149. Di Marco M.A. Faculty practices at a homeless shelter for women and children. // Holist Nurs Pract. 2000. - № 14(2). - P. 29-37.

150. Dohnanyl D., Benko I. Cerebral kalsy improved out come by early detection of latent bailure of psychomotor development //Wien Med Wochenschr.- 1992. 142 (13). - P. 284-290.

151. Dohnanyl D., Benko I. Cerebral kalsy improved out come by early detection of latent bailure of psychomotor development // Wien Med Wochenschr.- 1992. 142(13). - P. 284-290.

152. Eccles M., Mason J. How to develop cost-conscious guidelines. Health Technol Ass 2001; 5(16): 1-69.

153. Goold S.D. Allocating health care: cost-utility analysis, informed democratic decision making, or the veil of ignorance? J Health Polit Policy Law 1996; 21(1): 69-98.

154. Gotzsche P.C., Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129-134.

155. Grodstein F., Clarkson T.B., Manson J.E. Understanding the divergent data on postmenopausal hormone therapy. N Engl J Med 2003; 348(7): 645-650.

156. Haas J.S., Kaplan C.P., Gerslenberger E.P., Kerlikowske K. Changes in the use of postmenopausal hormone therapy after the publication of clinical trial results. Ann Intern Med 2004; 140(3): 184-188.

157. Hall D.M., Child health promotion, screening and urveillance // Child. -Psychol. Psichiatry. 1992. - May. 33(4). - P. 649-657.

158. Han P. Historical changes in the objectives of the periodic healthexamination. Ann Intern Med 1997; 127: 910-917.

159. Hays R.D. Hospital quality trends. A short-form patient-based measure. Med. Care 29.-1991, 661-668 (no abstract available).

160. Hayward R.S., Steinberg E. P., Ford D.E. et al. Preventive care guide lines: 1991. Ann Intern Med 1991; 114(9): 758-783.

161. Hosek R.S., Flanders W.D., Sasco A.J. Bias in case-control studies of screening effectiveness. Am J Epidemiol 1996; 143: 2: 193-201.

162. Hosek R.S., Flanders W.D., Sasco A.J. Bias in case-control studies of screening effectiveness. Am J Epidemiol 1996; 143(2): 193-201.

163. Jiang Y., Hesser J.E. Associations between health-related quality of life and demographics and health risks. Results from Rhode Island's 2002 Behavioral Risk Factor Survey. Health Qual Life Outcom 2006; 4: 14-18.

164. Jylhd M. Jokela J., Tolvanen E. et al. The Tampere longitudinal study on angeing. Scan J Soc Med 1999; Suppl 47.

165. Kerrell H. Service waluation of an autist diagnostic clinic for children // Nurs Stand. 2001. № 6-12, 15(38). P. 33-37.

166. Laine C. The annual physical examination: needless ritual or necessary routine? Ann Intern Med 2002; 136(9): 701-703.

167. Mandel J.S., Bond J.H., Church T.R. et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med 1993; 328:19: 1365-1371.

168. Mauldon J., Leibowitz A., Buchonfn J.L., Domberg C, Me Guigan K.A. Rationing or rationalizing children s medical care: comparison of a Medisaid HMO with bee-for-service care see comments. // American Journal of Public Health. -1994.-№6.-P. 899-904.

169. Mohr J.J. Improving health care, Part 21, a clinical benchmorking for best patient care Jt Comm // Qual Improu 22. 1996. - P. 599-616.

170. Nelson E.C. Improving health care, part 2: a clinical improvement worksheet and users manual It Comm. J Quail-Improve 22. 1996. - P. 531-548.

171. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Can Med Ass J 2003; 169(3): 207-208.

172. Olsen O., Gotzsche P.C. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001; 358(9290): 1340-1342.

173. Ridker P., Cushman M., Stampfer MJ. et al. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med 1997; 336:14:973-979.

174. Ringash J. Preventive health care, 2001 update: screening mammography among women aged 40-49 years at average risk of breast cancer. Can Med Ass J 2001; 164(4): 469-476.

175. Ross C.E., Mirowsky J. Refining the association between education and health: the effects of quantity, credential and selectivity. Demography 1999; 36(4): 445-460.

176. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. el al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288(3): 321-333.

177. Data watch satisfactioh with health system ih the hatiohs / R. Blehdoh. K. Leitmah. I.Morrioh. K.Dohelah // Health Affairs.Project HOPE.- 1995.-Vol.9 -P,185 — 192.