Экспериментально-клиническое исследование травматичности удаления кортикальных слоев стеловидного тела механическим и гидроделаминационным методами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Назарян, Марина Грачиковна

• Назарян, Марина Грачиковна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Назарян, Марина Грачиковна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Анатомия кортикальных слоев стекловидного тела, внутренней пограничной мембраны сетчатки, витреоретинальный интерфейс.

1.2. История развития витрэктомии, способы отслоения коры стекловидного тела от поверхности сетчатки.

1.3. Резюме.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Экспериментальные исследования на трупных глазах.

2.2.Экспериментальные исследования на лабораторных животных.

2.3. Морфологические исследования.

2.4. Общая характеристика клинического материала.

2.5. Методы комплексного обследования пациентов.

2.6. Техническое обеспечение хирургического лечения.

2.7. Оригинальная техника витрэктомии.

Глава 3. Результаты клинико-экспериментальных исследований

3.1.Результаты экспериментальных исследований на трупных 58 глазах.

3.2.Результаты экспериментальных исследований на 68 лабораторных животных.

3.3.Резюм е.

3.4. Клинико-функциональные результаты клинических 76 исследований.

3.5.Осложненя во время и после операции.

3.6. Рекомендации по применению метода гидроинъекционной деламинации кортикальных слоев стекловидного тела.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспериментально-клиническое исследование травматичности удаления кортикальных слоев стеловидного тела механическим и гидроделаминационным методами»

С момента внедрения в хирургическую практику закрытой витрэктомии, предложенной Machemer в 1972 году, методика стала активно применяться при хирургическом лечении витреоретинальной патологии [101]. В настоящее время большое внимание стали уделять более полному удалению кортикальных слоев стекловидного тела (CT), так как оставшиеся участки эпиретинального кортекса могут служить одним из факторов в развитии пролиферативного процесса [5, 6, 8-11, 14, 15, 33]. При удалении кортикальных слоев CT хирургические манипуляции проводятся в непосредственной близости от сетчатки, что увеличивает риск развития ятрогенной травмы наконечником витреотома или разрыва сетчатки вследствие активной аспирации. В отечественной и иностранной литературе широко освещаются различные методы отделения кортикальных слоев CT от сетчатки, предложены разнообразные инструменты, а также способы механической индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [30-33].

Альтернативным методом отделения задних кортикальных слоев CT, как показал ряд экспериментальных исследований, является биохимическая индукция отслойки кортикальных слоев CT или «фармакологический витреолизис» [78, 79, 89, 90, 111, 116, 130]. Данный термин используется в отношении различных ферментов, изменяющих организацию молекул СТ. При данной методике используется введение в CT хондроитиназы, гиалуроназы, комбинации плазминогена и урокиназы, DISPASE - нейтральной протеазы культуры Bacillus polymyxa, специфически и неспецифически действующих на компоненты CT и витреоретинального соединения. Однако данные ферменты обладают рядом недостатков, таких как влияние на внутренние слои сетчатки, а также вызывают развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [139, 141].

Шкворченко Д.О. с соавт. предложена физико-химическая индукция ЗОСТ с использованием витреосинеретика во время проведения витрэктомии, однако широкого применения метод не получил [46, 47].

Изложенное выше показывает, что проблема отслоения и удаления кортикальных слоев СТ при проведении субтотальной витрэктомии остается не решенной. Кроме того, в доступной нам литературе практически нет работ, посвященных влиянию задней витрэктомии на структуру сетчатки. В то же время, случаи низкого зрения после успешно проведенной операции не всегда можно объяснить патологическими изменениями зрительного нерва, сетчатки или медленно рассасывающейся субретинальной жидкостью в макулярной области или другими изменениями в этой зоне.

Таким образом, разработка нового подхода к созданию интраоперационной ЗОСТ, который исключил бы манипуляции эндовитреальным инструментом в непосредственном контакте с сетчаткой, а также не вызывал бы лизис ее структуры, достаточно актуальна.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось повысить эффективность витреоретинальных вмешательств путем разработки менее травматичного и более эффективного метода отделения кортикальных слоев стекловидного тела от поверхности сетчатки.

Согласно поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Разработать хирургическую технику и хирургический инструментарий для атравматичного удаления кортикальных слоев стекловидного тела.

2. Провести сравнительный морфологический анализ степени повреждения сетчатки трупных глаз и глаз экспериментальных животных после удаления кортикальных слоев СТ методом гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционным методом.

3. Сравнить функциональные результаты применения метода гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционного метода отслоения кортикальных слоев СТ в клинике.

4. Разработать рекомендации к использованию метода гидроинъекционной деламинации в клинике.

Для изучения характера влияния витрэктомии на структуру сетчатки были проведены морфологические исследования на 18 трупных глазах человека. Экспериментальные исследования на 12 глазах 6 кроликов были выполнены для определения характера воздействия витрэктомии на сетчатку в живом глазу.

Клинические исследования были проведены на 96 глазах 96 больных с регматогенной отслойкой сетчатки до и после проведения хирургического лечения. Обследование пациентов включало в себя наряду с общепринятыми методами (определение остроты зрения, периметрию, компьютерную периметрию, тонометрию) и современные диагностические методики: ультразвуковое А- и В-офтальмосканирование, оптическую когерентную томографию, электрофизиологические исследования сетчатки, компьютерную микропериметрию.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Использование разработанного метода гидроинъекционной деламинации коры СТ повысило эффективность отделения коры СТ от внутренней поверхности сетчатки и привело к снижению интраоперационных и послеоперационных осложнений и повышению функциональных результатов.

2. Проведенный сравнительный анализ трупных глаз человека и глаз лабораторных животных впервые выявил повреждения внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки после отслоения кортикальных слоев СТ от сетчатки аспирационно-тракционным метом.

3. Проведенный сравнительный анализ функциональных результатов хирургического лечения отслойки сетчатки в клинике с применением метода гидроинъекционной -деламинации показали более высокие функциональные результаты, чем при применении аспирационно-тракционного метода.

4. Разработанный метод рекомендован для хирургическом лечении отслойки сетчатки, макулярных разрывов, гемофтальме, деструкции СТ.

Положения, выносимые на защиту

Морфологически и клинически доказано, что разработанный метод гидроинъекционной деламинации позволяет более безопасно и эффективно удалить кортикальные слои СТ и по сравнению с аспирационно-тракционным отделением кортикальных слоев не вызывает ятрогенное отслоение ВПМ сетчатки.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (февраль 2007, март 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинопативной патологии (Москва, март 2007); II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, июнь 2008); Научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008» (Москва, июнь 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, март 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано б печатных работ, из них 1 в центральной печати. Получен патент на полезную модель Российской Федерации от 15.01.08, регистрационный номер 2008100293.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Назарян, Марина Грачиковна

Выводы

1. Разработанный метод гидроинъекционной деламинации коры СТ, позволяет менее травматично отделять кору СТ от поверхности сетчатки, что исключает интраоперационные ятрогенные осложнения и дает возможность получить максимально высокие зрительные функции в зависимости от состояния сетчатки и зрительного нерва.

2. Морфологический анализ степени повреждения сетчатки при аспирационно-тракционном удалении кортикальных слоев стекловидного тела, обнаружил повреждение сетчатки с полным или частичным отслоением ВПМ, что не определялось при гидроинъекционной деламинации кортикальных слоев СТ.

3. Сравнение клинико-функциональных результатов применения метода гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционного метода, показало, что при полном анатомическом прилегании сетчатки определяется снижение остроты зрения, появление множественных парацентральных скотом в случаи аспирационно-тракционного метода.

4. Показанием к использованию метода гидроинъекционной деламинации является наличие фиксации кортикальных слоев СТ при отслойке сетчатки, пролиферативных витреоретинопатиях, гемофтальме, деструкции СТ.

Заключение

В нашем исследовании мы поставили цель экспериментально и клинически разработать менее травматичный метод удаления кортикальных слоев СТ от сетчатки, а также инструментарий для его осуществления.

В настоящее время особое внимание уделяется удалению кортикальных слоев СТ, плотно прилежащих к сетчатке, которые являются основным звеном в патогенезе некоторых витреоретинальных заболеваний.

Кортикальные слои СТ состоят из коллагеновых волокон 2-го типа, которые имеют большую концентрацию гиалуроновой кислоты по сравнению с коллагеновыми волокнами, расположенными в центральных отделах СТ [66]. Связь коры СТ с сетчаткой имеет разную прочность и зависит от возраста больного и локализации в заднем полюсе глаза.

Особый интерес представляет структура витреоретинального интерфейса, которая включает в себя кортикальные слои СТ и ВПМ сетчатки, выполняя транспортную функцию по переносу продуктов метаболизма от сетчатой оболочки в полость СТ и наоборот.

Нужно отметить, что при ряде витреоретинальных заболеваний проводится удаление прозрачного интактного СТ с целью устранить витреальные тракции, причем важным моментом в данной ситуации является удаление именно задних кортикальных слоев СТ [5, 8, 13, 34, 43, 136].

Кроме того, витрэктомия, выполненная без удаления коры СТ, фактически является патогенетически необоснованной и не может привести к стойкому положительному анатомическому и функциональному результату [7, 17, 42]. Неудаленные кортикальные слои СТ могут стать причиной образования ретинального фиброза и привести к рецидивам отслойки сетчатки. Однако обнаружение и удаление прозрачных корковых слоев СТ не так просто без использования ретинальных красителей. В последние годы с этой целью стали широко применять суспенизию кеналога или дипроспана, раствора мембран блю. Их использование значительно облегчает задачу хирурга.

Для отслоения кортикальных слоев СТ от ВПМ предложены механические, физико-химические и биохимические методы.

Некоторые авторы предложили использовать аспирационную канюлю с добавлением силиконового кончика для отслоения коры СТ.

Другие для этой цели использовали диатермический зонд, осуществляя диатермию коры СТ.

Таким образом, известные множественные механические методы отслоения кортикальных слов СТ, в том числе и аспирационно-тракционный метод, имеют ряд отрицательных моментов, вызывающих высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений, в то время как наша методика практически полностью позволяет избежать этих осложнений и тем самым улучшить анатомические и функциональные результаты. Разработанный нами метод дает возможность атравматично, с помощью регулируемой струи сбалансированного солевого раствора постепенно отслоить кортикальные слои СТ от сетчатки.

В нашей работе применен комплекс экспериментально-клинических исследований. Первоначально проведено исследование воздействия витрэктомии на структуру сетчатки и определение травматичности двух способов отслоения кортикальных слоев СТ от сетчатки на трупных глазах и глазах кроликов. С учетом полученных результатов эксперимента выполнено хирургическое лечение пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

Первая серия экспериментальных исследований, проводимых на донорских глазах, была направлена на изучение влияния задней

95 витрэктомии на сетчатку. Учитывая особенности витреоретинальной взаимосвязи человеческого глаза, максимально приближенная модель для достижения этой цели — донорский глаз. Недостатком донорского материала является то, что в тканях происходят посмертные изменения, которые невозможно предотвратить. Однако нужно учитывать тот факт, что после изъятия глазные яблоки находились в условиях низкой температуры, что значительно замедлило процесс аутолиза. Кроме того, в СТ отсутствуют ферменты, и соответственно, оно более длительное время остается интактным по сравнению с другими структурами глаза. По данным Пригожиной, посмертные изменения в сетчатке начинаются с наружных ее слоев и распространяются на внутренние. Встреченные нами во время эксперимента трупные глаза с более выраженной пигментацией макулярной зоны, складчатостью расценивались как более выраженные посмертные изменения в глазном яблоке, обусловленные гипоксией, что соответствует литературным данным. Однако эти изменения не помешали выполнению эксперимента. И по нашему мнению, оптимальное время для проведения эксперимента в витреальной полости и на СТ трупного глаза может достигать до 14-16 часов после смерти.

Для определения влияния метода гидроинъекционной деламинации и аспирационно-тракционного метода отслоения коры СТ на структуру сетчатки в одинаковых условиях, операции проводили на парных глазах доноров. Технически проведение аспирационно-тракционного метода отслоения коры СТ носило традиционный характер. Для проведения гидроинъекционной деламинации нами были разработаны канюли, которые делают эту манипуляцию более безопасной и эффективной (регистрационный № 2008100293).

Результатом эксперимента на трупных глазах стали интраоперационные данные, которые позволили считать метод гидроинъекционной деламинации коры СТ менее травматичным, чем

96 аспирационно-тракционный метод. Подтверждением механического воздействия аспирации на структуру сетчатки явились случаи с ятрогенным разрывом сетчатки, полным или частичным удалением ВПМ сетчатки при проведении отслоения коры СТ аспирационно-тракционным методом. Эти осложнения трудно определяемы интраоперационно (под увеличением операционного микроскопа 15-20х), и возможно являются причиной получения низких функциональных результатов в послеоперационном периоде в клинике и выявляются только гистологически.

Эксперимент на глазах экспериментальных животных носил чисто технический характер. Проведенные ранее исследования на кроликах, связанные с витреоретинальными патологиями или способами их лечения, не требовали максимального сходства анатомического строения СТ, сетчатки и витреоретинального соединения. Поэтому полученные результаты на глазах кроликов носили качественные характеристики сравнения двух методов отслоения кортикальных слоев СТ в условиях «живого» глаза. Как видно из проведенных нами исследований, кроличий глаз имеет отличительные черты: СТ кролика более грубое и жесткое, коллагеновые волокна СТ располагались параллельно к внутренней поверхности сетчатки и были плотно связаны с ней практически на всем ее протяжении, определяли характерную лучистость сетчатки перипапиллярно, макулярная зона отсутствовала, цвет сетчатки серый. Данные особенности витреоретинальной взаимосвязи не позволяли в полной мере провести отслоение коры СТ, но детальное изучение ее остатков подтвердило данные, полученные при эксперименте на трупных глазах. Экспериментальные результаты были подтверждены морфологически.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования доказывают, что гидроинъекционная деламинация кортикальных слоев

СТ является менее траматичным методом отслоения коры СТ, чем

97 аспирационно-тракционный метод, что позволило перейти к клиническим исследованиям.

На 96 глазах 96 пациентов была диагностирована регматогенная отслойка сетчатки различного генеза с наличием ПВР различной степени выраженности.

Пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную. В основной группе провели субтотальную витрэктомию с отслоением коры СТ методом гидроинъекционной деламинации, в контрольной группе — витрэктомию с отслоением кортикальных слоев СТ аспирационно-тракционным методом. Как основная, так и контрольная группы были разделены на 2 подгруппы А и Б соответственно. В подгруппах 1А основной и 2А контрольной групп применялась технология 20 калибра, а в подгруппах 1Б и 2Б -технология 25 калибра.

У прооперированных нами больных острота зрения повысилась в 78% случаев, в 15% - не изменилась и только лишь в 7% наблюдалось временное ухудшение зрения. Повышение остроты зрения связано с достижением полного прилегания сетчатки сразу после проведения хирургического лечения. Необходимо отметить, что в основной группе, где был применен метод гидроинъекционной деламинации, острота зрения была выше особенно при сравнении 1А и 2А подгрупп. Однако данные, которые были получены при использовании 25 калибра (1Б и 2Б) были сопоставимы.

Поля зрения у больных после операции расширились в 82,9% случаев в основной группе и в 77,5% — в контрольной, однако в основной группе, в подгруппе 1А у 2,9%, в контрольной группе, в подгруппе 2А в 16,1% случаев после хирургического лечения было обнаружено образование парацентральных скотом без видимой на то причины. При этом в 2 случаях абсолютные, а в 3 - относительные скотомы. Причиной образования этих скотом может быть повреждение сетчатки при удалении кортикальных слоев СТ.

Анализируя результаты компьютерной микропериметрии в центральных отделах глазного дна, было выявлено повышение световой чувствительности во всех случаях (100%) после хирургического лечения. Это обусловлено прилеганием сетчатки, улучшением кровообращения и уменьшением отека сетчатки, что было подвержено данными, полученными на OKT.

Анатомические результаты были оценены с помощью ОКТ, которая проводилась до и после хирургического лечения. После операции были обнаружены уменьшение толщины сетчатки, исчезновение интраретинальных кист, адаптация краев разрыва сетчатки.

В раннем послеоперационном периоде были отмечены прогрессирование помутнений в хрусталике в 13,6% случаев, транзиторное повышение ВГД — в 8,3% случаев. Однако данные осложнения не являются специфическими для нашего метода.

Высокая эффективность, явное уменьшение операционных и послеоперационных осложнений при применении данного метода во многом обусловлено применением усовершенствованных инструментов и техники хирургического лечения. Так, созданные нами ирригаторы для проведения гидроинъекционной деламинации обеспечивают контролируемое отслоение кортикальных слоев CT от сетчатки. При этом двухходовая канюля 20 калибра обеспечивает обратный ток жидкости из витреальной полости, что предупреждает повышение ВГД во время данной манипуляции. Ирригатор, который используется при применении технологии 25 калибра, имеет боковое отверстие, что обеспечивает ток жидкости параллельно сетчатке, это является одним из важных моментов для профилактики ятрогенного повреждения сетчатки струей сбалансированного солевого раствора.

Таким образом, предложенный нами метод гидроинъекционной деламинации кортикальных слоев СТ может быть широко применен при хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Назарян, Марина Грачиковна, 2009 год

1. Агафонов В.А. Морфологическая характеристика стекловидного тела при травме и других патологических состояниях // Морфологические аспекты офтальмологии: Сб. науч. тр. М, 1983. - С. 72-73.

2. Агафонов В.А., Барабаш Н.С. Морфологические исследования стекловидного тела при диабетической ретинопатии // Вестн. офтальмологии. 1986. - № 5. - С. 61-65.

3. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Идиопатические макулярные разрывы. Иркутск, 2002. - С. 50-52.

4. Архангельский В.Н. Физиология и патология стекловидного тела // Труды 1-го Моск. мед. ин-та им. Сеченова И.М. М., 1964. - Т. 32.-С. 7-27.

5. Балашевич Л.И., Сомов Е.Е., Джусоев Т.Ми др. Бесшовная витрэктомия // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст. М., 2002. - С. 17-21.

6. Барабаш Н.С. Ранняя витрэктомия при диабетической ретинопатии (клиническое и морфологическое исследование): Дис. . канд. мед. наук. — М., 1987.

7. Вит В.В. Строение зрительной системы человека. М., 2003. -С. 222-224.

8. Волков В.В., Горбань А.И. Витреоретинальная хирургия // Всерос. съезд офтальмологов, 3-й: Тез. докл. — М., 1975. — Т. 1. С. 207215.

9. Глинчук Я.И. Роль витрэктомии в лечении заболеваний глаз травматической, дегенеративной и воспалительной этиологии: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1987. - 378 с.

10. Глинчук Я.И., Киселев A.B., Югай Л.Г., Шамсиев A.C.102

11. Показания и методика проведения операций витрэктомии с одновременной эндолазерной коагуляцией сетчатки у больных с осложненными формами диабетической ретинопатии // Лазерные методы лечения заболеваний глаз: Сб. науч. тр. М., 1990. - С. 69-74.

12. Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г., Каштан О.В., Шкворченко Д.О. Перфторполиэфиры новые жидкие перфторорганические соединения для витреоретинальной хирургии // Съезд офтальмологов России, 6-й: Сб. материалов. - М., 1994. - С. 133.

13. Гольцова C.B. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения диабетической ретинопатии // Офтальмол. журн. 1983. - № 13. - С. 36-38.

14. Захаров В.Д. Современные представления о лечении отслоек сетчатой оболочки глаза // Научно-практ. конф. врачей-окулистов: Материалы. Владимир, 1974. - С. 18-19.

15. Захаров В.Д. Хирургия отслойки сетчатки: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1985. - С. 23-34.

16. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. — М., 2003. 102 с.

17. Зуев A.B. Метод витрэктомии в хирургии миопической катаракты: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1995.

18. Кисилев A.B. Комплексное хирургическое лечение патологии центрального отдела глазного дна: Дис. . канд. мед. наук. М., 2001. -236 с.

19. Киселев A.B., Шкворченко Д.О. Задняя гиалоидная мембрана и её роль в патогенезе и лечении отека в макулярной области // Диабет103глаза. М., 1999. - С. 55-56.

20. Ковалевский Е.И. Офтальмология. М., 1985. - С. 25.

21. Копаева В.Г. Глазные болезни. М., 2002. — 330 с.

22. Краснов М.М. Микрохирургия глаза. М., 1985. - 210 с.

23. Краснов М.М., Сдобникова О.В., Федоров A.A., Столяренко Г.Е. Задняя гиалоидная мембрана как структурная основа роста новообразованной ткани при ПДР // Вестн. офтальмологии. — 1998. — № З.-С. 16-20.

24. Лыскин П.В. Новые хирургические методы лечения тяжелых отслоек сетчатки: аллоретинопластика и комбинированная аллоретинопексия: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1996. 87с.

25. Лыскин П.В. Патогенетические различия регматогенных отслоек сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. Научно-практ. конф.: Материалы. — М., 2008.-С. 110-113.

26. Лыскин П.В., Тахчиди Х.П., Шацких A.B. и др. Предварительные результаты экспериментальной витрэктомии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. Научно-практ. конф.: Материалы. М., 2007. - С. 140-143.

27. Лыскин П.В. Первичная механическая и биохимическая витрэктомия в бесциркляжной хирургии отслойки сетчатки // Научно-практ. конф.: Материалы. М., 2007. - С. 87-89.

28. Марголис М.Г., Шульпина Н.Б., Лебединская Э.А. и др. Строение стекловидного тела // Вестн. офтальмологии. 1971. - № 2. -С. 63-64.

29. Махачева З.А. Анатомо-функциональное обоснование хирургических вмешательств на стекловидном теле при витреальной деструкции: Дис. д-ра мед. наук. -М., 1994. С. 39-55, 67-71, 190-191.104

30. Сдобникова C.B. Роль удаления задней гиалоидной мембраны в трансвитреальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии: Дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - С. 67-68.

31. Сдобникова C.B., Столяренко Г.Е., Мазурина Н.К. Задняя гиалоидная мембрана и «ранние» показания к хирургическому лечению пролиферативной диабетической ретинопатии // Актуальные вопросыофтальмологии: Сб. науч. тр. Ч. 1. - М., 1996. - С. 220-225.f

32. Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. М.: Медицина, 1967,200 с.

33. Тахчиди Х.П. Избранные отделы витреальной хирургии. — М.: Медицина, 2002. С. 32-35.

34. Тахчиди Х.П., Лыскин П.В. Зуев A.B. 25 G витрэктомия, сочетающаяся с хирургией катаракты и патологий стекловидного тела // Сб. научн. ст. Современные технологии лечения витреоретинальной паталогии: Научно-практ. конф.: Материалы. -М., 2007. С. 178-181.

35. Федоров С.Н., Махачева З.М., Глинчук Я.И. Влияние закрытой витрэктомии на функциональное состояние глаз и течение пролиферативной диабетической ретинопатии // Вестн. офтальмологии. -1985.-№4.-С. 29-33.

36. Федоров С.Н. Вопросы витреальной хирургии // Всесоюзный съезд офтальмологов, 6-й: Тез. докл. М., 1985. - Т. 6. - С. 139-147.

37. Федоров С.Н. Трансцилиарная хирургия // Трансцилиарная105хирургия хрусталика и стекловидного тела: Сб. науч. ст. / МНИИ Микрохирургия глаза. М., 1982. - С. 3-11.

38. Федоров С.Н., Глинчук Я.И. Возможности трансцилиарных интраокулярных вмешательств с помощью витреотома // Вестн. офтальмологии. — 1982. — № 5. — С. 28-32.

39. Федоров С.Н., Глинчук Я.И. Закрытая витрэктомия -инструментарий, технология операций показания // Сб. науч. ст. / МНИИ Микрохирургия глаза. М., 1982. - С. 92-101.

40. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Глинчук Я.И., Зуев В.К. Удаление и замена стекловидного тела физиологическим раствором при помощи витреотома // Вестн. офтальмологии. — 1974. — № 3. — С. 24-27.

41. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Глинчук Я.И. О результатах субтотальной витрэктомии // Вестн. офтальмологии. — 1975. — № 5. С. 37-41.

42. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Глинчук Я.И. Результаты операции закрытой витрэктомии в клинике // Офтальмол. журн.- 1976.-№7.-С. 487-492.

43. Федоров С.Н., Ярцева Н.С. Глазные болезни. М., 2005.

44. Хорошилова-Маслова И.П., Ганковская Л.В., Кисилева О.Л. Роль иммунных факторов в патогенезе пролиферативной витреоретинопатии // Актуальные вопросы патологии глазного дна: Сб. науч. тр. — М. 1997.-С. 149-151.

45. Шарафетдинов И.Х. Экспериментально-клиническое обоснование использования Витреосинеретика для индукции задней отслойки стекловидного тела при проведения субтотальной витрэктомии: Дис. . канд. мед. наук. -М., 2002.

46. Шкворченко Д.О. Шарафетдинов И.Х., Хорошилова-Маслова И.П. Индукция задней отслойки стекловидного тела путем интраоперационного витреосинерезиса при введении водорастворимых полимеров // Вестн. офтальмологии. — 2001. — № 3. С. 16-20.

47. Aaberg Т.М., Horn D.L. Late complication of pars plana vitreous surgery // Ophthalmol. J. 1978. - Vol. 85. - P. 126-139.

48. Ayad S., Weiss J.B. A new look at vitreous humour collagen // Biochem. J. 1984. - Vol. 218. -P. 835-840.

49. Asacura A. Histochemistry of hyaluronic acid of the bovine vitreous body as studied by electronmicroscopy // Acta Soc. Ophthalmol. J. -1985. — Vol. 89. P. 179-191.

50. Asaria R.H., Wong S.C., Sullivan P.M. Risk for posterior capsule rupture after vitreoretinal surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2006. — Vol. 32.-No. 6.-P. 1068-1069.

51. Bailey A. Structure, function and ageing of the collagens of the eye // Eye. 1992. - Vol. 24. - P. 175-181.

52. Balazs E.A., Flood M.T. Age-related changes in the physical and chemical state of human vitreous // International Congress for eye research, 3rd. -Osaka, 1978.

53. Balazs E.A., Toth L.Z., Eckl E.A., Mithcell A.P. Studies on the structure of the vitreous body. XII. Cytological and histochemical studies on the cortical tissue layer // Exp. Eye Res. 1964. - Vol. 3. - P. 57-71.

54. Balazs E.A. Molecular morphology of the vitreous body // The structure of the eye / Ed. by G.K. Smelser. New York etc.: Academic press, 1961.-P. 293-310.

55. Balazs. E.A., Sebag J. Morphology and ultrastructure of human vitreous fibers // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1989. Vol. 30. - No. 8. - P. 1867-1871.

56. Balazs E.A. The vitreous // Int. Ophthalmol. Clin. 1973. - Vol. 13.-No. 3.-P. 169-187.

57. Berman E.R., Michelson I.C. The chemical composition of the human vitreous body as related to age and myopia // Exp. Eye Res. 1964. -Vol. 3.-P. 9-15.

58. Brooks H.L. Macular hole surgery with and without ILM peeling // Ophthalmology.-2000.-Vol. 107.-P. 1939-1948.

59. Busacca A. La structure biomicroscopique du corps normal // Ann. Oculist. 1958. - Vol. 91. - P. 477-499.

60. Cherfan G.M., Smiddy W.E., Michels R.G. et al. Clinicopathologic correlation of pigment epiretinal membranes // Am. J. Ophthalmol. 1988. -Vol. 106. - No. 5. - P. 536-545.

61. Cohen A.I. Electron microscopic observation of the ILM and optic fibre layer of the retina of the rhesus monkey // Am. J. Anatom. 1961. -Vol. 108.-P. 179-197.

62. Eckardt C., Claus M. Transconjunctival sutureless 25 gauge vitrectomy // Retina. 2005. - Vol. 25. - No. 2. - P. 208-211.

63. Faulborn J., Bowald S. Combined macroscopic, light macroscopic, scanning and transmission investigation of the vitreous body. The anterior vitreous cortex // Ophthalmic Res. 1982. - Vol. 14. - P. 117-123.

64. Fatt I. Flow and diffusion in the vitreous body of the eye // Bull. Math. Biol. 1975. - Vol. 37. - P. 85-90.

65. Federman J.L., Boyer D., Lanning R. An abjective analysis of proliferative diabetic retinopathy after and before vitrectomy // Ophthalmology. 1979. - Vol. 86. - P. 276-282.

66. Federman J.L., Gouras P., Schubert H. Retina and vitreous // Textbook of ophthalmology. Vol. 9 / Ed. by S.M. Podos, M. Yanoff. St. Louis: C.V. Mosby, 1994.

67. Fine B.S., Tousimus A.J. Limiting membranes of the sensory retina and pigment epithelium: an electron microscope study // Arch. Ophthalmol. — 1961.-Vol. 66.-P. 847-860.

68. Foos R.Y., Wheeler N.C. Vitreoretinal juncture. Synchysis senilis and posterior vitreous detachment // Ophthalmology. 1982. - Vol. 89. - P. 1502-1512.

69. Foos R.Y. Posterior vitreous detachment // Ophthalmology. 1987. -Vol. 85. -P.150-151.

70. Frenzel E.M., Neely K.A, Walsh A.W. A new model of proliferative vitreoretinopathy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. - Vol. 39.-P. 2157-2164.

71. Gandorfer A., Messmer E.M., Ulbig M.V. et al. Resolution of macular edema after surgical removal of the posterior hyaloid and inner limiting memebrane // Retina. 2000. - Vol. 20. - P. 126-133.

72. Gartner J. Vitreous electron microscopic studies on the finestructure of the normal and pathologically changed vitreoretinal limiting109membrane // Surv. Ophthalmol. 1964. - Vol. 9. - P. 291 -294.

73. Han D., Abrams G.W., Aaberg T.M. Surgical excision of the attached posterior hyaloids // Arch. Ophthalmol. 1988. - Vol. 106. - P. 9981000.

74. Harooni M., McMillan T., Refojo M. Efficacy and safety-posterior vitreous detachment by intravitreal hyaluronidase // Retina. — 1998. Vol. 18. -P. 16-22.

75. Heegaard S. Structure of the human vitreoretinal border region // Ophthalmologica. 1994. - Vol. 208. - P. 82-91.

76. Hehkin J., Marcotte P., Yang H. The plasminogen-plasmin system. //Prog. Cardiovasc. Dis. 1992. - Vol. 34. - P. 135-164.

77. Hikichi T., Ynagira N., Kado M. et al. Posterior vitreous detachment induced by injection of plasmin and sulfur hexafluoride in the rabbit vitreous // Retina. 1999. - Vol. 19. - P. 55-58.

78. Hogan M.J. The vitreous its structure in relation to the ciliary body and retina // Invest. Ophthalmol. 1963. - Vol. 2. - P. 418- 445.

79. Hogan M.J. The normal vitreous and its ultrastructure // Advances in vitreous surgery / Ed. by A.R. Irvine, C. Malley. — Illinois, 1976.

80. Hogan M.J., Alvorado J.A., Weddell J.E. Histology of the human eye. — Philadelphia: W.B. Saunders company, 1971. 613 p.

81. Ikeda T., Sato K., Katano T. et al. Vitrectomy for cystoid macular edema with attache posterior hyaloid membrane in patients with diabetes // Br.J. Ophthalmol. 1999.-Vol. 83.-P. 12-14.

82. Irie Y. Neutral protease useful for animal tissue and cell culture. -U.S. Patent No. 3948725. 1976.

83. Ito Y., Terasaki H., Yamakoshi T. Dissociated optic nerve fiber layer appearance after ILM peeling for idiopathic macular holes // Ophthalmology.-2005.-Vol. 112.-P. 1415-1420.

84. Jaffe N.S. The vitreous in clinical ophthalmology. St. Lo uis: C.V.Mosby Company, 1969.-310 p.

85. Jamper J.M., Embabi S.M., Toth C.A. et al. Electron immunocytochemical analysis of posterior hyaloid associated whit diabetic macular edema // Retina. 2000. - Vol. 20. - P. 63-68.

86. Kafalides N.A. The biology and chemistry of basement membrane // Symposium on the biology and chemistry. — San Francisco: Academic press, 1978-P. 215-228.

87. Kang S.W., Hyung S.M., Choi M.Y. et al. Induction and vitreous detachment with hyaluronidase and perfluoropropane // Korean J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 9. - P. 69-78.

88. Kang S.W., Lee J.H., Ham D.I. Induction of posterior vitreous detachment with dispase in rabbit eyes abstract. // Invest. Ophthalmol. -2006.-Vol. 3.-P. 23-26.

89. Kerrison J.B., Haller J. A., Elman M. et al. Visual field loss following vitreous surgery // Arch. Ophthalmol. 1996. - Vol. 114. - P. 564569.

90. Kinsey V.E., Reddy D.V., Skrentny B.A. Intraocular transport of C14 labelled urea and the influence of Diamox on its rate of occumulation in aqueous humors // Am. J. Ophthalmol. 1960. - Vol. 50. - P. 1130-1141.

91. Kishi S., Demaria C., Shimizu K. Vitreous cortex remnants at the fovea after spontaneous vitreous detachment // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1986.-Vol. 9.-P. 253-260.

92. Kohno T., Sorgente N., Ishibashi T. Immunofluorescent studies of the fibronectin and laminin in the human eye // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1987. Vol. 28. - P. 506-514.

93. Khun F., Morris R., Massey M. Photic retinal injury from endoillumination during vitrectomy // Am. J. Ophthalmol. 1991. - Vol. 111. -P. 42-46.

94. Kuwabara T., Cogan D.G., Stu dies of retinal vascular patterns. Normal architecture // Arch. Ophthalmol. 1960. - Vol. 64. - P. 904-911.

95. Larsson L., Osterlin S. Posterior vitreous detachment. A combined clinical and physicochemical study // Greafe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 1985. Vol. 223. -P.92-95.

96. Leonor L., Luyn M. Organization of the rabbit vitreous body: Lamellae, Cloquet's Channel and a Novel Structure, the 'Alae Canalis Cloqueti' // Exp. Eye Res. 1999. - Vol. 69. - P. 343-350.

97. Lewis H., Abrams G., Randy V. Vitrectomy for diabetic macular traction and associated whith posterior hyaloidal traction // Ophthalmology. — 1992. Vol. 99. - P. 753-759.

98. Liotta L.A., Goldfarb R.H., Brundage R. et al. Effect of plasminogen activator (urokinase), plasmin, and thrombin on glycoprotein and collagenous components of basement membrane // Cancer Res. 1981. — Vol. 41.-P. 4629-4636.

99. Machemer R., Parel J.M., Buetter H. A new concept for vitreous surgery. 1. Instrumentation // Am. J. Ophthalmol. 1972. - Vol. 73. - P. 1-7.

100. Margherio R.R., Margherio A.R., William G.A. Effect ofperifovaeal tissue dissection in the management of acute idiopathic full—thickniss macular holes // Arch. Ophthalmol. 2000. - Vol. 118. - P. 495112

101. Marigo E.A., Zisman M., Nehemy M.B. Ultrasound biomicroscopy in the comparison of the anterior segment morphometry before and after pars plana vitrectomy // Arq. Bras. Ophthalmol. 2006. - Vol. 69. -No. 6.-P. 919-22.

102. Maurice D.M. The exchange of sodium between the viteous body and the blood and aqueous humour // J. Physiol. 1957. - Vol. 137. - P. 100125.

103. Mein C.E., Flynn J. Recognition and removal of the posterior cortical vitreous during vitreoretinal surgery for impending macular hole // Am. J. Ophthalmol. 1991. - Vol. 111. - P. 611-613.

104. Mester V., Khun F. Internal limiting membrane removal in the menengment of full-thickness macular holes // Am. J. Ophthalmol. — 2000. -Vol. 129.-P. 770-777.

105. Michels R.G. Vitreous surgery // Ophthalmic surgery / Ed. by T. Rice. London, 1984. - P. 209-254.

106. Newsome D.A., Linsemayer T.F., Trelstad R.J. Vitreous body collagen: evidence for a dual origin from the neural retina and hyalocytes 11 J. Cell. Biol. 1976. - Vol. 71. - P. 59-67.

107. Ochoa-Contreras D., Delsol-Coronado L., Buitrado-Martinez M., et al. Progression of diabetic retinopathy in patients with induced posterior vitreous detachment ARVO abstract no. 1601. // Invest. Ophthalmol Vis. Sci.- 1999.-Vol. 40.-P. 303.

108. Ogston A.G., Sherman T.F. Effect of Hyaluronic acid upon diffusion of solutes and flow solvents // J. Physiol. 1961. - Vol. 156. - P. 67-74.

109. Okajima K., Abe H., Binder B.R. Endothelial cell injury induced by plasmin in vitro // J. Lab. Clin. Med. 1995. - Vol. - 126. - P. 377-384.

110. Park S. Marcus D.M., Düker J.S., et al. Posterior segment complications after vitrectomy for macular hole // Ophthalmology. 1995. — Vol. 102. -P.775-781.

111. Pedler C. The ILM of retina // Br. J. Ophthalmol. 1961. - Vol. -45.-P. 423-438.

112. Pendergast S.D., McCuen B.W. Visual field loss after macular hole surgery // Ophthalmology. 1996. - Vol. 103. - P. 1069-1077.

113. Poliner L.S., Tornambe P.E. Retinal pigment epitheliopathy after macular hole surgery // Ophthalmology. 1992. - Vol. 99. - P. 1671-1677.

114. Quiroz H., Buzney S.M., Furukawa H. et al. Enzymatically induced posterior vitreous detachment abstract. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1984. - Vol. 25 (Suppl). - P. 307.

115. Reeser F.H., Aaberg T.M., Record R.E. The vitreous. Physiology of the human eye and visual system. Haroer & Row, 1979. - P. 261-296.

116. Roden I., Campbell P., Fräser P. et al. Enzymatic pathways of hyaluronan metabolism // Cida Found Symp. 1989. - Vol. 143. - P. 60-76.

117. Sadda S.R., Campochiaro P. A., Heller J.A. Histopathologic features of vitreous removal at macular hole surgery // Arch. Ophthalmol. -1999.-Vol. 117.-P. 478-484.

118. Schepans C.L., Neerens A. The vitreous and vitreoretinal interface. 1987. - P. 42-43.

119. Schumann R.G., Schumberger M.M., Rohleder M.B.

120. Ultrastructure of the vitreomacular interface in full-thickness macular holes:114

121. A consecutive analysis of 100 cases // Am. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. -134. - P. 1112-1118.

122. Scott J. The chemical morphology of the vitreous // Eye. 1992. -Vol. 6.-P. 553.

123. Schocket S.S., Lakhanpal V., Maiano X.P. et al. The vitreous structure // Ophthalmology. 1988. - Vol. 95. - P. 631-633.

124. Schubert H.D. Structure and function neural retina // Ophthalmology. St. Luis: Mosby, 1999.

125. Sebag J. Age related changes in human vitreous structure // Greafes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1987. - Vol. 225. - P. 89-93.

126. Sebag J. Structure, function and age-related changes of the human vitreous // Bull. Soc. Beige Ophthalmol. 1987. - Vol. 223. - P. 37-57.

127. Sebag J. The vitreous. New York etc.: Springer-Verlag, 1989. -P. 173.

128. Shead M.P., Snead D.R., Machmood A.S. Vitreuos detachment and posterior hyaloid membrane: a clinicopathological study // Eye. 1994. — Vol. 8.-P. 204-209.

129. Spitnznas M. Anatomical features of the human macule // Current diagnosis and management of retinal disorders. St. Louis: CV Mosby, 1977. -P. 453-464.

130. Stankiewicz A., Gos A. Experimental depolymerezation of hyaluronic acid in rabbit vitreous body // Klinica Oczna. 1974. - Vol. 14. -P. 1005-1010.

131. Streeten B.A. Disorders of the vitreous. Pathology of the ocular disease. Marcel Dekker, 1982.-Part B.-P. 1381-1419.

132. Suran A.A., McEwen W.K. Further studies on vitreousresidual protein. II. Enzymtaic fractionation // Am. J. Ophthalmol. 1960. - Vol. 50. -P. 232-236.

133. Szirmai J. A. Effect of steroid hormones on the glycosaminoglycans of target connective tissues. // Biochem. Biophys. Acta. 1967. - Vol. 136. - No. 2. - P. 331-350.

134. Tachi N. Macular edema // Jpn. J. Ophthalmol. Surg. 1994. -Vol. 7.-P. 407-414.

135. Tachi N., Ogino N. Vitrectomy for diffuse macular edema // Am. J. Ophthalmol. 1996. - Vol. 122. - P. 258-260.

136. Tadayoni R., Pagues M., Massin P. Dissociated Optic Nerve fiber layer appesranse of the fundus after ideopathic epiretinal membrane removal // Ophthalmology. 2001. - Vol. 108. - P. 2279-2282.

137. Teng C.C., Chi H.J. Vitreous changes and the mechanism of retinal detachment // Am. J. Ophthalmol. 1957. - Vol. 44. - P. 183-194.

138. Terasaki H., Miyake Y., Nomura R. Focal macular ERGs in eye after removal ILM during macular hole surgery // Invest. Ophthalmol. 2001. -Vol. 42.-P. 229-234.

139. Tezel T.H., Del Priore L.V., Kaplan H.J. Posterior vitreous detachment with dispase // Retina. 1998. - Vol. 18. - P. 7-15.

140. Thomas J., W. Foveal reattachment after macula-off retinal detachment occurs faster after vitrectomy then after buckle surgery // Ophthalmology.-2004.-Vol. 111.-P. 1340-1342.

141. Toncalp H.T., Del Priore L.V., Kaplan H.J. Posterior vitreous detachment with Dispase // Retina. 1998. - Vol. 18. - P. 7-15.

142. Trempe C.L., Weiter J.J., Furukawa H. Fellow eyes in cases of macular hole: biornicroscopic study of the vitreous. // Arch. Ophthalmol. -1986.-Vol. 104.-P. 93-95.

143. Ueno N., Sebag J., Hirokawa H., Chakrabarli B. Effects of visible light irradiation on vitreous structure in the presence of a photosensitizer // Exp. Eye Res. 1987. - Vol. 114. - P. 72-75.

144. Unal M., Peyman G.A. The efficacy of plasminogen-urokinasecombination in inducing posterior vitreous detachment // Retina. -2000.-Vol. 20.-P. 69-75.

145. Van Effenterre G., Guyot-Argenton C., Guiberteau B. Macular edema caused by contraction of the posterior hyaloud in diabeticretinopathy: surgical treatment of the a series of 22 cases // J. Fr. Ophtalmol. 1993. -Vol. 16.-P. 602-610.

146. Vander J.F., Kleiner R. A method for induction of posterior vitreous detachment during vitrectomy // Retina. 1992. - Vol. 12. - P. 172173.

147. Verstraeten T.C., Chapman C., Hartzer M. et al. Pharmacologic induction of posterior vitreous detachment in the rabbit // Arch. Ophthalmol. 1993. - Vol. 111. - P. 849-854.

148. Walker F., Patick R.S. Constituent monosaccharides and hexosamine concentration of normal vitreos humor // Exp. Eye Res. 1967. -Vol. 6.-P. 227-232.

149. Wait H.J., Beethem W.P. Diabetic retinopathy / Ed. by F.A. L'Esperance, W.A. James. St. Louis: C.V.Mosby, 1981. - Ch. 1. -P. 3-19.

150. Wendel R.T., Patel A., Kelly N. Vitreous surgery for macular holes//Ophthalmology.-1993.-Vol. 100.-P. 1671-1676.

151. Williams A. J., Fekrat S. Disappearance of myelinated retinal nerve fibers after pars plana vitrectomy // Am. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 142. -No. 3.-P. 521-523.

152. Wolfe E. The anatomy of the eye and orbit. New York: McGraw-Hill, 1995. - P. 417.

153. Wolfe S., Schnurbush U., Wiedemann P. Peeling of the basal membrane in the human retina // Ophthalmology. 2003. - Vol. 111. - P. 238-243.

154. Wolter J.R. Pores in the ILM of the human retina // Acta Ophthalmol. 1964. - Vol. 42. - P. 971-974.

155. Worst J.G., Los L.I. Comparative anatomy of the vitreous body in rhesus monkeys and man // Doc. Ophthalmol. 1992. - Vol. 82. - No. 1-2. -P. 169-178.

156. Yamada E. Some structural features of the foveal centralis in the human retina // Arch. Ophthalmol. 1969. - Vol. 82. - P. 151-159.

157. Yan-Nian H., Goodnight R., Xiao-Jing Z. Glial epiretinal membranes and contracthion // Arch. Ophthalmol. 1988. - Vol. 106. - P. 1280-1285.

158. Yao X.Y., Hageman G.S., Marmor M.F. Retinal adhesiveness is weakened by enzymatic modification of the interphotorecepto matrix in vivo // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1990. - Vol. 31. -P. 2051-2058.

159. Yao X.Y., Hageman G.S., Mannor M.F. Recovery of retinal adhesion after enzymatic perturbation of the interphotoreceptor matrix // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1992. - Vol. 33. - P. 498-503.

160. Yoon H., Brooks H.L., Capone A. Ultractructural features oftissue removal during idiopathic macular hole surgery // Am. J. Ophthalmol. -1996.-Vol. 122.-P. 67-75.

161. Zimmerman L.E., Straatsma B.R. Anatomic relationship of the retina to the vitreous body and to the pigment epithelium. — St. Louis: C.V. Mosby, 1960.-P. 15-28.

162. Zimmerman R.L. In vivo measurements of the microelasticity of the human vitreous humor // Biophys. J. 1980. - Vol. 29. - P. 539-544.