Эволюция бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.26, кандидат медицинских наук Щербакова, Галина Владимировна

• Щербакова, Галина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Щербакова, Галина Владимировна

Перечень сокращений и условных обозначений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы: проблема бронхиальной обструкции во фтизиатрии.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Динамика бронхообструктивного синдрома под влиянием противотуберкулезной терапии.

Глава 4. Состояние бронхов у больных туберкулезом легких с бронхообструктивным синдромом по данным эндоскопического и цитологического исследований.

Глава 5. Динамика бронхообструктивного синдрома под влиянием противотуберкулезной, бронхорасширяющей и противовоспалительной терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эволюция бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания»

Актуальность работы

Бронхообструктивный синдром часто осложняет течение активного туберкулеза органов дыхания и может сохраняться после клинического излечения туберкулеза (Эйнис B.JL, 1959, Нефедов В.Б. и др., 1977-2001,

Вильдерман A.M.' и др., 1978, Старилова И.П. и др., 1986). Генез бронхообструктивного синдрома различен и может быть связан с наличием сопутствующих заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ, ХОБ), параспецифическим воспалением в бронхо-легочной системе и побочными действиями противотуберкулезной терапии (Минстер В.А. 1985, Вильдерман A.M. и др., 1987). Много исследований было посвящено вопросам изучения механизмов бронхиальной обструкции при туберкулезе органов дыхания, их лекарственной коррекции (Шальмин A.C. и др., 19861991, Каминская Г.О. и др., 1988, Хоменко А.Г.и др., 1991, Визель A.A. и др., 1995, Шмелев Е.И., Куклина Г.М., 2001). Вместе с тем, показания для назначения дополнительного лечения, направленного на коррекцию бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом, требуют уточнения. Установлено, что в некоторых случаях под влиянием противотуберкулезной терапии нарушения бронхиальной проходимости значительно уменьшались и даже проходили (Лачинян С.Р. и др., 1967, Евфимьевский В.П. и др., 1993, Нефедов В.Б. и др., 1996, 2001), однако исследований, посвященных целенаправленному изучению эволюции бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом, не проводили.

Цель исследования.

Совершенствование лечения бронхообструктивного синдрома, у больных активным туберкулезом органов дыхания путем определения его обратимости под влиянием противотуберкулезной- терапии и уточнения показаний для направленного его лечения.

Задачи исследования.

1. Установить частоту выявления бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний - бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического бронхита.

2. Изучить динамику бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания в процессе противотуберкулезной терапии.

3. Изучить состояние слизистой бронхов и выраженность воспаления по данным бронхобиоптатов у больных туберкулезом органов дыхания с наличием бронхообструктивного синдрома.

4. Определить показания к неспецифической противовоспалительной терапии у больных туберкулезом органов дыхания с наличием бронхообструктивного синдрома.

5. Сравнить динамику бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания в процессе противотуберкулезной и ингаляционной бронхорасширяющей терапии и противовоспалительной терапии.

Научная новизна.

Впервые получены данные об эволюции бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом органов дыхания под влиянием противотуберкулезной терапии.

Выявлены прогностические критерии стойкости бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания.

Определена эффективность и обоснована необходимость дополнительной противовоспалительной терапии у больных туберкулезом органов дыхания в случаях стойкого сохранения бронхообструктивного синдрома, резистентного к противотуберкулезной терапии.

Практическая ценность.

Определены показания для назначения противовоспалительных средств у больных активным туберкулезом органов дыхания с наличием стойкого бронхообструктивного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Бронхообструктивный синдром, обусловленный основным заболеванием, выявляется у 1/3 больных активным туберкулезом легких.

2. Нормализация проходимости бронхов по завершении интенсивной фазы противотуберкулезной терапии происходит у 43% больных активным туберкулезом легких с исходным наличием бронхообструктивного синдрома.

3. Больным туберкулезом легких с наличием бронхообструктивного синдрома показана бронхоскопия с браш-биопсией слизистой бронхов. Соотношение клеток реснитчатого эпителия и бокаловидных клеток в материале браш-биопсии менее 10:1 имеет прогностическое значение, указывает на необратимость бронхообструктивного синдрома под влиянием противотуберкулезных препаратов.

4. Дополнительное назначение противовоспалительной терапии фенспиридом к ингаляционной бронхорасширяющей терапии увеличивает эффективность лечения стойкого бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные в настоящей работе алгоритмы мониторинга и лечения бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом органов дыхания внедрены в практику отдела фтизиатрии ГУ ЦНИИТ РАМН.

Апробация работы

Основные результаты исследования были доложены на научной конференции ГУ ЦНИИТ РАМН (2005 г.), конференции Львовского НИИ эпидемиологии и гигиены (Львов, 2005 г.), 15 Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Копенгаген, 2005 г.), Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и долголетие» (Москва, 2006 г.), Научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом. (Москва, 2008 г.).

Публикации

По итогам работы подготовлено 6 публикаций.

Заключение диссертации по теме «Фтизиатрия», Щербакова, Галина Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Наличие бронхообструктивиого синдрома выявлено у 32,3% больных активным! туберкулезом? органов дыхания без' сопутствующих: бронхообструктивных: заболеваний: бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического бронхита;

Т. Нормализация проходимости; бронховшосле: 3-х месяцев;успешноШ противотуберкулезной терапии происходит, у 43% больных туберкулезом органов дыхания с наличием бронхообструктивиого? синдрома'.

3. Устойчивый бронхообструктивный синдром; у больных: туберкулезом органов дыхания; всегда ассоциируется с такими; цитологическими признаками- неспецифического воспаления слизистой бронхов, как нейтрофильно-лимфоидная инфильтрация, наличие тучных клеток, эозинофилов. Больным туберкулезом с- устранимым бронхообструктивным синдромом свойственна макрофагальная? инфильтрация слизистой бронхов.

4. Возраст пациентов старше 40 лет, давность заболевания туберкулезом ■ легких более 6 месяцев, диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез являются предикторами; резистентности бронхообструктивиого синдрома к противотуберкулезной терапии, что* обосновывает необходимость назначения бронхорасширяющей и противовоспалительной терапии;

Уменьшение соотношения, реснитчатых и бокаловидных клеток в слизистой;; оболочке- бронхов'; является вспомогательным; тестом» ДЛЯ; определения показаний' к неспецифической противовоспалительной; терапии у больных туберкулезом« органов; дыхания: с наличием бронхообструктивиого синдрома. В случаях, когда, на 1 бокаловидную клетку приходится менее 10 клеток реснитчатого эпителия, имеется 95% вероятность сохранения бронхообструктивиого синдрома, несмотря на успешную противотуберкулезную терапию.

5. Противовоспалительное лечение фенспиридом в сочетании с ингаляционной бронхорасширяющей терапией фенотеролом/ипратропиума бромидом уменьшает выраженность респираторных симптомов и степень нарушения бронхиальной проходимости у 50% больных туберкулезом легких с бронхиальной обструкцией, неустранимой под действием противотуберкулезной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с активным туберкулезом органов дыхания показано исследование функции внешнего дыхания до начала противотуберкулезной терапии.

2. Пациентам с наличием бронхообструктивного синдрома необходимо проводить контроль показателей функции внешнего дыхания после 3-х месяцев противотуберкулезной терапии.

3. В случаях стойкого сохранения бронхообструктивного синдрома после 3-х месяцев противотуберкулезной терапии у пациентов с активным туберкулезом органов дыхания, показано дополнительное назначение ингаляционных бронходилятаторов и противовоспалительной терапии фенспиридом.

4. Больным туберкулезом органов дыхания с наличием сопутствующего бронхообструктивного синдрома по возможности следует проводить цитологическое исследование биоптатов слизистой крупных бронхов и определять соотношение количества клеток реснитчатого эпителия и бокаловидных клеток. В случаях, когда это соотношение составляет 10:1 и менее, лечение пациентов целесообразно дополнить назначением ингаляционных бронходилататоров и фенспирида.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Щербакова, Галина Владимировна, 2008 год

1. Бандюков В.Б. Диагностика бронхоспазма у больных туберкулезом легких методами спирографии, пневмотахометрии и капнографии. // Пробл. туберк. 1980.- №4.- с.32-34.

2. Бодрова Т.Н. Вентиляционные и механические свойства легких у больных диссеминированным туберкулезом. //Пробл. туберк,- 1984.-№3.- с.33-36.

3. Бокша В.Г. Острая дыхательная недостаточность при туберкулезе легких. //Пробл. туберк.- 1972.- № 9.- с. 49-52.

4. Визель A.A. Влияние различных бронхолитиков на бронхиальную проходимость и центральную гемодинамику у больных туберкулезом и другими заболеваниями легких. //Пробл. туберк,-1988.- №9.- с.:327-31.

5. Визель A.A., Яушев М.Ф., Мустафин P.P., Гончарова JI.B. Бронхолитическая активность дозируемых аэрозолей при активном туберкулезе органов дыхания. //Пробл. туберк.- 1995.- № 2.- С.7- 9.

6. Вильдерман A.M. Хронические неспецифические заболевания легких у больных туберкулезом органов дыхания. // Пробл. туберк.-1978.-№ 11 с.42-45.

7. Вильдерман A.M., Доставалова Э.П., Левченко П.В., Погребнова С.А. Течение и исходы сочетанных поражений активного туберкулеза и хронических неспецифических заболеваний легких. //Пробл. туберк.- 1987.- № 3.- с. 19-22.

8. Витолс О.Я., Ахметов Ш.А., Макеев A.M. Хронические неспецифические заболевания органов дыхания у лиц, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах. // Пробл. туберк.- 1978.-№11.- с.21-24.

9. Головушкина Г.В: Нарушение бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких.//Пробл. туберк.- 1975.- №8.- с.32-35.

10. Греймер М.С., Корелин В.К., Стрепетова Т.Н. Особенности течения туберкулеза, органов дыхания у лиц с сопутствующей неспецифической патологией бронхолегочной системы. //Пробл. туберк.- 1986.-№11.г с. 25-13.

11. И.Дмитриева Н.В., Хренова В.В., Кусикова Л.М. Функциональные исходы туберкулеза- органов дыхания у взрослых. //Пробл. туберк.-1980.-№11.- с. 29-31. ;

12. Доминчен М.Н. К вопросу о бронхоспастических состояниях у больных туберкулезом легких пожилого и старческого возраста. //Пробл. туберк.- 1972.-№11.- с.53-54.

13. Евфимьевский В.П., Адамович Н.В., Соколова Т.П., Гриненко Н:В. Обструктивные нарушения вентиляции при туберкулезе легких: //Пробл. туберк.- 1993.- № Г.- с.14-18.

14. Евфимьевский В.П., Шергина Е.А. Роль обструкции мелких бронхов в патогенезе: нарушений легочного; газообмена у больных туберкулезом. //Пробл. туберк.г 1985.- № 2,- с. 18-23.

15. Жилин Ю:Н: Аэрозольтерапия хронического бронхита и туберкулеза легких (Методические рекомекндации для врачей). // Пробл. туберк. 1999.- № 5.- с.48-51.

16. Каминская Г.О., Минстер В.А., Балта Н.Г. Взаимосвязь развития бронхообструктивного синдрома с накоплением биологически активных веществ в бронхоальвеолярном содержимом у больных туберкулезом легких.,//Пробл. туберк.- 1988.- № 9.- с.31-36.

17. Ковганко A.A. Эффект санаторно-куротрного лечения больных туберкулезом с бронхообструктивным синдромом. / Автореф. дис.докт. мед. наук.- М., 1990.

18. Коваленко A.M. Функция внешнего дыхания у больных с посттуберкулезными пневмосклерозами. //Пробл. туберк.- 1975.- № 5.- с.47-50.

19. Корелин В.К., Аммер М.К. Состояние функции внешнего дыхания у лиц с метатуберкулезными изменениями в легких. //Пробл. туберк.-1975.-№2.- с.46-49.

20. Корниенко В.Т., Кириллов О.В. Изучение функции внешнего дыхания у больных туберкулезом легких пожилого и старческого возраста. //Пробл. туберк.- 1973.- № 5.- с.45-48.

21. Косицкий Г.И., Асеев Д.Д., Плотицына Т.Г. и др. Нарушения функции дыхания при явлениях туберкулезной интоксикации. //Пробл. туберк.- 1959.- № 3.- с.27-35.

22. Краснов В.А., Поташова В.А., Кожевников H.H. и др. Комплексная диагностика и терапия неспецифических бронхитов у больных с впервые выявленным туберкулезом легких. //Пробл. туберк.- 1993.-№ 1.- с.19-17.

23. Кувшинчикова В.Н., Шмелев Е.И., Мишин В.Ю. Эффективность экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови в лечении хронического обструктивного бронхита при туберкулезе легких. //Пробл. туберк. 1998.- № 3.- с.48-50.

24. Кулачковский Ю.В., Фрайт В.М. Функция дыхательной и сердечнососудистой систем у больных туберкулезом легких. //Пробл. туберк.-1980.-№9.- с.51-54.

25. Куницына Ю.Л., Шмелев Е.И. Эффективность фенспирида (Эреспала) у больных ранними стадиями ХОБЛ // Consilium medicum. Экстравыпуск по материалам 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- 2002.- с.12-14.

26. Куницына Ю.Л. Противовоспалительная терапия хронической обструктивной болезни легких. /Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2003.

27. Куницына Ю.Л., Шмелев Е.И. Противовоспалительная терапия больных при хронической обструктивной болезни легких. // Пульмонология.- 2003.- № 2.- с. 111-116.

28. Лачинян С.Р., Высокова Т.М., Балезина З.Н. и др. Функциональное состояние органов дыхания; сердечно-сосудистой и центральной нервной систем у больных с деструктивным туберкулезом легких. //Пробл. туберк.- 1967.- № 11.- с.58-65.

29. Минстер В.А. Впервые выявленный деструктивный туберкулез легких у больных с бронхиальной обструкцией. // Пробл. туберк. 1985.-№7.- с.7-10.

30. Минстер В.А. Особенности клинического течения впервые выявленного туберкулеза* легких у больных с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания. / Автореф. дис. канд. мед. наук.-М.5 1988.

31. Мулик Л.И., Стрелис А.К., Кузьмичев М.А. Влияние поражений бронхов на показатели вентиляции и механики дыхания у больных туберкулезом легких. //Пробл. туберк.- 1976.- № 9.- с.30-33.

32. Нефедов В.Б., Кублашвили Г.Г. Применения фармакологической пробы при диагностики обструкции бронхов у больных туберкулезом легких. //Вр. дело.- 1972,- № 9.- с.99-103.

33. Нефедов В.Б., Евфимьевский В.П., Дмитренко J1.B. Состояние бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких. //Вр. дело.- 1977.- №10.- с.149453.

34. Нефедов В.Б. Состояние функции- дыхания и переносимость физических нагрузок у больных активным туберкулезом легких. //Пробл. туберк.- 1980.- № 6.- с.40-44.

35. Нефедов В.Б., Шергина Е.А. Клинико-физиологические проявления и патофизиологические механизмы дыхательной недостаточности при туберкулезе и неспецифических заболеваниях легких. //Пробл. туберк.- 1996.-№4.- с. 11-14.

36. Нефедов В.Б., Смирнова Д.Г. Динамика функции легких при химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких. //Пробл. туберк.- 1996.- № 6.- с.60-64.

37. Нефедов В.Б., Соколова Т.П. Значение бронхоспазма в развитии бронхиальной обструкции при туберкулезе легких. //Пробл. туберк.-1999.-№ 1.- с.36-38.

38. Нефедов В.Б., Попова J1.A. Изменение функции легких у больных впервые выявленным туберкулезом при лечении короткими курсами интенсивной контролируемой терапии. //Пробл. туберк.- 2001.- № 7.-с.27-31.

39. Пак Ф.П., Мишина Ф.М., Соколов Л.И. и др. Состояние бронхопроходимости у больных с малыми формами туберкулеза легких. //Пробл. туберк.- 1984.-№ 8.- с.33-34.

40. Постоюк М.Г., Демченко В;Г. Функция внешнего дыхания у больных, туберкулезом; и неспецифическими . заболеваниями легких, наблюдающихся в районном; противотуберкулезном? диспансере. //Пробл. туберк.- 1986:-№ 6 .-с:26-28:

41. Приймак А; А., Шестерина М.В., Свистунова A.C. Ранняя диагностика сопутствующих неспецифических заболеваний легких у больных туберкулезом; //Пробл. туберк.- 1987.- № 3 .- с.16-18.

42. Селина Л.Г., Минстер В.А. Неспецифическая микрофлора у больных с впервые выявленным, активным туберкулезом легких, осложненным бронхообструкцией. //Пробл: туберк.- 1989.- № 9.-с.38-41.

43. Стандарты по диагностике и: лечению ^ больных хронической обструктивной болезною легких. /ATS/ERS. Пересмотр 2004 г.- М., «Атмосфера», 2005 (

44. Старилова И.П., Дмитриева Л.И., Озерова Л.В. Хронический бронхит у больных, перенесших туберкулез легких. //Пробл. туберк.-1986.- №11.- с.29-32.

45. Степанян Н.Э. Современные возможности лечения хронической обструктивной болезни легких:: бронхорасширяющие средствапродленного действия.//Тер: архив.-2005;-№ 3.-с.82-87

46. Хоменко А.Г., Омаров Т.О., Каминская F.O., Блонская Г.Ю; Эффективность применения- накожного лазерного- облучения в комплексном: лечении: больных туберкулезом легких с сопутствующим бронхообструктивным синдромом. // Пробл. туберк. 1991.- № 8.- с.32-36

47. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. / М., 2004

48. Худзик Л.Б., Лукалова И.Р., Морозова- Т.И., Иванова Л.С. Туберкулез и хронические бронхиты. //Пробл. туберк.-1994.- № 2.- с.24-26.

49. Чайка- В.В; Значение функционального обследования и некоторые спорные вопросы функциональной диагностики нарушений аппарата внешнего дыхания в клинике туберкулеза. //Пробл. туберк.- 1959.-№ 6.- с.78-83.

50. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. М., 2002. 66 с.

51. Чучалин А.Г., Шмелев Е.И., Овчаренко С.И. и др. Эффективность фенспирида у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Consilium Medicum.- 2005.- № 19.- с.857-863.

52. Шальмин А.С. Диагностика бронхообструктивного синдрома у больных с вновь выявленным деструктивным туберкулезом легких. // Bp. дело. 1986.- № Ю.- с.42-44

53. Шальмин А.С., Сергиенко Г.Ф. Диагностика хронического бронхита у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких. //Пробл. туберк.- 1986.- № 6.- с.22-23.

54. Шальмин А.С., Смирнова В.В. Состояние бронхиальной проходимости у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом. //Пробл. туберк.- 1987.- № 9:- с.30-31.

55. Шальмин А.С. Диагностика бронхиальной обструкции у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких в условиях противотуберкулезного диспансера. //Пробл. туберк.-1987.- №3.- с.27-29.

56. Шальмин А.С. Диагностика бронхоспазма у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких. //Пробл. .туберк.-• 1989.-№7.- с.20-22.

57. Шальмин A.G. Мукоцилиарный транскорт у больных: туберкулезом: легких, осложненным; бронхиальной обструкцией; //Пробл. туберк.-1991.-№10.- с.26-28.

58. Шальмин А.С. Диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома; у больных: с впервые выявленным1 деструктивным туберкулезом легких; //Пробл. туберк.- 1991.- № 12.- с.22-23.

59. Шмелев ; Е.И., Куклина F.M. Современные. принципы лечения бронхиальной обструкции у больных туберкулезом: легких. //Пробл. туберк.- 2001.- № 7.- с.З6-40.

60. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких./ М., 2003

61. Шмелев Е.И. Бронхообструктивный синдром и его коррекция у больных туберкулезом легких. // Consilium med.- 2004.- № 4.-.- с.254-256.

62. Аагоп S.D.,Vandemheen R.L.,Herbert Р. et al. Outpatient oral prednisone . after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease. // N. Engl; J; Med.-2003.-v.348> p;2618-2625;

63. Agusti A.G.N. COPD, a multicomponent disease: implications for management. II Respir. Med.- 2005:^ v. 99¿-p; 670-682.

64. Barnes P;J. Mechanisms in COPD: differences from asthma. // Chest.-2000.- v.l 17.- Suppl. 2.- P.10S-14S.

65. Barnes P.J. The pharmacological properties of tiotropium. // Chest.2000.-v. 117.-p. 63S-66S.

66. Barnes P.J. Inhaled corticosteroids are not beneficial in chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000.-v. 161.-p.341-344.

67. Barnes P J. Theophylline: new perspectivesfor an.old drug. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2003.- v. 167.- p.813-818.

68. Calverley P., Pauwels R., Vestbo J. et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled study. // Lancet.- 2003.- v. 361.- p. 449-456:

69. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. // Eur. Respir. J.- 2002.- v. 19.- p. 217-224.

70. Celik G., Kayacan O., Beder S., Durmaz G. Formoterol and salmeterol in partially reversible chronic obstructive pulmonary disease: a crossover, placebo-controlled comparison of onset and duration of action. // Respiration.- 1999.- v. 66.- p. 434-439.

71. Cooper C.B. , Tashkin D.P. Recent developments in inhaled therapy of chronic obstructive pulmonary disease. // BMJ.- 2005.- v. 330.- p.640-644.

72. Dransfield M. T., Bailey W.C. Maintenance pharmacotherapy of chronic obstructive pulmonary disease: an evidence-based approach. // Expert Opin. Pharmacother.- 2005.- v. 6.- p.3-25.

73. Gross N., Tashkin D., Miller R., et al. Inhalation by nebulization of albuterol-ipatropium combination (Dey combination) is superior to either agent alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease.//Respiration.- 1998.-v.65.-p. 354-362.

74. Keatings V.M., Jatakanon A., Worsdell Y.M., Barnes P J. Effects of inhaled and oral glucocorticoids on inflammatory indices in asthma and COPD. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1997.- v.155.- p.542-548.

75. Mahler D.A., Donohue J.E., Barbee R.A. et al. Efficacy of salmeterol xinafbateiin the treatment of COPD: // Chest.- 1999.- v. 115.- p.957-965.

76. McKay S.E;, Howie CA.,, Thomson A.Hi et: al. Value of theophylline treatment in patients handicapped by chronic obstructive lung disease. // Thorax.- 1993.- v.48:- p. 227-232.

77. Niewoehner O.E., Erbland M.L., Deupree R.H. et al. The effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.7/ N. Engl. J. Med.- 1999.- v.340.- p.1941-1947. .

78. O'Driscoll B.R., Pearson M;G., MuersrM:F. Nebulizers in severe stable chronic obstructive pulmonary disease. // Eur. Respir. Rev. 2001,- v. 10.-p. 516-522. t

79. Salorinne Y., Stenius-Aarniala B., Poppius H. Effect of ipratropium bromide and. fenoterol on airway obstruction in chronic pulmonary tuberculosis. //Respiration.- 1979 .-v.38.-p.151-154.

80. Tashkin D.P., Cooper C.B. The role of long-acting bronchodilators in the management of stable COPD. //Chest.- 2004.- v. 125.- p.249-259.

81. The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. // New Engl. J. Med.- 2000.- v.343.- p. 1902-1909,

82. Toppet M., Malfroot F., Derde V.P. et al. Corticosteroids in primary tuberculosis with bronchial obstruction. //Arch. Dis. Child.- 1990.- v.65.-p.1222-1226.

83. Zuwallack R.L., Mahler D.A., Reilly D. et al. Salmeterol plus theophylline combination therapy in the treatment of COPD. // Chest.- 2001.-v. 119.- p.1661-1670.