«Физические факторы в медицинской реабилитации после радикального хирургического лечения рака молочной железы» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Евстигнеева Инна Сергеевна

• Евстигнеева Инна Сергеевна
• доктор наук
• 2026

Оглавление диссертации доктор наук Евстигнеева Инна Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Современные аспекты медицинской реабилитации в онкологии

1.2 Использование международной классификации функционирования и методы диагностики реабилитационных возможностей пациентов со злокачественными новообразованиями молочных желез

1.3 Современные аспекты развития функциональных нарушений после радикального лечения рака молочной железы

1.4 Физические факторы, применяемые в медицинской реабилитации у пациенток с диагнозом рак молочной железы

1.5 Изменение качества жизни и психологические нарушения у пациенток с диагнозом рак молочной железы

1.6 Эффективность отдельных комплексов медицинской реабилитации после радикального хирургического лечения рака молочной железы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Базовая программа медицинской реабилитации

2.4 Методики применения физических факторов

2.5 Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КАТЕГОРИАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ ПАЦИЕНТОК, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЭТАПЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

3.1 Нарушения функции, структуры, активности и участия, и категориальный профиль пациенток в раннем послеоперационном периоде

3.2 Нарушения функции, структуры, активности и участия, и категориальный профиль пациенток на фоне проведения адъювантной лучевой терапии

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

4.1 Отработка методик физиотерапии с применением одного физического фактора в раннем послеоперационном периоде

4.1.1 Динамика клинико-функциональных показателей

4.1.2 Динамика показателей электровозбудимости мышц плечевого пояса

4.1.3 Динамика показателей микроциркуляции

4.1.4 Динамика показателей качества жизни

4.2 Результаты комбинированного применения физических факторов в раннем послеоперационном периоде

4.2.1 Динамика клинико-функциональных показателей

4.2.2 Динамика показателей электровозбудимости мышц плечевого пояса

4.2.3 Динамика показателей микроциркуляции

4.2.4 Динамика стабилометрических показателей

4.2.5 Динамика показателей качества жизни

4.3 Динамика показателей крови у пациенток, получающих физические факторы в раннем послеоперационном периоде

4.4 Эффективность применения физических факторов в раннем послеоперационном периоде в системе медицинской реабилитации (в категориях МКФ)

4.5 Алгоритм дифференцированного применения физических факторов в раннем послеоперационном периоде

4.6 Резюме по 4 главе

ГЛАВА 5. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

5.1 Влияние различных методик физиотерапии на клинико- функциональные показатели в рамках проведения медицинской реабилитации по данным дисперсионного анализа

5.2 Результаты проведения корреляционного анализа между клинико-функциональными показателями при проведении реабилитации в раннем послеоперационном периоде

5.3 Построение прогностической модели машинного обучения

ГЛАВА 6. ЭФФEКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДИК ФИЗИОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ФОНЕ АДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

6.1 Динамика клинико-функциональных показателей у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации впервые

6.2 Динамика клинико-функциональных показателей у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации повторно

6.3 Динамика показателей электровозбудимости у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации впервые

6.4 Динамика показателей электровозбудимости у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации повторно

6.5 Динамика показателей микроциркуляции у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации впервые

6.6 Динамика показателей микроциркуляции у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации повторно

6.7 Динамика стабилометрических показателей у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации впервые

6.8 Динамика стабилометрических показателей у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации повторно

6.9 Динамика показателей качества жизни у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации на фоне адьювантной лучевой терапии впервые

6.10 Динамика показателей качества жизни у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации на фоне адьювантной лучевой терапии повторно

6.11 Эффективность применения физических факторов в системе медицинской реабилитации на фоне проведения адьювантной терапии (в категориях МКФ)

6.12 Алгоритм дифференцированного применения физических факторов на фоне адьювантной лучевой терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

319

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Физические факторы в медицинской реабилитации после радикального хирургического лечения рака молочной железы»»

Актуальность темы исследования

Научные данные раздела были ранее опубликованы в статьях в соавторстве [54, 55, 56].

В настоящее время медицинская реабилитация пациентов онкологического профиля является одним из приоритетных направлений здравоохранения. Так, с 2019 года в России реализуется национальный проект «Здравоохранение», в структуру которого входит федеральный проект по борьбе с онкологическими заболеваниями, один из разделов которого направлен на решение проблемы по повышению эффективности реабилитации пациентов после радикального лечения рака.

В 2021 г. в Российской Федерации выявлен 791 000 случай злокачественных новообразований. В общей структуре заболеваемости опухоли молочный железы составляют 20,6%, выходя на первое место заболеваний онкологического профиля среди женского населения, при этом более 40% женщин заболевает в трудоспособном возрасте, что определяет высокую социальную значимость данной проблемы (Мерабишвили В.М., 2022). В то же время, благодаря совершенствованию хирургических тактик, разработке новых подходов к системной терапии, выживаемость пациентов неуклонно растет (Гамеева Е.В. и др., 2022).

Радикальное лечение злокачественных новообразований молочной железы представляет собой длительный непрерывный процесс, включающий в себя несколько видов лечебного воздействия (лучевую терапию, полихимиотерапию, хирургическое лечение), что часто приводит к комплексу функциональных и психологических нарушений, в результате чего пациенты сталкиваются с целым рядом медицинских, социальных и психоэмоциональных проблем (Milulescu А. et а1., 2017; Каспаров Б.С. и др., 2019; Каприн А.Д. и др., 2019; Ferlay G. et а1., 2020).

Наиболее частыми и значимыми осложнениями после радикального

хирургического лечения являются болевой синдром, синдром лестничной мышцы (до 99%), брахиоплексопатии, двигательные нарушения в плечевом суставе, повреждение нервных волокон плечевого сплетения (до 67%), ранний острый и подострый отеки верхней конечности (до 87%), лимфорея, что обуславливает необходимость проведения медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде (Schmidt M. E., Scherer J. et al., 2019; De Vrieze T et al., 2020; Elwell R., Rich A., 2020; Грушина Т.И. и др. 2021).

Причинами данных нарушений служат нарушение венозного и лимфатического оттока, образование рубцовых деформаций, которые усиливаются вследствие продолжительной и обильной лимфореи и длительного воспалительного процесса в области послеоперационной раны. Лучевая терапия, в свою очередь, также усугубляет послеоперационные осложнения вследствие развития радиационного фиброза в областях проведения дистантной лучевой терапии, что приводит к сдавливанию сосудов и нервных волокон, в результате чего развиваются нарушения кровообращения, ишемизация и трофические изменения в тканях (StubblefieldM. D., 2017; Rockson S. G., Keeley V. et al., 2019).

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время существует большое количество публикаций, подтверждающих клиническую эффективность и безопасность применения различных физических факторов у пациенток после радикального лечения рака молочной железы, в которых доказана эффективность применения локальной низкочастотной электро- и магнитотерапии, низкочастотного электростатическое поля, различных видов импульсных токов, пневматической компрессии, светодиодной матричной фототерапии и др. (Степанова А. М. и соавт., 2018; Сидоров Д. Б., 2019; Кучерова Т. Я., Вусик М. В. и др., 2019; Корчажкина Н. Б. и др., 2019; Бахмутский Н. Г. и др., 2020; Elad S. 2020, Агранович Н. В., 2020, Elwell et al., 2020; Грушина Т. И., Кончугова Т. В. и др., 2021).

В действующих клинических рекомендациях «Рак молочной железы» при возникновении лимфедемы рекомендовано применять переменную

пневмокомпрессию, лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, электротерапию или глубокую осцилляцию с полной противозастойной терапией (Жукова Л. Г., Андреева Ю. Ю. и др., 2021).

Применение преформированных физических факторов в рамках медицинской реабилитации позволяет улучшить клинико-функциональные показатели, сократить сроки и объемы лимфореи, воздействовать на функции и регуляцию клеточного и гуморального иммунитета, повысить эффективность лечебного воздействия на первичную опухоль и особенно на метастазы при проведении химио- и лучевой терапии, а также снизить вероятность рецидивирования заболевания в послеоперационном периоде (Меркулов И. А., 2013, Рыбаков Ю. Л., Гукасов В. М. и др., 2017, Уегшеп С., Мептйо А. et а1., 2018, М. Salinas-Asensio и соавт. 2019).

Однако современные модели онкореабилитации с применением физических факторов не учитывают выраженность и имеющиеся нарушения функций пациента, в связи с чем, одним из перспективных направлений является разработка методов медицинской реабилитации данной категории пациенток, позволяющего применять персонализированный подход к выбору физических факторов в зависимости от исходного клинико-функционального состояния пациента.

Кроме того, разработка и внедрение алгоритмов дифференцированного применения физических факторов с учетом персонализированного выбора оптимального фактора в зависимости от клинико-функционального состояния пациента позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты медицинской реабилитации, качество жизни данной категории пациентов, а также достичь краткосрочных и долгосрочных целей медицинской реабилитации.

Цель исследования - разработать персонализированные критерии применения физических факторов в комплексной медицинской реабилитации после радикального хирургического лечения рака молочной железы на основе оценки клинико-функционального состояния пациентов.

Задачи исследования

1. Определить наиболее значимые домены Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, позволяющие определить цели медицинской реабилитации с учетом степени клинико-функциональных нарушений в различные периоды стационарного лечения.

2. Провести отработку и оценить эффективность различных, в том числе расширенных методик проведения флюктуоризации и магнитотерапии у пациенток, перенесших радикальное хирургическое лечение рака молочной железы в раннем послеоперационном периоде (на 2-4 сутки после операции).

3. Разработать и оценить эффективность методик комбинированного применения двух физических факторов у пациенток, перенесших радикальное хирургическое лечение рака молочной железы в раннем послеоперационном периоде (на 2-4 сутки после операции).

4. Разработать модель системы поддержки принятия решений по выбору физических факторов в комплексе медицинской реабилитации и определить предикторы эффективности проведения медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

5. Разработать и оценить эффективность методик комбинированного применения двух различных физических факторов у пациенток, перенесших радикальное хирургическое лечение рака молочной железы на этапе проведения адъювантной терапии (через 1,0-1,5 мес. после операции).

6. Изучить эффективность применения двух курсов разработанных методик комбинированного применения двух физических факторов, проводимых на различных этапах стационарного лечения.

7. Разработать алгоритмы дифференцированного применения физических факторов на различных этапах стационарного лечения у пациенток, перенесших радикальное хирургическое лечение рака молочной железы в раннем послеоперационном периоде и на фоне адъювантной лучевой терапии рака молочной железы.

8. Изучить эффективность применения физических факторов при поведении медицинской реабилитации у пациентов, перенесших радикальное хирургическое лечение рака молочной железы в категориях Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Научная новизна

Впервые разработана оптимизированная система медицинской реабилитации после радикального хирургического лечения рака молочной железы с применением преформированных физических факторов в раннем послеоперационном периоде, а также на фоне адъювантной лучевой терапии, позволяющая существенно улучшить результаты проводимого лечения.

Впервые, определены основные домены МКФ, позволяющие создать модель пациента с целью определения реабилитационного потенциала и осуществления персонализированного подхода к назначению физических факторов в различные периоды после проведения радикального хирургического лечения рака молочной железы.

Впервые, при отработке методик флюктуоризации и локальной магнитотерапии была показана более высокая эффективность разработанных нами расширенных методик, затрагивающих область патологического процесса по сравнению с применением локальных методик, при этом проведение флюктуоризации по расширенной методике превосходит эффективность расширенной методики магнитотерапии и общей магнитотерапии (патент РФ №2715616 С1 от 02.03.2020, патент №№ 2736801, от 20.11.2020).

Установлено, что назначение монофизических факторов на 2-4-е сутки после оперативного вмешательства способствует улучшению функционирования и улучшению параметров микроциркуляторного русла оперированной верхней конечности, восстановлению электровозбудимости мышц и нервов, увеличению независимости в повседневной жизни и сохранению результатов в отдаленном периоде (6 мес.) не вызывая нежелательных явлений.

Впервые разработаны новые высокоэффективные методики применения

физических факторов в реабилитации пациенток, перенесших радикальное хирургическое лечение рака молочной железы в виде применения общей магнитотерапии в комбинации с низкотемпературной аргоновой плазмой и в комбинации с прерывистой пневмокомпрессией нижних конечностей и туловища (патент РФ № 2777347 C1 от 03.12.2021, патент РФ №2687599 C1 от 15.05.2019).

Разработана интеллектуальная модель системы поддержки принятия решений, позволяющая в раннем послеоперационном периоде на основании исходных клинико-функциональных показателей применить персонализированный подход к назначению физических факторов, обладающих наибольшей эффективностью.

Установлено, что комбинированное применение различных физических факторов на фоне адъювантной лучевой терапии позволяет улучшить показатели электровозбудимости мышц плечевого пояса, состояние послеоперационного шва по шкале POSAS, предотвратить формирование постмастэктомического синдрома, а также существенно улучшить показатели микроциркуляции и психологического компонента здоровья по шкале опросника SF-36.

Доказано, что проведение двух последовательных курсов медицинской реабилитации на различных этапах стационарного лечения (на 2-4 сутки и через 1,0-1,5 мес. после операции) превосходит эффективность однократного проведения курса медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде по показателям объема движения в плечевом суставе, электрофизиологическим показателям мышц плечевого пояса и показателям микроциркуляции.

Определены предикторы эффективности применения физических факторов после радикального хирургического лечения рака молочной железы на 2-4 сутки после операции и на фоне адъювантной лучевой терапии, что позволяет применить персонализированный подход к назначению программ медицинской реабилитации у данной категории пациентов.

Впервые, разработаны алгоритмы дифференцированного применения преформированных физических факторов на различных этапах стационарного лечения пациентов, перенесших хирургическое лечение рака молочной железы в

зависимости от выраженности клинико-функциональных нарушений.

Показано, что применение разработанных программ медицинской реабилитации с применением физических факторов в различные периоды после хирургического лечения рака молочной железы с учетом персонализированного подхода позволяет существенно повысить эффективность лечения по сравнению со стандарными программами медицинской реабилитации.

Теоретическая значимость

Теоретическая значимость заключается в расширении представлений о действии преформированных физических факторов на клинико- функциональные показатели пациентов, перенесших радикальное хирургическое лечение рака молочной железы в раннем послеоперационном периоде и на фоне проведения адьювантной лучевой терапии.

Разработана и научно обоснована оптимизированная концепция медицинской реабилитации пациентов после радикального хирургического лечения рака молочной железы, основанная на дифференцированном назначении физических факторов в зависимости от исходных клинико- функциональных показателей, что обеспечивает персонализированный подход к проведению реабилитации у данной категории пациентов.

Практическая значимость

Определены основные домены Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, на основании которых создана модель пациента, позволяющая применить персонализированный подход к назначению физических факторов.

Для практического здравоохранения разработаны новые расширенные методики флюктуоризации и локальной магнитотерапии, позволяющие существенно повысить эффективность проведения стандартной медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

Разработаны и внедрены в практику методики комбинированного применения различных физических факторов, позволяющих решить

краткосрочные и долгосрочные цели медицинской реабилитации, разработан алгоритм их дифференцированного применения в раннем послеоперационном периоде и на фоне адъювантной лучевой терапии.

Результаты диссертационного исследования могут быть рекомендованы для внедрения в клиническую практику отделений медицинской реабилитации онкологических клиник, а также в программы ординатуры и дополнительного профессионального образования.

Практическая значимость результатов диссертационной работы подтверждается также получением 4 патентов РФ на изобретение.

Методология и методы исследования

В исследовании проведено научное обоснование и оценка эффективности разработанных методик применения различных физических факторов в качестве монофакторов и комбинированного применения в раннем послеоперационном периоде и на фоне проведения адьювантной лучевой терапии после радикального хирургического лечения рака молочной железы, разработаны алгоритмы их применения на различных этапах стационарного лечения.

В диссертационном исследовании проведено пролонгированное проспективное наблюдение за 824 пациентками в раннем послеоперационном периоде и на фоне адъювантной лучевой терапии рака молочной железы. Изучение клинико-функциональных показателей проводилось на основании общеклинических и современных инструментальных методов исследования (определение показателей электровозбудимости мышц и нервов плечевого пояса, показателей микроциркуляции, амплитуды движения мышц плечевого пояса, стабилометрических показателей и др.).

Анализ результатов исследования проводился с использованием пакета программ «SPSS Statistics 21.0 for Windows», среды для статистических вычислений R 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing), а также CatBoost (Яндекс): продвинутой библиотеки градиентного бустинга на деревьях решений с открытым исходным кодом.

Основные положения, выносимые на защиту

Созданы алгоритмы дифференцированного применения физических факторов с учетом предикторов эффективности медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде и на фоне адъювантной лучевой терапии рака молочной железы, что существенно расширяет границы применения новых технологий медицинской реабилитации.

Разработанная интеллектуальная модель системы поддержки принятия решений позволяет применить персонализированный подход к выбору оптимального физического фактора или их комбинации в раннем послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения рака молочной железы.

Проведение двух последовательных курсов медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде и на фоне проведения адъювантной лучевой терапии превосходит эффективность однократного проведения курса медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде, позволяет повысить реабилитационный потенциал, улучшить реабилитационный прогноз и качество жизни пациенток, а также способствует достижению краткосрочных и долгосрочных целей реабилитации.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность результатов исследования обеспечивается адекватностью поставленных задач исследования, большим объемом клинического материала (824 чел.), репрезентативностью комплексного, многоуровневого обследования пациенток, применением современных методов исследования и статистической обработки полученных результатов, а также оценкой отдаленных (до 6 месяцев) результатов исследования, что позволило получить достоверные результаты исследования и сделать обоснованные выводы.

Проведение диссертационной работы одобрено Комитетом по этике научных исследований (протокол № 8 от 17 июня 2021 г.) и «Независимом этическом комитете» протокол №2 11 от 11 октября 2024 г.) ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Апробация диссертации состоялась 13 марта 2025 г. на расширенной научно-практической конференции сотрудников кафедры физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, кафедры онкологии и паллиативной медицины имени академика А. И. Савицкого, кафедры радиотерапии и радиологии имени академика А. С. Павлова, кафедры эндокринологии, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии имени профессора А. И. Неробеева и сотрудников клиники имени проф. Ю. Н. Касаткина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Основные результаты диссертации были представлены на российских и международных конференциях и конгрессах: XVI и XVII Международные конгрессы «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2018 г., 2019 г.), Поволжский онкологический форум (Казань, 2022 г.), VIII Российская конференция «Поддерживающая терапия в онкологии» (Москва, 2022 г.), Всероссийский конгресс «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение: современные аспекты» с международным участием (Уфа, 2022 г.), XXVII Международная конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2022 г.), VI Съезд онкологов Московской области (Москва, 2022 г.), XXVI , XXIX Российский онкологический конгресс с международным участием (Москва, 2022 г., 2025 г.), VII, IX Национальный научно-образовательный конгресс «Онкологические проблемы от менархе до постменопаузы» (Москва, 2023, 2025 г.), IX Петербургский международный онкологический форум (Санкт-Петербург, 2023 г.), VI , VII и VIII Международный форум онкологии и радиотерапии FOR LIFE (Москва, 2023 г., 2024 г., 2025 г.), Научно-практическая конференция, посвященная 120-летию первой онкологической клиники России. Институт кластерной онкологии имени профессора Л.Л. Левшина (Москва, 2023 t.),VQ Всероссийский научно- образовательный конгресс с международным участием «Онкорадиология, лучевая диагностика и терапия (Москва, 2024 г.), XXIX Международный медицинский форум «Здравоохранение» (Белоруссия, Минск 2024 г.), X,XI Международный конгресс «Санаторно-курортное лечение» (Москва, 2024, 2025 г.),

XXIII Всероссийский форум «Здравница -2024», «Здравница -2025» (Ярославль, 2024 г., Москва 2025 г.), XV Национальный конгресс с международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2024 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую деятельность клиники им. профессора Ю. Н. Касаткина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (г. Москва, 2-й Боткинский проезд, 7, корпус 1), ОГБУЗ «Смоленский областной онкологический клинический диспансер» (г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, д. 19), ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России» (г. Москва, ул. Народного ополчения, д. 35, стр. 26), Федерального научно-клинического центра медицинской радиологии и онкологии ФМБА России (Ульяновская область, г. Дмитровград, ул. Курчатова 5в).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации и кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, образовательного центра Федерального научно-клинического центра медицинской радиологии и онкологии ФМБА России.

Личный вклад автора

Автор лично провела анализ отечественной и зарубежной литературы, сформулировала актуальность, цель и задачи исследования, разработала дизайн и методики физиотерапевтического воздействия проводимого в программах медицинской реабилитации. Диссертантом самостоятельно проведены клиническое обследование больных, заполнение первичной документации, анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также физиотерапевтическое лечение и динамическое наблюдение 824 пациенток, перенесших радикальное хирургического лечения рака молочной железы. Автором самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов, разработаны дифференцированные алгоритмы применения преформированных физических факторов в различные периоды после

оперативного лечения рака молочной железы, лично сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации, а также подготовлены публикации по теме диссертации.

Научные публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 32 печатных работ, в которых полностью изложены результаты проведенного исследования, из них 22 статьи (18 в К1, 4 в К2) в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» / ВАК при Минобрнауки России для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, получено 4 патента Российской Федерации на изобретение и 3 свидетельства о государственной регистрации базы данных, разработано 1 учебное пособие.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертация соответствует п. 2 «Изучение механизмов действия, предикторов и критериев эффективности и безопасности применения немедикаментозных лечебных факторов и медико-социальных технологий в целях персонализированного подхода при разработке технологий повышения функциональных и адаптивных резервов организма, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пациентов, индивидуальных программ реабилитации и абилитации инвалидов» паспорта научной специальности 3.1.33. -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия, медико-социальная реабилитация (медицинские науки).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 347 источников (180 отечественных и 167 зарубежных) и 19 приложений. Работа изложена на 365 страницах печатного текста, иллюстрирована 56 таблицами и 52 рисунками.

ГЛАВА 1. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Современные аспекты медицинской реабилитации в онкологии

Научные данные раздела были ранее опубликованы в соавторстве в статьях [33, 35, 52, 56].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) к 2040 году прогнозирует увеличение новых случаев злокачественных новообразований до 28,4 миллионов, что выше на 47% по сравнению с 2020 годом, причем наибольший прирост случаев злокачественных новообразований (ЗНО) предполагается в странах с высоким уровнем развития, в число которых входит Российская Федерация (до 4,1 миллиона новых случаев). Этот прогноз обусловлен не только демографическими изменениями в связи с увеличивающейся продолжительностью жизни населения, но и усугубляется усилением факторов риска, связанных с глобализацией и ростом экономики [13, 70, 108, 151, 198, 215, 246], а согласно текущим оценкам и последним тенденциям, рак может превзойти сердечно-сосудистые заболевания как ведущую причину преждевременной смерти в большинстве стран в течение этого столетия [161, 192].

Лечение злокачественных новообразований молочной железы представляет собой длительный непрерывный процесс, включающий в себя несколько видов лечебного воздействия (лучевую терапию, полихимиотерапию, хирургическое лечение), что часто приводит к комплексу функциональных и психологических нарушений. В результате пациенты сталкиваются с целым рядом медицинских, социальных и психоэмоциональных проблем [91, 100, 212, 233, 238, 274, 281]. Более 60% пациенток с диагнозом рака молочной железы (РМЖ) сообщают о нарушениях функционирования как в процессе лечения, так и по его окончании [94, 183, 345]. Эти нарушения отрицательно сказываются на социальной, профессиональной деятельности, ухудшают качество жизни (КЖ), а также оказывают негативное влияние на результаты лечения ЗНО, в том числе

и на выживаемость [188, 235, 248, 262], и могут сохраняться пожизненно.

Например, частота развития персистирующих побочных эффектов после лечения РМЖ зависит от возраста женщины на момент постановки диагноза, от сопутствующих заболеваний, объема лечения, дозы (как системной терапии, так и лучевой), продолжительности лечения и других факторов. К подобным нарушениям относят постмастэктомический синдром, в том числе вторичную лимфедему, кардиотоксичность, утомляемость, периферическую полинейропатию, различные когнитивные и эндокринные нарушения со своими специфическими проявлениями, проблемы с сексуальным и психическим здоровьем. Таким образом, сочетание улучшения онкологических результатов лечения ЗНО, с одной стороны, и широкого спектра функциональных расстройств, возникающих в процессе лечения или после его завершения, с другой стороны, определяют необходимость проведения полноценной реабилитации онкологических пациентов [78, 258, 297, 298].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Евстигнеева Инна Сергеевна, 2026 год

ФТ - -

ФТ+ОМТ - -

ФТ+ЛМТ - -0,50

ФТ+НТП - -

ФТ+ППК -0,39 -0,59

Выявленная после реабилитации достоверно значимая отрицательная корреляция средней степени между показателями интенсивности боли по данным опросника SF-36 и объемом выделяемого из дренажа в группах ОМТ+НЧЭП, ОМТ+НТП, ФТ+ЛМТ и ФТ+ППК может свидетельствовать об эффективности применения данных методик для снижения выраженности болевого синдрома и объема лимфореи.

При изучении корреляционной зависимости между показателями интенсивности болевого синдрома и разницей длины окружности достоверно

значимой корреляции не было отмечено ни в одной из групп за весь период наблюдения.

Изучение корреляционной зависимости между интенсивностью болевого синдрома по данным опросника SF-36 и разницы амплитуды движения в плечевом суставе до проведения реабилитации достоверно значимых корреляционных зависимостей выявлено не было, в то же время, после реабилитации установлено наличие достоверно значимой отрицательной корреляции средней степени до реабилитации в группах ОМТ (г=-0,63, р<0,05), ОМТ+ППК (г=-0,52, р<0,05), ФТ+ОМТ (г=-0,4, р<0,05) и

ФТ+НТП (г=-0,47, р<0,05). Через 1 мес. после реабилитации отрицательная корреляция средней степени отмечалась лишь в группах ФТ+ОМТ (г=-0,64, р<0,05) и ФТ+ЛМТ (г=-0,38, р<0,05) (таблица 5.2).

Таблица 5.2 - Корреляционная зависимость между интенсивностью боли (8Б-36) и разницей амплитуды движения в плечевом суставе (р<0,05) при проведении реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

Группы Коэффициент корреляции (г) Интенсивностьболи/ Разница амплитуды движения в плечевом суставе

До реабилитации После реабилитации Через 1 мес. Через 6 мес.

ЛМТ - - - -

ОМТ - -0,63 - -

ОМТ+НЧЭП - - - -

ОМТ+НТП - - - -

ОМТ+ППК - -0,52 - -

ФТ - - - -

ФТ+ОМТ - -0,4 -0,64 -

ФТ+ЛМТ - - -0,38 -

ФТ+НТП - -0,47 - -

ФТ+ППК - - - -

Таким образом, в большинстве исследуемых групп отмечалось отсутствие корреляционной зависимости между интенсивностью боли и разницей амплитуд

движений в плечевом суставе. Наличие корреляционной зависимости в группах ОМТ, ОМТ+ППК, ФТ+ОМТ и ФТ+НТП только в период после реабилитации может указывать на эффективность методик в раннем послеоперационном периоде, в то время как наличие корреляционной зависимости в группе ФТ+ОМТ -на ее высокую эффективность в раннем послеоперационном периоде с пролонгацией эффекта до 1,5 мес.

5.3 Построение прогностической модели машинного обучения

Для выявления предикторов эффективности проведения медицинской реабилитации и эффективности проведения разработанных методик на основе базы данных пациенток, на 2-4 сутки после оперативного лечения РМЖ с использованием CatBoost (Яндекс): продвинутой библиотеки градиентного бустинга на деревьях решений с открытым исходным кодом нами была разработана опытная модель системы поддержки принятия решений по выбору физических факторов в комплексе медицинской реабилитации [19].

В общую выборку включили 103950 клинико-функциональных показателей 525 пациентов. В качестве пространства информационных признаков выступали физические факторы, применяемые в курсе медицинской реабилитации и сроки наблюдения за пациентами. Полученная выборка разделена на 2 части для обучения модели и последующего тестирования и валидизации.

Разработана модель поддержки принятия решений прогнозирования медицинской реабилитации у пациентов РМЖ в раннем послеоперационном периоде, проведен выбор параметров с последующем обучением.

Прогноз осуществлялся на основании изменений на временных точках (после реабилитации, через 1,0 - 1,5 месяца и 6 месяцев после операции) по сравнению с исходными данными клинико-функциональных показателей в зависимости выбора физического фактора. На вход модели подавали клинико-функциональные показатели пациента - до реабилитации и физические факторы, используемые в реабилитации.

Для оценки качества алгоритма использовали метрики качества моделей

бинарной классификации: WAPE, SMAPE, R2, MSE. Получились следующие показатели: WAPE=0.0642; SMAPE=0.1616; 0.161; R2=0.3133; MSE=0.0314.

При построении модели методом градиентного бустинга для пациентов в ранний послеоперационный период РМЖ, на тестовой выборке было получено качество прогнозирования в 91%, что является высоким качеством выборки и пригодности прогностической модели для системы поддержки принятия решений врача в выборе физического фактора в комплексе медицинской реабилитации.

В результате построения опытной модели в качестве предиктров эффективности проведения реабилитации были определены следующие клинико-функциональные показатели (рисунок 5.1):

- объем выделяемого из дренажа ;

- амплитуда движения в плечевом суставе (отведение, сгибание, разгибании пораженной руки);

- разница длин окружностей между здоровой верхней конечностью и со стороны операции (на уровне плеча, на уровне предплечья, на уровне запястья);

- реобаза мышц плечевого пояса;

- оценка послеоперационной раны (POSAS);

- интенсивность боли по шкале (SF-36 ИБ);

- психическое здоровье по шкале (SF-36 ПЗ);

- общее здоровье по шкале (SF-36 ОЗ);

- возраст пациенток.

Рисунок 5.1 - Ранжирование исследуемых клинико-функциональных показателей по степени значимости в качестве предикторов эффективности реабилитации (на примере модели машинного обучения по данным системы поддержки решений)

В то же время проведенное ранжирование физических факторов по в зависимости от эффективности их применения в раннем послеоперационном показало, что наиболее выраженным положительным действием на клинико-функциональные показатели пациенток, перенесших радикальное лечения рака молочной железы в качестве монофактора оказывает применение флюктуирующих токов, при этом менее выраженной эффективностью в порядке убывания обладают:

- общая и локальная магнитотерапия;

- прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей;

- низкочастотное электростатическое поле;

- низкотемпературная аргоновая плазма.

В дальнейшем планируется доработка инструмента - разработка пользовательского интерфейса и размещение ресурса в интернете.

Пример работы модели машинного обучения

Ш вход модели подавали следующие показатели: Больная К., 50 лет. С50.8 Рак правой молочной железы рТ2№М0 III А ст. Операция: Радикальная резекция правой молочной железы с подмышечно-подлопаточноподключичной лимфаденэктомией. Ш третьи сутки после оперативного лечения больная направлена в отделение медицинской реабилитации.

При осмотре: Оценка послеоперационной области по POSAS 22 балла. Качество жизни по шкале SF -36 оценка общего здоровья (GH) - 38 баллов; интенсивность боли (BP) - 25 баллов; психическое здоровье (MH) - 40 баллов. Амплитуда движения в правом плечевом суставе сгибание и отведение 40 градусов, разгибание 20 градусов, в левом плечевом суставе сгибание и отведение 180 градусов, разгибание 45 градусов; объем выделяемого из дренажа 120 мл; разница длин окружностей на уровне запястья 1,1 см, уровне предплечья 1,3 см, уровне плеча 1,4 см.

При инструментальном осмотре: реобаза со стороны оперативного лечения: front portions of the m. deltoid 24,9 мА, posterior portions of the m. deltoid 23,2 мА, m.biceps brachii 25,4 мА, m. tricepes brachii 24,2 мА, m. flexor carpi radialis 16,7 мА,

m. extensor carpi radialis longus 17,1 мА, n.ulnaris14,9 мА; реобаза со здоровой стороны: front portions of the m. deltoid 5,9 мА, posterior portions of the m. deltoid

5.2 мА, m.biceps brachii 5,9 мА, m. tricepes brachii 6,4 мА, m.flexor carpi radialis 4,1 мА, m. extensor carpi radialis longus 4,2 мА, n.ulnaris 2,1 мА. Коэффициент аккомодации со стороны оперативного лечения: front portions of the m. deltoid 2,5 мс, posterior portions of the m. deltoid 22,2 мс, m. biceps brachii 2,2 мс, m. tricepes brachii

2.3 мс, m.flexor carpi radialis 1,9 мс, m. extensor carpi radialis longus 1,8 мс, n.ulnaris

1.4 мс; коэффициент аккомодации со здоровой: стороны front portions of the m. deltoid 4,8 мс, posterior portions of the m. deltoid 5,2 мс, m.biceps brachii 4,7 мс, m. tricepes brachii 4,8 мс, m.flexor carpi radialis 3,5 мс, m. extensor carpi radialis longus 3,7 мс, n.ulnaris 3,1 мс. Хронаксия со стороны оперативного лечения: front portions of the m. deltoid 1,7 мс, posterior portions of the m. deltoid 1,9 мс, m.biceps brachii 1,9 мс, m. tricepes brachii 1,1 мс, m.flexor carpi radialis 1,7 мс, m. extensor carpi radialis longus 1,6 мс, n.ulnaris 1,6 мс; хронаксия со здоровой стороны: front portions of the m. deltoid 0,8 мс, posterior portions of the m. deltoid 0,9 мс, m. biceps brachii 0,7 мс, m. tricepes brachii 0,4 мс, m. flexor carpi radialis 0,2 мс, m. extensor carpi radialis longus 0,2 мс, n.ulnaris 0,1 мс.

После обработки результатов модель поддержки принятия решений представила прогнозные значения клинико-функциональных показателей, которые будут у пациентки К., 50 лет при назначении различных физических факторов через

1.5 мес. и 6 мес. после операции (рисунок 5.2).

По данным системы поддержки принятия решений:

- наиболее существенное влияние на показатели послеоперационной раны по шкале POSAS после реабилитации окажут методики ФТ+НТП, ОМТ+ФТ, в отдаленный период - комбинированное воздействие ФТ+ОМТ;

- наиболее существенное влияние на амплитуду сгибания и отведения: после реабилитации окажут методики ФТ+МТ, ФТ+ППК, в отдаленном периоде -комбинированное применение ФТ+ОМТ и ОМТ+ППК;

Фиэрческие факторы Амплитуда отведения, после реабилитации Амплитуда отведения, ч/з 1.5 месяца ANплитупа отведения, ч/з б месяцев

ПЕМП+ФТ 97 9 166 0 173.5

ОМТ+ФТ 07-6 184.4 173.6

ППК+ФТ 953 1663 172.5

НЧЭП+ФТ 953 166,4 173.4

ФТ 953 166.7 172.7

НТП+ФТ 94,1 1626 173.2

QMT+ЛЕМП 900 Т48.2 172-6

НТП+ПЕМП 69 5 146.9 172.4

ПЕМП 686 1508 171.6

НЧЭП+ЛЕМЛ see 1504 172.2

НТП+ОАЯТ 144,3 173,7

ПЕМП+ЛПК 684 150.4 172.2

омт №3 148,5 172.9

ктп В7.7 147.2 172.7

нтп+нчэп 87-6 1468 173.4

нчэп+омт 67 5 1497 173.3

нтп+ппк 67.4 146,5 173,3

оыт^пк 67.2 148.2 173.4

нчэп 87.0 1506 172.6

нчэп+ппк В6-7 150.1 173.2

плк 867 160 5 172.5

Реобаза Реобаза Реобаза

Физические локтевого локтевого локтевого

факторы нерва, после реабилитации нерва, ч/з 1.5 нерваJ ч/з 6 месяцев

НЧЭП+ФТ S3 S.Ö 5.4

фт 5.3 6.0 5.5

ппк+фт 56 5.т 5.5

НТП+ФТ sa es s.5

ПЕМП+ФТ 6.1 6.0 5.4

ОМТ+ФТ 6.5 6-1 5.2

нчэп 9,7 6.9 5.6

нчэп+ппк 9.9 Б.а 5.6

ппк 99 69 56

ПЕМП+ППК 10.1 6.7 5.6

ПЕМП 1Q.2 7.4 5.7

НЧЭП+ПЕМП 10.2 7.4 5.6

НТП+НЧЭП 10.5 6.0 5.5

нтп 10.5 6.1 5.5

нтп+ппк 10.7 В.О 5.5

нчэп+омт ю.е 6.9 5,5

омт 11.0 7.2 5.4

НТП+ПЕМП 11.0 8.5 55

ОМТ+ппк 11.2 7,2 5.4

ОМТ+ПЕМП 11.5 7.7 5.4

нтп*омт 12.0 8-2 5.3

психическое Психическое здоровье, ч/з 1.5 месяца психическое здоровье, Ч/Я

факторы здоровье, реабилитации

омт+фт 57.в 75.0 91.9

омт+пемп 57,5 77.3 92.2

омт+ппк 57.3 76.2 92.0

пемп+фт 57-3 73-2 88 7

омт 57,0 76,9 93 5

нчэп+омт 57.0 77.3 03.7

нчэп+ФТ 56.7 72.6 90.3

фт 56.7 72.7 90.2

нчэп+пемп 56.5 75.6 91 о

пемп s6.5 75.5 910

пемп+ппк 56.3 75.0 90 2

нтп+омт 56.2 76.3 93.1

нчэп+ппк s6.S 74 6 912

ППК+фт 56.2 71.6 89 2

ппк 56.2 74.5 91.2

нчэп 56.0 75.2 92 3

НТП+ФТ 56.8 72,3

нтп+пемп 55.6 74.6 90 5

нтп+ппк 55,3 73.6 90 7

нтп+нчэп 55.2 74.5 91 8

нтп 55.2 74.4 91 а

Физические факторы Амплитуда сгибания, после реабилитации Амплитуда сгибания, ч/з 1.5 месяца Амплитуда сгибания, ч/з 6 месяцев

пемп+фт 104.8 166.8 174.9

нчэп+фт 102.2 171.4 1759

фт 101.3 172.3 175.8

ппк+фт 101.0 171.2 176.0

омт+фт 100.8 169.3 177.8

нчэп+пемп 99.7 146.2 174.5

пемп 98 8 147.2 174,3

пемп+лпк 980 147.3 175.2

омт+пемп 97.6 145.7 176.0

нтп+фт 97.5 169.3 176.1

нчэп 97.4 150.3 175.2

нчэп+омт S7.2 150.8 176.8

нчэп+ппк 968 150,6 175.9

ппк 96.0 151.6 175.7

омт S5.3 149.8 175.7

омт+ппк 94.7 151.1 177.3

нтп+пемп 945 144.0 174.8

нтп+нчэп 93.0 147.2 175.6

нтп 92.1 148.1 1754

нтп+ппк 91.6 148,4 176,2

нтп+омт 90 5 145.7 177.0

Физические факторы Реобаза цель товид ной мьыцы, после реабилитации Реобаза дельтовидной мышцы, ч/з 1.5 месяца Реобаза дельтовидной МЬЕШЦЫ, ч/з 6 месяцев

нчэп+фт 9.5 8.1

фт 9.5 8.2

ппк+фт 9.2 8.1

нтп+фт 9.9 82

пемп+фт 9.7 8.0

омт+фт 9.4 8.3

нчэп+ппк 11.6 3.2

нтп+нчэп 11.9 8.3

пемп+ппк 11.8 8.1

нтп 11,9 8.4

нчэп 11,6 8.3

нтп+ппк 11.9 8.2

пемп 12.0 а.2

ппк 11.6 8,2

нтп+пемп 12.4 6.2

нчэп+пемп 12.0 3.2

итп+омт 11,8 8.5

омт 11,7 8.5

нчэп+омт 11.5 8.4

омт+ппк 120 8.3

омт+пемп 12.2 8.3

Физические фаи торы Интенсивность боли, после реабилитации Интенсивность боли, ч/з 1.5 месяца Интенсивность боли, ч/з 6 месяцев

омт+фт 50,6 73,8 89 г

пемп+фт 48-5 728 87.1

фт 46.3 72.4 87-5

нчэп+фт 47,7 72,6 874

ппк+фт 47.3 71.9 87.1

нтп+фт 47.1 72.4 87.1

омт+пемп 46.1 75 4 89 5

омт+ппк 45.9 75.2 88-5

омт 45.4 75.5 89.4

нчэп+омт 45-0 76.0 89.4

пемп 44 5 743 88 6

нтп+омт 44.6 75.2 89.2

пемп+ппк 44.3 74.5 88.1

ппк 44.3 74.0 87.9

нчэп+пемп 43.9 74.5 88 â

нчэп+ппк 43.8 74.2 87-В

нтп+пемп 43.6 74,1 88.1

нтп+ппк 43.5 73.9 87.5

нчэп 43.2 74.6 88 4

нтп 42.9 742 88.1

НТП+нчэп 42.4 74,5 88 0

Рисунок 5.2 - Прогнозные клинико-функциональные показатели в различные периоды наблюдения при применении различных физических факторов при использовании модели поддержки принятия решений

- на показатели нервно-мышечной проводимости (реобаза передней порции дельтовидной мышцы и локтевого нерва) наиболее выраженное влияние будет оказывать после реабилитации применение НТП+ФТ и ППК+ФТ, в отдаленном периоде - комбинированное воздействие ФТ+ОМТ;

- на снижение интенсивности боли и психического компонента здоровья по

шкале ББ-Эб - комбинированное воздействие ОМТ+ФТ;

- на выделяемое по дренажу после реабилитации - ОМТ+ФТ, ППК+ФТ. Таким образом, пациентке целесообразно назначить комбинированное воздействие общей магнитотерапии и флюктуоризации, т.к. эти факторы значимо влияют на основные предикторы эффективности реабилитации.

ГЛАВА 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ

МЕТОДИК ФИЗИОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ФОНЕ АДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

6.1 Динамика клинико-функциональных показателей у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации впервые

Научные результаты раздела были ранее опубликованы в соавторстве в статье [53].

Перед началом реабилитации (через 1-1,5 месяца после операции) у пациенток сохранялся болевой синдром по задней и внутренней поверхности руки, в области послеоперационного шва и аксиллярной области, который в среднем составил 4,2±0,5 балла, и статистически значимо не различалась между группами (p>0,05). После реабилитации и через 6 месяцев после операции отмечалось статистически значимое снижение балла по ВАШ во всех исследуемых группах (p<0,001).

Наиболее выраженное снижение болевого синдрома в среднем до 2,5±0,3 балла (p<0,001) было отмечено у пациенток в группе ФТ+ОМТ, показатели которого достоверно значимо отличались от показателей в группах ФТ+НТП (р=0,0321), ОМТ+НТП (р=0,0031) и ОМТ+ППК (р=0,0329) и ЛМТ+ППК (р=0,0377).

При этом статистически значимых различий между группами, получавшим в комплексе медицинской реабилитации флюктуирующие токи после реабилитации не выявлено (р>0,05). Через 6 месяцев болевой синдром не превышал 2 баллов.

До начала лечения оценка области послеоперационной раны по балльной шкале POSAS в среднем по группам составила 17,4±1,6 баллов и не имела статистически значимых различий средних значений между группами (p>0,05).

После реабилитации и через 6 мес. после операции в группах ФТ+НТП, ОМТ+НТП и ОМТ+НЧЭП баллы по шкале POSAS были достоверно значимо ниже

по сравнению с другими группами (p<0,05), что указывает на выраженный противовоспалительный и противоотечный эффект комбинированного применения данных методик на фоне проведения адъювантной лучевой терапии, и возможность их применения на фоне курса дистанционный лучевой терапии (рисунок 6.1 - 6.3).

ФлТ+НТП ФлТ+ППК ФлТ + ОМТ ФлТ + МТ омт + нчэп омт + ппк омт+нтп мт+ппк до реабилитации после через 6 месяцев

Рисунок 6.1 - Динамика оценки области послеоперационной раны по шкале POSAS у пациенток на фоне адъювантной лучевой терапии, баллы

Перед началом реабилитации наблюдали снижение силы верхней конечности по шкале MRC до 4,1±0,2 балла по сравнению со здоровой конечностью (4,9±0,1 балла), что было связано с неполным восстановлением послеоперационных повреждений тканей и сохраняющимся болевым синдромом.

После окончания медицинской реабилитации в каждой из исследуемых групп наблюдалось достоверное улучшение показателей силы мышц по сравнению с исходными показателями в среднем до 4,5±0,2 балла (p<0,005), достоверно значимых различий между группами отмечено не было (p>0,05).

Рисунок 6.2 - Комбинированное воздействие низкотемпературной аргоновой плазмы и общей магнитотерапии на фоне адъювантной лучевой терапии. а - до курса реабилитации, б - после курса реабилитации

I

ИР

Рисунок 6.3 - Комбинированное воздействие низкочастотного переменного электростатического поля и общей магнитотерапии на фоне адъювантной лучевой терапии; а - до курса реабилитации, б - после курса реабилитации

Через 6 мес. после операции во всех группах достоверных различий между показателями силы здоровой и пораженной верхних конечностей, которые

составили, в среднем 4,9±0,1 и 4,8±0,1 баллов соответственно выявлено не было (р>0,05).

До начала медицинской реабилитации определялось ослабление сухожильных рефлексов верхней конечности со стороны оперативного лечения. Ослабление бицепс-рефлекса отмечалось у 210 (70,2%) человек; трицепс-рефлекса - у 205 (68,6%) человек и брахилатерального рефлекса - у 186 (62,2%) человек (таблица 6.1).

Таблица 6.1 - Количество пациентов с ослабленными сухожильными рефлексами при применении физических факторов на фоне адъювантной лучевой терапии (abs, %)

Исследуемые группы До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции

Бицепс-рефлекс

ФТ+НТП (п=36) 25 (69,4%) 11 (30,5%) 4 (11,1%)

ФТ+Ш1К (п=38) 26 (68,4%) 10 (26,3%) 4 (10,5%)

ФТ+ОМТ (п=37) 26 (70,3%) 11 (29,2%) 4 (10,8%)

ФТ+ЛМТ (п=37) 26 (70,3%) 10 (27%) 3 (8,1%)

ОМТ+НЧЭП(п=39) 27 (69,2%) 11 (28,2%) 4 (12,8%)

ОМТ+Ш1К (п=37) 26 (70,3%) 14 (37,8%)| 5 (13,5%)

ОМТ+НТП (п=36) 26 (72,2%) 17 (47,2%)Ц 4 (11,1%)

11МТ+Ш1К (п=39) 28 (71,8%) 15 (38,5%)| 5 (12,8%)

Трицепс-рефлекс

ФТ+НТП (п=36) 24 (66,6%) 10 (27,7%) 4 (11,1%)

ФТ+Ш1К (п=38) 25 (65,8%) 10 (26,3%) 3 (7,9%)

ФТ+ОМТ (п=37) 25 (67,6%) 10 (27%) 4 (10,8%)

ФТ+ЛМТ (п=37) 25 (67,6%) 9 (24,3%) 3 (8,1%)

ОМТ+НЧЭП(п=39) 27 (69,2%) 7 (18,9%) 4 (12,8%)

ОМТ+Ш1К (п=37) 26 (72,2%) 13 (35,1%)| 4 (10,8%)

ОМТ+НТП (п=36) 25 (69,4%) 13 (36,1%)| 4 (11,1%)

11МГ+Ш1К (п=39) 28 (71,8%) 15 (38,5%)| 4 (10,3%)

Брахилатеральный рефлекс

ФТ+НТП (п=36) 22 (61,1%) 9 (25%) 3 (8,3%)

ФТ+ППК (п=38) 24 (63,2%) 9 (23,7%) 3 (7,9%)

ФТ+ОМТ (п=37) 24 (64,9%) 9 (24,3%) 3 (8,1%)

ФТ+ЛМТ (п=37) 23 (62,2%) 8 (21,6%) 3 (8,1%)

ОМТ+НЧЭП(п=39) 24 (61,5%) 9 (23%) 3 (7,7%)

ОМТ+ППК (п=37) 23 (62,2%) 10 (27%)| 4 (10,8%)

ОМТ+НТП (п=36) 22 (61,1%) 12(33,3%)| 4 (11,1%)

11МТ+Ш1К (п=39) 24 (61,5%) 10(25,6%)| 3 (7,7%)

|р<0,05, Ц<0,001 - достоверность различий по сравнению с группами ФТ+НТП, ФТ+ППК,

ФТ+ОМТ и ОМТ+НЧЭП

После окончания реабилитации ослабление бицепс-рефлекса сохранялось в среднем по группам от 26,35% пациенток в группе ФТ+ППК до 47,2% пациенток в группе ОМТ+НТП. Восстановление бицепс-рефлекса наиболее быстро происходило в группах применения ФТ, а также в группе ОМТ+НЧЭП.

При этом количество пациентов с ослабленными рефлексами в группах ОМТ+НТП, ОМТ+ППК и ЛМТ+ППК статистически значимо превышали количество пациентов в группах, в которых применялась ФТ (ФТ+НТП, ФТ+ППК, ФТ+ОМТ), а также в группе ОМТ+НЧЭП (р<0,05).

Через 6 мес. бицепс рефлекс оставался ослабленным у 8,1% - 13,5% пациенток в зависимости от группы. Статистически значимых различий меджу группами отмечено не было (р>0,05).

Ослабление трицепс-рефлекса и брахилатерального после курса реабилитации в зависимости от группы сохранялось у 18,9% - 38,5% и у 21,6% -33,3% пациенток соответственно. Статистически значимые различия между группами были аналогичными с показателями бицепс-рефлекса.

Через 6 мес. трицепс-рефлекс и брахилатеральный рефлексы продолжали оставаться ослабленными у 7,9% - 12,8% и у 7,7% - 11,1% пациенток соответственно. Значимых различий между группами в данный период наблюдения

выявлено не было (р>0,05).

У всех пациенток через 1,5 месяца после операции перед началом медицинской реабилитации отмечали снижение функции свободы и объема движений в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства, показатели которой статистически значимо не различались между группами (р>0,05) (рисунок 6.4).

через 11,5 мес после операции ^^т после реабилитации через 6 мес после операции

Рисунок 6.4 - Амплитуда отведения в плечевом суставе со стороны операции на фоне адъювантной лучевой терапии (градусы)

В каждой из групп после реабилитации и через 6 месяцев после операции показатели исследуемых функций свободы и объема движений в плечевом суставе статистически значимо увеличивалась по сравнению с исходными показателями (р<0,001).

Анализ динамики показателей амплитуды отведения в плечевом суставе в группах выявил статистически значимое увеличение во всех группах по сравнению с исходными показателями (р<0,001). Максимальное увеличение показателя амплитуды отведения в плечевом суставе отмечено в группах ФТ+ОМТ и ФТ+ЛМТ, где данный показатель составил 134,17±12,30 и 135,69±12,80 соответственно.

При межгрупповом сравнении по показателю амплитуды отведения в плечевом суставе после реабилитации выявлены статистически значимые различия между группой ФТ+ОМТ по сравнению с группами ОМТ+ППК (р=0,012) и ЛМТ+ППК (р=0,021). Также статистически значимые различия амплитуды отведения отмечены в группе ФТ+ЛМТ по сравнению с группами ОМТ+ППК (р=0,059), «ОМТ+НТП» (р=0,038), ЛМТ+ППК (р=0,013). В отдаленном периоде, через 6 мес. после операции статистически значимых различий между группами выявлено не было (р>0,05).

Аналогичная тенденция наблюдалась и при изучении показателей амплитуды сгибания в плечевом суставе. Наиболее выраженные показатели отмечались в группах, получавших комбинированное воздействие флюктуоризации и магнитотерапии (рисунок 6.5).

через 1 1,5 мес после операции после реабилитации

через 6 мес после операции

Рисунок 6.5 - Амплитуда сгибания в плечевом суставе у пациенток со стороны операции на фоне адъювантной лучевой терапии (град.)

Так, после реабилитации статистически значимые различия амплитуды сгибания наблюдали у пациенток, получавших ФТ+ОМТ и ФТ+ЛМТ в которой

данный показатель составил 142,6±10,40 и 145,6±9,70 соответственно по сравнению с группами ОМТ+ППК и ОМТ+НТП (р<0,05), а также ЛМТ+ППК и ОМТ+НТП (р<0,05). В отдаленном периоде, через 6 мес. после операции статистически значимых различий амплитуды сгибания в плечевом суставе при межгрупповом сравнении выявлено не было (р>0,05).

После реабилитации и в отдаленном периоде (через 6 мес. после операции) амплитуда разгибания существенно увеличилась во всех группах по отношению к исходным показателя (р<0,001), в то время, как статистически значимых различий между группами на данных этапах исследования отмечено не было (рисунок 6.6).

через 1-1,5 мес после операции после реабилитации через 6 мес после операции

Рисунок 6.6 - Амплитуда разгибания в плечевом суставе со стороны операции у пациенток на фоне адъювантной лучевой терапии (градусы)

Таким образом, включение в курс медицинской реабилитации на фоне адъювантной лучевой терапии применения флюктуоризации в комбинации с другими физическими факторами - локальной или общей магнитотерапией, пневмокомпрессией или низкотемпературной плазмой, а также комплексное применение общей магнитотерапии и низкочастотного электростатического поля оказывают более выраженное положительное влияние на показатели амплитуды движения в плечевом суставе по сравнению с другими рассматриваемыми

комбинациями физических факторов.

Динамика показателей амплитуды движения в плечевом суставе при комбинированном применении флюктуирующих токов и общей магнитотерапии на фоне адъювантной лучевой терапии у пациентки, перенесшей рак молочной железы представлена на рисунке 6.7.

Контра латеральная До реабилитации На 5 день медицинской По окончании медицинской ^Р0*® реабилитации реабилитации

Рисунок 6.7 - Пациентка М., 46 л. Комбинированное воздействие флюктуирующих токов и общей магнитотерапии на фоне адъювантной лучевой терапии после радикальной резекции левой молочной железы

При определении разницы длины окружности через 1,5 мес. после операции и до начала реабилитации, а также после реабилитации и через 6 мес. после операции статистически значимой разницы между группами выявлено не было (р>0,05) (таблица 6.2).

Таблица 6.2 — Динамика разницы в длине окружности между здоровой

и и 1 и и / \

и оперированнои верхней конечностью на фоне адъювантнои лучевой терапии (см)

Группы До лечения (1,5 мес. после операции) После реабилитации Через 6 мес. после операции

Область плеча

ФТ+НТП (п = 36) 1,4 [1,0;1,5] 0,0 [0,0;1,5] 0,0 [0,0;0,5]

ФТ+ППК (п — 38) 1,5 [1,0:2,0] 0,5 [0,0; 1,0] 0,0 [0,0;0,0]

ФТ + ОМТ (п = 37) 1,4 [1,0:2,5] 1,0 [0,5; 1,2] 0,5 [0,0;0,5]

ФТ+ЛМТ (п - 37) 1,5 [1,0;1,8] 0,0 [0,0;0,5] 0,0 [0,0;0,0]

ОМТ + НЧЭП(п - 39) 1,4 [1,0;2,5] 0,0 [0,0; 1,0] 0,0 [0,0;0,0]

ОМТ + ППК (п - 37) 1,5 [1,20;2,5] 1,0 [0,0:1,7] 0, 0 [0,0; 1,0]

ОМТ + НТП (п = 36) 1,5 [1,5;2,2] 0,7 [0,0;1,5] 0,0 [0,0;0,0]

ЛМТ+ППК (п = 39) 1,4 [0,9;2,0] 0,0 [0,0;0,5] 0,0 [0,0;0,0]

Область предплечья

ФТ+НТП (п = 36) 1,0 [1,0;1,8] 0,3 [0,0; 1,61 0,0 [0,0;0,0]

ФТ+ППК (п — 38) 1,0 [0,0;2,5] 0,3 [0,0; 1,0] 0,0 [0,0;0,0]

ФТ + ОМТ (п = 37) 1,5 [1,15:1,7] 0,8 [0,35;1,08] 0,0 [0,0;0,2]

ФТ+ЛМТ (п - 37) 1,8 [1,0;2,2] 0,0 [0,0;0,5] 0,0 [0,0;0,2]

ОМТ + НЧЭП(п = 39) 1,0 [1,0:1,3] 0,0 [0,0; 1,0] 0,0 [0,0;0,0]

ОМТ + ППК (п = 37) 1,6 [1,0;2,0] 1,0 [0,00;1,25] 0,0 [0,0;0,0]

ОМТ + НТП (п = 36) 1,0 [0,5-1,8] 0,5 [0,5-0,9] 0,0 [0,0;0,0]

ЛМТ+ППК (п = 39) 1,0 [0,5;1,0] 0,00 [0,0; 1,0] 0,0 [0,0;0,0]

Запястье

ФТ+НТП (п = 36) 0,5 [0,0-0,9] 0,0 [0,0-0,1] 0,0 [0,0-0,0]

ФТ+ППК (п — 38) 0,5 [0,5-0,9] 0,0 [0,0-0,0] 0,0 [0,0-0,0]

ФТ + ОМТ (п = 37) 0,0 [0,0-1,0] 0,0 [0,0-0,0] 0,0 [0,0-0,0]

ФТ+ЛМТ (п - 37) 0,5 [0,2-1,3] 0,0 [0,0-0,0] 0,0 [0,0-0,0]

ОМТ + НЧЭП(п - 39) 0,5 [0,0-1,0] 0,0 [0,0-0,0] 0,0 [0,0-0,0]

ОМТ + ППК (п = 37) 0,5 [0,00-0,85] 0,0 [0,0-0,0] 0,0 [0,0—0,0]

ОМТ + НТП (п — 36) 0,5 [0,3-1,5] 0,0 [0,0-0,35] 0,0 [0,0-0,0]

ЛМТ+ППК (п = 39) 0,5 [0,0-1,5] 0,0 [0,0-0,0] 0,0 [0,0-0,0]

Достоверность различий по сравнению с показателем до реабилитации в каждой группе после лечения и через 6 мес. после операции составила <0,001.

При этом выявлено положительное влияние комбинированного применения физических факторов, которое способствовало статистически значимому уменьшению разницы длины окружности верхней конечности на стороне операции по сравнению со здоровой рукой по отношению к показателям до реабилитации (р<0,001).

Таким образом, при сравнении групп между собой значимых различий в уменьшении длины окружности верхней конечности со стороны операции в зависимости от сочетания физических факторов не обнаружено.

6.2 Динамика клинико-функциональных показателей у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации повторно

При изучении эффективности двух курсов медицинской реабилитации сравнивали показатели пациенток, прошедших курс медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде в группах с использованием двух физических факторов (ФТ+ЛМТ, ОМТ+НЧЭП и ОМТ+ППК) и через 1,5 мес. после операции на фоне проведения адьювантной терапии получали аналогичный курс медицинской реабилитации (основные группы) и пациентки, которые не получали курс медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде, у которых курс медицинской реабилитации с комбинированным применением двух физических факторов на фоне проведения лучевой терапии через 1-1,5 месяца после оперативного лечения будет проводиться впервые (группа сравнения).

До проведения реабилитации в целом, между пациентками основной группы (п=107) и группой сравнения (п=113) были выявлены статистически значимые различия (р<0,05) по частоте предъявляемых жалоб на болезненность в области послеоперационного шва, нарушение чувствительности в области послеоперационного шва и на внутренней поверхности плеча и аксиллярной области со стороны оперативного лечения, ограничение подвижности и отечность в плечевом суставе со стороны оперативного лечения, отечность молочной железы со стороны оперативного лечения, а также жалоб на чувство тревоги, связанное с ходом проводимого лечения и его эффективностью и наличие страха осложнений

лечения и возникновения рецидива заболевания, что указывало на выраженное положительное влияние проведения курса медицинской реабилитации на субъективные проявления заболевания и психоэмоциональное состояние пациентов (таблица 6.3).

Таблица 6.3 - Динамика основных жалоб в основной группе (п=107) и группе

сравнения (п=113), (abs/%)

Жалобы Группы До реабилитации После реабилитации

Болезненность в области послеоперационного шва Основная 15 (14,0%) 3 (2,8%)*

Сравнения 45 (42,1%)§ 15 (13,3%)*§

Нарушение чувствительности в области послеоперационного шва Основная 30 (28,0%) 12 (11,2%)*

Сравнения 98 (86,7%)§ 58 (51,3%)*§

Нарушение чувствительности на внутренней поверхности плеча и аксиллярной области со стороны оперативного лечения Основная 45 (42,1%) 23 (21,5%)*

Сравнения 100 (88,5%)§ 87 (77,1%)*§

Ограничение подвижности в плечевом суставе со стороны оперативного лечения Основная 69 (64,5%) 49 (45,8%)*

Сравнения 103 (91,2%)§ 74 (65,8%)*§

Отечность верхней конечности со стороны оперативного лечения Основная 15 (14,0%) 4 (3,7%)*

Сравнения 45 (39,8%)§ 39 (34,5%)§

Отечность молочной железы со стороны оперативного лечения Основная 5 (4,7%) 1 (0,9%)*

Сравнения 23 (20,4%)§ 10 (8,8%)*§

Гиперемия кожных покровов в области проведения дистанционной лучевой терапии Основная 75 (70,1%) 87 (81,3%)

Сравнения 89 (78,8%) 103 (91,2%)

Онемение пальцев рук и стоп Основная 12 (11,2%) 10 (9,3%)

Сравнения 24 (21,3%) 21 (18,6%)

Тревога, связанная с ходом проводимого лечения и его эффективностью Основная 50 (46,7%) 20 (18,7%)*

Сравнения 97 (85,8%)§ 48 (42,5%) *§

Страх осложнений лечения и возникновения рецидива заболевания Основная 48 (44,9%) 32 (29,9%)*

Сравнения 76 (67,3%)§ 50 (44,2%)*§

Раздражительность Основная 57 (53,3%) 52 (48,6%)

Сравнения 88 (77,9%) 80 (70,8%)

Нарушение сна Основная 67 (62,6%) 57 (53,3%)

Сравнения 93 (82,3%) 89 (78,8%)

Повышенная утомляемость Основная 79 (73,8%) 67 (62,6%)

Сравнения 105 (98,1%) 98 (86,7%)

Отсутствие внимания и помощи родственников и друзей Основная 54 (50,5%) 48 (44,9%)

Сравнения 67 (62,6%) 62 (54,9%)

*р<0,05 достоверность различий по отношению к показателям до реабилитации; §р<0,05 - достоверность различия между группами

После проведенной реабилитации, отмечали статистически значимое снижение количества жалоб во всех группах на большинство из предъявляемых жалоб.

Благодаря проведенной комплексной реабилитации с включением психолога, у всех пациентов снизилось количество жалоб, связанных с психологическим и социальным компонентом здоровья, при этом отмечены статистически значимые различия между группами (р<0,05).

В то же время между группами пациенток и после проведения реабилитации сохранялись достоверно значимые различия по частоте предъявления жалоб, по которым ранее, различия отмечались и до проведения реабилитации (р<0,05).

Отсутствие динамики в группах, а также статистических различий между группами отмечалось по частоте предъявления жалоб на выраженность гиперемии кожных покровов, онемение пальцев рук и стоп, раздражительность, нарушение сна, повышенную утомляемость, а также отсутствие внимания и помощи родственников и друзей (р>0,05).

В отдаленном периоде, через 6 мес. пациентки обеих групп отмечали улучшение состояния, которое проявлялось в отсутствии жалоб на болезненность в области послеоперационного шва, нарушение тактильной, температурной чувствительности в области послеоперационного шва и внутренней поверхности плеча со стороны оперативного лечения и аксиллярной области.

Жалобы на ограничение подвижности в плечевом суставе и отечность верхней конечности со стороны оперативного лечения сохранялось у пациенток группы сравнения в 34,2% и 65,5% случаев соответственно.

Жалобы на отечность молочной железы со стороны оперативного лечения и жалобы, связанные с проведением дистанционной лучевой терапии отсутствовали у пациенток из всех исследуемых групп.

Полученные данные подтверждают эффективность и целесообразность проведения двух курсов медицинской реабилитации на 1 этапе после хирургического лечения РМЖ.

Уровень выраженности болевого синдрома также существенно различался в основный группе и группе сравнения через 1-1,5 месяца после операции до проведения реабилитации (р<0,05) (таблица 6.4).

По окончании курса реабилитации и в отдаленном периоде отмечали статистически значимое снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ во всех группах по сравнению с исходными показателями (р<0,05).

Статистически значимые различия между группами отмечены через 6 мес. после операции (р<0,05).

Таблица 6.4 - Динамика интенсивности болевого синдрома (ВАШ) в группах, получающих реабилитацию на фоне адьювантной терапии первично (сравнения) и повторно (основная), (M±SD, баллы)

Исследуемые группы До реабилитации После реабилитации Через 6 мес.

ФТ+ЛМТ основная(n=35) 2,3±0,1 1,1±0,1* 0,4±0,02*

сравнения(n=37) 4,1±0,2§ 2,7±0,2* 1,4±0,1*§

ОМТ+НЧЭП основная(n=37) 2,2±0,3 1,3±0,1* 0,2±0,01*

сравнения(n=39) 4,3±0,3§ 3,0±0,2* 1,2±0,2*§

ОМТ+ППК основная(n=35) 2,5±0,4 1,8±0,2* 0,7±0,01*

сравнения(n=37) 4,2±0,1§ 3,3±0,3* 1,7±0,2*§

§p<0,05 - достоверность различий между группами ,*p< 0,05 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями

Статистически значимые различия средних значений по шкале POSAS между группами отмечались до проведения реабилитации через 1-1,5 месяца после операции, после реабилитации и через 6 мес. после операции (p<0,05) (рисунок 6.8).

ФлТ + МТ ФлТ+МТ омт+нчэп омт + нчэп омт+ппк омт+ппк

(основная) (сравнения) (основная) (сравнения) (основная) (сравнения) ■ до реабилитации ■ после ■ через 6 месяцев

Рисунок 6.8 - Динамика оценки области послеоперационной раны у пациенток по

шкале POSAS, баллы

Значимые различия между группами с предшествующей реабилитацией и без ранней реабилитации наблюдались на всех этапах наблюдения.

При оценке силы мышц туловища и верхних конечностей по шкале MRC перед началом реабилитации выявлено снижение силы верхней конечности по сравнению со здоровой конечностью у 83,2% (89 чел.) основной группы и у 100% (113 чел.) пациенток группы сравнения, что было связано с неполным восстановлением послеоперационных повреждений тканей, а также сохраняющимся болевым синдромом.

Значимые различия между группами с предшествующей реабилитацией и без ранней реабилитации наблюдались на всех этапах наблюдения.

При оценке силы мышц туловища и верхних конечностей по шкале MRC перед началом реабилитации выявлено снижение силы верхней конечности по сравнению со здоровой конечностью у 83,2% (89 чел.) основной группы и у 100% (113 чел.) пациенток группы сравнения, что было связано с неполным

восстановлением послеоперационных повреждений тканей, а также сохраняющимся болевым синдромом.

После реабилитации во всех группах отмечалось существенное улучшение показателя силы мышц без достоверно значимых различий между группами. Через 6 мес. во всех группах достоверно значимые различия по показателю силы мышц между здоровой и пораженной верхней конечностью отсутствовали (р>0,05).

Через 1-1,5 месяца после операции определялось ослабление глубоких сухожильных рефлексов верхней конечности со стороны оперативного лечения: бицепс-рефлекс - у 61 (57%) пациенток из основной группы и у 79 (69,9%) пациенток из группы сравнения; трицепс-рефлекс - у 59 (55,1%) пациенток из основной и у 78 (69,0%) пациенток из группы сравнения; брахилатеральный - у 52 (48,6%) пациенток из основной и 70 (61,9%) пациенток из группы сравнения (таблица 6.5).

Количество пациентов с восстановленными глубокими сухожильными рефлексами верхней конечности со стороны операции статистически значимо увеличивалось во всех группах на всех этапах исследования по отношению к показателям до реабилитации (р<0,001).

Таблица 6.5 - Динамика восстановления глубоких сухожильных рефлексов в различные периоды наблюдения (abs/%)

Исследуемые группы До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции

Бицепс-рефлекс

ФТ+ЛМТ Основная (п=35) 20 (57,1%) 9 (25,7%) 2 (5,7%)

Сравнения (п=37) 26 (70,3%)§ 10 (27,0%) 3 (8,1%)

ОМТ+ НЧЭП Основная (п=37) 20 (54%) 9 (24,4%) 3 (8,1%)

Сравнения (п=39) 27 (69,2%)§ 11 (28,2%) 4 (12,8%)

ОМТ+ППК Основная (п=35) 21 (60%) 10 (28,6%) 3 (8,6%)

Сравнения (п=37) 26 (70,3%) 14 (37,8%) 5 (13,5%)

Трицепс-рефлекс

ФТ+ЛМТ Основная (п=35) 19 (54,3%) 7 (20%) 2 (5,7%)

Сравнения (п=37) 25 (67,6%)§ 9 (24,3%) 3 (8,1%)

ОМТ+ НЧЭП Основная (п=37) 20 (54%) 8 (21,6%) 3 (8,1%)

Сравнения (п=39) 27 (69,2%)§ 10 (25,6%) 4 (12,8%)