Иммуносупрессивная терапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с приобретенной апластической анемией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, доктор медицинских наук Новичкова, Галина Анатольевна

• Новичкова, Галина Анатольевна
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Новичкова, Галина Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

Стр. 5

Глава 1. Приобретенные апластические анемии. Обзор литературы. 15

1.1.1 Определение ПАА

1.1.2 Эпидемиология ПАА

1.2. Классификация, этиология и патофизиология ПАА 17

1.2.1. Классификация ПАА

1.2.2 Этиология ПАА 18

1.2.3. Патофизиология ПАА 20

1.3. Дтагностика, клиника, течение ПАА 26

1.3.1. Клиническая характеристика ПАА 26

1.3.2. Лабораторная диагностика ПАА 27

1.3.3. Критерии тяжести ПАА 29

1.3.4. Течение ПАА

1.4. Терапия приобретенных апластических анемий 30

1.4.1 Трансплантация костного мозга/гемопоэтических стволовых 31 клеток

1.4.2. Иммуносупрессивная терапия апластических анемий 40

1.4.3. Сравнение результатов иммуносупрессивной терапии и ТГСК 50

1.4.4. Гемопоэтические ростовые факторы в терапии ПАА 51

1.545. Другие методы лечения ПАА 52

Глава 2. Материалы и методы исследования и лечения пациентов с 57приобретенной апластической анемией

2.1. Характеристика пациентов и вариантов ПАА 57

2.1.1. Характеристика пациентов 57

2.1.2. Характеристика апластической анемии 58

2.2. Диагностические критерии приобретенной апластической 59анемии

2.3. Критерии диагноза приобретенной апластической анемии 61

2.4. Определение тяжести ПАА

2.5. Варианты патогенетической терапии ПАА 62

2.5.1. Аллогенная трансплантация гемлпоэтических стволовых 63клеток

2.5.2. Терапия Циклосоприном А

2.5.3. Комбинированная ИСТ-«АТГ+СзА»+ метилпреднизолон ± 69

Г-КСФ

2.6. Исследование эффективности различных видов АТГ у детей с 74

2.6.1. Сравнительное исследование эффективности препаратов АТГ: 74

АТГГАМ против АТГ-Фрезениус

2.6.2. Исследование эффективности и безопасности препаратов АТГ от одного вида животного (лошадиный - АТГАМ)

2.7. Исследование результатов терапии пациентов с гепатит- 76ассоциированной апластической анемией

2.8. Исследование эффективности терапии ПАА, осложненной 77течением тяжелой инфекции

2.9. Анализ результатов терапии пациентов с ПАА 81

2.10. Критерии оценки эффективности терапии ПАА

2.11. Статистический анализ 83

Глава 3. Результаты различных вариантов терапии приобретенной 85 апластической анемии

3.1. Основные результаты больных ПАА 85

3.1.1. Результаты терапии ПАА различной степени тяжести 89

3.1.2. Результаты терапии ПАА у пациентов различных возрастных 92-94 групп

3.2. Результаты монотерапии циклоспорином АА 94

3.2.1. Основные результаты монотерапии циклспорином А ^ 94

3.2.2. Результаты терапии СэА при различной степени тяжести АА 96-98

3.2.3. Результаты терапии СбА пациентов с ПАА различных 98 -99 возрастных групп

3.2.4. Вероятность и скорость достижения минимального, частичнол 99-101 и полного ГО на монотерапии СбА

3.2.5. Рецидивы приобретенной апластической анемии на монотерапи] 101-103 СбА

3.2.6 Циклоспориновая зависимость

3.2.7. Поздние клональные осложнения

3.2.8 Анализ летальности 104

3.3. Результаты комбинированной ИСТ «АТГ+СбА» 105

3.3.1. Основные результаты терапии при комбинированной ИСТ 106

3.3.2. Результаты комбинированной ИСТ при различной степени 108-109 тяжести ПАА

3.3.3. Результаты комбинированной ИСТ пациентов различных 110 возрастных групп

3.3.4. Характеристика первого курса комбинированной ИСТ 110

3.3.5. Характеристика ГО после первого курса комбинированной 114-115 ИСТ при различной степени тяжести ПАА

3.3.6. Характеристика второго курса комбинированной ИСТ 115

3.3.7. Сравнительная характеристика результатов терапии 120-122 пациентов, достигших и не достигших минимального ГО после первого курса АТГ

3.3.8. Результаты терапии рецидивов ПАА, развившихся после 122-128 комбинированной ИСТ

3.3.9. Вторичные клональные осложнения у пациентов, получивших 128-131 комбинированную ИСТ

3.3.10 Анализ летальности пациентов, получивших 131-132 комбинированную ИСТ

3.4. Результаты ТГСК у пациентов с ПАА 133

3.4.1. ' Характеристика пациентов и общие результаты ТГСК 133

3.4.2. Результаты ТГС при различной степени тяжести ПАА

3.4.3. Результаты ТГСК, проведенной в первой линии терапии ПАА

3.4.4. Результаты ТГСК, проведенной во второй линии ПАА 136

3.4.5. Приживление трансплантата 139

3.4.6. Болезнь «трансплантат-против — хозяина» 140

3.4.7. Анализ летальности 142

3.5. Сравнительная эффективность различных вариантов терапии 143-144 ПАА

Глава 4. Использование различных видов АТГ в лечении детей с ПАА 145

4.1. Результаты пилотного исследования эффективности препарата 145-147 АТГ-Фрезениус» в первой линии терапии у детей с ПАА

4.2. Проспективное рандомизированное слепое исследование - 147-156 сравнение эффективности препаратов АТГАМ и АТГ-Фрезениус в терапии ПАА

4.2.1. Основные результаты терапии 1487

4.2.2. Частота и кинетика наступления минимального , частичного и 147-150 полного гематологических ответов

4.2.3. Анализ общей и бессобытийной выживаемости 150

4.2.4. Рецидивы ПАА и результаты терапии рецидивов 152

4.2.5. Анализ эффективности терапии второй линии альтернативным 154-155 препаратом АТГ

4.2.6. Анализ летальности 155-156 4.2.6. Поздние клональные аномалии 156 4.3. Результаты комбинированной терапии ПАА с использованием 156повторных курсов АТГ от одного вида животного - АТГАМ

4.3.1. Результаты терапии с использованием двух курсов препарата 157-158 АТАГАМ

4.3.2. Безопасность применения повторных курсов терапии 158-162 препаратом АТГАМ

Глава 5. Результаты терапии пациентов с гепатит-ассоциированной АА 163

5.1. Характеристика пациентов с ГААА и характеристика 163-164 гепатитов

5.2. Варианты и результаты терапии 165

5.2.1. Результаты ТГСК у пациентов с ГААА 166

5.2.2. Результаты комбинированной ИСТ у пациентов с ГАА 167

5.2.3. Анализ летальности 169-

Глава 6. Результаты терапии ПАА у пациентов с тяжелыми инфекциями 171

6.1. Характеристика пациентов и вариантов ПАА 171

6.2. Структура и характеристика инфекций 172

6.3. Инвазивный аспергиллез 174

6.4. Микробиологическая характеристика инфекций при 175-176 поступлении

6.5. Предшествующая терапия преднизолоном 176

6.6. Антимикробная терапия 177

6.7. Результаты терапии инфекций при поступлении 178

6.8. Характеристика суперинфекций

6.9. Патогенетическая терапия ПАА у пациентов с инфекциями 180-186 при поступлении

6.9.1. ТГСК у пациентов с инфекциями 180

6.9.2. Комбинированная ИСТ 182-186 6.10 Общие результаты терапии ПАА у пациентов с инфекциями 186при поступлении

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Иммуносупрессивная терапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с приобретенной апластической анемией»

Актуальность работы.

Приобретенная апластическая анемия (ПАА) - весьма редкое (1-2 случая на 1 млн. детского населения в год), но чрезвычайно тяжелое заболевание. До внедрения современных методов терапии выживаемость пациентов с ПАА не превышала 20% к концу первого года наблюдения [Camitta ВМ., et al., 1976, 1979; Young N. et al., 1995, 1997; Heimpel H., 2000; Масчан A.A., 2004].

ПАА — заболевание, в основе патогенеза которого лежит иммуноопосредованное истощение пула гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и нарушение их пролиферативного потенциала. Клинические проявления заболевания являются прямым следствием костно-мозговой недостаточности и представлены анемическим синдромом, кровоточивостью и инфекционными осложнениями, спектр и тяжесть которых определяются глубиной и длительностью нейтропении [Bacigalupo A., at al., 2000; Young NS., at al., 2002, 2008; Brodsky RA., Jones RJ., 2005 ].

Оптимальным методом терапии пациентов младше 20 лет является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от геноидентичного родственного донора, которая обеспечивает долгосрочную выживаемость более 80% при полноценном восстановлении гемопоэза и отсутствии риска поздних клональных аномалий. Однако, в реальной практике лишь около 20% больных ПАА имеют совместимого родственного донора и, соответственно, могут рассчитывать на выполнение ТГСК в качестве терапии первой линии [Bacigalupo A., Brand R., et al. 2000; Horowitz MM. at al., 2000; Marsch JC., 2005; Maury S., at al., 2007]

Основной альтернативой трансплантации и «золотым стандартом» консервативного лечения ПАА является комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) с применением препаратов антилимфоцитарного/антитимоцитарного глобулина (АЛГ/АТГ) и циклоспорина A (CsA). Комбинированная ИСТ позволяет получить, по данным разных авторов, гематологический ответ у 55-85% пациентов вне зависимости от их возраста и степени тяжести аплазии [Михайлова Е.А., Савченко В.Г., 1997 Масчан А.А., 1998; Dincol G., at al., 2007; Saracco P., at al., 2008].

Тем не менее, несмотря на все успехи, достигнутые в последние 15 лет, остается немало проблем и вопросов, без решения которых дальнейший прогресс в лечении ПАА невозможен.

Так, за последнее 10-летие значительно улучшились результаты проведения ТГСК как от родственных, так и от неродственных HLA-совместимых или частично совместимых доноров. Отработаны режимы кондиционирования, снижающие риск жизнеугрожающей органной токсичности и позволяющие до минимума сводить количество отторжений трансплантата, которые в прежние годы являлись одной из основной причин неудач ТГСК. Однако, несмотря на «повышенные» требования к характеристикам донора при трансплантации пациентов с ПАА, а также отработку эффективных режимов посттрансплантационной иммуносупрессии, тяжелые острые РТПХ (реакция трансплантат-против-хозяина), ассоциированные со значительной летальностью, и тяжелые хронические РТТТХ, инвалидизирующие пациентов и снижающие качество их жизни, по-прежнему остаются серьезной проблемой. [Gupta V., Ball SE., at al., 2004; Schrezenmeier H., at al., Siegal D at al., 2008]. Остаются актуальными вопросы о влиянии источника гемопоэтических клеток (костный мозг или периферическая кровь) и оптимальном количестве трансплантируемых стволовых клеток на конечные результаты трансплантаций.

Остается немало неразрешенных вопросов, касающихся и иммуносупрессивной терапии. В частности, насколько правомочна монотерапия CsA? Каким должен быть алгоритм ведения пациентов, не отвечающих на комбинированную ИСТ, в какие сроки назначать повторный курс АТГ, сколько курсов комбинированной ИСТ необходимо и допустимо проводить прежде чем ставить вопрос о ТГСК от негеноидентичного донора?

Нередко дети с ПАА поступают в стационар с бактериальными или грибковыми инфекциями, требующими длительной системной антимикробной терапии. В то же 6 время, успех иммуносупрессивной терапии напрямую может зависеть от того, насколько быстро она начата. В связи с этим актуальным является исследование возможности проведения агрессивной ИСТ и ТГСК у пациентов в период течения активной инфекции.

Все эти и ряд других проблем и стали предметом настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и внедрить в практику оптимальную стратегию лечения детей и подростков с приобретенной апластической анемией (ПАА) на основе анализа долгосрочных результатов различных методов лечения репрезентативной группы пациентов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности и отдаленных результатов лечения приобретенной апластической анемии по показателям общей и бессобытийной выживаемости, вероятности развития рецидива и поздних клональных аномалий и установить их зависимость от тяжести аплазии и возраста пациентов

2. Оценить эффективность монотерапии СэА и комбинированной ИСТ «АТГ+ СэА» у больных ПАА по вероятности достижения и кинетике становления гематологического ответа (ГО) на первый курс ИСТ, при отсутствии ГО на первый курс терапии, при проведении повторных курсов ИСТ и лечении рецидивов ПАА.:

3. Проанализировать результаты аллогенной ТГСК у больных с ПАА: сравнить эффективность (риск отторжения, осложнения раннего посттрансплантационного периода, частота РТПХ, долгосрочная выживаемость) ТГСК, проведенных в качестве терапии первой линии и после неудачной ИСТ. - оценить влияние режима кондиционирования, возраста пациентов и источника гемопоэтических СК: костный мозг и стволовые клетки периферической крови (СКПК) на результаты ТГСК оценить влияние режима кондиционирования и посттрансплантационной иммуносупрессии на риск отторжения трансплантата и развитие острой РТПХ. 7

4. Сравнить эффективность и безопасность кроличьего АТГ (АТГ-Фрезениус) и лошадиного АТГ (АТГAM) в первой линии ИСТ, а также повторного применения лошадиного АТГ (АТГAM) при отсутствии гематологического ответа на первый курс или рецидиве ПАА.

5. Охарактеризовать клинические и гематологические особенности, а также результаты лечения гепатит-ассоциированных апластических анемий (ГAAA)

6. Оценить выполнимость и результаты комбинированной ИСТ и ТГСК у пациентов с ПАА в период течения тяжелых бактериальных и грибковых инфекций.

7. Провести сравнительную оценку эффективности лечения отдаленных результатов иммуносупрессивной терапии и трансплантации гемопоэтических клеток у больных ПАА.

Научная новизна

Впервые в России на репрезентативной группе детей и подростков, больных ПАА проведен подробный анализ эффективности и отдаленных результатов различных видов терапии. Показано, что показатель долгосрочной бессобытийной выживаемости (EFS) при применении аллогенной ТГСК составляет 65%, это достоверно выше в сравнении с результатами комбинированной ИСТ (АТГ+ CsA)- 37% и монотерапиии CsA - 27%. В работе проведен детальный анализ вероятности достижения всех видов ГО и кинетики их становления при различных вариантах ИСТ. Определена прогностическая значимость достижения минимального ГО на конечные результаты как первого , так и второго курса комбинированной ИСТ. Так, у пациентов, достигших МО к 100 дню первого курса комбинированной ИСТ, вероятность общей выживаемости составила 88%, при его отсутствии -40%; при проведении второго курса умерли 15 (65%) из 23 пациентов, не достигших МО к 100 дню терапии. Также показано, что вероятность достижения частичного ГО (который расценивается как эффективный гематологический ответ), на первом курсе комбинированной ИСТ составляет 58%, медиана интервала от начала терапии до достижения ЧО составляет 97 дней, а к 6 месяцам терапии более 80% пациентов достигают частичного ГО. Исходя из данного анализа был представлен 8 алгоритм лечения пациентов с ПАА, не имеющих родственных геноидентичных доноров: определены сроки проведения второго курса комбинированной ИСТ и ТГСК от неродственных доноров.

В работе проведен подробный анализ результатов лечения пациентов, развивших рецидивы после комбинированной ИСТ. Показана высокая эффективность повторного курса терапии АТГ первого рецидива заболевания, 10 летняя ОБ составила 61%. Однако, у 30% пациентов, развивших повторные рецидивы ПАА, последующие курсы АТГ оказались малоэффективными. В 100% случаев эффективным методом терапии первого и последующего рецидивов ПАА является аллогенная ТГСК как от родственных, так и от неродственных доноров.

В данном исследовании впервые проведено рандомизированное прямое сравнительное исследование эффективности кроличьего и лошадиного АТГ (АТГАМ уб АТГ- Фрезениус). Показана достоверно более высокая эффективность препарата АТГАМ в первой линии терапии. Препарат АТГ-Фрезениус оказался эффективным во второй линии терапии у обоих пациентов, которым был проведен по поводу рецидивов ПАА, развившихся после использования АТГАМа в первой линии терапии. Также впервые проведен анализ применения повторных курсов АТГ от одного вида животного (лошадиного препарата АТГАМ), показана их высокая эффективность и безопасность. ОБ у пациентов, получивших повторный курс, составила 52%; сывороточная болезнь (СБ) достоверно реже развилась после второго курса АТГАМа.

В работе проанализирована большая группа пациентов с гепатит-ассоциированными АА (ГААА), охарактеризованы закономерности их развития и продемонстрированы высокие результаты терапии пациентов с ГААА по показателям ОБ (88%), и ЕББ (70%). Показано, что полный ГО при проведении первого курса комбинированной ИСТ достоверно чаще достигается у пациентов с ГААА (72%) в сравнении с идиопатическими формами аплазии(38%).

Впервые проанализированы результаты специфической терапии ПАА репрезентативной группы пациентов с тяжелыми инфекциями. Показано, что применение глюкокортикоидов в терапевтических дозах более 2-х недель напрямую коррелирует с вероятностью развития жизнеугрожающих инфекций. Также показано, что проведение комбинированной ИСТ (АТГ + CsA) и ТГСК больным с жизнеугрожающими инфекциями не приводит к ранней (до 30 дней летальности) при условии адекватной антимикробной терапии, OS. составила 51%.

Научно-практическая значимость работы

• На основании данных, полученных в настоящем исследовании, представлен общий алгоритм терапии пациентов с ПАА. Представлено доказательное обоснование выбора терапии первой линии: ТГСК при наличии родственного геноидентичного донора или комбинированная ИСТ при отсутствии донора. Сформулированы принципы выбора препарата АТГ в терапии первой и второй линии, показана эффективность и безопасность применения повторных курсов АТГ от одного вида животного.

• На основании изучения кинетики становления ГО при проведении ИСТ разработана тактика ведения терапии больных с рефрактерной ПАА с определением сроков перехода к терапии второй и последующих линий. Показано, что аллогенная ТГСК, как от родственных совместимых, так и от неродственных доноров, является единственным эффективным методом лечения рефрактерных форм ПАА.

• Определена тактика ведения больных с рецидивами ПАА, показано, что пациенты с первым рецидивом, развивающимся в процессе проведения комбинированной ИСТ, достигают быстрого повторного эффективного ГО после второго курса ИСТ. Однако, при повторных рецидивах комбинированная ИСТ малоэффективна, заболевание принимает рецидивирующий характер, единственным методом терапии таких пациентов является ТГСК.

• Показано, что интенсивность патогенетической терапии ПАА (ТГСК и ИСТ) не должна редуцироваться у пациентов с тяжелыми инфекциями.

10

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику специализированных гематологических отделений педиатрических лечебных учреждений России: Российской детской клинической больнице, Росздрава, г. Москва, Морозовской ДГКБ №1, г. Москва, ДГКБ №1, г. Санкт-Петербург, Московском областном онкологическом диспансере, г. Балашиха, ОДКБ г. Екатеринбург, ОДКБ, г. Челябинск, ОДКБ №1, г. Воронеж, ДГКБ №3, г. Ярославль, ДГКБ №4, г. Новокузнецк. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях для постдипломной подготовки педиатров, гематологов и детских онкологов Российского государственного медицинского университета им. H.H. Пирогова.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сравнительная оценка эффективности ТГСК, моно или комбинированной ИСТ в первой линии терапии ПАА показала достоверное преимущество в бессобытийной выживаемости больных, получивших аллогенную ТГСК (65%) по сравнению с пациентами, получившими монотерапию CsA (27%) или комбинацию АТГ и CsA (38%).

2. Тяжесть ПАА оказывает прямое влияние на показатель как общей, так и бессобытийной выживаемости при проведении ИСТ. При монотерапии CsA общая выживаемость при среднетяжелых формах ПАА составила 77%, при тяжелых - 40% и сверхтяжелых - 18%; бессобытийная выживаемость составила 44%, 25% и 9%, соответственно. При комбинированной ИСТ общая выживаемость при тяжелых формах составила 76%, при сверхтяжелых - 64%; бессобытийная выживаемость - 48% и 33 %, соответственно. Тяжесть ПАА не повлияла на результаты ТГСК, OS при тяжелых формах составила 75%, при сверхтяжелых- 79%. Возраст пациентов не влияет на результаты специфической терапии ПАА: OS у пациентов до 3-х лет равняется 52%, в группе 4-10 лет 62%, в группе старше 10 лет - 63%.

3. Критериями рефрактерности ПАА к ИСТ, указывающими на необходимость коррекции терапевтической тактики, являются: отсутствие минимального ГО к 100 дню терапии или отсутствие частичного ГО к 180 дню терапии.

11

4. Терапией второй линии пациентов, рефрактерных к первому курсу ИСТ, является АТГ и/или ТГСК от неродственного НЬА-совместимого донора. Вероятность достижения частичного (59%) и полного (37%) ГО при проведении второго курса ИСТ сопоставима с таковыми при проведении первого курса (58% и 51%, соответственно). Отсутствие минимального ГО ответа к 100 дню после второго курса ИСТ ассоциирована с низкой вероятностью гематологического восстановления и высоким уровнем летальности.

5. Эффективность ТГСК не зависит от интервала от начала заболевания до ее проведения и от количества курсов предшествующей терапии. ОБ пациентов (п-39), получивших ТГСК в первой линии составила 72%. Все 12 пациентов, получивших ТГСК из-за рефрактерного течения или рецидива ПАА, развившегося на иммуносупрессивной терапии, живы и находятся в длительной полной ремиссии.

6. У пациентов с рецидивами ПАА после первого курса комбинированной ИСТ при отсутствии геноидентичного донора показаны повторные курсы АТГ. Все пациенты, получающие второй курс ИСТ по поводу рецидива, достигают частичного или полного ГО. ОБ у пациентов после первого рецидива составляет 62%, вероятность повторного рецидива - 30%. Наиболее эффективным методом у больных со вторым и последующими рецидивами ПАА является ТГСК. Проведение ИСТ для повторных рецидивов ПАА позволяет достигать лишь кратковременных эффектов.

7. При прямом сравнительном изучении эффективности различных видов АТГ (АТГАМ уэ АТГ-Фрезениус) в первой линии терапии, показано, что АТГАМ достоверно более эффективен, чем АТГ-Фрезениус. Вероятность достижения частичного и полного ГО в группе АТГАМа составила 80%, в группе АТГ-Фрезениус - 41%.

8. Повторное применение лошадиного антитимоцитарного глобулина (АТГАМ) является эффективным и безопасным, частичный и полный ГО был получен у 12 (44%) из 27 человек. Достоверно реже сывороточная болезнь (СБ) развилась после повторного курса АТГАМа - 10 (37%) из 27, чем после первого курса - 19 (70%) из 27 человек.

9. Гепатиты, приводящие к развитию ПАА, в подавляющем большинстве случаев (32 из 33) являются серонегативными, носят тяжелый фульминантный характер с высоким уровнем аминотрансфераз и билирубина. ГААА может развиваться не только в течение 7 месяцев после перенесенного гепатита, но и параллельно с гепатитом (2 из 33). Эффективность специфической терапии ГААА (ТГСК или ИСТ) не зависит от активности гепатита на момент установления диагноза. При ГААА высокоэффективной терапией является не только ТГСК (полной ремиссии достигли все 4 пациента, получившие ТГСК), но и ИСТ. ОБ при использовании комбинированной ИСТ у пациентов с ГААА составила 88%, вероятность достижения полного ГО после первого курса терапии - 72%.

10. Тяжелые бактериальные и грибковые инфекции у пациентов с ПАА не являются противопоказанием для специфической терапии. ОБ у пациентов с тяжелыми инфекциями, получивших терапию ПАА, составила 51%, ЕБв -31%. Летальность в течение первых трех месяцев от начала специфической терапии у данных пациентов составила 11% (4 пациента).

Апробация работы.

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета ФНКЦ ДГОИ 29.04.08г. По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, в том числе 17 в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ и в 3 зарубежных журналах. Материалы и основные положения работы доложены на XXX Европейском конгрессе по трансплантации костного мозга, Барселона (2004); на Международном конгрессе по проблемам детской гематологии, онкологии, трансплантации гемопоэтических клеток и реабилитации онкогематологических больных, Екатеринбург (2006); на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2007); на X и XI Международных симпозиумах «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии», Минск. (2007, 2008); на ежегодных общероссийских совещаниях руководителей детских онкогематологических центров и отделений «Актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», Москва (2006, 2007, и 2008); на научно-практической конференции «Достижения в гематологии и трансфузиологии», Москва (2008).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы по патогенезу, клиническим проявлениям и терапии ПАА, главы «Материалы и методы», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов исследования и практических рекомендаций. Прилагается список использованной литературы и сокращений. Общий объем диссертации составляет страниц печатного текста и страниц списка

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Новичкова, Галина Анатольевна

выводы.

1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является наиболее эффективным методом терапии ПАА, вне зависимости от степени тяжести, этиологической принадлежности ПАА и возраста пациентов: вероятность бессобытийной выживаемости у пациентов, получивших ТГСК в первой линии терапии, составила 65%, что достоверно выше, чем у пациентов, получивших комбинированную иммуносупрессивную терапию (ИСТ) - 38%, и монотерапию циклоспорином А (СэА) -27%. Достоверных различий в общей долгосрочной выживаемости при проведении ТГСК и комбинированной ИСТ не выявлено: вероятность общей 17- летней выживаемости составила 71% и 67% соответственно. В то же время в обеих группах продемонстрировано статистически значимое преимущество по сравнению с пациентами, получавших монотерапию СвА, вероятность общей выживаемости которых составила 48%.

2. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является эффективным методом терапии у пациентов, не ответивших на ИСТ, или, развившими рецидив после ее проведения. У 11 (92%) из 12 пациентов, получивших ТГСК во 2 линии терапии, достигнуто стойкое приживление трансплантата; все 12 пациентов живы с медианой наблюдения 2,9 года.

3. Частичный гематологический ответ (ГО) был получен у 61% пациентов, получивших монотерапию СвА с медианой его достижения 133 дня (10-494 дней), полный ГО был получен у 46% пациентов с медианой его достижения 324 дня (28 дн. -1,7г.). Вероятность достижения частичного ГО у пациентов, получивших первый курс комбинированной ИСТ, составила 58%, с медианой ее достижения 97 дней (14дн. - 1,8 г.). Вероятность достижения полного ГО составила 51% с медианой достижения (52 дн. -3,1г.). Вероятность развития рецидива у пациентов, получивших монотерапию СэА и комбинированную ИСТ, составила 25%. Достоверной разницы в длительности достижения частичного и полного гематологического ответа у пациентов, развивших и не развивших рецидивы ПАА после монотерапии СбА и комбинированной ИСТ, не получено.

4. Степень тяжести ПАА не влияет на результаты ТГСК и оказывает влияние на результаты иммуносупрессивной терапии:

• при поведении монотерапии СбА получены достоверно лучшие результаты общей (77%) и бессобытийной (44%) выживаемости при среднетяжелых ПАА в сравнении с тяжелыми (40% и 25%, соответственно) и сверхтяжелыми (18% и 9%, соответственно).

• при проведении комбинированной ИСТ достигнуты лучшие результаты общей 76%) и бессобытийной (48%) выживаемости у пациентов с тяжелыми в сравнении со сверхтяжелыми формами ПАА (64% и 33%, соответственно).

4. .Возраст пациентов не оказывает влияния на результаты терапии ПАА: вероятность общей выживаемости у пациентов до 3-х лет составила 52%, у пациентов в возрасте 4-10 лет - 58% и пациентов старше 10 лет - 63%.

6. Достижение минимального гематологического ответа является важным прогностическим фактором при проведении комбинированной ИСТ пациентов с ПАА. Вероятность общей выживаемости пациентов не достигших критериев минимального гематологического ответа составила 40%, что достоверно ниже, чем у пациентов, достигших, как минимум, минимального ответа — 88%. Отсутствие минимального гематологического ответа к 100 дню после второго курса комбинированной ИСТ ассоциировано с высокой летальностью (умерли 15 (65%) из 23 пациентов).

7 Вероятность достижения повторной полной или частичной ремиссии у пациентов, развивших рецидив панцитопении после первого курса ИСТ, составляет 62%, вероятность повторного рецидива составляет - 30%. Проведение ИСТ при повторных рецидивах позволяет достигать кратковременной частичной ремиссии ПАА, с развитием повторных рецидивов ( 6 из 8 пациентов). Эффективным методом терапии повторных рецидивов является ТГСК (2 пациента)

6. Препаратом выбора в первой линии комбинированной ИСТ является АТГАМ (лошадиный): вероятность бессобытийной выживаемости при его использовании в первой линии составила 60% против 18% при использовании препарата АТГ-Фрезениус (кроличий), вероятность достижения полного ГО составила 67% и 24%, соответственно. Во второй линии терапии рецидивов ПАА показана равнозначная эффективность обоих и видов АТГ: достигли полного или частичного ГО 7 из 9 пациентов, получивших АТГАМ и оба пациента, получившие АТГ-Фрезениус. Использование повторных курсов АТГ от одного вида животных АТГАМ эффективно как в первой линии терапии, вероятность общей выживаемости составила 70%, так и во второй линии, ОБ = 52%. Повторное применении препарата АТГАМ безопасно, сывороточная болезнь достоверно реже развилась после 2 курса терапии (37%) в сравнении с первым курсом (70%пациентов).

9 Вероятность общей выживаемости у пациентов, получивших терапию ПАА (ТГСК или ИСТ) на фоне течения тяжелых инфекций, составляет 51 %, бессобытийной - 31%. В условиях массивной антибактериальной и противогрибковой терапии, специфическое лечение не сопряжено с развитием ранней инфекционной летальности.

10. Этиологическая принадлежность ПАА оказывает существенное влияние на результаты терапии ПАА. Достоверно лучшие результаты получены при гепатит-ассоциированной ПАА при всех вариантах терапии. Достигли полной длительной ремиссии ПАА все 4 пациента, получившие ТГСК. Среди пациентов с ГААА, получивших комбинированную ИСТ, вероятность достижения полной ремиссии достоверно выше (72%) в сравнении с ПАА другой этиологии (38%), и ниже риск развития рецидива у пациентов с ГА АА (рецидив развился только у одного ребенка из 18 человек достигших полного или частичного ГО).

11. Вероятность развития острой РТПХ достоверно зависит от возраста пациентов: у пациентов до 10 лет составила 28,5% , у пациентов старше 10 лет - 72,2%, (р = 0,009).

Эффективность трансплантации ГСК от геноидентичных доноров с кондиционированием флюдарабином, АТГ и сниженными до 100 мг/кг дозами циклофосфамида и

204 профилактикой оггоржения/РТПХ циклоспорином и продленным курсом микофенолатмофетилом оказалась равноэффективной с классическими режимами кондиционирования. В то же время, вероятность развития жизнеугрожающей острой РТПХ 3-4 стадии зависти от режима кондиционирования: при использовании комбинации циклофосфамида 200мг/кг + АТГАМ - 90мг/кг составила 36%, при использовании комбинации флударабин 100мг/м2 циклофосфамид 100мг/кг + АТГАМ 100мг/кг составила 0%, разница в результатах приближается к статистически значимой (р - 0,054).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве терапии первой линии у пациентов с приобретенной апластической анемией рекомендуются: ТГСК (при наличии родственного HLA- идентичного донора), при отсутствии родственного донора - комбинированная ИСТ лошадиным антитимоцитарным глобулином и циклоспорином А. Циклоспорин А в качестве монотерапии не следует применять для лечения детей с приобретенной ПАА.

2. Рефрактерными к первому курсу комбинированной терапии следует считать пациентов, не достигших критериев минимального гематологического ответа к 100 дню терапии, либо не достигших частичного гематологического ответа к 180 дню терапии. Терапию второй линии следует начинать немедленно после констатации рефрактерности.

3. Терапией второй линии, пациентов, рефрактерных к первому курсу ИСТ, должны быть: повторный курс АТГ (от любого вида животного), либо, при появлении родственного HLA- идентичного донора, - ТГСК. Повторное применение того же препарата АТГ, что и в первом курсе эффективно и безопасно.

4. У пациентов, не достигших критериев минимального гематологического ответа после первого курса комбинированной ИСТ, и не имеющих родственных геноидентичных доноров, следует начинать поиск неродственного донора и параллельно проводить второй курс АТГ. Если к 100 дню повторного курса комбинированной терапии не достигаются критерии МО, то необходимо проводить ТГСК от неродственного HLA-совместимого донора.

5. У пациентов, с рецидивами ПАА после первого курса комбинированной терапии, при отсутствии геноидентичного донора, во второй линии терапии следует использовать повторный курс АТГ. При развитии повторных рецидивов, учитывая высокую вероятность развития непрерывно рецидивирующего течения заболевания, необходимо планировать ТГСК от родственного геноидентичного, либо от неродственного HLA-совместимого донора.

6. Препаратом выбора в комбинированной иммуносупрессивной терапии первой линии детей с приобретенной апластической анемией является препарат АТГАМ. При использовании комбинированной ИСТ во второй линии у пациентов, рефрактерных к первом курсу, или с рецидивом приобретенной апластической анемии могут быть рекомендованы как повторно препарат АТГАМ, так и АТГ от другого вида животного АТГ-Фрезениус и Тимоглобулин кроличьего происхождения, либо Кз- Антилимфолин, получаемый из козьей сыворотки.

7. Пациентам с гепатит-ассоциированной ПАА специфическое лечение (ТГСК или комбинированную терапию) следует проводить вне зависимости от активности гепатита на момент установления диагноза ГААА, поскольку на фоне проведения лечения АТГ и последующей терапии СбА биохимическая активность гепатита полностью разрешается.

8. Пациентам с вновь диагностированными ПАА, страдающим тяжелыми инфекциями, параллельно с интенсивной антимикробной терапией (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты и др.) следует безотлагательно проводить специфическое лечение ПАА (ТГСК или комбинированную терапию), не редуцируя его интенсивность. Противопоказанием для начала специфической терапии ПАА могут быть только непосредственно жизнеугрожающие состояния (септический шок и/или полиорганная недостаточность).

9. Эффективным режимом кондиционирования при проведении родственных ТГСК является режим со сниженной токсичностью с использованием ёкомбинации флюдарабина в курсовой дозе 100 мг/м2, циклофосфамида 100- мг/кг, и АТГАМа - 100 мг/кг., не уступающий по эффективности классическим режимам с использованием высоких доз циклофосфамида.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Новичкова, Галина Анатольевна, 2009 год

1. Абдулкадыров K.M., Ганапиев A.A., Шилова Е.Р и соавт. Результаты лечения больных апластической анемией различными дозами антилимфоцитарного глобулина. Тер.Архив, 1995, 67(8), 51-54.

2. Богачева Н.Ю., Шнейдер М.М., Масчан A.A. «Циклоспориновая зависимость» при лечении тяжелой апластической анемии у детей. Гематол. и Трансфузиол., 1996; 41(2): 18-21.

3. Масчан A.A. Лечение апластических анемий у детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 1998.

4. Масчан A.A.: Врожденные и приобретенные апластические анемии. In Под редакцией А.Г.Румянцева и Е.В.Самочатовой (ed): "Практическое руководство по детским болезням. Том IV. Гематология/онкология детского возраста." 2004

5. Масчан A.A., Богачева Н.Ю., Крыжановский О.И. и соавт. Эффективность циклоспорина А в лечении гипопластических анемий у детей. Педиатрия. 1995; 2: 3740.

6. Самочатова Е.В., Богачева Н.Ю., Литвинов Д.В: "Диагностика и лечение приобретенной апластической анемии у детей с использованием комбинированной иммуносупрессии. Методические рекомендации. Москва, РГМУ." 1999.

7. Михайлова Е.А., Ядрихинская В.Н., Савченко В.Г. Апластическая анемия и вирусный гепатит (Постгепатитная апластическая анемия). Тер.Архив. 1999; 71(7): 6469.

8. Никитин Д.О., Алексеев H.A. Лечение приобретенной апластической анемии у детей антилимфоцитарным глобулином Советского производства. Гематол. и Трансфузиол. 1990; 35(1): 23-25.

9. Савченко В.Г., Михайлова Е.А., Любимова Л.С. и соавт. Сравнительная эффективность спленэктомии и терапии антилимфоцитарным глобулином пациентов с апластической анемией. Тер.Архив. 1990; 62(7): 76-81.

10. Федоровская H.A., Поздеев Н.М., Югов Ю.И., Истомина Л.А. Роль спленэктомии в лечении тяжелой апластической анемии. Гематол. и Трансфузиол. 1995; 40(6): 19-21.

11. Федоровская H.A., Истомина Л.А., Копанева Т.Г. и соавт. Использование циклофосфана в иммунодепрессивной терапии тяжелой апластической анемии. Тер.Архив. 1997; 69(4): 61-64.

12. Abdulkadyrov KM, Bessmel'tsev SS, Balashova VA, et al.r Morphological and pathogenetic aspects of aplastic anemia. Morfologiia 1995; 108:58-62.

13. Abdulsalam M, Markum AH, Dijat IW, et al.: Prognostic value of fetal hemoglobin level in aplastic anemia. Paediatr Indones 1972; 12:350-354.

14. Ades L, Mary JY, Robin M, et al.: Long-term outcome after bone marrow transplantation for severe aplastic anemia. Blood 2004; 103:2490-2497.

15. Adil SN, Burney IA, Kakepoto GN, Khurshid M: Epidemiological features of aplastic anaemia in Pakistan. J Pak Med Assoc 2001; 51:443-445.

16. Agarwal BR, Gulvady A, Bhalla K, et al.: Treatment of aplastic anemia in children with high dose methyl prednisolone. Indian Pediatr 1995; 32:1061-1065.

17. Ajlouni K, Doeblin TD: The syndrome of hepatitis and aplastic anaemia. Br J Haematol 1974; 27:345-355.

18. Amare M, Abdou NL, Robinson MG, Abdou N1: Aplastic anemia associated with bone marrow suppressor T-cell hyperactivity: successful treatment with antithymocyte globulin. Am J Hematol 1978; 5:25-32.

19. Appelbaum FR, Cheever MA, Fefer A, et al.: Recurrence of aplastic anemia following cyclophosphamide and syngeneic bone marrow transplantation: evidence for two mechanisms of graft failure. Blood 1985; 65:553-556.

20. Appelbaum FR, Fefer A: The pathogenesis of aplastic anemia. Semin Hematol 1981; 18:241-257.

21. Appelbaum FR, Fefer A, Cheever MA, et al.: Treatment of aplastic anemia by bone marrow transplantation in identical twins. Blood 1980; 55:1033-1039.

22. Bacigalupo A GEeal: Graft rejection and second bone marrow transplants for acquired aplastic anemia: a report from the aplastic anemia working party of the European Bone Marrow transplant Group. Bone Marrow Transplant 1994; 13:233-237.

23. Bacigalupo A: Aplastic anemia: pathogenesis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007; 2007:23-28.

24. Bacigalupo A, Chaple M, Hows J, et al.: Treatment of aplastic anaemia (AA) with antilymphocyte globulin (ALG) and methylprednisolone (MPred) with or without androgens: a randomized trial from the EBMT SAA working party. Br J Haematol 1993; 83:145-151.

25. Bacigalupo A, Giordano D, van Lint MT, et al.: Bolus methylprednisolone in severe aplastic anemia. N Engl J Med 1979; 300:501-502.

26. Bacigalupo A, Passweg J: Diagnosis and treatment of acquired aplastic anemia. Hematol Oncol Clin North Am 2009; 23:159-170.

27. Bacigalupo A, Piaggio G, Podesta M, et al.: In vitro effect of stem cell factor on colony growth from acquired severe aplastic anemia. Stem Cells 1993; 11 Suppl 2:175-179.

28. Barrett AJ: Bone marrow transplantation in aplastic anaemia. Br Med J 1974; 3:40-41.

29. Barrett AJ, Faille A, Saal F, et al.: Marrow graft rejection and inhibition of growth in culture by serum in aplastic anaemia. J Clin Pathol 1978; 31:1244-1248.

30. Benesch M, Urban C, Sykora KW, et al.: Transplantation of highly purified CD34+ progenitor cells from alternative donors in children with refractory severe aplastic anaemia. Br J Haematol 2004; 125:58-63.

31. Bhattacharyya M, Oakervee H, Dalley C, et al.: Hepatitis-associated aplastic anaemia treated successfully with antilymphocyte globulin. Clin Lab Haematol 2005; 27:331-333.

32. Bielory L, Gascon P, Lawley TJ, et al.: Human serum sickness: a prospective analysis of 35 patients treated with equine anti-thymocyte globulin for bone marrow failure. Medicine (Baltimore) 1988; 67:40-57.

33. Bithell TC, Wintrobe MM: Drug-induced aplastic anemia. Semin Hematol 1967; 4:194221.

34. Bodebender RH: Hepatitis and aplastic anemia. Am J Dis Child 1971; 122:440-441.

35. Bonnefoy-Berard N, Verrier B, Vincent C, Revillard JP: Inhibition of CD25 (IL-2R alpha) expression and T-cell proliferation by polyclonal anti-thymocyte globulins. Immunology 1992; 77:61-67.

36. Bonnefoy-Berard N, Vincent C, Revillard JP: Antibodies against functional leukocyte surface molecules in polyclonal antilymphocyte and antithymocyte globulins. Transplantation 1991; 51:669-673.

37. Bonnefoy-Berard N, Vincent C, Verrier B, Revillard JP: Monocyte-independent T-cell activation by polyclonal antithymocyte globulins. Cell Immunol 1992; 143:272-283.

38. Bortin MM, Saltzstein EC, Waisbren BA, et al.: Bone marrow transplantation for aplastic anemia. Establishment of chimerism using multiple HL-A identical donors following pretreatment with cyclophosphamide. Transplantation 1971; 11:573-575.

39. Bourdage JS, Hamlin DM: Comparative polyclonal antithymocyte globulin and antilymphocyte/antilymphoblast globulin anti-CD antigen analysis by flow cytometry. Transplantation 1995; 59:1194-1200.

40. Brodsky RA: High-dose cyclophosphamide for aplastic anemia and autoimmunity. Curr Opin Oncol 2002; 14:143-146.

41. Brodsky RA: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: stem cells and clonality. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008; 2008:111-115.

42. Brodsky RA, Chen AR, Brodsky I, Jones RJ: High-dose cyclophosphamide as salvage therapy for severe aplastic anemia. Exp Hematol 2004; 32:435-440.

43. Brodsky RA, Jones RJ: High-dose cyclophosphamide in aplastic anaemia. Lancet 2001; 357:1128-1129.

44. Brodsky RA, Sensenbrenner LL, Jones RJ: Complete remission in severe aplastic anemia after high-dose cyclophosphamide without bone marrow transplantation. Blood 1996; 87:491-494.

45. Brodsky RA, Sensenbrenner LL, Smith BD, et al.: Durable treatment-free remission after high-dose cyclophosphamide therapy for previously untreated severe aplastic anemia. Ann Intern Med 2001; 135:477-483.

46. Brown KE, Tisdale J, Barrett AJ, et al.: Hepatitis-associated aplastic anemia. N Engl J Med 1997; 336:1059-1064.

47. Bunin N, Aplenc R, Iannone R, et al.: Unrelated donor bone marrow transplantation for children with severe aplastic anemia: minimal GVHD and durable engraftment with partial T cell depletion. Bone Marrow Transplant 2005; 35:369-373.

48. Burkhardt R, Kettner G, Bohm W, et al.: Changes in trabecular bone, hematopoiesis and bone marrow vessels in aplastic anemia, primary osteoporosis, and old age: a comparative histomorphometric study. Bone 1987; 8:157-164.

49. Camitta B, O'Reilly RJ, Sensenbrenner L, et al.: Antithoracic duct lymphocyte globulin therapy of severe aplastic anemia. Blood 1983; 62:883-888.

50. Camitta BM: The role of viral infections in aplastic anemia. Haematol Blood Transfus 1979; 24:39-46.

51. Camitta BM: Pathogenesis and treatment of aplastic anemia. Rinsho Ketsueki 1984; 25:459-469.

52. Camitta BM, Doney K: Immunosuppressive therapy for aplastic anemia: indications, agents, mechanisms, and results. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12:411-424.

53. Camitta BM, Nathan DG, Forman EN, et al.: Posthepatitic severe aplastic anemia~an indication for early bone marrow transplantation. Blood 1974; 43:473-483.

54. Camitta BM, Storb R, Thomas ED: Aplastic anemia (first of two parts): pathogenesis, diagnosis, treatment, and prognosis. N Engl J Med 1982; 306:645-652.

55. Camitta BM, Storb R, Thomas ED: Aplastic anemia (second of two parts): pathogenesis, diagnosis, treatment, and prognosis. N Engl J Med 1982; 306:712-718.

56. Camitta BM, Thomas ED, Nathan DG, et al.: Severe aplastic anemia: a prospective study of the effect of early marrow transplantation on acute mortality. Blood 1976; 48:63-70.

57. Champlin R, Ho W, Gale RP: Antithymocyte globulin treatment in patients with aplastic anemia: a prospective randomized trial. N Engl J Med 1983; 308:113-118.

58. Champlin RE, Feig SA, Sparkes RS, Galen RP: Bone marrow transplantation from identical twins in the treatment of aplastic anaemia: implication for the pathogenesis of the disease. Br J Haematol 1984; 56:455-463.

59. Champlin RE, Perez WS, Passweg JR, et al.: Bone marrow transplantation for severe aplastic anemia: a randomized controlled study of conditioning regimens. Blood 2007; 109:4582-4585.

60. CONE TE, ABELSON SM: Aplastic anemia following two days of chloramphenicol therapy; case report of a fatality in a 6-year old girl. J Pediatr 1952; 41:340-342.

61. Conrad ME: Fatal aplastic anemia associated with allopurinol therapy. Am J Hematol 1986;22:107-108.

62. Dan K, Tajika K, Yamada T, et al.: Therapeutic results of high-dose bolus methylprednisolone and prediction of response by in vitro tests in aplastic anemia. Rinsho Ketsueki 1987; 28:22-27.

63. Davies JK, Guinan EC: An update on the management of severe idiopathic aplastic anaemia in children. Br J Haematol 2007; 136:549-564.

64. De Planque MM, van Krieken JH, Kluin-Nelemans HC, et al.: Bone marrow histopathology of patients with severe aplastic anaemia before treatment and at follow-up. Br J Haematol 1989; 72:439-444.

65. Deeg HJ, O'Donnell M, Tolar J, et al.: Optimization of conditioning for marrow transplantation from unrelated donors for patients with aplastic anemia after failure of immunosuppressive therapy. Blood 2006; 108:1485-1491.

66. Desposito E. AJTLGaSNJ: Bone marrow failure in pediatric patients. J Pediatr 1964; 64:683.

67. Dilloo D, Vohringer R, Josting A, et al.: Bone marrow fibroblasts from children with aplastic anemia exhibit reduced interleukin-6 production in response to cytokines and viral challenge. Pediatr Res 1995; 38:716-721.

68. Doll R, Lunde PK, Moeschlin S: Analgesics, agranulocytosis, and aplastic anaemia. Lancet 1987; 1:101.

69. Doney K, Storb R, Buckner CD, et al.: Treatment of aplastic anemia with antithymocyte globulin, high-dose corticosteroids, and androgens. Exp Hematol 1987; 15:239-242.

70. Doney K, Storb R, Buckner CD, et al.: Treatment of aplastic anemia with antithymocyte globulin, high-dose corticosteroids, and androgens. Exp Hematol 1987; 15:239-242.

71. Dubey S, Shukla P, Nityanand S: Expression of interferon-gamma and tumor necrosis factor-alpha in bone marrow T cells and their levels in bone marrow plasma in patients with aplastic anemia. Ann Hematol 2005; 84:572-577.

72. Dufour C, Corcione A, Svahn J, et al.: Interferon gamma and tumour necrosis factor alpha are overexpressed in bone marrow T lymphocytes from paediatric patients with aplastic anaemia. Br J Haematol 2001; 115:1023-1031.

73. Duhamel G, Muratore R, Bryon P, Horschowski N: Histological prognosis in aplastic anaemia. Bibl Haematol 1978; 45:87-95.

74. Dulley FL, Vigorito AC, Aranha FJ, et al.: Addition of low-dose busulfan to cyclophosphamide in aplastic anemia patients prior to allogeneic bone marrow transplantation to reduce rejection. Bone Marrow Transplant 2004; 33:9-13.

75. Dyer NH, Hughes DT, Jenkins GC: Aplastic anaemia after carbamazepine. Br Med J 1966; 1:108.

76. Ehrlich P.: Ueber einem Fall von Anämie mit Bemerkungen über regenerative Veränderungen des Knochenmarks. Charite-Annalen 1888; 13:300-309.

77. Faille A, Barrett AJ, Balitrand N, et al.: Effect of antilymphocyte globulin on granulocyte precursors in aplastic anaemia. Br J Haematol 1979; 42:371-380.

78. Fefer A, Thomas ED, Buckner CD, et al.: Marrow transplants in aplastic anemia and leukemia. Semin Hematol 1974; 11:353-367.

79. Fitchen JJ, Cline MJ, Saxon A, Golde DW: Serum inhibitors of hematopoiesis in a patient with aplastic anemia and systemic lupus erythematosus. Recovery after exchange plasmapheresis. Am J Med 1979; 66:537-542.

80. Fohlmeister I, Fischer R, Modder B, et al.: Aplastic anaemia and the hypocellular myelodysplastic syndrome: histomorphological, diagnostic, and prognostic features. J Clin Pathol 1985; 38:1218-1224.

81. Foon KA, Mitsuyasu RT, Schroff RW, et al.: Immunologic defects in young male patients with hepatitis-associated aplastic anemia. Ann Intern Med 1984; 100:657-662.

82. Frickhofen N. LJMaYNS: Etiologic mechanisms of hematopoietic failure. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12:385-395.

83. Frickhofen N, Heimpel H, Kaltwasser JP, Schrezenmeier H: Antithymocyte globulin with or without cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia. Blood 2003; 101:1236-1242.

84. Frickhofen N, Heit W, Raghavachar A, et al.: Treatment of aplastic anemia with cyclosporin A, methylprednisolone, and antithymocyte globulin. Klin Wochenschr 1986; 64:1165-1170.

85. Frickhofen N, Kaltwasser JP: Immunosuppressive treatment of aplastic anemia: a prospective, randomized multicenter trial evaluating antilymphocyte globulin (ALG) versus ALG and cyclosporin A. Blut 1988; 56:191-192.

86. Frickhofen N, Kaltwasser JP, Schrezenmeier H, et al.: Treatment of aplastic anemia with antilymphocyte globulin and methylprednisolone with or without cyclosporine. The German Aplastic Anemia Study Group. N Engl J Med 1991; 324:1297-1304.

87. Frickhofen N, Rosenfeld SJ: Immunosuppressive treatment of aplastic anemia with antithymocyte globulin and cyclosporine. Semin Hematol 2000; 37:56-68.

88. Gafiter-Gvili A, Ram R, Gurion R, et al.: ATG plus cyclosporine reduces all-cause mortality in patients with severe aplastic anemia—systematic review and meta-analysis. Acta Haematol 2008; 120:237-243.

89. Gascon P, Zoumbos NC, Scala G, et al.: Lymphokine abnormalities in aplastic anemia: implications for the mechanism of action of antithymocyte globulin. Blood 1985; 65:407413.

90. Gertz MA, Garton JP, Jennings WH: Aplastic anemia due to tocainide. N Engl J Med 1986;314:583-584.

91. Gibson FM, Scopes J, Daly S, et al.: Haemopoietic growth factor production by normal and aplastic anaemia stroma in long-term bone marrow culture. Br J Haematol 1995; 91:551-561.

92. Gluckman E DAPADP: Results of immunosuppression in 170 cases of severe aplastic anaemia. Report of the European Group of Bone Marrow Transplant (EGBMT). Br J Haematol 1982.

93. Gluckman E, Devergie A, Faille A, et al.: Treatment of severe aplastic anemia with antilymphocyte globulin and androgens. Exp Hematol 1978; 6:679-687.

94. Gluckman E, Devergie A, Faille A, et al.: Antilymphocyte globulin treatment in severe aplastic anemia—comparison with bone marrow transplantation. Report of 60 cases. Haematol Blood Transfus 1979; 24:171-179.

95. Gluckman E, Devergie A, Gerotta I, et al.: Bone marrow transplantation in 65 patients with severe aplastic anemia. Bull Cancer 1981; 68:74-77.

96. Gluckman E, Devergie A, Poros A, Degoulet P: Results of immunosuppression in 170 cases of severe aplastic anaemia. Report of the European Group of Bone Marrow Transplant (EGBMT). Br J Haematol 1982; 51:541-550.

97. Gluckman E, Devergie A, Poros A, Degoulet P: Results of immunosuppression in 170 cases of severe aplastic anaemia. Report of the European Group of Bone Marrow Transplant (EGBMT). Br J Haematol 1982; 51:541-550.

98. Gluckman E, Esperou H, Devergie A, et al.: Pediatric bone marrow transplantation for leukemia and aplastic anemia. Report of 222 cases transplanted in a single center. Nouv Rev Fr Hematol 1989;31:111-114.

99. Gluckman E, Esperou-Bourdeau H: Recent treatments of aplastic anemia. The International Group on SAA. Nouv Rev Fr Hematol 1991; 33:507-510.

100. Gluckman E, Horowitz MM, Champlin RE, et al.: Bone marrow transplantation for severe aplastic anemia: influence of conditioning and grafi-versus-host disease prophylaxis regimens on outcome. Blood 1992; 79:269-275.

101. Gordon MY: Circulating inhibitors of granulopoiesis in patients with aplastic anaemia. Br J Haematol 1978; 39:491-496.

102. Gordon MY: Serum inhibitors in aplastic anaemia. Haematol Blood Transfus 1979; 24:247-254.

103. Gordon-Smith EC: Clinical features of aplastic anaemia. Haematol Blood Transfus 1979; 24:9-13.

104. Gordon-Smith EC, Issaragrisil S: Epidemiology of aplastic anaemia. Baillieres Clin Haematol 1992; 5:475-491.

105. Grosdow DM, Sliskow SS: Results of splenectomy in patients with hypoplastic and aplastic anemia. Folia Haematol Int Mag Klin Morphol Blutforsch 1975; 102:639-648.

106. Guinan EC: Acquired aplastic anemia in childhood. Hematol Oncol Clin North Am 2009; 23:171-191.

107. Gupta A, Bansal D, Marwaha RK, Trehan A: Hepatitis-associated aplastic anemia: successful outcome following immunosuppressive therapy. Indian J Gastroenterol 2005; 24:175-176.

108. HARGRAVES MM, MILLS SD, HECK FJ: Aplastic anemia associated with administration of chloramphenicol. J Am Med Assoc 1952; 119:1293-1300.

109. Heimpel H: Aplastic anemia before bone marrow transplantation and antilymphocyte globulin. Acta Haematol 2000; 103:11-15.

110. Herrmann F, Griffin JD, Meuer SG, Meyer zum Buschenfelde KH: Establishment of an interleukin 2-dependent T cell line derived from a patient with severe aplastic anemia, which inhibits in vitro hematopoiesis. J Immunol 1986; 136:1629-1634.

111. Hilton RC: Aplastic anaemia and infectious hepatitis. Lancet 1970; 2:826.

112. Hinterberger W, Adolf G, Aichinger G, et al.: Further evidence for lymphokine overproduction in severe aplastic anemia. Blood 1988; 72:266-272.

113. Hinterberger W, Rowlings PA, Hinterberger-Fischer M, et al.: Results of transplanting bone marrow from genetically identical twins into patients with aplastic anemia. Ann Intern Med 1997; 126:116-122.

114. HOLLIS WJ, HANISCH LE: Aplastic anemia; report of case following Chloromycetin therapy and infectious hepatitis. J La State Med Soc 1953; 105:385-389.

115. Holmberg LA, Seidel K, Leisenring W, Torok-Storb B: Aplastic anemia: analysis of stromal cell function in long-term marrow cultures. Blood 1994; 84:3685-3690.

116. Hows J, Harris R, Palmer S, Gordon-Smith EC: Immunosuppression with cyclosporin A in allogeneic bone marrow transplantation for severe aplastic anaemia: preliminary studies. Br J Haematol 1981; 48:227-236.

117. Hows JM, Palmer S, Gordon-Smith EC: Use of cyclosporin A in allogeneic bone marrow transplantation for severe aplastic anemia. Transplantation 1982; 33:382-386.

118. Idel'son LI, Pogorel'skaia EP, Il'in GP, Gorodetskii VM: Effectiveness of the treatment of severe aplastic anemia (splenectomy and immunosuppression). Ter Arkh 1984; 56:9398.

119. Inamoto Y, Suzuki R, Kuwatsuka Y, et al.: Long-term outcome after bone marrow transplantation for aplastic anemia using cyclophosphamide and total lymphoid irradiation as conditioning regimen. Biol Blood Marrow Transplant 2008; 14:43-49.

120. Isitano AM MJGSeal: In-vivo dominant immune responses in aplastic anaemia: molecular tracking of putatively pathogenetic T-cell clones by TCR beta-CDR3 sequencing. Lancet 2004; 364:355-364.

121. Issaragrisil S: Epidemiology of aplastic anemia in Thailand. Thai Aplastic Anemia Study Group. Int J Hematol 1999; 70:137-140.

122. Issaragrisil S, Chansung K, Kaufman DW, et al.: Aplastic anemia in rural Thailand: its association with grain farming and agricultural pesticide exposure. Aplastic Anemia Study Group. Am J Public Health 1997; 87:1551-1554.

123. Issaragrisil S, Kaufman DW, Anderson T, et al.: The epidemiology of aplastic anemia in Thailand. Blood 2006; 107:1299-1307.

124. Issaragrisil S, Kaufman DW, Anderson T, et al.: Low drug attributability of aplastic anemia in Thailand. The Aplastic Anemia Study Group. Blood 1997; 89:4034-4039.

125. Issaragrisil S, Leaverton PE, Chansung K, et al.: Regional patterns in the incidence of aplastic anemia in Thailand. The Aplastic Anemia Study Group. Am J Hematol 1999; 61:164-168.

126. Ito T, Hiraiwa M, Ishikawa Y, et al.: Lymphocytapheresis in a patient with severe aplastic anemia. Acta Haematol 1988; 80:167-170.

127. Itterbeek P, Vandenberghe P, Nevens F, et al.: Aplastic anemia after transplantation for non-A, non-B, non-C fulminant hepatic failure: case report and review of the literature. Transpl Int 2002; 15:117-123.

128. Jeannet M, Rubinstein A, Pelet B, Kummer H: Prolonged remission of severe aplastic anemia after ALG pretreatment and HL-A-semi-incompatible bone-marrow cell transfusion. Transplant Proc 1974; 6:359-363.

129. Jeannet M, Speck B, Rubinstein A, et al.: Autologous marrow reconstitutions in severe aplastic anaemia after ALG pretreatment and HL-A semi-incompatible bone marrow cell transfusion. Acta Haematol 1976; 55:129-139.

130. Jeng MR, Naidu PE, Rieman MD, et al.: Granulocyte-macrophage colony stimulating factor and immunosuppression in the treatment of pediatric acquired severe aplastic anemia. Pediatr Blood Cancer 2005; 45:170-175.

131. Kagan WA, Ascensao JL, Fialk MA, et al.: Studies on the pathogenesis of aplastic anemia. Am J Med 1979; 66:444-449.

132. Kahl C, Leisenring W, Deeg HJ, et al.: Cyclophosphamide and antithymocyte globulin as a conditioning regimen for allogeneic marrow transplantation in patients with aplastic anaemia: a long-term follow-up. Br J Haematol 2005; 130:747-751.

133. Kang HJ, Shin HY, Choi HS, Ahn HS: Fludarabine, cyclophosphamide plus thymoglobulin conditioning regimen for unrelated bone marrow transplantation in severe aplastic anemia. Bone Marrow Transplant 2004; 34:939-943.

134. Kaufman D.W. KJPSS: Risk of agranulocytosis and aplastic anemia in relation to the use of cardiovascular drug: The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. Clin Pharmacol Ther 1991; 49:330-341.

135. Kaufman DW, Kelly JP, Issaragrisil S, et al.: Relative incidence of agranulocytosis and aplastic anemia. Am J Hematol 2006; 81:65-67.

136. Keisu M, Ost A, Sandberg M, Wiholm BE: An international case-control study. Aplastic anemia is an unusual disease previously overdiagnosed. Lakartidningen 1990; 87:25012503.

137. KILLANDER A, Lundmark KM, Sjolin S: Idiopathic aplastic anaemia in children. Results of androgen treatment. Acta Paediatr Scand 1969; 58:10-14.

138. Killick SB, Cox CV, Marsh JC, et al.: Mechanisms of bone marrow progenitor cell apoptosis in aplastic anaemia and the effect of anti-thymocyte globulin: examination of the role of the Fas-Fas-L interaction. Br J Haematol 2000; 111:1164-1169.

139. Killick SB, Marsh JC, Gordon-Smith EC, et al.: Effects of antithymocyte globulin on bone marrow CD34+ cells in aplastic anaemia and myelodysplasia. Br J Haematol 2000; 108:582-591.

140. Kim HJ, Park CY, Park YH, et al.: Successful allogeneic hematopoietic stem cell transplantation using triple agent immunosuppression in severe aplastic anemia patients. Bone Marrow Transplant 2003; 31:79-86.

141. Kojima S, Hibi S, Kosaka Y, et al.: Immunosuppressive therapy using antithymocyte globulin, cyclosporine, and danazol with or without human granulocyte colony-stimulating factor in children with acquired aplastic anemia. Blood 2000; 96:2049-2054.

142. Kojima S, Inaba J, Yoshimi A, et al.: Unrelated donor marrow transplantation in children with severe aplastic anaemia using cyclophosphamide, anti-thymocyte globulin and total body irradiation. Br J Haematol 2001; 114:706-711.

143. Kojima S, Matsuyama K, Kodera Y, Okada J: Circulating activated suppressor T lymphocytes in hepatitis-associated aplastic anaemia. Br J Haematol 1989; 71:147-151.217

144. Kojima S, Matsuyama T, Kodera Y: Hematopoietic growth factors released by marrow stromal cells from patients with aplastic anemia. Blood 1992; 79:2256-2261.

145. Kojima S, Nakao S, Tomonaga M, et al.: Consensus Conference on the Treatment of Aplastic Anemia. Int J Hematol 2000; 72:118-123.

146. Kojima S, Ohara A, Tsuchida M, et al.: Risk factors for evolution of acquired aplastic anemia into myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia after immunosuppressive therapy in children. Blood 2002; 100:786-790.

147. Krieger MS, Nissen C, Wodnar-Filipowicz A: Stem-cell factor in aplastic anemia: in vitro expression in bone marrow stroma and fibroblast cultures. Eur J Haematol 1995; 54:262-269.

148. Laporte JR, Vidal X, Ballarin E, Ibanez L: Possible association between ocular chloramphenicol and aplastic anaemia—the absolute risk is very low. Br J Clin Pharmacol 1998; 46:181-184.

149. Lazarus KH, Baehner RL: Aplastic anemia complicating infectious mononucleosis: a case report and review of the literature. Pediatrics 1981; 67:907-910.

150. Lee JH, Lee JH, Shin YR, et al.: Spontaneous remission of aplastic anemia: a retrospective analysis. Haematologica 2001; 86:928-933.

151. Levy RN, Sawitsky A, Florman AL, Rubin E: Fatal aplastic anemia after hepatitis. Report of five cases. N Engl J Med 1965; 273:1118-1123.

152. Li FP, Alter BP, Nathan DG: The mortality of acquired aplastic anemia in children. Blood 1972;40:153-162.

153. Lin CK, Gau JP, Ho CH, Wang SY: Aplastic anemia in Taiwan and its etiological factors. Taiwan Yi Xue Hui Za Zhi 1989; 88:1123-1127.

154. Locasciulli A: Acquired aplastic anemia in children: incidence, prognosis and treatment options. Paediatr Drugs 2002; 4:761-766.

155. Lopez-Karpovitch X, Gil-Rondero C, Hurtado-Monroy R: Long-term results of high-dose methylprednisolone in aplastic anemia. Rev Invest Clin 1991; 43:162-166.

156. Lossos IS, Matzner Y: Aplastic anemia associated with amiodarone therapy. Acta Haematol 1992; 87:213.

157. Lu J, Basu A, Melenhorst JJ, et al.: Analysis of T-cell repertoire in hepatitis-associated aplastic anemia. Blood 2004; 103:4588-4593.

158. Lynch RE, Williams DM, Reading JC, Cartwright GE: The prognosis in aplastic anemia. Blood 1975; 45:517-528.

159. Maciejewski JP OCGLTR: Immune-mediated bone marrow failure syndromes of progenitor and stem cells: molecular analysis of cytotoxic T cell clones. Folia Histochem Cytobiol 2007; 45:5-14.

160. Maciejewski JP, Selleri C, Sato T, et al.: Increased expression of Fas antigen on bone marrow CD34+ cells of patients with aplastic anaemia. Br J Haematol 1995; 91:245-252.

161. Maciejewski JP, Selleri C, Sato T, et al.: A severe and consistent deficit in marrow and circulating primitive hematopoietic cells (long-term culture-initiating cells) in acquired aplastic anemia. Blood 1996; 88:1983-1991.

162. Maciejewski JP, Sloand EM, Nunez O, et al.: Recombinant humanized anti-IL-2 receptor antibody (daclizumab) produces responses in patients with moderate aplastic anemia. Blood 2003; 102:3584-3586.

163. Mackenzie IL, Manoharan A: Cyclosporine A in the treatment of aplastic anemia. Am J Hematol 1988; 28:211.

164. Malkin D, Koren G, Saunders EF: Drug-induced aplastic anemia: pathogenesis and clinical aspects. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12:402-410.

165. Marmont AM, Bacigalupo A, van Lint MT, et al.: Treatment of severe aplastic anemia with high-dose methylprednisolone and antilymphocyte globulin. Prog Clin Biol Res 1984; 148:271-287.

166. Marsh JC GASM: Hematopoietic growth factors in the treatment of acquired bone marrow failure states. Semin Hematol 2007; 44:138-147.

167. Marsh JC, Ball SE, Darbyshire P, et al.: Guidelines for the diagnosis and management of acquired aplastic anaemia. Br J Haematol 2003; 123:782-801.

168. Marsh JC, Chang J, Testa NG, et al.: The hematopoietic defect in aplastic anemia assessed by long-term marrow culture. Blood 1990; 76:1748-1757.

169. Marsh JC, Chang J, Testa NG, et al.: In vitro assessment of marrow 'stem cell' and stromal cell function in aplastic anaemia. Br J Haematol 1991; 78:258-267.

170. Marsh JC, Chang J, Testa NG, et al.: Purification of aplastic anaemia (AA) marrow haemopoietic progenitors combined with long-term marrow cultures (LTMC) to assess haemopoiesis in AA. Bone Marrow Transplant 1991; 7 Suppl 2:98.

171. Marsh JC, Hows JM, Bryett KA, et al.: Survival after antilymphocyte globulin therapy for aplastic anemia depends on disease severity. Blood 1987; 70:1046-1052.

172. Martinez-Jaramillo G, Gomez-Morales E, Mayani H: Effect of recombinant human granulocyte macrophage-colony stimulating factor in long-term marrow cultures from patients with aplastic anemia. Am J Hematol 1999; 61:107-114.

173. Mary JY, Baumelou E, Guiguet M: Epidemiology of aplastic anemia in France: a prospective multicentric study. The French Cooperative Group for Epidemiological Study of Aplastic Anemia. Blood 1990; 75:1646-1653.

174. Mary JY, Guiguet M, Baumelou E: Drug use and aplastic anaemia: the French experience. French Cooperative Group for the Epidemiological Study of Aplastic Anaemia. Eur J Haematol Suppl 1996; 60:35-41.

175. Maschan A, Bogatcheva N, Kryjanovskii O, et al.: Results at a single centre of immunosuppression with cyclosporine A in 66 children with aplastic anaemia. Br J Haematol 1999; 106:967-970.

176. Mathe G AJSLCJTPSMHMSJJC: Bone marrow graft in man after conditioning by antilymphocytic serum. Br Med J 1970; 2:131-136.

177. Mathe G, Schwarzenberg L: Treatment of bone marrow aplasia by bone marrow graft after conditioning with antilymphocyte globulin. Long term results. Exp Hematol 1976; 4:256-264.

178. Mathe G, Schwarzenberg L: Treatment of bone marrow aplasia by mismatched bone marrow transplantation after conditioning with antilymphocyte globulin—long-term results. Transplant Proc 1976; 8:595-602.

179. Mathe G, Schwarzenberg L: Selection of bone-marrow aplasia patients for allogeneic bone-marrow transplantation. Lancet 1977; 1:1361.

180. Melenhorst JJ, van Krieken JH, Dreef E, et al.: T cells selectively infiltrate bone marrow areas with residual haemopoiesis of patients with acquired aplastic anaemia. Br J Haematol 1997; 99:517-519.

181. Morris TC, Vincent PC: Inhibitory cells in aplastic anaemia. Br J Haematol 1982; 50:706-710.

182. Myers KC, Davies SM: Hematopoietic stem cell transplantation for bone marrow failure syndromes in children. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15:279-292.

183. Myers KC, Davies SM: Hematopoietic stem cell transplantation for bone marrow failure syndromes in children. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15:279-292.

184. Nachbaur D, Gratwohl A, Herold M, et al.: Cytokine serum levels during treatment with high-dose recombinant human IL-3 in a patient with severe aplastic anemia. Ann Hematol 1993; 66:71-75.

185. Nagasawa T, Abe T, Hanada T: Inhibitory effects of T cells on in vitro granulopoiesis, erythropoiesis, and immunoglobulin production in patients with aplastic anaemia. Scand J Haematol 1982; 28:389-398.

186. Nakao S, Takami A, Takamatsu H, et al.: Isolation of a T-cell clone showing HLA- . DRBl*0405-restricted cytotoxicity for hematopoietic cells in a patient with aplastic anemia. Blood 1997; 89:3691-3699.

187. Nakao S, Yamaguchi M, Shiobara S, et al.: Interferon-gamma gene expression in unstimulated bone marrow mononuclear cells predicts a good response to cyclosporine therapy in aplastic anemia. Blood 1992; 79:2532-2535.

188. Naparstek E, Amar A, Brautbar C: Suppression of mixed lymphocyte reactivity by cellular and humoral factors in aplastic anemia—both before and after bone marrow transplantation. Transplantation 1983; 36:365-369.

189. Nissen-Druey C: Pathophysiology of aplastic anaemia. Blood Rev 1990; 4:97-102.

190. Nistico A, Young NS: gamma-Interferon gene expression in the bone marrow of patients with aplastic anemia. Ann Intern Med 1994; 120:463-469.

191. Novitzky N, Jacobs P: Marrow stem cell and stroma cell function in aplastic anaemia. Br J Haematol 1991;79:531-533.

192. Novitzky N, Jacobs P: In aplastic anemia progenitor cells have a reduced sensitivity to the effects of growth factors. Eur J Haematol 1999; 63:141-148.

193. Ohga S, Ichino K, Goto K, et al.: Unrelated donor cord blood transplantation for childhood severe aplastic anemia after a modified conditioning. Pediatr Transplant 2006; 10:497-500.

194. Oriol A, Ribera JM, Hernandez A, et al.: Aplastic anemia after non-A, non-B, and non-C hepatitis. Haematologica 1994; 79:168-169.

195. Osugi Y, Yagasaki H, Sako M, et al.: Antithymocyte globulin and cyclosporine for treatment of 44 children with hepatitis associated aplastic anemia. Haematologica 2007; 92:1687-1690.

196. Ozsoylu S, Coskun T, Minassazi S: High dose intravenous glucocorticoid in the treatment of childhood acquired aplastic anaemia. Scand J Haematol 1984; 33:309-316.

197. Pantel K, Boertman J, Nakeff A: Identification of the c-kit ligand: end of the road for understanding aplastic anemia in steel mutant mice? Blood 1991; 78:1428-1431.

198. Paquette RL, Tebyani N, Frane M, et al.: Long-term outcome of aplastic anemia in adults treated with antithymocyte globulin: comparison with bone marrow transplantation. Blood 1995; 85:283-290.

199. Passweg JR, Perez WS, Eapen M, et al.: Bone marrow transplants from mismatched related and unrelated donors for severe aplastic anemia. Bone Marrow Transplant 2006; 37:641-649.

200. Passweg JR, Socie G, Hinterberger W, et al.: Bone marrow transplantation for severe aplastic anemia: has outcome improved? Blood 1997; 90:858-864.221

201. Passweg JR, Tichelli A: Immunosuppressive treatment for aplastic anemia: are we hitting the ceiling? Haematologica 2009; 94:310-312.

202. Perez-Albuerne ED, Eapen M, Klein J, et al.: Outcome of unrelated donor stem cell transplantation for children with severe aplastic anemia. Br J Haematol 2008; 141:216223.

203. Perkins JL, Neglia JP, Ramsay NK, Davies SM: Successful bone marrow transplantation for severe aplastic anemia following orthotopic liver transplantation: long-term follow-up and outcome. Bone Marrow Transplant 2001; 28:523-526.

204. Pisciotta AV: Drug-induced leukopenia and aplastic anemia. Clin Pharmacol Ther 1971; 12:13-43.

205. Raefsky EL, Gascon P, Gratwohl A, et al.: Biological and immunological characterization of ATG and ALG. Blood 1986; 68:712-719.

206. Reiter E, Keil F, Brugger S, et al.: Excellent long-term survival after allogeneic marrow transplantation in patients with severe aplastic anemia. Bone Marrow Transplant 1997; 19:1191-1196.

207. RHEINGOLD JJ, SPURLING CL: Chloramphenicol and aplastic anemia. J Am Med Assoc 1952; 119:1301-1304.

208. Rizzo S, Scopes J, Elebute MO, et al.: Stem cell defect in aplastic anemia: reduced long term culture-initiating cells (LTC-IC) in CD34+ cells isolated from aplastic anemia patient bone marrow. Hematol J 2002; 3:230-236.

209. Rogentine GN, Jr., Rosenberg EB, Merritt CB, et al.: Antilymphocyte globulin as the sole immunosuppressant for bone marrow transplantation in aplastic anemia. A case report. Transplantation 1973; 15:514-517.

210. Rosenberg AH: Methimazol induced aplastic anemia. Conn Med 1970; 34:32-35.

211. Rosenfeld S, Follmann D, Nunez O, Young NS: Antithymocyte globulin and cyclosporine for severe aplastic anemia: association between hematologic response and long-term outcome. JAMA 2003; 289:1130-1135.

212. Rosenfeld SJ, Kimball J, Vining D, Young NS: Intensive immunosuppression with antithymocyte globulin and cyclosporine as treatment for severe acquired aplastic anemia. Blood 1995; 85:3058-3065.

213. Safadi R, Or R, Ilan Y, et al.: Lack of known hepatitis virus in hepatitis-associated aplastic anemia and outcome after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2001; 27:183-190.

214. Saitoh T, Matsushima T, Yamane A, et al.: Hodgkin lymphoma accompanied by aplastic anemia and polyclonal expansion of large granular lymphocytes. Acta Haematol 2007; 117:238-241.

215. Sanchez-Medal L, Gomez-Leal A, Duarte L, Guadalupe RM: Anabolic androgenic steroids in the treatment of acquired aplastic anemia. Blood 1969; 34:283-300.231232233234235,236,237,238.239.240,241,242,243.244,245,

216. Scheinberg P, Nunez O, Wu C, Young NS: Treatment of severe aplastic anaemia with combined immunosuppression: anti-thymocyte globulin, ciclosporin and mycophenolate mofetil. Br J Haematol 2006; 133:606-611.

217. Scheinberg P, Wu CO, Nunez O, Young NS: Predicting response to immunosuppressive therapy and survival in severe aplastic anaemia. Br J Haematol 2009; 144:206-216.

218. Schrezenmeier H. BA: "Aplastic anemia: pathophysiology and treatment. " 2000.

219. Schrezenmeier H, Marin P, Raghavachar A, et al.: Relapse of aplastic anaemia after immunosuppressive treatment: a report from the European Bone Marrow Transplantation Group SAA Working Party. Br J Haematol 1993; 85:371-377.

220. Schrezenmeier H, Noe G, Raghavachar A, et al.: Serum erythropoietin and serum transferrin receptor levels in aplastic anaemia. Br J Haematol 1994; 88:286-294.

221. Schultz JC, Shahidi NT: Detection of tumor necrosis factor-alpha in bone marrow plasma and peripheral blood plasma from patients with aplastic anemia. Am J Hematol 1994; 45:32-38.

222. Seip M, Vidnes J: Cyclosporine A in a case of refractory severe aplastic anaemia. Scand J Haematol 1985; 34:228-230.

223. Semikina EL, Torubarova NA, Zharov VN: Membrane markers and interleukin-2 receptor of splenic lymphocytes in children with aplastic anemia: detection of active subpopulations. Gematol Transfuziol 1990; 35:24-26.

224. Shahidi NT, Diamond LK: Testosterone-induced remission in aplastic anemia. AMA J Dis Child 1959; 98:293-302.

225. Shahidi NT, Diamond LK: Testosterone-induced remission in aplastic anemia of both acquired and congenital types. Further observations in 24 cases. N Engl J Med 1961; 264:953-967.

226. Shapiro S, Issaragrisil S, Kaufman DW, et al.: Agranulocytosis in Bangkok, Thailand: a predominantly drug-induced disease with an unusually low incidence. Aplastic Anemia Study Group. Am J Trop Med Hyg 1999; 60:573-577.

227. Silingardi V, Torelli U: Recovery from aplastic anemia after treatment with antilymphocyte globulin. Arch Intern Med 1979; 139:582-583.

228. Silingardi V, Venezia L, Federico M, et al.: Complete remission in a case of aplastic anemia after treatment with antilymphocyte globulin (author's transl). Haematologica 1979; 64:66-76.

229. Smick KM, Condit PK, Proctor RL, Sutcher V: Fatal aplastic anemia an . Epidepidemiological Study of its relationship to the drug Chloramfenicol. J Chronic Dis 1964; 17:899-914.

230. Speck B, Gluckman E, Haak HL, van Rood JJ: Treatment of aplastic anaemia by antilymphocyte globulin with and without allogeneic bone-marrow infusions. Lancet 1977;2:1145-1148.

231. Speck B, Gluckman E, Haak HL, van Rood JJ: Treatment of aplastic anaemia by antilymphocyte globulin with or without marrow infusion. Clin Haematol 1978; 7:611621.

232. Speck B, Gratwohl A, Nissen C, et al.: Bone marrow graft versus ALG in patients with aplastic anaemia. Biomed Pharmacother 1983; 37:139-143.

233. Speck B, Gratwohl A, Nissen C, et al.: A comparison between ALG and bone marrow transplantation in treatment of severe aplastic anemia. Thymus 1987; 10:147-158.

234. Speck B, Kissling M: Successful bone marrow grafts in experimental aplastic anemia using antilymphocytic serum for conditioning. Rev Eur Etud Clin Biol 1971; 16:10471051.

235. Speck B, Kissling M: Studies on bone marrow transplantation in experimental 32P-induced aplastic anemia after conditioning with antilymphocyte serum. Acta Haematol 1973;50:193-199.

236. Speck B, Nissen C, Tichelli A, Gratwohl A: Treatment of Aplastic Anemia. Oncologist 1996; 1:367-370.

237. Speck B, Tichelli A, Widmer E, et al.: Splenectomy as an adjuvant measure in the treatment of severe aplastic anaemia. Br J Haematol 1996; 92:818-824.

238. Storb R: Bone marrow transplantation for aplastic anemia. Cell Transplant 1993; 2:365379.

239. Storb R, Etzioni R, Anasetti C, et al.: Cyclophosphamide combined with antithymocyte globulin in preparation for allogeneic marrow transplants in patients with aplastic anemia. Blood 1994; 84:941-949.

240. Storb R, Leisenring W, Anasetti C, et al.: Long-term follow-up of allogeneic marrow transplants in patients with aplastic anemia conditioned by cyclophosphamide combined with antithymocyte globulin. Blood 1997; 89:3890-3891.

241. Storb R, Longton G, Anasetti C, et al.: Changing trends in marrow transplantation for aplastic anemia. Bone Marrow Transplant 1992; 10 Suppl 1:45-52.

242. Storb R, Prentice RL, Thomas ED, et al.: Factors associated with graft rejection after HLA-identical marrow transplantation for aplastic anaemia. Br J Haematol 1983; 55:573585.

243. Storb R, Thomas ED, Buckner CD, et al.: Allogeneic marrow grafting for treatment of aplastic anemia. Blood 1974; 43:157-180.

244. Storb R, Thomas ED, Weiden PL, et al.: Aplastic anemia treated by allogeneic bone marrow transplantation: a report on 49 new cases from Seattle. Blood 1976; 48:817-841.

245. Stryckmans PA, Dumont JP, Velu T, Debusscher L: Cyclosporine in refractory severe aplastic anemia. N Engl J Med 1984; 310:655-656.

246. Sturgeon P: Fatal aplastic anemia in children following chloramphenicol (Chloromycetin) therapy; report of four cases. J Am Med Assoc 1952; 149:918-922.

247. Szklo M. LMSMLDeal: Incidence of aplastic anemia in a three country area in South Carolina. Cancer Res 1986; 46:426-429.

248. Szklo M, Sensenbrenner L, Markowitz J, et al.: Incidence of aplastic anemia in metropolitan Baltimore: a population-based study. Blood 1985; 66:115-119.

249. Taher A, Ammash Z, Dabajah B, et al.: Ticlopidine-induced aplastic anemia and quick • recovery with G-CSF: case report and literature review. Am J Hematol 2000; 63:90-93.

250. Takahashi T, Sugiyama H, Yagita M, et al.: Suppressive lymphocytes against CFU-C in relation to therapeutic response to glucocorticoid in patients with aplastic anemia. Nippon Ketsueki GakkaiZasshi 1985; 48:910-920.

251. Takai K, Fujiwara M, Takahashi M, et al.: Studies on human T cell colonies (2). T cell colony formation in patients with aplastic anemia and the effects of steroid hormones on T cell colony formation. Rinsho Ketsueki 1982; 23:1069-1076.

252. Te VJ, Haak HL: Aplastic anaemia. Histological investigation of methacrylate embedded bone marrow biopsy specimens; correlation with survival after conventional treatment in 15 adult patients. Br J Haematol 1977; 35:61-69.

253. Teramura M, Kobayashi S, Iwabe K, et al.: Mechanism of action of antithymocyte globulin in the treatment of aplastic anaemia: in vitro evidence for the presence of immunosuppressive mechanism. Br J Haematol 1997; 96:80-84.

254. Thollot F, Bordigoni P, Olive D: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and aplastic anemia. Arch Fr Pediatr 1984; 41:197-200.

255. Thomas ED, Storb R, Fefer A, et al.: Aplastic anaemia treated by marrow transplantation. Lancet 1972; 1:284-289.

256. Thomas ED, Storb R, Giblett ER, et al.: Recovery from aplastic anemia following attempted marrow transplantation. Exp Hematol 1976; 4:97-102.

257. Tichelli ASHaBA: Immunosupressive treatment of aplastic anemia. In "Aplastic Anemia: pathophysiology and treatment." United Kingdom, Cambrige Univercity Press., 1999.

258. Tisdale JF, Dunn DE, Geller N, et al.: High-dose cyclophosphamide in severe aplastic anaemia: a randomised trial. Lancet 2000; 356:1554-1559.

259. Tisdale JF, Dunn DE, Maciejewski J: Cyclophosphamide and other new agents for the treatment of severe aplastic anemia. Semin Hematol 2000; 37:102-109.

260. Tisdale JF, Maciejewski JP, Nunez O, et al.: Late complications following treatment for severe aplastic anemia (SAA) with high-dose cyclophosphamide (Cy): follow-up of a randomized trial. Blood 2002; 100:4668-4670.

261. Torres HA, Bodey GP, Roiston KV, et al.: Infections in patients with aplastic anemia: experience at a tertiary care cancer center. Cancer 2003; 98:86-93.

262. Trede NS, Warwick AB, Rosoff PM, et al.: Tacrolimus (FK506) in allogeneic bone marrow transplantation for severe aplastic anemia following orthotopic liver transplantation. Bone Marrow Transplant 1997; 20:257-260.

263. Trivier JM, Caron J, Mahieu M, et al.: Fatal aplastic anaemia associated with Clopidogrel. Lancet 2001; 357:446.

264. Umeda K, Adachi S, Watanabe K, et al.: Successful hematopoietic stem cell transplantation for aplastic anemia following living-related liver transplantation. Bone Marrow Transplant 2002; 30:531-534.

265. Unal S, Cetin M, Tavil B, et al.: Favorable outcome with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in pediatric acquired aplastic anemia patients. Pediatr Transplant 2007; 11:788-791.

266. Viollier R, Passweg J, Gregor M, et al.: Quality-adjusted survival analysis shows differences in outcome after immunosuppression or bone marrow transplantation in aplastic anemia. Ann Hematol 2005; 84:47-55.

267. Viollier R, Socie G, Tichelli A, et al.: Recent improvement in outcome of unrelated donor transplantation for aplastic anemia. Bone Marrow Transplant 2008; 41:45-50.

268. Wen JQ, Feng HL, Wang XQ, Pang JP: Hemogram and bone marrow morphology in children with chronic aplastic anemia and myelodysplastic syndrome. World J Pediatr 2008; 4:36-40.

269. Wiholm BE, Kelly JP,' Kaufman D, et al.: Relation of aplastic anaemia to use of chloramphenicol eye drops in two international case-control studies. BMJ 1998; 316:666.

270. Williams DM, Lynch RE, Cartwright GE: Drug-induced aplastic anemia. Semin Hematol 1973; 10:195-223.

271. Wisloff F, Godal HC: Cyclosporine in refractory severe aplastic anemia. N Engl J Med 1985;312:1193.

272. Wodnar-Filipowicz A, Chklovskaia E, Manz CY, et al.: Effect of flt3 ligand on in vitro growth and expansion of colony-forming bone marrow cells from patients with aplastic anemia. Exp Hematol 1997; 25:573-581.

273. Yagasaki H, Takahashi Y, Kudo K, et al.: Feasibility and results of bone marrow transplantation from an HLA-mismatched unrelated donor for children and young adults with acquired severe aplastic anemia. Int J Hematol 2007; 85:437-442.

274. Yetgin S, Ozyurek E, Asian D, Cetin M: Metamizole sodium-induced severe aplastic anemia and its recovery with a short-course steroid therapy. Pediatr Hematol Oncol 2004; 21:343-347.

275. Young N.and Mortimer P.: Viruses and bone marrow failure. Blood 1984; 63:729-737.

276. Young NS: Acquired aplastic anemia. Ann Intern Med 2002; 136:534-546.

277. Young NS, Barrett AJ: The treatment of severe acquired aplastic anemia. Blood 1995; 85:3367-3377.

278. Young NS, Issaragrasil S, Chieh CW, Takaku F: Aplastic anaemia in the Orient. Br J Haematol 1986; 62:1-6.

279. Young NS, Maciejewski J: The pathophysiology of acquired aplastic anemia. N Engl J Med 1997; 336:1365-1372.

280. Young NS, Maciejewski J: The pathophysiology of acquired aplastic anemia. N Engl J Med 1997; 336:1365-1372.

281. Young NS, Scheinberg P, Calado RT: Aplastic anemia. Curr Opin Hematol 2008; 15:162-168.

282. Zeldis JB, Dienstag JL, Gale RP: Aplastic anemia and non-A, non-B hepatitis. Am J Med 1983; 74:64-68.I