Хирургическое лечение и реабилитация у девочек-подростков с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Подошвелев, Дмитрий Петрович

• Подошвелев, Дмитрий Петрович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Подошвелев, Дмитрий Петрович

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТКОВ

МАТКИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ (обзор литературы).

1.1. Этиология и патогенез ОВЗПМ у девочек-подростков.

1.2. Диагностика ОВЗПМ у девочек-подростков.

1.3. Хирургическое лечение ОВЗПМ у девочек-подростков.

1.4. Реабилитация девочек-подростков с ОВЗПМ.

РЕЗЮМЕ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических групп.

2.2. Клинические методы исследования.

2.3. Лабораторные методы исследования.

2.4. Функциональные методы исследования.

2.5. Эндоскопические методы исследования.

2.6. Статистические методы обработки данных.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАННЫХ

ГРУПП.

ГЛАВА 4. УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ (TNF-a и IL-1|3) У ЗДОРОВЫХ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ И С ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ.

ГЛАВА 5. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ МАТКИ И ЯИЧНИКОВ У ЗДОРОВЫХ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ И С ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ.

ГЛАВА 6. ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ.

ГЛАВА 7. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ОСТРЫМИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение и реабилитация у девочек-подростков с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки»

Охрана здоровья девочек-подростков - будущих матерей, особенно в условиях падения рождаемости является одной из первоочередных задач современной медицины, поскольку является определяющей в вопросе воспроизводства будущего поколения [132].

Воспалительные заболевания половых органов у девочек-подростков в структуре гинекологической заболеваемости занимают одно из первых мест [104, 124, 152, 236].

В настоящее время во всех странах мира, включая Россию, отмечается неуклонный рост числа воспалительных заболеваний женских половых органов на фоне значительного их "омоложения" [159].

По данным Уваровой Е.В., Кулакова В.И. (152), в структуре гинекологических заболеваний у девочек 0-18 лет основное место занимают воспалительные процессы половых органов (52%), при этом у сексуально активных девочек частота воспалительных заболеваний половых органов в 3 раза выше (45,2%) по сравнению со сверстницами, не имевшими сексуальных отношений (15,1%). Анализ частоты и структуры гинекологической патологии в анамнезе у девочек с тазовыми болями (ТБ) показал, что в 40,6% были обусловлены острым или хроническим воспалительным процессом в придатках матки [71].

Все девочки и подростки, имеющие ранний сексуальный опыт, уже на первом году половой жизни страдают воспалительными заболеваниями гениталий и ТБ различной интенсивности, что является причиной обращения к врачу [236].

Серьезность проблемы воспаления придатков матки связана с тем, что несвоевременное или неадекватное лечение приводит к хронизации процесса, что в последующем может явиться причиной бесплодия, внематочной беременности, ТБ и даже инвалидизации [139, 226].

Гинекологическая заболеваемость у девочек-подростков имеет тенденцию к росту [45, 51, 62, 77]. В Амурской области она составляет 33,1% [62].

В настоящее время в России и других странах отмечается более активная тактика ведения пациенток с ГВЗПМ [8, 30, 59, 116].

Лапароскопия (ЛС) должна являться стандартом обследования девочек-подростков с подозрением на гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ), при необходимости дифференциальной диагностики с опухолевым процессом и аппендицитом [47, 60, 155, 176].

Достижением современной детской гинекологии является широкое внедрение эндоскопической техники для хирургических вмешательств [113]. При этом применение лапароскопического мониторинга в подростковой гинекологии при острых воспалительных заболеваниях придатков матки (ОВЗПМ) изучено недостаточно.

Существенную роль в сохранении репродуктивного здоровья девочек играет восстановительная физиотерапия [88]. Вопросы реабилитации девочек-подростков после перенесенных ОВЗПМ остаются актуальными в связи с недостаточной эффективностью реабилитации и хронизацией воспалительного процесса, развитием необратимых органических изменений, что является одной из причин нарушения репродуктивной функции.

Внедрение в работу лечебных учреждений новой физиотерапевтической аппаратуры имеет значение в разработке новых подходов к использованию лечебных физических факторов в гинекологии подростков. Своевременное и правильное их применение позволяет уменьшить количество лекарственных препаратов, их осложнения и аллергические реакции, улучшить адаптационные возможности и повысить неспецифическую резистентность детского организма, сократить сроки лечения [2, 54, 65].

Санаторно-курортное лечение является важным этапом в реабилитации девочек-подростков, перенесших ОВЗПМ [130].

Таким образом, актуальность проблемы определяется:

- увеличением частоты ОВЗПМ;

- отсутствием единого мнения о тактике ведения девочек-подростков с различной степенью распространения воспалительного процесса внутренних гениталий, сроках и показаниях к оперативному лечению;

- недостаточно отработанным оптимальным режимом лапароскопического мониторинга;

- отсутствием единого алгоритма реабилитации девочек-подростков с ОВЗПМ. Настоящее исследование является фрагментом отраслевой научноисследовательской программы по акушерству и гинекологии «Улучшение исходов беременности, родов, а также гинекологических заболеваний при различных формах сочетанной патологии», выполняемой кафедрой акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии в качестве исполнителя с Ивановским НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова агентства Росздрава (2001-2005гг). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка оптимального режима хирургического лечения и реабилитации у девочек-подростков с ОВЗПМ для сохранения функции репродукции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить характер и клиническое течение ОВЗПМ у девочек-подростков.

2. Исследовать содержание провоспалительных цитокинов в плазме крови девочек-подростков в острый период заболевания и при клиническом выздоровлении.

3. Изучить состояние кровотока в яичниковых и маточных артериях, корреляционную взаимосвязь с уровнем провоспалительных цитокинов для оценки степени тяжести воспаления придатков матки и эффективности лечения.

4. Разработать оптимальный режим лапароскопического мониторинга в реабилитации при ОВЗПМ.

5. Разработать алгоритм лечения и реабилитации девочек-подростков с ОВЗПМ. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан оптимальный режим лапароскопического мониторинга у девочек-подростков с ОВЗПМ после хирургического лечения лапароскопическим доступом с учетом степени распространения воспалительного процесса и объема операции.

Впервые изучено содержание провоспалительных цитокинов у девочек-подростков с ОВЗПМ, проведен корреляционный анализ с состоянием кровотока в маточных и яичниковых артериях для оценки степени тяжести воспалительного процесса, эффективности лечения и реабилитации.

Впервые предложены методы реабилитации при ОВЗПМ у девочек-подростков, включающие лапароскопический мониторинг, проведена оценка их эффективности, что позволило улучшить репродуктивную функцию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость исследования заключается в разработке показаний к применению ЛДЛС и лапароскопического мониторинга у девочек-подростков с ОВЗПМ, что позволяет быстро и с большой разрешающей способностью установить диагноз, степень распространения воспалительного процесса, увеличить число органосохраняющих операций до 97,9%, повысить эффективность лечения и улучшить репродуктивный прогноз.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. По уровню провоспалительных цитокинов в плазме крови, кровотоку в маточных и яичниковых артериях и их корреляционной взаимосвязи у девочек-подростков с ОВЗПМ можно объективно оценить степень тяжести воспалительного процесса, эффективность лечения и реабилитации.

2. Своевременное проведение хирургического лечения при ОВЗПМ у девочек-подростков лапароскопическим доступом позволяет предупредить распространение воспалительного процесса, провести органосохраняющие операции и повысить эффективность лечения.

3. Комплекс реабилитационных мероприятий, включающий лапароскопический мониторинг, индифферентные методы и санаторно-курортное лечение при ОВЗПМ у девочек-подростков является эффективным в сохранении репродуктивной функции.

Апробация состоялась на заседании центральной проблемной комиссии ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия 9 июня 2006 года. Основные положения диссертации доложены на VI, VII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2005, 2006), региональном Обществе акушеров-гинекологов (Благовещенск, 2005), региональном Обществе дерматовенерологов (Благовещенск, 2006), III Российско-Китайском фармацевтическом форуме (Харбин, 2006). Материалы диссертации использованы в монографии «Репродуктивная функция, беременность и роды у подростков» (Благовещенск, 2005).

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 174 отечественных и 72 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 4 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Подошвелев, Дмитрий Петрович

ВЫВОДЫ

1. Структура ОВЗПМ у девочек-подростков: двусторонний катаральный сальпингит (43,9%), двусторонний гнойный сальпингит (39,8%), односторонний пиосальпинкс (9,2%), двусторонний пиосальпинкс (9,2%), абсцесс яичника (10,2%), абсцесс малого таза (11,2%), пельвиоперитонит (15,3%>). Перигепатит выявлен у 16,3%, СП малого таза - у 41,8% пациенток. Частота жалоб и клинических симптомов заболевания соответствует степени выраженности деструктивных изменений придатков матки.

2. Уровень TNF-a и IL-ip в плазме крови у девочек-подростков в острый период ОВЗПМ выше, чем у здоровых (р<0,05). При клиническом выздоровлении уровень TNF-a не отличается от такового у здоровых девочек-подростков, уровень IL-ip остается достоверно выше (р<0,05). В острый период заболевания уровни TNF-a и IL-lp выше при осложненной формах ГВЗПМ, чем при катаральном и гнойном сальпингите, неосложненной форме (р<0,05). В период клинического выздоровления уровень TNF-a при неосложненной и осложненной форме гнойного процесса незначительно выше относительно такового группы сравнения, уровень IL-ip выше при всех формах острого воспалительного процесса придатков матки в сравнении с уровнем у здоровых девочек-подростков, что имеет значение в оценке тяжести и эффективности лечения ОВЗПМ.

3. В острый период ОВЗПМ ИР и СДО в яичниковых и маточных артериях у девочек-подростков выше, относительно здоровых (р<0,05) и наиболее высокие при деструктивных формах ОВЗМП. При клиническом выздоровлении у девочек-подростков с катаральным и гнойным сальпингитом неосложненной форме показатели КСК не отличаются от показателей у здоровых девочек-подростков (р>0,05). При осложненной форме ГВЗПМ PIP и СДО достоверно выше в маточной и яичниковой артериях (р<0,05). Между СДО в маточных и яичниковых артериях и уровнем TNF-a и IL-lp при ОВЗПМ имеется прямая корреляционная зависимость.

4. Применение XJ1C у девочек-подростков с ОВЗПМ позволяет своевременно установить степень выраженности воспалительного процесса, провести органосохраняющие операции в 97,9% и сохранить репродуктивную функцию. Прекращение болевого синдрома и отсутствие ООП матки отмечается в 100,0%) случаев.

5. При лапароскопическом мониторинге у девочек-подростков с ОВЗПМ отмечается отсутствие гнойного процесса и уменьшение степени выраженности СП на 1 - 2 порядка. Оптимальный объем операций сальпингоовариолизис, сальпингостомия и санация малого таза. Комплекс реабилитационных мероприятий на госпитальном, амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах позволил получить благоприятный прогноз у 91,9% больных.

Рисунок - 4. Лечебно-диагностический алгоритм при ОВЗПМ у девочек-подростков

ГЛАВА 8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для выполнения цели настоящего исследования обследовано 98 девочек-подростков с ОВЗПМ (основная группа) и 20 здоровых девочек-подростков (группа сравнения).

В основу разделения девочек-подростков основной группы на подгруппы положено клиническое течение ОВЗПМ: 43 девочки-подростка с двусторонним катаральным сальпингитом (подгруппа 1), 27 - с гнойным двусторонним сальпингитом неосложненной формой (подгруппа 2) и 28 - с осложненной формой одно- или двустороннего гнойного воспаления придатков матки (подгруппа 3).

Исследование провоспалительных цитокинов плазмы крови и эхографическое исследование с ЦДК и допплерометрией маточных и яичниковых артерий проведено для оценки степени нарушений при ОВЗПМ, а также для выяснения их диагностической и прогностической роли.

Все обследуемые были в возрасте 14-18 лет. Средний возраст составил 15,89±0,10 лет. Пик заболеваемости ОВЗПМ пришелся на возраст 17 лет.

Частота экстрагенитальных заболеваний в анамнезе у девочек-подростков с ОВЗПМ составила 136,8, наиболее высокая в подгруппе с катаральным сальпингитом - 148,7 на 100 случаев. В структуре заболеваний преобладали хронический тонзиллит и гастрит (42,8% и 47,9% соответственно), частые ОРВИ (69,2%), детские инфекции (48,2%). Хронический пиелонефрит и вегето-сосудистая дистония отмечались у 14 (14,3%) и у 16 (16,3%) девочек-подростков соответственно.

Средний возраст наступления менархе у пациенток с ОВЗПМ составил 12,4+0,12 лет и не отличался от такового в общей популяции девочек-подростков Амурской области [62].

Среди обследованных девочек-подростков с ОВЗПМ каждая вторая имела особенности полового развития по типу раннего или позднего менархе, нарушение менструальной функции чаще типа опсоменореи. Метроррагия встретилась в 15

15,3%) случаях. В подгруппе пациенток с осложненным течением ГВЗПМ метроррагия обнаружена достоверно чаще.

Беременность в анамнезе отмечена у 11 девочек-подростков. Выяснилось, что только у 3 из них завершилась родами, у остальных - медицинским абортом или самопроизвольным выкидышем.

Вполне закономерно развитие ОВЗПМ, связанное с ранним началом и длительностью половой жизни, промискуитетным поведением и отсутствием или спорадическим использованием барьерных методов защиты [25, 243]. Половая жизнь отмечена у 95 (96,9%) пациенток основной группы. Средний возраст начала половой жизни составил 14,87±0,11 лет. Длительность половой жизни колебалась от 3 месяцев до 4-х лет и в среднем составила 1,35±0,11 лет. Количество половых партнеров составило от 1 до 6. В двух случаях нами отмечено 15 половых партнеров у пациентки 16 лет и 18 - у 15-летней девочки-подростка (подгруппа пациенток с осложненным течением ГВЗПМ). Контрацептивная защита применялась только у 36 (36,7%) пациенток, чаще спорадически.

Две из пяти пациенток перенесли в прошлом различные гинекологические заболевания. Наиболее частыми (53,1%) были воспалительные заболевания гениталий. Следует отметить, что 2 девочки-подростка в подгруппе с гнойным сальпингитом неосложненной формой и 11 в подгруппе с осложненным течением ГВЗПМ имели по 2 эпизода воспаления в анамнезе.

Указание в анамнезе у девочек-подростков с ОВЗПМ гинекологической патологии не является неожиданным явлением. За последние годы зафиксирован ее рост в популяции детей всех возрастных групп [51, 152] и возросла потребность девочек-подростков в специализированной гинекологической помощи у каждой второй из них [161].

Воспалительный процесс у большинства девочек-подростков имел первичный характер и связан с получением сексуального опыта что, по мнению ряда авторов, является ведущим фактором риска развития ОВЗПМ [57; 236].

Вторичный характер воспалительный процесс имел у 4 (4,1%) пациенток, провоцирующим фактором явились экстрагенитальные очаги инфекции (ангина,

ОРВИ). Мартыш Н.С. и соавт. (95) указывали на вторичный характер воспаления гениталий у большинства девочек, в меньшей степени обусловленный участием ИППП, главными из которых были хламидиоз и микст-инфекция.

По клиническим вариантам течения воспалительного процесса обследуемые девочки-подростки разделились следующим образом: 43,9% составили больные с острым двусторонним катаральным сальпингитом (1 подгруппа); 27,5% - с острым двусторонним гнойным сальпингитом неосложненной формой (2 подгруппа); в 3-й подгруппе у всех пациенток (28,6%) выявлены ООП матки (осложненная форма ГВЗПМ). СП был диагностирован у 41 (41,8%) девочки-подростка основной группы, который наблюдался чаще и имел более выраженный характер (III-IV ст.) при гнойном воспалении и, особенно, у пациенток подгруппы с осложненным течением ГВЗПМ.

Таким образом, у исследуемых девочек-подростков ОВЗПМ имели двусторонний характер. Более чем у половины девочек-подростков (56,1%) острый воспалительный процесс имел гнойный характер, относящийся к наиболее тяжелым заболеваниям в гинекологии и оперативной хирургии [83, 84].

Фефелова Е.В. (155) приводила частоту гнойного воспалительного процесса у девочек равные до 5,2%. В то же время Дощанова A.M. и Бермагамбетова С.К. (52) отмечали преимущественно гнойный характер воспаления у девочек с «острым» животом, обусловленным ОВЗПМ, оперированных лапароскопическим доступом, а Кох Л.И. и Балакшина Н.Г. (81) - у каждой второй девушки.

Балакшина Н.Г., Кох Л.И., Бушуева Е.В. (17), описывают исследование 200 молодых женщин до 20 лет. При этом диагностирован катаральный характер воспалительного процесса в маточных трубах у 43%, гнойный - у 57%, осложненные формы гнойного воспаления найдены у 20% девушек, в том числе пиосальпинкс (10%), тубоовариальные образования (8%) и абсцесс яичника (2%). Караева К.Ю. и соавт. (68), сообщают о 98 девушках в возрасте от 14 до 17 лет с ГВЗПМ оперированных лапароскопическим доступом. При этом осложненную форму ГВЗПМ отмечали у 52 пациенток, неосложненную - у 46.

Если гнойный сальпингит принято считать обратимой и неосложненной формой ГВЗПМ, по сравнению с осложненными (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование) формами [83], в наших исследованиях он составил только 27,5% в структуре ГВЗПМ, можно прогнозировать реальную угрозу потери репродуктивного здоровья девочек-подростков.

Краснопольский В.И. и соавт. (82), Крестинина и соавт. В.И. (84) относят ГВЗПМ к наиболее тяжелым заболеваниям в гинекологии и оперативной хирургии, угрожающим репродуктивному здоровью.

Результаты клинического исследования девочек-подростков с ОВЗПМ указывали на удовлетворительное (57,1%), средней тяжести (38,8%) и тяжелое (4,1%) состояние. Следовательно, у каждой третьей пациентки с ОВЗПМ общее состояние при поступлении оценивалось как средней и тяжелой степени тяжести. При этом в подгруппе с осложненным течением ГВЗПМ чаще диагностировано состояние средней степени (46,4%) и у 4 девочек-подростков - тяжелое.

Клиническая картина ОВЗПМ характеризовалась выраженным полиморфизмом симптомов. Характер жалоб зависел от клинического варианта воспалительного процесса придатков матки. Боли в гипогастральной области предъявляли все больные. Частота болей в поясничной области была в 4 раза выше в подгруппе с гнойным сальпингитом неосложненной формой и в 4,7 раза - в подгруппе с осложненным течением ГВЗПМ. Каждая шестая пациентка при поступлении отмечала тошноту и рвоту вне зависимости от характера воспаления. Дизурические расстройства чаще беспокоили пациенток с ГВЗПМ. Патологические бели отмечены у 58,2% пациенток, при этом гноевидные выделения чаще были в подгруппах с гнойным процессом в придатках матки. Болевой синдром сопровождался повышением температуры тела у 60,2% девочек-подростков, причем у пациенток с ГВЗПМ она чаще имела гектический характер и сопровождалась ознобами.

Длительность заболевания в среднем составила 6,19±0,42 дней. Наибольшая в подгруппе с осложненным течением ГВЗПМ (11,61±0,59), что свидетельствует о прямо пропорциональной взаимосвязи изменений в придатках матки и длительностью развития воспалительного процесса.

Результаты обследования 98 девочек-подростков с ОВЗПМ позволили установить, что наиболее характерен для этой возрастной группы острый характер болевых ощущений. У всех девочек-подростков пальпация нижних отделов живота была болезненной, у 15 (15,3%) отмечались положительные симптомы раздражения брюшины, причем у каждой третьей в подгруппе с двусторонним гнойным сальпингитом, неосложненной формой.

По мнению Гуркина Ю.А. (45), у девочек-подростков отмечается повышенное восприятие острых ТБ, что представляет трудности для диагностики и является поводом для чревосечения без достаточных оснований в 8 - 12 % случаев.

При специальном гинекологическом исследовании болезненность придатков матки отмечалась у всех пациенток, увеличение придатков было у каждой второй, латеропозиция и болезненность матки - у каждой четвертой пациентки. ООП матки при специальном гинекологическом исследовании были обнаружены только у пациенток с осложненным течением ГВЗПМ.

Девочки-подростки наиболее восприимчивы к И111111, чем взрослые женщины, что обусловлено анатомическими особенностями и сексуальным поведением [208, 234].

В подгруппах девочек-подростков диагностирована специфическая (63,3%) и неспецифическая (20,4%) инфекция. Специфическая инфекция выделена у 23 (53,5%) пациенток с катаральным сальпингитом, у 18 (66,7%) - с двусторонним гнойным неосложненной формой и 21 (15,0%) - с осложненной формой гнойного сальпингита. У каждой второй девочки-подростка диагностирована Chlamydia trachomatis. Реже Trichomonas vaginalis и Neisseria gonorrhoeae. Микст-инфекция встретилась у 16,3% пациенток, при этом наиболее частое сочетание Chlamydia trachomatis с Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Амбулаторный этап реабилитации получили 42 (42,8%) девочки-подростка основной группы.

Таким образом, этиологический фактор и микст-инфекция ОВЗПМ чаще выявлены при ГВЗПМ, особенно при наличии осложненного течения воспалительного процесса.

Высокий уровень цитокинов, прежде всего провоспалительных, является неблагоприятным фактором, отражающим степень активности и тяжести патологического процесса [134, 137].

В наших исследованиях уровень провоспалительных цитокинов в плазме крови прямопропорционален степени деструкции в придатках матки у девочек-подростков с ОВЗПМ. При этом, уровень TNF-a в подгруппах с катаральным и гнойным сальпингитом неосложненной формой выше, относительно уровня IL-1 (3. Что касается пациенток подгруппы с осложненным течением ГВЗПМ, то уровень IL-1(3 становиться выше, чем таковой у TNF-a. Это также подтверждает предположение о том, что провоспалительный цитокин IL-ip активизируется несколько позднее TNF-a.

Таким образом, уровень TNF-a в острый период заболевания выше уровня IL-1(3. При клиническом выздоровления TNF-a снижался в 7,5 раз, приближаясь к таковому в группе сравнения, исходный уровень IL-1J3 снижался в 3,7 раза, что позволяет предположить, что у девочек-подростков с ОВЗПМ первым в процесс вовлекается TNF-a, а затем IL-ip.

Уровни провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1J3 в плазме крови прямо пропорциональны степени выраженности деструктивных изменений в придатках матки при воспалительном процессе. Уровень TNF-a повышался и снижался быстрее относительно IL-1J3. Следовательно, уровень провоспалительных цитокинов в острый период заболевания является одним из диагностических критериев степени тяжести воспалительного процесса.

Данные эхографического исследования девочек-подростков с ОВЗПМ увеличивают диагностические возможности за счет следующих эхографических данных: изменения структуры яичников (69,4%), наличия свободной жидкости в малом тазу (67,3%), увеличения объема яичников (37,7%), наличия ООП (28,6%), изменения формы и положения матки (27,5%).

Помимо оценки эхографической картины, нами проведено исследование КСК при помощи ЦДК и доплерометрии на момент поступления в стационар и при клиническом выздоровлении. Ультразвуковая эхография и допплерометрический мониторинг являются маркером анатомо-функционального состояния органов малого таза с воспалительными заболеваниями гениталий вирусно-бактериальной этиологии [33].

Исследование состояния гемодинамики в маточных и яичниковых артериях у пациенток с ОВЗПМ показало, что наиболее выраженные изменения наблюдались в яичниковых артериях, которые проявлялись достоверным увеличением СДО как показателя снижения кровотока в яичниках. Об этом свидетельствовало и увеличение ИР в яичниковых артериях (0,84 против 0,81). Снижение кровотока в маточных артериях отмечено в меньшей степени, о чем свидетельствовало увеличение только ИР.

В сравнительном аспекте состояния гемодинамики у девочек-подростков с ОВЗПМ в исследуемых подгруппах выявлены отличия. У пациенток с катаральным сальпингитом показатели КСК не отличались от таковых в группе сравнения. Нами отмечено достоверное снижение кровотока в маточной и яичниковой артериях у девочек-подростков с гнойным сальпингитом неосложненной формой в сравнении с таковым при катаральном сальпингите. Наиболее выраженные нарушения перфузии в маточных и яичниковых артериях обнаружены при осложненной форме ОВЗПМ.

Таким образом, состояние гемодинамики в маточных и яичниковых артериях в сочетании с результатами клинико-лабораторных исследований у девочек-подростков с ОВЗПМ является дифференциально-диагностическим признаком катарального и гнойного сальпингита, протекающего в неосложненной и осложненной форме.

При изучении корреляционной взаимосвязи между СДО в маточных и яичниковых артериях и уровнем провоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-ip) плазмы крови у девочек-подростков с ОВЗПМ выявлена прямопропорциональная сильная мера зависимости. Между TNF-a и СДО в маточных и яичниковых артериях степень корреляции составила (г = +0,84) и (г = +0,88), между IL-ip и СДО - (г = +0,87) и (г = +0,85) соответственно.

Мера корреляционной зависимости между СДО в маточных и яичниковых артериях и уровнем провоспалительных цитокинов увеличивалась при деструктивных изменениях в придатках матки, достигая максимума у пациенток с осложненной формой ГВЗПМ.

Таким образом, при ОВЗПМ происходило снижение кровотока в маточных артериях и более значимое в яичниковых, что можно объяснить дискоординированным изменением тонуса стенок артериол, венул, пре- и посткапилляров, сочетающееся с увеличением адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов крови, увеличением ее вязкости, а также развитием отека тканей [92].

Показанием к XJIC явились: выраженный болевой синдром, изменения в анализах крови, наличие дополнительных образований в малом тазу при гинекологическом осмотре и эхографическом исследовании. Исследования последних лет показали, что JIC в детской гинекологии является достижением современной хирургической технологии [113, 157], а также самым частым хирургическим подходом у девочек с различной гинекологической патологией и ценной процедурой в диагностике и лечении [5, 46, 71, 176].

XJIC в первые сутки поступления в отделение детской гинекологии проведена у 18,4% больных - экстренные операции; на вторые-третьи сутки - у 77,5% — отсроченные операции и на 4 - 5 сутки - у 4,1% - плановые операции.

У девочек-подростков с двусторонним катаральным сальпингитом экстренная операция была у одной пациентки, у которой были явления пельвиоперитонита. В подгруппах с ГВЗПМ, осложненными пельвиоперитонитом, экстренные операции проведены у 9 (33,3%) и у 8 (28,6%) девочек-подростков соответственно.

Отсроченные операции проведены у 77,5% девочек-подростков. Они проводились после предоперационной подготовки в связи с выраженной интоксикацией, анемией, для отграничения воспалительного процесса внутренних гениталий.

JIC в плановом порядке была проведена 4 пациенткам. В подгруппе катаральных сальпингитов плановая лапароскопия проведена 3 пациенткам, которые не имели опыта половой жизни, но вследствие сохраняющихся ТБ, воспалительных изменений в анализах крови с диагностической целью была проведена ЛДЛС на 4 — 5 сутки. В подгруппе с гнойным сальпингитом неосложненной формой плановая операция проведена одной больной.

У 96 (97,9%) пациенток с ОВЗПМ проведено хирургическое лечение в объеме органосохраняющих операций и только у 2 (2,1%) выполнена односторонняя тубэктомия. Показанием к радикальной операции явились осложненные формы ГВЗПМ с выраженными деструктивными изменениями в виде пиосальпинкса более 10 см в диаметре и СП IV степени.

Велигурова О.И., Куценко И.И. (32), в своем исследовании приводят цифру 96,6% органосохраняющих операций. Балакшина Н.Г. с соавт. (16) описывают 95,0% щадящих лапароскопических операций на придатках у молодых женщин с ОВЗПМ, что связано с более низкой частотой гнойного характера воспаления, составившего только 40,0%.

Объем ХЛС следующий: санация и дренирование малого таза - у 98 (100,0%), сальпингоовариолизис - у 41 (41,8%), сальпингостомия - у 21 (21,4%), резекция яичника - у 10 (10,2%), дренирование абсцесса малого таза - у 11 (11,2%) пациенток.

Согласно правилам классической хирургии наличие гнойного очага (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование) инфекции является показанием к его удалению. Двусторонний пиосальпинкс у 7 (7,1%) пациенток требовал их удаления при использовании открытого метода хирургического вмешательства (лапаротомия) с развитием трубного бесплодия и необходимостью в дальнейшем экстракорпорального оплодотворения. Несомненное преимущество лапароскопического доступа при ГВЗПМ перед лапаротомией доказал Шрамко С.В. и соавт. (170), которым не удалось сохранить детородную функцию ни в одном случае из 20 аналогичных больных, оперированных открытым методом.

Возможность выполнения органосохраняющих операций при ОВЗПМ обусловлена применением в комплексе реабилитационных мероприятий ДЛС, которая позволила оценить эффективность XJIC и степень выраженности СП с последующей' коррекцией по показаниям.

Реабилитация была проведена всем пациенткам с ОВЗПМ: Реабилитационные мероприятия мьь разделили на 3 этапа: госпитальный, амбулаторный и санаторно-курортный:

Госпитальный (I- этап, реабилитации) включал медикаментозную терапию; физиолечение, эфферентные методы (плазмаферез, ультрафиолетовое облучение; крови) и ДЛС. Физиотерапия- проведена у всех пациенток, эфферентные методы — у 37,7%. Показаниям применению эфферентных методов следующие: осложненные формы. ГВЗПМ и наличие пельвиоперитонита.

Лапароскопический мониторинг в виде ДЛС и КЛС применен у женщин репродуктивного возраста- после органосохраняющих операций, выполненных лапароскопическим доступом при гнойно-воспалительных заболеваниях гениталий [38,61, 108; 129, 170, 171].

В детской гинекологии есть единичное сообщение Богдановой, Е.А. (24) о применении ДЛС для- контроля за оставленным яичником- на* 2 - 3» день после деторсии перекрута. Публикации о применении ДЛС и[КЛС при-ГВЗПМ у девочек и подростков в доступной нам литературе единичные [71].

В-нашем исследовании ДЛС проведена у 20 девочек-подростков на 3 - 4 сутки после лапароскопической операции-по поводу ГВЗПМ, СП III-IV степени, абсцесса^ яичника, и малого таза при первой- операции. Несмотря- на проведенное ^ хирургическое вмешательство (сальпингостомия, сальпингоовариолизис, резекция' яичника, адекватное дренирование),, воспалительный процесс в придатках матки представляет большую угрозу репродуктивному здоровью пациенток. При ДЛС мы преследовали цель пролонгированного- лапароскопического лечения в случае реокклюзии ампулярного отдела труб, наличия СП. При- этом обнаружен регресс гнойного1 воспаления гениталий у всех пациенток и переход его в катаральный процесс. СП малого таза сохранялся, но-степень его выраженности уменьшилась на 1-2 порядка. Реокклюзии маточных труб при пиосальпинксе не произошло. С целью лечения проведен повторный сальпингоовариолизис и санация малого таза.

Согласно правилам классической хирургии из 98 девочек с ОВЗПМ у 7 (7,1%) имелись показания для двусторонней тубэктомии, приводящие к бесплодию без применения вспомогательных репродуктивных технологий; у 9 (9,2%) -односторонней тубэктомии с риском снижения репродуктивной функции. С применением JIC односторонняя тубэктомия выполнена только у 2 (2,1%) девочек-подростков.

Шрамко С.В. и соавт. (170) считают возможным выполнение органосохраняющих операций эндоскопическим методом с применением ДЛС у 90,0% нерожавших женщин с ГВЗПМ. В группе женщин оперированных открытым методом детородную функцию не удалось сохранить ни в одном случае, только в 50%) сохранена менструальная функция.

Для оценки эффективности лечения и риска рецидива воспалительного процесса придатков матки у девочек-подростков с ОВЗПМ мы изучили содержание провоспалительных цитокинов в плазме крови (TNF-a и IL-1 (3) и показатели гемодинамики в маточных и яичниковых артериях при клиническом выздоровлении.

При клиническом выздоровлении у девочек-подростков с катаральным сальпингитом уровень TNF-a достоверно не отличался относительно здоровых, IL-1(3 оставался выше, чем в группе сравнения (р<0,05). При гнойном сальпингите неосложненной форме уровни провоспалительных цитокинов TNF-a выше в сравнении с таковыми при катаральном сальпингите и у здоровых девочек-подростков (р<0,05). В подгруппе пациенток с осложненной формой ГВЗПМ в период клинического выздоровления уровень TNF-a выше, чем в группе сравнения и других подгруппах основной группы (р<0,05). Уровень IL-1(3 у этих девочек-подростков при клиническом выздоровлении был максимальным (р<0,05).

При клиническом выздоровлении у девочек-подростков с ОВЗПМ в маточных и яичниковых артериях отмечалась нормализация гемодинамики.

У пациенток с катаральным и гнойным сальпингитом неосложненной формой при клиническом выздоровлении выявлено полное восстановление гемодинамики в маточных и яичниковых артериях. Клиническое выздоровление у девочекподростков с осложненной формой гнойного воспаления придатков матки наступило при' умеренно выраженных нарушениях гемодинамики в яичниковых артериях.

У пациенток основной группы по окончании Г этапа реабилитации^ уровень провоспалительных цитокинов плазмы крови оставался выше, чем в группе сравнения. При осложненной форме ГВЗПМ^наряду с увеличением уровня TNF-a и IL-lp отмечалось снижение кровотока в маточных и яичниковых артериях. Это позволило нам отнести пациенток с ГВЗПМ в группу риска по обострению воспалительного процесса и явилось основанием для рекомендаций по продолжению реабилитационных мероприятий.

Из 98 пациенток с ОВЗПМ 42 (42,8%) девочки-подростка получили повторный курс физиотерапии через 2 месяца (II этап реабилитации).

Санаторно-курортное лечение (III этап реабилитации) получили 10 (10,2%)-девочек-подростков в условиях Дальневосточного курорта Кульдур. Санаторно-курортное лечение включало бальнеотерапию, грязелечение, микроклизмы и гинекологические орошения с минеральной водой, лечебную физкультуру. Химический состав минеральной^ воды - кремнисто-гидрокарбонатно-хлорно-натриевая. Спектральным анализом в воде обнаружено 12 микроэлементов. Наличие кремниевых соединений обеспечивает целебные свойства. После проведения реабилитации в санаторно-курортных условиях у 4 пациенток наступила беременность.

KJIC проведена у 9 из 98 пациенток в сроки от 4 до 12 месяцев после проведения первой операции. Показаниями к KJIC явились: ТБ (4), рецидив ОВЗПМ (4), в том числе гидросальпинкс (2), геморрагическая форма апоплексии яичника (1). Объем операций следующий: санация малого таза растворами антисептиков (9); дренирование брюшной полости (2), сальпингоовариолизис (6); сальпингостомия (2); коагуляция разрыва капсулы яичника в одном случае.

Согласно выделенных нами критериев, эффективность реабилитации у девочек-подростков с ОВЗПМ составила: отсутствие жалоб, клинических проявлений, изменений в анализах крови, болезненности и дополнительных образований в малом тазу при гинекологическом исследовании - 100,0%; нормализация менструальной функции - 81,6%; отсутствие эхографической патологии - 72,4%. Органосохраняющие операций выполнены в 97,9% случаев.

109

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Подошвелев, Дмитрий Петрович, 2006 год

1. Адамян, JL В. Актуальные вопросы репродуктивной медицины / JI. В. Адамян // Материалы I международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2006. - С. 5-9.

2. Адамян, JI. В. Оперативная гинекология детей и подростков / JI. В. Адамян, Е. А. Богданова. М. : Медицина, 2004. - 206 с.

3. Аль Гальбан Нахед. Хронический сальпингоофорит и состояние гемодинамики органов малого таза / Аль Гальбан Нахед, Ю. В. Раскуратов // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя». М., 2003. - С. 283-284.

4. Анциферова, Ю. С. Цитокиновый профиль перитонеальной жидкости при эндометриозе: связь с бесплодием / Ю. С. Анциферова, Н. Ю. Сотникова, М. Н. Шохина // Цитокины и воспаление. 2002. - Т. 1, № 2. - С. 145.

5. Апресян, С. В. Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием : автореф. дис. . д-ра мед. наук / С. В. Апрексян. М., 2003. - 24 с.

6. Астраух, Н. В. Дисбаланс продукции цитокинов при гестозе / Н. В. Астраух, Н. В. Крошкина, Н. Ю. Сотникова // Цитокины и воспаление. -2002. Т. 1, № 2. - С. 145-146.

7. Баклаенко, Н. Г. Современное состояние охраны репродуктивного здоровья подростков / Н. Г. Баклаенко, JI. В. Гаврилова // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. - № 7. - С. 26-33.

8. Бакулев, A. JI. О клинической классификации болезни Рейтера / A. JI. Бакулев, Н. А. Слесаренко // Рос. журн. кожно-венер. болезней. 2002. -№2.-С. 66-68.

9. Балакшина, Н. Г., Кох Л.И. Особенности острых воспалительных заболеваний у девочек-подростков / Н. Г. Балакшина, Л. И. Кох // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя». М., 2003. - С. 289.

10. Баласанян, В. Г. Медико-социальные и этические проблемы лечебно-профилактической помощи девочкам с патологией репродуктивной системы / В. Г. Баласанян, Г. Л. Микиртичан, А. 3. Лихтшангоф. СПб., 2000. - 168 с.

11. Батрак, М. В. Сравнительная характеристика продукции цитокинов фагоцитарными клетками на системном и локальном уровне у здоровых фертильных женщин / М. В. Батрак, Н. Ю. Сотникова // Цитокины и воспаление. 2002. - Т. 1, № 2. - С. 146.

12. Бельмер, С. В. Значение цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки у детей / С. В. Бельмер, А. С. Симбирцев, О. В. Головенко // Рос. мед. журн. 2003. - Т. 11, № 3. - С. 116-118.

13. Богданова, Е. А. Гинекология детей и подростков / Е. А. Богданова. М. : Мед. информ. Агентство, 2000. - 332 с.

14. Бородин, Ю. И. Влияние перенесенного воспаления гениталий на перинатальные потери / Ю. И. Бородин, Т. И. Дергачева, В. В. Попова // Материалы I международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2006.-С. 166-167.

15. Бурляев, В. А. Ангиогенез и ангиогенные факторы роста регуляции репродуктивной системы / В. А. Бурляев, С. В. Павлович // Пробл. репродукции. 1999. - № 5. - С. 2-6.

16. Буянова, С. Н. Принципы выбора антибиотика для лечения гнойно-септических заболеваний в оперативной гинекологии / С. Н. Буянова, Н. А. Щукина, В. В. Омельяновский, М. В. Мгелиашвили // Акушерство и гинекология. 2001. - № 3 - С. 6-9.

17. Быковская, О. В. Уреаплазменная инфекция: клиника, диагностика, лечение / О. В. Быковская, В. Н. Прилепская // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии : материалы междунар. конгр. М., 2006.-С. 32-33.

18. Вовницкая, Л. А. Использование санаторно-курортного лечения в реабилитации больных трубно-перитонеальным бесплодием / Л. А. Вовницкая // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». М., 2005. - С. 344345.

19. Вольф, А. С. Атлас детской и подростковой гинекологии / А. С. Вольф, Ю. Э. Миттаг. М. : Медицина, 2004. - 304 с.

20. Ворошилина, Е. С. Генитальные микоплазмозы: критерии назначения антибиотиков / Е. С. Ворошилина, Е. Э. Плотко, В. Н. Хаютин // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии : материалы междунар. конгр. М., 2006. - С. 37-38.

21. Гаспаров, А. С. Тактика больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза / А. С. Гаспаров, А. Э. Косаченко,

22. A. Э. Тер-Овакимян, А. К. Хачатрян // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». М., 2005. - С. 354-355.

23. Гаспаров, А.С. Эффективность применения эфферентных и квантовых методов в лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки / А. С. Гаспаров, Т. А. Федорова, Е. А. Ререкин,

24. B. М.Товмасян, О. С. Элибекова // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии : материалы междунар. конгр. М., 2006.1. C. 38.

25. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практ. рук. для врачей / под ред. Э. К. Айламазяна. М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 448 с.

26. Голова, Ю. А. Значение ультразвукового исследования в сочетании с пульсовой допплерометрией у пациенток с апоплексией яичника / Ю. А. Голова, О. Ю. Панкова, А. А. Евсеев // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. - № 1. - С. 38-44.

27. Гомберг, М. А. Обоснование иммунотерапии при лечении рецидивирующего урогенитального хламидиоза / М. А. Гомберг, А. М. Соловьев, А. Д. Черноусов // Инфекции, передаваемые половым путем. 2000. - № 2 (прил.). - С. 117-121.

28. Гранитов, В. М. Хламидиозы / В. М. Гранитов. М. : Мед. кн. ; Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2000. - 192 с.

29. Гуркин, Ю. А. Гинекология подростков : рук. для врачей / Ю. А. Гуркин. СПб. : Фолиант, 2004. - 560 с.

30. Доброхотова, Ю. Э. Лапароскопия в комплексном лечении воспаления придатков матки / Ю. Э. Доброхотова, И. И. Гришин, А. А. Горбенко // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя». М., 2003. - С. 331-333.

31. Долженко, И. С. Распространенность гинекологической патологии в детской популяции / И. С. Долженко, Н. Г. Бакаленко // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний : материалы междунар. конгресса. -М., 2003.-С. 120-121.

32. Дронов, А. Ф. Лапароскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний у девочек / А. Ф. Дронов, И. В. Поддубный, М. А. Чундокова // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. -М., 2001.- С. 19-20.

33. Елфимова, Е. К. Частота встречаемости ШИШ у женщин подросткового возраста г. Ярославля / Е. К. Елфимова, М. Б. Оханкин // Материалы VI Российского форума "Мать и Дитя". М., 2004. - С. 348-349.

34. Зарицкая, Э. Н. Прогнозирование и профилактика гинекологических заболеваний у девочек и подростков Амурской области : автореф. дис. . канд. мед. наук / Э. Н. Зарицкая. Челябинск, 2005. - 23 с.

35. Захарова, Л. В. Клинико-эхографические особенности эндометрия в период становления репродуктивной системы / Л. В. Захарова // Клин. журн. компании MEDISON по вопр. ультрасонографии. 1998. - № 3. - С. 44-47.

36. Ивашков, Е. А. Диагностика урогенитальной хламидийной инфекции : пособие для врачей / Е. А. Ивашков. Хабаровск : ДГМУ, 2003. - 76 с.

37. Ипатова, М. В. Особенности современной восстановительной физиотерапии в гинекологии подростков / М. В. Ипатова, Т. Б. Маланова, С. А. Мартынов, Е. В. Жаров // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». М., 2005. - С. 388-389.

38. Исхаков, Н. Б. Использование минеральной воды Андгосми при воспалительных заболеваниях женщин / Н. Б. Исхаков, Э. Р. Абдуллаева, М. А. Абдуллаева, Д. А. Саматов // Материалы I международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2006. - С. 170-171.

39. Каменецкий, Б. В. Допплерометрия кровотока в сосудах матки как прогностический фактор при лечении бесплодия методом вспомогательной репродукции / Б. В. Каменецкий // Акушерство и гинекология. 2001. — № 4. -С. 5-8.

40. Карташова, И. В. Влияние инфекций, передаваемых половым путем, на репродуктивное здоровье женщин / И. В. Карташова // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя». М., 2003. - С. 355.

41. Киселева, Г. Г. Эффективность лапароскопии в комплексном обследовании и лечении девочек и подростков с тазовыми болями : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. Г. Киселева. М., 2004. - 16 с.

42. Козлова, С. Н. Прикладное значение определения цитокинов у беременных женщин с инфекционной патологией и их интерпретация / С. Н. Козлова, И. М. Логинова, Н. Ю. Бердюгина, Ю. А. Топорищев // Цитокины и воспаление. 2002. - Т. 1, № 2. - С. 149.

43. Коколина, В. Ф. «Острый живот» в гинекологии детей и подростков /

44. B. Ф. Коколина // Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков : тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. СПб., 1999. - С. 120-121.

45. Коколина, В. Ф. Проблема воспалительных заболеваний гениталий у девочек / В. Ф. Коколина, О. В. Зубакова // Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков : тез. докл. междунар. науч-практ. конф. -СПб., 1999.-С. 187-188.

46. Колгушкина, Т. Н. Актуальные вопросы гинекологии / Т. Н. Колгушкина. Минск : Вышейш. шк., 2000. - 332 с.

47. Колгушкина, Т. Н. Практическая гинекология / Т. Н. Колгушкина. -Минск : Высш. шк., 2004. 335 с.

48. Константинова, О. Д. Диагностика острых воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии / О. Д. Константинова,

49. C. В. Черкасов, Е. А. Кремлева, J1. А. Первушина // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». М., 2005. - С. 408-409.

50. Кох, JI. И. Лапароскопия в реабилитации острых воспалительных заболеваний придатков матки у подростков / Л. И. Кох, Н. Г. Балакшина //

51. Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней : материалы междунар. конгр. по эндоскопии. М., 2000. - С.202-203.

52. Краснопольский, В. И. Современные методы диагностики тяжелых гнойных воспалительных заболеваний внутренних органов /

53. B. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1999. - № 2. - С. 118-124.

54. Краснопольский, В. И. Гнойная гинекология / В. И. Краснопольский,

55. C. Н. Буянова, Н. А. Щукина. М. : МЕДпресс, 2001. - 288 с.

56. Кулаков, В. И. Инфекции передаваемые половым путем проблема настоящего и будущего / В. И. Кулаков // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 6. - С. 3-6.

57. Кулаков, В. И. Современные лечебно-диагностические технологии в детской гинекологии / В. И. Кулаков, Е. В. Уварова // Репродуктивное здоровье детей и подростков 2005. -№ 1. - С. 11-15.

58. Кулаков, В. И. Применение агонистов гонадотропин-релизинг-гормона для лечения миомы матки / В. И. Кулаков, М. Н. Шилова // Акушерство и гинекология. 1998. - № 6. - С. 3-6.

59. Линева, О. И. Цитокинотерапия воспалительных заболеваний придатков матки / О. И. Линева, Е. П. Шатунова // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя». М., 2003.- С. 388-390.

60. Литвицкий, П. Ф. Патофизиология : учебник : в 2 т. / П. Ф. Литвицкий. -М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т. 1.-752 с.

61. Малаев, А. А. Роль лапароскопии в ургентной хирургии при абдоминальном синдроме у детей / А. А. Малаев, Д. Ф. Болгов, Е. В. Редозубов // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии М., 2001. - С. 39.

62. Малевич, К. И. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях : справ, пособие / К. И. Малевич, П. С. Русакевич. Минск : Вышэйш. шк., 1994. - 368 с.

63. Мартыш, Н. С. Применение эхографии в комплексном обследовании девочек с воспалительными процессами внутренних половых органов / Н. С. Мартыш, Е. А. Богданова, И. А. Киселева // Акушерство и гинекология.- 2003. -№ 4. С. 33-36.

64. Матвеева, Н. К. Особенности состояния иммунной системы женщин с воспалительными заболеваниями гениталий хламидийной этиологии / Н. К. Матвеева, Л. 3. Файзуллин, Н. В. Альварес // Акушерство и гинекология.- 1995. -№ 2-С. 45-47.

65. Медведев, М. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. -М., 1996. Т. 2. - С. 256-279.

66. Медуницин, Н. В. Цитокины и аллергия / Н. В. Медуницин // Иммунология. 1999. -№ 5. - С. 5-9.

67. Минаев, С. В. Клинико-экспериментальная оценка динамики заживления ран в детской хирургии / С. В. Минаев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - Т. 162, № 4. - С. 57-63.

68. Новиков, В. В. Растворимые дифференцировочные антигены / В. В. Новиков // Иммунотерапия рака : материалы Европ. конф. онкологов. -М., 1999.-С. 1-8.

69. Новиков, М. А. Роль лапароскопии в лечении гинекологических больных / М. А. Новиков, М. Ю. Заруба, А. Н. Ряховский, Н. А. Краснолуцкий // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». М., 2005. - С. 464465.

70. Озерская, И. А. Нормальная ультразвуковая анатомия матки / И. А. Озерская, М. И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - № 4. - С. 137-143.

71. Перфильева, Г. Н. Современная технология в оказании экстренной помощи девочкам-подросткам при гинекологической патологии / Г. Н. Перфильева, С. Я. Бондарева, Е. Е. Григорьева // Материалы II Российского форума «Мать и Дитя». М., 2000. - С. 263-264.

72. Пестрикова, Т. Ю. Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний женских половых органов воспалительного генеза: учебное пособие / Т. Ю. Пестрикова, Ю. И. Ишпахтин, Т. С. Быстрицкая. -Хабаровск : ДВГМУ, 2003. 139 с.

73. Пигаева, Т. П. Использование цветного допплеровского картирования в диагностике внематочной беременности / Т. П. Пигаева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2001. -№ 3. С. 24-27.

74. Плехова, В. И. Опыт применения лапароскопии в диагностике и лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки / В. И. Плехова, О. В. Головченко, Е. В. Шевченко // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». М., 2005. - С. 479-480.

75. Побединский, Н. М. Оценка гемодинамики матки и эндометрия при помощи цветного допплеровского картирования и допплерометрии / Н. М. Побединский, Е. В. Федорова, А. Д. Липман // Акушерство и гинекология. 2000. - № 6. - С. 7-10.

76. Побединский, Н. М. Влияние гормонотерапии на гемодинамику матки и эндометрия / Н. М. Побединский, Е. В. Федорова, И. Д. Хохлова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - № 2. - С. 39-45.

77. Побединский, Н. М. Использование допплерометрии для прогноза рецидива гиперпластических процессов эндометрия / Н. М. Побединский, Е. В. Федорова, И. Д. Хохлова // Ультразвуковая диагностика. 2001. — № 3. — С. 25-27.

78. Путинцева, О. Г. Возрастные особенности и возможности прогнозирования становления репродуктивной системы у девочек Амурской области / О. Г. Путинцева, Т. С. Быстрицкая // Акушерство и гинекология. — 1991.-№9. -С. 26-28.

79. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний / под ред. В. Е. Радзинского, А. О. Духина. М. : Изд-во РУДН, 2004. - 173 с.

80. Репродуктивное здоровье, беременность и роды у подростков / под редакцией Т. С. Быстрицкой, О. Г. Путинцевой. Благовещенск : ГОУ ВПО АГМА, 2005.-254 с.

81. Решетникова, Л. К. Клиническая иммунология: учеб. пособие / Л. К. Решетникова. Благовещенск : ГОУ ВПО АГМА, 2005. - 132 с.

82. Рошаль, JI. М. Какой путь выбрать? / Л. М. Рошаль // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М., 2001. - С. 52.

83. Савельева, Г. М. Настоящее и будущее лапароскопической хирургии в гинекологии / Г. М. Савельева, О. В. Азиев, С. В. Штыров // Новые технологии в акушерстве и гинекологии : материалы науч. форума. М., 1999. — С. 9-12.

84. Савченко, В. М. Методологические аспекты оценки эффективности лечения на курорте / В. М. Савченко // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физ. культуры. 2000. - № 3. - С. 12-14.

85. Сальников, К. В. Диагностика антифосфолипидного синдрома у женщин с привычным невынашиванием беременности / К. В. Сальников, Н. В. Петевка, Т. С. Гарбузенко, Т. С. Колесникова, И. Л. Дусь,

86. A. М. Комлюк // Цитокины и воспаление. 2002. - Т. 1, № 2. - С. 153-154.

87. Свирский, А. А. Роль лапароскопии в диагностике и лечении заболеваний органов малого таза у девочек / А. А. Свирский, А. М. Махлин,

88. B. И. Аверин // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М., 2001. - С. 55.

89. Сепиашвили, Р. И. Функциональная система иммунного гомеостаза / Р. И. Сепиашвили // Аллергология и иммунология. 2003. - Т. 4, № 2. - С. 514.

90. Сидорова, И. С. Цветное допплеровское картирование в диагностике опухолей матки / И. С. Сидорова, И. Н. Капустина, С. А. Леваков // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1999. - № 3. - С. 45-50.

91. Симбирцев, А. С. Цитокины: классификация и биологические функции /

92. A. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2004. - Т. 3, № 2. - С. 16-22.

93. Скрипкин, Ю. К. Инфекции, передаваемые половым путем : практ. рук. / Ю. К. Скрипкин, Г. Я. Шарапова, Г. Д. Селисский. М. : МЕДпресс-информ, 2001.-368 с.

94. Сметник, В. П. Неоперативная гинекология : рук. для врачей /

95. B. П. Сметник, Л. Г. Тумилович. М. : Мед. информ. агенство, 2001. - 591 с.

96. Сотникова, Н. Ю. Характеристика цитокинового каскада в динамике гестационного процесса / Н. Ю. Сотникова // Цитокины и воспаление. 2002. -Т. 1, № 2. - С. 154-155.

97. Старичков, А. А. Роль лейкоцитов в механизме действия бальнеопелоидотерапии / А. А. Старичков, 3. Г. Бондарева // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физ. культуры. 2004. - № 5. - С. 2931.

98. Стрижаков, А. Н. Патогенез, диагностика и лечение генитальных вирусных инфекций / А. Н. Стрижаков, П. В. Буданов // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии : материалы междунар. конгр. М., 2006. - С. 174.

99. Стрижаков, А. Н. Генитальные инфекции / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, О. Р. Баев, П. В. Буданов. М. : Династия. - 2003, 140 с.

100. Стрижаков, А. Н. Клиническая трансвагинальная эхография / А. Н. Стрижаков. М. : Медицина, 1997. - 306 с.

101. Стрижаков, А. Н. Клиническое значение допплеровского исследования кровотока в подвздошной, маточной и яичниковой артерии в норме, при миоме и внутреннем эндометриозе тела матки / А. Н. Стрижаков,

102. A. Н. Давыдов, Н. И. Кондриков // Акушерство и гинекология. 1995. — № 2. — С. 30-35.

103. Стрижаков, А. Н. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / А. Н. Стрижаков, Н. М. Подзолкова. М. : Медицина, 1996. - 256 с.

104. Стругацкий, В. М., Арсланян К.Н. Ранняя восстановительная физиотерапия после эндохирургических операций в гинекологии /

105. B. М. Стругацкий, К. Н. Арсланян // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физ. культуры. 2000. - № 2. - С. 42-45.

106. Суворкина, Е. Е. Особенности продукции интерлейкина 2 и фактора роста фибробластов на локальном уровне у женщин с миомой матки / Е. Е. Суворкина, И. Э. Аревадзе // Цитокины и воспаление. 2002. - Т. 1, № 2. -С. 151.

107. Тажиева, А. Е. Влияние инфекций, передающихся половым путем, на частоту акушерско-гинекологической патологии / А. Е. Тажиева // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии : материалы междунар. конгр. -М., 2006. С. 176.

108. Уварова, Е. В. Современные проблемы репродуктивного здоровья девочек / Е. В. Уварова, В. И. Кулаков // Репродуктивное здоровье детей и подростков.-2005.-№ 1.-С. 7-10.

109. Федорова, Е. В. Применение цветного допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии / Е. В. Федорова, А. Д. Липман. М. : Видар, 2002.- 104 с.

110. Фефелова, Е. В. Ранняя диагностика и хирургическое лечение трубно-перитонеальной патологии у девочек-подростков и молодых женщин после генитальной инфекции : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. В. Фефелова. -Владивосток, 2002. 20 с.

111. Фрейдлин, И. С. Клетки иммунной системы / И. С. Фрейдлин, А. А. Тотолян. СПб. : Наука, 1999. - 64 с.

112. Фролова, О. Г. Состояние гинекологической помощи в стране / О. Г. Фролова // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний : материалы междунар. конгр. М., 2003. - С. 126.

113. Хамадьянов, У. Р. Результаты диагностической и лечебной лапароскопии при воспалительных заболеваниях придатков матки /

114. У. Р. Хамадьянов, Е. JL Харисова, А. У. Хамадьянова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний : материалы междунар. конгр. по эндоскопии. М., 2006. - С. 250-251.

115. Хамадьянова, А. У. Патогенетическое обоснование использования эфферентных методов лечения при хронических сальпингоофоритах / А. У. Хамадьянова // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». — М., 2005. С. 529-530.

116. Хамошина, М. Б. Потребность девушек-подростков в специализированной гинекологической помощи / М. Б. Хамошина // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний : материалы междунар. конгр. М., 2003. - С. 40.

117. Харисова, Е. JI. Комплексное обследование и лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием лапароскопии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. Л. Харисова. Уфа, 1998. -30 с.

118. Хужукова, И. Н. Тактика ведения больных с гнойными заболеваниями придатков матки / И. Н. Хужукова, В. К. Карамышев, Г. О. Барсегян, Е. М. Куковенко // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя». М., 2003. - С. 493-494.

119. Царегородцева, М. В. Роль провоспалительных цитокинов в формировании аутоиммунного оофорита при персистирующей хламидийной инфекции / М. В. Царегородцева, Т. Н. Туркаева // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». М., 2005. - С. 540-541.

120. Черешнев, В. А. Иммунофизиология: проблемы и перспективы развития / В. А. Черешнев // Вестн. Урал. мед. акад. науки. 2003. - № 1. - С. 47-54.

121. Чундокова, М. А. Современная диагностика и лечение первичного пельвиоперитонита у девочек с применением лапароскопии : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. А. Чундокова. М., 1997. - 23 с.

122. Шатунова, Е. П. Диагностические критерии тяжести воспалительного процесса в придатках матки / Е. П. Шатунова, О. И. Линева, М. А. Каганова // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». М., 2005. - С. 683-684.

123. Шичкин, В. П. Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой/антицитокиновой терапии / В. П. Шичкин // Иммунология.1998.-№2.-С. 9-12.

124. Яковлева, Н. В. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста / Н. В. Яковлева // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии : материалы междунар. конгр. М., 2006. - С. 225.

125. Ярилин, А. А. Основы иммунологии / А. А. Ярилин. М. : Медицина,1999.-608 с.

126. Ярилин, А. А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии / А. А. Ярилин // Иммунология. 1997. - № 5. - С. 714.

127. Anagrius, С. Chlamydia-like symptoms can have another etiology. Mycoplasma genitaliumin important and common sexually transmitted disease / C. Anagriu, B. Lore // Lakartidningen. 2002. - Nov. 28 ; 99(48). - P. 4854-4855, 4858-4859.

128. Archibong, E. A. Right lower quadrant pain in females. Is it appendicitis or gynecological? / E. A. Archibong, M. Eskandar, A. A. Sobande, O. G. Ajao // Saudi Med. J. 2002. - Jan ; 23(1). - P. 30-33.

129. Ben-Ami, M. The effectiveness of spectral and color Doppler in predicting ovarian torsion. A prospective study / M. Ben-Ami, Y. Perlitz, S. Haddad // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2002. - Aug. 5 ; 104(1). -P. 64-66.

130. Bernard, J. P. Hysterosonographie: Hysterosonography / J. P. Bernard, U. Metzger, E. Rizg // Gynecol. Obstet. Fertil. 2002. - Vol. 30, № 11. - P. 882-889.

131. Bjartling, C. The frequency of salpingitis and ectopic pregnancy as epidemiologic markers of Chlamydia trachomatis / C. Bjartling, S. Osse, K. Persson // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2000. - Feb. ;79(2). - P. 123-128.

132. Catani, M. Laparoscopy in emergency: treatment of choice in acute abdomen / M. Catani, R. De Milito, M. Chiarett, G. Manili, E. Spaziani, A. Antoniozz, M. Rengo // G. Chir. 2000. - Oct.; 21(10). -P. 409-416.

133. Clausen, H. F. Serological investigation of Mycoplasma genitalium in infertile women / H. F. Clausen, J. Fedder, M. Drasbek, P. K. Nielsen, B. Toft, H. J. Ingerslev, S. Birkelund, G. Christiansen // Hum. Reprod. 2001. - Sep.;.16(9). -P.1866-1874.

134. Esposito, C. Laparoscopic management of ovarian cysts in newborns / C. Esposito, V. Garipoli, G. Di-Matteo // Surg. Endosc.- 1998.- Vol. 12, № 9. P. 1152-1154.

135. Fleischer, A. C. Transvaginal sonography of the normal endometrium / A. C. Fleischer, M. I. Applebaum, A. K. Parsons // Ultrasound and the Eendometrium / ed. by Fleisher A. C, Kurjak A, Granderg S. N.Y. : The ParthenonPubl. Gr., 1997.-P. 1-16.

136. Gardo, S. Inflammation of the pelvis minor / S. Gardo // Orv. Hetil. 1998. -Vol. 139(36).-P. 2115-2120.

137. Gasanova, T. A. Parasitic diseases are a risk factor of inflammations of the small pelvis organs. Trichomoniasis / T. A. Gasanova // Med. Parazitol. (Mosk). -2002. Jan.-Mar.;(l). - P. 3-8.

138. Gerbase, A. C. Global epidemiology of sexsually transmitted diseases / A. C. Gerbase, J. T. Rowley,Т. E. Mertens. // Lancet. 1998; 351 (suppl. III). - P. 2-4.

139. Guaschino, S. Update on Chlamydia trachomatis / S. Guaschino, F. De Seta // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2000. -Vol. 900. - P. 293-300.

140. Hassan, E. Evaluation of combined endoscopic and pharmaceutical management of endometriosis during adolescence / E. Hassan, F. Kontoravdis, D. Hassiakos // Clin. Exp. Obstet. Gynecol.- 1999.- Vol. 26, № 2.- P. 85-87.

141. Henry-Suchet, J. PID: clinical and laparoscopic aspects / J. Henry-Suchet // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2000;900. - P. 301-308.

142. Katamadze, I. G. Doppler investigation of blood flow in uterine vessels of patients with endometrial cancer / I. G. Katamadze, II. E. Meshkova, 1.1. Semenov, A. G. Kosnikov // Vopr. Onkol. 2002;48(2). - P. 232-237.

143. Kupesik, S. Normal pelvic blood flow / S. Kupesik, A. Kurjak, M. M. Badic // Doppler Ultrasound in Gynecology / ed. by A. Kurjak. Fleischer. - N. Y. : L. : The Parthenon Publ. Gr., 1998. - P. 19-25.

144. Kupesik, S. Luteal phase defect; comparison between Doppler velocimetry, histological and hormal markers / S. Kupesik, A. Kurjak, S. Vijisik // Ultrassound Obstet. Gynecol. -1997. Vol. 9. - P. 105-112.

145. Kupesik, S. Uterin perfusion / S. Kupesik, A. Kurjak // Ultrasound and the Uterus / ed. by F. Kurjak. -N. Y. : L. : The Parthenon Publ. Gr., 1995. P. 87-90.

146. Kurjak, A. Preoperative diagnosis of the primary fallopian tube carcinoma by three-dimensional static and power Doppler sonography / S. Kupesik, A. Kurjak, Jacobs // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. - Mar; 15(3). - P. 246-251.

147. Kurjak, A, Malignant uterine tumors / S. Kupesik, A. Kurjak // Ultrasound and the Uterus / ed. by A. Kurjak. N. Y. : L. : The Parthenon Publ. Gr., 1995. - P. 105-113.

148. Mariotti, T. Pelvic inflammatory disease / T. Mariotti, L. Reverberg // Medicina. Firenze. 1990. - Vol. 10, № 2. - P. 108-128.

149. Marret, H. Doppler ultrasonography in the diagnosis of ovarian cysts: indications, pertinence and diagnostic criteria / H. Marret // J. Gynecol Obstet. Biol. Reprod. (Paris). -2001. -Nov;30 suppl. 1. S. 20-33.

150. Mazolli, S. Immune response of the genital tract to Chlamidia trachomatis / S. Mazolli // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 1997. - Vol. 9, № 1. - P. 528.

151. Mendez, L. E. Bilateral tubo-ovarian abscesses four years after total abdominal hysterectomy / L. E. Mendez, S. M. Bhoola, I. R. Horowitz // Arch. Aurg. 1990. - Vol. 6. - P. 138-140.

152. Merce, L. T. Doppler study of arterial and venous intraovarian blood flow in stimulated cycles / L. T. Merce, S. Bau, J. M. Bajo // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2001.-Nov; 18(5).-P. 505-510.

153. Miller, H. G. Correlates of sexually transmitted bacterial infections among U.S. women in 1995 / V. S. Cain, S. M. Roger, J. N. Gribble, C. F. Turner // Fam. Plann. Perspect. 1999. - Jan.-Feb.;31(l). - P. 4-9, 23.

154. Molander, P. Transvaginal power Doppler findings in laparoscopically proven acute pelvic inflammatory disease / P. Molander, Sjoberg, J. Paavonen, B. Cacciatore // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - Mar;17(3). - P. 233-238.

155. Monasteri, R. Epigastric pain in Fitz-Hugh-Curtis syndrome / R. Monasteri, G. Kampmann, F. Fleisch, B. Werth // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2001 - Mar. 22;90(12). -P.514-516.

156. Nakai, A. Assessment of endometrial perfusion with Doppler ultrasound in spontaneous and stimulated menstrual cycles / A. Nakai, A. Yokota, T. Koshino, T. Araki // J. Nippon. Med. Sch. 2002. - Aug;69(4). -P. 328-332.

157. Niccolai, L. M. Pregnant adolescents at risk: sexual behaviors and sexually transmitted disease prevalence / L. M. Niccolai, K. A. Ethier, T. S. Kershaw, J. B. Lewis, J. R. Ickovics // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Jan;188(l). - P. 6370.

158. Nunez-Troconis, J. T. Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in different gynecologic diseases / J. T. Nunez-Troconis // Invest. Clin. 1999. -Mar;40(l). - P. 9-24.

159. Oppenheim, J. Cytokine Reference / J. Oppenheim, M. Feldman. — London : Academic Press, 2000. — 2015 p.

160. Paavonen, J. Chlamydial pelvic inflammatory disease / J. Paavonen, M. Lehtinem // Human Reprod. 1996. - Vol. 2. - P.519-529.

161. Paler, R. The relationship of inflammation in the papanicolaou smear to Chlamydia trachomatis infection in a high-risk population / R. Paler, J. Jr. Simpson,

162. A. M. Kaye, S. Gunn, J. C. Felix // Contraception. 2000. - Mar;61(3). - P. 231234.

163. Parolini, I. Bacterial perihepatitis /1. Parolini, P. Blanc, D. Larrey // Rev. Prat. 2001. - Dec. 1 ;51 (19). - P. 2081-2085.

164. Pascual, M. A. Role of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of endometriotic cyst / M. A. Pascual, F. Tresserra, L. Lopez-Marin, A. Ubeda, P. J. Grases, S. Dexeus // J. Ultrasound Med. 2000. - Oct; 19(10). -P. 695-699.

165. Pena, J. E. Usefulness of Doppler sonography in the diagnosis of ovarian torsion / J. E. Pena, D. Ufberg, N. Cooney, A. L. Denis // Fertil. Steril. 2000. -May;73(5). - P. 1047-1050.

166. Quentin, R. Pelvic inflammatory disease: medical treatment / R. Quentin, J. Lansac // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. - Oct;92(2). - P. 189192.

167. Risser, W.L. Pelvic inflammatory disease in adolescents: review / W. L. Risser, G. M. Risser, P. F. Cromwell // Tex. Med.- 2002.- Vol. 98, № 2.- P. 36-40.

168. Romagnani, S. The Thl/Th2 paradigm / S. Romagnani // Immunol. Today. — 1997. —Vol. 18.—P. 263-266.

169. Sahoo, B. Role of the male partner in the lower genitourinary tract infection of female / B. Sahoo, H. Bhandari, M. Sharma, S. Malhotra, Y. Sawhney,

170. B. Kumar // Indian J. Med. Res. 2000. - Jul; 112. - P. 9-14.

171. Salky, B. A. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndromes / B. A. Salky, M. B. Edye // Surg. Endosc.- 1998.- Vol. 12, №7.-P. 911-914.

172. Sanchez de La Cruz, B. Human papilloma virus infection in pediatric and adolescent gynecology / B. Sanchez de La Cruz, M. Peciles, A. Nieto // IX European congress of pediatric and adolescent gynecology.- Florence, 2002.- P. 377-380.

173. Sanfilippo, J. S. Laparoscopic surgery in girls and female adolescents / J. S. Sanfilippo, Т. E. Lobe // Semin. Pediatr. Surg. 1998. - Feb.;7(l). -P. 62-72.

174. Sedlecki, K. Risk factors for Clamydia infections of the genital organs in adolescent females / R. Sedlecki, M. Markovic, G. Rajic // Srp. Arh. Celok. Lek.2001. Jul.-Aug.; 129(7-8). - P. 169-174.

175. Simms, I. Pelvic inflammatory disease epidemiology: what do we know and what do we need to know /1. Simms, J. M. Stephenson. Sex. Transm.- Inf. - 2000. -76.-P. 80-91.

176. Szabo, I. Color Doppler ultrasonography in the differentiation of uterine sarcomas from uterine leiomyomas / I. Szabo, A. Szantho, L. Csabay, Z. Csapo, K. Szirmai, Z. Papp // Eur. J Gynaecol. Oncol. 2002. -Vol. 23(1). - P. 29-34.

177. Szpurek, D. Estimation of neovascularisation in hyperplasia and carcinoma of endometrium using a "power" angio-Doppler technique / D. Szpurek, S. Sajdak, R. Moszynsk, A. Roszak // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2000. -Vol. 21(4): - P. 405407.

178. Tanawattanacharoen, S. Uterine blood flow response to hormonal replacement therapy in asymptomatic postmenopausal women: a transvaginall42

179. Doppler study / S. Tanawattankcharoen, K. Panyakhamlerd, S. Chaikittisilpa, N. Taechakraichana, К. K. Limpaphayom // J. Med. Assoc. Thai. 2000. -Apr;83(4). - P. 368-373.

180. Taylor-Robinson, D. Mycoplasma genitalium / D. Taylor-Robinson.- an update//Int. J. STD. AIDS. -2002. Mar; 13(3). - P. 145-151.

181. Umek, W. H. The urethra during pelvic flood contraction: observations on thrre-dimensional ultrasound / W. H. Umek, T. L. Dietmal // Obstet. and Gynecol. 2002. - Vol. 100, № 4. p. 796-800.

182. Valentin, L. Comparison of Lerner score, Doppler ultrasound examination, and their combination for discrimination between benign and malignant adnexal masses / L. Valentin // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. - Feb; 15(2). - P. 143147.

183. Williams, S. S. Sexual relationships, condom use, and concerns about pregnancy, HIV/AIDS, and other sexually transmitted diseases / S. S. Williams, A. F. Norris, M. M. Bedor // Clin. Nurse. Spec. 2003. - Mar; 17(2). - P. 89-94.

184. Yaman, C, Ebner T, Jesacher K. Three-dimensional power Doppler in the diagnosis of ovarian torsion / C. Yaman, T. Ebner, K. Jesacher // Ultrasound Obstet. Gynecol.-2002.-Nov;20(5).-P. 513-515.

185. Zalel, Y. Contribution of color Doppler flow to the ultrasonographic diagnosis of tubal abnormalities / Y. Zalel, D. Soriano, S. Lipitz, S. Mashiach, R. Achiron // J. Ultrasound Med. 2000. - Sep; 19(9). - P. 645-649.

186. Ziereisen, F. The role of Doppler evaluation of the uterine artery in girls around puberty / F. Ziereisen, C. Heinrichs, D. Dufour, M. Saerens, E. F. Avni // Pediatr. Radiol. 2001. - 0ct;31(10). - P. 712-719.