Комплексное применение минеральных вод при лечении хронической венозной недостаточности и профилактике ее осложнений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Шепа, Дердь

  • Шепа, Дердь
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2004, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ14.00.51
  • Количество страниц 117
Шепа, Дердь. Комплексное применение минеральных вод при лечении хронической венозной недостаточности и профилактике ее осложнений: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.51 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия. Москва. 2004. 117 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шепа, Дердь

Введение.

1. Аналитический обзор.

1.1. Современные представления о механизмах формирования и развития хронической венозной недостаточности, методах ее лечения и профилактики.

1.2. Варикозная болезнь нижних конечностей, механизмы ее развития, методы лечения и профилактики.

1.3. Трофические язвы на фоне хронической венозной недостаточности и методы их лечения.

1.4. Минеральные воды, механизмы их физиологического, лечебного и профилактического действия.

2. Методика работы.

2.1. Объект исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы лечения.

2.4. Критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения.

2.5. Статистический анализ полученных результатов.

3. Результаты исследований и их обсуждение

3.1. Общая характеристика больных.

3.2. Влияние различных лечебных комплексов на состояние больных с хронической венозной недостаточностью.

3.3. Эффективность применения минеральной воды у больных с трофическими язвами.

3.4. Отдаленные результаты лечения.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», 14.00.51 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное применение минеральных вод при лечении хронической венозной недостаточности и профилактике ее осложнений»

Актуальность исследования.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является одним из наиболее распространенных заболеваний периферической сосудистой системы. По данным медицинской статистики ХВН страдает 68% женского и 57% мужского населения страны (Кириенко, 1998). Массовый характер заболевания, длительное хроническое прогрессирующее его течение, наличие достаточно тяжелых субъективных и объективных проявлений и осложнений вызывает существенное снижение трудоспособности и ухудшение качества жизни больных ХВН. Все это позволяет рассматривать проблему профилактики и восстановительного лечения ХВН как важную медицинскую и социально-экономическую проблему.

В основе патогенеза ХВН лежит вызываемое различными этиологическими факторами (врожденные пороки развития сосудов, посттромбофле-бический синдром, нарушение проходимости глубоких вен, длительные статические нагрузки и др.) развитие венозной гипертензии, снижение тонуса венозных сосудов, возникновение клапанной недостаточности во всех отделах венозного русла. В результате этих нарушений разворачивается каскад патологических процессов на тканевом (гипоксия), микроциркуля-торном (микротромбозы и сладж форменных элементов крови) и клеточном (активация лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов) уровнях. Дополнительно происходят локальные и системные сдвиги, формирующие синдром гипервязкости крови. Совокупность этих нарушений лежит в основе возникновения клинических симптомов заболевания и развития его осложнений.

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений ХВН является развитие трофических язв (ТЯ) нижних конечностей, которые встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста эта цифра достигает 4-5%. В целом, в России не менее 5 млн человек страдают ТЯ венозной этиологии.

Современное лечение ХВН основано на комплексном применении компрессионной терапии, фармакотерапии, направленной на повышение тонуса венозных сосудов, улучшение лимфатического дренажа, коррекцию гемореологических нарушений, подавление адгезии и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления, широком, хотя и не всегда достаточно обоснованном применении хирургического вмешательства и склеро-терапии (Савельев B.C., 1996).

Вместе с тем, практически отсутствуют исследования, посвященные разработке методов коррекции обмена веществ при ХВН, хотя известно, что, с одной стороны, дислипидемии и активация процессов перекисного окисления липидов в значительной степени провоцируют и ускоряют развитие трофических расстройств, а с другой - нарушение гомеостаза глюкозы является результатом системных проявлений изменений реакций получения и утилизации энергии и показателем уровня «некомпетентности» регу-ляторных механизмов гормональной природы, контролирующих энергетический метаболизм. Последнее обстоятельство приобретает особую значимость, поскольку формирование процессов саногенетического характера, включая и восстановление резервных возможностей функциональных систем различного уровня, требуют дополнительного обеспечения энергией (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989).

Тем не менее, несмотря на постоянное расширение арсенала используемых средств, эффективность лечебной помощи больным ХВН продолжает оставаться недостаточно высокой. Так, по данным проспективных исследований применение даже самых современных лекарственных средств не позволяет существенно затормозить прогрессирование ХВН и предупредить развитие ее осложнений. Продолжает оставаться своего рода константой на протяжении последних 20 лет и частота возникновения и рецидивов трофических язв. Поэтому актуальность разработки и совершенствования эффективных, особенно немедикаментозных, не вызывающих при длительном применении побочных эффектов и аллергии, методов лечения ХВН не вызывает сомнений.

В этом плане особый интерес представляют питьевые минеральные воды, которые, обладая мягким, физиологическим воздействием на организм, способны активизировать обмен углеводов и липидов за счет стимулирующего влияния на гормоны гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы (В.К.Фролков, 1994). Однако, во-первых, такие исследования до настоящего времени не проводились у больных ХВН, а во-вторых, более всего изучены воды Северного Кавказа, тогда как другие минеральные воды, давно и успешно применяемые в народной и современной медицине, исследованы явно недостаточно. В полной мере это относится и к минеральным водам Закарпатья, которые по своему составу приближаются к знаменитым водам курорта Ессентуки, однако в отличие от них имеют в своем составе повышенные концентрации ионов бора.

Учитывая изложенное, перспективным представляется применение для лечения ХВН и профилактики ее осложнений минеральных вод, как природного фактора мягкого, физиологического действия и не обладающего побочными эффектами.

Цель исследования: научное обоснование и разработка метода повышения эффективности лечения хронической венозной недостаточности и профилактики ее осложнений путем коррекции метаболических нарушений внутренним приемом минеральной воды.

Задачи исследования: 1. Провести сравнительные исследования клинической эффективности применения в комплексной терапии ХВН минеральной воды «Поляна Купель».

2. Изучить влияние внутреннего приема минеральной воды на состояние периферического кровообращения, системы микроциркуляции и гемо-реологии у больных ХВН.

3. Изучить влияние минеральной воды на показатели углеводного и ли-пидного обмена и состояние антиоксидантной системы у больных ХВН.

4. По данным катамнестических исследований оценить длительность сохранения терапевтического эффекта применения курсового приема минеральной воды.

5. Исследовать возможность применения минеральной воды «Поляна купель» у больных с трофическими язвами голени.

Научная новизна.

Решена важная научная задача - проведено патогенетическое обоснование и разработка нового метода лечения хронической венозной недостаточности, основанного на восстановительной коррекции обмена углеводов и липидов. В сравнительных исследованиях изучены особенности влияния минеральной воды «Поляна Купель» на состояние региональной гемодинамики и микроциркуляции в нижних конечностях, показатели гемостаза, углеводный и липидный обмен, степень накопления продуктов ПОЛ и на клиническую эффективность лечения в целом.

Практическая значимость.

На основании результатов исследований разработаны практические рекомендации использования минеральной воды «Поляна Купель для повышения эффективности комплексной терапии ХВН и трофических язв и увеличения длительности сохранения положительного клинического эффекта. Применение метода позволяет снизить лекарственную нагрузку и уменьшить риск возникновения у больных аллергических реакций и побочных эффектов. Разработанный метод может быть использован в лечебно-профи-лактических и санаторно-курортных учреждениях восстановительного профиля.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный метод внутреннего приема минеральной воды «Поляна Купель» является эффективным методом лечения осложнений у больных с хронической венозной недостаточностью, способствующим улучшению параметров регионального артериального, венозного и капиллярного кровообращения и тонуса венозных сосудов в нижних конечностях, показателей гемостаза, углеводного и липидного обмена, антиоксидантной системы и уменьшению клинических проявлений заболевания.

2. Комплексная терапия с применением разработанного метода по данным сравнительных исследований оказывает более эффективное и пролонгированное действие на клиническое состояние и изученные функциональные и биохимические параметры у больных ХВН, чем современная медикаментозная терапия.

3. Применение разработанного метода позволяет существенно увеличить период ремиссии и снизить риск развития осложнений заболевания, требующих применения оперативных методов лечения.

Внедрение в практику здравоохранения.

Разработанный метод применяется в клинической работе РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, санаторно-курортных учреждениях Закарпатья и центрах восстановительной медицины в Венгерской Республике.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на 1-м международном конгрессе по восстановительной медицине (Москва, 2004) и всероссийском форуме «Здравница-2004» (Санкт-Петербург, 2004). Работа апробирована на заседании научно-методического совета РНЦ ВМиК.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, литературного обзора, методической главы, главы «Собственные результаты исследования и их обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Ее объем составляет 117 страниц, она иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками. Список литературы включает 93 отечественных и 36 зарубежных авторов.

1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Похожие диссертационные работы по специальности «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», 14.00.51 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Шепа, Дердь

выводы

1. Хроническая венозная недостаточность характеризуется не только достоверными изменениями в функциональных системах, задействованных в патогенетических реакциях заболевания (снижение скорости кровотока в нижних конечностях, температуры кожи голени и реографического индекса, повышение уровня фибриногена и уменьшение активности фибринолиза), но и существенными нарушениями метаболизма углеводов и липидов, обусловленных развитием относительной инсулиновой недостаточности и ги-перкортизолемии. Корреляционный анализ подтверждает взаимозависимость метаболических нарушений и основных патологических проявлений хронической венозной недостаточности.

2. Минеральная вода «Поляна купель» при внутреннем приеме оказывает стимулирующее влияние на интестинальные гормоны, что проявляется в усилении ранней фазы инсулиновой секреции и улучшении метаболизма глюкозы при проведении орального глюкозотолерантного теста. Ин-сулинстимулирующий эффект воды «Поляна купель» практически идентичен таковому для минеральной воды «Ессентуки № 17», которая эффективно применяется при лечении заболеваний обмена веществ.

3. Дополнение базового лечебного комплекса курсовым приемом минеральной воды «Поляна купель» повышает эффективность лечения хронической венозной недостаточности на 15-28%, что проявляется в оптимизации метаболизма липидов, увеличении скорости кровотока в нижних конечностях, улучшении реологических свойств крови, повышения метаболической активности инсулина.

4. Режим внутреннего приема минеральной-воды «Поляна купель» в значительной степени определяет эффективность ее воздействия на организм больных хронической венозной недостаточностью. По степени возрастания лечебного воздействия методики применения минеральной воды можно проранжировать следующим образом: теплая (35-40° С) минеральная вода за 45-60 минут до еды, теплая минеральная вода за 15-20 минут до еды и холодная вода (12-15° С) за 15-20 минут до еды.

5. По данным катамнестических исследований использование холодной минеральной воды за 15-20 минут до еды обеспечивает сохранение положительного эффекта проведенного лечения в течение 5,3±0,62 месяца, использование холодной воды за 45-60 минут до еды - 4,5±0,59 месяцев, применение теплой минеральной воды за 45-60 минут до еды 4,1±0,51 месяца, тогда как при базовой терапии длительность ремиссии составляла 3,8±0,62 месяца.

6. Применение наиболее эффективного питьевого режима для минеральной воды «Поляна купель» (холодная за 15-20 минут до еды) у больных ХВН, осложненной трофическими язвами, достоверно улучшало их самочувствие, уменьшает выраженность болевого синдрома, уменьшает площадь язвы голени на 2,5-3 см2, однако существенных достоверных изменений основных патогенетически значимых параметров, характеризующих состояние различных функциональных систем, выявлено не было. Метаболические эффекты внутреннего приема минеральной воды в оптимальном режиме проявились только в небольшом снижение коэффициента атерогенности и уменьшении уровня одного из стрессорных гормонов - кортизола.

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные нами исследования позволяют анализировать проблему хронической венозной недостаточности и ее последствий в виде трофических язв с нескольких позиций.

Во-первых, достаточно подробно изучены особенности течения основного заболевания, при этом мы старались отследить состояние различных функциональных систем. Безусловно, что основные патогенетические реакции ХВН проявились у больных достаточно четко: у них были снижен кровоток в нижних конечностях, отмечалось значительное падение температуры их кожных покровов, отмечались значительные нарушения в системе, контролирующих вязкость крови. Вместе с тем, мы отметили и ряд достаточно новых фактов, свидетельствующих об общеорганизменных изменениях, которые достаточно трудно отнести к собственно патологическим или саногенетическим. Так, у больных ХВН было несколько повышение артериальное давление, которое наряду с дислипидемиями, казалось бы, свидетельствует о негативных реакциях. Но, с другой стороны, повышение АД может быть естественной компенсаторной реакцией, направленной на усиление обеспечения кровью пораженных нижних конечностей. Также обращает на себя внимание факт мощной активации основных регуляторов обмена веществ - инсулина и кортизола, что однозначно свидетельствует об усилении процессов энергообеспечения, характерного для хронических стрессорных реакций (Л.Е.Панин, 1972-1975). Таким образом, полимодальный характер выявленных нами изменений, скорее всего, является результатом сложных взаимодействий процессов пато- и саногенеза.

Во-вторых, нами была предпринята попытка разобраться в этом сложном переплетении фактов с помощью матричного корреляционного анализа, сопоставив различные параметры с явными патологическими признаками и реакциями (см. табл. 3). Одна из главных закономерностей - негативная роль гиперинсулинемии и повышенной активности глюкокорти

94 коидов. Выявлено, что эти параметры в той или иной степени были связаны с ухудшением кожного кровотока в нижних конечностях, инсулин в полной мере проявлял свой атерогенный потенциал, а кортизол способствовал повышение активности системы перекисного окисления липидов. Следовательно, выявленная нами повышенная секреция этих гормонов, по-видимому, практически перестала эффективно обеспечивать энергетические траты организма и за счет длительного характера этой гиперреактивности стали проявляться нефизиологические эффекты, присущие этим гормонам. Кроме того, если проанализировать всю матрицу коэффициентов корреляции, то по числу достоверно значимых значений на первое место выходят такие показатели, как кожный кровоток, а также некоторые параметры коа-гулограммы и реовазографии нижних конечностей. На наш взгляд это свидетельствует о том, что главную роль в течении основного заболевания начинают играть местные патологические процессы, тогда как системные, общеорганизменные, контролирующие факторы отходят на второй план.

В-третьих, сопоставление особенностей лабораторных, биохимических и инструментальных показателей, характеризующих хроническую венозную недостаточность и трофические язвы нижних конечностей, при всей тривиальности такого анализа, убедительно свидетельствует о том, что ХВН является предшественником трофических язв, основным их этиопатогене-тическим фактором. Этот вывод вытекает из того, что для этих состояний характерна практически идентичная картина почти по всем параметрам, но их отклонения были существенно выше у больных с трофическими язвами. Из этого следует логичное предположение, что методы лечения ХВН являются профилактическими в отношении трофических язв.

Результаты применения различных методик применения минеральной воды «Поляна купель» в комплексном лечения ХВН позволяют сделать не только частный, однозначный вывод о преимуществе курсового приема холодной воды за 15-20 минут до еды. При этом важно подчеркнуть, что этот феномен хорошо подтверждается не только хорошей динамикой клинических показателей, в том числе и ослаблением симптоматики заболевания, но и достоверными положительными сдвигами состояния практически всех исследуемых нами функциональных систем. Такая объективизация эффектов минеральной воды при лечении хронической венозной недостаточности с позиции доказательной медицины проведена впервые.

Более того, отмеченная динамика различных показателей позволяет вернуться к оценке их патогенетической значимости для данного заболевания. Так выявлено, что хорошие клинические результаты регистрируются на фоне уменьшения базальной секреции инсулина и кортизола, что четко коррелирует не только с оптимизацией обмена липидов и глюкозы (вполне объяснимый феномен), но и с улучшением реографических показателей, увеличением скорости кровотока в нижних конечностях, активацией фиб-ринолитической активности. Можно предположить, что изменение метаболизма углеводов и липидов создает неблагоприятный фон для развития патогенетических реакций хронической венозной недостаточности (или их ускорения). Нарушение секреции инсулина, проявляющееся в увеличении его базальной секреции в сочетании с дислипидемией, повышением артериального давления и увеличением массы тела больных позволяет с уверенностью говорить о наличии у больных с хронической венозной недостаточностью метаболического синдрома - сложного комплекса неспецифических патологических реакций, лежащего в основе очень многих заболеваний сердечно-сосудистой системы и обмена веществ.

Хорошо известно, что многие пациенты часто одновременно страдают артериальной гипертонией, ожирением, дислипидемией и нарушением толерантности к глюкозе. Указанные патологические процессы являются факторами риска развития атеросклероза, который при сочетании нескольких из них возрастает многократно. Хотя частое сочетание упомянутых факторов риска давно отмечалось многими авторами, долгое время возможная причинно-следственная связь между ними многими игнорировалась. И только в последнее десятилетие интенсивно развивается концепция, согласно которой сочетание названных выше факторов риска атеросклероза - не случайность, а проявление общего для них метаболического нарушения -повышения резистентности тканей к инсулину.

Впервые данную концепцию сформулировал G.M.Reaven в 1988 г. Обобщив данные многочисленных исследований, он сделал вывод, что ги-перинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов и понижение уровняв липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в плазме крови, а также артериальная гипертония могут развиваться в результате понижения чувствительности клеток тканей к инсулину. Для обозначения упомянутого симптомокомплекса автор предложил термин «синдром X». В 1992 г. S.M.Haffner предложил термин «синдром инсулино-резистентности», так как, по его мнению, он хорошо отражает этиологию этогосиндрома. Однако, в 1993 г. L. M.Resnick опубликовал свою теорию формирования «синдрома X». Согласно ей артериальная гипертония, инсу-линнезависимый сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, а также гипертрофия левого желудочка - это важнейшие клинические проявления единого заболевания - «генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезни». Начиная с середины 90-х г.г. чаще всего используется термин «метаболический синдром», предложенный M.Henefeld и W.Leonhardt еще в 1980 г., т. е. до опубликования G.M.Reaven его концепции.

На сегодняшний день механизм возникновения и развития метаболического синдрома представляется следующим образом. Инсулинорези-стентность - это нарушение механизма биологического действия инсулина, сопровождающееся понижением потребления глюкозы тканями, главным образом, скелетной мускулатурой. При этом нарушается в большей степени неокислительный путь потребления глюкозы - синтез гликогена. Развитию инсулинорезистентности способствуют как генетические факторы (дефект инсулиновых рецепторов или пострецепторный дефект), так и влияние внешних факторов, среди которых в первую очередь следует выделить форформирование ожирения (особенно андрогенного) и понижение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры в результате их вазоконст-рикции, что увеличивает путь диффузии глюкозы к клеткам.

При наличии инсулинорезистентности В-клетки островкового аппарата поджелудочной железы увеличивают синтез и секрецию инсулина, чтобы компенсировать нарушение чувствительности к нему и сохранить нормальную толерантность к глюкозе. Развивается гиперинсулинемия (G.M.Reaven, 1998), которая вызывает парадоксальную вазоконстрикцию и увеличение минутного объема кровообращения в результате стимуляции симпатической нервном системы, увеличение объема циркулирующей крови в результате увеличения реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных и дис-тальных канальцах нефронов, сужение просвета артериол за счет пролиферации их гладкомышечных клеток, т.к. инсулин является мощным фактором, стимулирующим клеточный рост. Поскольку инсулин является гормоном, регулирующим ряд механизмов трансмембранного ионного транспорта, увеличение его концентрации приводит к повышению внутриклеточной концентрации ионов натрия и калия. Последнее в гладкомышечных клетках артериол сопровождается повышением их чувствительности к прессорному влиянию норадреналина и ангиотензина. В результате хроническая гипе-ринсулинемия ведет к развитию артериальной гипертонии (Ю.В.Зимин, 1998; N.M.Kaplan, 1989; B.Williams, 1994; J.R.Sowers et al. 1993).

Инсулин регулирует скорость синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) печенью. При повышении его концентрации происходит рост синтеза данных липопротеинов и повышение концентрации триг-лицеридов в плазме крови. Таким образом, развитие иммунорезистентности и гиперинсулинемии сопровождается развитием дислипидемии, характеризующейся повышением концентрации ЛПОНП (триглицеридов) и понижением концентрации ЛПВП в плазме крови. Данная дислипидемия является атерогенной (Ю.В.Зимин, 1998).

Инсулин является «атерогенным» гормоном не только потому, что повышение его концентрации способствует развитию атерогенной дислипидемии, но также потому, что усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов, увеличивает активность рецепторов липопротеинов низкой плотности и синтез эндогенного холестерина в клетках сосудистой стенки, а также коллагена - одного из основных составляющих атеросклеро-тического повреждения (М.В.Шестакова, 2001).

Наконец известно, что прогрессированию атеросклеротических поражений и, особенно, развитию их острых осложнений, в частности, острого инфаркта миокарда при ишемической болезни сердца (ИБС), способствуют коагулологические нарушения. Было показано, что гиперинсулинемия вызывает гиперфибриногенемию и повышение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа, что ведет к понижению фибринолиза (Ю.В.Зимин, 1998; J.R.Sowers et al. 1993). Таким образом, гиперинсулинемия, являясь компенсаторной ответной реакцией, поддерживающей нормальный транспорт глюкозы в клетки одновременно является патологической, т.к. приводит к целой серии метаболических нарушений, конечным результатом которых является быстрое развитие и прогрессирование атеросклероза, в частности, ИБС и острого инфаркта миокарда, которые в значительной степени и определяют прогноз состояния здоровья у данных больных.

Особенно важным представляется то обстоятельство, что развитие ги-перинсулинемии сопровождается рядом патологических нарушений, замыкающих «патологические круги». Например, гиперинсулинемия вызывает активизацию симпатической нервной системы, которая последовательно влечет за собой патологическую вазоконстрикцию, уменьшение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры, что является причиной прогрессирования инсулинорезистентности и дальнейшего роста гипоинсу-линемии. Поэтому, инсулинорезистентность имеет тенденцию к прогрессированию.

Этот анализ литературы позволяет нам предположить, что выявленные нами изменения в секреции инсулина (повышение его секреции натощак), которые сочетаются не только с артериальной гипертонией и дисли

99 пидемией, но и нарушением реологических свойств крови, снижением кро-вообеспечения нижних конечностей у больных хронической венозной недостаточностью является еще одним частным случаем развития неспецифической патологической реакции - метаболического синдрома.

Если такое предположение верно, что теоретически для лечения хронической венозной недостаточности можно применять факторы, которые «реабилитируют» инсулиновую регуляцию метаболизма. Известно, что к таком относятся некоторые биологически активные препараты животного происхождения (М.А.Филиппова, 2004), фитопрепараты (Фролков В.К„ 2002), минеральные воды различного состава (В.К.Фролков, 1984-2001; Н.Д.Полушина, 1994; Е.В.Гартман, 2004). Поэтому полученные нами результаты успешного применения минеральной воды «Поляна купель» при лечении хронической венозной недостаточности были в известной степени «предсказуемы».

Напомним, что эта минеральная вода относится к среднеминерализо-ванным (8,5-10 г/л) с относительно высоким содержанием ионов бора (150 мг/л). Если обратить внимание на основные макроэлементы этой минеральной воды, то, очевидно, что она во многом похожа на минеральные воды Ессентукского курорта, которые давно и эффективно применяются при лечении различных заболеваний, в патогенезе которых определенная роль принадлежит нарушениям инсулиновой регуляции обмена веществ.

Поэтому не случайно, что в качестве группы сравнения при оценке возможных механизмов влияния воды «Поляна купель» была выбрана минеральная воды «Ессентуки № 17». Выявлено, что эти минеральные воды воздействуют на раннюю фазу секреции инсулина в пищеварительный период принципиально одинаково, что свидетельствует, во-первых, о важной роли интестинальных гормонов в механизме лечебного воздействия воды «Поляна купель», и, во-вторых, о несущественном влиянии ионов бора на этот процесс. Результаты наших исследований не дают четкого ответа на вопрос о роли ионов бора на различные функциональные системы организма человека и этот вопрос остается открытым не только для хронической венозной недостаточности, но и других заболеваний. Нет также корректно проведенных экспериментальных и клинических исследований физиологического плана, в которых была бы показана роль этого микроэлемента. Исследование этой проблемы еще впереди.

Тем не менее, основанным теоретическим и практическим результатом нашей работы стало расширение спектра возможных методов лечебного воздействия на организм больных с хронической венозной недостаточностью. В отличие от принятых в настоящее время методов лечения, которые, в основном, направлены на коррекцию основных патогенетических реакций, минеральные воды воздействуют мягко и опосредованно через активизацию гормональной (инсулиновой) регуляции обмена веществ (главным образом, липидов).

Вместе с тем, необходимо учитывать и то обстоятельство, что возможность организма человека адекватно отреагировать на прием минеральной воды определяется наличием достаточных функциональных резервов. Если этих резервов недостаточно (например, при более тяжелой форме заболевания), то эффективность лечебного воздействия резко снижается. Возможно, что этот тезис подтвержден нами при анализе результатов курсового приема минеральной воды «Поляна купель» у больных хронической венозной недостаточностью III степени (с наличием трофических язв голени). Эффективность даже наиболее оптимального режима применения минеральной воды (холодной и за 15-20 минут до еды) у больных этой группы была минимальной.

В заключении отметим, что проблема лечения хронической венозной недостаточности остается актуальной и будет оставаться таковой еще долгое время. Не вызывает сомнений, что более эффективные лечебные методики будут разработаны на основе комплексного воздействия на все функциональные системы организма больного, вовлеченными в патологический процесс. В этом плане результаты проведенных нами исследований лишь показывают принципиальную возможность успешного применения нетривиальных лечебных факторов, которые, на первый взгляд, не перспективны при лечении столь серьезного заболевания. Минеральные воды, в отличии от большинства лекарственных препаратов, не имеют побочных эффектов, просты в применении, не так дороги. Наличие неспецифических эффектов в механизме их действия (в частности, восстановление активности системы инсулиновой регуляции обмена веществ) делает их незаменимым дополнительным лечебно-профилактическим фактором, который можно использовать при разработке новых методов лечения различных заболеваний.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шепа, Дердь, 2004 год

1. Алексеев Г.И., Веретник Г.И. Склеротерапия этоксисклеролом в лечении варикозной болезни // Вестник Российского университета дружбы народов. -Серия «Медицина». -1999. № 1. -С. 129-130.

2. Балас П. Новый подход к болезням вен: контроль за качеством жизни пациента // Флеболимфология. 1997. - № 5. - С. 1-3.

3. Баранов В.Г., Степанова Н.А., Тихонова И.Е. Динамика секреции инсулина в ответ на пероральную нагрузку глюкозой и ее диагностическое значение // Пробл. эндокринологии. 1980. - № 1. - С. 3-8.

4. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология. 1998. - № 7. - С. 1-7.

5. Баширов А.Б. Лечение трофических язв аллогенной кожей // Здравоохранение Казахстана. 1986. - № 4. - С. 59-60.

6. Бегаев Л.С. Склерозирующая терапия варикозного расширения вен нижних конечностей // Здравоохранение Киргизии. 1989. № 6. -С. 54-55.

7. Белоярцев Д.Ф. Заболевания венозной системы нижних конечностей. Российский медицинский журнал. 1997. - т. 5. - № 18. - С. 18-22.

8. Беляев М.В. Диагностика скрытой недостаточности глубоких вен нижних конечностей // Юпшчна х!рурпя. 2000. № 4. - С. 61.

9. Ю.Беляев М.В. Амбулаторное лечение варикозной болезни. Новокузнецк. - 2001. - 135 с.

10. П.Берингер Ю.В., Зыков А.А. Применение консервированной кишки при лечении трофических язв и ожогов // Вестник хирургии. 1961. -№ 4. - С. 70-74.

11. Богданец Л.И., Богачев В.Ю. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. - № 9. - С. 9-12.

12. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв. // Журн. "Гедеон Рихтер" в СНГ. 2000. - № 2. - С. 58-60.

13. Н.Богданов А.Е., Золотухин И.А. Практическое значение инструментальных методов диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1994.-№2.-С. 23-26.

14. Васютков В.Я., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы нижних конечностей // Российский медицинский журнал, 1999 т. 7. - № 13. -С. 6-10.

15. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М. - 1993.- 160 с.

16. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. -Л. Медицина. 1983. -207с.

17. Веденский А.Н. Клиническая флебология. М., 1988.-С. 216.

18. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. М., 1989. - 239 с.

19. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей // Флеболимфология.1998. №7.-С. 10-2.

20. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов биологических мембран. М., Наука. - 1972. - 252 с.

21. Воскресенский О.Н., Туманов В.А. Ангиопротекторы. -Киев: Здо-ров'я. -1982. -120 с.

22. Выгоднер Е. Б. Физические факторы в гастроэнтерологии.— Москва, 1987.-302 с.

23. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Радкевич Ф.А. Хирургические методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - № 2. - С. 127-34.

24. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома, профилактика и лечение. М. Медпрактика-М.-2002.- 127 с.

25. Гостищев В.К., Хохлов A.M. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей // Хирургия. 1991. - № 10.-С. 100-105.

26. Даудярис Й.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. -М., 1984.- 192 с.

27. Домарадская А.Н. Медикаментозная коррекция хронической венозной недостаточности // Врач. 1995. - № 11. - С. 27.

28. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения. -М. Медицина. 1982. -168 с.

29. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ульразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. -М., 1999. 100 с.32.3акс JI. Статистическое оценивание. М. 1976. - 600 с.

30. Жуков В.Н., Мусиенко С.М. О социально-экономических аспектах помощи больным с патологией венозных сосудов нижних конечностей // Клин. хир. 1984. - № 7. - С. 67-68.

31. Исламов Б.И., Ладилов Ю.В., Акоев В.Р., и др. Увеличение синтеза стресс-белков клетками организма непатогенным методом воздействия // Доклады АН СССР. 1994. - т. 336. - № 3.- С. 421-424.

32. Кайдорин А.Г. Пути оптимизации диагностики и хирургического лечения неосложненной варикозной болезни: Дисс.докт.мед.наук. -Новосибирск, 1997. -270с.

33. Кайдорин А.Г., Караськов A.M., Стародубцев В.Б. и др. Некоторые возможности метода лазерной доплеровской флоуметрии во флеболо-гических исследованиях / Методология флоуметрии, 1998 . -С. 89102.

34. Ким К.А. применение акупунктуры и контрастной термопунктуры в лечении хронической венозной недостаточности. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. 2003. - 26 с.

35. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? // Новый мед. журнал. - 1996. - № 1-2. - С. 3-7.

36. Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия варикозной болезни. // Флеболимфология. 1998. - № 9. - С. 13 - 16.

37. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Хроническая венозная недостаточность с точки зрения врача общей практики // Российский медицинский журнал, 1998 т. 6. - № 8. - С. 32-35.

38. Колесникова Р.С. Лечение заболеваний вен у женщин. -М. Медицина. -1977.-184с.

39. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Зубарев А.Р., Богданов А.Е. Ультразвуковое исследование в диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей // Хирургия. 1991. - № 10. - С. 105-111.

40. Корнеев Г.Я. Кора надпочечников. /Физиология эндокринной системы. Л.: Наука, 1979. С. 285-324.

41. Краковский Н.И., Колесникова Р.С., Заварзина И.К. Теневые стороны флебосклерозирующей терапии // Хирургия. 1971. - № 2. - С. 48-52.

42. Кузнецов Б.Г. Гастроэнтеропанкреатическая эндокринная система и ее роль в механизме действия питьевых минеральных вод (обзор литературы) // Вопр. курортологии физиотерапии и леч. физич. культуры. -1981.-№ 3. С. 63-66.

43. Кузнецов Б.Г. Новые представления о физиологических механизмах действия питьевых минеральных вод // Современные аспекты курортной гастроэнтерологии. -Пятигорск. 1988. - С. 9-12.

44. Кузнецов Б. Г., Иванова М. С. Влияние внутреннего применения минеральной воды Ессентуки № 17 на регулирование гликемии и инсу-линемии у крыс с аллоксановым диабетом // Деп. Во ВНИИМИ МЗ СССР, 1978,-№ 1967-78.

45. Кузнецов Б.Г., Фролков В.К., Ю.С.Осипов и др. Ранние эндокринные реакции при приеме минеральной воды // Вопр. курортол. 1986. - № 5.-С. 5-10.

46. Кузнецов Б.Г., Фролков В.К. Коррекция гормональных механизмов гастропанкреатической системы питьевыми минеральными водами // Курортное лечение язвенной болезни: Сб. научн.тр. Пятигорск, 1988. - С.30-43.

47. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Никитин В.Г., Оболенский В.Н. Применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. // Матер. 2-й конф. Ассоциации флебологов России. М. - 1999. - С. 21.

48. Кузнецов О.Ф., Серебряков С.Н., Стяжкина Е.М., и др. Применение криомассажа в восстановительном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на поликлиническом этапе //Вопр. курортол. 2000. -№ 2. - С. 24-26.

49. Лазарев В.Н., Селиверстов А.А., Поздышев В.И. Опыт применения Детралекса в клинической практике при различных видах венозной патологии / Флеболимфология. 2000. - № 1. - С. 24.

50. Ларин С.И. Амбулаторное лечение осложненных форм варикозной болезни // Материалы второй конференции ассоциации флебологов России.-М., 1999.-С. 80.

51. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. -М., Медицина. 2001. - 160 с.

52. Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. М., Медицина. - 1987. - 256 с.

53. Мамедов М.Н., Олферьев А. М., Бритов А.Н. Тканевая инсулинорези-стентность: степень выражения и взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Российский кардиологический журнал.-2000.-№ 1.-С. 25-29.

54. Меерсон Ф.З. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца // Кардиология. 1990. - № 3. - С. 3-14.

55. Панин Л.Е. Энергетические аспекты адаптации. -Л.Медицина, 1978. 192 с.

56. Панин JI.E. Биохимические механизмы стресса. -Новосибирск.: Наука, 1983. С.3-38.

57. Пат. 25352 А Украина, МКИ А 61 В 17/00, А 61 К 35/56. Способ лечения трофических язв и ожогов / Шестопалов Д.В., Бутырский А.Г. № 96031020; Заявл. 15.03.96; Опубл. 30.10.98. - 3 с.

58. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции // Кардиология, 2001. - № 3. - С. 44-49.

59. Петрова Е.Г. Сочетанная криоинтерференцтерапия больных артериальной гипертонией. Автореф. дисс. канд. 1999. - 21 с.

60. Погорелова Е.А. Методы акупунктуры в лечении больных ишемиче-скими ангиопатиями нижних конечностей. Автореф. дисс. канд. -1998.-М.-28 с.

61. Полушина Н.Д. Гормональные механизмы первичной профилактики гастродуоденальных язв при действии питьевых минеральных вод. Автореф.дисс. докт.мед.наук. Пятигорск. - 1993. - 40 с.

62. Полушина Н.Д., Фролков В.К. Перспективы использования питьевых минеральных вод в качестве средства первичной профилактики гастродуоденальных язв // Вопр. курортортол., физиотерапии и лечебной физкультуры. 1990. - № 5. - С. 12-17.

63. Полушина Н.Д., Фролков В.К., Ботвинева JI.A. Превентивная курортология (достижения и перспективы). Пятигорск, 1998. - 245 с

64. Пономаренко Т.П., Беневоленский В.Н., Белицкая Р.А., Погорелова Е.А. Лечение ишемических ангиопатий различными методами тра-диионной медицины. Пособие для врачей. -1996. М. - 15с.

65. Разумов А.Н., Пономаренко А.А., Пискунов В.А. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. М., Медицина. -1996.-413 с.

66. Разумов А.Н. Здоровье здоровых как спасательная доктрина профилактической медицины XXI века // Паллиатив, мед. и реабил. 1998. - № 4- 5. - С. 4-9.

67. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1996. -№ 1.-С. 5-7.

68. Савельев B.C. Флебология. М. 2001. - 660 с.

69. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. -М. 1972.-182 с.

70. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность // Флеболимфология. -2000. № 11. - С. 610.

71. Свободно-радикальное окисление в эксперименте и клинике / Под ред. В. Н. Ушакова. Тюмень: Гос. университет, 1997. - 131 с.

72. Серебрина Л. А. Реабилитация больных с патологией органов пищеварения. Киев, 1989. 202 с.

73. Смирнов-Каменский Е. А., Блох Р. Л., Дерябина В. М. Лечебные минеральные воды и их внутреннее применение. Москва, 1968. - 200 с.

74. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств // Consilium medicum. 2001. Прил. - С. 28-31.

75. Стойко Ю.М., Лыткин М.Н., Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. Санкт-Петербург. - 2002. - 276 с.

76. Стаут Р. Инсулин и атеросклероз / Гормоны и атеросклероз. -1985. -С. 85-95.

77. Суздальницкий Д.В., Баранов А.Ю. Аппаратура и средства для локальной криотерапии при заболеваниях суставов // Вопр. курорт. -1999. -№4.-С. 51-54.

78. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы: Пер. с англ. М.: Мир. -1989. - 653 с.

79. Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б. и др. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв. М. - 2002. -239 с.

80. Ферган Джордж. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротера-пия. -М. 1997.-268 с.

81. Филиппова М.А. Применение цитаминов в восстановительной коррекции метаболических нарушений при алиментарном ожиренииэкспериментально-клинические исследования). Автореф. дисс.канд. мед. наук. М. - 2003. 24 с.

82. Флебология (под ред. В.С.Савельева). М. Медицина, 2001. - 661 с.

83. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. -М., Медицина. 1976. - 326 с.

84. Фролков В.К. Общепатологические аспекты нефармакологической коррекции гормональных механизмов пищеварительной системы. Автореф. дисс. . доктора биол. наук. М. - 1994. - 38 с.

85. Фролков В.К., Полушина Н.Д., Белошицкий П.В. и др. Теоретические и практические аспекты использования горного климата в лечебных целях // Использование горного климата с лечебной и профилактической целью. Нальчик. - 1988. - С. 79-83.

86. Фролков В.К. с соавт. Гормональная регуляция углеводного обмена и метаболические эффекты физической терапии . Ессентуки, 1998 . -172 с.

87. Шварц В.Я. Минеральная вода фактор тренирования желудочно-кишечного тракта // Вопр. курортол. - 1989. - № 4. - с. 39-43.

88. Шварц В.Я. Курортное лечение больных с постваготомическими расстройствами: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1987. - 47 с.

89. П1варц В.Я., Фролков В.К. Некоторые аспекты изучения лечебного действия минеральных вод при заболеваниях органов пищеварения // Вопр. курортол. 1991.- № 11. - С. 20-24.

90. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М. - 1999. - 128 с.

91. Attila Nemes: Заболевания вен и лечение. Будапешт, "Медицина", 1986. -276 с.

92. Bergan J.J. Advances in evaluation and treatment of chronic venous insufficiency. Angiology and Vascular Surgery. - 1995. - №. 3. - P. 59-80.

93. Bosanguet N., Franks P. Venous diseases: the new international challenge // Phlebology. 1996. - № 11. - P. 1-6.

94. Brown J.C., Otto S.C. Gastrointestinal hormones and control of insulin secretion // Diabetes. 1978. - V. 27. P. 182-187.

95. Buchanan K.D. Gastrointestinal hormones: general concepts// Clin. Endocrinol. Metabol. 1979. - V. 8. - № 2. P. 249-264.

96. Caro J.F. Insulin resistance in obese and nonobese men // J.Clin. Endocrinol. and Metab. 1991. - v. 73. - P. 691-695.

97. Christophides N.D., Sarson D.S., Albuguorgue G.H. et al. Release of gastrointestinal hormones following in oral water load // Experimentia. -1979. V. 35. - № 11. - P. 1521-1523.

98. Dormandy J. A. Pathophysiology of venous leg ulceration:an update. 11 Angiology. 1997. - № 48. - P. 71 - 75.

99. Dupre J. The entero-insular axis and metabolic effects of gastrointestinal polypeptides // Clin. Endocrinol., 1980. - V. 9. - № 3. - P. 711-732

100. Ebert R. Gut signals for islet hormone release // Europ. J. Clin. Invest. 1990. - V. 20. - Suppl. №1. - P. 520-526.

101. Fegan G. Varicose Veins. Compression Sclerotherapy. Hereford, 1990. -315 p.

102. Feinleib M. Epidemiology of obesity in relation to health hazards // Ann.Intern.Med. -1985. -v. 103. -P. 1019-1024.

103. Fernandez-Real J., Richard W., Casamitjana R. Lower Cortisol level after oral glucose in subjects with insulin resistance and abdominal obesity // Clin.Endocrinol. -1997. -v. 47. -P. 583-588.

104. Ferrannini E., Natali A., Bell P. et al. Insulin resistance and hypersecretion in obesity // J.Clin.Invest. 1997. - v. 100. -P. 1166-1173.

105. Franks P.J., Moffatt C.J., Connolly M. Community leg ulcer clinics: effect on quality of life. // Phlebology. 1994. - № 9. - P. 83 - 86.

106. Fujita T. Gastro-entero-pancreatic endocrin system. A cell biological approach. Tokyo, - 1974. - 195 p.

107. Haffner S.M., Valdez R.A., Hazuda H.P. et al. Prospective an alyses of the insulin resistance syndrome (Syndrome X) // Diabetes. -1992. -v. 41. -P. 715-722.

108. Hafiner S.M., Mykkanen L., Stem M.P., et al. Relationship of proinsulin and insulin to cardiovascular risk factors in nondiabetic subjects. //Diabetologia. -1990. v.33. -P. 532-537.

109. Henefeld M., Leonhardt W. Das metabolische Syndrome. Deutsch // Ges. Wes. -1980. -v. 36. -P. 545-551.

110. Jarrett R. In defence of insulin: a critique of Syndrom X // Lancet. -1992. -v. 340. -P. 469-483.

111. Jimenez Cossio JA. Эпидемиология варикозных заболеваний. Флеболимфология. - 1996. - № 1. - С. 8 - 12.

112. Lofgren К.A., Meyrs Т.Т., Webb W.D. Recurrent varicose veins // Surg. Gynec. Obstet. 1956. - v. 102. - P. 729-734.

113. Nees S, Weiss D, Thallmair M, Lamm P, Juchem G. Neue Aspekte zur Pathogenese und Therapie chronischer peripherer Venenleiden. Fortschr Fortbild Med (Sonderdruck) 2001. v. 24. s. 3-20

114. Nees S. 0-(beta-hydroxyethyl)-rutosides (HR) protect vascular endothelium against oxidative injury. Int J Microcirculation (Abstr No 290). -1992. Suppl l.-S. 172,

115. Nicolaides A.N., Hussein M.K., Szendro G., et al. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurement. // J. Vase. Surg. 1993.-№ 17.-P. 414-419.

116. Phillips Т., Stanton В., Provan A., et al. A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic implications. // J. Am. Acad. Dermatol. 1994. - № 31. - P. 49 - 53.

117. Poynard T, Valterio C: Meta-analysis of hydroxyethylrutosides in the treatment of chronic venous insufficiency. Vasa J. Vase Dis. 1994. - v. 233.-P. 244-250.

118. Reaven G.M. Banting lecture. Role insulin resistance in human disease //Diabetes.- 1988.-v. 37.-P. 1595-1607.

119. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease: syndrom X // In: 4th Int.Symp. on Multiple Risk Factors in Cardiovascul. Dis. -Vashington, 1997. -P. 11 (Abstr.).

120. Reaven G.M., Hollenbeck C.B., Chen Y.-D. Relationship between glucose tolerance, insulin secretion and insulin action in nonobese individuals with varying degrees of glucose tolerance //Diabetology. -1989. -v. 32. -P. 52-55.

121. RemeletA.A. Место флеботропных препаратов в лечении заболеваний вен // Флеболимфология. 1999. - № 11. - С. 11-15.

122. Rucley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous infficiency and leg ulcer. // Angiolog. 1997. - № 48. - P. 67 - 69.

123. Stemmer R. Sclerotherapy of Varicose Veins. St. Gallen, Switzerl. Gan-zoni & Cie AG, 1990. 183 p.

124. Underhill C.G. The interaction of hyaluronate with the cell surface: the hyaluronate receptor and the core protein.//The biology of hyaluronan. -Willey.: Chichester. -1989. P. 60-86.

125. Unger R.H., Eisentrant A.M. Entero-insular axis // Arch. Intern. Med. 1969.-V. 123,-P. 261-266.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.