Костная аллопластика имплантатом Перфоост в детской костной патологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Авакян, Арсен Мартинович

• Авакян, Арсен Мартинович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Авакян, Арсен Мартинович

СПИСОК СОКРОЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ------------------------------------------------------------------------------4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ-------------------------------------------10

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ-----------27

ГЛАВА III. КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ ПЕРФООСТ--------39

3.1.ИЗОЛИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФООСТА.43

3.1.1.Аллопластика фрагментированным Перфоостом------43

3.1.2.Перфоост в виде «костной щебенки».45

3.1.3.Аллопластика Перфоостом в виде «Штифта».48

3^.КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФООСТ---------51

3.2.1.Перфоост с Замороженными Кортикальными Аллоимплантатами.51

3.2.2.Накостный металлостеосинтез с аллопластикой Перфоостом в сочетании с ЗКА.—-------------------54

3.2.3.Интрамедуллярный остеосинтез с наднадкостничной аллопластикой Перфоостом.59

3.2.4. Аллопластика по регенерату фрагментированным Перфоостом.-.62

3.2.5.Компрессионный - дистракционный остеосинтез с аллопластикой Перфоостом----------------------------------—64

ГЛАВА IV. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛАСТИЧЕССКИХ

СВОЙСТВ И ДИНАМИКИ ПЕРЕСТРОЙКИ ИМПЛАНТАТОВ ПЕРФООСТ------------------------------66

4.1. Морфологическая оценка остеоиндуктивных и остеокондуктивных свойств Перфооста.66

4.2. Результаты исследований индуктивных свойств имплантатов Перфоост в зависимости от методов стерилизации и сроков хранения.-71

4.3. Динамика перестройки аллоимплантата Перфоост.76

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ-------------------------------------83

5.1. СИСТЕМА ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ-------------83

5.2. ИЗОЛИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФООСТА----------87

5.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФООСТ------107

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Костная аллопластика имплантатом Перфоост в детской костной патологии»

Замещение врожденных и пострезекционных дефектов костей у детей остается одной из актуальнейших проблем современной ортопедии. В связи с этим не прекращается поиск пластических материалов способных, одновременно заполнить дефекты костей и стимулировать остеогенез.

Адекватная аутопластика часто невозможна в связи с ограниченными возможностями получения аутоткани у детей (увеличение продолжительности операции, дополнительная операционная травма, опасность инфекции) [16, 40].

Искусственные имплантаты, в силу определенных причин не могут служить полноценным пластическим материалом для замещения костных дефектов, особенно у детей (отсутствие остеоиндуктивных и у некоторых видов так же остеокондуктивных свойств, частые несращения и образование фиброзных футляров вокруг имплантатов и т.д.) [32, 64, 107].

Аллопластика замороженными кортикальными трансплантатами до последнего времени являлась основным методом замещения дефектов костей, но многолетний клинический опыт использования данного имплантата выявил длительные сроки перестройки и наличие у формалина, которым они обрабатываются, токсического и канцерогенного эффектов [2, 37].

С середины 60-ых годов двадцатого века начинается активное изучение и клиническое применение деминерализованных костных имплантатов ДКИ, которые обладают высокой биосовместимостыо, остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами [101, 119].

Положительные результаты клинического использования ДКИ повлекли за собой дальнейшие исследования и разработки в этой области. Было выявлено, что часть морфогенетического белка, являющегося основным остеоиндуктором, очень прочно связана с минеральной фазой кости и теряется в месте с ней. То есть, остеоиндуктивная активность частично или поверхностно деминерализованных костных аллоимплантатов выше, чем у подвергнутых более жесткой деминерализующей обработке [45, 76, 103].

В 1986 г. появилось сообщение Е. Gendler о создании новой разновидности ДКИ - «Perfobone», который представляет собой поверхностно-деминерализованный, перфорированный кортикальный имплантат, стерилизованный оксидом этилена. Автором проводились экспериментальные исследования, которые выявили высокие остеоиндуктивные свойства данного материала [75].

Применение «Perfobone» в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии в 1995-1997 годах позволило добиться положительных клинических результатов и выявило его преимущества по сравнению с другими видами костных имплантатов, которые изготавливались и использовались в ЦИТО. Вышеуказанное послужило поводом для создания отечественного деминерализованного костного материала Перфоост в условиях костного банка ГУН ЦИТО.

Перфоост это поверхностно деминерализованный, лиофилизированный, перфорированный кортикальный аллоимплантат, стерилизованный потоком быстрых электронов, и обладающий относительной механической прочностью. Производство Перфоост было налажено в условиях костного банка ГУН ЦИТО по оригинальной методике [31, 24].

Экспериментальные работы по изучению механических свойств замороженных кортикальных трансплантатов (ЗКТ) и Перфоост выявили, что последний, уступая ЗКТ по механической прочности, обладает ригидностью, достаточной для его использования при замещении дефектов костей после краевых резекций различного объема и остеотомиях.

Касымовым И.А. изучались ближайшие (сроки наблюдения до полутора лет) клинические результаты лечения больных (60 пациентов) прооперированных в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ГУН ЦИТО с использованием имплантатов Перфоост. Основной целью данной работы являлось, показать возможность применения данного пластического материала и оценить его пластические и механические свойства [24].

Однако отдаленные результаты лечения больных после костнопластических операций с применением имплантатов Перфоост не изучены. Учитывая пластические свойства и относительную механическую прочность данного имплантата, актуальным является определение адекватных костнопластических операций по его использованию, как в изолированном виде, так и в различных комбинациях. Не полностью исследованным остаётся вопрос спектра показаний применения имплантата Перфоост, в зависимости от нозологии и размеров очага поражения. До сих пор нет объективных данных по изучению остеоиндуктивных свойств данного имплантата, в зависимости от условий и сроков хранения.

В связи с этим весьма актуальным является необходимость комплексного научного изучения имплантата Перфоост в клинической практике детской костной патологии.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения детей с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и системными заболеваниями скелета, с помощью применения аллоимплантатов Перфоост.

Задачи:

1. Определить спектр показаний к применению Перфооста у детей с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и системными заболеваниями скелета.

2. Определить методы костно-пластических оперативных вмешательств с применением имплантата Перфоост в зависимости от характера патологического процесса, его размеров и локализации.

3. В эксперименте на культуре стромальных клеток изучить индуктивные свойства Перфооста в зависимости от методов стерилизации, сроков и условии хранения.

4. С помощью лучевых методов диагностики (КТ и рентгенография) изучить эволюцию имплантата Перфоост в костном ложе.

5. Провести анализ отдалённых результатов лечения после выполнения костнопластических операций с применением имплантата Перфоост у детей с костной патологией.

Материалы н методы: Работа основана на исследовании 188 больных с опухолями, опухолеподобными и системными заболеваниями скелета, которым были выполнено 207 костнопластических операций с использованием имплантатов Перфоост в условиях отделения детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ ПИТО (зав. отделением проф. Снетков А.И.). Научная новизна:

На основе анализа клинического материала разработан алгоритм применения аллоимплантата Перфооста у детей с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и системными заболеваниями скелета.

Изучение индуктивных свойств имплантата Перфоост в зависимости от методов стерилизации, сроков и условий хранения, показало, что стерилизация имплантатов потоком быстрых электронов, является предпочтительным методом по сравнению с у излучением, а длительное хранение (1 год) существенно не влияет на индуктивную активность имплантатов вне зависимости от метода стерилизации.

Проведены морфологические исследования данного пластического материала в разные сроки после операций, и выявлено, что Перфоост служит матрицей для формирования на его поверхности новообразованной костной ткани, то есть обладает остеокондуктивными свойствами.

Практическая ценность:

Определены показания к применению имплантата Перфоост у детей с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и системными заболеваниями скелета.

Определены методы костно-пластических оперативных вмешательств с применением имплантата Перфоост в изолированном виде и в комбинации с другими имплантатами и металлоконструкциями зависимости от нозологии, локализации и размеров дефекта кости.

Проведен анализ ближайших и отдаленных (до 5 лет) клинических результатов лечения после костнопластических операций с применением имплантата Перфоост у детей. На основании ретроспективного анализа отдаленных результатов нами разработана схема, которая позволяет в ближайшие сроки после операции прогнозировать конечную оценку и исход лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аллоимплантат Перфоост - это разновидность деминерализованных костных имплантатов, обладает остеокондуктивными свойствами, относительной механической прочностью, ригидностью и возможностью моделирования. Вышеперечисленные свойства данного имплантата позволяют использовать его в различных размерах и геометрических формах, а так же и в комбинациях с другими имплантатами и металлоконструкциями.

2. Перфоост имеет разную динамику перестройки в зависимости от его размеров, геометрических форм, объема костной полости, метода его обработки, характера поражения, локализации (костномозговой канал или кортикальный слой), а так же в зависимости от использования в комбинации с ним других имплантатов и металлических конструкций.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. Научно - практической конференции посвященной 55-летию Центральной больницы № 4 МПС России (декабрь 2002 г., Москва).

2. Все армянском международном хирургическом конгрессе (октябрь 2003 г., Ереван).

3. XXVI научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г.Москвы по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей (январь 2003 г. Москва).

4. Научно - практическая конференция травматологов - ортопедов России (сентябрь 2004 г. Волгоград).

5. Научно - практической конференции травматологов - ортопедов г. Москвы (февраль 2005 г., Москва).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура: Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 120 источников, из них 51 отечественных и 69 зарубежных. Содержит 10 таблиц, 36 рисунков и 3 диаграммы.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Авакян, Арсен Мартинович

выводы

1. "Перфоост" является поверхностно деминерализованным имплантатом, обладающий достаточной упругостью, относительной механической прочностью, возможностью моделирования, что обосновывает его широкое применение в реконструктивной хирургии у пациентов детского возраста с костной патологией.

2. Перфоост служит матрицей для формирования на его поверхности новообразованной кости, то есть обладает остеокондуктивными свойствами. Существенно не изменяются пластичесские свойства имплантата при длительном хранении, после стерилизации потоком быстрых электронов дозой поглощения 25 кГр.

3. Изолированное применение имплантатов Перфоост наиболее эфективно при краевых резекциях костей верхней конечности не более 2\3 диаметра и 1\3 диаметра при поражениях костей нижних конечностей. Форма и размер используемых имплантатов (в виде костной щебенки, тонких или широких длинных пластин) зависят от типа патологического очага, его конфигурации, распространенности и локализации.

4. При обширных дефектах длинных костей, их деформации, и при переломах сочетание "Перфоост" с одним из вариантов погружного или внеочагового остеосинтеза позволяет добиться прочной фиксации пораженного сегмента. А при обширных, агрессивных патологических процессах дополнительное использование кортикальных замороженных имплантатов создает мощного «костный каркас» и предупреждает вторичные искривления сегментов конечностей.

5. Эволюция имплантатов "Перфоост" в костном ложе, характеризуюется появлением органотипичесской перестройки в сроки от 8 до 14 месяцев. При комбинированной аллопластике обширных дефектов в сочетании с замороженными кортикальными аллоимплантатами сроки перестройки превышались до 24 месяцев.

6. Эффективность использования имплантатов "Перфоост" достигает до 98 %, это - отсутствие рецидива, полная перестройка имплантатов в определенные сроки, восстановление функции и опороспособности конечности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В связи с общими тенденциями развития технологий приготовления костных пластических материалов в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ГУН ЦИТО совместно с костным банком была разработана новая разновидность биологического имплантата аллогенного происхождения - Это поверхностно деминерализованный, лиофилизированный, перфорированный имплантат Перфоост, стерилизованный потоком быстрых электронов. Данный материал сочетает в себе все качества деминерализованного костного имплантата и обладает относительной механической прочностью.

За период с 1998 г. по 2004 г. в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ГУН ЦИТО 188 больным в возрасте от года до 18 лет с опухолями, опухолеподобными и системными заболеваниями скелета было выполнено 207 костнопластических оперативных вмешательств с применением имплантатов Перфоост. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 6 лет. Данный имплантат применялся в изолированном виде и в различных комбинациях.

В изолированном виде Перфоост был применен при 150 оперативных вмешательствах у 141 ребенка.

В виде фрагментов Перфоост применялся в 136 случаях, при замещении небольших или неправильной формы дефектов верхней конечностей не более 2\3 диаметра кости и 1\3 длинны сегмента и краевых дефекты нижних конечностей не более 1\3 диаметра кости. Когда процесс располагается в непосредственной близости от ростковой пластины, а оперативное вмешательство было необходимо, выполнялся дополнительный этап костной пластики с протекцией зоны роста.

Обладая достаточной эластичностью и механической прочностью Перфоост, в виде костной щебенки использовался в 11 случаях для замещения пострезекционных дефектов эпифизов костей у больных с хондробластомой, которым предварительно перед пластикой производилось так же электрокоагулирование полости. При субхондральных резекциях в эпиметафизарных зонах, когда есть большой риск сминания суставного хряща, выполнялся дополнительный этап костной пластики с протекцией хондральной пластинки.

Перфоост в виде штифта применялся в трех случаях при артродезах и эпифизеодезах в качестве основной или дополнительной фиксации. Данный метод применялся при ЮЭГБК и запланированных артродезах.

В комбинациях с другими пластическими материалами и металлоконструкциями алломиплантат Перфоост применялся в 57 операциях у 47 пациентов.

Данный имплантат в сочетании с металлоостеосинтезом был использован у 25 больных, при этом в 9 случаях дополнена ЗКА. Показанием к применению данной методики являлись обширные поражения костей при фиброзной дисплазии, патологические переломы на почве СКК, АКК.

Кроме вышеуказанных 9 случаев комбинация Перфоост и ЗКА использован при 12 оперативных вмешательствах. А комбинация с КоллапАном применена у 8 пациентов (Перфоост + ЗКА + металл + КоллапАн 6 случаев и Перфоост + ЗКА 2 случая).

Аллоимплантаты Перфоост в сочетании с ЗКА использованы в 9 оперативных вмешательствах при обширных дефектах костей после резекций, резекций с корригирующими остеотомиями, патологических переломах на почве СКК, АКК, ФД. Чаще всего в данных случаях ЗКА использовался в качестве осевого аллоимплантата.

Интрамедуллярный остеосинтез с наднадкостничной аллопластикой Перфоостом производился в 13 случаях, при оперативных вмешательствах больным с несовершенным остеогенезом, что способствовало укреплению и увеличению костной массы оперируемого сегмента.

Аллопластика дистракционного регенерата Перфоостом была выполнена у 6 больных (витамин - Д - резистентный рахит 3 пациента, при ахондроплазии, гипохондроплазии и врожденнм укорочении нижней конечности по 1 случаю). Показанием для применения данной методики являлось незрелость или перелом регенерата.

В трех случаях, когда требовалось не только заместить пострезекционный дефект, но и произвести компенсацию укорочения пораженной конечности мы использовали методику одномоментной костной пластики и удлинение сегмента на аллоимплантате в аппарате внешней фиксации. Показанием к использованию данного метода являлось укорочение сегмента более 4 см. и наличие патологического очага. Роль аллопластики при лечении данной группы пациентов заключалась в замещении дефекта и в предотвращении прорезывания спиц аппарата, за счет их проведения через имплантаты.

С целью оценки процессов перестройки аллоимплантатов Перфоост, кроме стандартных рентгенограмм, 12 больным было выполнена компьютерная томография в динамике, в разные сроки после операции. Для определения костной плотности КТ производилась в режиме денситометрии. Измерялась плотность костной массы в области пластики, как на месте предполагаемого или уже образовавшегося кортикального слоя, так и на месте костномозгового канала.

При исследовании перестройки Перфооста на КТ отмечается следующая закономерность: Поверхностный деминерализованный слой имплантатов, находящихся в зоне образования костномозгового канала, рассасывается в течение 3-6 месяцев. После 6-7 месяцев пластины расположенные на месте костномозгового канала начинают рассасываться. Плотность пластин Перфооста, локализованных в зоне кортикального слоя не изменяется и между ними и костным ложа образуется мозоль и после 6-8 месяцев начинается формирование кортикального слоя.

При появлении на рентгенограммах начальных признаков перестройки имплантатов Перфоост (нечеткие контуры) на КТ соответствует с изменениями плотности на поверхностно деминерализованном слое. Нечеткие контуры с изменениями в структуре имплантатов, на КТ выражается рассасыванием пластин Перфооста (изменения их размеров на срезе) локализованных в костномозговом канале, и изменениями костной плотности в зоне кортикального слоя. При неорганотипичесской перестройке, когда на рентгенограммах определяются контуры имплантатов Перфоост виде тонких полосок и их неполная регенерация, на КТ выявляются остаточные очаги высокой плотности.

Нами не планировалось и не проводилось специального морфологического исследования имплантатов Перфоост, однако в ряде случаев (10 пациентов), при нагноениях, рецидивах и удалениях металлофиксаторов исследовался биоптат. Это послужило поводом для проведения анализа полученных морфологических данных.

Пациенты условно разделены нами на две группы:

I Группа, это больные (8 человек), которым выполнены повторные операции по поводу рецидива основного заболевания или удаление металлоконструкции.

II Группа, это больные (2 пациента), которым выполнены повторные операции по поводу воспаления в области костной пластики.

Морфологическое исследование материалов взятых у больных I группы показало, что на фоне рецидива заболевания прослеживаются элементы аллоимплантатов Перфоост. Последний представлен безостеоцитной кортикальной пластинкой, в периферических отделах которой наблюдалось врастание в костномозговые канальцы рыхлой соединительной ткани с отдельными клеточными элементами веретеновидной формы. На поверхности кортикальной пластинки в некоторых участках определяются, формирование новообразованной кости.

Недавно сформированная на поверхности аллоимплантата кость обычно представлена незрелым остеоидом с довольно многочисленными остеоцитами. По мере созревания остеоидной кости (в более отдаленные сроки после костной пластики) в ней уменьшается число остеоцитов, появляются пластинчатые структуры, что свидетельствует о превращении незрелой остеоидной в зрелую пластинчатую кость. В отдельных участках новообразованная кость формировалась на значительном протяжении поверхности аллоимплантатов.

Исследование материалов II группы больных показало, что вблизи имплантата, в его межбалочных пространствах разрастается рыхлая соединительная ткань с признаками хронического воспалительного процесса.

Таким образом, из проведенных морфологических исследований следует, что аллоимплантат Перфоост служит матрицей для формирования на его поверхности новообразованной костной ткани, то есть обладает остеокондуктивными свойствами. Кроме того, полученные данные не исключают наличие остеоиндуктивных свойств данного имплантата.

С целыо исследования воздействия на пролиферативный потенциал культуры стромальных клеток предшественников в зависимости от методов стерилизации от условий и времени хранения имплантатов Перфоост, была проведена серия экспериментов. В результате получены следующие данные:

Индуктивная активность образцов Перфооста стерилизованных ПБЭ выше, чем образцов стерилизованных у излучением. А результаты, полученные при повторном эксперименте через год, показали, что пролиферативная активность клеток предшественников при присутствии образцов Перфооста стерилизованные ПБЭ и у излучением после хранения их в течение года в стерильной упаковке при комнатной температуре, незначительно снижаются, одновременно в обоих случаях.

Таким образом, мы пришли к мнению, что стерилизация имплантатов потоком быстрых электронов дозой 25 кГр является предпочтительным методом по сравнению с у излучением. А длительное хранение (1 год) существенно не влияет на индуктивную активность имплантатов Перфоост вне зависимости от метода стерилизации.

Оценка результатов лечения больных производилась по методике основанной на цифровом анализе клинических и рентгенологических признаков. По каждому из признаков в зависимости от степени изменения того или иного показателя, выставлялся балл (5, 3, 1). Конечная оценка состояния оперированного сегмента основывалась на величинах суммарного балла, разделенного на число используемых признаков. В результате деления мы получали цифровую отражающую состояние сегмента конечности в момент осмотра.

Полученные конечные баллы всех больных объединены в 3 группы:

I группа - 5 баллов (полное анатомическое и функциональное восстановление конечности)

II группа - от 4 до 3 баллов (отклонение от нормы разной степени выраженности)

III группа - от 2 до 1 балла (тяжелое расстройство опоры и движения)

Па основании ретроспективного анализа отдаленных результатов лечения больных нами разработана схема, которая позволяет в ближайшие сроки после операции прогнозировать конечную оценку и исход лечения.

113 больных, которым были выполнены костнопластические операции с изолированным использованием имплантатов Перфоост, вошли в I группу.

Рентгенологическое наблюдение в динамике показало, что начальные признаки перестройки аллоимплантатов Перфоост проявляются на 3 - 4 месяце после операции, в зависимости от объема пластики. Органотипичная перестройка происходит в течение 6-12 месяцев, а полная биодеградация в сроки от 12 до 14 месяцев после операции.

Во II группу вошли 26 пациентов. У больных данной группы, в различные сроки после операции наблюдались анатомо-функциональные и рентгенологические отклонения от нормы различной степени выраженности.

В случаях, когда с целью профилактики рецидива (при хондробластоме), после резекции патологического очага, выполнялось электрокоагулирование полости, что резко ухудшало кровоснабжение данной области и временно снижало роль костного ложе в процессе перестройки Перфооста. В данных наблюдениях сроки перестройки аллоимплантатов удлинялись до 14 - 18 месяцев, а в некоторых случаях до 24 месяцев, несмотря на относительно маленькие размеры полости.

Когда выполнялась массивная аллопластика, при динамическом наблюдении отмечалось небольшое «отставание» рентгенологических признаков перестройки аллоимплантатов от клинических критериев оценки. Первичные рентгенологические признаки перестройки Перфооста, такие как неравномерная структура, с участками перестройки и её нечеткие контуры появлялись в обычные сроки, то есть на 3 - 6 месяце после операции, но полная их биодеградация аллоимплантатов происходила позднее обычных сроков: на 16 - 18 месяце, а в некоторых случаях на 24 месяце.

Все 3 больные, которым выполнялись операции эпифизеодез или артродез, вошли во II группу, что было обусловлено отсутствием движений в оперированном суставе и укорочением конечности до 3 см.

При динамическом наблюдении на контрольных рентгенограммах отмечается сокращение обычных сроков для состояния артродеза и эпифизеодеза в среднем на 3 - 4 недели. А перестройка аллоимплантатов Перфоост происходила в сроки от 8 до 10 месяцев.

Два пациента, оперированные повторно, по поводу рецидива патологического процесса, вошли в III группу. Рентгенологический контроль показал наличие обширного рецидива с рассасыванием аллоимплантатов Перфоост.

В комбинациях имплантат Перфоост применялся при 57 оперативных вмешательствах.

Из 25 пациентов, рассматриваемых нами в данном разделе, 15 вошли в I группу. Во II группу вошли 8 пациентов, 5 из которых были прооперированы в два этапа по поводу поллисегментарного поражения (витамин - Д - резистентный рахит, поллиоссальная форма фиброзной дисплазии).

Рентгенологическое наблюдение данной категории пациентов показало, что при сочетании Перфоост с накостным металлоостеосинтезом сроки перестройки аллоимплантатов составляют 12 - 14 месяцев, а при комбинации Перфоост, ЗКА и металлоостеосинтеза, сроки перестройки удлиняются до 16 — 17 месяцев.

Два пациента вошли в III группу. Это больные, у которых в ближайшем послеоперационном периоде (до 2 недель) отмечено нагноение операционной раны.

Шесть пациентов, находящихся под нашим наблюдением после нтрамедуллярного остеосинтеза с наднадкостничной аллопластикой по поводу несовешенного остеогенеза вошли в I группу.

Три пациента, которым выполнены операции на одном сегменте, предъявляли жалобы на нарушение походки, укорочение оперированной конечности, и вошли во II группу.

При проведении наднадкостничной аллопластики, у пациентов с несовершенным остеогенезом, органотипическая перестройка имплантатов происходила в сроки 10 - 12 месяцев. Массивные пластины Перфоост, уложенные на надкостницу, в сроки от 6 - 9 месяцев, консолидировали, образуя костную мозоль, что дополнительно укрепляло кость. При этом мы обнаружили, что через 8-10 месяцев, костная масса, то есть объем кости не уменьшается, что благоприятно сказалось на стабильности сегмента.

Аллоимплантаты Перфоост в сочетании с ЗКА использованы нами при 21 оперативном вмешательстве, в 9 случаях с металлоостеосинтезом, а в двух - с дополнением КоллапАн (результаты комбинаций с металлоостеосинтезом рассмотрены в соответствующем разделе).

Восемь пациентов оперированные по данной методике вошли в I группу.

Остальные 4 больных вошли во II группу. Во всех случаях при последнем осмотре наблюдались незначительные уклонения от нормы: нарушения походки, укорочение оперированной конечности до 3 см. и ограничение движений в смежных суставах оперированного сегмента.

Рентгенологический контроль показал, что сроки перестройки пластических материалов происходили к 15 - 17 месяцам после операции, что обусловлено медленной перестройкой ЗКА, которые были использованы в качестве массивных осевых аллоштифтов.

Рентгенологический контроль пациентов, которым аллопластика ЗКА + металлоостеосинтез дополнен КоллапАном, показал отсутствие, какой либо отрицательной динамики по сравнению с изолированным применением имплантатов Перфоост, а их перестройка соответствовала обычным срокам.

Все больные, которым была выполнена аллопластика по регенерату фрагментированным Перфоостом, вошли во I группу.

Рентгенологический контроль у этих пациентов показал, что к 6 - 8 месяцу после операции в области пластики отмечается неорганотипическая перестройка аллоимплантатов. Сроки полной перестройки Перфооста составили 10-12 месяцев после операции.

Трое больных, которые оперированы по методике компрессионно-дистракционного остеосинтеза с аллопластикой Перфоостом, вошли во II группу.

У этих пациентов при динамическом наблюдении на контрольных рентгенограммах отмечается полная их биодеградация с заполнением полости дефекта на 10-12 месяце после операции. Рецидив укорочения на 1,5 см. у одного из них в сроки 3,5 года после операции мы считаем вполне «ожидаемым» осложнением.

Результаты лечения больных, которые были оперированы с комбинированным применением Перфоост, показали, что данный имплантат эффективен не только в изолированном виде, но и при комбинации с другими пластическими материалами и металлоконструкциями.

А анализ рентгенологических данных выявил зависимость сроков перестройки данного имплантата от следующих факторов: заболевания локализация, агрессивность и течение процесса, наличие патологического перелома), метода оперативного вмешательства (резекция, остеотомия, пластика регенерата, пластика с КДО), объема резекции, метода обработки полости (электрокоагуляция), геометрической формы и размеров Перфооста (фрагменты, костная щебенка, аллоштифт), его комбинации (с другими пластическим материалами, с металлоконструкциями).

Таким образом, учитывая все вышеуказанное, мы рекомендуем аллоимплантат Перфоост для применения не только в детской костной патологии, но и в широкой практике костнопластической хирургии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Авакян, Арсен Мартинович, 2005 год

1. Абакаров А А. Гомопластика фрагментированным трансплантатом костных дефектов при лечении доброкачественных опухолей костей у детей (клинико-эксперимент. исследов.): Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 1974 - 16с.

2. Абальмасова Е.А. Пересадка консервированных низкими техмпературами костных гомотрансплантатов в эксперименте, диссертация на соискание ученной степени доктора мед наук. М. 1956

3. Авакян A.M., Франтов А.Р., Батраков С.Ю. Современные методы лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей у детей // Всеармянский международный хирургический конгресс. Тез. Докл. Ереван 2003 г.- с. 244.

4. Андрианов В.Л., Поздеев А.П. Применение деминерализованных костных аллотрансплантатов в детской ортопедии Метод, рекоменд - Л., 1985 -С. 12-16.

5. Андрианов В.Л., Садофьева В.И., Хавико Т.И., Шведовченко Ю.В. Сравнительная клинико-рентгенологическая оценка регенерации при удлинении голени с использованием деминерализованной кости// Ортопед., травматол 1987-№8 - С. 21-24.

6. Батраков С.Ю., Авакян A.M. Клиническое применение Перфооста в детской костной патологии // Научно-практическая конференция, посвященная 55-летию Центральной больницы № 4 МПС России. Тез. докл. Москва 2002 - с.47.

7. Берченко Г.Н. и др. биоактивные гидроксиаппатит содержащие биоимплантаты в травматологии и ортопедии. // Симпозиум по проблемам тканевых банков с международным участием, сборник тезисов Москва 2001 -с.59.

8. Биксеитов К.Ш. Несовершенный остеогенез. Диссертация на соискание ученной степени кандидата мед. наук. М. 1980

9. Ю.Бредихин И.Л. « О возрождении кости от надкостницы вообще и в частности после резекции» Диссертация докт.

10. Брус И.Г., Топор Б.М., Беденкова О.Е. Костная пластика формалинизированными трансплантатами-Кишинев, 1989 116с.

11. Н.Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Регенерация и пересадка костей М., «Медицина», 1974. С. 246.

12. Волков М.В., Бережной А.П., Принципы лечения дистрофических кист костей у детей// Вестник хирургии 1983 - Т. 131, № 8- С. 68-73.

13. Волков М.В., Бизер В.А. Гомопластика костной ткани у детей М., «Медицина». 1969. - 216.

14. Волова JT.T. Аллогенные деминерализованные костные матриксы и регуляция остеогенеза: Автореф. дисс. . докт. мед. наук М., 1997.- 33с.

15. Демичев Н.П., Радченко А.Е., Гречухин В.П., Михайлова JI.A. Сберегательно-восстановительные операции, при лечениидоброкачественных опухолей костей// Сб. науч. тр.: «Вопросы костной онкологии».- М., 1977 Ч. И.- С. 30

16. Ивченко В.К. Новый пункционный способ лечения костных кист с помощю размельченного деминерализованного костного матрикса // Деминерализованный костный трансплантат и его применение. Сборник научных трудов. 1993 с. 99

17. Имамалиев А.С. Заготовка и консервация тканей опорно-двигательного аппарата.-М., «Медицина», 1970-224с.

18. Имамалиев А.С., Саутии Е.Н., Тимашкевич К.Д. и др. Методы стерилизации биологических тканей, используемых для пластических операций// Ортопед., травматол 1972- №7 - С. 29-33.

19. Имамалиев А.С., Хабижанов Б., Жуковский И .Я. Костная ксенопластика-М., «Медицина», 1974-216с.

20. Касымов И.А. Костно пластические оперативные вмешательства у детей с костной патологией // Дисс. . докт. мед. наук. - М., 2000. - С. 76 - 79, 275.

21. Гаврюшенко Н.С., Касымов И.А. Механические свойства различных видов костных аллопластических трансплантатов // Вестн. травматол. ортопед. М., 1999.- № 2 - С. 62 - 65.

22. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей.-М.,«Медици-на», 1996- 208с.

23. Лаврищева Г.И., Карпов С.П., Бачу И.С. Регенерация и кровоснабжение кости-Кишинев, «Штииница», 1981.- 167с.

24. Лаврищева Г.И. Разработки проблем трансплантации тканей для восстановления опорно-двигательных органов школой Т.П.Виноградовой//Арх. Патол 1995.-№1,-С. 83-84.

25. Лекишвили М.В., Исаева Е.И., Пономарев В.Н., Васильев М.Г. Лучевая стерилизация деминерализованных костных трансплантатов в свете профилактики инфицирования гепатитом В и С// Вестн. травматол. ортопед.- 2002.- №1.- С. 75-77.

26. Лекишвили М.В., Касымов И. А. Способ изготовления костного аллотрансплантата (Патент на изобретение РФ № 2147800 от 17.02.1999).

27. Макунин В.И. Замещение дефектов кости керамикой на основе гидроксиаппатита при опухолях и опухолеподобных заболеваниях // Автореф. Канд. Мед. наук.-М., 1998.-С. 12-14.

28. Павлов Р.Н. Лечение внутрисуставных доброкачественных опухолей костей у детей. Диссератация на соискание ученной степени кандидата мед. наук.

29. Панасюк А.Ф., и др. Новые биоккомпозиционные материалы для замещения костных дефектов. // Симпозиум по проблемам тканевых банков с международным участием, сборник тезисов Москва 2001 - с.96.

30. Панова М.И. Костная гомопластика в клинике травматологии и ортопедии //Док. Дисс. -М., 1963.-С. 92-120.

31. Румянцева В.В. Морфологические изменения в костных трансплантатах, деминерализованных соляной кислотой разной концентрации// Сб. науч. тр.: «Заготовка и пересадка деминерализованной костной ткани в эксперименте и клинике».- JL, 1983 С. 23-26.

32. Савельев В.И. Деминерализованная кость как особая разновидность костно-пластического материала// Сб. науч. тр.: «Заготовка и пересадка деминерализованной костной ткани в эксперименте и клинике».- Л., 1983,-С. 3-12.

33. Савельев В.И. Некоторые теоретические аспекты трансплантации деминерализованной костной ткани // Сб. науч. тр.: «Получение и клиническое применение деминерализованных костных трансплантатов».- JL, 1987.— С. 4-12.

34. Савельев В.И. Трансплантация костной ткани: достижения и перспективы// Актуальные вопросы ортопедии- JL, 1987,-С. 131-154.

35. Савельев В.И., Родюкова Е.Н. Реакция организма на трансплантацию костной ткани-Новосибирск, «Наука», 1985 167с.

36. Самков А.С. диссертация на соискание ученной степени доктора медицинских наук.

37. Слуцкий Л.И., Севастьянова Н.А. Органический матрикс кости: новые биохимические данные// Ортопед, травматол 1986-№8-С. 69-73.

38. Снетков А.И. Оперативное лечение полиоссальной формы фиброзной дисплазии у детей и подростков// Вестник хирургии им. И.И.Грекова.— 1988,-№6.- С. 85-89.

39. Снетков А.И., Лекишвили М.В, Авакян A.M. и др. Использование пластического материала Перфоост в клинике детской костной патологии // Вестник Травматологии и Ортопедии им. Н.Н. Приорова М.-2003 - № 4-с. 74.

40. Снетков А.И., Лекишвили М.В, Авакян A.M. и др. Клиническое применение нового пластического материала Перфоост в костной патологии детского возраста // Медицинский Вестник Эребуни Ереван -2003-№3(15)-с. 94.

41. Файзилова А.А. Диссертация на соискание ученной степени кандидата мед. наук. «Гемимиелическая эпифизарная дисплазия».

42. Фон Верзен Подготовка деминерализованного костного матрикса к клиническому использованию. // Деминерализованный костный трансплантат и его применение. Сборник научных трудов. 1993 с. 3

43. Alio A.J., Hirn М., Aro Н.Т. et al. Bone bank service in Finland. Experience of bacteriologic, serologic and clinical results of the Turku Bone Bank 19721995// Acta Orthop. Scand.- 1998.- V.69,№6.- P. 559-565.

44. An Y.H., Draughn R.A., Smith E.A. et al. Bacterial adhesion to biomaterial surfaces// Human biomaterials applications, ed. Wise D.L., Humana Press, Totowa, New Jersey.- 1996-P. 19-57.

45. Anastasescou M., Cornu О., Banse X. et al. Ethanol treatment of tendon allografts: a potential IIIV inactivating procedure// Int. Orthopaed- 1998-V.22,№4.-P. 252-254.

46. Anderson M.J., Keyak J.H., Skinner H.B. Compressive mechanical properties of human cancellous bone after gamma irradiation// J. Bone Jt Surg.(Am).-1992.- V.74,№5- P. 747-752.

47. Andres Rodriguez Ramirez, M.D. et al. Aneurismal Bone Cyst in 29 Children // Journal of Pediatric Orthopedics. 2002 - № 22 - p. 533 - 539.

48. Aspenberg P., Lohmander L.S. Fibroblast growth factor stimulates bone formation: bone induction studied in rats// Acta Orthop. Scand- 1989-V.60,№4- P. 473-476.

49. Aspenberg P., Wittbjer J., Thorngren K.G. Pulverized bone matrix as an injectable bone graft in rabbit defects// Clin. Orthop 1986 - №206 - P. 261269.

50. Bauer T.W., Smith S.T. Bioactive materials in orthopaedic surgery: overview and regulatory considerations// Clin. Orthop 2002 - №395 - P. 11-22.

51. Becker W., Urist M.R., Tucker L.M. et al. Human demineralized freeze-dried bone: inadequate induced bone formation in athymic mice. A preliminary report// J. Periodontal 1995.- V.66,№9.- P. 822-828.

52. Burchardt H. The biology of bone graft repair // Clin. Orthop. 1983, P. 28 -42.

53. Bush L.F. // J. Bone Jt Surg.(Am).- 1947.- V.29 P. 620 628.

54. Cameron H.U. Tricalcium phosfate as a bone graft sulstitute // Contemp Orthop. 25, P. 506-508.

55. Delloye C., Ilebrant A., Munting E. et al. The osteoinductive capacity of differently HCL-decalcified bone alloimplants// Acta Orthop. Scand 1985-V.56, №4 - P. 318-322.

56. Delloye C., Simon P., Nyssen-Behets C. et al. Perforations of cortical bone allografts improve their incorporation// Clin. Orthop 2002.- №396 - P. 240247.

57. Doherty M .J., Mollan R.A.B., Wilson D.J. Effect of ethylene oxide sterilization on human demineralized bone// Biomaterials 1993 - V.14,№10 - P. 994-998.

58. Edwards J.T., Diegmaun M.H., Scarborough N.L. Osteoinduction of human demineralized bone: characterization in a rat model// Clin. Orthop- 1998 № 357.-P. 219-228.

59. Ehrler D.M., Vaccaro A.R. The use of allograft bone in lumbar spine surgery// Clin. Orthop 2000 - №371- P. 38-45.

60. Ellis D.L., Yannas I.V. Tissue regeneration by use of analogs of extracellular matrix// Human biomaterials applications, ed. Wise D.L., Humana Press, Totowa, New Jersey.- 1996- P. 415-429.

61. Enneking W.F., Mindell E.R. Observations on massive retrieved human allografts// J. Bone Jt Surg. (Am).- 1991.- V.73,№8.- P. 1123-1142.

62. European Association of Musculoskeletal Transplantation (EAMST)/European Association of Tissue Banks (EATB).- Common standards for musculoskeletal tissue banking. Vienna, 1997.

63. Frentz O.A., Zellweger R., Amgwerd M.G. et al. Testing bone implantants on all lines and human osteoblasts// Unfallchirurg 1997- №1- S.39-43.

64. Geesink R.G.T., Hoefnagels N.H.M., Bulstra S.K. Osteogenic activity of OP-1 bone morphogenetic protein (BMP-7) in human fibular defect// J. Bone Jt Surg. (Br).- 1999.- V.81,№4- P. 710-718.

65. Gendler E: Perforated demineralized bone matrix: A new form of osteoinductive biomaterial // J. Biomed. Mater. Res. 1986. - V. 20, № 6. - P. 687-697.

66. Gupta M., Tuli S.M. Effect of phospfolipids on the transformation of amorphous calcium phosphate to hydroxyapate in vite // Acta orthop. Scand. -1982. -V. 53, № 6 P. 857 - 865.

67. Harakas N.K. Demincralized bone-matrix-induced osteogenesis// Clin. Orthop.- 1984.-№188.-P. 239-251.

68. Harakas N.K. Demineralized bone-matrix-induced osteogenesis// Clin. Orthop.- 1984.-№188.- P. 239-251.

69. Harner C.D., Olson E., Irrgang J.J. et al. Allograft versus autograft anterior cruciate ligament reconstruction// Clin. Orthop 1996-№ 324.-P. 134-144.

70. Head W.C., Malinin T.I. Results of onlay allografts// Clin. Orthop.- 2000.-№371.-P. 108-112.

71. Hecht B.P., Fischgrund J.S., Herkowitz H.N. et al. The use of recombinant human bone morphogenetic protein 2 (rhBMP-2) to promote spinal fusion in a non-human primate anterior interbody fusion model// Spine- 1999.- V.24, №4.- P. 629-636.

72. Heckman J.D., Boyan B.D., Aufdemorte T.B., Abbott J.T. The use of bone morphogenetic protein in the treatment of nonunion in a canine model// J. Bone Jt Surg.(Am).- 1991.- V.73,№5.-P. 750-764.

73. Hemmadi S.S., F.R.C.S. (Orth.), M.S. (Orth.), and W.G.Cole, Ph.D. Treatment of Aneurysmal Bone Cysts with Saucerization and Bone Marrow Injection in Children // Journal of Pediatric Orthopedics. 1999 - № 19 - p. 540 - 542.

74. Hollinger J.O., Brekke J., Gruskin E., Lee D. Role of bone substitutes// Clin. Orthop.- 1996.-№324.-P. 55-65.

75. Hoogendoorn H.A., Renooij W., Akkermans L.M. et al. Long-term study of large ceramic implants (porous hydroxyapatite) in dog femora// Clin. Orthop-1984.-№187.- P. 281-288.

76. John T. Killian, M.D. et al. Treatment of Unicameral Bone Cyst with Demineralized Bone Matrix // Journal of Pediatric Orthopedics. 1998 - № 18 -p. 621 -624.

77. Kakiuchi M., Ono K. Defatted, gas-sterilised cortical bone allografts for posterior lumbar interbody vertebral fusion// Int. Orthopaed- 1998.-V.22,№2-P. 69-76.

78. Kakiuchi M., Ono K. Preparation of bank bone using defatting, freeze-drying and sterilisation with ethylene oxide gas. Part 2. Clinical evaluation of its efficacy and safety// Int. Orthopaed 1996 - V.20,№3- P. 147-152.

79. Kakiuchi M., Ono K. The relative clinical efficacy of surface-decalcified and wholly decalcified bone aloimplants// Int. Orthopaed.- 1987 V.ll,№>4- P. 89-94.

80. Kakiuchi M., Ono K., Nishimura A. et al. Preparation of bank bone using defatting, freeze-drying and sterilisation with ethylene oxide gas. Part 1. Experimental evaluation of its efficacy and safety// Int. Orthopaed-1996.-V.20,№3 — P. 142-146.

81. Lewandrowski K.U., Bondre S.P., Gresser J.D. et al. Improved osteoconduction of cortical bone grafts by biodegradable foam coating// J. Biomed Mater Eng-1999.- V.9,№5-6 P. 265-275.

82. Lewandrowski K.U., Schollmeier G., Ekkemkamp A. et al. Incorporation of perforated and demineralized cortical bone allografts. Part I: radiographic and histologic evaluation// J. Biomed Mater Eng.-2001 V.l 1,№3.- P. 197-207.

83. Lewandrowski K.U., Tomford W.W., Schomacker K.T. et al. Improved osteoinduction of cortical bone allografts: a study of the effects of laser perforation and partial demineralization// J. Orthop. Res 1997 - V.l5,№5 - P. 748-756.

84. Louisia S., Stromboni M., Munier A. et al. Coral grafting supplemented with bone marrow// J. Bone Jt Surg.(Br).- 1999.- V.81,№4.- P. 719-724.

85. Moor T.M. et all. Influence of post mortem time and temperature on osteoinductive activity of demineralizcd microperforated ethylene oxide sterilized syngenic bone implant in the rat // Clin. Orthop.- 1990 - №299.- P. 239-244.

86. Oilier The Father of Bone and Joint and of Reconstructive Surgery (1830 1900), L.P. Fischer and all.

87. Reddi A.H. Collagen and cell differentiation // Biochemistry of Collagen. -N. Y., 1976.-P. 449-472.

88. Rosenthal R.K., Folkman J., Glowacki J. Demineralized bone implants for nonunion fractures, bone cysts, and fibrous lesions // Clin. Orthop- 1999 — №364.-P. 61-69.

89. Sampath Т.К. Reddi A.H. Dissociative extraction and reconstruction of extracellular matrix components involved in local bone differentiation // Proc. Nat. Acad. Sci. 1981. - V . 78. P. 7599-7603.

90. Schreuder Bart H.W. et al. Treatment of Simple Bone Cysts in Children with Curettage and Cryosurgery // Journal of Pediatric Orthopedics. 1997 - № 17 -p. 814-820.

91. Shinoharal N., S. Sumbidal Bone allografts after segmental resection of tumors. International Orthopedics Issue. Volume 14, Number 3 Date. October 1990 Pages. 273 276.

92. Sigholm G. et al. Perforated freeze dried demineralized . 11 Proc. 15th Annual Meeting C.B. Florida, Apr. 28 1989 . - P 122.

93. S. Overgaard Orthopedic Research Laboratory, Norrebrogade 44 big 1 A, University Hospital of Aarhus, 8000 Arhus C, Denmark 2000 V. 12.

94. Suzanne M. Yandow, M.D., Gregory A.Lundeen, M.P.H. et al. Autogenic Bone Marow Injections as a Treatment for Simple Bone Cyst // Journal of Pediatric Orthopedics. 1998 - № 18 - p. 616 - 620.

95. Sybil J. Biermann, M.D. Common Benign Lesions of Bone in Children end Adolescents // Journal of Pediatric Orthopedics. 2002 - № 22 - p. 268 - 273.

96. Swenson C.L. et al. Demineralization for Inactivation of Infectious Retrovirus in Systemically Infected cortical Bone: In vitro In vivo Experimental Studies // J. Bone Joint Surg. Am. Feb 2003, 85, 323 332.

97. Tshamala M., Cox E., De Cock H. et al. Antigenicity of cortical bone allografts in dogs and effect of ethylene oxide-sterilization// Vet Immunol. Immunopathol- 1999.- V.69,№1.- P. 47-59.

98. Tomford W.W. et al. A study of the clinical incidence of infection in the use of banked allograft bone J. Bone Joint Surg. Am. Feb 1981, 63, 244-248.

99. Tomford W.W. Transmission of disease trough transplantation of musculoskeletal allografts J. Bone Joint Surg. Am. Nov 1995, 77, 1742 1754.

100. Urist M.R. A bone morphogenetic system in of bone matrix with a mixed aqueour and nona-queous solvent// Proc. Soc. Exp. biol. med.- 1979.- V.162-P. 48-53.

101. Urist M.R. Bone morphogenetic protein composition// United States Patent №4,761,471 from 2.08.1988.

102. Urist M.R. Surface decalcified allogenic bone (SDAB) implants: A preliminary report of 10 cases and 25 comparable operations with undecalcified lyophilized bone implants // Clin. Orthop. 1968. - № 56 - P. 37 - 50.

103. Urist M.R., Dawson E. Intertransverse process fusion with the aid of chemoste-rilized autologus antigen-extracted allogeneic (A.A.A.) bone// Clin. Orthop.- 1981.- №154.- P. 97-113.

104. Urist M.R., Dowell T.A., Hay P.H., Strates B.S. Inductive substrates for bone formation// Clin. Orthop.- 1968-№59 -P. 59-96.

105. Urist M.R., Lietze A., Dawson E. J3-tricalcium phosphate delivery system for bone morphogenetic protein// Clin. Orthop 1984 - № 187.- P. 277-280.