Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Филипопольская Лилия Владимировна

• Филипопольская Лилия Владимировна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Филипопольская Лилия Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ИНВАЛИДНОСТЬ И РЕАБИЛИТАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ (ПЕРВИЧНЫХ) МНОЖЕСТВЕННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ (обзор литературы)

1.1 Заболеваемость населения вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций

1.2 Инвалидность населения вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций: состояние и перспективы

1.3 Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие самостоятельных (первичных) множественных локализаций в современных

условиях

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн, объекты, объем и методы исследования

2.2 Оценка потребности в реабилитационных мероприятиях

2.3 Оценка результативности реабилитационных мероприятий

2.4 Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ (ПЕРВИЧНЫХ) МНОЖЕСТВЕННЫХ

ЛОКАЛИЗАЦИЙ

3.1 Динамика первичной инвалидности взрослого населения вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множеств енных локализаций в Москве за 2016-2022 гг

3.2 Характеристика результатов переосвидетельствования инвалидов вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) локализаций

3.3 Тенденции формирования общего контингента инвалидов вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций за период 2016-2022 гг

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СТОЙКИХ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ (ПЕРВИЧНЫХ) МНОЖЕСТВЕННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

ГЛАВА 5. ПРОГНОЗНЫЕ ТРЕНДЫ ИНВАЛИДНОСТИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ (ПЕРВИЧНЫХ)

МНОЖЕСТВЕННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕРОПРИЯТИЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ (ПЕРВИЧНЫХ) МНОЖЕСТВЕННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

6.1 Потребность в видах медико-социальной реабилитации и их результативность

6.2 Удовлетворенность инвалидов вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций проводимыми реабилитационными мероприятиями

6.3 Система мероприятий медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований самостоятельных

(первичных) множественных локализаций

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А Анкета

Приложение Б Свидетельство о государственной регистрации базы данных

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций»

Актуальность темы исследования.

Рост заболеваемости и инвалидности, вызванных злокачественными новообразованиями (ЗНО) за последние два десятилетия стал одной из мировых медико-социальных проблем [67, 71, 148, 177]. Это связано как с последствиями воздействия на состояние здоровья, так и на качество жизни и участие инвалидов в различных сферах жизнедеятельности [62, 74]. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2050 г. число онкологических заболеваний по всему миру может достичь 24 миллионов, а смертность от них -16 миллионов человек в год [21, 23, 101, 209, 226, 260].

В Российской Федерации (РФ) в нозологической структуре первичной инвалидности (ПИнв) взрослого населения (ВН) ЗНО занимают первое рейтинговое место [65, 79, 82, 134, 170, 152]. Не смотря на развитие новых методов оперативного лечения, радиотерапии и химиотерапии, до настоящего времени окончательно не решены вопросы медико-социальной реабилитации (МСР) данного контингента [11, 78, 167].

За последние два десятилетия особенно актуальной стала проблема появления нескольких ЗНО одновременно или последовательно, поскольку заметно возросла частота развития вторичных, третичных и дальнейших опухолей [1, 2, 3, 4, 7, 10, 14, 28, 211]. Отмечается увеличение числа лиц, впервые признанными инвалидами (ВПИ) вследствие ЗНО самостоятельных (первичных) множественных локализаций (ЗНО СПМЛ): 931 пациент в 2022 г., что по сравнению с 2016 г. больше почти в 2,7 раз. В общем контингенте ВПИ по классу ЗНО их доля увеличилась в 3 раза [17, 209].

Медико-социальные последствия ЗНО СПМЛ характеризуются нарушением функций организма (НФО), вызывая ограничения жизнедеятельности (ОЖ), и тем самым, приводя к стойкой инвалидности [111, 119, 122], психологическому стрессу [9, 183, 239, 258] нарушению качества жизни [29, 32, 48], потере

трудоспособности (как временной, так и стойкой) и социальной активности [109, 159, 180], преждевременному уходу из жизни [225, 227], финансовыми затратами на лечение и восстановление пациентов [182].

Учитывая вышеизложенное, перед специалистами стоит сложная задача по реабилитации данного контингента, которая основана на изучении комплекса биологических, психологических и социальных факторов инвалидности («биопсихосоциального подхода») [241, 265, 268], при применении которого доминирующим значением выступает максимальная реинтеграция пациента в общество [200].

В связи с этим воздействие на причины возникновения [12, 13, 41, 174, 199] и манифестирования заболевания [126, 180, 181] составляют основу применения биопсихосоциального подхода в МСР и предполагают формирование комплекса мероприятий [155, 172, 161] для восстановления физического и психологического здоровья пациента и его социальную интеграцию [81, 102, 207].

Эффективность МСР инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ зависит от формирования единого междисциплинарного подхода для проведения реабилитационных мероприятий (РМ), способствующего значительному улучшению качества жизни лиц с ограниченными возможностями [160] путем полного устранения или минимизации последствий заболевания при реализации реабилитационных программ [52, 53].

Реализация государством ряда национальных и федеральных проектов и государственных программ РФ («Продолжительная и активная жизнь», «Развитие здравоохранения»; Национальная стратегия по борьбе с онкологическими заболеваниями на долгосрочный период до 2030 года; «Борьба с онкологическими заболеваниями») диктует необходимость изучения факторов, которые влияют на результативность МСР инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ.

Однако, в настоящее время отсутствует системный подход к ранней диагностике, лечению, профилактике и реабилитации инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ [42, 118, 137, 138, 153, 158, 202, 204, 234], что обуславливает необходимость научного обоснования развития индивидуальных подходов к

МСР [154], учитывающих не только оценку анамнестических, клинических, функциональных, психофизиологических параметров [261], прогнозные значения инвалидности, но и слаженная работа всех специалистов на основе применения положений МКФ [24, 214].

Степень разработанности темы исследования.

В исследованиях отечественных [123, 160, 205, 210, 211] и зарубежных [248, 252, 255] авторов неоднократно акцентировалось внимание на необходимость обоснованного подхода к формированию и проведению МСР инвалидов вследствие ЗНО.

Российскими исследователями проведен ряд эпидемиологических исследований, которые выявили частоту возникновения метахронных и синхронных опухолей в РФ [18, 20, 31, 33, 34, 60, 112, 116, 144, 144, 190, 201], проанализированы показатели роста заболеваемости, инвалидности больных трудоспособного возраста (ТВ) [63, 84, 107, 210], особенности сопутствующей патологии [26, 144, 149, 178, 179, 207]. Показано, что благодаря диагностике выявление рака на ранних стадиях увеличилось до 65%, а смертность в первый год после постановки диагноза только за 2022 г. снизилась в два раза.

Проведенные исследования показали высокую 5-летнюю выживаемость (60-90%) у пациентов с 1-11 стадиями, у которых чаще всего благоприятный прогноз течения онкологического процесса [8, 15, 35, 43, 46, 54, 57, 268].

Результаты изучения эффектов применяемых в онкологии реабилитационных методов [222, 230, 232, 233, 236, 241, 248, 249, 261, 272] показали научную несогласованность в вопросах их применения у онкологических пациентов.

Особое значение исследователями [77, 103] уделено изучению эффективного внедрения обоснованных подходов персонализированной физической и реабилитационной медицины [259, 262]. Доказано, что выполняемые одновременно в рамках междисциплинарной реабилитационной помощи реабилитационные вмешательства физической и когнитивной направленности имеют синергетический эффект [85, 209].

При этом в исследуемой литературе имеются единичные данные о факторах формирования инвалидности вследствие ЗНО СПМЛ, потребности инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ в различных мероприятиях МСР, оценке результативности реабилитационных мероприятий, удовлетворенности ими инвалидами и изучении причин их недостаточной эффективности.

Цель исследования.

Научное обоснование и разработка системы мероприятий медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру первичной, повторной и общей инвалидности взрослого населения вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций в г. Москве за 2016-2022 гг. и определить их прогнозные значения.

2. Провести оценку основных видов стойких расстройств функций организма и определить их взаимосвязь с различными видами ограничений основных категорий жизнедеятельности.

3. Определить потребность инвалидов вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций в мероприятиях медико-социальной реабилитации.

4. Оценить результаты и эффективность реализованных мероприятий медико-социальной реабилитации и изучить факторы, влияющие на них.

5. Научно обосновать систему мероприятий медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций.

Научная новизна.

На уровне субъекта РФ (Москва) впервые проведен научный анализ первичной инвалидности (ПИнв), повторной инвалидности (ПвИнв) и общей инвалидности (ОИ) ВН вследствие ЗНО СПМЛ за 2016-2022 гг. Установлено, что в структуре инвалидности вследствие ЗНО СПМЛ преобладают повторно

признанные инвалидами (ППИ) (69,9%), инвалиды старше трудоспособного возраста (сТВ) (72,4%), II группы (53,5%) и женского пола (62,3%).

На основе анализа клинико-функциональных и экспертно-реабилитационных характеристик инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ выявлено, что основными видами стойких расстройств функций организма инвалидов с данной патологией являются НФ системы крови и иммунной системы (98,7%) и эндокринной системы и метаболизма (11,5%), приводящие преимущественно к ограничениям способности (ОС) к самообслуживанию первой степени (72,2%) и ОС к трудовой деятельности второй степени (52,0%).

Впервые проведен расчёт прогнозных значений показателей ПИнв, ПвИнв и ОИ вследствие ЗНО СПМЛ до 2027 г. Ожидается рост уровня ПИнв с 0,63 до 0,65 на 10 тыс. ВН и уровня ПвИнв с темпом роста +26,9%, с преобладанием лиц сТВ (+11,1% и +32,2% соответственно) и снижение уровня ОИ с 2,25 до 1,91 на 10 тыс. ВН.

Выявлена высокая потребность инвалидов вследствие ЗНО СМПЛ в мероприятиях медицинской (100,0%), социальной (99,7%) и в меньшей степени (19,2%) - профессиональной реабилитации.

Определена результативность медицинской (99,5%), социальной (74,6%) и профессиональной реабилитации (17,4%).

Установлено, что в результате проведенных мероприятий МСР частичная компенсация нарушенных функций составила 40,1%, полная - 3,8%, полная способность к самообслуживанию - 6,0%, частичная - 10,8%. Достигнута способность к самостоятельному проживанию у 1,9% инвалидов и интеграция в семью - у 30,2%.

Изучена удовлетворенность инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ выполненными РУ, которая составила по МР 78,8%, по социальной реабилитации - 78,3%, по профессиональной реабилитации - 74,5%.

Показано, что факторами, влияющими на результативность реабилитационных мероприятий, являются: длительное ожидание приема врача по записи (75,5%), недостаточное количество (отсутствие) узких специалистов

(46,6%), удаленность медицинского учреждения (33,3%), трудности при получении лекарственных средств (15,5%) и при получении психологической помощи (19,6%), при организации и прохождении обучения (переобучения) (29,6%) и профориентации (16,7%), при регистрации в службе занятости (14,8%), а также организации труда на рабочем месте (13%).

Научно обоснована система мероприятий МСЭ и МСР инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ, которая включает следующие элементы: оценку динамики и структуры инвалидности, анализ показателей клинических и функциональных особенностей инвалидов, расчет и оценку показателей прогнозных значений динамики инвалидности и результаты изучения удовлетворенности выполненными РМ.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Теоретические результаты работы позволяют расширить научное представление об инвалидности вследствие ЗНО СПМЛ.

Применительно к проблематике диссертации результативно использован комплексный подход к изучению общей, первичной и повторной инвалидности, гендерной и возрастной принадлежности инвалидов, специфики клинико-функциональных расстройств и структуры ограничений жизнедеятельности и индивидуальной потребности в мероприятиях МСР. Результаты данного исследования могут быть использованы при дальнейшем изучении инвалидности вследствие онкологических заболеваний, при определении ее прогноза и моделировании последствий.

Показано, что установленные в ходе анализа показателей инвалидности клинико-функциональные и экспертно-реабилитационные особенности являются основополагающими при разработке ИПРА.

Высокая потребность инвалидов в различных видах МСР и обеспечении техническими средствами реабилитации (ТСР) и рассчитанные прогнозные значения инвалидности ВН вследствие ЗНО СПМЛ являются методической основой для планомерного расчета видов и объемов РУ при реализации ИПРА в сфере здравоохранения и социальной защиты.

Результаты социологического исследования (показатели оценки удовлетворенности инвалидов) служат базисом для создания (изменения) условий реализации мероприятий МСР на межведомственном уровне участниками системы МСР.

Практическая значимость исследования доказана тем, что результаты комплексного исследования инвалидности вследствие ЗНО СПМЛ органов женской репродуктивной системы (ЖРС) использованы при разработке целевых программ по профилактике заболеваемости и инвалидности на базе региональных референсных клинико-диагностических центров, проводящих первичную, вторичную и третичную профилактику рака.

Научно обоснованная система мероприятий по МСР инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ применяется в практике специалистов службы МСЭ нескольких регионов РФ. Полученные в работе данные используются в образовательном процессе при подготовке специалистов МСЭ и МСР.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре инвалидности вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций в Москве за 2016-2022 гг. преобладают повторно признанные инвалидами (69,9%), инвалиды старше трудоспособного возраста (72,4%), II группы (53,5%) и женского пола (62,3%).

2. Основными видами стойких расстройств функций организма инвалидов, обусловленные злокачественными новообразованиями самостоятельных (первичных) множественных локализаций, являются нарушения функций системы крови и иммунной системы (98,7%) и эндокринной системы и метаболизма (11,5%), приводящие преимущественно к ограничениям способности к самообслуживанию и к трудовой деятельности.

3. У инвалидов вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций имеется высокая потребность в мероприятиях различных видов медико-социальной реабилитации, реализация которых позволяет достичь частичной компенсации нарушенных

функций 40,1%, полной - 3,8%. На удовлетворенность инвалидов реабилитационными мероприятиями влияют медицинские, социальные и организационные факторы.

4. Основными элементами для разработки системы мероприятий МСР инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ являются оценка динамики и структуры инвалидности, анализ показателей клинических и функциональных особенностей инвалидов, расчет и оценка показателей прогнозных значений динамики инвалидности и результаты изучения удовлетворенности выполненными РМ.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором обоснована актуальность исследования, определены цели и задачи, разработан его дизайн, проанализирована зарубежная и отечественная литература по теме диссертационного исследования, обоснована методология и используемые методы исследования, осуществлен сбор первичного материала по ПИнв, ПвИнв и ОИ ВН вследствие ЗНО СПМЛ и его анализ, проведена статистическая обработка.

Полученные данные позволили автору лично сформулировать выводы диссертации и разработать практические рекомендации.

Методология и методы исследования.

В основе исследования лежит системный подход к изучению факторов, влияющих на формирование инвалидности вследствие ЗНО СПМЛ и разработку РМ для данного контингента. Исследование основано на методологических принципах (целостность, комплексность, объективность и достоверность).

С целью получения достоверных результатов в исследовании оценены клинические, инструментальные, лабораторные данные, применены аналитические и статистические методы исследования. Для расчёта прогнозных значений использовались методы выкопировки данных, формирования динамических рядов уровней ПИнв, ПвИнв и ОИ, для статистической обработки - параметрические и непараметрические методы статистики и метод корреляционного анализа.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Достоверность диссертационного исследования обусловлено методологией (использованы современные информативные методы исследования, соответствующие поставленным задачам); достаточным объемом выборки; адекватными методами математического анализа. Научные данные обработаны с применением современных методов статистики, детально проанализированы и подтверждены достигнутой целью и решением задач исследования.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на циклах повышения квалификации специалистов по МСЭ и МСР в ФГБУ ФНОЦ МСЭ и Р им. Г.А. Альбрехта Минтруда России, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России.

Разработанные мероприятия по совершенствованию МСР интегрированы в практическую деятельность специалистов ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России и региональных бюро МСЭ (в Московской, Тамбовской и Смоленской области).

Данные о динамике, структуре и прогнозе инвалидности использованы при разработке целевой программы города Москвы, реализующей Национальный проект «Здравоохранение» в рамках Федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», в частности, для обоснования открытия так называемых «якорных» онкоцентров (Центров амбулаторной онкологической помощи), действующих при ведущих специализированных медицинских организациях.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- VI, VII Национальном Конгрессе «Реабилитация - XXI век: традиции и инновации» (СПб, 2023, 2024);

- научно-практической конференции «Об итогах деятельности ФКУ «ГБ МСЭ по г. Москве» Минтруда России» и состоянии инвалидности в г. Москве в 2023 году и задачах на 2024 год» (Москва, 2024);

- научно-практической конференции «Об итогах деятельности ФКУ «ГБ МСЭ по г. Москве» Минтруда России» и состоянии инвалидности в г. Москве в 2024 году и задачах на 2025 год» (Москва, 2025);

- IV Международном конгрессе «Медицинская реабилитация: научные исследования и клиническая практика» (СПб, 2025).

По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, включая 5 в рецензируемых изданиях из рекомендованного Высшей аттестационной комиссией перечня. Получено 1 Свидетельство о государственной регистрации базы данных (приложение Б).

Объем и структура диссертации.

В структуре диссертации представлены введение, аналитический обзор доступных литературных источников, глава с описанием дизайна, материалов и методов исследования, разделы с результатами собственных исследований, выводы и рекомендации. Список использованных для работы литературных источников включает 220 отечественных и 53 зарубежных (всего 273). Для демонстрации полученных результатов использованы 71 таблица и 25 рисунков. Объем диссертации - 178 страниц печатного текста.

ГЛАВА 1. ИНВАЛИДНОСТЬ И РЕАБИЛИТАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ (ПЕРВИЧНЫХ) МНОЖЕСТВЕННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ (обзор литературы)

1.1 Заболеваемость населения вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций

Данные мировой статистики фиксируют неуклонный рост заболеваемости ЗНО практически во всех регионах мира. Отмечается ежегодный темп прироста ЗНО около 2% на фоне снижения общей численности населения [21, 45, 86]. По прогнозу Международного агентства по изучению рака к 2040 г. заболеваемость ЗНО увеличится с 19,3 миллиона. В РФ состоянию на декабрь 2022 г. зарегистрировано около 5,8 миллионов больных онкологическими заболеваниями [72], при этом ежегодно регистрируются более 450 тыс. новых случаев ЗНО различных локализаций и более 80 тыс. смертей от них.

Перспективы развития реабилитационной медицины в РФ связаны со значимыми демографическими изменениями, увеличением ожидаемой продолжительности жизни, увеличением распространённости продолжительных нарушений здоровья, с технологическим прогрессом, а также изменением расходов на здравоохранение и изменениями требований общества к благополучию и качеству жизни, включая здоровье [75], что является закономерным, обусловлено колоссальной потребностью в реабилитационной помощи при заболеваниях, определяющих здоровье нации [156] и рассматривается мировым сообществом как одна из актуальных медико-социальных проблем [162].

Исследования уровня заболеваемости ЗНО одиночных локализаций рядом авторов [19, 26, 61] подтверждают увеличение частоты встречаемости первично-множественных злокачественных новообразований (ПМЗН) органов [80, 69], которая на сегодняшний день регистрируется в пределах 2,4-17%, зависит от множества факторов и имеет социальные и экономические последствия

[168, 187, 237, 244]. В связи с этим указанная проблема становится всё более значимой [92].

Термином «мультицентрические опухоли» обозначается развитие ПМЗН в пределах одного органа или (иногда) в пределах одной анатомической области или анатомо-функциональной системы [107, 114, 105, 125, 172]. Для описания сочетания синхронных, метахронных и мультицентрических типов ПМЗН у одного больного используется термин «сочетанные ПМЗН» [25, 196, 68, 185], среди которых почти в половине случаев встречаются аденокарциномы (49,3%). В 26,1% случаев регистрируется плоскоклеточный рак; злокачественное поражение гемопоэтической и лимфоидной ткани и переходноклеточный рак -в 8,1% и 6,2% соответственно [121, 139, 189, 169]. Из пациентов с ПМЗН женщины составляли - 39,1%, мужчины - 60,9%. В группе синхронных опухолей в тройку ведущих входят ЗНО пищеварительной (48,7%), урогенитальной (21,8%), дыхательной (15,4%) систем. В России ПМЗН встречается в 7,0-9,0% [135, 131, 46, 37, 39, 44, 156, 140] и отличается по регионам.

На основании проанализированных литературных данных, установлено, что в нозологической структуре ПИнв ВН ЗНО занимают первое РМ. За последние десятилетия особенно актуальной стала проблема возникновения первичной множественности ЗНО, учитывая, тенденцию роста уровня заболеваемости ЗНО СПМЛ с темпом роста +3,4% и УИ, в среднем по регионам РФ от 2,0 до 7,0 на 10 тыс. ВН (за исследуемый период). По тяжести инвалидности в регионах РФ на первом месте преобладали инвалиды II группы (56,5%), на втором месте -I группы (22,6%), в Москве также преобладали инвалиды II группы (53,7%), на втором месте - инвалиды I группы (25,0%).

Шишкиным Д.А. с соавт. (2003) проведен анализ заболеваемости ПМЗН в Томской области (1991-2001 гг.), который выявил, что полинеоплазии составляли 4,1% от всех взятых на диспансерный учет онкологических больных. Заболеваемость выросла в 3 раза, в структуре заболеваемости мужчины составляли 49,7%, женщины - 50,3%, метахронные - 69,8%, синхронные - 26,0% [218].

Сметаниной В.Д. с соавт. (2008) изучены особенности распространения ПМЗН за период 2001-2005 гг. в республике Саха (Якутия) и выявлено, что в 2001 г. показатель заболеваемости ПМЗН на 100 000 населения соответствовал 3,3. За пятилетний период отмечалось значительное повышение количества выявляемых случаев ПМЗН и в 2005 г. коэффициенты заболеваемости превышали первоначальные показатели в 1,7 раза. Из них в 36,8% случаев опухоли были определены как синхронные. По возрастному составу преобладали лица старше 70 лет - 38,5%, соотношение мужчин и женщин 1,0:1,6 (соответственно) [188].

Соловьев В.И. с соавт. (2011), анализируя заболеваемость ПМЗН в Смоленской области, установил, что доля больных с ПМЗН среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в РФ составила в 2009 г. 2,5%; по Смоленской области - 10%, в том числе синхронные 1,5% [191].

Максимовым С.Я. (2009) при проведении исследования в период с 1960 по 1999 гг. выявлено, что среди всего многообразия различных локализаций полинеоплазий органов ЖРС по своей частоте преобладали гормонозависимые опухоли, первичная множественность которых выявлена в 3,8% случаях [130].

Леонов О.В. с соавт. (2010) при изучении частоты ПМЗН с поражением мочеполовых органов в Омской области за период 1998-2005 гг. установил, что в общей структуре онкологической заболеваемости ЗНО мочеполовых органов составляют 10%. Отмечена более высокая частота встречаемости данного заболевания (в 2 раза) среди городского населения. ПМЗН с поражением мочеполовых органов являются метахронными в 62,8%, синхронными в 35,2%, метахронно-синхронными в 1,2% и синхронно-метахронными в 0,8% случаев [123].

Лазарев А.Ф. с соавт. (2013) в Алтайском крае в 2012 г. установил, что выявлены ПМЗН в 1065 случаев, что составляет 10,0% (в РФ - 5,7%) от всех впервые выявленных ЗНО. Показатель заболеваемости ПМЗН составил 44,2 на 100 тыс. населения (в РФ - 20,8). Синхронные случаи составляли 19,2% от всех ПМЗН [120].

Важенин А.В. с соавт. (2015) в результате анализа общей онкологической ситуации и выявлении закономерностей в динамике заболеваемости ПМЗН в

Челябинской области за двадцатилетний период (1990-2013 гг.) с оценкой особенностей по сравнению с показателями заболеваемости в РФ и Уральском Федеральном округе выявил, что показатели заболеваемости ЗНО в Челябинской области выше по сравнению с показателями в РФ и УФО. За 23 года онкологическая заболеваемость в Челябинской области выросла в 1,5 раза. Заболеваемость ПМЗН за двадцатилетний период в России возросла в 9 раз, тогда как в Челябинской области - почти в 12 раз [30].

Данные Белорусского канцер-регистра позволили Луд Л.Н. в 2017 г. проанализировать 423 случая ПМЗН с поражением женских генитальных органов (рак тела матки и рак яичников) и молочной железы. Выявлено преобладание метахронных полинеоплазий над синхронными почти в 10 раз [127].

В исследованиях Чудиной А.П. и соавт. (2017) изучены 254 случаев ПМЗН (синхронные опухоли - 27,95%, метахронные - 67,72%, комбинированные - 4,3%). Показано, что на частоту возникновения ПМЗН влияет степень отягощенности семейного анамнеза [213].

Бехтеревой С.А. с соавт. (2018) изучен уровень заболеваемости ПМЗН ЖРС в Челябинской области за 15 лет (1999-2013 гг.) на примере ПМЗН шейки матки и выявлено преобладание метахронных опухолей (67,1%), синхронные опухоли развились в 33,75% пациентов [16].

Саидовым Г.Н. с соавт. (2019) рассмотрены и обобщены литературные данные по ПМЗН и выявлен неблагоприятный прогноз роста числа пациентов, особенно старческого возраста с ПМЗН в ближайшие годы. Прогнозируется увеличение удельного веса (УВ) пациентов с синхронными и метахронными ПМЗН [176].

Диомидова В.Н. с соавт. (2019) при изучении ПМЗН с поражением желудочно-кишечного тракта и ЖРС в Чувашской Республике за 2012-2016 гг. установила, что метахронные опухоли установлены в 75,1% случаев, синхронные в 29,9% случаях. В структуре с метахронными опухолями преобладали мужчины (56,9%), с синхронными опухолями - женщины (53,1%) [55].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Филипопольская Лилия Владимировна, 2026 год

источника

Выкопировка данных, статистический, аналитический, графический, социально-гигиенический

Выкопировка данных, статистический, аналитический, графический

Статистический, аналитический, графический

Социологический, аналитический

Рисунок 2.1 - Этапы, объёмы, объекты и методы исследования

Исследование проведено на базе ФКУ «Главное бюро МСЭ по г. Москве» Минтруда России, период наблюдения - 2016-2022 гг.

На первом этапе по теме исследования проведен анализ литературы, включающий 273 литературных источника.

На втором этапе при анализе динамики формирования ПИнв, ПвИнв и ОИ ВН вследствие ЗНО СПМЛ ВН Москвы учитывалась среднемноголетняя численность населения - 12 924 800 человек.

Исследование проводилось сплошным методом. Проводились выборка и анализ данных на впервые и повторно признанных инвалидами из ЕВИИАС МСЭ; сведений формы 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у-06), рекомендаций ИПРА, актов и протоколов МСЭ - всего на 14105 человек (таблица 2.1).

Таблица 2.1 - Структура данных, используемых на 2 этапе исследования

Годы Учётные формы

Акты, протоколы освидетельствований Формы 088/у-06 ИПРА инвалидов Всего

ВПИ шш Всего

2016 346 925 1271 1271 1271 3813

2017 432 975 1407 1407 1407 4221

2018 485 1005 1490 1490 1490 4470

2019 666 1201 1867 1867 1867 5601

2020 580 1460 2040 2040 2040 6120

2021 803 1768 2571 2571 9571 7713

2022 931 2528 3459 3459 3459 10377

Итого 4243 9862 14105 14105 14105 42315

Критерии включения в настоящее исследование: возраст старше 18 лет; установленный диагноз: «Злокачественные новообразования самостоятельных (первичных) множественных локализаций», код МКБ Х - С97; инвалидность I, II, III группы.

Критерии исключения: ППИ, вследствие ЗНО СПМЛ, старше 18 лет, которым продление ранее установленной группы инвалидности (ГИ) осуществлялось сроком на 6 месяцев (Постановление Правительства РФ от 16.10.2020 № 1697).

На данном этапе определены экстенсивные и интенсивные показатели, проведен расчет средних величин и анализ темпов роста/снижения анализируемых параметров.

На третьем этапе детально проанализированы клинико-функциональные и экспертно-реабилитационные характеристики инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ ЖРС. Проводился анализ данных ф. 088/у-06 с приложенными медицинскими документами, информационной базы ЕАВИИАС МСЭ, актов и протоколов проведения МСЭ (показателей структуры и степени НФ, а также типологии и тяжести ОЖ 304 инвалидов).

Методом выкопировки создана база данных, включающая социально-демографические и клинические признаки инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ. Степень выраженности стойких расстройств функций организма инвалида, категории жизнедеятельности и степень их выраженности оценивались согласно установленным требованиям (Приказ Минтруда РФ от 17.12.2015 № 1024н и Приказ Минтруда РФ от 27.08.2019 № 585н).

На четвертом этапе определены прогнозные значения показателей инвалидности вследствие ЗНО СПМЛ на ближайшие 5 лет. Сформированы динамические ряды, применены методы экстраполяции и аппроксимации динамического ряда.

Пятый этап включал оценку потребности инвалидов в различных видах МСР и оценке их реализации. Единица наблюдения: ИПРА (14105), сведения контрагентов по реализации реабилитационных мероприятий (Департамент здравоохранения, Департамент социальной защиты населения Москвы, служба занятости). Определена результативность проведенных реабилитационных мероприятий.

На заключительном этапе проведен социологический опрос (методом анкетирования) по удовлетворенности реабилитационными мероприятиями данного контингента ППИ (приложение А). В опросе приняли участие 212 респондентов. Критерии включения в настоящее исследование: возраст (старше 18 лет); установленный диагноз: «Злокачественные новообразования самостоятельных (первичных) множественных локализаций»; наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: отказ инвалида от дальнейшего участия в исследовании (анкетирование).

На основании полученных в ходе исследования данных обоснованы основные мероприятия системы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ.

2.2 Оценка потребности в реабилитационных мероприятиях

Для оценки потребности в МР (Пмр) использовалась формула:

Пмр = (Кипра(мр) / Кипра) х 100% [2.1],

где:

КИПРА(МР) - ИПРА, в которых имеется отметка о нуждаемости в мероприятиях МР; КИПРА - количество выданных ИПРА, всего.

Потребность в СР, ПР и в ТСР рассчитывали аналогично.

2.3 Оценка результативности реабилитационных мероприятий

Для оценки результативности МР (РМР) использовалась формула:

Рмр = (Креализ / Крекоменд) х 100% [2.2],

где:

КРЕАЛИЗ - число реализованных ИПРА с рекомендациями МР; КРЕКОМЕНд - число ИПРА с рекомендациями МР.

Результативность СР, ПР и в ТСР рассчитывали аналогично.

2.4 Статистическая обработка результатов исследования

Достоверность средних показателей (M) вычислялась по формуле:

M = ^ [2.3],

N

где:

P - статистический показатель; Q - величина, обратная р; N - число наблюдений.

Расчёт прогнозных значений уровня инвалидности в прогнозируемом году (Уи) проводился методом линейной регрессии с определением К и Ун на основе имеющихся данных, с использованием метода наименьших квадратов:

Уи = К * Х+Ун [2.4],

где:

К - коэффициент изменения уровня инвалидности за год; Х - номер года (**x = 0** для 2023 г., x = 1 для 2024 г., и так далее); Ун - уровень инвалидности в начальном году (2023 г.).

Коэффициенты К и Ун рассчитываются с использованием метода наименьших квадратов.

Темп роста (убыли) (Трост) вычислялся по формуле:

Трост = Птек / Пбаз * 100% [2.5],

где:

Трост - темп роста или снижения;

Птек - показатели значений текущего периода;

Пбаз - показатели значений базового периода.

Обработка данных и анализ первичной базы выполнялись с использованием языка программирования R (https://www.r-project.org) с использованием библиотек:

gtsummary (https : //CRAN. R-proj ect. org/package=gtsummary); docxtractr (https : //CRAN.R-proj ect. org/package=docxtractr); pspearman (https://CRAN.R-project.org/package=pspearman).

При оценке статистической значимости различий между двумя независимыми группами применялся 1-критерий Стьюдента.

Для выявления связей между категориальными переменными использовался Хи-квадрат и его р-значение р(х2).

Структуризация симптомов заболевания по степени близости представлена в виде дендрограммы с выделением кластеров для отображения взаимосвязей между различными типами жалоб.

Темпы динамики процессов, их прогноз определялись путем построения линии тренда и определения достоверности аппроксимации R2.

ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ (ПЕРВИЧНЫХ) МНОЖЕСТВЕННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

3.1 Динамика первичной инвалидности взрослого населения вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных локализаций в Москве за 2016-2022 гг.

За исследуемый период число лиц ВПИ вследствие ЗНО СПМЛ ежегодно увеличивалось (от 346 человек в 2016 г. до 931 человек в 2022 г.) с одновременным увеличением УВ с 2,2% до 6,5% соответственно (таблица 3.1).

Таблица 3.1 - Структура ВПИ вследствие ЗНО СПМЛ в классе ЗНО

Показатель Годы Сред.

2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 знач.

Всего ВПИ абс. число 16 707 15 861 15 825 16 020 13 119 14 128 14 379 15 148

вслед- уд. вес 28,2 29,5 30,7 34,6 40,7 38,4 39,0 34,4

ствие ЗНО уровень 16,1±0,28 15,3±0,28 15,2±0,28 16,4±0,29 12,3±0,29 13,5±0,28 13,4±0,28 14,6±0,29

ВПИ абс. число 346 432 485 666 580 803 931 606

вследствие ЗНО СПМЛ темп роста — +24,8 +12,3 +37,3 -12,9 +38,4 +15,9 +75,1

уд. вес 2,2 2,7 3,1 4,0 4,4 5,7 6,5 4,0

уровень 0,33±0,03 0,42±0,02 0,46±0,02 0,63±0,02 0,55±0,02 0,77±0,01 0,88±0,01 0,58±0,02

Абсолютное число ВПИ вследствие ЗНО СПМЛ за указанный период составило 4243 человек. Уровень ПИнв варьировал от 16,1 на 10 тыс. ВН до 13,4 на 10 тыс. ВН. Число лиц ТВ составляли 1171 человек (27,6%), лиц сТВ - 3072 человек (72,4%) (рисунок 3.1).

2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 среднее

значение

годы

□ трудоспособного возраста □ старше трудоспособного возраста

Рисунок 3.1 - Возрастная структура ВПИ вследствие ЗНО СМПЛ, (%)

Наблюдался рост общего числа ВПИ вследствие ЗНО СМПЛ с 346 человек в 2016 г. до 931 человека в 2022 г. (таблица 3.2).

Таблица 3.2 - Структура ВПИ вследствие ЗНО СМПЛ

Годы Возрастные категории Всего ВПИ вследствие ЗНО СМПЛ

сТВ ТВ

уровень абс. число % уровень абс. число % уровень абс. число

2022 2,13±0,15 733 78,7 0,27±0,03 198 21,3 0,88±0,02 931

2021 1,76±0,15 609 75,8 0,27±0,03 194 24,2 0,77±0,02 803

2020 1,27±0,16 433 74,7 0,20±0,03 147 25,3 0,55±0,02 580

2019 1,46±0,15 512 76,9 0,21±0,03 154 23,1 0,63±0,02 666

2018 0,96±0,01 328 67,6 0,22±0,03 157 32,4 0,46±0,02 485

2017 0,78±0,02 259 60 0,24±0,03 173 40,0 0,42±0,02 432

2016 0,61±0,03 198 57,2 0,20±0,03 148 42,8 0,33±0,03 346

сред. знач. 1,28±0,18 439 72,4 0,23±0,03 167 27,6 0,58±0,02 606

В динамике среди населения ТВ удельный вес ВПИ увеличивался (с 21,3 до 42,8%), оставаясь ниже, чем среди лиц сТв (рисунок 3.2).

0х

6

<и «

« и

Л

ч <и Ч

100 80 60 40 20 0

2016 2017

2018 2019 2020 2021

годы

2022 среднее значение

-трудоспособный возраст

- старше трудоспособного возраста

Рисунок 3.2 — Динамика доли ВПИ вследствие ЗНО СМПЛ, (%

Уровень ПИнв среди лиц сТВ имел тенденцию роста с 0,61 до 2,13 на 10 тыс. соответствующего населения (СН), среди лиц ТВ он также вырос с 0,20 до 0,27 на 10 тыс. СН.

Среди ВПИ вследствие ЗНО СПМЛ лица женского пола за весь период исследования составляли более половины случаев (57,4%).

УВ мужчин, ВПИ, практически не менялся за весь период наблюдения, в среднем составлял 42,6%. УВ женщин, ВПИ, увеличился с 2016 до 2020 гг. на 4,6% и достиг почти исходных значений в 2022 г. (56,3%) (рисунок 3.3).

120

100

о 80

е

в

й ы 60

н

е е 40

д

у

20

0

2016

207

208

2019

2020

2021

2022

среднее значение

годы

□ мужчины и женщины

Рисунок 3.3 — Гендерная структура ВПИ вследствие ЗНО СПМЛ, (%)

Уровень ПИнв среди лиц мужского пола за изучаемый период характеризовался ростом от 0,31±0,04 до 0,84±0,02 на 10 тыс. СН, составив в среднем 0,54±0,03 на 10 тыс. СН; среди женщин он имел идентичную тенденцию от 0,34±0,03 до 0,89±0,01 на 10 тыс. СН при среднем значении 0,60±0,03 на 10 тыс. СН (таблица 3.3).

Таблица 3.3 - Гендерная характеристика ПИнв вследствие ЗНО СМПЛ среди ВН

Годы Пол Всего ВПИ вследствие ЗНО

Мужской Женский

абс. число уровень % абс. число уровень % абс. число уровень %

2022 407 0,84±0,02 43,7 524 0,89±0,01 56,3 931 0,88±0,02 100

2021 331 0,68±0,02 41,2 472 0,80±0,02 58,8 803 0,77±0,02 100

2020 225 0,47±0,03 38,8 355 0,61±0,02 61,2 580 0,55±0,02 100

2019 276 0,57±0,03 41,4 390 1,67±0,02 58,6 666 0,63±0,02 100

2018 220 0,46±0,03 45,4 265 0,46±0,03 54,6 485 0,46±0,02 100

2017 200 0,42±0,03 46,3 232 0,40±0,03 53,7 432 0,42±0,02 100

2016 150 0,31±0,04 43,4 196 0,34±0,03 56,6 346 0,33±0,03 100

сред. знач. 258 0,54±0,03 42,6 348 0,60±0,03 57,4 606 0,58±0,02 100

Среди лиц женского пола ВПИ вследствие ЗНО СПМЛ за изучаемый период число инвалидов I группы составляло 607 человек, II группы - 1307 человек, III группы - 520 человек. Выявлено увеличение УВ среди инвалидов I группы и II группы (с 20,9% до 25% и с 57,7% до 65,3% соответственно), и уменьшение у инвалидов III группы с 21,4% до 9,7%.

Уровень ПИнв характеризовался схожей динамикой: среди инвалидов

I группы - увеличение от 0,07±0,03 до 0,12±0,03 на 10 тыс. СН; среди инвалидов

II группы - от 019±0,04 до 0,32±0,03 на 10 тыс. СН; среди инвалидов III группы незначительное уменьшение от 0,07±0,04 до 0,05±0,07 на 10 тыс. СН; в среднем при

первичном освидетельствовании в 53,7% случаев была установлена II ГИ, в 25,0% случаев - I группа и в 21,3% случаев - III ГИ (таблица 3.4).

Таблица 3.4 - Характеристика ПИнв вследствие ЗНО СПМЛ среди женщин

Годы ГИ Всего ВПИ вследствие ЗНО СПМЛ

III II I

ур°- вень % абс. ч. ур°- вень % абс ч. ур°- вень % абс. ч. ур°- вень абс. ч.

2022 0,05± 0,07 9,7 51 0,32±0,0 3 65,3 342 0,12± 0,03 25,0 131 0,49± 0,02 524

2021 0,12± 0,04 15,5 73 0,46± 0,03 57,0 269 0,22± 0,04 27,5 130 0,80± 0,02 472

2020 0,18± 0,04 29,9 106 0,25± 0,04 41,7 148 0,17± 0,04 28,4 101 0,61± 0,03 355

2019 0,20± 0,04 29,7 116 0,32± 0,03 48,2 188 0,15± 0,04 22,1 86 0,67± 0,02 390

2018 0,13± 0,04 27,9 74 0,23± 0,04 49,4 131 0,10± 0,04 22,7 60 0,46± 0,03 265

2017 0,10± 0,04 25,0 58 0,20± 0,04 50,0 116 0,10± 0,04 25,0 58 0,40± 0,03 232

2016 0,07± 0,04 21,4 42 0,19± 0,04 57,7 113 0,07± 0,03 20,9 41 0,34± 0,03 196

сред. знач. 0,12± 0,04 21,3 74 0,28± 0,03 53,7 187 0,13± 0,04 25,0 87 0,54± 0,03 348

Среди лиц мужского пола за 2016-2022 гг. наблюдался рост числа лиц ВПИ вследствие ЗНО СПМЛ по тяжести инвалидности. Общее число инвалидов I группы составляло 1304 человек, II группы - 996 человек и III группы -953 человек. Динамика удельного веса среди инвалидов I группы характеризовалась снижением с 37,3% до 35,6% и среди инвалидов III группы с 11,3% до 6,4% и увеличением инвалидов II группы с 53% до 58,2%.

Отмечено также увеличение уровня ПИнв: среди инвалидов I группы от 0,12±0,04 до 0,25±0,04 на 10 тыс. СН, среди инвалидов II группы от 0,17±0,04 до 0,40±0,03 на 10 тыс. СН, среди инвалидов III группы - от 0,03±0,03 до 0,04±0,03 на 10 тыс. СН.

В 55,0% случаев устанавливалась инвалидность II группы, в 33,7% - I группы и в 11,3% - III группы (таблица 3.5).

Таблица 3.5 - Характеристика ПИнв вследствие ЗНО СПМЛ среди мужчин

Годы ГИ Всего ВПИ вследствие ЗНО СПМЛ

I II III

ур°- вень % абс ч. ур°- вень % абс ч. ур°- вень % абс ч. ур°- вень % абс ч.

2022 0,25± 0,04 35,6 145 0,40± 0,03 58,2 236 0,04± 0,03 6,4 26 0,69± 0,02 100 407

2021 0,24± 0,03 34,4 114 0,38± 0,04 55,9 185 0,07± 0,04 10,0 32 0,68± 0,03 100 331

2020 0,16± 0,04 34,2 77 0,21± 0,04 45,8 103 0,09± 0,04 20,0 45 0,47± 0,03 100 225

2019 0,18± 0,04 30,8 85 0,32± 0,04 55,8 154 0,08± 0,04 13,4 37 0,57± 0,03 100 276

2018 0,14± 0,04 30,5 67 0,26± 0,04 57,3 126 0,06± 0,03 12,2 27 0,46± 0,03 100 220

2017 0,14± 0,04 33,0 66 0,23± 0,04 56,0 112 0,05± 0,03 11,0 22 0,42± 0,03 100 200

2016 0,12± 0,04 37,3 56 0,17± 0,04 53,0 80 0,03± 0,03 9,4 14 0,31± 0,04 100 150

сред знач. 0,18± 0,04 33,7 87 0,28± 0,04 55,0 142 0,06± 0,04 11,3 29 0,51± 0,03 100 258

По данным анализа распределения лиц, ВПИ вследствие ЗНО СПМЛ, выявлено преобладание инвалидов II группы, их число за 2016-2022 гг. составило 2303 человек, УВ вырос от 55,8% до 62,1% при среднем значении 54,3%. Отмечается временное его снижение в 2020 г. до 43,3%. УИ II группы имел тенденцию к росту от 0,19±0,03 до 0,54±0,02 на 10 тыс. СН.

Второе РМс занимали инвалиды I группы, их число за анализируемый период составило 1217 человек, средний УВ составлял 28,7%, самый низкий показатель зарегистрирован в 2019 г. (25,7%). УИ I группы на 10 тыс. СН имел тенденцию к росту от 0,09±0,03 до 0,26±0,03 на 10 тыс. СН.

Инвалиды III группы составляли наименьшую долю (общее число -723 человек), УИ III группы сохранялся относительно стабильным за анализируемый период (среднее значение 0,10±0,03 на 10 тыс. СН) (таблица 3.6).

Таблица 3.6 - Уровень ПИнв вследствие ЗНО СПМЛ

Годы ГИ Всего ВПИ вследствие ЗНО СПМЛ

I II III

ур°- вень % абс ч. ур°- вень % абс ч. ур°- вень % абс ч. ур°- вень % абс ч.

2022 0,07± 0,03 8,3 77 0,54± 0,02 62,1 578 0,26± 0,03 29,6 276 0,88± 0,01 100 931

2021 0,10± 0,03 13,1 105 0,43± 0,02 56,5 454 0,23± 0,03 30,4 244 0,77± 0,01 100 803

2020 0,14± 0,03 26,0 151 0,24± 0,03 43,3 251 0,17± 0,03 30,7 178 0,55± 0,02 100 580

2019 0,15± 0,03 22,9 153 0,33± 0,03 51,4 342 0,16± 0,03 25,7 171 0,63± 0,02 100 666

2018 0,10± 0,03 20,8 101 0,25± 0,03 53,0 257 0,12± 0,03 26,2 127 0,46± 0,02 100 485

2017 0,08± 0,03 18,5 80 0,22± 0,03 52,8 228 0,12± 0,03 28,7 124 0,42± 0,02 100 432

2016 0,05± 0,03 16,2 56 0,19± 0,03 55,8 193 0,09± 0,03 28,0 97 0,33± 0,03 100 346

сред знач. 0,10± 0,03 17,0 103 0,31± 0,03 54,3 329 0,16± 0,03 28,7 174 0,58± 0,02 100 606

Таким образом, установлено увеличение числа лиц ВПИ с темпом роста (+75,1%) и их доли в классе ЗНО; тенденцией роста УИ от 0,33±0,03 до 0,88±0,01 на 10 тыс. СН; преобладанием в структуре ВПИ лиц сТВ с тенденцией увеличения их УВ (+21,5%) и УИ (0,61±0,03 до 2,13±0,15 на 10 тыс. СН); незначительным преобладанием в гендерной структуре лиц женского пола (57,4%); преобладанием инвалидов II группы с тенденцией роста их УВ (+7,6%) и УИ (с 0,19±0,04 до 0,32±0,03 на 10 тыс. СН).

3.2 Характеристика результатов переосвидетельствования инвалидов

вследствие ЗНО СПМЛ

За период 2016-2022 гг. установлено увеличение числа лиц, ППИ среди ВН вследствие ЗНО СПМЛ, с 925 человек до 2528 человек со средним многолетним темпом роста +173,3%. УВ колебался в пределах 4,3-4,8% с временным увеличением до 5,0% в 2019 г., уровень ПвИнв имел вырос с 0,89±0,01 до 2,38±0,08 на 10 тыс. ВН при среднем значении 1,34±0,09 на 10 тыс. ВН (таблица 3.7).

Таблица 3.7 - Структура ППИ вследствие ЗНО СПМЛ в классе ЗНО

Годы УВ шш вследствие ЗНО СПМЛ УИ шш вследствие ЗНО СПМЛ Число ШШ вследствие ЗНО СПМЛ Всего ШШ вследствие ЗНО

абс. число темп роста/ убыли уровень уд. вес абс. число

2022 4,8 2,38±0,08 2528 43,0 49,2±0,21 35,4 52 813

2021 3,3 1,69±0,09 1768 21,1 50,8±0,22 35,1 53 195

2020 4,1 1,39±0,09 1460 21,6 33,2±0,25 34,1 35 506

2019 5,0 1,14±0,09 1201 19,5 22,8±0,27 30,6 23 974

2018 4,5 0,96±0,01 1005 3,1 21,6±0,28 26,0 22 555

2017 4,4 0,94±0,01 975 5,4 21,6±0,28 23,7 22 342

2016 4,3 0,89±0,01 925 — 20,7±0,28 21,3 21 440

сред.знач. 4,3 1,34±0,09 1409 — 31,4±0,25 29,5 33 118

Выявлено преобладание инвалидов сТВ. За период наблюдения их число увеличилось с 551 человека до 1924 человек. Общее их число составило 7143 человек, УВ в структуре ППИ имел тенденцию к увеличению с 59,6% до 77,5%. Уровень ПвИнв также увеличился с 1,71±0,16 до 5,78±0,11 на 10 тыс. СН (таблица 3.8).

Таблица 3.8 - Возрастная структура ППИ вследствие ЗНО СПМЛ среди ВН

Годы Всего Ш1И вследствие ЗНО СПМЛ Возрастные категории

сТВ ТВ

уровень % абс. ч. уровень % абс.ч. уровень % абс. ч.

2022 2,38±0,08 100 2528 5,78±0,11 76,1 1924 0,83±0,02 23,9 604

2021 1,69±0,09 100 1768 3,75±0,13 77,5 1370 0,55±0,02 22,5 398

2020 1,39±0,09 100 1460 3,12±0,14 76,5 1117 0,47±0,03 23,5 343

2019 1,14±0,09 100 1201 2,59±0,15 75,4 906 0,41±0,03 24,6 295

2018 0,96±0,01 100 1005 1,97±0,15 67,0 673 0,46±0,03 33,0 332

2017 0,94±0,01 100 975 1,82±0,16 61,7 602 0,51±0,03 38,3 373

2016 0,89±0,01 100 925 0,71±0,16 59,6 551 0,51±0,03 40,4 374

сред. знач. 1,34±0,09 100 1409 2,96±0,14 72,4 1020 0,53±0,03 27,6 388

За исследуемый период число инвалидов ТВ составило 2719 человек

(в 2,6 раза меньше, чем инвалидов сТВ). УВ в структуре ППИ вследствие ЗНО

СПМЛ уменьшился с 40,4% до 22,5%. Уровень ПвИнв инвалидов ТВ имел

тенденцию увеличения с 0,51±0,03 до 0,83±0,02 на 10 тыс. СН, что ниже

интенсивного показателя инвалидности среди лиц сТВ (р<0,05) (рисунок 3.4).

120 100 80

^ 60

о 40

ч

20 0

2016 207 208 2019 2020 2021 2022 среднее

значение

годы

□ трудоспособный возраст 0 старше трудоспособного возраста

Рисунок 3.4 - Возрастная структура ППИ вследствие ЗНО СПМЛ, (%)

Результаты изучения тяжести ПвИнв вследствие ЗНО СПМЛ показали преобладание инвалидов II группы. Отмечено равномерное ежегодное увеличение

их количества с 431 человека (в 2016 г.) до 1410 человек (в 2022 г.). УВ в структуре ППИ увеличился от 46,6% до 55,8% с понижением до 47,6% в 2016 г., а уровень ПвИнв - от 0,42 до 1,33 на 10 тыс. ВН при среднем значении 0,74 на

10 тыс. ВН.

Число инвалидов III группы увеличилось в 2,4 раза; УВ в структуре ППИ варьировал от 33,6% до 28,1% при среднем значении 30,8%. Уровень ПвИнв имел тенденцию к увеличению с 0,29 до 0,67 на 10 тыс. ВН при среднем значении 0,42 на 10 тыс. ВН, что в 1,8 раз ниже интенсивного показателя инвалидности

11 группы (p<0,05).

УВ инвалидов I группы - 17,5%, отмечено уменьшение его значения с 21,2% до 15,1%. Уровень ПвИнв вырос с 0,19 до 0,38 на 10 тыс. ВН и был ниже интенсивных показателей инвалидности II-III групп (p<0,05) (таблица 3.9).

Таблица 3.9 - Структура контингента лиц, ППИ вследствие ЗНО СПМЛ среди ВН

Годы Всего Ш1И вследствие ЗНО СПМЛ ГИ

I II III

ур°- вень % абс. ч. ур°- вень % абс. ч. ур°- вень % абс. ч. ур°- вень % абс. ч.

2022 2,38± 0,08 100 2528 0,38± 0,02 16,1 408 1,33± 0,09 55,8 1410 0,67± 0,02 28,1 710

2021 1,69± 0,09 100 1768 0,28± 0,03 16,7 296 0,90± 0,01 53,5 945 0,50± 0,02 29,8 527

2020 1,39± 0,09 100 1460 0,21± 0,03 15,1 220 0,71± 0,02 51,3 749 0,47± 0,02 33,6 491

2019 1,14± 0,09 100 1201 0,22± 0,03 19,2 230 0,54± 0,02 47,6 572 0,38± 0,02 33,2 399

2018 0,96± 0,01 100 1005 0,16± 0,03 17,2 172 0,49± 0,02 50,9 512 0,31± 0,03 31,9 321

2017 0,94± 0,01 100 975 0,19± 0,03 20,3 198 0,47± 0,02 49,4 482 0,29± 0,03 30,3 295

2016 0,89± 0,01 100 925 0,19± 0,03 21,2 196 0,42± 0,02 46,6 431 0,29± 0,03 32,2 298

сред. знач. 1,34± 0,09 100 1409 0,23± 0,03 17,5 246 0,74± 0,02 51,7 729 0,42± 0,02 30,8 434

Среди ППИ в динамике за исследуемый период преобладали женщины (таблица 3.10). Их УВ в динамике увеличился с 60,1% (в 2016 г. до 65,1% в 2022 г.), а абсолютное число с 556 человек (в 2016 г.) до 1613 человек (в 2022 г.).

Уровень ПвИнв среди женщин также характеризовался ростом от 0,96 до 2,76 на 10 тыс. СН.

Таблица 3.10 - Гендерная характеристика ППИ вследствие ЗНО СПМСЛ

Годы Ш1И вследствие ЗНО С11МЛ

Пол Всего

мужской женский

уровень % абс. ч. уровень % абс. ч. уровень % абс. ч.

2016 0,77±0,02 39,8 369 0,96±0,01 60,1 556 0,89±0,01 100 925

2017 0,80±0,02 39,4 384 1,0±0,12 60,6 591 0,94±0,01 100 975

2018 0,81±0,02 38,8 390 1,1±0,13 61,2 615 0,96±0,01 100 1005

2019 0,94±0,01 37,7 453 1,28±0,12 62,3 748 1,14±0,09 100 1201

2020 1,1±0,13 34,9 510 1,63±0,12 65,1 950 1,39±0,09 100 1460

2021 1,3±0,13 35,7 631 1,94±0,12 64,3 1137 1,69±0,09 100 1768

2022 1,9±0,13 36,2 915 2,76±0,11 63,8 1613 2,38±0,08 100 2528

сред. знач. 1,1±0,13 37,0 522 1,5±0,12 63,0 887 1,34±0,09 100 1409

Число ППИ мужчин в динамике увеличивалось от 369 человек (в 2016 г.) до 915 человек (в 2022 г.). УВ ППИ мужчин имел тенденцию к уменьшению (с 39,8% до 36,2%), при этом отмечен рост уровня ПвИнв от 0,77±0,02 до 1,9±0,13 на 10 тыс. СН и ниже интенсивного показателя ПвИнв среди женщин (р<0,05) (рисунок 3.5).

т 2,5

-а

н

л и

л" и

<и «

о а

2

1,5

0,5

2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 среднее

значение

годы

—♦— мужчины —■— женщины

Рисунок 3.5 - Динамика уровней ПвИнв среди ВН вследствие ЗНО СПМЛ

с учётом пола (на 10 тыс. СН)

1

0

Установлено преобладание доли мужчин и женщин сТВ в структуре ППИ вследствие ЗНО СПМЛ. У мужчин она увеличилась с 62,9% до 81,5%, как и общее их число - с 232 человек (в 2016 г.) до 733 человек (в 2022 г.). УВ вырос в 1,3 раза и составил соответственно по годам 62,9%; 64,3%; 69,7%; 78,6%; 79,6%; 81,5%; 80,1%.

Число ППИ женщин сТВ выросло с 319 до 1191 человек. Их УВ вырос с 57,4% до 75,3% (в среднем 70,5%), он ниже экстенсивного показателя ПвИнв среди мужчин сТВ (р<0,01). Выявлено уменьшение УВ женщин ТВ с 42,6% до 26,2% со средним значением 29,4% и ростом в 2022 г. (+1,5%) по сравнению с предыдущим годом (таблица 3.11).

Таблица 3.11 - Структура ППИ вследствие ЗНО СПМЛ с учётом возрастных категорий

Годы Пол

мужчины женщины

всего Т В сТВ всего Т В сТВ

уд. вес абс. ч. абс.ч. уд. вес уд.вес абс.ч. уд.вес абс.ч.

2022 915 19,9 182 733 80,1 1613 26,2 422 73,8 1191

2021 631 18,5 117 514 81,5 1137 24,7 281 75,3 856

2020 510 20,4 104 406 79,6 956 25,0 239 74,4 711

2019 453 21,4 97 356 78,6 748 26,5 198 73,5 550

2018 390 30,3 118 272 69,7 615 34,8 214 65,2 401

2017 384 35,7 137 247 64,3 591 39,9 236 60,1 355

2016 369 37,1 137 232 62,9 556 42,6 237 57,4 319

сред. знач. 522 24,3 127 394 75,5 888 29,4 261 70,5 626

В таблице 3.12 представлена динамика уровней ПвИнв среди мужчин и женщин с учётом возрастных категорий, из которой следует, что уровень ПвИнв среди инвалидов ТВ имел тенденцию к росту среди мужчин от 0,26±0,04 до 0,48±0,04, в среднем составлял 0,34±0,04 на 10 тыс. СН; среди женщин - рост от 0,67±0,03 до 1,19±0,12, в среднем равнялся 0,74±0,03 на 10 тыс. СН, что в 2,2 раза выше интенсивного показателя ТВ среди мужчин (р<0,05).

Уровень ПвИнв среди мужчин сТВ также имел тенденцию к росту от 2,29±0,28 до 6,70±0,17 на 10 тыс. СН, в среднем 3,61±0,24 на 10 тыс. СН. Интенсивный показатель ПвИнв среди женщин сТВ характеризовался увеличением за период 2016-2022 гг. от 1,44±0,20 до 5,14±0,14 на 10 тыс. СН, в среднем составлял 2,70±0,18 на 10 тыс. СН и был ниже показателя среди мужчин данной возрастной категории в 1,3 раза (р<0,05).

Таблица 3.12 - Характеристика уровней ПвИнв вследствие ЗНО СПМЛ с учётом пола и возрастных категорий

Годы Пол

мужчины женщины

сТВ ТВ сТВ ТВ

на 10 тыс. абс.ч. на 10 тыс. абс.ч. на 10 тыс. абс.ч. на 10 тыс. абс.ч.

2022 6,70±0,17 733 0,48±0,04 182 5,14±0,14 1191 1,19±0,12 422

2021 4,69±0,22 514 0,31±0,04 117 3,70±0,17 856 0,79±0,02 281

2020 3,60±0,24 406 0,28±0,04 104 3,04±0,17 711 0,68±0,03 239

2019 3,15±0,17 356 0,26±0,04 97 2,32±0,18 550 0,57±0,04 198

2018 2,50±0,26 272 0,32±0,04 118 1,73±0,19 401 0,61±0,03 214

2017 2,36±0,27 247 0,37±0,04 137 1,57±0,19 355 0,67±0,03 236

2016 2,29±0,28 232 0,36±0,04 137 1,44±0,20 319 0,67±0,03 237

сред. знач. 3,61±0,24 394 0,34±0,04 128 2,70±0,18 626 0,74±0,03 261

Изучение динамики УВ ПвИнв вследствие ЗНО СПМЛ показало, что УВ ПвИнв I группы как мужчин, так женщин имел тенденцию к уменьшению (с 24,9% до 18,4% и с 18,7% до 12,9% соответственно).

Уровень ПвИнв I группы вырос среди мужчин с 0,17±0,01 до 0,35±0,03 на 10 тыс. СН. Аналогичная динамика наблюдалась при оценке уровня ПвИнв I группы среди женщин (с 0,18±0,04 до 0,41±0,03 на 10 тыс. СН) (таблица 3.13).

Таблица 3.13 - Характеристика ПвИнв ВН вследствие ЗНО СПМЛ с учётом

гендерных особенностей и тяжести инвалидности

Годы Пол ГИ

I II III

уровень % абс.ч уровень % абс.ч уровень % абс.ч

2022 мужской 0,35±0,03 18,4 168 1,16±0,14 61,1 559 0,39±0,04 20,5 188

женский 0,41±0,03 14,9 240 1,45±0,12 52,8 851 0,89±0,01 32,4 522

2021 мужской 0,27±0,04 20,4 129 0,75±0,02 57,5 363 0,29±0,04 22,0 139

женский 0,28±0,03 14,7 167 0,99±0,04 51,2 582 0,66±0,02 34,1 388

2020 мужской 0,20±0,04 19,1 97 0,61±0,03 57,8 295 0,24±0,04 23,1 118

женский 0,21±0,04 12,9 123 0,78±0,02 47,8 454 0,64±0,02 39,3 373

2019 мужской 0,20±0,04 21,4 97 0,50±0,03 53,8 244 0,23±0,04 24,7 112

женский 0,23±0,04 17,8 133 0,56±0,03 43,9 328 0,49±0,03 38,4 287

2018 мужской 0,17±0,04 21,3 83 0,48±0,03 58,2 227 0,17±0,04 20,5 80

женский 0,15±0,04 14,5 89 0,49±0,03 46,3 285 0,41±0,03 39,2 241

2017 мужской 0,19±0,03 24,2 93 0,42±0,03 52,9 203 0,18±0,04 22,9 88

женский 0,18±0,04 17,8 105 0,48±0,03 47,2 279 0,36±0,03 35,0 207

2016 мужской 0,19±0,04 24,9 92 0,40±0,04 52,3 193 0,18±0,04 22,8 84

женский 0,18±0,04 18,7 104 0,41±0,03 42,8 238 0,37±0,03 38,5 214

сред. знач. мужской 0,22±0,04 20,7 108 0,62±0,03 57,1 298 0,24±0,04 22,2 116

женский 0,23±0,04 15,4 137 0,74±0,02 48,6 431 0,55±0,03 36,0 319

Наибольший УВ в структуре ППИ за весь период наблюдения составляли инвалиды II ГИ как среди мужчин, так и женщин (61,1% и 52,8% соответственно) с ежегодным увеличением этого показателя. Уровень ПвИнв также имел

динамику увеличения (с 0,40±0,04 до 1,16±0,14 на 10 тыс. СН и с 0,41±0,03 до 1,45±0,12 на 10 тыс. СН соответственно).

Среднемноголетнее значение УВ инвалидов III ГИ среди мужчин составляло 22,2%. УИ данной категории вырос с 0,18 (в 2016 г.) до 0,39 (в 2022 г.) на 10 тыс. СН (рисунок 3.6).

5

и и

<и «

О

а

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

ЕI группа группа ^ III группа

Рисунок 3.6 - Динамика уровней ПвИнв ВН вследствие ЗНО СПМЛ

среди мужчин (на 10 тыс. СН)

Среднемноголетнее значение УВ III ГИ среди женщин составило 36,0%. при изучении УИ выявлена налогичная тенденция - его значение увеличилось за период наблюдения с 0,36±0,03 (в 2016 г.) до 0,83±0,01 (в 2022 г.) на 10 тыс. СН (рисунок 3.7).

1,6 -I*

5 1,4

о 1,2

д н 1

о

а и 0,8 -г

и <и « 0,6 0,4 1

о р у 0,2 +

0

Ш группа 0II группа и III группа

Рисунок 3.7 - Динамика уровней ПвИнв ВН вследствие ЗНО СПМЛ

среди женщин (на 10 тыс. СН)

Таким образом, за семилетний период установлено увеличение числа лиц, ППИ среди ВН вследствие ЗНО СПМЛ, с 925 человек до 2528 человек со средним многолетним темпом роста +173,3%. УВ колебался в пределах 4,3%-4,8% с временным увеличением до 5,0% в 2019 г., уровень ПвИнв имел тенденцию роста от 0,89±0,01 до 2,38±0,08 на 10 тыс. ВН при среднем значении 1,34±0,09 на 10 тыс. ВН.

Изучение ПвИнв ВН вследствие ЗНО СПМЛ определило увеличение числа лиц, ППИ, в 2,7 раз (с 925 до 2528 человек). Выявлен рост уровня от 0,89±0,01 до 2,38±0,08 на 10 тыс. ВН со средним значением 1,34±0,09 на 10 тыс. ВН.

Установлено преобладание в структуре инвалидов сТВ (мужчин - 75,5%, женщин - 73,8%). Отмечается тенденция увеличения УВ как мужчин, так и женщин (с 62,9% до 81,5% и с 57,4% до 75,3% соответственно) и УИ (с 2,29±0,28 до 6,70±0,17 на 10 тыс. СН и от 1,44±0,20 до 5,14±0,14 на 10 тыс. СН соответственно).

Также установлено увеличение уровня ПвИнв среди инвалидов ТВ (среди мужчин от 0,26±0,04 до 0,48±0,04 на 10 тыс. СН, в среднем 0,34±0,04 на 10 тыс. СН; среди женщин - рост от 0,67±0,03 до 1,19±0,12 на 10 тыс. СН, в среднем 0,74±0,03 на 10 тыс. СН).

За исследуемый период число инвалидов ТВ составило 2719 человек (в 2,6 раза меньше, чем инвалидов сТВ). УВ в структуре ППИ вследствие ЗНО СПМЛ уменьшился с 40,4% до 22,5%. Уровень ПвИнв инвалидов ТВ имел тенденцию увеличения от 0,51±0,03 до 0,83±0,02 на 10 тыс. СН.

Удельный вес инвалидов II группы составил в среднем среди мужчин 57,1 %, среди женщин - 48,6%. Отмечена тенденция к увеличению уровня ПвИнв с 0,40±0,04 до 1,16±0,14 у мужчин и 0,41±0,03 до 1,45±0,12 у женщин.

3.3 Тенденции формирования общего контингента инвалидов вследствие злокачественных новообразований самостоятельных (первичных) множественных

локализаций за период 2016-2022 гг.

Исследование ПИнв и ПвИнв ВН вследствие ЗНО СПМЛ выявило увеличение числа лиц ВПИ и ППИ в 2,7 раз, которое составило в 2022 г. 3459 человек. При общей численности за семилетний период 14105 человек (среднелетнее наблюдение - 2015 человек) уровень ОИ в динамике имел тенденцию равномерного роста от 1,20±0,09 до 2,25±0,08 на 10 тыс. ВН.

Отмечается значительное преобладание ППИ (УВ в среднем 69,9%, УИ 1,34±0,09 на 10 тыс. ВН) над ВПИ (УВ в среднем 30,1%, УИ 0,58±0,02 на 10 тыс. ВН) (таблица 3.14).

Таблица 3.14 - Структура общего контингента инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ

с учётом ВПИ и ППИ

Годы Общий контингент В том числе

ВПИ шш

уровень % абс. ч. уровень % абс. ч. уровень % абс. ч.

2022 2,25±0,08 100 3459 0,88±0,01 26,9 931 2,38±0,01 73,1 2528

2021 2,40±0,08 100 2571 0,77±0,01 31,2 803 1,69±0,09 68,8 1768

2020 1,91±0,09 100 2040 0,55±0,02 28,4 580 1,39±0,09 71,6 1460

2019 1,75±0,09 100 1867 0,63±0,02 35,7 666 1,14±0,09 64,3 1201

2018 1,40±0,09 100 1490 0,46±0,02 32,6 485 0,96±0,01 67,4 1005

2017 1,33±0,09 100 1407 0,42±0,02 30,7 432 0,94±0,01 69,3 975

2016 1,20±0,09 100 1271 0,33±0,03 27,2 346 0,83±0,01 72,8 925

сред. знач. 1,89±0,09 100 2015 0,58±0,02 30,1 606 1,34±0,09 69,9 1409

Наибольший УВ инвалидов вследствие ЗНО СПМЛ среди ВН составляли инвалиды сТВ. В динамике их численность увеличилась с 479 человек (в 2016 г.) до 2657 (в 2022 г.). В 2021 г. отмечено его максимальное значение УВ данной группы (76,8%), в общей структуре он имел тенденцию к увеличению от 58,9% (в 2016 г.) до 76,8% (в 2022 г.) (рисунок 3.8).

120 100 80 60 40 20 0

О