Мезентерико-портальное шунтирование в лечении внепеченочной портальной гипертензии у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Данжинов, Баатр Пурвеевич

• Данжинов, Баатр Пурвеевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Данжинов, Баатр Пурвеевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2.0БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.Юбщая характеристика собственных наблюдений.

2.2 Методы исследования.

ГЛАВА 3. МЕЗЕНТЕРИКО-ПОРТАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

ГЛАВА.

4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕЗЕНТЕРИКО-ПОРТАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

4.1 Анализ клинических результатов лечения.

4.2 Оценка результатов МПШ по данным интраоперационной портоманометрии

4.3 Результаты радиоизотонного исследования у детей после МПШ.

4.4 Результаты МПШ по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии.

4.5 Оценка результатов МПШ по данным ангиографии.

4.6 Оценка результатов по данным УЗИ с допплеровским сканированием.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мезентерико-портальное шунтирование в лечении внепеченочной портальной гипертензии у детей»

Портальная гипертензия (ПГ) является одной из основных причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. При этом больные с непроходимостью воротной вены (ВВ) и ее притоков -внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) составляют до 70% всех случаев портальной гипертензии у детей в нашей стране (1,7, 10-18, 27, 38, 39). Основной целью лечения портальной гипертензии до недавнего времени являлась профилактика кровотечений из вен пищевода и желудка (12, 39, 51, 56, 65, 80, 84, 88, 107, 137).Операции портосистемного шунтирования занимают ведущее положение среди методов хирургического лечения портальной гипертензии в нашей стране (10, 12, 33, 38, 39). Но при этом оставалась неразрешимой проблема восстановления портопеченочной перфузии (ППП) и, следовательно, не происходило детоксикации крови из бассейна нижней и верхней брыжеечных вен, несущей токсические продукты метаболизма кишечника, что могло приводить к развитию портосистемной энцефалопатии (ПСЭ) (87).

Операции по пересадке печени привели бельгийского хирурга de Ville de Goyet в 1998г. к выполнению шунтирующей операции, восстанавливающей ППП - Rex-shunt (57, 80-82). Эта операция является радикальной, т.к. восстанавливает анатомо-физиологическую структуру в бассейне воротной вены (ВВ), происходит декомпрессия в бассейне ВВ и восстанавливается гепатопетальный кровоток. Устраняется этиопатогенетический фактор заболевания и ребенок полностью выздоравливает.

С 1999г. мы проводили ревизию в паренхиме печени с целью обнаружения левой ветви воротной вены (JIBBB) и проведения данной операции. Но впервые выполнили эту операцию в феврале 2001г. и назвали ее - мезентерико-портальный шунт (МПШ), т.к. шунтирование проводили между верхней брыжеечной веной и левой ветвью воротной вены.

Пока опыт применения МПШ у детей с внепеченочной портальной гипертензией весьма ограничен. Большинство научных исследований направлены на изучение результатов шунтирующих операций с анастомозами малого диаметра (5, 35, 49, 53, 74, 144, 148, 149, 151, 153, 156, 164).

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения детей с внепеченочной портальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Разработать технику операции МПШ.

2. Изучить результаты операции МПШ по данным ангиографии

3. Изучить результаты операции МПШ по данным РИСПГ

4. Изучить результаты операции МПШ по данным УЗИ с доплеровским сканированием

5. Изучить результаты операции МПШ по данным ФЭГДС

6. Изучить результаты операции МПШ по данным интраоперационной портоманометрии

Научная новизна:

Работа доказывает преимущество МПШ перед другими методами лечения ВПГ у детей. Доказана целесообразность применения МПШ по профилактическим показаниям и возможность выполнения операции у детей раннего возраста.

На основании точных методов исследования, представлены и охарактеризованы результаты восстановления портальной гемодинамики при ВПГ у детей при выполнении МПШ и ее изменения в различные сроки после вмешательства.

Установлено, что создание мезентерико-портального шунта способствует адекватной декомпрессии кардиоэзофагеальной зоны и развития кровотечений из варикозных вен в послеоперационном периоде не происходит.

Доказано, что наряду с адекватной декомпрессией кардиоэзофагеальной зоны, мезентерико-портальное шунтирование восстанавливает ППП, что подтверждается ангиографическим исследованием, РИСПГ, УЗИ с допплеровским сканированием. Это единственный метод лечения ВПГ у детей, который радикально избавляет пациента от заболевания.

Доказано, что при ВПГ у детей почти у 40% пациентов сохраняется проходимость ветвей воротной вены в печени и этим детям возможно проведение операций МПШ.

Разработана техника операции мезентерико-портального шунтирования, при которой анастомоз накладывается глубоко в паренхиме печени, практически у бифуркации ВВ. В связи с этим кровообращение восстанавливается только в правой доле печени.

Разработаны параметры J1BBB, достаточные для проведения операций МПШ

Выявлена явная положительная динамика в психоэмоциональном развитии больных уже в раннем послеоперационном периоде и в отдаленном послеоперационном периоде эти показатели улучшаются.

Практическая ценность:

Доказано, что МПШ является радикальным методом лечения детей с ВПГ, т.к. не только устраняет риск кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, но и восстанавливает ППП, тем самым избавляя ребенка от заболевания.

Выявлен процент больных детей с ВПГ, у которых возможно проведение операции МПШ.

Показана возможность проведения МПШ после ранее выполненных стандартных шунтирующих операций с целью радикального лечения детей с ВПГ.

Показано, что для проведения МПШ, возраст не имеет кардинального значения.

Показана возможность проведения операций МПШ на высоте кровотечения.

Показана целесообразность выполнения операций МПШ у детей с ВПГ по профилактическим показаниям.

Внедрены параметры ЛВВВ, необходимые для успешного проведения МПШ.

Разработана техника проведения мезентерико-портального шунтирования с наложением анастомоза глубоко в паренхиме, у ворот печени.

Выявлены возможные осложнения при пересечении паренхиматозного мостика между 2-3-м и 4-м сегментами печени в ходе операции и тактика ведения больных с желчным перитонитом в каждом индивидуальном случае.

Показана возможность использования участка нижней полой вены в качестве аутовенозной вставки.

Выявлена явная положительная динамика в психоэмоциональном развитии уже на раннем этапе послеоперационного периода.

Работа выполнена на кафедре хирургических заболеваний детского возраста с курсом эндоскопической хирургии (зав - академик РАМН профессор Ю.Ф.Исаков) Российского Государственного Медицинского Университета (ректор - член-корреспондент РАМН В.Н.Ярыгин) и в Детской городской клинической больнице N13 им.Н.Ф.Филатова (гл.врач -В.В.Попов) г.Москвы.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Данжинов, Баатр Пурвеевич

выводы

1. МПШ является предпочтительной операцией у детей с внепеченочной портальной гипертензией. Эта операция позволяет не только эффективно предотвращать развитие кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка, но и восстанавливает анатомофизиологическое равновесие в портальном бассейне, избавляя ребенка от заболевания на патогенетическом уровне.

2. МПШ возможно у 40% детей, больных ВПГ.

3. Возраст детей не является ограничивающим для выполнения МПШ при ВПГ у детей. Операции у детей первых месяцев и лет жизни не приводят к увеличению частоты тромбоза шунта.

4. При ВПГ возможно выполнение МПШ по профилактическим показаниям у детей без кровотечения из варикозных вен в анамнезе, но с высоким риском кровотечения по данным ФЭГДС.

5. Степень предоперационной диагностики наличия ветвей ВВ и прогнозирования операций МПШ незначительная.

6. Операция МПШ возможна в том случае, если имеется пригодная для наложения анастомоза JIBBB: диаметр не менее 5мм., идеальная эндотелиальная выстилка, хороший проградный кровоток.

7. Поиск в паренхиме печени пригодной для наложения анастомоза JIBBB необходимо проводить до бифуркации ВВ, т.к. данная работа показывает, что при облитерации J1BBB проксимально, возможно обнаружение ее более дистально.

8. После МПШ в раннем послеоперационном периоде отмечается неполное спадение варикозных вен пищевода и желудка. Однако, создание мезентерико-портального шунта обеспечивает достаточную декомпрессию кардиоэзофагеальной зоны, поэтому рецидивных кровотечений не возникает. В отдаленные сроки после операции происходит полная редукция вен.

9. УЗИ с допплеровским сканированием наглядно подтверждает восстановление кровообращения в печени. Уже в раннем послеоперационном периоде средняя скорость кровотока возрастает более чем в три раза (с 11,6 до 34,4 см/сек), объемный кровоток возрастает с 316 мл/мин до операции, до 1024 мл/мин - после операции. В отдаленном послеоперационном периоде ППП усиливается.

Ю.При наложении анастомоза глубоко в паренхиме печени кровообращение восстанавливается только в правой доле печени.

11.На РИСПГ у 100% исследуемых пациентов получен положительный результат: до операции в среднем РФП распределялось в печени - 25%, в легких - 75%, после операции - в печени- 75%, в легких- 25%. В отдаленном послеоперационном периоде практически 100% РФП перераспределялось в печень.

12.При интраоперационной портоманометрии у всех исследованных детей давление в ВВ после наложения шунта снижалось в среднем на 60-80 мм. вод. ст.

13.Уже в раннем послеоперационном периоде отмечается положительная динамика в психоэмоциональном развитии (исчезают головные боли, дети становятся менее раздражительными). В отдаленном послеоперационном периоде положительная динамика становится более явной (повышается резистентность к нагрузкам, улучшается память, дети менее раздражительны).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У детей с ВПГ МПШ является предпочтительной операцией, так как не только предотвращает кровотечения из варикозных вен пищевода, но и восстанавливает ППП.

2. МПШ возможно выполнять у детей до 3 лет. У детей с ВПГ без кровотечения в анамнезе, но с высоким риском кровотечения из варикозных вен по данным ФЭГДС показано выполнение МПШ по профилактическим показаниям.

3. При наличии облитерированной JIBBB более проксимально, необходимо продолжать поиск подходящей вены глубже в паренхиме, практически до ворот.

4. Т.к. в большинстве случаев приходится пересекать паренхиматозный «мостик» между 2-3-м и 4-м сегментами печени, необходимо делать это с большой осторожностью, т.к. это может стать причиной такого осложнения, как желчный перитонит.

5. Наложение анастомоза возможно только с J1BBB определенных параметров: диаметр должен быть не меньше 5 мм., должна быть идеальная эндотелиальная выстилка и хороший проградный кровоток. Если хоть один параметр не соответствует предложенным стандартам, возможно осложнение в виде тромбоза анастомоза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Данжинов, Баатр Пурвеевич, 2003 год

1. Акопян В.Г. Синдром портальной гипертензии у детей. Дисс.докт.мед.наук. Москва. 1970

2. Белобородова Н.В. Стратегия и тактика антибиотикотерапии у детей высокого риска на основе системы микробиологического мониторинга. Дисс.докт.мед.наук. Москва, 1996.

3. Диагностика анаэробной инфекции у детей методом хроматографии. Метод, рекомендации. М. 1997, с. 16

4. Ерамишанцев А.К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. Дисс. докт.мед.наук. Москва. 1983

5. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Бохян Т.С., Мусин Р.А. Результаты парциальных портокавальных анастомозов у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Хирургия Узбекистана. 2000. 4; стр.78-82

6. Ершов Ю.А. Патогенетические принципы в выборе метода операции у больных с внутрипеченочной формой портальной гипертензии. Дисс.докт.мед.наук. Москва. 1976

7. Кривченя Д.Ю., Юрченко Н.И., Алмаший Г.Г., и др. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии у детей. Клиническая хирургия. 1987. N6, стр 8-10

8. Лебедев В.П. Малая медицинская энциклопедия. М. 1972, с. 138.

9. Лебезев В.М. Порто-кавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией. Дисс.докт.мед.наук. Москва. 1994

10. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М. Редкие варианты порто-кавальных анастомозов у больных с внепеченочной блокадой портального кровообращения. Вестник хирургии. 1979. N10. стр 97-99

11. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М., Турсунов К.Т. Опыт создания портокавальных анастомозов у детей раннего возраста. Тезисы докладов всесоюзной конференции "Современные проблемы хирургической помощи детям раннего возраста". Москва. 1981. стр 179-180

12. Леонтьев А.Ф. Внепеченочная блокада портального кровообращения у детей. Дисс.докт.мед.наук. Москва. 1983

13. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М., Лекманов А.У. Причины прогрессирования поражения вен при внепеченочной блокаде портального кровообращения у детей. Хирургия. 1983. N7, стр 76-79

14. Леонтьев А.Ф., Марков Б.А., Сенякович В.М. Пищеводно-желудочные кровотечения у детей с внепеченочной блокадой портального кровообращения. Вестник хирургии. 1985. N7. стр 53-56

15. Леонтьев А.Ф., Чистова Л.Ф., Сенякович В.М., и др. Портокавальное шунтирование при портальной гипертензии у детей. Здравоохранение Казахстана. 1986. N3, стр 58-60

16. Леонтьев А.Ф., Миронов С.П., Набиев С.Н., Сенякович В.М. Гемодинамические и функциональные изменения печени у детей с внепеченочной портальной гипертензией в зависимости от метода портокавального шунтирования. Вестник хирургии. 1988. N8, стр 68-71

17. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М. Результаты создания порто-кавальных анастомозов у детей с внепеченочной блокадой портального кровообращения. Хирургия. 1990. N9, стр 79-83

18. Лыткин М.И., Ерюхин Е.А. Возможности использования внутренней яремной вены в качестве аутовенозного трансплантата в хирургическом лечении портальной гипертензии. Вестник хирургии. 1976. N6, стр 37-41

19. Лыткин М.И., Анисимова С.М., Цветкова Т.В. Влияние хирургического лечения портальной гипертензии на центральную гемодинамику. Вестник хирургии. 1984. N8, стр 3-7

20. Лыткин М.И., Диденко В.М. Хирургическое лечение при синдроме портальной гипертензии, осложненном кровотечением. Вестник хирургии. 1985. N3, стр 130-136

21. Лыткин М.И., Диденко В.М., Цветкова Т.В. Артериальная гипертензия у больных с венозными спленоренальными анастомозами. Клиническая медицина. 1985. N11, стр 55-58

22. Лыткин М.И., Диденко В.М., Борисова Н.А. Ультразвуковая диагностика проходимости проксимальных венных спленоренальных анастомозов. Вестник хирургии. 1988. N2, стр 23-26

23. Маев И.В., Воробьев Л.П. Допплерсонографическое измерение кровотока в системе воротной вены при портальной гипертензии. Клиническая медицина. 1992. N2. стр 41-43

24. Меньшикова В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. М., 1987, с.224-225

25. Никитина Е.А. Ультразвуковая компьютеризированная томография и допплерсонография в выборе метода хирургического вмешательства у больных с портальной гипертензией. Дисс. канд.мед.наук. Москва. 1986

26. Пациора М.Д., Ершов Ю.А. Портальная гипертензия при отсутствии цирроза печени и допеч ючной блокады магистральных сосудов портальной системы (артериовенозная недостаточность портального кровообращения). Хирургия. 1980. N1, стр 64-69

27. Применение метода ГЖХ в анаэробной бактериологии: Метод, рекомендации. Тбилиси 1988, с.6

28. Пугачев А.Г., Потапова И.Н., Леонтьев А.Ф., и др. Причины и механизмы развития пищеводно-желудочных кровотечений у детей с внепеченочной блокадой портального кровообращения. Вестник хирургии. 1982. N9, стр 101-104

29. Разумовский А.Ю., Поляев Ю.А., Сидорова Л.Ф. и др. Успешные шунтирующие операции при внепеченочной портальной гипертензии у детей младшего возраста. Хирургия. 1990. N8. стр 172.

30. Разумовский А.Ю., Поляев Ю.А., Лобан М.К. и др. Мезо-кавальное Н-шунтирование при внепеченочной портальной гипертензии в детском возрасте. Реконструктивная хирургия. Ростов-на-Дону. 1991. стр 248-249.

31. Рг }умовский А.Ю., Сидорина Т.М., Андронов С.М. и др. Радиоизотопное исследование портального кровотока при подпеченочной портальной гипертензии. Хиругия 1996; 4; стр. 42-5.

32. Разумовский А.Ю. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей. Дисс.докт. мед.наук. М. 1995.

33. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Поляев Ю. А. Дистальное спленоренальное шунтирование у деией с внепеченочной портальной гипертензией: технические аспекты и непосредственные результаты. Врач, 1997, 4; с. 20-21.

34. Ратнер Г.Л., Борок Б.А. Результаты портосистемных анастомозов при портальной гипертензии. Вестник хирургии. 1990. 6; стр.21-24

35. Рачков В.Е. Дистальное спленоренальное шунтирование у детей с внепеченочной портальной гипертензией. Дисс. канд. мед. наук. М. 1998.

36. Сандриков В.А., Ершов Ю.А., Садовников В.И., и др. Распределение кровотока в гепатолиенальной области у больных с портальной гипертензией. Клиническая хирургия. 1986. N9, стр 35-37

37. Сенякович В.М., Лекманов А.У., Леонтьев А.Ф. Лечение острых пищеводно-желудочных кровотечений у детей с внепеченочной блокадой портального кровотока. Вестник хирургии. 1986. N8. стр 80-84

38. Сенякович В.М. Патогенетические основы повышения эффективности порто-системного шунтирования при внепеченочной портальной гипертензии у детей. Дисс.докт.мед.наук. Москва. 1992

39. Тульчинская М. Лабораторные методы клинического исследования. Варшава, Пол. Гос. Мед. Изд. 1965, с.96-97

40. Феоктистова Е.В. Возможности ультразвуковой допплерографии в оценке изменений портальной гемодинамики при внепеченочнойпортальной гипертензии у детей после различных шунтирующих операций. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1997

41. Фильчагова О.Д. Состояние сосудов органов брюшной полости при внепеченочной портальной гипертензии у детей. Дисс.канд.мед.наук. Москва. 1994

42. Щерцингер А.К. Патогенез, диагностика, профилактика, лечение кровотечений из вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Дисс. докт. мед. наук. Москва. 1986

43. Экк Н.В. К вопросу о перевязке воротной вены. Предварительное сообщение. Журнал Воен. Мед. 1877, 130,с.1-2

44. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. В кн: Хирургия портальной гипертензии. М. Медицина. 1984. стр 15-22

45. Шапкин B.C. В кн.: Резекция печени. М. Медицина. 1967. стр.61-62

46. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М. Медицина. 1999. стр. 7-9, 159

47. Ackroyd N, Gill R, Griffiths К, et al: Duplex scanning of the portal vein and porto-systemic shunts. Surgery 1986, 99: 591-597

48. Adam R., Diamond Т., Bismuth H. Partial portocaval shunt: renaissance of an old concept. Surgery. 1992; 6; 610-616

49. Allagile D. Long-term neuropsychological outcome in children undergoing portal systemic shunts for portal vein obstruction withiot liver disease. J Pediat Gastroenterol Nutr 1986; 5; P 861-86.

50. Altman RP: Portal hypertension, in Welch K, Randolph GR, Ravitch MM, et al "Pediatric Surgery" Forth Edition. Year Book Medical Publishers Inc, Chicago, London, Boca Raton 1986, V2, pp 1075-1086

51. Alvarez F, Bernard O, Brunelle F, et al: Portal obstruction in children. Results of surgical portosystemic shunts. J Pediatr 1983, 103: 703-707

52. Angel-Mercado M., Granados-Garcia J., Barradas F. et al. Small-diameter portosystemic shunts: indication and limitation. Gas. Med. Мех. 1998, 2, 135143

53. Ashida H, Utsinomiya J, Kotoyra Y, et al: Results of distal spleno-renal shunt with versus without spleno-pancreatic disconnection. J Clin Gastroenterol 1989, 11:658-662

54. Aoyama K, Myers NA: Extra-hepatic portal hypertension: The significance of variceal hemorrage. Aust Paediatr J 1982, 18: 17-22

55. Auvert J, Weisberger G: Immediate and long-term results of superior mesenteriv vein-Inferior vena cava shunt for portal hypertension in children. J PediatrSurg 1975, 10: 901-908

56. Bambini DA, Superina R, Almond PS, Whitington PF, Alonso E. Experience with the Rex-shunt (mesenterico-left portal bypass) in children with extrahepatic portal hypertension. J. Pediatr Surg 2000 Jan; 35(1): 13-18

57. Becker YT, Reed G, Lind CD, Richards WO. The role of elective operation in the treatment of poratl hypertension. Am. Surg 1996, 62: 171-7.

58. Belghili J, Grenier D. Long-term loss of Warren's shunt selectivity: angiografic demonstration. Arch Surg 1981; 116;P 1121-24.

59. Belli L, Puttini N, Marni A: Extrahepatic portal obstruction. J Cardiovasc Surg 1980,21:439-442

60. Belli L, Romani F, Riolo F, et al: Thrombosis of portal vein in absence of hepatic disease. Surg Gynecol Obstet 1989, 169: 46049

61. Bismuth H, Franco D: Portal divertion for portal hypertension in early childhood. Ann Surg 1976, 183: 439-446

62. Bismuth H, Franco D, Alagille D: Portal divertion for portal hypertension in children. The first ninety patients. Ann Surg 1980, 192: 18-24

63. Boijsen E: Coeliac and superior mesenteric angigraphy in portal hypertension. Acta Chir Scand 1963, 125: 315

64. Boles ТЕ: Portal hypertension, in Schiller M "Pediartic Surgery of the Liver, Pancres and Spleen" Saunders Company 1991, pp 107-127

65. Bolondi L: Morphological and hemodynamic changes in the portal venous system after distal spleno-renal shunt: an ultrasound and pulsed doppler study. Hepatology 1988, 8: 652-657

66. Bolondi L, LiBassi S, Gaiana S, et al: Liver cirrhosis: changes of doppler waveform of hepatic veins. Radiology 1991, 178: 513-516

67. Bosch J, Arroyo V, Betriu A, et al: Hepatic hemodynamics and the renin-angiotenzin-aldosterone system in cirrhosis. Gastroenterology 1980, 78: 92-99

68. Boucher D, Brunelle F, Bernard O, et al: Ultrasonic demonstration of porto-caval shunt patency in portal hypertension in children. Pediatr Radiol 1985, 15: 307-310

69. Busuttil RW, Brin B, Tompkins RK: Matched control study of distal splenorenal and portocaval shunts in the treatment of bleeding esophageal varices. Am J Surg 1979, 138: 62-67

70. Clatworthy HW, Boles ET: Extrahepatic portal bed block in children:Pathogenesis and treatment. Ann Surg 1959, 150: 371-383

71. Clatworthy HW: Extrahepatic portal hypertension, in Child CG (ed): Portal hypertension. Philadelphia, PA, Saunders, 1974, pp 243-266

72. Clathwothy HW Jr: Big shunts for small patients with portal hypertension: a bit of history. J Ped Surg 1990, 25: 1082-1084

73. Cohen D, Mansour A: Extrahepatic portal hypertension Long-term results. Progr Pediatr Surg 10: 129-140, 1977

74. Collins J.C., Rypins E.B., Sarfeh I.J. Narrow-diameter portocaval shunts for management of variceal bleeding. World J. Surg. 1994, 2; 211-215

75. Conn HO: Trailmaking and number connection tests in the assessment of mental state in portal systemic encephalopathy. Dig Dis Sci 1977, 22: 541-550

76. Conn HO, Lieberthal MM: The hepatic Coma Syndroms and Lactylose. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1978

77. Coran AJ, Wesley JR, Weintraub WH: The central splenorenal shunt for portal hypertension in children: Experience with eight consecutive anastomoses. J Pediatr Surg 1980, 15: 827-834

78. Emery J.L. Degenerative changes in the left loub of the liver in the newborn. Arch. Dis. Child. 1952; 27; 558

79. Evans S, Stovroff M, Heiss K, Ricketts R. Selective distal splenorenal shunts for intractable variceal bleeding in pediatric portal hypertension. J Pediatr Surg 1995 Apr; 30(4); P 1115-8.

80. Fisher JE, Funovics JM, Aguirre A, et al. The role of plasma amino acids in hepatic encephalopahy. Surgery, 1975, 78: 276-290.

81. Fischer JE: Current concepts of surgery in portal hypertension. Semin Liver Dis 1983,3:225-234

82. Foncalsrud EW, Myers NA, Robinson MJ: Managemant of extrahepatic portal hypertension in children. Ann Surg 1974, 180: 487-493

83. Foncalsrud EW: Surgical management of portal hypertension in childhood: Long-term results. Arch Surg 1980, 115: 1042-1045

84. Fonkalsrud EW. Treatment of variceal hemorrhage in children. Surg Clin N Am, 1990, 70(2): 475-87.

85. Galloway JR, Henderson JM: Management of variceal bleeding in patients with extrahepatic portal vein thrombosis. Am J Surg 1990, 160: 122-127

86. Garsia-Tsao G, Groszman RJ, Fischer RL, et al: Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. Hepatology 1985, 5: 419-424

87. Gauthier F, DeDreuzy O, Valayer J, et al: H-type shunt with an autologous venous graft for treatment of portal hypertension in children. J Pediatr Surg 1989, 29: 1041-1043

88. Gerron DO, Ansley JD, Isaacs JW, Kutner MH. Technical pitfalls in measurement of venous plasma NH3 concentration. Clin Chem, 1976, 22: 6636.

89. Harrison ID, Smith AH, Shields R: Ammonia absorbtion from the canine colon afret portocaval shunt. Br J Surg 1977, 64: 851-856

90. Hashimoto N. Analysis of hepatic encephalopathy after distal splenorenal shunt PTP image and pancreatic hormone kinetics. Hepatogastroenterology 1993 Aug; 40(4); P 360-4.

91. Hassall E, Benson L, Hart M, et al: Hepatic encephalopathy after porto-caval shunt in a non-cirrhotic child. J Pediatr 1984, 105: 439-441

92. Henderson JM, Milikam WJ, Wright-Bacon L, et al: Hemodynamic difference between alcoholic and nonalcoholic cirrhosis following distal splenorenal shunt-effect on survival. Ann Surg 1983, 198: 325-334

93. Henderson JM, Warren WD: Current status of the distal splenorenal shunt. Semin Liv Dis 1983, 3: 251-263

94. Henderson JN, Warren WD, Millikan WJ, et al. Distal splenorenal shunt with splenopancreatic disconnection. A 4-year assessment. Ann Surg 1989 Sep; 210(3)332-9.

95. Hurtado AH, Mondragon SRJ. Surgery of portal hypertension. 12 years experience. Rev Gastroenterol Мех 1989, 54: 91-97

96. Imler M, Banicevic B, Stahl A, et al. The role of free phenols in the portocaval encephalopathy. Probl. Reanimation. 1978, 1: 737-752.

97. Inokuchi К, Sugimachi К: The selective shunt for variceal bleeding: a personal perspective. Am J Surg 1990, 160: 49-53

98. Isomatsu T. Loss selectivity of Warren shunt in long-term observation. Jpn J Surg, 1983, 13: 202-206.

99. Johansen KH: Partial portal decompression for variceal hemorrage. Am J surg 1989, 157: 479-482

100. Johansen KH, Girod C, Lee SS, et al: Mesenteric venous stenosis reduces hyperammonemia in the portocaval-shunted rat. Eur Surg Res 1990, 22: 170-174

101. Johansen KH: Prospective comparison of partial versus total decompression for bleeding esophageal varices. Surg Gynecol Obstet 1992, 175: 528-534

102. Karrer FM: Portal hypertension. Seminars in Pediatric Surgery 1992, 1: 139-144

103. Katoh H, Shimozawa E, Kojima T, et al: Modified spleno-renal shunt with spleno-pancreatic disconnection. Surgery 1989, 106: 920-924

104. Lambert MJ, Tank ES, Turcotte JG: Late sequelae of mesocaval shunt in children. Am J Surg 1974, 127: 19-24

105. Langer B: Partial portal decompression partially proven (Hepatology Elsewere). Hepatology 1987, 7: 793-794

106. Linscheer W., Castell DO, Piatt RR. A new method for evaluation of portosystemic shunting. The rectal octanoate tolerance test. Gastroenterology, 1969, 57:415-423.

107. Longmire WP, Jr. Personal reflections on the surgical teatment of portal hypertension. Jpn J Surg; 1985 Jul; P 243-8.

108. Losty PD, Lynch MJ, Guiney EJ. Long term outcome after surgery for extrahepatic portal vein thrombosis. Arch Dis Child 1994 Nov; 71(11); P 43740.

109. Maffei-Faccioli A, Gerunda GE, Neri D, et al: Selective variceal decompression and its role relative to other therapies. Am J Surg 1990, 160: 6066

110. Maillard JN, Flament YM, Hay JM et al. Selectivity of the distal splenorenal shunt. Surgery 1979 May; 86(5); P 663-71.

111. Maksoud JG, Miles S, Pinto VC: Distal splenorenal shunt in children. J PediatrSurg 1978,13: 335-340

112. Maksoud JG, Goncalves МЕР, Porta G, et al: The endoscopic and surgical management of portal hypertension in children:Analysis of 123 cases. J Ped Surg 1991,26: 178-181

113. Maksoud JG, Goncalves ME. Treatment of portal hypertension in children. World J Surg 1994 Mar-Apr; 18(2); P 251-8.

114. Mays ET. Encephalopathy and fatty acid toxicity. Surg Forum, 1982, 23,: 352-4

115. Millikan WJ Jr, Warren WD, Henderson JM, et al. The Emory prospective randomised trial: selective versus nonselective shunt to control variceal bleeding. Ten-years follow-up. Ann Surg, 1985,, 201(6);712-22.

116. Moore EW. Studies with NH3 gas electrode: artifactual NH3 release from ultrasonically lysed red blood cells, calculated RBC intracellular pH, and possible relation to hepatic encephalopathy. Gastroenterology, 1974, 66, 121-55.

117. Moriyasu F, Ban N, Nishida O, et al: Clinical application of an ultrasonic duplex system in the quantitative measurement of portal blood flow. J Clin Ultrasound 1986,14: 579-588

118. Mutchnick MG, Lerner E, Conn HO. Portal-systemic encephalopathy and portal anastomosis: a prospestive controlled investigation. Gastroenterology, 1974,66, 1005-1019

119. Muto Y. Clinical study on the relationship of short chain fatty acids and hepatic encephalopathy. Jap J Gastroenterol, 1966, 63: 19-32.

120. Nelson RC, Lovett KE, Chezmar JL, et al: Comparison of pulsed Doppler sonography and angiography in patients with portal hypertension. AJR 1987, 149: 77-81

121. Nordlinger BM, Nordlinger DF, Fulenwider JT et al: Angiography in portal hypertension: clinical significance in surgery. Am J Surg 1980, 139: 132-141

122. Ono J, Hutson DG, Dombro RS, Levi JU et al. Tryptophan and hepatic coma. Gastroenterology, 1978, 74:196-200.

123. Ogawa Y, Nagasue N, Hirose S, Yukaya H, Sasaki Y. Comparitive study of selective shunts v.s. nonshunt procedures in the treatment of esophageal varices. Zentrbl Chir 1985,110: 870-5.

124. Orloff MJ, Wall MH, Hickman EB, et al: Influence of stomal size of portocaval shunts on peripheral blood ammonia levels. Ann Surg 1963, 158: 172-181

125. Orloff MJ, et al. Treatment of bleeding esophageal varices due to extrahepatic portal hypertension: results of portal-systemic shunts during 35 years. J Pediatr Surg, 1994, 29(2): 142-51, discussion 151-4.

126. Pappas SC, Jones EA: Methods for assessing hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 1983, 3: 298-307

127. Paquet KJ, Prophylactic endoscopic treatment of the esophageal wall in varices: a prospective controlled randomized trial. Endoscopy 1982, 14: 4-5

128. Plum F, Hindfelt B. Metabolic and deficiency diseases of the nervous system. Handbook of Clinical Neurology, vol.27, part 1, North Holland Publishing Co., 1976, p.349-77.

129. Polio J, Groszman RJ: Hemodynamic facors involved in the development and rupture of esophageal varices: A pathophysiologic approach to treatment. Semin Liver Dis 1981, 6: 318-331

130. Pollin W, Cardon PV Jr., Kety SS. Effects of amino acids feedings in patients treated with iproniasid. Science, 1961, 133: 104-105.

131. Prasad AS et al. Proximal splenorenal shunts for extrahepatic portal venous obstruction in children. Ann Surg, 1994, 219(2): 193-6.

132. Raffensperger JG: Portal hypertension, in Raffensperger JG (ed): Swenson's Pediatric Surgery (ed 5). Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1990, pp 479-489

133. Rappaport AM. The mirocirculatory acinar concept of normal and pathological hepatic structure. Bcitr. Path. 1976; 157: 215

134. Renard TN, Andrews WS, Rollins N, et al: Use of distal splenorenal shunt in children reffered for liver transplant evaluation. J Ped Surg 1994, 29: 403-406

135. Rikkers LF, Rudman D, Galambos JT et al. A randomised controlled trial of the distal splenorenal shunt. Ann Surg 1978; 188(3); 271-8.

136. Rikkers LF: Portal hemodynamics, intestinal absorbtion and post-shunt encephalopathy. Surgery 1983,94: 126-133

137. Rikkers LF, Miller FJ, Christian P: Effect of portasystemic shunt operations on hepatic portal perfusion. Am J Surg 1981, 141: 169-174

138. Rikkers LF: Is the distal splenorenal shunt better? Hepatology 1988, 8: 1705-1707

139. Rikkers L.F., Thomas Sorrell W., Gongliang Jin. Which portosystemic shunt is best. Gastroent. Clinics of north America. 1992, l ;Mar.

140. Rosemurgy AS, Mcallister EW, Kearney RE: Prospective study of a prosthetic H-graft portacaval shunt. Am J Surg 1991, 161: 159-164

141. Rossi RL, Jenkins RL, Nielsen-Whitcomb FF. Management of comlication of portal hypertension. Surg Clin North Am 1985 Apr; 65(2); P 231-62.

142. Rudman D, Galambos JT, Smith RB, et al. Comparison of the effect of various amino acids upon the blood ammonia cocentration of patients with liver diseases. Am J Clin Nutr, 1973, 26, 915-925

143. Rypins E.B. Influence of portal hemodynamics on long-term survival of alcoholic cirrhotic patients after small-diameter portocaval H-graft. Am. J. Surg. 1988, 1; 152-158

144. Sarfeh I.J., Rypins E.B., Fardi M. et al. Clinical implications of portal hemodynamics after small-diameter portocaval H-graft. Surgery. 1984, 2; 223229

145. Sein MM, Hardy-Smith A, Shields R: Effect of portocaval shunt on colon transfer of ammonia in cirrhosis of the liver. Gut 1974, 15: 837-840

146. Shah D.M. et al. Comparison between selective distal splenorenal shunt and small-diameter Н-graft portosystemic shunt. Cardiocasc. Surg. 1989, 3; 459-461

147. Sherlock S: The portal venous system and portal hypertension, in Diseases of the Liver and Biliary System (ed 7). London, England, Blackwell, 1985, pp 135-181

148. Shields R. Small-diameter PTFE portosystemic shunts: portocaval vs mesocaval. HPB Surg. 1998, 6; 413-414

149. Skandalakis & Grey Embryology for surgeons

150. Smith RB, Warren WD, Salam AA, et al: Dacron interposition grafts for portal hypertension: an analysis of morbidity correlates. Ann Surg 1980, 192: 918

151. Spina G.S. et al. Emergensy portosystemic shunt in patients with wariceal bleeding. Surg. Gynicol. Obstes. 1990, 6; 456-464

152. Starzl ТЕ, Porter KA, Francavilla J A: A hundred years of hepatotrophic controversy. Hepatotrophic factors. Ciba Symposium. Pp 111-138. Amsterdam: Elsevier, 1978

153. Starzl ET: Portal vein thrombosis and portal divertion. J Pediatr 1983, 103: 741-742

154. Szczepanik AB, Rudowski WI. Extrahepatic portal hypertension: long term-results of surgical treatment. Ann Royal Coll Surg England, 1989, 71(4): 222-5.

155. Terblanche J. The surgeon role in management of portal hypertengion. Ann.Surg. 1989,209;381-95.

156. Valayer J, Hay JM, Gauthier F, Broto J: Shunt surgery for treatment of portal hypertension in children. World J Surg 1985, 9: 258-269

157. Voorches AB, Jr, Price JB, Jr. Portal systemic encephalopathy in the non-cirrotic patients. Effect of portal systemic shunting. Arch Surg 1973; 107; P 65964

158. Voorhees AB, Chaitman E, Scheider S, et al: Portal-systemic encephalopathy in the non-cirrhotic patient. Arch Surg 1973, 107: 659-663

159. Wang Y. et al. Reevaluation of limited side-to-side portocaval shunt. Chir. Med. J. 1990, 12; 986-988

160. Warren WD, Zeppa RD, Fomon JJ. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal shunt. Ann Surg 1967 Mar; 166 (3); P 437

161. Warren WD, Salam A A, Faraldo A: End renal vein-2-splenic vein shunts for total or selective portal decompression. Surgery 1972, 72: 995-1006

162. Warren WD, Millikan WJ, Smith RB et al: Non-cirrhotic portal vein thrombosis: physiology before and after shunts. Ann Surg 1980, 192: 341-348

163. Warren WD: Loss of hepatic portal perfusion after selective shunts. Am J Surg 1981, 141: 581-586

164. Warren WD: Control of variceal bleeding: reassessment of rationale. Am J Surg 1983, 145: 8-16.

165. Warren WD; Millikan WJ Jr; Henderson JM; Rasheed ME; Salam AA. Selective variceal decompression after splenectomy or splenic vein thrombosis. With a note on splenopancreatic disconnection. Ann-Surg; 1984 Jun; 199(6); P455.694.702