Научное обоснование системы контроля качества фтизиатрической помощи населению крупного города тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Шпаковская, Людмила Рафаиловна

• Шпаковская, Людмила Рафаиловна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шпаковская, Людмила Рафаиловна

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. История организации борьбы с туберкулезом.

1.2. Современные эпидемиологические тенденции туберкулеза.

1.3. Выявление и диагностика туберкулеза.

1.4. Организационные основы управления качеством медицинской помощи. .j.

Глава II. База и методика исследования.

Глава III. Анализ показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Санкт-Петербурге, как результирующего критерия качества фтизиатрической помощи.

Глава IV. Анкетирование пациентов как инструмент контроля качества медицинской помощи.

Глава V. Анализ мнения врачей о проблеме повышения эффективности фтизиатрической помощи.

Глава VI. Экспертная оценка качества медицинского наблюдения за больными туберкулезом.

6.1. Результаты экспертной оценки летальных случаев.

6.2 Экспертный анализ причин неэффективности лечения впервые выявленных больных с деструкцией легочной ткани.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование системы контроля качества фтизиатрической помощи населению крупного города»

Актуальность исследования определяется рядом обстоятельств. Во-первых, отчетливой тенденцией к увеличению заболеваемости туберкулезом и смертности от него. В 1999 г. ВОЗ объявила о том, что в мире наблюдается повторный подъем заболеваемости туберкулезом, и это становится глобальной чрезвычайной проблемой (Шилова JI.B., 1999). В полной мере это проявляется в России в целом и в отдельных регионах (Козич Н.С., Цыбусов В.П., 1997; Кашин В.И., 1997; Егоров Б.А., Николаев В.П., 2000; Варданян А.А., 2001).

Вторым аспектом проблемы является необходимость повышения качества медицинской помощи вообще и фтизиатрической в частности. Необходимо отметить, что первоначальным и обязательным элементом системы обеспечения качества его четко намеченный контроль (X. Вуори, 1987). Несмотря на обилие имеющихся статистических данных, в настоящее время весьма трудно оценить качество результата по набору имеющихся статистических критериев, которые весьма неоднозначны, а подчас и недостоверны (Железняк Е.С. и соавт., 1999). При отсутствии четких стандартов и единых методических подходов снижается объективность такого механизма контроля качества, как экспертные оценки (Захаров И.А. и соавт., 2000). Единичные работы касаются оценки качества медицинских услуг с точки зрения их потребителя в противотуберкулезной службе. Таким образом, разработка адекватной системы контроля качества фтизиатрической помощи -весьма важная на современном этапе задача.

Цель исследования - разработка системы контроля качества фтизиатрической помощи населению крупного города.

Задачи исследования:

• Проанализировать основные статистические показатели, характеризующие работу противотуберкулезных учреждений Санкт-Петербурга;

• Провести выборочный экспертный анализ качества ведения больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, включая случаи позднего выявления туберкулеза и смерти больных туберкулезом;

• Изучить мнение врачей - фтизиатров и пациентов о качестве оказания медицинской помощи больным с туберкулезом на современном этапе;

• Разработать оценочные критерии качества медицинской помощи больным фтизиатрического профиля.

Научная новизна исследования заключается в том, что проведен анализ качества медицинской помощи больным с туберкулезом на современном этапе в условиях такого мегаполиса как Санкт-Петербург и разработана система контроля качества фтизиатрической помощи.

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные на ее основе результаты являются информационной основой для принятия конкретных управленческих решений, направленных на улучшение контроля и повышения качества фтизиатрической медицинской помощи, как на уровне субъекта федерации, так и в отдельных лечебно-профилактических учреждениях.

Апробация работы Основные результаты исследования доложены на Городской научно-практической конференции «Причина смерти - туберкулез» (29 ноября 2001 года); совещании главных врачей противотуберкулезных учреждений Санкт-Петербурга (1 марта 2002 года); Региональном совещании руководителей противотуберкулезной службы Северо-запада «О состоянии противотуберкулезной помощи населению в 2001 году и задачах на 2002-2007 годах» (25-26 апреля 2002 года); заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (6.12.2002 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

Характеристика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу, как результирующего критерия качества медицинской помощи;

Результаты экспертной оценки качества ведения больных туберкулезом;

Мнение производителей и потребителей медицинских услуг о состоянии и проблемах фтизиатрической помощи;

Система контроля качества работы фтизиатрической службы в условиях крупного города.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Шпаковская, Людмила Рафаиловна

177 ВЫВОДЫ

1. Проведеннре исследование подтвердило социальную природу туберкулеза. Среди впервые выявленных с туберкулезом больных в Санкт-Петербурге 51% составили неработающие; 1,2% - лица без определенного места жительства; у 10,8% был диагностирован хронический алкоголизм; в 20%) случаев имело место бытовое пьянство.

Низкий уровень образования пациентов и наличие вредных привычек являются факторами, снижающими эффективность лечения в силу его нерегулярности у данного контингента больных. Респонденты, имеющие вредные привычки, в меньшей степени, чем не имеющие таковых, проводят дезинфекционные мероприятия (доля получавших в диспансере дезинфицирующие средства соответственно составила 71,7% и 54,8%).

По мнению опрошенных врачей основными факторами, снижающими эффективность лечения больных, являются нарушение ими режима и уклонение от приема препаратов.

2. Низкий социальный статус и материальное обеспечение значительной части больных снижают качество их жизни и эффективность лечения.

Самооценка состояния здоровья у значительной части пациентов была невысокой (так, почти каждый пятый - 18,2%) - респондент оценил его как плохое). При этот*! отмечена взаимосвязь оценки уровня здоровья с семейным статусом (минимальна она у разведенных) и характером питания пациентов (при недостаточном питании доля плохих оценок в 5,3 раза выше, чем при удовлетворительном и хорошем питании).

Одним из факторов, которые могут способствовать распространению туберкулезной инфекции являются жилищные условия пациентов: 17,2% из них проживают в коммунальной квартире; 8,1%) - в общежитии; отдельная комната есть только у 59,6% опрошенных; в 37,4%) случаев вместе с больным проживают три и более членов семьи (в том числе дети).

3. Важным фактором, влияющим на уровень и динамику заболеваемости туберкулезом, является организация фтизиатрической службы. Об эффективности ее функционирования свидетельствует снижение болезненности населения Санкт-Петербурга туберкулезом (со 174,5 на 100 тыс.населения в 1997 году до 162,2 в 2001 году); заболеваемости (постоянных жителей - с 38 до 35,1), которые ниже по сравнению с общероссийскими; увеличение доли лиц с клиническим излечением (с 18,7 до 23,4 при легочном и с 19,7 до 23,7 при внелегочном туберкулезе).

4. В организации медицинской помощи больным с туберкулезом имеется ряд факторов. О недостаточной профилактической направленности всех служб здравоохранения (в том числе фтизиатрической) свидетельствует снижение доли больных, выявленных при профилактических осмотрах (с 1997 по 2001 год с 47,6 до 45,3% у взрослых и с 72,6 до 65,9% у детей), увеличение уровня смертности (с 6,4 до 8,0 на 100 тыс.населения) и доли умерших на дому (с 21,8 до 26,3%). Как показал экспертный анализ, среди умерших от туберкулеза процент совпадений клинического и паталогоанатомического диагнозов составил 86,3%; осложнений заболевания 80,7%; сопутствующей патологии 77,9%. Среди лечившихся больных тактика была правильной в 78,8% случаев; набор препаратов адекватным - в 64,5%; их дозировка - в 42,8%.

5. Факторами, снижающими эффективность противотуберкулезных мероприятий, являются устойчивость к терапии микобактерий туберкулеза (множественная лекарственная устойчивость отмечается в 14,3% случаев, среди контингентов больных в 26,4%) и недостаточное финансирование отрас ли. Свидетельством последнего является тот факт, что при амбулаторном лечении лишь 82,8% пациентов получали медикаментозные средства полностью бесплатно, среди лечившихся в стационаре 11,7% были вынуждены самостоятельно приобретать какие-либо препараты. Совершенствования требует «технологическая» составляющая качества медицинской помощи (на необходимость внедрения новых, более прогрессивных технологий указали 70,1% опрошенных врачей, 29% респондентов считали, что слабая материально-техническая база учреждений здравоохранения является одной из причин снижающих качество помощи). Повышению качества работы препятствует отсутствие экономической заинтересованности медицинских работников и достаточно активной позиции руководителей лечебно-профилактических учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения высокой эффективности противотуберкулезных мероприятий необходима в полной мере реализация социальных программ, направленных на борьбу с туберкулезом, включая:

- улучшение материально-бытовых условий жизни населения (в том числе пациентов, состоящих на учете в диспансере);

- укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения (в том числе фтизиатрических);

- создание возможностей для обеспечения здорового образа жизни.

2. Необходимо закончить создание в городе системы мониторинга за состоянием эпидемиологической ситуации и уровнем организации фтизиатрической помощи. Система эпидемиологического мониторинга должна состоять из:

- регистрации всех больных туберкулезом;

- данных результатов диспансерного наблюдения;

- стандартов оказания медицинской помощи различным контингентам больных туберкулезом на всех этапах;

- подсистемы контроля качества.

Подсистема контроля качества фтизиатрической помощи должна включать в себя: А) статистические критерии:

- результирующие критерии (показатели) работы противотуберкулезных учреждений (включая уровни заболеваемости, смертности от туберкулеза, показатели диспансеризации, интенсивности использования коечного фонда, летальности);

Б) экспертно-аналитические критерии:

- результаты экспертных оценок (включая анализ случаев неэффективного лечения и летальных исходов);

Кроме того, при анализе качества фтизиатрической помощи должны использоваться данные, полученные при социологических опросах.

3. Результаты проведения периодических социологических опросов пациентов, лечившихся амбулаторно и в стационаре (по единой программе с унифицированными критериальными оценками), должны учитываться при оценке качества как ведомственными, так и вневедомственными субъектами его контроля (в том числе учитываться при проведении процедур лицензирования, аккредитации, сертификации).

4. В систему показателей оценки работы всех медицинских учреждений города, в том числе фтизиатрических, целесообразно также включить критерии, характеризующие качество деятельности по санитарно-гигиеническому воспитанию населения.

5. В практику работы всех противотуберкулезных учреждений необходимо внедрить единые протоколы ведения больных, диффиренциирующие объем лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе и в стационаре. При необоснованном повторении исследований в стационаре возможно применение штрафных санкций.

6. Необходимо увеличить объем финансирования учреждений фтизиатрической службы для укрепления ее материально-технической базы, обеспечения в полном объеме высокоэффективными лекарственными препаратами, увеличения (дифференцированного в зависимости от показателей работы) размера оплаты труда сотрудников. *

7. Целесообразно внедрить в практику работы органов здравоохранения других территорий (субъектов РФ) опыт организационно-методической работы Городского противотуберкулезного диспансера (включая деятельность различных комиссий, анализирующих разные направления фтизиатрической службы и разрабатывающих мероприятия по ее совершенствованию) для создания централизованной систему контроля и обеспечения качества медицинской помощи больным с туберкулезом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шпаковская, Людмила Рафаиловна, 2003 год

1. Азгальдов Г.Г., Райхман Э.П. О квалиметрии, М.: Изд.стандартов, 1973.-112с.

2. Андреева Е.Н., Линд В.А., Петухова В.В. Особенности внедрения и развития обязательного медицинского страхования // Мед. страхование.1995.-№11(12). -С. 18-26.

3. Антонова Н.В. Материально-техническое обеспечение противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации в 2001 году // Симпозиум в рамках итоговой коллегии Минздрава России. -М., 2002. -С.26.

4. Аренский В.А., Нечаева О.Б. Об организации борьбы с туберкулезом в изменившихся эпидемиологических и экологических условиях //И (XII) съезд фтизиатров. -Саратов, 1994. -С.48-49.

5. Аскаланов А.А. Реформа здравоохранения РСФМР. (Краткая версияконцепции) // Здравоохр. Рос. Федерации. -1992. -№2. -С.3-7.

6. Белиловский Е.М., Гордина А.В., Борисов С.Е. Внедрение компьютерных технологий в работу противотуберкулезной службы России // ЭВМ во фтизиопульмонологии: Сборн.докладов. П-ой Всероссийской научно-практической конференции -М., 1995.-С.2-3.

7. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Гордина А.В., Марьина Н.С., Матвеева М.В. Информатизация противотуберкулезной службы и организация государственной системы мониторинга туберкулеза // Сб. науч. тр. -М.: МЗ ММА, НИИ ФП, 1998.-С.16-18.

8. Белиловский Е.М., Борисов С.Б., Матвеева М.М. и др. Компьютернаятехнология в организационно-методической работе противотуберкулезной службы //Проблемы туберкулеза. -1999. -№5. -С.13-16.

9. Бертенсон Л.Б. К вопросу о борьбе с бугорчаткой // Русский врач. -1911. -№3. -С.73.

10. Блюменталь Ф.М. Общественная борьба с туберкулезом в Западной Европе и Америке. -М., 1911. -56с.

11. Бобров А.Н. Очерки борьбы с туберкулезом в России. -Одесса, 1911.-78с.

12. Борзенко А.С., Попкова Н.Л. Влияние зон экологического неблагополучия на течение инфекционного процесса // Пробл. туберкулеза.-1999. -№2. -С.18-19.

13. М.Брамсон A.M. Диспансер как форма общественной борьбы с туберкулезом // Известия Общества охранения народного здравия еврейского населения. -М.,-1918.-№4-5.-С.24-28.

14. Бубочкин Б.П. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в исправительно-трудовых учреждениях // Пробл. туберкулеза. -1995. -N3. -С.7-9.

15. Бубочкин Б.П., Иванова Е.С., Лучер С.Л. Заболеваемость туберкулезом населения крупного промышленного центра // Пробл. туберкулеза. -1992. -№9(10). -С.9-11.

16. Быкова Ж.Е., Боярский С.Г., Федорова Э.Г. Медико-экономический стандарт как инструмент оценки объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. -1997. -№2. -С.22-25.

17. Васильев А.Вл Медико-социальные аспекты распространения тубинфекции в характерных территориях России // II (XII) съезд фтизиатров. -Саратов, 1994. -С.12.

18. Васильев А.В, Гришко А.Н. Проблемы развития туберкулеза в Санкт-Петербурге в изменившихся социально-экономических условиях // Сб. науч. тр. -СПб.: СПб НИИФП МЗ РФ, 1996. -С.9-16.

19. Ю.Васильев А.Вч Гришко А.Н., Жемков В.Ф., Шпаковская JI.P. Современные эпидемиологические тенденции туберкулеза в Санкт-Петербурге // Региональная науч.-практ. конф. (17-18 ноября 1999г., Санкт-Петербург). -СПб,-1999. -С.8.

20. Веденко В.Г. Управление качеством лечебного процесса в отделениях стационара // Сов. здравоохранение. -1990. -№7.-С.4-6.

21. Владимиров А.А. Первый туберкулезный день в России. -СПб, -1911.-12с.

22. Вишняков Н.И., Стожаров В.В, Муратова Е.Ю. Три звена системы контроля качества медицинской помощи // Экономика здравоохранения. -1997. -№2 .-С.26-28.

23. Гавриленко B.C. Возможности химиопрофилактики туберкулеза органов дыхания у взрослых в современных условиях // Туберкулез и экология.-1995.-N3.-C.17-19.

24. Гавриленко В.р, Хрулева Т.С. Современные аспекты рецидива туберкулеза органов дыхания у взрослых // Пробл. туберкулеза. -1996. -N4. -С.2-4.

25. Голубев Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из контингентов повышенного риска, сформированных с помощью компьютерных технологий: Автореф. дис. докт. мед. наук. -М, 1999. -38с.

26. Гольдфарб M.JL К истории борьбы с туберкулезом в Петербурге-Ленинграде // Вопросы социальной гигиены туберкулеза: Сборник работ отделения социальной гигиены туберкулеза Ленинградского туберкулезного института. -Л, 1939.-С41-63.

27. Дорожкова И.Р., Земскова З.С. Пути повышения эффективности микробиологической диагностики туберкулеза. // II (XII) съезд фтизиатров. -Саратов, 1994. -С.234.

28. Дорожкова И.Р. Меры по совершенствованию микробиологической диагностики туберкулеза // Пробл. туберкулеза. -2002. -№7. -С.53.

29. Греймер М.С., Корелин В.К., Коровина О.В., Козлова Н.В. и др. Задачи фтизиопульмонологии в условиях многомиллионного города // X всесоюзный съезд фтизиатров. -Киев, 1986. -С. 156-157.

30. Греймер М.С., Баласьянц Г.С. Социально-эпидемиологическая характеристика больных остро прогрессирующим туберкулезом легких. // XV Всероссийской конференция (25-27 ноября 1998 г., Санкт-Петербург). -СПб., 1998 .-Т.2. -С. 18.

31. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев В.Л. и др. Контроль качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира // Аналитический обзор по данным зарубежной печати. -М., 1995. -64с.

32. Гришко А.Н., Гращенкова О.В., Тихомирова Н.К и др. Особенности туберкулезной инфекции на современном этапе в условиях крупного города //' II (XII) съезд фтизиатров. -Саратов, 1994. -С. 18.

33. Гришко А.Н) Особенности развития туберкулеза среди населения многомиллионного города в изменившихся социально-экономических условиях: Автореф. дис. докт. мед. наук. -СПб., -1995.-42с.

34. Гришко А.Н., Галкин В.Б., Гульельми Л.А др. Организация противотуберкулезной работы с лицами без определенного места жительства в Санкт-Петербурге // Пробл. туберкулеза -1999. -№3. -С.8-10.

35. Жамбаров Х.Х. Анализ смертности больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. -1999. -N 4. -С. 12-13.

36. Жемков В.Ф., Шпаковская J1.P. Туберкулез на рубеже веков. СПб., 2000. -32с.

37. Жемков В.Ф., Шпаковская JI.P. Контролируемое амбулаторное лечение больных туберкулезом // IX национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. -М., 1999. -С. 179.

38. Жингель H.li, Леднева О.А., Трегубенкова Т.Ф. Туберкулез, не распознанный при жизни больных // Клин, медицина. -1987. -N7. -С.75-80.

39. Жук Н.А., Кожухарь Г.А. Эпидемическая значимость раннего выявления больных туберкулезом //Пробл. туберкулеза. -2002. -№9. -С.5-8.

40. Жукова Н.В., Пунга В.В. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза. // II (XII) съезд фтизиатров. -Саратов, 1994. -С.22.

41. Захаров И.А., Захарова Е.А., Волков М.В. и др. Основные направления обеспечения качества медицинской помощи в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях // Вып.З.: Бюлл. НИИ СГЭиУЗ им. Н.А. Семашко. -М.:уМедицина. 1996. -С.43-49.

42. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи // Здравоохр. Рос. Федерации. -1993. -№8. -С.6-8.

43. Евдокимов Д.В., Кравченко Н.В., Пятигорец И.Н. Экспертиза качества медицинской помощи при обязательном медицинском страховании: опыт, проблемы, перспективы. -Ростов-на-Дону: РОФОМС, 1996. -142с.

44. Евдокимов Д.В. Организация вневедомственной и независимой экспертизы качества медицинской помощи. Методическое пособие. -Ростов-на-Дону: УЦ ОМС, РОФОМС, 1996. -59с.

45. Единая систёма государственного управления качеством продукции. Рекомендации. -М.: Медицина, 1991. -26с.

46. Ильичева Е.Ю. Экономические аспекты выявления туберкулеза в группах риска, сформированных на основе анкетного скрининга // Пробл. туберкулеза.-1996.-N2.-C.3-5.

47. Каганович Из истории борьбы с туберкулезом в дореволюционной России. -М.: Академия медицинских наук СССР, 1952. -319с.

48. Казимирова Н.Е, Паролина J1.E. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза легких в зависимости от качества окружающей среды // X национальный конгресс по болезням органов дыхания. -СПб, 2000. -С.267.

49. Капков Л.П. Концепция управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России // Пробл. туберкулеза. -1997. -Nl. -С.6-8.

50. Карпов А.В. Иммунологический скрининг, как одна из организационных форм массовых профилактических осмотров на туберкулез // III (XII) съезд научно-практической ассоциации фтизиатров. -Екатеринбург, 1997. -С. 15.

51. Карпов А.В. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность методов активного выявления туберкулеза // Пробл. туберкулеза. -2000. N2. -С.3-5.

52. Кибрик Б.С, Соловьев Е.О, Писарев В.Ф. Сравнительная оценка заболеваемости туберкулезом населения из социально-эпидемических и традиционных групп риска города и района области // II (XII) съезд фтизиатров. -Саратов, 1994. -С.23.

53. Ковалева С.И, Гребенникова А.И, Гамперис Ю.Л. и др. Химиопрофилактика у лиц седьмой группы диспансерного наблюдения с учетом факторов риска реактивации туберкулеза // Пробл. туберкулеза -1985.-N10. -С.8-10.

54. Ковалева С.И, Гребенкина А.И, Бадалова Х.С. Значение химиопрофилактики туберкулеза в современных эпидемиологических условиях. // X всесоюзный съезд фтизиатров. -Киев, 1986. -С.21-22.

55. Ковалева С.И, Волошина Е.П, Шмакова Л.Н. Эффективность клинико-диспансерного наблюдения в проблеме излечения больных туберкулезом органов дыхания в современных эпидемиологических условиях // Пробл. туберкулеза. -1996. -N6. -С.25-26.

56. Ковалева С.И., Худушина Т.А., Волошина Е.П., Котова Л.И. Анализ заболеваемости туберкулезом в юго-восточном округе Москвы // Пробл. туберкулеза. -1999. -N1. -С. 12-13.

57. Козлова М.К^ Спевак И.В., Торопов Н.Я. Опыт использования новых принципов медицинского обслуживания контингентов противотуберкулезных учреждений // Туберкулез и экология. -1995. -N3. -С.15-17.

58. Коломиец В.Н., Пукинский В.Г., Захаров А.П. Туберкулез в условиях исправительно-трудоьых учреждений: особенности распространения и перспективы профилактики // III (XII) съезд научно-практической ассоциации фтизиатров. -Екатеринбург, 1997. -С. 15.

59. Куликова Н.П. Обоснование введения системы качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге. -СПб., 1995.-20с.

60. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Шамшурина Н.Г. и др. Экономика здравоохранения // Учебное пособие. -М., 1996. -144с.

61. Кучеров А.Л., Рыбкина Т.А., Матвеев Г.И. Формирование групп риска населения с повышенным риском заболевания туберкулезом // Пробл. туберкулеза. -1990. -N10. -С. 15-17.

62. Кучеров А.Л. Эпидемиология туберкулеза в РСФСР на современном этапе // Пробл. туберкулеза. -1989. -N5. -С.9-12.

63. Кучеров А.Л., Магнитский В.А. Итоги выполнения целевой программы «Ускорение темпов снижения заболеваемости туберкулезом в РСФСР на 1983-1990гг» // Пробл. туберкулеза. -1992. -N9(10). -С.4-6.

64. Ладный А.Я., Шустер Л.А. К вопросу о методологии оценки качества здравоохранения // Сов. здравоохранение. -1990. -№8. -С.7-9.

65. Левашов Ю.Н., Елькин А.В., Гришко А.Н. Туберкулез на Северо-западе России: проблемы и пути решения // Вып.2: Сб. науч. тр. -СПб.: СПб НИИФП, 2002.-С.7-13.

66. Линд В.А. Территориальная система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи: Автореф. дис. канд. мед. наук. -СПб., 1996. -26с.

67. Линденбратен А.Л. Об оценке качества эффективности медицинской помощи // Сов. здравоохранение. -1990. -№3. -С.20-22.

68. Литвинов, В.И., Сельцовский П.П., Свистунова А.С., Кочеткова Е.Я. и др. Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г. Москве // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -Йошкар-Ола, 1999. -С.26.

69. Литвинов В.И. Новые технологии диагностики туберкулеза // Пробл. туберкулеза. -2002. -№7. -С.51-52.

70. Мелентьев А.С., Васильев Н.А. Роль терапевтов в своевременномлвыявлении больных туберкулезом // III (XII) съезд научно-практической ассоциации фтизиатров. Екатеринбург, 1997. -С. 17.

71. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // РМЖ. -1998.-N 17. -С.1135-1137.

72. Муратова Е.Ю. Принципы формирования региональной системы управления качеством медицинской помощи // Проблемы оценки качества медицинской помощи. -СПб., 1966. -С. 18-27.

73. Незлин С.Е., Греймер М.С., Протопопова Н.М. Противотуберкулезныйдиспансер, -М., Медицина, 1989. -224с.л

74. Нечаева О.Б. О внесении изменений в действующую группировку диспансерных контингентов // II (XII) съезд фтизиатров. -Саратов, 1994. -С.62.

75. Нечаева О.Б. Меры по сдерживанию туберкулеза в учреждениях уголовно-исполнительной системы Свердловской области // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -Йошкар-Ола, 1999. -С.31.

76. Новицкая И.Н, Тихомирова Н.К. Компьютерные технологии в работе районного противотуберкулезного диспансера // Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза: Мат. науч.- практ. конф (18-20 сентября 2000 г, Москва). -М,-2000. -С.51-52.

77. Организация ^дифференцированного флюорографического обследования населения с целью выявления заболеваний органов грудной полости: Методические указания МЗ МП РФ N95/42. -М, 1996. -21с.

78. Перельман М.И. В.А. Корякин, Фтизиатрия // Учебное пособие. -М.: Медицина. 1996. -329с.

79. Перельман М.И. Новый этап развития противотуберкулезной помощи населению России // Материалы симпозиума в рамках итоговой коллегии Минздрава России (20-21 марта 2002 г, Москва). -М, 2002. -С.25.

80. Петренко В.М, Турченко Т.В, Недлинская Н.Н. Основные закономерности развития рецидивов органов дыхания // Проблемы туберкулеза. -1987. -№6. -С.6-8.

81. Полушкина Е.Е, Шайлуров И.И, Опарина З.С. и др. Особенности выявления и течения туберкулезного процесса в современных условиях // II (XII) съезд фтизиатров. -Саратов, 1994. -С.33-34.

82. Приймак А.А. Состояние и перспективы противотуберкулезной помощи в РСФСР // X Всесоюзный съезд фтизиатров. -Киев, 1986. -С.8-9.

83. Приймак А.А. Туберкулез и миграция // Туберкулез и экология. -1994. -№1. -С.4-6.

84. Приймак А.А, Кучеров А.Л. Современная концепция организации противотуберкулезной помощи населению России // Туберкулез и экология. -1995.-№3.-С.5-7.

85. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туберкулеза.-1999. -№1. -С.14-16. .^

86. Пунга В.В. Пути повышения эффективности противотуберкулезной работы // Пробл. туберкулеза .-1989. -№2. -С.3-6.

87. Пунга В.В. Выявление туберкулеза в современных условиях // РМЖ.-1998. -Т.6. -№17. -С.1129-1130.

88. Русских О.Е., Ваганов И.А. Эпидемиологические показатели по туберкулезу легких в исправительных учреждениях МВД Удмуртии // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -Йошкар-Ола, 1999. -С.39.

89. Рыбка JI.H., Свистунова А.С. Туберкулез среди мигрирующего населения в Москве // РМЖ. -1998. -Т.6. -№14. -С1132-1134.

90. Рыбкин Л.И. Классификация контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования // Вып. 3.: Бюлл. НИИ СГЭиУЗ им. Н.А. Семашко. -М., 1966. -С.62-65.

91. Саин Д.О., Вильдерман A.M., Цуркан Н.П., Круду В.Н. Диспансерное наблюдение за лицами с остаточными изменениями в легких и проведение среди них профилактических мероприятий // Пробл. туберкулеза. -1987. -№8.-С. 18-20.

92. Сажин В.Л., Вдовиченко Е.Н. Проблемы туберкулеза в местах лишения свободы Санкт-Петербурга и Ленинградской области // Региональная науч.-практ. конф. (17-18 ноября 1999 г., Санкт-Петербург). -СПб., -1999. -С.20.

93. Скрынник Н.А., Новицкая И.Н., Тихомирова Н.К. Эволюция эпидситуации в административном районе сверхкрупного города // Раннее выявление и современная диагностика туберкулеза: Мат. науч.-практ. конф. -СПб., 1995. -С.5-7.

94. Словарь терминов в области сертификации, испытаний и управлений качеством продукции. -М.: ВНИИКИ, АСИТО, 1987. -246с.

95. Соколов В.А. О выявлении туберкулеза легких в общей лечебной сети // Пробл. туберкулеза.-2000.-№6.-С. 13-16.

96. Сон И.М., Сельцовский П.П., Литвинов В.И. Организация раннего выявления больных туберкулезом в Москве // Пробл. туберкулеза. -2000. -№6. -С.10-13.

97. Сон И.М., Гавриленко Н.Г., Андрюхина Г.Я. Выявление туберкулеза органов дыхайия среди больных ХНЗОД // X национальный конгресс по болезням органов дыхания. -СПб., 2000. -С.306.

98. Степаненко Т.А., Вишняков Н.И., Рыжова И.Г., Яблонский П.К. Роль пульмонолога в организации медицинской помощи первичного звена // X национальный конгресс по болезням органов дыхания. -СПб., 2000. -С. 186.

99. Тихомирова Н.К., Новицкая И.Н., .Скрынник Н.А. Динамика нулевой группы и дифференциально-диагностические аспекты деятельности городского противотуберкулезного диспансера // Туберкулез и город: Сб. науч. тр. СПб.: СПбНИИФ, 1996. -С.70-74.

100. Троянова Т)Г., Тарапата Н.П., Шелепин А.А., Толкачева В.В. Туберкулез в терапевтической практике // X национального конгресса по болезням органов дыхания. -СПб., 2000. -С.277.

101. Туберкулез. Руководство для врачей под ред. проф. А.Г. Хоменко // М.: Медицина, 1996.-492с.

102. Хоменко А.Г. Туберкулез как международная и национальная проблема // Пробл. туберкулеза.-1994. -№2. -С.2-4.

103. Хоменко А.Г., Роменский А.А., Гришина Т.А. Туберкулез в России // Информационное письмо. -М.: ЦНИИТ, 1994. -23с.

104. Хоменко А.Г. Туберкулез сегодня и завтра проблемы и пути решения // Пробл. туберкулеза. -1995. -№1. -С.4-8.

105. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // РМЖ. -1995. -Т6. -№1. -С.21-25.

106. Хоменко А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции // Пробл. туберкулеза. -1997. -№1. -С.4-6.

107. Христенко С.Н. Научное обоснование принципов страховой организации и ее влияние на качество медицинской помощи населению крупного города: Автореф. дис. канд. мед. наук. -СПб., 1996. -24с.

108. Хрулева Т.С., Гавриленко B.C. Эффективность лечения и диспансерного наблюдения, больных активным туберкулезом органов дыхания в 1990-1995 годах // Сб. науч. тр.- М.: МЗ ММА, НИИ ФП, 1998.-С.21-24.

109. Худошина Т.А., Маслакова М.Г., Волошина Е.П., Сергеев Е.Ф.л

110. Современная клинико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких //Пробл. туберкулеза.-1999. -N2. -С.20-22.

111. Чавпецов В.Ф., Кудрин К.А. Качество медицинской помощи, проблемы и перспективы обеспечения его гарантий в системе обязательного медицинского страхования // Международные медицинские обзоры. 1995. - №3. -С.209-215.

112. Шевченко Ю.Л. Основные направления реализации государственной политики в области здравоохранения // Пробл. управления здравоохранением. -2002. -№1(2).-С.5-9.

113. Шилова М.В. Информативность различных показателей для оценки распространенности туберкулеза // Туберкулез и экология.-1993. -№1. -С.29-33.

114. Шилова М.В, Сон И.М. Эпидемиология туберкулеза в России // Туберкулез и экология. -1995. -№3. -С.8-10.

115. Шилова М.В. Эпидситуация по туберкулезу в РФ и Москве в 1994 году // Пробл. туберкулеза. -1996.-№4.-С.7-10.

116. Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза в Российской Федерации // Вестник НИИФП МЗ РФ ММА им. Сеченова. -1999.-№1. -С. 14-23.

117. Шилова М.В. Распространенность туберкулеза в России в конце XX века // Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза: Мат. науч.-практ. конф (18-20 сентября 2000 г, Москва). -М, 2000. -С.31-35.

118. Штейнцайг А.И, Нейштадт JI.C. Эффективность проверочной флюорографии в выявлении туберкулеза и рака легких // Вест. Рентгенологии и радиологии. -1993.-№1.-С.15-18.

119. Штейнцайг А.И, Новицкая И.Н, Скрынник Н.А. Эпидемиологическая ситуация туберкулеза в административном районе Санкт-Петербурга. // Туберкулез и экология.-1997.-ЫЗ.-С.8-9.

120. Шулутко M.JI, Милицина Н.С, Козлова Э.В, Мазур Г.И. Роль пульмонологического центра в диагностики туберкулеза на современном этапе // III (XII) съезд научно-практической ассоциации фтизиатров. -Екатеринбург, 1997. -С.24.

121. Эпидемиологическая обстановка туберкулеза в Российской Федерации за 1993 год // Информационное письмо. -М.гМНИИТ МЗ и МП РФ,- 1994. -23с.

122. Эпидемиологическая обстановка туберкулеза в Российской Федерации и некоторые показатели диспансерной работы за 1996 год // Информационное письмо. -М.: РНИИФ, 1997. 42с.

123. Юкелис Л.И., Садиков П.В., Евфимьевский Л.В. Цифровые флюорографы для раннего выявления и диагностики туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. -2002. -№6. -С8-10.

124. Яблонский П.К., Степаненко Т.А. Пути совершенствования помощи больным с заболеваниями органов дыхания и средостения в условиях мегаполиса// Региональная науч.-практ. конф. (17-18 ноября 1999 г., Санкт-Петербург). -СПб., -1999. -С.25.

125. Ван Гик Дж. Общая прикладная теория систем. -М.: Мир, 1981.-286с.

126. Вуори Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания. -М.: Мир, 1985.-177с.

127. Исикава К. Японские методы управления качеством. -М.: Мир, 1988. -204с.

128. Международный стандарт ISO 8402-86 «Управления качеством и элементы качества». -ISO, 1986.

129. Оценка стратегии достижения здоровья для всех к 2000 году // VII обзор состояния здравоохранения в мире: -Т1. -М.: Медицина, 1987. -314с.

130. Краткая сводка основной информации по вопросам качества медицинского обслуживания для национальных медицинских ассоциаций // Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ под ред. Виджин Т. и Реви А.).-М.: Медицина, 1977.-22с.

131. Политика медицинской ассоциации в отношении повышения качества медицинской помощи. Рекомендации // Европейский форум медицинской ассоциаций и ЕРБ ВОЗ (28-29 января 1993 г., Утрехт). -М.: Медицина, 1993. -340с.

132. Принципы обеспечения качества // Отчет о совещании ВОЗ (17-19 мая 1983 г., Барселона). -М.: Медицина, 1991. -87с.

133. Харрингтон Дж. Управление качеством в американских корпорациях. -М.: -Мир, 1990. -288с.

134. Antonucci G., Armignacco О., Giardi Е., et al. Tuberculosis and human immunodeficiency virus infection in Italy. Preliminary results from a multicenter study (correspondence) // Chest. -1991. -Vol. 100. -P.586.

135. Bedall A.C.^Hill FGH., George R.H., Williams M.D., Al-Rubei K. Unusually high incidence of tuberculosis among boys with hemophilia during an outbreak of the disease in hospital. // Clin. Pathol. -1985. -Vol. 38. -P.l 163-1165.

136. Belcon M.C., Smith EKM., Kahana LM., Shimisu AG. Tuberculosis in dialysis patients. // J Clin. Nephrol. -1982. -Vol. 17. -P. 14-18.

137. Bhatti N., Chronos N., White J.P. et.al. A cases of resistant tuberculosis // Tubercle. -1990. -Vol. 71. -№2. -P.141-143.

138. Bloom B.R., Murray CL. Tuberculosis: commentary on a reemergent killer // Science. -1992. -Vol. 257. -P.1055-1064.

139. Boucot K.R., Dillon E.S., Cooper D.A., Meier P. Tuberculosis among diabetics: The Philadelphia Survey // Am. Rev. Tuberc. -1952. -Vol. 65. -P. 1-50.

140. Brudney K., Dobkin J. Resurgent tuberculosis in new York City: human immunodeficiency virus, homeless-ness, an& the decline of tuberculosis control programs // Am. Rev. Resp. Dis. -1991. -Vol. 144. -P.745-749.

141. Bulletin de 1 'Office federal de la same publique. -1993.

142. Centers for Disease Control. Tuberculosis and acquired immunodeficiency syndrome // New York.- MMWR. -1987. -Vol. 36. -P.785-795.

143. Chavia P.K., Klapper P.J., Kamholz S.L. et.al. Drug resistant tuberculosis in an urban population including patients at risk for human immunodeficiency virus infection // Am. Rev. Resp. Dis. -1992. -Vol. 146. -№2. -P.280-284.

144. Comstock G.W., Livesay V.T., Woolpert S.F. The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence // J Epidemiol.-1974. -Vol. 99. -P.31-138.

145. Comstock G.W., Cauthen C.M. Epidemiology of tuberculosis // A comprehensive international approach. -New York, 1993. -P. 23-48.

146. Cornwall M.F., Binkin N.J. Tuberculosis in sub-Saharan Africa: a regional assessment of the impact of human immunodeficiency virus and National Tuberculosis. Control Program quality // Tuber. Dis.-1996. -Vol. 77. -P. 197-292.

147. Crofton J., Home N., Miller F. Clinical Tuberculosis, Macmillan Education LTD, 1992. -209p.

148. Dawson D.J. Tuberculosis in Australia: An unfinished fight // Med. J. Austr. -1991.-Vol.154. -P.75-76.

149. Dolin P.J., Raviglione M.C., Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990-2000 // Bull. World Health Organ. -1994. -Vol.72. -P. 213220.

150. Falk A., Fuchs G.F. Prophylaxis with isoniazid in inactive tuberculosis: a Veterans Administration co-operativc. study // XH. Chest. -1978. -Vol.73. -P. 4448.

151. Haanaes O.C., Bergmann A. Tuberculosis emerging in patients treated with corticosteroids // Eur. J. Respir. Dis. -1983. -Vol. 64. -P.294-297.

152. Haro A.S. Tuberculosis in Finland. Past present -future // Tuberculosis and, Respiratory Diseases Yearbook. - Helsinki: Finnish Anti-Tuberculosis Association, -1988. -Vol. 18. -P. 15-24.

153. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial // Bull WHO.-1982. -Vol. 60. -P.555-564.

154. Killin K.H. Management. A Middle-Management Approach. -Boston, 1977. -143p.

155. Kissner D.S., Tuberculosis: Missed oportunittes // Arch. Intern. Med. -1987. -Vol.147. -№4. -P.2037-2040.

156. Kochi A., Manager P., Bumgarner R. Tuberculosis the world's seeret health crisis. // Druge made Ger. -1993. -Vol.36. -№2. -P.44.

157. Kuznecova J, Brikmanis E. Pulmonary Tuberculosis // Latvia, Riga Zvaigzne. -1974.- P. 5-9

158. Laguna F, Adrados M. Dfas Martinez R. et al. AIDS and tuberculosis in Spain //J. Infect.-1991. -Vol. 23. -P.139-144.

159. Lotte A, Uzan J. Evolution of rates of tuberculous infection in France and calculation of the annual risk by means of a mathematical model. // Int. J Epidemiol.-1973. -Vol. 2. -P.265-282.

160. Migliori G.B, Spanevello A, Manfrin V, et al. AIDS and tuberculosis control programmes: an integrated approach at educational level // Monaldi Arch. Chest. Dis. -1996. -Vol. 51. -P.102-107.

161. Millar J.W, Home N.W. Tuberculosis in immunosup-pressed patients // Lancet.- 1979. -Vol. -P.l 176-1178.

162. Nolan C.M. Multidrug-resistant tuberculosis in the USA: the end of the beginning // Tuber. Lung. Dis. 1996. -Vol. 77. -P.293-294.

163. Office fexterai de la santii publique. La tuberculose en Suisse 1988-1992 // Bulletin de l'Office federal de la same publique. 1993. -Vol.41. -P.739-745.

164. Opsahl R., Riddervold H.O., Aas T.W. Pulmonary tuberculosis in mitral stenosis and diabetes mellitus // Acta. Tuberc. Scand. -1961. -Vol. 40. -P.290-296.

165. Overfield Т., Klauber M.R. Prevalence of tuberculosis in Eskimos having blood group В gene // Hum Biol. 1980.-vol.52- P. 87-92.

166. Peld R, Bodey G.P, Grosehel D. Mycobacteriosis in patients with malignant disease // Arch. Intern. Med. 1976.- Vol. 136.- P. 67-70.

167. Powell K.E., Farer L.S. The rising age of the tuberculosis patient: a sign of success and failure // Infect. Dis. 1980.- Vol. 142. -P. 946-948.

168. Raviglione M.C, Sudre P., Rieder H.L., Spinaci S., Kochi A. Secular trends of tuberculosis jn Western Europe // Bull WHO. 1993.- Vol. 71. -P. 297-306.

169. Raviglione M.C., Rieder H.L., Styblo K., Khomenko A.C., Esteves K., Kochi A. Tuberculosis trends in eastern Europe and the former USSR // Document WHO/ITB/94.176. World Health Organization, 1994.

170. Raviglione M.C., Narain J.P., Kochi A. HIV-associated tuberculosis in developing countries: clinical features, diagnosis and treatment // Bull World Health Organ. 1992. Vol. 70. -P.515-526.

171. Raviglione MC, Snider DE, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic // JAMA. -1995,- Vol. 273. -P.220-226.

172. Richard J. O'Brien Preventive therapy for tuberculosis: Back to the Future // Edited by J.D.H. Porter and K.P.W. J. McAdam. -John Wiley Sons Ltd, 1994. -P.154-165.

173. Rieder H.L., Zimmermann H., Zwahlen M., Billo N.E. Epidemiologic derл

174. Tuberkulose in der Schweiz // Sch\veiz Rundschau Med. (Praxis). 1990. -Bd. 79. -S.675-679.

175. Rieder H.L., Cauthen G.M., Comstock G.W., Snider D.E. Epidemiology of tuberculosis in the United States. // Epidemiol Rev. 1989. -Vol. 11. -P.79-98.

176. Rieder H.L. Epidemiology of tuberculosis in Europe // Eur. Respir. J. -1995. -Vol. 8. -P. 620-632.

177. Rutsky E.A., Rostand S.G. Mycobacteriosis in patients with chronic renal failure //Arch. Intern. Med. -1980. -Vol. 140. -P.57-61.

178. Stead W. W., Lofgren J.P. Does the risk of tuberculosis increase in old age // J. Infect. Dis. -19&3. -Vol. 147. -P.951-955.

179. Snider D.E. Jr. The relationship between tuberculosis and silicosis. (Editorial) // Am. Rev. Respir. Dis. -1978. -Vol. 118. -P.455- 460.

180. Schatz M., Patterson R., Kloner R., et al. The prevalence of tuberculosis and positive tuberculin skin tests in a steroid-treated asthmatic population //Ann. Intern Med. 1976. -Vol. 84. -P.261-265.

181. Silwer H., Oscarsson P.N. Incidence and coincidence of diabetes mellitus and pulmonary tuberculosis in a Swedish county // Ada. Med. Scand. 1958. -Vol. 161.-P.1-23.

182. Schmid-Klein E., Fehler bei der Tuberkulosebekamfung bei behordlichen Maynahmen //Mitt. jsterr/Santatsverwalt. -1989. -Bd.90. -№5. -S. 148-150.

183. Snider D.E. Tuberculosis and gastrectomy (Editorial) // Chest. -1985. -Vol. -87. -P.414-415'.\

184. Snider D.E. Pregnancy and tuberculosis //Chest. -1984. -Vol. 86. -P. 10-13.

185. Sutherland I. The epidemiology of tuberculosis and AIDS (British) // Communicable Disease Report 90/10,9 March. 1990.

186. Styblo K. The global aspects of tuberculosis and HIV infection // Bull Int Union Tuberc Lung Dis, 1990. -Vol. 65. -P.28-31.

187. Spence DPS., Hotchkiss J., Williams CSD., Davies PDO. Tuberculosis and poverty // Br. Med. J. 1993. -Vol. 307. -P.759-761.

188. Surpal B.B. Naguitude of tuberculosis problem in India // J. Ind. Med. Ass. -1989. -Vol. 9. -P.201-202.

189. Thorn P.A., Brookes V.S. Waterhouse JAH. Peptic ulcer, partial gastrectomy, and pulmonary tuberculosis // Br. Med. J. -1986. -Vol. 1. -P.603-608.

190. Trnka L., Dankova D., Erban J. Surveillance systems and Public Health priority actions // Bull. Int. Un. Tuberc. -1990. -Vol.65. -№1. -P.37-38.

191. Waaler H., Qattung O., Mordal K. The risk of tuberculous infection in Norway // Tuberculosis Surveillance Research Unit Report. -1975. -Vol. 50. -P.5-61.

192. Westerholm P., Ahlmark A., Maasing R., Segelberg I. Silicosis and risk of lung cancer or lung tuberculosis: a cohort study // Environ. Resp. -1986. -Vol. 41. -P.339-350.201 ч

193. Zalesky R., Abdullayev F., Safarian M., et al. Tuberculosis control in the Caucasus: a priority for WHO // Tuber. Lung. Dis. -1995. -Vol. 76. -P.28-42.

194. Zalesky R., Leimans J., Pavlovska I. The epidemiology of tuberculosis in Latvia//Monald. Arch. Chest. Dis. -1997. -Vol. 52. -P. 142-146.