Научное обоснование совершенствования региональной службы психического здоровья тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, доктор медицинских наук Некрасов, Михаил Анатольевич

  • Некрасов, Михаил Анатольевич
  • доктор медицинских наукдоктор медицинских наук
  • 2008, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ14.00.33
  • Количество страниц 419
Некрасов, Михаил Анатольевич. Научное обоснование совершенствования региональной службы психического здоровья: дис. доктор медицинских наук: 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение. Москва. 2008. 419 с.

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Некрасов, Михаил Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Совершенствование системы оказания психиатрической помощи на современном этапе (обзор литературы). 1.1 Состояние психического здоровья населения России в современных условиях.

1.2 Бремя психических заболеваний для общественного здравоохранения.

1.3 Биопсихосоциальный подход к диагностике и лечению психических расстройств.

1.4 Общественно-ориентированная психиатрия современности.

1.5 Совершенствование организации психиатрической помощи.

1.5.1 Децентрализация и деинституализация психиатрической службы.

1.5.2 Использование возможностей первичной и общей медицинской сети.

1.5.3 Социальные службы поддержки психически больных.

1.5.4 Отдельные формы оказания психиатрической помощи.

1.5.4.1 Стационарная помощь.

1.5.4.2 Внебольничная помощь.

1.5.4.3 Внедиспансерная помощь.

1.5.4.4 Стационарзаменяющие технологии.

1.5.4.5 Стационар на дому.

1.5.4.6 Бригады «настойчивого» лечения в сообществе.

1.5.4.7 «Защищенное» жилье для психически больных.

1.5.4.8 Трудоустройство психически больных.

1.6 Подготовка специалистов в области психического здоровья.

1.6.1 Подготовка в области психиатрии и психотерапии врачей общей практики и семейных врачей.

ГЛАВА 2. Материал, методы и этапы исследования.

ГЛАВА 3. Динамика основных показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Орловской области.

3.1 Первичное выявление лиц с психическими расстройствами среди населения региона.

3.2 Распространенность психических расстройств среди населения Орловской области.

3.3 Динамика первичной заболеваемости и распространенности психических расстройств среди населения различных административно-территориальных образований региона.

3.4 Инвалидность вследствие психических расстройств в регионе.

3.5 Динамика движения больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении в различных административно-территориальных образованиях Орловской области.

3.6 Частота самоубийств среди психически больных различных муниципальных образований региона.

ГЛАВА 4. Комплексное исследование медицинских учреждений, оказывающих специализированную помощь лицам с психическими расстройствами.

ГЛАВА 5. Кадровые ресурсы психиатрической службы и квалификация работников психиатрических учреждений.

ГЛАВА 6. Медико-социальная и клиническая характеристика пациентов психиатрического стационара.

6.1. Социально-демографическая структура больных, проходивших лечение в психиатрическом стационаре.

6.2. Нозологический состав пациентов областной психиатрической больницы.

ГЛАВА 7. Результаты изучения мнения врачей психиатрических учреждений Орловской области о современном состоянии и перспективах развития психиатрической помощи населению региона.

ГЛАВА 8. Социологическое исследование амбулаторного контингента психически больных и их родственников (по результатам анкетирования).

8.1. Анализ результатов опроса пациентов, наблюдаемых амбулаторной психиатрической службой (анкета №1).

8.1.1. Социально-демографическая характеристика внебольничного контингента психически больных.

8.1.2. Употребление психоактивных веществ внебольничным контингентом психически больных.

8.1.3. Сведения о заболевании и отношение опрошенных больных к проводимому лечению и отдельным видам помощи.

8.1.4. Влияние болезни на различные аспекты жизни психически больных.

8.2. Анализ результатов опроса родственников психически больных (анкета №2).

ГЛАВА 9. Анализ отношения населения к психическим заболеваниям, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи.

ГЛАВА 10. Основные направления совершенствования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области).

10.1. Факторы, определяющие необходимость совершенствования региональной службы психического здоровья.

10.2. Основные направления оптимизации деятельности региональной службы психического здоровья.

10.3. Инновационная структура региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области).

10.3.1. Обеспечение доступности и качества амбулаторной и стационарной психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению.

10.3.2. Внедрение методов психосоциальной реабилитации и терапии в деятельность медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь.

10.4. Подготовка кадров для работы в структурах службы психического здоровья (на примере Орловской области).

10.4.1. Додипломная подготовка.

10.4.2. Непрерывная профессиональная (в том числе постдипломная) подготовка.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение», 14.00.33 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование совершенствования региональной службы психического здоровья»

Актуальность темы исследования. В последние десятилетня среди населения страны отмечен неуклонный рост заболеваемости психическими расстройствами (Жариков Н.М., Кисилев А.С., 1990; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Гурович И.Я. и соавт. 1995-2007; Чуркин А.А., 1997; Щепин О.П., 1998; Чуркин А.А. Творогова Н.А., 2005; 2006), обусловленный, как радикальными социально-экономическими преобразованиями, происходившими в России в конце XX - начале XXI столетия (Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов B.C., 2001; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2002), так и снижением эффективности деятельности самой психиатрической службы (Кочорова Л.В., 2000; Казаковцев Б.А., 2001; 2003; Воинков Е.В., 2003; Леонтьев И.Л., 2004; Гурович И.Я., 2006).

Значительное ухудшение уровня психического здоровья нации расценивается как основной показатель неблагополучия общества (Щепин О.П., Нечаев B.C., 1994; Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С., 1996; Овчаров В.К., 1997; Лисицын Ю.П., 2001) и причина серьезных экономических потерь для государства (Ястребов B.C., Вартанян М.Е., Тиганов А.С., 1994; Гурович И.Я., 2001; Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Солохина Т.А., 2003; Liebowitz M.R., 2006; Wittchen H.-U., Jacobi F., 2006).

Становится очевидным, что современная система оказания психиатрической помощи требует проведения серьезных преобразований. На первое место стали выдвигаться гуманистически нацеленные исследования и направления деятельности основной целью которых является всемерная интеграция психически больных в социальную среду (Грюсс У., 1996; Ныофельд О.Г., 2002), опирающиеся в своих методах на полипрофессиональное ведение больных и систему психосоциальной реабилитации и терапии (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 1999; Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2002; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004).

Вместе с тем, дальнейшее совершенствование психиатрической помощи в Российской Федерации тесно связано с региональной политикой реформирования служб психического здоровья (Платонов Г.Г., 1997; Соколов М.П., Андрияшев Б.А., 2001; Голдобина О.А., Трешутин В.А., 2002; Голдобина О.А., Семке В.Я., Трешутин В.А., 2003; Казаковцев В.А., 2003; Мезенцев Е.В., 2003; Батрак Е.В., 2004; Степанов А.Д., 2004; Власовских Р.В., 2005). Для огромной территории страны характерно своеобразие географических, экономических, демографических, экологических и прочих составляющих, что не может не сказаться на показателях, отражающих состояние психического здоровья населения различных административных образований Российской Федерации.

Огромное влияние, как ожидается, на развитие отечественной региональной психиатрии должен оказать национальный проект «Здоровье», одной из основных целей которого является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи.

Таким образом, научное обоснование совершенствования деятельности региональной службы психического здоровья, направленное на реальное внедрение современных принципов оказания психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению, является актуальным для современной психиатрии.

Цель данного исследования - разработка научно-обоснованных направлений развития и совершенствования региональной службы психического здоровья, ориентированной на повышение качества жизни и обеспечение социальной интеграции в общество лиц, страдающих психическими расстройствами.

Для реализации указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. изучить и обобщить отечественный опыт развития и реорганизации психиатрических служб, направленный на повышение качества жизни психически больных;

2. провести комплексный анализ основных клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Орловской области и составляющих его административно-территориальных образований, определить их основные тенденции и сопоставить с аналогическими данными по Центральному федеральному округу и Российской Федерации в целом;

3. оценить сеть медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь населению региона и основные показатели её деятельности в динамике за 10 лет;

4. определить обеспеченность населения региона специалистами в области охраны психического здоровья, укомплектованность штатов и уровень квалификации работников психиатрических и психотерапевтических учреждений области;

5. предоставить медико-социальную и демографическую характеристику больных, проходивших лечение в областной психиатрической больнице, проанализировать эффективность стационарного лечения и основных факторов, влияющих на повторность госпитализаций и длительность лечения;

6. изучить контингент пациентов, наблюдаемых внебольничной психиатрической службой региона, а также объем и адекватность используемых лечебных и социореабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях;

7. оценить влияние психического расстройства на качество жизни душевнобольного человека и его ближайшего социального окружения, а также их мнение об уровне организации психиатрической помощи;

8. выявить возможные различия в качестве оказания и доступности психиатрической, а особенно - психотерапевтической помощи городским и сельским жителям;

9. проанализировать отношение врачей, работающих в психиатрических учреждениях области к современному состоянию и перспективам развития психиатрической и психотерапевтической помощи населению региона;

10. провести анализ отношения населения к психическим заболеваниям, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи (вопросы стигматизации и дискриминации психически больных);

11. в результате исследования обосновать и разработать пути совершенствования системы оказания психиатрической и психотерапевтической помощи на региональном уровне (на примере Орловской области), направленной на повышение качества жизни и социальной адаптации психически больных.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

1. Проведена типология муниципальных образований одного из регионов Центрального федерального округа РФ (на примере Орловской области) по уровню психического здоровья и организации психиатрической и психотерапевтической помощи. Выявлены существенные различия в качестве оказания и доступности специализированной помощи городским и сельским жителям.

2. Изучены различные звенья системы оказания психиатрической и психотерапевтической помощи населению, основные показатели её деятельности в динамике за 10 лет, обеспеченность кадровыми ресурсами, уровень их профессиональной квалификации и отношение к современным организационным формам оказания помощи лицам, страдающим психическими расстройствами.

3. Изучен контингент психически больных, проходивших лечение в психиатрическом стационаре и душевнобольных, наблюдаемых внеболышчной психиатрической службой (на примере Орловской области); проанализированы основные факторы, влияющие на длительность лечения, повторность госпитализаций, качество и доступность оказываемой специализированной помощи, влияние психической болезни на различные аспекты жизни душевнобольных.

4. Проведено совместное анкетирование внебольничного контингента психически больных и их ближайшего социального окружения с целью изучения отношения к уровню и качеству оказываемой лечебной и социореабилитационной помощи.

5. Выявлено отношение различных групп населения области к лицам, страдающим душевными расстройствами, а также влияние психиатрии и представлений о ней на психически здоровых людей.

6. Научно обоснованы и разработаны основные пути совершенствования региональной службы психического здоровья на основе широкого внедрения принципов децентрализации и приближения помощи к населению, ресурсосберегающих и стационарзаменяющих технологий, активного использования методов психосоциальной реабилитации и терапии, полипрофессионального ведения больных, концепций «терапевтической среды» и «терапевтических сообществ» и применения современных психотропных препаратов, направленные на повышение качества жизни психически больных и их максимальную социальную адаптацию в обществе.

7. В соответствии с национальным проектом «Здоровье», впервые рассматривается роль и место учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в улучшении психического здоровья населения одного из субъектов Российской Федерации.

8. Предложена концепция совершенствования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области) на основе взаимного дополнения вертикально интегрированной модели «классической» психиатрии линейной «надстройкой» общественно-ориентированной помощи психически больным.

9. Впервые в рамках реформирования региональной службы психического здоровья рассматривается программа подготовки квалифицированных кадров, начиная с додипломного уровня, для работы в медицинских учреждениях, оказывающих психиатрическую, психотерапевтическую, а также первичную медико-санитарную помощь населению.

Практическая значимость исследования заключается в том, что в работе предложены основные принципы реформирования региональной службы психического здоровья. Доказана необходимость реорганизации региональной службы психического здоровья, особенно в разделах приближения специализированной помощи к жителям сельских районов и активизации деятельности психотерапевтической службы, а также широкого внедрения методов психосоциальной реабилитации для повышения качества жизни лиц, страдающих психическими расстройствами.

Разработанные предложения используются в работе учреждений здравоохранения Орловской области и легли в основу создания программы «Амбулаторная психосоциальная реабилитация психически больных Орловской области» и разрабатываемой целевой региональной программы «Психическое здоровье населения Орловской области в 2010-2015гг.».

Материалы исследования используются в учебном процессе в медицинском институте Орловского государственного университета, в Курском государственном медицинском университете, в Российской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексный динамический анализ клинико-эпидемиологических и медико-социальных индикаторов психического здоровья населения Орловской области свидетельствует об ухудшении основных показателей, характеризующих его состояние.

2. Существует выраженное отставание уровня оказания специализированной помощи в сельский районах области, имеющее прямую зависимость от кадрового обеспечения врачами-психиатрами административно-территориальных образований региона.

3. Сформировалась выраженная диспропорция между ростом распространенности непсихотических психических расстройств среди населения Орловской области и практически полным отсутствием возможности получения квалифицированной психотерапевтической помощи.

4. Децентрализация стационарной психиатрической помощи, максимальное развитие амбулаторной службы и их интеграция в первичное звено медико-санитарной помощи являются наиболее важными компонентами в приближении специализированной помощи к населению и повышении её доступности.

5. Внедрение методов психосоциальной реабилитации и терапии, полипрофессионального ведения пациентов, принципов «терапевтической среды» и «терапевтических сообществ», активное использование современных психотропных препаратов представляются необходимым условием для повышения эффективности и качества оказания специализированной помощи населению.

6. Современная структура организации региональной психиатрической помощи должна включать в себя помимо вертикально интегрированных «классических» психиатрических учреждений, линейно взаимосвязанную, имеющую модульный дизайн построения и функционирования «надстройку», обеспечивающую профессионально-центрированную и общественно-ориентированную помощь психически больным, направленную на их полноценную социальную адаптацию в обществе.

7. Оптимальная социальная адаптация лиц, страдающих психическими расстройствами не возможна без планомерной работы по борьбе со стигматизацией и дискриминацией душевнобольных.

8. Реформирование региональной службы психического здоровья, направленное на повышение качества и доступности оказываемой помощи должно обязательно сочетаться с целенаправленной подготовкой квалифицированных кадров и повышения их профессионального уровня.

Апробация работы и публикации.

Работа прошла апробацию на научной межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вклад земляков-Орловцев в развитие и становление российской науки, культуры и образования» (Орел, 2003), заседаниях научного общества психиатров Орловской области (2003-2007), научно-практических конференциях «Орловские психиатрические чтения им.П.И. Якобия» (Орел, 2004, 2006, 2007), республиканском рабочем совещании «Повышение качества психосоциальной помощи в учреждениях, осуществляющих принудительное лечение» (Орел, 2005), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной и стационарной психиатрической помощи населению Орловской области» (Орел, 2007).

Материалы диссертации изложены в 50 публикациях, в том числе в 2 монографиях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 419 страницах и состоит из введения, обзора литературных данных, главы с описанием материала, методов и этапов исследования, 8 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка литературы, который включает 215 отечественных и 70 зарубежных источников и 5 приложений. Текст диссертации содержит 44 таблицы, иллюстрирован 67 рисунками.

Похожие диссертационные работы по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение», 14.00.33 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Некрасов, Михаил Анатольевич

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенного углубленного исследования по оценке комплекса клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Орловской области за период с 1989 по 2004гг. позволили выявить ряд негативных тенденций: рост числа лиц с психическими расстройствами, состоящих под наблюдением психиатрической службы региона - в 1,5 раза; увеличение количества пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом психического заболевания - в 3,8 раза; увеличение инвалидности вследствие психических расстройств — в 1,55 раза; рост общественно опасных действий, совершенных психически больными - в 2,1 раза; увеличение числа самоубийств по некоторым территориям региона более, чем в 5 раз. По ряду показателей региональные индикаторы значительно опережали средние данные по РФ и Центральному федеральному округу.

2. При сравнительном анализе основных показателей, отражающих состояние психического здоровья населения отдельных административных образований одного из регионов Российской Федерации (на примере Орловской области) установлена их прямая зависимость от ресурсного обеспечения психиатрической службы, уровня квалификации врачей-психиатров, должной преемственности между стационарным и внебольничным звеньями региональной службы психического здоровья, а также необходимого взаимодействия с муниципальными лечебными учреждениями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

3. Выявлена существенная диспропорция в возможности получения квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи между сельскими и городскими жителями. Более того, внебольничная психиатрическая служба региона не предотвращает высокий уровень госпитализаций и регоспитализаций больных с психическими расстройствами, а также не является в настоящее время достаточно конкурентноспособной психиатрическому стационару в плане лечения психотических больных и не готова к выполнению стационарзамещяющих функций.

4. Наметилась тенденция к перераспределению пациентов, наблюдаемых региональной службой психического здоровья (на примере Орловской области) в сторону преобладания хронических форм психических заболеваний над острыми и трансформация контингента душевнобольных в направлении более тяжелых форм психических расстройств на фоне усиления социальной дезадаптации психически больных и недостаточного использования современных психотропных препаратов и программ по психосоциальной реабилитации и терапии.

5. Установлено значительное отставание, по сравнению с Российской Федерацией в целом, в обеспеченности населения региона врачами-психиатрами и специалистами, занятыми на амбулаторном приеме, что приводит к снижению доступности специализированной помощи, и создает серьезные трудности при внедрении принципа полипрофессионального ведения больных.

Анализ уровня квалификации специалистов психиатрических учреждений области показал, что в целом более 65,0% врачей-психиатров имеют квалификационные категории. Среди' врачей, работающих в психиатрических кабинетах при ЦРБ категории по специальности «психиатрия» имеет лишь каждый третий, что закономерно приводит к снижению качества оказываемой помощи.

6. Изучение медико-социальной и демографической характеристики пациентов областной психиатрической больницы позволило выявить, что стационар обеспечивает специализированной помощью, в основном, городское население области, так как доля сельского населения в структуре госпитализаций в психиатрический стационар составила всего лишь 1/3 (33,2%) от всех поступлений.

Социологические данные свидетельствуют о выраженной социальной (трудовой, семейной, бытовой и т.д.) дезадаптации обследованных больных, которая может приводить к длительному течению заболевания, частым рецидивам психического расстройства, сопровождающихся активным употреблением психоактивных веществ.

7. Психическое расстройство приводило к значительному снижению качества жизни душевнобольного человека. Негативные последствия этого проявились на всех уровнях функционирования: личностном, семейном, социальном.

Нивелирование многоуровневой стигматизации позволяет преодолеть изолированность и дискриминацию психически больных в обществе, что повысит качество жизни пациентов.

Психическое заболевание оказывает серьезное влияние на жизнь и профессиональную деятельность родственников больных, негативно отражаясь на их психическом состоянии, в связи с чем возникает необходимость комплексного подхода к медико-социальной реабилитации, включая разработку психообразовательных программ для родственников психически больных.

8. Социологическое исследование, проведенное среди различных групп населения региона выявило недостаточную медицинскую компетентность в вопросах, касающихся клиники психических заболеваний и противоречивые представления о специфике работы психиатрической службы и законодательных актов, регламентирующих её деятельность.

9. В настоящее время работа службы охраны психического здоровья населения (на примере Орловской области) ориентирована на оказание помощи больным с наиболее тяжелыми проявлениями психических расстройств. Лица же с нарушениями непсихотического уровня, которые как показали данные настоящего исследования, составляют 40,4% в общей структуре распространенности психической патологии в регионе, не получают необходимого квалифицированного психотерапевтического лечения, ограничивающегося форматом «классических» моделей психиатрической помощи.

В рамках реорганизации службы психического здоровья региона необходимо создание разветвленной стройной " структуры психотерапевтической службы, состоящей из областного психотерапевтического центра и сети психотерапевтических кабинетов, выполняющих функцию приближения специализированной помощи к населению области.

10. Результаты проведенного исследования показали, что значительные изменения, происходящие в социально-экономических условиях настоящего времени определяют необходимость перехода к новой стратегии развития психиатрической и психотерапевтической помощи населению, главными составляющими которой являются децентрализация стационарной психиатрической помощи со смещением акцента на развитие внеболышчной службы с её интеграцией в единую региональную систему здравоохранения с опорой на социально-психологические, психотерапевтические и медико-реабилитационные направления с соответствующим финансированием.

11. Разработаны механизмы повышения эффективности психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению региона на основе биопсихосоциальной концепции, использования современных методов психосоциальной реабилитации и терапии, создания общественных организаций потребителей услуг в области охраны психического здоровья, осуществления мероприятий, направленных на преодоление стигматизации и дискриминации психически больных. 12. Предложены новые организационные формы работы и различные структурные подразделения, позволяющие на практике реализовать основные принципы и механизмы реформирования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области), направленные на повышение качества жизни психически больных, их социально-бытовой, психологической и профессиональной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Целостное представление о работе региональной службы психического здоровья можно получить путем комплексного интегративного исследования, основными параметрами которого должны являться следующие:

- клинико-эпидемиологическое изучение динамики психических расстройств на данной территории не менее, чем за 10 лет;

- медико-социально-демографическое исследование пациентов, наблюдаемых стационарными и внебольничными звеньями региональной службы психического здоровья и их родственников;

- анализ основных показателей деятельности собственно службы психического здоровья и её подразделений, расположенных как в городской, так и сельской местности и их ресурсное обеспечение не менее чем за десятилетний период;

- кадровый потенциал и квалификационная характеристика специалистов региональной службы психического здоровья;

- население региона и его отношение к психическим заболеваниям и организации специализированной помощи в местных муниципальных образованиях.

2. В рамках реформирования региональной службы психического здоровья, направленного на повышение качества лечебно-диагностического процесса и активного внедрения методов психосоциальной реабилитации в работу психиатрического стационара необходимо предусмотреть финансирование капитального ремонта некоторых лечебных корпусов психиатрических больниц, создание региональных центров психосоциальной реабилитации и терапии и общежитий для лиц, утративших связи со своим социальным окружением, восстановление в прежнем статусе лечебно-производственных мастерских, расположенных на территории больниц и существовавших в советские годы сельскохозяйственных подразделений.

3. Принимая во внимание основные положения Приказа МЗ и CP РФ от 13 октября 2005г. №633 «Об организации медицинской помощи» необходима консолидация психиатрических кабинетов при ЦРБ в единую структуру и её переподчинение на уровень субъекта федерации, что позволит организационно, финансово и методически объединить работу амбулаторного звена региональной службы психического здоровья.

4. Одним из важнейших направлений в совершенствовании организации психиатрической помощи населению и повышении качества при её оказании, является создание современных реабилитационных центров для лиц, страдающих психическими расстройствами. В условиях регионов Центрального федерального округа РФ целесообразно формирование областного центра психосоциальной реабилитации и терапии, районных центров психического здоровья (РЦПЗ) и межрайонных постреабилитационных сообществ, наделенных социореабилитационными функциями.

5. Требуют пристального внимания больные с хронизированными формами психических заболеваний. Необходима целенаправленная работа по выявлению той части больных, которая в результате реализации специально разработанной системы психосоциальной реабилитации и мер социальной поддержки позволила бы адаптировать их к самостоятельному проживанию в обществе.

6. Для проведения мероприятий по оптимизации и совершенствованию оказания психиатрической и психотерапевтической помощи населению необходима разработка научно-обоснованной целевой межведомственной комплексной программы по реформированию системы оказания специализированной помощи населению региона.

7. В последние годы изучение отношения населения к психическим заболеваниям, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи, а также исследование стигматизации и дискриминации психически больных, становятся особенно актуальными в работе региональных служб психического здоровья.

Коррекция предубеждений, стигмы и дискриминации в психиатрии требует комплексного подхода, базирующегося на разработке специальных образовательных программ для душевнобольных и их родственников и проведении просветительской работы среди населения с активным привлечением средств массовой информации (пресса, радио, телевидение) издания специальных брошюр и буклетов и профилактических лекций и бесед в различных целевых аудиториях. Более того, необходимо создание и внедрение специальных программ в систему обучения в медицинских ВУЗах, чтобы смягчить соответствующие негативные позиции студентов-медиков по данному вопросу.

8. Одной из наиболее важных задач, стоящих перед региональной службой психического здоровья, является подготовка кадров не только для работы в психиатрических и психотерапевтических структурах, но и обучение врачей первичного звена оказания медицинской помощи вопросам диагностики и лечения больных с пограничными нервно-психическими и депрессивными расстройствами. В решении этих вопросов значительно возрастает роль профильных кафедр региональных медицинских институтов и академий, которые должны разработать программы, подготовить методическое обеспечение и проводить тематические декадники для врачей общемедицинской практики.

345

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Глобальные изменения, происходящие в социально-политической и финансово-экономической жизни российского общества в последние 15-20 лет, определяют необходимость трансформации стратегии развития психиатрической и психотерапевтической помощи населению.

За эти годы сформировались устойчивые негативные тенденции в показателях, отражающих состояние психического здоровья населения РФ и отдельных регионов. Произошло перераспределение больных внутри различных клинико-нозологических групп, связанное с «утяжелением» ряда контингентов психически больных и резким ростом числа пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Недостаточность финансовых ресурсов сказывается на качестве и доступности специализированной помощи, в первую очередь жителям сельских районов России.

На этом фоне наметилась четкая тенденция к переходу от медико-биологических концепций к биопсихосоциальным моделям психических расстройств, а следовательно к терапевтическим подходам, ориентированным на полипрофессиональное ведение пациентов и широкое использование в практике здравоохранения методов психосоциальной реабилитации и терапии. Все это потребовало значительного изменения штатных расписаний психиатрических учреждений с введением в них должностей врачей-психотерапевтов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе и т.д., что в свою очередь, остро поставило вопрос о необходимости подготовки большого количества квалифицированных кадров.

В последние годы были созданы новые эффективные психотропные препараты, обладающие незначительным числом побочных действий, позволяющих удерживать пациентов в семье и обществе, не прибегая к их госпитализации в психиатрический стационар. Появилась возможность разрабатывать и широко внедрять в практическую деятельность психиатрических служб стационарзаменяющие технологии.

Несомненно важнейшим инновационным направлением современной психиатрии является все возрастающий интерес к вопросам качества жизни психически больных. На первое место начинают выдвигаться такие гуманистически-ориентированные направления исследований, как стигматизация и дискриминация психически больных, роль и место душевнобольных в обществе, влияние психической болезни на фундаментальные компоненты жизнедеятельности не только носителей психических расстройств, но и их родственников, разработка и создание условий для максимальной адаптации личности в социальной среде с опорой на общественные институты и организации.

Признано, что российская психиатрия в организационном плане - во многом - это психиатрия регионов. Огромная территория страны создает своеобразие географического, экономического, демографического, экологического и прочих составляющих различных административных образований РФ, которые определяют необходимость разработки собственных концепций развития служб психического здоровья. Поэтому крайне важное место в современных условиях начинает занимать работа по созданию программ реформирования региональных психиатрических служб с ориентацией и опорой на имеющиеся местные ресурсы, в том числе и здравоохранения. Это связано и со значительным повышением в последние годы нормативно-законодательной роли и инициативы региональных администраций в решении социальных вопросов, в том числе и в области охраны психического здоровья.

Целью данного исследования являлась разработка научно обоснованных направлений развития и совершенствования региональной службы психического здоровья, ориентированной на повышение качества жизни и обеспечение социальной интеграции в общество лиц, страдающих психическими расстройствами.

В качестве основного объекта исследования была выбрана система оказания психиатрической и психотерапевтической помощи в одном из регионов Центрального федерального округа РФ (на примере Орловской области).

Для решения поставленных задач была разработана научная программа исследования, направленная на комплексное изучение различных показателей, позволяющих оценить как состояние психического здоровья населения, так и структуру и организацию региональной службы психического здоровья и качество оказываемой ею помощи.

В соответствии с задачами исследования работа проводилась в несколько этапов.

На первом этапе исследования проводилось углубленное изучение динамики комплекса клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Орловской области за 1989-2004гг. и составляющих её территориальных образований за 1995-2004гг.

За исследуемый промежуток времени произошло увеличение в 1,5 раза (с 2231,3%ооо до 3270,8%ооо) числа лиц с психическими расстройствами, состоящими под наблюдением психиатрической службы региона. Данная тенденция касалась как психических заболеваний в целом, так и отдельных форм патологии. Наиболее значительно (в 4 раза) вырос уровень заболеваемости в клинико-нозологической группе «психические расстройства непсихотического характера». Значительно изменился и удельный вес данных расстройств в структуре распространенности психической патологии в области (с 14,8% в 1989г. до 40,4% - в 2004г.). С 1989г. по 2004г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства выросло в 3,8 раза (с 151,9%ооо до 577,2%ооо). При этом значительно увеличилась первичная заболеваемость пограничными психическими расстройствами (в 7,6 раз), старческими психозами (в 3,7 раза), последствиями органических поражений ЦНС (в 2,6 раза). Причем, темпы роста данного показателя на территории Орловской области были столь велики, что превышали в отдельные годы (1993-1997гг.) аналогичные показатели во всех субъектах Российской Федерации.

При сравнительном анализе динамики показателей первичной регистрации и распространенности психических расстройств в отдельных административных образованиях Орловской области с 1995 по 2004гг. выявлена их прямая зависимость от кадрового обеспечения врачами-психиатрами того или иного территориального образования региона. В муниципальных образованиях области со стабильным и достаточным кадровым обеспечением психиатрической службы рассматриваемые индикаторы соответствовали общеобластным и российским тенденциям; в районах области с нестабильным и недостаточным кадровым составом (совместители на 0,25 и 0,5 ставки) показатели отражали величины, являвшиеся ниже средних данных по Орловской области и Российской Федерации в целом. Дополнительными факторами, оказывающими влияние на состояние психического здоровья отдельных территорий региона можно признать квалификацию врачей-психиатров, позволяющей использовать современные методы психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации, преемственность между стационарным и внеболышчными звеньями психиатрической службы, а также между службой психического здоровьями общесоматическими медицинскими учреждениями.

Показатели инвалидности вследствие психических заболеваний в Орловской области за исследуемый промежуток времени (1989 - 2004 гг.) имели тенденцию к росту: с 462,0 до 715,6 в расчете на 100 000 трудоспособного населения (т.е. на 55%), значительно опережая средние данные по РФ. Показатели, характеризующие контингент инвалидов по психическим заболеваниям отличались в различных административных образованиях области до 5 раз. Более того, в некоторых муниципальных образованиях региона рост контингента инвалидов по психическим заболеваниям в период с 1995 по 2004гг. достигал 250-270%. Количество общественно опасных действий, совершенных психически больными в целом по региону за 1995-2004гг. увеличилось в 2,1 раза. Особенно значителен был рост данного показателя в 1995-1999гг. и составил - 3,8 раза. Отрицательная динамика соотношения лиц, находящихся на АДН к числу совершенных ими ООД наблюдалась в ряде муниципальных образований области с нестабильным и недостаточным кадровым обеспечением психиатрической службы. Число самоубийств, совершенных психически больными Орловской области за 1995-2004гг. в целом сократилось на 24% (26,3 в 1995г. и 21,2 в 2004г. на 100 тыс. населения). Хотя суицидологическая обстановка в ряде районов области была крайне напряженной; частота самоубийств среди психически больных превышала в них среднеобластные данные более, чем в 5 раз.

Одной из основных задач настоящего исследования являлась оценка сети медицинских учреждений, оказывающих специализированную помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, их ресурсного обеспечения, кадрового потенциала и уровня квалификации специалистов региональной службы психического здоровья.

Результаты проведенного исследования показали, что с 1995г. по 2004г. коечный фонд областной психиатрической больницы сократился на 28,9%. Вместе с тем обеспеченность населения психиатрическими койками (в 2004г. 12,0 в расчете на 10 000 населения), соответствует общероссийским тенденциям. Обеспеченность населения врачами-психиатрами в 2004г. составила 0,77 на 10 000 населения. Данный показатель ниже средних данных по РФ (-24,5%) и не отражает реальной обеспеченности специалистами жителей сельских районов региона, так как практически каждый второй врач-психиатр области работает в психиатрической больнице. Обеспеченность же населения врачами-психиатрами, занятыми на амбулаторном приеме, составила в 2004г. - 0,37 на 10 000 населения, что значительно ниже (-38,4%) общероссийских показателей. Укомплектованность региональной службы психического здоровья врачами-психиатрами составляет 63,1%, психотерапевтами - 9,6%, медицинскими (клиническими) психологами -25,7%; единичные ставки заняты специалистами по социальной работе. В 2004г. всего в 11 районных психиатрических кабинетах (из 29) врачи-психиатры работали на полную ставку, в 9 районах - на 0,5 ставки, в 6 - на 0,25 ставки и в 3 муниципальных образованиях области врачей-психиатров в штате не было.

Анализ уровня квалификации специалистов, работающих в психиатрических учреждениях региона показал, что в целом более 65,0% врачей-психиатров имеют квалификационные категории, в том числе 24,2% -высшую, 16,7% - первую и 24,2% - вторую. Врачи, работающие в психиатрических кабинетах при ЦРБ имеют значительно более низкие квалификационные характеристики: категории по специальности психиатрия имели лишь 1/3 (32,0%) всех врачей районного звена, причем среди них отсутствовали врачи, имеющие высшую категорию.

Изучение показателей деятельности психиатрического стационара свидетельствует о том, что за исследуемый промежуток времени в 1,85 раза выросло число повторных госпитализаций в отчетном году: с 18,5% в 1993 г. до 34,3% в 2004г. (среднероссийский показатель повторных госпитализаций в психиатрический стационар в 2004г. - 20%), что говорит о недостаточной преемственности в оказании стационарной и амбулаторной психиатрической помощи, усилении социальной дезадаптации наблюдаемого контингента больных, недостаточном использовании современных психотропных препаратов и программ по психосоциальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.

Значительно уменьшилось (в 1,4 раза) число больных, впервые госпитализируемых в психиатрический стационар: с 36,1% в 1995г. до 26,0% в 2004г., что подтверждает перераспределение пациентов региональной психиатрической службы в сторону преобладания хронических форм психических заболеваний над острыми.

Изучение исходов госпитализаций в динамике за 1995-2004гг. показало, что доля больных, выписанных в состоянии «выздоровления» сократилась в 3,3 раза (с 12,34% в 1995г. до 3,71% - в 2004г.), что также может быть связано с качественным изменением состава пролеченных больных и преобладанием более тяжелых клинико-нозологических форм психических расстройств.

Об утяжелении контингента психически больных региона свидетельствует и достаточно большой процент больных (в 2004г. - 24,8%), госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке, и рост больничной летальности с 1995г. по 2004г. в 1,2 раза; на её уровень оказывали большое влияние сопутствующая соматическая патология и возраст больных.

В амбулаторном звене психиатрической службы региона с 1995-2004гг. неуклонно сокращалось число психиатрических кабинетов в районах области (с 29 в 1995г. до 24 в 2004г.) и психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках (с 9 в 1995г. до 3 в 2004г.) при отсутствии последних в сельских территориальных образованиях.

За исследуемый период времени число обращений к врачам психиатрам, ведущим амбулаторный прием, снизилось на 33,6%. Количество мест в дневных стационарах оставалось самым низким (15 коек) в Центральном федеральном округе, составляя в среднем всего лишь 8,5% от необходимых для эффективного выполнения ДС стационарзаменяющих функций; число пролеченных больных в дневных стационарах уменьшилось на 23,0%.

На третьем этапе исследования осуществлялось углубленное клинико-психопатологическое, медико-социальное и демографическое изучение психически больных и их родственников.

Параллельно с изучением стационарного контингента лиц, страдающих психическими расстройствами, исследовались и пациенты, наблюдаемые внеболышчной психиатрической службой.

При изучении медико-социальной и демографической характеристики пациентов психиатрической больницы выявлено, что доля сельского населения в структуре госпитализаций в психиатрический стационар составила всего лишь 1/3 (33,2%), то есть больница «работает», в основном, на городское население области; среди пациентов преобладали лица мужского пола (65,2%), каждый пятый пациент (21,6%) был в возрасте 40-49 лет, а каждый шестой (16,3%) - старше 60 лет.

Анализ клинико-нозологического состава пациентов психиатрической больницы свидетельствует о значительном преобладании среди госпитализированных больных лиц с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (40,2%), почти каждый третий больной (30,5%) проходил стационарное лечение по поводу органических психических расстройств, а каждый десятый (11,5%) - с умственной отсталостью. Подобная структура психических расстройств свидетельствует о достаточно тяжелом контингенте психически больных, проходивших лечение в областной психиатрической больнице.

Повторно в данном году госпитализировались 43,2% больных шизофренией, 33,9% с органическими психическими расстройствами и 33,4% с аффективными нарушениями. Впервые - 53,7% пациентов с невротическими и соматоформными расстройствами, 53,6% - с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ, 46,2% - с расстройствами личности и поведения.

Была обнаружена высокая зависимость психически больных региона от полноты и эффективности реализации государственных программ по социальному обеспечению и защите данной категории лиц. Так, лишь каждый пятый пациент (11,1%) продолжает работать, а остальные получают различные виды социальных пособий.

Изучение пациентов, наблюдаемых внебольничной психиатрической службой области показало, что: практически половину из них (46,24%) составляют лица в наиболее трудоспособном возрасте (21-45 лет), 80,71% имеют группу инвалидности по психическому заболеванию, с чем связана, по всей видимости, их неудовлетворенность своим материальным положением.

Для контингента амбулаторных больных типичен низкий образовательный ценз, воспитание в неполных родительских семьях, их преследуют неудачи в создании собственной семьи и отсутствие детей. Приведенные данные свидетельствуют о выраженной социальной (трудовой, семейной, бытовой и т.д.) дезадаптации обследованных больных, которая может приводить к длительному течению заболевания, частым рецидивам психических расстройств, сопровождающихся активным употреблением психоактивных веществ.

Как показали данные настоящего исследования психическое заболевание негативно трансформирует все фундаментальные компоненты повседневного функционирования душевнобольных, существенно снижая качество их жизни: ухудшение самочувствия отметило 84,4% больных, нарушение семейных отношений - 77,96%, снижение самооценки - 75,41%, резкое ослабление сексуальной активности - 72,31%, сужение круга общения - 55,25%, повышенную эмоциональную чувствительность - 38,96%, сужение круга интересов 35,97% пациентов.

Вместе с тем, факт наличия психического заболевания отрицательно влияет на систему взаимоотношений больных с социальным окружением: пациенты скрывают наличие психического расстройства, испытывают чувство неловкости, избегают общения с прежними знакомыми, что создает предпосылки для нарастания межперсональной отгороженности, усиливающей социальную дезадаптацию.

Другое важное наблюдение заключается в том, что позднее обращение за психиатрической помощью жителей сельских районов региона, большая удаленность их постоянного места жительства от учреждений, оказывающих стационарную и амбулаторную специализированную помощь, превалирующее назначение врачами психиатрических кабинетов при ЦРБ «классических» нейролептиков и антидепрессантов, следствием чего является низкая удовлетворенность результатами лечения (43,77%) и высокая частота побочных действий проводимой терапии (36,74%), говорят о недостаточном профессиональном уровне оказания специализированной медицинской помощи жителям сельских районов области, что диссонирует с клинически сложным и социально дезадаптированным контингентом психически больных.

Социологический опрос, проведенный среди родственников душевнобольных, показал, что наличие психического заболевания оказывает серьезное влияние на различные аспекты жизни ближайшего социального окружения психиатрических пациентов: ограничивает их повседневную жизнь, профессиональную деятельность и негативно отражается на эмоциональном состоянии.

В ходе выполнения настоящего исследования среди различных групп населения был проведен социологический опрос, основной целыо которого являлось выяснение отношения к психиатрии, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи.

В процессе анализа полученных данных была выявлена не достаточная медицинская компетентность в вопросах, касающихся клиники психических заболеваний. Параллельно с этим респонденты имели явно недостаточные и противоречивые представления о специфике работы психиатрической службы и законодательных актов, регламентирующих её деятельность, что приводило к формированию предубеждения по отношению к психиатрии во всех опрошенных группах, в большой степени основанное на эмоциональных факторах.

Выявлено высокое стигматизирующее влияние на опрошенных лиц перспективы возможной консультации врача-психиатра (46,1%) и стационарного лечения в психиатрической больнице (95,2%). Причем, госпитализация в психиатрический стационар оценивается наиболее негативно всеми группами респондентов и, по мнению, 2/3 (75,0%) из них, приводит к серьезным дискриминационным последствиям, в виде довольно серьезных негативных изменений социального статуса человека, «попавшего» в поле зрения психиатрических служб.

Опрошенные лица обнаружили высокую симпатическую (социальную) дистанцию с душевнобольными. Причем, по мере нарастания субъективной значимости и личной вовлеченности респондентов в ситуацию предполагаемого контакта с душевнобольными и роста его эмоциональной составляющей для опрошенных лиц, резко начинала увеличиваться симпатическая дистанция и отгороженность между ними.

Таким образом, результаты исследования показали, что коррекция стигматизации в психиатрии требует комплексного подхода, базирующегося на разработке специальных образовательных программ для душевнобольных, создании неформальных объединений психически больных и их родственников и проведении профилактической и просветительской работы среди населения региона. Только подобный подход позволит преодолеть изоляцию психически больных и их дискриминацию в обществе.

В процессе проведения настоящего исследования было выявлено, что работа всей службы охраны психического здоровья (на примере Орловской области) ориентирована на оказание помощи больным с наиболее тяжелыми проявлениями психических расстройств (психотический регистр). Лица же с нарушениями непсихотического уровня, которые, как показали результаты данного исследования, составляют 40,4% в общей структуре распространенности психической патологии в регионе, не получают необходимой поддержки и их лечение ограничивается только медикаментозным вмешательством и консультациями.

Тем самым, современная региональная психиатрическая служба (на примере Орловской области) оказалась организационно не готова к работе со столь разными контингентами больных. Возможность получения четко дифференцированной по клинико-нозологическим группам психиатрической и психотерапевтической помощи, из-за отсутствия альтернативных вариантов лечения, ограничивается рамками только «классических» моделей психиатрической службы. С другой стороны, несмотря на то, что число больных с непсихотическими психическими расстройствами неуклонно увеличивается, они упорно не хотят обращаться в традиционные психиатрические учреждения области, опасаясь моральной компроментации перед окружающими и возможных социальных ограничений и стигматизации. Поэтому создание психотерапевтической службы, состоящей из областного психотерапевтического центра и разветвленной сети психотерапевтических кабинетов, выполняющих функцию приближения специализированной помощи к населению, является одним из приоритетных направлений реорганизации службы психического здоровья региона.

Результаты проведенного исследования позволили научно обосновать основные пути реформирования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области), которые базируются на принципах децентрализации стационарной психиатрической помощи с максимальным приближением к населению за счет секторального разделения области на 7 клинико-территориальных зон с созданием районных центров психического здоровья на базах ЦРБ и межрайонных психиатрических отделений, сокращающих расстояние до места получения помощи для жителей сельских районов области до 8 раз; смещение акцента в оказании специализированной помощи на развитие единой областной амбулаторной психиатрической службы; интеграции службы психического здоровья в систему общего здравоохранения и учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; введение принципа стандартизации в процесс оказания психиатрической помощи и системы постоянного мониторинга за основными показателями, характеризующими состояние психического здоровья населения области; активного использования стационарзамещающих и ресурсосберегающих технологий; оптимизации межведомственного взаимодействия служб и организаций, участвующих в оказании различных видов помощи психически больным и подготовка квалифицированных кадров для работы в психиатрических и психотерапевтических учреждениях области, а также врачей общей практики и участковых терапевтов по вопросам психического здоровья.

Были разработаны механизмы повышения эффективности психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению региона на основе биопсихосоциальных концепций и многоуровневой диагностики психических расстройств, стратегий совладания с остаточными психотическими расстройствами и использования современных методов психосоциальной реабилитации и терапии, полипрофессионального ведения больных, активного внедрения в лечебный процесс формирования единого психореабилитационного пространства, основанного на принципах «терапевтической среды», «терапевтического сообщества» и активного использования методов групповой терапии, создания общественных организаций потребителей услуг в области охраны психического здоровья, осуществления мероприятий, направленных на преодоление стигматизации и дискриминации психически больных области.

Предложены организационные формы работы, позволяющие на практике реализовать основные принципы и механизмы реформирования региональной психиатрической службы, направленные на повышение качества жизни психически больных, их социально-бытовой, психологической и профессиональной реабилитации и адаптации к самостоятельному проживанию в виде: областного центра психосоциальной реабилитации и терапии, общежития для лиц, утративших связи со своим социальным окружением, лечебно-трудовой и образовательный центр, функционально совмещенный с лечебно-производственными мастерскими, районные центры психического здоровья и межрайонные постреабилитационные сообщества.

В процессе проведения настоящей работы было показано, что реформирование системы оказания психиатрической и психотерапевтической помощи населению одного из субъектов Российской Федерации (на примере Орловской области) невозможно без целенаправленной подготовки квалифицированных кадров.

Даже самые смелые модели реорганизации службы психического здоровья во многих регионах наталкиваются на отсутствие специалистов, профессиональный уровень которых позволяет осуществить внедрение современных подходов и принципов в работе с лицами, страдающими психическими заболеваниями.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Некрасов, Михаил Анатольевич, 2008 год

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. 2-е изд. - М.: Медицина, 1988. - 528с.

2. Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы. Ростов н/Д: Феникс, 1996. - 112с.

3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000. - 496с.

4. Алисханов М.А. Клинико-эпидемиологические аспекты и вопросы организации внебольничной помощи психически больным в Республике Ингушетия. М.: Спутник, 2001. - 146 с.

5. Алисханов М.А., Любов Е.Б. Стационар на дому как альтернатива госпитализации // Социальная и клиническая психиатрия. -2005.-т. 15, №2.-с. 103-107.

6. Бабин С.М. Психотерапия в системе лечения и реабилитациипсихически больных: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. СПБ., 2006. - 25с.j

7. Бараблин B.C. Применение психообразовательной программы в амбулаторной практике // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. -Т.11, №4. - с.62-63.

8. Батрак Е.В. Психическое здоровье населения Амурской области по результатам пятилетней динамики клинико-эпидемиологических показателей: Дисс. канд. мед. наук. -М., 1991-246с.

9. Беляев А.Г., Ичитовкина В.Н., Миронов В.В. Выездная мобильная бригада структурное многофункциональное подразделение кризисной службы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. — №2 (28).-с. 136-138.

10. Бициева Р.Х. Полипрофессиональный метод в лечении психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. -Т.11,№2.-с. 86-87.

11. Богдан М.Н., Ротштейн В.Г., Долговой С.А. Пациенты психиатрического кабинета поликлиники: недовыявленные диспансером больные или новый контингент? //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - т.97, №3. - с.53-56.

12. Букреева Н.Д. Научное обоснование и разработка клинико-статистических групп для организации внебольничной психиатрической помощи: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Томск, 1997. - 48с.

13. Вайзе К., Воловик В.М. Функциональный диагноз как клиническая основа восстановительного лечения и реабилитации психически больных // Клинические и организационные основы реабилитации психически больных. -М.: Медицина, 1980. с. 152-206.

14. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2006. - Т.З, № 4. - с.34-38.

15. Великанова Л.П. Подготовка по психотерапии в медицинском вузе // Материалы российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 11-13 ноября 2006 г.). М., 2006.-с. 421-422.

16. Вид В.Д. Бригадный подход в современной психиатрической клинике и его функциональное структурирование // Социальная и клиническая психиатрия. 1995. - Т.5, №3. - с. 102-105.

17. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. СПб., 1993.-412 с.

18. Власовских Р.В. Научное обоснование совершенствования организации детской психиатрической помощи (на примере детской психиатрической службы г. Екатеринбурга): Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 2005.-24 с.

19. Воинков Е.В. Научное обоснование совершенствования организации психиатрической помощи сельским жителям в новых экономических условиях: Дисс. канд. мед. наук. СПБ., 2003. - 287с.

20. Войтенко P.M. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилитологии: Руководство для врачей. СПБ.: ИКФ «Фолиант», 2002. - 256 с.

21. Воловик В.М. Проблема ранней реабилитации психически больных и некоторые пути ее практического решения // Ранняя реабилитация психически больных. JL, 1984. - с. 5-15.

22. Воловик В.М. Функциональный диагноз в психиатрии и некоторые спорные вопросы психиатрической диагностики // Теоретико-методологические проблемы клинической психоневрологии. JL, 1975. - с. 79-90.

23. Воловик В.М., Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об особенностях формирования приспособительного поведения больных малопрогредиентной шизофренией // Ранняя реабилитация психически больных. JL, 1984. - с. 39-^6.

24. Воловик В.М., Семичов С.Б. Теоретические основы реабилитации в полустационарных условиях // Полустационарные формы психиатрической помощи. Л.: Медицина, 1988. - с. 37-59.

25. Ганиушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. -М.: Изд-во М. и С. Сабашниковых, 1924. 52 с.

26. Гейер Т.А. Трудоспособность при шизофрении // Современные проблемы шизофрении. -M.-J1.: Биомедгиз, 1933. с. 106-111.

27. Георгиевский Н.Г., Каневская Ф.О. Некоторые моменты в деятельности диспансера // В небольничная психиатрическая помощь в Москве за 20 лет. -М., 1940. с. 69-73.

28. Голдобина О.А., Трешутин В.А. Психическое здоровье на региональном уровне: проблемы, пути решения. Томск: Изд-во Томского университета, 2002. - 292с.

29. Голдобина О.А., Трешутин В.А. Система охраны психического здоровья и повышения эффективности психиатрической службы на региональном уровне. Новосибирск: Наука, 2005. -260 с.

30. Голдобина О.А., Семке В.Я., Трешутин В.А. Тенденции состояния психического здоровья населения крупного агропромышленного региона //

31. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. - Т.103, №12. - с.42-45.

32. Голдобина О.А., Трешутин В.А., Семке В.Я. Ресурсосберегающие технологии психиатрической службы и их эффективность // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. - Т. 13, №1. — с.108— 110.

33. Горбач Н.А. Научное обоснование социально-гигиенических, медико-организационных и социально-психологических подходов оптимизации системы этапного формирования кадров: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Кемерово, 2002. - 48 с.

34. Грюсс У. От многомерного психиатрического диагноза к многомерной терапии // Социальная и клиническая психиатрия 1996. - Т.6, №2.-с.110-114.

35. Гурович И.Я. Организационный аспект повышения эффективности психиатрической помощи и ее качественные показатели // Вопросы эффективности психиатрической помощи. М., 1987. - с.5-13.

36. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Социальная и клиническая психиатрия 2001. - T.l 1, №1. - с.9-15.

37. Гурович И.Я. Общественно-ориентированная психиатрическая служба (служба с опорой на сообщество) // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. - Т. 13, №1. - с.5-10.

38. Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи: организационно-методический аспект // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. - Т. 15, №4. - с. 12-17.

39. Гурович И.Я. Психиатрическая служба в России // Психиатрия: справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ. - 2006. - с.548-564.

40. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России (1994-1999 гг.). М., 2000. -508 с.

41. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон Н.М., Леонов С.А., Огрызко Е.В. Психиатрические учреждения России: показатели деятельности (1999 2006 гг.). - М.: Медпрактика, 2007. - 572 с.

42. Гурович И.Я., Кирьянова Е.М. О программе борьбы со стигмой, свзанной с шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. -Т.9, №3. - с. 5-8.

43. Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Винидиктова Г.Н. Проблема стигмы и дискриминации больных шизофренией и их родственников, возможные пути преодоления // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. Т. 13, №3. - с. 26-29.

44. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии. М.: Медпрактика, 2003. - 264 с.

45. Гурович И.Я., Прейс В. Б., Голланд В. Б. Психиатрическая помощь населению России (в показателях деятельности за 1986-1993 гг.). -М., 1995.-677 с.

46. Гурович И.Я., Сальникова Л.И., Кирьянова Е.М., Шмуклер А.Б. Особенности оказания психиатрической помощи одиноким больным шизофренией во внебольничных условиях: Методические рекомендации. М., 2000. - 22 с.

47. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Общественно-ориентированная психиатрическая служба (Служба с опорой на сообщество) // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. - Т.9, № 2. - с. 36-39.

48. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Социальная психиатрия и социальная работа в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. -1998. Т.8, № 4. - с.5-20.

49. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Шмуклер А.Б., Семенова Н.Д. Социальная работа в психиатрии (введение в проблему, основные подходы): Пособие для врачей и специалистов по социальной работе. М., 1998. - 22 с.

50. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Амизол: Влияние на социальное функционирование и качество жизни в процессе амбулаторного лечения // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. - Т.6, №2, с.92-97.

51. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Социальная психиатрия // Психиатрия: Справочник практического врача / Под ред. А.Г. Гофмана. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - с. 516-548.

52. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М.: Медпрактика -М., 2004.-492 с.

53. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Уткин А.А. Новая организационная форма оказания психиатрической помощи: отделение настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. -Т.16, №3. - с. 94-98.

54. Гычев А.В. Психическое здоровье безработных: Автореф. дисс.канд. мед. наук. Томск, 1997. - 18 с.

55. Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г. Экономическое обоснование развития общей врачебной практики и семейной медицины // Главный врач. 2005. - №8 . - с. 9-13.

56. Дернер К., Гражданин и безумие. К социальной истории и научной социологии психиатрии / Пер. с нем. М.: Алетейа, 2006. - 544 с.

57. Дженкинс Р., МакКаллок Э., Фридли Л., Паркер К. Вопросы разработки национальной политики в области психического здоровья. М.: Медпрактика - М, 2005. - 228с.

58. Дмитриева Т.Б. Резолюция совещания «Современные подходы к управлению качеством деятельности психиатрической и судебно-психиатрической служб страны» (СПБ., 25-27 апреля 2006г.) // Российский психиатрический журнал. 2006. — № 4. - с. 12-17.

59. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальная психиатрия: современные представления и перспективы развития // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1994. -№2. с. 39-49.

60. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Психическое здоровье россиян // Человек. 2002. - № 6. - 45с.

61. Доненко И.Е., Заярная О.Г. Клубный дом в России // Социальная и клиническая психиатрия. 1995. - Т. 5, № 3. - с. 43-48.

62. Доненко И.Е., Шашкова Н.Г., Вещутина Т.С.Реабилитация больных шизофренией в рамках модели «Клубный дом» // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. - Т. 10, № 1.-е. 40-45.

63. Дробижев М.Ю., Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети и потребность в психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - №5. - с. 175-180.

64. Дробижев М.Ю., Дробижева К.Ю. Клинико-экономический анализ программы КОМПАС // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. -2006. -№1. с. 16-19.

65. Дунаева Е. Ю., Лейдерман М. В., Ширыкалова Т. В. Опыт работы в рамках мультидисциплинарной бригады в условиях «острого» психиатрического женского отделения ОГУЗ СОКПБ // Уральский медицинский журнал. 2007. -№ 4 (32). - с. 13-21.

66. Европейская декларация по охране психического здоровья // Материалы научно-практической конференции (Москва, 16 ноября 2005г.). -М.: ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, 2006. с. 76100.

67. Есаянц Ж.Л., Висневская Л.Я. Буферная роль психосоциальной (психообразовательной) терапии в отношении повторных госпитализаций у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // XIV съезд психиатров России. М., 2005. - с. 52.

68. Жариков Н.М., Киселев А.С. Психиатрическая помощь в СССР и некоторые её показатели // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. 1990. - Т.90, № 11. - с.70-74.

69. Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия. М.: Изд-во Норма, 2000. - 272с.

70. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. М.: Медицина, 1989.-496с.

71. Жузжанов О.Т., Катков A.JI. Реформирование психиатрической службы в новых социально-экономических условиях. Алматы-Кустанай,1995.-с. 19-22.

72. Зеневич Г.В. Вопросы диспансеризации психически и нервнобольных Л.: Медицина, 1983. - 200 с.

73. Зозуля Т.В., Трифонов Е.Г., Телешевева Е.С. Вопросы стационарной геронтопсихиатрической помощи и влияния психосоциальных факторов на частоту госпитализации //Вопросы геронтопсихиатрии. М., 1991а.-с. 122-132.

74. Зозуля Т.В., Трифонов Е.Г., Щирина М.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика диспансерного контингента психически больных пожилого и старческого возраста. // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. 1991 в. -Т.91, № 9.- с.37-42.

75. Зорин Н.А. Катастрофа: треть Европы больна психически? (Комментарий референта) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. -Т.8, № 1. - с.5-7.

76. Кабанов М.М. Смена парадигм в современной медицине (от организмоцентрической к эволюционно-популяционной) // Обозрение психиатрии и медиинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1994. - №4. - с.7-11.

77. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. изд. 2-е. - Л.: Медицина, 1985.-214с.

78. Кабанов М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб, 1998. - 252с.

79. Казаковцев Б.А. Организация психиатрической помощи. М.,1996.- 153с.

80. Казаковцев Б.А. Состояние и перспективы развития психиатрической помощи в России // Материалы Международной конференции психиатров. М., 1998.-е. 15-22.

81. Казаковцев Б.А. Планирование психиатрической помощи // Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2000. - с. 17.

82. Казаковцев Б.А. Региональные программы неотложных мер развития психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. -2001a.-T.il, №2.-с. 7-10.

83. Казаковцев Б.А. Современные тенденции в организации психиатрической помощи // Российский психиатрический журнал. 2001 в. -№1. - с. 57-61.

84. Казаковцев Б.А. Современные формы психиатрической помощи// Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003а. - Т.103, №9. —с.66 68.

85. Казаковцев Б.А. Организационные аспекты оказания психологической помощи в чрезвычайных ситуациях// Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003в. - Т.103, №6. - с. 57 - 59.

86. Казаковцев Б.А. Система организации психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях в регионах России // Российский психиатрический журнал. 2005. - №2. - с. 4 - 6.

87. Казаковцев Б.А. Подготовка специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи // Психическое здоровье. 2007. - №7. - с. 18-25.

88. Казаковцев Б.А., Сидоркова Л.Ф., Мурашева Е.И. Организация и проектирование внебольничных учреждений и подразделений, оказывающихпсихиатрическую и психотерапевтическую помощь в регионах России. М., 1999.- 143с.

89. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. СПБ.: Изд-во «Питер», 2007.670с.

90. Кассирский A.M. О врачевании: проблемы и раздумья. М.: Медицина, 1970. - 270 с.

91. Кекелидзе З.И., Демонова Д.П., Павлова М.С. Социально-психиатрические аспекты миграции // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: Медицина, 2001. - с. 103-117.

92. Ковалев В.В., Гурович И.Я. О внедиспансерном разделе психиатрической помощи // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1986.-Т. 86, № 9. - с. 1410-1416.

93. Козырев В. Н. Опыт организации психиатрической помощи в условия территориальной поликлиники. // Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях. М., 1979. - с. 191-195.

94. Козырев В. Н. О контингенте больных с психической патологией, получающих специализированную помощь в условиях территориальной поликлиники. // Материалы VII Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М, 1981. - Т. 1. - с. 433-436.

95. Козырев В. Н. Сравнительная характеристика психической патологии, наблюдающаяся у больных территориальной поликлиники и психиатрических диспансеров. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1982. -Т.82,№8.-с. 1178-1183.

96. Козырев В. Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению: Дис. д-ра мед. наук. М., 2000. -595с.

97. Кондратьев Ф.В. Социальные факторы и шизофрения // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: Медицина, 2001.-е. 194-212.

98. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Экономика здравоохранения. 1997. - № 12.-е. 511.

99. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. -М., 2000.-460с.

100. Коцюбинский А.П. Значение психосоциальных факторов в этиопатогенезе шизофрении и социальной адаптации больных: Дисс. д-ра мед. наук.-СПБ, 1999.-518с.

101. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О. Шизофрения: уязвимость диатез - стресс - заболевание. - СПБ.: Гиппократ, 2004. - 336 с.

102. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1996. - № 2. - с. 203-212.

103. Кочорова J1.B. Состояние психического здоровья населения крупного города и пути совершенствования планирования и организациипсихиатрической помощи в условиях реформирования здравоохранения: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Спб., 2000. - 37 с.

104. Красик Е.Д. Новые формы внебольничной психоневрологической помощи // Вопросы психоневрологии. JL, 1965. - с. 44-58.

105. Красик Е.Д. Психическое здоровье общества и реабилитация психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. -Т.2, №1. - с. 63-69.

106. Краснов В.Н. Научно-практическая программа "Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети" // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. - Т. 9, № 4. - с. 5-9.

107. Краснов В.Н. Охрана психического здоровья- общая ответственность // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. — T.l 1, №2. - с. 5-7.

108. Краснов В.Н., И.Я. Гурович, С.Н.Мосолов, А.Б.Шмуклер Стандарты оказания помощи больным шизофренией. М., 2006 -28с.

109. Кречмер Э. Медицинская психология / Пер. с нем. М., 1927.349с.

110. Кучеренко В.З. Реформы здравоохранения // Социологические исследования. 1995. - №12. - с. 106-108.

111. Кучеренко В.З., Манерова О.А., Татарникова М.А. Основные направления развития и оценки кадрового потенциала здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. — 2005. — №5 . — с. 20-23.

112. Кучеренко В.З., Мартынчик Е.А., Запорожченко В.Г. Методология измерения и оценки качества медицинской помощи: международный опыт // Экономика здравоохранения. 2005. - №10 . - с. 5-18.

113. Леонтьев И.Л. Научное обоснование основных направлений совершенствования региональной службы психического здоровья (на примере Свердловской области): Дисс. д-ра мед. наук М., 2004. - 395с.

114. Лиманкин О. В. Опыт психосоциальной реорганизации психиатрического стационара // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». М., 2003 - с.263.

115. Лиманкин О. В. Психосоциальная работа психиатрических учреждений: проблемы подготовки специалистов // Материалы XIV съезда психиатров России. М., 2005. - с.65.

116. Лиманкин О. В. Система психосоциальной помощи больным с длительными госпитализациями в условиях психиатрического стационара: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2007. - 34с.

117. Лиманкин О. В., Сальникова Л.И., Кирьянова Е.М., Мовина Л.Г. Роль среднего медперсонала в полипрофессионалыюй бригадной работе по оказанию психиатрической помощи: Пособие для врачей. М., 2003 - 25с.

118. Лиманкин О.В., Лаптева К.М. Опыт организации реабилитационного отделения с общежитием для больных, утративших социальные связи // Социальная и клиническая психиатрия, 2003. Т. 13, №2. -с. 99-104.

119. Лисицын Ю.П. «Модус» здоровья россиян // Экономика здравоохранения. 2001. - №2. - с. 32-37.

120. Литвиненко В.Н. О двух организационных формах защищенного жилья для психически больных, утративших родственные связи // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. - Т. 89, №10. - с. 105-108.

121. Ловелле Р.П., Кудрявая Н.В. Психологические основы деятельности врача. М., 1999. - 152с.

122. Лосев Л.В., Малыгин В.Л. Опыт работы общежития при психиатрической больнице для утративших социальные связи больных // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. -Т.2, №1. -с. 144-145.

123. Любан-Плоцца Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф. и др. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике / Пер. с нем. -СПБ., 2000.-286 с.

124. Магрупова И.Р . Клинико-организационная модель медико-психологической и психиатрической помощи участникам локальных войн: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2005. - 25 с.

125. Мазур М.А. Реабилитация психически больных с затяжным течением на различных ступенях психиатрической помощи (по материалам Кемеровской областной психиатрической больницы): Дисс. канд. мед. наук. -М., 1970.-321 с.

126. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. Изд. 2-е. -М.: Академический проект, 2000а. - 432 с.

127. Макаров В.В. Клиническая психотерапия в контексте новой российской психотерапии // Независимый психиатрический журнал : Вестник НПА. 2000в. - №2 . - с. 29-33.

128. Манерова О.А. Качество кадрового потенциала здравоохранения в условиях реформы: формирование, сохранение и развитие / Под ред. В.З. Кучеренко. М., 2005. - 280с.

129. Мезенцев Е.В. Научные основы оптимизации системы управления здравоохранением на региональном уровне: Автореф. дисс. д-ра мед. наук, М., 2003.-48 с.

130. Мелехов Д.Е. Современное состояние вопроса о трудоспособности при шизофрении и задачи исследования // Проблемы пограничной психиатрии: клиника и трудоспособность. М.-Л.: Биомедгиз, 1935.-с. 15-25.

131. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., 1963. - 197 с.

132. Мелехов Д.Е. О теоретических основах реабилитации психически больных и инвалидов // Методические и организационные вопросы реабилитации инвалидов. М., 1973. - с. 93-111.

133. Мелянченко Н.А. Пора выйти из плена иллюзий // Медицинская газета, 2004. № 86 (3 ноября). - с. 8-9.

134. Мецов П.Г., Щербина Е.А., Абрамов В.А. Реабилитация личности при шизофрении, эпилепсии и последствиях черепно-мозговой травмы. -Киев: Здоровье, 1991. 170 с.

135. Михайлова И.И. Самостигматизация психически больных: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2005. - 42с.

136. Михайлова И.И., Ястребов B.C., Ениколопов С.Н. Клинико-психологические и социальные факторы, влияющие на стигматизацию психически больных разных нозологических групп.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. - Т.7, № 102. - с. 58-65.

137. Ньюфельд О.Г. Принципы и практика общественной психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. - Т. 12, №3. - с. 5-13.

138. Овчаров В.К. Современные социально-экономические условия и здоровье населения // Вестник РАМН. 1997, №1. - с. 51-59.

139. Окунькова Ю.А., Потапова В.А. Об организации социальными работниками инструментальной социальной поддержки психически больных// Социальная и клиническая психиатрия. 1999. - Т.9, № 2. - с.36-39.

140. Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств: Руководство для врачей. М., 1996. - 135с.

141. Платонов Г.Г. Клинико-эпидемиологические и социальо-экономические основы повышения эффективности психиатрической службы: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Томск, 1997. - 44 с.

142. Плетнев Д.Д. К вопросу о «соматической циклотимии» // Русская клиника. 1927. - т.7, № 36. - с. 496-500.

143. Положий Б.С. Социальное состояние общества и психическое здоровье // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: Медицина, 2001. - с.36-51.

144. Прокудин В.Н. Пятилетний опыт организации психотерапевтической, психиатрической и наркологической помощи в соматической больнице// Социальная и клиническая психиатрия. 2005. -т. 15, № 2. - с. 73-78.

145. Прокудин В.Н., Музыченко А.П., Морозов П.В. Организационно-методические принципы оказания психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи в соматическом стационаре// Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - Т.5, № 5. - с.25-29.

146. Пузин С.Н., Хритинин Д.Ф., Деменьтьева Н.Ф., Максимова Н.Е., Рязанов Д.П. Организация геронтологической и геронтопсихиатрической помощи. М.: Медицина, 2007. - 304с.

147. Пуэнеску-Подяну А. Трудные больные; Неопределенно выраженные, трудно объяснимые страдания / Пер. с рум. Бухарест: Медицинское изд-во, 1976. — 327 с.

148. Румянцева Г.М. Социальные факторы и психолого-психиатрические последствия аварии на Чернобыльской АЭС // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: Медицина, 2001. - с.280-296.

149. Сальникова Л.И. Общежитие для лиц, страдающих психическими заболеваниями, утративших социальные связи, как одна из формпсихиатрического обслуживания // Материалы XIII съезда психиатров России. -М., 2000.-с. 32-33.

150. Семенова Н.Д., Сальникова JI.H. Проблема образования психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. - Т.8, №4.-с. 30-39.

151. Семке В.Я. Региональные аспекты социальной психиатрии // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: Медицина, 2001. - с.341-376.

152. Семин И.Р. Психически больной в обществе: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Томск, 1995. - 42 с.

153. Серебрякова З.Н. Организация психиатрического патронажа и перспективы его развития в СССР. М.: Медицина, 1965. - 97с.

154. Синельникова А.С. Социальные проблемы душевно больных в России; Новые возможности их решения через сотрудничество психиатрических учреждений и общественных организаций// Социальная и клиническая психиатрия. 1995. -Т.5, № 3. - 150-154с.

155. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клинические аспекты) // Социальная и клиническая психиатрия. 1997. - Т.7, № 1. - с.5-18.

156. Смулевич А.Б. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике // Под ред. А.Б. Смулевича. М.: «Русский врач», 2000.-364с.

157. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - 256с.

158. Смулевич А.Б., Сыркин АЛ., Козырев В.Н. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журнал невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 1999. - Т.99, №4. - с.4-16.

159. Соколов М.П., Андрияшев Б.А. Оптимизация и перспективы развития психиатрической помощи Красноярского края // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. - Т. 11, №4. - с. 63-64.

160. Солохина Т.А. Качество психиатрической помощи (организационные и экономические аспекты): Дисс. д-ра мед. наук. М., 2003. -587с.

161. Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. Стационарозамещающие формы организации медицинской помощи. М.: РИО ЦНИИИОИЗ МЗ РФ, 2001. - 212с.

162. Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Михайлова Ю.В. Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению: Методические рекомендации. М., 2002. - 35с.

163. Степанов А.Д. Формы и методы охраны психического здоровья в условиях Севера Сибири: Дисс. канд. мед. наук. Томск, 2004. - 345с.

164. Сторожакова Я. А., Архипов Е. J1. Кадровое обеспечение социальной работы в психиатрии// Социальная и клиническая психиатрия. -2001.-T.il, №4.-С. 39-42.

165. Сульдин A.M., Возможности учреждений социальной защиты в охране психического здоровья городского населения Севера Сибири (клинико-социальный, медико-организационный аспекты): Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Томск, 2007. - 56с.

166. Тадтаев В. А. Особенности организации работы дневного стационара районного психоневрологического диспансера // Современныепроблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. -СПб.,2006. с.52-53.

167. Тадтаев В.А. Особенности организации работы отделения реабилитации районного психоневрологического диспансера // Проблемы городского здравоохранения.-ВыпЛ 1.-СПб.,2006. с. 143-146.

168. Тополянский В. Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1986. - 383с.

169. Торникрофт Г., Голдберг Д. Общинное психиатрическое обслуживание: реальная картина / Пер. с англ. К.: Сфера, 1999. - с. 17-18.

170. Ушаков Ю.В., Кравченко Н.Е., Копейко Г.И. Экономические аспекты в психиатрии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1990. - Т.90, № 7. - с. 99-104.

171. Финзен А., Психоз и стигма: Преодоление стигмы отношение к предубеждениям и обвинениям/ Пер. с нем. - М/.2001; Алетейа, 2001. - 216 с.

172. Фролов Б.С., Рустанович А.В. О феноменологической и функциональной оценке состояния в психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1998. - № 1. - с.66-68.

173. Фромм Э. Здоровое общество // Психоанализ и культура: Избранные труды Карен Хорни и Эриха Фромма. М., 1995. - с. 275.

174. Хальфин Р.А., Поташева А.П. Экономические аспекты деятельности психиатрической службы // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. - Т.З, №3. - с. 63-66.

175. Хальфин Р.А., Ястребов B.C., Казаковцев Б.А., Митихина И.А., Митихин В.Г. Национальные психиатрические службы на рубеже столетий // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. - Т. 104, №2. - с. 7-22.

176. Холмогорова А.Б. Методологические проблемы современной психотерапии // Вестник психоанализа. 2000. - №2. - с.83-90.

177. Холмогорова А.Б., Довженко Т.В., Гаранян Н.Г. Взаимодействие специалистов бригады в комплексном лечении психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. -2002. Т. 12, №4. - с.61-65.

178. Хритинин Д.Ф., Цыганков Б.Д., Барыльник Ю.Б. Психические и аддиктивные нарушения у безнадзорных несовершеннолетних (клинико-социальные и реабилитационные аспекты). М., 2005. — 298с.

179. Чуркин А.А. Психическое здоровье населения России в 19851995гг. // Российский психиатрический журнал. 1997. - №1. - с.53-58.

180. Чуркин А. А., Творогова Н.А. Психиатрическая помощь в Российской Федерации в 2004г.: Аналитический обзор. М.: ГНЦ и ССП им. В.П. Сербского, 2005. - 40с.

181. Чуркин А. А., Творогова Н.А. Психиатрическая помощь в Российской Федерации в 2005г. // Российский психиатрический журнал. -2006.-№5.-с. 4-12.

182. Цыганков Б.Д., Былим А.И. Психические нарушения у беженцев и их медико-психологическая коррекция. Кисловодск, 1998. - 135с.

183. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных: Дисс. д-ра мед. наук. М., 1999. - 423 с.

184. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных и задачи по их социальной поддержке: Методические указания / Под ред. И. Я. Гуровича. М., 2000. - 18 с.

185. Шмуклер А.Б., Немиринский О.В. Проблемы взаимодействия психиатра, психолога и социального работника // Социальная и клиническая психиатрия. 1995-Т.5,№3.-с. 97-101.

186. Щепин О.П. Основные тенденции и закономерности распространенности психических болезней в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - №3. - с.41-44.

187. Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С. Развитие системы здравоохранения в России и ее социальная сущность // Вестник РАМН. -1996, №4.-с. 59-63.

188. Щепин О.П., Нечаев B.C. Здравоохранение и общество // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994, №2. - с.3-6.

189. Ястребов B.C. Об истории развития полустационарной психиатрической помощи и необходимость ее дальнейшей специализации// Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1985. — Т.85, № 11. — с.1713-1721.

190. Ястребов B.C. Организационные аспекты внебольничной и стационарной психиатрической помощи// Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1991.-Т.91, № 11.-е. 3-6.

191. Ястребов B.C. Внебольничная помощь основное звено психиатрической службы // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. -Т.8, № 3.-е. 63-67.

192. Ястребов B.C. Организация психиатрической помощи // Руководство по психиатрии. В 2 томах. / Под ред. А.С.Тиганова., М., Медицина, 1999.-Т.1. с.329-356.

193. Ястребов B.C. Проблемы проектирования и реконструкции психиатрических учреждений // Социальная и клиническая психиатрия. -1995. -Т.5, №1. с.125-129.

194. Ястребов B.C. Психическое здоровье населения накануне третьего тысячелетия // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. - Т.2, №1. - с.8-11.

195. Ястребов B.C., Балабанова В.В., Серебрийская Л.Я., Михайлова И.И., Степанова А.Ф. Вопросы психического здоровья в материалах российской прессы. М.: НЦПЗ РАМН. - 2004. - 28 с.

196. Ястребов B.C., Вартанян М.Е., Тиганов А.С. Состояние психического здоровья населения в Российской Федерации // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1994. - Т.94, № 4. - с. 7990; №5.-с. 82-91.

197. Ястребов B.C., Зозуля Т.В., Вещугина Т.С., Сосповский АЛО. Общественные движения в психиатрии // Материалы международной конференции "Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы". М., 1997. - с. 195-209.

198. Ястребов B.C., Корчагин В.П., Т.А.Солохина, Л.С.Шевченко Психиатрия и новая экономическая политика в здравоохранении// Социальная и клиническая психиатрия. 1995. -Т.5, № 2. — сЛ 03-109.

199. Ястребов B.C., Михайлова И. И. Проблема стигмы в российской психиатрии // Психическое здоровье. 2006. - № 1. - с. 61 -66.

200. Ястребов B.C., Ротштейн В.Г., Солохина Т.А. Подходы к разработке концепции реформирования психиатрической помощи // Материалы международной конференции "Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы". М., 1997. - с.66-72.

201. Ястребов B.C., Солохина Т.А. Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. - Т. 103, № 5. - с. 4-10.

202. Addington J., Young J., Addington D. Social outcome in early psychosis // Psychol. Med. 2003. - Vol. 33, N 6. - P. 1119-1124.

203. Allen, С. I., Gillespie, C. R., Hall, J. N. A comparison of practices, attitudes and interactions in two established units for people with a psychiatric disability // Psychological Medicine. 1989. - №19. - p.459-467.

204. American Psychiatric Association Practice Research Network Update: Are psychiatrists providing psychotherapy to their patients?. Washington: American Psychiatric Association, 2000. - p.38-62.

205. Anstee B. An alternative form of community care for the mentally ill: supported lodging schemes // Health Trends. 1985. - №17. - p.39-40.

206. Anthony W, Cohen M, Farkas M. Psychiatric Rehabilitation. Sec. ed. 1992, Boston. P. 59-73.

207. Balestrieri M., Williams P., Wilkinson G. Specialist mental health care in general practice: a metaanalysis // Psychological Medicine. 1998. - 18, p.711-718.

208. Bellack A., Morrison R., Wixted J., Mueser K. An analysis of social competence in schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1990. - Vol.156, №6- p. 809818.

209. Blackwell B. Treatment adherence // Br. J. Psychiatry. 1976. - 129, p.513-531.

210. Blatt S., Zuroft D. Short- and long-term effects of medication and psychotherapy in the brief treatment of depression: further analyses of data from the NIMH TDCRP // Psychother. Res. 2000. - 10. - p.215-234.

211. Boer I.A., Kool J.A., Schoevers R.A. Educational supervision in psychiatric training, the resident's and the teacher's perspective // Tijdschr. Psychiatr. 2007. - Vol. 49, № 10. - p. 693-703.

212. Brown MA, Astman JA. A novel partnership in psychiatric education // Acad. Psychiatry. 2007, - Vol.31, №5. - p.375-379.

213. Bryden K.E., Gardner D.M., Kopala L.C. First episode psychosis: early intervention strategies with second-generation antipsychotic medication // Int. J. Pract. 2003. - Vol. 57, N 6. - p. 513-518.

214. Burns Т., Priebe S. Mental health care failure in England. Myth and reality//Br. J. Psychiatry 1999. 174, p. 191-192.

215. Butter C., Rollnick S., Stott N. The practitioner, the patient and resistance to change: recent ideas on compliance // Can. Med. Ass. 1996. - 154, p.1357-1367.

216. Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it// Advances in Psychiatric Treatment. 2000. - Vol. 6. - p. 65-72.

217. Caracci F. Psychiatric Training in Europe // Cur. Opinion in Psych. -1999.-Vol. 12, №1. -p.298.

218. Cask L., Croft J. Methods of working with primary care //Advances in psychiatric treatment. 2000. Vol. 6. - p. 442 - 449.

219. Chisholm D. Choosing cost-effective interventions in psychiatry: results from the Choice programme of the World Helth organization // World Psychiatry. 2005. - Vol.4, №1. - p.37-44.

220. Chen A. Noncompliance in community psychiatry: a review of clinical interventions // Hosp. Community Psychiatry. 1991. - 42. - p.281-287.

221. Chiompi L. Sozialpsychiatrie heute Was ist das? // Was ist Sozialpsychiatrie. - Bonn, 1995. - p.203-219.

222. Dabrowski S., Truzinska-Wachowska Z. Hospitalizacja domowa // Psychiatr. Pol. 1969. - Vol. 3.-p. 531-537.

223. Dworkin R.H. Patterns of sex differences in negative symptoms and social functioning consisted with separate dimension of schizophrenic psychopathology // Am. J. Psychiatry. 1990. - Vol. 147, N 3. - p. 347-349.

224. Freedman AM: The biopsychosocial paradigm and the future of psychiatry // Compr. Psychiatry. 1995.-36, p.397-406.

225. Fabre A. La formation professionelle continue: un ontil au service de l'hospital // VII Wolrd Congress Psychosocial Rehabilitation. Paris, 2000. - p.78.

226. Gabbard G., Kay J: The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist? // Am.J. Psychiatry. 2001. - 158, p.1956-1963.

227. Gater R., Goldberg D., Jakson G. et al. The care of patients with chronic schizophrenia: a comparison between two services // Psychol. Med. 1997. -Vol. 27. - p.1325-1336.

228. Glassman A., Shapiro P. Depression and course of coronary artery disease // Am. J. Psychiatry. 1998. - Vol.155, №1. - p. 411.

229. Goffman, E. Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Englewood Cliffs. NJ: Prentice-Hall, 1963. - 307p.

230. Goldberg D., Bridges K., Cooper C. et al. Douglas House: a new type of hostel ward for chronic psychotic patients // Br. J. Psychiatry. 1985. - Vol. 147. -p. 383-388.

231. Haines M., Browne M. The Psychiatrists Training Initiative: developing an educational framework for international medical graduates in rural psychiatry // Australas Psychiatry. 2007. - №22. - p. 1-5.

232. Hollon S., Fawcett J. Combined medication and psychotherapy, in Treatments of Psychiatric Disorders. 2nd ed, vol 1 / Edited by Gabbard G.O. Washington: American Psychiatric Press. - 1995.-p.1221-1236.

233. Holt G. Training in the Psyhiatry of MENTAL Retardation // Cur. Opinion in Psych. 1999. - Vol. 12, №1. - p. 13 8.

234. Jamison K. An unquiet mind: a memoir of moods and madness. New York: Knopf, 1995.-p.236.

235. Jibson M.D. Psychopharmacology training in psychiatric education: the debate //Acad. Psychiatry. 2005. - Vol. 29, №2. - p.120-123.

236. Jones A.H. Mental illness made public: ending the stigma? // The Lancet. 1998. - Vol 352. - p.435-444.

237. Kamerov D., Pincus H., Mc Donald // J.A.M.A. 1986. - Vol.255, №15. -p.1054-1057.

238. Kaplan H.I., Sadok B.J. Poket Hand book of Clinical Psychiatry. -Baltimore: Willian& Vilkins, 1996. 486p.

239. Kay J. Integrated treatment: an overview, in Integrated Treatment for Psychiatric Disorders: Review of Psychiatry / Edited by Kay J. Washington, DC, American Psychiatric Press, 2001. - p. 1-29.

240. Kluiter H. Inpatient treatment and care arrangements to relapse or avoid it searching for an evidence-based balance // Curr. Opin. Psychiatry. -1997.-Vol. 10.-p. 160-167.

241. Kojima T. Training in clinical psychiatry—from the viewpoint of the Sub-Committee on Postgraduate Education, Committee on Psychiatric Specialities // Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2006. - Vol. 108, №9. - p. 919-924.

242. Kreyssig M. Die funktionale Diagnose als aktueller diagnostischer Ansatz in der Psychiatrie // Wiss Z Karl-Marx-Univ. 1982. - Vol. 31 (2). p. 150158.

243. Leff J. Why is care in the community perceived as a failure? // Br. J. Psychiatry. 2001. - Vol. 179. - p. 381-383.

244. Liebowitz M.R. Социальное тревожное расстройство: значимость и информированность о терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - Т.8, №4. - с.24-28.

245. Lirena A., Caceres М.С., Penas-Ledo Е. Schizophrenia Stigma amog medical and nursing undergradnates // Eur. Psychiat. 2002. -Vol., 7, №5. - p.298-299.

246. Luhrmann T. Of Two Minds: The Growing Disorder in American Psychiatry. New York: Alfred Knopf, 2000. 297p.

247. Macpherson R., Shepherd G.,Edwards T. Supported accommodation for people with severe mental illness: a review// Advances in Psychiatric Treatment. -2004.- 10, p. 180-188.

248. McCrone P., Becker Т. Пределы деинституализации: опыт Англии// Обзор современной психиатрии. 2001, № 10. - с.10-15.

249. Mueser К.Т., Bond G.P. Psychosocial treatment approaches for schizophrenia // Curr. Opin. Psychiatry. 2000. - Vol. 13. - p. 27-35.

250. Mueser K.T., Bond G.R., Drake R.E., Resnick S.G. Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management // Schizophr. Bull. 1998. - Vol. 24, №1. - p. 37-74.

251. Paykel E.S., Brugha Т., Fryers Т. Масштабы и бремя депрессивных расстройств в Европе // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - Т.8,№3. -с.8-12.

252. Pincus Н.А., Zarin D.A., Psychiatric patients and treatments in 1997. Findings from the American Psychiatric Association Practice Research Network // Arch. Gen. Psychiatry. 1999. - 56, p.441-449.

253. Pini S., V.de Queiroz, Pagnin D., Pezawas L., Angst J., Cassano G.B., Wittchen H.-U. Частота встречаемости и бремя биполярных расстройств в европейских странах // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - Т.8, №5. - с.33-37.

254. Ravindran A., Anisman Н. Treatment of primary dysthymia with group cognitive therapy and pharmacotherapy: clinical symptoms and functional impairments // Am. J. Psychiatry. 1999. - 156, p. 1608-1617.

255. Rossler W., Salize H.J., van Os J., Riecher-Rossler А. Бремя шизофрении и психотических расстройств в странах Евросоюза // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - T.l 1, №2. - с.29-34.

256. Rundell J., Wise М. Essentials of ConsultationLiaison Psychiatry. -Washington: American Psychiatric Press, 1999. 174p.

257. Sayce L., Measey L. Strategies to reduce social exclusion for people with mental health problems// Psychiatric Bulletin. 1999. - 23, p.65-67.

258. Scott J.E., Dixon L.B. Assertive community treatment and case management for schizophrenia // Schizophr. Bull. 1995. - Vol. 21, N 4. - p. 657668.

259. Simmonds S., Coid J., Joseph P. et al. Community mental health team management in severe mental illness: a systematic review // Br. J. Psychiatry. -2001.-Vol. 178.-p. 497-502.

260. Simpson C., Hyde C., Farragher E. The chronically mentally ill in community facilities. A study of quality of life // Br. J. Psychiatry. 1989. - 154, p.77-82.

261. Spenser E., Birchwood M., McGovern D. Management of first-episode psychosis//Adv. Psychiatr. Treat. 2001.-Vol. 7.-p. 133-142.

262. Strathdee G., Jenkins R. Purchasing mental health care for primary care. In Commissioning Mental Health Services London: HMSO, 1996. -25 lp.

263. Thornicroft G., Wykes Т., Holloway F., Johnson S., Szmukler G. From efficacy to effectiveness in community mental health services. PRiSM Psychosis Study 10 // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 173. - p.423-427.

264. Tyrer P. Cost-effective or profligate community psychiatry? // Br. J. Psychiatry. 1998.-Vol. 172.-p. 1-3.

265. Voineskos G., Greben S.E., Lowy F.H., Smith R.L., Steinhauer P.D. The psychiatric training of medical students.// Can. J. Psychiatry. 1981. - Vol.26, №5. -p.301-308.

266. Weich S., Downes-Grainger E., et al Attitudes of inner city GPs to shared care for psychiatric patients in the community // Br. J. General Practice. -1999.-Vol.49.-p.643-644.

267. Wittchen H.-U., Jacobi F. Масштабы и бремя психических расстройств в Европе: критический обзор и оценка 27 исследований // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - Т.8, №1. - с.50-61.

268. Wurtzel Е. Prozac nation: young and depressed in America. Boston: Houghton Mifflin, 1994. 404p.

269. Wykes T. A hostel ward for 'new' long stay patients: an evaluation of a ward in a house // Psychol. Med. Monograph. 1982. -№2. - p. 55-97.

270. Yamauchi T. Education of psychiatry in Japan // Psychiatry Clin. Neu. 1998. - Vol. 52, №1. - p.256-258.374

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.