Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Проценко, Денис Николаевич

• Проценко, Денис Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Проценко, Денис Николаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология нозокомиальных пневмоний.

1.2 Патогенез и факторы развития НП.

1.3 Диагностика НП.

1.4 Этиологическая структура и антибактериальная терапия НП.

1.6 Резюме.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБОЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Ведение пациентов

2.2.1. Нормализация гемодинамики.

2.2.2. Респираторная терапия.

2.2.3. Нутритивная поддержка.

2.2.4. Нормализация функции ЖКТ.

2.2.5. Антибактериальная терапия.

2.3 Программа и методы исследования.

2.4 Методика оценки клинического состояния больных и результатов исследования.

2.5 Методика забора материала для микробиологического анализа

2.5.1 Введение.

2.5.2 Диагностическая бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж.

2.5.3 Техника использования "слепого" защищенного катетера.

2.6 Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ

3.1 Частота развития пневмонии.

3.2 Факторы развития пневмонии.

3.3. Пневмония и летальность у пациентов с тяжелой травмой.

3.4 Факторы-дереминаты летального исхода у больных с пневмонией.

3.5 Резюме.

ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДЛИТЕЛЬНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Введение.

4.1 Клинические критерии пневмонии.

4.2 Рентгенологические критерии пневмонии.

4.3. Микробиологическая диагностика пневмонии.

4.4 Этиологическая структура пневмонии у больных с тяжелой травмой на фоне длительной ИВЛ.

4.5 Резюме.

ГЛАВА 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИИ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С

ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ

5.1 Введение.

5.2 Результаты клинической и бактериологической эффективности изучаемых режимов антибактериальной терапии.

5.3 Изучение динамики чувствительности возбудителей НП в процессе проведения антибактериальной терапии.

5.4 Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы»

Актуальность исследования

В настоящее время возможности хирургии и реаниматологии в лечении пациентов с тяжелой травмой расширились. Появление новых лекарственных препаратов и технологий в практике работы отделения реанимации снизило летальность пациентов вследствие травматического шока. В большинстве случаев тактика ведения больных с тяжелой травмой предполагает проведение ИВЛ, которая является важнейшим способом коррекции синдрома острой дыхательной недостаточности у этих пациентов. Это объясняет важность изучения осложнений, возникающих во время проведения МЛ, одним из которых является нозокомиальная пневмония (НП).

Для обозначения этого осложнения, возникающего на фоне проведения ИВЛ, пользуются термином "нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ" (НПивл). Нозокомиальной пневмонией, связанной с ИВЛ считается пневмония, клинико-рентгенологические признаки которой появились не ранее, чем через 24 часа после интубации трахеи и начала проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отсутствие признаков пневмонии на момент интубации (5,11).

Аспирация из ротовой полости и носоглотки является наиболее частым путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути. Другие пути инфицирования из очага инфекции (ингаляция, контактное проникновение (приникающие ранения грудной клетки), гематогенное распространение) играют гораздо меньшую роль в генезе пневмоний. Несмотря на то, что микроаспирация является основным механизмом поступления возбудителя в дыхательные пути, как при внебольничных, так и госпитальных пневмониях, аспирационными пневмониями (АП) принято называть только пневмонии у больных после документированного эпизода аспирации желудочного содержимого или крови у больных, имеющих факторы риска для развития аспирации (1).

У пациентов ОРИТ нозокомиальная пневмония развивается с частотой от 15 до 65% (11,72). Это осложнение сопровождается высокой летальностью, которая составляет 20-50% или даже более, в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. При этом в 33-70% случаев летальные исходы непосредственно связаны с НП (21,42,69,107,130).

Особенно остро проблема нозокомиальной пневмонии стоит в отделениях интенсивной терапии, занимающихся лечением пациентов с тяжелой травмой. Выделяют ряд причин, которые определяют высокую частоту развития нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей и возможность развития аспирационной пневмонии у пациентов с тяжелой травмой в ОРИТ:

- бессознательное состояние,

- аспирация желудочного содержимого или крови,

- экстренная интубация,

- нарушение каркасности грудной клетки,

- широкое использование инвазивных лечебных и диагностических методик, что повышает риск экзогенного инфицирования,

- проведение операций и анестезии,

- частое развитие пареза ЖКТ с развитием кишечной недостаточности, приводящего к транслокации патогенных бактерий из ЖКТ и способствующего эндогенному инфицированию легких,

- развитие острого респираторного дистресс-синдрома как неспецифической реакции легких на травматический шок,

- применение антибиотиков и Н2-блокаторов с момента поступления больного в стационар у подавляющего большинства пациентов в "профилактических" целях (14,116).

Несмотря на появление в последние годы новых антибактериальных препаратов различных групп и новых диагностических методик, прогноз при пневмонии остается неблагоприятным, так как показатели летальности по-прежнему остаются высокими. Столь серьезные последствия НПивл, в особенности у больных с травматической болезнью, связаны с тем, что легочная инфекция является осложнением уже имеющегося у больного критического состояния, потребовавшего применения жизнеспасительного замещения функции дыхания. Очевидно, что оптимизация диагностики, антимикробного лечения и профилактики НПивл способна существенно улучшить прогноз у больных с этим тяжелым инфекционным осложнением.

Следует отметить, что проблема НПивл у больных с тяжелой травмой до настоящего времени не нашла отражения в работах отечественных авторов.

Большинство работ зарубежных и отечественных авторов, посвященных вопросу нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей у больных, которым проводят ИВЛ, содержит данные об обследовании и лечении пациентов ОРИТ "общего" профиля (т.е. тех, в которых лечат терапевтических, хирургических и неврологических больных). Экстраполяция этих данных в отношении больных с тяжелой травмой не всегда допустима. Особенно осторожно следует пользоваться статистическими данными западных авторов, поскольку зарубежные и отечественные клиники значительно отличаются по оснащенности медикаментами и оборудованием, а также по санитарно-гигиеническими условиями, уровню мониторинга и ухода за больными в критическом состоянии, которым проводят длительную ИВЛ.

В этой связи работа по улучшению диагностики и лечения НП у больных с тяжелой травмой, которым проводят длительную ИВЛ представляется на сегодняшний день актуальной.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы - изучение факторов риска развития нозокомиальной пневмонии (связанной с ИВЛ и аспирационной) и разработка эффективной антибактериальной терапии этого осложнения у больных с тяжелой травмой. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявление частоты и факторов риска развития пневмонии, связанной с ИВЛ у больных с тяжелой травмой.

2. Оптимизация диагностики НПивл у пациентов исследуемой группы.

3. Определение этиологической структуры НПивл, изменения спектра и резистентности возбудителей НПивл в процессе лечения у больных с тяжелой травмой.

4. Оценка эффективности различных режимов антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии.

Научная новизна

1. Впервые в клинической практике определена частота и факторы риска развития пневмонии у пациентов с тяжелой травмой, которым проводят ИВЛ, а также факторы-детерминанты летального исхода,

2. Доказана целесообразность получения проб отделяемого нижних дыхательных путей для микробиологического анализа с помощью бронхо альвеолярного лаважа и системы защищенного катетера.

3. Впервые определена этиологическая структура пневмонии и изменение структуры в процессе лечения у больных у больных с тяжелой травмой.

4. Оценена эффективность различных режимов антибактериальной терапии используемой при лечении нозокомиальных пневмоний, и на основании этого предложен алгоритм антибактериального лечения.

Практическая значимость

На основании выявленных факторов риска развития НПивл и факторов-детерминант летального исхода определены группы больных, у которых развитие этого осложнения наиболее вероятно, что позволяет более целенаправленно проводить комплекс профилактических мероприятий.

Подтверждено, что применение для диагностики НПивл защищенного "слепого" катетера столь же информативно, как и применение бронхоскопических методик.

Основываясь на данные клинических и микробиологических наблюдений, даны конкретные рекомендации по стратегии антибактериальной терапии НПивл. Установлено, что если пневмония манифестирует на фоне применения каких-либо антибактериальных препаратов, то необходимо провести смену проводимой антибактериальной терапии на более эффективный режим, к которым относят цефалоспорин IV поколения цефепим, антисинегнойный цефласпорин III поколения цефтазидим в комбинации с амикацином.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные подходы к диагностике и лечению пневмонии, развивающейся у больных с тяжелой травмой, на фоне проведения ИВЛ, применяются в ОРИТ и послеоперационной палате интенсивной терапии ГКБ №7 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на:

1. IV Российской конференции "Современные проблемы антимикробной химиотерапии", 8-11 октября 2002 года, Москва.

2. Совместной научной конференции курса анестезиологии-реаниматологии и антибактериальной терапии кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого ФУВ Российского государственного медицинского университета, кафедры внутренних болезней № 4 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, врачей городской клинической больницы №7 от 31 января 2002года.

3. X юбилейном Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 7-11 апреля 2003 года.

4. 13th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Glasgow/ UK, May 10-13,2003.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 38 отечественных и 107 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 38 таблицами, 11 цветными рисунками, одной схемой.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Проценко, Денис Николаевич

выводы

1. Частота развития иозокомиальной пневмонии у пациентов с тяжелой травмой при проведении ИВЛ составляет 69,4%.

2. Факторами риска развития пневмонии по данным парного корреляционного анализа являются: длительная ИВЛ (более 72 часов), тяжесть состояния по APACHE II > 15 баллов, нарушение функций ЦНС (3-7 баллов по шкале Глазго), аспирация желудочного содержимого, неадекватная стартовая антибактериальная терапия. Эти же факторы являются факторами-детерминантами летального исхода у пациентов с НП по данным многофакторного корреляционного анализа.

3. При иозокомиальной пневмонии, развившейся вследствие аспирации желудочного содержимого и/или крови, длительность ИВЛ не оказывает существенного влияния на частоту развития пневмонии.

4. Пневмония у пациентов с тяжелой травмой при проведении ИВЛ связана с высокой летальностью - 47% .

5. Возбудителями аспирационной пневмонии, в большинстве случаев, являются грамотрицательные палочки (72,3%), а в группе пациентов с НПивл - стрептококки, включая пневмококки (64%). Начиная с третьих суток лечения, доминирующими возбудителями в обеих группах становятся грамотрицательные палочки, с дальнейшим изменением от грамотрицательных к грамположительным (преимущественно метициллинрезистентный стафилококк).

6. Грамотрицательные возбудители иозокомиальной пневмонии характеризуются мультирезистентностью. По данным нашей работы они резистенты к ампициллину, полусинтетическим пенициллинам, амикацину, гентамицину, цефазолину, цефуроксиму, цефотаксиму, цефтриаксону и ципрофлоксацину, а чувствительны к цефтазидиму, цефепиму и карбапенемам.

7. У пациентов с тяжелой травмой и иозокомиальной пневмонией высокую эффективность проявляют цефепим в режиме монотерапии, антисинегнойный" цефалоспорин III поколения цефтазидим в комбинации с амикацином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании данных клинического опыта и анализа микробиологических наблюдений мы сформулировали рекомендации по совершенствованию антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии у больных с тяжелой травмой:

1. При проведении ИВЛ более 48 часов необходима максимальная настороженность в отношении выявления пневмонии, т.к. ИВЛ более 48 часов является фактором риска развития этого осложнения, поэтому необходима ежедневная оценка состояния пациента с целью раннего выявления развития нозокомиальной пневмонии.

2. Для своевременного выявления и контроля лечения нозокомиальной пневмонии у больных с тяжелой травмой целесообразно использование шкалы диагностики и оценки тяжести пневмонии (шкала ДОП), т.к. рентгенографические изменения в легких появляются отсрочено по сравнению с клиническими и лабораторными данными.

3. Забор секрета нижних дыхательных путей для микробиологической диагностики нозокомиальной пневмонии следует осуществляться как посредством бронхоальвеолярного лаважа (мини-БАЛ), так и "защищенным" катетером, так как обе методики обладают практически одинаковой чувствительностью и специфичностью.

4. Развитие пневмонии у больных в острый период тяжелой травмы является жизнеопасным осложнением, поэтому назначаемая антибактериальная терапия при манифестации пневмонии должна быть эмпирической, а режим антибактериальной терапии должен обладать широким антимикробным спектром (включая активность в отношении синегнойной палочки). Если пневмония манифестирует на фоне применения каких-либо антибактериальных препаратов, то необходимо провести смену проводимой антибактериальной терапии на более эффективный режим (цефалоспорин IV поколения, "антисинегнойный" цефласпорин III поколения в комбинации с амикацином).

5. Повторный микробиологический анализ следует проводить на 3, 7 и 9 сутки лечения, для своевременной коррекции проводимой антибактериальной терапии.

6. При выборе режима эмпирической антибактериальной терапии нужно учитывать микробиологический "пейзаж" в конкретном отделении ОРИТ и особенности чувствительности "местных" штаммов, сроки возникновения пневмонии, тяжесть пневмонии и травмы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Проценко, Денис Николаевич, 2003 год

1. Авдеев С.Н., Аспирационная пневмония //РМЖ, Том 9 № 21, 2001

2. Алексеева ЕА. Ангиогенные инфекционные осложнения у хирургическихбольных.//Автореф. Дисс. к.м.н. М., 1993

3. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце, "Здоровья", 1984

4. Белобородое В.Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов.//Клин, фармакол. тер.-1998.-7(2).-с.13-16

5. Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВ Л у хирургических больных. // Дисс. к.м.н. М., 1999

6. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Респираторный дистресс-синдром взрослых, ч.1 // Вестник интенсивной терапии.-1996.-№4.-с.9-14

7. Боровик A.B., Руднов В.А. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ. //Вестник интенсивной терапии.-1996.-№2-3 .-с.29-33.

8. Бурневич С.З. Энтеральная деконтаминация и детоксикация при распространенном перитоните. // Автореферат дисс. . к.м.н. М., 1994

9. Внутрибольничные пневмонии./ЯСлиническая фармакология и терапия.-1995-№4( 1 ).с.9-10.

10. Ю.Гельфанд Б.Р., Алексеева Е.А., Гологорский В.А. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивной терапии //Вестник интенсивной терапии.- 1992.-№1.-с. 52-57.

11. И.Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Алексеева Е.А., Гельфанд Е.Б., Лечение нозокомиальной пневмонии у хирургическихбольных.// VI Всероссийский съезд анестезиологов м реаниматологов. Тезисы. М.,1998.-с.89

12. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Карабак В.И., Алексеева Е.А. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных.// М., 2000.

13. В.Гельфанд Б.Р. Белоцерковский Б.З., Алексеева Е.А., Гельфанд Е.Б., Лечение нозокомиальной пневмонии у хирургических больных.// VI Всероссийский съезд анестезиологов м реаниматологов. Тезисы. М.Д998.-С.89

14. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю., Гельфанд Е.Б., Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии.// Анестезиология и реаниматология.- 1997.-№3.-с.4-8

15. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Подачин П.В., Юсуфов С.Г. Гельфанд Е.Б., Брюхов А.Н. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (ч. III).// Вестник интенсивной терапии.-1998.-№ 1 .-с. 12-16

16. Гиршман Дж. В., Муррей Дж. Ф. Пневмония и абсцесс легкого // В кн.: Внутренние болезни. Т.6. Гл. 205. М., Мед., 1995.-е. 6777

17. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. Под ред. T.R. Beam Jr., D.N. Gilbert, C.M. Kunin. Перевод с англ. под ред. А.Г. Чучалина, Л.С. Страчунского. Смоленск, "Амипресс".-1996,-с.320

18. Ивашкин В.Т., Алексеев В.Г., Мошнашвили В.И., Синопальников А.И. и соавт. Респираторный дистресс-синдром взрослых у больных с сепсисом.// Кл. мед.-1992.-№ 2-3.-С.24-26.

19. Кавкало Д.Н., Горшевикова Э.В. Источники и механизмы распространения некоторых возбудителей внутрибольничной инфекции в хирургическом стационаре. // Клиническая хирургия.-1986.-№ 1 .-с.26-29

20. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. // М.-Медицина.-1997.-е. 232-239

21. Лошонци Д., Внутрибольничная инфекция // М., 1987

22. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность // М., Мед.,-1998

23. Палий Г.К., Андреенко П.Т., Дорошенко И.И., Чеснокова А.А. Значение микробиологического обследования дыхательной аппаратуры в неинфекционной клинике.// В кн.: Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике. М., 1983., с. 11-12.

24. Пеннингтон Д.Е. Внутрибольничная пневмония.// В кн.: Внутрибольничные инфекции. Ред. В.П. Венцел. М.Мед.,1990.-с.212-233.

25. Руднов В. А. Вентиляторассоциорованная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической терапии. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2001.-№Э.-ТомЗ.-с. 198-208

26. Сидоренко C.B. Эмпирическая терапия госпитальных инфекций: желания и возможноеги. // Клиническая фармакология и терапия.-1998.-7(2). -с. 11-13

27. Сидоренко C.B., Резван С.П., Грудинина С.А., Кротова Л.А., Стерхова Г.В. Результаты многоцентрового исследования чувствительности стафилококков к антибиотикам в Москве и Санкт-Петербурге. // Антибиотики и химиотерапия. 1998. -43(7).-с. 15-25.

28. Синопальников А.И. Госпитальная пневмония: тактика антимикробной терапии. // Антибиотики и химиотерапия.-1999.-44(11). -с. -44-48

29. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. // М.-2002.-С. 334-337

30. Страчунский Л.С., Кандалов М.М., Стецюк О.У. Имипенем: 10 лет успешного клинического применения. // Клиническая фармакология и терапия. 1995. - 4.-е. 54-60

31. Яворовская В.Е. Бондарь И.А. Нозокомиальная инфекция у больных с патологий внутренних органов, роль патогенной аутофлоры.//Х1Х Всесоюзный съезд терапевтов. Тезисы. -Ташкент, 1987.-С.465-466

32. Яковлев C.B. Антибактериальная терапия пневмонии. // Пульмонология 1997,-Приложение. с.49-57

33. Яковлев C.B. Цефепим цефалоспориновый антибиотик IV поколения. // Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - 44(7). - с. 32-37

34. Яковлев C.B. Тикарциллин/клавулановая кислота: возможности монотерапии тяжелых госпитальных инфекций. // Инфекции и антимикробная терапия. 1999. - 1(2). - с. 54-56

35. Яковлев C.B., Суворова М.П. Антибактериальное лечение тяжелой госпитальной пневмонии: возможности монотерапии. // Вестник интенсивной терапии. 1998. - Сборник "Антибактериальная терапия". - с.21-30

36. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Меронем новый бета-лактамный антибиотик карбапенемовый антибиотик для лечения тяжелых госпитальных инфекций. // Вестник интенсивной терапии.1996.-№2-3.- с. 34-43

37. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий сгравочник по антимикробной химиотерапии. // М.-2002.- с. 61-63

38. Abele-Horn М., Danber A., Bauernfiend A. et al. Decrease in nosocomial pneumonia in ventilated patients by selective oropharyngeal decontamination (SOD). // Intensive Care Med.1997.-23(2).-p. 187-195

39. Bartlett J.G. Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space. Clin. Infect. Dis. 1993. - 16Suppl 4. -p. 248-5.

40. Bassin A.S., Niederman M.S. New approaches to prevention and treatment of Nosocomial pneumonia. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1995/-7(2).-p/70-7;

41. Bello S., Tajada A., Chacon E. Et al. "Blind" protected Specimen brushing мы bronchoscopic techniques in the etiological diagnosis of ventilator-associated pneumonia. // Eur. Respir. J.- 1996.-9(7).-p.1494-1499

42. Bergone-Berezin E. Treatment and prevention of nosocomial pneumonia. // Chest.-1995.-108(Suppl.2).-p.26S-34S

43. Beydon I., Saada M., Liu N. Et al. Can portable chest X-ray examination accurately diagnose lung consolidation after major surgery? A comparison with computed tomography scan.//Chest.-1992.-102.-p. 1698-1703

44. Bonten M.J., Gaillard C.AA., de-Leeuw P.W., Stobberingh E.E. Role of colonization of upper intestinal tract in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. //Clin. Infect. Dis.- 1997.- 24(3).-p. 309-19

45. Brewer S.C., Wunderink R.G., Jones C.B., Leeper K.V. Ventilator-associated pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa.// Chest.-1996.-109.-p. 1019-29

46. Brown R.B. Ceftriaxone for lower respiratory tract infection in adults. Rev. Contemp. Pharmacother.-1995.-6.-p. 391-399

47. Brun-Buisson C. Nosocomial pneumonia during mechanical ventilation: problems with diagnostic criteria. // Thorax.-1995.-50(11).-1128-1130

48. Campbell G., Niederman M. et al. Hospital acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategies. A consensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - 153. - p. 1711-1725

49. Cellis R., Torres A., Gattel J.M. et al. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis.// Chest.-1988.-93.-p.318-324

50. Chastre J., Fagon J.Y., Bornet-Lesco M. et al. Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1995.-152(l).-p. 231240

51. Chastre J., Fagon J.Y. Invasive diagnostic testing should be routinely used to manage ventilated patients with suspected pneumonia. //Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1994.-150.-p. 570-574

52. Chastre J., Troullet J.L., Vaugnat A. et al., Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1998. 157(4Ptl).-p. 1165-72.

53. Chevret S. et al., Incidence and risk factors of pneumonia acquired ICUs. Results from a multicenter prospective study on 966 patients. // Intensive Care Med.-1993.-19(5)/-p.256-64;

54. Cook D.J. Stress ulcer prophylaxis: gastrointestinal bleeding and nosocomial pneumonia. Best evidence synthesis. // Scand. J. Gastroenterol.-Suppl. 1995. -201.- p. 48-52

55. Cook D.J., Laine L.A., Guyatt G.H., Raffm T.A. Nosocomial pneumonia and role of gastric pH. A meta-analysis. // Chest.-1991.-100(l).-p.7-13

56. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H. et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. //JAMA.-1996.-275(4).-p.308-314

57. Craven D.E., Steger K.A., Barber T.W. Prevention nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s. // Amer. J. Med.-1991.- 91.-p. 44S-53S.

58. Craven D.E., Steger K.A. Epidemiology of nosocomial pneumonia. New perspectives on an old disease. // Chest.-1995/- 108(2) Suppl.-p. Sl-16

59. Craven D.E., Steger K.A. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated adult patients: epidemiology and prevention in 1996. //Semin. Respir. Infect.-1996.-ll(l).-p. 32-53

60. Cunnion K.M., Weber D.J., Broadhead W.E. et al. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care population. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1996.-153(l).-p.l58-162

61. D'Amico R., Pifferi S., Leonetti C. Et al. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systemic review of randomized controlled trials. // BMJ.-l 998.-316.-p. 1275-1285

62. Dascher F. Emergence of resistance during selective decontamination of the digestive tract. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.-1992.-ll.-p. 1-3

63. Delclaux C. Roupie E. Blot F., at al. Lower respiratory tract colonization and infection during severe ARDS: incidence and diagnosis.//Am J Respir Crit Care Med. 1997.-156.-p. 1092-1098.

64. Dreyfuss D., Djedaini K., Gros J. et al. Mechanical ventilation with heated humidors or heat moisture exchangers: effect on patient colonization and incidence of nosocomial pneumonia.// Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1995.-15 l(4).-p. 986-92

65. Engelhardt D., Fuhr H.-G., Muller E., Mutters R., Ruckdeschel G. Nosocomeale Pneumonie.// Stuttgart- NY.-1994

66. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J. et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients. Use of a protected specimen brush andquantitative culture techniques in 147 patients. // Am. Rev. Respir. Dis.-1988.-138.-p. 110-116

67. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J. et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a coshort evaluating attributable mortality and hospital stay./ Am. J. Med.-1993.-94.-p.281-8

68. Fagon J.Y., Chastre J., Vuagnet A et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. // JAMA.-1996.-275(1 l/)-p.866-9

69. Fagon J.Y., Chastre J., Wolff M., et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. // Ann. Intern. Med.-2000.-132.-p. 621-630.

70. Fagon J.Y., Novara A., Stephan F. et al. Prevention of acquired pneumonia during artificial ventilation (excluding the use of anti-infectious agents). // Rev. Mai. Respir.-1997.-14(l).-p.l3-19

71. Ferrer M., Torres A., Gonzales J. et al. Utility of selective digestive decontamination in mechanically ventilated patients. // Ann. Intern. Med.-1994.-150(5).-p. 389-395

72. Fiddian-Green R.G., Baker S. Nosocomial pneumonia in the critically ill: product of aspiration or translocation? // Crit. Care Med.-1991.-19(6).-p. 763-769

73. Finch R.G. Pneumonia: the impact of antibiotic resistance on its management. // Microb. Drug Resist. 1995. - 1. - p. 149-158

74. Finegold S.M. Aspiration pneumonia. Rev. Infect. Dis. -1991.-13 Suppl 9.-p. 737-742.

75. Francioli P., Chastre J., Langer M. et al. Ventilator-associated pneumonia understanding epidemiology and pathogenesis to guide prevention and empiric therapy.// Clinical Microbiology and infection.-1997/-V.3., S. 1 .-p.S61 -75

76. Francioli P., Prod'hom G., Poloni C. Progress et problems dans les infections hospitalieres: l'exemple des pneumonias. // Schwiez. Med. Wochenschr.-1991.-121 (39).-p. 1423-1428

77. Gattioni L., Rello J., Ricou-Arita B. Ways of decrease of risk of mortality rate at treatment nosocomial pneumonia in ICU. // 22nd International Congress on Chemotherapy, Amsterdam, Netherlands, 2001. A conference report

78. Griffm J.J., Meduri G.U. New approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia. // Med. Clin. North Am.-1994.-78.-p.1091-1112

79. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention. // MMWR.-1997.-46(Rl).-p.l-79

80. Hammond J.M.J., Potgieter P.D., Hanslo D., Scott H., Roditi D. The etiology and antimicrobial susceptibility patterns of microorganisms in acute community-acquired lung abscess. //Chest 1995.- 108.-p. 937-41

81. Hayner C., Baughman R. Nosocomial pneumonia: a review of diagnostic approaches. // Infect. Med. 1995. - 12(7). - p. 322-330.

82. Hierholzer W.J., Zernos M.J. Nosocomial bacterial infections. In: Evans A.S., Brachman P.S. et al. Bacterial infections of humans: epidemiology an control. 2nd ed. Plenum Medical Book Company, NY. -1991. -p.467-497

83. Huxley E.J., Viroslav J., Gray W.R., et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am. J. Med. 1978; 64: 564-8.

84. Jebrak G., Mangiapan G. Pneumopathiea nosocomiales.// Presse. Med.-1996.-25(20).-p.944-950

85. Jimenez P., Torres A., Rodriguez-Roisin R. et al. Incidence and etiology of pneumonia acquired during mechanical ventilation. Crit Care Med 1989; 17: 882-5.

86. Johanson W.G., Pierce A.K. Sanford J.P. Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients: emergence of Gram-negative bacilli. // N. Engl. J. Med. 1969.-281.-p. 1137-40

87. Johanson W.G., Pierce A.K. Sanford J.P. et al. Nosocomial respiratory infections with Gram-negative bacilli: the significance of colonization of the respiratory tract. // Ann. Intrern. Med.-1972.-77.-p.701-706

88. Jorda R., Parras F., Ibanez J. Et al. // Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients by blind telescopic catheter. // Intensive Care Med.-1993.-19(7).-p.377-382

89. Kappstein J. Prevention of stress ulcer and pneumonia: sucralfate. // Klin. Wochenschr.-1991.-69 Suppl. 21.-p. 12-15

90. Kenneth L. Mattox et al. In book: Complication of trauma. Churchill Livingstone Inc.- 1994.-p. 403-409

91. Kingston F.G., Phang P.T., Laathley M.J. Increased incidence of nosocomial pneumonia in mechanical ventilated patients with subclinical aspiration. //Am. J. Surg.-1991.-161(5).-p. 589-92

92. Kollef M. H. et al. The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality.//Chest.-1995.-108(6).-p. 1655-62

93. Kollef M.H., Ibrahim E.H., Fraser V. Impact of a Clinical

94. Guideline for the Treatment of Suspected Ventilator-Associated

95. Pneumonia.// Abstracts of the 40th Interscience Conference on

96. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2000.- p. 420

97. Kollef M.H., Sherman G., Ward S., Fraser V.J. Inadequate antimicrobial treatment of infection: A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. // Chest.-1999.-115.-p.462-474

98. Leal-Noval S.R., Alfaro-Rodriguez E., Murillo-Cabeza F. Et al Diagnostic value of the blind brush in mechanically ventilated patients with nosocomial pneumonia. // Intensive Care Med.-1992.-18(7).-p.410-414

99. Levine S.A., Niederman, M.S., The impact of tracheal intubation on host defenses and risk for nosocomial pneumonia.// Clin. Ches. Med.-1991-12(3).-p. 523-543

100. Levy M.J., Seelig C.B., Robinson N.J., Ranney J.E. Comparison of omeperasole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. //Dig. Dis. Sci.-1997.-42(6).-p. 1255-1259

101. Lipchik R.J., Kuro R.S. Nosocomial pneumonia.// Radiol. Clin. North. Am.- 1996.-34(l)/-p.47-58

102. Lode H., Schaberg T., Raffenberg M. Terapie der nosocomialen Pneumonie.// Dtsch. Med. Wochenschr.-1997.-122(4).-p.93-6

103. Lynch J.P. Combination antibiotic therapy is appropriate for nosocomial pneumonia in the intensive care unit. // Semin. Respir. Dis. 1993. - 8(4). - p. 268-284

104. Mandell L.A., Marrie T.J., Niederman M.S. Initial antimicrobial treatment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. // Can. J. Infect. Dis. 1993. - 4. -317-321

105. Mahul P., Auboyer C., Jospe R. et al Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. // Int. Care Med.- 1992.-18(1 ).-p. 20-25

106. Mandell L.A., Campbell G.D. Nosocomial pneumonia guidelines. An international perspective. // Chest. 1998. - 113. - p. 188S-193S.

107. Mandell L.A., Marrie T.J., Niederman M.S. Initialantimicrobial treatment of hospital acquired pneumonia in adults: Aconference report. // Can. J. Infect. Dis. 1993. - 4. -317-321

108. Marino P.L. Nosocomial pneumonia.//In: The ICU book. Williams & Wilkins, 1998

109. Mayhall C.G. Nosocomial pneumonia. Diagnosis and prevention.// Infect. Dis. Clin. North. Am.-1997.-ll(2).-p.427-457)

110. Meakins J.L., Marshall T. The gastrointestinal tract: the "motor" of MSOF.//Arch. Surg.-1986.-121.-p. 197-201

111. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1990-May 1999, issue June 1999. An J Infect Control 1999;27: 520-32

112. Papazian L., Martin C., Meric B. et al. A reappraisal of blind bronchial sampling in the microbiologic diagnosis of nosocomial bronchopneumonia. A comparative study in ventilated patients. // Chest. 1993.-103(l).-p.236-242

113. Pennington J.E. Hospital-acquired pneumonia. In Pennington J.E., ed. Respiratory infections: diagnosis and management. 3rd ed. NY., 1994.-p 207-27

114. Pham L.H., Brun-Buisson C., Legrand R. et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Comparison of a plugged telescoping catheter with the protected specimen brush. // Am. Rev. Respir. Dis.-1991.-143(5ptl).-p. 10551061

115. Rello J., Paiva A., Barankow J. et al. International Conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia.//Chest.2001; in press.

116. Rello J., Sa-Borges M., Correra H., Leal S.R. et al. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: Implication for antimicrobial prescribing practices. // Am. J. Resp. Crit. Care Med.-1999.-160.-p.608-613

117. Rello J., Quintana E., Ausin V. et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients.//Chest. 1991. - 100.-p.439-4.

118. Richards M. J., Edwards J. R., Culver D. H. et al. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. // Crit. Care Med.- 1999.-27.-p.887-892

119. Ricou-Arita B., Rello J., Gattioni L. Imipenem: a reliable choice for starting empirical therapy at treatment nosocomial pneumonia. // 22nd International Congress on Chemotherapy, Amsterdam, Netherlands, 2001. A conference report

120. Rodloff A.C., Paterson P., Karam G.H., Mazzei T. As influences antibiotic-resistance a choice of adequate therapy at nosocomial infections in ICU. // 22nd International Congress on Chemotherapy, Amsterdam, Netherlands, 2001. A conference report.

121. Rodriguez-Creixems M., Munoz P. et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia. // Antibiotics for Clinicians.-1997.-1.-Suppl.2.-p. 29-34

122. Rouby J.J., Laurent P., Gosnach H. Et al. Risk factors and clinical prevalence of nosocomial maxillary sinusitis in the critical ill. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1994.-150.-p.776-783

123. Schaberg T., Lode H. Diagnostik der nosocomialen Pneumonie. // Med Wochenschr.-1997.-122(3).-p. 61-64

124. Scheld W.M., Mandell G.L. Nosocomial pneumonia: pathogenesis and recent advances in diagnosis and therapy.// Rev. Infect. Dis.-1991.-13Suppl. 9.-S743-5

125. Sing R.F., Marino R.L. A new perspective on stress ulcer prophylaxis. //J. Am. Osteopath. Assoc.-1992.-92(8).-p. 1026-1027

126. Sole Violan J., Sanchez-Ramires C., Padron Mujica A. et al. Impact of Nosocomial pneumonia on the outcome of mechanical-ventilated patients.//Crit. Care.-1998.-2.-p. 19-23.).

127. Sottile F.D. Mairie T.J., Prough D.S. et al. Nosocomial pulmonary infections: Possible etiologic significance of bacterial adhesion to endotracheal tubes.// Crit. Care Med.-1986.-14.-p.265-270

128. Soutenbeek C. P., Van Saen H.K.F., Miranda D.R. et al. The effect of selective decontamination of the digestive tract on colonization and infection rate in multiple trauma patients. // Intensive Care Med.-1984.-10.-p. 185-192

129. Steger K.A., Fleming C.A., Craven D.E. Microbiology and epidemiology of hospital acquired pneumonia. // Antibiotics for Clinicians.-1997.-l.-Suppl. 2.- p. 11-18

130. The Merck Manual of diagnosis and therapy. 16thed.- Merck &Co., Inc.-1992.-ch.38.-p.681

131. Thompson M.H., Payseur E.S. et al. Nosocomial pneumonia in ventilated trauma patients during stress ulcer prophylaxis with sucralfate, antacid and ranitidine. // J. Trauma.-1996.-4l(3).-p. SOSSOS

132. Torres A., Aznar R., Gatell J.M., et al. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients.//Am. Rev. Respir. Dis.-1990.-142.-p.:523-528.

133. Valles J., Artigas A., Rello J. et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia. //Ann. Intern. Med.-1995.-122(3).-p. 179-186

134. Vincent J.-L., Bihari B.J., Suter P.M., et al. The prevalence of Nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study.// JAMA.-1995 .-274(8).-p.639-44

135. Wearden P.D., Chendrasekhar A., Timberlake G.A. Comparison of nonbronchoscopic techniques with bronchoscopic brushing in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. // JJJ. Trauma.-1996.-41 (4).-p.703-707

136. Wilox M.H. Serious Hospital infections. // J. Antimicrob. Chemother. 1999. - 43(Suppl.A):l 15

137. Wolf W. Comparison of strategies using cefepim for treatment of pneumonia in intensive care patients. // Antimicr. Agents Chemother.-1998.-42.-p. 28-36