Оперативное лечение деформаций позвоночника, ассоциированных с неврологическим дефицитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Милица Игорь Михайлович

• Милица Игорь Михайлович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Милица Игорь Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Патогенез неврологического дефицита

1.2. Оценка функции спинного мозга

1.3. Методы хирургического лечения деформаций позвоночника, ассоциированных с неврологическим дефицитом

1.3.1. Ламинэктомия, костотрансверзэктомия

1.3.2. Мобилизация спинного мозга и моделирование позвоночного канала20

1.3.3. Передняя декомпрессия и передняя стабилизация

1.4. Аддитивные технологии

1.4.1. 3D-модели позвоночника

1.4.2. Индивидуальные имплантаты

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Методы исследований

2.1.1. Оценка клинического и неврологического статуса

2.1.2. Лучевые методы исследований

2.1.3. Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии

2.1.4. Методы оценки результатов лечения

2.1.5. Статистические методы обработки

2.2. Методологические аспекты подготовки и технологического обеспечения операции у пациентов с деформациями позвоночника, ассоциированными с неврологическим дефицитом

2.2.1. Индивидуальные 3D-модели позвоночника и спинного мозга

2.3. Использованные методы оперативного лечения

2.3.1. Гало-аппарат

2.3.2. Дорсальная фиксация позвоночника

2.3.3. Вентральная декомпрессия спинного мозга и фиксация позвоночника

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА, АССОЦИИРОВАННЫМИ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ

ДЕФИЦИТОМ

3.1. Характеристика пациентов 1-й части исследования

3.2. Характеристика пациентов 2-й части исследования

3.3. Клинико-лучевые результаты оперативного лечения пациентов 1-й группы

3.4. Клинико-лучевые результаты оперативного лечения пациентов 2-й группы

3.5. Клинико-лучевые результаты оперативного лечения пациентов 3-й группы

3.6. Алгоритм выбора оперативного лечения пациентов с деформацией

позвоночника, ассоциированной с неврологическим дефицитом

Глава 4. ОЦЕНКА ФУНКЦИИ СПИННОГО МОЗГА МЕТОДОМ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Прогрессирование деформаций позвоночника нередко сопровождается развитием компрессии спинного мозга (СМ) и, как следствие, формированием неврологического дефицита различной степени выраженности. Деформации позвоночника, сопровождающиеся неврологическим дефицитом, представляют собой сложную медицинскую проблему, которая находится на стыке травматологии-ортопедии, нейрохирургии и неврологии [52; 78; 81]. Согласно эпидемиологическим данным частота вертеброгенных миелопатий при кифозах составляет в среднем 21%, с вариациями в зависимости от причины деформации: при агенезии позвонков - более 66%, при гипогенезии - до 33%, при гипоплазии -около 20% [25]. Однако систематизированная статистика по идиопатическим деформациям отсутствует.

Патогенез неврологического дефицита при деформациях позвоночника представляет собой многофакторный процесс, не до конца изученный в настоящее время. Ведущими механизмами, приводящими к повреждению СМ, являются: прямая компрессия на вершине деформации, тракционное воздействие вследствие растяжения СМ, а также комбинация этих факторов, приводящая к нарушению спинального кровообращения [21]. Особенности кровоснабжения СМ играют значительную роль в патогенезе неврологических нарушений [35]. При компрессии и тракции СМ происходит механическое сдавление сосудов, что закономерно приводит к венозной обструкции и редукции кровотока. Развивающаяся гипоксия нарушает функциональную активность СМ, что клинически проявляется неврологической симптоматикой. Физиологические особенности кровоснабжения верхнегрудного отдела СМ, характеризуются наименьшим количеством артерий, а также меньшим калибром перфорантных артерий. Эти особенности делают шейно-грудной отдел наиболее уязвимым к ишемическим повреждениям при деформациях [21; 101].

Хирургические подходы к лечению неврологически осложненных деформаций позвоночника эволюционировали параллельно с развитием хирургических техник и совершенствованием инструментария. До внедрения современных систем фиксации в научной литературе преимущественно описывались методы задней декомпрессии (к примеру, ламинэктомия) и их многочисленные модификации. Однако сравнительные исследования этих методик не выявили значимого улучшения неврологического статуса - более чем у половины пациентов неврологический дефицит прогрессировал и в послеоперационном периоде [61; 68].

Принципиальным прорывом стало внедрение методик вентральной и заднебоковой декомпрессии СМ, которые значительно улучшили результаты лечения. Внедрение в клиническую практику систем сегментарной дорсальной фиксации позвоночника (субламинарные крючки, транспедикулярные винты) позволило комбинировать декомпрессию СМ со стабилизацией деформации позвоночника [46; 58].

Несмотря на достигнутый прогресс, сохраняется ряд нерешенных проблем, связанных с хирургическим лечением пациентов с деформациями позвоночника, осложненными неврологическим дефицитом. Во-первых, отсутствуют четкие критерии выбора оптимального метода декомпрессии СМ в зависимости от анатомо-топографических особенностей позвоночника. Во-вторых, малоизучены факторы, влияющие на динамику развития неврологического дефицита и его восстановления после хирургического лечения. В-третьих, требуют дальнейшего развития методы объективной оценки функционального состояния СМ и прогнозирования результатов лечения.

В последние годы в медицинскую практику активно внедряются аддитивные технологии, в частности 3D-печать. Использование индивидуальных 3D-моделей позвоночника и СМ позволяет провести детальный предоперационный анализ анатомо-топографических взаимоотношений костных и миелорадикулярных структур позвоночника, определить оптимальную зону декомпрессии СМ. Однако в современной научной литературе отсутствуют

систематизированные данные об эффективности применения 3D-моделирования в хирургическом лечении пациентов с деформациями позвоночника, осложненными неврологическим дефицитом [57; 82]. Важным аспектом проблемы является сложность объективной оценки степени повреждения и возможности восстановления функции СМ. Методы лучевой диагностики (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) позволяют визуализировать анатомические изменения, но не обеспечивают количественной характеристики функционального состояния СМ. Электрофизиологические методы исследования, такие как электронейромиография (ЭНМГ), недостаточно эффективны для диагностики состояния немиелинизированных нервных волокон, которые играют важную роль в восстановительных процессах.

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока представляет перспективный подход к объективной оценке функционального состояния тонких немиелинизированных нервных волокон, которые участвуют в регуляции микроциркуляции и играют важную роль в восстановительных процессах. Этот метод получил широкое распространение в различных областях медицины, но его применение в травматологии-ортопедии для оценки динамики восстановления неврологических функций остается малоизученным [2; 11].

Проведение настоящего исследования обусловлено необходимостью решения этих актуальных проблем современной вертебрологии и разработки научно обоснованного алгоритма диагностики и лечения пациентов с деформациями позвоночника, ассоциированными с неврологическим дефицитом, что будет способствовать оптимизации тактики хирургического лечения и повышению эффективности восстановления неврологических функций у данной категории пациентов.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения пациентов с деформацией позвоночника, ассоциированной с неврологическим дефицитом.

Задачи исследования

1. Определить параметры деформации позвоночника и параметры позвоночного канала, в том числе с использованием 3D-печати, влияющие на выбор метода хирургического лечения.

2. На основании оценки результатов хирургического лечения пациентов с деформацией позвоночника и неврологическим дефицитом с помощью данных лучевой диагностики и шкал оценки неврологического дефицита определить факторы, способствующие регрессу неврологического дефицита, в том числе с применением персонализированных имплантатов.

3. Провести оценку вегетативной регуляции и функции немиелинизированных волокон нижних конечностей пациентов с деформациями позвоночника и компрессией спинного мозга с использованием лазерной допплеровской флоуметрии до и после хирургического лечения.

4. Разработать алгоритм выбора метода хирургического лечения пациентов с деформациями позвоночника, ассоциированными с неврологическим дефицитом, на основе дифференцированного подхода в зависимости от метода декомпрессии спинного мозга, фиксации и коррекции деформации позвоночника.

Научная новизна исследования

Проведен комплексный анализ влияния различных методов хирургической декомпрессии спинного мозга на динамику неврологического статуса у пациентов с деформациями позвоночника.

Установлены ключевые факторы, влияющие на динамику неврологического статуса. Определены особенности восстановления неврологических функций в зависимости от метода декомпрессии спинного мозга.

Обосновано применение метода лазерной допплеровской флоуметрии со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока для объективной оценки функции спинного мозга у пациентов с деформациями позвоночника, ассоциированными с неврологическим дефицитом. Выявлены закономерности изменения параметров микроциркуляции в динамике после хирургической декомпрессии спинного мозга. Установлена корреляция между показателями

микроциркуляции и динамикой неврологического статуса, что позволило выявить ранние предикторы неврологического восстановления.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с деформациями позвоночника, ассоциированными с неврологическим дефицитом, основанный на дифференцированном подходе к выбору метода декомпрессии спинного мозга с учетом анатомо-морфологических особенностей компрессии спинного мозга, характера деформации позвоночника и неврологического дефицита. Определены критерии выбора оптимального хирургического подхода в зависимости от вида компрессии спинного мозга.

Практическая значимость

Определение прогностических факторов обеспечивает возможность обоснованного выбора оптимальной хирургической тактики и информирования пациентов о вероятных результатах лечения.

Выявленные возрастные особенности пациентов, показатели продолжительности неврологического дефицита, исходной степени компрессии спинного мозга и характера деформации спинного мозга позволяют прогнозировать эффективность хирургического лечения пациентов с деформациями позвоночника и компрессией спинного мозга.

Предложены варианты хирургической тактики при выполнении вентральной декомпрессии спинного мозга и/или стабилизации позвоночника. Они включают следующие конфигурации металлоконструкций: серийный межтеловой кейдж в сочетании с индивидуальной пластиной, пластины mesh, индивидуальную пластину.

Использование метода лазерной допплеровской флоуметрии со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока в клинической практике позволяет проводить объективную оценку динамики восстановления функции немиелинизированных нервных волокон и прогнозирование неврологического восстановления у пациентов после декомпрессии спинного мозга. Выявленные параметры микроциркуляции, демонстрирующие положительную динамику раньше клинических проявлений неврологического восстановления, могут

служить ранними предикторами эффективности хирургического лечения и использоваться для планирования реабилитационных мероприятий.

Разработанный алгоритм выбора метода хирургического лечения пациентов с деформациями позвоночника, ассоциированными с неврологическим дефицитом, обеспечивает дифференцированный подход к лечению пациентов с компрессией спинного мозга.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор оптимального метода хирургического лечения пациентов с деформациями позвоночника, ассоциированными с неврологическим дефицитом, должен основываться на дифференцированном подходе, учитывающем анатомо-топографические особенности компрессии спинного мозга и характер деформации позвоночника.

2. Метод лазерной допплеровской флоуметрии со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока позволяет объективно оценивать функциональное состояние немиелинизированных нервных волокон и прогнозировать восстановление неврологических функций у пациентов с деформациями позвоночника, ассоциированными с неврологическим дефицитом.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации. Получен патент РФ на изобретение №

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оперативное лечение деформаций позвоночника, ассоциированных с неврологическим дефицитом»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на следующих конференциях: - Х Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Неотложная детская хирургия и травматология», посвященная 100-летию члена-корреспондента АМН СССР, РАМН профессора Г.А. Баирова, 16-19 февраля 2022 г., г. Москва;

- X Всероссийская научно-практическая конференция «Приоровские чтения», посвященная 100-летию академика РАМН М.В. Волкова, 15-16 декабря 2023 г., г. Москва;

- XII Всероссийский научно-практический форум с международным участием «Неотложная детская хирургия и травматология», 14-16 февраля 2024 г., г. Москва;

- XI Всероссийский Приоровский форум, посвященный 100-летию профессора К.М. Сиваша, 13-14 декабря 2024 г., г. Москва;

- Всероссийская конференция Молодых ученых «Вреденовские игры», 12 апреля 2024 г., г. Санкт-Петербург;

- Четвертая международная научно-практическая конференция «Экспериментальные и клинические аспекты микроциркуляции и функции эндотелия», 10-11 октября 2024 г., г. Смоленск;

- XIII Всероссийский научно-практический форум с международным участием «Неотложная детская хирургия и травматология», 19-21 февраля 2025 г., г. Москва;

- Х съезд травматологов-ортопедов Республики Беларусь с международным участием, 10-11 апреля 2025 г., г. Минск, Республика Беларусь.

- 45th SICOT Ortopaedic world congress, 3-5 сентября 2025 г., г. Мадрид, Испания.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены:

- в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии - Клиника доктора Рошаля» Департамента здравоохранения города Москвы;

- в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Детская городская клиническая больница имени Н. Ф. Филатова» Департамента здравоохранения города Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 114 работ, из которых 28 работ отечественных и 86 - зарубежных авторов. Работа содержит 56 рисунков и 29 таблиц.

Личное участие автора

Автору принадлежит ведущая роль в выполнении всех этапов исследования: анализ литературы и степени разработанности проблемы, формулировка цели и задач исследования, разработка дизайна и выбор методов исследования, определение критериев включения и невключения пациентов, внедрение разработанных инструментов в практику работы многопрофильного стационара, статистическая обработка и анализ результатов, формулировка основных положений и выводов диссертационного исследования, подготовка публикаций по теме диссертации.

Автором проведено клиническое обследование всех пациентов с последующим наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки, при личным участии автора прооперировано более 60% больных.

Глава 1. ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Сколиотические и кифотические деформации позвоночника характеризуются прогредиентным течением и ассоциированы с развитием неврологического дефицита различной степени выраженности [68]. Трехплоскостная деформация позвоночника, при которой увеличение сагиттального компонента взаимосвязано с фронтальным и торсионным компонентами, в литературе обозначается термином «кифосколиоз» [50; 73].

Существенной проблемой прогрессирования деформаций позвоночника является манифестация и прогрессирование дисфункции СМ. Следует отметить, что неврологический дефицит, ассоциированный с деформациями позвоночника, может иметь субклиническое течение, что обусловливает значительные трудности в его своевременной диагностике [101].

Компрессия СМ на вершине деформации клинически проявляется неврологическим дефицитом различной степени выраженности, приводящим к существенной инвалидизации пациентов [52]. Эпидемиологические исследования демонстрируют, что средняя частота вертеброгенных миелопатий при кифозах составляет 21,1%. При этом частота неврологических осложнений значительно варьирует в зависимости от типа патологии: при агенезии тел позвонков она превышает 66%, при гипогенезии достигает 33%, а при гипоплазии - 20%. Сочетанные кифозогенные пороки сопровождаются миелопатией в 30,8% случаев. К сожалению, в актуальной научной литературе отсутствуют систематизированные статистические данные о встречаемости неврологического дефицита при идиопатических деформациях позвоночника [25; 56].

Миелопатия является наиболее серьезным осложнением компрессии СМ, встречаясь в среднем у 21% пациентов с кифосколиотическими деформациями и манифестируя разнообразным спектром неврологических расстройств [17].

1.1. Патогенез неврологического дефицита

Патогенез неврологического дефицита у пациентов с деформациями позвоночника представляет собой многофакторный процесс, не до конца изученный в настоящее время. В литературе выделяют следующие ключевые механизмы, приводящие к развитию неврологического дефицита при деформациях позвоночника:

• прямая компрессия СМ на вершине деформации;

• тракционное повреждение вследствие растяжения СМ;

• комбинация вышеуказанных механизмов, приводящая к нарушению спинального кровообращения [49; 106].

При компрессии СМ возникают очаги ишемии, демиелинизации и атрофии нервной ткани. Кифотические деформации позвоночника встречаются реже сколиотических, однако частота компрессии СМ и неврологический дефицит при них возникают значительно чаще [81]. Выраженность компрессии СМ в большинстве случаев прямо пропорционально зависит от величины угла кифосколиотической деформации [97; 102].

Экспериментальная модель Masini и Maranhаo наглядно демонстрирует непосредственную взаимосвязь компрессии СМ и угловой деформации позвоночника, приводящей к миелопатии. Авторы разработали экспериментальную модель дурального мешка из широкой фасции бедра, в которую поместили баллон, соответствующий среднему диаметру СМ, наполненный водой и подключенный к манометру с исходным давлением 20 мм водн. ст. В процессе эксперимента воспроизводилась угловая деформация (кифоз) модели до 110° с последовательным измерением переднезаднего и латеро-латерального диаметров. При деформации в 50° диаметр модели дурального мешка был эквивалентен диаметру модели СМ (баллона). При достижении деформации в 60° давление в баллоне начало превышать 30 мм водн. ст., что соответствует среднему венозному давлению. При угле деформации в 90° давление увеличивалось в 2 раза. Авторы пришли к заключению, что при

деформации в 60° в СМ происходит венозный застой, а при деформации более 90° существенно возрастают риски развития ишемии [77].

S. Kleinberg и A. Kaplan (1952) детально описали механическое повреждение СМ в результате тракции при кифосколиотической деформации позвоночника. Авторы объясняют данный механизм повреждения анатомически обусловленной малоподвижностью СМ вследствие наличия специфического фиксирующего аппарата: твердой мозговой оболочки (ТМО), зубчатых связок и спинномозговых нервов. На вершине кифотического компонента деформации СМ плотно прилегает к задней поверхности тел позвонков. Кроме того, СМ подвергается компрессии в переднезаднем направлении ТМО, которая харктеризуется низкой эластичностью и, кроме этого, фиксирована к черепу и крестцу. Наибольшее натяжение формируется по задней стенке позвоночного канала (рисунок 1) [61].

Примечание - ППС - передняя продольная связка, ЗПС - задняя продольная связка, ТМО -

твердая мозговая оболочка

Рисунок 1 - Схематическое изображение кифоза, демонстрирующее компрессию СМ в области вершины деформации. Твердая мозговая оболочка натянута и сдавливает СМ относительно передней поверхности тела позвонка в области

вершины кифоза [68]

Кровоснабжение СМ претерпевает значительные изменения в условиях его компрессии и тракции. Физиологические особенности кровообращения СМ были детально описаны G. Dommisse (1974), который акцентировал внимание на принципиальной важности сегментарного кровоснабжения и функционирования анастомозов. При компрессии и тракции СМ происходит механическое сдавление сосудов, что закономерно приводит к венозной обструкции и редукции кровотока. При прогрессировании обструкции редуцируется и артериальный кровоток. Развивающаяся гипоксия приводит к нарушению функциональной активности СМ с последующим развитием неврологической симптоматики. Особенностью кровоснабжения в верхнегрудном отделе позвоночника является наименьшее количество артерий, участвующих в питании сегментов СМ на данном уровне. Кроме того, перфорантные артерии, отходящие от передней спинномозговой артерии, в этой анатомической области имеют меньший калибр. Любое усиленное натяжение СМ в условиях деформации позвоночника неизбежно приводит к повреждению нервной ткани. При нарастании деформации, особенно за относительно короткий период времени (как при скачке роста в подростковом возрасте), СМ подвергается воздействию тракционных сил в условиях недостаточного развития компенсаторных механизмов [47].

В 2006 г. С.П. Миронов и соавт. [21] представили исследование, в котором были изучены особенности спинального кровообращения и микроциркуляции в оболочках СМ при кифосколиотических деформациях позвоночника. Авторами было установлено, что при постепенном развитии кифосколиотической деформации происходит адаптация системы спинального кровоснабжения за счет увеличения кровотока в системе задней спинальной артерии. При формировании стеноза позвоночного канала недостаточность кровоснабжения СМ компенсируется кровотоком по передним и задним радикуломедуллярным артериям. При хирургической коррекции кифосколиотической деформации наблюдается улучшение спинального кровообращения в системе артерии Адамкевича вследствие уменьшения натяжения межреберных сосудов. Было выявлено улучшение показателей микроциркуляции в сосудах СМ после

коррекции сколиотической деформации 3-й и 4-й степени (до 75-90°), однако при коррекции более тяжелых деформаций позвоночника (120-140°) показатели микроциркуляции были снижены в глубоких слоях оболочек СМ [21].

1.2. Оценка функции спинного мозга

Методы визуализации, применяемые в лучевой клинико-анатомической диагностике, не обеспечивают информацией о количественных характеристиках степени поражения и восстановлении функции СМ и, следовательно, не позволяют адекватно оценивать динамику неврологического статуса пациентов [19]. Одновременно с этим при стенозе позвоночного канала наблюдаются изменения всего функционального спектра диагностических неврологических параметров, затрагивающих состояние как миелинизированных волокон типа А, так и тонких немиелинизированных С-волокон. Тонкие волокна нервов конечностей представлены симпатическими вегетативными постганглионарными С-волокнами (вазомоторными, в меньшей степени потовыделительными и др.) и сенсорными волокнами А-дельта и С-волокнами болевой и температурной чувствительности, выполняющими сенсорную функцию, а также собственно трофическую функцию, ассоциированную с секрецией нейропептидов. Парасимпатическая иннервация в тканях конечностей практически отсутствует [4; 14].

Миелинизированные волокна связаны с реализацией специфических функций, в частности, обеспечением двигательной активности и преимущественно глубокой чувствительности. Немиелинизированные симпатические и тонкие сенсорные волокна участвуют в адаптационных процессах, трофической регуляции, формировании программ пато- и саногенеза, а также функционировании болевых систем. Симпатическая активность сопровождает дистрофические процессы, в то время как восстановительные процессы, саногенез и выздоровление требуют функционального вклада пептидергических нервных волокон [20; 28].

Метод ЛДФ получил широкое распространение в современной фундаментальной и клинической медицине для оценки микроциркуляторно-тканевых систем [89; 100]. Примечательно, что только в информационной базе PubMed насчитывается около 12 000 публикаций по данной тематике в различных областях медицины. К преимуществам метода относятся неинвазивность, абсолютная безопасность исследований, возможность неограниченного мониторинга в динамике [30; 48]. Для отечественных приборов серии ЛАКК доступен дополнительно компьютерный количественный анализ регистрируемых показателей с применением спектрального вейвлет-анализа колебаний кровотока. Количественный подход позволяет провести оценку факторов регуляции микроциркуляции, включая функциональное состояние участвующих в иннервации микрососудов тонких немиелинизированных нервных волокон -вазомоторных симпатических и сенсорных пептидергических [13; 14]. Данный аспект представляет особую ценность для травматологии и ортопедии, поскольку результаты ЛДФ характеризуют не только сосудистый компонент трофики тканей, реализуемый на уровне микроциркуляции, но и состояние нервного компонента трофики, осуществляемого посредством тонких нервных волокон [14; 100]. Указанная возможность приобретает еще большую значимость в современных условиях в связи с тем, что нейрофизиологическая диагностика в травматологии и ортопедии, включая вертебрологию, базируется преимущественно на электрофизиологическом подходе с оценкой проводимости по миелинизированным нервным волокнам. Однако данный подход демонстрирует недостаточную эффективность при определении состояния немиелинизированной иннервации [9].

Для оценки миелинизированных структур, в том числе при стенозирующих процессах позвоночника, применяются методы электронейромиографии (ЭНМГ) с определением наиболее диагностически значимых показателей - амплитуды потенциалов действия, параметров моторного и сенсорного ответа, скорости проведения импульса и F-волны, а также анализ вызванных потенциалов (соматосенсорных и др.) [50]. Однако состояние тонких немиелинизированных и

маломиелинизированных волокон остается практически неизученным. Данное обстоятельство обусловлено, в частности, тем, что вследствие низкой скорости проведения импульса эти структуры недоступны для исследования с помощью ЭНМГ. В травматологии-ортопедии имеются единичные работы по изучению функции тонких нервных волокон. В частности, с применением метода термографии продемонстрирована диагностическая значимость соматосимпатического рефлекса при диско-радикулярных конфликтах поясничного отдела позвоночника [2; 11; 20].

1.3. Методы хирургического лечения деформаций позвоночника, ассоциированных с неврологическим дефицитом

Хирургические подходы к лечению неврологически осложненных деформаций позвоночника эволюционировали параллельно с развитием хирургических техник, совершенствованием инструментария и трансформацией концептуальных подходов медицинских школ определенного периода. До широкого внедрения современных систем фиксации и коррекции позвоночника в научной литературе описывались преимущественно способы задней (ламинэктомия) и заднебоковой (костотрансверзэктомия) декомпрессии и их многочисленные модификации [29; 79]. В сравнительных исследованиях данных методик не было получено статистически значимых результатов в отношении восстановления неврологического дефицита. Более чем у половины пациентов неврологический дефицит прогрессировал и в послеоперационном периоде. В литературе описан метод «транспозиции СМ», направленный на увеличение объема декомпрессии позвоночного канала при кифосколиотической деформации позвоночника. Согласно данным как отечественных, так и зарубежных исследований, данный хирургический подход значительно улучшил результаты лечения пациентов с кифосколиотическими деформациями, обеспечив регресс неврологического дефицита после декомпрессии СМ [94]. Внедрение в клиническую практику систем сегментарной дорсальной фиксации позвоночника (субламинарные крючки, транспедикулярные винты и др.) позволило выполнять

декомпрессию СМ с использованием различных методик резекции костных структур позвоночника, их модификаций и/или комбинированного применения [86].

У пациентов с тяжелыми врожденными деформациями позвоночника нередко наблюдается нестабильность передней и средней колонн позвоночника, которая требует дополнительной вентральной стабилизации. При технической невозможности достижения полной декомпрессии СМ из заднего или заднебокового доступа вентральный этап стабилизации сочетают с передней декомпрессией [58; 96].

1.3.1. Ламинэктомия, костотрансверзэктомия

Различные варианты хирургического лечения кифосколиотических деформаций позвоночника, ассоциированных с неврологическим дефицитом, были предложены еще в начале прошлого столетия [88]. Широкое распространение получили методики декомпрессии позвоночного канала, основанные на выполнении ламинэктомии на вершине кифосколиотической деформации, костотрансверзэктомии и вентральной декомпрессии [55]. В 1900 г. V. Мепа^ сообщил о применении костотрансверзэктомии с использованием трансторакального доступа. В 1980 г. J. Lonstein и соавт. [68] опубликовали результаты сравнительного анализа 43 операций, выполненных у пациентов с деформациями позвоночника, осложненными неврологическим дефицитом. Применяемые хирургические методики включали вентральную декомпрессию СМ и ламинэктомию. Последняя продемонстрировала наименее удовлетворительные результаты: у 6 из 10 пациентов наблюдалось прогрессирование неврологического дефицита в послеоперационном периоде. Передняя декомпрессия СМ, напротив, обеспечила наилучшие функциональные результаты: клиническое улучшение наблюдалось у 16 из 25 пациентов. Операции с применением изолированной ламинэктомии не способствовали регрессу неврологической симптоматики, поскольку патогенетический механизм компрессии СМ обусловлен преимущественно вентрально расположенными

структурами. Кроме того, резекция задних элементов позвоночника приводит к его дестабилизации, что способствует более быстрому прогрессированию кифотического компонента деформации и, как следствие, усугублению компрессии СМ [68]. В 1995 г. B. Ahlgren и H. Herkowitz описали заднебоковой доступ к грудному отделу позвоночника с вогнутой стороны деформации с целью выполнения костотрансверзэктомии [29].

В научной литературе последних трех десятилетий сформировались основные концептуальные подходы к хирургическому лечению пациентов с кифотическими и сколиотическими деформациями позвоночника, осложненными неврологическим дефицитом. Можно выделить следующие модели операций:

1. Стабилизирующие (фиксация in situ и фиксация с коррекцией без прямой декомпрессии миелорадикулярных структур).

2. Декомпрессивно-стабилизирующие (операции, включающие инструментальную фиксацию деформации с резекцией костных структур позвоночника, обусловливающих компрессию оболочек СМ, из вентрального или дорсального доступа).

3. Декомпрессивно-корригирующие (одно- и многоуровневые VCR (Vertebral Column Resection - резекция позвоночного столба), PSO (Pedicle Subtraction Osteotomy - педикулярная субтракционная остеотомия и их различные модификации).

1.3.2. Мобилизация спинного мозга и моделирование позвоночного канала

В 1947 г. O. Hyndman представил первое клиническое наблюдение латеральной транспозиции СМ у пациента с идиопатическим кифосколиозом и компрессией СМ [55]. Помимо стандартной ламинэктомии, автором была предложена дополнительная резекция корней дуг позвонков, поперечных отростков и головок ребер на вогнутой стороне деформации. После резекции вышеуказанных костных структур выполнялась невротомия грудных спинномозговых нервов, при этом СМ смещался в направлении вогнутой стороны деформации, принимая новое анатомическое положение. Через 3 мес. после

операции было зафиксировано полное восстановление неврологического статуса. Аналогичные результаты с положительной динамикой в неврологическом статусе при использовании данного типа хирургического вмешательства продемонстрировали K. McKenzie и F. Dewar (1949), J.G. Love (1956), J. Barber и C. Epps (1960), G. Cantore и соавт. (1989), E. Shenouda и соавт. (2006) [33; 37; 69; 80; 94].

Мобилизация СМ и моделирование анатомического строения позвоночного канала, описываемые в литературе как «транспозиция СМ», позволили достичь значительного увеличения объема декомпрессии и оптимизации геометрии позвоночного канала, обеспечив устойчивый регресс неврологической симптоматики. Данный подход предоставляет возможность выполнения необходимой стабилизации кифосколиотической деформации позвоночника, существенно снижая риск прогрессирования деформации и несостоятельности спондилодеза в отдаленном послеоперационном периоде (рисунок 2).

Рисунок 2 - Схематичное изображение области резекции при моделировании позвоночного канала [67]

В отечественной медицинской литературе эволюция хирургических методов коррекции деформаций позвоночника с применением транспозиции СМ прослеживается в работах ряда исследователей. Первые клинические наблюдения принадлежат Я.Л. Цивьяну, который в 1972 г. описал два случая успешного применения данной методики у пациентов с кифосколиотическими деформациями, осложненными неврологическим дефицитом. Эти результаты

стали основой для дальнейшего развития метода. В 1982 г. Я. Л. Цивьян систематизировал свой опыт, опубликовав методические рекомендации, детализирующие технику транспозиции СМ при деформациях позвоночника, что заложило фундамент для последующих исследований [26; 27].

Значительный вклад в совершенствование метода внес В.А. Гаврилов, получивший в 2000 г. патенты РФ на способы транспозиции, включая специализированный подход для коррекции кифосколиоза. Автор акцентировал внимание на алгоритмизации хирургических этапов, что повысило безопасность и эффективность вмешательства. Методику использовали у пациентов с тяжелыми ригидными кифосколиотическими деформациями, сопровождавшимися неврологическим дефицитом. Операциям предшествовала тракционная подготовка с использованием вертикального вытяжения за голову по протоколу Новосибирского НИИТО [7].

Аналогичный клинический случай применения методики транспозиции СМ был представлен В.В. Новиковым и соавт. в 2016 г. У пациентки с ригидным грудным кифосколиозом 4-й степени, осложненным миелопатией грудного отдела, в неврологическом статусе - нижний спастический парапарез без нарушения функции тазовых органов (НФТО). Пациентке выполнена переднебоковая транспозиция СМ на уровне ^7-ТЫ1-позвонков из правостороннего трансторакального доступа с клиновидной вертебротомией на уровне Th7-Th11. Проведена транспедикулярная фиксация и коррекция деформации с задним спондилодезом аутокостью. Авторы выявили положительный клинический и косметический результат с улучшением неврологического статуса (регресс нижнего спастического парапареза). В 2005 г. J. Smith и соавт. применили косттотрансверзэктомию как дополнительный этап декомпрессии при VCR. Как подчеркивают авторы, такая комбинация обеспечивает оптимальную визуализацию зоны декомпрессии СМ и позволяет выполнить коррекцию деформации [22; 64; 90].

B. Shi и соавт. в двухлетнем ретроспективном исследовании продемонстрировали, что потенциальными показаниями к остеотомии 6-го типа

по Schwab следует считать наличие врожденного кифосколиоза с клиновидными полупозвонками или многоуровневым передним синостозом тел в области вершины деформации [95]. Технически сложная остеотомия 6-го типа по Schwab при наличии клинических показаний может обеспечить удовлетворительную коррекцию деформации, оптимальную декомпрессию СМ с последующим улучшением неврологического статуса (рисунок 3).

4 5 6

Рисунок 3 - Типы остеотомий по Schwab [95]

Для коррекции тяжелых ригидных деформаций с использованием заднего доступа и остеотомии на одном уровне в литературе описаны различные модификации остеотомий по Schwab. Модификации остеотомий включают: апикальную лордозирующую остеотомию (ASO - apical spinal osteotomy), модифицированную VCR (mVCR), апикальную сегментарную резекционную остеотомию, закрывающе-раскрывающуюся клиновидную остеотомию (COWO -closing-opening wedge osteotomy) и закрывающую клиновидную остеотомию (CWO - closing wedge osteotomy) [38; 39; 42; 58; 104].

А. Patel и соавт. (2018) описали клиническую эффективность модификации апикальной остеотомии позвоночника (ASO) - одноуровневой асимметричной закрывающей остеотомии из заднего доступа. Неврологический дефицит до

операции был диагностирован у 9 пациентов (группа А по ASIA - у 1, В - у 3, С -у 5, Е - у 17). При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде функциональная оценка по ASIA продемонстрировала улучшение с A до B в 1 случае, с B до D в 2 случаях и до E в 1 случае. Во всех 5 случаях, в которых предоперационная оценка по ASIA соответствовала группе С, наблюдалось улучшение до группы Е. При двухлетнем наблюдении у всех пациентов неврологический статус оставался на прежнем уровне или демонстрировал положительную динамику. Авторы пришли к заключению, что предложенная модификация хирургической техники показывает благоприятные клинические и рентгенологические результаты с удовлетворительными показателями коррекции деформации и динамики неврологического статуса [85]. Несмотря на то, что применение VCR обеспечивает выраженную коррекцию кифотической деформации позвоночника, результаты среднесрочных и долгосрочных катамнестических исследований продемонстрировали высокую частоту осложнений, в частности перелома металлических стержней системы фиксации [31; 32; 98].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Милица Игорь Михайлович, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аганесов Н.А. Позвоночно-тазовая фиксация при вертикально-нестабильных застарелых повреждениях тазового кольца / Н.А. Аганесов. -Москва, Россия : ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, 2023.

2. Адамбаев З. И. Прогностическая значимость показателей электронейромиографии и вызванных потенциалов при стенозе позвоночного канала //Медицинские новости. - 2019. - №. 6 (297). - С. 69-71.

3. Байков Е. С. и др. Хирургическая коррекция сагиттального дисбаланса поясничного отдела позвоночника дегенеративного генеза //Хирургия позвоночника. - 2020. - Т. 17. - №. 2. - С. 49-57.

4. Берестень Н. Ф., Сандриков В. А., Федорова С. И. Функциональная диагностика: национальное руководство //М.: Гэотар-Медиа. - 2019.

5. Бурцев А. В. и др. Компьютерное 3D-моделирование с изготовлением индивидуальных лекал для навигирования введения винтов в шейном отделе позвоночника //Хирургия позвоночника. - 2018. - Т. 15. - №. 2. - С. 33-38.

6. Виссарионов С. В., Баиндурашвили А. Г., Крюкова И. А. Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (шкала ASIA/ISNCSCI, пересмотр 2015 года) //Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2016. - Т. 4. - №. 2. - С. 67-72.

7. Гаврилов В. А., Матюшин А. Ф. Способ транспозиции спинного мозга при кифосколиозе. - 2000.

8. Денисов А. А. и др. Рентгенологическая оценка коррекции сегментарного и общего поясничного лордоза при применении индивидуальных лордозирующих межтеловых имплантатов у пациентов с дегенеративным сколиозом //Травматология и ортопедия России. - 2020. - Т. 26. - №. 2. - С. 71-78.

9. Зайцева, А. Ю. Оптические сенсорные системы диагностики функционального состояния человека с применением информационных технологий обучения и распознавания образов / А. Ю. Зайцева, М. С. Мазинг // Акустооптические и радиолокационные методы измерений и обработки

информации : сб. материалов конф. (Суздаль, 09-12 окт. 2023 г.). - Москва : НТЦ УП РАН, 2023.

10. Захарин В.Р. Клинико-биомеханическая оценка результатов лечения спондилолистеза у детей / В.Р. Захарин. - Москва, Россия: ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, 2023.

11. Ипполитова Е. Г. и др. Электронейромиографические показатели у больных со стенозирующим процессом позвоночного канала на шейном уровне //Acta Biomedica Scientifica. - 2020. - Т. 5. - №. 5. - С. 68-72.

12. Кокушин Д. Н. и др. Сравнительный анализ положения транспедикулярных винтов у детей с врожденным сколиозом: метод" свободной руки"(т vivo) и шаблоны-направители (in vitro) //Травматология и ортопедия России. - 2018. - Т. 24. - №. 4. - С. 53-63.

13. Крупаткин А. И. Лазерная допплеровская флоуметрия: международный опыт и распространенные ошибки //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2007. - Т. 6. - №. 1. - С. 90-92.

14. Крупаткин А. И. Функциональная оценка периваскулярной иннервации кожи конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии //Физиология человека. - 2004. - Т. 30. - №. 1. - С. 99-104.

15. Кулешов А.А., Губин А.В., Шаров В.А., Ветрилэ М.С., Лисянский И.Н., М.С.Н. Скрининговое обследование шейного отдела позвоночника у пациентов с синдромом Дауна // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2023. - Т. 30. - № 3. - С. 325-334.

16. Кулешов А.А., Шкарубо А.Н., Громов И.С., Ветрилэ М.С., Лисянский И.Н., Макаров С.Н., Чернов И.В., Митрофанова Е.В., П.Г.П. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний краниовертебральной области // Вестник травматологии и ортопедии им. НН Приорова. - 2018. - Т. 1. - С. 36-41.

17. Кулешов А. А. и др. Хирургическое лечение пациента с врожденной деформацией позвоночника, аплазией корней дуг грудных и поясничных позвонков, компрессионным спинальным синдромом //Хирургия позвоночника. -2016. - Т. 13. - №. 3. - С. 41-48.

18. Кулешов А. А. и др. Аддитивные технологии в хирургии деформаций позвоночника //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2018. -№. 3-4. - С. 19-29.

19. Локтионова, Ю. И. Современные методы исследования в клеточной биологии и медицине / Ю. И. Локтионова, Е. В. Жарких, Д. Ф. Клеева [и др.] // Современные методы исследования в ... : материалы конф. - [Б. м. : б. и.], [б. г.].

20. Миронов С. П. и др. Особенности регионарной вегетативной регуляции и корешковой микрогемоциркуляции у больных остеохондрозом позвоночника до и после поясничной дискэктомии //Вестник травматологии и ортопедии им. НН Приорова. - 2008. - №. 2. - С. 15-19.

21. Миронов С. П. и др. Оценка особенностей спинального кровообращения, микроциркуляции в оболочках спинного мозга и нейровегетативной регуляции при сколиозе //Хирургия позвоночника. - 2006. -№. 3. - С. 38-48.

22. Новиков В. В. и др. Хирургическое лечение неврологически осложненного кифосколиоза с применением транспозиции спинного мозга //Хирургия позвоночника. - 2012. - №. 1. - С. 37-40.

23. Снетков А. А. и др. Анализ применения 3D-прототипирования при хирургической коррекции врожденных кифосколиозов //Хирургия позвоночника. - 2020. - Т. 17. - №. 1. - С. 42-53.

24. Супонева Н. А. и др. Валидация Модифицированной шкалы Эшворта (Modified Ashworth Scale) в России //Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2020. - Т. 14. - №. 1. - С. 89-96.

25. Ульрих Э. В., Мушкин А. Ю., Губин А. В. Врожденные деформации позвоночника у детей: прогноз эпидемиологии и тактика ведения //Хирургия позвоночника. - 2009. - №. 2. - С. 055-061.

26. Цивьян Я. Л. Некоторые итоги оперативного лечения сколиотической болезнью //Лечение сколиотической болезни у детей и подростков. - 1980. - С. 18-24.

27. Цивьян Я. Л. Оперативное лечение сколиоза / Я. Л. Цивьян. - 1964. -

187 с.

28. Федорович А.А., Михайлова М. А. и др. Сравнительная оценка параметров лазерной допплеровской флоуметрии кожи здоровых лиц при использовании аппаратов различной модификации //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2023. - Т. 22. - №. 3. - С. 41-50.

29. Ahlgren B. D., Herkowitz H. N. A modified posterolateral approach to the thoracic spine //Clinical Spine Surgery. - 1995. - Т. 8. - №. 1. - С. 69-75.

30. Ajan A. et al. Reproducibility of Laser Doppler Flowmetry in gingival microcirculation. A study on six different protocols //Microvascular Research. - 2024. -Т. 153. - С. 104-106.

31. Akazawa T. et al. Rod fracture after long construct fusion for spinal deformity: clinical and radiographic risk factors //Journal of Orthopaedic Science. -2013. - Т. 18. - №. 6. - С. 926-931.

32. Auerbach J. D. et al. Major complications and comparison between 3-column osteotomy techniques in 105 consecutive spinal deformity procedures //Spine. -2012. - Т. 37. - №. 14. - С. 1198-1210.

33. Barber J. B., Epps C. H. Antero-lateral transposition of the spinal cord for paraparesis due to congenital scoliosis //Journal of the National Medical Association. -1968. - Т. 60. - №. 3. - С. 169.

34. Bohannon R. W., Smith M. B. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity //Physical therapy. - 1987. - Т. 67. - №. 2. - С. 206-207.

35. Breig A. Biomechanics of the spinal cord in kyphosis and kyphoscoliosis //Acta neurol Scand. - 1964. - Т. 40. - С. 196.

36. Burnard J. L. et al. 3D-printed spine surgery implants: a systematic review of the efficacy and clinical safety profile of patient-specific and off-the-shelf devices //European Spine Journal. - 2020. - Т. 29. - С. 1248-1260.

37. Cantore G. P. et al. Neurological deficits secondary to spinal deformities: their treatment and results in 13 patients //European neurology. - 1989. - Т. 29. - №. 4. - С. 181-185.

38. Chang K. W. et al. Apical lordosating osteotomy and minimal segment fixation for the treatment of thoracic or thoracolumbar osteoporotic kyphosis //Spine. -2005. - T. 30. - №. 14. - C. 1674-1681.

39. Chang K. W. et al. Closing-opening wedge osteotomy for the treatment of sagittal imbalance //Spine. - 2008. - T. 33. - №. 13. - C. 1470-1477.

40. Chen P. C. et al. The accuracy of 3D printing assistance in the spinal deformity surgery //BioMed Research International. - 2019. - T. 2019. - №. 1. - C. 7196528.

41. Chen Z. et al. Apical segmental resection osteotomy with dual axial rotation corrective technique for severe focal kyphosis of the thoracolumbar spine //Journal of Neurosurgery: Spine. - 2011. - T. 14. - №. 1. - C. 106-113.

42. Cho W. et al. A review of current clinical applications of three-dimensional printing in spine surgery //Asian spine journal. - 2018. - T. 12. - №. 1. - C. 171-179.

43. Le Cloarec J. et al. Stereolithography coupled with spark plasma sintering to produce Ti-6Al-4V complex shapes //Journal of Manufacturing Processes. - 2024. -T. 114. - C. 122-135.

44. Coote J. D. et al. Three-dimensional printed patient models for complex pediatric spinal surgery //Ochsner Journal. - 2019. - T. 19. - №. 1. - C. 49-53.

45. Delecrin, J. Various mechanisms of spinal cord injury during scoliosis surgery // Neurological Complications of Spinal Surgery. Proceedings of the 11th GICD Congress. Arcachon, France. - 1994. - C. 13-14.

46. Dommisse G. F. The blood supply of the spinal cord: a critical vascular zone in spinal surgery //The Journal of Bone & Joint Surgery British Volume. - 1974. -T. 56. - №. 2. - C. 225-235.

47. Fujita Y. et al. Observations of cold-induced vasodilation in persons with spinal cord injuries //Spinal Cord. - 2024. - T. 62. - №. 4. - C. 170-177.

48. Funasaki H. et al. Pathophysiology of spinal deformities in neurofibromatosis. An analysis of seventy-one patients who had curves associated with dystrophic changes //JBJS. - 1994. - T. 76. - №. 5. - C. 692-700.

49. Gallagher M. J. et al. Spinal cord blood flow in patients with acute spinal cord injuries //Journal of Neurotrauma. - 2019. - T. 36. - №. 6. - C. 919-929.

50. Garg B., Mehta N. Current status of 3D printing in spine surgery //Journal of clinical orthopaedics and trauma. - 2018. - T. 9. - №. 3. - C. 218-225.

51. Goel S. A., Neshar A. M. D., Chhabra H. S. A rare case of surgically managed multiple congenital thoraco-lumbar and lumbar block vertebrae with kypho-scoliosis and adjacent segment disease with myelopathy in a young female //Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. - 2020. - T. 11. - №. 2. - C. 291-294.

52. Guarino J. et al. Rapid prototyping technology for surgeries of the pediatric spine and pelvis: benefits analysis //Journal of Pediatric Orthopaedics. - 2007. - T. 27.

- №. 8. - C. 955-960.

53. Huang J. H. et al. Surgical treatment of congenital scoliosis associated with tethered cord by thoracic spine-shortening osteotomy without cord detethering //Spine.

- 2015. - T. 40. - №. 20. - C. E1103-E1109.

54. Hyndman O. R. Transplantation of the spinal cord; The problem of kyphoscoliosis with cord sign //Surg. Gynec. Obstet. - 1947. - T. 84. - C. 460-464.

55. Ishida K. et al. Late onset of thoracic myelopathy with type 2 congenital deformity: a case report //The Open Spine Jornal. - 2010. - T. 2. - C. 21-23.

56. Lenke L. G. et al. Vertebral column resection for the treatment of severe spinal deformity //Clinical Orthopaedics and Related Research®. - 2010. - T. 468. - C. 687-699.

57. Katiyar P. et al. Three-dimensional printing applications in pediatric spinal surgery: a systematic review //Global Spine Journal. - 2024. - T. 14. - №. 2. - C. 718730.

58. Kawahara N. et al. Closing-opening wedge osteotomy to correct angular kyphotic deformity by a single posterior approach //Spine. - 2001. - T. 26. - №. 4. - C. 391-402.

59. Kidd D. et al. The Functional Independence Measure: a comparative validity and reliability study //Disability and rehabilitation. - 1995. - T. 17. - №. 1. - C. 10-14.

60. Kirshblum S., Schmidt Read M., Rupp R. Classification challenges of the 2019 revised international standards for neurological classification of spinal cord injury (ISNCSCI) //Spinal cord. - 2022. - T. 60. - №. 1. - C. 11-17.

61. Kleinberg S., Kaplan A. Scoliosis complicated by paraplegia //JBJS. -1952. - T. 34. - №. 1. - C. 162-167.

62. Kotani Y. et al. Improved accuracy of computer-assisted cervical pedicle screw insertion //Journal of Neurosurgery: Spine. - 2003. - T. 99. - №. 3. - C. 257-263.

63. Kristiawan R. B. et al. A review on the fused deposition modeling (FDM) 3D printing: Filament processing, materials, and printing parameters //Open Engineering. - 2021. - T. 11. - №. 1. - C. 639-649.

64. Lenke L. G. et al. Complications after 147 consecutive vertebral column resections for severe pediatric spinal deformity: a multicenter analysis //Spine. - 2013. -T. 38. - №. 2. - C. 119-132.

65. Lenke L. G. et al. Vertebral column resection for the treatment of severe spinal deformity //Clinical Orthopaedics and Related Research®. - 2010. - T. 468. - C. 687-699.

66. Li H. et al. Real-Time Navigation with Guide Template for Pedicle Screw Placement Using an Augmented Reality Head-Mounted Device: A Proof-of-Concept Study //Indian Journal of Orthopaedics. - 2023. - T. 57. - №. 5. - C. 776-781.

67. Loniewski de Ninina X., Dubousset J. F. The place of the anterior approach in the surgical treatment of kyphosis and kyphoscoliosis in children using the «CD» instrumentation //International Orthopaedics. - 1994. - T. 18. - C. 195-203.

68. Lonstein J. E. et al. Neurologic deficits secondary to spinal deformity: a review of the literature and report of 43 cases //Spine. - 1980. - T. 5. - №. 4. - C. 331355.

69. Love J. G. Transplantation of the spinal cord for the relief of paraplegia //AMA Archives of Surgery. - 1956. - T. 73. - №. 5. - C. 757-763.

70. Lu S. et al. A novel patient-specific navigational template for cervical pedicle screw placement //Spine. - 2009. - T. 34. - №. 26. - C. E959-E966.

71. Lu S. et al. Accuracy and efficacy of thoracic pedicle screws in scoliosis with patient-specific drill template //Medical & Biological Engineering & Computing. -2012. - T. 50. - C. 751-758.

72. Macagno A. E., O'Brien M. F. Thoracic and thoracolumbar kyphosis in adults //Spine. - 2006. - T. 31. - №. 19S. - C. S161-S170.

73. Marks D. S., Qaimkhani S. A. The natural history of congenital scoliosis and kyphosis //Spine. - 2009. - T. 34. - №. 17. - C. 1751-1755.

74. Martelli N. et al. Advantages and disadvantages of 3-dimensional printing in surgery: a systematic review //Surgery. - 2016. - T. 159. - №. 6. - C. 1485-1500.

75. Martinez Q. et al. Systematic review of the utility and limits of 3D printing in spine surgery //Neurocirugia (English Edition). - 2024. - T. 35. - №. 1. - C. 30-40.

76. Martini R., Bagno A. The wavelet analysis for the assessment of microvascular function with the laser Doppler fluxmetry over the last 20 years. Looking for hidden informations //Clinical hemorheology and microcirculation. - 2018. - T. 70. - №. 2. - C. 213-229.

77. Masini M., Maranhao V. Experimental determination of the effect of progressive sharp-angle spinal deformity on the spinal cord //European Spine Journal. -1997. - T. 6. - №. 2. - C. 89-92.

78. Matee S., Ayaz S. B., Bashir U. Progressive Thoracic Kyphoscoliosis leading to Paraplegia in a Child with Neurofibromatosis Type-1 //Journal of the College of Physicians and Surgeons--Pakistan: JCPSP. - 2021. - T. 31. - №. 1. - C. 98-100.

79. Maxwell J. A., Kahn E. A. Spinal cord traction producing an ascending, reversible, neurological deficit: case report //Journal of Neurosurgery. - 1967. - T. 26. -№. 3. - C. 331-333.

80. McKenzie K. G., Dewar F. P. Scoliosis with paraplegia //The Journal of Bone & Joint Surgery British Volume. - 1949. - T. 31. - №. 2. - C. 162-174.

81. McMaster M.J., Natural history of congenital kyphosis and kyphoscoliosis. A study of one hundred and twelve patients. / M.J. McMaster, H. Singh // The Journal of bone and joint surgery. American volume. - 1999. - T. 81. - № 10. - C. 1367-1383.

82. Mobbs R. J. et al. The utility of 3D printing for surgical planning and patient-specific implant design for complex spinal pathologies: case report //Journal of Neurosurgery: Spine. - 2017. - T. 26. - №. 4. - C. 513-518.

83. Niu G. et al. Individualized 3D printed navigation template-assisted atlantoaxial pedicle screws vs. free-hand screws for the treatment of upper cervical fractures //Frontiers in Surgery. - 2022. - T. 9. - C. 932-936.

84. Pan A. et al. The value of three-dimensional printing spine model in severe spine deformity correction surgery //Global spine journal. - 2023. - T. 13. - №. 3. - C. 787-795.

85. Patel A. et al. Posterior-approach single-level apical spinal osteotomy in pediatric patients for severe rigid kyphoscoliosis: long-term clinical and radiological outcomes //Journal of Neurosurgery: Pediatrics. - 2018. - T. 21. - №. 6. - C. 606-614.

86. Pennington Z. et al. The use of sacral osteotomy in the correction of spinal deformity: technical report and systematic review of the literature //World neurosurgery.

- 2019. - T. 130. - C. 285-292.

87. Phan K. et al. Application of a 3D custom printed patient specific spinal implant for C1/2 arthrodesis //Journal of Spine Surgery. - 2016. - T. 2. - №. 4. - C. 314.

88. Pilcher J. E. The Surgery of the Brain and Spinal Cord //Annals of surgery.

- 1888. - T. 8. - C. 261-283.

89. Reynes C. et al. Minimizing the duration of laser Doppler flowmetry recordings while maintaining wavelet analysis quality: A methodological study //Microvascular research. - 2020. - T. 131. - C. 104034.

90. Saifi C. et al. Vertebral column resection for rigid spinal deformity //Global Spine Journal. - 2017. - T. 7. - №. 3. - C. 280-290.

91. Shamji M. F. et al. The association of cervical spine alignment with neurologic recovery in a prospective cohort of patients with surgical myelopathy: analysis of a series of 124 cases //World neurosurgery. - 2016. - T. 86. - C. 112-119.

92. Shao Z. X. et al. Improving the trajectory of transpedicular transdiscal lumbar screw fixation with a computer-assisted 3D-printed custom drill guide //PeerJ. -2017. - T. 5. - C. 356-361.

93. Sheha E. D., Gandhi S. D., Colman M. W. 3D printing in spine surgery //Annals of translational medicine. - 2019. - T. 7. - №. Suppl 5. - C. 164-168.

94. Shenouda E. F., Nelson I. W., Nelson R. J. Anterior transvertebral transposition of the spinal cord for the relief of paraplegia associated with congenital cervicothoracic kyphoscoliosis //Journal of Neurosurgery: Spine. - 2006. - T. 5. - №. 4.

- C. 374-379.

95. Shi B. et al. Scoliosis Research Society-Schwab grade 6 osteotomy for severe congenital angular kyphoscoliosis: an analysis of 17 cases with a minimum 2-year follow-up //Neurosurgery. - 2020. - T. 87. - №. 5. - C. 925-930.

96. Shimode M., Kojima T., Sowa K. Spinal wedge osteotomy by a single posterior approach for correction of severe and rigid kyphosis or kyphoscoliosis //Spine.

- 2002. - T. 27. - №. 20. - C. 2260-2267.

97. Singh K., Samartzis D., An H. S. Neurofibromatosis type I with severe dystrophic kyphoscoliosis and its operative management via a simultaneous anterior-posterior approach: a case report and review of the literature //The Spine Journal. -2005. - T. 5. - №. 4. - C. 461-466.

98. Smith J. S. et al. Prospective multicenter assessment of risk factors for rod fracture following surgery for adult spinal deformity //Journal of Neurosurgery: Spine. -2014. - T. 21. - №. 6. - C. 994-1003.

99. Song K. S. et al. Surgical treatment of severe angular kyphosis with myelopathy: anterior and posterior approach with pedicle screw instrumentation //Spine.

- 2008. - T. 33. - №. 11. - C. 1229-1235.

100. Srinivasan G., Sujatha N. Fractal Dimension Characterization of in-vivo Laser Doppler Flowmetry signals //Physics Procedia. - 2011. - T. 19. - C. 49-54.

101. Sugimoto Y. et al. Cervical cord injury in patients with ankylosed spines: progressive paraplegia in two patients after posterior fusion without decompression //Spine. - 2009. - T. 34. - №. 23. - C. E861-E863.

102. Tarlov I. M., Klinger H., Vitale S. Spinal cord compression studies: I. experimental techniques to produce acute and gradual compression //AMA Archives of Neurology & Psychiatry. - 1953. - T. 70. - №. 6. - C. 813-819.

103. Tonner H. D., Engelbrecht H. A new method for the preparation of special alloplastic implants for partial replacement of the pelvis //Fortschritte der Medizin. -1979. - T. 97. - №. 16. - C. 781-783.

104. Wang Y. et al. A single posterior approach for multilevel modified vertebral column resection in adults with severe rigid congenital kyphoscoliosis: a retrospective study of 13 cases //European Spine Journal. - 2008. - T. 17. - C. 361-372.

105. Wei F. et al. Upper cervical spine reconstruction using customized 3D-printed vertebral body in 9 patients with primary tumors involving C2 //Annals of Translational Medicine. - 2020. - T. 8. - №. 6. - C. 332.

106. Winter R. B., Moe J. H., Wang J. F. Congenital kyphosis: its natural history and treatment as observed in a study of one hundred and thirty patients //JBJS. - 1973. -T. 55. - №. 2. - C. 223-274.

107. Wu A. M. et al. The accuracy of a method for printing three-dimensional spinal models //PLoS One. - 2015. - T. 10. - №. 4. - C. e0124291.

108. Xu N. et al. Reconstruction of the upper cervical spine using a personalized 3D-printed vertebral body in an adolescent with Ewing sarcoma //Spine. - 2016. - T. 41. - №. 1. - C. E50-E54.

109. Yaman O., Dalbayrak S. Idiopathic scoliosis //Turkish neurosurgery. -2014. - T. 24. - №. 5.

110. Yang C. et al. Posterior vertebral column resection in spinal deformity: a systematic review //European Spine Journal. - 2016. - T. 25. - C. 2368-2375.

111. Yang J. et al. In vivo study of a self-stabilizing artificial vertebral body fabricated by electron beam melting //Spine. - 2014. - T. 39. - №. 8. - C. E486-E492.

112. Zhang Z. et al. Two-staged correction of severe congenital scoliosis associated with intraspinal abnormalities //Clinical Spine Surgery. - 2016. - T. 29. - №. 8. - C. E401-E405.

113. Zhang Z., Wang H., Liu C. Compressive myelopathy in severe angular kyphosis: a series of ten patients //European Spine Journal. - 2016. - T. 25. - C. 18971903.

114. Zhang Z., Wang H., Zheng W. Compressive myelopathy in congenital kyphosis of the upper thoracic spine: a retrospective study of 6 cases //Clinical spine surgery. - 2017. - T. 30. - №. 8. - C. E1098-E1103.