Оптимизация алгортма дифференциальной диагностики экссудативных плевритов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Тогочуев, Азат Азырбекович

• Тогочуев, Азат Азырбекович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тогочуев, Азат Азырбекович

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ

ДИАГНОСТИКИ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТОВ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Описание использованных методов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Распределение больных на группы.

3.2. Результаты клинического обследования больных основной и контрольной групп.

3.3. Результаты лабораторного обследования больных.

3.4. Результаты инструментальных методов исследования больных основной и контрольной групп.

3.5. Роль торакоскопии в диагностике этиологии экссудативных плевритов.

3.6. Вычисления и результаты статистического сравнения характеристик основной и контрольной групп.

3.7. Эндоскопическая градация фиброторакса.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация алгортма дифференциальной диагностики экссудативных плевритов»

Актуальность проблемы

В структуре общей заболеваемости, частота синдрома плеврального выпота достигает 3,8%. В клинике внутренних болезней частота синдрома от 2,7% до 10%, у больных находящихся в стационаре, а у хирургических больных этот показатель составляет 10% [33, 37, 86].

Природа заболеваний, проявляющихся плевральным выпотом, весьма разнообразна. Это большая гетерогенная группа воспалительных, застойных, опухолевых, диспротеинемических выпотов, плевральные выпоты вследствие нарушения целостности плевры, выпоты при длительном контакте с асбестом, при уремии, при системных заболеваниях. Возникновение плеврального выпота всегда является проявлением осложнения основного заболевания и предполагает интенсификацию, а в ряде случаев и изменение стратегии лечения. Полиэтиологичность заболеваний, сопровождающихся плевральным выпотом, определяет важность дифференциальной диагностики плевральных выпотов [39].

В этиологической структуре плевральных выпотов одно из первых мест занимает туберкулезный плеврит и составляет 30,0%-69,6% случаев [69, 82, 84]. Необходимость своевременного уточнения этиологии процесса чрезвычайно высока, так как у 22,4-50% больных, перенесших экссудативные плевриты, в течение 3-5 последующих лет может развиться туберкулез легких [77]. До 20% больных с распространенными формами легочного туберкулеза отмечают в анамнезе плеврит, туберкулезная этиология которого осталась неуточненной, вследствие чего показанная им антибактериальная терапия не была проведена [80].

По данным В.А. Соколова с соавторами (1991г.) частота ошибочных диагнозов на ранних стадиях диагностики туберкулезного плеврита составляет 20-40% [68].

Во многих случаях плеврального выпота неустановленной этиологии причиной бывает злокачественное заболевание, которое выявляется в результате постоянного наблюдения за больным. У больных со злокачественной мезотелиомой плевры от момента клинико-рентгенологического проявления болезни до морфологической верификации диагноза проходило в среднем 5 месяцев, в течение которых они лечились по поводу других заболеваний [67].

Промежуток во времени от момента обнаружения выпота в плевральной полости до установления причины плеврита определяет эффективность лечения основной патологии.

Поздняя диагностика этиологии экссудативного плеврита с частой аспирацией жидкости для верификации природы выпота может приводить к осложнениям - формированию и усилению спаечного процесса, развитию эмпиемы плевры, при которых требуется хирургическое вмешательство [26, 37, 52].

Несмотря на многочисленный арсенал современных методов диагностики, референтным методом остается гистологическое исследование биоптата из плевр.

Одним из самых эффективных методов диагностики больного с экссудативным плевритом является торакоскопическое исследование с прицельным взятием биопсии плевры [25, 80, 86].

Несмотря на накопленный в пульмонологии опыт применения разных способов биопсии, открытыми остаются вопросы о показаниях к выбору того или иного способа биопсии, критериях эффективности, этапности и очередности выполнения исследований.

В доступной нам литературе мало освещены проблемы торакоскопической визуализации плевральных полостей при различных заболеваниях, с развитием фиброзно-экссудативного процесса в зависимости от срока заболевания.

До сих пор существуют различные подходы к определению оптимальных сроков проведения торакоскопии с диагностической целью. Нет четких рекомендаций о показаниях и противопоказаниях к ней в зависимости от стадии воспалительного фибринозного процесса в полости плевры.

Таким образом, становится очевидным актуальность и важность для практического здравоохранения изучения роли лабораторно-инструментальных методов исследования и определения оптимальных сроков проведения торакоскопических оперативных вмешательств при экссудативных плевритах, что определило цели и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшение дифференциальной диагностики экссудативных плевритов путем выявления оптимальной тактики в определении этиологического фактора.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую возможность и оценить роль лабораторно-инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов.

2. Изучить роль торакоскопии в верификации этиологии плевритов.

3. Изучить особенности эндоскопической картины у больных с экссудативными плевритами в зависимости от причин и длительности заболевания.

4. Разработать диагностический алгоритм обследования больных экссудативным плевритом.

Научная новизна работы

Изучена диагностическая ценность лабораторно-инструментальных методов исследования в верификации этиофактора экссудативных плевритов.

Определена диагностическая возможность торакоскопического метода исследования в выявлении причины экссудативного плеврита.

Выявлены особенности торакоскопической картины у больных с экссудативными плевритами в зависимости от этиологических факторов. Предложена эндоскопическая классификация спаечного процесса в плевральной полости, возникающего при длительном течении экссудативных плевритов.

Определен диагностический алгоритм обследования для больных с экссудативными плевритами.

Практическая значимость

Результаты сравнительного анализа, полученные в процессе исследования больных, показали преимущество торакоскопической визуализации, с прицельным взятием биоптата из плевр, по сравнению с другими методами исследования, что облегчило выбор практического врача при принятии решения.

Выявленные особенности торакоскопической картины у больных с экссудативными плевритами при различных этиологических факторах дали возможность хирургу в практической работе своевременно установить причину плеврита. Эндоскопическая классификация позволяет облегчить выбор практического врача по дальнейшей лечебной тактике у больных с экссудативными плевритами.

Выработанный алгоритм обследования больных с экссудативными плевритами позволил ускорить постановку диагноза и начало этиопатогентического лечения, что является лучшим выходом для пациента и практического здравоохранения в социально-экономическом отношении.

Личный вклад автора.

Результаты, изложенные в диссертации, получены при непосредственном участии автора на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования совместно с руководителем, проведении диагностических и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений и обработке полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту

Торакоскопическая визуальная оценка состояния плевральной полости дает исчерпывающую информацию о выраженности и распространенности патологического процесса и наиболее информативна по сравнению с другими методами визуализации.

Выраженность спаечного процесса в плевральной полости напрямую зависит от длительности течения экссудативных плевритов. Впервые описанная эндоскопическая оценка степени развития фибринозного процесса в- плевральной полости позволяет определить объективные показания для выбора дальнейшей тактики лечения.

Предложенный диагностический алгоритм является оптимальным для верификации причины у больных с экссудативным плевритом в ранние сроки.

Апробация работы: Основные положения и результаты работы доложены на II Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Бишкек, 2005 г.); на IX Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых «Здоровье» (Санкт-Петербург, 2006г.), на III конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества (Астана, 2007г.), на совместном заседании кафедр общей и факультетской хирургии КРСУ, госпитальной хирургии КРСУ, общей хирургии КГМА и сотрудников хирургических отделений Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2008).

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений торакальной хирургии и пульмонологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, отделения пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии, отделения пульмонологии городской клинической больницы №6 города Бишкек.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Разработаны и внедрены 2 рационализаторских предложения:

1. «Алгоритм диагностики экссудативных плевритов», удостоверение на рационализаторское предложение № 04/09 от 13.01.2009г., выдано КГМА.

2. «Эндоскопическая классификация фибротораксов», удостоверение на рационализаторское предложение № 05/09 от 13.01.2009г., выдано КГМА.

Заявка на изобретение «Способ эндоскопической оценки фибротораксов», Кыргызпатент - № 2244 от 17.02.2009.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 107 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, списка использованных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Тогочуев, Азат Азырбекович

ВЫВОДЫ

1. Лучевые методы диагностики позволяют выявить экссудативный плеврит, но малоинформативны при этиологической верификации. Результаты лабораторных методов малоспецифичны, кроме случаев непосредственного нахождения этиологического фактора, например атипических клеток при цитологическом исследовании. Результаты этих исследований могут применяться как дополнительный критерий при диагностически сложных случаях.

2. Диагностическая торакоскопия с биопсией является наиболее информативным методом в цепи методов дифференциальной диагностики с чувствительностью - 97,4%, и специфичностью - 71,4%. И срочное его выполнение позволяет существенно снизить сроки верификации диагноза при экссудативных плевритах.

3. При длительном течении экссудативных плевритов неопухолевой природы возникает фибринозная реакция, которая по выраженности прямо пропорционально продолжительности заболевания. Визуальная оценка с определением степени выраженности спаечного процесса по эндоскопической классификации фиброторакса позволяет объективизировать показания для выбора последующей тактики.

4. Разработанный диагностический алгоритм обследования больных экссудативным плевритом сокращает промежуток времени от момента обнаружения выпота до установления окончательной причины, что положительно влияет на эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При рентгенологическом выявлении экссудативного плеврита необходимо срочное выполнение диагностической торакоскопии с гистологическим исследованием взятого материала. Такой подход позволяет верифицировать диагноз в кратчайшие сроки с экономией времени и материальных ресурсов.

В работе хирурга выполняющего торакоскопию целесообразно применять способ эндоскопической градации фибротораксов с целью оценки выраженности плевральных спаек, и установления показаний к оперативному вмешательству.

Классификация предлагает разделение фиброторакса по степени выраженности фибринозных изменений.

0 степень - спаек нет. Через плевру четко проступают элементы грудной клетки, сосудистый рисунок четко проявляется. Видны специфические образования. При туберкулезе плевры — просовидные бугорки, при мезотелиоме неправильные бугристые образования. Висцеральная плевра гладкая, тусклая. Паренхима в ателектазе, легко расправляется.

1 степень - рыхлые спайки, легко разрушаемые тупым способом, они не кровоточат. На поверхности легкого нежный слой фибрина, не ограничивающий экскурсию паренхимы. Париетальная плевра инфильтрирована. Сосудистого рисунка нет. Контуры ребер не проявляются.

2 степень - плевральные сращения, при тупом разделении возможны повреждения плевры, паренхимы легкого. Плоскостные плевральные сращения образуют многокамерные объемы с экссудатом, фиксируя легкое на значительном протяжении, умеренно уменьшают его дыхательную экскурсию. Но паренхима еще способна к расправлению.

3 степень - панцирное легкое, весь объем остаточной полости заполнен фиброзными перегородками, при их тупом разъединении определяются поверхности остаточной полости, на ограниченном участке при инструментальной пальпации легкое ригидно, толщина париетальной плевры от 5 мм.

Случаи, классифицированные как 3 степень, являются абсолютным показанием к плевроэктомии. При 2 степени фиброторакса исход заболевания предполагает развитие панцирного легкого, в целях снижения послеоперационных осложнений после плевроэктомий также рекомендуется раннее оперативное вмешательство, если на контрольной рентгенограмме образовалась остаточная полость.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тогочуев, Азат Азырбекович, 2009 год

1. Агафонов А.Н. / Первичные хирургические вмешательства по поводу легочно-плевральных нагноений / А.Н.Агафонов // Бюллетень СГМУ. 2004. - № 2, - C.2.

2. Алиев М.А. Торакоскопия при туберкулезном плеврите / М.А. Алиев, C.A. Воронов, Г.Б. Ракишев, Л.П. Пюрова // Материалы Международной конференции по контролю за туберкулезом и V съезда фтизиатров Республики Казахстан. Астана. -1998.- С.89

3. Беляновская Т.И. Сравнительное изучение содержания лизоцима в сыворотке крови, бронхоальвеолярном смыве и альвеолярных макрофагах при заболеваниях легких / Т.И. Беляновская // Врачебное дело.- 1984.- №12, сЛ 8-19.

4. Болезни плевры. Болезни органов дыхания / Н.С. Тюхтин, С.Л. Полетаев; Руководство для врачей. Под ред. Н.Р. Палеева. М: Медицина 1989. гл.2. С.339-399.

5. Болыпев Л.Н. Таблицы математической статистики / Л.Н. Болыпев, Н.В. Смирнов.- Москва: Наука, 1983. 416 с.

6. Бронхопульмонология / Г.И. Лукомский, М.Л. Шулутко, М.Г Виннер, А.А. Овчинников.- Москва: изд-во Медицина, 1982. 398с.

7. Бухарин О.В. Лизоцим и его роль в биологии и медицине / О.В. Бухарин, И.В. Васильев.-Томск,1974.-54с.

8. Бычков М.Б. Мезотелиома плевры и брюшины / М.Б. Бычков, А.К. Шамилов, Ф.Г. Иванова, В.А. Горбунова // Рос. онкол. журн. 1997; № 4. С 48-51.

9. Венгеров Б.Б. Возможность дифференциальной диагностики плеврального выпота с помощью ультрасонографии / Б.Б. Венгеров, А.Ч. Корнейко // Клинич. медицина.-1990.-№8.-С.70-71.

10. Вероятность и математическая статистика: Энциклопедия. М.: Научное издательство «Большая Российская энциклопедия», 2006.

11. Вишневская Е.Б. Оценка трех коммерческих диагностических наборов для выявления M.tuberculosis методом полимеразно-цепной реакции / Е.Б. Вишневская // Клинич. лаб. диагностика.-2001.-№1.-С.54-56.

12. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов,-Москва: Медиа Сфера, 2001. 252с.

13. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов. Москва: Медицина, 1988.-253с.

14. Выпотные плевриты туберкулезной этиологии: Метод, пособие для врачей/ Сост: А.И. Штейнцайг.-JI., 1961.-40 с.

15. Гарник Р.Г. Информативность методов диагностики туберкулезного плеврита / Р.Г. Гарник, Б.Д. Лищинский // Пробл. туберкулеза.-1982.-№ 12. -С.42-44.

16. Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия/ В.Г. Гетьман -Москва: Медицина, 1995.-227с.

17. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц Москва: Практика, 1999. - 334 с.

18. Голышевская В.И. Выявление микобактерий с помощью полимеразной цепной реакции у детей и подростков / В.И. Голышевская, A.JL Гинцбург, Д.Т. Леви и др. // Проблемы туберкулеза.- 1996.- №1.- С.27-29.

19. Григорук О.Г. Диагностическая ценность цитологического метода при исследовании клеточного состава плевральной жидкости / О.Г. Григорук, А.Ф. Лжрев, Л.М. Базулина // Пульмонология.- 2007. -№3 -С.66-69

20. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / Т. Гринхальх.-Москва: изд-во ГЭОТАР-МЕД, 2004. 240с.

21. Демидов В.Н. Значение эхографии для выявления свободной жидкости в плевральной и брюшной полости / В.Н. Демидов // Тер. арх.-1983.-№10.- С.60-61.

22. Диагностика и хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры туберкулезной этиологии: Метод, рекомендации / Сост. В.Н. Наумов, М.М. Шмелев, А.Я. Шайхаев. и др. Москва, 1992. 24с.

23. Диденко Г.В. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии: возможности диагностики / Г.В. Диденко: Автореф. дис.канд. мед. наук: -Москва, 2003 .-23с.

24. Диссеминированные процессы в легких. Под ред. Н.В. Путова. Совместное издание СССР ГДР. М: Медицина 1984; 224

25. Добровольский С.Р. Диагностика и лечение экссудативного плеврита / С.Р. Добровольский, А.В. Белостоцкий // Хирургия. 2002. № 3, 2002 - С.52-57.

26. Дужий И.Д. Оценка инструментально-хирургических методов в верификации этиологии плевральных выпотов туберкулезного и неспецифического генеза и оптимизация их лечения / И.Д. Дужий: Автореф. дис. канд. мед. наук: -Киев,-23с.

27. Дуков Л.Г. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии / Л.Г. Дуков, А.И. Ворохов.- Новосибирск: Наука, 1988.-272с.

28. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов различного генеза / З.В. Дума, С .Я. Орнаст, И.В. Кайда, В.В Валилевич // XII съезд врачей фтизиатров.- Саратов, 1994.- С. 119-120.

29. Егорова Г.В. Дифференциальная диагностика плевритов неясной этиологии / Г.В. Егорова, Л.К. Суркова, И.В Коваленко // Грудная хирургия.-1985.-№2.- С.14-16.

30. Жарахович И.А. Пункционная биопсия плевры в дифференциальной диагностике плевритов различной этиологии / И.А. Жарахович // Тер арх -1978. -№4.-С. 105-109.

31. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И Маринкин Санкт-Петербург: Наука, 2003.- 429с.

32. Зетов А.Ш. Диагностика и лечение экссудативных плевритов туберкулезной этиологии / А.Ш. Зетов: Автореф дис.канд. мед. наук.-Алматы, 2006.-22с.

33. Лайт Р.У. Болезни плевры. / Р.У Лайт М.: Медицина, 198б.-375с.

34. Леонов В.П. Об использовании прикладной статистики при подготовке диссертационных работ по медицинским и биологическим специальностям / В.П. Леонов, П.В Ижевский // Бюллетень ВАК, №5, 1997.

35. Липова В.А. Дифференциальная диагностика опухолей по клеточному составу серозных жидкостей/ В.А. Липова, В.А. Котов // Лабораторное дело.- 2003.- №9.- С. 21-23.

36. Лотов А.Н. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов / А.Н. Лотов, Л. В. Успенский, Ю.В. Павлов, И.М. Королева//Хирургия 2000. №2. С.41-44.

37. Лукомский Г.И. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов / Г.И. Лукомский, Э.Е. Эстис // Хирургия. 1981.-№2.- С.39-42.

38. Любимец О.В. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов туберкулезной, парапневмонической и раковой природы во фтизиатрической практике / О.В. Любимец: Автореф. дис.канд. мед. наук. -Киев, 1985.-28с.

39. Маскелл Н.А. Рекомендации Британского Торакального общества (BTS) по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом / Н.А. Маскелл, Р.Дж.А.Бутланд // Пульмонология.- 2001. -№2. -С. 13-26

40. Меньшиков В.В. Клинический диагноз лабораторные основы / В.В. Меньшиков - Москва: изд-во Лабинформ, 1997,- 290с.

41. Мишин В.Ю. Поражение плевры при туберкулезе органов дыхания /

42. В.Ю.Мишин // Пробл. тубер.- 2008. № 2. С. 29 32.

43. Мотовкина Н.С. Микрометод количественного определения лизоцима / Н.С. Мотовкина, Б.М. Ковалев, А.С. Шаронов // Лабораторное дело.- 1979.-№12.- С. 22-23.

44. Мотус И.Я. О биопсии в пульмонологии / И.Я. Мотус // Пульмонология.- 1998. №4. С.73-78.

45. Мотус Я.И. Хирургическая тактика при туберкулезном плеврит / Я.И. Мотус, П.Ф. Гапонюк, С.Ю. Красноборов и др. // Пробл туб.- 2002. №11. С. 28-31.

46. Насонова СВ. Ультразвуковая диагностика заболеваний легких и плевры / СВ. Насонова, С.Г. Бурков, Т.Л Лемина // Клинич. медицина.-1997.-№3.- С.55-58.

47. Новиков A.M. Как работать над диссертацией / A.M. Новиков. -Москва: Эгвес, 2003. 104с.

48. Папков А.В. Результативность плевробиопсии в диагностике плевритов / А.В. Папков, В. Г. Добкин, В. Л. Добин // Пробл. туберкулеза -2003.-№11. С. 14-16.

49. Пилипчук Н.С. Ошибки в диагностике заболеваний легких / Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук Киев: Здоров'я, 1993. С.205-212.

50. Полли Э. Секреты пульмонологии / Э. Поли, К.Парсонз, Э. Джон Н. Хеффнер.- М.: Пресс-информ, 2004, С.241-250.

51. Полунина О.С. Особенности диагностики и течения неспецифических заболеваний легких и плевры у пожилых / О. С. Полунина: Автореф. дис . канд. мед.наук. Волгоград, 2007.- 40с.

52. Порханов В.А. Видеоторакоскопические операции в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания / В.А. Порханов // Пробл. туб. -1997.-№ 6.- С.27-32.

53. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых / А.Е. Рабухин Москва: Медицина, 1976.-С.265-283.

54. Равич-Щербо В.А. Ошибки в клинике легочного туберкулеза / В.А. Равич-Щербо. Москва: изд-во Мед-гиз, 1954.-124с.

55. Радюк С.Н. Полимеразная цепная реакция в диагностике туберкулеза / С.Н. Радюк, Г.Р. Мацеевич // Клинич. лаб. диагностика.-1997.-№7.-С.11-13.

56. Ракишев Г.Б. Диагностическая и лечебная тактика при экссудативном плеврите неизвестной этиологии / Г.Б. Ракишев, А.И. Колос, К.Н. Аскеров // Перспективы развития хирургии в 3 тысячелетии. Астана2000. Т.2.- С.263-264.

57. Результаты дифференциальной диагностики плевритов / B.C. Стародубцев, В.Е. Громова, Е.Е. Полушкина и др.// Пробл. туберкулеза. -1997. №5. —С.33-34.

58. Рекомендации по стандартизации Р 50.1.037-2002. Прикладная статистика. Правила проверки согласия опытного распределения с теоретическим. Часть II. Непараметрические критерии. М.: Госстандарт России, 2002.

59. Рекомендация «О стандартизации международной статистики в области науки и техники» ЮНЕСКО / Международные нормативные акты ЮНЕСКО. М.: Логос, 1993.- С.556-570.

60. Репик В.И. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике заболеваний плевры и легких / В.И. Репик // Пульмонология.2001.- №1.-С.37-46

61. Розенштраух JI.C. Рентгендиагностика плевритов / JI.C. Розенштраух, М.Г Винер. Москва : «Медицина», 1968. - 303с.

62. Савельев А.В. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита/ А.В. Савельев: Автореф. дис.канд. мед. наук: Москва, 1992.- 18 с.

63. Садовников А.А. Туберкулезный плеврит / А.А. Садовников //Пробл. туберкулеза. 1998.-№6. - С.65-67

64. Сандаков Я. П. Оптимизация диагностики и хирургической тактики при экссудативном плеврите / Я. П. Сандаков.: Автореф. дис . канд. мед. наук. Пермь, 2008. - 24 с.

65. Сафонов Д.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике плеврального выпота / Д.В. Сафонов // Нижег. мед. журн.-1998.-№3.- С.5-9.

66. Синопальников А.И. Осложнения внебольничной пневмонии. Клинические рекомендации. / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова.- М., Атмосфера, 2005, С. 107-125.

67. Скорняков В.В. Обоснование ранних плеврэктомий и декортикаций легкого при хроническом туберкулезном осумкованном плеврите / В.В. Скорняков: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2000.- 47с.

68. Соколов В.А. Дифференциальная диагностика плеврального выпота. / В.А. Соколов, А.В. Савельев, С.Ю. Красноборова и др.// Проблемы туберкулеза 1998. - № 3. - С.50-54.

69. Соколов В.А. Дифференциальная диагностика плеврита туберкулезной этиологии / В.А. Соколов, Т.П. Савельев, Т.П. Казак //Пробл. туберкулеза.-1991 .-№10.-С.31 -34.

70. Соколов В.А. Плевриты / В.А. Соколов Екатеринбург: Баско , 1998.-237с.

71. Стогова Н.А. Особенности диагностики парапнемонического и туберкулезного экссудативного плеврита / Н.А. Стогова, Н.С.Тюхтин // Пробл туб.- 2004. №5. С. 51-54.

72. Результаты дифференциальной диагностики плевритов / B.C. Стародубцев, В.Е. Громова, Е.Е. Полушкина и др. // Пробл туб.- 1997. №5. С. 33-34.

73. Струков А.И. Морфология туберкулеза в современных условиях / А.И. Струков, И.П. Соловьева. Москва. Медицина 1986; - 232с.

74. Сыроватко А.С. Пункционная биопсия плевры при плевритах неясной этиологии / А.С. Сыроватко // Пробл туб.- 1998. №5. С.60-61.

75. Теппер П.А. Плевриты / П.А. Теппер Москва: изд-во Мед-гиз, 1960.-272 с.

76. Тисленко JI.H. Торакоскопия в этиологической диагностике плеврального выпота / JI.H. Тисленко // Материалы X Национального конгресса по болезням органов дыхания. Киев. -2004.- С.89

77. Трубников Г.А. Диагностика экссудативного плеврита / Г.А. Трубников, Т.А. Уклистая // Клин.мед.-1997.-№8.- С.62-67.

78. Тюхтин Н.С. Болезни органов дыхания / Руководство Под ред. Н.Р. Палеева. М., Медицина, 1989. Т.2. С. 285-399.

79. Тюхтин Н.С. Экссудативный плеврит у детей и подростков/ Н.С. Тюхтин, Н.А. Стогова // Пробл. туберкулеза.-1997.-№5.-С.31-32.

80. Филиппов В.П. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж н чрезбронхиальная биопсия современный подход к изучению легочных заболеваний / В.П. Филиппов // X Всесоюзный съезд фтизиатров:. Тезисы докладов.- Киев.-1986.- С.45-46.

81. Фомина А.С. Плевриты / А.С. Фомина-Л.: Медицина, 1977.-208 с.

82. Фортинская Е.С. К методам определения лизоцима в крови / Е.С. Фортинская, A.M. Наумова, Е.А Маркова // Лабораторное дело.- 1977.- № 1.-С.47-49.

83. Ханин А.Л. Врачебные ошибки в ведении больных с заболеваниями плевры / А.Л. Ханин, А.А. Варин // Клиническая медицина.- 1999.- № 5.- С. 49-52.

84. Хирургия легких и плевры/ Руководство для врачей / Под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина. Л., Медицина, 1989, с. 186-209.

85. Ходош Э.М. Плевральные выпоты (терминология, классификация и дифференциальная диагностика) /. Э.М. Ходош //Тер. арх.- 1996.-Т.26. №3.-С.80-84.

86. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов / Э.М. Ходош, В.Ф. Москаленко, А.Е. Бобейко Харьков: АО «ФЛАМЕНКО», 1995. 252с.

87. Цепаев Г.Н. Эндоскопическая диагностика и тактика лечения экссудативного плеврита / Г.Н. Цепаев: Автореф. дис . канд. мед. наук. -Пермь, 1999.-23 с.

88. Чучалин А.Г. Плевра: патофизиологические и клинические аспекты / А.Г. Чучалин // Терапевт. арх.-1999.- №3.- С.5-9.

89. Шинкарева Т.И. Биохимическое исследование плевральной жидкости при экссудативных плевритах / Т.И. Шинкарева, Г.Г. Цымбаларь, Т.П. Тудос, Л.А. Журжа // Терапевт. арх.-1990.-№4.- С. 114-117.

90. Шмелев Е.И Дифференциальная диагностика плевритов / Е.И Шмелев //Рус. Мед. Жур. -2004.-№3.- С.94-99.

91. Шмитт В.Г. Дифференциальная диагностика обызвествленной плевральной шварты и персистирующего плеврального выпота / В.Г. Шмит, В. Фраммхольд, К.Н. Хюбепер // Вестник рентгенологии. 1984. - № 4. - С. 39-43.

92. Щенников Э.Л. О дифференциальной диагностике экссудативных плевритов / Э.Л. Щенников // Клин.мед.- 1995. Т.73, №4. С. 61-63.

93. A case of benign asbestos pleural effusion suspected on thoracoscopic examination under local anesthesia / N. Kanaji, J. Hiyama, N. Horita, Y. Shiota // Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.- 2003. №41 P.382-385.

94. A propos de 100 biorsies pleurales a'laiguille d'Abrams / J. Malarme // Acta tuberc. pheumol. belg.- 1974. №65 P. 464-468.

95. Aetiologi and Findings in Eosinophilic Preural Effusion / K. Kokkola, R. Valta // Scand. J. recp. Dis. 1974. № 89 - P. 159-165.

96. Anesthesia for thoracoscopy: an overview / J.J. Fair // ANA-J 1994. Vol.62, №2-P. 133-138.

97. Biopcie pulmonaire au trepneumatique de Stell / A. Arnaud, L. Garbe, P. Cargnino et al. // Rev Franc Mai Resp 1974. Vol.2, №4 P.375-382.

98. Cells in pleural fluid. Their value in differential diagnosis / R.W. Light, Y.S. Erozan, W.C.J. Ball // Arch International Medicine.- 1973. №132 P. 854860.

99. Cholesterol in pleural effusions / H. Hamm, U. Brohan, R. Bohmer // Chest 1987. №92. P.296-302.

100. Clinical utility and safety of diagnostic thoracoscopy / M,Sugiyama, T,Horiguchi, A,Ishibashi, K, Banno // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi.- 2001. №39 P.899-902.

101. Clinical utility of thoracoscopy under local anesthesia / Y Ishii // Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.- 2007. №60 -P.692-698.

102. Clinicopathologic significance of eosinophilic pleural effusions in a population with a high prevalence of tuberculosis and cancer SK / O. Ozkara, G. Turan, I. Ba§yigit // Acta Cytol. 2007. №51 (5) - P.773-781.

103. Computed tomography findings of tuberculous pleurisy / Z. Kumcuoglu, M.U. Yilmaz, G. Utkaner, C. Yalniz, // Int. J. Tuberc. Lung Dis.-1998.-Vol .2, №2.- C. 164-167.

104. Complications and contraindications of thoracoscopy / R.A. Jr. Dieter, GB.Kuzy9Z // Int Surg.- 1997. №82 P.232-239.

105. Current problems in the diagnosis of malignant pleural mesothelioma / Y. Hosokawa, S. Matsuge, K. Hayashi, Y.Tao // Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.-2007 №60-P.14-18.

106. Cytologic der Pleuraergusse / H. Crunze // Tuberk. u Lungen. Pneumologie 1971. №145 - P.203-204.

107. Detection of Mycobacterium tuberculosis clinical samples by using polymerase chain reaction and a nonradioactive detection system / A.H.J. Kolk, A.R.J. Schuitema, S. Kuijper // J. Clin. Microbiol.-1992.-Vol.30.- P.2567-2575.

108. Diagnosis of childhood tuberculosis by polymerase chain reaction / M. Ceyhan, G. Kanra, G. Secmeer // Turc. Pediatr.-1996. Vol. 138, №44 -P.1399-1405.

109. Diagnostic biologique des pleurisies / G. Decroix // Caz.med.Fr.- 1964. №71 P.3207-3214.

110. Diagnostic principles in pleural disease / R.W. Light // Eur. Respir J. -1977. №10-P. 476 -481.

111. Diagnostic thoracoscopy / J.P. Janssen, P.E. Postmus, J.C. Van Mourik, M.A. Cuesta // Diagn Ther Endosc.- 1995. №1(4) P. 195-200

112. Diagnostic utility of eosinophils in the pleural fluid / M.A. Martinez-Garci'a, E. Cases-Viedma, P.J. Cordero-Rodriguez, M. Hidalgo-Ramirez et alt.// Eur Respir J.- 2000. №16(2) P.374-376.

113. Diagnostic utility of pleural fluid eosinophilia / M. Adelman, S.M. Albelda, J. Gottlieb, E.F. Haponik // American Jornal Med.- 1984. №77 (5) -P.915-920.

114. Diagnostic value of eosinophils in pleural effusion: a prospective study of 26 cases / S.M. Matthai, U. Kini // Diagnostic Cytopathol.- 2003. №28 (2) P.96-99.

115. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Primary Study Investigators / J.E. Heffner, L.K. Brown, C.A. Barbieri // Chest 1997. №111 - P.970-980.

116. Diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy for pleurisy under local anaesthesia / M. Sakuraba, K. Masuda, A. Hebisawa, Y. Sagara, // ANZ J Surg. -2006. №76 P.722-724.

117. Diagnostica diseminovauych plicnich oncmoccni pomoci plicni biopsie / H.Eule // Stud pneumol cechoslov 1971. №31 - P.308-311.

118. Differential diagnosis of pleural effusions: a case study / J.F. Mulroy // Dimens Crit Care Nurs 2008. №27 (3). P.l 10-113.

119. Early experience of video-assisted thoracoscopic surgery / К A. Lee, Y.C. Lim, C.K. Liam, A. Majid // Medicin Jornal Malaysia 1996. №51 - P. 109113.

120. Enzymic method for differentiation diagnosis in lymphocytary pleural effusions / E. Paunesen, F. Mihaltan, M. Smarandache // J Clin Pathol.- 1994. P. 348-356

121. Ergebnisse der kombinierten pleurablind biopsy und Zytologi bie der Differencial diagnosis von Pleuraergussen / E. Bartel, B. Kreklow // Z. Erkr Atm. 1984. №163-P. 61-64.

122. Etiology and clinical implications of eosinophilic pleural effusions / P. Riantawan, K. Bangpattanasiri, P. Chaowalit, P. Sangsayan // Southeast Asian J Trop Med Public Health 1998. №29(3) - P.655-659.

123. Evidence-based Medicine: How to Practise and Teach / D.L. Sackett, S.E. Straus, W.S. Richardson, W. Rosenberg, R.B. Haynes // Churchill Livingstone: Edinburgh 2000. 261 pages.

124. Fine needle aspiration cytology / J J. Lever, P.A. Troll, A,J. Webb // J Clin Pathol.- 1985. №38-P. 1-11.

125. Four-step local anesthesia and sedation for thoracoscopic diagnosis and management of pleural diseases / M. Migliore, R. Giuliano, T. Aziz, R.A. Saad // Chest.- 2002. №121 P. 2032-2035

126. Full-thickness pleural biopsy using an Insulation-tipped Diathermic Knife in a patient with malignant pleural mesothelioma / S. Sasada, K.Kawahara, N. Okamoto, M.Kobayashi //Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 2008. №61 -P.769-773

127. Investigation of pleural effusions: comparison between fiberoptic thoracoscopy, needle biopsy and cytology / W.M. Edmondsionc // Respir. Med.-1990. №84 P.23-26.

128. Isoenzymes of adenosine deaminase in pleural effusions: A diagnostic tool? // L.J. Burgess, M.E. Carstens, F.J. Maritz, J.J. Taljaard // Int. J. Tuberc. Lung Dis.-1998.- Vol. 2, №10.- C.831-835.

129. La biopsia polmonarc trans-bronchialc nella diagnosi di sarcoidosi / A. Roggeri, A. Agoslini, M. Nadini // Patological Clin Tubcrc 1987. №58 -P. 203210.

130. La thoracoscopie sa plase dans le diagnostic des pleuresies chroniques / C. Boutin, P. Cargnino // Nouv. Presse Med. 1978. Vol 7, № 40. - P. 364-366.

131. Le test de transformation blas-tigue des lymphocytes des liguides pleuraux. Essai d'application. G interpretation immunologique des pleurisies / I. Migueus, A. Jover, P. Colomfies, J. Ducos // Rew. Mai. resp. 1973. №10 - P. 991-1002

132. Les Pleuresies aeosinophiles. A propos de 35 observations / E. Chemouilli, H.C. Neukirch // Sem. Hop. Paris. 1978. №54 - P. 881-884.

133. Light R.W. Pleural diseases / R.W. Light 3rd ed. Baltimore. Williams and Wilkins, 1995.-375p.

134. Malignant pleural effusion / S.A. Sahn // Clin Chest Med.- 1985. №6. P.113-125.

135. Medical thoracoscopy in the diagnosis of unexplained pleural effusion / Respirology.- 1998. №3 P.77-80.

136. Medical thoracoscopy. Role in pleural and lung diseases // P.N. Mathur, R. Loddenkemper // Clin Chest Med 2005. №16 - P. 487-496.

137. Minithoracoscopy: a less invasive approach to thoracoscopy / G. Tassi, G. Marchetti // Chest.- 2003. №124 -P.1975-1977

138. Needle biopsy in pleural disease / G. Cattini, V. Poletri, L. Ingletti // J. Ital. Malat. Torace -1986. №40 P.263-265

139. Nouvelles techniques en chirurgie thoracique / B. Andreassian // Presse Med 1995. Vol.8, №24 - P. 1127-1132.1400 standardnosti viskytu cytologickych typu vypotku pleuralni dutiny / Y. Zeman, M. Kolecka // Phtisol. Cech. 1981. № 4 - P. 249-257.

140. On Acid Glycosominoglycons (My-copolysaccharides) in Pleural Effusion / H. Arai, M. Endo, A. Jokozara, H. Sato // Amer. Rev. recp. Dis. 1975. №111 -P. 37-42

141. Open lung biopsy / P. Krakora, F. Rehak // Broncho-pneumologie -1976. №26-P. 438-441.

142. Parapneumonic effusion and empyema / H. Hamm, R.W. Light // Eur. Respir. J. 1997. №10 - P.l 150-1156.

143. Pathology of primary tumours of the pleura / K. Junker, M. Krismann // Zentralbl. Chir. 2008. №133(3) -P.222-226.

144. PCR: Clinical diagnostics and research / A. Rolfs, I. Schuller, U. Finckh, I. Weber-Rolfs //N.Y.Springier Verlag Berlin Heidelberg,-1992.-268p.

145. Pleural MALT lymphoma diagnosed on thoracoscopic resection under local anesthesia using an insulation-tipped diathermic knife / K. Kawahara. S. Sasada, T. Nagano // Pathol Int. 2008. №58(4).- P.253-6.

146. Pleural effusion from malignancy / A. Leff, P.C. Hopewell, J. Costello // Ann Int Med 1978. №88. P. 532-537.

147. Pleural empyema and parapneumonic effusion / W.Frank, R. Loddenkemper // Pulmonary Diseases. Berkshire: McGraw-Hill International Ltd., 1999. P. 405-412.

148. Pleuroscopy and pleural biopsy with the flexible fiberoptic bronchoscope. / E. Gwin, G. Pierce, M. Boggan, G. Kerby // Chest.- 1975. №67 -P.527-31.

149. Primary thoracoscopic evaluation of pleural effusion with local anesthesia: an alternative approach / S.J. Alrawi, R. Raju, A.J. Acinapura, J.N. Jr. Cunningham// JSLS.- 2002. №6 P. 143-147

150. Prospective clinical evaluation of Amplicor Mycobacterium tuberculosis PCR test as a screening method in a low-prevalence population. / R. Cartuyvels, C. De Ridder, S. Jonckheere // Jornal Clin. Microbiol.-1996.-VoI.34, №3 P.2001-2003.

151. Prospective evaluation of flex-rigid pleuroscopy for indeterminate pleural effusion: accuracy, safety and outcome / P. Lee , A. Hsu, C. Lo, H.G. Colt // Respirology 2007. №12 - P.881-886

152. Role of clinical thoracoscopy in the diagnosis and treatment of pleuropulmonary cancer / Robience YJ.// Rev Med Brux.- 1995. №16 P.21-24.

153. Sous populations lymphocytaires au cours des pleuresies sero — fibrineuses / J.T. Bousguet, S. Clof, M. Andarp, D. Bonnet, F. Michel // Rev. frans. Mai. resp. -1978. №6 P. 666-667.

154. Stellenwert der operativen Thoracoskopic in der Thoraxchirurgie / A. binder, G. Friedel, H. Toomes // Med. Clin. Chirurg 1994. Vol.218, №65 - P. 2687-2692.

155. Surgical treatment of postpneumonic empyema / T. Angelillo-Mackinlay, G.A. Lyons, M.B. Piedras // Wld. J. Surg 1999. № 23 - P.l 110-1113

156. The differential diagnosis between pleural exudates and transudates: the value of cholesterol / L.Ortega, J.L. Heredia, R. Armengol // Med. Clin. (Bare) -1991.№ 96 P.367-70.

157. The differential diagnosis pleural effusions / S.A. Sahn // West. J. Med. -1982. Vol.137, №2 P. 99-108

158. The long-term morbidity of pleuroperitoneal shunts in the management of recurrent malignant effusions / O. Gene, A. Pelrou, G. Ladas, P. Goldstraw // Eur J Cardiolhorac Surg-2000. Vol.18, №2-P.143-146

159. The mycabacteriology laboratory and new diagnostic techniques / G.L. Woods // Infection Desisess Clinical North. America.-2002. Vol.16. №15 P.127-144.

160. The serumeffusion albumin gradient / B.Roth // Chest 1990. №98 -P.546-549.

161. The value of medical thorascopy / L. Xue, L. Su, G. Liu // Hu Xi Za Zhi.-2001. №24-P. 198-200. Chinese.

162. Thoracoscopic anatomy, significance of pathologic findings in thoracoscopic open lung biopsy, and pleural mesothelioma / T. Kawai, A. Waianabc, K. Takagi // Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1994. №32 - P. 142-147.

163. Thoracoscopic biopsy under visual control / P.D. Kapsenberg // Poumon Coeur. 1981. №37(5)-P.313-316.

164. Thoracoscopic pleural biopsy for tuberculous pleurisy under local anesthesia / M. Sakuraba, K. Masuda, A. Hebisawa, Y. Sagara // Thorac Cardiovasc Surg.- 2006. №12(4) P.245-248.

165. Thoracoscopic surgerv of lung cancer / T. Narukc // Kagaku Ryoho — 1995. Vol.22, № 2-P.185-191

166. Thoracoscopic surgery / A. Inui, S. Hilomi // Nippon Rinsho 1996. Vol. 54, №5-P. 1322-1325.

167. Thoracoscopic surgery for diagnosis and treatment of pleui and mediastinal disease / A. Ando // Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1999. < №34-P. 155-158.

168. Thoracoscopy state of the art / R. Loddenkemper // EurRespirJ - 1998. №1 - P. 213-221.

169. Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease / R. Menzies, M. Charbonneau // Ann Intern Med.- 1991. №114(4) P.271-276.

170. Thoracoscopy in pleural and pulmonary disease / K. Viskum // Rev.med.chir. -1985. Vol.89, №2.-P. 229-232.

171. Thoracoscopy with two bronchoscopes in 50 patients with pleural effusion of unknown origin / Seto T, Semba H, Fukai Y, Seto M, Inayoshi A, Kurano R. //Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1996 Sep;34(9):947-52.

172. Thoracoscopy: nursing implications final patient outcomes / J.E. Davidson, H.G. Coll // Crit Care Nurs 1997. №16 - P. 20-23.

173. Thorascopy under local anesthesia / R.G. Vanderschueren// Poumon Coeur. -1981. №37 — P.21-23.

174. Transbronchial lung biopsy in pulmonary sarcoidosis. Is it an cvaluablc method in detection of disease activity? / V. Poletti, A.A. Patelli, L. Spiga // Chest -1986. №89-P. 361-365.

175. Transbronchoscopic lung biopsy in diffuse pulmonary disease / H.A. Andersen, R.S. Fontana, E.G. Harrison // Chest 1965. №48 - P. 187—192.

176. Use of polymerase chain reaction for primary diagnosis of pulmonary tuberculosis in the clinical laboratory / A.R. Bahrmand, V.V. Bakayev, M.N. Babaei // Scand. J. Infect. Dis.-1996.-Vol. 28.-P.469-472.

177. Utility of PCR in Diagnosing Pulmonary Tuberculosis / K. Bennedsen, V.O. Thomsen, G.E. Pfyffer // J. Clin. Microbiol.-1996. Vol.34, №62 P.407-411

178. Utility of thoracoscopy for diagnosis of pulmonary diseases in clinical pulmonary medicine / Y. Ishii, S. Kitamura // Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.- 1996. №34-P.159-165.

179. Value of menghini needle in lung biopcy: a preliminary report / O.P. Mital, N.B.S. Sarcari, K.C. Samuel et al. // Indian J Chest Dis. 1974. Vol.16, №11. P. 42-48. \

180. Video-assisticrte Thoraxchirurgie / F. Eckcrsberger // Wien Klin Wochen-schr 1995. №107 - P. 37-42.

181. Video-Assisted Thoracoscopy is Feasible Under Local Anesthesia / H.J. Smit, F.M. Schramel T. G. Sutedja, L.S. Ter Laak-Uytenhaak // Diagn Ther Endosc. 1998. №4(4).-. P. 177-182

182. Videoassistiertc Thorakoskopie zur Diagnose und .Thorapic intrathorakaler Erkrankungen / R. Rieger, W. Wayand // Zcntralbl Chir 1997. Vol.122. №12-P. 1065-1071. ,

183. Zur funktionellen Beurteilung Zytologischer Befunde von Pleura-hohlennergussen / W.Matgel // Z. Erkr. Atm. 1970. №132 - P. 293-301.

184. Zytodiagnostik und markerbestimmung im pleurer-guss / G. Pedio, B.F. Odermatt // Schweiz. med Mschr- 1986. № 49 P. 1706-1716