Особенности клинического течения и прогноза ишемического инсульта у больных с сахарным диабетом 2-го типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Быкова, Ольга Николаевна

• Быкова, Ольга Николаевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Быкова, Ольга Николаевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Ишемический инсульт

1.1.1 Введение

1.1.2 Фактора риска

1.1.3 Этиология

1.1.4 Патогенез

1.1.5 Классификация

1.1.6 Клиническая картина

1.1.7 Диагностика

1.1.8 Осложнения

1.1.9 Базисная терапия

1.2 Когнитивные функции

1.2.1 Современные представления о когнитивных функциях

1.2.2 Особенности сосудистой деменции

1.2.3 Диагностика сосудистых когнитивных нарушений

1.3 Сахарный диабет

1.3.1 Введение

1.3.2 Особенности когнитивных нарушений у больных с сахарным диабетом 2 типа

1.3.3 Особенности патофизиологии и клинического течения ишемического

инсульта у больных с сахарным диабетом 2 типа

Глава 2 Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика обследованных пациентов

2.2 Методы исследования

2.2.1 Методы клинико-неврологического исследования

2.2.2 Инструментальные методы

2.2.3 Методы исследования тяжести ишемического инсульта

2.2.4 Методы исследования когнитивных функций

2.3 Статистические методы

Глава 3 Результаты исследования.

3.1 Результаты обследования пациентов основной группы с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне и сахарным диабетом 2 типа

3.1.1 Общая характеристика группы

3.1.2 Данные неврологического осмотра

3.1.3 Данные офтальмологического осмотра

3.1.4 Данные лабораторно-инструментальных методов обследования

3.1.5 Данные исследования когнитивных функций

3.2 Результаты обследования пациентов основной группы с ишемическим инсультом в бассейне правой внутренней сонной артерии и сахарным диабетом 2 типа

3.2.1 Общая характеристика группы

3.2.2 Данные неврологического осмотра

3.2.3 Данные офтальмологического осмотра

3.2.4 Данные лабораторно-инструментальных методов обследования

3.2.5 Данные исследования когнитивных функций

3.3. Результаты обследования пациентов основной группы с ишемическим инсультом в бассейне левой внутренней сонной артерии и сахарным диабетом 2 типа

3.3.1 Общая характеристика группы

3.3.2 Данные неврологического осмотра

3.3.3 Данные офтальмологического осмотра

3.3.4 Данные лабораторно-инструментальных методов обследования

3.3.5 Данные исследования когнитивных функций

3.4 Результаты обследования пациентов с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне (группа сравнения 1А)

3.4.1 Общая характеристика группы

3.4.2 Данные неврологического осмотра

3.4.3 Данные офтальмологического осмотра

3.4.4 Данные лабораторно-инструментальных методов обследования

3.4.5 Данные исследования когнитивных функций

3.5 Результаты обследования пациентов с ишемическим инсультом в бассейне правой внутренней сонной артерии (группа сравнения 1Б)

3.5.1 Общая характеристика группы

3.5.2 Данные неврологического осмотра

3.5.3 Данные офтальмологического осмотра

3.5.4 Данные лабораторно-инструментальных методов обследования

3.5.5 Данные исследования когнитивных функций

3.6 Результаты обследования пациентов с ишемическим инсультом в бассейне левой внутренней сонной артерии (группа сравнения 1С)

3.6.1 Общая характеристика группы

3.6.2 Данные неврологического осмотра

3.6.3 Данные офтальмологического осмотра

3.6.4 Данные лабораторно-инструментальных методов обследования

3.6.5 Данные исследования когнитивных функций

3.7 Результаты обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа (группа сравнения 2)

3.7.1 Общая характеристика группы

3.7.2 Данные неврологического осмотра

3.7.3 Данные офтальмологического осмотра

3.7.4 Данные лабораторно-инструментальных методов обследования

3.7.5 Данные исследования когнитивных функций

3.8 Результаты обследования пациентов группы сравнения 3

3.8.1 Общая характеристика группы

3.8.2 Данные неврологического осмотра

3.8.3 Данные офтальмологического осмотра

3.8.4 Данные лабораторно-инструментальных методов обследования

3.8.5 Данные исследования когнитивных функций

Глава 4 Результаты исследование пациентов в ранний восстановительный период.

4.1 Результаты обследования пациентов с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне и сахарным диабетом 2 типа

4.1.1 Данные неврологического осмотра

4.1.2 Данные исследования когнитивных функций

4.2 Результаты обследования пациентов с ишемическим инсультом в бассейне правой внутренней сонной артерии и сахарным диабетом 2 типа

4.2.1 Данные неврологического осмотра

4.2.2 Данные исследования когнитивных функций

4.3 Результаты обследования пациентов с ишемическим инсультом в бассейне левой внутренней сонной артерии и сахарным диабетом 2 типа

4.3.1 Данные неврологического осмотра

4.3.2 Данные исследования когнитивных функций

Глава 5 Сводные результаты исследованных групп

пациентов

Глава 6 Обсуждение практических результатов

Выводы

Приложение

Список использованной литературы

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

KUIOnC,MMSE - краткая шкала оценки психического статуса

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ПЭТ - позиционно-эмиссионная томография

УКР - умеренное когнитивное расстройство

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

АД - артериальное давление

СД - сосудистая деменция

КЭИ - кардиоэмболический инсульт

СМА - средняя мозговая артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

ФП - фибрилляция предсердий

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ЭКГ - электрокардиограмма

ЛВСА - левая внутренняя сонная артерия

ПВСА - правая внутренняя сонная артерия

ВББ - вертебробазилярный бассейн

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс.

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЦНС - центральная нервная система

МАГ - магистральные артерии головы

БА - болезнь Альцгеймера

МА - мерцательная аритмия

ЧСС - частота сердечных сокращений

АМП и - Амплитуда неврального потенциала при стимуляции икроножного нерва.

АМП л - Амплитуда М - ответа при стимуляции локтевого нерва.

АМП м - Амплитуда М - ответа при стимуляции малоберцового нерва.

АМП с - Амплитуда неврального потенциала при стимуляции срединного нерва.

СРБ - Скорость распространения.

СРБ л ч - Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам локтевого нерва.

СРБ м - Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам малоберцового нерва.

СРБ л - Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам локтевого нерва.

СРБ и - Скорость распространения возбуждения по икроножному нерву. ЭНМГ - Электронейромиограмма

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинического течения и прогноза ишемического инсульта у больных с сахарным диабетом 2-го типа»

ВЕДЕНИЕ

Острые нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой. В Российской Федерации более 1 миллиона человек с ишемическим инсультом, и более чем у 80% из них имеется инвалидность. Показатели летальности ишемического инсульта, в острой стадии, составляют 35% [Верещагин Н.В., 2005; Гусев Е.В., 2003].

Когнитивные нарушения различной степени тяжести выявляются у 40 - 70% пациентов, перенесших ишемический инсульт. Распространенность деменции в первые 3-6 месяцев после инсульта колеблется от 5 до 32%, а спустя 12 месяцев - от 8 до 26 % [Дамулин И.В., 2005; Естигнеева В.В., 2009].

В популяционных исследованиях доля пациентов с деменцией среди общего числа лиц, перенесших инсульт, составляет 7 %, после 3 лет - 10% , после 25 лет -48%. В клинических исследованиях доля пациентов с деменцией, спустя год после инсульта составляет от 9 - 17% , после 3 лет - от 24 - 28%, спустя 5 лет составляет 32% [Захарова В.В., 2003; Фейгин Е.В., 2005].

Одним из существенных факторов риска цереброваскулярных заболеваний являются эндокринопатии. Число таких больных увеличивается во всех экономических развитых странах мира. Сахарный диабет является наиболее распространенным эндокринным заболеванием, ассоциированным с нарушением мозгового кровообращения. По результатам статистических исследований последних лет более 10% больных с сахарным диабетом 2 типа погибают вследствие нарушения церебрального кровообращения [Калинин А.П., 2009]. Когнитивные нарушения у больных с перенесенным ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа отличаются целым рядом особенностей, однако, исследования по этой проблеме немногочисленные и противоречивые.

Цель исследования

Изучить особенности течения и прогноза ишемического инсульта у больных с сахарным диабетом 2 типа. На основе анализа результатов комплексного обследования, включающего клинико-анамнестические, лабораторные, психометрические, нейровизуализационные данные, разработать критерии ранней диагностики, профилактики и адекватной терапии цереброваскулярных нарушений у больных с сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1) Изучить особенности клинического течения, когнитивных функций и прогноза ишемического инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

2) Изучить когнитивные функции у больных с сахарным диабетом 2 типа.

3) Выявить особенности когнитивных функций у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения без эндокринной патологии.

4) Сопоставить характер когнитивных и неврологических нарушений у больных с сахарным диабетом, ишемическим инсультом и ишемическим инсультом с сахарным диабетом 2 типа.

5) Провести сравнительный анализ данных биохимических показателей крови и электромиографического обследования у пациентов с ишемическим инсультом и ишемическим инсультом с сахарным диабетом 2 типа, больных с сахарным диабетом 2 типа и дисциркуляторной энцефалопатией.

6) Разработать практические рекомендации по улучшению диагностики и лечения ишемического инсульта с сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна

Изучены особенности клинического течения и прогноза ишемического инсульта при сахарном диабете 2 типа.

Разработан алгоритм комплексной оценки когнитивных нарушений у больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.

Проведен сравнительный анализ степени тяжести когнитивных нарушений у больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, с сахарным диабетом 2 типа и у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения без эндокринной патологии.

Разработаны и научно обоснованы практические рекомендации по улучшению диагностики, лечению и реабилитации ишемического инсульта у больных с сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость работы

В ходе исследования получены данные об особенностях течения и критериях прогноза ишемического инсульта в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Разработанный клинико-диагностический алгоритм позволяет уточнить степень выраженности когнитивных расстройств и обосновать их лечение.

Полученные данные могут быть использованы в работе неврологами при лечении, ранней реабилитации больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.

Положения, выносимые на защиту

1. Неврологический дефицит у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа более выражен, чем у пациентов с ишемическим инсультом без сахарного диабета, что подтверждается показателями Скандинавской шкалы тяжести инсульта, индекса Бартел, шкалы N188.

У пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа выявлено достоверно более выраженное снижение качества жизни по сравнению с больными с ишемическим инсультом без сахарного диабета 2 типа.

2. Вероятность благоприятного исхода ишемического инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и с локализацией очага в ВББ выше, по сравнению с другими сосудистыми бассейнами. У пациентов с ишемическим инсультом и

и

сахарным диабетом 2 типа, кроме церебральной недостаточности диагностируются нарушения чувствительности по полиневритическому типу.

3.У пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа когнитивный дефицит варьирует от умеренных когнитивных нарушений до тяжелой де-менции. Степень тяжести когнитивных нарушений зависит от локализации очага ишемического инсульта. Сахарный диабет 2 типа - дополнительный фактор риска развития когнитивных нарушений.

4.Комплексное клинико-нейропсихологическое, лабораторно-инструментальное обследование позволяет уточнить характер неврологических и когнитивных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, что имеет важное значение для разработки индивидуальной терапии.

Апробация работы и внедрение в практику

Представленные в работе материалы внедрены в практику на отделении восстановительного лечения Городской Мариинской больницы, в учебный процесс кафедры нервных болезней Санкт-Петербургского Педиатрического Медицинского университета.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Изучены клинико-анамнестические данные, результаты нейровизуализации головного мозга. Все больные лично осмотрены автором. Доля участия автора в математической обработке материала составляет около 80% , а в обобщении и анализе материала - 100%. Заключение этической комиссии

Методы работы одобрены этической комиссией Государственного учреждения высшего профессионального образования Санкт - Петербургского государст-

венного педиатрического медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации N протокола 14/5 от 7 декабря 2010 года. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Список литературы состоит из 161 источника, из которых 104 отечественных, 57 иностранных.

Глава 1 Обзор литературы

\Л Ишемический инсульт.

1.1.1 Введение.

Инсульт - клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняющийся не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти или в более ранние сроки. (Определение ВОЗ)

В настоящее время в индустриально развитых странах инсульт является третьей причиной смертности после заболеваний сердца и опухолей, самой ранней причиной инвалидности и неврологическим заболеванием, сопровождаемым угрозой для жизни пациента. Заболеваемость инсультом значительно варьирует в различных регионах - от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год. Невысокую заболеваемость отмечают в странах Северной и Центральной Европы (0.38 -0.47 на 1000 населения), высокую - в Восточной Европе. В Российской Федерации заболеваемость инсультом среди лиц 25 лет составила 3.48, смертность от инсульта - 1.17 на 100 человек в год [28,29,31,41,141]. Доля острых нарушений мозгового кровообращения, в структуре общей смертности в России, составляет 21.4% . Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет более чем на 30%. Ранняя 30 - дневная летальность после инсульта составляет 34.6%, а в течение года - 50% больных, то есть умирает каждый второй заболевший.

У мужчин инсульт возникает несколько чаще, чем у женщин [28,41,85,89]. Таким образом, необходимость эффективной медицинской помощи и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения очевидна.

1.1.2 Факторы риска.

Важнейшим направлением в неврологии является предупреждение и снижение факторов риска в развитии ишемического инсульта. К наиболее важным из них относят возраст, артериальную гипертензию, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, дислипидемию, курение, ожирение, низкую физическую активность.

Возраст - один из самых существенных факторов риска развития ишемического инсульта. В возрастной группе 45 - 54 лет ишемический инсульт диагностируется ежегодно у 1 пациента из 1000 , то в 65 - 74 года - уже у 1 из 100 человек; начиная с 55 лет, через каждое десятилетие риск инсульта удваивается [42,45,70,107].

Артериальная гипертензия - увеличивает риск развития ишемического инсульта в 5 раз. По данным ВОЗ, артериальной гипертензией страдают приблизительно 45% пациентов в возрасте 50 лет, 60% - в возрасте 60 лет , 70% - в возрасте 70 лет.

Классификация уровня артериального давления по ВОЗ 1999г представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Классификация уровня артериального давления по ВОЗ

Категория Систолическое АД, мм. рт. стб. Диастолическое АД, мм. рт. стб.

Оптимальное < 120 <80

Нормальное <130 <85

Высокое 130-139 85-89

Степень № 1 140-159 90-99

Степень №2 160-179 100-109

Степень №3 180 110

Риск развития ишемического инсульта напрямую связан со степенью артериальной гипертензии. Увеличение систолического артериального давления на 10 мм.рт.стб. приводит к увеличению риска развития инсульта в 1.9 раза у мужчин в 1.7 раза у женщин. Во Фрегминском исследовании наличие подтвержденной артериальной гипертензии (определяемой как уровень артериального давления выше 160/95 мм. рт. стб.) связано со стандартным по возрасту соответствующим риском инсульта в 3.1 раза у мужчин и 2.9 раза у женщин [43,74,114]. Наличие изолированной систолической артериальной гипертензии также независимо увеличивает риск развития инсульта с 2 до 4 раз. В дополнение к этому риск развития инсульта возрастает с увеличением уровня артериального давления в пределах нормального давления [125,131,144,152].

Установлены различные параметры, характеризующие собственно артериальную гипертензию и ассоциирующиеся с повышенным риском развития инсульта при этом заболевании: уровень как систолического, так и диастолического АД, гипертрофия миокарда левого желудочка, гипертонические артериальные кризы.

Транзиторная ишемическая атака ассоциируется с высоким риском развития ишемического инсульта. В популяционных исследованиях выявлено, что частота заболеваемости ишемическим инсультом составляет 17,2% после перенесенной транзиторной ишемической атаки - до 25% [15,42,78,86,122,123]. В другом исследовании обнаружено, что у 10% пациентов после транзиторной ишемической атаки развивался ишемический инсульт на третий день от начала ТИА [15,120].

Заболевания сердца с развитием кардиальной эмболии может быть причиной 20 - 30% ишемических инсультов [24,35,76]. Кардиальная эмболия связана с формированием эмболических фрагментов на клапанах сердца или наличием внутрисердечного тромба. К кардиогенным факторам риска эмболии мозга относят фибрилляцию предсердий, инфаркт миокарда в анамнезе до месяца,

атеросклеротическое поражение аорты, открытое овальное окно, кальцификация аортального или митрального клапана, синдром слабости синусового узла.

Распространенность постоянной фибрилляции предсердий увеличивается соответственно возрасту населения и составляет от 0.4% в общей популяции до 5% у населения старше 65 лет [47,68]. С каждым десятилетием заболеваемость ФП увеличивается приблизительно в 2 раза. Риск развития ишемического инсульта вследствие ФП значительно возрастает.

Вероятность возникновения ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий, по данным ВОЗ, колеблется от 0.5% до 10%.

По данным Фрэгминского исследования, риск развития ишемического инсульта был в 20 раз выше у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий [153].

Инфаркт миокарда относительно редко (1 - 2% случаев) осложняется ишеми-ческим инсультом. Обычно это происходит в течение 2 недель, особенно в впервые 4 дня после перенесенного инфаркта миокарда [79].

Сахарный диабет относится к широко распространенным заболеваниям. Им страдает около 3 - 4% населения страны, заболеваемость сахарным диабетом неуклонно увеличивается [6,9,10,45,46].

Заболевание щитовидной железы - один из существенных факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний. Нередко у больных заболевание манифестирует впервые возникшим пароксизмом мерцания предсердий.

Курение является независимым фактором риска для развития ишемического инсульта [121]. Риск, связанный с курением, относится к пациентам всех возрастов, обоих полов. Относительный риск ишемического инсульта у злостных курильщиков (40 сигарет в день) в 2 раза выше, чем у умеренно курящих (10 сигарет в день), у женщин эта зависимость наиболее выражена [106]. Риск развития инсульта снижается после прекращения курения, а повышенный риск полностью нивелируется через 5 лет [124].

Ожирение является одним из факторов риска развития ишемического инсульта. Риск ишемического инсульта возрастает по мере увеличения массы тела; абдоминальное ожирение в большей степени определяет риск развития инсульта, чем общее, оцениваемое индексом массы тела [58,74,138,146]. Влияние ожирения и повышенного веса на развитие инсульта является комплексным. Ожирение связано с такими факторами риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия. У мужчин, по данным исследования Physicians Health Study, что повышенный индекс массы тела связан со значительно повышенной частотой ишемического инсульта независимо от наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета и уровня холестерина.

Низкая физическая активность оказывает неблагоприятное влияние на факторы риска развития ишемического инсульта. У мужчин и женщин со средней физии-ческой активностью риск повторных острых сосудистых нарушений снижен на 20% , а у пациентов с повышенной активностью - на 27% . Объяснение этого факта заключается в том, что физическая активность снижает уровень артериального давления и вес [44]. Изменение образа жизни, регулярные физические нагрузки могут минимизировать риск развития ишемического инсульта. 1.1.3 Этиология.

Основные причины ишемического инсульта - атеросклеротическое поражение магистральных артерий головного мозга, кардиогенныеэмболии, гемодинамичес-кие нарушения, гемореологические расстройства.

Атеросклероз и тромбообразование - наиболее распространенная патология церебральных сосудов, вызывающая ишемические нарушения мозгового кровообращения. Образование атеросклеротической бляшки, обусловлено отложением липидов в стенке артерий. Исход атеросклеротического тромбоза определяется скоростью его развития, локализацией закупорки, состоянием коллатерального кровообращения, поэтому закупорка одной или нескольких артерий может и не привести к ишемии мозга и протекать бессимптомно. В случаях, когда

защитные механизмы не могут компенсировать образования атеросклеротических бляшек, развивается клинически значимая ишемия.

Ревматические пороки митрального и аортального клапанов - одна из причин кардиоэмболического инсульта. Причиной эмболических осложнений при данной патологии являются как собственно клапанные изменения, так и нередко сопутствующая ревматическому пороку постоянная фибрилляция предсердий [65,82,83]. Протезированные клапаны сердца - одна из причин КЭИ.

На сегодняшний день риск инсульта у больных с механическими клапанными протезами в аортальной позиции, получавших антикоагулянты, невелик и составляет менее 1 % в год; при протезированном митральном клапане этот риск несколько выше - 2% в год [94].

Инфекционный эндокардит может быть причиной кардиоэмболического инсульта у 6% больных, аневризма межпредсердной перегородки - у 5% пациентов [18,94]. Среди других причин кардиогенной эмболии - кальциноз митрального кольца и асептический эндокардит.

Гемодинамические нарушения могут возникать при нарушении мозгового кровообращения при стенозе церебральных артерий, когда артериальное давление падает ниже нижней границы ауторегуляции мозгового кровообращения.

Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника могут приводить к сдавливанию позвоночных или подключичных артерий извне. Отличительной особенностью гемореологического инсульта является изменение свертывающих и противосвертывающих систем и умеренное изменение фибрино-литических свойств крови. При этом наблюдается нарастание фибринолити-ческого потенциала атромбогенной активации сосудистой стенки. 1.1.4 Патогенез.

Независимо от причины, вызвавшей локальную ишемию мозга, развивается каскад патобиохимических изменений, приводящих к необратимому изменению

нервной ткани, по механизмам некроза и апаптоза. Эта серия взаимосвязанных изменений получила название "патохимический", или "ишемический" каскад. Патогенетически обоснованная теория, последовательность этапов "ишемическо-го каскада" сформулирована в 1997 году Гусевым Е. М и соавторами. Ими выделены следующие этапы: снижением мозгового кровотока, глутаматная "экза-токсичность", внутриклеточное накоплениеионов кальция, активация внутриклеточных ферментов, повышение синтеза окиси азота и развитие оксидантного стресса, экспрессия генов, "отдаленные" последствия ишемии в форме местного воспаления, микроваскулярных нарушений и повреждения гематоэнцефали-ческого барьера, этап апаптоза.

Исходом "ишемического каскада " является формирование инфаркта в головном мозге [21,27,40,70,126,127].

Ишемические процессы в ткани мозга сопровождаются отеком мозга. Отек головного мозга развивается через несколько минут после развития локальной ишемии, его выраженность напрямую зависит от размеров инфаркта мозга. Пусковым механизмом развития отека является проникновение в клетку воды из межклеточного пространства, вследствие недостатка энергии у нейронов для поддержания внутриклеточного гомеостаза. После этого к внутриклеточному отеку присоединяется внеклеточный, который обусловлен недостаточностью клеточных элементов, составляющих гематоэнцефалический барьер, с накоплением недоокисленных продуктов, формирующихся в процессе анаэробного гликолиза. Повреждение гематоэнцефалического барьера сопровождается трансэндо-телиальной миграцией лейкоцитов в ткань мозга, которые вызывают, в том числе поражение клеток нервной ткани. Внутриклеточный и внеклеточный отек вызывает увеличение объема мозга и развитие внутричерепной гипертензии. При повышении давления в определенном отделе мозга происходит смещение отдельных структур относительно друг друга - синдром вклинения.

1.1.5 Классификация.

Для классификации острых церебральных ишемий используются четыре принципа.

1) темп формирования неврологического дефицита и продолжительность его существования;

2) степень тяжести состояния больных;

3) локализация инфаркта мозга;

4) патогенетически обоснованная классификация;

В 1984 году в нашей стране принята классификация нарушений мозгового кровообращения, включающая начальные проявления недостаточности кровообращения головного мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт, прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения.

Классификация, характеризующая степень тяжести состояния больных, предусматривает малый инсульт - незначительно выраженную неврологическую симптоматику, полностью регрессирующую в течение 3-х недель с момента ее появления; ишемический инсульт средней тяжести протекает без клинических признаков отека мозга, без расстройств сознания, с преобладанием в клинической картине очаговой неврологической симптоматики; при тяжелом инсульте проявляется выраженная общемозговая симптоматика с угнетением сознания, признаками отека мозга, вегето-трофическими нарушениями, грубым очаговым дефектом, часто дислокационными симптомами.

Классификация, основанная на локализации инфаркта мозга, базируется на соответствии топической характеристики очаговой неврологической симптоматики определенным артериальным бассейнам.

Патогенетическая классификация сформировалась в 30 - годах благодаря внедрению в практику компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМР) и протонно-эмиссионной томографии (ПЭТ)

В настоящее время предоставляется возможным дифференцировать следующие формы: территориальный и лакунарный инфаркты. Территориальный инфаркт развивается вследствие тромботической или тромбоэмболической окклюзии крупного артериального ствола. Симптоматика в таких случаях, как правило, соответствует поражению основных сосудистых бассейнов. Причиной является чаще всего гемодинамический фактор - резкое снижение перфузионного давления на периферии крупных артерий мозга. Лакунарные инфаркты в области таламуса, внутренней капсулы или ствола мозга, а также множественные мелкие очаги в белом веществе больших полушарий (субкортикальная сосудистая лейкоэнцефалопатия) - особые формы острых церебральных ишемий. Их возникновение предположительно связывают с повторными микроэмболиями или с локальными нарушениями кровотока - часто в сочетании со стойкой артериальной гипертензией - в области микроангиопатии, постепенно формирующими в артериях малого калибра или артериолах.

Клинически на начальном этапе эти формы церебральных ишемий проявляются в форме ПНМК или в форме малого инсульта, а иногда протекают практически бессимптомно. В случаях повторения аналогических сосудистых эпизодов, соответственно, увеличением лакунарных ишемических очагов и участков демие-линизации клиническая картина постепенно приобретает форму болезни Бисван-гера, мультифокальной деменции или выраженной сосудистой энцефалопатии. Они характеризуются сочетанием различных очаговых симптомов с прогрессирующей деградацией психических функций [16,19,157.159]. Клинические проявления ишемического инсульта зависят от поражения сосудистого бассейна.

Основная цель неврологического осмотра - на основании выявленных симптомов определить анатомическую локализацию инфаркта и сосуд, в бассейне которого он развился (по крайней мере, его принадлежность к бассейну сонных или позвоночных артерий). Как правило, это возможно после тщательного клинического

осмотра. При некоторых типах инфарктов, прежде всего лакунарных, установить локализацию можно только с помощью нейровизуализации. Трудно отличить друг от друга по клиническим проявлениям и некоторые варианты инфарктов в бассейне средних и задней мозговых артерий. 1.1.6 Клиническая картина.

Основными клиническими симптомами при окклюзии внутренней сонной артерии являются двигательные и чувствительные нарушения по гемитипу на стороне контралатеральной очагу поражения. При поражении левого полушария характерно развитие афазии, пареза взора, гемианопсии. Возможно развитие анозогнозии, аутотопоагнозии. Характерен оптико-пирамидный синдром.

При поражении средней мозговой артерии (СМА), в зависимости от закупорки основного ствола или его ветвей различают следующие симптомы поражения. При окклюзии ствола до места отхождения глубоких ветвей характерно глубокое нарушение сознания, гемипарез или гемиплегия противоположных конечностей, центральные парез мимической мускулатуры и мышц языка, гемианестезия, гемианопсия, парезв взора, афазия (при левополушарной локализации), анозогно-зия, аутотопоагнозия, может быть анартрия. При закупорке в начальном отделе СМА развивается гемиплегия со стойкой гипотонией, парезом мимической мускулатуры и мышц языка по центральному типу, при левосторонней локализации очага к указанным симптомам, как правило, добавляется моторная афазия.

При поражении передней мозговой артерии (ПМА) в клинической картине доминирует паралич дистального отдела нижней конечности на контралатеральной стороне со значительным повышением мышечного тонуса, могут выявляться чувствительные нарушения нижней конечности, иногда наблюдаются расстройства памяти, атаксия. Может появляться хватательный феномен. Выделяют 3 синдрома поражения отдельных ветвей ПМА: синдром орбитальной артерии, синдром лобной артерии, мозолисто-краевой синдром. При двухстороннем

поражении возникает псевдобульбарный пирамидный синдром и расстройства функций тазовых органов.

При поражении задней мозговой артерии (ЗМА) ведущим симптомом является контралатеральное нарушение полей зрения. При окклюзии задней мозговой артерии слева можно наблюдать синдром Гертсманна (нарушение в идентификации правой и левой сторон), пальцевая агнозия, конструктивная агнозия, аграфия, акалькулия. При правостороннем поражении - игнорирование левой половины тела.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Быкова, Ольга Николаевна

Выявлено снижение долговременной и кратковременной памяти у всех обследованных больных. Нарушение кратковременной памяти выявляется даже без отвлечения внимания пациента (при отсутствии интерференции). Помощь при заучивании и подсказка при воспроизведении не всегда дают положительный эффект. По нашим данным, при оценке слухо - речевой и зрительной памяти достоверно выявляется снижение объема кратковременной по сравнению с долговременной памятью во всех группах. В динамике объем долговременной памяти восстанавливался быстрее по сравнению с кратковременной. Статистически достоверно выявлено, что эффективнее восстановление памяти происходит с локализацией ишемического очага в вертебробазилярном бассейне.

Таким образом, на основании клинических наблюдений и результатов клинико-лабораторных исследований отражены следующие результаты: значимыми факторами риска развития ишемического инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа являются артериальная гипертензия, гипер-холестеринемия, мерцательная аритмия, ожирение. Информативным методом диагностики ишемического инсульта у больных является магнитно - резонасная

томография, которая позволяет выявить не только очаги ишемии, но и признаки хронических нарушений мозгового кровообращения в виде наружней заместительной гидроцефалии, лейкоареоза, паравентрикулярных очагов. Результаты ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов у большинства пациентов показали атеросклеротические изменения магистральных артерий, что может быть причиной повторных нарушений мозгового кровообращения. Неврологическая симптоматика у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа представлена пирамидной, мозжечковой недостаточностью и чувствительными нарушениями. Достоверно установлено, что неврологический дефицит наиболее выражен у пациентов с левополушарной локализацией ишемического очага. При катамнестическом исследовании восстановительный период более благоприятно протекал у пациентов с ишемии-ческим инсультом в вертебробазилярном бассейне. Достоверно не выявлено разницы когнитивного дефицита у пациентов получавших, пероральные сахароснижающие препараты и инсулин.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Быкова, Ольга Николаевна, 2015 год

Список использованной литературы

1. Александров, А. А. Аспирин и сахарный диабет: реалии профилактики сердечно-сосудистых осложнений / А. А. Александров // Фарматека. — 2005. — №3. —С. 25—32.

2. Алифирова, В. М. Клинико-эпидемиологические показатели инсультов в Томске (на примере Кировского района) / В. М. Алифирова, Т. Н. Николаева, М. А. Титова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, 29 мая - 2 июня 2006 г., Ярославль / М-во здравоохранения и соц. развития Рос. Федерации, Рос. акад. мед. наук, Всерос. о-во неврологов. — Ярославль, 2006. — С. 362.

3. Алифирова, В. М. Результаты регистра инсульта в популяции закрытого территориального образования / В. М. Алифирова, О. М. Антухова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, 29 мая - 2 июня 2006 г., Ярославль / М-во здравоохранения и соц. развития Рос. Федерации, Рос. акад. мед. наук, Всерос. о-во неврологов. — Ярославль, 2006. — С. 361.

4. Аметов, А. С. Роль Танакана в лечении поздних осложнений сахарного диабета / А. С. Аметов, Е. В. Карпова // Рус. мед. журн. — 2007. —Т. 15, № 27. — С. 2088—2092.

5. Аметов, А. С. Статины в профилактике и управлении сахарным диабетом 2 типа / А. С. Аметов, Е. В. Сокарева // Рус. мед. журн. — 2007. — Т. 15, № 11. — С. 922—924.

6. Антиоксидантная защита и структурные изменения в головном мозге у крыс при эксперементальном сахарном диабете / Н. В. Федорова, С. А. Шестакова, Р. П. Степанов [и др.] // Пробл. эндокринологии. — 2006. — № 5. — С. 37—43.

7. Анциферов, М. Б. Результаты иКРБ8* и их значение в совершенствовании специализированной помощи больным диабетом / М. Б. Анциферов // Сахарный диабет. — 1999. — № 4. — С. 23—27.

8. Асфандиярова, Н. С. Сенсибилизация лимфоцитов к инсулину при острых нарушениях мозгового кровообращения / Н. С. Асфандиярова, И. В. Рязанцев, В. С. Рязанцев // Журн. неврологии и психиатрии. Инсульт. — 2004. — № 12. — С. 66—71.

9. Балаболкин, М. И. Возможно ли поддержание строгого контроля углеводного обмена у больных сахарным диабетом на протяжении длительного времени / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, А. В. Ильин // Лечащий врач. — 2008. — № 3. — С. 6—8.

10. Балаболкин, М. И. Сахарный диабет / М. И. Балаболкин. — Москва : Медицина, 1994. — 384 с. : ил.

11. Баранцевич, Е. Р. Подходы к терапии неврологических проявлений сахарного диабета / Е. Р. Баранцевич, О. В. Посохина // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2010. — № 4. — С. 63—66.

12. Батышева, Т. Т. Особенности ОНМК у больных сахарным диабетом / Т. Т. Батышева, A.A. Рыжак, Л. А. Новикова // Лечащий врач. — 2004. — № 1. — С. 70—72.

13. Беляева Н. Г. Влияние непрерывной инфузии инсулина у больных сахарным диабетом 2 типа в остром периоде инфаркта миокарда / Н. Г. Беляева // Высокие медицинские технологии в эндокринологии : материалы V Всерос. конгр. эндокринологов, 30 окт. - 2 нояб. 2006 г., Москва : тез. докл. / М-во здвравоохранения и соц. развития Рос. Федерации, Рос. акад. мед. наук, Обществ, орг. Рос. ассоц. эндокринологов. — Москва : [б. и.], 2006. — С. 657.

14. Бер, М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия. Физиология. Клиника / Матиас Бер, Михель Фротшер ; пер. с англ. [О. А. Пылаева] ; под ред. 3. А. Суслиной. — 4-е изд., полностью перераб., 2-е изд. на рус. яз. — Москва : Практ. медицина, 2009. — 467 с. : цв. ил. — (Клиническая медицина).

15. Биоуправление по стабилограмме в клинике нервных болезней / Л. А. Черникова, К. И. Устинова, М. Е. Иоффе [и др.] // Бюл. СО РАМН. — 2004. — №3 (113). —С. 85—91.

16. Бон-Олчевский, В. Дж. Инфузионная терапия актоветином у пациентов с первичной дегенеративной деменцией типа Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией / В. М. Херман, В. Дж. Бон-Олчевский, Г. Кунтц // Рус. мед. журн. — 2002. — № 15. — С. 658—663.

17. Бурлакова, Е. Б. Молекулярные механизмы действия антиоксидантов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Е. Б. Бурлакова // Кардиология. — 1980. — №9.— С. 48—52.

18. Бурцев, Е. М. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия / Е. М. Бурцев // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1998. — № 1. — С. 45—48.

19. Вахнина, Н. В. Лечение ишемического инсульта / Н. В. Вахнина // Рус. мед. журн. — 2008. — № 12. — С. 1641—1644.

20. Верткин, А. Л. Место метаболического синдрома в сердечно-сосудистом континууме / А. Л. Верткин, О. В. Зайратьянц, О. В. Любшина // Лечащий врач. — 2008,— №3. —С. 71—74.

21. Виберс, Д. О. Инсульт = Handbook of Stroke : клин. рук. / Давид О. Виберс, Валерий Фейгин, Роберт Д. Браун ; пер. с англ. и ред. В. Л. Фейгина. — 2-е изд., испр. и доп. — Москва : Бином ; Санкт-Петербург : Диалект, 2005. — 607 с. : ил.

22. Виноградов, О. И. Лакунарный инсульт: гетерогенность причин / О. И. Виноградов, А. Н. Кузнецов // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, 29 мая - 2 июня 2006 г., Ярославль / М-во здравоохранения и соц. развития Рос. Федерации, Рос. акад. мед. наук, Всерос. о-во неврологов. — Ярославль, 2006. — С. 381.

23. Влияние нарушения метаболизма глюкозы на течение и исход острого ишемического инсульта / J1. А. Чугунова, П. Р. Камчатнов, А. В. Чугунов [и др.] // Сахар, диабет. — 2007. — № 4. — С. 18—21.

24. Внутренние болезни : учеб. для мед. вузов / под ред. С. И. Рябова. — 4-е изд. стереотип. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2006. — 879 с. : ил. — (Учебник для медицинских вузов).

25. Галиуллин, А. Н. Анализ месячной летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения среди негоспитализированных больных / А. Н. Галиуллин, М. Ф. Исмагилов, Р. Ф. Хаертдинова // Неврол. вестн. — 2004. — № 3. — С. 23—25.

26. Гехт, А. Б. Постинсультная эпилепсия / А. Б. Гехт, Л. Б. Тлапшкова, А. В. Лебедева // Журн. неврологии и психиатрии. — 2000. — № 9. — С. 67—70.

27. Гнездицкий, В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.

B. Гнездицкий. — Москва : МЕДпресс-информ, 2003. — 246 с. : ил.

28. Голубев, В. Л. Неврологические синдромы : рук. для врачей / В. Л. Голубев, А. М. Вейн. — 3-е изд. — Москва : МЕДпресс-информ, 2011. — 734 с.

29. Григорьева, В. Н. Когнитивная реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой : монография / В. Н. Григорьева, М. С. Ковязина, А. Ш. Тхостов ; Нижегор. гос. мед. акад. — Нижний Новгород, 2012. — 323 с.

30. Гусев, Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. — Москва : Медицина, 2001. — 327 с. : ил., цв. ил.

31. Гусев, Е. В. Эпидемиология инсульта в России / Е. В. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская // Журн. неврологии и психиатрии. Инсульт. — 2003. — № 8. —

C. 4—9.

32. Дамулин, И. В. Сосудистая деменция / И. В. Дамулин // Неврол. журн. — 1999. — №3. — С. 4—11.

33. Дамулин, И. В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / И. В. Дамулин ; под ред. H. Н. Яхно. — Москва : [б. и.], 2002. — 85 с.

34. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, клиника, лечение : метод, рекомендации / Моск. гос. мед. акад. ; [сост. И. В. Дамулин]. — Москва : [б. и.], 2005. —43 с.

35. Евстигнеев, В. В. Когнитивные нарушения в неврологической практике : научно-практ. пособие / В. В. Евстигнеев, О. В. Кистень, Е. А. Юршевич. — Минск : Белпринт, 2009. — 224 с.

36. Ермолаева, А. И. Особенности клиники цереброваскулярных расстройств при гипотиреозе / А. И. Ермолаева // Неврол. вестн. — 2008. — № 4. — С. 38—42.

37. Захаров, В. В. Всероссийская программа изучения эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей») / В. В. Захаров // Неврол. журн. — 2006. — № 2. — С. 27—32.

38. Захаров, В. В. Когнитивные нарушения у больных сахарным диабетом / В. В. Захаров, В. Б. Сосина // Неврол. журн. — 2009. — № 4. — С. 54—58.

39. Захаров, В. В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте : метод, пособие для врачей / В. В. Захаров, Н. Н. Яхно. — Москва : Практ. медицина, 2005. — 73 с.

40. Захаров, В. В. Нарушения памяти : [справ, рук. для врачей] / В. В. Захаров, Н. Н. Яхно. — Москва : Гэотар-мед, 2003. — 158 с. — (Библиотека невролога).

41. Инсульт : норматив, док. — Москва : НБЮДИАМЕД, 2010. — 480 с. : ил.

42. Инсульт : практ. рук. для ведения больных / Ч. П. Ворлоу, М. С. Денис, Ж. ванн Гейн [и др.] ; под ред. А. А. Скоромца, В. А. Сорокоумова ; пер. с англ. А. В. Борисова и др. — Санкт-Петербург : Политехника, 1998. — 629 с. : ил., портр.

43. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики : крат. рук. для врачей / НИИ неврологии РАМН ; Науч. центр по изучению инсульта Минздрава России ; под ред. Н. В. Верещагина. — Москва : Интермедика, 2002. — 207 с.

44. Кадыков, А. С. Реабилитация после инсульта / А. С. Кадыков. — Москва : Миклош, 2003. — 176 с.

45. Кадыков, А. С. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. (Дисциркуляторная энцефалопатия) : рук. для врачей / А. С. Кадыков, JI. С. Манвелов, Н. В. Шахпаронова. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 221 с. : [4] л. ил., цв. ил.

46. Калашникова, JI. А. Неврология антифосфолипидного синдрома / JI. А. Калашникова. — Москва : Медицина, 2003. — 255 с. : [2] л. цв. ил. : ил., табл.

47. Калинин, А. П. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях : рук. для врачей / А. П. Калинин, С. В. Котов, И. Г. Рудакова. — Изд. 2-е перераб. и доп. — Москва : Мед. информ. агентство, 2009. — 487 с. : ил.

48. Калинин, А. П. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях / А. П. Калинин. С. В. Котов. — Москва : Медицина, 2001. — 271 с. : ил.

49. Калмин, О. В. Ангионеврология : учеб. пособие / О. В. Калмин. — Санкт-Петербург : Спец ЛИТ, 2004. — 239 с. : ил.

50. Каммерер, С. Раннее начало терапии у пациентов с деменцией / С. Каммерер // Рус. мед. журн. — 2003. — № 10. — С. 583—585.

51. Кардиоэмболический инсульт / Ю. Л. Шевченко, М. М. Одинак, А. А. Михайленко [и др.] // Клин, медицина. — 1998. — № 12. — С. 13—18.

52. Карпов, Ю. А. Возможности предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа / Ю. А. Карпов, А. Т. Шубина // Рус. мед. журн.—2003. —№ 19.— С. 1097—1101.

53. Левин, О. С. Диффузные измения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции // Достижения в нейрогериатрии : сб. науч. тр. / Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова, Клиника нерв, болезней им. А. Я. Кожевникова ; под ред. Н. Н. Яхно, И. В. Дамулина. — Москва, 1995. — Ч. 2. — С. 189—231.

54. Левин, О. С. Диагностика и лечение умеренных когнитивных нарушений в пожилом возрасте / О. С. Левин // Журн. неврологии и психиатрии. — 2006. — № 8. — С. 42—49.

55. Левин, О. С. Полиневропатии : клин. рук. / О. С. Левин. — Москва : Мед. информ. агентство, 2011. — 490 с. : ил.

56. Левин, О. С. Клинико-магнитнорезонансно-томографическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии скогнитивными нарушениями = Clinical magnetic resonance and tomographic study of dyscirculatory encephalopathy with cognitive disorders : дис. канд. ... мед. наук : 14.00.13 / Левин Олег Семенович. — Москва, 1996. — 218 с. : ил., табл.

57. Локшина, А. Б. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии / А. Б. Локшина, В. В. Захаров // Неврол. журн.

— 2006. — № 13. — С. 57—64.

58. Люсин, Д. В. Современные представления об эмоциональном интеллекте / Д. В. Люсин // Социальный интеллект: теория, измерение, исследования : сб. ст. / Ин-т психологии Рос. акад. наук ; под ред. Д. В. Люсина, Д. В. Ушакова. — Москва : Ин-т психологии, 2004. — С. 29—36.

59. Макаров, А. Ю. Клиническая неврология : избранное / А. Ю. Макаров. — Санкт-Петербург : [б. и.], 2006. —246 с. : схем.

60. Мкртумян, А. М. Ожирение - проблема XXI века. Пути решения / А. М. Мкртумян // Рус. мед. журн. — 2005. — № 7. — С. 448—450.

61. Мументалер, М. Неврология : пер. с нем. яз. / Марко Мументалер, Хейнрих Маттле; под ред. О. С. Левина. — 2-е изд. — Москва : МЕДпресс-информ, 2009.

— 917 с. : 6 л. ил., цв. ил.

62. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / И. В. Дамулин, В. А. Парфенов, А. А. Скоромец [и др.] // Болезни нервной системы : рук. для врачей ; под ред. Н. Н. Яхно. — Изд. 4-е, перераб. и доп. — Москва : Медицина, 2005, —С. 231—302.

63. Нарушения мозгового кровообращения при сахарном диабете / В. М. Алифирова. Т. А. Валикова, Н. В. Пугаченко [и др.] // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, 29 мая - 2 июня 2006 г., Ярославль / М-во здравоохранения и соц. развития Рос. Федерации, Рос. акад. мед. наук, Всерос. о-во неврологов. — Ярославль, 2006. — С. 361.

64. Нарушения мышечного тонуса и их лечение сирдалудом у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / А. Б. Гехт, М. В. Селихова, В. В. Беляков [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1998. — № 10. — С. 22—29.

65. Наследственно обусловленная гипергомоцистеинемия в патогенезе ишемического инсульта у лиц молодого возраста / С. Н. Иллариошкин, 3. А. Суслина, И. В. Зорилова [и др.] // Неврол. журн. — 2005. — № 2. — С. 14—17.

66. Неврология: национальное руководство / Ассоц. мед. о-в по качеству ; гл. ред.: Е. И. Гусев [и др.]. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1035 с. : ил., табл., [20] л. ил., цв. ил. — (Национальные руководства) (Приоритетные национальные проекты. Здоровье).

67. Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения : сб. науч. ст. / под ред. А. А. Скоромеца, M. М. Дьяконова. — Санкт-Петербург : Наука, 2007. — 199 с. : ил.

68. Никифоров, Б. М. Клинические лекции по неврологии и нейрохирургии / Б. М. Никифоров. — Санкт-Петербург и др. : Питер, 1999. — 346 с. : ил.

69. Никифоров, Б. М. Опухоли головного мозга / Б. М. Никифоров, Д. Е. Мацко. — Санкт-Петербург : Питер ; Питер принт, 2003. — 311 с. : ил. — (Краткое руководство).

70. Одинак, M. М. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии / M. М. Одинак, А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин ; Военно-мед. акад. им. С. М. Кирова. — Санкт-Петербург, 2006. — 158 с.

71. Организация геронтологической и геронтопсихиатрической помощи / С. Н. Пузин, Д. Ф. Хритинин, Н. Ф. Дементьева [и др.]. — Москва : Медицина, 2007. — 301 с. : схем.

72. Практическая кардионеврология / под ред. 3. А. Суслиной, А. В. Фонякина. — Москва : ИМА-Пресс, 2010. — 304 с.: ил.

73. Профилактика нарушений мозгового кровобращения : пособие для врачей /' Н. В. Верещагин, 3. А. Суслина, Ю. Я. Варакин [и др.] ; Минздрав России, НИИ неврологии РАМН. — Москва, 2003. — 28 с.

74. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование безопасности и эффективности церебролизина для лечения острого ишемического инсульта / В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская, И. В. Тихонова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии. Инсульт. — 2004. — № 11. — С. 51—55.

75. Редькин, Ю. А. Диабетическая нейропатия: диагностика, лечение, профилактика / Ю. А. Редькин, В. В. Богомолов, И. В. Бахарев // Качество жизни. Медицина. — 2003. — № 1. — С. 42—47.

76. Салтыков, Б. Б. Диабетическая микроангиопатия / Б. Б. Салтыков, В. С. Пауков. — Москва : Медицина, 2002. — 239 с. : ил.

77. Скоромец, А. А. Нервные болезни : учеб. пособие : для студентов мед. вузов /

A. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. — 3-е изд., перераб. и доп. — Москва : МЕДпресс-информ, 2008. — 551 с. : ил., портр.

78. Случевская, С. Ф. Клинико-эпидемиологическая характеристика и организация медико-социальной помощи психически больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге : автореф. дис. ... канд. мед наук : 14.01.18 ; 14.00.33 / Случевская София Федоровна ; [С.-Петерб. науч. исслед. психоневрол. ин-т им.

B. М. Бехтерева]. — Санкт-Петербург, 2008. — 28 с.

79. Сосудистые заболевания головного мозга / М. М. Одинак, А. А. Михайленко, Ю. С. Иванов [и др.]. — Санкт-Петербург : Гиппократ, 1997. — 160 с. : ил.

80. Старостина, Е. Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике / Е. Г. Старостина // Рус. мед. журн. — 2004. — № 22. — С. 1277—1283.

81. Строков, И. А. Лечение диабетической полиневропатии / И. А. Строков, М. В. Новосадова, А. Н. Баринов // Рус. мед. журн. — 2001. — № 7. — С. 314— 317.

82. Суслина, 3. А. Оксидантный стресс и основные направления нейропротекции при нарушениях мозгового кровообращения / 3. А. Суслина, М. Ю. Максимова, Т. Н. Федорова // Неврол. журн. — 2007. — № 4. — С. 4—8.

83. Суслина, 3. А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение / 3. А. Суслина, Л. А. Гераскина, А. В. Фонякин. — Москва : Медиаграфика, 2006. — 200 с. : ил.

84. Суслина, 3. А. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромбическая терапия / 3. А. Суслина, М. М. Таняшан, В. Г. Ионова. — Москва : Медицина, 2005. — 248 с.

85. Суслина, 3. А. Сосудистые заболевания головного мозга: эпидемиология. Основы профилактики / 3. А. Суслина, Ю. Я. Варакин, Н. В. Верещагин. — Москва: Медпресс-информ, 2006. — 254 с. : табл.

86. Трещинская, М. А. Оценка познавательных функций «у постели больного» / М. А. Трещинская // Нейрон-ревю : журн. клин, нейронаук. — 2009. — № 5. — С. 25—29.

87. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : крат. рук. / А. В. Триумфов. — 15-е изд. — Москва : МЕДпресс-информ, 2007. — 261 с. : 6 л. ил.

88. Файзулина, Е. В. Когнитивные нарушения и их лечение у больных ишемическим инсультом : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.13 / Файзулина Елена Валерьевна ; [Иркут. гос. ин-т усовершенствования врачей]. — Иркутск, 2009. — 22 с.

89. Федин, А. И. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения : метод, указания / А. И. Федин, С. А. Румянцева ; Рос. гос. мед. ун-т. — Москва : Интермедика, 2002. — 256 с. : ил.

90. Фонякин, А. В. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте / А. В. Фонякин, 3. А. Суслина, JI. А. Гераскина. — Санкт-Петербург : ИНКАРТ, 2005. — 224 с. : ил.

91. Франкл, В. Э. Теория и терапия неврозов : введ. в логотерапию и экзистенц. анализ / Виктор Е. Франкл. — Санкт-Петербург : Речь, 2001. — 233 с. : ил. — (Мастерская психологии и психотерапии).

92. Хеннерици, М. Г. Инсульт = Stroke / Михаель Г. Хеннерици, Жульен Богуславски, Ральф JI. Сакко ; пер. с англ. ; под ред. В. И. Скворцовой. — Москва : МЕДпресс-информ, 2008. — 223 с. : ил., цв. ил. — (Клиническое руководство = In clinical practice series).

93. Хлевчук, Т. В. Углеводный обмен у больных острым коронарным синдромом / Т. В. Хлевчук, И. Н. Бокарев // Клин, медицина. — 2007. — № 6. — С. 14—18.

94. Чугунова, JI. А. Возможности профилактики инсульта при сахарном диабете 2 типа. Место статинов / JI. А. Чугунова, М. В. Шестакова // Рус. мед. журн. — 2007. — № 27. — С. 2109—2112.

95. Чугунова, JI. А. Инсульт и сахарный диабет типа 2: место статинов в профилактике инсульта / JI. А. Чугунова // Болезни сердца и сосудов. — 2006. — №2. —С. 16—19.

96. Чухловина, М. JI. Деменция: диагностика и лечение / М. JI. Чухловина. — Санкт-Петербург : Питер, 2010. — 266 с. : ил.

97. Шестакова, М. В. Профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета: решенные и нерешенные вопросы / М. В. Шестакова, И. Р. Ярек-Мартынов, JI. А. Кошель // Consilium medicum. — 2002. — № 10. — С. 527— 530.

98. Шестакова, М. В. Сахарный диабет и артериальная гипертония: каковы препараты первого ряда выбора? / М. В. Шестакова // Consilium medicum. — 2005. — № 1. —С. 12—16.

99. Шишкова, В. Н. Перспективы применения препарата Актовегин у пациентов с метаболическим синдромом и предиабетом. Современные представления о нарушениях углеводного обмена / В. Н. Шишкова // Рус. мед. журн. — 2007. — № 27. —С. 2066—2071.

100. Штульман, Д. Р. Неврология: справ, практ. врача / Д. Р. Штульман, О. С. Левин. — 6-е изд., доп. и перераб. — Москва : МЕДпресс- информ, 2008. — 1015 с.

101.Янсен, В. Г. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности с использованием драже Актовегин-форте (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование) / В. Г. Янсен, Г. В. Брукнер // Рус. мед. журн. — 2002. — № 12. — С. 543—546.

102. Яхно, Н. Н. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии: когнитив. нарушения / Н. Н. Яхно, О. С. Левин, И. В. Дамулин // Неврол. журн. — 2001. — № 3. — С. 10—19.

103. Яхно, Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике / Н. Н. Яхно // Неврол. журн. — 2006. — № 1. — С. 5—12.

104. Яхно, Н. Н. Когнитивные расстройства при ишемическом инсульте в каротидной системе / Н. Н. Яхно, А. В. Парфенов, Л. В. Климов // Журн. неврологии и психиатрии. — 2003. — № 9. — С. 171—176.

105. A new rating scale for age-related white matter changes applicable to MRI and CT / L. O. Wahlund, F. Barkhof, F. Fazekas [et al.] // Stroke. — 2001. — Vol. 32, N 6. — P. 1318—1322.

106. Abaterusso, C. The role of glycosaminoglycans and sulodexide in the treatment of diabetic nephropathy / C. Abaterusso, G. Gambaro // Treat Endocrinol. — 2006. — Vol. 5, N4. —P. 211—222.

107. Acute and chronic stroke: navigated spin-echo diffusion-weighted MR imaging / M. P. Marks, A. de Crespigny, D. Lentz [et al.] // Radiology. — 1996. — Vol. 199, N 2.

— P. 403—408.

108. Appelros, P. Sex differences in stroke epidemiology: a systematic rev. / P. Appelros, B. Stegmayr, A. Terent // Stroke. — 2009. — Vol. 40, N 4. — P. 1082— 1090.

109. Arboix, A. Clinical study of 227 patients with lacunar infarcts /A. Arboix, J. L. Marti-Vilalta, J. H. Garcia //New York.: Neurol,-2005. -847p. Arboix, A. Clinical study of 227 patients with lacunar infarcts / A. Arboix, J. L. Marti-Vilalta, J. H. Garcia // Stroke. — 1990. — Vol. 21, N 6. — P. 842—847.

110. Aronson, D. Hyperglycemia and the pathobiology of diabetic complications / D. Aronson // Advahces in cardiol. — 2008. — N 45. — P. 1—16.

111. Awareness of deficits in mild cognitive impairment and Alzheimer's disease: do MCI patients have impaired insight / A.Vogel, J. Stokholm, A. Gade [et al]. // Dementia and gerietric cognitive disorders. — 2004. — Vol. 17, N 3. — P. 181—187.

112. Bamford, J. Classifying the mechanisms of ischemic stroke / J. Bamford // Stroke.

— 2001. — Vol. 32, N 5. — P. 1096—1097.

113. Blood pressure and clinical outcomes in the international stroke trial / J. B. Leonardi-Bee, P. M. Bath, S. J. Phillips [et al.] // Stroke. — 2002. —Vol. 33, N 5.

— P. 1315—1320.

114. Cardiovascular autonomic dysfunction predicts acute ischaemic stroke in patients with Type 2 diabetes mellitus: a 7-year follow-up study / S. H. Ko, K. H. Song, S. A. Park [et al.] // Diabetic med. — 2008. — Vol. 25, N 10. — P. 1171—1177.

115. Clinical determinants of poststroke dementia / T. Pohjasvaara, T. Erkinjunti, R. Ylikoski [et al.] // Stroke. — 1998. — Vol. 29, N 1. — P. 75—81.

116. Cognitive decline and markers of inflammation and hemostasis: the Edinburgh Artery Study / S. B. Rafnsson, I. J. Deary, F. B. Smith [et al.] // J. of the Amer. geriatrics soc. — 2007. — Vol. 55, N 5. — P. 700—707.

117. Comparison of stroke features and disability in daily life in patients with ischemic stroke aged 55 to 70 and 71 to 85 years / T. Pohjasvaara, T. Erkinjuntti, R. Vataja [et al.] // Stroke. — 1997. —Vol. 28, N 4. — P. 729—735.

118. Incide of type 2 diabetes in the randomized multiple risk factor intervention trial / G. Davey Smith, Y. Bracha, K. H. Svendsen [et al.] // Annals of internal med. — 2005. — Vol. 142, N 5. — P. 313—322.

119. Dose-response relationship between cigarette smoking and risk of ischemic stroke in young women / V. M. Bhat, J. W. Cole, J. D. Sorkin [et al.] // Stroke. — 2008. — Vol. 39, N 9. — P. 2439—2443.

120. Effect of regular exercise on blood pressure and left ventricular hypertophy in African-American men with severe hypertension / P. F. Kokkinos, P. Narayan, J. A. Colleran [et al.] // New Engl. j. of med. — 1995. — Vol. 333, N 22. — P. 1462—1467.

121. Genetics of programmed cell death and proliferation / S. N. Orlov, J. Tremblay, D. Deblois [et al.] // Seminars in nephrology. — 2002. — Vol. 22, N 2. — P. 161—171.

122. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline / R. L. Sacco, R. Adams, G. Albers [et al.] // Stroke.-2006.-Vol. 37, N 2.-P. 577—615.

123. Impact of hyperglycemia on ischemic stroke mortality in diabetic and non-diabetic patients / V. B. Kes, V. V. Solter, V. Supanc [et al.] // Annals of Saudi med. — 2007. — Vol. 27, N 5. — P. 352—355.

124. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attact in a population-based study / D. Kleindorfer, P. Panagons, A. Pancioli [et al.] // Stroke. — 2005. — Vol. 36, N4.—P. 720—723.

125. Increased sodium-lithium countertransport in red cells of patients with essential hypertension / M. Canessa, N. Adragna, H. S. Solomon [et al.] // The new England j. of medicine. — 1980. — Vol. 302, N 14. — P. 772—776.

126. Induction of heat shock hsp70 mRNA and HSP70 kDa protein in neurons in the «penumbra» following focal cerebral ischemia in the rat / H. Kinouchi, F. R. Sharp, J. Koistinaho [et al.] // Brain research. — 2007. — Vol. 619, N V*. — P. 334—338.

127. Induction of stress protein HSP70 in nerve cells after status epilepticus in the rat / K. Vass, M. L. Berger, T. S. Jr. Nowak [et al.] // Neuroscience letters. — 1989. — Vol. 100, N 1-3.—P. 259—264.

128. Potential of CT angiography in acute ischemic stroke / M. Knauth, R. von Kummer, O. Jansen [et al.] // AJNR. Amer. j. of neuroradiology. — 1997. — Vol. 18, N 6, —P. 1001—1010.

129. Lacunar infarction in type 2 diabetes is associated with an elevated intracranial arterial pulsatility index / K. O. Lee, K. Y. Lee, S. Y. Lee [et al.] // Yonsei med. j. — 2007. — Vol. 48, N 5. — P. 802—806.

130. Launer, L. J. Diabetes: vascular or neurodegenerative: an epidemiologic perspective / L. J. Launer // Stroke. — 2009. — Vol. 40, N 3. — P. S53—S54.

131. Long-latency event-related potentials in normal aging and dementia / K. Syndulko, E. C. Hansch, S. N. Cohen [et al.] // Clinical applications of Evoked potentials in neurology / ed. by J. Courjon [et al.]. — New York : Raven Press, 1982. — P. 279— 285.

132. Mega, M. S. Frontal-subcortical circuits and neuropsychiatrie disorders / M. S. Mega, J. L. Cummings // J. neuropsychiatry and clianical neurosciences. — 1994. — Vol. 6, N4. —P. 358—370.

133. MR angiographic and sonographic indications for endarterectomy / J. Huston, D. A. Nicholos, P. H. Luetmer [et al.] // AJNR. Amer. j. of neuroradiology. — 1998. — Vol. 19, N2. — P. 309—315.

134. MRI in successful aging ,a 5-year follow-up study from the eighth to ninth decade of life / L. O.Wahlund, O. Almkvist, H. Basun [et al.] // Magnetic resonance imaging.

— 1996. — Vol. 14, N 6. — P. 601—608.

135. Neurological deterioration in acute ischemic stoke: potential predictors and associated factors in the European cooperative acute stroke study (ECASS) / A. Davalos, D. Toni, F. Iweins [et al.] // Stroke. — 1999. — Vol. 30, N 12. — P. 2631-2636.

136. Persistens poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome / T. A. Baird, M. W. Parsons, T. Phan [et al.] // Stroke. — 2003. — Vol. 39, N 9. — P. 2208—2014.

137. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease / S. Seshadri, A. Beiser, J.Selhub [et al.] // New Engl. j. of med. — 2002. — Vol. 346, N 7.

— P. 476—483.

138. Pohlmann-Eden, B. The preserved cortical island sign is highly predictive of postschemic seizures / B. Pohlmann-Eden, M. Fatan, M. Hennerici // Cerebrovascular diseases.— 2001.—Vol. 12, N3, —P. 282.

139. Poststroke dementia / D. Leys, H. Henon, M. A. Mackowiak-Cordoliani [et al.] // The lancet Neurology. — 2005. — Vol. 4, N 11. — P. 752—759.

140. Progression of white matter hyperintensities and incidence of new lacunes over a 3-year period: the Leukoaraiosis and Disability study / A. A. Gouw, W. M. van der Flier, F. Fazekas [et al.] // Stroke. — 2008. — Vol. 39, N 5. — P. 1414—1420.

141. Qizilbash, N. Corticosteroids for acute ischaemic stroke / N. Qizilbash, S. L. Lewington, J. M. Lopez-Arrieta // The cochrane database of systematic rev. — 2002. — N 2. — CD 000064.

142. Reduced hippocampal neurogenesis and number of hilar neurones in streptozotocin-induced diabetic mice: reversion by antidepressant treatment / J. Beauquis, P. Roiq, F. Homo-Delarche [et al.] // Eur. j. of neuroscience. — 2006. — Vol. 23, N 6. —P. 1539—1546.

143. Risk of stroke in type 1 diabetes subjects in Finland / D. Jakovlievic, C. Sarti, V. Hyttinen [et al.] // Eur. neurological j. — 2002. — Vol. 9, Suppl. 12. — P. 32.

144. Risk profiles for mild cognitive impairment and progression to dementia are gender specific / S. Artero, M. L. Ancelin, F. Portet [et al.] // J. of neurology, neurosurgery, and psychiatry. — 2008. — Vol. 79, N 9. — P. 979—984.

145. Risk variants for atrial fibrillation on chromosome 4q25 associate with ischemic stroke / S. Gretarsdottir, G. Thorleifsson, A. Manolescu [et al.] // Annals of neurology. -- 2008. — Vol. 64, N 4. — P. 402-^109.

146. Robinson, R. G. The clinical neuropsychiatry of stroke / R. G. Robinson. — Cambrige : Cambrige Univ. Press, 2006. — X, 470 p.

147. Selection of patients for carotid endarterectomy / J. Golledge, M. Ellis, T. Sabharwal [et al.] // J. of vascular surgery. — 1999. — Vol. 30, N 1. — P. 122—130.

148. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA / S. G. Johnston, D. R. Gress, W. S. Browner [et al.] // JAMA. J. of the Amer. med. assoc. — 2000. — Vol. 284, N 22. — P. 2901—2906.

149. Skoog, I. Epidemiology of vascular dementia in Europe / I. Skoog, O. Aevarsson // Cerebrovascular Disease, Cognitionand Dementia / ed. by J. O'Brien [et al.]. — 2-nd ed. — London ; New York : Martin Dunitz Ltd, 2004. — P. 35—48.

150. Sodium-lithium countertransport and blood pressure change over time : the Gubbio study / M. Cirillo, M. Laurenzi, W. Panarelli [et al.] // Hypertension. — 1996. — Vol. 27, N 6. —P. 1305—1311.

151. Stance control is not affected by paresis and reflex hyperexcitability: the case of spastic patients / A. Nardone, M. Galante, B. Lucas [et al.] // J. of neurology, neurosurgery and psychiatry. — 2001. — Vol. 70, N 5. — P. 635—643.

152. Standing balance and functional recovery of patients with right and left hemiparesis in the early stages of rehabilitation / Y. Laufer, D. Sivan, R. Schwarzmann [et al.] // Neurorehabilitation and neural repair. — 2003. — Vol. 17, N 4. — P. 207— 213.

153. Stenzel-Poore, M. P. Genomics of preconditioning / M. P. Stenzel-Poore, S. L. Stevens, R. P. Simon // Stroke. —2004. — Vol. 35, N 11, Suppl. 1. — P. 2683—2686.

154. Stepping over obstacles to improve walking in individuals with poststroke hemiplegia / D. L. Jaffe, D. A. Brown, C. D. Pierson-Carey // J. of rehabilitation research and development. — 2004. — Vol. 41, N 3 A. — P. 283—292.

155. Stroke incidence in Copenhagen, 1976—1988 / E. Lindenstrom, G. Boysen, J. Nyboe [et al.] // Stroke. — 1992. — Vol. 23, N 1. — P. 28—32.

156. Stroke incidence, prevalence, and survival: secular trends in Rochester, Minnesota, through 1989 / R. D. Brown, J. P. Whisnant, J. D. Sicks [et al.] // Stroke. — 1996. — Vol. 27, N3. —P. 373—380.

157. The impact of diabetes on coronary heart disease differs from that on ischaemic stroke with regard to the gender / M. Hyvarinen, J. Tuomilehto, T. Laatikainen [et al.] // Cardiovascular diabetology. — 2009. — Vol. 8, N 17. — doi: 10.1186/1475-2840-8-17

158. The impact of postadmission glycemia on stroke outcome: glucose normalisation is associated with better survival / T. Dziedzic, J. Pera, E. Trabka-Janik [et al.] // Atherosclerosis. — 2010. — Vol. 211, N 2. — P. 584—588.

159. Toxic advanced glycation end products (TAGE) theory in Alzheimer's disease / T. Sato, N. Shimogaito, X. Wu [et al.] // Amer. j. of Alzheimer's disease and other dementias. — 2006. — V. 21, N 3. — P. 197—208.

160. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in himans / J. Liepert, H. Bauder, H. R. Wolfgang [et al.] // Stroke. — 2000. — Vol. 31, N 6. — P. 1210—1216.

161. Volk, M. L. Advances in critical care hepatology / M. L. Volk, J. A. Marrero // Minerva anestesiologica. — 2006. — Vol. 72, N 5. — P. 269—281.