Особенности местного иммунитета слизистой оболочки влагалища при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и бактериальном вагинозе у женщин репродуктивного возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.02.12, кандидат наук Симбарская, Милена Леонидовна

• Симбарская, Милена Леонидовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Симбарская, Милена Леонидовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РЕЦИДИВИРУЮЩИХ

ИНФЕКЦИЯХ ВЛАГАЛИЩА (обзор литературы)

1.1 Актуальность и клиническое значение проблемы рецидивирующих генитальных инфекций: хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

1.2 Этиология и патогенез хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

1.2.1 Факторы риска и этиология хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

1.2.2 Роль вагинальной микробиоты в патогенезе хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

1.2.3 Значение системного иммунитета в патогенезе изучаемых заболеваний

1.2.4 Локальный иммунитет влагалища и его нарушения при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и рецидивирующем бактериальном вагинозе

1.2.5 Влагалищная жидкость, как объект иммунологического исследования

1.3 Современные возможности лечения хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объекты исследования

2.2 Методы обследования больных

2.2.1 Диагностика хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

2.2.2 Диагностика генитальной и экстрагенитальной патологии

2.2.3 Иммунологические методы

2.3 Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО И ЛАБОРАТОРНОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

3.1 Частота хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, рецидивирующего бактериального вагиноза и хронического рецидивирующего кандидоза гениталий в сочетании с бактериальным вагинозом

3.2 Характеристика обследованных больных

3.3 Клинические проявления рецидивирующих инфекций влагалища

у обследованных больных

3.4 Данные микроскопического, микологического и бактериологического исследований

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩЕГО И ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТАУ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ИНФЕКЦИЯМИ ВЛАГАЛИЩА

4.1 Заболевания - маркеры иммунодефицита у обследованных больных

4.2 Данные лабораторного исследования показателей общего иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий

4.3 Состояние локальной защиты у обследованных больных

4.4 Исследование зависимости клинического течения инфекций от состояния иммунитета у обследованных больных

ГЛАВА 5 КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕСТНОЙ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО КАНДИДОЗА ГЕНИТАЛИЙ

5.1 Применение иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении рецидива кандидозного вульвовагинита

5.2 Описание клинического случая

ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности местного иммунитета слизистой оболочки влагалища при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и бактериальном вагинозе у женщин репродуктивного возраста»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями среди женщин репродуктивного возраста являются кандидоз гениталий (преимущественно кандидозный вульвовагинит) и бактериальный вагиноз [Анкирская A.C. и соавт., 2009, Sobel J., 2010]. Так, вульвовагиниты, вызванные грибами Candida spp., составляют 24-36% в структуре инфекционных заболеваний вульвы и влагалища [Прилепская В.Н., 2011]. Бактериальный вагиноз встречается у 19% женщин репродуктивного возраста и у 87% женщин с патологическими белями [Кира Е.Ф.,2012], в структуре воспалительных заболеваний половых органов его частота составляет 30-80% [Радзинский В.Е. и соавт., Байрамова Г.Р., 2012].

Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз существенно нарушают качество жизни и являются одной из частых причин развития воспалительных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода [Мирзабалаева А.К., Климко H.H., 2009; Mardh Р-А., 2008; Nyirjesy Р., 2008; Серов В.Е., 2012; Sherrard J. et al., 2011; Савичева A.M., 2012].

Имеется широкий арсенал эффективных лекарственных препаратов для этио-тропной терапии кандидоза гениталий и бактериального вагиноза, однако нередко течение этих заболеваний приобретает рецидивирующий характер. У 5-8% женщин репродуктивного возраста частота эпизодов кандидоза гениталий составляет не менее четырех в течение года, то есть имеется хронический рецидивирующий кандидоз гениталий [Климко H.H., 2008; Mendling W., 2012]. У 20% больных бактериальным вагинозом в течение трех месяцев после лечения возникает рецидив заболевания [Bunge К.Е. et al., 2009]. При наличии нескольких рецидивов бактериального вагиноза, возникающих с подобной периодичностью, говорят о рецидивирующем бактериальном вагинозе.

Для профилактики эпизодов хронического рецидивирующего кандидоза гениталий широко применяют противорецидивную антимикотическую терапию [Sobel J., 2004; Кисина В.И., 2010; Rosa M.I., 2012]. Для предотвращения рецидивов бактериального вагиноза предложены схемы длительного этиотропного лечения [Прилепская В.Н., 2010, Bunge К.Е. et al., 2009]. И все же у 35-40% женщин после прекращения этиотропной терапии в течение следующих шести - десяти месяцев возникает очередной эпизод инфекции [Mendling W., 2012; Sobel J.D., 2006].

В последние два десятилетия интерес отечественных и зарубежных ученых направлен на изучение противоинфекционной защиты влагалища, поскольку сложилось мнение, что системные иммунологические нарушения не имеют существенного значения при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и рецидивирующем бактериальном вагинозе [Fidel P.L., 2004; Cassone А., 2007; Giral-do P., 2007; Anton G., 2008; Carvalho A., 2010]. Особое значение в патогенезе хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактри-ального вагиноза отводят дисбалансу локального синтеза цитокинов, являющихся регуляторами врожденного и адаптивного иммунитета слизистой оболочки влагалища (Шабашова Н.В., 2008; Сухих Г.Т. 2011; Бахарева И.В., 2012; Jonathan А., 2012).

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению роли и взаимосвязей системных и локальных нарушений иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и рецидивирующим бактериальным вагинозом, нет четких представлений об иммунологических механизмах формирования рецидивирующих инфекционных процессов влагалища, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами. Эффективность лечения и профилактики рецидивов кандидоза гениталий и бактериального вагиноза также остаются нерешенными задачами. Схемы комплексного лечения с включением имму-

нотропных препаратов не разработаны. Нет четких критериев оценки эффективности иммуномодулирующей терапии у данной категории больных.

Цель исследования: изучить состояние местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и бактериальным вагинозом.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Определить частоту хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, бактериального вагиноза и сочетанных форм этих заболеваний среди женщин репродуктивного возраста с патологическими выделениями из влагалища

2. Дать медико-социальную характеристику обследованных больных

3. Изучить клинико-лабораторные особенности хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, бактериального вагиноза и сочетанных форм этих заболеваний

4. Оценить состояние местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у обследованных больных

5. Определить особенности клинического течения изучаемых заболеваний в зависимости от состояния иммунитета

6. Оценить влияние некоторых иммунотропных препаратов на эффективность комплексного лечения хронического рецидивирующего кандидоза гениталий.

Научная новизна

Впервые установлена частота рецидивирующей инфекции влагалища, обусловленной сочетанием Candida spp. и анаэробных бактерий - возбудителей бак-териальногов вагиноза, которая составляет 17 %, при этом у больных преобладают симптомы кандидозного вульвовагинита.

У больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и бактериальным вагинозом по сравнению с относительно здоровыми женщинами выявлена высокая частота экстрагенитальных и генитальных заболеваний, что свидетельствует о системной дисфункции иммунитета.

У больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий выявлена недостаточная функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов и Тх1-ответа, подтвержденная снижением синтеза интерферона-у.

При хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий лабораторные признаки системной иммунной дисфункции наиболее выражены при длительности заболевания более двух лет и частых рецидивах (> 6 в течение года).

Продемонстрировано, что особенностью локального иммунитета при рецидивирующих инфекциях влагалища является усиленный синтез интерлейкина-1 при дефиците синтеза интерлейкина-8 и интерферона-у. Взаимосвязь между особенностями клинического течения и показателями локального иммунитета не установлена.

Показано, что интравагинальное применение иммуномодулирующих препаратов линимента меглумина акридонацетата (циклоферона) и гепона удлиняет сроки ремиссии у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и стабилизирует соотношение продукции про- и противовоспалительных цитокинов клетками вагинального эпителия.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что рецидивирующие инфекции влагалища у женщин в 17% случаев имеют сочетанную (кандидо-бактериальную) этиологию, что доказывает необходимость лабораторной диагностики для выявления всех участников патологического процесса.

Изучение особенностей системного и локального иммунитета позволило уточнить их участие в патогенезе хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза.

Показано, что использование иммуномодулирующей терапии увеличивает эффективность этиотропного лечения хронического рецидивирующего кандидоза, что позволяет обосновать целесообразность применения иммуномодулирующих препаратов при данной патологии.

Продемонстрировано, что уровень интерферона-у в периферической крови и вагинальных смывах может быть показателем эффективности применения иммуномодулирующих препаратов, использованных в исследовании - линимента меглумина акридонацетата и гепона.

Результаты исследования внедрены в научную и лечебно-диагностическую работу многопрофильной клиники имени Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург, клиники «Мать и Дитя - Санкт-Петербург», в педагогический процесс кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Методология и методы исследования

Данная работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне когортного проспективного исследования на базе многопрофильной клиники им. Н.И.Пирогова, микологической клиники и консультативно-диагностического отделения НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина СЗГМУ им. И.И. Мечникова с января 2006 года по май 2013 года. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. В исследовании использовали клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические и статистические методы. Объект исследования — больные хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и рецидивирующим бактериальным вагинозом, находящиеся на амбулаторном лечении. Предмет исследования — особенности клинических и иммунологических характеристик различных этиологических вариантов рецидивирующих инфекций влагалища.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота рецидивирующих инфекций влагалища среди 534 женщин с хроническими вагинальными выделениями составила 19,3%. Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий, рецидивирующий бактериальный вагиноз и сочетание этих инфекций диагностированы соответственно у 9,9%, 6,0% и 3,4% больных.

2. У 89% больных патологическим рецидивирующим кандидозом гениталий в сочетании с бактериальным вагинозом преобладают симптомы кандидозно-го вульвовагинита. У всех больных с сочетанной инфекцией выделены Candida albicans, при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий в 7% случаев возбудителями заболевания были другие виды Candida spp.

3. Рецидивирующие инфекции влагалища протекали на фоне клинических и лабораторных признаков общей иммунной дисфункции и нарушений локального синтеза цитокинов.

4. Применение интравагинальных иммуномодулирующих препаратов для купирования рецидива кандидоза гениталий- линимента меглумина акридонаце-тата (циклоферона) или гепона - в комплексе с флуконазолом увеличивает длительность ремиссии заболевания соответственно до 2,8±0,3 месяцев и 2,6±0,4 месяцев, изменяя регуляторное влияние цитокинов.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов (534 женщины) и лиц контрольной группы (30 женщин), формированием основных групп и подгрупп наблюдения, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки. В исследование были включены пациенты с клиническими диагнозами хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза, поставленных с учетом анамнестических и клинических данных, подтвержденных лабораторными и ин-

струментальными методами. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждено их письменным согласием.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на VIII Российском конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофарма-кологии» (Москва, 2007), на международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и имммунофармакологии» (Казань, 2009), XI Всероссийской научно-практической конференции «Кашкинские чтения» Санкт-Петербург, 2008), XV Всероссийской научно-практической конференции «Кашкинские чтения. Санкт-Петербург, 2012), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2013), XVII Всероссийской научно-практической конференции «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2014).

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России и 6 тезисов.

Личный вклад автора в получении результатов

Автор совместно с научными руководителями планировал настоящее исследование и разрабатывал его дизайн, выполнил аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Автор самостоятельно осуществлял обследование больных на базе консультативно-диагностического отделения микологической клиники ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» и многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова. Автор выполнял отбор пациентов (анализ амбулаторных карт), клиническое обследование, забор биосубстратов для цитологического, бактериологического и микологического исследований, ультразвуковое исследование внутренних гениталий, кольпоскопию, формулировал микологический и гинекологический диагнозы, разрабатывал схемы этиотропного и патогенетического лечения, проводил динамическое наблюдение за пациентами, первичную обработку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель содержит 167 наименований, в том числе 101 отечественных и 66 иностранных.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РЕЦИДИВИРУЮЩИХ

ИНФЕКЦИЯХ ВЛАГАЛИЩА (обзор литературы)

1.1. Актуальность и клиническое значение проблемы рецидивирующих генитальных инфекций: хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

Инфекционно-воспалительные заболевания влагалища составляют до 70% всех заболеваний женских половых органов и являются наиболее частой причиной визитов к врачам женщин всех возрастных категорий. Основное проявление этих патологических процессов - генитальный дискомфорт, который резко снижает качество жизни и требует значительных расходов на лечение, что переводит эти заболевания в разряд не только чисто медицинской, но и социально-экономической проблемы [2, 33, 39, 47, 57, 123, 131, 156].

Следует отметить, что в последние десятилетия в связи с техногенными воздействиями и внедрением в медицинскую практику новых препаратов возросла роль оппортунистических инфекций, в том числе женских половых органов, где на смену традиционным патогенным возбудителям пришли условно-патогенные микроорганизмы, ранее сравнительно редко проявлявшие свои болезнетворные свойства [17, 21, 25, 45].

В настоящее время в структуре инфекционных заболеваний влагалища, наибольшее значение имеют бактериальный вагиноз (БВ) - до 60% всех случаев, и кандидоз гениталий (КГ), протекающий, как правило, в клинической форме кандидозного вульвовагинита - до 25-30% случаев [6, 22, 31, 32, 33, 51, 111, 123, 139].

В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота обнаружения БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Среди пациенток с патологическими белями она составляет 61-87%, у больных с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) - 24-37%, у беременных женщин - 10-46 %, в группах планирования семьи - 17-19% [4, 31, 56, 155, 162, 166]. У 24-50% женщин с установленным диагнозом отмечают бессимптомное течение заболевания [3,4,18,143].

Клиническое значение КГ и БВ определяется тем, что они увеличивают частоту различных осложнений течения беременности и родов, таких как угрожающий выкидыш, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хорионамнионит, плацентит [14, 19, 61, 63, 64, 65, 132].

При беременности частота КГ возрастает примерно на 10-20% и может являться не только одной из причин развития осложнений беременности, но и инфекции новорожденного [61,76,84]. По данным различных авторов за последние двадцать лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 2% до 15% [11, 49]. Среди недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 граммов частота грибковых осложнений составляет 2^4,5% случаев, но летальность достигает 50% [14, 37, 68].

С БВ также связан ряд осложнений, как в акушерской, так и в гинекологической практике. Например, риск преждевременных родов у женщин с БВ повышается в 2,6-3,8 раза, а гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5-5,8 раз чаще [19, 31, 39, 131]. БВ способствует развитию внутри-амниотической инфекции, самопроизвольным абортам с 13-й по 24-ю неделю гес-тации, рождению маловесных детей [63, 64, 74]. В гинекологии БВ ассоциируют с инфекционными осложнениями после гистерэктомии, абортов и диагностических внутриматочных вмешательств. Также БВ способствует повышенной восприимчивости к ИППП, особенно ВИЧ и генитальному герпесу [20, 62]. Это связано с низким редоксипотенциалом и гипоксией тканей при вагинозе, когда рН влагалищного содержимого резко повышено [50].

В литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами в эпителии шейки матки. Показано, что нит-розамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов, могут выступать коферментами в канцерогенезе и способствовать развитию рака шейки матки [6,57,80,107].

В последние десятилетия возросла роль микст-инфекций [1, 3, 18, 44, 73]. От 10 до 30% всех случаев инфекционных заболеваний влагалища составляют вагиниты, вызванные сочетанным воздействием не менее двух видов микроорганизмов (МО), например разнообразных бактерий и грибов рода Candida, что может затруднить диагностику и лечение [4, 38, 72, 143]. По данным разных авторов в 24-45% случаев КГ протекает в ассоциации с БВ [1, 7, 45, 55, 57, 63, 82,165]. В случае нераспознанной сочетанной инфекции проводится неадекватная терапия, возрастает частота рецидивов заболевания и повторного инфицирования [3, 10, 29, 80, 101, 166].

Значительной стала и частота хронических форм генитальных инфекций, которая достигает 15-20% от общего числа инфекционных заболеваний влагалища [8, 20, 51, 59, 67, 111, 146], в том числе приобретающих рецидивирующий характер.

Хронический рецидивирующий КГ (ХРКГ) - одно из сложных в плане лечения заболеваний нижнего отдела полового тракта. ХРКГ определяют, как особую форму КГ, которая характеризуется наличием не менее четырех обострений инфекции в течение года. По данным различных авторов, ХРКГ страдают 5-8% всех женщин репродуктивного возраста [20, 48, 58, 123, 126, 144, 161]. Однако нет точных данных, как часто встречается ХРКГ среди всех хронических инфекций влагалища.

В последние годы все чаще отмечают рецидивирующее течение БВ. Число рецидивов БВ через 3-6 мес. после лечения составляет 15-30%, а в течение первого года рецидивы можно выявить у 50-70% пациенток [46, 50, 57, 138, 143]. Некоторые авторы считают, что правомерен такой диагноз, как рецидивирующий БВ (РБВ) [30, 152]. Однако на основании изученной автором литературы не удалось

найти четко сформулированного понятия о РБВ, в связи с чем нет и точных данных о частоте этого заболевания.

1.2. Этиология и патогенез хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

1.2.1 Факторы риска и этиология хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

К факторам риска формирования ХРКГ в настоящее время относят прежде всего ятрогенные факторы: длительная, многокурсовая антибактериальная терапия, применение глюкокортикостероидов и цитостатиков, гормональных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенного компонента, длительное ношение внутриматочного контрацептива [22, 47, 137, 144]. Среди эндокринных заболеваний, способствующих ХРКГ, выделяют декомпенсированный сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы, прежде всего гипотиреоз, метаболический синдром и ожирение [8, 49, 55]. В 2-2,5 раза повышает вероятность возникновения ХРКГ беременность [1,2]. У 25-33% женщин, как считают, имеется генетическая предрасположенность к ХРКГ [36, 112, 129, 161]. Рецидивам также способствует ношение тесной одежды, несоблюдение гигиены, жаркий климат [7, 123]. Некоторые авторы считают, что в большинстве случаев ХРКГ не удается выявить какое-либо состояние, однозначно предрасполагающее к инфекции [54, 69, 126, 167].

Некоторые исследователи связывают рецидивирующее течение КГ с неправильной тактикой лечения, основанного на произвольном назначении широко рекламируемых препаратов, без видовой идентификации возбудителя [4, 36, 53]. Также нередким является мнение о высокой частоте приобретенной в ходе лечения резистентности Candida spp. к используемым препаратам, что может быть одной из причин рецидивов кандидоинфекции [2, 37].

Наиболее частыми возбудителями ХРКГ являются С. albicans. Их выделяют у 80-90% пациенток. До 15-30% случаев ХРКГ вызывают другие виды Candida spp. [4, 22, 39, 40, 123, 137], среди которых клиническое значение имеют преимущественно C.glabrata (5-10%), CJropicalis (3-5%), C.h'usei (3-5%), C.parapsilosis{\-3%), реже - С. kefyr, С. guilliermondii, С. zeylanoides, С. famata, С. lipolytica, С. noi-vegensis, С.rugosa. До 1% случаев ХРКГ обусловлено сахаромицетами, в частности Saccharomyces cerevisiae [4, 15, 47, 116, 158, 160].

Отличную от С. albicans этиологию ХРКГ чаще отмечают у женщин старше 35 лет, в периодах пери- и постменопаузы, при частом рецидивировании (более семи в течение года), при использовании барьерных контрацептивов, у пациенток, поздно начавших половую жизнь и практикующих оральный секс, в некоторых этнических группах и географических областях, у ВИЧ-инфицированных [22, 46, 47, 104, 166].

Ранее дискутировали о возможности реинфекции Candida spp. во влагалище из резервуара в собственном организме (например, кишечника) или внешней среды (от полового партнера). Однако в настоящее время большинство экспертов сходятся во мнении, что связь между колонизацией кишечника и рецидивом КГ отсутствует [40, 61, 123, 127]. Повторное заражение от полового партнера также маловероятно [20, 21, 41, 136, 149].

В целом, ХРКГ связывают с рядом причин, среди которых определяющее значение имеют состояния, сопровождающиеся устойчивым снижением защитных механизмов организма женщины и формированием иммунной недостаточности. Эти изменения способствуют размножению и проявлению болезнетворных свойств условно-патогенные грибов [41, 45, 93, 125, 126].

В этой связи рассматривают и еще одно распространенное заболевание нижнего отдела гениталий - БВ. В основе этого клинического синдрома лежит нарушение экосистемы влагалища, при котором нормальная вагинальная микро-биота, представленная преимущественно лактобациллами, замещается условно-патогенной, преимущественно анаэробной, бактериобиотой [9, 31, 57, 87, 128, 138, 165].

Факторы риска развития БВ и КГ во многом схожи. Считают, что они связаны с характером половой жизни (полигамия, частая смена партнера), перенесенными половыми инфекциями (хламидиоз, гонорея, трихомоноз), ятрогенными факторами (нерациональная антибиотикотерапия, длительное применение комбинированных гормональных контрацептивов, использование внутриматочных контрацептивов и спермицидных средств), частыми спринцеваниями, применением влагалищных тампонов и ежедневных прокладок, несостоятельностью мышц тазового дна, нарушениями эндокринного статуса, преимущественно по типу гипоэ-строгении, иммунодефицитными состояниями, хроническим стрессом. Однако у большинства больных вышеперечисленные факторы выявить не удается, возможно, таковые отсутствуют [6, 19, 20, 21, 81, 138, 152, 155].

Этиология БВ не связана с каким-либо одним МО, поскольку при этом заболевании обнаруживают ассоциации строгих и факультативных анаэробов, таких как Bacteroides/Prevotella spp., Mobihinciis spp., Veillonella spp., Gardnerella vaginalis, Atopobiwn spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp. и др. Этим ассоциациям присущи особые биологические и патогенные свойства, которые отсутствуют у каждого вида в отдельности. Попытки установить ведущее значение какого-либо одного возбудителя БВ не увенчались успехом. В настоящее время пишут о низкоспецифичных и высокоспецифичных маркерах БВ. К низкоспецифичным маркерам относят Gardnerella vaginalis, Mobihinciis spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp., которые выделяют как от больных БВ, так и от здоровых женщин. Высокоспецифичными маркерами считают Atopobium vaginae, Clostridium phylum, которые выявляют только при БВ [6, 20, 25, 63, 90, 106, 138, 152].

В последнее время появились сообщения о специфичности некоторых ферментов, вырабатываемых транзиторными МО при БВ, и о возможности их определения для диагностики бессимптомного БВ. Речь идет о муциназе (mucinase) и сиалидазе (sialidase). Наличие этих ферментов, по мнению исследователей, свидетельствует о патогенности вагинальной микробиоты, когда микроскопические показатели не превышают норму [31, 100].

Таким образом, ХРКГ и РБВ весьма схожи по ряду предрасполагающих факторов, таких как применение антибактериальных препаратов, некоторых средств контрацепции, наличие гормонозависимых состояний. Также нередким является сочетание ХРКГ и БВ, что наводит на мысль об общности механизмов патогенеза и нарушений иммунитета у этих больных. В то же время эти механизмы до конца не ясны, имеющиеся данные не позволяют четко объяснить, какие факторы в большей степени влияют на этиологию рецидивирующего инфекционного процесса.

1.2.2 Роль вагинальной микробиоты в патогенезе хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального ва-гиноза

Влагалище женщины - естественный резервуар обитания Candida spp. В качестве комменсалов Candida spp. колонизируют слизистую влагалища и постоянно стимулируют ее иммунные механизмы при отсутствии каких-либо признаков болезни [2, 91, 127]. Предполагается, что переход от бессимптомной колонизации к КГ возникает после нарушения местных защитных механизмов. Также этот переход может зависеть от повышения вирулентности гриба [26, 126]. Остается неясным, какой из факторов является пусковым для начала патологического процесса.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Симбарская, Милена Леонидовна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакарова, П.Р. Опыт применения препарата «Полижинакс» при лечении неспецифических и смешанных вульвовагинитов / П.Р. Абакарова // Гинекология. - 2007. - № 3. - С. 8-9.

2. Абакарова, П.Р. Современные возможности эффективного лечения вульвовагинального кандидоза / П.Р. Абакарова, В.Н. Прилепская, Е.А. Меже-витинова // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 7. - С. 84-86.

3. Аксенова, О.А. К оценке состояния микрофлоры генитального тракта с помощью ПЦР / О.А. Аксенова // Журнал кожных и венерических болезней. -2005.-№6.-С. 60-66.

4. Анкирская, А.С. Генитальный кандидоз в структуре оппуртонистиче-ских инфекций влагалища. Принципы лабораторной диагностики и значение мониторинга чувствительности грибов к антимикотикам / А.С. Анкирская,

B.В. Муравьева, Т.Г. Миронова // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 5. —

C. 31-37.

5. Байрамова, Г.Р. Оценка эффективности комплексной терапии больных с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом / Г.Р. Байрамова, Б.В. Муравьева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т. 2. - С. 8689.

6. Байрамова, Г.Р. Современные возможности диагностики и лечения бактериального вагиноза / Г.Р. Байрамова // Consilium medicum. - 2012. - №6. -С. 44-47.

7. Байрамова, Г.Р. Современный взгляд на проблему хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза / Г.Р. Байрамова // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 4. - С. 52-56.

8. Байрамова, Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: этиопатогенез, диагностика, лечение / Г.Р. Байрамова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - Т. 6, № 3. - С. 82-86.

9. Бахарева, И.В. Патогенетическая связь бактериального вагиноза и локальных иммунных изменений / И.В.Бахарева, О.В.Макаров, П.А. Кузнецов // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - № 3. - С. 21-23.

10. Бебнева, Т.Н. Опыт применения препарата "Клион Д" при смешанных формах вагинитов / Т.Н. Бебнева // Гинекология. - 2006. - Т. 6, № 2. -С.14-15.

11. Боровиков, И.О. Предгравидарная подготовка женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом с использованием топической иммуно-модулирующей терапии / И.О. Боровиков // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т. 7, № 6. - С. 59-65.

12. Бурменская, О.В. Оценка эффективности комплексной терапии больных с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом / О.В. Бурменская, В.В. Муравьева, Г.Р. Байрамова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - № 2. - С. 86-89.

13. Бурменская, О.В. Состояние локального иммунитета при хроническом,рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе / О.В. Бурменская, Г.Р. Байрамова, Д.Ю. Трофимов // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 1.-С. 52-56.

14. Буслаева, Г.Н. Кандидоз новорожденных и детей первых месяцев жизни / Г.Н. Буслаева, Г.А. Самсыгина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 114 с.

15. Веселов, A.B. In vitro флуконазола и вориконазола в отношении более 10 000 штаммов дрожжей: результаты 5-летнего проспективного исследования ARTEMIS Disk в России / A.B. Веселов, H.H. Климко, О.И. Кречикова // Микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008. - Т. 4, № 10. - С. 345354.

16. Воронова, O.A. Индукция факторов местной иммунологической защиты при инфекциях влагалища / O.A. Воронова // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2006. - № 1. - С. 52-54.

17. Воропаева, Е.А. Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища у женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями / Е.А. Воропаева // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -2005. -№3,- С. 65-69.

18. Гомберг, М.А. Выделения и влагалища: дифференциальный диагноз и лечение кандидозного вульвовагинита / М.А. Гомберг // Фарматека. - 2005. -№2.-С. 50-53.

19. Горбасенко, Н.В. Современный взгляд на проблему бактериального вагиноза / Н.В. Горбасенко // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2008. -С. 23-25.

20. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин: клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2013. -47 с.

21. Долгих, Т.И. Современные подходы к диагностике генитальных инфекций / Т.И. Долгих // Генитальные инфекции и патология шейки матки: клинические лекции / под ред. В.Н. Прилепской, Е.Б. Рудаковой. - Омск, 2004. - С. 102— 111.

22. Долго-Сабурова, Ю.В. Клинико-лабораторные особенности хронического рецидивирующего кандидоза гениталий у женщин: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 03.00.24; 14.00.01 / Долго-Сабурова Юлия Владимировна. - СПб, 2006. - 23 с.

23. Долго-Сабурова, Ю.В. О проблеме резистентности возбудителей рецидивирующего вульвовагинального кандидоза / Ю.В. Долго-Сабурова, А.К. Мир-забалаева, H.H. Климко // Гинекология. - 2014. - Т. 16, № 1. - С. 22-26.

24. Долгушин, И.И. Роль нейтрофилов в регуляции микробиоциноза репродуктивного тракта женщин / И.И. Долгушин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2005. - № 5. - С. 84-87.

25. Долгушина, В.Ф. Состояние факторов местной иммунной защиты репродуктивного тракта при бактериальном вагинозе / В.Ф. Долгушина // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2001. - № 4. - С. 8993.

26. Блинов, Н.П. Кандидозы. Лабораторная диагностика / Н.П. Блинов, Н.В. Васильева, A.A. Степанова / под ред. з.д.н. РФ проф. Н.П. Блинова. - СПб.: Коста, 2010.-224 с.

27. Закиева, В.А. Цитокины в терапии рецедивирующих вульвоваги-нальных кандидозов / В.А. Закиева, И.И. Куценко, И.О. Боровикова // Материалы II Российской конференции «Иммунология репродукции». - 2007. - С. 45.

28. Зароченцева, Н.В. Особенности местного иммунитета у беременных с папилломовирусной инфекцией // Н.В. Зароченцева, О.Ф. Серова, З.В. Торшина // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - № 4. - С. 8-12.

29. Исаева, А.С.Видовая идентификация влагалищных лактобацилл, выделенных у женщин репродуктивного возраста // A.C. Исаева, A.B. Летаров, E.H. Ильина // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 3. - С. 60-64.

30. Картвелишвили, К.З. Эффективность применения сорбции в комплексном лечении рецидивирующих форм бактериального вагиноза, вагинального кан-дидоза, и неспецифического вагинита / К.З. Картвелишвили // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -2001. -№ 1. - С. 51-57.

31. Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира. - М.: МИА, 2012. -

472 с.

32. Кира, Е.Ф. Иммунотерапия бактериального вагиноза и трихомониаза / Е.Ф. Кира // Журнал акушерства и женских болезней. - 1997. - № 2. - С. 38^13.

33. Кира, Е.Ф. Роль рН-метрии в диагностике вагинальных инфекций/ Е.Ф. Кира, К.Е. Семенова, A.M. Маркарян //Гинекология. - 2014. - №2. - С.9-13.

34. Кира, Е.Ф. Комбинированная терапия инфекционных заболеваний женских половых органов / Е.Ф. Кира // Гинекология. - 2010. - № 1. - С. 26-29.

35. Кисина, В.И. Кандидоз органов мочеполовой системы: предложения по стандартизации ведения больных / В.И. Кисина // Клиническая дерматология и венерология. - 2009. -№ 3. - С. 55-61.

36. Кисина, В.И. Оптимизация подходов к лечению кандидоза вульвы и влагалища / В.И. Кисина // Клиническая дерматология и венерология. - 2010. -№2.-С. 96-103.

37. Кисина, В.И. Первичный и рецидивирующий кандидозный вульвоваги-нит: патогенез, терапия и профилактика / В.И. Кисина // Гинекология. - 2003. -Т. 5, №5.-С. 185-187.

38. Кисина, В.И. Стандартизация алгоритмов ведения больных с урогени-тальными инфекциями / В.И. Кисина // Consilium medicum. - 2005. - № 3. -С. 200-205.

39. Кисина, В.И. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника, диагностика, лечение / В.И. Кисина, К.И. Забиров. - М. : МИА, 2005. - 276 с.

40. Климко, Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей / Н.Н. Климко. - 2-е изд. перераб. и доп. - М.: Ви Джи групп, 2008. - 366 с.

41. Ковальчук, JT.B. Врожденные компоненты иммунитета TOLL-подоб-ные рецепторы в норме и при патологии // JI.B. Ковальчук, М.В. Хорева // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2005. - № 4. - С. 6467.

42. Ковальчук, JI.B. Природная композиция цитокинов в топической им-мунокоррекции / JI.B .Ковальчук, Л.В. Ганковская // Аллергология, астма и клиническая иммунология. - 2000. - № 7. - С. 25-27.

43. Куценко, И.И. Новые подходы к комплексной терапии рецидивирующих вульвовагинальных кандидозов // И.И. Куценко, Е.И. Назаренко, В.А.Закиева // Иммунотерапия в гинекологии: сборник статей. - С. 19-23. СПб.: Новая Альтернативная Полиграфия, 2007. - 64 с.

44. Липова, E.B. Эффективность монотерапии бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза тержинаном - комбинированным местнодействую-щим препаратом // Е.В. Липова, P.C. Хрзаян // Российский вестник акушера-гинеколога. -2006. - Т. 6, № 5. - С. 66-68.

45. Лисовская, С.А. Взаимодействие Candida albicans и бактерий-ассоциантов при кандидозах различной локализации // С.А. Лисовская, Е.В. Халдеева, Н.И. Глушко // Проблемы медицинской микологии. - 2013. - Т. 15, №2.-С. 40-43.

46. Манухин, И.Б. Заболевания наружных половых органов уженщин / И.Б. Манухин, Н.И. Кондриков, Т.П. Крапошина. - М.: МИА, 2002. - 303с.

47. Мирзабалаева, А.К. Инфекционные вульвовагиниты: клиническая проблема и пути решения / А.К. Мирзабалаева // Акушерство и гинекология. - 2005. -№6.-С. 51-55.

48. Мирзабалаева, А.К. Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий у женщин: лечебно-профилактическая тактика / А.К. Мирзабалаева, Ю.В. Долго-Сабурова // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 6. - С. 76-79.

49. Мирзабалаева, А.К. Диагностика и лечение кандидоза половых органов у женщин, девочек и подростков: учебное пособие / А.К. Мирзабалаева, H.H. Климко. - СПб, 2009. - 59 с.

50. Муслимова, С.З. Современные представления о бактериальном вагино-зе / С.З. Муслимова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 8, № 1.-С. 13-17.

51. Никонов, А.П. Вульвовагинальные инфекции // А.П. Никонов, O.P. Ас-цатурова // Гинекология. - 2006. - № 4. - С. 42-43.

52. Орлова, B.C. Нормоциноз влагалища у женщин репродуктивного возраста, механизмы его регуляции / B.C. Орлова, Ю.И. Набережнев // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т. 7, № 4. - С. 36-39.

53. Подзолкова, Н.М. Новый противогрибковый препарат «Залаин» для лечения острого вульвовагинального кандидоза / Н.М. Подзолкова, Т.И. Никитина, И.А. Вакатова // Гинекология. - 2006. - № 6. - С. 62-65.

54. Прилепская, В.Н. Вульвагинальный кандидоз - современные пути решения проблемы / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова // Трудный пациент. - 2006. -Т. 4, № 9. - С. 33-36.

55. Прилепская, В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: клинические и терапевтические аспекты / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова // Гинекология. — 2011.— № 4. - С. 47-49.

56. Прилепская, В.Н. Препарат «Тиберал» в лечении бактериального ваги-ноза / В.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, В.В. Муравьева // Гинекология. - 2006. -Т. 8, № 4. - С. 44—47.

57. Прилепская, В.Н. Современный взгляд на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, Э.Р. Довлетха-нова // Гинекология. - 2010. - № 2. - С. 44^18.

58. Прилепская, В.Н. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Основные принципы терапии / В.Н. Прилепская // Венеролог. - 2006. -№ 4. - С. 55-57.

59. Прилепская, В.Н. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: возможности терапии / В.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова // Гинекология. - 2007. - № 3. - С. 4-7.

60. Протопопова, JI.O. Цитокиновый статус и активность нейтрофильной эластазы у женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом в ранние сроки гестации / JT.O. Протопопова, Т.Н. Савченко, М.Х. Точиева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - № 4. - С. 4-6.

61. Радзинский, В.Е. Эффективная коррекция нарушений биоценоза влагалища вне и во время беременности: почему это важно и что нового? // В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, A.C. Календжян // Доктор.Ру (Гинекология). - 2010. -№ 7 (58). -Ч. 1.-С. 20-26.

62. Роговская, С.И. Бактериальный вагиноз и папилломавирусная инфекция / С.И. Роговская, В.Н. Прилепская // Гинекология. - 2002. - № 3. - С. 126-130.

63. Савичева, A.M. Бактериальный вагиноз и беременность: обзор литературы / A.M. Савичева, Е.В. Шипицына // Гинекология. - 2012. - № 3. - С. 3843.

64. Савченко, Т.Н. Клиническая эффективность сочетанного применения антимикотической и иммуномодулирующей терапии у женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом / Т.Н.Савченко, М.Х. Точиева, JI.O. Протопопова // Трудный пациент. - 2009. - № 8-9. - С. 21-23.

65. Савченко, Т.Н. Нарушение микробиоценоза влагалища как фактор невынашивания беременности / Т.Н. Савченко, О.В.Макаров, В.А. Алешкин // Лечение и профилактика. - 2012. -№ 1. - С. 39^13.

66. Сергеев, А.Ю. Иммунитет при кандидозе и подходы к иммунокоррек-ции / А.Ю. Сергеев, С.А. Бурова // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - № 12. -С. 30-31.

67. Сергеев, Ю.В. Грибковые инфекции: руководство для врачей / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев. - М.: Биом-пресс, 2003. - 440 с.

68. Сергеев, Ю.В. Местная терапия кандидозных вульвовагинитов / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев, Т.А. Романовская // Русский медицинский журнал. -2002.-№7.-С. 351-352.

69. Сергеев, Ю.В. Факторы резистентности и иммунитет при грибковых инфекциях кожи и слизистых оболочек / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев // Иммунопатология, Аллергология, Инфектология. - 2004. - № 1. - С. 6-14.

70. Серебренникова, С.Н. Роль цитокинов в воспалительном процессе / С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский // Сибирский медицинский журнал. -2008. - № 6. - С. 5-7.

71. Серов, В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: особенности течения и принципы лечения / В.Н. Серов, В.Л. Тютюнник // Фарматека. - 2005. - № 15. -С. 38-43.

72. Серов, В.Н. Инфекционная патология влагалища / В.Н. Серов // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13.-№ 1.-С. 39-41.

73. Серов, В.Н. Рациональная терапия влагалищных инфекций / В.Н. Серов // Гинекология. - 2005. - Т. 7. - № 2. - С. 115-118.

74. Серов, В.Н. Современный подход к терапии бактериального вагиноза у беременных во втором триместре / В.Н. Серов, О.И. Михайлова, А.А. Балушкина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - № 5. - С. 19-24.

75. Серова, О.Ф.Возможности лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита / О.Ф. Серова, Н.Ф. Зароченцева, Н.С. Меньшикова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 1. - С. 68-71.

76. Серова, О.Ф. Иммунотропная терапия урогенитальных инфекций у беременных / О.Ф.Серова, Н.В.Зароченцева, Н.С. Меньшикова // Вестник последипломного медицинского образования. - 2009. - № 1. - С. 23-27.

77. Сидорова, И.С. Бактериальный вагиноз / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - № 6. - С. 50-54.

78. Симбарская, M.JI. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении рецидивирующего кандидозного вульвовагинита / M.JI. Симбарская, Ю.В. Долго-Сабурова, А.К. Мирзабалаева, Н.В. Шабашова // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - № 3. - С. 32-37.

79. Сухих, Г.Т. Профиль экспрессии мРНК генов цитокинов в вагинальных мазках женщин репродуктивного возраста при неспецифическом вагините и бактериальном вагинозе / Г.Т. Сухих, Д.Ю. Трофимов, О.В. Бурменская // Акушерство и гинекология. -2011. -№ 7(2). - С. 33-38.

80. Телешева, Л.Ф. Цитокиновый статус цервикальной слизи у женщин с транзиторным и персистирующим течением паппиломавирусной инфекции / Л.Ф. Телешева, В.Ф. Долгушина, О.С. Абрамовских // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2012. - № 4. - С. 118-121.

81. Тихомиров, А.Л. Бактериальный вагиноз. Оптимизация лечения бактериального вагиноза / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Consilium medicum. -2005.-№7.-С. 545-550.

82. Тихомиров, A.JI. Инфекции влагалища: взгляд гинеколога. Рациональная терапия кандидозного и смешанных вульвовагинитов / A.J1. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Венеролог. - 2006. - № 2. - С. 22-24.

83. Тихомиров, A.JI. Лечебная тактика при кандидозных вульвовагинитах / А.Л. Тихомиров // Гинекология. - 2007. - Т. 9, № 4. - С. 15-18.

84. Тихомиров, А.Л. Особенности кандидозного вульвовагинита у беременных на современном этапе / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания // Фарматека. -2009.-№9. _с. 68-74.

85. Уварова, Е.В. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии / Е.В.Уварова, В.Ш. Султанова // Гинекология. - 2002. - № 4. - С. 189-195.

86. Фофанова, И.Ю. Возможности регуляции микрофлоры влагалища / И.Ю. Фофанова // Фарматека. - 2011. - №11. - С.69-72.

87. Хаитов, P.M. Вторичные иммунодефициты. Клиника, диагностика, лечение / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. - 1999. - № 1. - С. 14-17.

88. Хаитов, P.M. Иммуномодуляторы, классификация, фармакологическое действие, клиническое применение / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Фарматека. -2004.-№7.-С. 10-15.

89. Хамадьянов, У.Р. Опыт применения иммунокорригирующей и сорбци-онной терапии в лечении больных с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом / У.Р. Хамадьянов, А.Р. Низаева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - № 3. - С. 34-37.

90. Царькова, М.А. Лечение бактериального вагиноза с использованием иммунобиологических препаратов / М.А. Царькова // Гинекология. - 2005. - Т. 7, №2.-С. 118-121.

91. Черкасов, C.B. Бактериальные механизмы колонизационной резистентности репродуктивного тракта женщины / C.B. Черкасов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2006. -№ 4. - С. 100-105.

92. Черкасов, C.B. Симбиотические взаимодействия коринебактерий и лак-тобацилл в реализации окислительных механизмов антагонизма / C.B. Черкасов,

И.В. Гладышева, O.B. Бухарин //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2012. - № 6. - С. 13-16.

93. Шабашова, Н.В. Грибы и иммунитет (проблемы взаимоотношения грибов и макроорганизма-хозяина: от персистенции до инвазии) / Н.В. Шабашова. -СПб.: СПбМАПО, 2008. - 18 с.

94. Шабашова, Н.В. Диагностическое значение исследования локальных растворимых факторов при хроническом рецидивирующем кандидозном вульво-вагините / Н.В. Шабашова, M.JI. Симбарская, А.Е. Учеваткина // Цитокины и воспаление.-2011.-Т. 10, №2.-С. 82-86.

95. Шабашова, Н.В. Иммунодефициты при хроническом кандидозе кожи и слизистых оболочек / Н.В. Шабашова // Проблемы медицинской микологии. -2009.-Т. 11, № 1.-С. 3-10.

96. Шабашова, Н.В. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении рецидивирующего кандидозного вульвовагинита / Н.В. Шабашова, M.JI. Симбарская, Ю.В. Долго-Сабурова // Проблемы медицинской микологии. -2012.-Т. 14,№3.-С. 32-38.

97. Шабашова, Н.В. Лекции по клинической иммунологии. Иммунодефициты и иммунореабилитация. Часть II / Н.В. Шабашова. - СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012. - 74 с.

98. Шабашова, Н.В. Микробиоценоз и иммунная система. Микробиоценоз, внутриэпителиальная иммунная система, желудочно-кишечный тракт: монография / Н.В. Шабашова. - LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012. - 76 с.

99. Шабашова, Н.В. Соотношение про- и противовоспалительных факторов местной иммунореактивности при вагинитах разной этиологии / Н.В. Шабашова, М.Л. Симбарская, Е.В. Фролова // Цитокины и воспаление. -2007.-Т. 6, № 1.-С. 36-39.

100. Ших, Е.В. Современные аспекты фармакотерапии бактериального вагиноза: учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей / Е.В. Ших, Л.В. Шил ер, Л.Ю. Гребенщикова. - М.: Изд-во ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, 2010. - 58 с.

101. Шляпников, М.Е. Вагинальные дисбиозы: учебное пособие / М.Е. Шляпников. - Самара: Поток, 2008. - 98 с.

102. A highly immunogenic recombinant and truncated protein of the secreted aspartic proteases family (rSap2t) of Candida albicans as a mucosal anticandidal vaccine / S. Sandini, R. La Valle, S. Deaglio [et al.] // FEMS Immunology & Medical Microbiology. - 2011. - Vol. 62, № 2. - P. 215-224.

103. Aguin, T.J. Iiigh-dose vaginal metronidazole for recurrent bacterial vaginosis / T.J. Aguin, R.A. Akins, J.D. Sobel // Sex Transm Dis. - 2014 May. -Vol. 41(5).-P. 290.

104. An intravaginal live Candida challenge in humans leads to new hypotheses for the immunopathogenesis of vulvovaginal candidiasis / P.L. Jr. Fidel, M. Barousse, T. Espinosa [et al.] // Infection and Immunity. - 2004. - Vol. 72, issue 5. - P. 29392946.

105. Darius, A.-J. Immunotherapy for fungal infections / A.-J. Darius, Th. S. Harrison // Current Opinion in Microbiology. - 2012. - Vol. 15, Issue 4. -P. 434-439.

106. Babula, O. Relation between recurrent vulvovaginal candidiasis, vaginal concentrations of mannose-binding lectin, and a mannose-bindinglectin gene polymor-phismin latvian women / O.Babula,G. Lazdane, J. Kroica // Clinical Infectious Diseases. - 2000. - Vol. 37. - P. 733-737.

107. Bacterial vaginosis. Transmission, role in genital tract infection and pregnancy outcome: an enigma / P.G. Larsson, M. Bergstrom, U.J. Forsum [et al.] // Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinavica. - 2005. - Vol. 113, № 4. -P. 233-245.

108. Basso, B. IL-lbeta, ИЛ-6, ИЛ-8 levels in gineco-obstetric infections / B. Basso // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. - 2005. - Vol. 13 (4). -P. 207-211.

109. Behbakh, K.Role of the vaginal microbiological ecosystem and cytokine profile in the promotion of cervical dysplasia: a case-control study / K. Behbakh,

J. Friedman, I. Heimler // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. - 2002. -Vol. 10, №4.-P. 181-186.

110. Bernstein, J.A. Immunologic disorders of the female and male reproductive tract /J.A. Bernstein // Annals of allergy, Asthma & Immunology. - 2012. - Vol. 108. -P. 390.

111. Braga-Silva, L.A. Aspartic protease inhibitors as potential anti-Candida albicans drugs: impacts on fungal biology, virulence and pathogenesis / L.A. Braga-Silva, A.L. Santos // Current Medicinal Chemistry. -2011. - Vol. 18, № 16. - P. 2401-2419.

112. Carvalho, A. Genetic variability of innate immunity impacts human susceptibility to fungal disease / A. Carvalho, C. Cunha, A.C. Pasqualotto // International Journal of Infectious Diseases. - 2010. - Vol. 14, issue 6. - P. 460-468.

113. Carvalho, L. Downregulation of IFN-y production in patients with recurrent vaginal candidiasis / L. Carvalho // Clinical Immunology. - 2002. - Vol. 109. - P. 102105.

114. Cassone, A. Anticandidal immunity and vaginitis: novel opportunities for immune intervention / A. Cassone, F. De Bernardis // Infection and Immunity. - 2007. -Vol. 75, № 108. - P. 4675-^4686.

115. Cassone, A. Recent progress in vaccines against fungal diseases/A. Cassone, A. Casadevall // Current Opinion in Microbiology. - 2012. - Vol. 15, issue 4. -P.427-433.

116. Cherpes, T.L. Contraceptive use modulates the local inflammatory response to bacterial vaginosis / T.L. Cherpes, L. Marrazzo, L. Cosentino // Sexually Transmitted Infections. - 2008. - Vol. 84. - P. 57-61.

117. Davidon, F. Recurrent genital candidosis in women and the effect of inter-mittentprophylactic treatment / F.Davidon, R.F. Mould // The British Journal of Venereal Diseases. - 1978. - Vol. 54. - P. 176-183.

118. Dennerstein, GJ. Depo-Provera in the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis / G.J. Dennerstein // The Journal of Reproductive Medicine. - 1986. -Vol. 31. -P.801-803.

119. Donders, G. Individualized decreasing-dose maintenance fluconazole regimen for recurrent vulvovaginal candidiasis (ReCiDiF trial) / G. Donders, G. Bellen, G. Byttebier // American Journal of Obstetrics & Gynecology. - 2008. - Vol. 199, issue 6.-P. 613-613.

120. Effect of lactobacillus in preventing post-antibiotic vulvovaginal candidiasis: a randomised controlled trial /M. Pirotta, J. Gunn, P. Chondros [et al.] // British Medical Journal. - 2004. - Vol. 329(7465). - P. 548.

121. Efficacy of recombinant human mannose binding lectin alone and in combination with itraconazole against murine Candida albicans vaginitis / K.V. Clemons, M.Martinez, M. Axelsen [et al.] // Immunological Investigations. - 2011. - Vol.40, N6.-P. 553-568.

122. Efficacy of vitamin C vaginal tablets as prophylaxis for recurrent bacterial vaginosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial / V.N. Krasno-polsky, V.N. Prilepskaya, F. Polatti [et al.]// Journal of Clinical Medicine Research. -2013.-Vol. 5, № 4.-P.309-315.

123. Eschenbach, D.A. Chronic Vulvovaginal candidasis / D.A. Eschenbach // Current Infectious Disease. - 2002. - Vol. 4. - P.514-519.

124. Evidence of a TH1-shift of local vaginal inflammatory response during bacterial vaginosis. / G. Anton, J. Rid, I. Mylonas, K. Friese, E. Weissenbacher // Infection. - 2008. - Vol. 36, Issue 2. - P. 147-152.

125. Fidel, P.L. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis / P.L. Jr. Fidel, J.D. Sobel // Clinical Microbiology Reviews. - 1996. - Vol. 9, №3. -P.335-348.

126. Fidel, P.L. Jr. History and new insights into host defense against vaginal candidiasis / P.L. Jr. Fidel // Trends in Microbiology. - 2004. - Vol. 12, № 5. - P.220-227.

127. Fidel, P.L Jr. Immunity in vaginal candidasis / P.L. Jr. Fidel // Current Opinion in Infectious Diseases. -2005. - Vol. 18, № 2. - P. 107-112.

128. Giraldo, P. An altered immunity hypothesis for the development of symptomatic bacterial vaginosis / P. Giraldo // Clinical Infectious Diseases. - 2007. -Vol.44.-P.554-557.

129. Growth inhibition of Candida albicans by human vaginal epithelial cells / M.M. Barousse, C. Steele, K. Dunlap [et al.] // Journal of Infectious Diseases. - 2001. -Vol. 184, issue 11.-P. 1489-1493.

130. Hale, L.P. Bacteria associated with bacterial vaginosis / L.P.Hale, A. Swidsinski // The New England Journal of Medicine. - 2006. - Vol. 354. - P. 202203.

131. Henic, E.Mannan-binding lectin in women with a history of recurrent vulvovaginal candidiasis / E. Henic,T. Steffen, M. Per-Anders // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2010. - Vol. 148, issue 2. - P. 163165.

132. Immune cell-mediated protection against vaginal candidiasis: evidence for a major role of vaginal CD4+T cells and possible participation of other local lymphocyte effectors / Santoni G. [et al.] // Infection and Immunity. - 2002. - Vol. 70. -P. 4791-4797.

133. Ingestion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus as prophylaxis for candidal vaginitis / E. Hilton, H.D. Isenberg, P. Alperstein [et al.] // Annals of Internal Medicine. - 1992. - Vol. 116, issue 5. - P. 353-357.

134. Innate and adaptive immunity at mucosal surfaces of the female reproductive tract: stratification and integration of immune protection against the transmission of sexually transmitted infections / D.K.Hickeyl, M.V. Patell, J.V. Fahey, C.R. Wira // Journal of Reproductive Immunology. -2011. - Vol. 88. - P. 185-194.

135. Interleukin-6, interleukin-10 and interleukin-12 in vaginal fluid from women with bacterial vaginosis / T. Weissenbacher, C. Walter, I. Mylonas [et al.]// Archives of Gynecology and Obstetrics. - 2010. - Vol. 281, № 1. - P. 77-80.

136. LeibundGut-Landmann, S. Immunity to fungi / S. LeibundGut-Landmann, M. Wuthrich, T.M. Hohl-// Current Opinion in Immunology. - 2012. - Vol. 24, issue 4. _ p. 449-458.

137. Liu, F. Mannose-binding lectin and vulvovaginal candidiasis /F.Liu, Q. Liao, Z. Liu // International Journal of Gynecology & Obstetrics. - 2006. - Vol. 92, issue l.-P. 43-74.

138. Magliani W. New strategies for treatment of Candida vaginal infection / W. Magliani, S. Conti, A. Salati // Revista Iberoamericana de Micología. - 2002. -Vol. 19.-P. 144-148.

139. Mardh, P-A. VVC/RVVC - epidimaiogy, diagnosis and therapy. Research and clinical practice : Abstracts of the 20th European Congress of Obstetrics and Ginae-cology// Acta obstétrica e ginecología Portuguesa. - 2008. - Supl. 1.

140. Mastromarino, P. Bacterial vaginosis: a review on clinical trials with pro-biotics / P. Mastromarino, B. Vitali, L. Mosca // New Microbiologica. - 2013. -Vol. 36, №3.-P. 229-238.

141. Mendling, W. Guideline vulvovaginal candidosis of the german society-for gynecology and obstetrics, the working group for infections and infectimmynolo-gy in gynecology and obstetrics / W. Mendling // Mucoses. - 2012. - № 55. - P. 113.

142. Netea, M.I. Fungal infections: the next challenge/ M.I. Netea, D.B. Gordon // Current Opinion in Microbiology. - 2012. - Vol. 15, issue 4. - P.403-405.

143. Nyirjesy, P. Vulvovaginal candidiasis and bacterial vaginosis / P. Nyirjesy // Infectious Disease Clinics of North America. - 2008. - Vol. 22, issue 4.-P. 637-652.

144. Patel, D.A. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study / D.A. Patel, B. Gillespie, J.D. Sobel // American Journal of Obstetrics & Gynecology. -2005.-Vol. 192, issue 3.-P. 981-982.

145. Reciprocal interference between Lactobacillus spp. and Gardnerella vaginalis on initial adherence to epithelial cells / J. Castro, A. Henriques, A. Machado [et al.] // International Journal of Medical Sciences. - 2013. - Vol. 10 (9). - P.1193-1198.

146. Recommendations and Reports. Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention, 2010. - Vol. 59. - № RR-12. - 109 p.

147. Relationship between recurrent vulvovaginal candidosis and immune mediators in vaginal fluid / T.M. Weissenbacher, S.S. Witkin, A. Gingelmaier [et al.] // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2009. -Vol. 144, issue l.-P. 59-63.

148. Results from the Artemis Disk global antifungal surveillance study, 1997 to 2007: 10,5-year analysis of susceptibilities of Candida species to fluconazole and voriconazole as determined by clsi standardized disk diffusion / M.A. Pfaller, D.J. Diekema, D.L. Gibbs [et al.] //Journal of Clinical Microbiology. - 2010. - Vol.48, №4. -P. 1366-1377.

149. Rigg, D. Recurrent allergic vulvovaginitis; treatment with Candida albicans allergen immunotherapy /D.Rigg, M.M. Miller, W.J.Metzger // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1990. - Vol. 162. - P. 332-336.

150. Romani, L. Immune resistance and tolerance to fungi / L. Romani // Giornale Italiano di Dermatologia e Venerologia. - 2013. - Vol. 148. - № 6. - P. 551561.

151. Rosentul, D. Polymorphism innate immunity genes and susceptibility to recurrent vulvovaginal candidiasis / D.Rosentul, C.B.Delsing, L.A. Joosten // Journal de Mycologie Médicale / Journal of Medical Mycology. - 2009. - Vol. 19, issue 3. -P. 191-196.

152. Sherrard, J. European (IUSTI/WHO) Guideline on the management of vaginal dicharge / J.Sherrard, G.Donders, D. White // International Journal of STD & AIDS. - 2011. - № 22. - P. 421-429.

153. Short-chain fatty acids induce pro-inflammatory cytokine production alone and in combination with toll-like receptor ligands / P. Mirmonsef, M.R. Zariffard, D. Gilbert [et al.] // American Journal of Reproductive Immunology. - 2012. - Vol. 67, №5.-P. 391-400.

154. Silva, N.C. Aspartic proteinases of Candida spp.: role in pathogenicity and antifungal resistance / N.C. Silva // Mycoses. - 2014. - Vol.57. - №.1. - P. 1-11.

155. Sobel, J. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis / J.D. Sobel, H.Wiesenfeld, M. Martens // The New England Journal of Medicine. - 2004. - Vol. 351. - P. 876-883.

156. Sobel, J.D. Genital candidiasis / J.D. Sobel // Medicine. - 2010. - Vol. 38, issue 6. - P. 286-290.

157. Sobel, J.D. Management of recurrent vulvovaginal candidiasis: unresolved issues / J.D. Sobel // Current Infectious Disease Reports. - 2006. - Vol. 8, N 6. -P. 481-486.

158. Sobel, J.D. Recurrent vulvovaginal candidiasis: a prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy / J.D. Sobel // The New England Journal of Medicine. - 1986. -Vol. 315.-P. 1455-1458.

159. Sobel, J.D. Vulvovaginal candidosis / J.D. Sobel // The Lancet. - 2007. -Vol. 369, issue 9577.-P. 1961-1971.

160. The effeacy of retreatment with the same medication for early treatment failure of bacterial vaginosis / K.E. Bunge, R.N. Beigi, L.A. Meyn [et al.] // Sexually Transmitted Diseases. - 2009. - № 36. - P. 711-713.

161. Vaginitis due to Candida krusei: epidemiology, clinicalaspects, and therapy / S. Singh, J.D. Sobel, P. Bhargava [et al.] // Clinical Infectious Diseases. - 2002. -Vol. 35, issue 9. - P. 1066-1070.

162. Weekly fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review and meta-analysis / M.I. Rosa, B.R. Silva [et al.] // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2013. - Vol. 167. - №2.-P. 132-136.

163. Weissenbacher, T. Relationship between recurrent vulvovaginal candidosis and immune mediators in vaginal fluid / T. Weissenbacher, S. Witkin, A. Gingelmaier // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2009. -Vol. 144, issue l.-P. 59-63.

164. Wira, C.R. Epithelial Cells in the Female Reproductive Tract: a Central Role as Sentinels of Immune Protection / C.R. Wira, K.S. Grant-Tschudy // American Journal of Reproductive Immunology. - 2005. - Vol. 53, issue 2. - P. 65-76.

165. Witkin, S.S. Value of Candida polymerase chain reaction and vaginal cytokine analysis for the differential diagnosis of women with recurrent vulvovaginitis / S.S. Witkin, V. Tolbert, P. Giraldo // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. - 2000. - Vol. 8. - P.244-247.

166. Workowski, K.A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines / K.A. Workowski, S.M. Berman // Morbidity and Mortality Weekly Report. - 2010. -Vol. 59. - P.l-110.

167. Yano, J. Cytokines in the host response to Candida vaginitis: Identifying a role for non-classical immune mediators, SI00 alarmins / J. Yano, M. Nover, P.L. Fidel // Cytokine. - 2012. - Vol. 58, issue 1. - P. 118-128.

шй

мать и дитя

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 199106, Санкт-Петербург, Средний пр., 8. О., д. 68 Тол.: н7 812 676-30-60 [phone] www.mamadaii:ru

ВЕРЖДАЮ »

й врач клиники 'и дитя Сшда-Петербург» Феоктистов * 2014 г.

АКТВНЕДРрНЩ

В лечебно- диагностический процесс отделения гинекологии клиники «Мать }f дитя Санкт-Петербург», внедрены результаты научного исследования кандидатской диссертации на тему: «Особенности местного иммунитета слизистой оболочки влагалища при рецидивирующем кандвдозе гениталий и бактериальном вагинозе у женщин репродуктивного возраста», соискателя кафедры «Клинической микологии, аллергологии и иммунологии» ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России Симбирской Мнлены Леонидовны.

, Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе: заведующей отделением вспомогательных репродуктивных технологии Данислян A.B., зам.гя.врача по лечечебно-эксдертной работеНазаровой O.A.,заведующей дневного стационара к.м.н. Мусткиви H.A.. удостоверяем, "что' результаты диссертационного исследования на тему:, «Особенности местного иммуштета содзисгрй оболочки влагалища при рецидивирующем кандидозе гениталии и бактериальном, вагинозе у женщин репродуктивного возраста», внедрены в практическую работу циники, «гго позволило повысить эффективность лечения рецидивирующих вульвошгиннтов с применением местных иммуиотропных прспратов.

Зав.отделением ВР'Г Зам.гл.врача по ЛЭР Зав.дн.стационаром

Даниелян А.В , . Назарова O.A. к.м.н. Мусткиви H.A.

«УТВЕРЖДАЮ» п а

Проректор по учебной работе ^ ^ 1

Государстве! «но го бюдже того образовательного учреждения высшею профессионального образования «Северо-Западный , Р ^ и11> цИку и щ и и с к! 111 уинверстет

¡«г

г?.;-тоохрансния

•л

' Е1' г

• V1,

о л й\ * М* 4 г¥~' 11Ш ' / I

о г;; доктор жшщттт наук профессор

' 2014 г.

АКТ ВНЕДРЕНИЯ

А, М. Лила

в учебный процесс кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии медико-биологического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации результатов научной работы по результатам кандидатской диссертации на тему: «Особенности местного иммунитета влагалища при рецидивирующем кандидозном вульвовапшите и бактериальном вагинозе у женщин репродуктивного возраста» соискателя кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ НПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России, Симбарской Милены Леонидовны.

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе: председателя, декана медико-биологического факультета д.м.н., профессора Козлова А.В., заведующего кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии д.м.н., профессора Клим ко Н.Н. и заведующего учебной частью ассистента Мелехиной Ю.Э. удостоверяем, что результаты диссертационного исследования на тему: «Особенности местного иммунитета влагалища при рецидивирующем кандидозном вульвовагините и бактериальном вагинозе у женщин репродуктивного возраста» соискателя кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России Симбарской МЛ. действительно внедрены в практические занятия кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии «Вульвовагинальный кандидоз: диагностика, лечение», в лекционный курс по теме; «Сочетанные вульвовагинальиые инфекции: бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз».

Председатель комиссии:

декан медико-биологическою факулы д.м.н.. профессор

Члены комиссии:

зав. кафедрой клинической микологии аллергологии и иммунологии, д.м.н. профессор

чан. учебной частью кафедры клинической микологии, аллерголопш и иммунологии

КЛИНИКА

многопрофильная

имени Н. И. Пирогова

«Утверждаю»

АКТ ВНЕДРЕНИЯ

В лечебно-днаг нос шчеекий процесс отделения гинекологии клиники внедрены

результаты научи 01 о исследования кандидатской диссертации па тему: «Особенности местного иммунитета слизистой оболочки влагалища при рецидивирующем капдидозс гениталий и бактериальном вапшоче у женщин репродуктивного возраста», соискателя кафедры «Клинической микологии, аллергологии и иммунологии» ГБОУ В ПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России Симбарсшй Ми лены Леонидовны.

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе: начмеда к.м.н Богословского В.Е., замлл,врача по гинекологии Троицкой О.Г.. зам.гл.врача по лечебно-жепертиой работе Филшшовион Л.В., удостоверяем, что результаты диссертационного исследования на тему: «Особенности местного иммунитета слизистой оболочки влагалища при рецидивирующем кандидозе гениталий и бактериальном вагинозе у женщин репродуктивного возраста», внедрены в практическую рабо»у клиники, что позволило повысить эффективность лечения рецидивирующих вулыюппппппов.

Многопрофильная клиника имени Н. И. Пирогова

ООО «НИЛЦ «Деома»

ИНН 7825107822/КПП 784201001 ОГРН1027809257640 к/С 30101810200000000704 БИК 044030704 / ОКПО 46964950

СПб, В.О., Большой пр., 49/51

тел.: [phone] факс: [phone]

е-птаП: [e-mail] www.plrogovclinic.ru

р/с 40702810030000001995 филиал ОПЕРУ ОАО «банк ВТБ» е г. СПб