Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы (клиника, диагностика, лечение,факторы прогноза) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, доктор медицинских наук Беришвили, Александр Ильич

• Беришвили, Александр Ильич
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Беришвили, Александр Ильич

ВВЕДЕНИЕ.стр.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы).стр.

ГЛАВА'2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.стр.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.стр.

ГЛАВА 4. БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ОТЕЧНО

ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМОЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.стр.

ГЛАВА 5. ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ОТЕЧНО

ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМОЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.стр.

ГЛАВА 6. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ И

ДИАГНОСТИКИ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЫ РАКА

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ОСНОВЕ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ

ТОМОГРАФИИ (ПЭТ).стр.

ГЛАВА 7. МИКРОМЕТАСТАЗЫ В КОСТНЫЙ МОЗГ И ОСОБЕННОСТИ

КРОВЕТВОРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ

ФОРМОЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.стр.

ГЛАВА 8. ИММУНОФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОИФ РМЖ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы (клиника, диагностика, лечение,факторы прогноза)»

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы (ОИФ РМЖ) (Inflammatory breast cancer, Воспалительный рак, Mastitis carcinomatosa) составляет 1-6% среди всех форм рака молочной железы [5]. Она характеризуется диффузным распределением опухолевой'ткани в молочной железе по типу инфильтрата и отеком кожи. В» настоящее время ОИФ РМЖ. входит в понятие «местнораспространенного рака молочной железы» (MP РМЖ),- объединяющее T0-3N2-3M0* T3N1M0 и T4N0-3M0 (ША, HIB; IIIC) по обширности поражения- ткани молочной, железы -и распространенности регионального метастазирования: Однако под данное определение попадают слишком разнородные группы больных с абсолютно разным прогнозом, что затрудняет анализ статистических данных по> эффективности? их лечения и выживаемости. По мнению ряда исследователей, ОИФ' РМЖ является самостоятельной формой, отличной от MP РМЖ, со* своими клинико-морфологическими' особенностями [25, 96]. Согласно последнему руководству American Joint Committee on Cancer staging (2002) ОИФ РМЖ классифицируется, как T4d, включая в себя? больных с HIB, IIIC или IV стадией, в 3¿bhchmocth от статуса региональных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Выделяют две разновидности ОИФ' РМЖ: первичную (истинную) и вторичную, формы. Клинико-рентгенологически первичная; (истинная) форма характеризуется диффузной инфильтрацией: ткани мол очной? железы, отеком кожи, ее. гиперемией, а также отсутствием опухолевого- узла пальпаторно и на, маммограммах. Быстрый рост первичной, ОИФ РМЖ, является'одной из характерных черт, позволяющих отличить, ее от MP РМЖ с вторичным отеком кожи. Для вторичной ОИФ* РМЖ характерна большая длительность анамнеза заболевания и наличие опухолевого узла на маммограммах. Отек кожи- и инфильтрация тканей молочной железы появляются спустя несколько месяцев после сравнительно медленного роста опухолевого узла.

ОИФ РМЖ не связана с каким-то определенным гистологическим типом опухоли и встречается как при инфильтративном дольковом или инфильтративном протоковом раке, так и при медуллярном раке [86]. Однако имеется ряд отличительных биологических особенностей; характерных для-ОИФ РМЖ. Эти опухоли более часто имеют низкую степень дифференцировки; анеуплоидны и рецепторнегативны [56]. По данным ряда авторов имеется^связБ,ОИФ РМЖ;с гиперэкспрессией ШЕ12/пеи^[25,192]1 ;

Одним из новых активно развивающихся методов диагностики РМЖ, помимо; маммографии; УЗИ, ш: и МРТ, является: позитронная эмиссионная« томография? (ПЭТ), обладающая высокой эффективностью в ранней диагностике диссеминации опухолевого процесса; что позволяет своевременно, и правильно стадировать, а значит, и разработать адекватную лечебную стратегию- в каждом конкретном случае ОИФ РМЖ. Следует отметить, что ПЭТ не является- в настоящее время стандартом обследования больных РМЖ и практически отсутствуют сведения о применении данной методики при ОИФ РМЖ, хотя; имеются данные о ее высокой ценности не только в первичной диагностике, но и оценке эффективности лечения больных РМЖ!. .

Обнаружение малых количеств метастатических клеток (хмикрометастазов) в костном мозге больных ОИФ РМЖ является показателем гематогенной диссеминации процесса и многими учеными расценивается как еще один неблагоприятный" прогностический . фактор, свидетельствующий о формировании отдаленных метастазов, прежде всего метастазов ; в кости [151]. Процентвыявленияметастазоввозрастает от I к IV стадии (от 40 до 62,5%) и при IIIB стадии он может достигать 60% [7], однако малое количество больньк с этойгстадией требует дальнейшего накопления;и анализа. Есть данные, что метастазы, в костный мозг сопровождаются широким спектром гематологических изменений. Опухолевые клетки замещают костномозговое пространство и нарушают гемопоэз, вызывая сужение эритроидного ростка, увеличивая; количество палочкоядерных форм и изменяя лейкоэритробластическое отношение. Выявление микрометастазирования в костный мозг на доклинической стадии имеет большую актуальность и позволяет корректировать стратегию лечения данной категории больных. Влияние микрометастазов в костный мозг на безрецидивную (БРВ) и общую выживаемость (ОВ) у больных ОИФ РМЖ изучено недостаточно и представляет собой несомненный клинический интерес.

Еще одним активно развивающимся направлением иммунологии является* исследование иммунофенотипа опухоли, где с помощью панели моноклональных антител оценивается экспрессия опухолевыми клетками эпителиальных антигенов (Egp34, МиС-1, РЭА), молекул главного комплекса гистосовместимости I и II классов и антигенов кластеров лейкоцитарной дифференцировки, играющих важную роль в регуляции процессов' опухолевого роста. Общеэпителиальный антиген* Egp34 выявляется в 100% случаев РМЖ и отличается исключительно высокой частотой мономорфных реакций (98,7%). Использование муциноподобного антигена МиС-1 при анализе 5-летней ОВ' показало^ что при. отсутствии МиС-1 на опухолевых клетках она составила 75%, при мозаичной экспрессии — 74,8%, а при мономорфной экспрессии — 67% [8]. В< ряде исследований, посвященных изучению антигенов кластеров лейкоцитарной дифференцировки показано, что с увеличением экспрессии С071, снижением экспрессии СБ45+, СБ4+ и СБ8+ достоверно возрастала частота метастазов в региональные1 лимфоузлы; выраженность инфильтрации опухоли антигенами- СБ7+ отрицательно коррелировала с размерами первичной опухоли, а выявление отдаленных метастазов отрицательно коррелировало- с общим уровнем иммунного ответа (СБ 45+) [2, 16]. Приведенные выше данные касаются небольших групп больных ОИФ РМЖ, что указывает на необходимость накопления большего материала для исследования и сравнения иммунологических аспектов ОИФ РМЖ.

Местное лечение ОИФ РМЖ (операция, лучевая терапия, сочетание операции с лучевой терапией) дает 0-4% 5-летней ОВ с медианой 8-22 мес. [109]. Такие неудовлетворительные результаты местного лечения свидетельствуют о системном характере болезни, что требует комплексного подхода к лечению ОИФ РМЖ. Опухоль не является исходно химиорезистентной, однако дальнейшее развитие болезни характеризуется крайне агрессивным1, течением. Так, несмотря на проведение профилактической химиотерапии по схеме GMF уже на первом году наблюдений-метастазы и рецидивы развиваются в 50% случаев, 3-летняя БРВ составляет 24%, а 5-летняя БРВ - 19% [11]. Сейчас стандартом лечения ОИФ РМЖ является проведение неоадьювантной химиотерапии. Одной из эффективных схем полихимиотерапии является CAF, при которой общий лечебный эффект составляет 43-82% [160].

В настоящее время существует единственное рандомизированное исследование по MP РМЖ, включая и ОИФ РМЖ, посвященное сравнительной оценке эффективности неоадьювантной антрациклинсодержащей химиотерапии, проводимой в стандартных и в, повышенных дозах [189]. Среднее время до прогрессирования' болезни составило 34 №33,7 мес., 5-летняя OBi 53% и 51% соответственно. Таким образом, интенсификация дозы при^ XT по схеме ЕС не приводила к улучшению результатов лечения.

Анализ современной литературы показывает . также высокую эффективность предоперационной химиотерапии с включением таксанов. В частности, сообщается о^ 16% полной- морфологической регрессии опухоли при использовании сочетанной химиолучевой» терапии (лучевая терапия в дозе 45 Гр и паклитаксел дважды в неделю) у больных T3-4N0-3M0 [107].

Важная роль транстузумаба в лечении больных ОИФ РМЖ установлена в III фазе исследования NOAH, где добавление транстузумаба к неоадьювантной химиотерапии позволило значительно повысить частоту полных морфологических ответов (13% vs 48%) [31].

Таким образом, редкостью ОИФ РМЖ в определенной степени объясняется отсутствие рандомизированных исследований по данной проблеме. В приведенных выше исследованиях не проводится сравнение результатов лечения первичной и вторичной ОИФ РМЖ, что могло бы помочь индивидуализировать тактику лечения данных групп больных. Недостаточно четко определены и факторы прогноза, включая иммунологические, для ОИФ РМЖ, знание которых необходимо для выработки стратегии лечения ОИФ РМЖ. Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего детального изучения* ОИФ РМЖ с целью улучшения результатов леченияі данной категории больных.

Цель исследования'

Изучение клинических, биологических и иммунологических факторов; влияющих на непосредственные и отдаленные результаты, лечения больных первичной и вторичной ОИФ РМЖ.

Задачи исследования

1. Оценить прогностическое значение различных клинических и биологических факторов (возраста,. менструального статуса, степени распространенности опухолевого процесса, гистологического строения опухоли, степени лечебного патоморфоза, площади отека, рецепторного статуса опухоли) у больных первичной и вторичной ОИФ РМЖ.

2. Изучить состояние костномозгового кроветворения, частоту опухолевого поражения костного мозга и иммунофенотип опухоли у больных ОИФ РМЖ и определить их взаимосвязь с прогнозом заболевания.

3. Определить взаимосвязь изучаемых факторов прогноза с непосредственными и отдаленными результатами лечения больных первичной и- вторичной ОИФ РМЖ.

4. Провести сравнительный анализ 3-, 5- и 10-летней выживаемости больных первичной и вторичной ОИФ РМЖ в зависимости от вариантов лечения. На основе полученных данных определить наиболее эффективные варианты комплексного лечения.

5. Провести многофакторный анализ изучаемых факторов в прогнозировании БРВ и ОВ больных ОИФ РМЖ.

6. Оценить возможности ПЭТ в диагностике ОИФ РМЖ.

7. На основании полученных данных. разработать и индивидуализировать стратегию лечения больных первичной и« вторичной'ОИФ РМЖ.

Научная новизна

Проведенный в работе всесторонний тщательный анализ клинического материала, относящегося к первичной и вторичной ОИФ РМЖ, позволил впервые детально оценить < прогностическую значимость различных клинических, биологических и .иммунологических факторов, влияющих на БРВ и ОВ больных.

Впервые на большом клиническом материале оценена эффективность ПЭТ диагностики ОИФ РМЖ.

Изучена 3-, 5- и 10-летняя БРВ и ОВ больных ОИФ РМЖ. Установлено, что только проведение комплексного лечения позволяет добиться достоверно лучшей БРВ и ОВ. Выявлена статистически значимая зависимость между стадией заболевания, эффектом лечения, гистологическим строением опухоли и непосредственными и отдаленным результатами лечения больных ОИФ РМЖ.

Впервые выполнено комплексное исследование иммунофенотипа опухоли, состояния костномозгового кроветворения, частоты микрометастатического поражения костного мозга больных ОИФ РМЖ и оценено их влияние на БРВ и ОВ данной категории больных.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные результаты клинических наблюдений, морфологических, биологических и иммунологических особенностей ОИФ РМЖ могут служить основой для прогнозирования, выбора наиболее эффективного варианта лечения, а также теоретическим обоснованием для разработки новых патогенетических методов терапии ОИФ РМЖ.

Проведенный одно- и многофакторный анализ, а также разработанные таблицы бальной оценки значимости различных прогностических признаков позволят практическим врачам-онкологам в каждом конкретном случае ОИФ РМЖ выбрать оптимальный лечебный подход, а также с высокой достоверностью прогнозировать течение и исходы заболевания.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНУЮ ФОРМУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Обзор литературы)

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы (ОИФ РМЖ) (Inflammatory breast cancer, Mastitis carcinomatosa, Воспалительный, рак) встречается в 2,5 случаях на 100000' женского- населения, составляя* 1-6%' РМЖ [5, 58, 69, 113]. В.настоящее время ОИФ РМЖ стадируется как T4dN0-ЗМО-1 (IIIBV IV стадия) и «входит в понятие «местнораспространенного рака-молочной железы» (MP РМЖ), объединяющее T0-3N2-3M0, T3N1M0' и, T4N0-3M0 (IIIA, IIIB и ШС) по, обширности поражения ткани молочной-железы и распространенности регионального метастазирования. Неоднородность критериев Т и N в MP РМЖ, а также тот факт, что метастазы в надключичные лимфоузлы на стороне поражения ранее стадировались. как Ml и относились к IV стадии РМЖ, а с 2002г. стадируются как N3 и относятся к IIL стадии, затрудняет анализ, статистических данных, эффективности лечения и выживаемости больных с различными прогнозами заболевания [95]. Несовершенство настоящей классификации TNM видно- и на примере вовлечения кожи- в опухолевый процесс при РМЖ," что автоматически переводит опухоль в наивысший разряд - T4/IIIB стадии (при отсутствии- метастатического поражения), где оказывается гетерогенная^ группа опухолей небольшого размера с вовлечением кожи и ОИФ РМЖ, требующие принципиально разного подхода к лечению и имеющие абсолютно разные результаты общей и безрецидивной выживаемости' [92]. В частности, в категории* T4/IIIB оказываются перемешаны:

Т4а: распространение опухоли на грудную стенку

Т4в: отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы или сателлиты в коже молочной железы Т4с: признаки, перечисленные в Т4а и Т4в вместе T4d: отечно-инфильтративная форма РМЖ.

Так, пациентки с незначительным- поражением кожи, стадируемые хирургически по первичной опухоли как pTlc pNO сМО (I стадия), только из-за вовлечения кожи переводятся в группу рТ4 (III стадия) со снижением результатов 5-летней общей выживаемости с 85-90% до 30-40%. Это нарушает базовые принципы концепции TNM, где только опухоли схожей распространенности и прогноза группируются в одну категорию / стадию. Поэтому U. Guth и соавт. [92] предлагают даже исключить категории Т4а, Т4в и Т4с из классификации, оставив в категории Т4 только ОИФ РМЖ, а МР РМЖ, классифицируемый сегодня как Т4а-с, стадировать по размеру опухоли, поскольку именно первичная опухоль и поражение лимфатических узлов в большей степени, чем переход опухоли на грудную стенку или изъязвление кожи, определяют прогноз заболевания.

Для- точной оценки распространенности опухолевого процесса в настоящее время используются различные методы исследования, причем одним из наиболее современных и многообещающих является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). В нашей стране данное исследование еще не стало рутинным и в отечественной литературе встречаются лишь единичные публикации по данной тематике [4, 18]. Сравнительный анализ ПЭТ и РКТ показал, что при выявлении метастазов в. парастернальные и медиастинальные лимфатические узлы чувствительность, специфичность и точность ПЭТ составили 85%, 90% и 88%, тогда как при использовании РКТ эти показатели были значительно ниже — 54%, 85% и 73% соответственно [76].

Неоднозначность современной классификации TNM по вопросу ОИФ РМЖ привело к необходимости разработки в институте Gustave-Roussy (Франция) альтернативной системы стадирования под названием "Poussee Evolutive" (PEV), основанной на оценке признаков воспаления и агрессивности опухоли [170]:

Так, по данным F. Lerebours и соавт. [125] более трети больных на момент постановки диагноза имеют PEV3 с отеком и* воспалением, всей молочной железы, а остальные больные имеют, более локализованные (менее-50% поверхности) признаки воспаления (PEV2). Ряд исследователей относит тотальное воспалительное поражение МЖ (PEV3), помимо IV стадии^ заболевания, к важным факторам неблагоприятного прогноза ОИФ РМЖ [123, 149]. Существует ряд данных, подтверждающих гипотезу, что опухоли PEV3 и PEV2 могут иметь различные патогенетические механизмы развития: так, большинство опухолей PEV3 имеют потерю гетерозиготности и. значительно худший безрецидивный период в* отличие от опухолей PEV2 [125].

Первое описание ОИФ РМЖ относится к 1814г., когда сэр Charles Bell в книге « A System of Operative Surgery» описал крайне неблагоприятный прогноз заболевания при появлении багровой окраскигкожи над опухолью и болезненности молочной железы [33]. Термин «inflammatory (воспалительный)» РМЖ был впервые предложен В: Lee и N. Tannenbaum в 1924г. [122]. Они отмечали, что «воспалительный» РМЖ характеризуется покраснением кожи, наличием «лимонной » корочки», быстрым прогрессированием заболевания и плохим прогнозом; а также не связан с определенным гистотипом опухоли, но при- этом отмечается инвазия опухолевыми клетками сосудов дермы.

Классические критерии ОИФ РМЖ, описанные С. Haagensen [94], включают диффузное покраснение кожи (более одной трети поверхности молочной железы), гипертермию и отек более двух третей ткани молочной железы, напряженность, болезненность, увеличение, железы в объеме, формирование peau d'orange по типу "лимонной корки", диффузные опухолевые массы при пальпации. Однако J. Piera и соавт. [159] показали, что и больные с вовлечением; менее- трети площади молочной железы обладают схожим плохим прогнозом; При постановке диагноза? морфологи« опираются?; на данные, биопсии? кожи- молочной , железы,, где зачастую» определяется поражение; лимфатических сосудов дермы. В: ряде случаев, у. пациентов: с типичными; клиническими проявлениями ОИФ РМЖ при? биопсии кожи опухолевые эмболы в; лимфатических сосудах не выявляются. По данным P. Bonnièr и соавт. [43] частота: выявления лимфатического: поражения- дермы, не превышает 75%. Интересно, что опухолевые эмболы могут определяться как в участках гиперемии, так и в клинически неизмененных участках молочной; железы. Поражение кожи молочной железы наблюдается' и при других состояниях, таких: как мастит, лейкемоидной; - или лимфоматозной инфильтрации кожи, что: создает: определенные трудности в диагностике ОИФ РМЖ. На ранних этапах развития заболевания опухолевые массы в ткани молочной железе могут не определяться. Однако на момент установления диагноза большинство нациенток имеет пальпируемые подмышечные лимфатические узлы, и уже 30% имеют отдаленные метастазы [96î 109] i

Еще в 1938г. G. Taylor и А. Meitzer [188] описали две клинические разновидности ОИФ РМЖ - первичную и вторичную: для первичной ОИФ РМЖ характерна быстрая манифестация заболевания в ранее неизмененной молочной железе, тогда как ири вторичной ОИФ РМЖ симптомы «воспаления» развиваются на фоне существующих: опухолевых масс или узла, а также могут развиваться в грудной стенке после: перенесенной мастэктомии или в контралатеральной молочной железе.

В настоящее время первичную или истинную форму РМЖ клинико-рентгенологически определяют как диффузную инфильтрацию ткани молочной железы с отеком кожи, ее гиперемией, а также отсутствием опухолевого узла пальпаторно и на маммограммах. По мнению S. Giordano и соавт. [86], быстрый рост первичной ОИФ РМЖ, является одной из характерных черт, позволяющих отличить ее от MP РМЖ с вторичным отеком кожи. Кроме того; как показали С. Kleer и соавт. [114], при первичной ОИФ РМЖ чаще встречаются инфильтративный, протоковый рак, низкая степень дифференцировки и плейоморфные опухолевые клетки с высокой митотической активностью. Для вторичной ОИФ РМЖ характерна большая длительность анамнеза заболевания и наличие опухолевого узла на маммограммах. Отек кожи и инфильтрация тканей молочной железы появляются спустя несколько месяцев после сравнительно медленного роста опухолевого узла. Ангиолимфатическая инвазия опухолевыми, клетками, часто определяется при ОИФ РМЖ, то)гда как инвазия дермы за пределами лимфатических сосудов нехарактерна, что» отличает истинную (первичную) от вторичной ОИФ РМЖ [24, 114].

Единства относительно необходимости такого разделения на первичную и вторичную ОИФ РМЖ среди исследователей нет. Так, ряд авторов не находит различий в выживаемости данных категорий больных и считает такое разделение искусственным [101, 159], а другие указывают на биологические различия между ОИФ РМЖ и MP РМЖ с последующим отеком, ставящие ОИФ РМЖ на особое место [25, 42, 192]. В'исследовании J. Low и соавт. [129] 10-летняя OB составила 44,8% для MP РМЖ и 26,7% для ОИФ РМЖ (р=0,031). В исследовании 635 больных MP РМЖ, включавших 214 больных ОИФ РМЖ, проведенном в M.D.Anderson Cancer Center, медиана БРВ составила 35 мес. (ДИ 95%, 25-45) и 24 мес. (ДИ 95%, 19-29), а медиана OB - 60 мес. (ДИ 95%, 47-73) и 42 мес. (95%, 35-49) для MP РМЖ и

ОИФ РМЖ соответственно [66]. Недавнее исследование в. вшЬег и соавт. [90] выявило улучшение БРВ и ОВ при сравнении больных с наличием интрадермальных опухолевых эмболов и отсутствием классических признаков воспаления (вторичной ОИФ РМЖ) и больных с наличием эмболов и< признаков воспаления (первичной ОИФ РМЖ), указывая на возможные биологически различные характеристики у данных форм заболевания.

Несмотря на современное мультимодальное лечение, прогноз. ОИФ РМЖ остается неблагоприятным, а 3-летняя выживаемость не превышает 3040%, тогда как при МР РМЖ она достигает 85% [55, 66].

Сравнительный популяционный анализ США 175 тыс. больных РМЖ, получавших лечение с 1992г. по 1999г., показал частоту ОИФ РМЖ 1,3% (2237 больных) и 4,6% МР РМЖ (7985 больных) [24]. Средний возраст составил 58,4 и 60,6 лет соответственно (р<0,0001). При; ОИФ РМЖ в. два раза- чаще чем при МР РМЖ встречались низкодифференцированные и эстрогеннегативные опухоли. При многофакторном анализе по возрасту, расе, размеру опухоли, статусу региональных лимфоузлов;, степени дифференцировки и экспрессии эстрогенов-установлено, что риск развития ' смертельного исхода при ОИФ РМЖ в два. раза, выше, чем при МР РМЖ (р<0,0001).

Недавнее крупное исследование М:Спз1;оГатШ и соавт. [70], посвященное сравнительному анализу, выживаемости и рецидивирования 240 -больных ОИФ РМЖ из 831' больной МР РМЖ, показало, что ОИФ РМЖ характеризуется худшим прогнозом и более ранним, метастазированием по сравнению с МР РМЖ. Пятилетняя БРВ составила 35% й 56%, а ОВ - 40,5% и 63,2% для ОИФ РМЖ и МР РМЖ соответственно (р<0,0001): Различался и характер рецидивирования: при ОИФ РМЖ чаще встречались метастазы в кости и мягкие ткани, а при МР РМЖ - местные рецидивы (кожа, лимфатические узлы). Различалась и выживаемость у больных, не достигших морфологически полного ответа. Так, при ОИФ РМЖ 5-летняя БРВ и ОВ составила 33,5% и 40,9%, а при MP РМЖ - 54,1% и 63,1% соответственно (р<0,0001). При многофакторном анализе по возрасту, рецепторному статусу, применению индукционной химиотерапии, статусу региональных лимфоузлов, морфологически полному ответу установлено, что риск развития рецидива заболевания при ОИФРМЖ в 1,6 раза выше, чем при MP РМЖ, а риск развития смертельного исхода — в4,6 раза соответственно.

Свой опыт лечения 96 больных вторичной ОИФ РМЖ представили М. Henderson и соавт. [101]. Лучевая терапия проводилась 66 больным, химиотерапия и лучевая терапия - 16 больным, а операция-и химиотерапия — 14 больным. 5-летняя ОВ' составила 36%, а 10-летняя - 18%. Пациенты с клинически негативными подмышечными лимфатическими- узлами имели достоверно, лучшую ОВ по сравнению, с больными с вовлечением подмышечных лимфатических узлов (медиана OBf 90 и 25 мес. .соответственно, р=0,001). Локальный контроль был достигнут в 63% случаев с лучевой, терапией, 75% - в химиолучевой группе и 93% - в- группе с операцией и химиотерапией (р=0,03). Различий в ОВ во всех трех- группах больных получено не было (медиана выживаемости 32, 28 и 36 мес. соответственно). При сравнении полученных результатов с группой больных с первичной ОИФ РМЖ достоверных различий не было, что позволило авторам прийти к выводу об отсутствии необходимости в разделении ОИФ РМЖ на первичную и вторичную формы.

Более того, ряд авторов указывает на одинаковую частоту ответа на лечение, а также сходную выживаемость больных первичной и вторичной ОИФ РМЖ, что позволило исследователям рекомендовать одинаковое лечение без разделения на первичную и вторичную ОИФ РМЖ [11, 109, 159].

В исследование Е. Могйа§па и соавт. [138] вошли 141 пациентка МР РМЖ (Т4а-сМ)-2М0) и 107 пациенток ОИФ РМЖ (Т4с1М)-2М0). Средний период наблюдения5 составил 27,5 мес. Авторами не установлено различий в БРВ и ОВ данных групп больных. При многофакторном анализе рецепторнегативные больные имели значительно худшую БРВ по сравнению с рецепторпозитивными! больными, а статус лимфоузлов, возраст пациенток,, время; выполнения операции; НЕ112 статус, ответ на неоадьювантную химиотерапию и режимы химиотерапии не влияли на БРВ. В подгруппе рецептор- и НЕК2/пеи негативных больных,-а также у больных с высокой экспрессией« Кл-67 и наличием перитуморальной сосудистой инвазии- была выявлена достоверно худшая? БРВ; Авторы пришли! к заключению, что определение данных неблагоприятных факторов позволит выявить подгруппу больных с высоким риском? развития; раннего рецидива заболевания и своевременно продолжить адыоваитную терапию.

Уникальные клинические и морфологические особенности вместе с . неблагоприятным прогнозом делают ее особой формой- РМЖ. ОИФ РМЖ характеризуется- тремя? биологическими, особенностями: быстрым; ростом? опухоли,, высокой! ангиоинвазивностью и ангиогенностью и, наконец, высоким метастатическим; потенциалом, делающим; ее наиболее, летальной-частью МР РМЖ.

Биологические: и молекулярные механизмы развития ОИФ? РМЖ" изучены недостаточно в силу ряда причин. Во-первых, из-за редкости данной патологии. Во-вторых, недостаточное: количество диагностического материала, полученного ранее, затрудняет молекулярные исследования. И, в-третьих, из-за схожести: терапии ОИФ РМЖ редко изучается отдельно от других форм МР РМЖ, несмотря на наличие различий в возрасте, клинических проявлений; гистологии, гормональном рецепторном статусе и, наконец, прогнозе заболевания [46^ 152]. Только треть больных ОИФ РМЖ имеет 10-летнюю БРВ, тогда как идентификация оставшихся двух третей больных, требующих интенсифицированной, пролонгированной или таргетной терапии, может быть очень полезным [125]. Большинство прогностических факторов, применяемых при других формах РМЖ, не работает при ОИФ РМЖ. Таких, например, как размер опухоли и количество пораженных подмышечных лимфатических узлов, являющихся основными факторами прогноза при I и II стадии РМЖ, и не работающих ввиду затруднительности точного измерения размеров опухоли и практически тотального вовлечения региональных лимфатических узлов при ОИФ РМЖ [57, 126, 169, 190].

В ряде исследований установлено влияние рецепторного статуса опухоли, площади гиперемии кожи, менструального статуса, диаметра опухоли, поражения лимфатических узлов на БРВ и OB больных ОИФ РМЖ [25, 26, 37, 57, 126, 149, 150, 180].

Ответ на химиотерапию может быть важным прогностическим фактором как при ОИФ РМЖ, так и при MP РМЖ и операбельных опухолях, леченных на первом этапе неоадьювантной химиотерапией [6, 13]. Рост частоты морфологического ответа на> лечение, особенно полного, сопровождается улучшением прогноза РМЖ [14, 15, 104, 118].

Объективная оценка эффективности проведенного лечения является чрезвычайно актуальной проблемой клинической онкологии. Известно, что современные методы лучевой диагностики (маммография, УЗИ, KT, MPT), отражающие структурные изменения в тканях, не всегда позволяют объективно оценить ранний ответ опухоли на лечение [18]. В-связи с этим большое внимание в настоящее время уделяется радионуклидным методам диагностики, позволяющим судить о метаболических изменениях в опухоли в процессе лечения, наиболее информативным из которых является ПЭТ, с помощью которой удается получить уникальную информацию о физиологических и биохимических процессах на клеточном и молекулярном уровнях, необходимую не только для раннего выявления опухолевого процесса, но и для осуществления.контроля за эффективностью проводимого лечения [26]. Так, в исследовании I. С. Smith и соавт. [177] показано выявленное с помощью ПЭТ достоверное снижение накопления радиофармпрепарата в- области первичного очага и региональных лимфатических узлах уже после первого ^ курса неоадьювантной химиотерапии, проведенного по поводу РМЖ. Данные маммографии-и УЗИ у этих же больных не позволили выявить положительной динамики. Аналогичные результате приводятся и в других сообщениях [41, 175].

В ряде работ, изучавших морфологический ответ на химиотерапию при ОИФ РМЖ, также подтверждается важное прогностическое значение данного признака [58, 82, 98]. Кроме того; имеются^ данные о корреляции клинического ответа на лечение с выживаемостью больных ОИФ РМЖ [53,, 149, 193].

Сегодня признано; что пациентки с ОИФ РМЖ, ответившие на химиотерапию, являются кандидатами для1 выполнения радикальной-мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией [80, 82, 156]. Вовлечение подмышечных лимфатических узлов в опухолевый .процесс, по мнению ряда исследователей, при. данной патологии также имеет прогностическую значимость [46, 53, 180].

Первоначальные молекулярно-генетические исследования ОИФ РМЖ были сфокусированы на исследовании рецепторного статуса и гена р53 с-целью' определения, их прогностического значения! при данной патологии.' Классический маркер плохого- прогноза РМЖ - негативный рецепторный статус - имеет по одним*данным важное прогностическое значение при ОИФ РМЖ [73, 80, 109, 149], а по другим нет [152, 123] При ОИФ РМЖ чаще чем при других формах РМЖ отмечается. РЭ негативные опухоли [73, 109, 152].

До 60% больных ОИФ РМЖ имеют рецепторнегативный статус [25, 152]. Отсутствие рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП) связано с низкой БРВ и OB у пациенток с РМЖ, включая больных ОИФ РМЖ [111].

В исследовании J. Robertson и соавт. [166], включающем 60 больных МР РМЖ, было установлено, что ответ на лечение и, соответственно, благоприятный прогноз заболевания коррелировали с положительным рецепторным статусом опухоли, низкой митотической активностью, высокой степенью дифференцировки и диплоидностью опухоли.

При сравнении рецепторного статуса и индекса типирования Н-тимидина у 28 больных ОИФ РМЖ и 50 больных МР РМЖ в исследовании A. ParadisO' и соавт. [152] была установлена меньшая экспрессия РЭ (44% и 64% соответственно) и РП (30% и 51% соответственно) в первой группе больных, а индекс типирования Н-тимидина, отражающий кинетику клеток, был в 2 раза выше у пациенток с ОИФ РМЖ, чем с МР'РМЖ. Также была V выявлена корреляция между уровнем РЭ и индексом типирования Н-тимидина у больных ОИФ РМЖ: он был в 2 раза выше у РЭ(-) больных. Хотя время до прогрессировать у всех пациенток ОИФ РМЖ было схожим вне зависимости от индекса типирования- Н-тимидина, больные с низким индексом типирования, Н-тимидина и РП(+) имели большую OB по сравнению с больными с высоким* индексом типирования Н-тимидина и РП(-) — 31 и 18 мес. соответственно. Полученные данные позволили предположить, что рецепторнегативный статус опухоли и высокий индекс типирования Н-тимидина могут быть важными маркерами неблагоприятного прогноза у больных ОИФ РМЖ.

Для выявления связи между рецепторным статусом опухоли и экспрессией протоонкогена c-myb в исследование М. Guerin и соавт. [92] вошли 112 больных МР РМЖ и 57 больных ОИФ РМЖ. Было установлено, что при ОИФ РМЖ преимущественно повышается экспрессия гена рецептора эпидермального фактора роста (58%) и c-myb (60%), а при MP РМЖ отмечена повышенная экспрессия c-myb (63% и 38%) и его обратная корреляция с экспрессией с-егЬ2. На основании полученных результатов* авторы заключили, что ОИФ РМЖ вv большинстве случаев негативна по рецепторам эстрогенов и прогестерона и позитивна по с-егЬ2 и рецепторам эпидермального фактора роста. Нет единого мнения; относительно' прогностического значения; ERBB2 и р53 при ОИФ РМЖ [56, 91, 162, 165]. Так, по данным S. Prost и соавт. [162] амплификация; гена. ERBB2 не была связана с плохим прогнозом в серии из . 67 больных ОИФ РМЖ, а по данным G. Riou и соавт. [165] отмечалась положительная? корреляция у 24 больных с гиперэкспрессией р53 и неблагоприятным прогнозом заболевания. В исследовании A. Faille и соавт. [79], включавшем 32 больных ОИФ РМЖ, мутация р53 была связана с большими опухолями и наличием метастазов на момент постановки диагноза. При исследовании 80 препаратов ОИФ РМЖ с'помощью Southern , blotting M. Guerin и соавт. [91] выявили экспрессию ERBB2 в 41% случаев по сравнению с 19% из 141 случая MP РМЖ. Сходные результаты получены и S. Prost и соавт. [162]: 39% из 96 случаев ОИФ РМЖ и 18% из 224 случаев MP РМЖ. Изучение РНК экспрессии ERBB2 с помощью northern blotting также выявило его более частую экспрессию при ОИФ РМЖ (61%), чем при MP РМЖ (39%) [91].

В недавнем иммунофенотипическом исследования Е. Charafe-Jauffret и соавт. [56] сравнивались 80 больных ОИФ РМЖ с 552 больными другими формами РМЖ по экспрессии РЭ, РП, EGFR, ERBB2, MIB1, р53, MUC1 и Е-кадхерину. Установлено, что РЭ(-) опухоли встречались в 53,8% и 26,3% (р<0,001), РП(-) опухоли - в 52,9% и 35,4% (р<0,01), ERBB2(+) - в 33,3% и 14,5% (р<0,001), CK 14(4) - в; 192% и 5,5% (р<0,01), кадхерин(+) - в 75,9% и

48,2% (р<0,001) и Ki67 (MIB1) >20% в 41,1% и 12,9% (p<0,001) при ОИФ и других формах РМЖ соответственно. При многофакторном анализе была подтверждена связь ОИФ РМЖ с гиперэкспрессией ERBB2, MIB1, MUC1, Е-кадхерином и РЭ(-) статусом. Эти 5 генно-молекулярных признаков ОИФ РМЖ исследовались на предмет их прогностической значимости. Хотя анализ 5-летней-выживаемости не показал достоверных различий по данным признакам между ОИФ и другими формами РМЖ, однако исследователи установили, что наличие РЭ негативного статуса, ЕгЬВ2 2+ или 3+, Е-кадхерина=300, MUC1 и MIB1 >20 позволяет с вероятностью 90,5% выявить ОИФ РМЖ.

Кадхерины являются трансмембранными компонентами, ответственными за эпителиальный морфогенез и межклеточную адгезию [38]. Эпителиальный кадхерин (Е-кадхерин) является потенциальным опухолевым супрессором при РМЖ и его потеря коррелирует с неблагоприятным прогнозом заболевания [199]. Е-кадхерин локализуется в хромосоме 16q22.1, в участке, для которого характерна частая потеря гетерозиготности при спорадическом. РМЖ. Гиперэкспрессия Е-кадхерина характерна для ОИФ РМЖ и объясняет наличие множественных лимфоваскулярных эмболов и недостаточную эндотелиальную адгезию клеток, их окружающих [23, 192]. В исследовании С. Kleer и соавт. [114] у 100% больных ОИФ РМЖ отмечена экспрессия Е-кадхерина по сравнению с 68% у больных другими формами РМЖ. Эти уникальные молекулярные особенности ОИФ РМЖ предполагают важную роль ангиогенеза при данной форме рака и указывают на модуляторы ангиогенеза как возможные мишени для таргетной терапии.

В исследовании S. Aziz и соавт. [27] сравнивались уровни экспрессии ряда прогностически важных маркеров, включая р53 и ERBB2 у 40 больных ОИФ РМЖ и 40 больных другими формами РМЖ. Экспрессия р53 выявлена в 70% случаев ОИФ РМЖ и в 48% в контрольной группе (р=0,023). В экспрессии ERBB2 статистически достоверных различий получено не было (38% и 35% соответственно). Ряд других авторов также не выявил различий в частоте экспрессии ERBB2 при ОИФ и других формах РМЖ [56, 114]. Больные с экспрессией ERBB2 могут считаться потенциальными кандидатами на терапию транстузумабом [116].

Повреждения гена р53, ERBB2, EGFR связывают с повышенной агрессивностью опухоли. Исследования гена р53 показали, что около 30% больных РМЖ имеют мутацию одной из аллелей данного гена [79]. Чаще мутация гена р53 выявляется при распространенных стадиях РМЖ или» его агрессивных формах. Так, при ОИФ РМЖ данная мутация выявляется в 3060% случаев с преимущественной локализацией поражения в эксонах 5-8 [79, 192]. В исследовании U. Moll и соавт. [137] описаны 2 механизма повреждения функции гена р53 у 27 больных ОИФ РМЖ - путем прямой мутации и цитоплазматической секвестрации. Многофакторный анализ, проведенный в другом исследовании у 24 больных ОИФ РМЖ, выявил позитивную корреляцию* между нуклеарной экспрессией р53 и неблагоприятным прогнозом [83]. Так, повышенная экспрессия гена р53 сопровождалась 8,6-кратным повышением риска летального исхода, а в сочетании с РЭ(-) статусом опухоли — 17,9-кратным его повышением. Важное прогностическое значение мутации гена р53 отмечено и в исследовании А. Faille и соавт. [79], включавшем в себя 39 больных MP РМЖ, 32* из которых имели ОИФ РМЖ. Мутация данного гена отмечалась в 41% случаев и коррелировала с большим размером опухоли и наличием отдаленных метастазов. Также была выявлена слабая связь между мутацией гена р53, РЭ(-) статусом опухоли и низкой частотой ответа на лечение. Таким образом, выявление больных с РЭ(-) статусом и мутацией гена р53 может быть важным фактором, позволяющим выявить группы риска с низкой чувствительностью на неоадьювантную химиотерапию.

В настоящее время существуют 2 линии опухолевых клеток ОИФ РМЖ - SUM 149 и SUM 190, обладающие схожей геномной гибридизацией и характеризуемые частыми делениями в Зр, 8р, lip, llq и 13q [83]. В исследовании 66 образцов ОИФ РМЖ F. Lerebours и соавт. [124] установили потерю гетерозиготности, локализованную на 12 плече 21 хромосомы, в 52% случаев, что указывает на высокую геномную нестабильность клеток данной формы рака. Кроме того, при ОИФ РМЖ чаще, чем при других формах РМЖ, отмечается повреждение Зр21-р14, 6р, 8р22, llq, 13ql4 и 17q21, которые могут оказаться потенциальными кандидатами на роль генов-супрессоров при ОИФ РМЖ [125]. Генетические детерминанты фенотипа изучались в линии клеток ОИФ РМЖ SUM 149, показавшей наличие гена RhoC GTPa3bi в 91% случаев по сравнению с 38% в других опухолях РМЖ (р=0,0095), а гена LIBC (lost in inflammatory breast cancer) в «80% и 21% соответственно (р=0,0013) [108]. Эти данные в сочетании с наблюдениями об гиперэкспрессии RhoC, коррелирующей с прогрессированием основного заболевания при агрессивной протоковой аденокарциноме поджелудочной железы, позволили предположить важную роль RhoC в формировании метастатического потенциала и ОИФ РМЖ [183]. В тоже время роль LIBC при ОИФ РМЖ до конца не ясна. Есть данные о нарушениях его регуляции при прогрессировании РМЖ [52]. Локализуясь в 6q22-q23 и относясь в семейству IGFBP, он может действовать как опухолевый ген-супрессор, потеря экспрессии которого может формировать пролиферативный и инвазивный фенотип ОИФ РМЖ, ассоциированный также с подъемом уровней VEGF, bFGF, IL-6 и IL-8 [115, 196].

ОИФ РМЖ обладает высоким ангиогенным и ангиоинвазивным потенциалом. Анализ опухолевых линий клеток показал высокие уровни

VEGF (vascular endothelial growth factor), фактора роста фибробластов, IL-6 и IL-8 [83]. Семейство факторов VEGF (А, В, С и D) играет важную роль в неоваскуляризации опухоли посредством VEGF-A и -В, регулирующих опухолевый ангиогенез, и формировании внутрикожных метастазов посредством VEGF-D, определяющегося только при ОИФ РМЖ и ответственного за развитие лимфатических сосудов-вокруг опухоли de novo [119]. N. McCarthy и соавт. [133] выявили значительное повышение интратуморальной плотности сосудов при изучении-45 случаев1 ОИФ РМЖ. Усиление ангиогенеза подтверждено гистологически и в исследовании 35 случаев ОИФ* РМЖ, проведенном" С. Golpaert и соавт. [62]. Такой интенсивный ангиогенез может развиваться засчет гипоксии как корреляции, наблюдаемой между маркером гипоксии карбонангидразой IX и клетками пролиферации эндотелия. Кроме того, установлено повышение экспрессии-Ang-1, TIE-Г, TIE-2 и bFGF [114, 194].

Быстрое развитие признаков воспаления и высокая частота развития отдаленных метастазов, предполагает участие цитокинов, факторов- роста и ангиогенеза при ОИФ РМЖ. Однако, в исследовании С. Kleer и соавт. [114] выявлены незначительные уровни- большинства цитокинов воспаления, включая интерферона гамма, интерлейкинов 1 и 12.1. Bieche и соавт. [40] не выявили гиперэкспрессии большинства известных цитокинов воспаления (IFN, TNF, IL-1A, IL-IB; Ib-8, 11-10) при у 538 больных ОИФ РМЖ по сравнению с другими формами РМЖ, что подтверждает гипотезу о том, что воспалительный фенотип ОИФ РМЖ развивается засчет лимфатической блокады дермы опухолевыми клетками, а не клеток воспаления.

Анализируя экспрессию генов ОИФ РМЖ F. Bertucci и соавт. [36] установили повышенную экспрессию генов, ответственных за усиленный метаболизм и клеточную трансформацию по сравнению с другими формами РМЖ. В частности отмечалось статистически достоверное повышение Ki-67

93% и 11%, р=0,001) и ВАХ, отражающего усиленный апоптоз и клеточную трансформацию (98% и 66%, р=0,045), а в экспрессия Вс1-2 достоверных различий получено не было. Кроме того, исследователи выявляли чаще негативный стероидный статус ОИФ РМЖ (РЭ(-) 49% и 30%, р=0,002, РП(-) 68% и 42%, р=0,001). Е-кадхерин, ген опухолевой супрессии, ассоциированный с низкой степенью дифференцировки, повышенным метастатическим потенциалом и инвазивностью, экспрессировался в 87% случаев, а экспрессия р53 (52% и 32%) и тирозинкиназы (EGFR, 23% и 19%, HER-2neu, 26% и 17%) отличалась незначительно от остальных форм РМЖ.

Одно из немногих исследований, касающихся изучения HER-2 у больных ОИФ РМЖ, проведенное М. Parton и соавт. в 2003г. [154], показало частоту HER-2neuno3HTHBHbix случаев 52%, что, однако, не влияло на 5-летнюю OB больных, которая составила 31% по сравнению с 41% у HER-2пеинегативных больных. Большинство НЕЯ-2пеипозитивных больных в данном исследовании получали антрациклинсодержащую химиотерапию с выраженным эффектом от лечения (92%) по сравнению с больными другими формами РМЖ (72%). Ряд других исследований также показал большую чувствительность HER-2neuno3HTHBHbix больных к антрациклиновой химиотерапии [136, 148]. Сходная частота (48%) НЖ.-2пеипозитивных случаев отмечена и в исследовании Y. Nieto и соавт. [143]. S. Prost и соавт. [162] выявили 36% HER-2neuno3HTHBHbix случаев в группе 96 больных ОИФ РМЖ, причем при сравнении с МР РМЖ с поражением более чем 10 лимфоузлов результаты лечения были похожими, однако HER-2пеипозитивный статус у этих больных ухудшал прогноз заболевания. Понятно, что только одна молекулярная детерминанта не может определять прогноз ОИФ РМЖ полностью, поскольку имеется целый комплекс признаков, определяющих агрессивность данного заболевания, таких как усиленный ангиогенез и лимфоваскулярная инвазия [114], повышение EGFR и р53позитивность [192], также как и возможное повышение экспрессии МИС1 и Е-кадхерина [17, 23].

Высокий риск развития метастазов сразу после установления диагноза, а также частое поражение мягких тканей подтверждает гипотезу ряда авторов о наличии микрометастазов заболевания изначально [70, 195]. Время и характер метастазирования указывают на системный характер заболевания с ранней диссеминацией по лимфатическим сосудам МЖ (вероятен предоминантный механизм) и кровеносным сосудам с развитием скрытых микрометастазов (например, в костный мозг).

Опухолевое поражение костного мозга встречается.* при5 опухолях различных локализаций, однако наиболее характерны для рака предстательной железы, молочной железы, легкого, нейробластоме. Так, при раке молочной железы они выявляются практически в 50% случаев, при нейробластоме у детей в^50-67% случаев, при мелкоклеточном раке легкого в 17- 45% случаев,» при раке толстой кишки в 4- 8% случаев [3].

Данные метаанализа, включающего 2494 больных РМЖ из 20 исследований, свидетельствуют о том, что частота выявления микрометастазов в костный мозг колеблется от 2% до 48% и в среднем составляет 35% [84]. При первом рецидиве заболевания-метастазы в костный мозг с помощью стандартных диагностических процедур диагностируются у 23% пациентов, причем этот показатель увеличивается до 80% после аутопсии»больных метастатическим,РМЖ [16]. Использование стандартного гистологического исследования' позволяет диагностировать отдельные опухолевые клетки в костном мозге менее чем у 4% больных [84].

Надо отметить, что при использовании рутинной гистологической техники клиническое значение исследования костного мозга невелико. Главной причиной низкой диагностической ценности метода является его1 низкая чувствительность: окраска гематоксилином и эозином позволяет обнаружить 1 опухолевую клетку среди 100 нормальных клеток костного мозга, вследствие чего выявление метастазов становится возможным только на поздних стадиях заболевания, когда проведение радикальной операции крайне затруднено. Поэтому усилия биологов, иммунологов и клиницистов в течение длительного времени были направлены на разработку методик, которые позволяли бы обнаруживать опухолевые клетки в костном мозге на более ранних стадиях заболевания.

В настоящее время для решения поставленной задачи используются четыре основных метода, подходящих для исследования костного мозга:

1 .иммуноцитохимия;

2.полимеразная цепная реакция;

3.проточная цитометрия;

4.метод тканевых культур;

Метод иммуноцитохимии основан на выявлении в мазках или срезах костного мозга с помощью моноклональных антител (МКА) антигенов, не характерных для гемопоэтической ткани, но экспрессируемых клетками солидных опухолей. Первоначально использовались МКА к эпителиальному мембранному антигену (анти-ЕМА), а затем широкое распространение получили МКА к цитокератинам (ЦК) 8, 18, 19, 20. Метод позволяет выявить 1 опухолевую клетку среди 100 тысяч нормальных клеток костного мозга.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) предназначена для выявления в образце ткани заданной матричной РНК (мРНК). Приложение ПЦР к исследованию костного мозга заключается в поиске мРНК опухолевых антигенов (ЦК, раковый эмбриональный антиген РЭА, простатический специфический антиген ПСА), экспрессируемых метастатическими клетками или поиске мРНК генов, мутации которых специфичны для опухолевых клеток, например, генов НЕК-2пеи, р53 и к-гаэ онкогена. Чувствительность ПЦР при выявлении опухолевых клеток составляет 1 на 1 миллион нормальных клеток костного мозга, а "гнездная" ПЦР достигает чувствительности'1 на 20-50 миллионов клеток.

Для выявления опухолевых клеток в костном мозге методом.проточной цитометрии взвесь клеток, костного мозга обрабатывают мечеными красителем: антителами; к опухолевым? антигенам; Метод позволяет, обнаружить. 1 опухолевую: клетку среди? 10 - 100 тысяч: нормальных: клеток, костного мозга. :

Исследование костного мозга методом клеточных культур заключается: в помещении в питательную среду образцов, полученных при-аспирационной биопсии: Нормальные клетки костного* мозга в> условиях: отсутствия привычного для них: микроокружения не будут пролиферировать. Если же в среде сформируются вторичные колонии, то это будет свидетельствовать ю&наличию в костном мозге: рпухолевых клеток; способных к автономному росту.

Один из первых исследователей метастатического поражения костного мозга W. Redding (1983). [164] использовал антитела против-ЕМА и выявил клетки« РМЖ в- костном, .мозге: на момент выполнения хирургического вмешательства у 28% больных при отсутствии очевидных отдаленных метастазов. По данным ряда авторов, частота микрометастазов, выявленных иммуноцитохимическим методом, возрастает с увеличением стадии [3, 7, 8J. В работе М. Osborne и соавт. [145]' микрометастазы в- костный мозг' обнаруживались у 3 8% пациенток с IV стадией РМЖ при наличии метастазов-в кости, у 20% больных с некостными отдаленными метастазами и у 10% больных с первично операбельным раком-молочной железы.

Существуют диаметрально противоположные точки зрения относительно связи между выявлением опухолевых клеток в костном мозге и основными факторами риска, такими как размер опухоли и поражение региональных лимфоузлов.Так, I. Diel и соавт. [75] обнаружили связь между метастатическим поражением костного мозга и размером опухоли (pO.OOl), состоянием региональных лимфоузлов (р=0,001), степенью злокачественности (р=0.002) и постменопаузальным статусом больных (р=0,01). Исследователи из London Ludwig Cancer Institute установили, что наличие ЕМА-позитивных клеток в костном мозге тесно связано с поражением региональных лимфоузлов, перитуморальной сосудистой инвазией и размерами первичного опухолевого очага [35]. S. Braun и соавт. [44] выявили наличие корреляции между обнаружением микрометастазов в костном мозге и ОИФ РМЖ, размером опухолевого очага, обширным поражением региональных лимфоузлов (для каждого фактора р<0,0001) и степенью злокачественности (р-0.0044). А в исследовании О. Крохиной и соавт. [7] не выявлено статистически достоверной связи между наличием микрометастазов в костный мозг и обнаружением раковых эмболов в лимфатических щелях молочной железы, наличием метастазов в региональные лимфоузлы, степенью дифференцировки и злокачественности опухоли, размером опухолевого узла и его локализацией. В работе W. Wiedswang и соавт. [200] частота выявления микрометастазов в региональных лимфоузлах оказалась небольшой, а кроме того, отсутствовала корреляция с поражением микрометастазами костного мозга и авторы пришли к заключению, что микрометастазы в костный мозг являются независимым прогностическим фактором для выделения группы больных с агрессивным течением заболевания, нуждающихся в проведении адьювантной терапии.

В исследовании, охватывающем 727 больных РМЖ с медианой наблюдения 36 мес., была установлена связь, между наличием TAG-12-позитивных клеток и неблагоприятным прогнозом (pcO.OOl) [75]. Наличие TAG-12 позитивных клеток в костном мозге имело важное значение в качестве независимого прогностического фактора как для OB, так и для БРВ.

Причем этот показатель имел большее прогностическое значение, чем состояние подмышечных лимфоузлов, размер опухоли и степень злокачественности.

Важное прогностическое значение развития микрометастазов в костном мозге установлено в метаанализе 9 исследований, включающем 4703 больных раком молочной железы I - III стадий [45]. Микрометастазы в костном мозге выявлялись иммуногистохимическим методом. Они были обнаружены у 1438 пациенток (30,6%). Было проанализировано влияние микрометастазов в костном мозге на следующие показатели: смертность от всех причин, смертность от причин, связанных с РМЖ, частота местных или отделенных рецидивов. Медиана наблюдения составила 62 месяца. За это время умерли 889 больных (18,9% популяции), из них 75% от РМЖ. Более 3/4 всех смертей (76,9%) произошло в первые 5 лет наблюдения. Смертность от всех причин, а также смертность от причин, связанных с РМЖ, оказались достоверно выше у больных с микрометастазами в костном мозге по сравнению с пациентками, у которых микрометастазы не наблюдались. Та же закономерность прослеживалась и после учета уже известных факторов риска (размеров опухоли, степени злокачественности, метастазов в лимфатические узлы, экспрессии рецепторов к гормонам). Так, в интервале наблюдения до 5 лет отношение риска смерти от всех причин у пациенток с микрометастазами в костном мозге по сравнению с больными без микрометастазов в костном мозге составило 1,81, отношение риска смерти от

РМЖ — 1,93. В интервале наблюдения от 6 до 10 лет эти показатели t равнялись соответственно 1,58 и 1,63. За время наблюдения рецидив РМЖ был диагностирован у 1192 пациенток (25,3%). Более чем у 4/5 (81,3%) больных рецидивы проявлялись только в, виде отдаленных метастазов. 80,9% всех рецидивов имели место в первые 4 года наблюдения. Именно в этот период микрометастазы в костном мозге являлись достоверным фактором прогноза рецидивов в целом (отношение риска 1,85) и отдаленных метастазов (отношение риска 2,03). Микрометастазы в костный мозг являлись достоверными факторами риска смертности и рецидивов и в отдельных подгруппах больных: 1) у лиц, получавших только гормонотерапию или только химиотерапию 2) у лиц, у которых остальные факторы-прогноза были благоприятными. Авторы пришли к выводу о том, что наличие микрометастазов в, костный мозг является существенным неблагоприятным фактором прогноза при РМЖ. Исследователи считают целесообразным использовать полученные результаты при разработке дизайна будущих проектов по изучению адъювантной терапии РМЖ.

О клинической ценности скринингового исследования* костного мозга также имеются противоречивые данные литературы. Метаанализ,результатов лечения и наблюдения-2494 больных не выявил убедительных доказательств независимой прогностической^ роли метастатического поражения костного мозга в отношении показателей общей и безрецидивной' выживаемости [48]. Однако, необходимо, отметить ряд ограничений данного анализа, таких как, например, существенно отличающиеся, между собой методы диагностики опухолевых клеток в костном мозге. Обнаружение микрометастазов в костном мозге, а соответственно и прогностическая значимость данного фактора во многом, зависят от множества технических причин, таких как выбор антител, лабораторного оборудования, кроме того, имеет значение число исследуемых клеток, так же как. и количество пациентов, включенных в исследование. В'настоящее время наиболее часто используются антитела против мембранных муцинов или-моноспецифичные антитела, направленные против белковых цитокератинов, которые обладают меньшей чувствительностью, чем панель специфических антител [1, 48, 151].

N. Harbeck и соавт. [97] диагностировали отдельные опухолевые клетки в костном мозге у 38% пациенток РМЖ (п=100), используя панель из. моноклональных антител к ЕМА, TAG-12 и цитокератинам. По истечении 34-месячного срока наблюдения многофакторный анализ показал, что метастатическое поражение костного мозга было значимым прогностическим фактором для OB и БРВ. Используя панель моноклональных антител к поверхностным антигенам и цитокератинам, R. Cote и соавт. [64] также отметили, что обнаружение микрометастазов в костном мозге является важным фактором риска. Согласно полученным данным, обнаружение опухолевых клеток в костном мозге было единственным независимым предсказывающим фактором раннего рецидива заболевания (р<0,003). Однако данное исследование малочисленно по числу включенных пациентов (п=49).

В одном из проспективных исследований S. Braun и соавт. [44] изучали состояние костного мозга 552 первичных больных РМЖ с I-III стадиями заболевания с использованием антител к цитокератинам. Метастазы в костный мозг были диагностированы у 199 больных (36%). Как показали результаты исследования, наличие опухолевых клеток в костном мозге после 4 лет наблюдения было ассоциировано с высоким риском развития отдаленных метастазов и увеличением смертности от прогрессирования заболевания (р<0,001), но не с риском развития местного рецидива (р=0,77). Одновременно многофакторный анализ показал, что наличие метастатических клеток в костном мозге является прогностическим фактором неблагоприятного прогноза независимо от состояния региональных лимфоузлов. Поражение костного мозга встречалось так же часто при метастазах в региональные лимфоузлы, как и без таковых (р=0,13).

В исследовании К. Pantel и соавт. [151] было показано, что цитокератинпозитивные опухолевые клетки редко пролиферируют. Проводимые после оперативного вмешательства курсы химиотерапии не всегда уничтожают дремлющие непролиферирующие опухолевые клетки, что может объяснять возникновение рецидивов заболевания даже после проведения высокодозной химиотерапии. Пациенты (п=59) с высоким риском развития рецидива (метастазы в более чем 3 лимфоузлах, опухолевая; инвазия- в лимфатические сосуды); которые получали таксаны или1 антрациклинсодержащие схемы, наблюдались до и после лечения. Из 59 больных у 29 (49,2%) и у 26 (44,1 %) обнаружились цитокератинпозитивные опухолевые клетки в костном мозге до и после: химиотерапии« соответственно^Ирсле химиотерапии менее чем у половины пациентов (14'из. 29 (48,3%)) с наличием цитокератинпозитивных опухолевых клеток костный мозг стал цитокератиннегативным, тогда как. у 11 (36,7%) из 30 исходно цитокератиннегативных больных стали определяться опухолевые клетки:

В двух- пилотных исследованиях, посвященных высокодозной? химиотерапии; больных: РМЖ с пересадкой? стволовых-, клеток,: в костном мозге после: завершения лечения были: обнаружены опухолевые, клетки^ у 15 (83%) и 3 (30%) пациентов соответственно, у большинства из которых был зарегистрирован полный- клинический? ответ, [100, 103]. Эти. данные еще: раз: показывают отсутствие прямой ■ связи между клиническим; эффектом и риском развития рецидива заболевания, который: зависит от наличия в: организме доклинических микрометастазов.

Все вышесказанное позволяет прийти; к следующим: выводам:: во-первых, хотя ряд генетических изменений при ОИФ РМЖ схож с таковыми при других формах РМЖ,. большинство изменений специфичны для: ОИФ РМЖ как- по молекулярному профилю; так и по фенотипу; во-вторых, большинство проведенных, исследований^ направленных на сравнение ОИФ РМЖ и МР РМЖ, показывает наличие у них значительных различий; что требует специального выделения ОИФ и отдельного изучения данной:формы.

Первоначальные попытки местного лечения ОИФ РМЖ, включающие в себя хирургическое лечение, лучевую терапию или их сочетание, вызвали разочарование из-за высокой частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов, а также низкой 5-летней выживаемости (0-30%) [19, 95, 156]. Так, при использовании только хирургического метода (мастэктомии) 5-летняя общая выживаемость составила 5%, а медиана - 12-32 мес. [10, 147].

Одно из самых крупных исследований, посвященных роли хирургического лечения при ОИФ РМЖ, проведено R. Fleming и соавт. [82]. Целью исследования было оценить роль мастэктомии с лучевой терапией или только лучевой терапии, а также клинический и морфологический ответ на лечение,, время до развития местного* рецидива и выживаемость у 178 больных ОИФ РМЖ, получавших антрациклинсодержащую химиотерапию. Средний период наблюдения составил 89 мес. Местные признаки заболевания сохранялись у 7 больных, а рецидивы развились у 44 больных после среднего безрецидивного периода 10 мес. Смертность после развития рецидивов заболевания составила 98% и> у всех, кроме одной пациентки, отмечено появление отдаленных метастазов. Ответ на индукционную химиотерапию влиял на частоту локорегиональных рецидивов, а объем остаточной опухоли при морфологическом исследовании после мастэктомии был важным фактором прогноза развития рецидива заболевания. Пациентки, которым выполнялась мастэктомия с лучевой терапией имели меньшую частоту местных рецидивов по сравнению с пациентками, получавшими только лучевую терапию (16,3% и 35,7%, р=0,015). Авторы,заключили, что добавление мастэктомии к химиолучевой терапии улучшает местный контроль при ОИФ РМЖ, а также улучшает OB и БРВ у подгруппы больных с полным или частичным ответом- на индукционную химиотерапию. У больных без выраженного ответа на индукционную химиотерапию добавление мастэктомии в план лечения не улучшает OB или БРВ. Для таких пациенток необходима разработка новых режимов лечения. К аналогичному выводу пришли и С. Monis и соавт. [139], заключившие, что «хирургия у женщин с ОИФ РМЖ показана только в случае выраженного ответа на предоперационную химиотерапию или лучевую терапию».

L. Cursio и соавт. [71] выявили положительную роль мастэктомии в лечении пациенток с ОИФ РМЖ после неоадьювантной химиотерапии в зависимости от достижения «чистых (негативных)» краев резекции, которые при однофакторном анализе являлись фактором прогноза достоверно лучшей 3-летней OB по сравнению с больными с позитивными краями резекции: Небольшое количество; больных в группах (21 и 6 соответственно) не позволяет делать окончательные выводы, однако указывает возможное ' направление для дальнейших^ исследований.

В исследовании М. Lopez и соавт. [128]; отмечается, что достижение «чистых» краев? резекции при: ОИФ РМЖ; может быть технически трудно выполнимым? и может потребовать комплексной реконструкции с использованием различных кожно-мышечных лоскутов.

Исследование сторожевых лимфатических узлов при ОИФ РМЖ, выполненное у 8 больных V. Stearns и соавт. [182], показало ложнонегативный результат; у 2. больных и было неэффективным еще у 2 больных, что привело авторов: к предположению о неактуальности данного исследования- у таких больных из-за высокой частоты поражения региональных лимфатических узлов и нарушения механизмов оттока лимфы из молочной железы.

S. L. Liauw и соавт. [126] в исследовании 61 пациентки ОИФ РМЖ, 18 из которых на первом этапе: выполнялась операция^ а 43 — неоадыовантная химиотерапия, установили корреляцию первичного хирургического лечения с лучшей выживаемостью данной категории больных.

Противоположной • точки зрения относительно роли первоначальной хирургии в лечении ОИФ РМЖ придерживаются M. Panades и соавт. [150], не выявившие улучшения БРВ и OB у 35 больных, прошедших мастэктомию на первом этапе лечения по сравнению с 148 больными, у которых мастэктомия выполнялась после неоадьювантной химиотерапии. Кроме того, при многофакторном анализе они установили, что РЭ статус, менструальный статус и более интенсивная химиотерапия оказывали влияние на БРВ, а морфологически- ПЭ являлся наиболее важным фактором ОВ. Ряд других авторов также показал влияние морфологически ПЭ на выживаемость больных [81, 118].

В ретроспективном исследовании R. De Boer и соавт. [72], сравнивавшем две группы больных ОИФ РМЖ, получавших после неоадьювантной химиотерапии только лучевую терапию или операцию' с последующей, лучевой' терапией, не выявлено статистически достоверных различий в БРВ' и ОВ. в данных группах больных. Однако ретроспективный-характер исследования накладывает определенные ограничения на. интерпретацию полученных результатов, так, в частности, больные в данном, исследовании с полным клиническим ответом на химиотерапию направлялись только.на лучевую терапию и-т.д.

Единственное проспективное4 исследование по сравнению» хирургического лечения с лучевой терапией после неоадьювантной химиотерапии ^ 57 пациенток с ОИФРМЖ, проведенное N. Mourali и соавт. [140], не выявило-^ статистически достоверных различий в безрецидивной выживаемости. Кроме того, авторы заключили,.что хирургическое лечение и-лучевая^ терапия могут дополнять друг друга с целью улучшения локорегионального контроля.

Последовательность методик лечения изучалась и- в исследовании Е. Harris и соавт. [98], направленном на определение места лучевой терапии (до или после операции) в комплексном лечении больных ОИФ РМЖ с неоадьювантной химиотерапией и не выявившем статистически достоверных различий в БРВ и ОВ:

Первоначальные попытки лечения данной патологии только лучевой терапией показали результаты 5-летней выживаемости 12-38% [47]. Судьба больных, не получавших по разным причинам системную адьювантную терапию, по данным РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН столь же печальна. Так, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 23%, общая выживаемость - 30%, 10-летняя безрецидивная и общая выживаемость - 0% [11]. Для пациентов, не достигших полной регрессии опухоли, проведение лучевой терапии (с или без хирургического вмешательства) позволяет добиться адекватного локорегионального контроля [106].

Однако, дальнейшее совершенствование техники лучевой терапии по данным F. Baclesse и соавт. [29] позволяет улучшить локальный контроль над опухолью. Применение высокодозной лучевой терапии, проведенная 62 больным A. Chu и соавт. [60], сопровождалось 5-летней выживаемостью 14% с медианой выживаемости 18 мес. Комбинирование операции с лучевой терапией позволяет по данным I. Jaiyesimi и соавт. [109] добиться 5-летней выживаемости 15%, а по данным R. Zucali и соавт. [201] - 35-55%. Добавление лучевой терапии к хирургическому лечению, по мнению ряда авторов, позволяет улучшить локорегиональный контроль, но не оказывает существенного влияния на OB больных ОИФ РМЖ [30, 155].

Согласно рекомендациям канадской медицинской ассоциации 2004г. доза лучевой терапии должна составлять 60-66 Гр, подведенных за 30-33 фракции [176]. Большие дозы лучевой терапии допустимы при невыполнимости операции и нормальной переносимости.

Оптимальное время для проведения лучевой терапии до настоящего времени остается неопределенным. С одной стороны, ряд ретроспективных исследований указывает на рост частоты местных рецидивов заболевания при отсрочке проведения лучевой терапии до окончания химиотерапии [49, 99]. С другой стороны, при проведении лучевой терапии перед химиотерапией отмечается рост числа отдаленных метастазов [50, 198]. Результаты из единственного рандомизированного исследования относительно последовательности проведения химиолучевой терапии у больных РМЖ опубликованы А. Recht и соавт. [163] в 1996г. Установлено, что пациентки, получавшие лучевую терапию на первом этапе имели меньшую частоту местных рецидивов заболевания (5% vs 14%) и большую частоту отдаленных метастазов (32% vs 20%) по сравнению с пациентками, получавшими химиотерапию первоначально. Однако недавние 10-летние результаты по данному исследованию указывают на потерю статистической достоверности различий в обоих группах [34].

Ретроспективное исследование M. Panades и соавт. [150], включающее 308 больных ОИФ РМЖ, не выявило статистически значимых различий в выживаемости в зависимости от последовательности проведения лучевой терапии и химиотерапии, а также от времени с момента постановки диагноза до начала лучевой терапии.

Еще одно ретроспективное исследование, включающее 212 больных III стадией РМЖ, показало статистически достоверно худшие результаты 5-летней OB и БРВ при проведении лечения в «сэндвич» режиме (ХТ / JIT / ХТ) (38,1% и 32%) по сравнению с последовательным (ХТ / JIT) (56% и 53,2%) или одновременным их применением (64,2% и 50%) [160]. При многофакторном анализе с учетом различных факторов прогноза последовательность химио- и лучевой терапии уже не оказывала статистически значимого влияния на OB или БРВ данной категории больных. Следует отметить, что приведенное выше исследование, как и все ретроспективные, имело ряд особенностей: так, больные с поражением более 4 лимфоузлов чаще попадали в «сэндвич» группу или группу с последовательной химиолучевой терапией по сравнению с группой с одновременной химиолучевой терапией, также как и больные таким неблагоприятным фактором прогноза как наличие раковых эмболов в просвете лимфатических сосудов чаще попадали в сэндвич группу.

В эру антрациклиновой и таксановой химиотерапии РМЖ, обладающих определенной токсичностью, ряд авторов склоняется к последовательному применению химиолучевой терапии, а проведение одновременной химиолучевой терапии с применением антрациклинов не может быть рекомендовано в настоящее время из-за ее высокой токсичности и риска развития кожных реакций и пневмоний, также как и в случае с паклитакселом [20, 87, 160, 185].

Однако, обнадеживающие результаты, опубликованные в 2007г. D. Genet и соавт. [85], лечения 66 больных неметастатическим ОИФ РМЖ, полученные при индукционной химиотерапии эпирубицин / циклофосфан / виндезин с одновременной ежедневной двухфракционной лучевой терапией в дозе 65 Гр на фоне цисплатин / 5-фторурацила с последующей высокодозной химиотерапией метотрексатом и 6 курсами эпирубицин / циклофосфан / 5-фторурацил, заставляют переосмыслить устоявшиеся представления. В частности, из 65 оцененных больных полный клинический ответ был отмечен в 57 (87,6%) случаях, а средняя БРВ и ОВ составила 28 мес. и 63 мес. соответственно. Причем мастэктомия выполнялась только 5 больным со стабилизацией или частичным клиническим или морфологическим ответом, что не сопровождалось ростом числа местных рецидивов (они отмечены.только в 6 случаях), а 5- и 10-летняя ОВ составила 50% и 38% соответственно. Авторы заключили, что интенсивная химиолучевая терапия улучшает локальный контроль без мастэктомии при неметастатическом ОИФ РМЖ и приводит к улучшению ОВ данной категории, больных.

Гипотеза о том, что уже изначально ОИФ РМЖ является диссеминированным заболеванием с множественными микрометастазами, поставила химиотерапию в ряд первоочередных мероприятий, направленных на лечение данной категории больных. В исследовании Harvard-Joint Center for Radiation Therapy у 41 пациентки с III ст. РМЖ, получившей лучевую терапию с адьювантной химиотерапией с / без гормонотерапии, отмечено значительное улучшение 4-летней безрецидивной выживаемости (51%) [47].

Milan group первой предложила использовать химиотерапию до локальной терапии [74]. У 110 больных, получавших химиолучевую терапию, 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 53% по сравнению с 41% у больных, получавших только лучевую терапию.

Результаты крупного исследования, проведенного S. Rouesse и соавт. [170] у 230 больных, получавших только лучевую терапию (группа С) или 3 курса неоадьювантной химиотерапии с 1 курсом химиотерапии во время лучевой терапии и 1 курсом химиотерапии после (группа А) или 3 курса химиотерапии с 1 курсом химиотерапии во время лучевой терапии и 5 курсами химиотерапии после (группа В), показали статистически достоверные различия в 4-летней безрецидивной и общей выживаемости, которая составила 16% и 28% (группа С), 28% и 44% (группа А) и 46% и 66% (группа В) соответственно. Все пациентки получали также гормонотерапию. Авторы также пришли к заключению, что неоадьювантная химиотерапия, приводя к значительно регрессии опухоли, позволяет выполнить или хирургическое лечение или подвести радикальные дозы лучевой терапии.

Концепция пролонгирования неоадьювантной химиотерапии до достижения максимального клинического эффекта получила свое развитие с середины 1970х. S. Swain и соавт. [184] проводили неоадьювантную химиотерапию 76 больным IIIA, HIB и IV стадией РМЖ до достижения максимального клинического эффекта. У 49% больных была отмечен полный эффект (ПЭ), а у 44% - частичный эффект (ЧЭ), а среднее количество курсов химиотерапии составило 5 и 3 соответственно.

В исследование мичиганского университета вошли 80 больных III стадией РМЖ, из них 36 (40%) имели ОИФ РМЖ [135]. Все пациенты получали неоадьювантную химиотерапию с локальной терапией (лучевая терапия ± операция) и последующей адьювантной химиогормонотерапией. Клинически ПЭ и ЧЭ отмечены у 53% и 41% больных ОИФ РМЖ соответственно. Морфологически ПЭ и ЧЭ установлены в 25% и 75% случаев соответственно. Несмотря на впечатляющие результаты клинического и морфологического ответа 5-летняя БРВ и ОВ составили 35% и 37% соответственно. Полученные результаты сопоставимы с данными других исследователей [21, 105].

Результаты лечения 100 больных неметастатическим ОИФ РМЖ, получавших антрациклинсодержащую химиотерапию, приводят 8. ЬаЫсИ и соавт. [120]. Установлено, что 76% пациенток имели повышенный индекс массы тела (>25 кг/м2), 71% - РЭ негативный статус, а в 91% случаев отмечалось поражение региональных лимфатических узлов. Средний период наблюдения составил 44 мес. Трехлетняя БРВ составила 28% с медианой 15 мес. В 71% случаев отмечен рецидив заболевания. Отдаленные метастазы выявлены в 37% случаев, местные рецидивы - в 24%, их сочетание - в 10% случаев. Все рецидивы заболевания отмечены в 5-летний период. Трехлетняя ОВ составила 44% с медианой 30 мес. При однофакторном анализе было установлено, что полный клинический и морфологический ответы, негативные региональные лимфоузлы, РЭпозитивный статус и проведение гормонотерапии являлись факторами, статистически достоверно улучшающими ОВ больных ОИФ РМЖ. Возраст, индекс массы тела, репродуктивный статус и режим первоначальной химиотерапии (БАС 50, РЕС 75, БЕС 100, ВЕС высокодозная) не влияли на ОВ. К факторам, статистически достоверно улучшающим 3-летнюю БРВ, относились полный клинический и морфологический ответы, негативные региональные лимфоузлы, размер опухоли и проведение гормонотерапии. При многофакторном анализе установлено влияние клинически полного ответа, негативных региональных лимфоузлов и гормональной;терапии на БРВ и OB данной категории больных. Интересно отметить, что ОИФ РМЖ развилась у 2 больных во время беременности и у 8 больных на. фоне лактации. У 8 больных в течение 9 мес. отмечен рецидив; заболевания. Медиана БРВ и ÖB составила 9 и 12 мес. соответственно, что указывает на еще большую1 агрессивность ОИФ РМЖ в сочетаний: с беременностью.

M.D.Anderson Cancer Center обладает самым большим в США опытом лечения ОИФРМЖ, включающем 240 пациенток, пролеченных с 1974 по 2001гг. Из них 178 больных получали лечение; по 4 мультимодальным протоколам [53, 193]. Протокол А включал в себя индукционную химиотерапию по схеме FAC с последующей лучевой терапией и адыовантной химиотерапией по схеме CMF, протокол В — индукционную химиотерапию по схеме FАС, мастэктомию, адьювантную химиотерапию по схеме FAC и лучевую терапию, протокол С — добавление к схеме РАС винкристина и: преднизолона (БАСVP) и протокол D - индукционную химиотерапию по схеме FACVP и операцию с последующей химиотерапией по этой же схеме у пациентов с клинически полным: эффектом (ПЭ) или химиотерапией по схеме FACVP, с добавлением метотрексата и винбластина у больных с клинически частичным эффектом (ЧЭ) или стабилизацией. Общий ответ для всех четырех групп составил .72%, включая 12% ПР [30]. Не было получено достоверных различий в OB и БРВ во всех четырех протоколах исследования. Кроме того, добавление хирургического лечения в протоколы В и С не снижало риск местного рецидива у больных с малочувствительной к химиотерапии опухолью. Результать1 протоколов С и D не показали преимуществ в OB или БРВ от добавления винкристина и преднизолона или метотрексата и винкристина; [69]. Медиана выживаемости для всех 4 протоколов составила 37 мес. (38, 38, 64 и 34 мес. соответственно). 5-, 10- и 15летняя БРВ для всех 178 больных составила 32%, 28% и 28% соответственно. Пациенты с ПЭ и ЧЭ* после индукционной химиотерапии имели 15-летнюю БРВ 44% и 31% и 15-летнюю ОВ 51% и 31% соответственно. Пациенты с эффектом- стабилизации от индукционной химиотерапии имели 15-летнюю OB' и БРВ4 7% и 7% соответственно, подтверждая важное прогностическое значение эффекта от индукционной* химиотерапии.

В 1994г. был инициирован протокол Е с добавлением паклитаксела в схему лечения ОИФ РМЖ [67]. В исследование вошли 42" пациентки. Паклитаксел применялся предоперационно после индукционной химиотерапии* по схеме FAC у больных с эффектом стабилизации и в адьювантном режиме у всех больных. Локальный контроль осуществлялся с помощью мастэктомии после индукционной химиотерапии, и лучевой^ терапии по завершению адьювантной химиотерапии: Общая частота ответа составила* 81% (3 (7%) больных с ПЭ.и 31 (74%) - с ЧЭ)*и1 незначительно отличалась от результатов предыдущих серий. Выполнение мастэктомии стало возможным у 34 (81%) больных. Морфологически ПЭ отмечен у 6 (14%) больных, с минимальной остаточной опухолью — у 9 (21,4%), макроскопическая остаточная^ опухоль — у 19 (43%) больных. Следует отметить сложность корректной оценки эффекта от индукционного лечения с помощью клинических и традиционных инструментальных методов исследования» (маммография и УЗИ). В; частности, из 34 больных с клинически ПЭ или ЧЭ совпадение с морфологическим ответом отмечено только у 8 (24%),.а у 14 (42%) пациенток, получавших неоадьювантно FAC и чей клинический ответ расценивался как частичный« выявлена макроскопическая остаточная опухоль. Авторы установили важную прогностическую роль морфологического ответа: так, у больных с морфологически ПЭ БРВ составила 44% по сравнению с 7% у больных с частичным и меньшим морфологическим ответом. Результаты 2-летней OB в протоколе Е составили 74% по сравнению с 71% в антрациклиновой группе (протоколы A-D), что указывает на незначительное, но статистически недостоверное преимущество в группе с паклитакселом.

Следующий протокол F включал в »себя-последовательное применение химиотерапии по схеме FAC и высокодозную химиотерапию паклитакселом еженедельно [68]. Эта комбинация продолжалась химиотерапией циклофосфан / этопозид / цисплатин с мобилизацией костного мозга перед высокодозной химиотерапией циклофосфан / кармустин / тиотэф' с колониестимулирующим фактором (у больных, не достигших ПЭ). В оригинальном- дизайне исследования локорегиональный контроль, осуществлялся с помощью* лучевой терапии.* Однако; после набора трех больных, в первичное локорегиональное лечение была добавлена мастэктомия. В исследование вошли 20 больных. Из 18 оцененных больных, у 7 (31%) отмечена клинически' ПЭ, у 11 (61%) - клинически ЧЭ и стабилизация. Тринадцати больным была выполнена мастэктомия и у 6 (46%) из них отмечена морфологически ПЭ. Малое количество больных в этом пилотном исследовании ограничивает возможность его внедрения в стандарт лечения ОИФ РМЖ и затрудняет корректную интерпретацию полученных результатов.

Для* прояснения роли паклитаксела' в лечении данной патологии в M.D.Anderson Cancer Center был проведен ретроспективный анализ 240 больных, 178 из которых получали антрациклинсодержащую химиотерапию (группа А), а 62 - паклитакселсодержащую химиотерапию (группа В) [69]. Анализ показал схожую частоту объективного ответа (ПЭ+ЧЭ) в обеих группах (72% и 79% соответственно). Анализ 3-летней OB и БРВ выявил преимущество второй группы, однако оно не достигало статистической значимости (OB 53% и 71%, р=0,12; БРВ 39% и 46%, р=0,19 соответственно). Более того, различия в 3-летней OB и БРВ достигали статистической значимости в подгруппе больных с РЭ(-) статусом (OB 43% и 71%, р=0,035; БРВ 31% и 39%, р=0,042 соответственно).

При однофакторном анализе различных прогностических признаков у пациентов M. D. Anderson Cancer Center A. Gonzalez-Angulo и соавт. [88] установили, что РЭ(+)РП(+) статус опухоли, отсутствие раковых эмболов в просвете сосудов, высокая и умеренная степень дифференцировки опухоли связаны со значительно лучшей БРВ, чем пациенты с РЭ(-)РП(-) статусом опухоли, наличием эмболов в просвете сосудов и низкой степенью дифференцировки опухоли. Кроме того, пациенты с морфологически ПЭ имели лучшую БРВ по сравнению с остальными группами.

В исследовании T. Palangie и соавт. [149] включение ответа на химиотерапию в многофакторный анализ позволило установить несколько наиболее значимых прогностических факторов: ПЭ после завершения неоадьювантного лечения (в течение 8 мес.), полная регрессия признаков ОИФ РМЖ через 3 мес. после неоадьювантной химиотерапии, ограниченная гиперемия кожи при постановке диагноза.

Важная роль ответа на химиотерапию подчеркивается и в исследовании Е. Harris и соавт. [98]. В частности, 10-летняя OB 54 больных ОИФ РМЖ составила 35%, а у больных с морфологически ПЭ - 50%, тогда как у больных с морфологически ЧЭ или без морфологического эффекта -только 27%. Пациентки с хорошим эффектом могут пройти полный курс лечения, включающий радикальную мастэктомию и лучевую терапию, что позволяет добиться лучшей выживаемости, особенно в случае полного клинического или морфологического эффекта.

Влияние морфологически ПЭ в региональных лимфатических узлах после неоадьювантной химиотерапии на БРВ и OB больных ОИФ РМЖ установлено В. Hennessy и соавт. [102]. С 1987г. по 2001г. 175 больных ОИФ РМЖ получали антрациклин- или антрациклин / таксансодержащую химиотерапию, причем у 140 больных изначально имелось поражение подмышечных лимфатических узлов клинически, а у 61 - верифицированное цитологически. Морфологически ПЭ в лимфоузлах выявлен в 23% (14 больных), а также у данной категории больных установлен меньший* объем остаточной опухоли* в молочной железе. Кроме того, ОВ больных с морфологически ПЭ в лимфоузлах составила 82,5% по сравнению с 37% у больных без морфологически, ПЭ (р=0,01), а БРВ - 78,6% и 25% (р=0,001) соответственно. Многофакторный анализ, включающий рецепторный статус, степень дифференцировки- опухоли, статус региональных лимфоузлов, показал наличие статистически достоверных различий по БРВ и ОВ в зависимости от достижения полного морфологического ответа в региональных лимфоузлах (р=0,03 и 0;003 соответственно). Добавление к антрациклинам таксанов позволяет добиться большей частоты морфологически ПЭ, что подтверждается и результатами исследования NSABP В-27 [32].

Однофакторный анализ, проведенный В. Chevallier и соавт. [57], показал важное прогностическое значение первоначальной гиперемии кожи, лимфатического поражения и PEV статуса у 77 больных ОИФ РМЖ. Кроме того было установлено, что выраженность симптомов ОИФ'РМЖ и размер опухоли после индукционной химиотерапии оказывали существенное влияние на общую* и безрецидивную выживаемость данной категории больных.

Собственный 19-летний опыт лечения ОИФ РМЖ обобщен и клиникой Мэйо. В исследование вошли 128 больных без отдаленных метастазов на момент постановки диагноза, средний возраст которых составил 53 года, а 57% их них были в постменопаузе [179]. Пальпируемые опухолевые массы определялись у 83 пациенток (средний диаметр образования 9 см). По морфологическому строению преобладал инфильтративный протоковый рак (88% случаев). Лечение начиналось с неоадьювантной химиотерапии с преобладанием антрациклинсодержащих режимов (94%) у 106 больных, а с операции — у 22 больных с малыми размерами опухоли и незначительными признаками отека или инфильтрации кожи. Лучевую терапию в средней дозе 55 Гр получили 117 больных. Медиана ОВ составила 37 мес., а медиана БРВ - 23 мес. Пятилетняя ОВ. составила 42%, а 5-летняя БРВ - 21%. Рецидивы заболевания (местные и отдаленные метастазы) отмечены у 85 (66%) больных со средним безрецидивным периодом- 23 мес.: местные рецидивы развились у 27 больных, а отдаленные метастазы - у 58 больных. Из 22 больных, оперированных на первом этапе лечения, у 8 (36%) развились местные рецидивы, а' у 8 (36%) больных — отдаленные метастазы. Из 106 больных, получавших первоначально химиотерапию, местные рецидивы развились в 19% случаев, отдаленные метастазы - в 36% случаев, а у 7% -метастазы в ЦНС.

При однофакторном анализе безрецидивной выживаемости выявлены следующие прогностические факторы: проведение гормонотерапии (р=0,03), менопауза (р=0,01) и наличие пальпируемых опухолевых масс (р=0,04). При однофакторном анализе общей выживаемости установлено важное прогностическое значение проведения гормонотерапии (р=0,04), лучевой терапии (р=0,02), последовательности терапии. (р=Ю,001), семейного анамнеза (р=0,01) и наличия пальпируемых масс (р=0,001). Под последовательностью терапии исследователи подразумевают сочетание различных методов лечения: так, 102 пациентки получали трехкомпонентное лечение (операция —химиотерапия - лучевая терапия у 13 пациенток, химиотерапия — операция -лучевая терапия — у 60 пациенток, химиотерапия - лучевая терапия -операция у 28 пациенток, операция - лучевая терапия - химиотерапия — у 1 пациентки), двухкомпонентное — 19 пациенток (операция - химиотерапия - 6 пациенток, химиотерапия*- операция - 9 пациенток, химиотерапия - лучевая терапия — 4 пациентки) и однокомпонентное (только химиотерапия) — у 3 пациенток. Многофакторный анализ выявил менопаузу как наиболее важный фактор БРВ: Кроме того,, авторы- установили, что проведение лучевой; терапии улучшало выживаемость, а наличие изначально пальпируемых масс ее ухудшало. г- ••

Роль высокодозной химиотерапии (ВДХТ) в лечении ОИФ РМЖ до конца не ясна. Е. Bertucci. и соавт. |37] проведен: сравнительный анализ результатов лечения 20 больных стандартными дозами антрациклинов и 54 больных с ВДХТ: и поддержкой гемоноэтическими стволовыми клетками. После завершения химиотерапии 84%. больных была выполнена мастэктомия, 95% • 'лучевая*'., терапия,' 55% - гормонотерапия. Иммуногистохимические исследования (статус РЭ| РН, HER2-neu, р53) первичного опухолевого узла выявили значительные различия между ОИФ и другими формами РМЖ. Частота морфологически ПЭ на химиотерапию составила 26% (27% для ВДХТ и 17%' для; антрациклиновошхимиотерапии,, различия статистически недостоверны). Пи один из исследуемых факторов не показал своего влияния на эффект от химиотерапии. Пятилетняя БРВ и ОВ составили 24% и- 41% соответственно; При многофакторном анализе важным прогностическим признаком было проведение ВДХТ. Результаты 5-летней БРВ и ОВ для пациентов с ВДХТ составили 28% и 50%, а для антрациклиновош химиотерапии15% и 18% соответственно. Полученные данные позволили авторам прийти • к заключению о возможности применения В^рСТ в комплексном лечении ОИФ РМЖ.

Свой опыт высокодозной химиотерапии накоплен и в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН [9, 12]. С 1996г. по 2000г. в исследование вошли 9 больных ОИФ РМЖ,. получавших в неоадыовантном режиме 2 курса по схеме САР и 2 курса С МБ на фоне лучевой терапии с последующей радикальной мастэктомией и 2 курсами адьювантной химиотерапии по схеме САР, по окончании первого, из которых назначался гранулоцитарный колониестимулируюший фактор (Г-КСФ) со сбором аутологичных предшественников, гемопоэза из периферической крови. Высокодозный этап включал последующее назначение: циклофосфана 6г / карбоплатина 1200 мг/м2/ тио-тэфа 700 мг/м2 с транплантацией полученных ранее аутологичных клеток предшественников гемопоэза. При сроках наблюдения от 4 мес. до 4 лет. (медиана 33 мес.) были живы и находились. в ремиссии 7 из; 9 больных, получавших. В ДХТ (78%).

Еще одно исследование, .посвященное В ДХТ, проведено у 120 больных ОИФ РМЖ 8от1о и соавт. [180]. В нем 119 (99%) пациенток получали неоадыовантную или адыовангную доксорубицинсодержащую химиотерапию до В ДХТ, а таксаны использовались в неоадьювантном режиме у 40% больных. В ДХТ включала в себя 96-часовую инфузию доксорубицина? 75 мг/м? каждые 2. недели^ (до- 3 курсов) и 2' курсов паклитаксела 140 мг/м2 в аналогичном режиме (протокол ШВ 96139). Большинству (98%) выполнялась модифицированная: радикальная., мастэктомия. Лучевую терапию получали 93% больных, а 60% -гормонотерапию тамоксифеном в течении 5 лет. Средний возраст больных составил. 47 лет, средний размер опухоли составил 5,5 см, 57% опухолей были РЭ(+)РП(+), 65% опухолей были низкодифференцированными; НЕШпеи статус, оценивался у 62% больных, из них у 39% определялись уровни экспрессии 2+/3+. Среднее время от установления диагноза, до проведения В ДХТ составило 7 мес. При среднем, периоде наблюдения 61 мес. 5-летняя БРВ и ОВ составили 44% и 64% соответственно. При однофакторном анализе РЭ(+) (р=0,03), высоко- или умереннодифференцированные: опухоли (р=0,04), морфологически ПЭ от неоадьювантной химиотерапии (p=0j02), вовлечение менее 4 подмышечных лимфатических узлов (р=0,01), проведение лучевой терапии (р=0,003) и проведение ВДХТ (р=0,02) служили благоприятными факторами БРВ. Для? ОВ статистически значимыми факторами были РЭ(+)РИ(+) (р-0,03), РЭ(+) (р=0,02), высоког и умереннодифференцированные опухоли (р=0,01),. морфологически ГТЭ от химиотерапии (р=0,06), поражение менее 4 подмышечныхлимфатическихузлов(р=0,003)и;проведениелучевойтерапи№ (р^0«04); Размера опухоли^ вовлечение вьопухолевыйшроцесс: краев опухоли,, возраст, проведение.таксансодержащей химиотерапии не оказывали влияния на выживаемость. Шришногофакторномшнализе БРВШ OBIбыли; достоверно выше у больных.с:РЭ(Н-) №РИ(+) опухолями^(p=0;002)i-вовлечением;менее 4 подмышечных лимфатических, узлов (р=0,01), проведением: лучевой терапии; и ВДХТ (р=Ю,002). Авторы пришли к заключению, что биологические характеристики опухоли (рецепторный статус, степень дифференцировки, метастатический потенциал как вовлечение подмышечных лимфатических узлов) являются» наиболее важными факторами прогноза.* Гиперэкспрессия HER2neu и низкая степень дифференцировки обладают негативным прогностическим потенциалом [143].

В III фазе французского рандомизированного исследования. 314 больных РМЖ высокого, риска БРВ была лучше у больных, получавших эпирубицинсодержащую химиотерапию с высокодозной химиотерапией циклофосфан / митоксантрон / мелфалан по; сравнению с только базовым. режимом [167]. ■ ■ • .

Ни в одном? из 2 рандомизированных исследований STAMP-1, проведенных в США, сравнивающих высокодозный и стандартный режимы химиотерапии с использованием кармустина / цисплатина / циклофосфана, не было полученодостоверных различий в БРВ и ОВ; [157, Í 87]:

Крупное мультицентровое исследование, проведенное Р. Therasse и соавт. [189] в 2003г., включающее 448 больных МР РМЖ, рандомизированных на проведение 6 курсов CEF или 3-хмесячного курса высокодозной ЕС с Г-КСФ с периодом наблюдения- 5,5 лет не выявило статистически достоверных различий по анализируемым признакам: так, БРВ составила-34 и 33,7 мес. (р=0,68), OB* 53% и 51% (р=0,94), клинический* эффект отмечен в 58,9% №60,8%, из них ПЭ- в 31,3% и 26,5% случаев, соответственно.

В недавнем рандомизированном исследовании S. Rodenhuis и- соавт. [168] у пациентов с поражением 4 и более подмышечных лимфатических узлов БРВ составила 65% при применении схемы CAF с высокодозной химиотерапией карбоплатин / тиотэф / циклофосфан!по сравнению с 59% при применении только схемы CAF. Исследователи пришли к заключению, что только подгруппа больных с НЕК2пеинегативными опухолями, и высокой и умеренной степенью дифференцировки выигрывают от проведения ВДХТ.

Антрациклины и таксаны являются^ наиболее эффективными цитотоксическими препаратами в лечении как раннего РМЖ, так и ОИФ РМЖ [67, 68]. Последовательное применением антрациклинсодержащих режимов (напр., АС, FAC) с таксанами (таксотер или таксол) сопровождается повышением частоты объективных ремиссий- ш может войти в стандарт лечения ОИФ РМЖ [69]. Оптимальный режим введения паклитаксела еще не определен, но ряд исследований показал, что его еженедельное применение приводит к повышению частоты морфологически ПЭ [68, 89].

Предварительные результаты недавнего исследования. SWOG'0012, в котором сравнивался режим АС и паклитаксел еженедельно с режимом доксорубицин 24мг/м2 еженедельно, циклофосфан 60 мг/м2 ежедневно и паклитаксел еженедельно у больных МР РМЖ / ОИФ РМЖ, показали достоверно большую частоту морфологически ПЭ при использовании последнего режима химиотерапии (19% уб 31%, р=0,02) и, что примечательно, значительно чаще в группе ОИФ РМЖ (12% уб 32%) [76].

Хотя добавление доцетаксела к неоадьювантной, антрациклиновой химиотерапии и не показало повышения эффективности лечения [78], последовательное применение доцетаксела после неоадьювантной антрациклиновой химиотерапии привело« к повышению, частоты ответа- на химиотерапию, в том числе и частоты, морфологически^ ПЭ, по сравнению с только антрациклиновой химиотерапией [32, 177].

В Абердинском1 исследовании* последовательное применение-доцетаксела улучшало ОВ и БРВ [107], хотя-в гораздо большем исследовании К8АВР-27 2-хкратный рост частоты морфологически ПЭ не трасформировался в увеличение ОВ [32].

Капецитабин (оральный' флюоропиримидин, трасформирующийся посредством* трехступенчатой метаболической трасформации в активный метаболит 5-фторурацила) продемонстрировал свою высокую активность и хорошую переносимость как в монорежиме,- так и в комбинациях с другими препаратами при РМЖ [146]. Капецитабин с доцетакселом входят в настоящее время в стандарт лечения метастатического антрациклинрезистентного* РМЖ и их комбинация показала значительно большую активность по сравнению с последовательным использованием капецитабина после доцетаксела как терапии первой линии [39].

Интересные результаты, опубликованные К. УШшап и соавт. [197] в 2007г., получены во*И фазе исследования» по неоадьювантной химиотерапии эпирубицин / цисплатин / капецитабин у больных МР РМЖ с включением, больных ОИФ РМЖ, где частота клинически ПЭ составила 74%, а морфологически ПЭ — 22%. Частота морфологически ПЭ, полученного' в данном исследовании, сопоставима с таковой при использовании последовательной антрациклин / таксановой химиотерапии (19-34%) и превосходит результаты высокодозной антрациклиновой химиотерапии (314%) [32, 177].

Важная роль транстузумаба в лечении 62 больных ОИФ РМЖ установлена в III фазе исследования NOAH, где добавление транстузумаба к неоадьювантной химиотерапии позволило значительно повысить, частоту морфологически ПЭ (19,3% vs 54,8%) [31].

В публикации 2008г. R. Mehta и соавт. [134] приводятся обнадеживающие^ результаты лечения ОИФ РМЖ с включением* транстузумаба. Терапия включала 2-4 курса химиотерапии доксорубицин / циклофосфан с последующим еженедельным применением паклитаксела и карбоплатина и 11-16 недельным лечением транстузумабом. При среднем периоде наблюдения* в 34 мес. БРВ и ОВ составили 69% и 89%, что не может не вызывать интерес^ к данному режиму химиотерапии, учитывая предыдущие неутешительные результаты.

Лапатиниб является потенциальным ингибитором' EGFR и HER2neu, индуцирующим остановку роста опухолевых клеток или их апоптоз в EGFR-и НЕ112пеичувствительных опухолях. При, применении лапатиниба во II фазе исследования при рефрактерном» / рецидивном ОИФ РМЖ частота клинического ответа составила 50% [181]

Во II фазе исследования лапатиниба* у 30 больных ОИФ РМЖ, применявшегося, самостоятельно, а затем в комбинации в паклитакселом еженедельно, в,77% отмечен клинический эффект, а в 17%j- морфологически ПЭ[65].

Интересные результаты получены при лечении 126 HER2neu(+) больных резистентной ОИФ РМЖ, получавших множественные курсы химиотерапии, включая транстузумаб, у которых частота ответа на лапатиниб составила 39%, а средняя БРВ, у ответивших на лечение больных, составила 25 недель [112]. Полученные данные, возможно, позволят в последующем рассматривать лапатиниб как следующую линию лечения транстузумабрезистентных больных.

Современный стандарт лечения ОИФ РМЖ включает химиотерапию первой линии с использованием антрациклинов, возможно с таксанами, с последующей5 мастэктомией с подмышечной;лимфодиссекцией у ответивших; на лечение; локорегаональную* лучевую, терапию; и, по показаниям;; гормонотерапию^ [66;, 82]. Согласно рекомендациям* канадской медицинской ассоциации гормонотерапия; тамоксифеном 20 мг в течение; 5 лет показана, больным; МР РМЖ с рецепторпозитивньшш опухолями [176]. По данным 8^^00-8814, использование тамоксифена показано после завершения химиотерапии [22].

С учетом особых молекулярных детерминант ОИФ РМЖ разработка и внедрение новых, таргетных препаратов представляется; многообещающим. Комбинированные режимы с включением* модуляторов ангиогенеза могут оказать решающее значение в лечении данной формы РМЖ. Использование препаратов или. методик, направленных на восстановление функции р53, может оказать большое влияние на повышение частоты объективного ответа на лечение и, соответственно, прогноз заболевания:

Подводя итог всему вышесказанному, следует подчеркнуть, что проблема лечения такого агрессивного заболевания как ОИФ РМЖ к. настоящему времени однозначно не решена., Это обусловлено ее редкостью, отсутствием рандомизированных исследований и; метаанализов, недостаточной изученностью кл и нико-биологических и иммунофенотипических особенностей данного? заболевания, что требует проведения ^дальнейших крупных мультицентровых исследований.

Тактика и подходы к лечению больных ОИФ РМЖ меняются из года в год и- обрастают все новыми вариантами; с учетом активного развития таргетной терапии. Однако, исследования, проливающего свет на ту или иную концепцию, закрепляющую в практике современную стратегию лечения на основе одно- и многофакторного анализа большого материала в доступной литературе нет. В связи с чем мы поставили перед собой цель: изучить клинические, биологические и иммунологические факторы, влияющих на непосредственные и отдаленные результаты лечения больных первичной и вторичной ОИФ РМЖ.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Беришвили, Александр Ильич

ВЫВОДЫ

1. Сравнение основных клинико-морфологических и биологических признаков ОИФ РМЖ (средний возраст, менструальный статус, генеративная функция, распределение по стадиям, локализация поражения, гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки опухоли, рецепторный и НЕ112/пе11 статус)' не выявило статистически значимых различий; между первичной* № вторичной формой* заболевания-Варианты» лечения' первичной и вторичной- ОИФ РМЖ также не различаются статистически-значимо.

2. 3-, 5- ш 10-летняя БРВ^ больных первичной и вторичной. ОИФ1 РМЖ-не имела статистически значимых различий и составила 29,5% и 29,9% (р=0,7), 24,1% и 15,4% (р=0,1) и 12,2% и 4,1% (р=0;07) соответственно, также как и 3-, 5- и 10-летняя ОВ, составившая 52,3% и» 52,9% (р=0,9), 40,5% и,28,2%,(р=0;1) и*15,8%*и 6,1% (р=0,07) соответственно.

3. Особенностями ОИФ РМЖ являются преимущественно рецепторнегативные (57,7%) и низкодифференцированные (71%) опухоли, инфильтративный протоковый рак (40,5%). На момент постановки диагноза более' 90% больных имеют поражение- региональных лимфатических узлов; а у 35%. больных уже имеются отдаленные, метастазы.

4. Факторами, влияющими на! БРВ у больных ОИФ РМЖ являются-гистологическое строение опухоли (р=0,013), эффект (р=0,0001) и комплексность лечения (р=0,0001). Трехлетняя БРВ' в проведенном исследовании'составила 29,8%, 5-летняя - 19;3% и 10-летняя БРВ - 6,5%, а средняя БРВ' составила 63,3±5,4 мес. с медианой 24±1,7 мес. Разработанные решающие правила позволяют прогнозировать развитие или отсутствие рецидива заболевания с вероятностью? 83,1% и- 81,7% соответственно.

5. В проведенном исследовании 3-летняя ОВ,составила 52,8%, 5- и 10-летняя - 31,0% и 8,3% соответственно, а средняя. ОВ составила 71,6±4,9 мес. с медианой 42±2,9 мес. Факторами, влияющими, на ОВ больных ОИФ РМЖ, являются: стадия заболевания (р=0,001), гистологическое строение опухоли (р=0,001), появление отдаленных метастазов (р=0,0001), эффект (р=0,0001) и комплексность лечения (р=0,0001). При многофакторном анализе прогностическое значение для ОВ имеют гистологическое строение опухоли, эффект лечения и появления отдаленных метастазов в процессе лечения.

6. Особенности иммунофенотипа ОИФ РМЖ заключаются в обратной взаимозависимости экспрессии молекул HLA-DR с MUC-1 и нарастании уровней NK-клеточной инфильтрации (CD 16) в случаях утраты MUC-1. Опухолевые клетки ОИФ РМЖ в 100% случаев экспрессируют панцитокератины и общеэпителиальный антиген ЕрСАМ-1 (МКА НЕА-125), а в 96,8% случаев - MUC-1. Среди интратуморальных лимфоцитов при ОИФ РМЖ преобладают Т-киллеры (CD45+ CD7+ CD8+), а инфильтрация опухоли макрофагами, В-лимфоцитами и NK-клетками незначительна. К иммунологическим особенностям ОИФ РМЖ можно отнести отсутствие взаимосвязи между общелейкоцитарной' и макрофагальной инфильтрацией.

7. Применение иммунологических исследований у больных ОИФ РМЖ позволяет обнаруживать единичные опухолевые клетки в костном мозге до начала лечения в 36,8% случаев, что, в свою очередь, дает основания к совершенствованию стадирования и индивидуализации тактики лечения больных ОИФ РМЖ. Влияния микрометастазов в костный мозг на ОВ и БРВ больных ОИФ РМЖ не выявлено. Костномозговое кроветворение больных ОИФ РМЖ имеет ряд специфичных черт: это расширение гранулоцитарного ростка, в основном за счет увеличения ■ числа зрелых нейтрофилов, отмеченное у 52,7% больных и сужение эритроидного ростка, отмеченное у 57,9% больных.

8. Высокой эффективностью в диагностике и оценке распространенности ОИФ РМЖ обладает ПЭТ: точность ПЭТ в режиме «Whole body» с 18F-FDG составила 93%, чувствительность — 94%, специфичность — 75%.

9. При схожести прогнозов БРВ и ОВ при первичной и вторичной ОИФ РМЖ, стратегию лечения следует строить не на форме заболевания, а на стадии, гистологическом строении опухоли и эффекте лечения, а основой лечения больных данной патологией является комплексное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Правильное стадирование ОИФ РМЖ вместе с другими факторами прогноза является определяющим фактором в выборе тактики лечения. Исследование костного мозга на предмет метастатического поражения до настоящего времени зачастую оставалось за пределами стандартного онкологического обследования. Применение иммуноцитологического исследования позволяет значительно повысить эффективность диагностики метастазов в костный мозг по сравнению со стандартным цитологическим исследованием (36,8% vs 5,3%). Включение иммуноцитологического* исследования в комплекс стандартного обследования при ОИФ РМЖ является актуальной задачей современного здравоохранения по внедрению высокотехнологических методов диагностики и лечения онкологических больных.

2. ПЭТ в режиме «Whole body» с 18F-FDG (2-фтор-2-дезокси-0-глюкоза, меченная 18F) показала высокую эффективность в диагностике и оценке распространенности ОИФ РМЖ (точность 93%, чувствительность 94%, специфичность 75%) и может быть рекомендована к стандартному применению у больных ОИФ РМЖ.

3. В рамках проведенного исследования и сравнения основных клинико-морфологических и биологических признаков ОИФ РМЖ, вариантов лечения, а также результатов БРВ и ОВ статистически значимых различий у больных первичной и вторичной ОИФ РМЖ не выявлено, что указывает на отсутствие необходимости в их разделении и применении различных подходов к их лечению.

4. На основании сочетания наиболее информативных признаков (гистологического строения опухоли, эффекта от лечения и его комплексности) разработаны решающие правила, позволяющие в случае, если сумма коэффициентов решающего правила меньше нуля, прогнозировать риск возникновения рецидива или прогрессирования заболевания с вероятностью 83,1%, а при сумме коэффициентов большей нуля - прогнозировать благоприятный прогноз в отношении прогрессирования основного заболевания или развития рецидива с вероятностью 81,7%). Таким образом, использование результатов проведенного исследования позволит врачам-онкологам с указанной выше вероятностью индивидуализировать прогноз у больных ОИФ РМЖ, что, в свою очередь, позволит улучшить результаты лечения данной категории больных.

5. Лечение больных первичной и вторичной ОИФ РМЖ следует строить не на форме заболевания, а на стадии, гистологическом строении опухоли и эффекте от лечения. Лечение больных данной патологией должно быть комплексным и включать в себя по возможности весь арсенал современных методов лечения РМЖ: химиотерапию с включением антрациклинов и таксанов, операцию, лучевую терапию, а также гормонотерапию. Последовательность и сроки применению каждого метода зависят от эффекта от лечения.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Беришвили, Александр Ильич, 2011 год

1. Артамонова, Е. В. Рак молочной железы: иммунологические факторы прогноза / Е. В. Артамонова, Н. А. Огнерубов, Н. Н. Тупицын, В. П. Летягин // Воронеж: Изд-во Воронеж. Гос ун-та 2005 - 240 с.

2. Артамонова, Е: В. Иммунологическая микрогетерогенность рака молочной железы: Автореф. дисс. канд. мед. наук / Е. В. Артамонова. -Москва, 1992.-28 с.

3. Берензон, Д. П. Поражение костного мозга при солидных опухолях / Д. П. Берензон, А. В. Колосков, В. А. Тарасов // Гематология и трансфузиология. 2000. - Т. 45., №5 - с. 42-46

4. Давыдов, М. И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005г. / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель // Вестник Российского' онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН. 2007. - Т.18 (приложение 1)., №2. - с. 24-26

5. Загрекова, Е. И. Неоадьювантная химиотерапия местнораспространенного рака молочной железы: Автореф. дисс. канд. мед. наук / Е. И. Загрекова. Москва, 1997. - 38с.

6. Крохина, О. В. Иммуноцитологическая диагностика микрометастазов рака молочной железы в костный мозг / О. В. Крохина, В. П. Летягин, Н. Н. Тупицын и др. // Иммунология гемопоэза. 2007. —Т. 4., №2. - с. 116-130

7. Летягин, В. П. Иммуноморфологическое стадирование рака молочной железы / В. П. Летягин, А. В. Паниченко, О. В. Крохина // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2001. - № 3. - с. 44 -47

8. Мистакопуло, М. Г. Высокодозная химиотерапия в комплексном лечении инфильтративно-отечной формы рака молочной железы / М. Г. Мистакопуло; К. П. Лактионов, В. В; Птушкин и др. // VII Российский? онкологический конгресс. Москва, М? -2003^ - с. 235 - 236 і

9. Портной, Є.М. Возможности- лечения отечно-инфильтративной формы: рака молочной железы / С. М. Портной // Материалы VIII Российского онкологического ¡конгресса; — Москва, 2004. с. 31-35

10. Соколова, Ш Г. Предоперационііая химиотерапия в комплексном лечении местнораспространенного рака молочной: железы: Автореф. дисс. канд. мед. наук / И. Г. Соколова. — Москва, — 1983. — с. 42

11. Тупицын, Н. Н. Экспрессия лейкоцитарных и родственных им антигенов на клетках рака молочной железы человека / Н. Н. Тупицын, 3. Г. Кадагидзе, Н. Г. Блохина и др. // Эксперим. онкология. 1990. -Т. 12., №2. - с. 54-58

12. Тупицын, Н. Н. Иммунофенотип рака молочной железы. В кн. Рак молочной железы (под ред. Н. Е. Кушлинского, С. М., Портного, К. П. Лактионова) // М. Издательство РАМН. 2005. - с. 174-197

13. Холдин, С. А. Лечение местнораспространенных и инфильтративных форм рака молочной железы / С. А. Холдин; Л. Ю. Дымарский, Я. Л. Бавли // Новости онкологии. — 1971. №8. - с. 61 -65

14. Шомова, М. В. Факторы прогноза, особенности течения и современные подходы к лечению больных местнораспространенным раком молочной железы: Автореф. дисс. докт. мед. наук / М. В. Шомова. -Москва. 1999.-с. 45

15. Abner, A. L. Prognosis following salvage mastectomy for recurrence in the breast after conservative surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer / A. L. Abner, A. Recht, T. J. Eberlein // Clin. Oncol. 1993. - Vol. 11. p. 44-48

16. Alpaugh, M. L. A novel human xenograft model of inflammatory breast cancer / M. L. Alpaugh, J. S. Tomlinson, Z. M. Shao et al. // Cancer Res. -1999. vol. 59 (20). - p. 5079-84

17. Anderson, W. F. Inflammatory breast carcinoma and noninflammatory locally advanced breast carcinoma: distinct clinicopathologic entities? / W. F. Anderson, K. C. Chu, S. Chang // J. Clin. Oncol. 2003. - Vol. 21. - p. 2254 - 2259

18. Attia-Sobol, J. Treatment results, survival and prognostic factors in 109 inflammatory breast cancers: univariate and multivariate analysis / J. Attia-Sobol, J. P. Ferriere, H. Cure et al. // Eur. J. Cancer.- 1993. Vol. 29A. - p. 1081-1088

19. Avril, N. Breast cancer / N. Avril, K. Scheidhauer, W. Kuhn // PET in clinical oncology Springer - 2000. - p. 355-71

20. Aziz, S. A. Case control study of prognostic markers and disease outcome in inflammatory carcinoma breast: a unique clinical experience / S. A. Aziz, S. Pervez, S. Khan et al. // Breast J. 2001. - Vol. 7. - p. 398-404

21. Baclesse, F. Roentgen therapy alone as the method of treatment of cancer of the breast / F. Baclesse // AJR. Am. J. Roentgenol. 1949. - Vol. 62. - p. 311-319

22. Barker, J. L. Clinical experience with irradiation of inflammatory carcinoma of the breast with and without elective chemotherapy / J. L. Barker, E. D. Montague, L. J.Peters // Cancer. 1980. - Vol. 45. - p. 625-629

23. Baselga, J. Efficacy of neoadjuvant transtuzumab in patients with inflammatory breast cancer: Data from the NOAH (Neoadjuvant Herceptin)phase III trial / J. Baselga, V. Semiglasov, G. M. Manikhas et al. // Proc. ECCO. -2007. Vol. 22. -751a

24. Bell, C. A system of operative surgery / C. Bell. Hartford, CT: Hale and' Hosmer.- 1814.- 136 p.

25. Bellon, J. R. A sequencing of chemotherapy and radiation therapy in early-stage breast cancer: update results of a prospective randomized trial / J: R. Bellon, S. E. Come, R. S. Gelman et al. // Journal of clinical Oncology. -2005.-Vol. 23.-p. 1934-40

26. Berger, U. The relationship between micrometastases in the bone marrow, histopathologic features of the primary tumor in breast cancer and prognosis / U. Berger, R. Bettelheim, J. Mansi et al. // Am. J. Clin. Pathol: 1988. -Vol. 90.-p. 1-6

27. Bertucci, F. Gene expression profiling of cancer by use of DNA arrays: how far from the clinic? / F. Bertucci, R. Houlgatte, C. Nguyen et al. // Lancet Oncol. 2001. - Vol! 2. - p. 674-682

28. Bertucci, F. Multivariate analysis of survival in inflammatory breast cancer: impact of intensity of chemotherapy in multimodality treatment / F. Bertucci; C. Tarpin, E. Charafe-Jauffret et al. // Bone Marrow Transplant. -2004. Vol. 33. - p. 913-920

29. Berx, G. The E-cadherin / catenin complex: an important gatekeeper in breast cancer tumorigenesis and malignant progression / G. Berx, F. Van Roy // Breast Cancer Res. 2001 - Vol. 3. - p. 289-293

30. Bonnefoi, Hi Eocally^ advanced? / inflammatory breast cancers treated with • intensive: epirubicin-based neoadjuvant; chemotherapy: are there; molecular markers in the primary tumour that predi^

31. Braun, S. Cytokeratin-positive cells in the; bone, marrow and survival of patients with stage I, II or Ilf breast cancer / S. Braun, K. Pantel, P. Muller et al. // N. Engl. J; Med. 2000. - Vol. 34. - № 2. - p. 525-533

32. Braun, S; A pooled analysis of bone marrow micrometastasis in breast cancer / S: Braun, K. Pantel, P. Muller P. et al. // N. Engl. J. Med. 2005. -Vol. 353.-p. 793-802

33. Brenner, BlPredictibnofoutcome^in locally advanced breastxancer by post-chemotherapy; nodal status'and baseline;serum?tumour, markers / B. Brenner, N. Siris, E. Rakowsky et al.// Br. J. Cancer. 2002. - Vol. 87. - p. 14041410 .

34. Bruckman, J. E. Results of treating stage; III carcinoma of the breast by primary radiation .therapy / J. E. Bruckman, J. R. Harris, M. B: Levene // Cancer:- 19791 -Vol. 43.-p. 985-993

35. Brugger, W. Expression of MUC-1 epitopes on normal boi*e marrow: implications for the detection of micrometastatic tumor cells / W- Brugger, H. Buhring, F. Grunebach et al. // J. Clin. Oncol. 1999. - Vol- 17. - p. 1535-1544

36. Buchholz, T. A. Effect of delay in radiation in' the combined modality treatment of breast cancer / T. A. Buchholz, M. M. Austin-Seym0111"' R- E" Moe et al. // Int. J. Radiat. OncoK Bios. Phys. 1993. - Vol. 26. — P- 23-35

37. Buchholz, T. A. Sequencing of chemotherapy and radiation in lymph node-negative breast cancer / T. A. Buchholz, K. K. Hunt, C. M. Amosson et al. // Cancer J. Sci. Am. 1999. -Vol. 5. - p. 159-64

38. Buck, A. FDG uptake in breast cancer / A. Buck, H. Schirrmeist<^r> T- Kuhn et al: // Europ. J: Nucl. Med. 2002. - Vol. 29 (10). - p. 1317-23

39. Burger, A. Down-regulation of TlA12/mac25, a novel insulin-like Srowth factor binding protein related gene, is associated with disease prc>Sresslon m breast carcinomas / A. Burger, X. Zhang, H. Li // Oncogene. 1 — Vol. 16.-p. 2459-2467

40. Buzdar, A. U. Combined modality, treatment of stage III and in^ammatory breast cancer. M.D. Anderson Cancer Center experience / A. Buzdar, S.E. Singletary, D. J. Booser // Surg. Oncol. Clin. N. Am. 199^5- ~ VoL 4' -p. 715-734

41. Cariati, M. "Inflammatory" breats cancer / M. Cariati, T. IVJt- Bennett-Britton, S. E. Pinder et al. // Surgical Oncology. 2005. - Vol. ~ P- 133~ 43

42. Chang, S. Inflammatory breast carcinoma incidence andsurvival: thesurveillance, epidemiology, and end results program of the Natio^nal Cancer Institute, 1975-1992 / S. Chang, S. Parker, T. Pham et al. // Can^^r- ~ 1998* -Vol. 82.-p. 2366-2372

43. Charafe-Jauffret, E. Immunophenotypic analysis of inflammatory breast cancers: identification of an 'inflammatory signature' / E. Charafe-Jauffret, C. Tarpin, V. J. Bardou et al. II J. Pathol. 2004. - Vol. 202. - p. 265-273

44. Chevallier, B. Inflammatory breast cancer. Determination of prognostic factors by univariate and multivariate analysis / B. Chevallier, B. Asselain, A. Kunlin et al. // Cancer. 1987. - Vol. 60. - p. 897-902

45. Chevallier, B. Inflammatory breast cancer. Pilot study of intensive induction chemotherapy (FEC-HD) results in. a high histologic response rate / B. Chevallier, H. Roche,J. P. Olivier et al. // Am. J. Clin. Oncol. 1993. - Vol. 16.-p. 223-228

46. Chia, S. Locally advanced and inflammatory breast cancer / S. Chia, S. M. Swain, D. R. Byrd et al. // Journal of Clinical Oncology. 2008. - Vol. 26., №5.-p. 786-790

47. Chu, A. Inflammatory breast carcinoma treated by radical radiotherapy / A. Chu, W. C. Wood, J. A. Doucette // Cancer. 1980. - Vol. 45 (11). - p. 2730-36

48. Colpaert, C. G. Inflammatory breast cancer shows angiogenesis with high endothelial proliferation rate and strong E-cadherin expression / C. G. Colpaert, P. B. Vermeulen, I. Benoy et al. // Br. J. Cancer 2003. - Vol. 88. -p. 718-725

49. Conha A. Different patterns of HLA-DR antigen expression in normal epithelium, hyperplastic and neoplastic malignant lesions of the breast / A. Conha, F. Ruiz-Cabello, T. Cabrera et al. // Eur. J. Immunogenet. 1995. -Vol.22 (4). - p. 299-310

50. Cote, R. J. Monoclonal antibodies detect occult breast carcinoma metastases in the bone marrow of patients with early stage disease / R. J. Cote, P. P. Rosen, T. B. Hakes et al // Am. J. Surg. Pathol. 1988. - Vol. 12. - p. 333340

51. Cristofanilli, M. Update on the management of inflammatory breast cancer /M. Cristofanilli, A. U. Buzdar, G. N. Horbagyi // The Oncologist. 2003. -Vol. 8 (2).-P. 141-8

52. Cristofanilli, M. Paclitaxel in the multimodality treatment for inflammatory breast carcinoma / M. Cristofanilli, A. U. Buzdar, N. Sneige et al. // Cancer.- 2001.-Vol. 92.-p. 1775-1782

53. Cristofanilli, M. Weekly high-dose paclitaxel (HD-P) has significant antitumor activity in inflammatory breast cancer (IBC) / M. Cristofanilli, T. Fratarcangeli, F. Esteva et al. // Proceedings of the ECCO 11. Eur. J. Cancer.- 2001.-Vol. 37.-173a

54. Cristofanilli, M. Inflammatory breast cancer (IBC) and patterns of recurrence /M. Cristofanilli, V. Valero, A. U. Buzdar et al. // Cancer. 2007. -Vol. 110.-P. 1436-44

55. Curcio, L. D. Beyond palliative mastectomy in inflammatory breast cancer: A reassessment of margin status / L. D. Curcio, E. Rupp, W. L. Williams et al. // Ann. Surg. Oncol. 1999. - Vol. 6. - p. 249-254

56. De Boer, R. H. Multimodality therapy in inflammatory breast cancer: is there a place for surgery? / De Boer R. H., W. H. Allum, S. R. Ebbs efal. // Annals of Oncology. 2000. - Vol. 11 (9). - p. 1147-53

57. Delarue, J. C. Oestrogen and progesterone cytosolic receptors in clinically inflammatory tumours of the human breast / J. C. Delarue, F. May-Levin, 11. Mouriesse et al.// Br. J. Cancer. 1981. - Vol. 44. - p. 911-916

58. DeLena, M. Combined chemotherapy-radiotherapy, approach» in locally advanced (T3b-T4) breast cancer / M. Dehena, R. Zucali, G. Viganotti// Cancer Chemother. Pharmacol. 1978: - Vol. 1. - p. 53-59

59. Diel, I. Micrometastatic breast cancer cells in bone marrow at primary surgery: prognostic value in comparison with nodal status / I. Diel, M. Kaufmann, S. D. Costa et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1996. - Vol. 88. - p. 1652-1664^

60. Eubank, W. Bi 18F-FDG positron emission tomography to detect mediastinal or internal mammary metastases; in breast cancer / W. B. Eubank, D. A. Mankoff, J. Takasugi et al. // J: Clin. Oncol/- 2001. Vol. 19, №5.-p. 3516-3523

61. Faille, A. p53 mutations and overexpression in locally advanced breast cancers / A. Faille, P. De Cremoux, J. M. Extra et al. // Br. J. Cancer 1994. -Vol. 69.-p. 1145-1150

62. Fields, J.N. Inflammatory carcinoma of the breast: treatment results on 107 patients / J. N. Fields, C. A. Perez, R. R. Kuske et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1989. Vol. 17. - p. 249-255

63. Fisher, B. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer / B. Fisher, J. Bryant, N. Wolmark et al. // J. Clin. Oncol. 1998. - Vol. 16. - p. 2672-2685

64. Fleming, R. Y. Effectiveness of mastectomy by response to induction chemotherapy for control in inflammatory breast carcinoma /R. Y. Fleming, L. Asmar, A. U. Buzdar et al. // Ann. Surg. Oncol. 1997. - Vol. 4 (6) - P. 452-61

65. Forozan, F. Molecular cytogenetic analysis of 11 new breast cancer cell lines / F. Forozan, R. Veldman, C. A. Ammerman // Br. J. Cancer 1999. -Vol. 81.-p. 1328-1334

66. Funke, I. Meta-analyses of studies on bone marrow micrometastases: an independent prognostic impact remains to be substantiated / I. Funke, W. Schraut//J. Clin. Oncol. 1998. - Vol. 16. -p. 557 -566

67. Genet, D. Concominant intensive chemoradiotherapy induction in non-metastatic inflammatory breast cancer: long-term follow up / D. Genet, C. Lejeune, P. Bonnier et al. // British Journal of Cancer. 2007. - Vol. 97. — p. 883-7

68. Giordano, S. H. Inflammatory breast cancer. Clinical progress and the main problems that must be addressed / S. H. Giordano, G. N. Hortobagyi // Breast Cancer Res. 2003. - Vol. 5. - p. 284-288

69. Goldhirsch, A. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005 / A. Goldhirsch, J. H. Glick, R. D. Gelber et al. // Ann. Oncol. 2005. - Vol. 16. - p. 1569-83

70. Gonzalez-Angulo, A. M. Trends for Inflammatory Breast Cancer: Is4

71. Survival Improving? / A. M. González-Angulo, B: T. Hennessy, K. Broglio // The Oncologist. Vol. 12 (8). - p. 904-912

72. Gruber, G. Prognosis of dermaMymphatic invasion with or without clinical signs of inflammatory breast cancer / G. Gruber, M. Ciriolo, H. J. Altermatt et al. // Int. J. Cancer. 2004. - Vol. 109. - p. 144-148,

73. Guerin, M: Structure and expression of c-erbB-2 and EGF receptor genes* in inflammatory and non-inflammatory breast cancer: prognostic significance / M. Guerin, M. Gabillot, JVC C. Mathieu et al. // Int. J. Cancer. 1989: - Vol. 43.-p. 201-208

74. Guerin, M. Strong association between' c-myb and oestrogen-receptor expression inhuman breast cancer / M. Guerin, Z. M. Sheng, N. Andrieu et al. // Oncogene. 1990. - Vol. 5. - p. 131-135

75. Guth, U. T4 breast cancer under close inspection: A case revision of the TNM classification / U. Guth, D. J. Huang, W. Holzgreve et al. // The Breast. 2007. - Vol. 16. - p. 625 - 636

76. Haagensen, C. Diseases of the breast / C. Haagensen. 2nd ed. Philadelphia: Saunders. - 1971. - p. 576-84

77. Haagensen, C. Carcinoma of the breast: criteria of inoperability / C. Haagensen, A. Stout // Ann. Surg. 1943. - Vol. 118. -p. 859-870

78. Hance, K. W. Trends in inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results program at the

79. National Cancer Institute / K. W. Hance, W. F. Anderson, S. S. Devesa et al. // J. Natl. Cancer Inst. 2005. - Vol. 97. - p. 966 - 975

80. Harbeck, N. Tumor cell detection in the bone marrow of breast cancer patients at primary therapy: results of a 3-year median follow-up / N. Harbeck, M. Untch, L. Pache et al. // Br. J. Cancer. 1994. - Vol. 69: - p. 566-571

81. Harris, E. E. Ten-year outcome after combined modality treatment- for inflammatory breast cancer // E. E. Harris, D. Schultz, H. Bertsch et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol: Phys. 2003. -Vol. 55. - P. 1200-8

82. Hartsell, W. F. Delaying the initiation of intact breast irradiation for patients with lymph node positive breast cancer increases the risk of local recurrence / W. F. Hartsell, D. C. Recine, K. L. Griem et al. // Cancer. 1995. - Vol. 76.-p. 2497-2503

83. Hempel, D. Adoptive immunotherapy with monoclonal antibody 17-1A to reduce minimal residual disease in-breast cancer patients after highdose chemotherapy / D. Hempel, P. Muller, D: Oruzio et al. // Blood 1997. -Vol! 90 (SuppM). p. 4454 (abstr.)

84. Henderson, M. A. Secondary inflammatory breast cancer: treatment options M: A. Henderson, C. M. Bride // South Med. J. -1998. Vol. 1-2 -P. 1512-1517

85. Honkoop, A. H. Prognostic role of clinical, pathological and biological characteristics in patients with locally advanced breast cancer / A. H. Honkoop, P. J. van Diest, J. S. de Jong//Br. J. Cancer. 1998. - Vol. 77. -p. 621-626

86. Hortobagyi, G. N. Management of stage III primary breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy / G. N. Hortobagyi, F. C. Ames, A. U. Buzdar et al. // Cancer. 1988. - Vol. 62. - p. 2507-2516

87. Huang, E. Locoregional treatment outcomes for inoperable anthracycline-resistant breast cancer / E. Huang, M. D. McNeese, E. A. Strom et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2002. - 53. - p. 1225-1233

88. Hutcheon, A. W. Aberdeen Breast Group. Neoadjuvant docetaxel in locally advanced breast cancer / A. W. Hutcheon, S. D. Heys, T. K. Sarkar et al. // Breast Cancer Res. Treat. 2003. - Vol. 79. - p. 19-24

89. Hwa, V. The IGFBP superfamily. Growth Hormone IGF / V. Hwa // Res. 1999. - Vol. 9. - p: 299-307

90. Jaiyesimi, I. A. Inflammatory breast cancer: a review / J. Clin. Oncol. -1992.-Vol. 10.-p. 1014-1024

91. Kamby, K. The presence of tumor cells in bone marrow at the time of first recurrence of breast cancer / K. Kamby, B. Guldhammer, I. Vejborg et al. // Cancer. 1987. - Vol. 60. - p. 1306-1312

92. Kaufman, M. Review of known prognostic variables / M. Kaufman // Results Probl. Cell. Differ. 2000. - Vol. 140. - p. 77-87

93. Kleer, C. G. Molecular biology of the breast cancer metastasis: Inflammatory breast cancer: clinical syndrome and molecular determinants / C. G. Kleer, K. L. van Golen, S. D. Merajver // Breast Cancer Res. 2000. -Vol. 2 (6).-p. 423-429

94. Kleer, C. G. WISP3 is a novel tumor suppressor gene of inflammatory breast cancer / C. G. Kleer,Y. Zhang, Q. Pan et al. // Oncogene. 2002. -Vol. 21.-p. 3172-3180

95. Kostakoglu, L. 18F-FDG PET evaluation of the response to therapy for lymphomaand for breast, lung and colorectal carcinoma / L. Kostakoglu, S. J. Goldsmith // J. Nucl. Med. 2003. - Vol. 44 (2). - p. 224-239

96. Kurebayashi, J. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) family members in breast cancer / J. Kurebayashi, T. Ostuski, H. Kunisue // Jpn. J. Cancer Res. 1999. - Vol. 90. - p. 977-981

97. Labidi, S. Inflammatory breast cancer in Tunisia in the era of multimodality therapy / S. Labidi, K. Mrad, A. Mezini et al. // Annals of Oncology. 2008. - Vol. 19. - p. 473-80

98. Lee, B. J. Inflammatory carcinoma of the breast: a report of twenty-eight cases from the breast clinic of the Memorial Hospital / B.J. Lee, N. E. Tannenbaum // Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1924. - Vol. 39. - p. 580-95

99. Lerebours, F. Two prognostic groups of inflammatory breast cancer have distinct genotypes / F. Lerebours, P. Bertheau, I. Bieche et al. // Clin. Cancer. Res. 2003. - Vol. 9. - p. 4184 -4189

100. Lerebours, F. Evidence of chromosome regions and gene involvement in inflammatory breast cancer / F. Lerebours, P. Bertheau, I. Bieche et al. / Int. J. Cancer 2002. - Vol. 102. - p. 618-622

101. Lerebours, F. Update on inflammatory breast cancer / F. Lerebours, I. Bieche, R. Lidereau // Breast Cancer. 2005. - Vol. 7. — p. 52-58

102. Liauw, S. L. Inflammatory breast carcinoma: outcomes with trimodality therapy for non-metastatic disease /S. L. Liauw, R. K. Benda, C. G. Morris et al. // Cancer. 2004. - Vol. 100. - p. 920-928

103. Lin, X. Effect of invariant chain on major histocompatibility complex class I molecule expression and stability on human breast tumor cell lines / X. Lin, X. Wang, H. L. Capek // Cancer Immunol. Immunother. 2009. -Vol. 58 (5).-p. 729-736

104. Lopez, M. J. Inflammatory breast cancer / M. J. Lopez, K. A. Porter // Surgical Clinics of North America. 1996. - Vol. 76 (2). - p. 411-29

105. Low, J. A. Long-term follow-up for inflammatory (IBC) and noninflammatory (NIBC) stage III breast cancer patients treated with combination chemotherapy /J. A. Low, A. W. Berman, S. M. Steinberg et al. // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 2002 - Vol. 21- 63a

106. Lucin, K. Prognostic significance of T-cell infiltrates, expression of beta 2-microglobulin and HLA-DR antigens in breast carcinoma / K. Lucin, Z. Iternicka, N. Jonjic // Pathol. Res. Pract. 1994. - Vol. 190 (12). - p. 1134-1140 :

107. Mankoff, DA. Blood flow and metabolism in locally advanced breast cancer: relationship to response tot therapy / D. A. Mankoff, E. K.,

108. Dunnwald, J. R. Gralow et al; // J: Nucl. Med. 2002. - Vol. 43. - p. 500-■■. 509 , , • . . . . . .

109. Mansi, J. Outcome of primary breast cancer patients with micrometastases: a long-term follow-up/ J. Mansi,.Hi Gogas, J: Bliss et al. // Lancet. 1999: - Vol; 354. - p. 197-202.

110. McCarthy, N. J. Microvessel density, expression of estrogen receptor alpha, M1B-1, p53, and c-erbB-2 in inflammatory breast cancer / N. J. McCarthy, X. Yang, I. R. Linnoila et al. // Clin. Cancer Res. 2002. - Vol. 8.-p. 3857-3862

111. Mehta, R. S. Transtuzumab in inflammatory breast cancer / R. S*. Mehta, T. Schubbert, K. Kong // Annals of Oncology. 2008. - Vol: 19 (10).-p. 1815-17 ,

112. Merajver, S. D. Breast conservation and prolonged chemotherapy for locally advanced breast cancer: the University of Michigan experience / S. D. Merajver, B. L. Weber, R. J. Cody// Clin. Oncol. 1997.-Vol. 15. -p.2873-2881 ." . ■'•'• ' "

113. Moliterni, A. HER2 overexpression and doxorubicin' in; adjuvant chemotherapy for resectable breast cancer / A. Moliterni, S. Menard, P. Valagussa et al.//J. Clin. Oncol. 2003. - Vol. 21 (3). - p. 458-62

114. Mollj U. Two distinct mechanisms alter p53 in breast cancer: mutation and nuclear exclusion / U. Moll, G. Riou, A. Levin // Proc. Natl: Acad. Sci. USA. 1992. - Vol. 89: -p. 7262-7266

115. Montagna, E. Factors that predict early treatment failure for patients with locally advanced (T4) breast cancer / E. Montagna, V. Bagnardi, N. Rotmensz et al. // British Journal of Cancer. -2008.- Vol. 98. p. 1745 -1752

116. Morris, C. Mastectomy in the management of patients with inflammatory breast cancer / C. Morris // Journal of Surgical Oncology. -1983.-Vol. 23 (4).-p. 255-8

117. Mourali, N. Ten-year results utilizing chemotherapy as primary treatment in nonmetastatic , rapidly progressing breast cancer / N. Mourali, F. Tabbanc, L. R. Muenz et al. // Cancer Investigations. 1993. - Vol. 11 (4).-p. 363-70

118. Nguyen, D. M. Molecular heterogeneity of inflammatory breast cancer: a hyperprolipherative phenotype / D. M. Nguyen, K. Sam, A. Tsimalzon et al. // Clin. Cancer Res. 2006. - Vol. 12 (17). - p. 5047-64

119. Nicolini, A. Immune manipulation of advanced breast cancer: an interpretative model of the relationship between immune system and tumor cell biology / A. Nicolini, A. Carpi // Med. Res. Rev. 2009. - Vol. 29 (3). -p. 436-471

120. Nouri, A. M. Isolation of human leucocyte antigen (HLA)-associated peptide(s)in absence of HLA-restricted specific cytolytic T lymphocytes (CTL)<V A. M. Nouri, N. Torabi-Puor, R. T. Oliver // Eur. J. Cancer. 2001. -Vol. 37. (6).-p. 110-6

121. Osborne, M. Detection and management of bone marrow micrometastases in breast cancer / M. Osborne, P.Rosen-// Oncology. -1994.-Vol. 8.-p. 25-36

122. Ozmen, V. Inflammatory breast cancer: results of anthracycline-based neoadjuvant chemotherapy / V. Ozmen, N. Cabioglu, A. Igsiiet al. // The' Breast J. 2003. - Vol. 9 (2). - p. 79-84 '

123. Paik, S. HER2 and choice of adjuvant chemotherapy for invasive breast cancer:: National1 Surgical Adjuvant; Breast, and; Bowel Project Protocol B-15 / S. Paik, J. Bryant, E. Tan-Chiu et al. // J. Natl. Cancer Inst.2000:-Vol-92(24).-p. 1991-8. ; / '

124. Pantel, K. Methodological analysis of immunocytochemical? screening for disseminated? epithelial tumor cells in bone marrow / K. Pantel, G-Schlimok, Mi Angstwurm et al.- // J; I iematother. 1994. - Vol. 3. - p. 165' 173 ; ■ ■ ;:■' . "

125. Paradiso, A: Cell kinetics and hormonal receptor status in-inflammatory breast carcinoma. Comparison with locally advanced disease / A. Paradiso, S. Tommasi, M. Brandi et al. // Cancer. 1989. - Vol. 64. - p. 1922-1927 •

126. Parker, C. E-cadherin as a prognostic indicator in primary breast cancer / C. Parker, R. S. Rampaul, S. E. Pinder et al. // Br. J. Cancer 2001. -Vol. 85.- p. 1958-1963

127. Parton, M. High incidence of HER-2 positivity in inflammatory breast cancer. / M. Parton, M. Dowsett, S. Ashley et al. // Breast 2004. - Vol. 13 (2).-p. 97-103

128. Perez, C. A. Role of radiation therapy for locally advanced and inflammatory carcinoma of the breast / C. A. Perez, J. N. Fields // Oncology.- 1987. -Vol. 1. p. 81-94

129. Perez, C. A. Management of locally advanced carcinoma of the breast. II. Inflammatory carcinoma / C. A. Perez, J. N. Fields, P. M. Fracasso et al. // Cancer 1994. - Vol. 74. - p. 466-476

130. Petrakou, E. Epitope mapping of antiMUC-1 Mucin protein core monoclonal antibodies / E. Petrakou, A. Murray, M. Price // Tumor Biology.- 1998.-Vol. 19. (l).-p. 21-29

131. Piera, J. M. Locally advanced breast cancer with inflammatory component: a clinical entity with a poor prognosis / Piera J.M., Alonso M.C., Ojeda M.B. // Rad. Oncol. 1986. -Vol. 7. - p. 199- 204

132. Piroth, M. D. Sequencing chemotherapy and radiotherapy in locoregional advanced breast cancer patients after mastectomy a retrospective analysis / M. D. Piroth, M. Pinkawa, B. Gagel et al. // Cancer. -2008.-Vol. 8.-p. 114-23

133. Prost, S. Association of c-erbB2-gene amplification with poor prognosis in non-inflammatory breast carcinomas but not in carcinomas of the inflammatory type / S. Prost, M. G. Le, S. Douc-Rasy et al. // Int. J. Cancer. 1994. - Vol. 58. -p. 763-768

134. Recht, A. The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for early-stage breast cancer / A. Recht, S. E. Come, I. C. Henderson et al. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - p. 1356-61

135. Redding, W. Detection of micrometastases in patients with primary breast cancer / W. Redding, R. Coombes, P. Monaghan P. et al. // Lancet. -1983.-Vol. 2.-p. 271-274

136. Riou, G. Poor prognosis of p53 gene mutation and nuclear overexpression of p53 protein in inflammatory breast carcinoma / G. Riou, M. G. Le, J. P. Travagli et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1993. - Vol. 85. - p. 1765-1767

137. Robertson, J. F. R. Biological factors of prognostic significance in locally advanced breast cancer / J. F. R. Robertson, I. O. Ellis, D. Pearson et al. // Breast Cancer Res. Treat. 1994. - Vol. 29- p. 259-264

138. Roche, H. High-dose chemotherapy for breast cancer: The French PEGASE Experience / H. Roche, P. Viens, P. Biron et al. // Cancer Control. -2003.-Vol. 10.-p. 42-47

139. Rodenhuis, S. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for high-risk breast cancer / S. Rodenhuis, M. Bontenbal, L. Beex et al. // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 349. - p. 7-16

140. Rouesse, J. Therapeutic strategies in inflammatory breast carcinoma based on prognostic factors / J. Rouesse, S. Friedman, H. Mouriesse et al. / Breast Cancer Res. Treat. 1990. - Vol. 16. - p. 15-22

141. Rouesse, S. Primary chemotherapy in the treatment of inflammatory breast carcinoma: a study of 230 cases from the Institut Gustave-Roussy / S. Rouesse, D. Sarrazin, H. J. Mouriesse et al. // Clin. Oncol. 1986. -Vol. 4.-p. 1765-1771

142. Sarrazin, D. Breast cancers in the evolutive phase / Sarrazin. Di, Rouesse J., Arriagada R. et al. // Rev. Prat. 1978. - Vol. 28. - p. 999 -1009

143. Schuetz, F. Treatment of advanced breast cancer with bone, marrow-derived tumour-reactive memory T-cells: a pilot clinical study / F. Schuetz, K. Ehlert, A. Schneeweiss et al. // Cancer Immunol. Immunother. 2009. -Vol. 59. (6). - p. 887-900

144. Schwartz, G. Induction chemotherapy followed by breast conservation for locally advanced carcinoma of the breast / G. Schwartz, C. Birchansky, L. Komarnicky et al.// Cancer. 1994. - Vol. 73 (2). - p. 362-369

145. Shelling, M. Positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose for monitoring primary chemotherapy in breast cancer / M. Shelling, N. Avril, J. Nahrig et al. // J. Clin. Oncol. 2000. - Vol. 18. -p. 1689-1695

146. Smith, I. C. Neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: significantly enhanced response with docetaxel /1. C. Smith, S. D. Heys, A. W. Hutcheon et al. // J. Clin. Oncol. 2002. - Vol. 20. - p. 1456-66

147. Smith, I. C. Positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose to predict the pathologic response of breast cancer to primary chemotherapy /1. C. Smith, A; E. Welch, A. W. Hutcheon et al. // J. Clin. Oncol.-2000.-Vol. 12.-p. 1676- 1688

148. Smoot, R. L. A single center experience with inflammatory breast: cancer, 1985 - 2003 /R. L. Smoot, C. A. Koch, A. C. Degnim et al. // Arch. Surg. -2006. - Vol. 141.- P. 567-73

149. Somlo; G. Prognostic indicators and* survival in patients with stage HIB inflammatory breast carcinoma after dose-intense chemotherapy / G. Somlo, P. Frankel, \V. Chow et al. // J. Clin. Oncol.- 2004. Vol. 22.- 18391848

150. Suwa, II. Overexpression of the RhoC gene correlates with progression of ductal adenocarcinoma of the pancreas / H. Suwa, G. Ohshio, T. Imamura et al. // Br. J. Cancer 1998. - Vol. 77. -p. 147-152

151. Swain, S. M. Neoadjuvant chemotherapy in the combined modality approach of locally advanced nonmetastatic breast cancer / S. M. Swain, R. A. Sorace, C. S. Bagley et al. // Cancer Res. 1987. - Vol. 47. - p. 38893894

152. Tagliabue, E. Target molecules for immunotherapy of inflammatory breast carcinomas; / E. Tagliabue, S. Pilotti; A. ML Gianni et al. / Eur. J. Cancer- 1998.-Vol. 34.-p. 1982-1983

153. Thomas, F. Pattern of failure in patients with inflammatory breast cancer treated by alternating radiotherapy and chemotherapy / F. Thomas, R. Arriagada, M. Spielmann et al. // Cancer. 1995. - Vol. 76. - p. 2286-2290

154. Tomlinson, J; S. Ail intact overexpressed E-cadherin / alpha,beta-catenin axis characterizes the lymphovascular emboli.of inflammatory breast carcinoma / J. S. Tomlinson, M. L. Alpaugh, S. H. Barsky // Cancer Res. -2001.-Vol: 61.-p. 5231-5241

155. Turpin, E. Increased incidence of ERBB2 overexpression and TP53 mutation in inflammatory breast cancer // E. Turpin, I. Bieche, P. Bertheau • et al. // Oncogene. 2002. - Vol. 21. - p. 7593-7597

156. Ueno, N. T. Combined-modality treatment of inflammatory breast carcinoma: twenty years of experience at M.D. Anderson Cancer Center / N. T. Ueno, A. U. Buzdar, S. E. Singletary et al. // Cancer Chemother. Pharmacol. 1997.-Vol. 40.-p. 321-329

157. Van der Auwera, I. Quantitative study of the angiogenic profile of inflammatory and non-inflammatory breast cancer using real-time RT-PCR / I. Van der Auwera, I. Benoy, H. Eist et al. // Breast Cancer Res. Treat. -2003.-Vol. 82.-a 135

158. Van der Auwera, I. Tumor lymphangiogenesis in inflammatory breast carcinoma: a histomorphometric study / I. Van der Auwera, G. G. Van den Eynden, C. G. Colpaert et al. // Clin. Cancer Res. 2005. - Vol. 11. -p. 7637-7642

159. Villman, K. A phase II study of epirubicin, cisplatin and-capecitabine > as neoadjuvant chemotherapy in locally advanced or inflammatory breastcancer / K. Villman; J. Ohd, E. Lindrink et al. // European Journal of Cancer. 2007. -Vol. 43. - p. 1153-60

160. Vujovic, O. Does delay in breast irradiation following conservative surgery in node-negative breast cancer have an impact on risk of recurrence? / O. Vujovic, F. Perera, A. R. Dar et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Bios. Phys. -1998.-Vol. 40.-p. 869-74

161. Wheelock, M. J. Cadherin junctions in mammary tumors / M. J. Wheelock, A. P. Soler, K. A. Knudsen // Mammary Gland Biol. Neoplasia -2001. Vol. 6. -p. 275-285