Оценка факторов риска декомпенсации хронической сердечной недостаточности на амбулаторном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Алёхина Мария Николаевна

• Алёхина Мария Николаевна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Алёхина Мария Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация и протокол исследования

2.2. Специальные методы исследования

2.3. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика обследованных больных

3.2. Характеристика основных психологических показателей в общей группе пациентов (на начало исследования)

3.3. Исходы наблюдения (за 12-месячный период)

3.4. Оценка факторов, влияющих на первичные

конечные точки исследования

3.4.1. Оценка факторов, влияющих на летальный исход

3.4.2. Оценка факторов, влияющих на декомпенсацию ХСН

3.4.3. Оценка факторов, влияющих на экстренную госпитализацию

по причинам, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но не с декомпенсацией ХСН

3.4.4. Оценка факторов, влияющих на суммарную

конечную точку

3.5. Оценка факторов, влияющих на вторичные конечные точки исследования

Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

- 3 -ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка факторов риска декомпенсации хронической сердечной недостаточности на амбулаторном этапе»

Актуальность исследования

Многие научные работы последних лет обращают более пристальное внимание на группу пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с сохранной систолической функцией (фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) более 40%). Российский регистр ХСН и Российская часть исследования IMPROVEMENT показали, что среди лиц, находящихся под врачебным наблюдением, частота ХСН с сохраненной ФВЛЖ (ХСНсФВ) и ХСН с умеренно сниженной ФВЛЖ (ХСНунФВ) составила 78-84% [13]. По данным регистров GWTG-HF и ESC-HF-LT среди этой категории пациентов ежегодно госпитализируется от 9,7% до 24,5%, а однолетняя летальность составляет 6,3-29,0 и 33,9% соответственно [154], что ненамного ниже, чем для ХСН с низкой ФВЛЖ. Как показывает Российское исследование ПРИОРИТЕТ -ХСН, завершившиеся в 2025 г. , в котором было около 20 тысяч амбулаторных пациентов, ХСН с низкой ФВЛЖ (ХСНнФВ) была диагностирована у 34,9% пациентов, а ХСНунФВ -у 24,7%, тогда как ХСНсФВ - у 40,4% [62]. Основная масса этих пациентов наблюдается в амбулаторном звене. Так, в г. Тюмени (согласно приказу ДЗ ТО № 377 от 05.10.2021) организованы кабинеты ХСН при городских поликлиниках.

Несмотря на наличие эффективных методов лечения «классической» ХСН с низкой ФВ ЛЖ, подходы к терапии ХСН с сохраненной и умеренно сниженной ФВЛЖ остаются менее изученными и требуют дальнейшего развития. Сформированная в настоящее время концепция патогенеза ХСН, в основе которой лежит повышение активности нейрогуморальных систем, показала свою правильность для ХСНнФВ [64]. Для ХСН с сохранной ФВЛЖ предложена оценка патогенеза как низкоинтенсивного провоспалительного состояния, ведущего к избыточному отложению коллагена, что приводит к диффузному фиброзу, развитию диастолической дисфункции и, как итог, к клинике ХСН.

Значение нейрогуморальной активации в данном случае минимально. Также в настоящее время формируется взгляд на ХСН, как на единое заболевание с множеством траекторий развития, определяющим фенотип заболевания. Начало процесса и последующая траектория зависят от факторов риска пациента, сопутствующей патологии и модификаторов заболевания [1]. Новый взгляд на патогенез ХСНсФВ и ХСНунФВ поставил вопросы о коррекции терапии. Имеющиеся схемы лекарственной терапии с использованием ИАПФ, БРА, БАБ, АМКР доказали свою эффективность, в основном, в исследованиях на пациентах с ХСНнФВ и включены в современные Клинические Рекомендации именно для данной группы больных [64], в то время как изучение особенностей лекарственной терапии при ХСН с сохранной ФВЛЖ показали преимущества глифлозинов и АРНИ при ФВЛЖ более 40% [62]. Тем не менее, остается ряд вопросов по оптимизации лекарственной терапии у данной группы больных.

В исследования внесла коррективы пандемия COVID-19, которая стала серьезной мировой проблемой после ее возникновения в декабре 2019 г. Кроме кардиологических, COVID-19 может вызвать и другие острые и хронические проблемы, в т. ч. когнитивные нарушения, тревогу, депрессию, которые развиваются в различные сроки от начала заболевания и сохраняются неопределенное время [250]. Все эти факторы могут реализоваться в развитии патогенетического вектора «острый стресс - тревога - хроническая тревога -депрессия» с последующим влиянием на течение соматических заболеваний [45]. Связь эта взаимонаправленна: клинически выраженная ХСН часто приводит к развитию тревожно-депрессивных расстройств, в свою очередь, данные заболевания усугубляют течение ХСН. Влияние тревоги, депрессии и типа Д личности на снижение приверженности к проводимой терапии при ХСН продемонстрировано в целом ряде публикаций [16, 24, 45, 46]. Однако проведенные исследования, как правило, оценивают только либо наличие тревоги и депрессии, либо наличие психотипа Д, либо оценивают приверженность к терапии. Таким образом, представленные литературные данные свидетельствуют, что, несмотря на изучение отдельных компонентов

психологических особенностей, комплексное исследование течения ХСН с учетом различной приверженности к стандартной медикаментозной терапии в зависимости от психологических особенностей пациентов ранее не проводилось.

Все вышесказанное обуславливает необходимость переоценки факторов риска декомпенсации ХСН у пациентов с сохранной и умеренно сниженной ФВЛЖ, что послужило обоснованием для выполнения исследования

Цель исследования

Комплексно оценить факторы риска, приводящие к декомпенсации хронической сердечной недостаточности, как традиционные для клиники ХСН, так и характеризующие (на основании методов субъективной оценки психологического состояния) негативное психоэмоциональное состояние и способность пациента к выполнению врачебных рекомендаций; а также определить индивидуальный подход к лечению у пациентов, наблюдающихся в амбулаторных условиях в кабинете хронической сердечной недостаточности, в том числе с учетом прошедшей пандемии новой коронаровирусной инфекции.

Задачи исследования

1. Оценить уровень показателей, отражающих на основании методов субъективной оценки психологического состояния психоэмоциональное состояние, способность пациента к выполнению врачебных рекомендаций, распространенность психотипа Д личности у пациентов с ХСНсФВ и ХСНунФВ, наблюдающихся в амбулаторных условиях в кабинете хронической сердечной недостаточности.

2. Оценить взаимосвязь между показателями, отражающими на основании методов субъективной оценки психологического состояния

психоэмоциональное состояние, способность пациента к выполнению врачебных рекомендаций, приверженность к терапии, психотип Д личности, с традиционными параметрами, характеризующими ХСН у пациентов с ХСНсФВ и ХСНунФВ, наблюдающихся в амбулаторных условиях в кабинете хронической сердечной недостаточности.

3. Выделить факторы риска декомпенсации и неблагоприятных исходов ХСН в краткосрочном периоде (до 1 года) у пациентов, наблюдающихся в кабинете хронической сердечной недостаточности.

4. Предложить программу ведения пациентов в кабинете ХСН с ХСНсФВ и ХСНунФВ с учетом выявленных неблагоприятных предикторов течения ХСН.

Научная новизна

Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи между показателями, отражающими течение ХСНсФВ и ХСНунФВ, коморбидность, объём лекарственной терапии и показателями, отражающими на основании методов субъективной оценки психологического состояния психоэмоциональное состояние и способность пациента к выполнению врачебных рекомендаций у больных с ХСНсФВ и ХСНунФВ на амбулаторном этапе.

Впервые показано что при оценке предикторов неблагоприятного течения ХСН у больных с ХСНсФВ и ХСНунФВ на амбулаторном этапе необходимо учитывать не только традиционные параметры, характеризующие ХСН, сопутствующую лекарственную терапию и коморбидность, но и комплексно оценивать уровень тревоги и депрессии, приверженности к терапии, способность к выполнению врачебных назначений, наличие психотипа Д, а также учитывать роль перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Впервые показано, что у больных с ХСНсФВ и ХСНунФВ комплексная оценка тревоги и депрессии, приверженности к терапии, способности

к выполнению врачебных назначений и наличие психотипа Д имеет не менее важное значение для прогноза дальнейшего течения ХСН на амбулаторном этапе, чем традиционные параметры, характеризующие клинику ХСН, сопутствующую лекарственную терапию и коморбидность

Практическая значимость

Научно-практическая значимость проведенного исследования обусловлена результатами комплексной оценки клинических, функциональных, лабораторных показателей и методов субъективной оценки психологического состояния у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохранной и умеренной сниженной фракцией выброса левого желудочка, на основании которой выделены основные факторы, влияющие на декомпенсацию хронической сердечной недостаточности в течение 12 месяцев амбулаторного наблюдения.

На основании выявленных факторов разработаны прогностические модели для оценки риска декомпенсации хронической сердечной недостаточности в течение года у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохранной и умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Использование данных моделей (представленных в виде программы для ЭВМ «Калькулятор для амбулаторного кабинета ХСН», свидетельство о государственной регистрации № 2025684446 от 15 сентября 2025 г.) позволит персонифицировано подойти к плану ведения пациентов, выявить наиболее неблагоприятные, с точки зрения прогноза, группы больных и своевременно корригировать объем необходимой медицинской помощи, что в свою очередь минимизирует риски декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных с сохранной и умеренной сниженной фракцией выброса левого желудочка на амбулаторном этапе.

1. Существуют корреляционные взаимосвязи между традиционными показателями, характеризующими течение ХСН на амбулаторном этапе, психотипом Д личности и показателями, отражающими (на основании методов субъективной оценки психологического состояния) психоэмоциональное состояние и способность пациента к выполнению врачебных рекомендаций.

2. Анализируя полученные данные, можно выделить нескольких групп пациентов с ХСНсФВ и ХСНунФВ с повышенным шансом достижения неблагоприятных конечных точек (летальности, госпитализации как по поводу декомпенсации, так и по поводу других ССЗ, суммарной конечной точки) за годичный период наблюдения.

3. Оценивая факторы, влияющие на течение ХСН, можно выделить нескольких групп пациентов ХСНсФВ и ХСНунФВ с различным ответом на проводимую терапию, при этом лучшие параметры ФВЛЖ, КТ-ргоВМР, ФК ХСН и дистанции 6ТХ на начало наблюдения не являются предикторами «положительного» ответа

Формы внедрения

Основные положения диссертации использованы в лекциях и при проведении практических занятий на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, а также в лечебном процессе ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 8», ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 1» г. Тюмени.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 -в изданиях, рекомендованных ВАК (К2), 6 - в материалах научно-практических конференций, в том числе с международным участием. Объем научных изданий -33 страницы. Вклад автора составляет 75%.

Материалы работы доложены и обсуждены на 8 всероссийских конференциях, в том числе с международным участием: на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые лидеры в медицинской науке». 17-18 мая 2023 г, г. Томск; в рамках конкурса молодых ученых; Конгресс «Человек и лекарство. Урал 2023», г. Тюмень 03-06 октября 2023; на XIII Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук», г. Тюмень 14-16 декабря 2023; на Всероссийском научном форуме с международным участием «Неделя молодежной науки - 2024» 28-30 марта 2024 г. (Тюмень); на научно-практической конференции «Круглый стол «Междисциплинарные вопросы ведения пациентов с ХСН», г. Тюмень, 20 декабря 2023; на V Всероссийском научно-образовательном форуме с международным участием «Кардиология 21 века: альянсы и потенциал», 24-26 апреля 2024 года, г. Томск; на научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней медицины: Научные исследования и практическое решение» в рамках «Медицинского Форума «Превентивные и персонифицированные технологии в здравоохранении», 19-20 ноября 2024 года, г. Тюмень; на XIII Евразийском конгрессе кардиологов (онлайн) 14 мая 2025; на научно-практической конференции «Актуальные научные направления исследований в помощь практическому здравоохранению» в рамках Медицинского Форума «Превентивные и персонифицированные технологии в здравоохранении», 12-14 ноября 2025 года, г. Тюмень.

Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования. Автор лично осуществлял курацию пациентов (100%), сбор, статистическую обработку и анализ клинической информации и результатов дополнительных методов исследования, полученных в ходе обследования больных (доля участия - 75,0%).

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, содержащей изложение собственного материала, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; включающего 252 источников (65 отечественных и 187 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 12 рисунками.

Эпидемиология ХСН с сохранной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ

Проведенные в последнее время исследования по эпидемиологии ХСН показали большую распространенность ХСНсФВ. В общей популяции 1,1 - 5,5% лиц с выявляемостью ХСНсФВ [92]. Согласно данным регистров ADHERE [95], GTWG-HF [154] и ESC HF-LT [138] ХСНсФВ составила от 30,1 до 59,7% среди пациентов с ХСН. Российский регистр ХСН и Российская часть IMPROVEMENT показали, что среди лиц, находящихся под врачебным наблюдением, частота ХСНсФВЛЖ составила 78-84% [13, 35]. Как показывает Российское исследование ПРИОРИТЕТ -ХСН, окончившиеся в 2025 г., в котором было около 20 тысяч пациентов с ХСН наблюдавшихся в амбулаториях, ХСН со сниженной фракцией выброса была диагностирована у 34,9% пациентов, а с умеренно сниженной ФВ -у 24,7%, тогда как ХСН с сохраненной ФВ - у 40,4% [62]. Среди лиц с ХСНсФВ ежегодно госпитализируется от 9,7% [145] до 24,5% [138]. Высока частота и повторной госпитализации, как в течении 30 дней после выписки - 23% пациентов [105], так и за 5 лет наблюдения (не менее 34%) [136]. Внутрибольничная смертность для пациентов с ХСНсФВ составляет около 3,0% [92, 95]. По данным регистров ESC-HF-LT [138] и регистра GWTG-HF [154] однолетняя летальность среди пациентов с ХСНсФВ составляет 6,3-29,0 и 33,9% соответственно.

Российское исследование ПРИОРИТЕТ-ХСН выявило частоту однолетней летальности 3,1% среди пациентов с ХСНсФВ, что было ХСНнФВ несколько меньше, чем в группе ХСНунФВ (4,6%) и (8,1%) [62].

На долю пациентов ХСНунФВ по данным исследования PINNACLE приходится 7,5%, в то время как исследование ADHF показывает частоту ХСНунФВ-17,1% среди всех больных с ХСН [150]. Многоцентровое исследование амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью Каталонии показало

частоту ХСНунФВ у 14% больных [93]. По данным исследований распространенность ХСНунФВ средняя, между показателями ХСНнФВ и ХСНсФВ. Частота повторной госпитализации у этой группы пациентов, соответствует таким данным у пациентов ХСНсФВ. Регистр О'ТО-НР выявил частоту повторной госпитализации пациентов с ХСНунФВ по всем причинам в течение 30 дней - 20,9%, а в течение года - 63,2%. В тоже время у пациентов с ХСНсФВ данные показатели составили 20,5% соответственно [92]. Регистр ПРИОРИТЕТ-ХСН показал кумулятивную частоту госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН - 2,9% в группе ХСНсФВ и 6,2% -в группе ХСНунФВ [62]. Уровень госпитальной смертности по данным исследования ОРТ1МКЕ-НР у пациентов с ХСНунФВ составил 3,0%, что было аналогично таковой в группе ХСНсФВ [91].

Таким образом, высокая доля пациентов с ХСНсФВ и ХСНунФВ дает большую нагрузку на систему здравоохранения в Российской Федерации, и большая часть этих больных наблюдается в амбулаторном звене [62].

Патофизиология ХСН с сохранной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ

За последние годы сформировалась устойчивая концепция развития ХСН, в основе которой лежит повышение активности нейрогуморальных систем (РААС, САС и т.д.) [64]. Как правило, это происходит в ответ на снижение систолической функции ЛЖ, при которой активация нейрогуморальных факторов стимулирует фиброз и апоптоз, что приводит к дальнейшему ремоделированию ЛЖ и усугублению нарушения его функции. Данная концепция оправдала себя в отношении ХСН с первопричинами, ведущими к утрате части работоспособного миокарда (например: после перенесенного инфаркта миокарда) и хорошо объясняет процессы для ХСНнФВ.

Для ХСНсФВ эта концепция оказалась несколько неприемлема и в настоящее время выдвинут подход, оценивающий патогенез ХСНсФВ как низкоинтенсивное

провоспалительное состояние, затрагивающее кардимиоциты и ведущее к избыточному отложению коллагена, что приводит к диффузному фиброзу, развитию диастолической дисфункции и - клинике ХСН. Значение нейрогуморальной активации в данном случае минимально [1].

Также необходимо упомянуть и о взгляде на ХСН, как на единое заболевание, но с множеством траекторий развития, определяющим фенотип заболевания. Начало процесса и последующая траектория зависят от факторов риска пациента, сопутствующей патологии и модификаторов заболевания [230]. Данная концепция не исключает правильности предыдущих двух.

В любом случае, оценивая ХСНсФВ, научные исследователи последних лет приходят ко мнению, что этот фенотип необходимо отделять от фенотипа ХСНнФВ, что определяет и другие подходы к лечению [1].

Однако возникает вопрос, всегда ли можно отделить один фенотип ХСН от другого, и что делать с ХСНунФВ? Мы знаем, что возможно, как и снижение ФВЛЖ, так и его повышение, что во многом объясняется и правильностью подхода к терапии. Данные факт зафиксирован и в последних КР, где выделяется фенотип с ХСН с улучшенной ФВ ЛЖ [64].

Этиология ХСН с сохранной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ

Необходимо отметить, что 74% пациентов с ХСН имеют как минимум одно коморбидное состояние. Наиболее часто в число сопутствующих заболеваний пациентов с ХСН входят гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, фибрилляция и трепетание предсердий, а также железодефицитная анемия [43]. Анализ причин ХСН за последние 20 лет показывает, что кроме ИБС и АГ, конкурирующими заболеваниями в формировании ХСН стали ИМ и СД 2 типа, а также постоянная форма ФП[63]. Российское исследование ПРИОРИТЕТ-ХСН показало, что наиболее частыми коморбидными состояниями у пациентов с ХСН,

наблюдающихся в амбулаторном звене являются АГ (90,4% при ХСНунФВ и 94,5% при ХСНсФВ), ИБС (81,4% при ХСНунФВ и 68,6% при ХСНсФВ), ожирение (44,1% при ХСНунФВ и 49,9% при ХСНсФВ), ХБП (43,5% при ХСНунФВ и 49,7% при ХСНсФВ) и ФП (42,6% при ХСНунФВ и 42,2% при ХСНсФВ), в то время как доля лиц с СД 2 типа составляет (27,2% при ХСНунФВ и 29,7% при ХСНсФВ) [62].

В настоящее время наиболее значимым фактором риска ХСНсФВ считают гипертоническую болезнь [191], которая приводит к ремоделированию миокарда, и повышенному давление наполнения ЛЖ, что является одним из основных механизмов развития ХСН [207]. Пациенты с диабетом, также более склонны к развитию ХСН, чем пациенты без диабета. СД 2 типа является независимым фактором риска ХСНсФВ [224]. Ряд авторов отмечают, что распространенность ожирения (определяемая по индексу массы тела) составляет 42 - 50% у пациентов с ХСНсФВ [185, 196, 234]. Мета-анализ когортных исследований показал, что более высокий индекс массы тела и резистентность к инсулину были связаны с повышенным риском ХСНсФВ, по сравнению с ХСНнФВ [210, 229]. Прогрессирование диастолической дисфункции при сахарном диабете 2 типа и ожирении связано с нарушением функции эндотелия мельчайших коронарных сосудов, на фоне повышенной активности провоспалительных цитокинов [246] и с последующим формированием фиброза миокарда [32, 211].

Эти данные согласуются с представлением о том, что первопричиной ХСНсФВ является не утрата части работоспособного миокарда, а низкоинтенсивное провоспалительное состояние, затрагивающее миокард и присущее таким коморбидностям, как ожирение, диабет, гипертония с гипертрофией ЛЖ, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек и т.д. Движущей силой процесса являются низкоинтенсивное воспалительное повреждение кардиомиоцитов и избыточное отложение коллагена в межклеточном пространстве (фиброз миокарда), что совокупно приводит к росту камерной жесткости, развитию диастолической дисфункции и типичной клинике ХСН. При этом вклад нейрогуморальной активации в развитие сердечной

недостаточности минимален и, как правило, ограничен лишь избыточным альдостероном [32].

Подходы к лекарственной терапии ХСН с сохранной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ

Новый взгляд на патогенез ХСНсФВ и ХСНунФВ поставил вопросы и об терапии данного состояния. Имеющиеся схемы лекарственной терапии с включением ИАПФ, БРА, БАБ, АМКР доказали свою эффективность в основном в исследования на пациентах с ХСНнФВ [1,2]. Однако результаты исследований с ингибиторами АПФ (PEP-CHF) и сартанами (I-PRESERVE, CHARMpreserve) показали более низкую эффективность этих препаратов у пациентов с ХСНсФВ [77, 116, 131, 161, 194], а результат применения АМКР в исследовании TOPCAT также оказался «нейтральным» [221].

Вводимые в последнее время в терапию АРНИ и ингибиторы SGLT2 изучены и на ХСНсФВ [36,50]. Так PARAGON-HF показал эффективность АРНИ у больных с ФВ ЛЖ >45% [78]. Ряд исследований с глифлозинами (EMPEROR-preserved и DELIVER) показали преимущества этой группы препаратов при ФВЛЖ более 40% [114, 133].

Тем не менее, остается ряд вопросов по оптимизации лекарственной терапии у данной группы больных. Надо отметить, что современные Клинические Рекомендации по ХСН тактично обходят эти вопросы, однозначно указывая на возможности применения АРНИ и глифлозинов только при ХСНнФВ [64].

Тревожно-депрессивные расстройства как фактор риска ХСН

Проведенные в Российской Федерации исследования, оценивающие основные факторы, влияющие на ХСН, показывают, что уровень основных факторов риска

ССЗ за последние годы существенно не изменился, но наблюдается увеличение факторов связанных с психологическим состоянием пациентов, в частности тревоги и депрессии, что реализуется на фоне эмоционального стресса [56, 63]. На сегодняшний распространено мнение, что стресс - важный фактор развития ССЗ [46]. К хроническим психологическим факторам риска относят тревожно-депрессивные состояния и тип личности Д (дистрессорный), что реализуется в негативной возбудимости (акцент на отрицательных эмоциях) и социальном ингибирование (подавление эмоций и поведенческих реакций при социальных взаимодействиях) [232].

По данным Российских эпидемиологических исследований, в популяции доля лиц с патологическим уровнем симптомов депрессии и тревоги превышает 42% и 35% соответственно. Наличие ССЗ увеличивало вероятность тревоги и депрессии у этих лиц не менее чем в 2,5 раза. Среди больных ССЗ, обратившихся в общую врачебную практику, доля пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами была ожидаемо выше и составляла более 48% [27, 38]. Данные Statista Global Consumer Survey (2021г) выявили, что распространенность в США наиболее регистрируемых форм психических расстройств (депрессия, тревога и расстройства настроения), встречалась чаще среди женщин (27%), чем среди мужчин (18%) и у лиц пожилого возраста - в 15% [112]. В многочисленных зарубежных работах указываются различные цифры распространенности тревоги и депрессии в период пандемии COVID-19 (Gonzalez-Sanguino C, et al. (Испания): тревога - 21,6% и депрессия - 18,7%; Wang C, et al. (Китай): 28,8 и 16,5%; Tancredi S, et al. (Швейцария): 8% и 16%; de Sousa GM, et al. (Азия, Европа, Америка (северная, южная, центральная), страны Океании, Африка): 28 и 27%, соответственно) [71, 108, 175, 176]. При этом результаты исследования ЭССЕ-РФ 3 показали более низкий показатель распространенности тревоги и депрессии в РФ по сравнению с предыдущими исследованиями ЭССЕ -РФ 1 и 2. Тем не менее, данные исследования ЭССЕ-РФ3 показали высокий уровень распространенности тревоги и депрессии в российской популяции (стандартизованные показатели -

HADS-A >8 <11 - 18,8% и HADS-A >11 - 6,6%; HADS-D >8 <11 - 15,1% и HADS-D >11 - 4,3%) [56].

Ряд проведенных исследований, показывает распространенность депрессии среди больных ССЗ до 60% [7, 27, 57], что говорит об актуальности данной проблемы у кардиологических больных [27]. Согласно прогнозам, число депрессивных расстройств в ближайшие десятилетия вырастет настолько, что станет второй по частоте причине инвалидности (после ишемической болезни сердца) [8]. Депрессия является независимым фактором риска возникновения и прогрессирования АГ, ИБС, ИМ и ОНМК [51]. Но надо учитывать, что у больных с ССЗ, развитие депрессии может быть «ответной» реакцией на тяжесть состояния [61]. При этом самая высокая частота депрессии отмечена при ХСН. Как показал метаанализ, проведенный C. M. Celano с соавт., клинически выраженная депрессия встречается у каждого пятого пациента с ХСН [119]. Если посмотреть на проблемы с другой стороны, то в исследовании по распространенности ХСН в пожилом возрасте, доля ХСН у депрессивных пациентов составил 16%, против 7% в группе без депрессии [61]. Таким образом, проблема ХСН и депрессии имеет двунаправленную взаимосвязь, также, как и проблема тревоги и ХСН.

Тревога также высоко распространена в современном мире (от 0,6 до 2,7% в общепопуляционных исследованиях) [174]. При этом среди лиц, обращающихся в амбулатории, тревожными расстройствами страдают до 60% пациентов [165].

С возрастом проблемы тревожных состояний усугубляются. Для пожилых лиц характерно ухудшение образного мышления, снижение силы, уравновешенности, концентрации и подвижности основных нервных процессов, изменением темпа психомоторных реакций [152].

Необходимо отметить, что пожилой возраст рассматривается в психогериатрической литературе в качестве фактора повышенного риска развития обусловленных стрессом психических нарушений [38, 120].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Алёхина Мария Николаевна, 2026 год

Источник кривой

Шкала —коморбидности Charslon

1,0

Рисунок 4 - ROC кривая прогностической функции шкалы коморбидности Charlson для оценки летального исхода

Площадь под ЯОС - кривой составила 0,806 ± 0,052, 95% ДИ (0,704-0,908), что говорит о хорошем качестве модели (р = 0,002). Точка разделения 4 балла (чувствительность-78%; специфичность - 70%), Т. е. каждый балл по шкале СИаг^оп выше 4х - увеличивал вероятность летального исхода.

3.4.2. Оценка факторов, влияющих на декомпенсацию ХСН

Для оценки показателей, влияющих на экстренную госпитализацию по причине декомпенсации ХСН, основная группа была разделена на группу 1 (экстренно госпитализированные по причине декомпенсации ХСН, п=9) и группу 2 (без экстренной госпитализации по причине декомпенсации ХСН, п=274). В анализ не включались умершие пациенты (п=9). У одного умершего пациента была предшествующая госпитализация по причине декомпенсации ХСН. В Таблице 18 представлены показатели со статистически значимым различием между группами.

Таблица 18 - Показатели, ассоциирующиеся с экстренной госпитализацией по причине декомпенсации ХСН

Показатель Группа 1 N = 9 Группа 2 N = 274 р

ИМТ (Ы+ш) 26,6 ± 7,9 31,6 ± 5,9 0,005

ФВ ЛЖ (%) через год наблюдения (Ы+ш) 48,8 ± 5,7 51,9 ± 4,4 0,040

Динамика ЭТ-ргоБ№ (пг/мл) за 12 мес. (Ые,25-75%0) 287,5 [-77,9;1084,8] 43,9 [-98,8;199,9] 0,076

Тест Мориски-Грин (баллы) (Ы+ш) (Ые,25-75%0) 3,7 ± 0,7 4,0[3,5;4,0] 2,9 ± 1,2 3,0 [2,0;4,0] 0,032

В группе с экстренной госпитализацией по причине декомпенсации ХСН были более низкий ИМТ, ниже ФВ ЛЖ через 12 месяцев наблюдения, выше прирост ^ОТргоБ№ за 12 месяцев, и, выше количество баллов по тесту приверженности изначально.

Для качественных показателей определено отношение шансов с 95% доверительным интервалом (рисунок 5).

О^ 95%

Рисунок 5 - Оценка отношения шансов с 95% ДИ для изучаемых предикторов вероятности экстренной госпитализации по причине декомпенсации ХСН в течении 12-месячного амбулаторного наблюдения

В группе с экстренной госпитализацией по причине декомпенсации ХСН 44,4% были с анемией, против 17,2% в группе без экстренной госпитализации по причине декомпенсации ХСН (р = 0,036, ОШ = 3,9, 95% ДИ = 1,0-14,9). В этой же группе чаще применялись антиаритмические препараты III класса (33,3% против 9,5%, р = 0,021, ОШ = 4,8, 95% ДИ = 1,23-20,2). В то время как применение статинов было реже (88,8% против 98,5%, р = 0,031, ОШ = 0,09, 95% ДИ = 0,010,37), реже эти больные и вакцинировались от Covid-19 (11,1% против 55,1%, р = 0,009, ОШ = 0,1, 95% ДИ = 0,013-0,84). Реже в этой группе встречались пациенты с ожирением (11,1% против 58,8%, р = 0,004, ОШ = 0,071, 95% ДИ = 0,009-0,57). Также 4-й ФК ХСН изначально был у 22,2% в группе с экстренной госпитализацией по причине декомпенсации ХСН, против 3,2% в группе выживших пациентов (р = 0,008, ОШ = 8,7, 95% ДИ = (1,6-47,9).

Т. е. наличие анемии, применения антиаритмических препаратов III класса, ФК 4 ХСН на начало исследования повышали шанс экстренной госпитализации по причине декомпенсации ХСН, в то время как, применение статинов, ожирение и вакцинация от COVID-19 снижало этот шанс.

При анализе причин экстренной госпитализации по причине декомпенсации ХСН за время наблюдения, разработана прогностическая модель бинарной логистической регрессии с отбором факторов методом исключения, с акцентом на госпитализированных пациентов. В результате анализа была получена следующая регрессионная функция с характеристиками, представленными в таблице 19.

Таблица 19 - Характеристики факторов логистической регрессии.

Наименование фактора Коэффициент регрессии Ср.квадр. ошибка Р ОШ (95% ДИ)

Наличие ожирения -3,06 1,27 0,015 0,047 (0,004-0,56)

Прием антиритмиков III класса 3,24 1,13 0,004 25,5 (2,79-232,85)

Вакцинация от COVID-19 в период наблюдения -2,75 1,22 0,025 0,74 (0,008-0,67)

Баллы по тесту приверженности Мориски-Грин -1,11 0,65 0,085 0,33 (0,092-1,17)

Константа 8,64 2,77 0,002

Полученная модель была статистически значимой (p = 0,0001), Нэйджелкерк = 0,56. Площадь под ROC-кривой составила 0,734 ± 0,23, что говорит о хорошем качестве модели. Чувствительность и специфичность 97,8% и 60,0% соответственно.

Таким образом, прием антиаритмических препаратов III класса повышало вероятность экстренной госпитализации по причине декомпенсации ХСН. В то время как вакцинация от Covid -19 и более высокая приверженность снижали этот шанс.

Для непрерывных переменных (шкалы), выделенных в качестве факторов, при проведении логистического анализа проведен ROC анализ.

Графический результат для шкалы теста Мориски Грин, представлен на рисунке 6.

л

I-

о

0

1 0,6 _0

с;

О)

н s m

о 0,4

ш

ZT

0,0 о

о

Рисунок 6 - ROC кривая прогностической функции шкалы теста Мориски-Грин для оценки шансов экстренной госпитализации по причине декомпенсации ХСН

Площадь под ROC - кривой составила 0,70 ± 0,041, 95% ДИ (0,55-0,85), что говорит о хорошем качестве модели (р = 0,060). Точка разделения 2 балла (чувствительность-95%; специфичность - 76,8%),

Т. е. каждый балл по шкале Мориски-Грин выше 2-х - снижал вероятность госпитализации по причине экстренной декомпенсации ХСН.

Графический результат для ИМТ, представлен на рисунке 7.

ROC Кривые

AUC=0,70±0,041 95%ДИ (0,55-0,85) D=0.060

.0 0,2 0,4 0,6 0,В 1,

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

ROC Кривые

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Рисунок 7 - ROC кривая прогностической функции значения ИМТ для оценки шансов экстренной госпитализации по причине декомпенсации ХСН

Площадь под ROC - кривой составила 0,774 +0,097, 95% ДИ (0,50-0,96), что говорит о хорошем качестве модели (р = 0,005). Точка разделения 27,3 кг/м2 (чувствительность-76,1%; специфичность - 77,2%)

Т. е. каждый пункт по шкале ИМТ выше 27,3 кг/м2 снижал вероятность госпитализации по причине экстренной декомпенсации ХСН.

3.4.3. Оценка факторов, влияющих на экстренную госпитализацию по причинам, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями,

но не с декомпенсацией ХСН

Для оценки показателей, влияющих на экстренную госпитализацию по причине других сердечно-сосудистых заболеваний, но не с декомпенсацией ХСН, основная группа была разделена на группу 1 (экстренно госпитализированные по причине других ССЗ, но не декомпенсации ХСН, п = 29) и группу 2 (без экстренной госпитализации по причине других ССЗ, п = 254). В анализ не включались умершие пациенты (п = 9). В таблице 20 представлены показатели со статистически значимым различием между группами.

Таблица 20 - Показатели, ассоциирующиеся с экстренными госпитализациями по

причине других ССЗ

Показатель Группа 1 N=29 Группа 2 N=254 р ОШ (95% ДИ)

Наличие ФП/ТП (п, %) 16 (55,2%) 88 (34,6%) 0,030 2,3 (1,07-5,05)

Наличие СД 9 (31,0%) 149 (58,7%) 0,005 0,32 (0,14-0,72)

ПИКС 14 (48,3%) 51 (20,1%) 0,001 3,72 (1,69-8,19)

Прием ингибиторов SGLT2 4 (13,8%) 69 (27,2%) 0,012 0,43(0,15-1,28)

Прием ПОАК 16 (55,2%) 95 (37,4%) 0,064 2,06 (0,95-4,47)

Прием БКК 10 (34,5%) 132 (52,0%) 0,075 0,49 (0,29-1,09)

Перенесенный COVID-19 до 18 (62,1%) 88 (34,6%) 0,004 33,96 (4,46-258,6)

включения в исследование

COVID-19 пневмония 11 (37,9%) 45 (17,8%) 0,010 2,84(1,26-6,4)

Тест Мориски-Грин (баллы) (Me,25-75%o) 3,2 ± 1,1 3,0 [3,0;4,0] 2,9 ± 1,2 3,0 [2,0;4,0] 0,080

В группе с экстренной госпитализацией по причине других сердечнососудистых заболеваний, но не декомпенсации ХСН 55,2% были с ФП/ТП, против 34,6% в группе без экстренной госпитализации (р = 0,030, ОШ = 2,3, 95% ДИ = 1,07-5,05). В группе с экстренной госпитализацией по причине других сердечнососудистых заболеваний, но не декомпенсации ХСН было большее количество лиц, перенесших ОИМ 48,3% против 20,1% в группе без экстренной госпитализации (р

= 0,001, ОШ = 3,72, 95% ДИ = 1,69-8,19), но реже встречались пациенты с СД 2 типа 31,0% против 58,7% в группе без экстренной госпитализации (р = 0,005, ОШ = 0,32, 95% ДИ = 0,14-0,72). В этой же группе несколько чаще применялись ПОАК (55,2% против 37,4%, р = 0,064, ОШ = 2,06, 95% ДИ =0,95-4,47). В то время как применение 1БОЬТ2 было достоверно реже (13,8% против 27,2%, р = 0,012, ОШ = 0,43, 95% ДИ = 0,15-1,28), как и применение БКК (34,5% против 52,0%, р = 0,075, ОШ = 0,49, 95% ДИ = 0,29-1,09). Чаще эти больные перенесли СОУГО-19 до включения в исследование (62,1% против 34,6%, р = 0,004, ОШ = 33,96, 95% ДИ = 4,46-258,6), как и СОУГО-19 пневмонию (37,9% против 17,8%, р = 0,010, ОШ = 2,84, 95% ДИ = 1,26-6,4) (рисунок 8).

В группе с экстренной госпитализацией по причине других ССЗ было несколько более высокое количество баллов по тесту Мориски-Грин (3,2 ± 1,1 против 2,9 ± 1,2, р = 0,08), что указывает на более высокую изначально приверженность пациентов к терапии.

ФП/ТП пике СД 2 тип

Прием Т2 Прием ПОАК Прием БКК

I

Перенесенный соу1^19

соу1^19 пневмония

р=0,001, ОП 1=3,7; 95% ДИ = 1,69-8,19

р=0,005, ОШ 1=0,32, 95% ДИ = 0,14-0,72

р=0,012, ОШ=0,43, 95% ДИ = 0,15-1,28

р=0,064, ОШ=2,06; 95% ДИ = 0,95-4,47

I

р=0,075, ОШ=0,49, 95% ДИ = 0,29-1,09

I

р=0,004, ОШ=33,96, 95% ДИ = 4,46-258,6

I

р=0,010, ОШ=2,84, 95% ДИ = 1,26-6,4

0,01 0,1 _|_1_

1.0 _I_

10

30

50

<Ж- 95% ДИ

Рисунок 8 - Оценка отношения шансов с 95% ДИ для изучаемых предикторов вероятности экстренной госпитализации по причине других сердечно-сосудистых заболеваний, но не декомпенсации ХСН в течении 12-ти месячного амбулаторного наблюдения.

Таким образом, наличие ФП/ТП, ПИКС, прием ПОАК, перенесенный COVID-19 до включения в исследование или COVID-19 пневмония в анамнезе повышало шанс экстренной госпитализации по причине других ССЗ, в то время как прием iSGLT2, прием БКК и СД 2 типа снижали эту вероятность.

При анализе причин экстренной госпитализацией по причине других ССЗ (но не декомпенсации ХСН) за время наблюдения, разработана прогностическая модель бинарной логистической регрессии с отбором факторов методом исключения, с акцентом на госпитализированных пациентов. В результате анализа была получена следующая регрессионная функция с характеристиками, представленными в таблице 21.

Таблица 21 - Характеристики факторов логистической регрессии

Наименование фактора Коэффициент регрессии Ср.квадр. ошибка p ОШ (95% ДИ)

Наличие ПИКС 1,55 0,49 0,001 4,78 (1,84-12,43)

COVID-19 пневмония 1,28 0,48 0,008 3,58 (1,4-9,13)

Баллы по шкале

коморбидности Charslon 0,34 0,15 0,024 1,4 (1,05-1,87)

Константа -0,67 0,69 0,003

Полученная модель была статистически значимой (р = 0,0001), Нэйджелкерк = 0,546. Площадь под ROC-кривой составила 0,65 ± 0,14, что говорит об удовлетворительном качестве модели. Чувствительность и специфичность 92,6% и 60,0% соответственно.

Таким образом, наличие ПИКС, перенесенная COVID -19 пневмония повышало вероятность экстренной госпитализации по причине других сердечнососудистых заболеваний, как и более высокие баллы по шкале коморбидности.

Для непрерывных переменных (шкалы), выделенных в качестве факторов, при проведении логистического анализа проведен ROC анализ. Для шкалы коморбидности Charslon площадь под ROC кривой составила 0,629 ± 0,53, 95% ДИ (0,53-0,73), что позволяет считать качество модели удовлетворительным (р =

0,022). Точка разделения 3 балла (чувствительность-65,6%; специфичность -58,6%). Т. е. каждый балл по шкале коморбидности Charslon более 3х повышал вероятность экстренной госпитализации по причине других сердечно-сосудистых заболеваний.

Графический результат для шкалы коморбидности Charslon, представлен на рисунке 9.

1 ,о

П,0

о

0

1 0,6

л

с;

а>

РОС Кривые

ш ь

о

ш

>.

т

0,4

0,2

0,0

0,0

- /

АиС=0,62 95%ДИ ( р=0,022 9±0,53 0,53-0,73)

/

у

0,2

0,4 0,6 0,8

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

1 .о

Рисунок 9 - ROC кривая прогностической функции значения шкалы коморбидности Charslon для оценки шансов экстренной госпитализации по другим сердечно-сосудистых заболеваниям.

3.4.4. Оценка факторов, влияющих на суммарную конечную точку

Для оценки показателей, влияющих на суммарную конечную точку (умершие+экстренная госпитализация по причине декомпенсации ХСН +экстренная госпитализация по причине других сердечно-сосудистых заболеваний, но не декомпенсации ХСН) основная группа была разделена на группу 1 (суммарная конечная точка, п=49) и группу 2 (без суммарной конечной точки, п=243). В таблице 22 представлены показатели со статистически значимым различием между группами.

Таблица 22 - Показатели, ассоциирующиеся с сочетанной конечной точкой

Показатель Группа 1 N=49 Группа 2 N=243 р ОР (95% ДИ)

ИМТ (Me,25-75%o) 30,2 ± 6,4 28,4 [25,9;35,4] 31,9 ± 5,9 31,6 [27,7;35,7] 0,040

Наличие ожирения (п, %) 21 (42,9%) 148 (60,9%) 0,017 0,48 (0,26-0,89)

Наличие ФП/ТП (п, %) 26 (53,1%) 80 (32,9%) 0,008 2,3 (1,2-4,3)

Наличие СД (п, %) 22 (44,9%) 142 (58,4%) 0,082 0,58 (0,3-1,08)

Наличие ОНМК/ТИА 10 (20,4%) 27 (11,1%) 0,075 2,05 (0,92-4,57)

в анамнезе (п, %)

ПИКС (п, %) 22 (44,9%) 47 (19,3%) 0,0001 13,1 (5,3-32,5)

Прием Антиритмиков III класса (п, %) 11 (22,4%) 20 (8,2%) 0,003 3,23 (1,4-7,3)

Прием ПОАК (п, %) 26 (53,1%) 88 (36,2%) 0,0001 1,99 (1,07-3,69)

ХСНсФВ в начале 36 (73,5%) 213 (87,6%) 0,024 0,39 (0,19-0,82)

исследования (п, %)

Перенесенный COVID-19 24 (49,0%) 85 (35,0%) 0,065 1,78 (0,96-3,3)

до включения

в исследование (п, %)

COVID-19 пневмония (п, %) 15 (30,6%) 42 (17,3%) 0,033 2,1 (1,06-4,2)

Тест Мориски-Грин 3,16 ± 1,2 2,86 ± 1,17 0,024

(баллы) (Ш:ш) ^,25-75%,)) 4,0 [2,5;4,0] 3,0 [2,0;4,0]

В группе с суммарной конечной точкой были более низкий ИМТ, и, выше количество баллов по тесту приверженности Мориски-Грин изначально.

Для качественных показателей определено отношение шансов с 95% доверительным интервалом (рисунок 10).

ФП/ТП Ожирение СД 2 тип ОНМК/ТИА в анамнезе ПИКС Прием ПОАК

Прием А/р III класса ХСНсФВ на начало исследования

Перенесенный соу1^19

соу1^19 пневмония

~1-

0,01

~~Г"

0,1

1.0

10

30

р=0,008, ОШ=2,3; 95% ДИ = 1,2-4,3 р=0,017, ОШ=0,48; 95% ДИ = 0,26-0,89 р=0,082, ОШ=0,58, 95% ДИ = 0,3-1,08 р=0,075, ОШ=2,05, 95% ДИ = 0,92-4,57 р=0,0001, ОШ=13Д , 95% ДИ = 5,3-32,5

I

р=0,0001, ОШ=1,99; 95% ДИ = 1,07-3,69 р=0,003, ОШ=3,23, 95% ДИ = 1,4-7,3

р=0,024, ОШ=0,39, 95% ДИ = 0,19-0,82 р=0,065, ОШ=1,78, 95% ДИ = 0,96-3,3 р=0,033, ОШ=2,1, 95% ДИ = 1,06-4,2

50

О^ 95% ДИ

Рисунок 10 - Оценка отношения шансов с 95% ДИ для изучаемых предикторов вероятности суммарной конечной точки в течении 12-месячного амбулаторного наблюдения

В группе пациентов, достигших суммарной конечной точки за 12 месяцев наблюдения 53,1%, были с ФП/ТП, против 32,9% в группе без достижения сочетанной конечной точки (р = 0,008, ОШ = 2,3, 95% ДИ = 1,2-4,3). Также в этой группе было несколько большее количество лиц, перенесших ОНМК/ТИА (20,4% против 11,1%, р = 0,075, ОШ = 2,05, 95% ДИ = 0,02-4,57) и значительно большее количество лиц, перенесших ОИМ (44,9% против 19,3%, р = 0,0001, ОШ = 13,1, 95% ДИ = 5,3-32,5). Прием Антиаритмических препаратов III класса ассоциировался с повышением шанса достижения суммарной конечной точки в 3 раза, а прием ПОАК - в 2 раза. Факторами, повышающими шанс достижения суммарной конечной точки, являлись и перенесённый Ш^-19 (р = 0,065, ОШ 1,8, 95% ДИ =0,96-3,3) и Ш^УТО-19 пневмония (р = 0,033, ОШ = 2,1, 95% ДИ = 1,06-4,2).

При этом, в группе лиц, достигнувших суммарной конечной точки за 12 месяцев наблюдения было меньшее количество лиц с ожирением (42,9% против 60,9%, р = 0,017, ОШ = 0,48, 95% ДИ = 0,26=0,89) и с СД 2 типа (44,9% против 58,4%, р = 0,082, ОШ = 0,58, 95% ДИ = 0,3-1,08). И, меньшее количество пациентов на момент исследования находились в группе ХСНсФВ (73,5% против 87,6%, р = 0,024, ОШ = 0,39, 95% ДИ = 0,19-0,82).

Таким образом, наличие ФП/ТП, применения антиаритмических препаратов III класса, ОНМК/ТИА в анамнезе, ПИКС, прием ПОАК, перенесенный COVID-19 до включения в исследование и COVID-19 пневмония повышали шанс достижения суммарной конечной точки. В то время как, наличие ожирения, СД 2 типа, ФВЛЖ более 49% на начало наблюдение снижало этот шанс. Парадоксально то, что наличие ожирения типа по данным модели ассоциировалось со снижением шанса достижения сочетанной конечной точки. Также парадоксально, что пациенты, достигшие суммарной конечной точки, имели более высокие баллы по шкале приверженности

При анализе причин достижения сочетанной конечной точки за время наблюдения, разработана прогностическая модель бинарной логистической регрессии с отбором факторов методом исключения, с акцентом на пациентов, достигнувших суммарной конечной точки. В результате анализа была получена следующая регрессионная функция с характеристиками, представленными в таблице 23.

Полученная модель была статистически значимой (р = 0,0001), Нэйджелкерк = 0,536. Площадь под ROC-кривой составила 0,66 ± 0,047, что говорит об удовлетворительном качестве модели. Чувствительность и специфичность 82,5% и 98,0% соответственно.

Таким образом, наличие ПИКС, перенесенная Covid -19 пневмония, прием антиаритмических препаратов III класса и больший возраст пациентов повышал вероятность достижение суммарной конечной точки, в то время как прием iSGLT2 снижал этот шанс.

Таблица 23 - Характеристики факторов логистической регрессии

Наименование фактора Коэффициент регрессии Ср.квадр. ошибка p ОШ (95% ДИ)

Прием ингибиторов SGLT2 -1,32 0,54 0,015 0,27 (0,09-0,77)

Наличие ПИКС 1,63 0,42 0,0001 5,1 (2,2-11,7)

Прием антиаритмических препаратов III класса 1,35 0,52 0,010 3,9 (1,4-10,7)

COVID -19 пневмония 0,94 0,45 0,035 2,6(1,07-6,11)

Возраст 0,08 0,03 0,007 1,09 (1,02-1,15)

Константа -6,18 2,33 0,008

Для непрерывных переменных (шкалы), выделенных в качестве факторов, при проведении логистического анализа проведен RОС анализ. Для возраста площадь под RОС кривой составила 0,577 ± 0,044, 95% ДИ (0,49-0,654), что позволяет считать качество модели удовлетворительным (р = 0,088), но с низкой статистической достоверностью. Точка разделения 73,5 года (чувствительность-58,4%; специфичность - 53,1%). Т. е. возраст более 73,5 лет повышал вероятность достижения суммарной конечной точки.

Графический результат для возраста, представлен на рисунке 11.

ROC Кривые

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Рисунок 11 - ROC кривая прогностической функции значения возраста (годы) для оценки шансов экстренной госпитализации по другим сердечно-сосудистым заболеваниям

3.5. Оценка факторов, влияющих на вторичные конечные точки

исследования

В статистику не включены умершие пациенты.

За время наблюдения ФВ ЛЖ повысилась у 58 (20,9%), осталась неизмененной у 51 пациентов (18,3%), снизилась у 169 (60,8%) (р <0,0001). У 5 пациентов не было повторно проведена ЭХОКГ.

За время наблюдения ЭТ-ргоВМР снизилась у 169 (59,7%), осталась неизмененной у 10 пациентов (3,5%), повысилась у 104 (36,7%) (р <0,0001).

За время наблюдения дистанция пройденного 6ТХ повысилась у 52 (18,4%), осталась неизмененной у 184 (65,3%) или снизилась у 47 (16,3%) (р <0,0001).

Учитывая тот факт, что динамика ФВЛЖ, ЭТ-ргоВМР и 6ТХ за время наблюдения была разнонаправленная и встречались пациенты как с улучшением по одному показателю, так и с ухудшением или отсутствием динамики по другим, был проведен анализ факторов, влияющих на направленность динамики данных показателей.

В статистику не включены умершие пациенты.

Оставшиеся 283 пациента были разделены на группы:

1) с полным «положительным» ответом за время наблюдения (повышение ФВЛЖ, снижение КТ-ргоВМР и повышение дистанции 6ТХ) = 9 пациентов

2) с частичным «положительным» ответом за время наблюдения (повышение ФВЛЖ, снижение КТ-ргоВМР, при этом изменение дистанции 6ТХ не превышала 5% от исходного показателя и расценивалась как «без изменений») = 37 пациентов

3) с полным «отрицательным» ответом за время наблюдения (снижение ФВЛЖ, повышение КГ-ргоВМР и снижение дистанции 6ТХ) = 37 пациентов

4) с частичным «отрицательным» ответом за время наблюдения (снижение ФВЛЖ, повышение КГ-ргоВМР, при этом изменение дистанции 6ТХ не превышала 5% от исходного показателя и расценивалась как «без изменений») = 16 пациентов

174 пациента оказалось невозможным включить ни в одну из этих групп (данная группа с «разнонаправленной динамикой» оценивалась как группа сравнения)

Для дальнейшего анализа были объединены группы с полным и частичным «положительным» ответом (п = 46) и группы с полным и частичным «отрицательным» ответом (п = 63).

В таблице 24 представлены показатели, ассоциирующиеся с «положительным» ответом за время 12-месячного наблюдения

Таблица 24 - Показатели, ассоциирующиеся с «положительным» ответом за время

12-месячного наблюдения

Показатель Группа 1 N = 46 Группа 2 N = 174 Р

Пол мужской (п, %) 24 (52,5%) 134 (77,0%) 0,008

Наличие ФП/ТП (п, %) 26 (56,5%) 66 (37,9%) 0,018

Снижение баллов тревоги за время наблюдения (п, %) 2 (4,3%) 0 (0%) 0,005

Снижение баллов депрессии за время наблюдения (п, %) 7 (15,2%) 2 (1,1%) 0,0001

Прием АРНИ (п, %) 5 (10,9%) 5 (2,9%) 0,016

Прием ПОАК (п, %) 25 (54,3%) 74 (42,5%) 0,089

Прием АСК (п, %) 20 (43,5%) 109 (62,6%) 0,045

Перенесенная COVID-19 пневмония (п, %) 14 (30,4%) 33 (18,9%) 0,065

В группе с «положительным» ответом была ниже ФВЛЖ (%) на момент начала наблюдения (49,4 ± 4,6% против 55,3 ± 5,6% в группе с «разнонаправленной динамикой», р = 0,0001). Также в этой группе был выше исходный ФК ХСН (2,6 ± 0,8 против 2,3 ± 0,5 в группе с «разнонаправленной динамикой», р = 0,027) и уровень ЭТ-ргоВ№ (730,1 ± 563,3 пг/мл против 475,0 ± 464,9 пг/мл в группе с «разнонаправленной динамикой», р = 0,002), и, меньше дистанция 6ТХ, пройденная на начало исследования (273,4 ± 107,7м против 317,3 ± 90,7 м в группе с «разнонаправленной динамикой», р = 0,007).

Показатели, ассоциирующиеся с «отрицательным» ответом, представлены в таблице 25.

Таблица 25 - Показатели, ассоциирующиеся с «отрицательным» ответом за время

12-месячного наблюдения

Показатель Группа 1 N = 63 Группа 2 N = 174 P

Пол мужской (n, %) 39 (61,9%) 134 (77,0%) 0,090

Наличие ФП/ТП (n, %) 14 (22,2%) 66 (37,9%) 0,043

Наличие ГБ (n, %) 60 (95,2%) 173 (99,4%) 0,075

Перенесенный ОНМК/ТИА в анамнезе (n, %) 4 (6,3%) 26 (14,9%) 0,10

Прием нитратов (n, %) 11 (17,5%) 51 (29,3%) 0,100

Прием ИАПФ (n, %) 27 (42,9%) 59 (33,9%) 0,127

Прием АМКР (n, %) 23 (36,5%) 97 (55,7%) 0,024

Прием iSGLT2 (n, %) 8 (12,7%) 51 (29,3%) 0,015

Прием ПОАК (n, %) 15 (23,8%) 74 (42,5%) 0,018

Прием АСК (n, %) 48 (76,9%) 109 (62,6%) 0,020

Прием Антиритмических препаратов III класса (n, %) 2 (3,2%) 22 (12,6%) 0,041

Наличие клинически выраженной тревоги исходно (n, %) 4 (6,3%) 30 (17,2%) 0,032

Наличие выраженных когнитивных расстройств (верхний квартиль) (n, %) 5 (7,9%) 28 916,1%) 0,140

Перенесенный COVID-19 (n, %) 20 (31,7%) 79 (45,4%) 0,110

В группе с «отрицательным» ответом был ниже возраст пациентов на момент начала наблюдения (73,1 ± 6,7 лет против 75,2 ± 6,7 лет в группе с «разнонаправленной динамикой», р = 0,038). Также в этой группе был ниже исходный уровень NT-prоBNP (247,3 ± 126,5 пг/мл против 475,0 ± 464,9 пг/мл в группе с «разнонаправленной динамикой», р = 0,0001), ниже баллы по шкале коморбидности (2,9 ± 1,7 против 3,4 ± 1,9 в группе с «разнонаправленной динамикой», р = 0,049), и, несколько выше баллы по шкале Мориски-Грин (3,1 ± 1,0 против 2,8 ± 1,2 в группе с «разнонаправленной динамикой», р = 0,070)

Проведено сопоставление выявленных факторов в группах с полным и частичным «положительным» ответом (п = 46) и группы с полным и частичным «отрицательным» ответом (п = 63) (таблица 26)

Таблица 26 - Показатели, ассоциирующиеся с «положительным»

и «отрицательным» ответом за время 12-месячного наблюдения

Показатель Группа 1 N = 46 Группа 2 N = 63 р

Пол мужской (n, %) 24 (52,2%) 39 (61,9%) 0,310

Наличие ФП/ТП (n, %) 26 (56,5%) 14 (22,2%) 0,0001

Наличие ГБ (n, %) 46 (100%) 60 (95,2%) 0,130

Перенесенный ОНМК/ТИА в анамнезе (n, %) 7 (15,2%) 4 (6,3%) 0,130

СД2 тип 21 (45,7%) 38 (60,3%) 0,130

Прием нитратов (n, %) 12 (26,1%) 11 (17,5%) 0,280

Прием ИАПФ (n, %) 17 (36,9%) 27 (42,9%) 0,535

Прием АРНИ (n, %) 5 (10,9%) 1 (1,6%) 0,036

Прием АМКР (n, %) 25 (54,3%) 23 (36,5%) 0,064

Прием iSGLT2 (n, %) 16 (34,8% 8 (12.7%) 0,006

Прием ПОАК (n, %) 25 (54,3%) 15 (23,8%) 0,001

Прием АСК (n, %) 20 (43,5%) 48 (76,2%) 0,0001

Прием Антиаритмических препаратов III класса (n, %) 7 (15,2%) 2 (3,2%) 0,024

Наличие клинически выраженной 13 (28,3%) 4 (6,3%) 0,002

тревоги исходно (n, %)

Наличие клинически выраженной 14 (30,4%) 14 (22.2%) 0,590

депрессии исходно (n, %)

Наличие выраженных когнитивных расстройств (верхний квартиль) (n, %) 7 (15,2%) 5 (7,9%) 0,230

Снижение баллов тревоги (n, %) 2 (4,3%) 0 (0%) 0,095

Снижение баллов депрессии (n, %) 7 (15,2%) 2 (3,2%) 0,024

Перенесенный COVID-19 (n, %) 22 (47,8%) 20 (31,7%) 0,088

Перенесенная COVID-19 пневмония (n, %) 14 (30,4%) 10 (15,9%) 0,070

На рисунке 12 представлена визуализация оценки отношения шансов с 95% ДИ для статистически значимых предикторов того или иного ответа за время наблюдения

ФП/ТП Прием АРНИ Прием АМКР Прием iSCLT2 Прием ПОАК Прием АСК Прием АР III кл

Наличие клинически выраженной тревоги исходно

Снижение баллов депрессии

-Г~

0,01 0,1

1.0

10

30

OR; 95% ДИ

р=0,0001, 0Ш=4,6; 95% ДИ = 1,98-10,5 р=0,036, ОШ=7,56; 95% ДИ = 0,85-67,1 р=0,064, 0Ш=2,07, 95% ДИ = 0,95-4,5 р=0,0006, ОШ=3,67, 95% ДИ = 1,4-9,56

р=0,001, ОШ=3,8; 95% ДИ = 1,7-8,65 р=0,0001, 0Ш=0,24, 95% ДИ = 0,11-0,55

р=0,024, 0Ш=5,5, 95% ДИ = 1,08-22,7

I

р=0,002, 0Ш=5,8, 95% ДИ = 1,75-19,3

I

р=0,024, ОШ=5,47, 95% ДИ = 1,08-22,72

50

«отрицательный» ответ

«положительный» ответ

Рисунок 12 - Оценка отношения шансов с 95% ДИ для изучаемых предикторов «положительного» или «отрицательного» ответа за время 12-месячного наблюдения

В группе с «положительным» ответом возраст пациентов на момент начала наблюдения значимо не отличался от возраста в группе с «отрицательным» ответом (74,9 ± 9,2 лет против 73,1 ± 6,7 лет, р = 0,23). Исходно ФВЛЖ была ниже в группе с «положительным» ответом (49,4 ± 4,6% против 56,3 ± 5,4%, р = 0,0001). Также в этой группе был выше исходный уровень NT-prоBNP (730,1 ± 563,4 пг/мл против 247,3 ± 126,5 в группе с «отрицательным» ответом, р = 0,0001), в этой группе был выше исходный ФК ХСН (2,6 ± 0,8 против 2,2 ± 0,6 в группе с «отрицательным» ответом р = 0,006), и, меньше дистанция 6ТХ, пройденная на начало исследования (273,4 ± 107,7м против 326,4 ± 91,9м в группе с «отрицательным» ответом, р = 0,006). По баллам шкал коморбидности (3,4 ± 1,7

в группе с «положительным» ответом против 2,9 ± 1,7 в группе с «отрицательным» ответом р = 0,12), Мориски-Грин (2,97 ± 1,1 в группе с «положительным» ответом против 3,1 ± 1,0 в группе с «отрицательным» ответом р = 0,53), самопомощи (30,8 ± 6,7в группе с «положительным» ответом против 28,4 ± 7,3 в группе с «отрицательным» ответом р = 0,082) и самооценки памяти (27,9 ± 16,6 в группе с «положительным» ответом против 22,7 ± 14,7 в группе с «отрицательным» ответом р = 0,087) статистически значимых различий между группами не было.

Различий по первичным конечным точкам среди групп не было.

При анализе причин, влияющих на достижение «положительного» ответа за время наблюдения, разработана прогностическая модель бинарной логистической регрессии с отбором факторов методом исключения. В результате анализа была получена следующая регрессионная функция с характеристиками, представленными в таблице 27.

Таблица 27 - Характеристики факторов логистической регрессии, влияющих на достижение «положительного» ответа за время наблюдения.

Наименование фактора Коэффициент регрессии Ср.квадр. ошибка р ОШ (95% ДИ)

Прием АРНИ 1,6 0,72 0,026 4,99 (1,2-20,5)

Снижение депрессии через 12 мес. 2,72 0,83 0,001 15,2 (2,9-76,8)

Константа -2,75 1,07 0,010

Полученная модель была статистически значимой (р = 0,0001), Нэйджелкерк = 0,72. Площадь под ЯОС-кривой составила 0,646 ± 0,036, что говорит об удовлетворительном качестве модели. Чувствительность и специфичность 23,9% и 96,6% соответственно.

Таким образом, прием АРНИ и снижение уровня депрессии за 12-месячный период наблюдения повышали шанс достижения «положительного» ответа.

При анализе причин, влияющих на достижение «отрицательного» ответа за время наблюдения, разработана прогностическая модель бинарной логистической регрессии с отбором факторов методом исключения. В результате анализа была

получена следующая регрессионная функция с характеристиками, представленными в таблице 28.

Таблица 28 - Характеристики факторов логистической регрессии, влияющих на

достижение «отрицательного» ответа за время наблюдения.

Наименование фактора Коэффициент регрессии Ср.квадр. ошибка р ОШ (95% ДИ)

Возраст (годы) 0,57 0,024 0,019 1,06 (1,001-1,11)

Баллы по шкале 0,21 0,097

коморбидности СИаг1оп 0,032 1,2 (1,02-1,49)

Наличие СД 2 тип 0,96 0,36 0,009 2,6 (1,28-5,3)

Прием 1БаЬТ2 -1,3 0,45 0,003 0,27(0,11-0,64)

Константа -3,14 1,8 0,009

Полученная модель была статистически значимой (р = 0,001), Нэйджелкерк = 0,72. Площадь под ЯОС-кривой составила 0,637 ± 0,032, что говорит об удовлетворительном качестве модели. Чувствительность и специфичность 9,7% и 97,7% соответственно.

Таким образом, возраст, большие баллы по шкале коморбидности и СД 2 типа - повышали шанс достижения «отрицательного» ответа за 12-месячный период наблюдения, а прием ингибиторов БОЬТ2 снижал этот шанс.

Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ

Оценивая наше исследование, необходимо отметить, что в гендерной структуре преобладали женщины (67,5%), что соответствует структуре ХСНунФВ и ХСНсФВ, представленной в других исследованиях. Так, в Каталонском исследовании для женщин среди лиц с ХСНсФВ составила 56% [93]. Аналогичные данные показаны и в ранее проведенных эпидемиологических исследования (включая Framingham Heart Study, Cardiovascular Health Study и PREVEND) и в Российском исследовании ПРИОРИТЕТ-ХСН [62]. Результаты этих исследований выявили, что пожилой возраст и женский пол чаще встречаются среди пациентов с ХСНсФВ по сравнению с пациентами с ХСНнФВ [198, 209, 226]. В нашем исследовании в мужской подгруппе средний возраст составил 69,4 ± 7,2 лет, что было достоверно ниже, чем в женской подгруппе, где средний возраст составил 72,9 ± 6,9 лет (p <0,0001). Возникал вопрос, не является ли более высокая частота ХСНсФВ у женщин, сообщаемая в обсервационных исследованиях, следствием более высокой доли женщин в пожилом населении? [70]. Но недавние наблюдательные исследования подтверждают результаты обсервационных исследований [158, 241]. Поэтому пожилой возраст и женский пол в настоящее время считаются независимыми факторами риска развития ХСНсФВ.

Существующая в настоящее время концепция относит большинство пациентов ХСНсФВ к фенотипу, ассоциируемому с системным воспалением и метаболическими расстройствами [193].

Для женщин характерна большая восприимчивость к коронарной микрососудистой дисфункции [195], так как у женщин более высокие уровни лептина и альдостерона, а уровень натрийуретических пептидов существенно ниже (особенно при сопутствующем ожирении и нарушениях обмена глюкозы). Что в свою очередь приводит к нарушению ответа на натрийуретические пептиды, которые уменьшают выработку провоспалительных цитокинов макрофагами

и адипоцитами. Все вместе приводит к нарушению подавления системного воспаления и, к более выраженным сердечно-сосудистым нарушениям [74].

Ряд авторов, отмечают, что встречающийся у женщин старшего воспалительный фенотип ХСНсФВ характеризуется повышенной активностью биомаркеров воспаления, увеличением эпикардиальной жировой ткани, микрососудистой эндотелиальной дисфункцией, нормальным или слегка увеличенным конечно-диастолическим объемом ЛЖ и повышенным систолическим АД [153].

Таким образом, гендерная и возрастная структура нашего исследования характерна для ХСН с сохранной или умеренно сниженной ФВЛЖ.

Наличие ХСН у пациентов, включенных в наше исследование, подтверждается и высоким уровнем КТ-ргоВ№. Ранее проведенные исследования показывают, что уровни КТ-ргоВ№ одинаковы в группах ХСНунФВ и ХСНсФВ и ниже, чем в группе с ХСНнФВ [69]. У 291 пациентов (99,7%) в данной работе ЭТ-ргоВ№ был более 125 пг/мл. При этом-у 151 (51,7%) уровень КТ-ргоВ№ был более 300 пг/мл, в том числе у 91 (31,2%) - более 450 пг/мл, у 27 (9,3%) - более 1000 пг/мл, что свидетельствует о выраженной ХСН.

При этом клиника ХСН соответствовала структуре амбулаторного наблюдения, подавляющее большинство пациентов были с ХСН 2А стадии (или стадии 1 по РКО 2023) и относились к 2ми или 3му ФК ХСН. Т. е. это были симптомные пациенты, нуждающиеся в наблюдении и лечении.

Анализ сопутствующей патологии обследованных больных показал, что у 100% была ИБС, и каждый четвертый перенес ОИМ и /или операции реваскуляризации, что сочеталось в 98,3% с ГБ. У трети больных была ФП/ТП и, более чем у половины СД 2 типа. Ожирение было у 58%. ХБП стадии 3 а и более у трети пациентов. При этом 5 стадии ХБП в нашем исследовании не было, и только 3,3% были с ХБП 4 стадии. Анемия была у 17,8%. Индекс коморбидности СИаг^оп в нашем исследовании составил 3[2, 4] балла, при этом у 120 пациентов (41,1%) был 4 и более баллов, достигая максимума до 9 баллов. С учетом того, что основной набор материала начался с 2021г, необходимо отметить перенесенный

Covid 19 у 37,3%. Тем не менее, структура коморбидной патологии в нашей работе несколько отличается от структуры патологии, сопутствующей ХСН в Тюменской области, у пациентов, наблюдающихся амбулаторно, где наиболее частыми ведущими сердечно-сосудистыми заболеваниями были: ишемическая болезнь сердца - 55,4%, гипертоническая болезнь - 22,5% и нарушения ритма сердца -13,5% случаев. Среди сопутствующих болезней внесердечного генеза наиболее часто отмечались сахарный диабет - в 31,5% случаев, хроническая болезнь почек -в 31,1% и хроническая обструктивная болезнь легких - в 10% случаев [26]. Основное отличие было в том, что практически у всех пациентов в нашем исследовании в качестве фонового заболевания было сочетание ИБС и АГ. ИБС (встречающаяся в 100% в нашем исследовании) и перенесенный ОИМ (встречающийся в нашем исследовании у 23,6%) как правило, считаются основными факторами развития ХСНнФВ [135]. При этом эпидемиологические исследования показывают распространенность ИБС от 20% до 53% у пациентов с ХСНсФВ [107, 190, 191]. В то же время в Российском исследовании ПРИОРИТЕТ-ХСН в качестве фонового заболевания АГ встречалась у 90% пациентов ХСНунФВ и у 94,2% -при ХСНсФВ, в то время как ИБС - у 81,4% при ХСНунФВ и в 68,6% - при ХСНсФВ [62], что более сопоставимо с результатами нашего исследования. В регистрах ХСНсФВ распространенность ИБС достигала 76% [95, 201]. Является вопросом, может ли ИБС быть основным фактором развития субклинической диастолической дисфункции ЛЖ. У пациентов с подозрением на стенокардию было обнаружено, что тяжесть ИБС независимо связана с наличием диастолической дисфункции ЛЖ, и эта связь была более выраженной у женщин [216]. В многофакторной модели прогнозирования риска развития ХСН предшествующая ИБС независимо связана с частотой как ХСНсФВ, так и ХСНнФВ [195]. Регистр ESC-HF-LT показывает, что ИБС является одной из причин ХСН, при этом распространенность ИБС при ХСНсФВ ниже, чем при ХСНунФВ и ХСНнФВ (48,6%-41,8% и 23,7% соответственно) [134]. Также и перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе чаще встречался у пациентов с ХСНунФВ или ХСНнФВ по сравнению с пациентами с ХСНсФВ [148]. Наши

данные также несколько отличаются от исследования Т1МЕ-СНР, где основной причиной ХСНунФВ или ХСНнФВ была ИБС, тогда как основной причиной ХСНсФВ была гипертоническая болезнь сердца [149]. Но надо отметить, что в этом исследовании только одно заболевание, расценивалась как ведущее, в то время как в нашем исследовании пациенты были с 3-4 коморбидными патологиями.

Терапия, которую получали пациенты в целом соответствовала Клиническим рекомендациям по лечению ХСН [64]. В нашей работе 93,2% пациентов получали препараты ингибирующие РААС, но АРНИ получали только 3,8%, ИАПФ - 35,3%, а сартаны - 54,1%. АМКР были назначены 49,7% пациентов. За последние 10 лет, как показывает исследование ЭПОХА-ХСН в Российской Федерации увеличилось количество пациентов, получающих не иАПФ, а сартаны, при этом суммарно доля пациентов, принимающих иАПФ или БРА, достигла 92,7%. Доля больных, получающих АМКР, составляет в последние годы 25,3% [64]. По данным исследования ЭПОХА-ХСН количество пациентов, принимающих БАБ составило 75,3% [1], в нашем исследовании принимали БАБ-77,4%. Необходимо отметить, что ингибиторы БОЬТ2 в нашей работе принимали 25,7% пациентов, и это были пациенты с СД 2 типа. В последнее время ингибиторы SGLT2 показали свою эффективность в терапии ХСНсФВ, что позволило включить их в клинические рекомендации Европейского общества кардиологов [67]. В целом терапия соответствовала современным рекомендациям по лечению ХСН. Однако рекомендованную последними Клиническими Рекомендациями [64] квадротерапию (АРНИ+ингибиторы БОЬТ2 + БАБ+АМКР) получали только 9 (3,1%) пациентов. Терапию, в которой вместо АРНИ использовались другие средства, влияющие на РААС (ИАПФ/АРА) - 31 (10,6%) пациент, что ниже, чем в исследовании ЭПОХА-ХСН, где рекомендованные комбинации из ИАПФ / БРА плюс БАБ принимали только 49,2% пациентов (без учета АМКР) и ниже, чем в исследовании ПРИОРИТЕТ-ХСН, где модифицированную квадротерапию принимали 46,6% пациентов [1, 62]. В Российском исследовании ПРИОРИТЕТ-ХСН препараты, влияющие на РААС, изначально получали 80,9% пациентов, БАБ

- 78,8%, АМКР-59,3% [62]. Доля пациентов, получающих ингибиторы SGLT2 в нашей работе - 25,7% пациентов, что несколько выше, чем в ПРИОРИТЕТ-ХСН (18,4%) [62]. Таким образом, данные нашей работы сопоставимы с общероссийскими исследованиями.

Таким образом, структура нашего исследования в целом характерна для ХСН с сохранной или умеренно сниженной ФВЛЖ.

Оценивая распространенность тревоги и депрессии, надо отметить, что у трети пациентов выявлена субклинически и клинически выраженная тревога и у 45,9% субклинически и клинически выраженная депрессия. Т. е. показатели распространенности тревоги и депрессии в нашем исследовании соответствуют известным литературным данным [7, 27, 57], и говорят о важности своевременной диагностики данного состояния.

Тип личности Д был выявлен у 89 из 300 пациентов (30,5%), что согласуется с данными литературы, в которых описана частота психотипа Д у лиц с различными ССЗ от 25% до 45% [53]. В то же время в России, среди здоровых лиц, распространенность данного психотипа составляет около 15% [45].

Приверженность к лечению в общей группе составила: 0 баллов - у 15 пациентов (5,1%), 1 балл - 21 (7,2%), 2 балла - 60 (20,5%), 3 балла-75 (25,7%), 4 балла - 121 (41,4%). Таким образом, приверженными к лечению было только 41,4% пациентов, включенных в исследование; недостаточно приверженными -46,2%, и непревержеными-12,3%. По данным Буновой С. С. с соавт. приверженность среди больных с ХСН в 21,3% случаев была низкой, в 39,4% - средней, в 39,3% -высокой [40]. Причем при наблюдении за пациентами с ХСН в течении трех лет отмечается снижение приверженности [48]. Установлено также, что одним из факторов, влияющих на приверженность, является наличие когнитивных нарушений, что может привести к пропуску приема лекарственных препаратов [39, 100]. Оценивая по опроснику самодиагностики когнитивного расстройства (Макнера и Кана), необходимо отметить, что более 42 баллов набрало 40 (13,7%) пациентов, что предполагает наличие у них когнитивных нарушений. Ряд исследований показывает, что регистрируемые нарушения когнитивных функций

варьируются от 30 до 80% у пациентов с сердечной недостаточностью с различной степенью выраженности [179]. Таким образом число пациентов с выраженной когнитивной дисфункцией в нашем исследовании является относительно небольшим. Тем не менее, такие пациенты демонстрируют наличие нарушений памяти, снижение способности к концентрации внимания, скорости обработки информации, что влечёт за собой более низкий уровень самообслуживания, ограничения в распознавании и адекватной реакции на ухудшение симптомов ХСН и снижение приверженности к лечению [98]. Доказано, что наличие когнитивной дисфункции ухудшает прогноз пациентов с ХСН, повышает смертность, частоту госпитализаций и ассоциировано с низким качеством жизни [99, 101]. Развитие когнитивных нарушений является независимым фактором, увеличивающим риск сердечно-сосудистой смертности на 57% и риск смерти от всех причин на 50% [178]. Пациенты с ХСН и когнитивными нарушениями часто сталкиваются с проблемами самообслуживания [97]. Оценивая по российской версии Европейской шкалы оценки способности к самопомощи (EHFScBS-9 (ШОССН-9) (где максимальное количество баллов 45), отмечено, что в верхнем квартиле (более 34 баллов) находилось 77 пациентов (26,4%). Согласно исследованию Картамышевой Е. Д. низкая способность к самопомощи по шкале ЕОТЗсВБ^ (ШОССН-9) выявлялась от 11,8% до 20% пациентов с ХСН [21].

Оценивая корреляционные взаимосвязи в общей группе, мы выделили несколько подгрупп (рис.2). Выявлены слабые корреляционные взаимосвязи между показателями, характеризующими ХСН (ФВ ЛЖ, 6ТХ и КТргоВМР), что нетипично для больных с ХСН. Умеренная корреляционная взаимосвязь была между баллами тревоги и депрессии. Слабые корреляционные взаимосвязи были между показателями, характеризующими способность пациента к выполнению врачебных рекомендаций (баллы теста Мориски-Грин, баллы опросника самодиагностики когнитивного расстройства, баллы шкалы оценки способности к самопомощи). При этом с возрастом отрицательно коррелировали результаты 6ТХ. На показатели психоэмоционального состояния возраст влияния не оказывал. Наибольшее количество средних корреляционных взаимосвязей (со всеми

психоэмоциональными факторами) показало баллы теста на определение психотипа Д. При этом для лиц с психотипом Д характерен более высокий уровень тревоги и депрессии, против лиц без психотипа Д (р <0,0001) [16].

В группе с типом личности Д несколько преобладала женская подгруппа (р = 0,067при сравнении с группой без типа личности Д), а также был несколько выше средний возраст (р = 0,067). В литературе поддерживается общая точка зрения об отличиях в частоте выявления депрессивных состояний у женщин и мужчин [52]. В исследовании Allabadi с соавт. (2019) показано, что у женщин симптомы тяжелой депрессии диагностировались в 1,5 раза чаще, чем у мужчин (28,7% против 18,8%) [174]. Аналогичные данные были представлены Sanner с соавт (2018), определившими, что распространенность депрессивного синдрома среди женщин с ИБС составила 29,9%, а среди мужчин - 21,1% (р = 0,0014) [131]. Исследования по изучению связи типа личности Д с другими психоэмоциональными факторами, проведенные зарубежными авторами, выявили, что психоэмоциональные факторы возникают не изолированно, а чаще группируются вместе у пациентов, что может затруднять оценку влияния типа Д на сердечно-сосудистый прогноз [22]. Обращает внимание и то, что примерно треть больных в нашем исследовании имело субклинические и клинические выраженные признаки тревоги, в то время как субклиническую и клиническую депрессию определяли у 46%. Необходимо отметить, что крупные Российские эпидемиологические исследования: КОМПАС и КООРДИНАТА, выявили распространенность симптоматики тревожно-депрессивных расстройств также у 50% больных ССЗ [16, 23]. Депрессия и тревога коррелировала между собой, а также показывали прямую корреляцию с баллами опросника самодиагностики когнитивного расстройства. Ассоциация депрессивных расстройств с низкой эффективности проводимой лекарственной терапии отмечена во многих исследованиях, в том числе и ЭССЕ-РФ [46].

Необходимо отметить, что корреляции между показателями, характеризующими способность пациента к выполнению врачебных рекомендаций (баллы теста Мориски-Грин, баллы опросника самодиагностики когнитивного расстройства, баллы шкалы оценки способности к самопомощи)

объясняются, в том числе и предполагаемым механизмом повреждения головного мозга в связи со снижение мозгового кровотока до 30% в зависимости от тяжести ХСН [218]. Состояние низкого сердечного выброса у пациентов с ХСН приводит к хронической церебральной гипоперфузии, что вследствие низкого коллатерального кровотока вызывает атрофию таких критических зон, как медиальная височная доля [193], перивентрикулярное белое вещество, базальные ганглии, гиппокамп, парагиппокампальная извилина и кора правой задней поясной извилины, что способствует когнитивному дефициту [160]. У пациентов с ХСН вследствие дисфункции эндотелия, снижения биодоступности оксида азота и пролиферации гладкой мускулатуры сосудов может отмечаться и аномальная цереброваскулярная реактивность, что ведет к снижению мозгового кровообращения [157]. Кроме того, активация нейрогуморальной системы у больных с ХСН способствует нарушению мозгового кровообращения, провоцируя сужение церебральных сосудов [65]. Системный воспалительный ответ у пациентов с ХСН также может способствовать развитию когнитивных нарушений. Фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-6 и кортизол вместе с высоким уровнем общего гомоцистеина в плазме связаны с дегенерацией нейронов [123]. Повышенная секреция воспалительных цитокинов увеличивает нейротоксичность за счёт секреции глутамата нейронами, приводя к повреждению и гибели клеток, что ухудшает синаптическую пластичность мозга и способствует снижению памяти [126]. Важное значение имеет и наличие ФП, при которой скрытая микроэмболия может способствовать снижению когнитивных функций [200].

Все вышесказанное подтверждает найденную нами взаимосвязь между показателями характеризующими ХСН (ФВ ЛЖ, 6ТХ и КТргоВМР), баллами тревоги и депрессии, наличием психотипа Д личности и показателями, характеризующими способность пациента к выполнению врачебных рекомендаций (баллы теста Мориски-Грин, баллы опросника самодиагностики когнитивного расстройства, баллы шкалы оценки способности к самопомощи), что

говорит о необходимости оценивать эти показатели в совокупности с другими (коморбидность, лекарственная терапия), влияющими на течение и исходы ХСН.

За год наблюдения умерло 9 пациентов из 292 (3,1%). Из них 2 пациента были исходно с ХСНунФВ и 7 - с ХСНсФВ, что составило 5% от ХСНунФВ и 2,8% от ХСНсФВ. Регистр Европейского общества кардиологов, показал, что годичная смертность для пациентов с ХСНунФВ составляет 7,6%, а для пациентов с ХСНсФВ - 6,3% [134]. Регистр исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН показал, что кумулятивная частота летального исхода составляет 3,1% для пациентов с ХСНунФВ и 2,0% для пациентов с ХСНсФВ, что ниже, чем для пациентов ХСНнФВ (5,7%) [62]. Уровень смертности, представленный в нашем исследовании, существенно ниже, чем в ряде исследований, но также подтверждает то, что выживаемость больных с ХСНсФВ несколько выше, чем пациентов с ХСНунФВ [63].

Оценивая факторы, влияющие на первичные конечные точки, необходимо отметить, что можно выделить несколько групп.

Во-первых, можно выделить первых группу факторов, связанных с ХСН (выраженность структурных нарушений сердца, функциональные нарушения, ФВ ЛЖ, 6ТХ, уровень КТ-ргоБМР и их динамику). Наличие 4го ФК ХСН на начало исследования повышало риск госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН в 8,7 раз. Более низкий ФВ ЛЖ через 12 месяцев наблюдения ассоциировался с группой пациентов, госпитализированных за год с декомпенсацией ХСН. Более выраженный прирост уровня КТ-ргоБМР за год - также ассоциировался с госпитализацией по причине декомпенсации ХСН. Пройденная дистанция 6ТХ была меньше в группе умерших. При ХСНсФВ риск достижения сочетанной первичной точки снижался примерно в 2,5 раза. Первая группа факторов вполне закономерно ассоциировалась в основном с госпитализациями по поводу декомпенсации ХСН и с летальностью за время наблюдения, и, характеризовала несколько более «тяжелую» группу пациентов. Многочисленные исследования показывают более выраженную связь с госпитализациями по поводу ХСН, в том числе повторными, летальностью (как краткосрочной, так и долгосрочной)

у пациентов с ФК 3-4 ХСН вне зависимости от ФВЛЖ [134, 206]. Годичная летальность среди данной группы пациентов составляла до 10% [134]. По данным исследования ЭПОХА-ХСН, медиана дожития пациентов с ФК 3-4 составляет 3,8 лет, что в два с лишним раза меньше, чем у пациентов 1-2 ФК (8,4 года) [63].

Несколько выбивающийся показатель: изначально более низкий КТ-ргоВМР в группе умерших пациентов (280,9 [209,2;1315,4] пг/мл, против 308,0 [203,6; 515,6 пг/мл в группе выживших, р = 0,002), может быть объяснён тем, что изначально медиана значений и в той и в другой группе находилась в пределах референсных значений. Более значимым было повышение КТ-ргоВМР за время исследования, что согласуется с данными исследования РАЕАОЮМ-НР, где повышение ЫТ-ргоВЫР на 1 пг/мл обладало предиктивной способностью в отношении смерти (общей, сердечно-сосудистой, внезапной) и госпитализации (ОШ = 1,45; 95% ДИ, 1,36-1,54; Р<0,0001) [104].

Во-вторых, возможно выделить группу показателей, связанную с коморбидностью и сочетанной патологией.

Так большее количество баллов по шкале коморбидности увеличивало риск летального исхода. Проведенные исследования показывают, что 74% пациентов имеют как минимум одно коморбидное заболевание, помимо заболевания, явившегося причиной ХСН, остальные 26% имеют два и более коморбидных заболевания. Влияние коморбидного фона на течение и декомпенсацию ХСН отмечается во многих работах [26; 43]. В исследовании Галочкина С. А. с соавт высокий индекс по шкале коморбидности СИаг^оп (медиана 7,0 [5,0;8,0]) был предиктором декомпенсации [58], что согласуется с данными зарубежных авторов, которые продемонстрировали прямую зависимость повторных госпитализаций от количества коморбидных заболеваний [208]. В исследовании АШег Б. одним из предикторов 30-дневной повторной госпитализации пациентов с ХСН был индекс СИаг^оп более трех баллов [156].

Необходимо отметить, что в нашей работе большее количество баллов по шкале коморбидности СИаг^оп ассоциировалось с летальностью за время наблюдения. При этом точка разделения составила 4 балла (чувствительность-78%;

специфичность - 70%), т. е. каждый балл по шкале Charlson выше 4-х - увеличивал вероятность летального исхода.

К коморбидным состояниям, являющимися предикторами неблагоприятных исходов ХСН чаще всего относят хроническую болезнь почек, атеросклеротические поражений артерий различных бассейнов, сахарный диабет, фибрилляцию и трепетание предсердий, анемию [43, 144]. Из анализируемых нами заболеваний: анемия повышала риск декомпенсации ХСН примерно в 4 раза. В работе Streng K. W. с соавт. анемия чаще выявлялась у пациентов с ХСНсФВ, чем у пациентов с ХСНунФВ или ХСНнФВ, и наличие анемии было связано с более высоким риском смерти или госпитализации по поводу ХСН пациентов с ХСНунФВ или ХСНсФВ, чем у пациентов с ХСНнФВ [223].

Наличие ФП/ТП - повышало риск госпитализации по причине декомпенсации других ССЗ в 2,3 раза, как и перенесенный ИМ (в 3,7 раза). Также ФП/ТП повышала шанс сочетанной конечной точки также в 2,3 раза, а ИМ в анамнезе -в 13 раз. Что согласуется с данными Chioncel O. С соавт., где ФП являлась предиктором летальности у пациентов с ХСНсФВ [134]. Перенесенный ОНМК/ТИА в анамнезе повышал шанс достижения сочетанной конечной точки в 2 раза, не влияя на другие первичные точки.

Наибольших интерес представляет выявление факторов риска, связанных с нарушением углеводного метаболизма. Так ожирение повышало риск летального исхода примерно в 6 раз, но в тоже время значимо снижало риск госпитализации по причине декомпенсации ХСН (в 36 раз), суммарно в 2 раза снижая шанс достижения суммарной конечной точки. Что противоречит данным ряда исследований, где более низкий индекс массы тела был связан со смертностью у пациентов с ХСН независимо от ФВЛЖ [85, 124, 134, 163, 236]. СД 2 типа в нашей работе снижал риск госпитализации по причине других ССЗ в 3 раза, а шанс достижения суммарной конечной точки в 1,7 раза, что не совпадает с данными, представленными в ряде работ. Так, в работе Lawson C. A. с соавт., СД повышал риск госпитализации и летальности в долгосрочном периоде наблюдения примерно в 1,2 раза [79]. В исследовании OPERA-HF наличие СД в анамнезе

повышало риск сердечно-сосудистых осложнений [202]. Аналогичные данные показало и Шведское исследование летальности при ХСН (404480 больных, госпитализированных в связи с ХСН), где 3-летняя летальность была на 28% выше у пациентов с СД [182]. Анализ показал, что наибольшая смертность наблюдалась у пациентов с СД и ХСНсФВ. Кумулятивная частота случаев смерти и госпитализации по поводу ХСН у пациентов с СД и ХСНсФВ была аналогична показателям у пациентов без СД, но с ХСНнФВ [201].

Важным фактором оказался и перенесенный СОУГО-19 (до включения в исследование), он повышал шанс госпитализации от ССЗ в 34 раза, а достижение сочетанной конечной точки в 1,8 раза. СОУГО-19 пневмония также повышала шанс госпитализации от ССЗ в 2,8 раза, а достижение сочетанной конечной точки в 2,1 раза. В тоже время вакцинация от СОУГО-19 в период наблюдения снижала шанс госпитализации по причине декомпенсации ХСН в 10 раз.

Проведенные многочисленные исследования по оценке влияния СОУГО-19 на течение и отдаленные исходы сердечно-сосудистых заболеваний, показали, что инфицирование СОУГО-19 является независимым и мощным фактором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, как в остром, так и в отдаленном периоде, увеличивая риск летального исхода от 2,5 до 4х раз [90, 250]. Выделяют несколько механизмов такого влияния вируса 8АЯ8-СоУ-2. Основной - соотносят с тропностью вируса к ангиотензинпревращающему ферменту, и его повышенной экспрессии в сердце и сосудистом эндотелии [76]. Другой механизм связан с взаимопотенциирующим иммунным ответом, который поддерживает состояние хронического воспаления в эндотелии сосудов и тканях почек Развившаяся эндотелиальная дисфункция может быть провоцирующим фактором, способствующим прогрессированию ХСНсФВ. Провоцирующим фактором, считают и острое миокардиальное повреждение, которое может быть связано с процессом не ишемического генеза (миокардит, цитокин - или стресс-индуцированная кардиомиопатия и т. д.) или с миокардиальной ишемией вследствие атеротромбоза коронарных артерий. Предполагается, что у пациентов с перенесенным СОУГО-19 поражение миокарда может быть инициатором

последующего фиброза миокарда, что, опять же приводит к ХСНсФВ [83]. В дальнейшем это приводит к развитию клиники ХСН. В работе Zhou F. С соавт., частота развития новых случаев ХСН у пациентов, ранее госпитализированных с COVID-19, составила 23% [94].

В нашей работе COVID-19 явился неблагоприятным предиктором госпитализаций по причине декомпенсации ССЗ, но не ХСН. Это также может быть связано с ассоциацией вируса SARS-CoV-2 с нарушениями регуляции липидного и углеводного обмена [109]. COVID-19 может увеличить риск развития инсулинорезистентности [110], так как влияет на ангиотензин-превращающий фермент, который играет решающую роль в гомеостазе глюкозы и секреции инсулина, регулируя физиологию ß-клеток. Предполагается, что вирус SARS-CoV-2 может напрямую инфицировать клетки поджелудочной железы человека, вызывая ее повреждение и возникновение СД, перепрограммируя клетки на выработку глюкагона, а не инсулина [116]. Нарушение регуляции липидного обмена, как правило, связано с «цитокиновым штормом» из-за чрезмерной активации иммунных клеток, что вызывает иммуноопосредованную воспалительную дислипопротеинемию и нарушение регуляции выработки липидов [113]. Низкий уровень липопротеинов высокой плотности препятствует способности связывать и нейтрализовать липиды, ассоциированные с патогенами, которые опосредуют чрезмерную иммунную активацию, приводящую к хроническому воспалению [162]. Исследование Dennis A. с соавт. показало значительно более высокие уровни триглицеридов, общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности через 4 мес. после выписки у прошедших стационарный этап лечения [184].

Окончательную точку по вопросу влияния COVID-19 на отдаленные исходы при сердечно-сосудистых заболеваниях поставил метаанализ 11 крупных клинических исследований, где из более чем 5,8 млн участников почти 450 тыс. пациентов имели сердечно-сосудистые осложнения отдаленном периоде. Среди лиц с длительным течением COVID-19 частота сердечно-сосудистых осложнений была в 2,3 - 2,5 раза выше по сравнению с лицами контрольной группы [235].

Третья группа факторов была связана с лекарственным воздействием.

Так прием антиаритмических препаратов III класса (амиодарон) повышал шанс госпитализации по причине декомпенсации ХСН почти в 5 раз, а-шанс достижения суммарной конечной точки в 3 раза. Прием ПОАК ассоциировался с повышением шанса госпитализации по причине других ССЗ в 2 раза, как - и шанс достижения суммарной конечной точки. Прием ÍSGLT2 несколько снижал шанс госпитализации по причине других ССЗ (примерно в 2 раза), как и прием БКК. Но, необходимо отметить, что ряд ученых [1, 2] полагают, что терапия пациентов с ХСНсФВ и ХСНунФВ должна отличаться от терапии пациентов с ХСНнФВ. Такие препараты как ИАПФ и сартаны изолированно не показали преимущества для лечения пациентов с ХСНсФВ в исследованиях PEP-CHF, I-PRESERVE и CHARMpreserve [130, 161, 194]. Исследование TOPCAT не показало преимущества АМКР в группе ХСНсФВ [221], как и исследование PARAGON-HF [77, 78]. Спорным является вопрос и о применении АРНИ в этой группе.

Однако в Российском исследование ХСН, по мнению проф. Агеева Ф. Т. [2] было доказано преимущество АРНИ при лечении фенотипа ХСНсФВ с синдромом «дефицита» мозгового натрийуретического пептида. Данный фенотип характерен для больных с плохо леченной артериальной гипертонией, часто сопровождается выраженной гипертрофией левого желудочка и незначительно повышенным уровнем мозгового натрийуретического пептида. Положительные эффекты АРНИ, по мнению авторов были связаны не только с устранением дефицита мозгового натрийуретического пептида, но и с положительным влиянием АРНИ на процессы воспаления и фиброза [36, 50]. Другой, возможный путь решения проблем лечения ХСНсФВ - это применение ÍSGLT2 (глифлозины) при так называемом кардиометаболическом фенотипе ХСНсФВ, который чаще всего встречается у больных с ожирением, метаболическим синдромом и СД 2 типа.

Для этого фенотипа характерно наличие низкоинтенсивного воспалительного статуса, высокой жесткости ЛЖ и значительного повышения давления наполнения, особенно при нагрузке. Эффективность ÍSGLT2 у пациентов с ХСНсФВ продемонстрирована во многих исследованиях, в том числе - EMPA-REG

OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, EMPEROR-Preserved [89, 115, 205, 231], что обусловлено наличием у данной группы препаратов способности ускорять процессы активного расслабления и уменьшать выраженность миокардиального воспаления, окислительного стресса, гипертрофии и фиброза миокарда [32, 246].

Четвертая группа факторов была связана с рядом психоэмоциональных характеристик. Так, по шкале самопомощи, большее количество баллов было в группе с летальным исходом. Одним из важных факторов в профилактике неблагоприятных исходов у больных с ХСН, особенно на амбулаторном этапе, является способность пациента к самоконтролю и самопомощи [240]. Всемирная организация здравоохранения определяет самопомощь как «...способность отдельных лиц, семей и сообщества укреплять здоровье, предупреждать заболевания и восстанавливать здоровье с поддержкой медицинских работников и без таковой.» [248]. Для больных с ХСН развитие навыков к самопомощи приобретает принципиальное значение, так как крайне важно донести до пациентов с ХСН необходимость проведения ежедневного мониторинга и самоконтроля за симптомами заболевания [20].

Оценка способности к самопомощи включена в современные Клинические Рекомендации по ХСН [64], в том числе и по ведению пациентов в амбулаторных условиях [17, 31]. Для оценки способности пациентов с ХСН к самопомощи была предложена Европейская шкала оценки способности к самопомощи пациентов с ХСН (European Heart Failure Self-Care Behavior Scale, EHFScBS). Первая версия шкалы опубликована Jaarsma T. et al. в 2003 году [121]. В 2016 году эта шкала была валидизирована для русскоязычной версии [30]. Согласно этой шкале, чем больше баллов, тем меньше способность пациент к самопомощи. На сегодняшний день проведено несколько исследований изучающие особенности самопомощи у пациентов с ХСН [122, 141, 167, 192, 213]. В Российской Федерации убедительные доказательства связи способности к самопомощи и исходам амбулаторного наблюдения у больных с ХСН, показали работы под руководством Лопатина Ю. М. [15]. В нашем исследовании большее количество баллов по тесту

приверженности ассоциировалось с госпитализациями как по причине декомпенсации ХСН, так и по причине госпитализации из-за других ССЗ, а, в итоге и с суммарной конечной точкой, что противоречит ряду работ, где низкая приверженность к терапии, часто ассоциируется с повышенной частотой декомпенсации ХСН [58].

Как правило, это связано с прекращением приема препаратов, влияющих на ХСН. Четверть пациентов в течении года прекращают принимать дапаглифлозин, 26,4% -АРНИ, 38,4%-иАПФ, 33,4%-БРА, 25,2% -ß-АБ и 42,2% - АМКР [147]. По данным российского исследования, каждый второй пациент с ХСН был не привержен к терапии на амбулаторном этапе [54].

Оценивая эти данные, необходимо отметить, что ряд из них связан друг с другом. Так, оценивая вторую и третью группу факторов необходимо отметить, что выделялся блок связанный с ФП/ТП, такой - как наличие данного заболевания, и как следствие применение антиаритмических препаратов III класса и ПОАК, что неблагоприятно влияло на госпитализации, и как следствие на суммарную конечную точку. ФП/ТП является независимым предиктором смертности и неблагоприятных исходов у пациентов с ХСНсФВ и ХСНунФВ во многих исследованиях [58, 134]. Амиодарон не влияет на прогноз пациентов с ХСН [72, 75, 189, 222] и его возможно использовать при ХСН, в том числе и у пациентов со структурными нарушениями [64]. ПОАК также не влияют на смертность при [68, 102] и рекомендованы при ФП/ТП у больных с ХСН [64]. Таким образом, ассоциация первичных точек с применением антиаритмических препаратов III класса и ПОАК является отражением тяжести ФП/ТП, требующей применения данных препаратов. Необходимо обращать внимание на эту группу пациентов.

Также надо выделить и группу факторов, связанных с атеросклеротическими заболеваниями: перенесенный ИМ, перенесенные ОНМК/ТИА и применение статинов. Закономерно, что наличие заболеваний, связанных с атеросклерозом, повышало шанс госпитализации в связи с другими ССЗ и шанс достижения сочетанной конечной точки. Интересно, что прием статинов снижал не эти шансы, а шанс госпитализации по причине декомпенсации ХСН. Как показано в ряде

экспериментальных работ, статины улучшают окислительный баланс в эндотелиальных клетках и тем самым восстанавливают биодоступность оксида азота, что сопровождается уменьшением фиброза миокарда и улучшением диастолической функции ЛЖ [82, 140, 204].

В работе Sinha A. отмечено, что статины обладают небольшим противовоспалительным действием, которого достаточно, чтобы подавить низкоинтенсивный воспалительный компонент при ХСНсФВ [246]. Мета-анализ, проведенный Bielecka-Dabrowa A. с соавт. показал, что у больных с СН и фракцией выброса более 40% прием статинов ассоциируется с достоверным снижением как общей смертности на 15%, так и сердечно-сосудистой смертности на 17% и снижением частоты госпитализаций из - за обострения сердечной недостаточности на 24% [81]. Таким образом, применение статинов у больных с ХСНсФВ и ХСНунФВ является предиктором снижения риска неблагоприятных прогнозов, связанных именно с ХСН.

Прием БКК (амлодипин) у пациентов в нашем исследовании несколько снижал шанс госпитализации по причине других ССЗ (примерно в 2 раза). Необходимо отметить, что в отличии от других БКК амлодипин не влияет на прогноз пациентов с ХСН (исследования PRAISE I и II; V-HeFT III) [127, 129]. поэтому этот эффект возможно отнести к основному действию препарата при ИБС.

Отдельно надо выделить группу факторов, влияющих на углеводный обмен, где мы получили несколько парадоксальные результаты.

В нашем исследовании ожирение повышало риск летального исхода примерно в 6 раз, но в тоже время значимо снижало риск госпитализации по причине декомпенсации ХСН (в 36 раз), в целом - в 2 раза снижая шанс достижения суммарной конечной точки. Что противоречит данным в работе Chioncel O., где более низкий индекс массы тела был связан со смертностью у пациентов с ХСН независимо от ФВЛЖ [134]. Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что пациент с ХСН с избыточной массой тела и ожирением I-II стадии (но не III стадии) имеют более благоприятный кратко - и среднесрочный прогноз по сравнению с пациентами с нормальной и сниженной массой тела [85, 124, 163,

236]. Субанализ клинического исследования I-PRESERVE, проведенный на более чем 4х тысяч пациентов с ХСНсФВ, показал U-образную взаимосвязь между ИМТ и первичной суммарной конечной точкой смертности от всех причин и госпитализаций, связанных с ХСН. Скорректированный риск смертности был значительно выше у пациентов с ИМТ>35 кг/м2 и пациентов с ИМТ <23,5 кг/м2 по сравнению с другими категориями ИМТ [84]. Аналогичные результаты показал и субанализ исследования CHARM (более 7,5 тысяч пациентов с ХСНсФВ) [86]. Однако результаты метаанализа MAGGIC (более 23 тысяч пациентов) показали, что высокий ИМТ связан с более низким риском общей смертности как у пациентов с ХСНнФВ, так и у пациентов с ХСНсФВ, причем самый низкий риск смертности обнаружен у пациентов с уровнем ИМТ от 30 до 34,9 кг/м2 в обеих группах [177].

Несомненно, что жировая ткань играет определенную роль в патогенезе ХСН, так как инкретирует несколько гуморальных компонентов РААС, в основном ангиотензиноген. Рост уровней жирных кислот у пациентов с ожирением, особенно неэстерифицированных жирных кислот, также может стимулировать инкрецию альдостерона независимо от ренина. Ангиотензиноген и альдостерон увеличивают выработку активных форм кислорода в различных тканях, включая миокард, что усиливает окислительный стресс [73].

Гиперальдостеронизм является одним из механизмов атерогенеза, который реализуется за счет формирования дисфункции эндотелия, снижения биодоступности оксида азота, системного воспаления и гиперкоагуляции (стимуляция ингибитора активатора плазминогена) [142]. А также является одним из возможных механизмов инициации прогрессирующего фиброза миокарда (снижения плазменного уровня N-концевого пептида коллагена III типа, активации профибротического цитокина ТФРР) и формирования ригидной стенки ЛЖ. Такое сочетание нарушенного кровоснабжения и процессов фиброза матрикса миокарда может служить основой для развития патологического ремоделирования сердца с исходом в ХСН [87].

Реализация кардиотропного действия жировой ткани осуществляется за счет ее паракринной и эндокринной активности, что подтверждается наличием рецепторов в сосудистой системе большинства гуморальных факторов, секретируемых адипоцитами [143, 171]. Биомолекулярные исследования на людях показали, что эпикардиальная жировая ткань также является метаболически активным и важным источником про-(ФНОа, ИЛ1, ИЛ6) и антивоспалительных (адипонектин) адипокинов [212]. Большое значение в развитии процессов фиброза сердечно-сосудистой системы придается и активности матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов [19]. Основным сердечнососудистым проявлением ожирения является гипертрофия миокарда левого желудочка. Фрамингемское исследование продемонстрировало статистически значимую связь между ИМТ, размерами полостей сердца и толщиной стенок ЛЖ. Следствием ГЛЖ является диастолическая дисфункция ЛЖ и, в дальнейшем, формирование ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ [249]. Также жировая ткань, активируя РААС, приводит к гиперсимпатикотонии [87], которая определяется у большинства больных с выраженным ожирением. Доказана корреляция повышения тонуса симпатической нервной системы с висцеральным ожирением [219].

В нашей работе более высокая масса тела соотносилась с летальным исходов, но не с госпитализациями по причине декомпенсации ХСН. Однако, анализируя наши данные необходимо отметить, что мы оценивали ИМТ, который не отражает накопление внеклеточной жидкости, приводящей к отекам у пациентов с ХСН, увеличивая их массу и степень ожирения. Возможно, еще и то, что пациенты с более высокой массой тела реализовали шанс неблагоприятного исхода именно в летальности (т. е. умерли), а для оставшихся сыграл свою роль «парадокс ожирения»?

Парадоксальным результатом нашей работы явилось и то, что СД 2 типа в нашей работе снижал риск госпитализации по причине других ССЗ в 3 раза, а шанс достижения суммарной конечной точки в 1,7 раза.

Как было показано выше СД относится к числу факторов, ухудшающих прогноз ХСН в отношении смертности и госпитализаций [30, 33].

Стратегией улучшение прогноза у данной группы больных является назначение оптимальной медикаментозной терапии [42]. Применение iSGLT2 у больных ХСНсФВ в настоящее время нашло отражение и в современных клинических рекомендациях [64]. Более того, рекомендуется назначать данный класс препаратов как можно раньше, проводить максимально быструю титрацию дозы рекомендованных препаратов, т. к. показано, что наиболее раннее назначение iSGLT2 приводит к лучшим исходам [173]. На фоне их использования у этой категории больных в серии исследований (CANVAS, CVD-REAL) отмечено уменьшение общей (на 49%) и сердечно-сосудистой смертности, снижение частоты декомпенсаций ХСН на 33-39%,что, несомненно, делает их препаратами выбора при ХСНсФВ и СД [170, 217]. Кардиопротекторное действие iSGLT2 у пациентов с СД 2 типа показано во многих исследованиях, таких как EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI, EMPEROR Preserved [128, 132, 205, 231].

Механизм кардиопротекции iSGLT2 реализуется в снижении клеточно-опосредованного ремоделирования коллагена внеклеточного матрикса, что приводит к снижению фиброза [169], также снижается уровень активных форм кислорода в митохондриях, что предотвращает накопление активных форм в цитоплазме и повышает биодоступность оксида азота в микрососудистых эндотелиальных клетках сердца, что, в дальнейшем, приводит к сохранению, как сокращения, так и расслабления кардиомиоцитов [247]. iSGLT2 уменьшают накопление M1-поляризованных макрофагов, индуцируя противовоспалительный фенотип M2 макрофагов в крови и печени, снижая уровни фактор некроза опухоли альфа и ослабляя хроническое воспаление, уменьшая выраженность атеросклероза при СД [238]. Также для iSGLT2 доказано снижение гиперактивности центральной симпатической нервной системы, которая характерна для СД [215]. Глифлозины также показали, что обладают благоприятным не только кардиопротекторным, но и нейропротекторным действием [25]. Данные эффекты наиболее характерны для эмпаглифлозина и дапаглифлозина, которые и назначались пациентам в нашей

работе. В нашем исследовании 1БОЬТ2 назначались только пациентам с СД 2 типа, и реализовали свое действие именно как протекторы риска госпитализации по причине других ССЗ. Таким образом, в случае наличия СД 2 типа при ХСНсФВ и ХСНунФВ необходимо стремиться к назначению 1БОЬТ2 всем пациентам из этой группы.

Отдельно надо выделить фактор перенесенного СОУГО-19, как прогностически неблагоприятного предиктора, и, как следствие протективную роль вакцинации от СОУГО-19. Возможный патогенез сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде описан выше. И, закономерно вакцинация против СОУГО-19 оказала, свое благоприятное действие. Ретроспективное когортное исследование более чем 200 тысяч пациентов с СОУГО-19, охватывающее период с июля 2020 по декабрь 2021 года, показало, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний был значительно ниже в группе полностью вакцинированных (скорректированное отношение рисков 0,42; 95% ДИ, 0,29 - 0,62). что было связано со снижением риска развития острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта после перенесенной коронавирусной инфекции [80]. Другое исследование охватывало около 2 миллионов пациентов которые были инфицированы 8ЛЯ8-СоУ-2 в период с марта 2020 г по 1 февраля 2022 г.

Анализ показал, что у лиц с полной вакцинацией против СОУГО-19 был снижен риск серьезных неблагоприятных сердечных событий (ОШ = 0,59; 95% ДИ, 0,55-0,63), как и у пациентов с частичной вакцинацией (ОШ = 0,76; 95% ДИ, 0,650,89) [159]. Необходимо отметить, что в нашей работе вакцинация снижала именно шанс госпитализации по причине декомпенсации ХСН. Отдельно надо отметить, что пациенты получали вакцинацию только препаратами Российского производства. Таким образом, надо обращать внимание на пациентов, перенесших СОУГО-19 и СОУГО-19-пневмонию, но не вакцинированных от СОУГО-19.

Факторы, оценивающие приверженность больных, показали вроде бы разнонаправленные результаты. Так, по шкале самопомощи, большее количество баллов было в группе с летальным исходом. В работе испанских ученых было