Питание в базисной терапии больных с ишемическим инсультом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Ануфриев, Валерий Анатольевич

• Ануфриев, Валерий Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ануфриев, Валерий Анатольевич

Сокращения и условные обозначении

Введение

Глава 1 .Обзор литературы.

Глава 2. Материал и методы исследования

Глава 3. Результаты исследования.

3.1 Лабораторные данные

3.2 Клинические результаты

Клинические примеры

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Питание в базисной терапии больных с ишемическим инсультом»

Актуальность.

Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в РФ составляет 390 на 100 тыс. населения. [12,14]. В Москве, по данным службы скорой помощи, в последние годы ежедневно регистрируется 70-100 инсультов. Это значит, то в России каждый год инсульт развивается у 450 тыс. человек и примерно 200 тыс. из них погибают. Летальность вследствие инсульта, по данным разных авторов, составляет от 17 до 34% в первые 30 дней и 25-40% в течение первого года заболевания [13,16]. Цереброваскулярные заболевания по количеству случаев смертности занимают второе место после заболеваний сердца. Кроме того, инсульт «молодеет». Если в 30-е годы инсульт в 30-35 лет относился к казуистике, то в наше время лица моложе 45 лет составляют 5-15% от всех больных. 1/3 заболевших — люди трудоспособного возраста. [4,47,83]. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 3-8%) случаев [12,14,33,59]. Учитывая, что 80% перенесших инсульт становятся инвалидами, нетрудно подсчитать, какие потери ежегодно несет наше общество. Вместе с тем за последние 10 лет в развитых странах Западной Европы и в США отмечается уменьшение заболеваемости ОНМК в среднем на 7% в год, а смертность составляет всего 12% против 35% в России[83]. Это стало возможным благодаря современным и своевременным методам диагностики, адекватной терапии и массовой профилактике. Отсюда очевиден вывод, что и в России есть реальная возможность улучшить ситуацию путем оптимизации системы помощи больным ОНМК и введения лечебных и диагностических стандартов для этих больных. Важные шаги в этом направлении уже сделаны. В 1999 году Минздравом РФ издан приказ «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения», а в 2000 году в НИИ неврологии РАМН разработаны методические рекомендации «Принципы диагностики и лечения больных ОНМК», в которых оговаривается этапность помощи больным инсультом, объем диагностических мероприятий и терапия на каждом этапе.

Цель исследования: изучение влияния различных схем искусственного питания как элемента комплексной терапии острого нарушения мозгового кровообращения на течение и исход заболевания для обоснования максимально эффективной методики нутриционного обеспечения больных с тяжелым течением мозгового инсульта.

Для осуществления данной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить показания к назначению искусственного питания у больных с ишемическим инсультом.

2. Оцепить динамику неврологического статуса больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу на фоне применения парентеральных и энтеральных способов введения питательных веществ, а также при использовании стандартного больничного рациона.

3. Изучить динамику биохимических показателей, характеризующих белковый, углеводный, липидный и энергетический обмен у больных ишемическим инсультом, получающих энтеральное зондовое, смешанное и полное парентеральное питание.

4. Проанализировать связь между нарушением течения метаболических процессов у больных с тяжелым ишемическим инсультом и динамикой клинических проявлений заболевания.

5. Изучить частоту и характер осложнений в зависимости от применяемых способов введения питательных веществ (энтеральный, парентеральный, комбинированный) у больных с церебральным инсультом. Оценить влияние вида нутриционного обеспечения на частоту и тяжесть инфекционных осложнений.

6. Выделить и обосновать в соответствии с полученными результатами наиболее эффективную методику нутриционного обеспечения больных с тяжелым течением ишемического инсульта.

Научная новизна:

1. Впервые показана зависимость клинического исхода ишемического инсульта от скорости и степени компенсации белково-энергетической недостаточности в острейшем периоде.

2. Впервые продемонстрировано влияние различных видов организуемого нутриционного обеспечения на динамику обменных процессов и клинический результат при ишемическом инсульте.

3. Продемонстрированы преимущества комбинированной формы нутриционной поддержки (сочетания раннего энтерального зондо-вого питания с парентеральным введением растворов аминокислот) при тяжелом течении церебрального инсульта.

Практическая значимость:

1. Выраженность и длительность расстройств белкового и энергетического обмена, наличие и сроки компенсации стрессовой гипергликемии могут служить прогностическими признаками для определения вероятности летального исхода и степени регресса неврологической симптоматики при ишемическом инсульте.

2. Искусственное питание при тяжелом ишемическом инсульте должно назначаться при наличии у больного даже неглубокой степени нарушения сознания (оглушение) или дисфагии, так как в этих случаях кормление больничным рационом не способно компенсировать возросших белково-энергетических потребностей.

3. Парентеральное введение смесей аминокислот совместно с ранним энтеральным зондовым кормлением пациентов с инсультом позволяет добиться лучшего клинического результата, сопровождается уменьшением частоты развития аспирационной пневмонии, способствует снижению сроков пребывания больных в блоке\палате интенсивной терапии.

Внедрение результатов работы в практику:

Разработанный метод комбинированного искусственного питания больных с тяжелым течением ишемического инсульта внедрен в повседневную практику отделения реанимации и интенсивной терапии, блока интенсивной терапии при 1ом неврологическом отделении Городской клинической больницы № 79 города Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Всем больным с тяжелым течением ишемического инсульта, имеющим снижение уровня сознания от оглушения и глубже, показано назначение искусственного питания в максимально ранние сроки, так как кормление больничным рационом таких больных не способно компенсировать развивающуюся у них белково-энергетическую недостаточность, а также сопровождается высоким риском аспирации и развития аспирационной пневмонии.

2. Выраженность и длительность расстройств белкового и энергетического обмена, наличие и сроки компенсации стрессовой гипергликемии могут служить прогностическими признаками для определения вероятности летального исхода и степени регресса неврологической симптоматики при ишемическом инсульте.

3. Парентеральное введение смесей аминокислот совместно с ранним эн-теральным зондовым кормлением пациентов с инсультом позволяет добиться лучшего клинического результата, сопровождается уменьшением частоты развития аспирационной пневмонии, способствует снижению сроков пребывания больных в блоке\палате интенсивной терапии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на неврологических конференциях кафедры Неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 2 работы в журналах, перечень которых утвержден Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 119 источников, из них 55 отечественных и 64 зарубежных. Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 14 рисунками. В приложении размещено 3 таблицы, описывающие методику подсчета баллов по используемым в работе шкалам.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Ануфриев, Валерий Анатольевич

Выводы:

1. Своевременность и адекватность нутриционной поддержки больных с ишемическим инсультом оказывает существенное влияние на динамику неврологического статуса. Особенно необходимо максимально возможное удовлетворение пластических и энергетических потребностей больного в острейшем периоде заболевания (в первые 7 суток), так как вынужденное голодание или недостаточное питание в этот период наиболее негативно отражается на исходе заболевания (замедление восстановления неврологических нарушений).

2. Искусственное питание должно назначаться всем пациентам с ишемическим инсультом, имеющим нарушение уровня сознания, так как кормление больничным рационом больных даже в легком оглушении оказывается неэффективным (не способно компенсировать их возросшие белково-энергешческие потребности, что отражается на степени компенсации неврологического дефекта), а так же повышает риск аспирации пищи.

3. У всех больных с тяжелым течением ишемического инсульта в острейшем периоде (в течение первых 7 суток от начала заболевания) отмечаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение остаточного азота крови, стрессовая гипергликемия, являющиеся маркерами синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма. При этом у больных на полном парентеральном и смешанном питании по сравнению с больными, находившимися на зондовом питании, выявлены менее выраженные отклонения биохимических нутриционных параметров. Но темпы нормализации этих показателей выше в группах со смешанным и зондовым питанием относительно пациентов, получавших полное парентеральное питание.

4. У больных с тяжелым инсультом существует тесная взаимосвязь между биохимическими нутриционными показателями в острейшем периоде заболевания и клиническими проявлениями заболевания и исходом. Выраженность и длительность расстройств белкового и энергетического обмена, наличие и сроки компенсации стрессовой гипергликемии могут служить прогностическими признаками для определения вероятности летального исхода и степени регресса неврологической симптоматики при ишемическом инсульте.

5. Среди осложнений, возникших при проведении зондового питания, преобладающими были осложнения технического плана и гастроин-тестинальные (самоизвлечение и закупорка зонда, высокий уровень остаточного желудочного содержимого, диарея), а при организации парентерального питания преобладали метаболические осложнения (гипо- и гипергликемия, повышение уровней печеночных трансами-наз). При назначении комбинированной формы нутриционной поддержки за счет уменьшения объемов энтерального зондового питания, а, значит, и риска регургитации, удается добиться достоверного снижения частоты аспирационной пневмонии.

6. Назначение смешанного искусственного питапия способствует наиболее адекватной и своевременной коррекции метаболических па-рушений, что выражается в лучшем результате по клиническим показателям на 21 день и лучшем функциональном исходе по индексу Бартель на 30-е сутки заболевания, снижению частоты осложнений и времени пребывания в реанимационном отделении у больных, получавших смешанное питание.

Практические рекомендации:

1. Наличие высоких цифр глюкозы крови (> 7 ммоль\л у недиабетиков) при поступлении и продолжительный период стрессовой гипергликемии могут служить неблагоприятными прогностическими признаками исхода заболевания.

2. Содержание общего белка крови в отличие от показателя сывороточного альбумина, пе является достаточно информативным и надежным показателем интенсивности гиперметаболических-гиперкатаболических процессов и адекватности нутриционной поддержки.

3. Количество технических осложнений энтерального зондового питания может быть уменьшено при правильной фиксации больного, а также при совершенствовании навыков медицинского персонала (в первую очередь, среднего мед. персонала) блоков интенсивной терапии, соблюдении правил введения через зонд пероральных форм лекарственных препаратов, ухода за зондом.

4. Больным с тяжелым течением ишемического инсульта при наличии снижения уровня сознания начиная от оглушения необходимо смешанное искусственное питание: раннее энтеральное зондовое питание в сочетании с внутривенным введением растворов аминокислот

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ануфриев, Валерий Анатольевич, 2011 год

1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. -М.: Изд-во «Самарский дом печати», 2004. 432 с. (недостатки глазго)

2. Биленко М.В. Ишемические и репсрфузионные повреждения органов.-М.: Медицина. 1989. - 368с.

3. Варлоу Ч.П., Меньше М.С., Жван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Пер. с англ. -СПб.- 1998. С.629

4. Верещагин Н.В. Пинципы диагностики, лечения и профилактики. М.: Интермедика, 2002. - 65с.

5. Вретлинд А., Суджян А. . Клиническое питание.- Стокгольм-М.: Б.и., 1990,- 401 с.

6. Гаджиева Н.Ш. Основные закономенрности развития нарушений белкового и энергетического обмена у больных с острой церебральной недостаточностью сосудистого генеза. Дис. канд.мед.наук. Екатеринбург, 2007

7. Гаджиева Н.Ш., ИЛейдерман И.Н. Синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма при острой церебральной недостаточности сосудистого генеза. /Уральский Медицинский Журнал, №1, 2007, стр. 14 17./

8. Галенок В.А., Диккер В.Е. Гипоксия и углеводный обмен. -Новосибирск.: Наука, 1985. 195 с.

9. Гринев MB., Голубева A.B. Проблема полиорганной недостаточности /Вестник хирургии им. И.И.Грекова, т. 160, 2001. №3. - с. 110-114/

10. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. Лечение острого мозгового инсульта. (Диагностические и терапевтические алгоритмы). М.: Медицина. -1997.

11. Гусев Е.И., Бурд Г.С. Коматозные состояния. М.: "Медицина". 1983.

12. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Боголепов H.H. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: Медицина, 1979. - 142 с.

13. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта. /Журнал невропатологии и психиатрии. -1997. -Т.10.-С.24-28./

14. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мартынов М.Ю. Ведение больных в остром периоде мозгового инсульта. /Врач. -2003 г. №3, - С. 18-24./

15. Зильбер А.П. Полиорганная недостаточность как новый вид патологии: клиническая физиология, интенсивная терапия, профилактика. /Актуальные проблемы медициныкри тических состояний.- 2000. №7. -с.71-91/

16. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. Л.: Медицина, 1964. - 251.- с.57

17. Карли Ф. Метаболический ответ на острый стресс. Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии: Сб.научн.тр.- Архангельск, 1996.-С. 31-33.

18. Кижаева Е.С, Закс И.О. Полиорганная недостаточность в интенсивной терапии. /Вестник интенсивной терапии,- 2004, №1, - с. 14-18/

19. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин A.A. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине СПб.: Специальная литература, 1996

20. Крыжановский Г.Н. Патологические интеграции в центральной нервной системе. Мозг. Теоретические и клинические аспекты. М.Медицина, 2003, с.52-67.

21. Кузнецова И.М., Пирадов М.А., Умарова P.M. Острые изменения слизистой желудочно-кишечного тракта в острый период инсульта. / Инсульт. Приложение к журналу Неврология и психиатрия им. Корсакова H.H. 2003. -№9. - С. 167 /

22. Костюченко A.JL, Костин Э.Д., Курыгин A.A. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. СПб.: Специальная литература,-1996. 353 с.

23. Левит Д.А. Основные закономерности развитии и прогрессирования расстройств белкового и энергетического обмена при системной воспалительной реакции различной этиологии, Дис. канд.мед.наук. Екатеринбург, 2006.

24. Лейдерман И.Н. Ранняя диагностика и методы коррекции синдрома гиперметаболизма у больных с полиорганной недостаточностью: Автореф. дис. канд. мед. наук. Уральская государственная медицинская академия. -Екатеринбург, 1997.-29 с.

25. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы. /Вестник интенсивной терапии.-1999.-№2.-С.8-13, №3,-С.13-17./

26. Ложкин С.Н., Тиканадзе А.Д., Тюрюмина М.И. Глутамин и его роль в интенсивной терапии. /Вестник интенсивной терапии. 2003; №4: 64-69/

27. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в критических состояниях. СанктПетербург-Екатеринбург: Фарм-Инфо», 2003, 310С.

28. Луфт В.М. Нутриционная поддержка больных при критических состояниях как базисный метод коррекции метаболических нарушений. /Вестник интенсивной терапии. 2002; № 3.- 27-34.

29. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме. /Эфферентная терапия, 2000, Т.6.-№4.-с.З-14/

30. Мартынов М.Ю. Ишемический инсульт и хроническая сосудистая мозговая недостаточность. Дис. док.мед.наук. Москва, 2000, 296 с.34. 8. Мартынов Ю.С. Сб. научн. трудов Нейросоматические и соматоневро-логические нарушения. 1986. - С.3-10.

31. Медицинские лабораторные технологии. Справочник Под ред. проф. А.И.Карпищенко. СПб.: Интермедика, 2002. 600 с.

32. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.:Медиципа, 1987. -365 с.

33. Неговский В.А. Неврологические аспекты реаниматологии. /Центральная нервная система и постреанимационная патология организма.-М., 1991.-е. 11-24

34. О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации /Приказ МЗ РФ № 330. -5.08.2003./

35. Пирадов М.А., Румянцева С.А. Синдром полиорганной недостаточности при инсульте. / Тезисы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». 2003 - С-Пб. - С.328)./

36. Попова Л.М. Нейрореаниматология. М.: "Медицина". 1983; 176С.

37. Попова Л.М. Тяжелые формы мозгового инсульта и реанимация. / Сб. научных трудов Проблемы современной неврологии. 1976. - С.249-256./

38. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нут-ритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: М.- Вестник, 2002. - 320 с.

39. Румянцева С.А., Гридчик И.Е. Клиническая эффективность реам-берина у больных с критическими состояниями различного генеза. / Реамберин в терапии критических состояний: Руководство для врачей.- 3-е изд. Доп.-СПб, 2001.- с.46-58.

40. Румянцева С.А., Силина Е.В., Свищева С.П. и др. Комплексная нейро-протекция у больных с сосудистой патологией мозга. / Русский медицинский журнал : независимое издание для практикующих врачей. 2008. - Том 16,N 17.-С. 1124-1128./

41. Скворцова В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы. /Неврологический журнал. 2001 - № 3, С 12-18.

42. Скворцова В.И. Клинический и нейрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде церебрального ишемического инсульта: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М,:1993,- 42 с.

43. Стулин И.Д., Мусин P.C., Белоусов Ю.Б. Инсульт с точки зрения доказательной медицины. / Качественная клиническая практика.- 2003, №4. -С.10-18./

44. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Погожева A.B., Шарафетдинов Х.Х. и др. Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. Методические рекомендации. М.: 2005; 40.

45. Хорошилов И.Е. Руководство rio энтеральному и парентеральному питанию. СПб.: Нормедиздат, 2000 г.- 345 с.

46. Федин А. И. Современная концепция патогенеза и лечения острой ишемии мозга / Мат. научн.-практ. конф. «Лечение ишемии мозга» (10 дек. 2001 г ., Москва, РФ). — М., 2001. — С. 6-12./

47. Федин А.И., Румянцева С.А. Интенсивная терапия ишемического инсульта. — М.: Медицинская книга, 2004. — 284 с

48. Щербакова И.В., Клюшник Т.П., Ермакова С.А., Ефремова Н.М., Скворцова В.И. Взаимосвязь воспалительных и аутоиммунных факторов при ише-мическом инсульте. /Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, вып. 14./

49. А.Ю.Яковлев, Г.А.Бояринов, А.В.Густов, А.Н.Яковлева, В.В.Седов Нут-ритивная поддержка больных ишемическим инсультом. / Вестник интенсивной терапии. 2004 г.-№ 5. - с. 148-150./

50. Яковлева А.Н. Обоснование раннего назначения энтерального питания у больных ишемическим инсультом. Дис. канд.мед.наук. Иваново, 2007

51. АКБ Recommendations: Enteral and Parenteral Support in Adults. 2000, German-Austria, p.84

52. Aldskogius H. Lakartidningen 2000 Jul 26;9 (30-31):3358-3362 Related Articles, Books.

53. Alexander J.W., Boyce S.T., Babcock G.F. et al. The process of microbial translocation//Ann.Surg. 1990.- Vol.212;

54. Asplund K. European White Book on Stroke. 1998

55. Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Alafiizoff I. Nutritional status in patients with acute stroke. Acta Med Scand 1988;224:217-24.

56. Barer D.H. The natural history and functional consequences of dysphagia after hemisphere stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:236-241.

57. Badjatia N., Elkind M. S. V. Nutritional Support After Ischemic Stroke: More Food for Thought Arch Neurol, January 1, 2008; 65(1): 15-16

58. Baue A.E. Multiple, progressive, or sequential system failure. A syndrome of the 1970th//Arch. Surg.- 1975.- Vol.110.-№6.-p.770-781

59. Baue A.E. Multiple organ failure introduction // World J.Surgery - 1996. -Vol.20, №4. p.385

60. Baue A.E. Multiple Organ Failure: Pacient Care and Prevention.- St, Luis, 1990

61. Bone R.C. Toward an epidemiology and natural histori of SIRS (sysnemic inflammatory respore syndrome) // J.A.M.A. 1992. - Vol. 268. - N 24. - p. 3452-3455

62. Braunschweig C. et al. Enteral compared with parenteral: a meta-analysis, 2001. AJCN,v.74, №4,534-542.

63. Brealey D., Singer M. Multi-organ disfunction in the critically ill: epidemiology, pathophysiology and management// J. Of the Royal College of Physicians of London.- 2000,- Vol.34. -№ 5.- p.424-427 107.

64. Butcher S.P., Bullock R., Graham D.I. et al. Stroke 1990; 21: 1727-1733

65. Castillo J, Davalos A, Alvarez-Sabin J, Pumar JM, Leira R, Silva Y, Montaner J, Kase CS. //Neurology 2002 Feb 26;58(4):624-9.

66. Cerra F. Hypennetabolism organ failure syndrome: metabolic response to injury// Surgery,- 1991.- Vol.185.- p.47-55

67. Cerra F. Multiple Organ Failure Syndrome/ Iiosp. Pract, 1990, V. 25: 169176.

68. Davalos R, Ricart W, Gonzalez-Huix F, Soler S, Marrugat J, Molins A, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. //Stroke 1996;27:1028-32.

69. Davenport R.J., Dennis M.S., Wellwood I., Warlow C.P. Complications after acute stroke. // Stroke. 1996. - Vol.27. - P.415-420.

70. R. Davenport, M. Dennis Neurological emergencies: acute stroke. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, March 1, 2000; 68(3): 277 288

71. Del Zoppo G; Ginis I; Hallenbeck JM; Iadecola C; Wang X; Feuerstein GZ. Brain Pathol 2000 Jan; 10(1): p95-l 12

72. Dennis M, for FOOD (Feed Or Ordinary Diet). A family of randomized trials evaluating feeding policies for patients admitted to hospital with recent stroke. Ce-rebrovasc Dis. 2001 ;11:32. Abstract. Available at: www.dcn.ed.ac.uk/FOOD.

73. Dudrick S.J., Mac Fadyen B.J., Van Buren C.T. et al. Parenteral hyperalimentation: metabolic problems and solutions // Ann. Surg. -1972. Vol. 176, N3. -P.259-264.

74. Duncan P.W., Jorgensen H.S., Wade D.T. Outcome Measures in Acute Stroke Trials: A Systematic Review and Some Recommendations to Improve Practice // Stroke. 2000. - Vol. 31. - P. 1429 - 1438. (SapTejit)

75. Dziewas R., Ritter M., Schilling M., Konrad C., Oelenberg S., Nabavi D.G., Stogbauer F., Ringelstein E.B., Ludemann P. Pneumonia in acute stroke patients fed by nasogastric tube //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, June 1, 2004; 75(6): 852 856.

76. Elia M. Artificial nutrition support //Med.rnt-1990.-Vol.82,-P.3392-3396;

77. Elywn D.H. Protein and energy requirement: effect of clinical state // Clin. Nutr.- 1993.-Vol 12 (Suppl.l).-p.44-52

78. Feigin V.L., Lawes C.M.M., Bennett D.A., Anderson C.A. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. //Lancet Neurol 2003; 2: 43-53.

79. Fullerton K.J., MacKenzie G., Stout R.W. Prognostic indices in stroke. //Q J Med. 1988;66:147-162

80. Gabe S.M. Gut barrier function and bacterial translocation in humans //Clin. Nutr. 2001,- Vol.20. - p.36-50

81. Battistella FD, Widergren JT, Anderson JT et al. A prospective randomized trial of intravenous fat emulsion administration in trauma victims requiring total parenteral nutrition // J Trauma. 1997. Vol. 43. P. 52-60

82. Gariballa S.E., Parker S.G., Taub N., Castleden C.M. Nutritional status of hospitalised acute stroke patients. //Br J Nutr. 1998;79:481-^187.

83. Gariballa S.E., Parker S.G., Castleden C.M. Serum albumin following acute stroke. //Age Ageing 1996;26 (suppl 1):27.

84. Gordon C., Langton-Hewer R., Wade D.T. Dysphagia in acute stroke. //Br Med J. 1987;295:411-414.

85. Heyland D. K. Nutritional support in the critically ill patient. Critical Review of the Evidence. // Critical Care Clinics. 1998. - Vol 14. - № 3. - • July 1998

86. Hoffer L.J. Clinical nutrition: Protein-energy malnutrition in the inpatient. CMAJ 2001; 165(10): 1345-9.

87. Horner J, Massey EW, Riski JE, Lathrop DL, Chase KN. Aspiration following a stroke: clinical correlates and outcome. Neurology. 1988;38:1359-1362

88. Kleber M.J., Lowen C.C., McClave S.A. Is there a role for indirect calo-rimetry in maximizing patient outcome from nutritional alimentation in the long-term nursing care setting? Nutr.Clin.Pract,2000,15:227-233.

89. Klein S., Kinney J., Jeejeebhoy K. Nutritional support in clinical practice: rewiew of published data and recommendations for future research directions. JPEN, 1997, 21:133-156.

90. Langhorne P., Stott D. J., Robertson L., MacDonald J. et al. Medical complications after stroke: a multicenter study. // Stroke. 2000. - Vol.31(6). - P. 12231229.

91. Longarela A., Olarra J.5 Suarez L. Metabolic response to stress, can we control it? //Nutr. Hosp,- 2000,- Vol.15, № 6 p.275-279

92. Mahony E.H. Nutritional care of the stroke patient. Arch Phys Med Rehab 1973;54:569-70.

93. Marshall J., Christou N., Meakins J. The gastrointestinal tract: the "un-drained abscess" of multiple organ failure // Ann. Surg. 1993 -Vol. 218, № 2 - p. 111-119.

94. Martino R., Foley N., Bhogal S., Diamant N., Speechley M., Teasell R. Dysphagia After Stroke: Incidence, Diagnosis, and Pulmonary Complications Stroke, December 1, 2005; 36(12): 2756 2763.

95. Mault J. Energy balance and outcome in critically ill patients. Results of a multicenter, prospective randomized trial by the ICU Nutrition Study Group. JPEN,2000, 24:S4.

96. Minghetti L, Levi G. Prog Neurobiol 1998 Jan; 54(1):99-125 Related Articles, Books, LinkOut

97. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke—background and study protocol / Scandinavian Stroke Study Group // Stroke. -1985. -Vol. 16. P. 885-890.

98. O'Neill PA, Davies I, Fullerton KJ, Bennett D. Fluid balance in elderly patients following acute stroke. Age Ageing. 1992;21:280-285

99. Poor Nutritional Status on Admission Predicts Poor Outcomes After Stroke: Observational Data From the FOOD Trial Stroke, June 1, 2003; 34(6): 1450 1456.

100. Secor V.H. Multiple organ dysfunction and failure. Mosby Year Book:Second edition, 1996., 457p.

101. Singh S., Flamdy H. Dysphagia in stroke patients. Postgrad. Med. J., June 1, 2006; 82(968): 383 -391

102. Sobotka L., Allison S. P. et al. Basics in clinical nutrition. Galen, 2000Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale //Lancet. - 1974. - Vol. 2. - P. 81-84.

103. Small N., Messiah A., Edouards A. Role of systemic inflammatory responsesyndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma //Intens. Care Med. 1995.-Vol.21 ,№10. -p.813-817

104. Sullivan DH, Sun S, Walls RC. Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized patients: a prospective study. JAMA. 1999;281:2013-2019.

105. Taylor D.E. Oxidative metabolism in sepsis and sepsis syndrome. Journal of Critical Care,1995, V. 10,

106. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale // Lancet. 1974. - Vol. 2. - P. 81-84.

107. Thiel V.E., Audus K.L. Antioxid Redox Signal 2001 Apr;3(2):273-8.

108. Veldee M.S., Peth L.D. Can protein-calorie malnutrition cause dysphagia? Dysphagia. 1992;7:86-101

109. Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J. et al. Stroke. A practical guide to management. Oxford, Blackwell Science Ltd 1996. 152p.

110. Webber J. Abnormalities in glucose metabolism and their relevance to nutrition support in the critically ill // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 1998. 1: 191.

111. Yasuda T., Takeshita H., Iida R., Nakajima T., Hosomi O., Nakashima Y, Kishi K. (1998) J. Biol. Chem. 273, 2610-2616.