Повышение безопасности и эффективности заместительной гормональной терапии больных с климактерическими нарушениями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Фаталиева, Каринэ Зармиковна

• Фаталиева, Каринэ Зармиковна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фаталиева, Каринэ Зармиковна

ОГЛАВЛЕНИЕ.;.:.;.:.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ^ . .;.:.;.:.

ВВЕДЕНИЕ .І.:.:.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ КЛИМАКТЕРИЯ.!.

1.1. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ КЛИМАКТЕРИЯ.;.

1.2. ПОЗДНИЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.

1.3; МЕНОПАУЗАЛЬНЬІЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

1.4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (КС).

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.•.

ГЛАВА ІІГ: РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

3.1. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ИХ ДИНАМИКА НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ЗГТ.

3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ГОРМОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОК ДО ЛЕЧЕНИЯ И НА ФОНЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ЗГТ.

3.3. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО И УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА НА ФОНЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ЗГТ.

3.4. СОСТОЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ(МПКТ) НА ФОНЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ЗГТ И СОЧЕТАНИЯ ЗГТ С АНТИРЁЗОРБТЙВНОЙ ТЕРАПИЕЙ.

3.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В ДИНАМИКЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ.:.

3.6. ДИНАМИКА ЭХОГРАФИЧЕСКИХ ИЗЕНЕНИЙ В ИССЛЕДУЕМЫХ

ГРУППАХ.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Повышение безопасности и эффективности заместительной гормональной терапии больных с климактерическими нарушениями»

Интерес к проблеме коррекции климактерических нарушений возрастает с каждым годом, так как возрастание продолжительности жизни привело к тому, что .современная популяция-женщин проводит одну треть жизни и более в периоде пери-и постменопаузы.

Особенность данного периода жизни в том, что на фоне возрастных изменений доминирует инволюция в. репродуктивной системе. Поэтому климактерический период и сопряженные с ним проблемы относятся к пограничным состояниям клинической медицины, в связи с чем женщины в пери- и постменопаузе нуждаются к в комплексном обследовании и наблюдении? врачами ряда смежных специальностей. И, тем не менее основное решение; в постановке диагноза, тактике ведения и выборе метода лечебного воздействия остается за гинекологом. Это объясняется основополагающей ролью эстрогенного дефицита в- патофизиологии системных изменений; характерных для климактерического периода и? онкологической настороженностью врача из-за- возможной реакции гормонозависимых органов-мишеней на проводимое лечение;

В нашей стране, к сожалению, несмотря на многочисленные проводимые как за рубежом, так и у нас исследования! до сих пор? среди врачей и пациенток доминирует точка зрения о невмешательстве в естественный биологический процесс старения. Не уделяется должного внимания последствиям дефицита эстрогенов в отдаленные сроки постменопаузы, что проявляется развитием метаболических системных нарушений, которые способствуют росту сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза:

При назначении гормональных соединений, даже при наличии их большого выбора, не учитывается их влияние на особенности репродуктивной системы каждой пациентки; и* связанных с ней эндокринных желез; в связи с чем нет целостного понимания их роли, в едином механизме адаптации организма к процессу, старения; вообще и для < каждой * отдельно взятой пациентки. Нет единого мнения о тактике дифференцированного подхода при назначении заместительной гормональной терапии с учетом имеющихся: системных; нарушений. Требует дальнейшего изучения оценка пользы; и риска при'; долгосрочной« ЗЕ"Б,, в. связиг с онкологической настороженно-, стью врача^(ЖЗ: Зайдиева;2005)

В последние годьц после представления, результатов.эпидемиологических рандомизированных исследованию (РЕВІ; HERS, WITT, MV' др; о влиянии заместительной: гормонотерапии на заболевания сердца и: сосудов, на риск рака молочной железы), многочисленные экспертные советы Международных ассоциаций по Менопаузе пришли к заключению о необходимости уточнения показаний, и длительности проведения, заместительной гормональною терапии*.(И.Б. Манухин; М};А. Геворкян; 2006):

В связи с чем требуются дальнейшие исследования; для» оптимизации^ индивидуализации заместительной гормонотерапии;; климактерических нарушений с учетом возраста, сопутствующей;гинекологической iif экстрагенитальной патологии (В И. Сметник, Л;А. Марченко, 2005; M.F. Шестакова, ,2008).

В связи с вышеизложенным целью исследования явилось повышение эффективности заместительной; гормональной, терапии у пациенток с климактерическими нарушениями с учетом функционального состояния репро-дуктивношсистемы, метаболического и гемостазиологического» статуса;

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние репродуктивною системы, метаболических и гемостазиологических изменений у пациенток с климактерическими; нарушениями.

2. Изучить!динамику изменений; параметров метаболического и гсмоста-зилогического гомеостазаіу больных исследуемых групп; на фоне различной длительности и режимов гормональной терапии климактерических нарушений, в пери--и постменопаузе.

3. Определить содержание стероидных гормонов в крови и его изменения на фоне гормональной терапии у пациенток с климактерическим синдромом.

4. Оценить эффективность различных вариантов гормональной терапии в профилактике метаболического менопаузального синдрома.

5. Разработать оптимальные режимы заместительной гормональной терапии у пациенток с климактерическими нарушениями с учетом экст-рагенитальных и гинекологических заболеваний.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Фаталиева, Каринэ Зармиковна

ВЫВОДЫ

У женщин- в' постменопаузе отмечается повышение ИАП-1 (в среднем на 40;6%), уровня гомоцистеина плазмы (на 15,9%), общего холестерина (на 16;2%); атерогенных фракций ХС-ЛПНПС (на? 22,6%);, маркеров инсулинорезистентности (в среднем на 21,2%)шо сравнению с' репродуктивным возрастом. . ЗГТ в перименопаузальном возрасте натуральными эстрогенами 17(3-эстрадиол, эстрадиол валерат в сочетании; дидрогестероном, левонор-гестрелом, а в, постменопаузальном возрасте 17Р-эстрадиол с дроспи-реноном или синтетическим стероидом тиболоном, проводимая в течение 5-7 лет эффективна в купировании симптомов КС и не оказывает отрицательного влияния на свертывающую систему крови. ЗГТ эстроген-гестагенами оказывает антиатерогенное влияние на ли-пидный спектр крови (снижение ХС-ЛПНП в среднем на 19,5%). У всех пациенток отмечено достоверное снижение атерогенных фракций липидов. Уровень триглицеридов несколько повышался на фоне всех режимов терапии. Отмечено достоверно значимое улучшение периферической чувствительности к инсулину по показателям индекса НОМА и гликированного гемоглобина. У пациенток, начавших ЗГТ в постменопаузе длительностью более 3-4 лет, отмечалась лишь незначительная положительная динамика в показателях липидного и углеводного обмена.

Во всех обследованных группах снижались показателю гонадотропных гормонов и незначительно повышался уровень эстрадиола. Повышенные концентрации тестостерона, коррелирующие с избыточной массой тела; и/или длительностью постменопаузы, также достоверно снижались на фоне.ЗГТ, по сравнению; с группой контроля. На фоне ЗГТ отмечалась повышение МПКТ, достоверно более значимое при сочетании с антирезорбтивной терапией бйсфосфонатами по сравнению с группой женщин, получавших монотерапию бисфосфонатом. У пациенток, начавших ЗГТ в пери- и раннем постменопаузальном возрасте повышение МПКТ было более значимым по сравнению с группой пациенток, начавших ЗГТ при длительности постменопаузы более 3-х лет.

6. Дифференцированный подход к назначению комбинированной ЗГТ с учетом возраста, длительности постмепораузы, сопутствующих соматических, гинекологических заболеваний и типом прогестагенного компонента позволяет избежать не желательные эффекты ЗГТ. У пациенток, получавших лечение в течение 5 и более лет, отмечено про-тективное действие ЗГТ в профилактике ММС при отсутствии отрицательного влияния на параметры системы гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальное начало ЗГТ в лечении симптомов КС - возраст периме-нопаузы и ранней постменопаузы, когда они только возникают. Назначение ЗГТ с целью лечения симптомов КС без предварительного расширенного обследования системы гемостаза, включающего генетическое исследование, допустимо лишь у женщин, ранее получавших эстроген-содержащие гормональные препараты при отсутствии отягощенного акушерского, личного и семейного тромботического анамнеза.

2. Критериями выбора препарата для ЗГТ являются длительность постменопаузы, сопутствующие соматические, гинекологические заболевания. У женщин перименопаузального возраста с миомой и/или внутренним эндометриозом предпочтительно назначение левоноргест-рел-содержащих препаратов, в постменопаузальном возрасте - синтетического стероида или дроспиренон-содержащих препаратов. У женщин с сопутствующими эстрагенитальными заболеваниями рекомендована терапия метаболически нейтральными дидрогестерон-содержащими прапаратами.

3. Дифференцированный подход и своевременно начатая ЗГТ симптомов КС является действенной профилактикой менопаузального метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний и остеопо-роза, повышает качество жизни пациенток. Длительность ЗГТ определяется индивидуально с учетом ежегодной оценки «польза-риск» и приоритетов женщины.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фаталиева, Каринэ Зармиковна, 2011 год

1. Азизян K.M. Различные режимы заместительной гормональной терапии в постменопаузе и система гемостаза//Дисс. Канд. мед. Наук. 2005.

2. Алекбарова З.С., Насонов Е.Л. Клиническое значение определения волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину//Тер. Арх. 1998, Т.1.Х., М., 7, с. 141-145.

3. Балан В.Е., Ермакова Е.И. Новый подход к недержанию мочи у женщин в менопаузе//Материалы X Российского Форума «Мать и дитя». М., 2008, с. 378.

4. Балуда В.П., Балуда М.В. и др.//Физиология системы гемостаза. М., 1995, с. 91-112, 243-282.

5. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию// М.: Нью-Диамед АО, 1998, с. 56.

6. Башмакова Н.В, Мелкозерова O.A., Юрченко Л.Н. Безопасный дебют заместительной гормональной терапии: прогностическое значение маркеров системы гемостаза/ЛСлимактерий. 2001, №3, с. 14-15.

7. Бутрова С.А. Менопаузальный метаблический синдром: патогенез, клиника, подходы к лечению//РМЖ. 2001, с. 56-60.

8. Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. Висцеральное ожирение ключевое звено метаболического синдрома/Южирение и метаболизм. -2004, №1, с. 3—10.

9. Бутрова С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении//Лечащий врач. 1999, №7, с. 32—36.

10. Быстрова М.М., Бриттов А.Н., Елисеева H.A. Метаболические эффекты заместительной гормонотерапии у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе//Климактерий. 2001, № 3, с. 14-15.

11. Гальцова Н.Е., Попков С.А., Гуревич К.Г. Применение заместительной гормональной терапии в климактерическом периоде для коррекции ан-титромбогенной активности сосудистой стенки//Клиническая медицина. -2001, №7, с. 63-65.

12. Гинзбург М.М., Крюков H.H. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение//Медпрактика.,- М., 2002, с. 23-25.

13. Григорян O.P. и др. Коррекция инсулинорезистентности у женщин в постменопаузе//Проблемы репродукции. -2001, с. 53-61.

14. Дедов И.И.,Мельниченко Г.А. Ожирение//М.: МИА, 2004, с. 43-55.

15. Караченцев А.Н., Кузнецов И.В. Заместительная эстрогенотерапия в постменопаузе и риск тромботических осложненеий/УАкушерство и гинекология. 2004, № 3, с. 13-17.

16. Караченцев А.Н, Мельниченко Г.А. Выбор оптимального гестагена для комбинированной заместительной гормонотерапии в пери- и постмено-паузе//Проблемы репродукции. — 2006, т. 52, № 2

17. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акинынина C.B. Патогенез и профилактика тромботических осложнений при применении заместительной гормональной терапии. Клиническая лекция//Акушерство и гинекология. -2007, № 2.

18. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике//М., 2001, с. 234—258.

19. Макацария А.Д, Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике//М., 2003, с. 903, глава XV.

20. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г.,Геворкян М.А. Гинекологическая эн-докринология//Клинические лекции. 2010, 2-е изд., «ГЭОТАР-медиа».

21. Манухин И.Б., Попков С.А., Гальцова Н.Е. Влияние менопаузы на ан-ти+тромбогенную активность сосудистой стенки//Климактерий. 2001, № 3.

22. Мельниченко Г.Г.,Романцова Е.И. Ожирение//М., 2004, с. 67-71.

23. Оганесян К.О. Менопауза и сердечно-сосудистая система:влияние различных типов заместительной гормональной терапии//Дисс. канд. мед. наук.-М., 1999, с. 172.

24. Подзолкова Н.М., Колода Ю.А. Селективные модуляторы стероидных рецепторов (обзор литературы)//Проблемы репродукции. 2005, № 3.

25. Попков С.А. Заместительная гормональная терапия в коррекции функциональных и метаболических нарушений у женщин с патологией сердца в климактерическом периоде//Автореферат дис. д-ра мед. наук. М., 1997.

26. Ребекка Ван Ченг, Джоан Н.Ньюнер, Ванесса М. Барнаби, перевод Л.Г.Тумилович. Менопауза//Практическая медицина. -М., 2008.

27. Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома//Кардиоваскул. тер. и профилак. 2009, 6 (Прил.)

28. Сметник В.П. и соавт. Медицина климактерия//Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006.

29. Сметник В.П. Двадцатилетний опыт применения Ливиала/УПроблемы репродукции. 2010, № 3.

30. Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию//М., 2001.

31. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Менопаузальный метаболический син-дром//РМЖ, 2001, с. 2-9.

32. Сметник.ВП., Сухих Г.Т., Азизян K.M., А.З.Файззулин. Влияние различных режимов заместительной гормональной терапии на показатели гемостаза и уровень гомоцистеина у женщин в постменопаузе//Проблемы репродукции. 2006, № 2

33. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Менопаузальный метаболический синдром// РМЖ, 2001, с. 2-9.

34. Шестакова И.Г. Влияние различных режимов заместительной гормональной терапии на основные компоненты менопаузального метаболического синдрома у женщин в пери- и постменопаузе//Дис. канд. мед. наук. М., 001.

35. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония//Артериальная гипертония. 2002, т. 8, №1, с. 7-10.

36. Хашаева Т.Х-М, Магатаева М.Н.,Цадкина Г.Г.//Клинико-иммуно-гормональные параллели у женщин с ожирением в климактерическо перио-дею//Акушерство и гинекология. 1991, №7, с. 59-63.

37. Acs N., Vaio Z., Siclozi F. The effects of postmenopausal hormone replacement therapy on hemostasis variables: a meta- analisis of 46 stu-dies//J.Gynecol. Endocrinology. 2002 - 1.Vol. 16.

38. Angerer P., Stork S.,von Schuky C. Effect of oral postmenopausal hormone replacement on progression of atherosclerosis: a randomized, controlled trial// Arterioscler Thromb Vase. Boil/ 2001; 21:262-268/(A).

39. Bray G.A.//Etiology and pathogenesis of obesity. Clinical cornerstone. 1999.Vol2. p.1—15.

40. Aronov W.S. Homocysteine. The association with atherosclerotic vascular disease in older persons. Geriatrics 2003; 58:9: 22-24, 27-28.

41. I.van Seumeren/ Weith gain and hormone replacement therapy: are women s fears justified? Maturitas 2000, 34. Suppl. 1. S3-S8.

42. Cumming S.R.,Ettinger B.,Delma P.D. et al. The effects of tibolone in older postmenopausal women. N Engl J Med 2008; 359: 697-708.

43. Cushman M., Kuller LH, Prentice R.,et al; for the Women s Health Initiative Investigators. Estrogen plus progestine and risk of venous trrombosis. JAMA 2004; 292:292:1573-1580.(A).

44. Fraze E., Chiou M., ChenY., Raeven G.M. Age related changes in postprandial plasma glucosae, insulinum and FFA concentrations in non-diabetic individuals. J.Am. Geriatric Soc., 1987; 35:224-228.

45. Friedwald W.D., Levi R.I., Fredrikcson D.S.//Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma without use the preparative ultracentrifuge. Clin. Chem/1972,Vol.l8, pp.499-502.

46. Judelson D.R.// Coronary heart disease in women: risk factors and prevention.-JAMA. 1994,Vol.49, pp.186-191,197.

47. Genazzani A., Gambacciani M. Effect of climacteric transition and hormone replacement therapy: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002; 288:49-57.(C).

48. Grady D., Herrington D.,Bittner V,et al; for the HERS Research Group Cardiovascular desease outcomes during 6.8 years of hormont therapy: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up ( HERS II). JAMA 2002; 288: 49-57. (C)

49. Gream J. Hankey, et al. Homocysteine and vascular disease.//- Lancet., 1999,Vol. 354, pp.407.

50. Greer I.A. Practical strategies for hormone replacement therapy and risk of venous tromboembolism.//Br.J.Obstet Gynaecol 1998, Vol.105, pp. 376-379.

51. Green J.G. Construction a standard climacteric scale/ Maturitas 1998;29:25-31.

52. Grodstein F., Manson JA., Stampfer MJ et al. Postmenopausal hormone therapy and stroke: role of tome since menopause and age at initiation of hormone therapy/ Ann Intern Med 2008; 168:861-6/(A).

53. Grodstein F., Clarcson T.B., Mansour J.E. Understanding the divergent data of postmenopausal hormone therapy//New Engl. J.Med. 2003, Vol.348, pp.5 -650.

54. Grodstein F., Manson J.E., Stapley M.J. Postmenopausal hormone use and secondary prevention of coronary events in the Nurse Health Study: a prospective observational study. Ann Int.Med 2001; 135; 1-8.

55. Guttman S.P., Rodriguez L.A., Castellsague J. Hormone replacement therapy and risk of venous tromboembolism: population based case-control study//Br.Med.J. 1997,- Vol.314.-p796-800.

56. Kannel W.B.//Metabolic risk factors for coronary heatt disease in women: pe respective from the Framingham Study. Am. Heart J. 1987, Vol.114, pp. 413-419.

57. King K.B., Moska L.// Prevention of heart disease in women: recommendations for Management of risk factors. Prog. Cardiovasc. Nurs.2000, Vol.15, pp. 36-42.

58. Lerner D.J., Kannel W.B. Patterns of coronary heart desease morbility in te sex: a 26-year follow-up of the Framingham population//Am Heart J. 1986, Vol.111, pp. 383-390.

59. Menopause Biology and Pathobiology./ Rogerio A., LoboJ., Kelsey, Robert M. 2000 by Academic Press.

60. Reaven G, Litbel H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities the role of insulin resistanse and sympatoadrenal system. N Engl J Med 1996; 334: 374-81.

61. Rubin A. Drospirenone: a new cardiovascular active progestine with aldosterone and antiandrogenic properties// Climacteric 2003/ Vol.6.

62. The NorthD American Menopause Society. Recommendations for estrogen and progestogen use in peri- and postmenopausal women: October 2004 position statemt of The North American Menopause Society.Menopause 2004; 11:589600. (D).

63. Oettel M. Hormone replacement therapy: new pharmacological and endokri-nological approaches//In: Climacteric Medicine: Where do we go?/ Ed.H. Shneider.

64. F.Naftoline/ London & N.Y.:Tailor & Fransis, 2005, pp.185-197.

65. Pines A, Sturdee D.W., Birkhauser M.H., de Villiers T., Naftolin F.,

66. Gompel A. Practical recommendations for hormone replacement therapy in peri- et postmenopause// Climacteric.2004,Vol.7, pp.210-216.

67. Scyindler A.E., Campagnoli C., Druckmann R.,et al. Classification and Pharmacjlogy of progestins// Maturitas.2003, Vol.46(suppl.l), pp.S3-87.

68. Tsanadis G.,Hatzi V., Sotiriadis A. Changes of homocysteine, estriol, progesterone and controle levels during labour. 11 World Congr.Gynaecol Endocrinol. Florence 2004; 239-23.

69. Van Seumeren I.//Weight gain and hormone replacement therapy: are wo-mens fear justified.-Maturitas/-2000, Vol.34, pp.3-8.

70. Cochrane HT Study Groupe. Long term hormone therapy for perimeno-pausal and postmenopausal women 2005