Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора при хирургическом лечении больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Попов, Вадим Вячеславович

• Попов, Вадим Вячеславович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Попов, Вадим Вячеславович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

1.2. Современные представления о патогенезе облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

1.3. Клинические проявления атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей и их диагностика

1.4. Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

1.5. Методы улучшения отдаленных результатов реваскуляризи-рующих операций при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей

1.6. Предпосылки применения колониестимулирующих факторов в лечении атеросклероза

1.7. Резюме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп пациентов

2.2. Методы лечения

2.2.1. Обоснование использования гранулоцитарного колониести-мулирующего фактора при облитерирующем атеросклерозе в послеоперационном периоде после реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей

2.2.2. Технические особенности повторных реконструктивных операций

2.3. Методы исследования

2.3.1. Артериография нижних конечностей

2.3.2. Допплерография артерий нижних конечностей

2.3.3. Магнитно-резонансная томография нижних конечностей

2.3.4. Транскутанная оксиметрия

2.3.5. Оценка отдаленных результатов повторных реконструктивных операций

2.3.6. Оценка дистанции безболевой ходьбы

2.3.7. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода после бедренно-подколенного решунтирования у пациентов с облитерирующим атеросклерозом при различных способах коррекции

3.1.1. Непосредственные результаты повторных реконструктивных операций на бедренно-подколенном сегменте у пациентов с облитерирующим атеросклерозом

3.1.2. Сравнительная оценка характера и распространенности ранних послеоперационных осложнений в группах исследования

3.2. Сравнительный анализ отдаленных результатов бедренно-подколенного решунтирования у пациентов с облитерирующим атеросклерозом при применении гранулоцитарного колониестимули-рующего фактора и стандартном ведении раннего послеоперационного периода

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 81 ВЫВОДЫ ' 102 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 103 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

ЛНП - липопротеины низкой плотности

ЛОНП - липопротеины очень низкой плотности

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

J1CK - линейная скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОАСНК - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САД - систолическое артериальное давление

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЕРС - эндотелиальные прогениторные клетки

Тср02 - транскутанная оксиметрия

SCF - фактор роста стволовых клеток

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Актуальность проблемы атеросклероза общеизвестна и обусловлена большой распространенностью заболевания (Учкин И. Г., Александрова Е. С., 2007), высоким уровнем смертности от его осложнений (Кузьмин В. В. и соавт., 2006), трудностями в лечении, а также большими материальными издержками общества (Chow I. et al., 2008). Прогрессирование ОАСНК служит причиной ранней инвалидизации не менее трети больных, а 10% из них подвергаются ампутации конечностей (Свешников А.А. и соавт., 2000; Кошкин В.М., Стойко Ю.М.; 2005).

Задачей хирургического вмешательства у больных с критической ишемией является не только попытка восстановления магистрального артериального кровотока и сохранение жизнеспособности конечности, но и улучшение кровообращения в ней с целью снижения уровня ампутации, что позволяет повысить качество жизни пациентов в последующем (Stevens L.M. et al., 2006).

Справедливо утверждение, что квалифицировать результаты хирургического лечения как отличные при критической ишемии атеросклеротического генеза у больных не представляется возможным, так как при неуклонном про-грессировании атеросклеротического процесса улучшение носит относительно временный характер и предполагает постоянную и адекватную пожизненную медикаментозную терапию (Буров Ю.А. и соавт., 2000; Akishita М., Ouchi Y., 2006).

В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют сохранить конечность. Однако в целом статистику результатов хирургического лечения при критической ишемии нижних конечностей сегодня нельзя признать удовлетворительной, поскольку периоперационная летальность достигает 12 %, частота больших ампутаций - 10-21,5 % (Савин В. В., 2001; DattaD., Atkinson G., 2006; Moreno P. R. et al., 2006).

Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при атеросклерозе является развитие реокклюзий в реконструированных сосудистых бассейнах (Буров Ю. А. и соавт., 2000). Наиболее важной в генезе ранних реокклюзий у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей общепризнанна роль высокого периферического сосудистого сопротивления, в частности, низких функциональных возможностей сосудов микроциркулятор-ного русла ( Blacher J. et al., 2006).

Ведущей причиной поздних реокклюзий является прогрессирование ате-росклеротического процесса. После выполнения хирургического вмешательства 5-летняя выживаемость больных не превышает 57 — 78%, 10-летняя - 30 — 65 % (Stevens L. М. et al., 2006; Blacher J. et al., 2006).

Поиск путей улучшения отдаленных результатов реваскуляризирующих операций является актуальной задачей современной сердечно-сосудистой хирургии (Esato К. et al., 2002). Помимо совершенствования схем медикаментозной терапии у больных, оперированных по поводу критической ишемии нижних конечностей, постоянно идет поиск новых методов коррекции прогресси-рования атеросклеротического процесса Хамитов Ф. Ф. и соавт., 2008).

Выявлено, что использование стволовых клеток приводит к восстановлению кровотока в ишемизированных органах и тканях, выраженному антиатеро-склеротическому эффекту (ZukP. A. et al., 2001; Jaffer F. A. et al., 2006; Hamed S., Roguin A., 2006), образованию новой сосудистой ткани, восстановлению поврежденных органов (Teiji О., 2004; Kudo F. A., et al., 2003; Huang P. P., et al., 2004).

Недавние исследования показали, что при различных ишемических состояниях отмечается миграция аутологичных стволовых клеток из костного мозга в ответ на выброс в ишемизированных тканях некоторых цитокинов, в том числе, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) (Oht-suka М. et al., 2004). Данные факторы, в особенности Г-КСФ, являются активаторами гемопоэза и способствуют мобилизации стволовых клеток из костного мозга. Воздействие Г-КСФ на костный мозг реципиента приводит к увеличению выброса в периферическую кровь С034+-клеток, гемопоэтических стволовых клеток и С0133+-клеток - предшественников эндотелия (ОгНс Б. е! а1., 2001; Ни У. et а1., 2002; БгапсЫт М., 2003; Тосс! А., Бог1е Ь., 2003).

К настоящему моменту накоплен некоторый опыт применения факторов мобилизации стволовых клеток при таком частном варианте ишемического состояния, как инфаркт миокарда (Мтаи^исЫ Б. е1 а1., 2004; 1псе Н. а1., 2005). Результаты, полученные в клинике, свидетельствовали об улучшении васкуля-ризации зоны ишемизированного миокарда (Ъоигаёа Я.А. е1 а1., 2010).

Наиболее изученным и часто применяемым в клинике гранулоцитарным колониестимулирующим фактором является рекомбинантный препарат Нейпо-ген (действующее вещество - филграстим). Использование его в клинической практике позволяет значительно улучшить результаты лечения, в том числе и при системных заболеваниях, протекающих с нарушениями в артериальном русле, в настоящее время показания к его применению достаточно широки (ЗткБуп У. е! а1., 2009; ЬиЬепаи Н. е1 а1., 2009; <1е Ьасегёа I. е1 а1., Уапг

АХ. е1 а1., 2009). Высказываются мнения о его перспективном использовании при лечении ишемических состояний (АИеу О. е1 а1., 2008). Отсутствие в доступных литературных источниках сведений о применении колониестимули-рующих факторов при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей обусловили выбранное нами направление поиска.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей путем использования гранулоци-тарного колониестимулирующего фактора в послеоперационном периоде после прямых реваскуляризирующих операций.

Задачи исследования:

Разработать протокол клинического применения гранулоцитарного коло-ниестимулирущего фактора в раннем послеоперационном периоде у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Выявить особенности динамики показателей артериального кровотока после прямых реваскулизирующих операций под влиянием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

Оценить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, оперированных по поводу реокклюзий, на фоне использования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом при различных способах ведения ближайшего послеоперационного периода.

Научная новизна

Впервые выявлено снижение частоты ранних тромбозов шунта у пациентов с облитерирующим атеросклерозом после повторных реконструктивных операций при применении гранулоцитарного колониестимулирующего факто- „ ра.

Доказано положительное влияние применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на состояние артериального кровотока нижних конечностей у пациентов в отдаленном периоде после повторных реконструктивных операций, что подтверждается отсутствием достоверного снижения объемных и скоростных характеристик кровотока в артериях нижних конечностей и отсутствием нарастания степени артериальной ишемии в течение 6 месяцев послеоперационного периода.

Практическая значимость

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора после повторных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у пациентов с облитерирующим атеросклерозом.

Определены показания и противопоказания к применению гранулоцитарного колониестимулирующего фактора у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Проведен сравнительный анализ клинической эффективности различных способов ведения раннего послеоперационного периода после повторных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при облитерирую-щем атеросклерозе и построена доказательная база целесообразности применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей способствует увеличению сроков эффективного функционирования сосудистого протеза. Предложенная методика легко воспроизводима и может найти применение в ангиохирургии.

Положения, выносимые на защиту

Использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при облите-рирующем атеросклерозе положительно влияет на состояние артериального кровотока в отдаленном периоде за счет стабилизации его объемных и скорост- < ных характеристик.

Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора после г повторных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей способствует снижению степени хронической артериальной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

По сравнению со стандартными протоколами ведения послеоперационного периода после повторных реваскуляризирующих операций при облитери-рующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора является предпочтительным за счет снижения частоты ранних тромбозов шунта и увеличения сроков его эффективного функционирования в отдаленном послеоперационном периоде.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

Атеросклероз - хроническое заболевание, связанное с распространенным поражением артерий, выражающееся в повреждении внутренней стенки артерий, отложении в ней липидов (главным образом, эфиров холестерина) с последующим сужением просвета сосудов (Карпов Р. С., Дудко В. А., 1998).

В настоящее время общепризнано, что одним из главных пусковых механизмов развития атеросклероза является реакция на повреждение сосудистой стенки, прежде всего, эндотелия (Ross R., 1999; Crook М. F. et al., 2000). Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется в повышении проницаемости и адгезии, а также в увеличении секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов (Ту-ев А. В., Мишланов В. Ю., 2003; Davignon J., Ganz P., 2004; Spieker L. E., Luscher Т. F., 2005; Blanco M. et al., 2005; Yaron G. et al., 2006; Falk E., 2006).