Профилактика и лечение болевого синдрома у пострадавших с нетяжелой сочетанной и множественной травмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук мамонов, алексей георгиевич

• мамонов, алексей георгиевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук мамонов, алексей георгиевич

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Патофизиология боли при травмах.

1.2. Современные обезболивающие средства.

1.2.1. Наркотические анальгетики.

1.2.2. Ненаркотические анальгетики.

1.2.3. Блокада трансмиссии.

1.2.4. Мультимодальный подход к обезболиванию в травматологии и ортопедии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы регионарной анестезии.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Характер болевого синдрома и особенности его лечения у пострадавших с повреждениями груди и закрытой черепно-мозговой травмой.

3.2. Болевой синдром и особенности его коррекции у пострадавших с повреждениями груди и конечностей.

3.3. Особенности обезболивания пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой и повреждениями конечностей.

3.4. Характеристики болевого синдрома и особенности обезболивания при полисегментарных повреждениях.

3.5. Особенности обезболивания при сочетанной травме с повреждением тазового кольца.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика и лечение болевого синдрома у пострадавших с нетяжелой сочетанной и множественной травмой»

Актуальность работы

Боль - это универсальный сигнал опасности при повреждении тканей, выработанный в процессе эволюции для выживания индивидуума в отдельности и всего вида в целом. В настоящее время понятие «боли» в широком смысле или «болевого синдрома» включает ощущения и сложный психофизиологический комплекс реакций, направленный на формирование целостной реакции организма в ответ на повреждение. То есть, боль — это жизненно важная биологическая реакция. С другой стороны, выраженный болевой синдром истощает адаптационные системы, формирует нежелательные реакции всех органов и систем и увеличивает количество осложнений и неблагоприятных исходов заболеваний [6, 7, 26, 36, 45, 52, 57, 60, 88, 91, 96, 109].

Длительное время в травматологии обезболивание подразумевало использование двух групп препаратов - наркотических анальгетиков и местных анестетиков. В 1970-80-ее годы были получены новые сведения о патофизиологии боли и механизмах действия ряда фармакологических средств. Это позволило расширить возможности аналгезии и повысить её качество [2,18,19, 22, 23, 30, 35, 40, 42, 68, 69, 76-78, 82, 83, 95].

В настоящее время не подвергается сомнению факт, что ослабление или полное устранение боли при травмах любой локализации повышает эффективность лечения. Несмотря на доказанное обезболивающее действие современных ненаркотических препаратов, как правило, в травматологической практике не учитывают особенности действия различных групп и конкретных препаратов, используют их бессистемно или «по требованию», что снижает качество обезболивания и ухудшает результаты лечения.

Характеристики болевого синдрома в значительной степени зависят от характера повреждающего фактора и локализации травмы, особенностей реакции индивидуума. Исследования последнего десятилетия доказали, что полноценная фармакологическая защита от боли требует выбрать один или несколько препаратов в зависимости от интегральных характеристик боли [3, 6, 10, 16, 81, 108]. Несмотря на многочисленные работы, в травматологических отделениях редко оценивают интенсивность и характер болевого синдрома, что тоже снижает эффективность обезболивания.

Таким образом, несмотря на достижения, боль остается одной из важнейших вопросов современной травматологии. Следует признать актуальной проблему интегральной оценки болевого синдрома и разработку оптимальной тактики обезболивания у пострадавших с травмами различной локализации.

Цель работы: разработать схему периоперационного обезболивания у пострадавших с нетяжелой сочетанной и множественной травмой на профильном клиническом этапе лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить характер и интенсивность острого болевого синдрома у пострадавших с сочетанной и множественной травмой с помощью распространенных шкал боли.

2. Исследовать эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, ненаркотических аналгетиков и их сочетаний в лечении и профилактике болевого синдрома у пострадавших.

3. Определить показания к использованию тех, или иных препаратов и схем лечения боли у различных групп пострадавших.

4. На основании мультимодальной концепции разработать схему профилактики и лечения болевого синдрома у пострадавших с сочетанной и множественной травмой на профильном клиническом этапе лечения.

Научная новизна

Впервые была разработана единая концепция обезболивания пострадавших с сочетанной и множественной травмой в пред- и послеоперационном периодах. Исследованы различные варианты сочетания ненаркотических анальгетиков и порядок из введения. Была разработана концепция предупреждающего обезболивания и уточнен выбор анальгетиков в зависимости от локализации травмы.

Практическая значимость

Последовательное упреждающее использование ненаркотических анальгетиков по предлагаемой схеме обезболивания значительно увеличивает эффективность обезболивания и снижает потребность в наркотических анальгетиках до минимума.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пострадавших с сочетанной и множественной травмой средней степени тяжести интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале колебалась от умеренной до сильной, составляя от 24 до 75 баллов. При качественной оценке боли преобладали показатели эвалюативной и сенсорной шкал опросника Мак-Гилла, что свидетельствовало о неглубоком эмоциональном ее восприятии пациентами. В случаях сочетанных повреждений боль была сильней в груди и конечностях и слабей в голове.

2. Эффективность монообезболивания кетоналом зависела от локализации травм и составила 60% при сочетанной травме грудной клетки и закрытой черепно-мозговой травме, 36,4% при сочетанной травме грудной клетки и конечностей, 29% при сочетанной травме конечностей и закрытой черепно-мозговой травме, 27,6% при полисегментарных переломах конечностей, 42,1% при сочетанной травме с повреждением тазового кольца.

3. Монообезболивание кетоналом было менее эффективным у пациентов молодого возраста, при выраженном болевом синдроме с высокими оценками по визуально-аналоговой шкале, эвалюативной и сенсорной шкалам опросника Мак-Гилла.

4. Комбинированное обезболивание кетоналом и перфалганом обеспечивало хорошие и отличные результаты обезболивания у большинства пациентов вне зависимости от локализации травм, возраста и оценки боли по визуально-аналоговой шкале и опроснику Мак-Гилла.

5. Комбинированное обезболивание кетоналом и перфалганом показано пациентам молодого возраста с сочетанной и множественной травмой при высокой интенсивности болевого синдрома.

Внедрение в практику Метод комбинированного обезболивания применяется в практической деятельности отделения анестезиологии и отделения сочетанной и множественной травмы.

Апробация работы и публикации но теме диссертации

1. Применение неспецифических противовоспалительных средств в лечении болевого синдрома у пострадавших с травмой груди / А.Г.Мамонов, В.А.Соколов, В.В.Валетова, В.Х.Тимербаев // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - Приложение к №5. - С.61-62.

2. Ненаркотические анальгетики в лечении болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой / А.Г.Мамонов, В.Х.Тимербаев, В.В.Валетова // В сб.: Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 16-20 апреля 2007 г., Москва. - М., 2007 г. — С.650-651.

3. Мультимодальный подход к обезболиванию пострадавших с сочетанной травмой / В.Х.Тимербаев, А.Г.Мамонов, В.В.Валетова // Медицина критических состояний. - 2008. - № 5-6. - С.9-12.

4. Становление и развитие регионарного обезболивания в НИИСП / В.Х. Тимербаев, В.В. Валетова, Г.И. Резяпкин, А.Г. Мамонов, И.К. Демин, E.H. Лебедева // В сб.: Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода. Москва 2005 г. - С. 64-65.

5. Ненаркотические анальгетики в обезболивании сочетанной травмы / Мамонов А.Г., Тимербаев В.Х., Валетова В.В., Генов П.Г., Порошина И.В. // Вестник интенсивной терапии. Анестезия и интенсивная терапия в специализированных областях. Москва 2010 г. - С. 79-80.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц, 11 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», мамонов, алексей георгиевич

ВЫВОДЫ

1. У пострадавших с сочетаиной и множественной травмой интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале колебалась от умеренной до сильной (от 24 до 75 баллов). При качественной оценке боли преобладали показатели эвалюативной и сенсорной шкал опросника Мак-Гилла, что свидетельствовало о неглубоком эмоциональном ее восприятии пациентами. В случаях сочетанных повреждений боль была сильней в груди и конечностях и слабей в голове.

2. Эффективность монообезболивания кетоналом зависела от локализации травм и составила 60% при сочетанной травме груди и закрытой черепно-мозговой травме, 36,4% при сочетанной травме груди и конечностей, 29% при сочетанной травме конечностей и закрытой черепно-мозговой травме, 27,6% при полисегментарных переломах конечностей, 42,1% при сочетанной травме с повреждением тазового кольца.

3. Монообезболивание кетоналом было менее эффективным у пациентов молодого возраста, при выраженном болевом синдроме с высокими оценками по визуально-аналоговой шкале, эвалюативной и сенсорной шкалам опросника Мак-Гилла.

4. Комбинированное использование кетонала и перфалгана обеспечивало хорошие и отличные результаты обезболивания у большинства пациентов вне зависимости от локализации травм, возраста и оценки боли по визуально-аналоговой шкале и опроснику Мак-Гилла.

5. Комбинированное обезболивание кетоналом и перфалганом показано пациентам молодого возраста с сочетанной и множественной травмой при высокой интенсивности болевого синдрома.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Пациентам с еочетанной и множественной травмой лечение болевого синдрома необходимо начинать сразу после поступления в стационар и проводить его строго по схеме, отказавшись от обезболивания «по требованию».

2. Моноаналгезию кетоналом можно с достаточной эффективностью проводить у пострадавших среднего и пожилого возрастов с интенсивностью боли не выше 45 баллов по визуально-аналоговой шкале.

3. У подавляющего большинства пострадавших с еочетанной травмой груди, головы, конечностей и таза высоко эффективна превентивная комбинированная анальгезия кетоналом и перфалганом.

4. Кетонал следует применять в суточной дозе не более 300мг, а перфал-ган - не более 4000 мг. У пациентов не должно быть признаков нарушения функции почек и печени.

5. У пострадавших с еочетанной и множественной травмой в случаях превентивного лечения болевого синдрома комбинацией кетонала и перфалгана до операции интенсивность послеоперационной боли в значительной мере бывает сглажена.

Рис.11. Схема обезболивания при различных видах сочетанной травмы

Травма грудной клетки и закрытая ЧМТ

Травма грудной клетки и конечностей г^рг Г 1 Кетонал + герфалган или кетонал + оксадол

Кетснал, при необходимости комбинация с другим НПВС

Ке-онал + герфалган

Кетонал+ герфалган или кетонал+ оксадол

Закрытая ЧМТ и травма конечностей, полисегментарные переломы конечностей, сочетаннаятравма с повреждением тазового кольца

ШШ I

Кетонал+ герфалган

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многочисленные исследования последних десятилетий, проблема боли и адекватного обезболивания остается одной из важнейших в медицине. Хорошо известно, что неадекватное обезболивание ухудшает результаты хирургического лечения, в том числе в травматологии. С конца 1970-х годов сформировался новый взгляд на патофизиологию острой и хронической боли, что в совокупности с появлением новых классов ненаркотических анальгетиков позволило пересмотреть подходы и расширило современные возможности аналгезии. С другой стороны, потребовалось довольно значительное время, чтобы осознать и ввести в ежедневную практику регулярное использование современных ненаркотичсских анальгетиков в различных областях медицины. В последующем оформилась концепция мультимодальной многоступенчатой аналгезии, которая включает медикаментозные средства и методы, влияющие на различные звенья механизма боли. Такой подход позволяет ликвидировать боль и осуществлять вторичную (в том числе послеоперационную) профилактику болевого синдрома.

Разработанные в настоящее время стандарты лечения боли предполагают ступенчатое наращивание силы используемых препаратов от общедоступных неопиоидных анальгетиков до высокотехнологичных методов обезболивания, включающих продленную регионарную анестезию. Одно из основных положений современной концепции обезболивания - это сочетание препаратов и методов с различными механизмами действия.

При выборе средств анальгезии при травме требуется знать патофизиологию боли, возможности и особенности современных анальгетиков. Зачастую знания о расширившихся медикаментозных возможностях остаются абстрактными, так как, в основном, в практической травматологии препараты используются без учета конкретных особенностей болевого синдрома, назначаются бессистемно или «по требованию», что снижает качество обезболивания и ухудшает результаты лечения.

Настоящее исследование посвящено интегральной оценке и выработке оптимальной тактики обезболивания у 166 пациентов без сопутствующих заболеваний и отягощенного аллергологического анамнеза с различными видами сочетанных травм. В соответствии с классификацией В.А.Соколова всех пациентов разделили на 5 групп в зависимости от вида повреждений - травма грудной клетки и закрытая ЧМТ, травма грудной клетки и конечностей, закрытая ЧМТ и травма конечностей, полисегментарными переломами конечностей, повреждениями тазового кольца. В каждой из групп исследовали возможности двух схем обезболивания - моноаналгезии кетоналом, при неэффективности которого в схему аналгезии включали оксадол, обезболивание комбинацией ненаркотических анальгетиков кетонала и перфалгана. За исключением одной группы (больным проводили консервативное лечение), исследование проводили на предоперационном этапе и в послеоперационном периоде. За исключением больных с травмой грудной клетки и закрытой ЧМТ, у всех пострадавших проводили малоинвазивные вмешательства - металлоостеосинтез пластиной, блокирующим штифтом. В качестве интраоперационного обезболивания у всех больных использовали методы регионарной анестезии - спинальную и проводниковую анестезию. Все включенные в обследование пациенты после хирургического вмешательства переводились в травматологическое отделение. Характер и интенсивность болевого синдрома изучали по наиболее распространенным шкалам — визуально-аналоговой шкале и шкале (опроснику) Мак-Гилла.

При повреждениях грудной клетки и закрытой ЧМТ при поступлении в отделение травматологии все пациенты отмечали боль от умеренной до сильной. По МГШ превалировали показатели эвалюативной и сенсорной шкал. Эффективность монообезболивания кетоналом в этой группе составила 60%. Были выявлены слабые и средние корреляции между эффективностью кетонала и рядом показателей - возрастом, интенсивностью боли и оценкой по МГШ (ЭШ,

РСШ, РАШ). У всех больных этой группы после использования ненаркотических анальгетиков сохранялись легкие болевые ощущения, поэтому результаты обезболивания ненаркотическими анальгетиками в группе следует признать удовлетворительными, а не хорошими или отличными. Представляется обоснованным при сочетанной травме грудной клетки и закрытой ЧМТ сразу назначать два ненаркотических анальгетика у пациентов моложе 40 лет, при интенсивности боли более 50 баллов по шкале ВАШ и высоких оценках по МГШ.

При поступлении в отделение травматологии больные с травмами грудной клетки и конечности отмечали боль от умеренной до сильной - от 35 до 70 баллов ВАШ. В качественной оценке боли по МГШ преобладали показатели сенсорной и эвалюативной шкал. Интенсивность и характер болевого синдрома не отличались от аналогичных показателей при травме грудной клетки и закрытой ЧМТ. Эффективность кетонала в этой группе была значительно ниже и составила 36,4%, что, как и в предыдущей группе, было взаимосвязано с рядом факторов - возрастом, интенсивностью боли по ВАШ при поступлении в отделение, эмоциональной окрашенности и индивидуального восприятия боли по МГШ. Несмотря на достоверность, все коэффициенты корреляции колебались в диапазоне от 0,4 до 0,7, то есть взаимосвязи были слабыми или средними по силе. При удовлетворительной моноаналгезии кетоналом в предоперационном периоде этот препарат обеспечивает отличное обезболивание после операции, как и комбинация кетонала и перфалгана. При послеоперационном обезболивании эффективность комбинации кетонала и оксадола была значительно ниже, чем при комбинации кетонала и перфалгана. Поэтому мы считаем, что у пациентов с сочетанной травмой грудной клетки и конечностей для регулярного обезболивания лучше использовать комбинацию кетонала и перфалгана, особенно у лиц моложе 40 лет и при высокой интенсивности болевого синдрома.

При закрытой ЧМТ и травме конечностей, как в других группах, интенсивность боли при поступлении изменялась от умеренной до сильной. По МГШ превалировали показатели эвалюативной и сенсорной шкал. Оценка по аффективной шкале была более выражена, чем при сочетании травм грудной клетки и конечностей или грудной клетки и закрытой ЧМТ. Эффективность моноаналге-зии кетоналом в этой группе была низкой - 29%. В предоперационном периоде результаты обезболивания были одинаковыми во всех подгруппах. Комбинация кетонала и перфалгана была более эффективной в послеоперационном периоде, что подтверждала динамика показателей шкал и большая доля пациентов с отличными результатами обезболивания. Была выявлена средняя корреляция между эффективностью моноаналгезии кетоналом и возрастом пациента. Таким образом, при сочетании закрытой ЧМТ и травмы конечностей представляется обоснованной аналгезия комбинацией кетонала и перфалгана, особенно у пациентов молодого возраста.

При полисегментарных переломах конечностей, как в других группах, при поступлении в отделение интенсивность боли колебалась от 30 до 75 баллов ВАШ. Как при других видах сочетанной травмы, по МГШ в большей степени изменялись показатели эвалюативной и сенсорной шкал. Эффективным обезболивание кетоналом было у 27,6% больных. Как в других группах, мы выявили слабые и средней силы корреляции с различными параметрами — возрастом, интенсивностью болевого синдрома, сенсорной и эмоциональной составляющих боли. Мы выявили лучшие результаты при обезболивании кетоналом и перфалганом, чем при моноаналгезии кетоналом или сочетании кетонала и ок-садола. Так, в послеоперационном периоде до введения препаратов боль была менее интенсивной и вызывала меньшую эмоциональную реакцию, удавалось добиться большего эффекта после использования кетонала и перфалгана. В одном случае была обнаружена парадоксальная реакция на обезболивание - после введении кетонала и перфалгана болевой синдром усилился, и в дальнейшем у пациента использовали наркотические анальгетики. Вероятно, имелись индивидуальные особенности формирования боли и болевого восприятия. Мы считаем обоснованным использование комбинации кетонала и перфалгана при полисегментарных переломах конечностей.

Интенсивность боли при сочетанной травме с повреждением тазового кольца не отличалась от показателей других групп - она изменялась от 24 до 74 баллов ВАШ. При оценке боли по МГШ преимущественно изменялись показатели эвалюативной и сенсорной шкал. Эффективность аналгезии кетоналом достигала 42,1%. Она зависела от тяжести травмы, интенсивности боли - были выявлены слабые и средние корреляции с рядом показателей. Сочетание кето-нала и перфалгана было эффективным у подавляющего большинства больных, особенно в послеоперационном периоде, что позволяет рекомендовать данную комбинацию препаратов при сочетанной травмах с повреждением таза.

Несмотря на разницу в локализации и тяжести повреждений между группами, мы не выявили достоверных различий между результатами аналгезии кетоналом (при его эффективности) и комбинации кетонала и оксадола между группами. Эти препараты позволили добиться удовлетворительного и хорошего обезболивания при всех исследованных видах сочетанной травмы. Однако мы получили достоверно лучшие результаты при обезболивании кетоналом и пер-фалганом в четырех группах, кроме сочетанной травмы с повреждением грудной клетки и закрытой ЧМТ. Кетонал и перфалган обеспечили отличные и хорошие результаты в предоперационном периоде, значительно уменьшили интенсивность и восприятие послеоперационной боли. Можно заключить, что кетонал и перфалган показаны в качестве базисного обезболивания в большинстве случаев сочетанной травмы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук мамонов, алексей георгиевич, 2010 год

1. Адашинская, Г.А. Цветовой выбор как способ оценки боли / Г.А.Адашинская, Е.Е.Мейзеров // Боль. 2003. - №1. - С.30-33.

2. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии: учебное пособие / В.А.Волчков, Ю.Д.Игнатов, В.И.Страшнов. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 320 с.

3. Боль: молекулярная нейроиммуноэндокринология и клиническая патофизиология / К.И.Прощаев, А.Н.Ильницкий, И.В.Князькин, И.М.Кветной. СПб: Диан, 2006. - 304 с.

4. Дуринян, Р.А. Разработка опросника для регистрации болевых ощущений и метода их количественной оценки / Р. А. Дуринян,

5. B.В.Арефьев, А.М.Василенко // Анестезиология и реаниматология. -1983. -№5. С.3-5.

6. Еременко, А. А. Комбинированное обезболивание в ранние сроки после кардиохирургических операций / А.А.Еременко, М. И. Аветисян // Анестезиология и реаниматология. 2006. - №6. - С.47-50.

7. Измерение и контроль боли: фундаментальные и прикладные аспекты / А.В.Гнездилов, А.В.Сыровегин, О.И.Загорулько, В.И.Цибуляк // Вестн.Рос.акад.мед.наук. 2002. - №7. - С.9-19.

8. Интегративная медицина в клинике боли / В.Н.Цибуляк, О.И.Загорулько, А.В.Гнездилов, С.С.Картавенко // Боль. 2003. - №1. - С.66-68.

9. Интраоперационное использование ксефокама при лапароскопической холецистэктомии / В.А.Горский, К.Э.Ржебаев, С.Н.Какурин, Г.В.Караханова // Анестезиология и реаниматология. 2006. — №6. —1. C.50-54.

10. Кармен, Н.Б. К механизму нейропротекторного действия клонидина / Н.Б.Кармен // Анестезиология и реаниматология. 2005. - №3. - С.53-57

11. Клиника боли: объективные критерии адекватности терапии /

12. A.В.Гнездилов, А.В.Сыровегин, В.Н.Цибуляк, О.И.Загорулько // Анестезиология и реаниматология. — 2004. №5. - С.68-72.

13. Клинические аспекты обезболивания внутривенной формой парацетамола в раннем послеоперационном периоде / В.В. Никода,

14. B.В.Макарова, Р.Б.Маячкин, А.В.Бондаренко // Анестезиология и реаниматология. — 2006. №6. - С.54-57.

15. Корячкин, В.А. Регионарное обезболивание: комбинированная спи-нально-эпидуральная анестезия / В.А.Корячкин, В.А. Глущенко,

16. B.И.Страшнов // Анестезиология и реаниматология. 2007. - №5.1. C.72-75 .

17. Кукушкин, M.JI. Общая патология боли: руководство для врачей / М.Л.Кукушкин, Н.К.Хитрин. М.: Медицина, 2004. - 144 с.

18. Кукушкин, М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов / М.Л.Кукушкин // Боль. 2003. - №1. - С.5-12.

19. Лебединский, K.M. Прогностическое моделирование реакции кровообращения на спинальную анестезию / К.М.Лебединский, Д.А.Шевкуленко // Анестезиология и реаниматология. 2005. - №4. -С.23-26.

20. Марочков, А. В. Оценка эффективности применения двух различных визуальных шкал для количественного измерения острой боли / А.В.Марочков, Д.А.Якимов // Анестезиология и реаниматология. -2008. №4. - С.50-52.

21. Морган-мл., Д.Э. Клиническая анестезиология: книга 1-я. Пер.с англ. / Д.Э.Морган-мл., М.С.Михаил. М.-СПб.: Бином Невский диалект, 2001.-396 с.

22. Недашковский, Э.В. Повышение роли и эффективности регионарного обезболивания ванестезиологии и интенсивной терапии / Э.В.Недашковский, И.Н.Грибина // Анестезиология и реаниматология.- 2006. №4. - С.72-74 .

23. Никода, В.В. Применение поликомпонентных анальгетиков в терапии острой боли: обзор / В.В.Никода, Р.Б.Мячкин // Терапевтический архив. 2006. - Т.78, №1. - С.73-76.

24. Николаев, А. П. Мультимодальный подход к послеоперационному обезболиванию пациентов с нейропатической болью / А.П.Николаев,

25. B.В.Никода, В.А.Светлов // Анестезиология и реаниматология. 2008.- №5. С.99-102.

26. Овечкин, A.M. Использование длительной эпидуральной анальгезии для предупреждения операционного стресс-ответа и послеоперационных болевых синдромов / А.М.Овечкин, В.К.Решетняк // Боль. 2003.- №1. С.61-65.

27. Осипова, H.A. Критерии выбора средств фармакотерапии болевых синдромов: лекция / Н.А.Осипова // Анестезиология и реаниматология. 2003. - №5. - С.13-17.

28. Послеоперационная боль / под ред. Ф.М.Ферранте и др., пер.с англ. -М.: Медицина, 1998. 619 с.

29. Применение внутривенной формы парацетамола для послеоперационного обезболивания / В.В.Никода, А.В.Бондаренко, Р.Б.Маячкин,

30. A.Г.Волошин // Анестезиология и реаниматология. 2008. - №4.1. C.70-73.

31. Проводниковые методы обезболивания и проблема безопасной анестезии / Ю.И.Михайловичев, Ю.А.Чурляев, В.С.Соколовский,

32. B.Я.Мартыненков // Анестезиология и реаниматология. 2007. — №2.- С.25-27.

33. Ранняя диагностика посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома / А.И.Крупаткин, В.Г.Голубцов, М.А.Бергледов идр. // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.И.Приорова. — 2006. — №1. С.39-43.

34. Роль эндорфинов в регуляции болевой чувствительности / Л.Н.Маслов, Ю.Б.Мешманов, М.Терашвили, Н.В.Малысова // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2005. - №1. — С.27-29.

35. Светлов, В. А. Психоэмоциональный комфорт — специальный компонент анестезии? / В.А.Светлов, А.Ю.Зайцев, С.П.Козлов // Анестезиология и реаниматология. 2008. - №5. - С.88-91.

36. Светлов, В.А. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика / В.А.Светлов, А.Ю.Зайцев, С.П.Козлов // Анестезиология и реаниматология. — 2006. №4. - С.4-12.

37. Системная и регионарная антиноцицептивная защита пациента в хирургии. Проблема выбора / Н.А.Осипова, В.В.Петрова, С.В.Митрофанов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2006. -№4. -С. 12-16.

38. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы: практическое руководство для врачей-травматологов / В.А.Соколов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.

39. Терапия хронической боли: исторический опыт и перспективы. Концептуальный обзор / Г.А.Новиков, С.В.Рудой, В.В.Самойленко, М.А.Вайсман // Анестезиология и реаниматология. 2007. - № 5. — С.75-76.

40. Уваров, Д.Н. Роль парацетамола в схеме сбалансированной послеоперационной анальгезии при торакотомии / Д.Н.Уваров, М.М.Орлов, А.В.Левин и др. // Анестезиология и реаниматология. 2008. - №4. -С.46-50.

41. Эффективность лорноксикама и кеторолака в профилактике и лечении послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля / В.И.Петров, А.В.Сабанов, В.Г.Медведев и др. // Хирургия. 2009. - №2. - С.64-70.

42. Юдин, A.M. Периоперационное ведение больных при операциях тотального эндопротезирования коленного сустава: обзор литературы / А.М.Юдин // Анестезиология и реаниматология. 2006. - №2. - С.39-42.

43. A patient-based national survey on postoperative pain management in France reveals significant achievements and persistent challenges /

44. D.Fletcher,C.Fermanian, A.Mardaye, P.Aegerter// Pain. -2008. Vol.137.- №2. P.441-451.

45. A pre-emptive multimodal pathway featuring peripheral nerve block improves perioperative outcomes after major orthopedic surgery / J.R.Hebl et al. // Reg Ancsth Pain Med. -2008. Vol.33. - №6. - P.510-517.

46. Acute postoperative pain management using massage as an adjuvant therapy: a randomized trial / A.R.Mitchinsonet al. // Arch Surg. -2007. -Vol.142. -№12.-P.l 158-1167.

47. Acute postoperative pain predicts chronic pain and long-term analgesic requirements after breast surgery for cancer / A.Fassoulakiet al. // Acta Anaesthesiol Belg. -2008. Vol.59. - №4. - P.241-248.

48. Adachi,Y.U. Preemptive analgesia by nonsteroidal antiinflammatory drugs / Y.U.Adachi, H.Sano, M.Doi, S.Sato // Anesth Analg. -2006. Vol.103. -№5. - P.1331-1332.

49. Analgesia in PACU: indications, monitoring, complications / G.Savoia,E.Gravino,M.Loreto,A.Erman// Curr Drug Targets. -2005. -Vol.6. -№7.-P.755-765.

50. Analgesia in shoulder, elbow and hand surgery / P.Kasten,J.P.Christian,T.Volk,N.Schmelzer-Schmied// Orthopade. 2008.- Vol.37. №10. - P.972-976.

51. Analgesia in thoracic surgery: review / G.De Cosmo, P.Aceto, E.Gualtieri,

52. E.Congedo // Minerva Anestesiol. -2009. Vol.75. - №6. - P.393-400.

53. Antipyretic analgesics: nonsteroidal antiinflammatory drugs, selective COX-2 inhibitors, paracetamol and pyrazolinones / B.Hinz,K.Brune // Handb Exp Pharmacol. -2007. Vol. 177. - P.65-93.

54. Assessment of quality of care in acute postoperative pain management / D.Milutinovicet al. // Vojnosanit Pregl. -2009. Vol.66. - №2. - P. 156-62.

55. Atef,A. Intravenous paracetamol is highly effective in pain treatment after tonsillectomy in adults / A.Atef,A.A.Fawaz // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008. - Vol.265. - №3. - P.351-355.

56. Atlas of interventional pain management, 2nd ed. / edited by D.Waldman. -Saunders, An Imprint of Elsevier, 2004. 1557 p.

57. Beloeil,H. Effective dose of nefopam in 80% of patients (ED80): a study using the continual reassessment method / H.Beloeil et al. // Br J Clin Pharmacol. 2007. - Vol.64. - №5. - P.686-693.

58. Brown, D.L. Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed. electronic resource. / D.L.Brown. Saunders, An Imprint of Elsevier, 2006. www.mdconsult.com.

59. Can the postoperative pain level be predicted preoperatively? / A.Dambrevilleet al. // Rev Chir Orthop Réparatrice Appar Mot. -2007. -Vol.93. №6.-P.541-545.

60. Challenge of improving postoperative pain management: case studies of three acutc pain services in the UK National Health Service / A.E.Powell,H.T.Davies, J.Bannister, W.A.Macrae// Br J Anaesth. -2009. -Vol.102.-№6.-P.824-831.

61. Chronic abdominal and visceral pain: theory and practice / edited by Pankaj Jay. New York - London: Pasricha informa healthcare, 2007. - 532 p.

62. Compatibility and stability of binary mixtures of acetaminophen, nefopam, ketoprofen and ketamine in infusion solutions / M.Hamdiet al. // Eur J Anaesthesiol. -2009. Vol.26. - №1. - P.23-27.

63. Complications of Regional Anesthesia: second edition / edited by B.T.Finucane. Springer, 2007. - 506 p.

64. Correlates of postoperative pain and intravenous patient-controlled analgesia use in younger and older surgical patients / L.Gaglieseet al. // Pain Med. -2008. Vol.9. - №3. -P.299-314.

65. Correlation of postoperative pain to quality of recovery in the immediate postoperative period / C.L.Wuet al. // Reg Anesth Pain Med. -2005. -Vol.30. №6.-P.516-522.

66. Davis, B.D. Caring for people in pain / B.D.Davis. London-New York: Routledge, 2000. - 256 p.

67. Decreased postoperative pain, narcotic, and antiemetic use after breast reduction using a local anesthetic pain pump / Z.B.Kryger,V.Rawlani,L.Lu, N.A.Fine //Ann Plast Surg. -2008. Vol.61. - №2. -P.147-152.

68. Ducharme, J. The future of pain management in emergency medicine / J.Ducharme // Emerg Med Clin N Am. 2005. - Vol.23. - P.467-475.

69. Effects of local anesthetic and a nonsteroidal antiinflammatory drug on pain responses of dairy calves to hot-iron dehorning / M.Stewartet al. // J Dairy Sci. -2009. Vol.92. - №4. - P. 1512-1519.

70. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patientcontrolled analgesia morphine side effects meta-analysis of randomized controlled trials / E.Marret, O.Kurdi, P.Zufferey, F.Bonnet // Anesthesiology. 2005. -Vol.102.-P.1249-1260.

71. El-Radaideh,K.M. Effect of pretreatment with lidocaine, intravenous paracetamol and lidocaine-fentanyl on propofol injection pain: comparative study / K.M.El-Radaideh // Rev Bras Anestesiol. -2007. Vol.57. - №1. -P.32-38.

72. Epidural analgesia in acute pain management / edited by C.Middleton. -John Wiley & Sons, Ltd., 2006. 197 p.

73. Epidural analgesia in thoracic surgery optimising postoperative rehabilitation / S.Dangoet al. // Zentralbl Chir. - 2008. - Vol.133. - №5. - P.491-497.

74. Evans, M.S. Nefopam for the prevention of postoperative pain: quantitative systematic review / M.S.Evans, C.Lysakowski, M.R.Tramer // Br J Anaesth. -2008. Vol.101. - №5. - P.610-617.

75. General health and knee function outcomes from 7 days to 12 weeks after spinal anesthesia and multimodal analgesia for anterior cruciate ligament reconstruction / B.A.Williamset al. // Anesth Analg. -2009. Vol.108. -№4. -P. 1296-1302.

76. Goodman, S.B. Multimodal analgesia for orthopedic procedures / S.B.Goodman // Anesth Analg. -2007. Vol.105. - №1. - P. 19-20.

77. Guignard,B. Monitoring analgesia / B.Guinard // Best Pract.Res.Clin.Anaesthesiol. -2006. Vol.20. - №1. -P.161-180.

78. Gullo, A. Anaesthesia, pain, intensive care and emergency / A.Gullo. -Springer-Verlag Italia: 2005. 760 p.

79. Hansen, G.R. The drug-seeking patient in the emergency room / G.R.Hansen // Emerg.Med.Clin.N.Am. 2005. - Vol.23. - P.349-365.

80. Hansen, G.R. The psychology of pain / G.R.Hansen, J.Streltzer // Emerg.Med.Clin.N.Am. 2005. - Vol.23. - P.339-348.

81. Incisional sensitivity and pain measurements dissecting mechanisms for postoperative pain: editorial // Anesthesiology. 2005. - Vol.103. - P.3-4.

82. Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s a closed claims analysis / L.A.Lee et al. // Anesthesiology. 2004. - Vol.101. -P.143-152.

83. Innes, G.D. Basic pharmacology and advances in emergency medicine / G.D.Innes, P.J.Zed // Emerg.Med.Clin.N.Am. 2005. - Vol.23. - P.433-465.

84. Jirarattanaphochai,K Nonsteroidal antiinflammatory drugs for postoperative pain management after lumbar spine surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials / K. Jirarattanaphochai, S.Jung// J Neurosurg Spine. -2008. -Vol.9. №1. - P.22-31.

85. Lennon, R.L. Analgesic pathway peripheral nerve blockade for major orthopedic surgery / R.L.Lennon, T.T.Horlocker. Mayo clinic scientific press, Taylor & Francis group, 2006. - 137 p.

86. Loyd,M Cost-effectiveness of nonsteroidal antiinflammatory drug strategies: comment on the article by Spiegel et al. / M.Loyd,P.Jacobs, D.Rublee// Arthritis Rheum. -2006. Vol. 55. - №2. - P.338-340.

87. Melzack, R. The McGill pain questionnaire from description to measurement / R.Melzack // Anesthesiology. 2005. - Vol.103. - P. 199-202.

88. Multimodal analgesia without parenteral narcotics for total knee arthroplasty / L.D.Dorret al. // J Arthroplasty. -2008. Vol.23. - №4. - P.502-508.

89. Multimodal analgesia without routine parenteral narcotics for total hip arthroplasty / A.V.Maheshwariet al. // Clin Orthop Relat Res. -2006. -Vol.453.-P.231-238.

90. Nefopam, a nonsedative benzoxazocine analgesic, selectively reduces the shivering threshold in unanesthetized subjects / P.Alfonsi et al. // Anesthesiology. 2004. - Vol. 100. - P.37-43.

91. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and nitric oxide / E.Kowalczyk,A.Kopff,J.Braszczyk, M.Kopff// Pol Merkur Lekarski. -2006. Vol.20. - №118. - P.421-423.

92. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and nonunion of humeral shaft fractures / T.Bhattacharyya,R.Levin, M.S.Vrahas, D.H.Solomon// Arthritis Rheum. 2005. - Vol. 53. - №3. - P.364-367.

93. Nonsteroidal antiinflammatory drugs suppress pain-related behaviors, but not referred hyperalgesia of visceral pain in mice / J.W.Shinet al. // Anesth Analg. -2006. Vol.102. - №1. - P. 195-200.

94. Pain current understanding, emerging therapies, and novel approaches to drug discovery / edited by C.Bountra, R.Munglani, W.K.Schmidt. Marcel Dekker, Inc., 2003. - 939 p.

95. Patrono,C. Nonsteroidal antiinflammatory drugs: past, present and future / C.Patrono, B.Rocca// Pharmacol Res. -2009. Vol.59. - №5. - P.285-289.

96. Peripheral nerve blocks: a color atlas, 2nd edition / edited by J.E.Chelly. -. Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 605 p.

97. Perspectives of swedish patients on postoperative pain management / E.Idvall,A.Bergqvist, J.Silverhjelm,M.Unosson//Nurs Health Sci. -2008. -Vol.10. -№2.-P.131-136.

98. Pogatzki-Zahn,E.M. From preemptive to preventive analgesia / E.M.Pogatzki-Zan, P.K.Zahn // Curr Opin Anaesthesiol. -2006. Vol.19. -№5. - P.551-555.

99. Pogatzki-Zahn,E.M. Postoperative pain clinical implications of basic research / E.M.Pogatzki-Zan, P.K.Zahn, T.Brennan// J. Best Pract Res Clin Anaesthesiol:- 2007. - Vol.21. - №1. - P.3-13.

100. Postoperative delirium: the importance of pain and pain management / L.E.Vaurio et al. // Anesth Analg. -2006. Vol.102.- №4. - P.1267-1273.

101. Postoperative pain following foot and ankle surgery: a prospective study / L.B.Chouet al. // Foot Ankle Int. -2008. Vol.29. -№11.- P. 1063-1068.

102. Postoperative pain management outcome in Chinese inpatients / Q.Shen,G.D.Sherwood,J.A.McNeill,Z.Li // West J Nurs Res. -2008. -Vol.30. №8. - P.975-990.

103. Preventive analgesia to reduce wound hyperalgesia and persistent postsurgical pain not an easy path: editorial // Anesthesiology. Vol.103. - №4. -P.681-683.

104. Randomized double-blind trial comparing oral paracetamol and oral nonsteroidal antiinflammatory drugs for treating pain after musculoskeletal injury / W.W."Woo,S.Y.Man,P.K.Lam,T.H.Rainer// Ann Emerg Med. 2005. - Vol.46. - №4. - P.352-361.

105. Reuben,S.S Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques / S.S.Reuben, A.Buvanendran// J Bone Joint Surg Am. -2007. Vol.89. - №6. - P. 13431358.

106. Ririe, D.G. Effect of cyclooxygenase-1 inhibition in postoperative pain is developmentally regulated / D.G.Ririe, H.M.Prout, J.C.Eisenach // Anesthesiology. 2004. - Vol.101. - P. 1031-1035.

107. Schmidt, R.R. Encyclopedia of Pain / R.R. Schmidt, W.D.Willis. Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag, 2007. - 2745 p.

108. Sex- and age-related differences in morphine requirements for postoperative pain relief / F.Aubrun, N.Salvi, P.Coriat, B.Riou // Anesthesiology. -2005. Vol.103. - P.156-160.

109. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain in adults / L.Toms, H.J.McQuay, S.Derry, R.A.Moore, // Cochrane Database Syst Rev. -2008. №4. - CD004602.

110. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) with codeine for postoperative pain in adults / L.Toms, S.Derry, R.A.Moore,H.J.McQuay// Cochrane Database Syst Rev. 2009. - №1. - CD001547.

111. Superior postoperative pain relief with thoracic epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia after minimally invasive pectus excavatum repair / T.Weberet al. // J Thorac Cardiovasc Surg. -2007. -Vol.134. №4.-P.865-870.

112. The effect of preemptive analgesia in postoperative pain relief a prospective double-blind randomized study / S.Hariharan, H.Moseley,A.Kumar,S.Raju // Pain Med. -2009. - Vol.10. - №1. - P.49-53.

113. The exploration of the establishment of cutpoints to categorize the severity of acute postoperative pain / A.Dihle, S.Helseth, S.M.Paul,C.Miaskowski// Clin J Pain. -2006. Vol.22. - №7. - P.617-624.

114. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients / M.Sommer et al. // Eur J Anaesthesiol. -2008. Vol.25. - №4. -P.267-274.

115. The prolonged postoperative analgesic effect when dexamethasone is added to a nonsteroidal antiinflammatory drug (rofecoxib) before breast surgery / K.Hvalet al. // Anesth Analg. -2007. Vol.105. - №2. - P.481-486.

116. Treatment of postoperative pain for burn patients with intravenous analgesia in continuous perfusion using elastomeric infusors / J.Garcia Barreiroet al. // Burns. -2005/ Vol.31. - №1. -P.67-71.

117. Von Roenn, J.H. Current diagnosis & treatment of pain / J.H.VonRoenn, J.A.Paice, M.E.Preodor. McGraw-Hill, 2006. - 333 p.

118. Warfield, C.A. Principles & practice of pain medicine, 2nd Edition / C.A.Warfield, Z.H.Bajwa. McGraw-Hill, 2004. - 893 pp.

119. Weiner's pain management: a practical guide for clinicians / edited by M.V.Boswell, B.E.Cole. American academy of pain management, Taylor and Francis group, 2006. - 1612 p.

120. White,P.F. Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain / P.F.White // Curr Opin Investig Drugs. -2008. Vol.9. - №1. - P.76-82.

121. Wilder-Smith, O.H.G. Postoperative hyperalgesia its clinical importance and relevance / O.H.G. Wilder-Smith, L.Arendt-Nielsen // Anesthesiology. 2006. - Vol.104. - P.601-607.