Результаты хирургического лечения активного протезного эндокардита митрального клапана тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Сулаймонов, Химат Мухтарамович

• Сулаймонов, Химат Мухтарамович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сулаймонов, Химат Мухтарамович

Внсдгнис

1 Viitbii I Об top „пгтсрагуры

Глава II Матернм и мтяы иссле.юкямнй

1. К', шничсскан иртктсрисшк» Г»а.]ьны\4J

2, Методы исслглопиния

2,1 JliSopnopiiue Mctojw кокповання

2 2 Инструментам rue методы исследования 53 2-3 Методы с га г ист им ее кою анализа pcjy.n ыатов 55 Глина III Леченнг 57 I* Хирург нчгскин поддел

2. Гскинкя опрщцщн

3. KcMicrpiuTiiunor леча tut

3.1 Ли [ нбак i еркальная tcpiinwH

3 2 До-miiтксикапиошим теарпии 69 3,3. Антикоагулямтпая терапия6'! t una IV Рпультаты 7t

1. Поиск причин рншнтни 11ЧМК

2, 11 f fOlf pH рОИМНKMC НЙИИСНГЫ 7

4. Hcnocpc.icIиеншие prly.iMиM

5. 11елег&1ыш( ис.южненин i остггалыюго периода

6. Пинюримсрсонерап"" госпитального ricpim/ia

0 1 Г'синлни iijHUt'iiKiro Ш.и»карди1л 8

6 2 I lapanpoTcwwc фистулы

7. Отдаленные рпу.тьши

Гляня V Обсуждение

НОЧС1НГС I ftj

Вы по лы Ш

11р»КТ1ТЧ«КНС pCKlUlCILUHUHtНИ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Результаты хирургического лечения активного протезного эндокардита митрального клапана»

Актуальность проблемы

Е |ротсшыи эндокардит - редкое, но ipornoe осложнение после шменм клапанов ссрлиа (Fang G. 19931 Несмотря № совершенствование диагностики н техники операции, летальность при ПЭ остасче* высокой -3560% 1 Kabtoni S.S.J999. Carmen Г. Мм 2006]. Частоти встречаемости иротсмюго эндокардита колеблется от 032 до 12 % в году, причем та 10 лет составляет 5% [Piper К , 2001 . Halaknshna М .20041

Опьл показывает. что плохие результаты оперативного лечения 1Г) обусловлены главным обратом поздней диппюстнкой «аболевания. длительной безуспешной консервативной терапией. необратимыми осложнения ин и истощением мнокардиальныч резервов

Некоторые авторы до сих гтор придерживаются мнения, что к роонерании стой! прибегать только в случае тромботчболическнх нгнмтдов, наличия больших всгстапий. нес1абильи0с1и гемодинамики, и наличия высоко - вирулентных мищюоргяниэмов jAkowuaht К I . 2<ЮЗ] Однако. даже у пациентов, находившихся длительькя; время на лечении антибиотиками, доаольно часто высеваются микроорганизмы с удалённы* протеин», что говори* в пользу ранней реоиера41ик 111укерман Г И . Малашенков А И 191)2 . Скопни И.И. Беридтс ИЛ.2003| По данным большинства авюров при только консервативной терапии летальность значите.», но выше, чем при сочетании консервативной терапин и хирургического лечения [Mylonakis E.200L. Habib 0.200?] Sell 5 Sd вЦ1993} считают, что исюкардит с вовлечением только сгворок биопротеи хороню поддастся консервативному лечению

Оперативное лечение (вольных с 1ГЭ имеет сном особенжмггн. заключающиеся в иеиозмож!юсiн и ряде случаев полностью санирован. вгп фиеердечш.1с очаги инфекции, в технических сложностях реим плантации прите та к инфицированному и разрушенному фиброзному кольцу, часто приводящие к рецидиву ннфскннн и отрыву нротета

Необходимо изучить факторы, влияющие на протноз хирургического лечения МЭ. госпитальной и отдалённой летальности, л также определить наиболее информативны с методы кследоавнм н контроля состоянии ООЛМШ.Ч с I Г)

Особый интерес представляю) собой случаи рецидив нр\ юшет о течения нротезного жпжрщ его причины, подходы и техника операций ни разрушейном фиброзном кольце

В нашем центре, как и и других крупных кпрлиохнрур! ических клиник ежегодно растет количество операций протезирования клапанов сердца Несомненно совершенствуются лабораторно-нкстру ментальные методы исследования Было интересно щучить в ли мл ми ко развитие течение и результаты лечения 1акого грозного осложнения как ПЭ н зависимости от развитии диагностических приемов и увеличения опыта современной кардиохирургии

В литературе чаще изучается ГТЭ без нлешнфиктши локализации В нашем центре проблема ПЭ аортального клапана была подробно изучена и освещена (Иуксрмаи Г И М&тшюко» Л И . Скопни ИИ- Муралоа РМ Берндзе ИЗ,}, но категория больных с активным протезным тщ цригои митральною клапана. вызывающая также значительные трудности, как в плане диагностики, так н лечения, требует гюлробного анализа

Для объективной оценки эффективности применяемою нами хирургического метола лоеннн больных с активным протезным эндокардитом митральною клапана большое значен не нмее! анализ непосредственных н отдаленных ретудьтатов операций

В свяли выше изложенным, проблема активною протезного эндокардита является актуальной проблемой современней кардиохирургии .Данная прочтем л включена и план научных исследований НЦССХ имени АН Бакулева и входит а комплексную тему «Диагностика и лечение дисфутткции протезов ссрлшМ Nv государе т венной регистрации-01200001528).

Цель И ЗЛДЯЧН HCtlC,inRdlll(H

Цел wo пааонщсю исслскшинк irhdck анаин: непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения активного протезэюго эндокардита митрального клапана

Дня достижения поставленной пели были определены следующие задачи: I Определить лечебно-диагностические критерии, тактические и технические подходы яри лечении вольных с активным ПОМ К.

2. Провести анализ непосредственных и отдаленных рпульштм оперативных вшшпелкп:

3. Определить факторы риска развития ПЭМК„ факторы риски нкшаишай и отдалённой легальности, повторного развития П ) н парапротезкых фистул у исследуемых больных,

-I Разработать рояжснщт, направленные на снижение частоты развития ГГЭ, улучшение результатов хирургического лечения больных с протезный эндокардитом ч игрального клапана Ммучнаи iiouii Hia

Настоящее исследование юдостс* ыорнон н стране научной работой, посвяшсниой анализу непосредственных и отдаленных результатов больных активным ПЭМК

В работе прогнал нитрованы факторы риска госпитальной и отдаленной летальности, рецидива ПЭ. изучены также дефекты диагностических и тактических действии и важность определенных методов исследования.

Практическим шнчнчость пкеер питии

Мочение результатов операций у больных с активным нртезным ищокярлмтом имеет южное практическое значение Для объективной опенки эффективности хирургического .метола лечения

Принципиальную практическую ценность имеет детальное изучение ряsumIих и течения болстнн на всех клинико-диагностических доньях и определение дефектов в диагностике н лечении

Проведанное исследование имеет большую прак i ическую ценность для ирошо тирования результатов операций и выработки четких локтапин к моторным операциям

II С|]ПК'П |М ИСС.Н* EOIMHHH.

В исследовании подробно анализируются результаты лечения -4(1 больных с активным протезным эндокардитом митрального кланана. нахолишиич и НЦССХ имени А Н Ьакудева с января 1993 по декабрь 2004 года.

Диссертация состоит ю введения. пят i лап. tit мочения выводов, практических рекомендаций н списка иснолью ванной литер;п\ ры Работа изложена на 130 страницах, содержит 20 таблиц, 8 рисунков и 12 диаграмм Список литературы включает 170 источников.

Главаt ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Loarc Riviere в I646r впервые описал повреждение эндокарда нрн злокачественной лихорадке. па которую стали пристально обращать внимание кардиологи, микробиологи и и последствие хнруртн С того времени прошло более 350 лег, но, несмотря на современные достижения медицины, проблема инфекционного эндокарлнта(ИЭ) приобретает особую актуальность it связи с ростом заболеваемости в большинстае сгран К концу XX века заболеваемость увеличилась а 3-4 раза Щукерман Г.И,1990 Шевченко Ю Я ,1995 J "урсвич М.А., Тазнп С Я ,1999| Рост заболеваемости I Г> обусловлен широким распространением инъекционной наркомании кардночирургичесэснх операции, инназивных медицинских манипуляций и исследований 4 дли тельная катетеризация сосудов юнднрование сердца хронический гемодиализ и др.| В связи с ним появились особые клинические формы болезни: ИЭу наркоманов, протезный эндокардит (ЛЭ), И") у больных с имнлангнриканным электрокардносэиыуляпфом н нацистом. находящихся на программном гемодналнм:. эндокардит у реципиентов трансплантированного органа, потоком нал ьный ИГ) |С копии И И 2003, Мазуров В II, Уланова В И .2001 . Шевченко Ю Л . 1995|

ПЭ является относительно редким но грозным осложнением после протезирования клапанов сердца [Каир, G .Keys T.F. cl al . I993J Частота ID составляет от 1,1 ло 3.1% за пераые 12 месяцев и от 3,2 до 5.7% за 5 лет после оцарапни в недавнем иеаслокшн Эти шшшели составили соотвстстпенно 1 "в и 2-3 %|Mylonakis Е., CaJderwood S В 20011 11аибольнiнй риск развития IJ'3 отмечается в течение первых 6 месяцев после протс1нровани« клапанов сердар (особенно в течение первых 5-6 педель), и дальнейшей частота развития ПЭ снижается до 0.02-0.35% » год и общий риск составляет 5% за 10 лет Щукерман Г И . 1990 . Lytic B.W .|996|

Деление на ранний и поздний ПЭ вызвано особенностями микробиологических. клинических и диагностических данных, течением и к протоюм 'заболевания [Колесникова НИ.1991) Гсм. не менее, разделение ПЭ и зависимости от сроков возникновения остается спорным Некоторые ангоры различают ранний ПЭ. разившийся и сроки до ЬО дней после операиии, и поздний при сроках рашитня более 60 дней |DianuLcs W t Karchiner A.W ct al. 1973 , Truriingera T.IW9| Однако, но многих случая* инфицирование в сроки между 60 л ним и и 1 годом после операции, также имеет внутрибольннчную >тиологню. несмотря на отсроченное проявление забсишвання (Karclinwr A VV .Gibbons О W 1 У9-1| По>том\ целый ряд авторов предложили отнести I I ) к раннему , при развитии в первые 12 месяцев после тамены клапана и к шплнему в более поздние сроки | Possche KM. et aU997,Lytic BW,|995.,Dday Del al,2000 . Piper (\200 l . Сапнеп F.M 2000]. По классификации принятой в КЦССХ имени All. Бакулева ранний ПЭ развивается п сроки до 6 месяцев, а поздний ПЭ более полгода По данным Lytic B,W ct al в 46 (31.5%) hi J 46 случаен было отмечена ранни не раннего, а в 100 (68,5%) случаях позднего ПЭ|1.у()е В.W et al 1')%] ||Э митрального клапана встречается реже, но сравнению с аортальной мжйлкииииЦЗокКе K.M.et al .1997, Vlessvs W et al I9Q7 Sew SS.I993J

Было отмечено, что в течении первых месяцев после протезирования клапана риск развития ПЭ выше у пациентов с механическими протеммн. чем у пациентов с биологическими протезами, ik) после I газа наблюдается обратная картина[Г1еллстьер Л.Л, Истсрслорф М .1995] Многие авторы показали нов Минн не риска рашитня ПЭ у пациентов, опериро ванны ч но поводу инфекционного эндокардита. особенно в активной стадии заболевания [Horskoue D.et al,J995. Chastrc J I999J При лечении ПЭ предпочтение отдается сочетанпому хирургическому н консервативном)' лечению, хотя ПЭ в пределах створок 6 но протею в иногда можно лечит I. только консервативно!Fang Get al.l99,V BalakrisliBan MaliesJi el al ,2005} Многочисленные исследования докатали ггревосчодство чирургическою лечения по сравнению с консервативном терапией, Caldemood S B el al (1986), на примере ISO больных доказали, что одним из факторов. ухудшающим результаты было неоправданно длительное ношфввгивюс лечение Некоторые клиницисты, рекомендуют рсонерапию только при наличии больших неi станин с тромботмболичсскичи шмэодами. внетапиой остановкой сердца, дисфункцией клапана, и очень вирулентными мнкроор1ан1гшами[Лко\м1аМ E.F., 20031 Однако, смертность после та мены клапана ниже, чей после только консервативного лечения - 23% и 56% соответственно! Yh V,t. ,1994].

Этнологии

Входными яоротамн" инфекции я 45-65% случаев являются вмутрисосуднстые устройства и катетеры И исследовании I ang S ет a! [lang S et al.(9»)9] иг 117 посевов с центральных веночных катетеров, артериальных н мочевых портов, в 82 случаях посевы были положительными, а основной микрофлорой явились Si cpidcrmidis Si simulans и Si homims Другими источниками бактериемии являются урогеннгальный, желудочно-кишечный грата (ЖКТ) н манипуляции на них К транш горной бактериемии могут привести манипуляции в роговой полости лечение ну бои н даже травма десен при чистке тубов (Ьуткеннч ОМ, Виноградова TJ1. 1991, Неллетьср Л Л., Петерсдорф PI JW5,l.yi1c II VV ,I9951 Возможно нитраопсрацноннос инфицирование имплантируемою протею |(.'oui!itl L Dct al.,1986, Шевченко Ю.Л. 1995J Источником котам и нации может являться собственная кожа больного, вотдух операционной Микроорганизмы обнаруживаются при чистых операциях в области операционного ноля даже в условиях ламинарного потока воздуха. /Другим источником икграоперационной бактериемии яклястси annapai искусственного кровообращения Послсопсраиионныыи источниками также являются тлеьтрокардиостимулйторы и эндотряхеольные трубки Однако следует отметить, что самыми частыми причинами бактериемии являются раненая инфекция, мнфекпии пнутрисосуднстых какмерон мочевых путей, и пневмония [Vlessis A A, et al 1997 .l.yilc B,W.1995„ Hyde J A ei al 199Я Fang 0.е1в1.!993!

ПЭ остается нолю 1 нолот ичным заболеванием Коагулаю - негативные стафилококки и. прежде всего. Si. epidermidis. SLaurcos, являются преоблщющиии инфекционными агентами в первые ЬО дней после операции однако еиекф н встречаемость мнкроортаннзмов. ни змвдкпцих ПЭ в период от 2 до 12 месяцев после оперших, примерно сходны с таковыми в первыми 60 дней Ранний ПЭ часто вызываете* мегннмддин-уетойчнвым Staphyfaeoixu* epidariNicia, фамофинательными бациллами, грибами, и другими микроорганизмами НАСЕК-группы {Haem<tphtht\, AcmutbactHm. ( 'ardtabat tchiitN, Klkinella, Ktitgvlfo), которые чатце всего являются госпитальной инфекцией (Dossche К М . 1997 . Ptper С. et al 20011. Реже встречаются фнбы и мнкондазма | ГспоНаг F 2004 ,. Mnehrcke D.D. ei al .1995. Self S,S et al.19931- Ранний ПЭ вытван инфицированием искусственного клапана во время его им плантации или послеоперационной бактериемии В период до I года после операции более чем в 80% случаев коатулаэо- негативные стафилококки устойчивы практически ко всем бета лак I а чн им антибиотикам В тоже время, при ПЭ развившемся в пер иол более одного гола после операции, такая устойчивость отмечается лишь в 30% случаев |('alderwood S В el al .1485] Причиной развития ПЭ в период более ( года могут быть очаги хронической инфекции, имваэииные исследования. « том числе эндоскопические и хирургические вмешательства, стоматологические процедуры урогенителытые манипуляции, гран мы поверхности кожи и случайная инфекция [Белок В С .2000 .Гуревич М А,Тазнна С Я. 1999.НогекоНе Del al~l995J. При этом флора напоминает таковую при ИЭ наIникою клапана стрептококки, золотистый стафилококк, энтерококки и грамофииатсльные кокки Чаше всего встречаются Sir vtrutms и St !;.pttlenmdt\) [Hyde J.A. el al 1998.Karchmer \ W el al. 1996 .Vlessis A A el al IW|.

По данным J Thompson чаше других обнаружен стафилококк (стафилококковые еетпицемии криптогешюго происхождения), однако у 3050% пациентов источник поздней инфекции не был выявлен) Птошрноп J. El at.J976J Частот позднею Г1Э визншюго нош у ли мл негативными стафилококками, составляет примерно 15 е Ь Slr.vmdans является возбудителем в 25-30 % случаен, на долю других вилок стрептококков приходится 5-10% (Grainn J W. Cobbs CO., 19851.По данным Cowgill 1, D et aI поздний ПЭ вызывается St aureus в 23-28% случаев [CowgiU LDet ai.imi

I? НЦССХ имени А Н Бакулева с 1993-2003 г у больных с [ГЗ аортального клапана отмечена следующая картина выявления возбудителей: Si epidcrmichs 33.3% S< aureus 7,1% стрептококки -9.5% энтерококки 2.4%, грибы-7,1% и грамотриидпельиая культура 47%<СкогаШ И И.2003). По наблюдениям других отечественных авторов, в России удельный вес стрспгококка составляет 12.0 - 25.8% энтерококка 0,5 20%, стафилококка 15 56% t рамогрнпательная флора встречается н 3 8% анаэробные бактерии в 12% грибы в 2 3% положительных темокультур [Ьслобородов В Ь !W] Идетттнфи ииро валы различные виды стрептококков труппы В, однако самый частый возбудитель позднего М ) зеленящий стрептококк |Sli vmclans) Заслуживает внимании роль стрептококки трудны D, которые плохо лиагтюстирукмся, вызывают выраженное разрушение нарапротезного пространства и нередко способствуют вовлечению миокарда в патологический процесс <диагностируются абсцессы, повторные инфаркты миокардаV lessisA. А.,997]

Рак юрами. способствующими ит пит ж и последнего, являются манипуляции в полости рта хирургические вмешательства, тонзиллиты, фарингиты, синуситы, так называемый стоматологический сепсис, который чаше всею связывают с экстракцией зубов. Такой эндокардти отличается подосгрым печением, волнообразной лихорадкой, умеренными признаками активности патологического процесса и частыми нммунокомшкксными поражениями вцекулитом. нефритом миокардитом Ьлизкую клиническую картину имеет 1Г). вы (ванный Str bovis. который принадлежит к D группе. который обычно развивается на фоне патолзнмческнч изменений о кишечнике, нередко опухолевой природы

Раыичакм 12 разновидностей энтерококков, но Enterococcui laecahs н Iinterococcus foccium вызывают 85% и (0% эшерококковото I Г), cooIьеictне»но Энтерококки являются причиной ID а 5-11% случаев) Гуревич A-HJW. Беридзс И 4 200л] При этом очаги инфекции локализуются в ЖКТ и мочеполовом тракте Поэтому энтерококковый пиюкарлит встречается я основной у больных, перенесших операции на о рюшкой полости Он характеризуется крайне злок эч ествс н ны и течением, вплоть до отрыва протеза и устойчив к большинству лшибтникам широкого спектра действия ПЭ, вызываемый Si aureus, развивается после ииьазивных методов исследовании сердечно-сосудистой системы, в также на фоне стафилококковых кожных инфекций. нослеопераннотиюто остеомиелита грудины, абсцессов различной локализации болотистый стафилококк вызывает заболевание с острым начатом, часто поражает парапротезные структуры, гфотекает с гектической лихорадкой, высокой часто гон гнойно-сспгических и тромбо эмболических осложнений ПЭ вызванный коагулязонсгативкымн штаммами стафилококка (Si epidcrmidis, St saprophyticus* Si xyloxus и др.) о сличается значительно меньшей яркостью клинических проявлений, чем эилокардиг со St aureus Заболевание часю протекает с развитием тяжелых осложнений тромбоэмболии ми. абенеднрованием миокарда, легких. ночек, селезенки Коринебактерин (дифтсроиды) - грамположитслызые неспорообртую-шие палочки входят в состав микробной флоры верхних дыхательных путей Эндокардит. вызываемый лифтеро идами. отличается стертостью клинической еимгпоматики. склонностью к формированию мнокарднюв. нефритов, васку лотов Ча последние 20-30 дет этиология I D клапана существенно изменилась 13сб большее "значение приобретает условно-патогенная микрофлора Длительное применение антибиотиков вызвало увеличение количеств случаен ipHOBomoio ПЭ. Одну из ведущих ролей играют также 1рамотрипательные аэробы. грибы и стрептококки IK видовой состав сходен с ИЭ нагнвных клапанов. но количество положительных семокулктур амию: граматрипазелытая микрофлор» - 20%» грибы - (0-12%. стрептококки - 5-10%, лнфтероиды - 8-10% другие возбудители - 5-10% (Skdian J.D. ct al. 1998J ГГЭ. вы званный грэчогри нагель ной гемокультурой, встречается в 24.6% случаев, грамотрншттсяьные аэробы вычисляются в 20*% случаев раннего и в 10% случаев позднего ПЭ [Karchmer AW el al-.1996| Спектр грамотринатсльных бактерий довольно широк Hemophilus species. I-; coli, Klebsiella spccics, Proteus species, Pseudomoncis species, Serratia Тенденция к учащению ПЭ. вызванного грамотрицагслыюй флорой, обусловлена увеличением числа лиц со сниженным нмму ннтстом. зпо> потребляющих наркотиками, алкоголем, и страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями (I у рсвич М А Тазнна С Я .1990]

В качестве потенциальных возбудителей описаю Е. coli, для которой характерно вторичное поражение эндокарда. практически не поддающегося антибактерналиной терапии, синепюйная палочка. вызывающая тяжелый эндокардит с яркими клиническими проявлениями, часто с клиникой септического июка и выявляемыми при этом небольшими вегетация ми разрушением фиброзного кольца и отрывом протеза. Сообщается об учащении ПЭ. вызванного анаэробной флорой Механизм повреждающего действии анаэробов на эндотелий не изучен lie исключено, что покреяшпюшая роль анаэробных бак герий реализуется только в ассоциации с аэробными м икроорганизчач и Бслобородова II1) считает, что в патогенезе ИЭ первичное поражение нщокарда вызываю! анаэробы |Хабнб O il. Кедобородоаа I! В ,20041 Анаэробный эндокардит характеризует яркая активность патологического процесса, рефрактерное п. к традиционной терапии антибиотиками, высокая - до 46% летальность. К клиническим особенностям эндокардита вызванного анаэробной флорой, относится образование тромбофлебитов. высокий риск артериальных шболнй в Оосулы легких, сердца. головного мозга

Мккст-ннфскция частый спутник нмму нолелреесивных состояний при печении цнкклатиками. стероидными горишм и лип злоупотребляющих наркотиками

Возрастает роль грибков в развитии Г13. Это, обусловлено широким исноль юванием антибактериальных средств, кортикоетероидов. увеличением числа л ни, использующих внутривенно наркотики Особенностями течения 1рнбкояого НЭ являются высокая степень активности процесса, образование гитан тскнч но стаций н иикотнческнх аиеярнтм, склонность к |ромбозмболическим осложнениям и неэффективноеть консервативной терапии Наиболее часто обнаруживаются дрожлссподобныс и истинные трибы (p. Candida. Aspergillus Sp„ Htstoplasina Sp и др.), которые обладают выраженной громкостью не только к эндокарду, но и к чио- и перикарду, нередко вызывая панкарднт Обсуждается роль 128 разновидностей микроорганизмов в качестве возбудителей заболевания

Особенности современной этиологии ГО тестю связаны с проблемой низкой выеевземостн микроорганизмов из кровяного русла, ЮЛ Шевченко приводи! высокий процент стерильности гемо куль тур при П!Э-45% [Шевченко КХВ.1995]. С целью повышения эффективности бащиологнчесжой дмгиоаш автором предпринята попытка исследования не только венозной, но и артериальной крови, где положительные артериальные гемокультуры были получены у 85% больных, причем соответствующие штаммы микроорганизмов высевались и из операционного материала

Патоморфологня

По мнению И М. Черспанина. термит! ПЭ характеризует генерализованную реакцию организма и развитие воспалительных изменений в нтдокарде [Черепашш H.M.1999j При этом поражаю 1ся наранротешые ткани с частым формирование» абсцессов (Рисунок №1)

Рисунок ЛИ. Разрушение нирапротг шы\ структу р и отрыв протеза на полуокрушопн

С точки зрения сспсисологнн. зта форма ИЭ является вариантом □тисненного сепсиса с первичным очагом в протезе клапана |Шевченко Ю. В. 1995] Наличие инородного тела в сердце является благоприятным факторам для внедрения и пере ист ировання микрофлоры Инфекции обычно распространяется на фиброзное кольцо, приводя к формированию абсцессов н дисфункции протеза с развитием iсwoдинамически значимой парапротезной регургитаннн Так по данным Karelirner A VV из 85 пациентов с ПЭ, поражение фиброзного кольца отмечено у 42%, абсцесс миокарда у 1-1%. а при вскрытии 74 пациентов с ПЭ поражение фиброзного кольца отмечено у 85%. миокарлнальный абецесс-у 32% |kardimer A. W et al . 199б|

При инфицировании биопротеза, чаше отмечается разрушение створок биопрочеза и декаднцимированные участки при протешрованин клапанов у больных с ревматическими пороками, очевидно, является тем местом «наименьшего сопротивления и наибольшей уязвимости» (locus minoris resistentiac). где преимущественно и формируются в последутощем различных размеров вегетации [Готнн I t 1н>рнн В.Пч.19%1. Клинические проявления ПЭ при развитии до MJ дней после операции могут маскироваться осложнениями операции иш другими проявлениями nociкарлиог омного синдрома Периферические признаки If. раннего ПЭ отмечаются у 45%, эмболии п ЦК С у 5% при позднем ПЭ -соответственно у 21% к 26% пациентов |ChasHc J, ГтошНс! J L .19991 ilflTOIrut)

Формула, Определяющая развитие ИЭ. состоит иг трех составляющих бактериемия, iраина эндокарда. ослабление резистентности организма После тфОтстнровапия плагинов сер дна имеется лефект тндокарла, то есть плацдарм для колонизации микробов, также присутствует снижение иммунитета и почти всегда случается гран шторная бактериемия Основная этнологическая роль принадлежи! циркуляции микробов в кровяном русле Бак терне мин St aureus один из факторов риска ПЭ. "Значительно меньшая вирулентность у нгкдермалмюго стафилококке и i-рунпы стрептококков При определенных условиях происходит фикса1 итя бактерий к клапанному и париетальному эндокарду, в основном между манжеткой протеза н фиброзным кольцом Колонизация микробов с выпадением фибрина образует вет стации, внутри которой микробы нслос г> I u I и действию антибиотиков или защитным силам организма Факторы, облегчающие адгезию микроорганизмов на тндотслиальной поверхности, могут быть разделены на 2 группы честные н общие К первым относятся мифологические изменения протезированного клапана, а также изменения сердечной гемодинамики. связанные с пороками сердца Важными факторами в патогенезе ПЭ считаются тип jrpoTeia. предшествующий ИЭ нвтивного клапана, мужской пол и продолжительность искусственного кровообращения (ИК) [Hyde J-A. et а1.1998| В поврежденных участках ненжарда имеется фибронектнн, который вырабатывается тчотелиалысыми клетками, тромбоцитами и фибробласгами в ответ на повреждение эндотелий сосудов 1 Белое Б.С .2000 .Hanoi RJ.I087. Livornese 1. L kor/emovski 0,1992J Растворимая форма фибронсктина святываегся с субэпдотслнаяь-ным коллагеном Рецепторы на фибронектнн присутствуют на поверхности Steam. Strvtriduu, стрептококков группы А, С и Ci. иперококков, Sn pneumoniae н I' albicans Растворимый фибронектнн связывается с циркулирующими бактериями и связывается с поврежденным »шпелнсм. Baddour L М at all считают, что на поверхности Si.epidermidTs имеется гликокаликс, который стюсоостнуст адгезии на протезе iBacklour I М ст al JW], Фнбрамекгнн имеег несколько связуюшнх той, благодаря которым одновременно может связываться с фибрином, коллагеном, клетками микроорганизмов, облегчая агрегацию бактерий. Вслед та адгезией микроорганизмов отмечается рост вет стаций и эмболизання фрагментами ист станин Скопление фибрина связано с тканевым к факторами (тканевым громбопластнном, который связывается с фактором вырабатываемыми лнлозелиальными клетками, фиброблаетами или моноцитами. при взаимодействии с бактериями Новые слои фибрина накапливаются над скоплением микроорганизмов, приводи к росту встетапий Инфицирование может начинаться с абактернальных тромботнческнх наложений при гранзнюршй бактериемии [Daniel W G.cl al. 1993]. За счет адгезии стафилококков на внутрисердечных швах развивается ранний ПЭ Дотятлннтельнымн периоперапмоннымн источниками инфекции являются артериальные системы, внутривенные и уретральные катетеры, сердечные заплаты, эгцютракеальiтые трубки и т.д. При имплантации «троте» миокард етатювнтся более восприимчивым к инфекции [воспаление начинается с манжеты протезд клапана и локализуете!) в фиброзном кольце Далее образуются аннулярмые абсцессы, которые вызывают отрыв протеза, формирование нарэпротешых фистул |Чсренаннн И М . 19991

К общим факторам, облетающим развитие ПЭ. могут быть отнесены выраженные изменения системы естественной ре же тент ноет и. наблюдающиеся у больных, леченных яммуносупресснвной терапией, наркоманов, алкоголиков, лиц пожилою возраста, люден имеющих определенные нарушения в HLA системе гистосовмсстнмосги [Серебряная I I В. Жнберт i Иммунологичеекие изменения при ПЭ затрагивают как гуморальные, гак и клеточные факторы системы защиты организма ]Буткевнч О.М, Винотрадова ТЛ.199Ц Изменении иммунитета при ИЭ

-затрагиваю! клеточные (угнетение Т-систеиы н гиперфункция li-лнмфоцитов) н гуморальные факторы полнклановуто продукцию зутолнтнтел (криоглобудниы. ревматоидный факюр. ан i нмнокардиал ьные антитела), мару шенне механизмов активации комплемента, образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). В современных исследованиях важное значение придается гиперпродукции !Ц1К. iuk как ич дегюзипня н тканях вызывает миокардит. глоиср)лонефрнт, артрит и другие осложнения боле-шн |Ашинов И А-,1999] Ряд иммунологических изменений при ПЭ может возникать вюрнчно вследствие наличия а сердце активного очага инфекции, аст снимании и лечения кор1икоетероилами и лнтноактериальнычи средствами Поскольку в большинстве клиник ой нммунззом статусе больных до онератзии врачи имеют мало нп|}юрмании, то вероятность возникновения ПЭ и других осложнений на фоне нммуподефишпа представляется трудным Следует подчеркнут, что вопрос О характере иммунологических нарушений мри ПЭ требует дальнейшею изучения

Таким образом, можно обозначить несколько стадий разпипзя ПЭ

1)ип<(н:щтттнтлетческукк характеризующуюся транзит орной бактериемией с засеванием микробов tta подготовленную ночву (между манжеткой протею н дефектом эндокарда 1. формированием мнкроб>н>грлмботическнх net стации к связанных с ними тромбоэмболичееккх осложнений,

2) имлтннинпя iwtu' iMiym. при которой региефируе1ся развернутая картина повреждения внутренних органов, появляются диффузный гломерулопсфрнт, каску лит и миокардит,

3 у > utmpotj) ическухк прояпдяюи 1уюся тяжелыми и необратимыми поражениями внутренних органов с возникновением полнорзиююй недостаточное!и. nenpoiy моральной активации и неэффективностью консервативного лечения.

Ранний ПЭ часто вовлекает в процесс соединение между манжезкой протеза и фиброзным кольцом, что в дальнейшем может вызван, отрыв протеза или образование около клапанных абсцессом |l lydc J. A.et al, 1948]

Парапротсзные абсцессы предрасполагают к образованию гшрапротезной фистулы, прорыву в другие камеры сердца шн же в перикард [Vlcssis A.Aei al.,J997,Lylle В W, 1995 Jlatakmluia M 2005]. что неизбежно требует реоперацнн, независимо от типа протеза Частота миокарднальных и наранротезных абсцессов при ПЭ механического протеи, составляет ^8 % и 63 %. соответственно [Moon.MRei а!.2001] Разрушение проводящей системы сердца также может наблюдаться при вовлечении околоклапаниых структур Это проявляст см нарушениями проводимости и аритмиями (Шевченко Ю.Л,.1995] Эмбоднзания фрагментами вегетаций клинически проявляется у II-43% пациентов |SaIgadin A V ,1987,, Slivcn М CXI9981 Karclnner A W ho данным ау топсии отмечает twhvihh до 65% случаев jKarchmcr a,W,ei al.1996] Вследствие хронической эмболизации развиваются метастатические очаги При этом любой оргии или ткань могу т бы тт. инфицированы гематогенно. включая селезенку, тючки, головной мои. мозговую оболочку, перикард н кости Метастатическая инфекция проявляется в виде местных признаков и симптомов или в виде постоянной, длительной лихорадки на фоне антибактериальной терапии |Ьслобородов 11.1»,1999| При эндокардите механических протезов в инфекционный процесс обычно вовлекается манжета протеза и окружающие ткани Материал, из которого ипотовлен механический протез, препятствуют адгезии микроорганитмов к запнрательным элементам или диска протеза, до тех тюр как они свободны от тромботнческих наложений (Piper С" el л! ,2001 ] Особенность вегетаций заключается в том, что они удерживаются на поверхности протеза при нмеоком токе крови, зашитая микроорганизмы от воздействия антибиоз и ков| Hyde J A ct a 1.1998. Piper С ei al .2001 ].

В 13-40 % случаев ПЭ сопутствует тромбообразование на протезе, которое, в зависимости 01 локализации и величины, может вызывать нарушение функции протеза или являться источником тмболией |11сллсп>ер Л Л, Пстерслорф Р. Г 1995 . Stivcn М ОЛ9Щ.

При инфицировании каркасных биопротсюв. в процесс вовлекаются створки или манжета протеза Однако био протезы менее восприимчивы к ранней инфекции, которая часто ограничивается сгворками протеза fSeii S S el al., 1993]. тем самым повышая вероятности лечения антибиотиками, но увеличивая возможность поздней сердечной нсдостатом носги из-за дегенеративных изменении створок. Это может также предрасположить к поздней инфекции из-за внедрения организмов на участках дегенерации створок [Vtcssds Л.Л.е! и]„1997,, Moon.M R el al .2001 ] Риск ннфекнноиного процесса в области швов манжетки и фиброзного кольца у биопротезов меньше, однако, гштогенетсчсски может и подвергаться также как и механический протез |Mylonakis E.Caldcrwood S.B.200I |. и может формировать абсцессы фиброзного кольца |Sen S.S. ct al. 1993]. Поздний ГП. а отличие от раннего, в ocwbhom. ограничивается в переделах створок био)|ро1еза Даже в отсутствие предшествующего ПЭ. дегенерат нвпо-нзмсненные участки биологических протезов предрасположены к внедрению микроорганизмов [Balaknshaan Mahcsh el а] .2005] Клиника

Г1Э отличается значительным многообразием симптомов, что вызывает трудное Iи в диагностике Г1Э может начаться остро с появлении нспраанль-ною тина лихорадки. ознобов, профузны.ч потоотделений, тяжелой общей интоксикации Тем самим может протекать с субфсбрняьной температурой, а порою высокой гектической лихорадкой В зтой связи, мноте авторы подчёркивают необходимость тщательной опенки для исключения ПЭ у больных с длительной лихорадкой неясного генсза |Mnggtf A.tW. Balnknshnia М 2005]

Обычные клинические проявления ИЭ включают постоянную лихорадку. анорсксию. 1ювый шум, атриовстпрнку лирную блокаду, застойную сердечную недостаточность, и т|юмбозмболические эпизоды ( Г» Инфаркт миокарда вследствие ТЭ коронарных сосудов и внезапная смерть при отрыве црогеза являются наиболее драматическими случаями ПЭ t Sell

SSd а» . 1993. Vlessis А Л ei al. I997j.yilc В W .1995 Kenflilli A l.t al. 2001]. Наиболее частым симптомом Ю является лихорадка, которая встречается у 95-97*«. больных [Stem Р D .1996] Характер се разнообразный от периодическою субфебрилитета ДО постоянной гектнческой лихорадки На фож субфебрилитета или нормальной температуры тела могут быть подъемы температуры в необычное для ей измерения время Озноб - важный, но иетюстояннмй симптом заболевания Он может варьировать от легкою познабливания до потрясающего озноба с резким повышением температуры тела и последующим ирофу шым потоотделением, которое не облегчает состояния бального На фоне повышения температуры тела у 20% больных бывают нолнаргромналгин [Вслобородов В.Б. .1999] Такое начало. a частности, типично выеоко'внрулентнай микрофлорой • стафилококками, энтерококками и грамотрипательными бактериями Лихорадка может быть минимальной или даже отсутствовать при тяжелой сердечной недостаточности у ослабленных больных, у больных с хронической почечной недостаточностью, у пациентов пожилого н старческого возраста [Мурло» Р М.2001 .Genoa К С .2003,1Есллетмр Л Л, Петерсдорф Р Г ,\т\

Важнейшими в диагностическом плане являются изменения со стороны сердца эндокарда и миокарда При лом следует подчеркнуть, что существенное значение имеют не столько фиксируемые одшкрапю патологические аускультагнвныс признаки, сколько динамический: изменение их характера в форме появления новых данных, являющихся предвестникам и развития сердечной недос та точности |Нукерман 1990 .Белобородое В .Б., 1990 , Гурепич VI А . Тазнна С Я . 1999] О поражении миокарда могут свндстсльст вовать несоответствие между выраженностью пороки и сердечной недостаточностью. нарастающий характер декомпенсации с преобладанием нравожс-зудочковой или тотальной недостаточности кровообращения. тяжелые нарушения ритма н проводимости. Существенными дня постановки диагноза являются наличие желудочковой и наджслудочковой эстрасистодии jfalderwood S.Bel al ,1986] Причем миокардиальное поражение при ПЭ бывает настолько выраженным (морфологически картин тяжелого диффузного инфекционпоaLicpi ическою миокардита), что в подобных случаях используется термин '■инфекционный зпдомиокарлнт» У ряда больных отмечаются периферические проявления ГТстехнн на коньюктивс. счит истых оболочках рта. конечностях Узелки Ослера маленькие, болезненные подкожные узелки и подушечках пальцев, которые сохраняются от нескольких часов до нескольких дней Повреждения Джену ея- маленькие безболезненные три те маточные или геморрагические. пятнистые повреждения на ладонях и 1МДОШШ - incjfCTBHC сегггнчсскнх ЭМболов [Белобородой В-Б., 1999 , Белов Б,С .20001 Неврологические осложнения отмечаются у 30-40% наютентов с П*Э |Шевченко ЮЛ .1995 .Bush LM . JoJmson О С , 1992}.что указано на таблице Х*1

Таблица Л;1.( раннительные данные h(B]w.ioi ичеекмх осложнений ИЭ нашвнш о KiainiMri (II )llk) и II I П 'honias FJlHIl) осложнсння МЭНК(%) пэ(%)

Инсульт 15 -2, г >нцефалопач ня 9 s

Эмболия сетчатки 3 3

Головная боль 4 3

Микотичеекая аневризма 3

Абсцесс 2 3

Менингит

Всего У1 34

Невропатические н|юянлення в виде ишемнческого инсульта, внугрнмотгового или субардхнонлалыю! о кроной мияния могут быть настолько тяжелыми, что маскируют клинику и затрудняют диагностику ПЭ По ланпым Ре!ннк ИИ. 64.5% больных имели сочетание Г) и

23 геморрагического синдрома, 45% i еморрат ичсекии синдром и ЦНС и лишь 6% больных имели изолированный D синдром |Резник И И .2004 | Н редких случаях кроаоиьзняния развиваются вследствие разрыва микошчееких аневризм, разрыва артерии m-за инфекционного артериита или кровоизлияния в инфарктную зону. При вирулентной флоре Si aureus отмечаются абсцессы в ткани мозга |Камег М.С. Ilarl R.G |ЭД||. Неврологические проявления иногда начинаются с выраженных головных болей при микотических аневризмах, или проявляются энцефалопатией |FranciotiPJ,1W7]

Системная тромбоэмболия - один ит часто встречающихся признаков ПЭ. На первом месте но частоте занимают ТЭ в почки и селезенку [Резник И.И.200*11 Наряду с этим появились сообщения об увеличении частоты ТЭ в головной моя. а ни данным Тюрина И И ТЭ даже заняли первое место в структуре данного синдрома [Тюрин В П.2001) ТЭ в ЦИС, в основном в бассейн средней мозговой артерии, отметается у 15-20% пациентов [Пукерман Г. II и лр. IWO .Hart R G.ct al .10901 Известно, что на частоту ТЭ осложнений оказывает шлиниие фи фактора ммшкиия, локализация инфекционного очага на клапанах сердца и размер вететаций Ьолмкинсиюм авторов [Тюрин В П.,2001] отмечается максимальный риск ТЭ при зндокардте. вызванном стафилококком, особенно долог истым Вегетации более 10 мм связаны с более высокой частотой эмболий. однако гю другим литературным данным, четкой взаимосвязи между размерами ветеганин и частотой ТЭ не прослеживается. Митральная локализация вегетации занимает первое место по частоте ГЭ эпизодов. в связи с рыхлой структурой вегетаций. вследствие малой линейной скорости кровотока и ниткога фаднента давления (Тюрин В П .20011 Традиционно, одним из показаний к реоперации при ПЭ является рецидив нруюший "1Э синдром (два эпизода и более! [l>urack D,T el a1,.(994J Заслуживают внимания эмболотеиные инфаркты миокарда В подобных случаях нарялу с мелко- и кру гшоочаговыми инфарктами миокарда могут формироваться очаювые миомшщш н некрозы миокарда вплоть ло развития аневризм, что клинически не ошгмисх от острых тр а и с мурал иных, крупгюочатовмх поражений при ншемнчсской болезни серлна Однако инфаркты миокарда при ПЭ чаше протекают без выраженного ангииозною синдрома. проявляясь ранней или нарастающей недостаточностью кровообращения Иногда на ауюпении при ПЭ можно обнаружить мелокоочаговыс ши даже крупноочаговые повреждения миокарда без еоогнетет иуюшей клинической симптоматики [Гуревнч М А Лаз и на С Я .1999]. Подобная диссоциация, гю~ видимому, обусловлена более частым поражением при ПЭ мелких коронарных артерий и общим тяжелым состоянием нацистов Эмболия н сосуды конечностей проявляется болями и выраженной ишемией а в брыжеечные артерии - болями в животе и кишечной непроходимостью Эмболии в почки может протекать бессимптомно или болями, с макро- или микрогематурией, но редко приводит к клинически значимому нарушению функции почек Почечная недостаточное гь вследствие гл о м еру л о нефрита и инфаркта почек приводит к гематурии и азотемии [Johnson С C,J992|

К опасным осложнениям ПЭ относится образование иекмышечных в ну трисерлечных абсцессов Причиной абсцессов, как правило, является распространение воспалительного инфильтрата из-под организованного тромба вглубь миокарда Клинически они проявляются нарушениями ритма и проводимости вплоть до полной атрноаснтрикулярной блокады при расположении вблизи проводящих путей

Абсцесс селезенки может быть причиной длительной лихорадки и может вызвать раздражение диафрагмы с признаками плеврита ичн болью в левом плече Однако боль в животе и спленомесалия в по.тонине случаев могут отсутствовать УЧИ. КТ и МРТ внутренних органов являются лучшими тестами в диагностике этого осложнения, с чувствительностью н специфичностью 90 - 95% соответственно |Mudirckc DD el al.1995] {.'пленочегалмя раньше встречалась у большинства больных, в настоящее время она наблюдается у 40 - 50% пациентов с ПЭ | Газнна С Я J 999]

Клиническая картина пиджга Г1Э мало отличается от картины классических бактериальных издокардтов, протекающих подостро дихоралка, недомогание. гютери массы тела, пстсхии. снлсномстллмй. гематурия, анемия, изменение характера старых и появление новых нгумов, нарастающая сердечная недостаточность и системная эмболизацня.

Диагностика

Диагноз ПЭ зачастую труден и требует ни ret рации клинических, лабораторных и эхокардиографнчеекнч ланных|Ма!Шг Н.Н. Johnson W.D.I 980] Одним ит основных методов, является посев крови на стерильность Необходимы мноюкратные посевы, взятые перед началом азггибяктсрнальиой терапии [Vlcssis A Act al . [W7.Lylle B.W RetuuilH A. el al.,200l,Sett S S.ei al .1993J Гсмокулыура бывает отрицательной, если она oepeiCH на фоне предшествующей ангнбнотнкогерагшн Постоянна бактериемия бет другого признака эндокардита ' нрелвесгник развития ПЭ |laiiji get а],1493]. Часто первыми клинически проявляются внесердечные осложнения ПЭ. Следует проводить более тщательное обследование пациентов с протезами клапанов сердца и лихорадкой, бактериемией или эпизодами эмболии

При подозрении на ПЭ посевы крови на стерильность слсдуе1 ocv meti или 1 и до назначения аззтибио гиков или после кратковременной их отмены (если позволяет состояние больного). Число посевов должно быть зн.* менее 5 6 Посевы следует проводить на I -2-е сутки после госпитализации с предположительным диагнозом 11Э.

Следует различать постоянную бакзериемню от трягаигорной Получение положительных м стократных гемокультур за 2-1 часа и более говорит 3s пользу ПЭ (Ашшзов Н А , 1999 .Белов Б С. 2003. Гуревич М А.Тазииа t Я.1999| Микроорганизмы можно разделить на три труппы обычно вызывающее ПЭ. редко вызывающее ПЭ и занимающее про межуточное положение, например, S| aureus, наличие которого в кропи может и не бы1ь признаком ПЭ. Наконец при бактериемии следует учи плиц 11- возможное! i> наличии альтернативного источника бактериемии При диагностике обычно ис пользуются критерии, предложенные групгюй Пике f ndocardms Service иод руководством Duiack I) Т,(. IW4) (Таблица №*2) ТйЯниц ,V2, Крнзернн лнимнил ннфскнноннито ш.шклр.шта

Ьольшие критерии 1 Положительная гемокультура В двух и более посевах

2 .Эхо-признаки вовлечения эндокарда Дополнительный эхоситнал. признаки нестабильности протеза. регургитаз1ии. абсцессы.

Малые критерии 1 Предрас положенноеть Вну ipnвенные наркоманы

2 Лихорадка 38 градусов ж) Цельсию и более

З.Сосудистые проявления Т/х инкотнческие аневризмы, внутричерепные кровоизлияния. Janeway повреждения

•t Иммунологические проявления Узелки Ослсра, пятна Рота, гломерулонефрмт. ревмофакюр

5 Микробиология Положительная гемокультура не соответствуюшая большим критериям

6. Эхокардиография Не соответствующая большим критерия яг

Лпстгнуриын анфекннщтнын ии»нкц/»птгг

IiltrrpyMCHT9LIMIЫС Kpilll'|HH(

Микроорганизмы обнаруженные при посеве или гистологическом исследований вегетапнй, эмболов исгстаиий или внутрисердечных абсцессов Ист станин или внутриесрдечтгыс абсцессы. с гистологическим подтверждением активности эндокардита

Клнтнтчсские критерии, которые подробно описаны и таблице Ле2 Два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или же 27 пять МОЛЫХ критериев Bll-LW'MUHtl HlltitCKlltHtNllhlil tlH)tlt;apr)Ultl

Признаки, согласующиеся с инфекционным эндокардитом, ио недостаточные лдя постановки достоверного диагноза эндокардите, но н не исключают его /!iitfw\itF>finwu mk'KUfKHim искшпикпнм

Однозначно установленный диагноз друзой патологии с проявлениями как при эщюкардите. так и разрешение проявлений эндокардита при антнбнотнко герани и в течение 4-х дней и менее. Отсутствие патологических изменений на операции или аутопсии после аптибнотнкотерапнн в течение 4* х дней и менее исключает диагноз ПЭ

Использование указанных выше критериев значительно снижает вероятность ошибочного диагноза ПЭ При ттом нацисты отнесенные к группе с возможным эндокардитом, должны рассматривания как пациенты с установленным диагнозом эндокардита При подозрении на бактериемию Koaiyjiaioiiei атнвнымн стафилококками или дифгериодачи следует учитывать высокую вероятность загрязнения гемокультуры и для гютверждения диагноза необходимо наличие многократных посевов одинаковых микроорганизмов [Белое Б С .2003. Гуревнч М А . IWOJ

Бактериемия у пациентов с ПЭ постоя иная, поэтому пет никакого преимущества при взятии кулыур на пике температуры также частота положительных гемокультур в артериальной и венозной крови почти одинакова. Основная причина отрицательной гемокулыуры при ПЭ -предшествующая ангнбиогнкотерапия [Цукерман Г И 1989J .'ItiiHtpanwpHHf utciftUmaniM

Гил о- и нормохромнзя анемия, встречается более чем у I '2 больных Почти постоянный признак ПЭ значительное повышение СОЭ лю 50 70 ММ'Ч Число лейкоцитов варьирует в широких пределах: от лейкопении до гиперлейкоютгоза, чаще со сдвигом влево, что чаше указывает на присоединение ыюРНю-сешичсскнх осложнений или на возможность стафилококковой формы ПЭ

Гистологическое исследование операционного материала в диагностике ПЭ даёт исчерпывающую информацию |Голосовская М.Д ,1996) ZKttiKoptitKt. ~ро tfmH

Существенно помогает н диагностике эх о кардиографии ее кос исследование, хотя интерпретации этих данных норой достаточно сложна Эхоклрднография (ЭхоКГ) должна бить выполнена во всех случаях подозреваемого ПЭ. и четко должна характеризовать транспрогезную гемодинамику и обнаруживать вегетации, абсцессы, шунты, и тд (Bonnow K-O.et al ,l998.,t.eiigye] M .1997] Оценивается также стабильность протеза и движение створок биопротезов. При ПЭ механического протеза, интенсивные отражения от протеза ограничивают ее способность обнаружить вегетации. особенно от митрального протеза [VongpaTanasin W el al.J996| Отрицательные данные Эх о КГ не исключают ПЭ Чресннщеводная эхокардиотрафня (THE) помотает в раннем выявлении ПЭ. за счет более высокой чувствительности по сравнению с фаисторакальной эхокарлиографиен (ТТЕ). TEE особснтю чувствительна при обнаружении нарагтротстных абсцессов и .тисфункции протеза в виде стеноза, petypi нишнн, паранротезной фистулы, и вегеыции размером всего 1 - 2 мм. особенно а о тошен и и митрального протеза | Piper С et з1,200 (. Vongpalanasin W ei al .1996]. Чунсгангелыюсть и специфичность TEE приближаются к 100% и К3% соответственно, по сравнению с гистоморфолот ическнми находками [Lerigyel М. 1997] Однако TEF rsc может достаточтю оценить переднюю часть аортального протеза, особенно в присутствии митрального nportna, и таким образом ГЕЕ и ТТЕ mois t бы п. необходимы для полной опенки ПЭ [Vongpalanasin W ei al.1996] *>то связано с нередкой локалнзацней абсцессов в тонах недоступных сканированию, а также отсутствием «радиста плотности между массами абснссса и окружающими его тканями Информация заменю возрастает при 'ГЕЕ. Диагностика Г1Э представляет значительные трудности, особенно в митральной П01ИЦИИИ Маскирующий >ффек! протеза не позволяет с достаточной определенное!wo юзуилнофовать вегетации. искажает степень митральной регургнтаиим, не дает возможности дифференцировать «протезную» регургнтацню от парапротезной, вызванной эндокардитом ТТЕ позволяет выявить вегетации а 25% случаен но утолщению протезного колыта, неровным контурам его. флотирующему характеру црилежаших тканей |Dank«t Jet al.,1995] Использование ГЕЕ обеспечивает визуализацию их в 80% случаев TEE позволяет визуализировать вегетации меньших размеров и обладает большей разрешающей способностью по сравнению с ТТЕ |Белов BC.2000J. Оценить степень perypinraiwH па митральном протезе возможно лишь в парастерналыюй позиции по длиной оси. чтобы избежать эффекта от реверберации протеза (Dankett J et al,1905] TEE позволяет определить митральную паранротезную струю рсчургитании внутри левою предсердия без помех от при i eia, отдифференцировать нормальную транспротезную регургнтапию от патологической по выраженности турбулентности и фазе систолы ГЕЕ имеет высокую диагностическую ценность в диагностике гкрианнулярных осложнений ПЭ |7?| TEE в 90% идентифицировала перианну дярные абсцессы, в ЦИ'^ослу чаев-исевдоанев-ризмы н фистулы Несмотря па высокую чувствительность TEE. иногда вегетации сложно дифференцировать от тромбов или пштуса [Мивде А.,1993]. Ложноотрипа тельная диагностика TEE сосгавлясг -1-16% [Shivcly B.K.ci al .1991]

В раннем послеоперационном периоде необходимо проведение полного ЭхоКГ. чтобы выяснить все темодннамнчсскне характеристики только что имплантированного протеза, особое внимание следует обращать на наличие парапротезных фистул. Повторные исследования, зафиксировавшие вновь появившуюся или усилившуюся но сравнению с исходной, послеоперационной. струю послеоперационной ретуртитании. особенно при слабо выраженных симптомах септического процесса позволяет поставил, диагноз ПЭ |Dankett J et al. 1995] (рису нок №2)

Рисунок Л*2.Вс)папин ми чшратьиом npotcit.

Рентгенологические исокдования. катетеризация сер лил и другие дополнительные методы исследования при ПЭ длют очень скудную информацию Матзтнтно-резонансная тоыог рафия (МРТ) выполняете* при Г1Э для распознавания инфекционных пернпротезных сигналов от тканей, лаже до развития отклонений потока крои и гиги наранротезтюй фистулы, и позволяет различать протезную и (тарапротезкую регургнгапню iVoiigpaiajiasm Wei al ,19%} Дня обнару жения сопутствующей коронарной патологии обычно производится короннрография, но процедура иногда бы пае" опасной при больших подвижных вететаинях [ТТиетту С ct а). 1Ч76|

Cowgrll L D d al считают, что дифференциальная диагностика раннего ПЭ может быть трудной а раннем послеоперационном периоде. в случае развития раневой инфекции, пненмонни, септического флебита. урогсниталь-ной инфекции и гюегкардно томною синдрома [Coniiill L D. el al.1986] Лечение

Консервативное лечение ПЭ представляет сложную задачу» прежде всего из-за постоянно меняющихся возбудителей болезни, появ.гения новых штаммов внутри ОДНОГО вила микроорганизмом. продолжающегося широкого, раннего н нерационального использования высокоактивных антимикробных средств При частом отрицательном посеве крови, во многих случаях ПЭ преобладают не столько септических проявления, сколько н м муноком плене ны с процессы.

Консервативное лечение ПЭ должно 6м и, но возможности этнотропным. продолжительным не менее 8 недель При нарастании признаков иммунного конфликта в виде глом с ру до неф р ита, васкулита, миокардита, а также проявлений септического шока, возможно использование глюкокортнкондов как и применеттие иммутютераннн н дезинтоксикации

Основная стратегия /ючения ПЭ. как и любой инфекционной болезни, направлена на уничтожение возбудителя всевозможными средствами, устранение очага инфекции и подержание гомеосгаэа организма С нон целью лечение должно начинания с первых суток при подо зрении на ПЭ. с •мнирнческой шзтнбактериалыюй и дезинтокеикацнонтюй терапией При неэффективности данной терапии н нестабильности гемодинамики гкзказяна экстренная операция

При наличии положительных посевов антибиотики назначаются соответственно чувствительности До тюлучеттия посевов следует учитывать возможные входные ворота инфекции Гак. если пациент недавно проходил .течение у стоматологи следует назначить антибиотики эффективные против флоры ротовой полости. Если в недавнем анамнезе были урогемитальные манит ля пин. следует назначить антибиотики эффективные в отношении грамотрнцдтсльной флоры. Для наркоманов более характерно инфицирование эпндермальным и золотистым стафилококком Схема антибактериальной терапии при ПЭ сходна с таковой при ИЭ пзгивного клапана, хотя при ПЭ рекомендуются более длительные сроки терапии |Wilson W R, 1995 .Белов B.CJZOOO, Thomas F.2003| Часто возникает необходимость в комбинации антибиотиков, особетттю при наличии вирулентной ф.торм<Табл.№ 3)

Оптимальная тс рання для энтсрокшкового ПЭ требует синсргичной бактерицидной комбинации нолусинтетический пенициллин или винкочнннн в со чесан и и с амниот л икотиами [Muggc А., 1993 . Wilson W R .1W5) Таблица .ViJ.Ckmh антибактериальной тс ранни (ТЬотпвя К.2003)

Возбудитель Антибиотик Суточная доза и 11родолжительность способ «веления терапии 4 недель)

Мстнциллии Оксаштллин 2 гр.6 р. п/в г ИЛИ =6 чувствительные * тентамицин 1мг/кг 3 р в в. первые 2 стафилококки 4 рифачнннии в/м г ИЛ -6

300мг Зр внутрь

Мстнциллии Панкоминки 1гр2р в/в г или =6 рсчнстснтныс ' 1 CHI ilMMUHH t Ml 'КГ Зр В.'Л.Н'М первые 2 стафилококки +рифаипнцин 300м г J р вну трь > или = б

Пенициллин С 12-18МЕ1р в'в 1

Пенициллин Цефтршксон 2rp 1р ив •1 чувстяигельные- 1 1еффиаксон 2тр 1р я/в 2 стрептококкн 1 гейт аминин 1 мг/кг Зр, в'в. в/м

Ванкомннин 1 гр 2 р в'в *

Пенициллин 11сННЦНЛЛИН t i 3 ME 6 р. а/в 4-6 резне тентые- 1 гентамнцин 1 мг/кг 3 р в'в. 2-6

СГрСТПОКОККИ и в/и энтерококки Ванкоиицин 1ф 2 р, а/в 4-6 i С1намнннн 1 мг/кг 3 р. в/в. 4-6 м

11ефтриаксон 2гр 1 р. в/в 1

НАСЕК ipyiiiiM Хмпнннллнн 2 ф.6 р. в в 4

• iein аминин 1 мг/кг Зря/в, в/м

Мри огрнпательной культуре лечение ннгшшшхаии широкою спектра действия должно продолжаться н течение 6 недель |Bonow R.Q.ct alJ996„HydeJ. A. ct al .1998) Культуронепттнвнын ПЭ может быть вызван трибкамн. микоплазмой, уреаилазмой JBoitou RO.ei al I998J. Последний иногда обнаруживался серологией, но чаше нолимераэнон пенной реакцией с удаленного протеза Специфическое ведение больных при этом заключается во введении доке huh клина в течение -I недель |Гепо11дг Fci al .2004) Терапия культуро негативного ПЭ в течение начальных 13 мсс после протезирования кланам | ранний ПЭ) включает, по крайней мере ванкомнцнн и гентамицин Дня позднего ПЭ (более гола после операции) можно добавим, цсфтрнаксон или иефотахенм, чтобы охватить ПАСЕК организмы

Несмотря на огромное количество новых аптнбиогиков н хнмиопрепараюв. появившихся в последние время, случаи 113 после кардиохирург ичсскнх больных растут во многих центрах Паписты должны тщательно обследоваться для обнаружения прогрессирующей сердечной недостаточности, ухудшения а тр ионе нтри ку л я р i к> й проводимости и осложнений типа абсцессов фиброзного кольца и парапрогезных сбросов (Calckrwoad Я Bet а! .1985 Dossclie К М ct al.J997.tl'Udekem Y et al ,IW6. Sen S.S. et al 1993 , tvcrtT. S et at.,1984 . Wilson W R ,1995) В таких ситуациях, изолированная консервативная терапия связана с высокой смертностью |А1ехюиГ ei aL2000.Fang G.,et aU993., Ivcrt T.S.cl al.l98-t| \ нруpi ичсскос вмешательство также позволяет гюлучигь материал для обнаружения микроорганизма и опрслслення степени активности эндокардита

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству Щукерман Г И и лр 1990. L ytic В W ,1995)

Аб&аитныв показания: 1рогресснруюшая сердечная недостаточное! ь щи наличие дисфункции протеза

- Нестабил ьное п. протеи

- Неконтролируемая инфекция, постоянная бактериемия. неэффективность антибиоз икотералиии, грибковый эндокардит

- Реиндна ПЭ после успешной консервативной терапии или рецидивирующие ТЭ

Отткитаьпыс ллнгиш;

- Иаранротсзное распространение инфекции

- ПЭ вызванный St.aureus

- Кульгуропсгагивный ПЭ с постоянной лихорадкой в течении I» дней н более

- Большие (более 10 мм) вегетации

Основной целью хирургического вмешательства ПЭ является радикальное иссечение внутрисердечных очагов ипфекцнн в пределах здоровых тканей | Hal;tkrtshnan MahesJi ct al.2005 , Delay Del al, 2000,

Dossche К Met я!. 1997., d'Udekera Y ci al , 19%. Edwards M.B.rt al.1998. Lylle B.W. 1995. Muchrckc D.D.et al.1992. Vlessis A A et al , ]997| Предпочтительна бикавальная канюля шм После обширного иссечения, нтюгла требуется реконструкция выводного отдела левою желудочка (ВОЛЖХ аортального и/или морального фиброзных колен. Материалом лля реконструкции служит дакрон и/или биологическая ткань (ауто- или ксенонернкард) | Delay D.ct al. 2000. Lytic В W . 1995] Псгвхзь юваннс laitiat исключает уменьшение полосгей с высоким давлением и обеспечивает точки фиксации дня протеза [lirjnn M A ,1995) Ьнолот нческая гкань является материалом яыбора для реконструкции после обширного иссечении [Balakrtslinon Mahesh ei al .2005 . Dossche K M et al „1947, dTfdefeem Y et al. 19%. lytic BW. 1995. Vlessis A Aet al. 1997| Абсцессы должны быть вскрыты, и все инфицированные матерштлы удалены Абсцессы маленького размера мож№> закрыть перикардом. заполнить жслвтнпорсюрцнновым mm гснтамнинн'насышснным клеем |Jaul1 Г el а!. 1993]. Большие полости абсцесса нужно дренировать » перикард и га к им образом исключить hi ВОЛЖ и камер сердца [Dossche K.M.et al. 1907) Фистулы, распространяюиднсся в предссрлня или периьард через перимембраношую перегородку или корень аорты, следует восстановить с использованием иерикардиальной заплаты Id'Udekem Y et al. 1496 . Lytic B.W 1995| Фиброзное продолжение между аортальным и митральным клапанами нужно восстановить, зашитая часть треу гольника бычьим перикардом Радикальное иссечение абсцессов и удаления всей инфицированной ткани является основным залогом успеха в лечении данной патологии | Alexiou С el al.,2000. F.dwartis М B.ct al .190», Ivert T.S.et al .1984 , Jaull F el al . 1993. Lytic В W et al., 1996.72] Затем фиброзное кольцо и дефекты нужно восстановить с помощью вуто- или кеенонернкарла Выбор протеза остается вопросом дискуссии, где пока нет единого мнения 1 Delay D.et al, 2000., Edwards М,В.й al .1998, Jault F cl al™ 1993. Moon MR ei al-2001. Retmilli Ael al .2001 [

При ГГЭ митрального клапана широко используются механические протезы [JX-lay Dei at,, 2000. d'tJdekem Y et al- 1946. Edwards M B et aI J998 . Moon M R ei al.,2001. Keivdlt A ct al .2001) В зависимости от сроков рсонерапии и отдаленного выживания ПЭ митральной докалшанин многие авторы не нашли никакого различия между биоиротеюм и механическим протезом | Alcxiou C.ct а) .2000. Delay D.ct at, 2000. Jaull F.ei al. 1993,. Moon M R cl al .2001. SchalT II V et aL 2002]

Jault F, et al описали внугрипреяссрдную имплантацию митральною протеза. прошивая его к стенке левого предсердия выше кольца, после модификации манжетки протеза «юбкой» из дакрона, в случаях разрушения фиброзного кольца [Jaull Fe( al. I993J. Они считают тгу методику целесообразной, когда кольцевые и подколы юаые абсцессы затрудняют обычную замену клапана Однако. Ergin М.А считает, что вышеописанная мознфикапня ведёт к уменьшению сопротивляемости ткани фиброзного кольца к высокому давлению в левом желудочке, ведущим к отриовст I фикуляриому разрушению Ирм этом автор рекомендует реконструкцию кольца перикардом н фиксацией протеза к нему Fc;ih необходимо, клапан может перемешен в сторону левого желудочка |Elgin М-А1995] Рисунок Jfe6.

Lytle U W предпочитает при реоперации ста i стар i мыс бноиротезы, после ршшкалыюю иссечения и реконструкции фиброзного кольца митрального клапана и таким обратом избегая анликоагулинии \ этих пациентов, синая, что атнкоагуляция чревата мет астат нческимн абсцессами мозга При этом, после обширного иссечения, фиброзное кольцо восстанавливается перикардом без перемещения протеза в левое предсердие | Lytic B.W.ctaU 1996] d'l (letsem Y et al подчеркнули важное iji радикального иссечения абсцессов и восстановления фиброзного кольца аутоперикарлом, или бычьим перикардом, в случаях необходимости применялась круговая реконструкция фиброзного кольца Перикард фиксировался непосредственно к задней стеике эндокарда левою желудочка и фибропюго кол una митральною клапана При вовлечении в инфекиионный процесс цеттгриль-ного фиброзного тела, использовался перикард для восстановления митрально-аортального контакта е последующей фиксацией протеза к этой заплате и остаткам кольца |d'Udckcm Y el al. 1996 . Етрп M A , IW5]

У молодых пациентов, со временем митральный биопротез более склонен к структурному изменению Однако, последний менее подвержен тромбоэмболческим и геморрагическим осложнениям при отсутствии какого-либо нарушении ритма требующего анти коагуляции [Moon M.R.et al .20011

Митральный гомографт в основном использовался с целью сохранения функционирующих папиллярных мыши, хорлалмюто аппарата н сократительной способности миокарда. Кроме того, отсутствие протезного материала в инфицированной области уменьшает вероятность реннфекцин Однако, попытки не у венчались успехом из-mi ограниченною опыта при П'). дегенерации гомографта, истончения и разрыва хорд |Аеаг С.,1997., Salles

С A 1998. KabbamS SI999 . Kumar A S .2000]

Результаты

При адекватной анг «бактериальной терапии в большинстве случаев температура тела нормализуется Так. почти у 75% шшисишв температура ■нор налюовшеь к концу первой неледи терапии и у 90% к концу в юрой недели [Белов Б С .2000 . Karchmer A W .Gibbon» G W et al .1994 . Carmen F M. 2006]. Переистирование лнхорхзки связано с наличием очагов дремлюIIкй инфекции Чаще всего это бывает вследствие системной тромбоэмболии вегетация мн[1,с(1сгтоап ММ. 1992| Среди таких папист он легальные исходы и другие осложнении всегда выше] Белов БС „2000. Karcluner A W.Gibbons G.W.el aI.J994j. Примерно у 17-19% нацистов наблюдается лихорадка, связанная с приемом антибиотиков В этих случаях следует подобрать альтернативную схему ашнбнотнкотсрапнн Если это невозможно, а токсический эффект на органы используемым антибиотиком минимален. то терапию следует продолжить | Белов Б.С.20001

По данным большинства авторов, достоверное влияние на госпитальную легальность оказали сниженная сократительная фу и* пня ЛЖ. сопутствующая коронарная типология и положив ельные посевы с онераниошюто материала, гюжилой возраст. грибковый ПЭ. экстренная операция. ПЭ вызванный Si aureus и IV ФК но NYHA [Lytic В Wet а!, 1996., Edwards M.B el al, 1998. Vlcssis A A et al, 1997 IJy керман I И 1990]

Частота рецидива ПЭ по данным литературы колеблется в пределах 39% |Бураковскнй BHJ992, Ren/ulli А.,20011 Факторами риска по литературным данным. являются ИЭ натнвного клапана, абсцессы фиброзного кольца и продолжающаяся нифекпня |Ren/ti[li А .2001 .Муратов PMJ0Q2J

По данным Lyile B.W ei al |Lytle B.W.ei al. I996|. наличие лихорадки непосредственно до операции также достоверно влияло на вероятность cure одной повторной операции По данным Reo/elli A el at (Thierry Carrel el al

1998]. положительная гемокультура н м орфоло ги ■ ice кие данные активности промесса не я клялись предикторами увлечения летальности, но чатпе отмечались при наличии парлвальвудярных абсцессов н валялись нре дик юрами высокого риска повторной операции

По данным Karclitner AJW.(I994) частота летальных исходов у нацистов с ПЭ. ра таившимся в период до двух месяцев после операнни составляла 70% причем у гаииентов с ПЭ, развившимся в более поздний срок - 45°о К факторам риска отдаленного выживания относятся возраст (Edwards M.B el al ,1998. Lund O.et al r 1999]. сниженная фракция выброса левою желудочка н перенесенный инфаркт миокарда сложность операции или нернонераиионных процедур, рецилнв ПЭ (t.uiul О el al. 1999], мужской пол. обширная инфекшзя [Alexiou С 200Q.CI al. Alcxtou С 2000 et al | н грибковый ПЭ [Muehrcke D-D .я al - 1992}

Сочетание медикаментозной терапии и хирургического лечения позволило снизить летальность при ПЭ При агрессивной хирургической тактике выживаемость после операции составила 75-80% |Caldcrwood S.B.et al.,1986., Karchmer A.W .Gibbon»0.Wei al .1994] Поданным Lu V el al |Lu V.L.el al. 1994], шестимесячная выживаемость составила 54%. следовательно при раннем ПЭ достоверно ниже, чем при позднем ПЭ • 37% против 65% По другим данным отдаленная выживаемость среди напненгов с ПЭ it сроки лет после операзвти составляет 50 - 80% [Hyde J. Act al-, 1998]

Таким образом, активный ПЭ является достаточно редким, но в то же время грозным осложнением у пациентов после протезирования клапанов сердца с высоким риском госпитальной и отдаленной летальности И настоя шее время преимущественным методом лече1тия ПЭ является хиру ргический метод лечения в сочетании с медикаментозной терапией Послеоперационные игле t ж н.нме осложнения [ 1осдсонераиионные осложнения. такие как кровотечения, респираторные осложнения, синдром низкого сердечного выброса и почечном дисфункция встречаются нечасто JDo&sche K.M.et al ,l997 Lylle

B.W . 1995. Moon M R CI al ,2001 Sett S S ei at , 1993, Vlcssis Л A ct al . 19971 Ннвазивныс доступы к сосудам. требуемые и >гич ситуациях увеличивают риск инфекции Радикальное иссечение абсцессов корня aopu.i и других локалктаций проводящей системы ссрдна может пытать полную блокаду, требующей имплантации искусствениото водителя ритма |IX>ssclie K M ct al ,1997 . Delay Det al .2000 . dTWckem Y ,|9% . Moon M R ct al ,2001]. Нечасто возникают неврологические осложнения. а также абсцессы мотга, требующие хирургическою внимания При этом, а ряде случаев. ме1 астатические абсцессы нуждаются в локировании Г) в ткатти мозга имею! высокую операционную с мер t поен,, из-за сне темной гепарин нзацн и и гипотонии во время ПК. ведущего к нарастанию отека мозга или превращению ишемическою инсульта в тсморрат ический инсульт [Maruyama М et al,1989| Повюрные ТЭ. постоянные вегетации и нестабильная темодниамика являются абсолютными показаниями к операции [Машугата Met al .1989,Vahedi К. Amarenco Р7,20001 Частота ГЭ при раннем ГО составляет 10-11% н при позднем - 23-28% |ОтакНе J. irouiltei J.L.et at. 1999]

Прогноз

К предикторам ранней смертности относятся, преклонный возраст 11 dvvaids М.B et al . 1998., Moon M R ct al,200t, Sett S S ct al .1993}, женский пол. непродолжительный анамнез, ранний ПЭ. длительность ишемии и ПК, экстренная операции, стафилококковая инфекция. но.'ЮЖИтельная гемокультура, печеночно-тючечн:1Я нс;юстаточность (Moon M R et al.200l Sell SS.et al 1993). высокий функциональный класс no NYHA, множественные предшествующие операции. нестабильная темодниамика [(TUdekcm Y et al. 1996 4 Jault F et al, 1993|, доонерационный отек легких |А1ехюи C' et al., 2000], продолжающийся сепсис, сроки посгатювкн диагноза (ScH S S ct al , 1993}, 1 нн и размер удаленною протеза Молодой возраст паписта отрицательно влияет на долговечность биологических про те юп JFiBin J.I et aU 1996]

К прел и кюрам поздних осложнении оiносят преклонный возраст абсцесс фиброзного кольца. доопераиноимый острый инфаркт миокарда и экстренную операцию |Мооп M.R.ct al.,2001 ]. Целый ряд авторов отмечают, «по десятилетняя выживаемость составляет 60 % [Vtessis A A ct ;tl . 1997 , Lytic В W . 1995J, причем отдаленная смертность колеблете» около 16%. а степень рсонераиий ■ 20 %

Профилактика fl'i

Профилактика иIр:ьсг ключевую роль в предотвращении этого гропюго осложнения [Bojiow ROct и].1998. Dajam Л S et al ,1997, Hyde J.Ael al , 1998, Piper Cct al.,2001 . Sell S S et al.1993 Thomas F2003) (Таблица №5) При вводной! наркоте необходимо ввести антибиотики широкого спектра с целью достижения оптимальной концентрации антибиотика до кожного разреза |Dajant Л S.cl al . 1997]. Установлено, что использование антибиотика и инпрегиированныч протезов может предотвратить внедрение и рост микроорганизмов [Шевченко IO.JI .1995 . Hyde J.A,el al. 1998] В настоящее время развиваются новые методы зраднкании бактериальной флоры (Hyde J A ct al , I998[

Но рекомендации Американской Ассоциации Кардиологов, паписты с искусственными клапанами сердил должны ттрнменягь соответствующие антибиотики широкого спектра для прикрытия процедур, вызывающих бактериемию, таких как стоматологические манипуляции, жесткие бронхосконни, склеротсрапин варнкозно*расширснных вен пищевода, вмешательства ты пищеварительном, мочеполовых и бил парных трактах [Dajam A S.ci aU997|

Дтя ттрикры I кн ннвазиенмч процедур на ЖКТ ашибиотикопрофнлакгика должна включать антиана зробные препараты (метронндазол или клнндамнцнн) Процедуры. выполненные на хнруртнчески обработанной сгерилыюй коже, но без вскрытия просвета полых органов, не сопровождаются значительной бактериемией, требующей нр<1фнлактнческой аптнзнотикотерални (Dajam A.Setal. I997|

Г»б.1гм1л.УйЛ1роф||.тйк-1нкл И >( I homa* F.2003)

1 [[хикмуры 11ака заниа Am ноио!икн Дозировка

Стандартно Амокеиниллнн 2тр за час до процедуры

Стоматологические, респираторные и процеду ры на пищеводе При нево t можнос г и пероральното приема Ампициллин 2ф п- м. ivh за 30 минут до процедуры

Аллергик на пепипиллин Клиидачицин Цеф алексин Дзнфомицин (ЛОмт per os | 2тр рсгоз ] за час до SOOmi per os ) процедуры

Мочеполовые н Высокий риск Ампициллин 4 гетачипнн и Ампициллин или Дмоксиинляин 2ip в-м, и в 3)130 мин до цроц 1,5 мт/кт 30 минут до проц 1ф в'м, в'в j чере»6часов 3 после 1ф per os J процедуры

Умеренный риск Амокеициллин или Ампициллин 2ф per os за час перед проц 2тр в/м, н'в за 30 мин до процедуры

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Сулаймонов, Химат Мухтарамович

Выводы

I Диагноз протезный эндокардит морального клапана является обвалютим по катан не и к повторной операции

2. Госпитальная летальность при повторных операциях по поводу протезного эндокардита митрального клапана остаётся высокой) 31.65%). в то время, как при консервативном леченнн-100%

3. Достоверных факторов риска развита протезного эндокардита мы не выявили, однако вероятность развития ПЭМК более высока у пациентов с активным ИЭ н тяжелыми перноперанноинымн осложнениями.

А На ранюю легальность достоверно влияют ранний ПЭ. сроки установления диагноза и выiтленна реонерацни, тяжелые нарушении I емоднначичссокг о статуса и методика транслокация протеза

5 Па отдаленную летальность влияют исходная сердечная недостаточность н рецидив протеза

6 Отдаленные результаты реоиераннй по поводу ПЭМК вполне благоприятны и должны явиться аргументом в пользу агрессивной хирургической тактики

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики ПЭ всем больным с лихорадкой неясного генеэа и длительным послеоперационным нахождением н О РИГ необходимо регулярно выполнять ГЕЕ

2. Оперативное вмешательство при активном ПЭ МК должно заключаться в радикальном иссечении инфекционного очага, а при разручленном ФК МК покатана реконструкция дефекта перикардом с надежной фикса!тией протеза без транедоклцнн последнего в пожтсть J1I1

3 ПЭ |рибковой 31 иологнн следует л ем ни. длительно. включая флу коночол и вмфозернннн В

4 Следует соблюдать принципиальную настороженность в отношении ранней диагностики, своевременной госпитализации и зкетренных мероприятии всем медицинским персоналам на всех этапах ведения больных е подозрением ПЭМК.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сулаймонов, Химат Мухтарамович, 2007 год

1. Ашиноа И.А. И ммуногс патологический статус при хирургической лечении больных инфекционный! эндокардитом Лыореф дне кандидата мед наук -СПб, 1999. 24

2. Каламин Н В. Худавсрдев И Н, Гончарен 1- В Мик|>обнологня ннфсьтшонного эндокардита Карлноло1ил, 1994.34,75-76

3. Белобородой В К Современное лечение инфекционного эндокардита РМЖ. 1998, том 6, 22

4. Белобородой В Б Современное лечение инфекционного эндокардита Рос. мед. журнал 1499,10. 28-36

5. Белов Б С Инфекционный эндокардит. Consilium Modicum, 2000. 2,3

6. Бернлте ИЗ. Результаты х крург ич с с ко го лечения активного Протезного эндокардита аортального клапана {лис канд м и ) 2003, I 17

7. Ьураковскнй В И . Цуксрчан Г П. Мокачев И И., и др. Активный клапанный инфекционный эндокардит • вопросы хирургического лечения Вестник РАМИ 1992. 3.13-17

8. Буткевич О М . Виноградова ТЛ, Лечение инфекционного эндокардита. Кардиология 1991,31,102-104

9. Ведьте К. Ричи Д Антимикробные лекарственные срслства Терапевтический справочник Вашингтонского университета Москва, Практика 2000. 327-347

10. Готин ЕЕ. Гюрин ВП Инфекционные эндокардиты Диагностика и лечение внутренних болетней Руководство для врачей Медицина, 1996, 1,300-318

11. Годосовская М А, Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита но морфолог нческнм данным операснано удаленных клапанов сердца ' руд. и серд-сосуд хнр, 1996,6.30-31

12. Гурсяич М Л Особенности современною течения инфекционного зндокарлнта Клин медицина 1997,6,37-43

13. Гурсяич М.А., Таз нив С Я Особенности современного ннфс книошюго зндокардн га Рос мед журнал 1999, 8. 27-32

14. М Дялых ЛИ, Прогнозирование характера и течения инфекционного зшюкарднта. Тер. арх .1994.4

15. Иванов А.С., Мншаевский АЛ, Погромов Л.П Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного знлокарлмга трнкуепнлалъиого клапана. Клин медицина. 2001 1, 22-25

16. Константинов Б А. Ч ере Панин ИМ Повторные операции при септическом эндокардите у больных с искусственными клапанами сердца Хирургия 1983. 5,7-11

17. Колесникова И И Хирургическое лечение ниюкарлита протезных клапанов сердца. Гр. Хирургия 1991, 3. 57-59

18. Мазуров В. И., Уланова В. И Течение инфекционного знлокарднта у шгьекционных наркоманов и лиц с ггредраеподаггоотичн заболеваниями Клин Медицина, 2001.8.23-28

19. Малиновский Н-Н-. Решетников G.A. Шитгнлов Г.Ф и др. Диагностика и лечение инфекционного зцдокзрднта протеза клапана Хирургия 1992,7/8,3-8

20. Мина ков '3 В. Влияние сердечной пелостаточносгн на iipoi иоз у больных инфекционным зидокарднтом Роснйекнн кардиологический журнал 2005,6.5

21. МнлтясвскнЙ А,Л Инфекционный зндокарлит трикуспнллльного клапана Клин, медицина. 2001, 2,21-25

22. Муратов P.M. Мадангенков А И .('конин И И .Беридзс И З Влияние типа протеза на результаты XHpypiwiccKoio лечения активного ирогезмого эндокардита аортального клапана Грудная и сердечнососудистая хиРУР'ия 2004,6.34-40

23. Муратов РМ . Малашей коа АН.Шачсисв Г Л .Ьабенко СИ Результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита митрального клапана Анналы хирургии 2005,2,32-38

24. Муратов P.M. Малашснкоа А И .Шамсиев ГА.Бабенко СИ Факторы риска хирурги'юекого лечения активного ннфекционнот о 1 ндо кардита атриовег гтрику лярных клапанов сердца Анналы хирургии,2005.3,35-39

25. Муратов Р М , Сулайчонов Х.М. Шамсисв Г А„ Бабенко С И Факторы риска хирургического лечения протезного эндокардита митрального клапана Бюллетень НЦ ССХ им АI I. Бакулева РАМН Материалы 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А Н Бакулева. 2006. 7.3.35

26. Муратов P.M. Бсркдзс ИЗ. Сулаймонов Х.М. Хирургическое лечение протезного эндокардита Бюллетень НЦССХ им А И Бакулева РАМН Материалы 12-го Всероссийского съезда сердечпососу днегмх хирургов 2006.7. №5.26

27. Муратов РМ. Берндзе ИЗ. Сулайчонов Х.М Результаты хирургическою лечения протезного эндокардита НИМ патологии кровообралкння ич Е И Мешалки на Материалы юбилейной конференции и Перового съезда кардиохирургов Сибирского федерального округа. 2006,49

28. Муратов РМ, Бсридче ИЗ, Сулаймонов Х.М Хирургическое лечение протезного эндокардита. Доклад на обществе сердечно -сосудистых хирургов Журнал Информационный сборник Сердечнососудистая хирургия. 2006. 3. 23

29. Муратов Р М Создание искусственного тгарааартолыюго пространства с шунтом по Кабролю при неконтролируемом кровотечении из корня аорты у больного с активным протезным эндокардитом аортального клапана Грудная и сердечно-сосудистая хнургмя.2003,2.63-65

30. Николаевский Е.Н. Солдвтскко MB Инфекционный эндокардит современные особенности развития н течения Об юр литерату ры Сибир Мед Журнал. 2002.3,78-85

31. Пеллетъер JUL Петерсдорф РГ Инфекционный эндокардит Внутренние болезни Медицина. 1995, 5. 257-270

32. Резник И И Инфекционный эндокардит за четверть пека.2004, I 10.59-69

33. Симоненко В Б . Колесников С, А Инфекционный зидокарднт современное течение, диагностика принтвтпы лечения н профилактики Клин мед 1990. 3. 44-40

34. Серебряная Н Б, Жибурт ЕБ Нммуногенетнческий статус больных инфекционным эндокардитом Вестник чирур» ни 996,8.5/6.68-7.1

35. Скопил И И, Попов Д А .Ьеридзс И Ч .Алиев Ш М .Мироненко В,А Хирургическое лечение протезного эндокардита клапанов сердца Хирургия 2006,8,33-37

36. Тлзина С Я. Гуревнч МЛ. Современный инфекционный зндокардиг (часть I ) Клин медицина 1999, (2, 19-23

37. Тазина С.Я., Гуревнч МЛ Современный инфекционный эндокардит (часть 2) Клин медицина 2000. I. 15-20

38. Тюрин В П Инфекционный эндокард иг ГЭОТАР-МЕД 2001.224

39. Хабиб О Н., Бслобородова П.В Роль анаэробов в этнопатогенеэс ИЗ. Инфекционные болезни 2004, 2, 74-81

40. Шевченко ЮЛ Хирургическое лечение инфекционного эндокардита СПб Наука 1095.230-235

41. Шевченко ЮЛ. Шнхвсрднсв НИ Антногонный сепсис. СПб, Наука 1995. 12542, Шевченко ЮЛ, Хубулава Г.П Профилактика инфекции искусственных клапанов сердиа Вестник хирургии 1999. 3, 53-56

42. Шугко Г.В. Новиков В. И. Инфекционный эндокардит диагностика, лечение профилактика Учебное пособие для врачей СПбМАГЮ. 1996,25

43. Цу керман Г И. Дубровский В С, Жадовская В-М и др Возможности кардиохирургии в лечении активною клапанного инфекционного эндокардита Кардиологии, 1988, 28, 31-35

44. Цукерман Г.И., Косач Г.А. Малашенкои А.И. и др, Хирургическое лечение протезного эндокардита Грудн и ссрд сосуд хцр.1990,2. 14-19

45. Череианин И М Инфекционный эндокардит протезированного клапана Автореферат дне. Док исд паук. СПб 1999, 13-34

46. АсагС Mural valve hoimgrall Adv. Card Surg. 1997. 9.1-13

47. Akowualil ЕГ, Эа vies I W, Oliver S ei al Prosthetic valve endocarditis early and late outcome following medical or surgical treatment Heart 2003; 89 269-272

48. Albcrtucci M. Wong К. Penou M et al The use of undented homograft valves for aortic valve reoperations Review of a twenty-lhree-year experience J Thorac Cardiovasc . Surg. 1994. 107,152-161

49. Alexiou C.„ Langley SM, Stafford II et al Surgical treatment of infective mitral valve endocarditis predictors of early and tate outcome J Heart Valve Dis 2000, 9.327-334

50. Alexiou C. Langley S.M., StafTord H ct al Surgery for active culture-positive endocarditis dctcmnnants of early and hue outcome. Ann. Thorac. Surg 2000, 69, 1448-1454

51. A rank i ST. Santrni Г. Adams DH Aortic valve eiidocardms determinants of early Mir-vival and late morbidity Circulation 1994, 90. 5. 175-182

52. Arvay A., Lengyel M Incidence and risk factors of prosthetic valve endocarditis Eur J C ard Surg, 1988. 2, 340-341

53. Atkinson J.В, Virmani R. Infective endocarditis changing trends and general approach la examination Hum Pathol 1997, (7, 5.613 61В

54. Auer i, BcreiH R. Ng CK. et al Early investiguitm of silvcr-cosncd Silzone heart valves prosthesis m 126 patients J Heart Valve Dis 2001,10, 717723

55. Baddour L M. Christensen GD. Hester Ш. Production of experimental endocarditis by coagulusc-negaiive staphylococci Van ability trt species virulence J Infect Dis.,11984. 150.721-727

56. Balakrishnan Manesh., Gianni Angehni, Massino Caputo el all Review. оГ Prosthetic valve endocarditis Ann Thorac. Surg 2005. 80. 1151-I15S

57. Binder T , Baumgartncr IL, MaurerG. Diagnosis and management of prosthetic valve dysfunction Curr Opin. Cardiol. 1996, II, 131-138

58. Bush L.M , Johnson C.C. Clinical syndrome and diagnosis In kaye. Dc Infective Endocarditis 2nd cd, New York. Raven Press 1992,.99

59. Calderwood S B., Swinski L A. Walcrnaux C M el al Risk factors for the development of prosthetic valve endocarditis Circulation 1985, 72, 31

60. Calderwood S. В. Swinski L. A. Hardliner A W et al Prosthetic valve endocarditis: Analysis of factors affecting outcome of therapy J. ITioruc Cardiovasc Surg 1986.92.776

61. Camacho MT, Cosgrove III DM Homografls in the treatment of prosthetic valve endocarditis Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995, 7. 32-37

62. Carmen Fancas M. Alberto P.V el al Risk Factors of Prosthetic Valve Endocarditis A Case-Control Study Ann. Thorac Surg 2006. 81. 12841290

63. Chastre J., Trouillet J.L Iiart>- infective endocarditis on prosthetic valves Eur Heart J 1999,8.21-28

64. ChemaJy R.F lorn ford J.W., Hall GS el al Rapid diagnosis of Histoplasma capsulation endocarditis using die Accu Probe он an excised valve J Clin Microbiol. 2001.39,2640-2641

65. Ctmbollek M, Nies В , Wen/; К d al Antibiotic-impregnated beari valve sewing nngs for treaimeni and prophylaxis of bacterial endocarditis Antnnicrob Agents Chemother 1996. 40, 1432-N37

66. С onina J.M , Martincll J Aitiz V , Frail с J . Serrano S. Rabago G Surgical treatment of active prosthetic valve endocarditis Results in 66 patients J. Thorac Cardtovasc Surg 987.35.209-214

67. Cowgill L.D. AddonmoV.P, I lopeman A.R. ct al Prosthetic valve endocarditis Cur Probl Cardiol 1986. 11.618-664

68. Dajani A.S. Taubcrt K.A-. Wilson W, ct al. Prevention of bacterial endocarditis Recommendations by the American Heart Association Circulation 1997.96,358-366

69. Daniel W.G . Mwgge A., Martin R P el al Improvement in diagnosjs of absccsscs associated with endocarditis by transesophageal echocardsography New Engl J Med 1991, 324.796

70. Daniel W G , Mugge A . C'rote J et al Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for ddcclion of abnormalities of prosthetic and biopmsthelic valves in the mitral and aortic postUons Am J.Cardiol. 1993.71Л 0

71. Dankeri J„ van dcr WerfT J . Zaat S.A. et al Involvement of bactericidal factors from tlirombin-snniulated platelets in clearance of adherent ч Indians streptococci in experimental infective endocarditis Infect linninn . 1995, 63,663

72. David T.E, petndel C-M Reconstruction of the mitral amuilus Circulation 1987. 76, 102-7

73. David Т Е The surgical treatment of patterns with prosthetic valve endocarditis Semin Thorac Cardiovasc. Surg., 1995. 7,45-53

74. David Т.Е. Icmdel C M. et al. Реконструкция митрального кольца Десятилетний опыт. J Thorac Cardiovasc Surg 1995, 110. 1313-32

75. Delay D., Pel Icon M. Carner M. et al Immediate and long-term results of valve replacement for native and prostlielic valve endocarditis Ann Thorac Surg 2000.70. 1219-1223

76. Disunites W.E. Karchincr A.W . Buckley' M.J el al Prosthetic valve endocarditis An analy sts of 38 cases Circulation. 1973.48. 365-369

77. Dossche KM. Delauw J J. Ernst S M. et al Allograft aortic root replacement in proslhciic aortic valve endocarditis a review of 32 patients Ann rhorae Surg 1997. 63. 1644-1649

78. Dossche К. Vancnnen 11. Wellcns F Partial mitral valve replacement with a mitral homograft in subacute endocarditis "Thorac Cardiovasc Surg. 1994.42, 240-242

79. SI Douglas J L. Cobbs С G Prosthetic valve endocarditis In Kavc. D. Infective Endocarditis 2nd cd New York. Raven Press 1992. 334-375

80. Edwards M В. Chandana P et al Thirty-day mortality and kwy-temi survival Ibllowtng surgery for prosthetic endocarditis a study from the UK heart valve registry Eur J Cardthorac Surgery , 1998. 14, 156-16-1

81. Emde J Surgical trealment of endocarditis Eur Heart J 1998. 8. 361-365

82. Ergm M.A. Surgical tcchmqucs tn prosthetic valve endocarditis Scmin Thane Cardiov asc Surg 1995.7, 54-60

83. Fenollar F , Gauduchon V, Casalla J.P^ ci al Mycoplasma endocarditis two case reports and a review Clin Infect Dis. 2004.38.21-24

84. Fcmicola D.J. Roberts W.C Frequency of nng abscess and cuspul infection in active endocarditis involving, bioprostltctie valves. Am. J Cardiol 1993.72.314

85. Franctoli P Central nervous system complications of infective endocarditis, la Sheld W.M Whitley RJ.Durack D,T.,cds Infections of the Central Nervous System, 2ed.New York Lip.-Raven 1997,523-553

86. Giuum J W. Cobbs C.G Infections of prosdietic valves and intravascular devices New York, J Wdlcy a Sons. 1985. 530-564

87. Gnecco G , Bczante G Г . Pestell S. Diagnosis of prosthetic valve endocarditis Cardiologit 19%, 3.5.373-378

88. Gordon S.M. Keys T F Bloodstream rnfeclions in patients with implanted prosthetic cardiac valves. Scmin Piorac Cardiovase Surg 1995.7. 2-6

89. Gordon SM. et al Farly onset prosthetic valve endocardilis the elivlend climb experience 1992-1997 Ann Пюгас Surg 2000. 69, 1388-1302

90. Grover F.L. Cohen D.J., Oprian C. ct al Determinants of Hie occurrence of and survival from prosthetic valve endocarditis J Thorac Cardiovasc Sur£. 1944. Ш. 207-214

91. Gruncnfelder J, Akins С . Htlgenberg A., ct at Long-term results and detenu munis of mortality after surgery fo* native and prosthetic valve endocarditis The J of Heart Valve Disease 2001. 10, 694-702

92. Guena J.M Tortios MP. Pemianyer-Miralda G et al Long term results of mechanical prostheses lor treatment of active infective endocarditis Heart 2001.86.63-68

93. НЛib G„ Tribouilloy С., Thuny F, et at Prosthctic valve endocarditis who needs surgery'> A multicentre study of 104 cases Hear 2005.91.954-959

94. Hart R G , Foster J W . Lutlier M.F, Kanter M.C Stroke in infective endocarditis Stroke 1990, 21, 695

95. Horskotte D. Piper C, Niehues R et al. Late prosthetic valve endocarditis Ear Heart J 1995, 16, 39-41

96. Horstkottc D Late prosthetic valvс endocarditis Eur Heart i. 1998, 12.79-85

97. Horstkottc D„ Wcist К, Riiden H. Better understanding of thepathogenesis о Г prosthetic valve endocarditis recent perspectives tor prevention strategies. J Heart Valve Dis I99S, 7, 313-315

98. Hyde J .'Y, Darouichc tt.CL Costcrton J W. Strategies for prophylaxis against prosthctie valve endocarditis a review article J Heart Valve Pis 1998. 7.316-326

99. Ivcrt TS. Dismukes W,E„ Cobbs C.G el al Prosthetic valve endocarditis Circulation 1984, 69.223-232

100. Jauh F, Gandjbakhch I. Chastre J.C el al Prosthetic valve endocarditis with ring abscesses Surgical management and long-tenn results J Thorac Cardiovasc Surg 1993, 105, 1106-1113

101. John M , Hibberd P.L. Karchmcr A W. ct al Staphylococcus aureus prophetic valve endocarditis, optnnal management and nsk factors for death Clin/ Infect Dis im 26.1302-1309

102. Johnson G Vt Adherence events in the pathogenesis of infective endocarditis Infect Dis Clin North Am 1493,7.21-25

103. Kabbani S.S„ Ross D.N. Jamil II, ei al Mitral valve replacement with a pulmonary autograftimtial expencnce J Heart Valve Dis 1999, 8. 359366

104. Kanter M.C. Hart RG. Neurologic complications of infective endocarditis Neurology. 1991. 41,10151.|K Karehnier A W. Gibbons G W Infections о Г prosthetic heart valves and vascular grafts American Society for Microbiology 199-1. 210- 213

105. Karchmcr A W . Caldeiwood S B, Swuiski LA- Prosthetic valve endocarditis, artaly-sis of factors alTecting outcome of therapy J Tbofltt, Cardiovasc Surg 1996, 92, 1.776-783

106. Kluge KM Infections of prosthetic cardiac valves and arterial grafts

107. Heart a Lang. 1982,11. N6-151

108. Kumar A.S., Chondhary S lv. Matitur Л. ci н! Homograil mitral valve replacement five years results J Thorac Cardiovasc. Surg 2WO. 120. 450-458

109. Kuyvenhovcn J.P., van Rijk-Zwikker GL. Hermans J, ci al Prosthetic valve endocarditis analysis of risk factors for mortality Eur J Cardtothorac. Surg 1994. S. 20-424

110. Lang S., Liversley M A. Lambert P A. ct al The genomic diversity оГ caagulase-ncgative staphylococci assotiated with nosocomial mfectionis J Hosp. Infect 1999.43, 187-193

111. Lcderman M M. Sprague L. Wallis К S el al Duration of fever during treatment of infective endocarditis Medicine. 1992. 71. 52

112. Lcngyel M The impact of transesophageal echocardiography on the management of prosthetic valve endocarditis experience of 31 cases and review of the literature J I lean Valve Dis 1997,6, 204-211

113. Leyh R G4 Knobloch К , l lagl С ct al Replacement of the aortic root for acute prosthetic valve endocarditis prosthetic composite versus aortic allograft root replacement J Tliorac. Cardiovasc. Surg. 2004, 127. Ml6-1420

114. Ltd well CM. Lowbury E J , Whyte W ct al Effect of ultractcan air in operating rooms on deep sepsis in the joints а Пег total hip or knee replacement, a randomized study. Brit med J. 1982.285. 10-15

115. Livomese I. 1-, Kor/eniovski О Pathogenesis of mfectiv endocarditis lit Kaye D. ed In feci iv endocarditis.2d ed New Vork Raven Press 1992,19-35

116. Eu V.L Tang C D , Keys TF et al Prosthetic valve endocarditis Superiority of surgical valve replacement versus medical iheiupy only Ann Thorac Surg 1994,58, 1073-1077

117. Lund O. Chandrasckaran V . Grocott-Mason R et al Primary aortic-valve replacement with allografts over twenty-five years valve-related and proccdurc-fetaicd determinants of ouicomc J Thorac Cardiovasc Surg (999, 117,77-90

118. Lytic B.W. Surgical treatment оГ prosthetic valve endocarditis Semin Thorac Cardiovasc. Surg 1995,7,(3-19

119. Lytic В W. Priest BP, Taylor P C et al Surgical treatment of prosdtetic valve endocarditis J Thorac. Cardiovasc. Surg 1996, 111. 198-207

120. Moroni J.P., Terdjman M . Montely J.M et al Prosthetic v alve endocarditis cutrcn! problems Arch Mai Cocur Viiss. 1998, 96,18. 10961013

121. Vlaruyania VI. Kunyama Y . Sawada T cl al Brain dam:ige after open-heart surgery in patients with acute eardioembohc stroke Stroke 1989. 20.1305-1310

122. Masuda J., Yutam С . Waki R. et al I listopothological analysis of the mechanisms of intracranial hemorrhage complicating infective endocarditis Stroke 1992, 23, 843

123. Masur I E II . Johnson W I) Prophetic valve endocarditic J Thorac Cardiovasc Surg 108. 80, 43-Я

124. Mayer D V. Edwards J E, Infective endocarditis New York University Press 1997. 299

125. McGiffin D C, Kuklin J К The impact of aortic valv с homografts on the treatment of aortic prosthetic valve endocarditis Semin Thorac Cardiovasc Surg 1905,7.25-31

126. Moon M R . Miller DC, Moore К A. et al Treatment of endocarditis with valve replacement the question of tissue versus mechanical prosthesis Ann Thorac Surg 2001. 71. 1164-1171

127. Myionnkis E. Caldcrwood SB Endocarditis in adult Engl J Med 2001, 18. 1318-1330143, Nrwaya К., Knott-Craig С J. ct at, Advantage t>l autograft and homograft valve replacement for complex aortic valve endocarditis Лип rhorae Surg. 1999. 67, 1603-160S

128. Pansith S., di Summa M , Palane F. Forecnnati PC . Scrra VI. Del Ponte S Risk of recurrence afier reoperation for prosthetic valve endocarditis J Heart Valve Dis. 1997, 6.84-87

129. Petrou M. Wong K., Albeitucci M et al. Evaluation of iinsiented aortic homografls for die treatment of prosthetic aortic valve endocarditis Circulation 1494, 90, II198-11204

130. Piper C. Korfer R. Ilorstkotte D Prosthetic valve endocarditis Heart 2001. 85. 590-593

131. Ranam E„ David Т.Е . Dellgren O. et al Redo aortic root replacement experience with 31 patients Ann Tltorac Surg 2001.71, 1460-1463

132. MR Rcn/ulli A„ Caro/jca A. Romano O^ et al Recurrent infective endocarditis a multivariate analysis of 21 years of experience Ana Thorac Surg 2001. 72.3943

133. Rice L B , Calderwood B, Eliopoutos G.M., ct al Lnteioooccal endocarditis a comparison of prosthene and native vah с disease Rev Infect Dis. 1991, 13. 1-7

134. Sabik J.F. Lytic В W., Blackstone H H ct at Aorttc root replacement with cryoprescrved allograft for prosthetic valve endocarditis Ann Thorac Surg 2002,74,650-659

135. Sallcs C,A„ BufTolo E,f Andrade J.C, ct al Mitral valve replacement with gluktfaldehyde preserved aortic allografts Eur J Cardiothorac Surg 1998. 13.135-143

136. Salgado AV, Furlan AJ, Ключи TF. Mycotic aneurysm . apoplectic stroke and incident for cerebral angiographies in infective endocarditis Siroke I9®7; 18:1057-1060

137. San Roman J A, V ilacosla I at al Clinical course, microbiological profile and diagnosis of pcnannular complications in prosnheoc valve endocarditis Am J Cardiol 1999.83. 1075-1079

138. Santoro J , Ingcmian M Response to therapy Relapses and einfections. In Kaye.D.ed: Infective Endocarditis ,2nd ed. New York. Raven Press 1992,423

139. Schaff I I V, Carrel T P, Jamieson W R ct al Paravalvular leak and oilier events in silzonc-coated mechanical heari valves a report from AVERT Ann Thorac Surg 2002. 73. 785-792

140. Sett S.S., Hudon MP. Jamieson WR. ct al Prosthetic valve endocarditis Experience with porcine bioproslheses J Tliorac. Cardiovasc Surg 1993. 105.428-434

141. Shivdy BK, Curule FT. Roldan S.A et al Diagnostic value of transesophageal compared with inuisioracic echocardiography in infective endocarditis J Am Coll Cardiol 1991. 18, 391

142. Skehan J.D. Murray M., Mills P.Q Infective endocarditis: incidence and mortality in the North East Thames region Br Heart J. 1998, 59. 1.62-68

143. Stanbndge T.N, Isalska BJ Aspects of ptosiheiic valve endocarditis J. Infect. 1997,35.1-6

144. Stcckelbcrg J.M, Murphy J.G. Wilson W R Management of complications of infective endocarditis In Kaye, D: Infective Endocarditis 2nd cd New York. Raven Press 1992,-135

145. Stein P D Cardiac conduction abnormalities complicating prosthetic v alve active in-fective endocarditis Am J Cardiol 19%. 58. 13. 1213-1217

146. Stewart W J. Shan К Hie diagnosis of proslhclic valve endocarditis by echocardiography Scmin Thorac. Cardiovasc Surg. 1995.7. 7-12

147. Stiven M. O., Joao E Neurology and heart review J Neurol Neurosurg. 1998.64:289-297

148. Thieny Carrel. Nguyen Т. Kipfcr В., Alt bans U Definitive Cure of Reccunent Prosthetic Endocatdts using Silver-Coaled Si Jude Medical I lean Valves Л preliminary Case Report. J Heart Valve Dis 1998, 7.5

149. Thompson J. et al J Thoraceardiovasc Suig. 1976, 72

150. Threkeld M.G. Cobbs C,G. Infections disorders of prosthetic valves and intravascular devices En Mandell G.L. Bennett J.E., Dolin R., eds Principles and practice of infectious diseases Mew York Churchill Livingstone 1995,783-793

151. Tomos P. Almirante В . Olona M. et al Clinical outcome and long-term prognosis of later prosthetic valve endocardilis. a 20-year experience Clin Infect Dis 1997.24,381-386

152. Truninger K.C. Attenho&r Jost H . Seifert В . et al l ong term follow up of prosthetic valve endocarditis what characteristics idcnnfy patients who were treated successfully with antibiotics alone Heart 1999, 82. 714-720

153. Vahedi k Amarenco P Cardiac causes of stroke Curr I real Options Neurol 2000.2,305-318

154. Vlessis A A . Khaki A . Gninkemeier G L et al Risk, diagnosis and management of prosthetic valve endocarditis a review J Heart Valve Dis. 1997, 6.443-465

155. Vongpatanasin W , Hilhs L D , Lange R A Prosthetic heart valves N. Engl J Med 1996, 335. 407-416.

156. Wilson WK, Geraci JF., Dantelson GU. et al. Anticoagulant therapy and central nervous system complications in patients with prosthetic valve endocarditis. Circulation 1978, 57, 1004-1007

157. Wilson W.R. Danielson G K , Giuliani E.R., ci al Prosthctic valve endocarditis Mayo Clin Proc 1982,57, 155-161

158. Wilson W.R„ Karehmer A.W . Dajani A.S., et al Antibiotic treatment of adults wiib infective endocarditis due to streptococci, cnlcrococci. staphylococci, and HACEK microorganisms JAMA 1995, 274. 1706-1713

159. Wolff M, Wilchitz S , Chastang C, et al Prosthetic valve endocarditis in the ICU Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and consequences for treatment decision. Chest 1995, 108. 688-694