РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Щедрина, Марина Анатольевна

• Щедрина, Марина Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Щедрина, Марина Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Современная концепция непрямой хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных с хронической декомпенсацией кровообращения в области голени и стопы

1.1. Нестандартные хирургические способы реваскуляризации тканей голеностопного сегмента, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии

1.2. Применение большого сальника для компенсации кровоснабжения в тканях голени и стопы при хронических тромбооблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

2. 1. Общая характеристика клинических наблюдений

2. 2. Методы обследования больных

ГЛАВА III. Методика микрохирургической аутотрансплантации большого сальника у больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

ГЛАВА IV. Анализ ближайших результатов реваскуляризации тканей голеностопного сегмента нижних конечностей, находящихся в состоянии хронической ишемии

ГЛАВА V. Анализ отдаленных результатов реваскуляризации тканей голени и стопы при хронических тромбооблитерирующих поражениях артериального русла нижних конечностей

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ»

В конечном итоге, принятие решения строится на наших ожиданиях, а не на реальности.

К. Кволс)

Актуальность темы. Реализация возможности компенсации кровоснабжения в тканях дистальных сегментов нижних конечностей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, является одной из важных проблем в хирургии периферических сосудов. В течение десятилетий разрабатываются и применяются различные способы реваскуляризации голени и стопы. Однако, своевременное сочетание наличия альтернативного источника кровоснабжения и оптимального совпадения его свойств с функциональными резервами жизнеспособности регионарных тканей, позволяющее избежать ампутации нижних конечностей при хронических тромбооблитерирующих поражениях артериальных сосудов среднего и малого калибра, остается трудной задачей далекой до полного решения.

При этом у 50 - 70% больных в полисегментарный окклюзионно-стенотический процесс вовлечены артерии голеностопного сегмента [27;76].

Вследствие отсутствия на сегодняшний день в клинической практике радикальных методов воздействия на патогенетические звенья механизмов инициации и формирования эндотелиальной дисфункции, складываются условия, при которых вне зависимости от патоморфологической основы, завершением естественного течения тромбооблитерирующего процесса в области дистального артериального русла нижних конечностей, неизбежно становится тяжелая регионарная ишемия тканей.

Декомпенсация кровообращения в тканях голени и стопы предопределяет для больного значительное снижение качества жизни и пессимистичный жизненный прогноз [117;125;126;150].

Из-за значительных структурных и функциональных повреждений вначале локального, а затем - системного характера, эта стадия превращается в патологическое состояние, угрожающее не только потерей конечности, но и представляющее опасность для жизни больного [17; 69].

По данным Скандинавского исследования [103], от момента диагностирования у больных тяжелой степени хронической ишемии нижних конечностей в последующие 5 лет умирает 50% больных, при этом в течение первого года - около 15 - 20% [145]. В эти же сроки, первичные ампутации нижних конечностей в связи с окклюзией артерий голени и стопы выполняют 14,9 - 25% больных [15;70;145;152]. Через 2 года после ампутации голени на протезе ходят лишь 69,4% больных, а бедра - всего 30,3% больных [35].

При ампутациях на уровне бедра периоперационная летальность составляет 15 - 23,9%, а при ампутациях на*уровне голени - 4,4 - 10% [35; 55; 144]. Основными причинами смерти становятся: острая сердечнососудистая недостаточность в 50 - 66,4%, прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность - 24,3%, инфаркт миокарда - 5,7%, инсульты -3,6% [14;109]. В отдаленном послеоперационном периоде летальность в группе больных, перенесших ампутацию нижней конечности в связи с декомпенсацей регионарного кровообращения, составляет: при сроке наблюдения в 1 год - 12 - 20% [110;118], через 2 года - 25 -.31, 6% [146], через 5 лет - 40 - 70% [110], при этом после ампутации бедра - 43,2%, после ампутации на уровне голени - 17,8% [54], а к десятому году погибают практически все оперированные больные [56; 110].

Приведенные факты свидетельствуют, что существующие возможности для предотвращения последовательного развития комплекса регионарных и соматических нарушений необратимого характера при хронических тромбооблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, с преимущественно периферическим типом поражения, крайне ограничены.

В этой ситуации, применение хирургических способов реваскуляризации ишемизированных сегментов может дать больному последний шанс сохранить жизнеспособность пораженных конечностей и избежать преждевременной гибели [77], либо - улучшить их кровоснабжение с целью снижения уровня ампутации [134] и риска развития системных осложнений. Без попыток реконструкции сосудистого русла 76% больных обречены на высокую ампутацию нижней конечности в ближайшее время [149], которая сопровождается значительным уровнем летальности больных (16, 3%), по сравнению с летальностью при реваскуляризирующей нижнюю конечность операции (1,48%) [14;128;137].

Кроме того, чем дистальнее ампутация, тем лучше прогноз для удовлетворительной работы протеза и социальной реинтеграции больного [148].

Агрессивный хирургический подход к реваскуляризации тканей нижних конечностей, находящихся в состоянии критической ишемии, является обоснованным не только с позиции сохранения качества жизни больных [2;82;120;147], но и с позиции материальных затрат: ампутация с последующей реабилитацией больного обходится в 1,8 - 4,4 раза дороже, чем выполнение даже нескольких реконструктивных операций [14;87;123; 153].

Однако, перечень подобных реваскуляризирующих операций очень ограничен, а высокие технологические требования для их выполнения, травматичность вмешательств, большая частота послеоперационных осложнений, до 20% [122], в сочетании с недооценкой существующих и/или предполагаемых ишемических повреждений, порождают противоречивые мнения о предпочтении применения хирургических способов коррекции тяжелой хронической сосудистой недостаточности в дистальных сегментах нижних конечностей [12;23]. До сих пор единой международной концепции при выборе хирургической тактики для больных с критической ишемией нижних конечностей при тромбооблитерирующих поражениях артерий голени и стопы нет. Это обусловлено национальным уровнем здравоохранения и социально-экономическими особенностями, которые в значительной степени определяют для больных приоритеты в оценке качества их жизни.

Для оптимального использования потенциала каждого хирургического способа реваскуляризации тканей голеностопного сегмента, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, необходим комплексный анализ динамики изменений, происходящих в них, под влиянием альтернативного источника кровоснабжения. Результаты данного анализа позволят определить условия для реализации в полной мере резерва жизнеспособности и сохранения ишемизированных тканей нижних конечностей на фоне стимуляции регионарного артериального кровообращения. А также выявить перспективы применения выбранного способа реваскуляризации и прогнозировать его эффект, знание которого важно для приоритета в оценке качества жизни после предлагаемой операции.

Решение этих вопросов, ранее не рассматриваемых на примере использования микрохирургического аутотрансплантата большого сальника, определило цель и задачи предпринятого исследования.

Цель работы: определить возможности непрямой реваскуляризации микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника для компенсации кровоснабжения в тканях нижних конечностей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, при тромбооблитерирующих заболеваниях, с преимущественным поражением артерий голени и стопы.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи.

1. Определить резерв жизнеспособности тканей нижних конечностей, находящихся в состоянии хронической ишемии, на основании изучения состояния регионарного кровообращения и микроциркуляции в зависимости от этиопатогенеза тромбооблитерирующего процесса

2. Провести сравнительный анализ характера патологических изменений в тканях реципиентной области до и после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность, на основе сочетанного изучения состояния регионарного кровообращения и микроциркуляции.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты непрямой реваскуляризации тканей нижних конечностей микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий голени и стопы.

4. Составить прогноз сохранения нижней конечности при применении свободного реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника, на основании корреляции клинико-анамнестических данных и оценки жизнеспособности мягких тканей нижних конечностей у больных с хроническими тромбооблитерирующими поражениями артерий.

5. Выявить причины ампутации нижних конечностей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у больных с хроническими тромбооблитерирующими поражениями артерий голеностопного сегмента после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника.

6. Определить возможности снижения уровня ампутации нижних конечностей на фоне реваскуляризации тканей микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с тяжелой степенью хронической регионарной ишемии.

7. Изучить продолжительность жизни больных, перенесших микрохирургическую аутотрансплантацию большого сальника на нижнюю конечность при хронических тромбооблитерирующих поражениях артерий голени и стопы.

Научная новизна

Впервые предложен концептуальный подход к компенсации кровоснабжения с точки зрения- оптимального совпадения возможностей альтернативного источника кровоснабжения с функциональными резервами жизнеспособности регионарных тканей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, на примере реваскуляризованного микрохирургического аутотрансплантата большого сальника.

Определена роль свободного аутотрансплантата большого сальника в реализации функциональных резервов ишемизированных тканей нижних конечностей при тяжелой степени хронической регионарной артериальной недостаточности.

Установлена продолжительность компенсации кровоснабжения в тканях нижних конечностей после непрямой реваскуляризации микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий голени и стопы.

Впервые выявлена тенденция к регрессу ишемии тканей нижней конечности и минимизации риска ее ампутации в сроки более 5-ти лет после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника.

Предложена рабочая систематизация нестандартных хирургических способов компенсации кровоснабжения в тканях голеностопного сегмента, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, в зависимости от исходного местоположения источника триггерного механизма стимуляции артериального кровоснабжения.

Практическая значимость

В ходе работы доказана возможность достижения пожизненной компенсации кровоснабжения тканей нижних конечностей при применении микрохирургического реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника у больных с тяжелой регионарной хронической ишемией, развившейся в результате хронических тромбооблитерирующих заболеваний артерий, с преимущественным поражением голеностопного сегмента.

Достоверно установлено увеличение продолжительности жизни больных при сохранении у них нижних конечностей вследствие аутотрансплантации большого сальника при ранее диагностируемой тяжелой хронической регионарной артериальной недостаточности.

Определено высокое качество жизни больных после применения реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника на нижнюю конечность в связи с тяжелой хронической регионарной артериальной недостаточностью.

Разработан прогностический подход к применению реваскуляризирующего аутотрансплантата большого сальника в зависимости от функциональных возможностей микроциркуляции и жизнеспособности тканей дистальных отделов нижних конечностей, у больных с ХИНК.

Реализация работы

Основные положения, результаты и рекомендации проведенной научной работы внедрены в практику и реализуются в лечебной деятельности отделений восстановительной микрохирургии, хирургии периферических сосудов, пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на научной конференции отделений восстановительной микрохирургии, пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б. В. Петровского Российской академии медицинских наук 04 октября 2010 года.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 3-й ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 1999 г.), на Научной конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» РНЦХ РАМН (Москва, июнь, 1999 г.), симпозиуме по хирургическому лечению и диагностике сосудистых заболеваний (Москва, октябрь, 2001 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 публикации - в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 98 отечественных и 56 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 49 рисунками и фотографиями, а также содержит 35 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Щедрина, Марина Анатольевна

ВЫВОДЫ:

1. Результат реваскуляризирующей операции при хронической ишемии зависит в первую очередь от функционального резерва тканей, определяющегося состоянием кровообращения на уровне микроциркуляторного звена. При артериите в подавляющем большинстве наблюдений стадии субкомпенсации и компенсации микроциркуляции наблюдаются при интермедиальном и периферическом типах поражения артериального русла, с компрометацией двух берцовых артерий, чаще задне - и переднеберцовой. При проксимальном типе компенсаторный резерв ишимизированных тканей в подавляющем большинстве случаев минимален.

2. У больных с тяжелой хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей при наличии компенсации микроциркуляции в области голеностопного сегмента до аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность прогноз результата реваскуляризирующей операции благоприятный.

3. При декомпенсации микроциркуляции на уровне голеностопного сегмента, особенно при проксимальном типе распространения тромбооблитерирующего процесса, с поражением всех артерий голени, прогноз для сохранения нижней конечности неблагоприятный.

4. Выполнение аутотрансплантации большого сальника при периферическом типе поражения артериального русла нижних конечностей максимально сокращает количество ампутаций, выполняемых при Ш и IV стадиях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

5. Преобладание в послеоперационном периоде объемного кровотока в оперированной нижней конечности вследствие реваскуляризации свободным аутотрансплантатом большого сальника позволяет достичь пожизненной компенсации кровоснабжения при ранее диагностированной тяжелой степени хронической регионарной артериальной недостаточности, обусловленной артериитом

6. Причиной ампутации нижних конечностей после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника в ближайшем послеоперационном периоде в большинстве случаев явился недостаточный потенциал компенсаторных резервов тканей, находящихся в состоянии хронической ишемии, на фоне декомпенсации регионарной макро- и микрогемодинамики, а в отдаленном периоде - прогрессирование тромбооблитерирующего заболевания, преимущественно воспалительного генеза.

7. Максимальное смещение в дистальном направлении уровня формирования артериального анастомоза с артерией большого сальника в сочетании с реализацией реваскуляризирующих свойств аутотрансплантата при определении уровня ампутации позволяют максимально сохранить нижнюю конечность у больных с тяжелой степенью хронической регионарной ишемии.

8. Достижение компенсации кровоснабжения в ранее ишемизированных нижних конечностях вследствие использования реваскуляризирующих свойств большого сальника за период наблюдения (22.4 года) достоверно увеличивает среднюю продолжительность жизни больных по сравнению с больными, которым после аутотрансплантации большого сальника была выполнена максимально ди стальная ампутация нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение больных с тяжелой степенью хронической артериальной недостаточности, развившейся вследствие ХОЗАНК, должно соответствовать индивидуальным ожиданиям пациента и быть показанным не только тогда, когда спасение конечности очевидно, поскольку дальнейший результат в значительной мере определяется социальными, психологическими факторами и окружением больного.

2. При выборе хирургической тактики для больных с тяжелой степенью хронической ишемии нижних конечностей при ХОЗАНК на предоперационном этапе необходимо определять функциональный резерв микроциркуляции, отражающий жизнеспособность регионарных тканей в области наибольшей редукции периферического кровотока.

3. При достаточном функциональном резерве микроциркуляции в пораженной нижней конечности у больных с трофическими расстройствами при тромбооблитерирующем периферическом поражении артерий воспалительного генеза целесообразно выполнение аутотрансплантации большого сальника.

4. При недостаточном функциональном резерве регионарной микроциркуляции в пораженной нижней конечности (преобладание объемного кровотока в условно здоровой нижней конечности), особенно при проксимальном типе распространения тромбооблитерирующего поражения, перед принятием решения о попытке реваскуляризирующей операции необходимо тщательно оценить соматическое состояние больного во избежание усугубления тяжести исходного состояния

5. При недостаточном функциональном резерве регионарной микроциркуляции в случае приживления более половины аутотрансплантата большого сальника в области ишемизированной нижней конечности оправдана возможность сместить уровень ампутации в дистальном направлении

6. При наличии состоянии субкомпенсации в пораженной нижней конечности возможность выполнения реваскуляризирующей операции оправдана при условии комплексной оценки физического и психологического состояния больного

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Щедрина, Марина Анатольевна, 2010 год

1. Абалмасов К.Г., Морозов K.M. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения (часть П) // Анналы хирургии. 1997. - №. 5 - С. 23.

2. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Новиков A.A., Нелаев B.C., Приходько

3. Абалмасов К. Г., Морозов К. Г., Федорович А. А. Микрохирургическая коррекция хронической критической ишемии нижних конечностей // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний. Тезисы симпозиума. - 2001. - С.5.

4. Акилова А. Т. Изменение венозного околососудистого русла при эндартериите // Вестник хирургии им. Грекова. 1956. - №. 9 - С.73-85.

5. Алексейцев В. А. Дифференцированная оценка результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: Автореф. дис. .канд. мед. наук: Новосибирск, 2004. 21с.

6. Алехин Д. И. Новые возможности реваскуляризации конечностей при хронической ишемии — неоангиогенез, индуцированный воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - т. 9 - №. 4 - С.25-30.

7. Афонин Д. Н. Малые ампутации у больных облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей (ишемия Ш-IV степени): Автореф.дисс. .канд. мед. наук: С. Петербург, 1995. 15с.

8. Белкин А. А., Попов В. А. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении критической ишемии конечности при многоэтажных поражениях. // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы научной конференции.-Москва-Тула, 1994. С.24-25.

9. Белкин А. А. Оценка результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении многоэтажных окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - т. 2 - С.44.

10. Бельков Ю. А., Кыштымов С. А., Богданова М. Г., Дудник А. В. Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном хирургическом лечении хронической критической ишемии нижних конечностей // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2004. - Ж 9 - С.14-16.

11. Биэд Дж. Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - т. 4 -№. 1 - С.72-82.

12. Бруско А. Т. Механизм компенсации местных нарушений кровоснабжения тканей при переомах //Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии». Ярославль, 1999. - С.699-700.

13. Бурлева Е. П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - т. 8 - Ж 4 - С. 15-19.

14. Бурлева Е. П., Смирнов O.A. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. -1999.- т. 5 №. 1 - С. 17-21.

15. Ван Ридт Дортланд Р. В. X., Экельбоум Б. К. Некоторые аспекты окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - №. 4 - С.32-42.

16. Вериго А. В., Гавриленко A.B. Новые технологии в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей Итоги: Результаты научных исследований по программной тематике. М., 2000.-Вып.5. 109-112.

17. Витола М. К. Экспериментальное исследование костномозгового кровообращения // Изв. АН Латв. ССР. 1970. - №. 7 - С.87-90.

18. Витола М. К. Экспериментальное исследование костномозгового кровообращения в длинных трубчатых костях: Автореф. дисс. .канд. мед. наук: Рига, 1971.

19. Гавриленко А. В. Скрылев С. И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей // Москва, 2005.

20. Гавриленко А. В. Скрылев С. И., Кузубова Е. А. Оценка качества жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001.- т. 7 №. 3 - С.14.

21. Гавриленко А. В. Скрылев С. И., Кузубова Е. А. Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002.- т. 8 - №. 4 - С.80-86.

22. Горбенко Ю. Ф. Микрохирургическая трансплантация большого сальника при тромбооблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Москва, 1987.

23. Дадвани С. А., Фролов К. Б., Артюхина Е. Г., Синицын В. Е, Тимонина Е. А. Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении хронической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - т. 6.- №. 3 - С.66-74.

24. Дрюк Н. Ф., Полищук Ю. Э., Павличенко Л. Н., Доброслав Г. Б. Новые аспекты хирургического лечения окклюзионных заболеваний артерий дистальных отделов нижних конечностей // Клиническая хирургия. -1989.-№. З-С.18-22.

25. Дуткевич И. Г. О морфологических изменениях сосудов при тромбоблитерирующих заболеваниях нижних конечностей // Вестник хирургии им. Грекова 1961. - т. 86. - №. 4 - С.46-52.

26. Дуткевич И. Г. О показаниях к восстановительным операциям при тромбооблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей в свете клинико-анатомических сопоставлений // Вестник хирургии. 1961. -Ж 9-С.46-52.

27. Егоров Ю. С. Аутотрансплантация большого сальника в лечении хронических лимфатических отеков: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.: Москва, 1992.

28. Жане А. К., Хагуров М. А. Реваскуляризация конечности через глубокую артерию бедра при атеросклеротических бедренно-подколенных окклюзиях // Хирургия. 1993. - №. 9 - С.41-46.

29. Затевахин И. И., Говорунов Г. В., Добронравов Д. С., Горбенко Ю. Ф. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите // Хирургия. 1984. - №. 5 - С.61-66.

30. Зусманович Ф. Н. Остеотрепанация альтернатива ампутации конечности при ее ишемии // Хирургия. - 1992. - №. 1 — С.93-94.

31. Зусманович Ф. Н. 5-летний опыт применения реваскуляризирующей' остеотрепанации при окктозирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - №. 5 -С.50-53.

32. Зусманович Ф. Н., Дмитриев В. М. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечности // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы научной конференции.-Москва-Тула, 1994. С. 108-109.

33. Иванин С. Л. Атипичные реконструктивные операции при критической ишемии нижних конечностей // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. 2004. - С.123-125.

34. Исматов О. Ф. Микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.: Москва, 1992.

35. Ишенин Ю. М., Рам азанов М. М. Хирургия ишемии конечностей // Зеленодольск, 2008.

36. Казьмин 3. В. Комплексное хирургическое и консервативное лечение хронической критической ишемии при отсутствии условий прямой реваскуляризации нижних конечностей: Автореф. дис. .канд. мед. наук: Москва, 2006. 15с.

37. Каримов 3.3. Хирургия окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии // Ангиология и сосудистая хирургия. -2001. -т. 7-№2.-С. 88-91.

38. Кириллов Б. П. Проблема создания искусственного окольного кровообращения // Хирургия. 1953. - №. 2 - С.3-13.

39. Кириллов Б. П. Создание дополнительного окольного кровообращения в эксперименте и клинике // Архив анестезиологии, гистологии и эмбриологии. 1961. - т. 40. -№. 6 - С.112-113.

40. Кошкин В. М., Зимин В. Р. Артериовенозные шунты в нижних конечностях: наличие и локализация // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - т. 7 - №. 3 - С.92-97.

41. Кошкин В. М., Розофаров Л. М. // Всесоюзная конференция ангиологов. Сборник трудов. Ярославль, 1990. - Ч. 2. - С.174-175.

42. Кошкин В. М., Розофаров Л. М., Богданов А. Е., Григорян Р. А. Резекция задних болынеберцовых вен с перевязкой артериовенозных анастомозов при критической ишемии нижних конечностей // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1993. - №. 4 - С. 18-20.

43. Кохан Е.П., Пинчук О. В. Ампутация конечности с сохранением коленного сустава при гангрене, обусловленной облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Клиническая хирургия. — 1992.-№.7-С. 51-53.

44. Кохан Е.П., Пин чу к О. В., Нурмагомедов А. Г. Результаты ампутаций нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Материалы симпозиума. Москва, 2001. — С.80.

45. Лебедев Л. В., Игнатьев Е. И. Ампутации у больных облитерирующими заболеваниями артерий // Вестник хирургии им. И. И. Грекова 1993. - №. 5/6 - С.101-104.

46. Леменев В. Л., Свинтрадзе Р. Г., Казаков Э. С., Кошелев Ю. М. Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Хирургия. 1989. - №. 3 - С.20-24.

47. Луцевич Э. В., Зусманович Ф. Н., Чепеленко Г. В. Методы стимуляции коллатерального кровотока при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей //Москва,1999.

48. Наумов А. Д., Левитина Л. X. Состояние кровообращения в оперированной конечности при дистракционном остеосинтезе по Илизарову в эксперименте // Вопросы чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Курган, 1981. - С.95-99.

49. Никоненко А. С., Перцов В. И., Губка А. В. Трансплантация большого сальника при облитерирующих поражениях сосудов конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - №. 4 - С.90-94.

50. Образцов А. В., Кохан Е. П., Заварина И. К., Митрошин Г. Е., Козявкин В. В., Рзянин А. В. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - т. в.- №. 1 - С.18-21.

51. Озолинын П. П., Блейере И. А. Регионарное кровообращение и механизмы его регуляции. Рига, 1963. - С.145-150.

52. Омаржанов О. А. Выбор тактики и методов хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей на основе данныхсостояния микроциркуляции: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: Москва; 2004.-20с.

53. Оноприенко Г. А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах М.Медицина, 1993. С.224.

54. Покровский А. В., Дан В. П., Хоровец А. Г., Чупин А. В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирукяцей плантарной дугой // Хирургия. 1990. - №. 5 - С.35-42.

55. Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В. Артериализация венозного кровотока стопы у больных с критической ишемией конечности // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы научной конференции.-Москва-Тула, 1994. -С.197-198.

56. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Замский К.С. Алпростан в лечении хронической ишемии нижних конечностей у пациентов стяжелым поражением дистального сосудистого русла. // Ангиология и сосудистая хирургия (Приложение) 2002. №3.

57. Путелис Р. А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражении артерий // Хирургия. — 1982. №. 7 — С.52-53.

58. Пузин С. Н. Социально-гигиенические и клинико-экспертные аспекты инвалидности вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей и пути реабилитации: Автореф. дисс. . докт. мед.наук: Москва, 1995. 57с.

59. Пулин А. Г. Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей при поражении дистального сосудистого русла: Автореф. дисс. .докт. мед. наук: Москва, 1999.

60. Пулин А. Г., Неваш Е. Е., Нефедов И. П. Аутотрансплантация васкуляризированных тканевых комплексов в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №. 3 - С.133.

61. Ромак И. В. Использование реваскуляризирующей остеотрепанации у больных с критической ишемией нижних конечностей // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Материалы симпозиума. -Москва, 2001.-С.114.

62. Савельев В. С., Кошкин В. М. Критическая ишемия нижних конечностей. -М:Медицина,1997.

63. Савченко А Н. Регионарное кровообращение и возможности хирургического лечения5 при оюслюзионных поражениях артерий голени: Автореф. дисс. .докт. мед. наук: Москва, 1982. 1с.

64. Самодай В. Г., Пархоменко Ю. А, Иванов А А. Нестандартная хирургия критической ишемии нижних конечностей. Москва, Медицинское информационное агенство, 2009.

65. Сидоренко Л. Н., Казаков Ю. И: Некоторые патофизиологические аспекты периферической гемодинамики при тромбоблитерирующих заболеваниях нижних конечностей // Клиническая Хирургия. — 1981. №. 7 - С.20-22.

66. Тебердиев Ю. Б., Салковский А. В., Арутюнян Р. Р. Первый опыт нестандартных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы научной конференции.-Москва-Тула, 1994. С.227.

67. Троицкий А. В. Отдаленные результаты микрохирургической аутотрансплантации большого сальника при хронической ишемии стопы и голени: Автореф. дис. .канд. мед. наук: Москва, 1991.

68. Троицкий А. В., Лысенко Е. Р., Хабазов Р. И. Результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - №. 1 - С.102-108.

69. Фокин А. А., Кузнецов А. Г., Вербовецкий Л. П., Важенин А. В., Орехова Л. А. Еще один способ непрямой реваскуляризации конечностей // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы научной конференции.-Москва-Тула, 1994. С.238.

70. Фокин А. А., Кулак А. Н., Фокин А. А. (мл.), Вербовецкий Л. П. Лечение окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей по методу Г. А. Илизарова II Хирургия. 1988. - №. 8 - С. 82 - 85.

71. Фокин А. А. Эффективность метода Г. А. Илизарова при лечении больных с Ш и IV стадиями хронической ишемии нижних конечностей // // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1990. - т. 145. - №. 11 - С.15-20.

72. Фокин А. А., Фокин А. А. (мл.), Вербовецкий Л. П. Ближайшие и отдаленные результаты нестандартной реваскуляризации нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. - №. 4 -С.23-28.

73. Чупин А. В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: Москва, 1992.

74. Шевцов В. И., Щурова Е. Н., Щуров В. А., Шатохин В. Д., Петровская Н. В. Взаимосвязь объема дистракционного регенерата и исхода лечениябольных облитерирующим тромбангиитом по Илизарову // Анналы травматологии, ортопедии. 1997. - №. 2 - С.71 - 74.

75. Шилов Б. Л., Венеро А., Жаворонков Н. А. Аутотрансплантация большого сальника на микрососудистых анастомозах // 1985. — С.63-65.

76. Шор Н. А. Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности при облитерирующих заболеваниях сосудов // Хирургия. 1994. - №. 11 - С. 11-14.

77. Щуров В. А. Физиологические основы эффекта стимулирующего влияния растяжения тканей на рост и развитие при удлинении конечности по Илизарову: Автореф. дисс. .докт. мед. наук: Пермь, 1993.

78. Щурова Е. Н., Пепеляев А. Г. Прогностическая ценность показателей состояния нижних конечностей при лечении методом Г. А. Илизарова больных с облитерирующим тромбангиитом // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - №. 2 - С. 136.

79. Юдин Р. Ю. Артерио-венозное шунтирование научная гипотеза или патофизиологическая реальность? // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Материалы симпозиума. - Москва, 2001.-С.156.

80. Янковский Г. А. Остеотрепанация. Рига, Зинатне, 1982.

81. Ярошевский А. Я. Интерорецепторы костного мозга // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. 1948. - т. XXVI. - №. 10 -С.298-302.

82. Agarwal V. К. Long-term results of omental transplantation in chronic occlusive arterial disease (Buerger's disease) // Int Surg. 2005. - Vol. 90. -№.3-P. 167-174.

83. Alday E.S., Goldsmith H. S. Surgical technique for omental lengthening based on arterial anatomy // Surg. Gynec. Obst. 1972. - Vol. 135. - P.103-107.

84. Banz M., Stierli P., Aeberhard P. Infrainguinal arterial reconstruction with non-reversed autologous vein after angioscopy guided valvulotomy ex situ mortality // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - Vol. 10. - №. 2 - P.211 -214.

85. Bhat M. A., Zaroo M. I., Darxi M. A. Omental transplantation for critical limb ischemia in Buerger's disease // Plast Reconstr Surg. 2007 - Vol. 119.-№. 6-P. 1979-1980.

86. Blin T., Aidman A., Gustavsson P-O. et al. Hur gar det for patienter med vilioschemi som ej opereras? // Lakartidningen. 1988. - Vol. 85. - P.2398-2399.

87. Buncke H. J. Free flap surgery-scope and techniques // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Suppl. 1982. - Vol. 19. -P.81-93.

88. Cartier R., Brunette I., Hashimoto K., Bourne W.M., Schaff H.V. Angiogenic factor: a possible mechanism for neovascularization produced by omental pedicles // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. - Vol. 99. - №. 2 -P.264 - 268.

89. Defraigne J.O., Pincemail J., Laroche C., Blaffart F., Limet R. Successful controlled limb reperfusion after severe prolonged ischemia.// J. Vase. Surg. -1997. Vol. 26. - №. 2 - P. 346-350.

90. Dijk L. C., Urk H. A new «closed» in situ vein bypass technique results in a reduced wound complication rate // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. — 1995. Vol. 10. - №. 2 - P.162-167.

91. Dormandy J., Mahir M., Ascady G., Balsano F., De Leeuw P., Blombery P., Bousser MG., Clement D., Coflman J., Deutshinoff A. et al. Fate of the patientwith chronic leg ischemia. A review article I I J. Cardiovasc. Surg. 1989. - Vol. 30.-№. 1 — P.50-57.

92. Dormandy J. , Heeck L., Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia // Semin Vase. Surg. -1999. Vol. 12. - №. 2 - P.142-147.

93. Dorr G. et al. Recanalization of popliteal and infrainguinal arteries one year follow-up//Berlin, 2002.

94. Eagleton M. J., Ulig K. A., Green R. M., Ouriel K., Riggs P. N., DeWeese J. A. Impact of inflow reconstruction on infrainguinal bypass // J. Vase. Surg. -1997. Vol. 26. - №. 6 - P. 928-938.

95. Engelke C., Morgan R.A., Quarmby J.W., Taylor R.S., Belli A. M. Distal venous arterializations for lower limb salvage: angiographic appearances and interventional procedures // Radiographics. 2001. - Vol. 21. - №. 5 - P. 12391248.

96. Goldsmith H. S. Omental transposition for peripheral vascular insufficiency // Rev. Surg. 1967. - Vol. 24. - №. 5 - P.379-380.

97. García-Gómez I., Goldsmith H. S., Angulo J., Prados A., López-Hervás P., Cuevas B., Dujovny M., Cuevas P. Angiogenic capacity of human omental stem cells//Neurol. Res. -2005.- Vol.27. №. 8-P.807-811.

98. Heintzen M. P., Strauer B. E. Operation and angioplasty in peripheral arterial occlusive disease // Z. Kardiol. 1993. - Vol. 82. - Suppl. 5. - P. 111118.

99. Hernandez-Osma E., Cairols M.A., Marti X. et al. Impact of treatment on the quality of life in patients with critical limb ischaemia // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. — 2002. Vol. 23. - № 6. - P. 491-494.

100. Holdswoith J. District hospital management and outcome of critical lower limb ischemia: comparison with national figures // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 13. - №. 2 -P.159-163.

101. Homer-Vanniasinkam S., Crinnion J., Gough M. Post-ischemic organ dysfunction: a review // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - №. 3- P.195-203.

102. Favre J. P., Do Carmo G., Adham M., Gournier J. P., Barral X. Results of transluminal angioplasty of infra-popliteal arteries // J. Cardiovasc.Surg. (Torino). 1996. - Vol. 37. - №. 3 - Suppl 1. - P.33-37.

103. Iwai T. Critical limb ischemia. Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. 1996. - 97 (7). -P.486-491.

104. Karlstrom L., Berggvist D. Effects of vascular surgery on amputation rates and mortality // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - №. 4 -P.273 -283.

105. Kirikuta I. L'eploi du grand qpiploon dans la chirurgie du sein cancqreux // Press Med. 1963. - Vol. 71. -P.15-17.

106. Klevsgard R., Hallberg I.R., Thomsen M.B. The effects of successful intervension on Quality of life in patients with varying degrees of lower-limb ischaemia //Europ. J. Endovasc. Surg. 2000. - Vol. 19. - №. 3 - P. 238-245:

107. Landry G. J. Functional outcome of critical limb ischemia //J. Vase. Surg.- 2007. — Vol. 45. №. 6 - Suppl. A - P. A141-A148.

108. Lengua F., Cohen R., L'Huillier B., Buffet JM. Arteriovenous revascularization for lower limb salvage in unreconstructible arterial occlusive disease (long term outcome) // Vasa. 1995. - Vol. 24. - № 3 -P.261-269.

109. Lepantalo M., Sorjo M. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischemia // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996. - Vol. 11. - №. 2 - P. 153 -157.

110. Liebermann-Meffert D. The Greater Omentum. 1996.

111. Lua X.W., Idua M.M., Ubbinkab D.T., Legematea D.A. Meta-analysis, of the Clinical Effectiveness of Venous Arterialization for Salvage of Critically Ischaemic Limbs // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 2006. - Vol. 31. -№. 5-P.493 - 499.

112. Luther M., Kantonen I., Lepantalo M., Salenius J. Finnvasc Study Group. Arterial intervention and reduction in amputation for chronic critical leg ischaemia // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - №. 4 - P. 454-458.

113. Matzke S., Pitkanen J., Lepantalo M. Does saphenous vein arterialisation prevent major amputation in critical leg ischaemia? A comparative study // J. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 40. - №. 6 - P. 845-847.

114. Micheau P. The greater omentum. Its role in reconstructive plastic surgery // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1995. - Vol. 40. - №. 2 - P.192-207.

115. Miller N., Dardik H., Wolodiger F. Transmetatarsal amputation: the role of adjunctive revascularization // J. Vase. Surg. 1991. - Vol. 13. - №. 5 - P. 705711.

116. Nishimura A. et al. Revascularization of the leg by subfascial transplantation of autogenous omentum with vascular anastomosis // J. of Japanese College of Angiology. 1974. - Vol. 14. - P.15.

117. Nishimura A., Sano F., Nakanishi Y., Koshino I., Kasai Y. Omental transplantation for relief of limb ischemia // Surg. Forum. 1977. - Vol. 28: -P.213-215.

118. Perler B. A. Cost-efficacy issues in the treatment of peripheral vascular disease: primary amputation or revascularization for limb-threatening ischemia // J. Vase. Interv.Radiol. 1995. - Vol. 6. - №. 6 - Suppl. 2 - P.l 11-115.

119. Rosen H., Polakiewicz R. D., Benzakine S., Bar-Shavit Z. Proenkephalin A in bone-derived cells // Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 1991. - Vol. 88. - №. 9 -P. 3705-3709.

120. Rosen L. Analytic decision-making in patients with critical limb ischemia // Ann. Chir. Gynaecol. 1998. - Vol. 87. - №. 2 - P.145-148.

121. Sheil A. G. R. Treatment of critical ischemia of the lower limb by venous arterialization: an ihterium report // Br. J. Surg. 1977. - Vol.64. - P.197-199.

122. Singh I., Ramteke V. K. The role of omental transfer in Buerger's disease: New Delhi's experience // Aust. N Z J. Surg. 1996. - Vol. 66. №. 6 - P.372-376.

123. Solti F., Szlâvi L., Entz L., Iskum M. Arteriovenous shunts associated with peripheral obliterative arterial disease. Haemodynamic, artériographie and isotope studies // J. Cardiovasc. Surg. 1983. - Vol. 24. - №. 5 - P.493-496.

124. Tealdi D. G., Odero A., Gaesta A. et al. Limb salvage operation for lower limb ischaemia // 14th World Congress International Union of Angiology-Munich,1986.-P.430-431.

125. The I. C. A. I. Group. Long-term mortality and its predictors in patiens with critical leg ischemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - №. 2 -P.91-95.

126. Thompson M. M., Sayers R. D., Reid A., Underwood M. J., Bell P. R. Quality of life following infragenicular bypass and lower limb amputation // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - Vol. 9. - №. 3 - P.310 - 313.tie* cf?

127. Uranus S., Breinl E., Hauser H. Amputation of the leg in arterial occlusive disease // Langenbecks. Arch. Chir. 1991. - Vol. 376. - №. 1 - P.9-15.

128. Verhaeghe R . Epidemiology and prognosis of peripheral obliterative arteriopathy // Drugs. 1998. - Vol. 56. - Suppl. 3 - P. 1-10.

129. Vogt P. R, von Segesser L. K., Pagotto E., Lijovic T., Turina M. I. Simplified, controlled limb reperfusion and simultaneous revascularization for acute aortic occlusion // J. Vase. Surg. 1996. - Vol. 23. - №. 4 - P. 730-733.

130. Wolfe J. H. N. Defining the outcome of critical ischemia: a one year prospective study // Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73. - P.321.

131. Wutschert R., Bounameiaux H. Determination of amputation level in ischemia limbs // Diabetes Care. 1997. - Vol. 20. - №. 8 - P.1315-1318.

132. Zaliger D., Yano J., Chaux A., Michael C. Absence of lethal reperfusion injury after 3 hour of reperfusion // Circulation 1995. - Vol. 92. - P.2089-2096.