Риск – ориентированный подход к профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Садовников Евгений Евгеньевич

• Садовников Евгений Евгеньевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Садовников Евгений Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КАРДИОХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Заболеваемость, распространенность, смертность и экономический ущерб от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

1.2 Характеристика медицинских технологий, используемых в кардиохирургии

1.3 Характеристика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии

1.4 Факторы риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии

1.5 Современные технологии профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии

1.5.1 Метод отказа (избегание риска)

1.5.2 Метод минимизации риска (диверсификация риска)

1.5.3 Метод мониторинга и пересмотра риска

1.5.4 Метод передачи риска

1.5.5 Метод принятия риска

1.5.6 Технологии искусственного интеллекта

1.5.7 Технология управления риском

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Программа и план исследования

2.2 Изучаемое явление

2.3 Материалы исследования

2.4 Методы исследования

2.4.1 Эпидемиологические методы исследования

2.4.2 Технология эпидемиологического мониторинга

2.4.3 Аудит эпидемиологической безопасности медицинских технологий

2.4.4 Параклинические методы исследования

2.4.5 Микробиологические методы исследования

2.4.6 Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В

КАРДИОХИРУРГИИ

3.1 Частота, тенденции и цикличность инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии

3.2 Характеристика возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ РИСКА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КАРДИОХИРУРГИИ

4.1 Факторы риска вентилятор - ассоциированной пневмонии

4.2 Факторы риска инфекций области хирургического вмешательства

4.3 Факторы риска катетер-ассоциированных инфекций кровотока

4.4 Факторы риска катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей

ГЛАВА 5. РИСК-ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КАРДИОХИРУРГИИ

5.1 Принципиальная схема риск - ориентированного подхода к профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в

кардиохирургическом стационаре

5.2. Оценка индивидуального риска присоединения инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи у кардиохирургических пациентов

5.3. Эпидемиологический мониторинг риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов на разных этапах госпитализации

5.4. Аудит эпидемиологической безопасности медицинских технологий. Аудит технологии обработки рук

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

Приложение Б

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Риск – ориентированный подход к профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии»

Актуальность проблемы

Болезни системы кровообращения (БСК) занимают лидирующую позицию в структуре заболеваемости в Российской Федерации (32238 случаев на 100 тыс. населения в 2023 г.) и часто требуют хирургического вмешательства [18]. За последнее десятилетие значительно увеличилось количество пациентов, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь [43]. Пациенты, поступающие в кардиохирургические стационары, отличаются тяжелым исходным состоянием, обусловленным сердечной недостаточностью, сопутствующими заболеваниями, инфекционным эндокардитом, частыми, предшествующими оперативному лечению, госпитализациями в другие медицинские организации [71,106]. Хирургические вмешательства на сердце характеризуются высокой агрессией, большим количеством аппаратов и устройств, используемых на интра- и послеоперационном этапе, что определяет высокий риск нежелательных событий [39,130].

Очевидно, что ни одно медицинское учреждение не может быть застраховано от риска присоединения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [8,56]. Анализ публикаций свидетельствует о том, что частота ИСМП после операций на сердце и сосудах варьируется от 6 до 24 случаев на 1 тыс. пролеченных пациентов, а уровень летальности может достигать 30% [39,131]. Наиболее частая форма ИСМП - вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), частота присоединения которой составляет от 7 до 30 на 1 тыс. пролеченных пациентов, при этом летальность от ВАП в кардиохирургии может достигать 70% [57,172].

Несмотря на переход от открытой хирургии к эндоваскулярной, количество операций в условиях искусственного кровообращения со стернотомией достаточно велико [68] и сопровождается высокой частотой инфекций области хирургического

вмешательства (ИОХВ). Распространенность ИОХВ при операциях на открытом сердце колеблется от 0,5% до 7,8 % [194]. Плотность инцидентности инфекций кровотока, в большей степени связанных с установкой центрального венозного катетера, достигает 4,59 на 1000 дней катетеризации [24,166]. Частота посткатетеризационных инфекций мочевыводящих путей составляет 11 случаев на 1 тыс. пациентов [27,59].

Факторы риска присоединения ИСМП в кардиохирургии изучены достаточно хорошо [64,183]. Тем не менее, развитие новых медицинских технологий сопряжено с появлением не идентифицированного риска [39].

Система профилактики ИСМП непрерывно совершенствуется, однако ее эффективность остается недостаточной и требует поиска новых подходов [23,26]. Одним из таких подходов к профилактике ИСМП являются риск-ориентированные технологии [22], положительные результаты которых продемонстрированы в некоторых исследованиях [31,76].

Степень разработанности темы

Изучению ИСМП в кардиохирургии посвящено большое количество исследований [64,183]. В достаточной степени освещены вопросы распространенности, структуры заболеваемости, летальности, описываются ведущие возбудители. Обсуждаются основные факторы риска, предлагаются различные профилактические мероприятия, направленные на снижение вероятности развития нежелательных событий. Вместе с тем, интенсивное развитие медицинских технологий в кардиохирургии сопровождается изменением влияния на эпидемический процесс ранее существующих и появлением новых факторов риска и требует совершенствования путей профилактики ИСМП. Риск-ориентированный подход, применяемый в системах эпидемиологического надзора при других инфекциях, показал значительные преимущества в решении задачи обеспечения эпидемиологической безопасности [32,76]. Однако представленные модели профилактики с элементами риск - ориентированных технологий ограничиваются либо одной формой инфекции [17], либо применяются в

кардиохирургии для определенной группы пациентов [34]. Совершенствование профилактики ИСМП в кардиохирургических клиниках на основе системного мультидисциплинарного риск-ориентированного подхода может быть эффективным для минимизации развития послеоперационных инфекционных осложнений.

Цель исследования

Совершенствование системы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии, на основе риск-ориентированного подхода для снижения нежелательных исходов лечения инфекционного генеза.

Задачи исследования

1. Изучить интенсивность, динамику и структуру эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов в кардиохирургии.

2. Выявить факторы риска присоединения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов кардиохирургического профиля.

3. Обосновать подходы к разработке модели оценки индивидуального риска и риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в группе кардиохирургических пациентов.

4. Предложить риск-ориентированные технологии диагностики активизации эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии.

5. Оценить эффективность риск-ориентированного подхода в системе профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о группах и факторах риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии.

Выявлены особенности популяции возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в современных условиях оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам кардиохирургического профиля.

Научно обоснованы подходы к эпидемиологической диагностике и мониторингу индивидуального риска и риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в группе пациентов кардиохирургического профиля.

Показана эффективность различных форм эпидемиологического мониторинга в предэпидемической диагностике активизации эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Предложены и научно обоснованы профилактические мероприятия по обеспечению эпидемиологической безопасности в кардиохирургии на основе риск-ориентированного подхода.

Доказана высокая эффективность риск-ориентированных технологий в системе профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость исследования заключается в научном обосновании и совершенствовании технологий профилактики ИСМП на основе риск-ориентированного подхода.

Полученные в ходе исследования результаты легли в основу методических рекомендаций «Аудит эпидемиологической безопасности медицинских технологий. Аудит технологии обработки рук» (утверждены 21 октября 2020 г. Национальной ассоциацией специалистов по контролю инфекционных и неинфекционных болезней, НАСКИ), внедрённых в практическую деятельность медицинских организаций: ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №2», г. Москва (акт внедрения № б/н от 23.09.2023г.); ФГБУЗ Западно-Сибирский медицинский центр», г. Тюмень (акт внедрения №1227 от 20.10.2023г.); ГБУЗ «Областная клиническая больница №2», г. Тюмень (акт внедрения № б/н от

10.10.2023г.); ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии», г. Москва (акт внедрения №2 03-3-1377 от 18.10.2023г.); ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница .№1», г. Тюмень (акт внедрения .№7461 от 13.10.2023г.); ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы», г. Москва (акт внедрения № б/н 28.09.2023г.), а также методических рекомендаций «Аудит эпидемиологической безопасности медицинских технологий. Аудит технологии проведения дезинфекции» (утверждены 28 января 2021г. Министерством здравоохранения Кузбасса), внедренных в практику ГБУ Ростовской области «Дезинфекционная станция» (акт внедрения №01-03/67 от 08.04.2021г.); ГБУЗ «Санкт-Петербургская городская дезинфекционная станция» (акт внедрения №01-01-23-236 от 15.12.2021г.

Методология и методы исследования

Методология диссертационного исследования основана на теориях эпидемиологии, результатах обзора научных статей отечественных и зарубежных авторов по теме исследования. На основании общенаучных подходов был разработан дизайн исследования, включивший сплошное комбинированное ретро-и проспективное описательное исследование эпидемического процесса, аналитическое исследование типа «случай - контроль» исходов оперативного лечения пациентов, микробиологические, параклинические и статистические методы.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемический процесс инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии, имеет высокую интенсивность проявлений с тенденцией к снижению, преобладанием вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей, вызванных преимущественно мультирезистентными Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter baumannii.

2. К группам высокого риска присоединения инфекций, связанных с оказанием

медицинской помощи, относятся пациенты с синдромом полиорганной недостаточности, хронической болезнью почек третьей стадии и выше, лабораторными признаками воспаления в предоперационном периоде. Выявлен комплекс дифференцированных факторов риска, определяющих вероятность инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии, различной локализации.

3. Система профилактики на основе риск-ориентированного подхода позволяет эффективно снизить нежелательные исходы инфекционного генеза, связанные с оказанием медицинской помощи в кардиохирургии.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется дизайном исследования, соответствующим цели и поставленным задачам, критериям доказательной медицины, достаточной мощностью выборки, а также корректной статистической обработкой данных.

Комиссия, сформированная в соответствии с приказом ректора федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, подтвердила подлинность первичных материалов, а также личный вклад автора (приказ №821 от 14.03.2025 г.).

Основные положения и выводы были доложены и широко обсуждены на следующих мероприятиях:

- Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Эпидемиологическая безопасность медицинской деятельности» (22 - 23 апреля 2021 г., Москва);

- Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний» (21 - 22 июня 2021 г., г. Кемерово);

- Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней: эпидемиологические, организационные и гигиенические аспекты» (20 - 22 октября 2021 г., г. Москва);

- Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Эпидемиологическая безопасность медицинской деятельности в условиях пандемии СОУГО-19» (14 - 15 апреля 2022 г., г. Севастополь);

- Международный конгресс «Новейшие достижения в области медицины, здравоохранения и здоровьесберегающих технологий» (29.11.2022 г., г. Кемерово);

- Научно - практическая конференция «Обеспечение безопасности медицинской помощи в рамках работы среднего медицинского персонала» (23.06.2023 г., г. Кемерово);

- Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных болезней: эпидемиологические, организационные и гигиенические аспекты» (27.10.2023 г., г. Москва);

- III Региональная научно-практическая конференция «Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования» (01.02.2024 г., г. Кемерово);

- Всероссийская научно-практическая конференция «Эпидемиологическая безопасность медицинской деятельности в условиях современных биологических угроз» (18 - 19 апреля 2024 г., г. Ставрополь);

- X Всероссийский молодежный научный форум «Наука будущего - наука молодых» (29 октября - 1 ноября, 2024 г. г. Самара);

- Межрегиональная научно - практическая конференция Школа НАСКИ «Обеспечение эпидемиологической безопасности в медицинских организациях», посвящённая 70-летию ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (12 сентября 2024 г., г. Кемерово).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии и инфекционных болезней; микробиологии и вирусологии; кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Результаты исследования опубликованы в 12 печатных работах, в числе которых 5 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, в том числе 1 - в издании, входящем в базу Scopus.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 164 страницах компьютерного текста включает 10 таблиц и 54 рисунка и состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, главы, описывающей материалы и методы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений. Библиографический указатель содержит 194 источника литературы, в том числе 112 - зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Автором выполнен анализ литературных данных по изучаемой теме, определены цель, задачи, объем исследования, разработана программа, выбраны объекты и методы исследования, собраны исходные данные, выполнена статистическая обработка и анализ результатов, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, а также подготовлены научные публикации. Личный вклад автора в проведение исследования - в пределах 90%.

ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КАРДИОХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Заболеваемость, распространенность, смертность и экономический ущерб от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, являются одним из критериев качества и безопасности лечения пациентов [109]. Как известно, в мире нет ни одного медицинского учреждения, свободного от риска присоединения ИСМП. При этом эпидемический процесс в значительной степени зависит от локальных условий и особенностей используемых медицинских технологий, реализуемых программ эпидемиологического контроля [22]. Медицинские технологии в кардиохирургии характеризуются высокой инвазивностью, требуют интенсивной терапии в послеоперационном периоде, пациенты часто длительно находятся в условиях медицинской организации [7]. Распространенность ИСМП в стационарах кардиохирургического профиля по данным зарубежной литературы достигает 24% [106], тем временем по отечественным данным этот показатель выше в 1,46 раза и составляет 35% [59].

Частота ИСМП, официально регистрируемых на территории Российской Федерации, составляет 0,8 на 1000 пролеченных пациентов [12,21]. По данным выборочных отечественных исследований, проводимых на базах медицинских организаций хирургического (в том числе кардиохирургического) профиля, частота ИСМП варьируется в пределах от 6 до 24 на 1 тыс. пациентов [1].

Исследования, посвященные оценке частоты ИСМП, выявили значительные различия в уровне надзора за ИСМП между странами с низким и высоким уровнем дохода, которые составили 12,5/100 и 85/100 баллов соответственно [186]. Распространенность ИСМП в регионах мира также значительно отличается и составляет 12,9% в регионе Юго-Восточной Азии, 9,7% - в регионе Западной части

Тихого океана, 12,5% - в регионе Восточного Средиземноморья, 27% - в регионе Африки, 9,6% - в регионе стран Южной Америки, 3,2% - в Соединенных Штатах Америки, 7,9% - в Канаде [109,101,189].

Структура ИСМП представлена четырьмя основными формами: инфекциями области хирургического вмешательства, инфекциями нижних дыхательных путей, инфекциями мочевыводящих путей и инфекциями кровотока [182].

Пневмонии - наиболее распространенная форма ИСМП, в том числе у пациентов кардиохирургического профиля, поражающая более четверти пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В 2023 году среди 22 806 случаев ИСМП, зарегистрированных в странах Европейского союза/Европейской экономической зоны инфекции дыхательных путей составили 29,3% от общего числа ИСМП [191]. Чаще всего пневмония присоединяется у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В шести отделениях ОРИТ во Франции вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) поражала 540% пациентов, находящихся на ИВЛ более 2 дней [100]. ВАП ассоциируется с высокой заболеваемостью и уровнем летальности около 10%, при этом показатель летальности выше среди хирургических пациентов и тех, у кого уровень тяжести состояния при поступлении выше средней степени [147]. В больницах США частота ВАП составляет всего 1-2,5 случая на 1000 дней ИВЛ, тогда как в больницах девяти европейских стран зафиксирована плотность инцидентности в 18,3 на 1000 дней ИВЛ [128]. Систематический обзор ВАП среди взрослых в Азии показал, что частота пневмоний была выше в странах с низким и средним уровнем дохода и ниже в странах с высоким уровнем дохода (18,5, 15,2 и 9,0 на 1000 дней ИВЛ соответственно) [83]. Исследование, проведенное в 45 странах во всех регионах ВОЗ, показало, что заболеваемость ВАП составила 11,47 случаев на 1000 дней ИВЛ у пациентов, поступивших в ОРИТ [124].

ИОХВ представляют собой значительную угрозу для здоровья пациента, приводят к длительному лечению и в среднем увеличивают пребывание в медицинской организации на 10 дней [93], повышают стоимость лечения пациента на 300-400% [112]. Раневые инфекции также способствуют более высоким

показателям повторной госпитализации, отрицательно сказываются на результатах лечения и могут приводить к инвалидизации пациентов [84,119]. Систематический обзор 57 исследований с участием пациентов общехирургического профиля выявил распространенность ИОХВ на уровне 11% [193], в кардиохирургических клиниках показатель достигает 7,8 % [194].

По результатам крупного международного исследования, проведенного в 45 странах, плотность инцидентности катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) составила 5,3 на 1000 дней катетеризации [124]. По данным других авторов распространенность КАИК может достигать 41,2% [153].

Плотность инцидентности катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей (КАИМП) составила 3,16 случаев на 1000 дней катетеризации [91].

Данные Европейского центра по контролю за болезнями (European Centre for Disease Control and Prevention, ECDC) сообщают о более, чем 90 тыс. смертей ежегодно от ИСМП. Смертность от ИСМП в два раза превышает смертность от других инфекционных заболеваний, включая грипп и туберкулез [110]. Наиболее частая причина смерти - сепсис, летальность при этой форме ИСМП достигает 52,3% [103]. Летальность среди кардиохирургических пациентов по данным Toor H. и соавт. - 15% [152]. В Великобритании в 2016-2017 гг. было зарегистрировано более 650 тыс. случаев инфекционных осложнений среди 13,8 млн. стационарных пациентов, в том числе 22,8 тыс. случаев с летальным исходом [137].

Согласно расчетам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и данным Организации экономического сотрудничества и развития (Organization for Economic Co-operation and Development, OECD) при отсутствии программ профилактики ИСМП ежегодное число летальных исходов от таких осложнений составит 3,5 миллиона случаев [146].

Финансовые затраты, связанные с ИСМП, изучены достаточно хорошо и оцениваются в диапазоне от 28 до 45 миллиардов долларов [125]. По данным Stewart S. с соавторами ИСМП могут увеличить продолжительность пребывания

пациента в стационаре на 7,8 дня. Авторы статьи пришли к выводу, что снижение заболеваемости ИСМП на 10% может обеспечить доступность 5800 койко-дней [174]. По оценкам Национальной службы здравоохранения (National Health Service, NHS) в 2016-2017гг. Великобритания потратила почти 2,1 млрд. фунтов стерлингов на лечение ИСМП [137]. По оценкам отечественных экспертов экономический ущерб от ИСМП составляет 300 млрд. рублей в год, а затраты на лечение одного пациента достигают 60 тыс. рублей [61].

Следует отметить различия в используемых показателях частоты ИСМП, что затрудняет сравнительную оценку. Вместе со стремительно развивающимися медицинскими технологиями изменяются и подходы к расчету показателей ИСМП [41, 42]. Кроме распространенности, оценивается инцидентность и ее плотность, наряду со стратифицированными показателями применяют расчеты, учитывающие время риска (пациенто-дни). Оценка частоты ИСМП является неотъемлемой частью эпидемиологической диагностики и лежит в основе качественных профилактических и противоэпидемических мероприятий [6,176]. Именно поэтому в настоящее время наряду с официальной регистрацией применяются различные виды мониторинговых исследований [122,184], разрабатываются эпидемиологические технологии оценки риска [77,92].

1.2 Характеристика медицинских технологий, используемых в

кардиохирургии

Болезни системы кровообращения в Российской Федерации занимают лидирующую позицию в структуре заболеваемости и для своей коррекции нередко требуют проведения хирургического вмешательства. За прошедшие 27 лет отмечается рост числа ежегодно оперированных пациентов с БСК в 95,6 раза [43,67].

Хирургическое вмешательство на сердце отличается высокой агрессией, большим количеством аппаратов и устройств, используемых на интра- и послеоперационном этапе. Эти факторы определяют риск присоединения ИСМП [7]. Клиническая картина ИСМП при операциях на сердце и сосудах может быть

различной и определяется как временем, прошедшим с момента вмешательства, так и типом операционного доступа [105].

Современная кардиохирургия имеют в своем распоряжении новейшие методики, в том числе с использованием достижений эндоваскулярной хирургии, которые постоянно совершенствуются [62]. По мере накопления опыта расширяется круг пациентов, которым возможно выполнение оперативного вмешательства с минимально инвазивной технологией [3]. За последние 10 лет число рентгенэндоваскулярных процедур в Российской Федерации достигло 300 тысяч операций в год [60]. Соотношение «открытых» операций на сердце к чрескожным вмешательствам, в 1996 г. Составило 2,9:1, а в 2022 г. - 0,13:1 [67]. Несмотря на переход к малоинвазивной хирургии сердца и сосудов, инфекционные осложнения возникают у 10 % пациентов, перенесших такой вид вмешательства, а летальность достигает 50% [120]. Срединная стернотомия по-прежнему остается «золотым стандартом» доступа к сердцу [85]. Сама процедура стернотомии является значительным фактором риска присоединения инфекции. Среди инфекционных осложнений при таком доступе могут возникать остеомиелит грудины и медиастинит [68,53]. Распространенность таких осложнений, несмотря на успехи в их профилактике, по-прежнему остается значительной и составляет от 0,5% до 6,8%, а летальность достигает 47% [86].

С 1950-х годов кардиохирургия начала активно развиваться, благодаря внедрению аппарата искусственного кровообращения. Это позволило проводить операции на открытом сердце, такие, как коронарное шунтирование и протезирование сердечных клапанов. Необходимо учитывать, что в условиях искусственного кровообращения происходит механическое повреждение форменных элементов крови, возрастает потребность в гемотрансфузии, что приводит к ухудшению заживления послеоперационной раны, увеличивает вероятность присоединения как раневых осложнений, так и других ИСМП [158].

С 1980-х годов началась новая эра с внедрением малоинвазивных методов хирургической коррекции сердечной патологии, что открыло возможность проводить операции с «минидоступом», существенно уменьшило время

восстановления пациентов и снизило риск осложнений [85]. Малоинвазивные технологии на современном этапе включают применение транскатетерных систем замены клапанов сердца; роботизированных хирургических систем с использованием оператора; а также имплантацию механических устройств для восстановления сердечной деятельности [88,96,168].

В российских клиниках ежегодно проводится 15 тысяч вмешательств по протезированию клапанов сердца, но только 3-5% из них - малоинвазивными методами [51]. Замена клапана сердца протезом представляет собой один из наиболее эффективных методов лечения клапанной патологии [99]. Клапанные протезы можно разделить на несколько категорий: механические, биологические и клапаны гомотрансплантата [133]. Механические протезы клапанов сердца имеют более долгий срок службы, но требуют пожизненного приема лекарственных препаратов, без которых на клапанах часто образуются тромбы, являющиеся причиной осложнений [114]. Методы тканевой инженерии для разработки биопротезных клапанов сердца более перспективы, так как способствует отказу от антикоагулянтной терапии и репротезирования клапанов сердца [94]. Главным недостатком биопротезирования является ограниченный срок службы, через 15 лет после установки на них начинаются процессы отложения кальция, которые снижает работоспособность имплантированного клапана [114]. По данным официальной статистики в Российских клиниках чаще имплантируют механические клапаны сердца, в то время как в Европе для пациентов старше 65 лет предпочитают использовать биологические клапаны [43,114]. C 2015 по 2021 годы в 85,8% случаев использовались биологические протез, а в 14,2% -механические протезы [188]. За последние 20 лет в Российской Федерации, увеличилась доля биологических протезов в структуре всех протезов клапанов сердца с 4,9% до 19,1% [69]. Это связано с интенсивным развитием кардиохирургической помощи и совершенствованием анестезиологического пособия. Биопротезы являются клапанами выбора у категории пациентов старшей возрастной группы, что увеличивает их потребность [52]. Хотя современные протезы изготавливаются из высококачественных, биосовместимых материалов,

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Садовников Евгений Евгеньевич, 2025 год

СД - -

Операция > 2 часов - -

ASA > 3 - -

Операция в условиях ИК - -

ИК > 2 - -

Лимфорея - -

Нестабильность грудины - -

ПОН - -

ХБП > 3 стадии - -

Госпитализация в предыдущие 3 месяца до операции - -

Реоперация - -

Ретростернальный дренаж > 48 часа - -

Перикардиальный дренаж > 24 часа - -

Плевральный дренаж > 48 часа - -

123456789

Расстояние

Рисунок 30 - Дендрограмма объединения факторов риска ИОХВ методом полной связи

Таблица 7 - Результаты классификации факторов риска ИОХВ методом «полных связей

Номер кластера Количество факторов риска в кластере Состав класса

1 8 Возраст > 55 лет, курение, стаж курения > 10 лет, ожирение > 2 степени, наличие СД, классификация физического статуса пациента ASA > 3, длительность операции > 2 часов, использование ИК, длительность ИК > 2 часов.

2 9 ОНМК в анамнезе, развитие ишемического или геморрагического инсульта, проведение ЭКМО, бронхоскопии, реоперации, СПОН, прием антимикробных препаратов и госпитализация в предыдущие 3 месяца до операции.

4.3 Факторы риска катетер-ассоциированных инфекций кровотока

Инфекции кровотока являются серьезным осложнением, в большей степени связанным с установкой центрального венозного катетера, плотность инцидентности которых достигает 4,59 на 1000 дней катетеризации [166].

В исследовании было изучено 12 факторов риска присоединения инфекции кровотока, однако анализ факторов риска в детской группе не был учтен в связи с малой численностью этих осложнений.

При изучении 12 факторов риска 5 не оказывали влияния на развитие инфекции кровотока (пол, СД, проведение операции в условиях искусственного кровообращения и его длительность, физический статус пациентов, оцениваемый по ASA (American Society of Anesthesiologists).

Факторы риска, связанные с медицинскими технологиями

Длительность катетеризации центральной вены напрямую связана с риском возникновения КАИК, при этом длительность катетеризации ЦВК > 48 часов увеличивала вероятность присоединения инфекции в 6 раз (ОШ=6,29, 95% ДИ [2,67 - 15,28], р <0,0001). Вероятность присоединения инфекции кровотока была выше у пациентов, получивших процедуру экстракорпоральной мембранной оксигенации (ОШ=14,18, 95% ДИ [5,17 - 39,13], р <0,0001), Рисунок 31.

Рисунок 31 - Факторы риска КАИК, связанные с медицинскими технологиями Факторы риска, связанные с характеристиками пациента.

Достаточно часто инфекция кровотока присоединялась у пациентов с СПОН (ОШ=29,55, 95% ДИ [14,67 - 59,61], р <0,0001). У пациентов старше 65 лет риск присоединения инфекции кровотока был в 2 раза выше, чем у более молодых пациентов (ОШ=2,21, 95% ДИ [1,04 - 4,73], р =0,05).

У пациентов, принимающих антибактериальные препараты в срок за 3 месяца до текущей госпитализации, риск присоединения инфекции была выше в 6 раз (0Ш=6,09, 95% ДИ [2,82 - 13,04], р <0,0001). Кроме того, на вероятность присоединения инфекции кровотока повлияла и госпитализация в предыдущие 3

месяца до нынешней госпитализации (ОШ=3,58, 95% ДИ [1,74 - 7,73], р =0,00013), Рисунок 32.

Прием АБ в предыдущие 3 месяца, до операции

КАИК (да) КАИК (нет)

Госпитализация в предыдущие 3 месяца, до операции

КАИК (да) КАИК (нет)

Рисунок 32 - Факторы риска КАИК, связанные с характеристиками пациента

Риск присоединения инфекции кровотока был выше у пациентов, при госпитализации которых имелись лабораторные признаки воспаления (повышение уровня лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов) и снижение скорости клубочковой фильтрации, Рисунок 33.

Лейкоциты

р = 0.0005

Ж

Группа наблюдения Группа сравнения

а 2

-К. 0-

СОЭ р = 0.05

Группа наблюдения Группа сравнения

СКФ

р =0.0004

Г ±

Группа наблюдения Группа сравнения

Рисунок 33 - Показатели системного гомеостаза у пациентов с наличием и отсутствием КАИК

Факторы риска, связанные с больничной средой

Пребывание в отделении реанимации продолжительностью более 3 - х суток увеличивало вероятность присоединения инфекции (ОШ= 28,26, 95% ДИ [11,95 -68,96], р <0,0001), Рисунок 34.

Длительность пребывания в реанимации суток

|р<0,001 ОЯ =28,26 95% ДИ [11,95 - 68,96]]

КАИК (да) КАИК (нет)

Рисунок 34 - Факторы риска КАИК, связанные с больничной средой

Анализ главных компонентов выявил 3 группы факторов риска КАИК (собственное значением более 1), Рисунок 35. Процент дисперсии факторов риска инфекции кровотока расположен в диапазоне от 17,33 - 32,54%.

2 3 4 5 6

Число объединяющих факторов

1

7

Рисунок 35 - Факторизация риска присоединения КАИК

Треть случаев КАИК представлена первым фактором (объясненная дисперсия 32,54%, собственное значением 2,27), включившим прием антимикробных препаратов (0,85) совместно с госпитализацией за 3 месяца до выполнения операции (0,69).

Более 20 % случаев КАИК (объясняемая дисперсия 22,41%, собственное значением - 1,56) представлено сроком установки ЦВК > 48 часов (-0,93) и пребыванием в отделении реанимации > 3 суток (-0,96).

Третий фактор (объясняемая дисперсия 17,34%, собственное значением 1,21) включил проведение ЭКМО (-0,71) и наличие у пациента СПОН (-0,85).

При выполнении кластерного анализа методом «полных связей», Рисунок 36, факторы риска присоединения КАИК были разделены на два класса, таблица 8.

Возраст > 65 лет - -

ЦВК > 2 суток - -

Реанимация > 3 суток - -

ПОН -

ЭКМО -

АБТ в предыдущие 3 месяца до операции - -

Госпитализация в предыдущие 3 месяца до операции - -

■ ... I ■ ... I ■ ... I ■ ... I ■ ... I ■ ... I ■ ... I ... ■

1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Расстояние

Рисунок 36 - Дендрограмма объединения факторов риска КАИК методом полной связи

Таблица 8 - Результаты классификации факторов риска КАИК методом «полных связей

Номер кластера Количество факторов риска в кластере Состав класса

1 4 Возраст > 65 лет, курение, установка ЦВК > 2 суток, пребывание в реанимации > 3 суток, наличие СПОН, длительность операции > 2 часов, использование ИК, длительность ИК > 2 часов.

2 3 Выполнение ЭКМО, прием антимикробных препаратов и госпитализация в предыдущие 3 месяца до операции.

4.4 Факторы риска катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих

путей

Катетеризация мочевого пузыря неизбежно сопровождается нарушением целостности эпителия, что определяет риск присоединения инфекции. Инцидентность КАИМП в кардиохирургии достигает 11 случаев на 1 тыс. пациентов [59].

Из 10 изученных факторов риска 3 не оказывали влияния на развитие КАИМП (возраст пациентов, прием антибиотиков в предыдущие 3 месяца до госпитализации и степень анестезиологического риска). Факторы риска, связанные с медицинскими технологиями

Сама процедура катетеризации мочевого пузыря сопряжена с риском присоединения КАИМП, при этом длительность ее > 48 часов увеличивала вероятность развития данного осложнения у детей (ОШ=11,24, 95% ДИ [1,87 -119,80], р =0,0077) в 1,9 раз чаще, чем у взрослых (ОШ=6,02, 95% ДИ [2,52 - 14,12], р <0,0001), Рисунок 37.

ВЗРОСЛЫЕ Длительность катетеризации >48 часов

а е-

2-

р<0.001 0Я=6,02 95% ДИ[2,52 -14,12]

Г

1

КАИМП (да) КАИМП (нет)

ДЕТИ

Длительность катетеризации >48 часов

<и 6'

£ 4'

2-

р=0.0077 0Я=11,24 95% ДИ[1,87 -119,8

Г

1

КАИМП (да) КАИМП (нет)

8-

8

0

и

Рисунок 37 - Вероятность риска КАИМП у взрослых и детей Факторы риска, связанные с характеристиками пациента

Потенцирующим фактором как у взрослых, так и у детей являлась предыдущая госпитализация в течение последних 3 месяцев (ОШ=2,79, 95% ДИ [1,53 - 5,24], р =0,0016 и ОШ=20,96, 95% ДИ [3,50 - 223,10], р <0,0001 соответственно), Рисунок 38.

ВЗРОСЛЫЕ

Госпитализация в предыдущие 3 месяца, до операции

25 н

р=0.0016 0Я=2,79 95% ДИ[1,53 - 5,24]

КАИМП (да) КАИМП (нет)

ДЕТИ

Госпитализация в предыдущие 3 месяца, до операции

50 н

р<0.001 0Я=20,96 95% ДИ[3,50 - 223,10]

КАИМП (да) КАИМП (нет)

Рисунок 38 - Вероятность риска КАИМП в зависимости от срока предыдущей госпитализации

Наиболее частота инфекция мочевыводящих путей присоединялась у взрослых пациентов с СПОН (ОШ=19,72, 95% ДИ [10,99 - 34,35], р <0,0001). Риск возникновения КАИК был выше в 7,70 раз у пациентов с ХБП > 3 стадии (0Ш=7,70, 95% ДИ [4,06 - 13,86], р <0,0001).

Женщины имели более высокие шансы присоединения инфекции мочевыводящих путей (ОШ=3,17, 95% ДИ [1,78 - 5,49], р <0,0001). Кроме того, наличие у данной категории пациентов СД повышало вероятность развития ИМП в 2,5 раза (ОШ=2,53, 95% ДИ [1,36 - 4,99], р =0,006), избыточной массы тела - в 2 раза (0Ш=2,10, 95% ДИ [1,15 - 3,76], р =0,02), Рисунок 39.

ПОН

ХБП ^ 3 стадии

Пол

КАИМП (да) КАИМП (нет)

КАИМП (да) КАИМП (нет)

КАШИ (да) КАИМП (нет)

СД ОЖИРЕНИЕ

КАИМП (да) КАИМП (нет) КАИМП (да) КАИМП (нет)

Рисунок 39 - Факторы риска КАИМП, связанные с характеристиками взрослых пациентов

Среди детей до 1 года риск присоединения ИМП был выше в 10,39 раз, чем среди пациентов старшей возрастной группы (ОШ=10,39, 95% ДИ [1,73 - 110,70], р=0,01). Кроме того, у пациентов, принимавших антимикробные препараты за 3 месяца до текущей госпитализации, вероятность присоединения ИМП была выше в 6 раз (ОШ=6,30, 95% ДИ [1,92 - 21,04], р=0,003), Рисунок 40.

40-

Н 30-

10-

Дети < 1 года

р=0.01 0К=10,39 95% ДИ[1,73 - 110,70]

Т

Т

КАИМП (да) КАИМП (нет)

Прием АБ в предыдущие 3 месяца до госпитализации

|р=0.003 0Я=6,30 95% ДИ[1,92 - 21,04]

80-

40-

20-

КАИМП (да) КАИМП (нет)

0

0

Рисунок 40 - Факторы риска КАИМП, связанные с характеристиками пациентов детской группы

КАИМП присоединялась чаще у пациентов с признаками воспаления (повышение уровня лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов) и снижением скорости клубочковой фильтрации накануне проведения операции, Рисунок 41.

Лейкоциты

15т р = 0.0036

т] Пут

1 •

Группа наблюдения Группа сравнения

* 0-

СОЭ

р = 0.0111

■ ||* ■

.31..

Группа наблюдения Группа сравнения

СКФ

р = 0.0012

РК7И

I

Г

Группа наблюдения Группа сравнения

Рисунок 41 - Показатели системного гомеостаза у пациентов с наличием и отсутствием КАИМП

При выполнении анализа главных компонентов получены 3 группы факторов риска, которые повышают вероятность присоединения КАИМП (собственное значением более 1), Рисунок 42. Процент дисперсии факторов риска КАИМП расположен в диапазоне от 16,36 - 27,24%.

2 3 4 5 6

Число объединяющих факторов

1

7

8

Рисунок 42 - Факторизация риска присоединения КАИМП

Ведущий фактор, которым представлена треть случаев КАИМП (объясняемая дисперсия 27,24%, собственное значение 2,18) включал в себя длительность катетеризации > 48 часов (0,96) и наличие у пациента ХБП > 3 стадии (0,94).

Почти четвертая часть КАИМП (объясняемая дисперсия 23,46%, собственное значение 1,88) представлена наличием сахарного диабета (0,86) и ожирением > 2 степени (0,87).

Третий фактор (объясняемая диспепсия 16,36%, собственное значение 1,31) представлен наличием у пациента СПОН (-0,81).

С помощью кластерного анализа методом «полных связей», Рисунок 43, факторы риска присоединения КАИМП были разделены на два класса, таблица 9.

МК > 2 суток - -

СД - -

Ожирение > 2 степени - -

ХБП > 3 стадии - -

ПОН -

Госпитализация в предыдущие 3 месяца до операции - -

_____I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_

3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 Расстояние

Рисунок 43 - Дендрограмма объединения факторов риска КАИМП методом одиночной связи

Таблица 9 - Результаты классификации факторов риска КАИК методом «полных связей

Номер кластера Количество факторов риска в кластере Состав класса

1 3 Установка МК > 2 суток, наличие СД, степень ожирения > 2,

2 3 Наличие ХБП > 3 стадии, СПОН, госпитализация в предыдущие 3 месяца до операции

Выводы

1. Для всех видов инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, значимыми факторами риска установлены наличие у пациента синдрома полиорганной недостаточности (вентилятор-ассоциированные пневмонии (ОШ=24,89; 95% ДИ [17,16 - 34,42]; р<0,0001), катетер-ассоциированные инфекции кровотока (ОШ=29,55; 95% ДИ [14,67 - 59,61]; р <0,0001), катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (ОШ=19,72; 95% ДИ [10,99 -34,35]; р <0,0001), инфекции области хирургического вмешательства (ОШ=8,84; 95% ДИ [5,39 - 14,54]; р <0,0001) и хроническая болезнь почек > 3 стадии (катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (ОШ=19,72; 95% ДИ [10,99 -34,35]; р <0,0001), вентилятор ассоциированные пневмонии (ОШ=15,42; 95% ДИ [10,91 - 21,77] ]; р <0,0001), инфекции области хирургического вмешательства (ОШ=8,04, 95% ДИ [4,88 - 13,27], р <0,0001). Высокий риск возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, был выявлен в случае, если перед проведением операции у пациентов имелись лабораторные признаки воспаления (повышение уровня лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, С -реактивного белка), а также снижение скорости клубочковой фильтрации.

2. Ведущие факторы риска вентилятор-ассоциированной пневмонии у взрослых пациентов: длительность искусственной вентиляции легких > 6 часов (ОШ=18,94; 95% ДИ [13,34 - 26,59]; р <0,0001), острое нарушение мозгового кровообращения (ОШ = 9,73; 95% ДИ [6,63 - 14,34]; р <0,0001), экстракорпоральная мембранная оксигенация (ОШ=9,52; 95% ДИ [5,05 - 17,93]; р <0,0001), бронхоскопия (ОШ=7,41; 95% ДИ [2,82 - 20,93]; р = 0,0002) и стаж табакокурения > 10 лет (ОШ= 6,41; 95% ДИ [4,49 - 9,24]; р <0,0001). У детей: длительность искусственной вентиляции легких > 6 часов (ОШ=23,11; 95% ДИ [15,45 - 34,53]; р <0,0001) и возраст до 1 года (ОШ=10,02; 95% ДИ [3,24 - 31,19]; р <0,0001).

3. Выявлены факторы риска инфекции области хирургического вмешательства: стаж табакокурения > 10 лет (ОШ=16,17; 95% ДИ [10,11 - 26,11]; р <0,0001),

лимфорея в послеоперационном периоде (ОШ=12,12; 95% ДИ [7,16 - 20,39]; р <0,0001), ожирение > 2 стадии (0Ш=10,34; 95% ДИ [4,89 - 22,65]; р <0,0001), сахарный диабет (ОШ =9,87; 95% ДИ [4,53 - 21,12]; р <0,0001), нестабильность грудины (ОШ= 7,15; 95% ДИ [4,53 - 11,24], р <0,0001), а также время дренирования операционной раны (дренирование перикардиального пространства > 1 сутки (ОШ=3,76; 95% ДИ [1,36 - 10,47]; р =0,03), дренирование раны ретростернальным дренажом > 2 суток (ОШ=3,26; 95% ДИ [1,44 - 6,96]; р =0,006), дренирование плевральный полости > 2суток (ОШ=2,89; 95% ДИ [1,17 - 3,85]; р =0,04).

4. Установлены факторы риска катетер-ассоциированных инфекций кровотока: экстракорпоральная мембранная оксигенация (ОШ=14,18; 95% ДИ [5,17 - 39,13]; р <0,0001) и катетеризация центральной вены > 48 часов (ОШ=6,29; 95% ДИ [2,67 - 15,28]; р <0,0001).

5. Факторы риска катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей у взрослых пациентов: длительность катетеризации мочевого пузыря > 48 часов (0Ш=6,02; 95% ДИ [2,52 - 14,12]; р <0,0001) и женский пол (ОШ=3,17; 95% ДИ [1,78 - 5,49]; р <0,0001). Наиболее часто инфекции мочевыводящих путей встречались у детей с длительностью катетеризации мочевого пузыря > 48 часов (ОШ=11,24; 95% ДИ [1,87 - 119,90]; р =0,0077) и в группе детей до 1 года (ОШ=2,79; 95% ДИ [1,53 - 5,24]; р =0,0016).

ГЛАВА 5. РИСК-ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В

КАРДИОХИРУРГИИ

5.1 Принципиальная схема риск - ориентированного подхода к профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в кардиохирургическом стационаре

Риск-ориентированный подход предполагает идентификацию, анализ, оценку риска и его минимизацию [8]. Разработка и внедрение риск-ориентированных технологий профилактики ИСМП в кардиохирургии становится все более актуальной задачей, что, с одной стороны, обусловлено повышением уровня оказания медицинской помощи, а с другой - определяется серьезными последствиями нежелательных событий, связанных с присоединением инфекций. Классическая схема риск-ориентированного подхода представлена на Рисунке 44.

Планирование управления рисками

Качественный анализ рисков Количественный анализ рисков

Мониторинг и контроль рисков

Рисунок 44 - Классическая схема риск-ориентированного подхода профилактики ИСМП [8]

Рассмотрим несколько ключевых аспектов, конкретизирующих модель риск-менеджмента профилактики ИСМП в кардиохирургии. На этапе планирования формируется рабочая группа с определением ответственных лиц,

разработкой методологии оценки риска, распределением бюджета рабочего времени и используемых ресурсов. Данный этап должен закрепляться локальной нормативной документацией медицинской организации.

Этап идентификации предполагает анализ медицинских технологий и создание перечня всех актуальных рисков с точки зрения присоединения ИСМП. Идентификации подлежат риски, связанные с характеристиками пациента (Приложение А, таблица А.1), медицинскими технологиями (Приложение А, таблица А.2), больничной средой (Приложение А, таблица А.3). Риски оцениваются на основе созданной базы данных о всех поступающих пациентах, непрерывно пополняемой (свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2025621450). Для идентификации риска используются различные методы (Дельфи, номинальных групп, карточки Кроуфорда, мозговой штурм, опросы экспертов, анализ контролируемых списков, а также SW0T-анализ), объеденные одной целью - создания подробного списка факторов риска присоединения ИСМП в кардиохирургии.

Следующий этап предполагает анализ риска, который позволяет выявить факторы риска и стратифицировать риск. Данный этап проводится в соответствии с принципами анализа классического эпидемиологического исследования типа «случай-контроль» и позволяет ранжировать, персонифицировать риск в качественном и количественном выражении с составлением матрицы риска. В соответствии с полученными результатами, управление риском в кардиохирургии или планирование мер, направленных на его минимизацию, предполагает разработку СОП, аудит, совершенствование протоколов лечения и схем профилактики нежелательных событий инфекционного генеза, обучение медицинского персонала, а также мониторинг и коррекцию критических параметров.

Этап мониторинга и контроля риска позволяет не только оценить эффективность разработанных и внедренных профилактических мер, но и в режиме реального времени контролировать заданные параметры при реализации отдельных медицинских технологий.

Система риск-ориентированного подхода профилактики ИСМП в кардиохирургии содержит три основных группы мероприятий: организационные, с формированием распорядительных документов, порядка и плана работы комиссии по профилактики ИСМП, а также порядка регистрации случаев инфекционных осложнений; методические мероприятия основываются на разработке учебно-методических пособий и проведении систематического обучения медицинских работников. Более подробно остановимся на диагностических мероприятиях, в основе которых лежит идентификация риска. Необходимо идентифицировать следующие виды риска (Рисунок 45):

Риск активизации эпидемического процесса: включает оценку инцидентности, уровня летальности, динамику развития эпидемического процесса, а также определения доминирования возбудителя с высоким эпидемическим потенциалом.

Риск, связанный с больничной средой: основывается на оценке воздушной среды, контаминации поверхностей, безопасности воды, стерильности материалов, инструментов, растворов, а также аппаратуры.

В основе риска, связанного с медицинскими технологиями, лежат технологии, имеющие высокое эпидемиологическое значение, такие как искусственное кровообращение, ЭКМО, ИВЛ, дренирование послеоперационной раны, катетеризация, ЧПЭхоКГ, инъекции, инфузии, бронхоскопия, тип операции, а также установка имплантата и трансплантата.

Индивидуальный риск включает факторы риска, связанные с характеристиками пациента, полученные в результате исследования типа «случай-контроль»: СПОН, ОНМК, ХБП, ФК ХСН, возраст, пол, ИМТ, СД, предыдущая госпитализация, прием антибактериальных препаратов за 3 месяца до операции, стаж курения, нестабильность грудины и лимфорея и оценку риска по EuroSC0RE, КАСНЗ и степени анестезиологического риска.

За данными категориями риска устанавливается мониторинг параметров в соответствии с разработанной стандартной операционной процедурой, с проведением дальнейшего анализа и коррекцией риска.

Рисунок 45 - Схема идентификации, анализа и коррекции риска ИСМП в кардиохирургии

5.2. Оценка индивидуального риска присоединения инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи у кардиохирургических пациентов

Оценка индивидуального риска присоединения ИСМП может в значительной степени снизить вероятность развития осложнений при выполнении кардиохирургических вмешательств. Она производится для каждого вида ИСМП, с учетом ранее полученных данных о вероятности присоединения инфекции, на основе ранжирования факторов риска с присвоением им балльной оценки. Так, наименьшее значение отношения шансов, приравнивалось к 1 баллу, дальнейшая градация факторов риска проводилась путем составления пропорции, Рисунок 46, Рисунок 47.

№ Фактор риска Да Нет Баллы

1 Пациент курит ® О 3

2 Стаж курения >10 лет ® О 7

3 Наличие хронической обструктивной болезни лёгких ® О 4

4 Функциональный класс сердечной недостаточности > III ® О 2

5 Хроническая болезнь почек > 3 стадии О О

6 Пациент до госпитализации перенёс ОНМК О О

7 Индекс массы тела > 35 О О

8 Госпитализация за 3 месяца до операции ® О 1

9 Приём антибиотиков за 3 месяца до операции О О

10 Классификация физического статуса пациента ASA> 3 ® О 2

11 Операция а 2-х часов ® О 2

12 Операция в условиях искусственного кровообращения ® О 2

13 Искусственное кровообращение > 2-х часов О О

14 Реоперация проведена ® О 2

15 Длительность ИВЛ > 6 часов ® О 9

16 Длительность пребывания в реанимации > 3-х суток О О

17 Наличие синдрома полиорганной недостаточности ® О 12

18 Ишемический инсульт в послеоперационном периоде О О

19 Геморрагический инсульт в послеоперационном периоде О О

20 Бронхоскопия проведена О О

21 Выполнена экстракорпоральная мембранная оксигенация О О

Итоговая сумма баллов: 46

Категория риска: Средний риск

Рисунок 46 - Модель оценки индивидуального риска присоединения ВАП

№ Фактор риска Да Нет Баллы

1 Возраст > 55 лет ® О 2

2 Индекс массы тела > 35 ® О 5

3 Наличие сахарного диабета ® О 5

4 Хроническая болезнь почек > 3 стадии О ®

5 Классификация физического статуса пациента АЭАа 3 ® О 2

6 Госпитализация в предыдущие 3 месяца до операции О ®

7 Пациент курит ® О 2

8 Стаж курения > 10 лет О ®

g Операция > 2-х часов ® О 2

10 Операция в условиях искусственного кровообращения ® О 1

11 Искусственное кровообращение > 2-х часов О ®

12 Реоперация проведена О ®

13 Длительность дренирования полости перикарда > 1 суток О ®

14 Длительность дренирования ретростернального пространства г 2 суток О ®

15 Длительность дренирования плевральной полости > 2 суток О ®

16 Наличие синдрома полиорганной недостаточности О ®

17 Нестабильность грудины в послеоперационном периоде О ®

18 Лимфорея в послеоперационном периоде О ®

Итоговая сумма баллов: 19

Категория риска: Высокий риск

Рисунок 47 - Модель оценки индивидуального риска присоединения ИОХВ

По разработанной модели в результате проведения анализа на принципах кластеризации выявленных факторов риска каждый пациент будет иметь свое количество баллов. Градация рисков для такой модели была произведена при помощи функции Персентиль в программе Microsoft Excel и была разделена на четыре категории:

Низкий риск: наличие данных факторов риска с низкой вероятностью приведет к присоединению ИСМП у пациента. Риск может быть игнорирован, но не исключается полностью.

Средний риск: такой набор факторов не имеет возможности игнорирования, так как их наличие может привести к присоединению ИСМП. Эта градация риска не является приоритетной для коррекции и не оказывает критического влияния на развитие ИСМП.

Высокий риск: потенциально имеет серьезные последствия и может способствовать возникновению ИСМП, а значит, требует повышенного наблюдения за пациентом.

Чрезвычайно высокий риск: приводит к серьезным последствиям и обладает наивысшей вероятностью присоединения ИСМП у пациента, является

приоритетным и требует особого внимания при оказании медицинской помощи пациенту.

Разработанная система оценки может применяться врачами реаниматологами и кардиохирургами при ежедневных обходах с целью снижения риска присоединения ИСМП. Однако в рамках персонифицированного подхода необходимо учитывать «портрет» пациента, а также особенности применяемых медицинских технологий.

Таким образом, оценка риска у каждого пациента в режиме реального времени и составление индивидуальных схем и подходов к ведению на всех этапах оказания медицинской помощи способствует снижению вероятности присоединения ИСМП.

5.3. Эпидемиологический мониторинг риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов на разных этапах

госпитализации

В этом разделе приведена иллюстрация применения и эффективности эпидемиологического мониторинга для поиска фактора передачи ИСМП. Активное внедрение эпидемиологического мониторинга, как диагностической основы риск-ориентированных технологий, является залогом обеспечения высокого уровня безопасности в медицинской организации и позволяет минимизировать вероятность присоединения ИСМП путем персонификации риска и своевременного принятия мер по его снижению [7]. Качество оказания медицинской помощи определяется эпидемиологической безопасностью медицинских технологий, факторами больничной среды, уровнем подготовки медицинского персонала, оснащенностью лабораторно-диагностической службы, а также своевременным эпидемиологическим контролем [5]. В течение 153 дней у

всех поступающих на плановое коронарное шунтирование пациентов проводилось сплошное проспективное эпидемиологическое наблюдение с микробиологическим мониторингом колонизации основных локусов. Эпидемиологическое наблюдение включало 18 параметров: количество дней до оперативного вмешательства, количество дней в отделении реанимации, номер операционной, состав операционной и анестезиологической бригады, развитие интраоперационных осложнений, проведение ЧПЭхоКГ на интраоперационном этапе, длительность операции, длительность искусственного кровообращения, длительность пережатия аорты, объем кровопотери, номер аппарата ИВЛ, длительность проведения ИВЛ, тип дыхательного контура, режим вентиляции, частоту дыхания, температуру пациента в операционной, температуру воздуха в операционной, проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации, колонизацию основных локусов пациента. Забор биологического материала проводился из трех локусов: нос, зев и кишечник на пяти этапах пребывания пациента в стационаре: при поступлении; перед операцией; непосредственно после хирургического вмешательства; в отделении реанимации перед переводом из отделения и перед выпиской пациента из центра.

За период наблюдения изучено 1665 проб от пациентов, 764 пробы с объектов внешней среды, а также, исследовано 109 смывов с рук медицинского персонала.

Клинически значимые возбудители были выделены от 54 пациентов (48,65%). Наиболее частыми микроорганизмами являлись Klebsiella pneumoniae (18,92 на 100 пролеченных пациентов), Staphylococcus aureus (9,91 на 100 пациентов), Enterobacter cloacae (6,31 на 100 пролеченных пациентов). Индекс видового разнообразия на разных этапах исследования находился в пределах 0,850,98. При оценке колонизации зева пациентов на момент поступления в стационар и перед проведением операции данные микроорганизмы не были выделены. Непосредственно после вмешательства была отмечена колонизация зева Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae, частота встречаемости которых составила 8,11 и 2,70 на 100 оперированных пациентов соответственно. На IV этапе перед переводом из отделения реанимации в кардиохирургическое отделение

наблюдалось снижение частоты колонизации Klebsiella pneumoniae в 2,25 раза (8,11 и 3,60 на 100 оперированных пациентов, соответственно, p=0,005) и в 3 раза Enterobacter cloacae (2,7 и 0,90 на 100 оперированных пациентов, соответственно, p=0,005), однако на этом этапе отмечается колонизация Staphylococcus aureus, частота которого составила 0,90 на 100 оперированных пациентов. Перед выпиской из стационара достигнута элиминация Enterobacter cloacae и Staphylococcus aureus и снижение частоты колонизации Klebsiella pneumoniae в 4 раза (p=0,001), как следствие успешности применения антибактериальной терапии, Рисунок 48.

9,00

0

1 8,00

5 7,00

0 '

Ц 6,00

1 5,00

t 4,00

6

^ 3,00

X ¡3

I 2,00

К

11,00

се

I 0,00

8,11

0,00

0,00

2,70

I

0,00

3,60

0,90 0,90

0,00

II III IV

Этапы забора биологического материала

E. cloacae S. aureus UK. pneumoniae

V

Рисунок 48 - Динамика колонизации микроорганизмами зева пациентов

Оценка выделенных возбудителей передних отделов носовой полости пациентов определила низкий уровень носительства Staphylococcus aureus среди пациентов (0,90 на 100 пролеченных), а также четырехкратное увеличение частоты его колонизации накануне вмешательства (p=0,004). При этом проведение предоперационной санации сократило данный показатель в 2 раза (p=0,005). В дальнейшем частота колонизации Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae оставалась стабильной и перед выпиской из клиники составляла 0,90 на 100 оперированных пациентов, Рисунок 49.

Анализ колонизации кишечника кардиохирургических пациентов выявил преобладание Klebsiella pneumoniaе и Enterobacter cloacae в невысоких титрах,

I

однако в виду отсутствия клинических проявлений эти микроорганизмы были расценены как нормальные представители микробиоты.

4,00

03 '

| 3,50 = 3,00

0 7

Л2,50

1 2,00

t 1,50

&

| 1,00 | 0,50 § 0,00

3,60

0,90

0,00

1,80

0,90 0,90

0,00 0,00

g I II III IV V

се

^ Этапы забора биологичеого материала

S. aureus UK. pneumoniae

Рисунок 49 - Динамика колонизации микроорганизмами носовой полости пациентов

В ходе проведения эпидемиологического мониторинга была выявлена колонизация пациентов Klebsiella pneumoniaе в высоком титре на этапе оперативного вмешательства. При оценке качества дезинфекции в смывах с объектов внешней среды, а также при исследовании материалов и инструментов на стерильность в операционном блоке не было получено положительных проб за весь период эпидемиологического наблюдения. При анализе медицинских технологий, используемых на интраоперационном этапе, статистически значимым фактором риска присоединения ИСМП оказалось проведение ЧПЭхоКГ, которое увеличивало вероятность присоединения инфекции в 9,58 раз (ОШ 9,58, ДИ 95% [1,20 - 114,24]; р=0,0005). Микробиологическое исследование датчиков до проведения манипуляции (n=3) выявило их контаминацию Klebsiella pneumoniae, устойчивой к применяемому дезинфектанту для дезинфекции высокого уровня (ДВУ).

Для снижения риска присоединения ИСМП была разработана стандартная операционная процедура для проведения ДВУ датчиков ЧПЭхоКГ, произведена замена антимикробного средства с предварительной оценкой чувствительности к нему Klebsiella pneumoniaе и внедрен микробиологический контроль качества

дезинфекции датчиков ЧПЭхоКГ, что в последующем полностью исключило как их контаминацию, так и колонизацию локусов пациентов Klebsiella pneumoniaе.

5.4. Аудит эпидемиологической безопасности медицинских технологий.

Аудит технологии обработки рук.

Наиболее частым экзогенным фактором передачи и причиной риска присоединения ИСМП является ненадлежащая обработка рук [111]. Соблюдение медицинским персоналом требований гигиены рук достигается лишь в 38 % случаев, что, прежде всего, связано с дефицитом времени между проведением манипуляций, а также недостаточной мотивацией персонала и неподходящими условиями для выполнения обработки рук [173]. Существующая система оценки качества обработки рук с помощью микробиологического исследования обладает низкой чувствительностью. Из 19952 проб микробиологического контроля качества методом смывов не стандартными оказались всего лишь 0,37 % (75 проб), что требует разработки других методов оценки риска передачи возбудителей через руки медицинского персонала. Эффективным инструментом анализа несоответствий технологии гигиены рук является система аудитов, позволяющая своевременно реагировать на отклонения от заданных параметров [139]. Внедрение подобной системы аудитов эпидемиологической безопасности медицинских технологий является одним из направлений риск-ориентированного подхода профилактики ИСМП, обеспечивающего высокий уровень безопасности при выполнении манипуляций, позволяющих уменьшить вероятность возникновения инфекционных осложнений путем анализа риска и своевременного реагирования с принятием профилактических мер для снижения риска [7].

В ходе проведенного аудита с 2020 по 2024 гг. в четырех отделениях ежеквартально анализировались 205 рабочих мест для обработки рук и

оценивалась технология обработки рук у 307 медицинских работников. Проведение аудита подразумевало три этапа: подготовительный, основной и заключительный.

При подготовке к аудиту (подготовительный этап):

1. Сформирована и утверждена локальным нормативным документом аудиторская и рабочая группа, состоящая из различных специалистов (заместитель главного врача по медицинской помощи, врач-эпидемиолог, главная медицинская сестра, заведующие отделениями и старшие медицинские сестры).

2. Поставлена задача, которую необходимо было решить в результате проведения аудита. В данном случае задачей являлось выявление несоответствий процессов обработки рук стандартным операционным процедурам с дальнейшей разработкой мероприятий по их устранению.

3. Определен и выстроен бюджет рабочего времени при помощи диаграммы Гантта для каждого этапа проведения аудита.

4. Разработана СОП технологии обработки рук, доступная каждому медицинскому работнику в режиме 24/7.

5. Созданы чек-листы для оценки данной технологии.

Каждое проведенное совещание было зафиксировано протоколом заседания рабочей группы.

На основном этапе каждый аудитор проводил оценку технологии обработки рук по пяти позициям:

1. Оснащение рабочего места для обработки рук.

2. Технология обработки рук.

3. Наличие антисептика в зонах обязательной обработки рук.

4. Эпидемиологическая безопасность при манипуляциях и уходе за пациентом.

5. Организация системы обработки рук.

Для оценки были разработаны чек-листы, имеющие двоичную систему оценки «да-нет», с последующим подсчетом баллов для каждой позиции (Приложение Б, таблица Б.1, Б.2, Б.3, Б.4, Б.5.).

Оценка позиции в баллах была сформирована в результате обсуждения на совещании рабочей группой на основании матрицы рисков, Таблица 10.

Таблица 10 - Матрица риска

Влияние

Вероятность Несущественн ое Низкое Среднее Существенно е Катастрофичес кое

1 2 3 4 5

Средний риск Высокий Высокий Чрезвычайно Чрезвычайно

5-весьма вероятно 5 риск 10 риск 15 высокий риск 20 высокий риск 25

Средний риск Средний Высокий Высокий Чрезвычайно

4-вероятно 4 риск 8 риск 12 риск 16 высокий риск 20

Низкий риск Средний Средний Высокий Высокий риск

3- возможно 3 риск 6 риск 9 риск 12 15

Низкий риск Низкий Средний Средний риск Высокий риск

2- маловероятно 2 риск 4 риск 6 8 10

1-крайне маловероятно Низкий риск 1 Низкий риск 2 Низкий риск 3 Средний риск 4 Средний риск 6

В результате проведения основного этапа каждый чек-лист имел свое число несоответствий. После получения результатов второго этапа для каждого из чек-листов была произведена градация рисков с помощью функции «Перцентиль» в программе Microsoft Excel. Степень риска была разделена на четыре степени градации: низкий, средний, высокий и чрезвычайно высокий.

Низкий риск: последствия незначительны и с низкой вероятностью приведут к развитию ИСМП. Как правило, данный риск игнорируется, но не исключается полностью. Цветовая кодировка зеленая.

Средний риск: вероятность возникновения последствий не имеет возможности игнорирования, может привести к присоединению ИСМП. Необходимо принять меры для предотвращения возникновения риска. Данная категория риска не является приоритетной и не может критично влиять на развитие ИСМП. Имеет желтую цветовую маркировку.

Высокий риск: имеет значительные последствия и влияет на присоединение ИСМП. Требует разбора и реагирования в ближайшее время. Цветовая маркировка оранжевая.

Чрезвычайно высокий риск: имеет серьезные последствия и самую высокую вероятность возникновения ИСМП. Имеет высший приоритет, поэтому требует немедленного принятия мер по его устранению или снижению. По цветовой градации имеет красную окраску.

На заключительном этапе разработаны и предложены корректирующие мероприятия для снижения риска с дальнейшей оценкой частоты ИСМП после аудита.

При оценке аудиторами «оснащения рабочих мест для обработки рук» изначальное количество баллов составило 26135, что по градации было отнесено к высокому уровню риска несоответствия СОП. Внедрение корректирующих мероприятий позволило снизить риск в 8 раз (р <0,0001), степень риска была оценена как низкая, суммарное количество баллов составило 3062, Рисунок 50.

о

30000 25000 20000

26135 п=3280

ц 15000

§

и

0

1 10000