Совершенствование эпидемиологической диагностики инфекций в области хирургического вмешательства с использованием современных медицинских информационных технологий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Цой Екатерина Родионовна

• Цой Екатерина Родионовна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Цой Екатерина Родионовна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В РАЗЛИЧНЫХ НАПРАВЛЕНИЯХ ХИРУРГИИ (литературный обзор)

1.1 Состояние проблемы инфекций в области хирургического вмешательства в России и мире

1.2 Организация эпидемиологического надзора в России и в мире

1.3 Инфекции в области хирургического вмешательства в травматологии и ортопедии

1.4 Инфекции в области хирургического вмешательства в кардиохирургии

1.5 Инфекции в области хирургического вмешательства в сосудистой хирургии

1.6 Прогностические модели риска развития ИОХВ в травматологии и ортопедии, кардиохирургии, сосудистой

хирургии

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Организация исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Ретроспективный анализ

2.2.2 Проспективное наблюдение

2.3 Статистическая обработка

Глава 3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ

ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

3.1 Ретроспективный анализ

3.2 Проспективное наблюдение

3.3 Технологии выявления инфекций в области хирургического

вмешательства

3.4 Эпидемиологический модуль медицинской информационной

системы

Глава 4. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДАХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

4.1 Факторы риска развития инфекций в области хирургического вмешательства

4.2 Эндогенные факторы развития риска инфекций в области хирургического вмешательства

4.3 Экзогенные факторы развития риска инфекций в области хирургического вмешательства

4.4 Факторы риска развития риска инфекций в области хирургического вмешательства, обусловленные видом оперативного вмешательства

4.5 Прогнозирование риска развития инфекций в области хирургического вмешательства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

129

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование эпидемиологической диагностики инфекций в области хирургического вмешательства с использованием современных медицинских информационных технологий»

Актуальность темы исследования.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются одной из самых острых проблем современной системы здравоохранения как в странах с низким, так и с высоким доходом. Это обусловлено их колоссальным социальным и экономическим влиянием на жизнь государства: согласно данным зарубежных и отечественных исследователей у 5-20% пациентов развиваются ИСМП, что значительно увеличивает нагрузку на систему здравоохранения, требует привлечения дополнительных материальных, кадровых ресурсов (Sutherland T. et al., 2014, Bluher M. et al., 2020), создает дефицит койко-мест в стационарах, а также непосредственно влияет на качество и продолжительность жизни пациента, столкнувшегося с ИСМП ( Gagliardi A. et al., 2009).

Одним из наиболее распространенным типом ИСМП являются инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), их доля в общей структуре ИСМП может достигать 30% и более (Орлова О.А. и др., 2014; Покровский В.И. и др., 2012).

Ежегодно в мире проводится порядка 310 миллионов оперативных вмешательств, причем в 9 миллионах случаев развиваются ИОХВ. И это при том, что именно факторы риска ИОХВ являются одними из наиболее изученных и хорошо поддаются профилактике (Тимербулатов Ш.В. и др., 2017; Ahmad T. et al, 2016).

В России за 2018 год было выполнено 10 019 634 операций, количество всех осложнений, в том числе и ИОХВ, в послеоперационном периоде составило 55.249, то есть менее 1% (Российский статистический ежегодник. 2018 год), что значительно меньше реальных показателей, приводимых различными авторами, в том числе и отечественными.

Также характерной чертой ИОХВ, в отличие от других типов ИСМП, является отсроченное клиническое проявление (до 1 года при операциях с использованием имплантов), когда манифестация происходит уже после выписки пациента из стационара (Pulido L. et al., 2008). Сведения о таких случаях ИОХВ возможно получить лишь при проведении прицельного исследования и в настоящее время практически невозможно в рутинной практике госпитального эпидемиолога.

Проблема учета ИОХВ существует не только на уровне государства (Брико Н.И. и др., 2018), но и в пределах самой медицинской организации (Асланов Б.И. и др., 2014; Цой Е.Р. и др., 2020). Как правило, в медицинской организации отсутствует система оповещения госпитального эпидемиолога о возникшем случае инфекционного осложнения оперативного вмешательства, а также происходит сознательное сокрытие этих случаев хирургами.

Для выявления случаев ИОХВ существует целый ряд технологий в рамках эпидемиологического наблюдения, которые имеют различную чувствительность. В настоящее время необходима разработка новых принципов, подходов к организации эпидемиологического наблюдения за ИОХВ в медицинских организациях.

Степень разработанности темы исследования.

На данном этапе накоплен значительный опыт по изучению факторов риска развития ИОХВ, который представлен в зарубежной и отечественной литературе. Проведенные исследовательские работы, результаты мета-анализов показывают влияние многочисленных факторов риска на развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, причем в ряде исследований выделяются не только эндогенные и экзогенные факторы риска, но проводится их подразделение на факторы, характерные для определенного оперативного вмешательства, и факторы, специфичные для медицинской организации или структурного подразделения (например, отделения реанимации и интенсивной терапии).

Также анализ литературных источников показал, что, как правило, изучение проблемы ИОХВ проводится либо по конкретному направлению хирургии, либо по конкретному осложнению, либо по всему спектру оперативных вмешательств, выполняемых в медицинской организации. Полученные в ходе таких исследований результаты не представляется возможным экстраполировать на другие медицинские учреждения и тем более использовать их для сравнения между собой и выявления общих или, наоборот, специфичных факторов риска.

Таким образом, изучение эпидемического процесса ИОХВ в узкоспециализированных направлениях хирургии со строгими критериями отбора в рамках параллельно проводимых когортных исследований и на базе одного медицинского учреждения тем более представляет интерес, так как позволит сопоставить данные по частоте и структуре ИОХВ и сравнить их между собой.

Еще одной значимой проблемой для госпитальных эпидемиологов при осуществлении эпидемиологической диагностики является отсутствие полноценной информации о возникшем случае ИОХВ или ее несвоевременность. Многие зарубежные авторы отмечают необходимость использования современных технологий для сбора такой информации, тогда как анализ отечественной периодической литературы показывает, что в настоящее время в России нет опыта использования современных медицинских информационных технологий для осуществления эпидемиологического наблюдения.

Цель исследования:

Совершенствование эпидемиологического наблюдения за инфекциями в области хирургического вмешательства с использованием эпидемиологического модуля, интегрированного в медицинскую информационную систему.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту ИОХВ и ведущие факторы риска, влияющие на развитие инфекционных осложнений в отделениях травматологии и ортопедии, кардиохирургии и сосудистой хирургии.

2. Оценить использование интегрального показателя индекса NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) при оперативных вмешательствах травматолого-ортопедического, сосудистого и кардиохирургического профилей с I классом чистоты раны для прогнозирования риска развития ИОХВ.

3. Разработать и обосновать структурно-функциональное содержимое эпидемиологического модуля медицинской информационной системы с учетом ведущих факторов риска развития ИОХВ.

4. Разработать внутреннюю систему сбора информации о случаях ИОХВ и форму учета факторов риска с использованием эпидемиологического модуля медицинской информационной системы для совершенствования эпидемиологической диагностики ИОХВ.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования получены новые данные о частоте ИОХВ после оперативных вмешательств I класса чистоты хирургической раны в отделениях травматологии и ортопедии, кардиохирургии и сосудистой хирургии и факторах риска, значимо влияющих на возникновение постоперационных инфекционных осложнений.

Показана недостаточная информативность использования индекса NIIS для прогнозирования риска ИОХВ при определенных оперативных вмешательствах. Выявлено, что для оперативных вмешательств одинакового профиля, большинство из которых имеет одинаковый риск развития ИОХВ по общепринятому индексу NNIS, необходимо проведение эпидемиологической диагностики для выявления дополнительных предикторов риска, не учтенных в NNIS, с целью расчета стратифицированных показателей частоты ИОХВ и достоверного прогнозирования риска их развития.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Дополнены имеющиеся данные о частоте ИОХВ после оперативных вмешательств I класса чистоты хирургической раны в отделениях травматологии

и ортопедии, кардиохирургии и сосудистой хирургии. Выявлены факторы, совокупность которых достоверно увеличивает риск развития ИОХВ при оперативных вмешательствах данного профиля. Доказаны преимущества использования возможностей медицинской информационной системы для повышения эффективности эпидемиологической диагностики.

Впервые разработан и внедрен эпидемиологический модуль электронной медицинской карты для пациентов с выполненным оперативным вмешательством. Разработаны структура и функциональное наполнение эпидемиологического модуля медицинской информационной системы, позволяющие проводить сбор данных о количестве ИОХВ и факторах риска, необходимые для полноценной эпидемиологической диагностики. Внедрена система эпидемиологического наблюдения, позволяющая выявлять не только ИОХВ, возникшие в период госпитализации, но и после выписки из стационара.

Методология и методы исследования

Диссертационная работа посвящена изучению специфики эпидемического процесса ИОХВ у пациентов многопрофильного стационара, в котором хирургическая медицинская помощь пациентам оказывалась в плановом и экстренном порядке. В работе представлены данные, полученные за 48 месяцев наблюдения.

Структура, организация и реализация научно-квалификационной работы были определены его целью, для достижения которой была специально разработана система сбора информации, позволившая создать базу данных с большим объемом показателей. Для описания эпидемического процесса ИОХВ были использованы стандартные методики проведения ретроспективного и проспективного анализа. Для оценки влияния факторов риска развития ИОХВ были применены аналитические эпидемиологические и статистические методы исследования.

Данная работа характеризируется целостностью, системностью и объективностью.

Положения, выносимые на защиту

1. Для полноценного эпидемиологического надзора за ИОХВ необходимо внедрение эффективных технологий их выявления после выписки из медицинской организации, одной из которых является использование возможностей медицинской информационной системы.

2. Стратификация данных по индексу риска NN1$ при оперативных вмешательствах травматолого-ортопедического, сосудистого и кардиохирургического профилей с I классом чистоты раны является неинформативной. Стратификация данных должна проводится по факторам, повышающим риск развития ИОХВ при оперативных вмешательствах каждого профиля.

Степень достоверности исследования

На значительном репрезентативном материале, содержащем результаты эпидемиологического наблюдения за исходами 1619 оперативных вмешательств и полученном за длительный период, с эпидемиологических позиций были выявлены особенности развития эпидемического процесса ИОХВ при различных видах оперативных вмешательств.

В ходе выполнения работы были использованы современные и оригинальные методы и способы сбора информации (в том числе с помощью современных медицинских информационных технологий), описания и анализа данных. Для выявления факторов риска был проведен ряд проспективных когортных исследований. Сроки наблюдения, статистическая обработка результатов являются адекватными цели и задачам исследования.

Положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертационной работе, аргументированы с позиций доказательной медицины и логически вытекают из результатов проведенного системного анализа достаточного объема материала и подтверждены фактическим материалом. Степень достоверности полученных результатов обусловлена комплексным

подходом с применением стандартных эпидемиологических и статистических методов исследования, апробацией результатов и положений в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация результатов исследования

Основные положения, изложенные в диссертационной работе, доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Обеспечение эпидемиологической безопасности и профилактика инфекций в хирургии» (Казань, 2016 ), Всероссийском конгрессе по медицинской микробиологии, клинической микологии и иммунологии (XXI Кашкинские чтения) (Санкт-Петербург, 2018); Всероссийском конгрессе по медицинской микробиологии, клинической микологии и иммунологии (XXII Кашкинские чтения) (Санкт-Петербург, 2019); 92-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Мечниковские чтения - 2019» (Санкт-Петербург, 2019); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 2019); Межрегиональной научно-практической конференции «Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи» (г. Санкт-Петербург, 2021); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эпидемиологическая безопасность медицинской деятельности» (Уфа, 2021).

Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России с участием сотрудников федерального бюджетного учреждения науки «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол совещания №2 от 17.05.2021 г.).

Реализация результатов работы

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке федеральных методических рекомендаций «Профилактика инфекций области хирургического вмешательства». Клинические рекомендации согласованы Профильной комиссией Минздрава России по эпидемиологии (протокол № 11 от 13.04.2018). Клинические рекомендации утверждены на общем собрании членов НП «НАСКИ» в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике: ИСМП, инфекции, паразитозы», 12-14 апреля 2018 года, г. Тюмень (протокол № 15 от 12.04.2018 Общего собрания членов НП «НАСКИ») ( http://nasci.ru/?id=2260) (Акт внедрения от 13.09.2021).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность специалистов СПб ГБУЗ «Мариинская больница» (191104, Санкт-Петербург, Литейный проспект, д. 56, тел [phone]) (Акт внедрения от 17.03.2021). Материалы исследования используются при обучении студентов на кафедре эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России: в практическом занятии «Противоэпидемический режим стационара» для студентов 6 курса медико-профилактического и лечебного факультетов, в лекции «Система инфекционного контроля за внутрибольничными инфекциями» для студентов 6 курса медико-профилактического факультета (Акт внедрения от 26.04.2021).

Личный вклад автора

Автором лично были определены цели и задачи, проведен сбор источников литературы по теме исследования и их аналитический обзор; выбран дизайн исследования и составлена программа исследования, определен объем исследования; разработаны карты обработки медицинских документов с набором необходимых параметров; сформирована база данных о пациентах с заболеваниями хирургического профиля на электронных и бумажных носителях; выполнен анализ полученных результатов и статистическая обработка данных.

Автором самостоятельно разработаны структура и функциональное наполнение эпидемиологического модуля медицинской информационной системы, позволяющие проводить сбор данных о количестве ИОХВ и факторах риска, необходимые для полноценной эпидемиологической диагностики, а также внедрена система эпидемиологического наблюдения, позволяющая выявлять не только ИОХВ, возникшие в период госпитализации, но и после выписки из стационара.

Публикации

По результатам материалов диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень научных рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка литературы и 8 приложений. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 156 источников (82 отечественных и 74 иностранных).

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В РАЗЛИЧНЫХ НАПРАВЛЕНИЯХ ХИРУРГИИ (литературный обзор)

1.1. Состояние проблемы инфекций в области хирургического вмешательства в России и в мире

ИСМП являются одним из критериев качества оказания медицинской помощи в разделе эпидемиологической безопасности пациента и персонала, а самый большой удельный вес среди внутрибольничных инфекций приходится на хирургические раневые инфекции. [23, 63].

Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США были систематизированы критерии ИОХВ и на основании этих критериев разработано стандартное определение случая ИОХВ [88]. Было предложено выделить две группы инфекционных послеоперационных осложнений: инфекция хирургического разреза (поверхностная, вовлекающая кожу и подкожную клетчатку, и глубокая, которая поражает фасции и мышцы в области разреза). Также различают экзогенный путь проникновения инфекции (интра-, периоперационный) и эндогенный (лимфогенный, гематогенный). Непосредственно срок манифестации ИОХВ определяется вирулентностью этиологического агента и может составлять от нескольких дней до двух лет [82]. Предложено считать ранними ИОХВ при появлении клинических признаков до 3-х месяцев с момента операции, от четырех месяцев до двух лет называют отсроченными и к поздним относят осложнения, возникшие после трех лет от выполнения оперативного вмешательства [57]. Было установлено, что развитие ранних ИОХВ наиболее часто обусловлено колонизацией послеоперационной гематомы экзогенной микрофлорой, а также проблемами регенерации хирургической раны неинфекционного генеза. Возникновение ИОХВ в период от четырех месяцев до двух лет чаще всего определяется присутствием маловирулентной экзогенной микрофлоры и значительно реже эндогенной микрофлорой. Этиологическими

агентами в случае с поздними ИОХВ выступают представители эндогенной микрофлоры, когда происходит колонизация хирургической раны микроорганизмами из других локаций (полость рта, дыхательная, мочеполовая система, другие источники хронической инфекции) [26].

Еще одной особенностью данного типа ИСМП является доказанная зависимость частоты возникновения инфекционных осложнений от чистоты операционной раны, которая находится в непосредственной связи с видом оперативного вмешательства [123, 133, 140]. Имеется большое количество работ отечественных и зарубежных авторов, которые исследуют этот феномен ИОХВ в различных направлениях хирургии (кардиохирургия, сосудистая хирургия, онкология, абдоминальная хирургия и т.д.) [133, 145], но отсутствие единого подхода исследователей не позволяет анализировать и сравнивать между собой полученные авторами результаты, даже если они были выполнены специалистами одного хирургического профиля.

1.2. Организация эпидемиологического надзора в России и в мире

В настоящее время в России учет инфекционных заболеваний, в том числе ИСМП, проводится органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека отмечается, что первоочередной задачей в области обеспечения эффективного эпидемиологического надзора за ИСМП является продолжение работы по выявлению, достоверному учету и регистрации случаев ИСМП. В отдельных отечественных исследованиях, выполненных в различных медицинских организациях хирургического профиля, было выявлено до 10-21% ИОХВ от количества проведенных операций [2]. Таким образом, можно говорить о том, что в настоящее время в нашей стране необходимо совершенствование системы эпидемиологического надзора за ИОХВ. Отсутствие достоверной информации на государственном уровне приводит к необъективной оценке существующей ситуации

в медицинских организациях хирургического профиля страны, не позволяет оценивать эффективность проводимых мероприятий, не дает возможности специалистам по инфекционному контролю лечебного учреждения проводить качественный анализ уровня ИСМП, в том числе ИОХВ [138], и сравнивать показатели конкретной больницы с общероссийскими показателями [40].

В странах, где организован эпидемиологический надзор за ИОХВ, отмечается снижение частоты возникновения инфекционных осложнений. Так, например, в Австралии после внедрения системы надзора за ИОХВ наблюдалось снижение риска поверхностных ИОХВ на 11%, глубоких ИОХВ - на 9% [104, 153].

В 2007 году были показаны результаты 6-летней программы борьбы с ИОХВ во Франции [136, 137], когда пациенты обследовались через 30 дней после операции. В дальнейшем полученные результаты обрабатывались и был подготовлен единый отчёт для других стационаров с целью проведения сравнения их показателей по частоте возникновения ИОХВ. Таким образом, за шесть лет общую частоту ИОХВ удалось снизить с 3,8 до 1,7% (р<0,0001) [139].

Также еще в 15 странах была собрана информация по 17 хирургическим профилям (сердечно-сосудистый, акушерско-гинекологический, нейрохирургический, ортопедический, операции на органах желудочно-кишечного тракта и др.). В результате чего были получены аналогичные данные о снижении общей частоты ИОХВ [111, 146, 155].

Безусловно, что особого внимания заслуживает создание обратной связи «пациент-стационар», которая позволила бы учитывать ИОХВ, возникшее уже после выписки пациента. В зарубежной литературе описана технология эпидемиологического наблюдения, которая позволяет выявлять такие случаи путем анкетирования выписанных пациентов. Это может быть «бумажная анкета», опрос через электронную почту, активный звонок пациенту по телефону, смс-оповещение [58, 146]. О необходимости создания обратной связи непосредственно с самим пациентом, а также с теми ЛПУ, в которые могут обращаться за медицинской помощью пациенты по поводу ИОХВ, свидетельствуют результаты исследований, в которых показано, что значительное количество инфекционных осложнений

оперативного вмешательства проявляется уже после выписки из стационара [97, 125, 129]. Еще в 2000 г. Smyth E.T. и соавторами было показано, что наличие обратной связи является важным элементом эпидемиологического надзора [141]. Согласно данным Swenne C.L. и соавторов проводился активный опрос по телефону пациентов через 30 и 60 дней после операции коронарного шунтирования, в ходе которого было установлено, что ИОХВ возникла у 114 из 374 опрашиваемых (30,5%). Причем 93,3% глубокой ИОХВ грудины и 73% глубокой ИОХВ в месте забора кондуита возникли в течение 30 дней после операции. Еще 27% случаев ИОХВ в области забора кондуита - в течение 30-60 дней после операции [147]. По данным других исследователей, только 28% случаев хирургической раневой инфекции после операций на сердце были выявлены до выписки и 72% после выписки [90].

Такие же результаты получены и при оперативных вмешательствах других хирургических профилей (ортопедия и сосудистая хирургия): от 60,2 до 73,7% ИОХВ были диагностированы уже после выписки [91, 109, 120, 148].

Шотландские авторы говорят уже о необходимости сбора сведений о повторной госпитализации хирургических пациентов [135]. Этот вывод был сделан на основании данных 32 из 46 больниц, которые предоставили эти сведения в рамках участия в Шотландской программе наблюдения за инфекциями, связанными с медицинским обслуживанием (SSHAIP) [136].

Однако проблема учета ИОХВ существует не только на уровне государства [6], но и в пределах самой медицинской организации. Как правило, в медицинской организации отсутствует система оповещения специалиста по инфекционному контролю о возникшем случае инфекционного осложнения оперативного вмешательства, а также происходит сознательное сокрытие этих случаев хирургами [33, 37, 82].

Для выявления случаев ИОХВ существует целый ряд технологий в рамках эпидемиологического наблюдения, которые имеют различную результативность. В научно-исследовательской работе Малашенко А. было показано, что анализ историй болезней, карт сестринского наблюдения, протоколов оперативных вмешательств и данных микробиологических исследований позволил установить: частота ИОХВ в

стационаре составляет 3,8 на 100 операций. При добавлении еще одной технологии -отслеживание назначения антимикробных препаратов, частота выявленных ИОХВ увеличилась до 11,6 на 100 операций [33]. В настоящее время специалистами по инфекционному контролю, госпитальными эпидемиологами ведется активный поиск новых принципов, подходов к организации эпидемиологического наблюдения внутри медицинской организации. Одним из возможных вариантов решения данного вопроса является создание эпидемиологического модуля электронной медицинской карты пациента с хирургическими заболеваниями [12, 37, 39, 41, 81].

1.3. ИОХВ в травматологии и ортопедии

В настоящее время все более широкое распространение получает хирургическое лечение патологии крупных суставов (тазобедренного сустава, коленного сустава), благодаря которому происходит полное или частичное восстановление функции сустава, а также возвращение человека к нормальной жизнедеятельности в обществе [27]. J.Chamley в 1976 году высказал предположение, что хирургические раневые осложнения станут основной проблемой сообщества ортопедов. Почти через полвека, в 2013 г., проф. Дж. Парвазина во время проведения Международной согласительной конференции по имплант-ассоциированной инфекции (ИАИ) в Филадельфии практически процитировал его слова: «перипротезная инфекция с ее ужасающими последствиями остается вызовом ортопедическому сообществу» [79]. Так, в США при операциях первичного протезирования суставов в 2,0-2,4% возникают послеоперационные осложнения инфекционного генеза [108]. По результатам некоторых исследований, частота возникновения ИОХВ при эндопротезировании коленного сустава составляет от 1,0% до 12,5 % [25]. По литературным данным, в Российской Федерации частота возникновения парапротезной инфекции в 1990-1991 гг. составляла 19,1% [3], в период с 1999 г. по 2001 г. 8,5% [62]. Развитие хирургических технологий, рациональное применение антибиотиков позволили снизить частоту ИАИ в травматологии и ортопедии от 0,2% - 0,6% до 0,9 - 2,4% [25, 108, 136, 149]. И тем не менее экономические потери от случаев парапротезной инфекции все еще существенны. Было подсчитано, что в Великобритании ущерб

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Цой Екатерина Родионовна, 2021 год

/ / / /

Стандартные определения случая ИОХВ

Тип ИОХВ

Определение случая

Поверхностная

Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции И вовлекает только кожу И подкожные ткани в области разреза и у пациента имеется хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

1. Гнойное отделяемое из поверхностного разреза

2. Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области поверхностного разреза

3. Хирург намеренно открывает рану, И имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции в области разреза: боль или болезненность, ограниченная припухлость, краснота, повышение температуры, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты

4.Диагноз поверхностной ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом

Глубокая

Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата ИЛИ не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией И вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слои) в области

разреза, И у пациента имеется хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

1. Гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа/полости в месте данного хирургического вмешательства

2. Спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции: лихорадка (> 37,5°С) или локализованная боль или болезненность, ЗА

Продолжение Приложения Г

ИСКЛЮЧЕНИЕМ тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты 3. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза 4. Диагноз глубокой ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом

Органа/ полости Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата ИЛИ не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией И инфекция вовлекает любую часть организма, исключая разрез кожи, фасции или мышечные слои, которые были открыты или затронуты в процессе операции И у пациента имеется хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств: 1. Гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости 2. Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости 3. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающей орган/полость 4. Диагноз ИОХВ органа/полости поставлен хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастинит, эндометрит, цистит, уретрит, эндокардит и т.д., возникшие после операции на соответствующем органе).

Оценка риска анестезии и операции по тяжести соматического

состояния пациента (ASA)

Оценка (баллы) Состояние пациента

I (1 балл) Пациенты в удовлетворительном состоянии, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые).

II (2 балла) Пациенты в состоянии средней степени тяжести с системным заболеванием без выраженных сдвигов гомеостаза и нарушения функций.

III (3 балла) Пациенты в тяжелом состоянии с системным некомпенсированным заболеванием.

IV (4 балла) Пациенты в крайне тяжелом состоянии с некомпенсированным системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу для жизни.

V (5 баллов) Пациенты в терминальном состоянии с высоким риском летального исхода в течение суток, вне зависимости от операции.

Приложение Е Распределение продолжительности операций по NNIS

Тип операции 75 перцентиль длительности операции (в часах и минутах)

Коронарное шунтирование 4 ч 53 мин

Операции на сердце 4 ч 45 мин

Другие операции на сердечно-сосудистой системе 1 ч 50 мин

Операции на легких 2 ч 40 мин

Другие операции на органах дыхательной системы 1 ч 26 мин

Аппендэктомия 1 ч 10 мин

Операции на печени, поджелудочной железе 3 ч 44 мин

Холецистоэктомия 1 ч 50 мин

Операции на толстой кишке 3ч

Операции на желудке 2 ч 32 мин

Операции на тонкой кишке 3 ч 19 мин

Лапаротомия 1 ч 53 мин

Другие операции на органах желудочно-кишечного тракта 2 ч 30 мин

Ампутация конечностей 1 ч 25 мин

Операции на позвоночнике 2 ч 30 мин

Операции по поводу открытых переломов 2 ч 10 мин

Протезирование 2 ч 45 мин

Другие операции костно-мышечной системы 2 ч 03 мин

Абдоминальное удаление матки 2ч

Другие операции на матке 1ч

Удаление почки 3 ч 08 мин

Удаление простаты 3 ч 55 мин

Продолжение Приложения Е

Другие операции на органах мочеполовой системы 1 ч 30 мин

Операции на голове и шее 3 ч 45 мин

Другие операции на ушах, носу, ротовой полости, пазухах 2 ч 30 мин

Операции на головном мозге 4 ч 17 ми

Вентрикулярное шунтирование 1 ч 35 мин

Другие операции на нервной системе 1 ч 35 мин

Операции по поводу грыж 1 ч 35 мин

Удаление грудной железы 2 ч 15 мин

Трансплантация внутренних органов 7 ч 05 мин

Кожная пластика 1 ч 50 мин

Удаление селезенки 2 ч 24 мин

Сосудистые операции 3 ч 22 мин

Операции на эндокринной системе 2 ч 23 мин

Операции на глазах 1 ч 55 мин

Операции на лимфатической системе 1 ч 48 мин

Интегральная оценка индекса риска NNIS

Оценка

КЛАСС РАНЫ Чистые или условно-чистые Контаминированные или грязные 0 1

X X

ОЦЕНКА ПО ASA 1 или 2 3, 4, или 5 X X

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИИ

<T* X

>= T* X

Т* - 75% перцентиль продолжительности проведении соответствующего типа

Министерств« ¡давопхрансния ¡ЧксиИексЛ Федерации

федеральное госудярстаеннос бюджетное обраювателыте учреждение высшего образовании "Северо-Западный пюуаарственны« медицински« университет нмеии И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО СЗГМУ нм. И.И Мечникова Митдравл России)

191015,Сан1п-Т1егер«л)г1 ул Киро-нрчя, Л.41 ОКТК > 30615+4 7. (ЖАТО 4ССТВ5МЛОО. ОГТН 11 )7М74Н990, ИНН 7*42461679, КПП 7М201(Х>1 С)КВГЗД8? 22, 34, 72.19. тсл.:(812)3(»-5тфмс: №12)303-59-3!,

«111311 гсс[мщк1£гт1и.т11 шчллг.£££л]и пэ

__М___-

На .

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего обрщрвания "Северо-ЗапалныЙ государственный «»»^^^^йше^ш^г имени И.И.

Мечникова"

'--я-----авоохранення

:ой Федерации ук, профессор

.А, Артюшкин 2021г.

АКТ ВНЕДРЕНИЯ

в учебный процесс кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии медико-профилактического факультета федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации результатов диссертации Цой Екатерины Родионовны на соискание ученой степени кандидата наук на тему «Совершенствование эпидемиологической диагностики инфекций в области хирургического вмешательства с использованием современных медицинских информационных технологий».

Мы, нижеподписавшаяся комиссия в составе председателя - декана медико-профилактического факультета Мироненко О, В. и членов: заведующего кафедрой эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии, з.д.н, РФ, д.м.Н., профессора Зуевой Л.П., заведующего учебной частью кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии к.м.н., доцента Т.Г. Ивановой, удостоверяем, что результаты диссертационного исследования Е.Р. Цой «Совершенствование эпидемиологической диагностики инфекций в области хирургического вмешательства с использованием современных медицинских информационных технологий» внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии: в практическое занятие «Аналитические эпидемиологические исследования. Выявление и оценка факторов риска возникновения и распространения болезней» для студентов 5 курса, в лекцию «Введение в госпитальную эпидемиологию. Основы

«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»)

ОГРН 1135200001452 ИНН/КПП 5260986391/526001001 603005, г. Нижний Новгород, ул. Минина, д.20а Тел.: [phone], тел/факс: [phone] паэс1 [e-mail] www.nasci.ru

Исх.№09/21 -7 от «13» сентября 2021 г.

АКТ ВНЕДРЕНИЯ

Настоящим актом подтверждается, что результаты диссертационной работы Цой Екатерины Родионовны на тему «Совершенствование эпидемиологической диагностики инфекций в области хирургического вмешательства с использованием современных медицинских информационных технологий», представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, использованы при разработке федеральных клинических рекомендаций «Профилактика инфекций области хирургического вмешательства».

Клинические рекомендации предназначены для широкого круга специалистов и содержат информацию о современных технологиях по профилактике инфекций области хирургического вмешательства, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность оперативных вмешательств различного профиля.

С уважением,

Председатель НП «НАСКИ», Директор НОЗ им. Ф.Ф. Эрисмана

зав. кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, профессор

Клинические рекомендации

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ

ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

МКБ 10: ЮЗ; Т79.3; Т81.3-81.5; Т82.6-82.7; Т83.5-83.6; Т84.5-84.7 Т87.4; 196.6

Возрастная категория: взрослые Ш: КР

Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»)

2018

УДК: 616-089-084-06:616.9

ББК: 54.5 П 842

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации. - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. - 72 с.

15В1Ч 978-5-906125-53-8

Авторский коллектив: Брико Н.И., Божкова С.А., Брусина Е.Б., Жедаева М.В„, Зубарева НА, Зуева Л.П., Иванова Е.Б., Казачек Я.В., Квашнина Д.В,, Ковалишена О,В., Кузьменко С.А., Павлов В.В., Пасечник И.Н., Попов Д.А., Цигельник А.М., Цой Е.Р., Шмакова М.А., Шубняков И.И., Яковлев С.В.

Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов и необходимости его раскрытия в материале.

Клинические рекомендации согласованы Профильной комиссией Минздрава России по эпидемиологии (протокол № 11 от 13.04.2018),.

Клинические рекомендации утверждены на общем собрании членов НП «НАСКИ» в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике: ИСМП, инфекции, ларазптозы», 12-14 апреля 2018 года, г. Тюмень (протокол № 15 от 12,04.2018 Общего собрания членов НП «НАСКИ»),

Клинические рекомендации предназначены для широкого круга специалистов: врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачей-хирургов различных специальностей, врачей-нутрициологов, врачей-эпидемиологов, клинических фармакологов, медицинских сестер, помощников врача-эпидемиолога, а также для преподавателей, аспирантов, ординаторов и студентов медицинских образовательных учреждений.

Клинические рекомендации содержат информацию о современных технологиях по профилактике инфекций области хирургического вмешательства, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность оперативных вмешательств различного профиля,

97В-5-906125-53-8

© Авторский коллектив, 2018

© ИЗДАТЕЛЬСТВО «РЕМЕДИУМ ПРИВОЛЖЬЕ», 2018

9785906125538