Роль радиологических и молекулярно-генетических методов исследования в дифференциальной диагностике образований аксиллярной области тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Мазо, Михаил Львович

• Мазо, Михаил Львович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мазо, Михаил Львович

• Введение.

• Глава I. Обзор литературы. Возможности современной радиологии и молекулярной биологии в диагностике заболеваний аксиллярной области.

• Глава II. Результаты собственных исследований.

1. Клинический материал и методы исследования.

2. Анализ структуры заболеваний, сопровождающихся изменениями в аксиллярной области и разработка симптомокомплексов заболеваний аксиллярной области.

3. Сравнительный анализ эффективности клинико-рентгено-соно-патоморфологических методов обследования.

4. Оценка состояния подмышечных лимфатических узлов по результатам дооперационного радиоизотопного исследования.

5. Молекулярно-генетические исследования аксиллярных лимфатических узлов.

6. Разработка алгоритма обследования при выявлении образования в аксиллярной области.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль радиологических и молекулярно-генетических методов исследования в дифференциальной диагностике образований аксиллярной области»

Проблеме заболеваний аксиллярной области посвящено ряд работ [2, 16, 53, 104, 130] . Однако публикации немногочислены и посвещены в основном онкологической патологии.

Это связано с высокой частотой метастазирования опухолей ряда локализаций [2, 53, 130], преимущественно рака молочной железы [40, 73].

Частота изменений в аксиллярной области достигает 2,5% после физикального обследования. При последующем обследовании лучевыми методами частота ошибок колеблется от 8 до 32% (Шадмонходжаев Н., 1984; Шумаков А.Г. и др., 1984; Golub Р.В. et al., 1993; Ishii М., 1992). Это обусловлено целым рядом причин, среди которых, особое место занимает скудность проявлений, неотчетливость дифференциально-диагностических критериев, отсутствие знаний о возможных новых методов диагностики.

Использование только клинического обследования давало низкую точность диагностики [1, 37, 72]. Рентгенологические методики [72, 77] позволили повысить эффективность диагностики до 60%. УЗИ дало возможность получить дополнительную информацию и достичь 83% точности диагностики [30, 73]. Попытки использовать радионуклиды также позволили увеличить объем информации о состоянии аксиллярных лимфатических узлов как до- так и во-время операции [75, 144].

Современные диагностические технологии дают возможность по-новому взглянуть на разработку путей повышения качества дооперационной дифференциальной диагностики образований аксиллярной области. Все большее значение в лечебно-диагностическом процессе приобретают молекулярно-генетические исследования [96, 141].

Вместе с тем, несмотря на множество диагностических методик, не всегда используется наиболее эффективный и рациональный комплекс методов. Настоящее время характеризуется тенденцией к комплексированию и интеграции смежных специальностей. Так, широко стали использоваться достижения молекулярной биологии, нанотехнологий, биомоделирования.

Увеличение объема знаний в этих областях позволило решать проблемы диагностики на более высоком уровне.

Цель исследования: Повышение эффективности радиологической и молекулярногенетической диагностики образований аксиллярной области.

Задачи исследования.

1. Провести анализ структуры и систематизировать заболевания, сопровождающиеся наличием образования аксиллярной области.

2. Разработать клинико - рентгено — соно - патоморфологические симптомокомплексы, характерные для образований аксиллярной области.

3. Провести сравнительную оценку эффективности инвазивного и неинвазивного рентгенологического, ультразвукового исследований, дооперационного радионуклидного, а также молекулярно-генетического методов в определении природы узловых образований аксиллярной области.

4. Разработать тактику и алгоритм обследования пациентов с изменениями в подмышечной области.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное клинико — рентгено - сонно — патоморфологическое обследование обеспечивает высокие результаты в дифференциальной диагностике образований аксиллярной области.

2. Сочетание высокой стоимости процедуры, дозовой нагрузки на пациента и низкой чувствительности метода делает применение обзорной сцинтиграфии аксиллярных областей нецелесообразным.

3. Интраоперационная радиометрия позволяет осуществить направленную биопсию сторожевого лимфатического узла и уточнить тактику лечения с чувствительностью, специфичностью и точностью 90%, 100%, 95% соответственно.

4. Анализ экспрессии цитокератина 19 в образцах лимфатических узлов может применяться в качестве маркера присутствия раковых клеток в последних.

Научная новизна

Разработаны алгоритмы комплексного клинико-рентгено-соно-патоморфологического обследования аксиллярных областей для поликлинического звена и комплекс инвазивных и неинвазивных радиологических методик с применением молекулярно-генетических методов для уточняющей диагностики в специализированных лечебных учреждениях.

Показаны возможности радионуклидных методик в комплексе обследования заболеваний аксиллярной области, в том числе - выявления «сторожевого лимфатического узла».

Доказана эффективность технологии выявления экспрессии цитокератина 19 в образцах лимфатических узлов для более точного выявленния метастазирования рака молочной железы в аксиллярные лимфатические узлы.

Практическая значимость

Уточняющую дифференциальную диагностику образований аксиллярной области обеспечивает диагностический комплекс лучевых и патоморфологических методов. Разработанные специфические клинико-рентгено-соно-патоморфологические симптомокомплексы повышают точность дооперационной дифференциальной диагностики образований, способствуя расширению спектра щадящих методов лечения.

Радионуклиидная методика выявления «сторожевого лимфатического узла» на дооперационном этапе позволяет определить состояние аксиллярных лимфатических узлов и дифференцированно подойти к лимфодиссекции во время операции.

Использование опухолевого маркера цитокератина 19 позволяет выявить самые ранние проявления метастазов в лимфатические узлы.

Объект исследования.

Проанализированы результаты обследования 502 женщин с наличием изменений в подмышечной области, наблюдавшихся в Росийском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий с 2003 по 2007 г.

Область применения.

Разработанные дифференциально - диагностические симптомокомплексы, алгоритмы обследования будут использованы в целях ранней диагностики и своевременного адекватного лечения заболеваний аксиллярной области при обследовании женщин в ЛПУ амбулаторно-поликлинического уровня и специализированных медицинских учреждениях.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Мазо, Михаил Львович

Выводы:

1. Статистический анализ образований аксиллярной области показал наибольшую частоту выявления лимфаденопатий (83%), добавочных долек молочной железы (13%), рака добавочной дольки молочной железы (2%). Наличие других образований не превышало 1%.

2. Дифференциальная диагностика образований аксиллярной области эффективна в 96,4% при использовании клинического обследования, неинвазивных и инвазивных радиологических методик, а также молекулярно-генетических технологий.

3. В дифференциальной диагностике метастатических лимфатических узлов наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает УЗИ - 89,4% и 93,5%, соответственно. Допплерография повышает чувствительность и специфичность до 92,2% и 98,1%.

4. Наибольшую сложность для дифференциальной диагностики представляют краевые метастазы лимфатических узлов. Чувствительность разработанного алгоритма комплексного обследования, включающего лучевые и молекулярно-генетические методы, составляет 75%, специфичность 97,2%.

5. Низкая чувствительность планарной маммосцинтиграфии в диагностике метастатических лимфатических узлов - 35,3% в сочетании с высокой дозовой нагрузкой при настоящем развитии техники делают нецелесообразным применения метода.

6. При отрицательных данных комплексного обследования предоперационная лимфосцинтиграфия для выявления сторожевых лимфатических узлов позволяет достоверно оценить состояние аксиллярного лимфатического коллектора в 95% случаев. 7. При небольшом количестве биопсийного материала молекулярно-генетические технологии обеспечивают 95%-ую эффективность диагностики начальных проявлений метастазов.

Заключение

Результаты успешного лечения заболеваний аксиллярной области зависят от точной дифференциальной диагностики. Однако, частота диагностических ошибок остается высокой и колеблется от 8 до 32% .

Наряду с классическими и широко применяемыми методами обследования (клинический осмотр, маммография, ультразвуковое исследование) появляются новые технологии, хорошо зарекомендовавшие себя в других областях диагностики. Так, с появлением радиофармпрепарата 99шТс-Технетрил, избирательно накапливающегося в опухолевой клетке, метод стал применяться для диагностики рака молочной железы и его распространенности. Для оценки распространенности опухолевого процесса активно внедряется метод выявления «сторожевого лимфатического узла». Лимфография с радиофармпрепаратом 99шТс-Наноцисс позволяет визуализировать и удалить первый («сторожевой») лимфатический узел на пути оттока лимфы от пораженной молочной железы. А отсутствие метастатического поражения при его патоморфологическом исследовании указывает на отсутствие поражения всего региона.

Усовершенствуются патоморфологические методы исследований, внедряются новые молекулярно-генетические технологии. Изучаются* возможности ПЦР-диагностики в реальном времени мРНК, как онкомаркера.

На современном этапе клинической- онкологии проблема состоит в усовершенствовании методов лечения и в поисках путей: раннего распознавания заболеваний. Раннее распознавание онкологических заболеваний, в частности, рака молочной железы — важнейшая проблема, определяющая качество и продолжительность жизни больного.

Несмотря на множество диагностических методик, не всегда используется самый рациональный комплекс методов, обеспечивающий 5 эффективную диагностику в кратчайший срок с наименьшими экономическими затратами. И нередко, при первичном обращении пациентки, бывает невозможно однозначно решить какой природы эти изменения.

Такое положение и определяет необходимость улучшения диагностики образований аксиллярной области, что требует совершенствования инвазивных и неинвазивных технологий с учетом возможностей молекулярной биологии, а также разработки алгоритма их применения.

Новые возможности получения большего объема информации на современном этапе определили цель настоящего исследования — повышение эффективности радиологической и молекулярно-генетической диагностики образований аксиллярной области.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ структуры и систематизировать заболевания, сопровождающиеся наличием образования аксиллярной области.

2. Разработать клинико - рентгено - соно - патоморфологические симптомокомплексы, характерные для образований аксиллярной области.

3. Провести сравнительную оценку эффективности инвазивного и неинвазивного рентгенологического, ультразвукового исследований, дооперационного радионуклидного, а также молекулярно-генетического методов в определении природы узловых образований аксиллярной области.

4. Разработать тактику и алгоритм обследования пациентов с изменениями в подмышечной области.

Для достижения цели и решения поставленных задач было комплексно обследовано 502 человек в возрасте от 22 до 84 лет со следующими изменениями в подмышечной области: добавочные дольки аксилляроной зоны у 64 (12,7%), рак молочной железы — у 10 (2 %), фиброаденома — у 1 больной (0,2 %), кисты молочной железы - у 3 (0,6 %), липомы - у 5 (1 %), атеромы - у 2 (0,4%), увеличенные лимфатические узлы - у 417 (83 %) больных, из них метастазы у 169 (40,6 %) больных, неспецифическая гиперплазия у 214 (51,4 %), липоматоз у 34 (8 %) больных.

В комплекс входили клинический, рентгенологический методы, УЗИ, дополнительные инвазивные методики, технология интраоперационного определения сторожевого лимфатического узла, молекулярно-генетические методики выявления цитокератина 19 в качестве маркера злокачественного поражения лимфоузлов.

Рентгенологическое исследование проводили на маммографической установке "MAMMODIAGNOST US" фирмы "Philips". Традиционная маммография дополнялась рентгенографией аксиллярной области и при необходимости прицельной рентгенографией. Ультразвуковое исследование аппарате «SONOLINE Elegra» фирмы и «Vivid 4» фирмы GE с использованием линейного мультичастотных датчиков 7-13 Мгц и 7,5-10 Мгц. Для исследования артерий и артериол области ворот использовалась стандартная шкала диапазона скоростей от 0 до 30,5 см/сек. Сцинтиграфическое исследование молочных желез и зон регионарного метастазирования с применением радиофармпрепарата 99шТс-Технетрил на на томографической гамма-камере большого поля зрения с коллиматором высокого разрешения для низких энергий гамма-излучения.

Для локализации сторожевых лимфатических узлов в качестве лимфотропного радиофармпрепарата использовался меченный 99тТс «nanociss». Интраоперационо поиск сторожевых лимфатических узлов проводился посредством портативного гамма-сканера Neo2000 («NeoProbe» США).

Во всех случаях для верификации диагноза применялся комплекс инвазивных методик с целью получения материала цитологического и молекулярно-генетического исследований. Использовались такие методики, как тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвуковой биолокации шприцем 20 мл с иглами 22G длиной 40 мм и 20G длиной 88 мм с мандреном; биопсия с применением специального пистолета фирмы Manan «PRO-MAG 2.2» с глубиной выстрела 15 мм и 22 мм, использовались иглы 18G и 20G.

Окрашивание мазков для цитологического исследования проводили азур-эозином по Романовскому—Гимзе в различных модификациях (по Лейшману, Паппенгейму).

Для 19 биоптатов лимфатических узлов использовался анализ экспрессии мРНК цитокератина 19 как маркера присутствия раковых клеток. Уровень мРНК цитокератина 19 определяли методом количественный ПЦР в реальном времени (RT-PCR).

Использование современных технологий позволили разработать симптомокомплексы, характерные для основных заболеваний аксиллярной области, оценить эффективность инвазивных и неинвазивных до- и предоперационных радиологических методик и молокулярно-генетических технологий.

Добавочные дольки молочных желез проявлялись участком уплотнения дающим в 64% на рентгенограмме дополнительную тень неправильной формы неоднородной структуры. Сонография выявила дополнительные дольки в 100%. Это были пальпируемые образования. Двухсторонние в 42%,сопровождающимися болями перед менструациями у 76,6%. При допплерографии выявлялись единичные цветовые пятна в 62,5%, питающий сосуд в 12,5%. 12 пациенткам выполнена маммосцинтиграфия с Тс99т-Технетрилом с равномерным распределением радиофармпрепарата. Наиболее характерные признаки добавочной дольки - тень неправильной формы (89%), отсутствие капсулы (100%), структура сходная с окружающей тканью молочной железы (96%).

Липома - клинически смещаемое безболезненное образование мягкой консистенции, реже в 20% более плотной (при развитии соединительной ткани). В 10% случаев структура липом более плотная, неоднородная за счет преобладания фиброзных волокон - фибролипома. При маммографии определялся увеличенный объем жировой ткани в подмышечной области. В 23% по данным литературы на рентгенограмме выявляется капсула липомы в виде тонкого ободка. При УЗИ в 100% выявляется однородное изо- или гиперэхогенное образование. Кровоток выявлен в одном случае в виде питающего сосуда. В результате комплексная диагностика дала 100% эффективность в выявлении липом аксиллярной области.

В большинстве случаев атерома выявлялась при клиническом осмотре как подкожное образование с гладкими ровными контурами, с видимым выводным протоком сальной железы. Такие рентгенологические признаки, как овоидная форма, четкие ровные контуры не позволяют отличить данное образование от фиброаденомы или кисты. Однако, выявление неоднородной внутренней эхоструктуры за счет густого содержимого и внутрикожного расположения образования при сонографии позволило дифференцировать* патологию в 100% случаев. Оценка васкуляризации данных образований не выявила кровотока ни в одном случае.

Наиболее редкой локализацией первичной опухоли молочной железы является зоргиевская зона - 10 больных (2 % от общего числа обследованных). Гистологическое исследование удаленного материала в 2 случаях выявило рак скиррозного строения, в 2 - инфильтрирующего долькового рака, в 5 - смешанного строения, в 1 — медуллярный рак.

Рентгенологическую картину злокачественного опухолевого» узла определила гистологическая структура. Для смешенного гистологического строения характерна нечеткость контуров в 90%, при преобладании скиррозного строения - тяжистость контуров в 60%, при медуллярном раке — полицикличность.

При УЗИ характерна неоднородность эхоструктуры, обусловленная чередованием участков фиброза, сосудов, некроза. В 60% форма узлов была неправильной с тяжами по периферии, лучистыми краями, контуры нечеткие в 90%, что обусловлено инфильтрацией окружающих тканей. Опухоль в 80% была вертикально ориентирована по отношению к кожным покровам. Позади образования определялась зона ослабления эхосигнала в 80%, несимметричные боковые тени в 90%.

Увеличено количество сосудов вокруг узла в 60%. При размерах опухоли менее 1,5 см в 2 наблюдениях не выявлен периферический кровоток. В 70% выявлены извитые сосуды в опухолевом узле. Показатели Ц(Э)ДГ значимо отличались от таковых в неизмененной ткани и участках фибросклероза с составили Vps = 25,2 ± 7,3; Ved = 4,7±1,23; RI = 0,78 ± 0,08; Р1= 1,65 ±0,14.

В итоге комплексное клинико-рентгено-соно-патоморфологическое обследование позволило выявить 98% патологии. В 4 случаях выполнена обзорная маммосцинтиграфия с Тс99ш-Технетрилом. В 3 из них выявлен очаг накопления радиофармпрепарата, свидетельствующий о злокачественности процесса.

Кисты были у 3 больных (0,6%). Из них у двух - на фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии и имели множественный характер. Возможности маммографии в дифференциальной диагностике ограничены При УЗИ такие признаки, как анэхогенность внутренней структуры, наличие четкой ровной капсулы у образования, являются специфичными для кист.

Для фиброаденомы характерны четкие бугристые контуры, однородность структуры на маммограмах, наличие «пояска безопасности». При УЗИ структура однородна, определяется дорсальное псевдоусиление, боковые акустические тени. Однако в 1 случае данные признаки были выявлены при раке молочной железы, и был ошибочно выставлен диагноз фиброаденома. Но визуализация кровотока показала наличие множества извитых сосудов в опухоли с усиленным кровенаполнением. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия образования и полученная цитологическая картина соответствовала медуллярному раку.

Лимфаденопатии составили 83,1% от общего числа обследованных. Из чего видно, что они являются самой многочисленной группой, составляющей образования аксиллярной области.

Среди обследованных 49% имели гиперплазированные лимфатические узлы, метастазы в 37%, острый гнойный лимфаденит встречался в 2,5% и в 8% жировое перерождение лимфатического узла. Так же обследовано 40 человек без признаков патологии для выявления признаков неизмененного лимфатического узла их сравнения.

При пальпации аксиллярных областей только в 5% случаев выявлены неизмененные лимфатические узлы, что объяснялось невыраженным подкожно-жировым слоем. Эффективность рентгенологического метода составила 22,5%, УЗИ позволило выявить 100% лимфатических узлов. Средний размер составил 1,14 X 0,85 см. Отношение поперечного диаметра к продольному 1,41. Отношение толщины коркового слоя к диаметру лимфоузла составила 0,19±0,03. В 95% определялись ворота (Ы1из) лимфатического узла, размер которых достигал 1-2 мм. При допплерографии нам удалось визуализировать хилусный тип.

В связи с возрастной атрофией лимфатического узла утолщается капсула, возрастает количество трабекул, происходит замещение жировой тканью. Лимфатические узлы чувствительны также и к внешним воздействиям, в том числе и к воздействию ионизирующей радиации. Рентгенологический и ультразвуковой методы обладают 100% специфичностью, однако, чувствительность маммографии составила 78,6%, а сонографии - 100%. Диагностически значимыми признаками явились отношение поперечного размера узла к продольному (1,1 ±0,25), характер внутренней структуры, отношение толщины коры к поперечнику узла (0,05±0,02). Кровоток в данной группе выявлен в 43% в виде фрагментов сосудов в воротах лимфатического узла. Количественные показатели кровотока значимо не отличались от параметров в неизмененном лимфоузле (р>0,5).

Для реактивных гиперплазий характерно увеличение размеров лимфатического узла, равномерное утолщение коркового слоя (98%). На рентгенограммах не определялся кортико-медуллярная дифференциация в 33%, что затрудняло дифференцировку с метастатическим поражением. На сонограммах в этих случаях структура лимфатического узла сохранена. Сохраняется овальная форма лимфоузла, отношение продольного размера к поперечному - 1,44± 0,46, что статистически не отличается от показателя при неизмененном узле. Показатель отношения толщины коркового слоя к поперечнику узла составил 0,48 ±0,1, разница толщины коркового слоя в различных частях лимфоузла не превышала 2 мм. Оценив все данные, чувствительность и специфичность маммографии составили 79% и 97,7%, УЗИ в «серошкальном» режиме — 90,3% и 97%, соответственно. Для реактивного лимфаденита характерен усиленный хилусный кровоток в 92,8%. Выявлялись сосуды ворот узла, распространяющиеся на медуллярный слой, были выявлены ветви второго порядка. В 7,2% сосудистый рисунок не определялся. При импульсно-волновой допплерографии определены показатели: УрБ=13,4±5,2 см/с, Уес1=3,5±1,42 см/с, Ш=0,63±0,08, Р1=1,2±0,19. Они достоверно выше показателей неизмененных лимфоузлов и отличаются от показателей при метастатическом поражении (р<0,001). В итоге при применении всего комплекса исследований чувствительность составила 97,4% , специфичность - 98,7%.

На рентгенограммах аксиллярной области при гнойном поражении лимфоузла определялся отек тканей, утолщение кожи. Лимфоузлы неправильной формы в 80%, высокой плотности. Спаяны в конгломераты в 80%. Контуры нечеткие, размытые в 90%. При сонографии определялись округлые лимфатические узлы гипоэхогенной структуры. Структурные элементы неразличимы. Капсула местами не определялась, стиралась граница между узлами. В 90% встречались анэхогенные участки неправильной формы, соответствующие зонам гнойного расплавления тканей. Сосуды при Ц(Э)ДГ имеют также веерообразное расположение, обрываясь или огибая зоны распада ткани.

Метастазы рака молочной железы определились в 40,6%. Характерными рентгенологическими признаками были: округлая форма (86%), высокая плотность по сравнению с окружающим фоном (84%), однородная структура (76%), четкость контуров (89,4%). В 10,6% за счет прорастания опухоли за пределы капсулы узла определялась размытость и нечеткость границ. Отношение поперечного размера к продольному составило 1,3 ± 0,22. И, несмотря на наличие совокупности всех признаков, чувствительность диагностики метастатической природы изменений составила 73,6%.

УЗИ в В-режиме позволяет более точно оценить ранее описанные признаки. В 17,8% выявлена сохраненная структура лимфоузла. Корковый слой неравномерно расширен, разница толщины составила* 4-6 мм. Отношение толщины коры к диаметру лимфоузла — 0,51±0,23, показатель не имеет статистических различий с показателями при гиперплазии, однако неравномерность расширения коры (70%) однозначно указывала на метастатическую природу изменений.

Цветовая и энергетическая допплерография внесли значимый вклад в дифференциальную диагностику природы изменений. Для метастатического узла характерен в 44,4% периферический кровоток, в 18,9% деформированный хилусный, в 23,7% смешанный. Кровоток не удалось выявить в 11,2% измененных лимфоузлах, что связано с их малыми размерами (до 1 см в диаметре) и глубоким залеганием. Показатели пиковой систолической скорости кровотока (УрБ=22,5±3,4 см/с), индекса периферического сопротивления (Ш=0,82±0,06), индекса пульсации

Р1=1,73±0,08) достоверно отличались от показателей в других группах, что дает возможность использовать их в качестве дифференциально-диагностических критериев. Применение допплерографии в диагностическом комплексе повысило чувствительность обследования до 92,2%, специфичность до 98,1%.

Наиболее сложным в дифференциальной диагностике является выявление начальных изменений в лимфатическом узле - краевых метастазов. УЗИ является основным в диагностике подобных изменений.

В В-режиме определяется участок расширенного коркового слоя, гипоэхогенной неоднородной структуры с четкими ровными контурами (83%). Наименьший размер подобного изменения по нашим данным составил 3X4 мм, наибольший - 12 X 11 мм при размере лимфатического узла 24 X 13 мм. В 35% (6 случаев) определялась только зона локального расширения коры лимфатического узла, толщина которого была увеличена на 2-4 мм по отношению к остальному корковому слою. Данные случаи наиболее сложны для дифференциальной диагностики с неспецифическими лимфаденитами. Ложно-положительные ответы составили 13 случаев. Таким образом, наличие только локального расширения коры лимфатического узла не является признаком его опухолевого поражения.

Применение режимов цветового и энергетического картирования позволили получить дополнительную информацию о характере кровотока во всех подтвержденных случаях метастатического поражения. В воротах узла определялись расширенные сосуды с усиленным кровотоком с визуализацией дистальных отделов по направлению к патологическому очагу. По ходу приближения сосудов нарушалось их строение, они неравномерно расширялись, ход становился извилистым, а на границе с очагом происходил их обрыв. В 10 случаях (59 %) выявлялся усиленный периферический кровоток в зоне краевого метастаза с прорастанием сосудов через капсулу лимфатического узла. Показатели в импульсно-волновом доплеровском режиме кровотока в воротах лимфатического узла не отличались от таковых при реактивных аденозах, что можно объяснить активными реактивными изменениями в элементах лимфоузла. Показатели кровотока внутри краевого метастаза определить не удалось в связи с регистрацией только отдельных цветовых пятен.

Цитологическое подтверждение метастатического поражения мы получили в 86%. Такой низкий процент объясняется малыми размерами патологического очага (менее 6 мм). Дополнительное применение молекулярно-генетических технологий в выявлении мРНК цитокератина 19 в биоптатах лимфоузлов повысило информативность до 95% (методика была проведена на 19 образцах).

С целью поиска дополнительных дифференциально-диагностических критериев нами проведена оценка сцинтиграфического исследования молочных желез и зон регионарного метастазирования с применением радиофармпрепарата 99шТс - Технетрил. Проведено обследование 72 пациентам с поражением молочной железы.

Среди 72 пациенток выявлено поражение аксиллярных лимфатических узлов удалось у 6, из которых у 2 женщин изменения не были диагностированы рентгенологическим и ультразвуковым методами. При окончательном патоморфологическом исследовании операционного материала метастатическое поражение лимфатических узлов аксиллярной области было выявлено у 17 пациенток. У 1 пациентки выявлен микрометастаз в одном лимфатическом узле. 5 случаев метастазирования не были выявлены ни одним из лучевых методов.

Очаги накопления радиофармпрепарата имели правильную округлую форму и его накопление во всех лимфатических узлах носило равномерный характер. Размер выявленных лимфатических узлов соответствовал таковому при сонографии. В 4 случаях выявлены единичные лимфатические узлы, в 2 - конгломерат лимфоузлов с бугристыми контурами.

В целом, чувствительность метода составила 35,3%, специфичность — 100%, точность метода - 84,7%. Таким образом, сочетание высокой стоимости процедуры, дозовой нагрузки на пациента и низкой чувствительности метода делают обзорную сцинтиграфию аксиллярных областей в комплексе методов обследования распространенности рака молочной железы нецелесообразным при настоящем развитии техники.

С большей эффективностью радионуклидый метод применяется в методике определения сторожевого лимфатического узла. Показатели чувствительности, специфичности и точности составили 90%, 100% и 95%, соответственно. И они остаются на том же уровне в группе с непальпируемыми аксиллярными лимфатическими узлами.

В итоге на основании комплексного обследования разработан клинико-рентгено-соно-патоморфологический симптомокомплекс, позволяющий проводить дифференциальную диагностику образований аксиллярной области.

Дооперационная уточняющая дифференциальная диагностика образований возможна лишь при комплексном обследовании с использованием клинического метода, рентгенографии, сонографии и методов интервенционной радиологии, что в руках одного специалиста обеспечивает до 96,4% точное дооперационное заключение.

Попытки использовать другие диагностические методы были неубедительны. Так, обзорная сцинтимаммография не внесла дополнений в дифференциальную диагностику поражения регионарных лимфатических узлов при раке молочной железы.

Анализ результатов комплексного обследования женщин показал, что необходим дифференцированный подход к диагностике подобных состояний из-за их многообразия. Нами разработан оптимальный диагностический алгоритм для учреждений разного уровня (схема 1,2).

Таким образом, учитывая сложность дифференциальной диагностики образований аксиллярной области, нами разработан ряд симптомокомплексов, характерных для основных заболеваний с точностью диагностики 92,2%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мазо, Михаил Львович, 2008 год

1. Апанасевич В.И. Оптимизация диагностики заболеваний молочной железы. Дис. док. мед. наук. Владивосток,- 2001. - 172 с.

2. Араблинский В.М., Бабушкин Е.К., Демидов В. П. и др. Комплексная лучевая диагностика распространённости рака молочной железы: Метод, рекомендации. Москва.- 1993.-18 с.

3. Араблинский В.М., Островская И.М. Современная рентгенодиагностика рака молочной железы. Рак молочной железы // Сборник научных трудов МНИОИ им. П.А.Герцена. Москва.- 1991.- С. 54-58.

4. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы.- Москва.- 1985.- 272 с.

5. Блинов Н. Н., Дёмин Е. В., Чулкова В. А. О качестве жизни онкологических больных после радикального лечения // Вопросы онкологии. 1989. - Т. 35. - № 6. - С. 643-648.

6. Бронников С.М. Анатомия и топография' лимфатических узлов взрослого человека: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Москва.- 1978.25 с.

7. Велыпер Л.З., Габуния З.Р., Праздников Э.Н. и др. Сторожевые лимфоузлы: их поиск и значение при раке молочной железы // Современная онкология.- Т. 3.- № 3.- 2001.

8. Веснин А.Г., Зайцев А.Н., Чебыкин И.А., Черномордикова М.Ф. Сравнительная оценка эффективности эхографии и рентгенографиимолочной железы // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы. СПб. -1993. - С. 22 - 23.

9. Ветшев П. С., Кузнецов Н. С., Бельцевич Д. Г. и др. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы // Хирургия. 1997. - № 6.- С. 15-20.

10. Волченко H.H. Цитологическая диагностика опухолей молочной железы. // Маммология.- №1.- 2006.- С. 35-39.

11. Гаврилко М. А. Оптимизация методов диагностики и лечения больных с метастазами из невыявленного первичного очага: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Москва.- 1998.- 20 с.

12. Глузман Д.Ф., Осинский С.П., Молекулярные технологии в диагностике злокачественных новообразований // Doctor.- №4.- 2003.- С. 17-25.

13. Глумов В.Я., Гизатуллина Н.Ф. Патоморфология метостазов рака молочной железы в регионарных лимфатических узлов // Российские морфологические ведомости.- №1-2.- 1998.- С. 116 — 120.

14. Глухих. А. П. Возможности лучевого исследования с методами вычислительного анализа в диагностике заболеваний молочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Обнинск.- 1997. - 22 с.

15. Гогоберидзе Д.А. Выявление метастазов рака молочной железы в лимфатических узлах по данным непрямой лимфографии: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Алма-Ата.- 1980.- 18 с.

16. Давыдов М.И., Летягин В.П. Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы.- Москва.- 2003.

17. Дашмир O.A. Ультразвуковая компьютерная маммография в диагностике новообразований молочной железы: Дис. . канд. мед. наук. -Москва. 1990.-168 е.

18. Двойрин В. В., Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах в 1994 году. М.- 1995.- Т. 1,- 198с.

19. Демидов В. П., Варшавский Ю. В., Франк Г. А. и др. Проблемы ранней диагностики РМЖ // Вопросы онкологии. 1983. - № 11. - С. 38 - 41.

20. Демидов В.П., Чиссов В.И., Евтягин В.В. и др. Субтотальная радикальная мастэктомия и первичная реконструкция при раке молочной железы // Хирургия.- 1997. №3. - С. 11-14.

21. Дергачев АИ. Трудности ультразвуковой диагностики рака добавочной молочной железы // Sonoace International. 2001. - № 8. - С. 27-29.

22. Диагностический ультразвук / Под ред. Зубарева А. В.- 1-е издание. -М.: Реальное Время.- 1999.- 176 с.

23. Дружков О.Б. Выбор объема лимфатической диссекции при операциях по поводу рака молочной железы: Дис. . канд. мед. наук. Казань.-1999.- 120с.

24. Дуда Я.С. Лимфографическая диагностика метастатического поражения лимфатических узлов у больных с опухолями молочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Рига.- 1970.- 23с.

25. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы.// М.: Медицина.- 1980.- С. 8587.

26. Ермилова В.Д. Роль современной патоморфологии в характеристике рака молочной железы // Практическая онкология Т. 3.- №1.- 2002.- С. 15-20.

27. Заболотская Н.В. Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез // Sonoace International. Русская версия.- 2000.- № 6.- С. 86-92.

28. Заболотская Н.В. Ультразвуковая томография заболеваний молочной железы //Акушерство, гинекология и педиатрия.- 1993.- №4.- С. 95-106.

29. Заболотская Н.В., Заболотский B.C. Ультразвуковая маммография. Учебный атлас. М.: «Фирма СТРОМ».- 1997.- 104 с.

30. Зедгенидзе Г. А., Цыб А.Ф. Клиническая лимфография.- М.: Медицина.- 1977.- 288 с.

31. Злокачественные новообразования в России в 2000 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В. -М.- 2002.

32. Зубарев A.B. Диагностический ультразвук.- 1-е издание.- М.: Реальное Время.- 1999. 176 с.

33. Калматова H.A. Комплексное лечение больных раком молочной железы с метастазами в кости: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М,-1986.- 45 с.

34. Камалов И.И., Тухбатуллин М.Г., Бусыгина Е.Х. Дифференциально-диагностические возможности маммографии и эхосканирования при заболеваниях молочной железы // Казан, мед. журн. -1991. № 5. - С. 391-393.

35. Качанова Т.Н. Магнитно-резонансная томография молочных желез: Дис. . канд. мед. наук. М.- 2000.- 218 с.

36. Летягин В. П. Органосохраняющие методы лечения больных первичным раком молочной железы (Состояние и перспективыразвития) // VIII Российский онкологический конгресс.- М.- 2004.-С. 16-22.

37. Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., Котов В.А. Рак молочной железы (эпидемиология, классификация, диагностика, лечение, прогноз).- М.- 1996.

38. Летягин В.П. К вопросу о дополнениях к классификации по TNM рока молочной железы // Материалы VI Российской онкологическая конференции.- М.- 2002.

39. Ли С.А. Ультразвуковая компьютерная томография как метод оценки эффективности неоадьювантной химиотерапии рака молочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М,- 1996. - 23 с.

40. Линденбратен Л. Д., Бурдина Л. М., Пинхосевич Е. Г. Маммография.-М.: Видар.- 1997. 123 с.

41. Линденбратен Л.Д. Страницы истории маммологии. Рентгенодиагностика // Маммология. 1993. - № 3. - С. 4-8.

42. Линденбратен Л.Д., Зальцман И.Н. Прицельная рентгенография молочной железы и аксиллярной области // Вестник рентгенол. и радиол.- №4.- 1968.- С. 82-84.

43. Лосев О.Э. Клинико-морфологическое обоснование органосберигающих операций при раке молочной железы: Дисс. . канд. мед. наук.- Саратов.- 2002.- 115 с.

44. Лукьянченко А.Б., Гурова Н.Ю. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонанснная томография в диагностике и оценкераспространенности рака молочной железы // Радиология практика.-№3.-2001.-С. 3-9.

45. Малыгин С.Е. Новые сведения о биопсии "сторожевого" лимфатического узла // Новые решения в хирургии молочной железы: Мат. конф.- Сан-Антонио.- 2001.

46. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Пер. с англ. — 10-й переем. — Москва.- 1995.Т. 1.-ч. 1.- С. 177-249.

47. Моисеенко В.М. «Естественная история» роста рака молочной железы // Практическая онкология.- Т. 3.- № 1.- 2002.- С. 6-14.

48. Мумладзе Р.Б., Харченко В.П. Новые лечебно-диагностические технологии при обследовании молочной железы // Анналы хирургии.-№1.-2001.-С. 43-48.

49. Надариешвили А.К., Мадич К.А. Корреляция типов васкуляризации молочной железы и метастатического поражения лимфатических узлов // Мед. новости Грузии.- №5.- 2001.- С. 25 28.

50. Нарсуллаев М.Н. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы // Ультразвуковая диагностика,- №2.- 2000.- С. 30-35.

51. Насруллаев М.Н., Бахтиозин Р.Ф., Тухбатуллин М.Г., Чувашаев Н.Р. Возможности ультразвукового исследования и МР-маммографии в диагностике узловых заболеваний молочных желез // Лучевая диагностика, лучевая терапия: Тез. докл. — Киев,- 1999. — С. 82-84.

52. Островцев Л.Д. Клинические аспекты регионарного лимфогенного метастазирования рака молочной железы: Дис. . докт. мед. наук,- М.-1982,-317 с.

53. Панина И.Г. Роль ультразвукового метода исследования в диагностике заболеваний молочной железы: Дис. . канд. мед. наук. М. - 1989 - С. 145.

54. Пинхосевич Е.Г., Линденбратен Л.Д. Маммология вчера, сегодня, завтра // Маммология — 1992. — №1. — С. 4-9.

55. Редер К. Лимфография и возможности ее использования в онкологии. -М: Медицина.- 1977.- 207 с.

56. Рожкова Н. И., Галил-Оглы Г. А., Цыплёнкова Е. В. Лучевая и морфологическая диагностика диффузной фиброзно-кистозной мастопатии // Научнопрактическая конференция к 100-летию открытия рентгеновских лучей: Тезисы докладов.- М.- 1995.- С. 167 169.

57. Рожкова Н.И. Рентгендиагностика заболеваний молочной железы.-М.:Медицина.- 1993.- 224с.

58. Ряннель Ю.Э., Слонимская Е.М., Барышева Е.В. и др. Методика и клинический опыт маммосцинтиграфии с 99шТс — технетрилом при раке молочной железы // Медицинская радиология и радиационная безопасность.- №5,- 1998.- С. 42-48.

59. Сапин М.Р., Борзяк Э.И. Внеорганные пути транспорта лимфы.- М.-1982.- 290 с.

60. Семиглазов В. Ф., Веснин А. Г. Первой маммографии 75 лет*7/ Вопр. онкологии. 1989. - № 2. - С. 233-237.

61. Семиглазов В.Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы (История и современность) // Практическая онкология.- Т.З.- №1.- 2002.-С. 21-28.

62. Скотников В. И., Хазов Л. Д. К дифференциальной диагностике липом и добавочных долек молочных желез в подмышечной области // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.- 1981.- № 4.- С. 32-33.

63. Старинский В.В., Петрова Г.В., Харченко Н.В., Грецова О.П. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 году // Новые информационные технологии в онкологической статистике / Под ред. В.М. Мерабишвили.- СПб.- 2001.- С. 8-9.

64. Старинский В.В., Петрова Г.В., Чиссов В.И. Харченко Н.В., Грецова О.П. Заболеваемость населения России злокачественными заболеваниями в 2000г // Российский онкологический журнал.- №3.2002.- С. 39-44.

65. Талахадзе Н.Т., Нечушкин М.И., Нисневич JI А. и др. Неинвазивная предоперационная диагностика метастазов рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы // Радиология-практика.- №3.- С. 22-27.

66. Трапезников H.H., Аксель Е.М., Бармина В.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 г // Российский медицинский журнал.- №10.- 1998.- С. 6 11.

67. Триголосов A.B. Видиоторакоскопическая парастернальная лимфодисекция в диагностике распространенности и лечении река молочной железы: Дис. . канд. мед. наук.- М.- 2001.- 129 с.

68. Трофимова Е.Ю. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы: Автореф. дис. . докт. мед. наук,- М.-2000.- 50 с.

69. Трофимова Е.Ю. Особенности ультразвуковой допплерографии при раке молочной железы // Ультразвуковая диагностика.- №2.- 2000.- С. 26-29.

70. Усов В.Ю., Обрадович В., Костенников H.A. Маммосцинтиграфия: краткий очерк современного клинического применения // Радиология — практика.- №3.- 2001.- С. 10-23.

71. Усов В.Ю., Ряннель Ю.Э. Слонимская Е.М. и.др. Маммосцинтиграфия: основы, методики, клиническое применение // Вести рентгенол. и радиол.- №5.- 1997.- С. 12—17.

72. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы. Л.: Медицина.- 1975.- 231 с.

73. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность). -М: МНИОИ им. П.А. Герцена.- 2004.- 256 с.

74. Чистяков С.С. Рак молочной железы. Лекция.- М.- 2003.- 28 с.

75. Шевченко Е. П. Рентгеновская и ультразвуковая диагностика непальпируемых образований молочной железы: Дис. . канд. мед. наук. -М.- 1997.- 145с.

76. Шевченко Е. П., Елагин О. С., Денисова А. Л. Рентгеновская и ультразвуковая диагностика новообразований молочной железы // Кремлевская медицина. Клинический вестник.- №1.- 1999.- С. 23 — 25.

77. Шевченко Е.П. Денисов Л.Е. Трудности ультразвуковой диагностики непальпируемых образований молочных желез // Новые методы лучевой диагностики в онкологии: Тез. докл. межресп. Конф. Томск. -1992.-С. 116-117.

78. Шевченко Е.П. Цветовое допплеровское картирование в исследовании новообразований молочных желез // SonoAce International.- №4.- 1999.-С. 72-76.

79. Шевченко С. А. Роль маммографии в диагностике заболеваний молочной железы // Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения: Сборник трудов.- Екатеринбург.-1996.- С. 84- 86.

80. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы: Дис. канд. мед. наук.- Москва.- 1997.- 130с.

81. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы // Кремлевская медицина. Клинический вестник.- №1.- 1999.- С. 25-27.

82. Adler D.D., Hyde D.L., Ikeda D.M. Quantitative sonographic parameters as a means of distinguishing breast cancer from benign solid masses // J. Ultrasound Med.- 1991.-V. 10.-P. 505-508.

83. Alex J.C., Krag D.N. Gamma-prob guided localization of lymph nodes // Surg. Oncol. 1993. -Vol. 2.- № 3.- p. 137-143.

84. Annual congress of European Association of Nuclear Medicine, Vienna, Aug.31-Sept.4, 2002 // Eur. J. Nucl. Med. And mol. Imag. -2002. P. 29.

85. Axelsson C., Mouridsen H., Zedeler K. Axillary dissection of level I and II lymph nodes is im portant in breast cancer classification // Eur. J. Cancer.- 1992.-28A.-P. 1415-1418.

86. Backus J., Laughlin Т., Wang Y. et. al. Identification and characterization of optimal gene expression markers for detection of breast cancer metastasis // Journal of Molecular Diagnostics.- 2005,- Vol. 7.- № 3.- P. 327-336.

87. Basset L, Kimme-Smith C. Breast sonography // A.J.R.- 1991.- P. 156-449.

88. Basset L., Ysrael M., Gold R., Ysrael C. Usefulness of mammography and sonography in woman less then 35 years of age // Radiology.- 1991.- V. 180.-P. 831.

89. Bustin S. A., Mueller R. Real-time reverse transcription PCR (qRT-PCR) and its potential use in clinical diagnosis // Clinical Science.- , 2005.- Vol. 109.-P. 365-379.

90. Bustin S.A., Benes V., Nolan T. et al. Quantitative real-time RT-PCR a perspective // Journal of Molecular Endocrinology.- 2003.- Vol. 34.- P. 597601.

91. Cabanas R.M. An approach for the treatment of penile carcinoma // Cancer (Philad.).—1977—Vol. 39.—P. 456-66.

92. Carter, C, Allen C, Henson D. Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24, 740 breast cancer cases // Cancer.- 1989.- Vol. 63.- P. 181-187.

93. Chagpar A.B., Martin R.C., Scoggins C.R. h flp. Factors predicting failure to identify a sentinel lymph node in breast cancer // Surgery.- 2005.- Vol. 138(1).- P. 56-63.

94. Chandawarkar R. J., Shinde S. R. Preoperative diagnosis of carcinoma of the breast: Is a "cost cutter" algorithm tenable? // J. Surg. Oncol. - 1997. -Vol. 64.-№2.- P. 153-158.

95. Chang H. R., Cole B., Bland K. I. Nonpalpable breast cancer in women aged 40 49 years: a surgeon's view of benefits from screening mammography // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. - 1997. - Vol. 22. - P. 145 - 149.

96. Cosgrove D.O., Bamber J.C., Davey Y.B. et al. Color Doppler signals from breast tumors//Radiology.- 1990.-V. 176.-P. 175-180.

97. Cox C.E., Bass S.S., McCann C.R., Ku N.N., Berman C., Durand K. et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer// Annu. Rev. Med.-2000. -Vol. 51. P. 525-542.

98. Delonne S. Tumor vascularization: Abstr. 11th European Congress of Radiology, Vienna, March 7—12, 1999 // Eur. Radiol. 1999. -V. 9.- npHJi. № l.-P. 248.

99. Dixon A.K., Wheeler T.K., Lomas DJ. et al. Computer tomography or magnetic resonance imaging for axillary symptoms following treatment breast carcinoma? A randomized trial // J. Clin. Radiology.- 1993.- V. 48.- P. 371376.

100. Dodd G.D. Radiation detection and diagnosis of breast cancer// Cancer Philad.- 1981.- Vol.47.- P. 1766-1769.

101. Drincovic I. Color Doppler in diagnosis of breast diseases // International Breast Ultrasound Seminar.- Warsaw.- 2002.- P. 5-7.

102. Edde D. J. Whole-breast compression ultrasonography with the patient in the sitting position // Can. Assoc. Radiol. J. 1994. - Vol. 45. - № 4. - P. 324 -326.

103. Edvards M. Learning curve for the detection of axillary sentinel lymph node in breast cancer. // EJSO.- Vol. 29.- 2003.- P. 426-433.

104. Eichorn T., Schroder H.G. Ultrasound in metastatic neck disease-//ORLJ.-1993.-V. 55.- P. 258-262.

105. Evans R.M., Ahuja A., Metreweli C. The linear echogenic hilus in cervical lymphoadenopathy a sigh of benignity or malignancy//Clin. Radiol.- 1993-. V. 47.- P. 262-264.

106. Fisher B, Osborn K, Margolese R et al: Neoplasms of the breast. Cancer medicine / Ed. by J. Holland et al.- 3d édition.- 1993.- P. 1706-1774.

107. Fisher B., Fisher E. Biologic aspects of cancer-cell spread // Proceedings of the Fifth National Cancer Conference. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott.- 1965.- P. 105-122.

108. Folkmann J. How is blood vessel growth regulated in normal and neoplastic tissue? // Cancer Res.- 1986.- V. 46.- P. 467-73.

109. Fry E.K., Gibbons "L.V., Kossoff G. Characterization of Breast Tissue by Ultrasound.- 1970.

110. Giard S, Chauvet MP, Houpeau JL, et al. Sentinel node biopsy without systematic axillary dissection: study about 1000 procedures //Gynecol Obstet Fertil.- 2005.- V. 33(4).- P. 213-219.

111. Gillanders W.E., Mikhitarian K., Hebert R. et al. Molecular detection of micrometastatic breast cancer in histopathology-negative axillary lymph nodes correlates with traditional predictors prognosis // Ann. Surg.- 2004.- № 239. P. 828-840.

112. Ginzinger D.G. Gene quantification using real-time quantitative PCR: An emerging technology hits the mainstream. // Experimental Hematology.-2002,-V. 30.-P. 503-512.

113. Golovko T., Medvedev V.E. Ultrasonic color Doppler investigation in diagnostics of axillary lymph node metastases in breast cancer : Abstr. 11th European Congress of Radiology, Vienna, March 7—12. 1999 // Eur. Radiol. 1999.-V. 9. npuji. № 1. —P. 81.

114. Hughes S.J., Xi L., Raja S., et al. A rapid, fully automated, molecularbased assay accurately analyzes sentinel lymph nodes for the presence of metastatic breast cancer// Ann. Surg. 2006. - № 243. - P. 389-398.

115. Kelly-Fry E., Morris ST., Jackson V.P. et al. Variation of transducer frequency output and receive band-pass characteristics for improved detection and image characterization of solid breast masses // Ultrasound BioMed.-1988.- Suppl. 1.-P. 143-161.

116. Krag D. Sentinal node surgery // 5 Milan Breast Cancer Conference. 2003.-P. 26.

117. Kuhn P. Koph und laterale Hals weichteile // Real-time sonographic des Koppers / Ed, by Buchoien E.G., Friendman M. Stuttgart: Thelen. Thieme. -1983.

118. Kvistad К.A., Rydland J., Smethurst H.B. et al. Axillary lymph node metastases in breast cancer: preoperative detection with dynamic contrast-enhanced MRI // Eur. Radiol.- 2000.- № 10.- P. 1464-1471

119. Kvistad K.A., Rydland J., Smethurst H.B. et al. Axillary lymph node metastases in breast cancer: preoperative detection with dynamic contrast-enhanced MRI// Eur. Radiol.- 2000.- № 10.- P. 1464-1471.

120. Lam W.M., Yang W.T., Chan Y.L. et al. Detection of axillary lymph node metastases in breast carcinoma by technetium-99m-sestamibi breast scintigraphy, ultrasound and conventional mammography // Eur. J. Nucl. Med.- 1996.- P. 498-503.

121. Lavinge J., Desaive C. Cancer du Sein. Interrlations entre la tumeur primitive, les ganglions axillaries et mammaries internes // Bull. Cancer.-1977.- vol. 64.- № 3.- P. 421-428.

122. Lee S.K., Lee I, Lee K.R. et al. Evaluation of breast tumors with Color Doppler imaging: A comparison with image directed Doppler ultrasound // Clin. Ultrasound.- 1995.- V. 23.- P. 367-373.

123. Lemevall A. Imaging of axillary lymph nodes // Acta Oncol.- 2000.- Vol. 39.-№3. P. 277-281.

124. Less J., Scalak Т., Sevick E. etal. Microvascular architecture in mammary carcinoma: branching patterns and vessel dimen-tions // Cancer Res.- 1991.-V. 51.-P. 1-273.

125. Libermann L., Giess C. S., Dershaw D. D. et al. Imaging of pregnancyassociated breast cancer // Radiology. 1994. - Vol. 191. - № 1. -P. 245 - 248.

126. Madjar H., Prompeler H. J., Sauerbrei W. et al. Differential diagnosis of breast lesions by color Doppler // Ultrasound Obstet. Gynecol.- 1995. Vol. 6. - № 3. - P. 199-204.

127. Na D.G., Lim H.K., Byun H.S. et al. Differential diagnosis of cervical lymphadenopathy: usefulness of color Doppler sonography // Am. J. Roentgenol.- 1997.-P. 1311-1316.

128. Nissan A, Jager D, Roystacher M, et al. Multimarker RTePCR assay for the detection of minimal residual disease in sentinel lymph nodes of breast cancer patients // Br. J. Cancer.- 2006.- № 94.- P. 681-685.

129. Noguchi M. Sentinel lymph node biopsy as an alternative to routine axillary lymph node dissection in breast cancer patients // J.Surg.Oncol. -2001. -Vol.76. P. 144-156.

130. Ozdemir A., Oznur J. J., Vural G. et al. Mammography, ultrasonography and TL-201 scintigraphy in the evaluation of palpable and nonpalpable breast lesions: a correlative study // Eur. J. Radiology. 1997. - Vol. 24. - № 2. - P. 145- 154. r

131. Perre C.I., Rutter J.E., Vos P.A., de Hooge P. Technetium-99m-sestamibi uptake in axillary lymph node metastases in breast cancer patients // Eur. J. Surg. Oncol.- 1997.- V. 23,- № 2.- P. 142—144.

132. Sakaguchi M., Virmani A. et all. Clinical relevance of reverse transcriptase-polymerase chain reaction for the detection of axillary lymph node metastases in breast cancer // Annals of Surgical Oncology.- 2003.- V. 10(2).- P. 117125.

133. Sakai R., Kiyono K., Sono S. et al. Ultrasonic evaluation of cervical metastatic lymphoadenopathy // J. Ultrasound Med.- 1988.- V. 7.- P. 305-310.

134. Sala F., Solomon L., Warren R. McCann J., Duffy S., Luben R., Day N. Size, node status and grade of breast tumours: Association with mammographic parenchyma patterns // Eur. Radiol. — 2000. — № 1(10). — P. 157—161.

135. Scopinaro F., Schillaci O., Ussov W. et al. A three center study on the diagnostic accuracy of 99mTc-MIBI scintimammography // Anticancer Res.-1997.- V. 17.-№3.-P. 1631-1634.

136. Simonetti L., Uossu B., Montanaro M. et al. What is new in mammograpny // Eur. J. Radiol. 1998. -Vol. 27. - Suppl. 2. - P. 234 - 241.

137. Sohn C., Thiel C., Bandendistel A. et al. Degree of blood supply defined by ultrasound new prognostic factor? // Mammoligy.- №2.- 1997.- 7 — P. 10.

138. Stathopoulou A., Gizi A., Perraki M. et al. Real-time quantification of CK-19 mRNA-positive cells in peripheral blood of breast cancer patients using the lightcycler system // Clin. Cancer Res.- 2003.- № 9(14).- P.5145-5151.

139. Svensson W., Hashimoto H., Forouhi P. et al. Differences of-vascular pattern demonstrated by color Doppler ultrasound allow differentiation of fibroadenomas from cancers in the brest // Eur. J. Ultrasound.- 2000.- V. 11.-Suppl. 1.- P. 5-6.

140. Taileffer R., Robidoux A., Lambert R. et al. 99mTechnetium sestamibi prone scintimammography to detect primary breast cancer and axillary lymph node involvement // J. Nucl. Med.- 1995.- V. 36.- P. 1758-1765.

141. Taylor K.J.W., Merrit C.R., Mendelson E. et al. Complementary ultrasound and mammography for characterization of breast masses: effect of size and Menopausal status //AJRAMJ.- 1995.

142. Vassallo P., Wernecke K., Roos N., Peters RE. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: The Role of high-resolution US //Radiology.- 1992.- V. 183.- P. 215-220.

143. Verbanck J., Vandewielle J., De Winter H. et al. Value of axillary ultrasonography and sonographically guided puncture of axillary nodes: aprospective study in 144 consecutive patients // J. Clin. Ultrasound. 1997. -Vol 25. - № 2. - P. 53 - 56.

144. Vizcaino J., Salas D., Vilar J. S. et al. Breast cancer screening: first round in population based program in Valencia, Spain // Radiology.- 1998.- Vol. 206.-№ l.-P. 253-260

145. Wilking N., Rutguist L.E., Carstensen J. et al. Prognostic significance in the axillary nodal status in primary breast cancers in relation to the number of resected lymph nodes // Acta. Oncol. 1992. - V. 31. - P. 29-35.

146. Yang W. T., Chang J., Metreweli C. Patients with breast cancer: differences in color Doppler flow and gray-scale US features of benign and malignant axillary lymph nodes // Radiology.- 2000.- № 2,- P. 568-576.

147. Yang W.T., Ahuja A.T., Tang A. et al. High frequency ultrasound detection of axillary lymph node metastases in breast cancer // J Ultrasound Med.-1996,-P. 241-246.