Совершенствование методов прямой реставрации зубов боковой группы при использовании стеклоиономерных цементов и композиционных материалов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Азизов Азиз Намиг Оглы

• Азизов Азиз Намиг Оглы
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Азизов Азиз Намиг Оглы

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современный взгляд на прямую реставрацию зубов

боковой группы

1.2. Реставрационные материалы, методы и технологии для прямого восстановления зубов боковой группы

1.3. Биосовместимость современных полимерных пломбировочных материалов

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Анкетирование врачей-стоматологов

2.3. Анализ качества композитных реставраций постоянных зубов боковой группы

2.4. Влияние техники подготовки поверхности стеклоиономерного цемента на силу сцепления с композиционным материалом

2.5. Сравнение силы сцепления стеклоиономерного цемента

и композитного материала в классическом и разработанном в ходе исследования протоколе

2.6. Электронная микроскопия образцов комбинированного использования композитного материала и стеклоиономерного цемента

2.7. Анализ биосовместимости современных реставрационных материалов

2.8. Клиническая характеристика пациентов, критерии включения

и исключения из групп

2.9. Методы доказательной медицины и статистической обработки полученных результатов

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Выбор реставрационных материалов, методик и инструментального обеспечения, применяемых врачами-стоматологами

при восстановлении зубов боковой группы

3.2. Комплексная инструментальная оценка качества композитных реставраций

3.3. Влияние техники подготовки поверхности стеклоиономерного цемента на силу сцепления с композитным материалом

3.4. Оценка силы сцепления стеклоиономерного цемента и композитного материала в классическом и разработанном в ходе исследования протоколе

3.5. Результаты электронной сканирующей микроскопии

Глава 4. ВЛИЯНИЕ МОНОМЕРОВ РЕСТАВРАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ НА ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ

4.1. Изменение физико-химических параметров ротовой жидкости под влиянием полимерных стоматологических матери

4.2. Изменение активности ферментов ротовой жидкости под влиянием полимерных стоматологических материалов

Глава 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ БОКОВОЙ ГРУППЫ

5.1. Совершенствование инструментального обеспечения

5.2. Динамика клинических показателей лечения зубов боковой группы

с применением различных методов восстановления

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование методов прямой реставрации зубов боковой группы при использовании стеклоиономерных цементов и композиционных материалов»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Ряд исследований, проведенных в различных регионах Российской Федерации, свидетельствует о росте распространенности и интенсивности кариеса зубов в зависимости от неблагоприятной эпидемиологической обстановки и возраста пациентов [25, 30, 32, 69]. Особенно актуальной проблемой является рост распространенности кариеса зубов боковой группы, который составляет 43% от поражений кариесом всех групп зубов [9, 11, 16].

Восстановление значительных объемов утраченных тканей зубов боковой группы с помощью композитных материалов довольно часто сопровождается осложнениями, среди которых, например, рецидивирующий кариес, возникновение маргинального микроподтекания, скол реставрации. Иногда возникает необходимость замены реставрации [19, 50, 109]. В процессе лечения кариеса зубов боковой группы врач-стоматолог решает задачу воспроизведения анатомической формы пораженных зубов, а также функциональной целостности межзубного пространства, восстанавливая таким образом морфо-функциональную единицу зубо-челюстной системы [36, 73, 140, 168].

Разработка и применение современных методов лечения кариозного процесса боковой группы зубов, которые позволят обеспечить долгий срок службы реставраций и снизить процент осложнений, влияющих на клиническую эффективность лечения, является актуальной задачей современной стоматологии [11, 13, 45, 95, 153].

Степень разработанности темы исследования. Анализ отечественной и зарубежной научной литературы показал, что в современной стоматологии существует дефицит научно обоснованных данных о биосовместимости композитных материалов и адгезивных систем, применяемых при восстановлении зубов боковой группы [90, 110]. Кроме того, имеется недостаток вспомогательного инструментария, который позволяет, с одной стороны, повысить эргономику лечебного

процесса, а с другой - снизить риск возникновения осложнений за счет упрощения процесса восстановления зубов боковой группы [62, 70, 108].

Таким образом, распространенность кариеса, высокий процент осложнений, отсутствие данных о биосовместимости современных композитных материалов и отсутствие эргономичного инструментария являются мало изученными проблемами и нуждаются в научном исследовании, что подтверждает актуальность проблематики и основание для ее изучения.

Цель исследования: повысить эффективность восстановления зубов боковой группы путем совершенствования методов прямой реставрации с использованием стеклоиономерного цемента и композитного материала.

Задачи исследования.

1. Изучить и выявить проблемы при восстановлении зубов боковой группы путем анкетирования врачей-стоматологов Самарской (г.о. Самара) и Ульяновской (г. Ульяновск, г. Димитровград) областей.

2. Провести ретроспективный анализ отдаленных результатов восстановления зубов боковой группы при лечении кариеса методами, материалами и инструментами, используемыми при пломбировании полостей II класса по Блэку.

3. Определить в лабораторных условиях силу сцепления на границе между дентином и стеклоиономерным цементом, дентином и композитным материалом, композитным материалом и стеклоиономерным цементом в зависимости от адгезивной подготовки.

4. Изучить биосовместимость адгезивной системы, стеклоиономерного цемента и композитного материала на основании изменения физико-химических и метаболических показателей ротовой жидкости при инкубации.

5. Провести рандомизированное, открытое, сравнительное, контролируемое в параллельных клинических группах исследование по эффективности применения традиционных методик и разработанного модифицированного подхода при восстановлении зубов боковой группы.

Научная новизна. В лабораторных условиях получены новые данные о прочности соединения между твердыми тканями зуба и стеклоиономерными цементами (СИЦ), а также между стеклоиономерными цементами и композитным материалом в зависимости от методики адгезивной подготовки. Так, сцепление между классическим СИЦ и дентином составило 5,54±0,10 мПа, между гибридным СИЦ и композитом - 16,31±0,08 мПа. Сцепление между классическим СИЦ и композитом - 5,83±0,10, между гибридным СИЦ и композитом - 18,04±0,10 мПа (р < 0,05). Выявлено, что при сополимеризации гибридного стеклоиономерного цемента и композитного материала со сниженным полимеризационным стрессом прочность сцепления между СИЦ и композитом возрастает на 23,3%±1,15% (р < 0,05) по сравнению с классической сэндвич-техникой.

Впервые определено влияние адгезивных систем, гибридного стеклоионо-мерного цемента, композитных материалов на физико-химические и метаболические параметры ротовой жидкости. Выявлено, что достаточно выраженные сдвиги редокс-потенциала происходят под влиянием композитного материала: он снижается в 1,6 раз (р < 0,01), происходит изменение активности ферментов ротовой жидкости, что может быть использовано для оценки биосовместимости реставрационных материалов (патент РФ на изобретение № 2477487 от 10.03.2013).

Разработан, обоснован и апробирован в лабораторных и клинических условиях модифицированный подход к восстановлению зубов при комбинированном использовании стеклоиономерного цемента и композитного материала (авторское свидетельство Торгово-Промышленной палаты Самарской области № 174 от 27.01.2016 г.).

Теоретическая и практическая значимость работы. На основании анкетирования врачей-стоматологов Самарской (г.о. Самара) и Ульяновской (г. Ульяновск, г. Димитровград) областей с различным стажем работы определены наиболее используемые материалы и методы при проведении прямой реставрации зубов боковой группы, а также осложнения, которые возникают при восстановлении зубов. Выявлено, что наиболее часто используемыми материалами при лечении зубов боковой группы являются композиты.

В ходе анализа анкет получены новые данные об осложнениях, которые возникают при реставрации зубов. 73%±1,45% (p < 0,05) респондентов отметили «нарушение краевого прилегания реставрации» как наиболее часто возникающее осложнение.

Разработаны и апробированы в клинических условиях способы адгезивной подготовки зуба при восстановлении зубов боковой группы. Предложено эргономичное инструментальное обеспечение для послойного внесения, моделирования композита, формирования контактного пункта и моделирования фиссур (патент РФ на полезную модель №152559 от 25 сентября 2014 года). Оптимизирован процесс восстановления дефектов твердых тканей зубов и контактных поверхностей моляров и премоляров при комбинированном использовании стеклоиономерных цементов и композитных материалов.

Методология и методы диссертационного исследования. Методология диссертационного исследования построена на изучении и обобщении современных литературных данных о лечении пациентов с кариозным поражением зубов боковой группы, комплексной оценке степени разработанности и актуальности темы. В соответствии с поставленной целью и вытекающими из нее задачами разработан план выполнения диссертационной" работы, определены объекты научного исследования и подобран перечень современных методов изучения. Объектами исследования были пациенты с кариесом зубов боковой группы (II класс по Блэку). В процессе работы проведено пилотное, доклинические (экспериментальные), клинические исследования, получено экспериментальное подтверждение первоначально выдвинутых гипотез. Статистическая обработка полученных результатов проводилась комплексом инструментов для прогностической аналитики и анализа данных IBM SPSS Statistics 24 PS IMAGO 4.0, лицензия № 5725-А54. Выводы научно обосновывали с позиций доказательной медицины.

Положения, выносимые на защиту.

• Результаты силы сцепления стеклоиономерного цемента с поверхностью дентина и с композиционным материалом в зависимости от вариантов адгезивной подготовки.

• Влияние реставрационных материалов на основные физико-химические и метаболические показатели ротовой жидкости для оценки их биосовместимости при инкубации.

• Эффективность применения модифицированного подхода при комбинированном использовании стеклоиономерного цемента и композитного материала для восстановления зубов боковой группы с применением разработанного инструмента «Универсальная гладилка для эстетической реставрации». Степень достоверности. Исследование проводилось в объеме, который соответствует цели и поставленным задачам. При анализе результатов рассчитывались количественные показатели эффективности лечения, принятые в доказательной медицине. Проведен статистический анализ полученных результатов работы, который свидетельствует о достоверности проведенных исследований. Дизайн исследований корректный, соответствует цели и задачам исследования. Полнота и глубина анализа собранного материала в достаточной мере обосновывают выводы и практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов научного исследования.

Апробация результатов. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные - медицине» (23 октября 2013 г., Самара), XVIII Всероссийском форуме с международным участием «Стоматология XXI века», XVIII стоматологическом симпозиуме «Инновационные технологии в стоматологии» (11-13 ноября 2015 г., Самара), на XXXIV Всероссийской научно-практической конференции СтАР «Стоматология XXI века» (28 сентября 2015 г., Москва), научно-практической конференции с международным участием «Молодые учёные XXI века - от идеи к практике» (12 октября 2015 г., Самара), научно-практической конференции с международным

участием «Молодые ученые - от технологий XXI века к практическому здравоохранению» (10 октября 2016 г., Самара), научно-практической конференции с международным участием «Исследования молодых ученых XXI века в рамках приоритетных направлений стратегии научно-технологического развития страны» (8 ноября 2017 г., Самара), на симпозиуме «Актуальные вопросы стоматологии» (20 мая 2017 г., Тольятти), на симпозиуме «Прямая композитная реставрация зубов: эстетика, функция, долговечность» (23 апреля 2018 г., Москва), симпозиуме «Инновационные технологии в стоматологии» (18 мая 2018 г., Тольятти).

Внедрение результатов исследования. Теоретические положения и практические рекомендации, сделанные по результатам диссертационного исследования, используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии СамГМУ, а также внедрены в клинико-диагностическую практику отделения стоматологии Клиник СамГМУ г. о. Самара, в лечебную работу ГБУЗ «СОКСП» Самарской области, ООО «ЕвроСмайл» г. о. Самара, стоматологической клиники «Парус» г. Ульяновска.

Личный вклад автора. Автором сформулирована тема исследования, разработаны дизайн и структура работы, сформированы группы пациентов, проведены сбор фактического материала, анкетирование респондентов, лабораторные биологические и клинические исследования, статистическая обработка и анализ полученных данных, их систематизация и интерпретация, подготовка публикаций по материалам, полученным в процессе исследования.

Связь темы диссертационного исследования с планом основных научно-исследовательских работ университета. Диссертационное исследование соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 - Стоматология. Работа выполнена в рамках комплексной научной темы кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава Российской Федерации. Номер государственной регистрации темы - АААА-А16-116042010061-8 от 20.04.2016 г.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертационных исследований. Получен 1 патент РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель, 1 авторское свидетельство.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 203 источника, из них 77 отечественных и 126 зарубежных. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 25 таблицами.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современный взгляд на прямую реставрацию зубов

боковой группы

Одной из приоритетных задач современной стоматологии является поиск методов, направленных на повышение эффективности лечения пациентов с кариесом зубов [72, 138, 154].

Процент осложнений при лечении кариеса остается достаточно высоким даже в случае своевременно проведенного лечения зуба.

Число рецидивов кариозного процесса зубов у населения России существенно превышает статистические показатели в развитых странах мира [1, 64, 155].

Около 40% всех стоматологических мероприятий, связанных с лечением зубов, проводится в связи с рецидивирующим кариесом [15, 39]. На это расходуется треть рабочего времени стоматолога. На предупреждение рецидивирующего кариеса нацелены современные разработки новых реставрационных материалов, инструментального обеспечения процесса реставрации зубов [18, 29, 85].

Несмотря на внимание к этим вопросам, обширные реставрации при восстановлении жевательных зубов имеют достаточно ограниченный клинический срок службы [45, 65, 82, 155, 176].

При оценке отдаленных результатов реставрации зуба необходимо проводить анализ различных аспектов клинической эффективности стоматологических пломбировочных материалов. Однако, несмотря на значительные усилия производственных и научно-исследовательских сообществ, возможности анализа клинического применения практически всех стоматологических материалов существенно не меняются [33, 88, 93].

Критерии правильного выбора реставрационного материала, использование различных техник реставрации зуба пломбировочными материалами будут способствовать предупреждению осложнений при последующем функционировании

реставрированного зуба. Для прогнозирования отдаленных результатов надо получить представление о клинической эффективности посредством проведения контролируемых исследований или оценки [104]. Клинические данные, полученные по результатам даже контролируемых исследований, как правило, характеризуются высокой вариабельностью [116].

В ходе проведенного обзора выяснилось, что в большинстве случаев восстановление дефектов зубов осуществляется с помощью композитных материалов, являющихся альтернативой амальгаме и цементам.

Клинические исследования композитных реставраций показывают успешность реставраций зубов в долгосрочном аспекте (более 10 лет). По данным, полученным в результате 17-летнего и 22-летнего наблюдения за композитными реставрациями I и II класса по Блэку, показатели успеха реставрации составили 75% и 64% соответственно. Основными причинами неудач были износ композита, рецидивирующий кариес, а также скол реставрации [78, 152].

Однако восстановление дефектов твердых тканей зуба с помощью композитных материалов часто имеет неудачный исход. Высока вероятность возникновения рецидивирующего кариеса и необходимости замены реставрации [59, 103, 122, 156, 174].

При реставрации дефектов зубов боковой группы выбор большинства практикующих специалистов падает на постериорные композитные материалы. Их срок службы достаточно велик и, по имеющимся данным, среднестатистическая частота неудач не превышает 3% [89,94].

Исследование, проведенное N.1. Орёаш и др., в котором описывалось успешное функционирование более чем 700 композитных реставраций боковой группы зубов, указывает на неудачные результаты в 14% случаев, причем частота неудач при реставрациях кариозных полостей II класса по Блэку была в 3 раза выше по сравнению с реставрациями I класса по Блэку. Самыми распространенными причинами неудачного исхода были появление маргинального микроподтекания и появление рецидивирующего кариеса, а также скол реставраций [152].

Изучение композитных реставраций боковой группы зубов, включающих перекрытие бугров, показало их успешное функционирование в 73% случаев по прошествии 11 лет, причем гораздо чаще положительные результаты были получены на премолярах, нежели на молярах. Наиболее распространенной причиной являлся скол реставрации [161, 202].

Одной из самых частых причин замены композитных реставраций многие авторы считают появление рецидивирующего кариеса, на второе место ставят фрактуру реставрации [2, 12, 14, 191].

При анализе восстановлений средних и больших кариозных полостей II класса по Блэку с помощью композита можно отметить, что рецидивирующий кариес чаще всего локализуется в придесневой части. Этот процесс возникает в результате нарушения связи композита с тканями зуба, а также при повышенном уровне кариесогенных бактерий Streptococcus mutans в данной области [189].

Существуют многочисленные рекомендации по дизайну препарирования, характеру размещения реставрации и использованию различных техник полимеризации. Современные исследования показывают, что долговечность композитных реставраций может зависеть от нескольких факторов. В частности, к неудачам в реставрационном лечении приводит несоблюдение очередности этапов [184, 187].

Возникновению данных проблем может способствовать предрасположенность пациента к возникновению кариозного процесса, скученность зубов, низкий уровень стоматологической культуры, большое количество реставрируемых поверхностей, невысокое качество сцепления (бондинга) поверхностей зуба и реставрационных материалов.

Существует ряд факторов и механизмов возникновения проблем при реставрации зубов боковой группы, которые впоследствии могут оказывать негативное влияние на долговечность композитных реставраций

Проблема дизайна препарирования твердых тканей зуба. Существующие методики препарирования зубов, в частности методика профилактического

расширения по Блэку, приводит к потере здоровых твердых тканей зуба и, соответственно, к ухудшению прочностных характеристик, а проведение микроинва-зивного препарирования позволяет сохранить гораздо больший объем твердых тканей зуба и обеспечить увеличение долговечности реставрации.

Техники препарирования зубов, использующие микроинвазивный подход, по данным БО^ позволяют обеспечить высокий процент выживаемости зубов -порядка 70% реставраций не вызывали нареканий в течение 7 лет [137].

В случае, когда кариозный процесс затронул краевые гребни зуба, здоровые эмаль и дентин, требуется классическое препарирование, которое будет осуществляться, затрагивая и маргинальный гребень с эмалью, и пораженный дентин. Отсутствие единых и унифицированных подходов к препарированию твердых тканей зубов при лечении кариеса может создавать определенные сложности и в результате приводить к технологическим и медицинским ошибкам при данной манипуляции, а также ухудшению отдаленных результатов лечения [22, 46, 129].

Ряд авторов высказывает мнение о том, что именно по причине допущенных ошибок на этапе препарирования зубов возникают такие явления, как нарушение краевого прилегания, появление «белой» линии, постоперативная чувствительность [4, 24, 61].

Таким образом, квалифицированное и адекватное препарирование твердых тканей зуба является важной задачей, успешное решение которой позволит достичь успеха в процессе лечения кариеса, получить медицинский и эстетический результат, сохраняющийся в течение длительного времени.

Дизайн и расположение кариозной полости. При препарировании кариозных полостей пристальное внимание необходимо обращать на размер полости и количество поверхностей, которые затронет реставрация. При большом количе -стве реставрируемых поверхностей риск возникновения осложнений увеличивается [5, 42].

Композитные реставрации I класса по Блэку с участием меньшего количества поверхностей характеризовались осложнениями гораздо реже, чем полости

II класса, где при реставрации покрывалось большее количество поверхностей [79].

Для снижения риска возникновения осложнений при реставрации и смягчения эффекта, возникающего при склеивании большого количества поверхностей, рекомендуется уменьшать соотношение между количеством поверхностей зуба, которые будут участвовать в реставрации и которые не будут в ней участвовать. В литературе это получило название С-фактор или же фактор конфигурации полости. С-фактор отражает взаимосвязь между дизайном полости и способностью материала снижать «стресс» за счет эластичной деформации стенок полости. Некоторые исследования показывают, что повышение С-фактора может также привести к уменьшению силы адгезии со структурами зуба [132, 169, 201]. Исследователи предположили, что эффект С-фактора может нивелироваться в значительной степени при применении низкомодульных композитных материалов с пониженной усадкой [12, 106, 203].

Ряд проведенных исследований показывает, что реставрации на премолярах заканчиваются неудачно гораздо реже, чем подобные реставрации на молярах [9, 23, 175]. Это связано с тем, что именно в области моляров сосредоточено гораздо больше мышечных сил и «стресса», оказывающих влияние на реставрацию.

Техника внесения материала при восстановлении зуба. До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о технике внесения материала при реставрации дефектов твердых тканей зуба кариозного происхождения в областях с повышенным мышечном стрессом. Одни исследователи и клиницисты отдают предпочтение способу восстановления зуба методом послойного восстановления, другие - методике одномоментного восстановления (балк-филлинг техника). Техника послойного внесения композитного материала была предложена с целью снижения усадки материала, создаваемого при полимеризации. Уменьшение объема материала, который полимеризовался на каждом этапе, давало возможность минимизировать процент усадки композита и увеличить степень конверсии мономера [44, 71, 105].

Несмотря на то, что техника послойного внесения использовалась на протяжении нескольких десятилетий, ряд современных исследований показывает, что такой способ внесения композитного материала способствует более значительной усадке материала [20, 31, 43, 120].

Взаимосвязь композита с твердыми тканями зуба. После появления адгезивных систем взаимосвязь композитного материала с поверхностью дентина считалась многими исследователями достаточно прочной, адекватной и абсолютно толерантной к условиям в полости рта. Однако это взаимосвязь ухудшается со временем [40, 49, 58, 92]. Два основных механизма нарушения связи композита с поверхностью дентина приводят, с одной стороны, к усталости материала, а с другой - к процессам гидролиза гибридного слоя. Усталость материала может быть спровоцирована окклюзионными силами, воздействующими на реставрацию, тепловым расширением и сжатием. Ухудшение связи дентин - композит также может быть ассоциировано с процессами гидролиза гибридного слоя и вымывания адгезива, который инфильтрировал твердые ткани зуба [51, 70, 91].

Воздействие жевательных сил на связь между композитом и твердыми тканями зуба приводит к возникновению механического стресса, а впоследствии и химического. Взаимосвязь между ними может привести впоследствии к ухудшению свойств материала [52, 55, 87].

Изменение механических свойств реставрационного материала способствует появлению поверхностных и субповерхностных дефектов. Эти дефекты в комбинации с химическими и биохимическими стрессами, возникающими в полости рта, могут стать причиной неудачного реставрационного лечения [187].

Также было высказано предположение, что в естественных условиях нарушение связи адгезив - дентин предшествует целому ряду действий, которые начинаются с кислотного протравливания дентина. Нарушение структуры зуба в результате протравливания кислотой приводит к освобождению протеолитических ферментов, таких как матричные металлопротеиназы, которые могут участвовать в разрушении коллагена, а соответственно и гибридного слоя [35, 48, 81, 99, 102].

Гидролиз гибридного слоя. С появлением новых адгезивных систем процесс бондинга к дентину зуба остается сложным, многоэтапным и многофакторным. Сложность данного процесса связана в первую очередь с уникальной органической природой дентина. Многоклеточная структура дентина представляет собой обширную сеть, которая преимущественно состоитиз коллагена I типа. По сравнению с эмалью дентин представляет собой менее минерализованную структуру, количество неорганических веществ в которой составляет лишь 10-15%. Сцепление адгезивной системы с дентином заключается в создании связи с коллагеном и образовании так называемого гибридного слоя [182]. Гибридный слой представляет собой структуру, которая впоследствии будет защищать дентин и пульпарное пространство от проникновения микроорганизмов и способствовать таким образом предупреждению воспалительного процесса в пульпе зуба. Однако данный слой не обладает стабильностью, и с течением времени происходит изменение его структуры. Причины нестабильности гибридного слоя объясняются тем, что в процессе деминерализации дентина посредством протравливающих агентов происходит освобождение ряда пептидных ферментов, к которым относятся, в частности, матриксные металлопротеиназы и катепсины (ММРб) [3, 38, 96, 113, 118].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Азизов Азиз Намиг Оглы, 2019 год

использую

40

35 30

- - I I I I

ей" ^ ^ г!2,

Л* хеГ

Л Л Л Л X? А «О*

Рисунок 8. Использование стоматологами аксессуаров при восстановлении

контактного пункта (в %)

При анализе ответов на вопрос «На каком этапе лечения кариеса жевательных зубов вы испытываете наибольшие трудности?» выявлено, что наибольшую сложность вызывает восстановление контактного пункта, на это указали 41,3% анкетируемых. 26,3% врачей испытывали затруднение при моделировании жевательной поверхности, 4,5% - при диагностике кариеса, 9,8% не устраивают отдаленные результаты работы. Проблемы с изоляцией рабочего поля от ротовой жидкости испытывали 11,6% респондентов. И лишь 6,5% стоматологов отметили, что у них не возникает проблем при восстановлении жевательной группы зубов (рисунок 9).

52,5 35

__ ВВЦ

■ проблем не возникает «изоляция рабочего поля моделирование ■ восстановление контактного пункта

■ диагностика кариеса вне устраивают отдаленные результаты

Рисунок 9. Трудности, возникающие на этапах лечения кариеса контактных

поверхностей жевательных зубов, по данным опроса-анкетирования (в %)

Таким образом, основываясь на результатах проведенного опроса-анкетирования врачей-стоматологов, можно сделать вывод об отсутствии у большинства

врачей единых, унифицированных подходов к выбору реставрационного материала, применении нерациональных с точки зрения биомеханики и манипуляцион-ных свойств технологий восстановления дефектов твердых тканей зуба. Такой подход приводит к развитию как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения целого ряда осложнений и нежелательных явлений: нарушению краевого прилегания материала, окрашиванию границы реставрации с тканями зуба, наличию пор и участков расслоения материала, постоперативной чувствительности.

3.2. Комплексная инструментальная оценка качества композитных

реставраций

Критерии оценки качества эстетической реставрации зубов боковой группы позволяют комплексно оценить все составляющие работы врача-стоматолога и являются стимулом для постоянного повышения качества на основе применения корректирующих и предупреждающих действий.

При оценке композитных реставраций боковой группы зубов по критерию «соответствие анатомии и морфологии зуба» оценку «отлично» получили лишь 17,3±2,32% реставраций со сроком службы до 12 месяцев, 15,6±1,75% реставраций со сроком службы до 24 месяцев и 13,5±0,95% со сроком службы до 36 месяцев и более. Данные реставрации соответствуют анатомическим и морфологическим характеристикам восстанавливаемого зуба и форме рядом стоящих зубов, а также зубов, расположенных на симметричной стороне.

Анатомо-морфологические характеристики 62,3±1,43% реставраций со сроком службы до 12 месяцев, 60,6±1,45% реставраций со сроком службы до 24 месяцев и 59,5±0,85% со сроком службы до 36 месяцев соответствовали оценкам «хорошо» и «удовлетворительно», что диктовало необходимость проведения коррекции реставрации или полировки.

Полной замене с проведением повторного лечения подлежали 21,3±1,22% оцениваемых реставраций со сроком службы до 12 месяцев, 25,4±1,05% реставраций со сроком службы до 24 месяцев и 28,4±1,30% со сроком службы до 36 месяцев и более (рисунок 10, 11).

Рисунок 10. Оценка композитных реставраций зубов боковой группы, выполненных с применением традиционных технологий, по критерию «соответствие анатомии

и морфологии зуба»

Рисунок 11. Зуб 2.6 пациентки П., 32 года, срок службы реставрации 25 месяцев. Оценивание по критерию «соответствие анатомии

и морфологии зуба»

Оценка композитных реставраций зубов, восстановленных по II классу по Блэку, согласно критерию «наличие качественного и функционального контактного пункта» показала, что всего лишь небольшой процент реставраций со сроком службы до 12 месяцев (16,3±1,26%), со сроком службы до 24 месяцев (15,2±1,65%) и со сроком службы до 36 месяцев и более (14,4±1,35%) соответствуют оценке «отлично».

Оценка «хорошо» была выставлена 12,2±1,60% реставраций со сроком службы до 12 месяцев, 11,0±1,35% реставраций со сроком службы до 24 месяцев и 9,6±1,75% реставраций со сроком службы до 36 месяцев и более. Данным реставрациям требовалась коррекция путем шлифования, полирования и контури-рования.

Неплотным или плоскостным контактным пунктом и его неверной пространственной ориентацией, наличием ступенек или нависающих краев на контактной поверхности реставрации, отсутствием правильной архитектуры межзубных амбразур характеризовались 74,13±1,2% реставраций со сроком службы до 12 месяцев, 78,3± 1,15% реставраций со сроком службы до 24 месяцев и 80,25±1,25% реставраций со сроком службы до 36 месяцев и более. Они получили оценки «удовлетворительно» и «неудовлетворительно», что диктует необходимость частичной или же полной замены реставраций (рисунок 12).

Рисунок 12. Оценка композитных реставраций боковой группы зубов, выполненных с применением традиционных технологий, по критерию «наличие качественного

и функционального контактного пункта»

Высокий процент неудовлетворительных результатов создания контактного пункта связан, на наш взгляд, с технической сложностью качественной постановки матричной системы, применением плоских матриц, неправильным подбором межзубных клиньев при реставрации зубов с помощью композитного материала (рисунки 13, 14).

Рисунок 13. Зуб 4.6 пациентки Л., 44 года, срок службы реставрации зуба 4.6 -30 месяцев. Имеется неплотный контактный пункт

Рисунок 14. Зуб 3.6 пациента К., 24 года, срок службы реставрации зуба -22 месяца; контактный пункт с зубом 3.7 отсутствует

Таким образом, высокий процент неудовлетворительных результатов по критерию «наличие качественного и функционального контактного пункта» свидетельствует о сложности создания плотного качественного контактного пункта и является достаточно трудной технической задачей для врачей-стоматологов. В связи с этим необходимо совершенствовать методики восстановления зубов боковой группы путем улучшения инструментального обеспечения для получения эффективных клинических результатов.

По критерию «краевое прилегание реставрации» в срок до 12 месяцев оценку «отлично» и «хорошо» получили 36,35±1,20% реставраций, в срок до 24 месяцев - 30,9±1,45% реставраций и в срок до 36 месяцев и более - 26,6±0,82%. При оценке по данному критерию 63,70±0,92% реставраций по истечении 1 года службы характеризовались наличием белой или же серой линии по краю реставрации, пигментации, краевого окрашивания реставрации кариес-индикатором, что в свою очередь являлось доказательством нарушения герметичности на границе «композит - зуб».

С увеличением срока службы реставрации проблемы усугублялись, количество реставраций с наличием пигментаций увеличивалось, в ряде случаев нарушение герметичности проявлялось в наличии щели между реставрацией и тканями зуба. По истечении 12 месяцев оценку «неудовлетворительно» и «удовлетворительно» получили 63,70±0,92% реставраций. Среди реставраций, имеющих срок службы до 24 месяцев, этот показатель равнялся 69,1±2,45%, а при сроке службы до 36 месяцев и более - 73,4±1,52%.

Различия в качестве реставраций на разных сроках службы статистически значимы (р < 0,05). Из общего числа исследованных композитных реставраций

жевательных зубов нарушения краевого прилегания зафиксированы у 68,7±1,58% (рисунки 15, 16).

до 36 и более

до 24 мес

до 12 мес

"Отлично" "Хорошо"

"Удовлетворительно" "Неудовлетворительно"

Рисунок 15. Оценка композитных реставраций боковой группы зубов, выполненных с применением традиционных технологий, по критерию «краевое прилегание реставрации»

Рисунок 16. Зуб 3.6 пациентки Н., 23 года, срок службы реставрации зуба - 40 месяцев.

Краевое прилегание нарушено

Далее была проведена оценка композитных реставраций по критерию «наличие рецидивирующего кариеса». В ходе оценки выявлялись кариозные полости, а также очаги деминерализации твердых тканей зуба на стыке твердых тканей и реставрационного материала. Оценку «отлично» и «хорошо» получили 78,9±1,35% реставраций в срок до 12 месяцев, 67,9±1,60% в срок до 24 месяцев и 53,8±1,05% в срок до 36 месяцев и более.

Необходимо отметить, что с ростом срока службы реставраций процент композитных реставраций с наличием рецидивирующего кариеса увеличивался.

Очаги деминерализации, кариозные полости выявлены у 21,1 ±1,12% реставраций со сроком наблюдения до 1 года, у 32,1±1,22% реставраций со сроком наблюдения до 2 лет и у 46,2±1,55% реставраций со сроком наблюдения до 3 лет

и более (рисунки 17, 18, 19). Соответственно получены клинические рекомендации по частичной или же полной замене реставраций.

до 36 и более

до 12 мес

до 24 мес

Ш "Отлично1

■ "Хорошо1

"Удовлетворительно1

"Неудовлетворительно1

0%

50% 100%

Рисунок 17. Оценка композитных реставраций зубов, выполненных с применением традиционных технологий, при полостях II класса по Блэку по критерию «наличие рецидивирующего кариеса»

Рисунок 18. Зубы 3.6, 3.7 пациента Н., 28 лет, срок службы реставрации зубов - 20 месяцев: а) до препарирования; б) после удаления реставраций зубов.

Визуализируется кариозный процесс

Рисунок 19. Зуб 4.6 пациента Л., 34 года; срок службы реставрации зуба -35 месяцев. После удаления части реставрации на дистальной поверхности визуализируется рецидивирующий кариес

а)

б)

Стремительное развитие кариозного процесса по прошествие времени может объясняться несколькими причинами. Во-первых, сказываются технологические погрешности в работе стоматолога при восстановлении полостей II класса по Блэку, а именно при создании контактного пункта, и/или же наличие ступеньки в придесневой стенке полости. Происходит ретенция пищи в межзубном промежутке, что, в свою очередь, снижает качество очищения данной области и способствует возникновению кариесогенной ситуации. Во-вторых, вероятной причиной развития рецидивирующего кариеса в реставрациях II класса по Блэку является возникновение маргинального микроподтекания реставрации в результате гидролиза гибридного слоя, что приводит к нарушению герметичности между реставрацией и твердыми тканями зуба.

Анализ распределения оценок по критерию «наличие постоперативной чувствительности зуба» продемонстрировал относительно невысокий процент осложнений и неудач при восстановлении кариозных полостей жевательных зубов традиционными методами.

В целом общее количество реставраций, которым были выставлены оценки «отлично» и «хорошо», составляло 77,36±1,12%. Клинические оценки «удовлетворительно» означали, что у пациента возникают боли или дискомфорт от температурных, а также механических раздражителей, проходящие сразу после устранения раздражителя в области восстановленного зуба. Такие оценки получили лишь 13,24±1,5% реставраций со сроком службы до 12 месяцев, 16,35±1,2% реставраций со сроком службы до 24 месяцев и 19,44±1,1% - со сроком службы до 36 месяцев и более.

Возникновение этих осложнений в ближайшие и отдаленные сроки, скорее всего, можно объяснить явлением дебондинга реставрации, а также ошибками при адгезивной подготовке полости и фотополимеризации реставрации.

В 6,21±1,21% случаев (от общего количества реставраций) пациент отмечал самопроизвольные, приступообразные боли в области восстановленного зуба, появление болей при накусывании на зуб. Подобная симптоматика возникает, как правило, уже при воспалении или даже гибели пульпы, что повлечет за собой в отдаленные сроки прогрессирование рецидивирующего кариеса. Она соответствует оценке «неудовлетворительно» (рисунок 20).

до 36 и более

до 24 мес

до 12 мес

0% 50% 100%

■ "Отлично"

■ "Хорошо" "Удовлетворительно" "Неудовлетворительно"

Рисунок 20. Оценка композитных реставраций зубов, выполненных с применением традиционных технологий, по критерию «наличие постоперативной чувствительности»

У 36 реставраций со сроком службы до 12 месяцев (19,83±1,5%), 43 реставраций со сроком службы до 24 месяцев (23,43±1,12%) и 59 реставраций со сроком службы до 36 месяцев и более (32,5±1,22%) окклюзионная схема была получена лишь с одной группой контактов, что укладывалось в критерии оценки «удовлетворительно» и требовало изменения окклюзионной схемы.

Отсутствие точек соприкосновения в области соприкосновения зубов свидетельствует о неблагоприятном окклюзионном взаимоотношении, поэтому реставрация получала клиническую оценку «неудовлетворительно». Количество реставраций со сроком службы до 12 месяцев с данной оценкой составляло 23% (12,7±0,95%), со сроком службы до 24 месяцев - 31% (17,13±1,4%), со сроком до 36 месяцев и более - 36% (19,9±1,35%). Требовалась замена всей окклюзионной поверхности с целью создания новой схемы смыкания с зубами-антагонистами. Причиной данной ситуации можно считать, в частности, стирание и усадку композитного материала. Однако различия в качестве реставраций на разных сроках службы статистически не значимы (р = 0,262), это дает право утверждать, что окклюзионная схема была неверно сформирована изначально в процессе реставрации. Получению неудовлетворительного результата могли способствовать и

недостаточно высокий уровень мануальных навыков врачей, неудовлетворительное знание морфологии зубов и недостаточное инструментальное обеспечение для формирования жевательной поверхности (рисунок 21).

"Отлично" "Хорошо"

"Удовлетворительно" "Неудовлетворительно"

0%

50% 100%

Рисунок 21. Оценка композитных реставраций зубов, выполненных с применением традиционных технологий, по критерию «оптимальные окклюзионные взаимоотношения»

Проведенный анализ качества композитных реставраций боковой группы зубов, изготовленных посредством традиционных технологий и имеющих срок службы от 12 до 36 месяцев, помог выявить ряд проблем, которые имеют клиническое значение. В первую очередь это несоответствие анатомии и морфологии реставрируемого зуба, что приводит к получению неправильной окклюзионной схемы восстанавливаемого участка. Во-вторых, это проблемы восстановления полноценного качественного контактного пункта, формы апроксимальных поверхностей зубов. В-третьих, это нарушение герметичности между композитной реставрацией и твердыми тканями зуба и последующее развитие рецидивного кариеса.

Итоговая оценка композитных реставраций зубов боковой группы, выполненных с применением традиционных технологий, показала, что абсолютное большинство оцениваемых реставраций не соответствовало клиническим требованиям. Их число составило 47,2±1,21% (р < 0,05). Среди реставраций, срок службы которых около 12 месяцев, их доля составляла 41,2±0,92%, около 24 месяцев - 47,1±1,33%, 36 месяцев и более - 53,9±1,4% (рисунок 22).

до 36 и более до 24 мес до 12 мес

"Отлично" "Хорошо"

"Удовлетворительно" "Неудовлетворительно"

0%

50% 100%

Рисунок 22. Итоговая оценка композитных реставраций зубов боковой группы, выполненных с применением традиционных технологий

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ композитных реставраций, выполненных классическими методами, свидетельствует об актуальности совершенствования подходов к процессу восстановления жевательной группы зубов. Более эффективное восстановление кариозных полостей жевательной группы зубов возможно с помощью методик и технологий, обеспечивающих воссоздание анатомических и морфологических особенностей зуба, правильное и качественное восстановление апроксимальных поверхностей, а также полноценную и долгосрочную связь реставрации с твердыми тканями зуба.

3.3. Влияние техники подготовки поверхности стеклоиономерного цемента на силу сцепления с композиционным материалом

Сила сцепления стеклоиономерного цемента с поверхностью дентина.

Анализируя полученные результаты, можно сказать, что наименьшая сила сцепления (5,54±0,10 мПа) наблюдается при использовании классического СИЦ. В группе с использованием гибридного стеклоиономерного цемента сила сцепления с поверхностью дентина была значительно выше и составила 16,31±0,08 мПа (таблицы 1, 2).

Таблица 1 - Показатели силы сцепления СИЦ и композитного материала с поверхностью дентина

Классический СИЦ (п= 13) Гибридный СИЦ (п = 13) Композитный материал (п = 13) Р

Поверхность дентина 5,54±0,10 16,31±0,08 23,15±0,22 <0,05

Таблица 2 - Результаты статистического анализа, полученные в группе оценки силы сцепления СИЦ и композитного материала с поверхностью дентина*

N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean Minimum Maximum

Классический СИЦ 13 5,5423 0,34451 0,09555 5,3341 5,7505 5,0 6,1

Гибридный СИЦ 13 16,3077 0,29357 0,08142 16,1303 16,4851 16,0 17,0

Композит 13 23,15 0,78925 0,2189 22,6731 23,6269 21,9 24,2

*(p < 0,05)

Образцы из 3-й группы, где использовались адгезивная система и композитный материал, продемонстрировали высокие показатели силы сцепления (23,15±0,22 мПа), что обусловлено хорошей микромеханической связью с матрик-сом дентина, однако данная связь не является долговременной.

Сила сцепления композитного материала с поверхностью гибридного и классического стеклоиономерного цемента. Анализ полученных данных свидетельствовал о значительной разнице сил сцепления исследуемых СИЦ с композитным материалом. Так, в 1-й группе, где использовался классический стеклоионо-мерный цемент, сила сцепления между композитом и поверхностью СИЦ была равна 6,2±2,3 мПа. При использовании гибридного стеклоиономерного цемента сила сцепления между материалами составила 11,7±1,8 мПа и существенно превышала показатели в I группе (таблицы 3, 4).

Таблица 3 - Показатели силы сцепления композита с поверхностью СИЦ в зависимости от групповой принадлежности цемента

Классический СИЦ (n=10) Гибридный СИЦ (n=10) Р

Сила сцепления композита с поверхностью СИЦ в зависимости от групповой принадлежности цемента 6,51±0,10 11,37±0,13 <0,05

Таблица 4 - Результаты статистического анализа, полученные в группе оценки силы сцепления композита с поверхностью СИЦ в зависимости от групповой принадлежности цемента*

N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean Minimum Maximum

Lower Bound Upper Bound

Классический СИЦ 20 6,51 0,46 0,10 6,29 6,72 5,90 7,30

Гибридный СИЦ 20 11,37 0,56 0,13 11,11 11,63 10,00 12,40

Total 40 8,94 2,51 0,40 8,13 9,74 5,90 12,40

*(р <0,05)

Данные результаты объясняются тем, что сила сцепления между классическим стеклоиономерным цементом и композитом ограничена низкой когезионной прочностью самого цемента. Это связано с различными реакциями отвердевания композита и классического СИЦ.

Таким образом, можно предположить, что при комбинированном использовании стеклоиономерного цемента и композитного материала для более прочной связи показано применение материалов из группы гибридных стеклоиономерных цементов.

Оценка силы сцепления композитного материала со стеклоиономерным цементом в зависимости от времени протравливания. Изучение силы сцепления СИЦ с композитным материалом в зависимости от времени протравливания показало, что в группах с пролонгированным действием ортофосфорной кислоты (60 с) на поверхности стеклоиономерного цемента были зафиксированы наименьшие значения адгезионной прочности на сдвиг - 5,7±2,3 мПа в случае с классическим стеклоиономерным цементом и 11,7±2,7 мПа в случае с гибридным стеклоиономерным цементом. Приблизительно на 7-8% показатели были выше в группе II, где воздействие ортофосфорной кислоты на поверхность стеклоиономерного цемента осуществлялось в течение 30 секунд (6,1±1,7 мПа и 11,4±2,9 мПа соответственно). Значительно более высокую адгезионную прочность при сдвиге

показали образцы третьей группы, где протравливание поверхности вообще не производилось. Показатели были выше на 13% по сравнению с 2-й группой и на 20% выше по сравнению с 1-й группой (таблицы 5, 6).

Таблица 5 - Показатели силы сцепления композитного материала и СИЦ в зависимости от времени протравливания

I Протравливание 60 с II Протравливание 30 с III Без протравливания Р

Показатели силы сцепления композитного материала и классического СИЦ (МПа) 5,58±0,11 6,07±0,06 7,06±0,03 <0,05

Показатели силы сцепления композитного материала и гибридного СИЦ (МПа) 11,39±0,09 11,28±0,08 12,6±0,13 <0,05

Таблица 6 - Результаты статистического анализа, полученные в группе оценки силы сцепления композитного материала и СИЦ в зависимости от времени протравливания*

Классический СИЦ Гибридный СИЦ

Медиана Нижн. квартиль Верх. квартиль Медиана Нижн. квартиль Верх. квартиль

60 с Сила сцепления в зависимости от протравливания 5,48 5,22 6,00 11,33 11,00 11,75

30 с Сила сцепления в зависимости от протравливания 6,10 5,90 6,27 11,29 11,05 11,45

Без протравливания Сила сцепления в зависимости от протравливания 7,07 6,99 7,15 12,80 12,38 13,00

*(р < 0,05)

Таким образом, полученные результаты показали, что процедура протравливания поверхности как классического, так и стеклоиономерного цемента не оказывает существенного влияния на силу сцепления композита и СИЦ.

Процедура протравливания и промывания полости может привести к потере ионов алюминия и кальция на поверхности стеклоиономерного цемента и соответственно понизить когезивную прочность цемента. Вместе с тем при использовании гибридных стеклоиономерных цементов протравливающий агент будет способствовать частичной ликвидации НЕМА и непрореагировавших метакрило-вых групп с поверхности СИЦ и таким образом ухудшать процесс образования химической связи между метакриловыми группами композита и полиакриловой кислоты СИЦ.

На основании результатов исследования можно предположить, что при двухслойной реставрации необходимо проводить селективное протравливание эмали, а поверхность цемента протравливать нецелесообразно.

Оценка силы сцепления композитного материала и стеклоиономерного цемента в зависимости от выбора адгезивной системы. При двухслойной технике реставрации, где в качестве материалов используются стеклоиономерный цемент и композит, одним из факторов, влияющих на прочность связи, является адгезивная система, которая улучшает смачиваемость поверхности СИЦ и способствует более полноценному проникновению композитного материала. Известно, что наиболее часто рекомендуемыми к использованию являются адгезивные системы с высокой степенью смачиваемостью и низкой текучестью. В последнее время появились новые адгезивные системы, которые характеризуются модифицированным составом, разной текучестью, включением в состав различных нано-частиц, что делает процесс выбора адгезива более сложным. Однако связь композитного материала и стеклоиономерного цемента с различными адгезивными системами до настоящего времени изучена крайне недостаточно.

На данном этапе исследования была проведена оценка зависимости силы

сцепления композитного материала с поверхностью стеклоиономерного цемента от той или иной группы адгезивов. Мы оценили, в какой группе сила сцепления материалов будет выше: в группе, где используются адгезивы для тотального протравливания, или же в группе, где применяются самопротравливающие адгезивы.

Статистический анализ данных выявил значительную разницу между исследуемыми группами. В первой подгруппе 1-й и 2-й групп, где в качестве адгезива использовали адгезивную систему V поколения, показатель силы сцепления с поверхностью классического СИЦ составил 10,01 мПа, а с поверхностью гибридного стеклоиономерного цемента - 10,7 мПа.

Таблица 7 - Показатели силы сцепления композита с поверхностью СИЦ

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Сила сцепления композита с поверхностью СИЦ в зависимости от выбора адгезивной системы 10,04± 0,12 10,11± 0,1 17,48± 0,12 18,45± 0,1 5,41± 0,17 7,01± 0,11

Во второй подгруппе, где образцы 1-й и 2-й групп покрывались самопротравливающим адгезивом, были получены самые высокие показатели. Сила сцепления с поверхностью классического СИЦ составила 17,45 мПа, а с поверхностью гибридного стеклоиономерного цемента - 18,45 мПа.

В третьей подгруппе, где на поверхность СИЦ не наносили какую-либо адгезивную систему, были получены самые низкие показатели. Так, сила сцепления классического стеклоиономерного цемента и композитного материала без использования адгезивной системы не превышала 5,41 мПа, при использовании гибридного цемента - не более 7,01 мПа (рисунок 23, таблицы 7, 8).

Классический СИЦ

Гибридный СИЦ

Adper Easy One NO adheAdv#r single bond

30 22,5 15 7,5 0

>s s

I

CD T CO I CO _0 О

О

Рисунок 23. Показатели силы сцепления в исследуемых группах (мПа)

Таблица 8 - Результаты статистического анализа, полученные в группе оценки. Силы сцепления композита с поверхностью СИЦ в зависимости от выбора адгезивной системы*

N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean Minimum Maximum

Lower Upper

Bound Bound

1 группа 1 10 10,04 0,377 0,119 9,765 10,31 9,4 10,6

подгруппа

2 группа 10 10,11 0,323 0,102 9,874 10,34 9,5 10,6

1 группа 2 10 17,48 0,368 0,117 17,22 17,74 17,0 18,2

подгруппа

2 группа 10 18,45 0,305 0,097 18,23 18,66 18,0 18,9

1 группа 3 10 5,41 0,549 0,174 5,017 5,803 4,5 6,2

подгруппа

2 группа 10 7,005 0,358 0,113 6,749 7,261 6,4 7,6

Total 60 11,41 4,977 0,643 10,13 12,7 4,5 18,9

*р < 0,05

Подводя итоги данного этапа экспериментального исследования, можно заключить, что аппликация самопротравливающих адгезивных систем на поверхность гибридного стеклоиономерного цемента будет способствовать установлению более прочной связи между СИЦ и композитом.

Оценка силы сцепления композитного материала и стеклоиономерного цемента в зависимости от степени зрелости поверхности СИЦ. Многими авторами высказывалось мнение о необходимости совместной полимеризации композитного материала и стеклоиономерного цемента, т.е. одновременной полимеризации двух разных светоотверждаемых материалов. Применение техники сополи-меризации для гибридного стеклоиономерного цемента и композитного материала способствует уменьшению внутреннего стресса в композитной реставрации и сокращает количество клинических этапов.

Кроме того, гибридный стеклоиономерный цемент может соединяться химически с поверхностью композитного материала путем сополимеризации молекул непрореагировавшего мономера (НЕМА) в ингибированный кислородом слой на поверхности гибридного СИЦ.

На данном этапе исследования определяли, будет ли разница в силе сцепления, если адгезив будет наноситься на неполимеризованный СИЦ, в отличие от уже полимеризованного. То есть оценивали силу сцепления композитного материала и гибридного стеклоиономерного цемента при использовании различных адгезивных систем в ходе классической полимеризации и сополимеризации.

Статистическое исследование данных выявило значительную разницу между исследуемыми группами. При оценке влияния адгезивных систем на силу сцепления в группе с использованием адгезивной системы для тотального протравливания в классической технике полимеризации мы получили наименьшие показатели. В группе № 1 показатель составил 5,7±2,3 мПа.

Использование самопротравливающих адгезивных систем в классической технике полимеризации гибридного стеклоиономерного цемента позволило получить чуть более высокие показатели - в группе № 2 они составили 6,1±1,7 мПа.

Процедура сополимеризации предполагала одновременную полимеризацию еще не созревшего стеклоиономерного цемента и композитного материала. В группе №3 при сополимеризации гибридного стеклоиономерного цемента и адгезивной системы для тотального протравливания показатель составил 11,7±2,7 мПа. Однако при сополимеризации гибридного цемента и самопротравливающей адгезивной системы мы получили сравнительно высокий показатель в группе № 4 - 14,4±2,9 мПа (таблицы 9, 10).

Таблица 9 - Показатели силы сцепления гибридного СИЦ и композита при использовании различных адгезивных систем в технике полимеризации и сополимеризации

Поколение Р

5 поколение 7 поколение

Классическая полимеризация Сила сцепления композита с поверхностью СИЦ в зависимости от степени зрелости цемента 17,11±0,1 18,45±0,1 <0,05

Сополимеризация Сила сцепления композита с поверхностью СИЦ в зависимости от степени зрелости цемента 18,25±0,07 19,39±0,09 <0,05

Таблица 10 - Результаты статистического анализа, полученные в группе оценки силы сцепления гибридного СИЦ и композита при использовании различных адгезивных систем в технике полимеризации и сополимеризации*

N Mean Std. Deviation 95% Std. Confidence Error Interval for Mean Minimum Maximum

Lower Bound Upper Bound

Классическая полимеризация 5 поколение 10 17,11 0,307 0,097 16,89 17,32 16,5 17,5 18,9 18,9 18,5 19,9

7 поколение 10 18,45 0,305 0,097 18,23 18,66 18,0

Total 20 17,78 0,749 0,168 17,42 18,13 16,5

Сополимери-зация 5 поколение 10 18,25 0,21 0,066 18,10 18,4 17,9

7 поколение 10 19,39 0,281 0,089 19,19 19,59 19,0

Total 20 18,82 0,633 0,141 18,52 19,12 17,9 19,9

*p < 0,05

Анализируя полученные результаты, можно предположить, что одномоментная полимеризация гибридного стеклоиономерного цемента и композитного мате -риала с использованием самопротравливающих адгезивных систем способствует лучшему проникновению адгезива в поверхность еще не затвердевшего СИЦ и повышает таким образом силу сцепления между этими материалами.

Оценка силы сцепления композитного материала и стеклоиономерного цемента в зависимости от степени вязкости композитного материала. При

анализе переломов, возникающих при использовании сэндвич-техники, многими авторами отмечалось, что в большинстве случаев линия перелома проходит по границе соприкосновения двух материалов. При комбинированном использовании стеклоиономерного цемента и композитного материала перелом на границе этих материалов может быть связан, в первую очередь, с отсутствием химической связи между ними. Обеспечение механического сцепления может осуществляться за счет адгезивных систем, выбора цемента, а также, скорее всего, и за счет вязкости самого композитного материала. По нашей гипотезе, использование композитов более высокой степени вязкости, в частности с низким полимеризационным стрессом, будет обеспечивать более глубокое проникновение в пространство цемента и способствовать, таким образом, увеличению силы сцепления между СИЦ и традиционным композитом.

На данном этапе исследования проведено определение влияния степени вязкости композитного материала на силу сцепления композита и СИЦ.

Следует отметить, что в ходе проведенных ранее исследований был сделан вывод о том, что при комбинированном использовании СИЦ и композитного материала предпочтительнее использовать гибридный цемент и самопротравливающие адгезивные системы.

При анализе результатов, полученных в 1-й группе при комбинированном использовании гибридного СИЦ и традиционного композита, сила сцепления между материалами составила около 14,4±2,9 мПа. Использование промежуточного материала в качестве лайнерной прокладки способствовало увеличению силы сцепления между композитом и СИЦ. Так, в группе № 2, где использовался текучий композит, сила сцепления была на 13% выше аналогичного показателя 1-й группы и составила 16,3±2,5 мПа. Наибольшую силу сцепления, а именно 17,4±2,4 мПа, показали заготовки 3-й группы, где в качестве промежуточного материала использовался материал bulk-fill группы SDR (рисунок 24, таблицы 11, 12).

^ О Традиционный композит Текучий композит Bulk-fill композит

ш =г

о

g 9,5

s

О

4,75

О -

1 23456789 10

Этап

Рисунок 24. Показатели силы сцепления в исследуемых группах (мПа)

Таблица 11 - Показатели силы сцепления композита с поверхностью СИЦ в зависимости от вязкости композита

Тр адиционный композит Текучий композит SDR Р

Сила сцепления композита с поверхностью СИЦ в зависимости от вязкости композита 15,56±0,10 17,29±0,08 18,00±0,13 <0,05

Таблица 12 - Результаты статистического анализа, полученные в группе оценки Силы сцепления композита с поверхностью СИЦ в зависимости от вязкости композита*

Традиционный композит Текучий композит SDR

Меди- Ниж Верх Меди- Ниж Верх Меди- Ниж Верх

квар- квар- квар- квар- квар- квар-

ана ана ана

тиль тиль тиль тиль тиль тиль

Сила сцепления композита с поверхностью СИЦ в зависимости от вязкости композита 15,55 15,38 15,83 17,25 17,15 17,42 18,02 17,77 18,4

*р < 0,05

Таким образом, в ходе проведенных исследований были сделаны следующие выводы:

1. При использовании комбинации стеклоиономерного цемента и композита при восстановлении зубов боковой группы предпочтительнее применять гибридные стеклоиономерные цементы.

2. Протравливание поверхности СИЦ не оказывает существенного влияния на силу сцепления с композитным материалом.

3. Адгезивная система, нанесенная на поверхность СИЦ, оказывает влияние на силу сцепления между СИЦ и композитным материалом. При этом наибольшая сила сцепления возникает при применении самопротравливающей адгезивной системы.

4. Одномоментная полимеризация гибридного стеклоиономерного цемента и композитного материала с использованием самопротравливающих адгезивных систем способствует лучшему проникновению адгезива в поверхность еще не затвердевшего СИЦ.

5. Использование композитов высокой степени вязкости, в частности с низким полимеризационным стрессом, способствует увеличению силы сцепления между гибридным СИЦ и традиционным композитом.

3.4. Оценка силы сцепления стеклоиономерного цемента и композитного материала в классическом и разработанном в ходе исследования протоколе

С появлением современных материалов, адгезивных систем и методик протокол комбинированного использования СИЦ и композита требует пересмотра. Проанализировав результаты анкетирования врачей-стоматологов, осуществив ретроспективную оценку композитных реставраций, изучив в экспериментальных условиях силу сцепления стеклоиномерного цемента с композитным материалом, мы предложили модифицированный подход к восстановлению зубов при комбинированном использовании СИЦ и композитного материала при восстановлении

зубов боковой группы (авторское свидетельство № 174 Торгово-Промышленной палаты Самарской области от 27.01.2016 г).

Данный подход предусматривал изменение протокола классической сэндвич-техники и состоял из следующих этапов:

1. Препарирование кариозной полости.

2. Селективное динамическое протравливание эмали в течение 15 с.

3. Медикаментозная обработка 2% раствором хлоргексидина.

4. Праймирование поверхности дентина в течение 10 с.

5. Внесение и перекрытие дентина слоем СИЦ.

6. Аппликация самопротравливающего адгезива на поверхность эмали и неполимеризованный СИЦ - 6-8 с.

7. Светополимеризация в течение 20 с.

8. Нанесение Bulk-fill материала толщиной 1 мм.

9. Светополимеризация в течение 20 с.

10. Восстановление полости композитным материалом.

11. Шлифование, полирование, окклюзионное редактирование реставрации. На заключительном этапе исследования мы сравнили силу сцепления СИЦ и

композитного материала в классическом и модифицированном протоколе.

Так, при оценке силы сцепления СИЦ и композита в 1-й группе показатель был равен приблизительно 5,7±2,3 мПа. Использование же модифицированного протокола позволило добиться результата 17,4±2,4 мПа (рисунок 25, таблицы 13,

14).

-Классический протокол

-Модифицированный протокол

Рисунок 25. Показатели силы сцепления в исследуемых группах (мПа)

Таблица 13 - Показатели силы сцепления композита с поверхностью СИЦ в классическом и модифицированном протоколе сэндвич-техники

45

30

15

0

Классический протокол Модифицированный протокол Р

Сила сцепления СИЦ и композита в классическом и авторском протоколе 5,83±0,10 18,04±0,10 <0,05

Таблица 14 - Результаты статистического анализа, полученные в группе оценки силы сцепления композита с поверхностью СИЦ в классическом и модифицированном протоколе*

95%

N Mean Std. Deviation Std. Error Confidence Interval for Mean Minimum Maximum

Lower Upper

Bound Bound

Классический протокол 10 5,835 0,307 0,097 5,616 6,054 5,3 6,2

Модифицированный протокол 10 18,04 0,327 0,104 17,81 18,27 17,4 18,6

Total 20 11,94 6,269 1,402 9,004 14,87 5,3 18,6

*p < 0,05

Таким образом, результаты, полученные в ходе экспериментального исследования, дают основание пересмотреть классический протокол сэндвич-техники и предложить внедрить в клиническую практику разработанный модифицированный протокол комбинированного использования СИЦ и композитного материала при восстановлении зубов боковой группы.

3.5. Результаты электронной сканирующей микроскопии

Анализ сканэлектронограмм гипсовых заготовок с образцами, выполненными по классической сэндвич-технике и разработанному в ходе исследования модифицированному протоколу сэндвич-техники, показал разную степень сцепления СИЦ и композитного материала.

При рассмотрении сканэлектрограмм, образцов первой группы, где использовался классический протокол сэндвич-техники, при увеличении 10х визуализировалось плотное, равномерное прилегание СИЦ и композитного материала (рисунок 26).

М

Рисунок 26. Сканэлектрограмма поперечного шлифа заготовки на границе классического стеклоиономерного цемента и композитного материала. Увеличение х10

Однако при увеличении х50 мы видели наличие краевой щели, демонстрирующей отрыв композитного материала от поверхности СИЦ (рисунок 27).

Рисунок 27. Сканэлектрограмма поперечного шлифа заготовки на границе классического стеклоиономерного цемента и композита. Увеличение х50

При рассмотрении снимков образцов, подготовленных по модифицированному протоколу сэндвич-техники, при увеличении х10 и х50, граница между материалами практически не визуализируется. Граница разрыва отсутствует, переход одного материала в другой плавный (рисунки 28, 29).

Рисунок 28. Сканэлектрограмма поперечного шлифа заготовки на границе гибридного стеклоиономерного цемента и композита. Увеличение х10

ГСИЦ

11 /25/20151 \ЛЮ I то<)е ПК I вгсЛ I эрсЛ I ' 5:28:19 РМ 8.6 тт ЭЕ 0 ° 0 ° 2.5 Г

Рисунок 29. Сканэлектрограмма поперечного шлифа заготовки на границе гибридного стеклоиономерного цемента и композита. Увеличение х50

Анализ сканэлектрограмм гипсовых заготовок с образцами, выполненными по сэндвич-технике, позволил выявить степень сцепления классического и гибридного стеклоиономерного цемента с поверхностью композитного материала и подтвердить целесообразность выбранного протокола.

Таким образом, результаты проведенного анкетирования врачей-стоматологов, ретроспективного анализа композитных реставраций, лабораторного исследования и сканирующей электронной микроскопии свидетельствуют об актуальности разработки методик и технологий, которые позволят в клинических условиях эффективно проводить восстановительное лечение кариеса зубов боковой группы, применяя при этом комбинирование гибридного стеклоиономерного цемента и композитного материала.

Глава 4. ВЛИЯНИЕ МОНОМЕРОВ РЕСТАВРАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ НА ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ

На данном этапе исследования мы изучили влияние мономера композиционного реставрационного материала на основе метакрилата, адгезивной системы и гибридного стеклоиономерного цемента на физико-химические и метаболические показатели ротовой жидкости. Изменение параметров ротовой жидкости станет основанием для определения биосовместимости реставрационных материалов в процессе лечения (патент РФ на изобретение № 2477487 от 10.03.2013). Данный способ оценки биосовместимости стоматологических полимерных пломбировочных материалов, основан на инкубации пломбировочного материала в ротовой жидкости. До начала лечения у пациента осуществляют взятие ротовой жидкости в количестве не менее 6 мл, из которых 2 мл остаются в качестве контроля, оставшиеся 4 мл разделяют поровну на 2 порции по 2 мл и инкубируют в течение 30 минут с навесками по 30 мг предварительно полимеризованных в течение 40 с изучаемых полимерных пломбировочных материалов. Проводят анализ всех проб ротовой жидкости, включая контрольную на спектрометре после извлечения навесок, определяя изменение основных параметров ротовой жидкости и степень изменения активности ферментов ротовой жидкости в сравнении с контролем и таким образом судят о биосовместимости полимерного пломбировочного материала.

4.1. Изменение физико-химических параметров ротовой жидкости под влиянием полимерных стоматологических материалов

Ротовая жидкость (РЖ), или полная слюна, состоит из смешанной слюны и органических примесей (микробных и эпителиальных клеток, остатков пищи и т.д.).

Смешанная слюна представляет собой опалесцирующую, вязкую, слегка мутную (благодаря присутствию клеточных элементов) жидкость. Содержит

99,4% воды и 0,5-0,6% сухого остатка. Меньшую его часть составляют минеральные неорганические вещества, с помощью которых поддерживается динамическое равновесие между эмалью и слюной.

Слюноотделение и параметры слюны зависят от многих факторов: от интенсивности механических и химических раздражителей, диеты, взаимоотношений компонентов пищи, функции глотания, жевания, уровня гастроинтестиналь-ных гормонов. Известно, что кислотно-основное равновесие в полости рта является важным компонентом местного гомеостаза. Оно обеспечивает нормальную ре- и деминерализацию эмали зубов, налето- и камнеобразование, жизнедеятельность микрофлоры.

В среднем за сутки у человека образуется от 1000 мл до 2000 мл слюны, рН колеблется в диапазоне от 6,5 до 7,5, т.е. среда является нейтральной.

Важным показателем слюны является ионная сила, величина которой колеблется в пределах 0,028 - 0,036, составляя в среднем 0,030. Ионная сила слюны значительно ниже, чем ионная сила плазмы крови (0,15). Благодаря этому активность ионов Са2+ и НРО42- намного выше, чем в плазме крови, что обуславливает минерализующую функцию ротовой жидкости. Поддерживают ионную силу слюны в основном катионы Na+ и K+.

Изменение величины ионной силы слюны, сдвиг рН, снижающий устойчивость белков в растворе, служат факторами дестабилизации гомеостаза ротовой полости.

В нашем исследовании в качестве адгезивной системы мы использовали Single Bond Universal, пломбировочным материалом служил композитный материал Fitek Ultimate и гибридный стеклоиономерный цемент Vitremer.

В ходе исследований было обнаружено, что при контакте ротовой жидкости с адгезивом «Single Bond Universal» происходит достоверный сдвиг pH в кислую сторону на 14,4% (p < 0,05). Закисление среды, вызываемое адгезивом в условиях in vitro, является прогнозируемым эффектом, так как в состав Single Bond Univer-

sal входят кислотные мономеры (метакриловый мономер - фосфат метакрилокси-лексина), модифицирующие смазанный слой в гибридный и проникающие вместе со смолой в перитубулярный дентин.

Учитывая определенную изоляцию адгезивного покрытия композитом от полости рта, можно предположить, что вероятность агрессивного влияния на компоненты ротовой жидкости незначительна. Однако контакт с дентином и через систему микротрубочек с пульпой зуба может служить дестабилизирующим фактором для периапикальных тканей. Сдвиг pH в кислую сторону - пусковой фактор активации тканевых гидролаз, в том числе металлопротеиназ, осуществляющих фрагментацию компонентов внеклеточного матрикса, разрушение протеоглика-нов, а также коллагена.

Оценка влияния на pH ротовой жидкости компонентов материала Filtek Ultimate показала, что этот интегральный параметр ротовой жидкости под влиянием реставраций незначительно смещается, находясь в зоне нейтральных значений при инкубации с композитом.

Следует отметить, что достаточно выраженные изменения редокс-потенци-ала происходят под влиянием Filtek Ultimate: он снижается в 1,6 раз (p < 0,01). Это свидетельствует о том, что наличие пломбы в области эмали зубов, находящихся в контакте с компонентами ротовой жидкости, оказывает прямое влияние на ферментативные и неферментативные процессы, состояние тканей и органов полости рта.

В результате исследования влияния неполимеризованной порции адгезива на основе метакрилата выявлен незначительный сдвиг рН ротовой жидкости до 7,08, снижение осмоляльности. Навески с адгезивной системой после полимеризации демонстрировали менее выраженные сдвиги данных параметров: рН увеличивается до 7,06 по сравнению с 7,04 в контрольной группе. Гибридный стеклоио-номерный цемент Vitremer не приводит к значительным сдвигам pH и изменениям величины ионной силы слюны, что свидетельствует о его биоинертности (таблица 15).

Таблица 15 - Физико-химические параметры ротовой жидкости после инкубации с различными пломбировочными материалами

Single Bond Universal Filtek Ultimate Vitremer p

ph не полимер 7,06±0,21 7,43±0,23 7,04±0,20 0,949

ph полимер сразу 7,08±0,09 7,07±0,15 6,99±0,13 0,655

ion не полимер 2,72±0,70 2,15±0,41 2,35±0,60 0,701

ion полимер сразу 3,90±1,16 3,50±0,92 2,40±1,20 0,898

mV не полимер 5,30±6,11 11,97±6,78 5,25±3,10 0,406

mV полимер сразу 6,66±5,29 11,34±7,24 5,30±3,25 0,655

Композит на основе метакрилата вызывает более существенные изменения исследуемых параметров ротовой жидкости. Установлен более выраженный сдвиг рН ротовой жидкости. Так, в экспериментах с неполимеризованным материалом на основе метакрилата определено значение рН 7,43, с полимеризованным - 7,07.

Важным показателем ротовой жидкости является ее структурированность. Использование теста, характеризующего структурированность интактной ротовой жидкости и характер влияния на этот показатель исследуемых материалов, выявило определенные закономерности. В процессе исследования нами было установлено, что материалы Filtek Ultimate и Single Bond Universal в условиях in vitro вызывают повышение структурированности ротовой жидкости. Незначительные изменения зафиксированы в группе с образцами гибридного стеклоионо-мерного цемента Vitremer. Наиболее высокие показатели получены в группе с образцами из Filtek Ultimate. В данной группе структурированность увеличивается на 22,7% (таблица 16).

Таблица 16 - Влияние стоматологических материалов на физико-химические показатели и структурированность ротовой жидкости

Показатель Контроль Single Bond Universal Filtek Ultimate Vitremer

рН 7,03±0,18 6,02±0,21* 7,43±0,23 7,04±0,20

Окислительно-восстановительный потенциал, мВ -12,84±5,4 49,53±7,3*** -46,38±9,25*** -14,17±8,1***

Структурированность, единицы оптической плотности 0,631±0,027 0,601±0,030 0,774±0,041** 0,637±0,034

Примечание: *р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001 по сравнению с контрольной группой.

Как известно, метакриловая кислота, основа применяемых полимеров, обладает химической активностью низших карбоновых кислот. Наличие разнообразных наполнителей в составе полимера метилметакрилата может придавать новые особенности смолам, композиту в целом. В связи с этим в нашем случае мы отчетливо прослеживаем зависимость эффекта изменения структурированности ротовой жидкости от характеристик пломбировочного материала.

4.2. Изменение активности ферментов ротовой жидкости под влиянием полимерных стоматологических материалов

Для оценки биосовместимости пломбировочных материалов в качестве маркеров была выбрана активность таких ферментов ротовой жидкости, как кре-атинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, аланинамино-трасфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма глютамилтранспептидаза. Данные ферменты содержатся в ротовой жидкости, непосредственно контактирующей с пломбировочным материалом при его клиническом применении.

Анализ активности ферментов ротовой жидкости показал, что наиболее агрессивным является «Single Bond Universal».

Установлено, что активность креатинфосфокиназы в результате контакта с адгезивом снижается на 43,7% (p < 0,01), что говорит об уменьшении ее фосфо-рилирующего потенциала, вклада в процесс пополнения макроэргических субстратов. В таких условиях в status vivo создаются предпосылки для снижения интенсивности энергетических, пластических процессов в тканях и органах ротовой полости.

На активность ЛДГ, обеспечивающей обратимое окисление-восстановление пирувата и лактата, этот стоматологический материал также влияет ингибирующе (-19,9%; p<0,05). ЛДГ в составе ротовой жидкости имеет множественное происхождение - микробное, тканевое. Снижение активности данного фермента определяет возможность нарушения баланса окисленных и восстановленных метаболитов, сдвига редокс-потенциала, pH ротовой жидкости.

Активность аминотрансфераз в ротовой жидкости также значительно ниже уровня контрольных величин АЛТ и АСТ - на 21,4% (p < 0,01) и 25,1% (p < 0,01) соответственно.

В то же время повышается активация щелочной фосфатазы на 12,8% (p < 0,05). Полученные данные могут свидетельствовать о высокой химической реакционной способности компонентов адгезива, способности изменять свое микроокружение.

Аналогичным в качественном и количественном отношении является изменение активности другого фермента класса трансфераз - гамма глутамилтранс-пептидазы (49,7%; p<0,05). Следовательно, существует реальная угроза нарушения пластических процессов в слизистых оболочках. Уменьшение активности у-глутамилтранспептидазы ведет к снижению интенсивности транспорта глута-мильного остатка на пептидный фрагмент, что может вызвать уменьшение синтетической активности в тканях слизистой оболочки. Filtek Ultimate практически не изменяет каталитическую функцию КФК, а Single Bond Universal резко повышает активность этого фермента - на 32,6% (р <0,01). Активность у-глутамилтранспеп-

тидазы под влиянием Filtek Ultimate существенно снижается по сравнению с контрольной группой (36,5%; р <0,01). В обеих ситуациях определяется только тенденция к снижению активности ЛДГ. Пломбировочные материалы оказывают разное воздействие на аминотрансферазную активность. Filtek Ultimate снижает функцию АСТ (-39,1%; р < 0,01). АЛТ-активность ротовой жидкости под влиянием обоих композитов снижается, причем более существенные сдвиги вызывает Filtek Ultimate: -53,1% (р <0,001) и -30,8% (р <0,01) соответственно.

Анализ активности ЩФ, гидролизующей органические эфиры фосфорной кислоты с образованием фонда неорганического фосфата в составе ротовой жидкости, показал, что оба композита вызывают значимое повышение активности этого фермента, более существенное для Filtek Ultimate - на 47,5% (р < 0,01).

Анализ активности ферментов ротовой жидкости показал, что использование гибридного стеклоиономерного цемента Vitremer значительного влияния на активность ферментов не оказывает (таблица 17).

Таблица 17 - Влияние стоматологических материалов на активность ферментов ротовой жидкости

Фермент Контроль Single Bond Universal Filtek Ultimate Vitremer

КФК, Е/л 2,36±0,19 1,33±0,09** 2,45±0,13 2,05±0,15

Глутамилтранспеп-тидаза, Е/л 10,91±1,42 5,49±0,38*** 6,93±0,52** 10,0±0,32

ЛДГ, Е/л 143,1±13,4 114,6±10,5* 134,5±12,6 136,5±8,4

АЛТ, Е/л 6,40±0,38 5 5,03±0,47** 4,43±0,30** 5,60±1,15

АСТ, Е/л 19,56±2,21 14,82±1,98** 11,91±2,71** 19,05±1,50

ЩФ, Е/л 4,38±0,30 4,94±0,27* 6,46±0,53** 4,65±0,50

Примечание: *р <0,05; **р <0,01; ***р <0,001 по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, современные адгезивные системы и композиционные материалы, с одной стороны, позволяют эффективно проводить лечение кариеса и реконструктивные мероприятия при нарушении целостности зубов за счет прочностных и эстетических характеристик, а с другой стороны, находятся в непосредственном контакте с ротовой жидкостью и, являясь сложной композицией из далеко не биоинертных химических соединений, могут влиять на метаболический ресурс полости рта. Поступление ротовой жидкости в нижележащие отделы пищеварительного тракта создает предпосылки для влияния измененного состава ротовой жидкости на слизистую оболочку желудка, что небезразлично для здоровья пациентов.

Глава 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ БОКОВОЙ ГРУППЫ

5.1. Совершенствование инструментального обеспечения

В ходе проведения анкетирования нами были получены данные о том, что доля врачей-стоматологов, которые используют инструменты для восстановления контактного пункта, составляет всего 14,1%.

Установлено, что при лечении кариеса зубов боковой группы наибольшую сложность вызывает восстановление контактного пункта, на это указали 65,3±2,01% анкетируемых. 38,3±1,02% врачей испытывали затруднения при моделировании жевательной поверхности.

С учетом этого нами был разработан новый стоматологический инструмент, который существенно облегчает выполнение ряда этапов восстановления анатомии и морфологии зуба, плотного и функционального контактного пункта зубов боковой группы.

Новизна разработанного инструмента подтверждена патентом РФ на полезную модель N0152559 от 25 сентября 2014 года.

Универсальная гладилка содержит эргономичную шестигранную рукоятку и набор сменных насадок. Рукоятка снабжена ригельным замковым креплением, за счёт которого происходит фиксация сменной насадки. Сменные насадки представлены гладилками разной формы, наиболее широко используемыми при реставрации зубов, и насадками для проведения эстетической реставрации фронтальной группы зубов, боковой группы зубов, а также насадками для проведения планирования реставрации. В наборе сменных насадок есть дополнительные насадки: Т-образная насадка, имеющая горизонтальное и вертикальное плечо для планирования размеров зубов, насадка, содержащая пламевидную силиконовую чашечку для моделирования бугров жевательных зубов, и насадка со стальной дугой на конце, позволяющая сильнее прижать матричную систему к соседнему зубу в области экватора (рисунок 30, 31).

Рисунок 30. Чертеж разработанного в ходе исследования инструмента «Универсальная гладилка для эстетической реставрации зубов»: 1.ручка 2.втулка 3. кольцо 4. сменная гладилка 5. кольцо запорное 6. пружина 7. шарик

Рисунок 31. Изображения разработанного в ходе исследования инструмента «Универсальная гладилка для эстетической реставрации зубов»

По результатам анкетирования врачей - стоматологов выявлено, что использование предложенного нами комбинированного стоматологического инструмента имеет следующие преимущества:

- представленное устройство с насадкой для прижатия матрицы к проксимальной поверхности зуба обеспечивает создание более плотного контактного пункта;

- в наборе имеются насадки для более удобного распределения композита и формирования окклюзионного рельефа реставрации зуба;

- возможность импортозамещения дорогостоящих инструментов для проведения реставрации зубов фронтальной и боковой группы.

5.2. Динамика клинических показателей лечения зубов боковой группы с применением различных методов восстановления

Зубы, располагавшиеся в правой половине ротовой полости, были поражены у 31 пациента (62,25%) I подгруппы контрольной группы, у 30 пациентов (60,56%) II подгруппы контрольной группы и у 27 (54,67%) - основной группы. Зубы, располагавшиеся в левой половине ротовой полости, были поражены у 20 (40,25%) пациентов I подгруппы контрольной группы, у 24 пациентов (48,15%) II подгруппы контрольной группы и у 18 (36,60%) пациентов основной группы (рисунок 32). Из общего количества зубов 55 - первые моляры, 45 - вторые моляры, 28- первые премоляры, 22 - вторые премоляры.

В ходе лечебных мероприятий были проанализированы ближайшие, а также отдаленные результаты наблюдений в срок 6 месяцев, 1 год и 2 года. При данном анализе осуществлена оценка качества и функциональности реставраций зуба по критериям, которые были определены на начальном этапе исследования. Проведена оценка краевого прилегания композитного материала, определены наличие постоперативной чувствительности зуба, целостность и функциональность контактного пункта, соответствие формы реставрации анатомической форме зуба, наличие или же отсутствие рецидивирующего кариеса.

Результаты экспериментального исследования позволили подтвердить выдвинутые нами гипотезы, что и послужило основой клинического применения комбинации стеклоиономерного цемента и композитного материала при использовании нового инструмента для быстрого и качественного восстановления твердых тканей зубов боковой группы. Анализ реставраций проводили по критериям, описанным в разделе 2.2. Полученные результаты вносили в «Протокол оценки качества реставрации зубов» через 6 месяцев, 1 год и 2 года соответственно (приложение № 3).

При оценке полученных значений, а также динамики показателей качества композитных реставраций по таким критериям, как «соответствие анатомии и морфологии зуба», «наличие качественного и функционального контактного пункта», «краевое прилегание реставрации», была выявлена закономерность: кли-

ническое применение разработанного нами в процессе исследования модифицированного протокола комбинированного использования стеклоиономерного цемента и композитного материала вместе с новым инструментом «универсальная гладилка» позволяет получить положительные отдаленные результаты восстановительного лечения кариеса зубов боковой группы. Рассмотрим динамику показателей качества композитных реставраций в исследуемых клинических группах по каждому критерию в отдельности.

Критерий «Соответствие анатомии и морфологии зуба». Оценки «отлично» или «хорошо» через 6 месяцев в I подгруппе контрольной группе имели 98,0±0,29% реставраций, во II подгруппе контрольной группы - 94,4±0,48% реставраций, в основной группе - 97,7±0,61% реставраций.

Через 1 год наблюдения по данному критерию оценкам «отлично» и «хорошо» в I подгруппе контрольной группы соответствовали 92,1±1,38% реставраций, во II подгруппе - 92,6±0,17%, в основной группе - 95,6±1,14%. Через 2 года наблюдения по данному критерию в I подгруппе контрольной группы 58,8±1,15% реставраций имели оценку «отлично», 29,4±0,33% реставраций - оценку «хорошо», 7,8±0,48% реставраций получили оценку «удовлетворительно» и 3,9±0,30% - оценку «неудовлетворительно». Во II подгруппе 63,0±1,07% реставраций имели оценку «отлично», 25,9±0,23% реставраций оценку «хорошо», 7,4±0,37% реставраций получили оценку «удовлетворительно» и 3,7±0,70% -оценку «неудовлетворительно». В основной группе 81,14±0,75% реставраций имели оценку «отлично», 15,33±0,26% реставраций - оценку «хорошо», 2,02±0,48% реставраций получили оценку «удовлетворительно» и 1,51±0,30% -«неудовлетворительно» (рисунок 32, таблица 18).

2 года основная 1 год основная бмес основная

2 года II контрольная 1год II контрольная бмес II контрольная

2 года I контрольная 1 год I контрольная бмес I контрольная

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

■хорошо удовлетворительно неудовлетворительно

Рисунок 32. Динамика качественных показателей реставраций зубов по критерию «Соответствие анатомии и морфологии зуба»

Различия в качестве реставраций на разных сроках службы статистически значимы (хи-квадрат критерий соответствия, р < 0,05).

Таблица 18 - Качественные показатели реставраций зубов, выполненных с использованием традиционных и разработанных в процессе исследования методик, по критерию «соответствие анатомии и морфологии зуба»

I контрольная II контрольная основная хиЛ2 Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Соответствие Неудовлетворительно 1 1,9%

анатомии и Удовлетворительно 1 2,0% 2 3,7% 1 2,2% 4,92 0,554

морфологии Хорошо 10 19,6% 14 25,9% 6 13,3%

зуба 6 мес. Отлично 40 78,4% 37 68,5% 38 84,4%

Соответствие Неудовлетворительно 1 2,0% 1 1,9% 1 2,2%

анатомии и Удовлетворительно 3 5,9% 3 5,6% 1 2,2% 2,82 0,831

морфологии Хорошо 12 23,5% 14 25,9% 7 15,6%

зуба 1 год Отлично 35 68,6% 36 66,7% 36 80,0%

Соответствие Неудовлетворительно 2 3,9% 2 3,7% 1 2,2%

анатомии и Удовлетворительно 4 7,8% 4 7,4% 2 4,4% 5,399 0,494

морфологии Хорошо 15 29,4% 14 25,9% 6 13,3%

зуба 2 года Отлично 30 58,8% 34 63,0% 36 80,0%

Критерий «Наличие качественного и функционального контактного пункта». По критерию «Наличие качественного и функционального контактного пункта» клинические оценки «отлично» или «хорошо» через 6 месяцев в

I подгруппе контрольной группы имели 88,2±0,29% реставраций, во II подгруппе контрольной группы - 94,5±0,48% реставраций, в основной группе - 97,8±0,61% реставраций зуба. Необходимо отметить, что при анализе отдаленных результатов, наблюдении через 1 и 2 года нами было выявлено значительное снижение процента реставраций, имеющих оценки «отлично» и «хорошо». Вероятно, это вызвано тем, что в случае использования большого объёма композитного материала последующая усадка через некоторое время способствует утрате плотного соприкосновения. Через 1 год наблюдений в I подгруппе контрольной группы оценки «отлично» и «хорошо» получили 78,5±0,45% реставраций, во II подгруппе - 88,9±0,33% реставраций, в основной - 97,8±0,65% реставраций. Через 2 года наблюдений в I подгруппе контрольной группы 51,0±0,65% реставраций имели оценку «отлично», 15,7±0,35% реставраций - оценку «хорошо», 21,6±0,40% реставраций получили оценку «удовлетворительно» и 11,7±0,30% - «неудовлетворительно». Во II подгруппе 57,4±1,05% реставраций имели оценку «отлично», 22,2±0,25% реставраций - оценку «хорошо», 13,0±0,35% реставраций получили оценку «удовлетворительно» и 7,4±0,70% - «неудовлетворительно». В основной группе 80,0±0,75% реставраций имели оценку «отлично», 13,3±0,25% реставраций - оценку «хорошо», 4,4±0,45% реставраций получили оценку «удовлетворительно» и 2,2±0,30% - «неудовлетворительно» (рисунок 33, таблица 19).

2 года основная 1 год основная бмес основная

2 года II. 1 год II.

бмес II.

2 года I.. 1 год I...

бмес !...■ 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

У 90%