Стресс-индуцированная вариабельность артериального давления у диспетчеров управления воздушным движением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Морозкина Ирина Васильевна

• Морозкина Ирина Васильевна
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Морозкина Ирина Васильевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Вариабельность артериального давления. Стресс - индуцированные гипертензивные реакции: принципы верификации и клиническое значение

1.2 Современные методы неинвазивной регистрации и мониторирования артериального давления в клинической практике

1.3. Амбулаторная (маскированная) артериальная гипертензия: дефиниция, распространенность в разных когортах населения, прогностическое значение

1.4. Артериальная гипертензия и условия профессиональной деятельности. Особенности труда диспетчера управления воздушным движением

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц

2.2. Методы исследования

2.2.1. Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений в

условиях врачебного приема

2.2.2. Суточное мониторирование артериального давления и исследование

сосудистой жесткости

2.2.3. Суточное мониторирование электрокардиограммы по методу Холтера

2.2.4. Метод цветовых выборов (модифицированный тест Макса Люшера)

2.2.5. Методы статистической обработки полученных результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска их развития среди у диспетчеров управления воздушным движением

3.2. Оценка гемодинамического профиля у диспетчеров управления воздушным движением во время выполнения профессиональной деятельности

3.3. Сравнительный анализ суточных профилей артериального давления, регистрируемых у диспетчеров управления воздушным движением в рабочий и выходной дни

3.4. Расчетная вероятность выявления амбулаторной (маскированной) артериальной гипертензии у диспетчеров управления воздушным движением

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Следует признать очевидные успехи мировой и отечественной медицинской науки в разработке и внедрении методов лечения социально значимых сердечно -сосудистых заболеваний, что привело к снижению смертности от них, отмеченного в течение последнего десятилетия. Тем не менее, к сожалению, приходится констатировать, что достигнутые параметры в Российской Федерации еще весьма далеки до показателей смертности развитых Европейских государств. Одним из непременных условий достижения указанной цели служит, прежде всего, контроль модифицируемых факторов риска сердечно -сосудистых заболеваний, среди которых ведущее значение имеет артериальная гипертензия (АГ)[4,22,72,124].

Уровень артериального давления (АД) характеризуется существенной динамикой в течение суток. У части лиц отклонение показателей АД выходит за рамки нормативных значений, и накопление подобных отклонений в сторону повышения АД за суточный период приводит к констатации повышения среднесуточного уровня АД. В подобных случаях, в зависимости от того, выявляется ли во время врачебного приема повышение АД, могут быть определены либо стабильная АГ, либо «изолированная амбулаторная гипертония». Наконец, повышение АД может занимать ограниченный, по меркам суток, временной период и существенно не влиять на среднесуточной (среднедневной, средненочной) уровень АД, не позволяя, таким образом, расценивать формирующееся состояние гемодинамики как артериальную гипертензию, даже и нестабильную.

Вариабельность гемодинамических параметров в значительной степени генетически детерминирована, однако выраженность и продолжительность гипертензивных реакций зависит также и от особенностей влияния факторов внешней среды и, в частности, от силы стрессора. В качестве последнего может

выступать психоэмоциональное напряжение, обусловленное характером производственной деятельности, особенностью которой является продолжительный и циклический характер воздействия, во всяком случае, более стабильный, нежели периодические контакты с медперсоналом, индуцирующие артериальную гипертензию или феномен «белого халата»[11,14,43-44,66,98].

Важно также принимать во внимание то обстоятельство, что условия производственной деятельности отдельных работников характеризуются особо выраженным психоэмоциональным напряжением. К подобной категории работников относятся диспетчеры управления воздушным движением (УВД).

Степень разработанности темы исследования

Имеющиеся в настоящее время сведения относительно профессионально обусловленных стресс - индуцированных реакций артериального давления носят ограниченный и фрагментарный характер. Не решены многие вопросы диагностической, лечебной и экспертной тактики при их развитии у лиц диспетчерского состава. Проведенные исследования по данной проблеме, включившие пациентов из числа общей популяции больных артериальной гипертензией, оказались неоднозначными. Примечательно, результаты некоторыхиз исследований показали, что при артериальной гипертензии «белого халата» долгосрочный сердечно-сосудистый риск находится в промежуточном положении между риском,свойственным стойкой артериальной гипертензией и истинной нормотензией при этом в мета-анализах проведены поправки на пол, возраст и другие влияющие факторы, существенных различий с аналогичным риском при истинной нормотензии не получено.Мета-анализ нескольких проспективных исследований, посвященных изучениюмаскированной артериальной гипертензии, продемонстрировал, что сердечно-сосудистая заболеваемость при данном состоянии в два раза выше, чем при истинной нормотензии, и аналогична уровню при стойкой артериальной гипертензии. Однако, в настоящее время, нет четких и подробных рекомендации по ведению лиц с маскированной артериальной гипертензией [12,22,50,116].

Нерешенность подобных вопросов существенно сдерживает возможности профилактики стабилизации артериальной гипертензии у лиц, имеющих высокий уровень профессионального стресса, в частности у диспетчеров управления воздушным движением, и, следовательно, определяет сохранение и нарастание кардиоваскулярного риска у данной категории лиц, снижает уровень их профессиональной надежности, способствует преждевременной дисквалификации по медицинским показаниям.

Цель исследования

Определение клинического значения стресс-индуцированных гипертензивных реакций у диспетчеров управления воздушным движением во время осуществления производственной (профессиональной) деятельности.

Задачи исследования

1. Оценить роль кардиоваскулярной заболеваемости как фактора, определяющего признание негодности лиц авиационного персонала к профессиональной деятельности по медицинским причинам.

2. Провести сравнительный анализ распространенности артериальной гипертензии и других факторов кардиоваскулярного риска и сердечно-сосудистых заболеваний в группах динамического наблюдения у диспетчеров управления воздушным движением и лиц летного состава гражданской авиации.

3. Изучить динамику уровня систолического и диастолического артериального давления, а также центрального артериального давления у диспетчеров управления воздушным движением в условиях выполнения ими профессиональной деятельности и сопоставить изменения профиля артериального давления в рабочий и выходной дни.

4. Определить частоту амбулаторной (маскированной) артериальной гипертензии у диспетчеров управления воздушным движением.

5. Оценить вклад вегетативного дисбаланса и эмоционального напряжения в развитие стресс-индуцированных гипертензивных реакций у диспетчеров управления воздушным движением во время производственной деятельности.

6. Уточнить структуру сердечно-сосудистого риска у лиц диспетчерского состава и возможные взаимосвязи между ним и верифицированными стресс -индуцированными гипертензивными реакциями.

Научная новизна

Впервые в рамках диссертационного исследования проведено сравнительное изучение распространенности сердечно-сосудистой патологии и кардиоваскулярных факторов риска у представителей разных групп авиационного персонала с выяснением возможных причин различий. Продемонстрировано, что, несмотря на влияние большего числа неблагоприятных производственных факторов на организм членов экипажей воздушных судов, прежде всего, необычных профессиональных условий высотного полета (пониженное атмосферное давления и его перепады, шум, вибрация, ускорения, пересечение часовых поясов), в когорте лиц летного состава наблюдается в 2 -4 раза меньшее число отстранений от профессиональной деятельности при сравнении с диспетчерами управления воздушным движением в связи с выявлением кардиоваскулярной патологии.

Впервые в условиях реальной производственной деятельности, а даже не во время тренажерной подготовки и в рамках других способов имитации работы по управлению воздушным движением, было выполнено комплексное исследование параметров суточного профиля артериального давления, аортального (центрального артериального) давления и показателей суточной скорости пульсовой волны у диспетчерского состава гражданской авиации. Показано, что высокий уровень нервно-эмоционального напряжения, являющийся непременным условием труда авиационных диспетчеров, ассоциирован с повышением частоты развития среди представителей данной профессиональной группы амбулаторной (маскированной) артериальной гипертензии. Данный вариант артериальной гипертензии регистрируется значительно чаще среди диспетчерского состава авиационного персонала, чем у других представителей интеллектуального труда, а учитывая результаты ранее проведенных исследований, и в целом в популяции.

Впервые у лиц, осуществляющих производственную деятельность, параметры центрального артериального давления изучены во время ее выполнения и в условиях выходного дня. Полученные данные сопоставлены с результатами традиционного суточного мониторирования артериального давления.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные в рамках настоящего исследования результаты демонстрируют значение и необходимость широкого использования в практике обследования лиц, профессиональная деятельность которых характеризуется высоким уровнем нервно-эмоционального напряжения, метода суточного мониторирования артериального давления, в том числе и во время ее непосредственного осуществления. Указанный метод имеет ключевое значение для выявления амбулаторной (маскированной) артериальной гипертензии, а в случае, если подобная рекомендация будет проигнорирована, общий кардиоваскулярный риск у данной категории лиц останется недооценен.

Результаты проведенного исследования позволяют в известной мере уточнить имеющиеся данные относительно распространенности амбулаторной (маскированной) артериальной гипертензии, особенно среди лиц с особыми условиями труда.

Методология и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено в несколько этапов. На первом этапе была изучена доступная отечественная и зарубежная литература, посвященная проблеме заболеваемости авиационного персонала, причин профессиональной негодности, в частности распространенности сердечно -сосудистой патологии среди различных категорий авиационного персонала и наличии у них факторов риска. Всего было проанализирован 161 источник, из них отечественных - 78, зарубежных - 83. Далее были проанализированы данные медицинского освидетельствования лиц летного состава и диспетчеров

управления воздушным движением (УВД) гражданской авиации Российской Федерации, представленные в отчетах Центральной врачебно-летной экспертной комиссии (ЦВЛЭК) и врачебно-летных экспертных комиссий (ВЛЭК) за 20142016 г.

Для участия в основной части исследования разработан алгоритм отбора обследуемых и их методы исследования.Методом случайной выборки было отобрано 85 человек. Из них 55 человек - диспетчеры управления воздушным движением - составили основную группу. Особенностью их трудовой функции выступал контроль воздушной обстановки на ее самых сложнопрогнозируемых участках — так называемых «подходе» и «круге». Группу сравнения в количестве 30 человек сформировали специалисты информационной безопасности (ГГ-специалисты). Представители обеих групп были обследованы в рабочий день, а часть из них - также и в выходной день. Исследование проводилось в период с 2014 по 2016гг., на этапе включения в исследование проводился стандартизированный опрос и заполнение краткой анкеты, где уточнялись анамнестические сведения, с уточнением характера образа жизни: семейный анамнез по болезням системы кровообращения и нарушению углеводного обмена, наличие вредных привычек уровня физической активности, факты приема лекарственных препаратов. Всем обследуемым выполнялись следующие методики-определение антропометрических параметров, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы по методу Холтера, психологическое тестирование (тест Люшера).Лабораторные показатели углеводного и липидного обмена были получены из действующих медицинских заключений у диспетчеров УВД и амбулаторных карт специалистов информационной безопасности (сроком не более полугода относительно проводимого обследования).

Протокол проведения научного исследования был одобрен локальным этическим комитетом при ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России РФ (выписка из протокола № 5а от 31 августа 2015 года).

На завершающем этапе научной работы был проведен комплексный статистический анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации по результатам.

Положения, выносимые на защиту

1. Кардиоваскулярная патология выступает в качестве доминирующего связанного с состоянием здоровья фактора прекращения профессиональной деятельности у лиц диспетчерского состава в гражданской авиации. При этом сердечно-сосудистые заболевания у диспетчеров управления воздушным движением являются причиной признания негодности к профессиональной деятельности даже чаще, чем у лиц летного состава.

2. У диспетчеров управления воздушным движением, в сравнении с другими представителями интеллектуального труда, при сопоставимых факторах риска кардиоваскулярной патологии, по данным суточного мониторирования артериального давления, отмечаются, более высокие значения артериальногодавления и его вариабельности, сочетающиеся с большей частотой развития амбулаторной (маскированной) артериальной гипертензии.

3. Более высокий уровень артериального давления в рабочий день, в сравнении с выходным, высокая частота верификации амбулаторной (маскированной) артериальной гипертензии во время выполнения профессиональных обязанностей позволяют рассматривать данные случаи у диспетчерского состава гражданской авиации в качестве зависимых от условий производственной деятельности, в частности, от высокого уровня нервно -эмоционального напряжения.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности результатов, которые были получены в ходе исследования, подтверждается первичной проверкой документации, достаточным и репрезентативным объемом выборок с применением актуальных на

сегодняшний день клинико-инструментальных методовобследования, результатамистатистической обработкиматериала, последовательностью и логичностью сделанных выводов, а также проведенным анализом доступной научной литературы.

Основные результаты исследования доложены - на 1Умеждународном конгрессе «Профилактики и лечения метаболических нарушений и сосудистых заболеваний. Междисциплинарный подход» в2016г, на первом международного конгрессе "Актуальные вопросы авиационной медицины» в 2018г, на первой межрегиональной молодежной научной конференции «Достижения и перспективы молодых ученых» в 2018г.

Результаты данного исследования были внесены в практическую работу и лечебный процессМедико-санитарная часть АО «Международный аэропорт "Внуково" и работу ВЛЭК для ранней диагностики и профилактики сердечнососудистых заболеваний у авиационного персонала с факторами риска, Поликлиники №2 ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА России для ранней диагностики и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у прикрепленного контингента факторами риска.

Материалы, полученные в результате проведенного исследования, используются в качестве лекционного материала и при проведении семинаров с клиническими ординаторами, проходящими обучение на кафедре терапии Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ ДПО «Государственный научный центр Российской Федерации -Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства.

Апробация диссертации проведена 18.05.22 г. на заседании секции №2 Ученого совета Федерального государственного бюджетного учреждения«Государственный научный центр Российской Федерации -Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России (г. Москва), протокол №5.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно осуществлял набор клинического материала, проведение всех диагностических методов исследования, интерпретацию и статистическую обработку полученных результатов. Автор принимал участие в апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме диссертационной работы. Текст диссертации и ее оформление были подготовлены автором полностью самостоятельно.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано9 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России, и 6 тезисов конференций.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация написана на 143 страницах машинописного текста ивключает в себя следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 13 таблицами.Список литературы содержит 161 источник (78отечественных и 83 зарубежных).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Вариабельность артериального давления. Стресс- индуцированные гипертензивные реакции: принципы верификации и клиническое значение

Артериальная гипертензия (АГ) принадлежит к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний, охватывавших когда-либо человечество. В свою очередь, она выступает в качестве важнейшего фактора риска не только ряда других сердечно-сосудистых заболеваний и повышения уровня кардиоваскулярной летальности, но и утраты - временной или стойкой -трудоспособности, а также нарушения работоспособности у лиц, вовлеченных в производственный процесс. Справедливость данного утверждения подтверждается результатами ряда популяционных исследований, проводимых, в том числе и в Российской Федерации, констатирующих превышение в 1,5 -2 раза популяционного уровня заболеваемости АГ у работников ряда производств. Эти данные могут рассматриваться в свете концепции многофакторности и полигенности АГ, а с другой стороны, требуют тщательного учета как одних из значимых патогенетических факторов и условия производственной среды. [22,24,64,65].

В связи с изложенным возникает вопрос относительно роли гемодинамических параметров как своего рода мессенджеров внешних неблагоприятных воздействий, а кроме того, как возможных маркеров степени значимости подобных влияний. Важно при этом понимать, что обусловленный АГ риск развития сердечно-сосудистых событий, как известно, зависит не только от степени АГ, но и от вариабельности артериального давления (ВАД), на что указывалось уже в 70-е годы прошлого века. Поскольку сама ВАД может быть оценена за разные промежутки времени, возникла необходимость разработки классификации, основанной на данном принципе [66,74,104,126,142]. В соответствии с данной классификацией принято выделять:

1. Кратковременную вариабельность, которая может быть оценена либо в рамках инвазивного измерения АД при оценке значений «от удара к удару», либо в рамках суточного мониторирования артериального давления (СМАД) при анализе значений «от измерения к измерению», либо по данным офисных измерений АД во время визита к врачу (т.н. внутривизитная ВАД).

2. ВАД средней продолжительности, при анализе которой врач анализирует данные АД, зарегистрированные в разные дни, свободные от визита к врачу, как правило, по результатам домашнего мониторирования АД.

3. Долговременная (межвизитная) вариабельность оценивается на основании данных офисных измерений, выполненных в разные визиты к врачу.

4. Сезонная вариабельность отражает динамику показателей АД, зарегистрированных любым методом в разные сезоны года.

На данный момент все большее прогностическое значение соотносится с межвизитной вариабельностью АД [112], что подтверждают результаты крупного исследования ASCOT, проходившего с 1998 по 2000 гг. в скандинавских странах, Ирландии и Великобритании. Различия по частоте сердечно-сосудистых событий, которые были в нем продемонстрированы, не представлялось возможным объяснить выраженностью антигипертензивного эффекта. Проанализировав значения разных видов ВАД - внутривизитной, суточной и межвизитной -исследователи отметили, что именно последняя и в отношении уровня исключительно систолического АД выступает в качестве мощного предиктора инфаркта миокарда и инсульта, не зависимо от возраста и пола пациентов, и даже достигнутого уровня систолического АД [44,142].

ВАД рассчитывают либо по величине стандартного отклонения от соответствующих измерений АД, либо по значениям коэффициента вариации (соотношение между стандартным отклонением и средним АД) [11,14,66,104].

Вариабельность АД является многофакторным показателем, зависящим от нейрогуморального статуса, уровня физической активности, психо -эмоциональной нагрузки, соблюдения правил приема и приверженности к лечению. Наряду с повышенным уровнем АД высокая вариабельность АД

рассматривается в качестве независимой гемодинамической детерминанты риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что продемонстрировано как в эпидемиологических, так и в клинических исследованиях [66,142,153]. К M. Diazс соавторами в своем мета-анализе далось показать, что увеличение на каждые 5 мм рт. ст. межвизитной вариабельности систолического АД приводит к увеличению на 27% риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и 17% -инсульта, тогда как показатель общей летальности возрастает на 22 % [43,93].

Суточная ВАД активно изучалась в клинических исследованиях как у практически здоровых лиц, так и пациентов, страдающих АГ, включая вторичные формы, а также при хронической болезни почек (ХБП), сахарном диабете и других. Кроме того, безусловно, на значениях ВАД отражается наличие таких известных феноменов, как избыточное снижение АД в ночное время или предутренний (утренний) подъем АД, амбулаторная (маскированная) АГ, гипертония «белого халата», диагностируемые в ходе проведения суточного мониторирования АД (СМАД) [66,83,89,103,127].

Какие же факторы имеют решающее значение в контролировании ВАД?

1. Активность нейрогуморальных систем, очевидно, играет первоочередную роль в детерминации ВАД. В частности, имеются ввиду повышение активности симпатоадреналовой системы, ренина, ангиотензина, альдостерона, а также колебания активности вазодепрессивных факторов, например уровня брадикинина, оксида азота и др.

2. Поведенческие (внешне обусловленные) факторы. Резкое изменение гемодинамического профиля при вполне закономерном участии предыдущей группы факторов может инициироваться внешними влияниями, в том числе и производственным стрессом.

3. Барорефлекторные механизмы, играющие сдерживающую роль в формировании избыточных реакций ВАД, значение которых также не следует недооценивать. Повреждение каротидного синуса либо аортальных нервов, нарушающее барорефлекторный механизм, сопровождается выраженным колебанием АД, трудно устранимым медикаментозным способом [66,103].

Результаты исследования суточной вариабельности САД, проведенные Q. Zhang и A. Tatasciore и соавт. демонстрируют, что данный вид вариабельности коррелирует со значениями индекса массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ), причем независимо от других факторов. Позже А. Кастанаян и соавт. также сообщили о связи вариабельности САД с ремоделированием левого желудочка (ЛЖ). При «гипертоническом сердце» развивается гипертрофия и ремоделирование миокарда, за счет изменение упруго-эластических свойств миокарда левого предсердия и ЛЖ(в частности, продольного 2D-стрейна ЛЖ), что ассоциируется с повышением риска развития ССО - внезапной смерти, фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений, инсульта, впервые возникшей стенокардии и хронической сердечной недостаточности.Суточная вариабельность АД может служить маркером поражения почек, ее повышение коррелирует с уровнем альбуминурии, что также показано в ряде работ Q. Zhang и соавт., подобная закономерность также была установлена A. Tatasciore и соавт. в отношении вариабельности САД в период бодрствования[43,122,160].

В исследованиях European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) и Ohasama показана взаимосвязь ВАД и атеросклеротическим поражением сонных артерий. Так, в первом найдена взаимосвязь суточной вариабельности систолического АД и пульсового АД с числом локализующихся в сонных артериях атеросклеротических бляшек, во втором - прямая корреляция вариабельности систолического АД в период сна c выраженностью атеросклероза каротидных артерий, независящая от уровня среднего ночного систолического АД[125].

Исследование ISSYS продемонстрировало, что суточная вариабельность САД и вариабельность САД во время сна - это достоверные предикторы заболевания мелких сосудов, классическим проявлениям которого является поражения головного мозга в виде очагов повышенной интенсивности в белом веществе. Появление таких очагов в белом веществе связано с повышенным риском развития инсульта, когнитивных нарушений и деменции[43].

Современные данные трактуют стресс как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Стресс, связанный с работой (job strain) -наиболее изученный и значимый из разновидностей хронического психоэмоционального стресса. К настоящему времени имеется немало исследований, констатировавших взаимосвязь высокой психоэмоциональной нагрузки на рабочем месте и частоты развития АГ. Признание подобной закономерности послужило теоретическим основанием выделения особой формы АГ - артериальной гипертонии на рабочем месте. У данной категории пациентов происходят изменения вегетативной регуляции [34,40].

Термин «стресс» (от английского «stress» - давление, напряжение, нажим) обозначает напряжение, давление, прикладываемое к системе. Данное понятие трактуется сегодня как комплекс системных реакций организма в ответ на внешние и внутренние факторы, характеризующийся мобилизацией неспецифических приспособительных реакций для обеспечения адаптации к действующему фактору и сохранению гомеостаза. Впервые данный термин в медицине был использован канадским физиологом Гансом Селье в 1936г, который отметил стереотипный ответ организма на любую серьезную нагрузку. Разработка вопроса - почему у пациентов, страдающих разными заболеваниями, так много одинаковых признаков и симптомов (общие проявления недомогания, потеря аппетита и мышечной силы, апатия, снижение массы тела, слабость, болезненный внешний вид), позволило сформулировать представление о стрессе как об общем адаптационном синдроме.

Уровень реакций на стресс, адекватных воздействию- эустресс -является необходимойадаптивной реакцией,отсутствие проявлений которой делает организм незащищенным в экстремальных ситуациях. Чрезмерное по силе или длительности стрессовое воздействие, высокая степень выраженности стрессовой реакции приводит к истощению регуляторных и защитных сил организма, и при подобном развитии событий следует рассматривать воздействие дистресса на организм. Такие ситуации приводят к срыву адаптационных систем, и как следствие, повреждению или гибели живых систем [16,34,45,137].

Стресс приводит к активации всего многообразия систем организма для формирования ответа, включая эндокринную, нервную, иммунную, систему гомеостаза. Важнейшими сторонами стресса выступают активация симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Происходит запуск сложного каскада патофизиологических изменений - возрастает симпатическая нейрональная активность, изменяется барорецепторный механизм, растет активность катехоламинов, ангиотензина II, активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Сердечно-сосудистая система реагирует наиболее быстро на раздражитель, мы можем отмечать проявления - прирост ЧСС и АД.

Параллельно с активацией вышеуказанных систем, начинают вовлекаться в процесс стресс-лимитирующие системы, которые контролируют уровень системного ответа на выраженность стрессового воздействия и своевременное прекращение чрезмерной активации при угрозе потери равновесия. К ним относятся ГАМК-ергическая система (система нейронов, продуцирующих аминомасляную кислоту из глютамата, которые оказывают тормозное действие на нейроны головного и спинного мозга) и опиоидергическая система, объединяющая нейроны в гипоталамусе и секреторные клетки в гипофизе, с тормозным действием. При этом важно подчеркнуть, что устойчивость организма к негативным влияниям достигается благодаря балансу активностей стресс -индуцирующей и стресс-лимитирующей систем [56,78,99,102]. Как предполагают исследователи, разница ответа пациентов на одни и те же стрессоры определена генетически, что в конечном итоге позволяет объяснить вариативность развития стресс-индуцированных болезней у разных контингентов. С другой строны, и уровень образования и сформированность ряда профессиональных компетенций, также влияют на восприятие стрессоров и характер возникающих реакций организма [40].

Известно, что стресс может быть как острым, так и хроническим. Вариантом длительного напряжения организма, приобретающего черты

хронического стресса, при определенных условиях выступает профессиональная деятельность человека (условия труда, характеризующиеся десинхронозом, выраженным психоэмоциональным напряжением на фоне повышенной ответственности, экстремальными условиями труда и др.).

Физиологические реакции при стрессе выполняют защитные функции, и в их реализации можно проследить ту или иную степень стереотипии, вне зависимости от характера стрессорного воздействия (влияния факторов ментального, физического, токсического и иного характера). Реализация реакции «борьба-бегство» является универсальным механизмом, сформированным в процессе эволюции. Стресс оказывает на организм, как правило, максимально мобилизующее действие на органы и системы, что сопровождается подъемом АД и нарастанием ЧСС. После прекращения воздействия раздражителя происходит активация механизма расслабления организма, которая реализуется парасимпатической системой.Сбой механизмов саморегуляции и возможность развития стресс-индуцированных патологических процессов может произойти на фоне продолжительного действие раздражителя. На этом основании роль стресса как ключевого триггера рассматривается при целом ряде хронических заболеваний, в том числе кардиоваскулярных, онкологических, неврологических, обменных, аутоиммунных и т.п. [34,40,51]. Среди кардиоваскулярных заболеваний значительная часть (ИБС, некоторые кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма и проводимости) в той или иной степени ассоциирована со стрессом. Стрессом нередко индуцируются и критические состояния, такие как гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром [40,124,148,151].

Формирование системного ответа на стресс заключается в активации нейрогуморальных механизмов, которые усиливают синтез гормонов, регулирующих АД. Гипоталамус и гипофиз активируют влияния, приводящие в конечном итоге к повышению активности гормонов стресса, результирующим эффектом которого служит изменение гемодинамического профиля, в частности увеличение уровня АД и ЧСС, сердечного выброса, объема циркулирующей

крови. Благодаря т.н. околожелудочковым органам - ядрам, локализующимся в стволе мозга и переднем гипоталамусе, осуществляется центральный контроль уровня АД. Данные образования имеют участки, не покрытые гематоэнцефалическим барьером, и таким образом оказываются доступны к модулирующим эффектам циркулирующих биологически активных веществ, включая и ангиотензину II. Данный гормон имеет в околожелудочковых органах рецепторы первого типа, активация которых в данных областях это сопровождается долговременной стимуляцией нейронов и манифестацией вазомоторных эффектов возрастающей симпатической активности [28,45,48,109].

Ведущее значение в модификации гемодинамического профиля ассоциируется в данном случае с катехоламинами (норадреналин, адреналин, дофамин). Норадреналин, вызывая рост систолического и диастолического АД, за счет вазоконстрикции ренальных сосудов подавляет диурез и вызывает задержку натрия в организме. В подобных условиях происходит повышение чувствительности адренорецепторов, увеличение их количества на фоне подавления вагусных воздействий на систему кровообращения, что знаменует смещение симпатовагвльного баланса в сторону гиперсимпатикотонии.

Гиперсимпатикотония способна провоцировать глубокие нарушения центральных регулирующих гемодинамику механизмов, а кроме того, подавление чувствительности барорецепторного аппарата, а также нарушения обратного захвата норадреналина из синаптической щели.Результатом этих изменений служит вазоконстрикция, увеличение сердечного индекса (СИ) как результат роста числа сердечных сокращений (ЧСС) и усиления сократительной активности миокарда, увеличение объема циркулирующей крови за счет задержки натрия и воды

Известно, что густую симпатическую иннервацию имеет продуцирующий ренин почечный юкстагломерулярный аппарат почек. Под действием катехоламинов стимулируется секреция ренина, который активно участвует в регуляции АД. Ренин - это протеолитический фермент, превращающий ангиотензиноген в ангиотензин-1, который далее под действием

ангиотензинконвертирующего фермента переходит в ангиотензин-II (мощное сосудосуживающее вещество), способствующее синтезу и высвобождению альдостерона (регулирующего обмен натрия и калия) [34,101]. Все это свидетельствует о важной роли в регуляции АД симпатоадреналовой, ренин -ангиотензин-альдостероновой, гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная систем.

Долговременное повышение активности симпатической нервной системы может способствовать гиперинсулинемии с ее известными отрицательными эффектами (формирование гипертрофии сосудов, нарушение трансмембранного транспорта электролитов, нарушение почечной экскреции натрия и воды, а также развитие метаболического синдрома). Кроме того, выраженная активация симпатического отдела нервной системы способствует развитию инсулинорезистентности, механизмы которой весьма разнообразны. Вазоконстрикция, опосредованная адренергическими рецепторами, нарушает поступление глюкозы к клеткам скелетной мускулатуры. Нарушение углеводного обмена способствует дальнейшим метаболическим изменениям -гиперинсулинемии, которая приводит к увеличению синтеза липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП), что способствует росту содержания триглицеридов, формирует предпосылки для развития ИБС и острого нарушения кровообращения[19,45,66,78].

Вовремя стрессовой реакции высвобождается адренокортикотропный гормон и кортизол, что повышаетчувствительность организма к поваренной соли, приводит к сокращению почечной экскреции натрия и задержке жидкости, следовательно, к повышению АД [21,65].

В стресс-индуцированных гемодинамических реакциях важную роль играет оксид азота (N0). Синтез данного медиатора, обладающего не только функциями вазодилататора, но и нейромодулятора и даже нейротрансмиттера, осуществляется в различных отделах центральной и периферической нервной системы, сердце и сосудах, а также в других органах и тканях. Выступая в качестве эндотелиального релаксирующего фактора, N0 модулирует

гемодинамические реакции, индуцирующиеся стрессорами, и, тем самым играет определенную протективную роль при развивающейся АГ. Длительная нейрогуморальная активация вызывает блокаду NO-синтетаз, что приводит к дефициту N0 и как итог - к дисбалансу вазодилатации и вазоконстрикции с преобладанием последней, к сердечно-сосудистому ремоделированию, метаболическим нарушениям, формированию и стабилизации гипертензивного гемодинамического профиля [45,135,137].

Повышение АД и, в конечном итоге формирование АГ на фоне дистресса, в том числе и в производственных условиях, может определяться не только гемодинамическими эффектами катехоламинов, но и иметь в качестве патогенетической основы актуализацию традиционных для артериальной гипертензии факторов риска, включая малоподвижный образ жизни, курение, алкоголизацию, ожирение и т.п. [45,95].

Имеющая место в стрессовых условиях активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы мобилизует активность ответственных за пищевое поведение высших центров нервной системы, вызывая чувство голода. На этом фоне гиперкортизолемия подавляет синтез кортикотропин-рилизинг-фактора, отвечающего за эффект насыщения от употребленной пищи. С другой стороны, в крови увеличивается уровень нейропептида Y, стимулирующего аппетит. Обычно это сопровождается стремлением к употреблению с пищей продуктов с избыточным содержанием насыщенных жирных кислот. Следствием данных процессов служит гиперхиломикронемия, образование липопротеидов очень низкой плотности, и, таким образом, рост атерогенного потенциала, метаболические нарушения, формирование ожирения [78,95].

Особенностью формирующегося в данных условиях ожирения служит его абдоминальный характер, что также определяет повышение кардиоваскулярного риска и ухудшение прогноза у пациентов. Основные факторы, которые определяют данный процесс, следующие. Катехоламины стимулируют липолиз, повышая в жировой ткани активность триглицеридлипазы и других гормон -чувствительных липаз. Кортизол также индуцирует системный липолиз и

повышает концентрацию свободных жирных кислот. В условиях высокого уровня последних и глюкокортикоидной стимуляции возрастает активность ГМГ -КоА-редуктазы и запускаются холестеринсинтетические процессы. Активность липолиза стимулируется также и норадреналином, который стимулирует в -адренергические рецепторы адипоцитов и подавляет секрецию инсулина, создавая основу для развития инсулинорезистентности [113,119,150,156].

При стрессе могут индуцироваться различные нарушения сердечного ритма и проводимости (НСР) вследствие повышения частоты проаритмогенных на фоне ишемии миокарда, гипокалиемии и непосредственного прямого стимулирующего эффекта катехоламинов на миокард. Следствием указанных процессов выступает электрическая нестабильность миокарда, что и проявляется в различных нарушениях ритма. Наиболее характерные проявлением НСР на фоне стрессового воздействия - тахисистолия, экстрасистолия, фибрилляция и трепетание предсердий, более редко появление синоартериальной блокады, увеличение потребности сердечной мышцы в кислороде, нарушение питания в миокарде. Доказано, что данные негативные явления взывают гипертрофию левого желудочка, снижение эластичности крупных артерий, местные и общие нарушения кровообращения[1,41,82].

Определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) - доступный неинвазивный метод оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Как известно, хронотропная (как и другие) функция сердца находится под непосредственным контролем вегетативной нервной системы. Кроме того, регулирующее влияние отмечено также и у других нейро -гуморальных механизмов: барорецепторов, хеморецепторов, вазопрессина, компонентов РААС и других [7].

Анализ ВСР позволяет оценить активность симпатической и парасимпатической систем, при воздействии стрессового фактора, адекватность адаптации организма к данному агрессору, наличие нарушений центральной и гуморальной регуляции при формировании ответной реакции, функциональные резервы организма. Он также характеризует функциональный уровень организма,

в том числе и в динамике, открывает возможности целенаправленного поиска ряда патологических процессов, отличающихся снижением ВСР и высокой вероятностью летального исхода. Снижение показателей ВСР свидетельствует о нарушении вегетативного баланса и высокой вероятности неблагоприятного прогноза. В настоящее время ВСР достаточно широко используется в различных областях медицины с целью стратификации риска и диагностики, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [2,58].

Воздействие стресса приводит к активации СНС, выбросу катехоламинов, что проявляется тахикардией и положительным инотропным эффектом, ускорением проведения импульса по проводящей системе сердца, сокращением медленной диастолической реполяризации миокарда. Вегетативная нервная система контролирует сердечную деятельность, включая сократимость желудочков и предсердий; симпатическая и парасимпатическая системы обеспечивают контроль функции синусового и атриовентрикулярного узлов [58,60].

На фоне психоэмоционального стресса наблюдается изменения вариабельности сердечного ритма (ВСР), которые зависят как от психотипа человека, так и с генетически детерминированным уровнем выработки кортизола. Отмечаются также гендерные разлития ВСР, обусловленные преобладанием соответствующего типа вегетативной регуляции. Кроме того, ВСР является предиктором развития осложнений, перспективной мишенью для оценки эффективности фармакотерапии. В настоящее время параметры, определяемые в ходе анализа ВСР, широко внедряются в клиническую и экспериментальную медицину, а Европейское кардиологическое общество и Североамериканское общество стимуляции сердца и электрофизиологии образовали Рабочую группу с целью разработки соответствующих методологических подходов и стандартов [3,33].

1.2 Современные методы неинвазивной регистрации и мониторирования артериального давления в клинической практике

Как известно, артериальное давление (АД) представляет собой гемодинамический параметр, который носит весьма динамичный характер и даже в физиологических условиях подвержен значительным колебаниям в зависимости от уровня физической и умственной активности, режима сна и бодрствования и влияния широкого спектра факторов. В настоящее время доступно много средств и методов мониторинга АД, и накопление опыта в данном направлении как в отношении лиц, страдающих кардиоваскулярными заболеваниями, так и здоровыми лицами, в том числе и занимающимися особыми видами производственной деятельности, позволил уточнить многие положения относительно механизмов гемодинамической регуляции, а также пересмотреть многие нормативные значения. Безусловно, мониторирование АД даже у здоровых лиц обогащает представления относительно гемодинамического профиля обследуемого и особенностей его изменения. Однако ключевое значение данное направление исследований имеет все же в клинической кардиологии и терапии. В частности, использование мониторирования АД значительно расширяет возможности курации пациентов в тех случаях, когда имеют место значительные колебания АД, проблематичность подбора антигипертензивной терапии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, а также перенесших церебральный инсульт, когда нельзя исключить угрозу гипоперфузии жизненно важных органов. Важное значение имеет мониторирование АД, как и других параметров гемодинамики, у больных с признаками жизнеугрожающих состояний, а также при обеспечении анестезиологического пособия во время оперативных вмешательств [71].

Вариантами мониторинга АД в амбулаторных условиях могут выступать его повторные измерения контроль врачом или медицинской сестрой во время очередных или незапланированных визитов, самостоятельный контроль уровня

АД (СКАД) пациентов в домашних условиях, а также проведение суточного мониторирования АД. Истинный уровень АД не всегда точно определяется однократным врачебным офисным измерением АД, так как оно не позволяет оценить длительные (например, суточные) колебания АД, определяющиеся циркадными ритмами и особенностью деятельности обследуемого. В этом смысле проведение СМАД значительно расширяет возможности получения информации в сравнении с рутинными «офисными» измерениями АД. При этом имеются основания считать, что параметры СМАД гораздо более точно коррелируют с выраженностью поражения органов-мишеней, частотой сердечно-сосудистых событий и смертностью [62,145,147].

Диагноз АГ, согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению АГ Российского и Европейского общества кардиологов и обществ по АГ, ставится на основании офисного измерения АД (двукратное измерение АД на обеих руках на разных визитах), СМАД и /или домашнего измерения АД (СКАД/ДМАД)[24,124].

В средние века G. Harveo (1628) сделал описание особенностей кровотока, которые мы бы сегодня определили бы как своего рода характеристика гемодинамики. В частности, в своих трудах он писал: «Существует одно заблуждение, от которого необходимо предостеречь хирургов. При ампутациях, при вырезании мясистых опухолей, при ранении кровь, выходя из артерий, бьет с большой силой». Несмотря на то, что в своей практике G. Harveo не использовал понятия «артериальное давление», он, вероятно, понимал основу данного явления. Stephen На^в 1733 году произвел первое прямое измерение АД (прямую манометрию) у лошади. Впервые неинвазивный способ определения АД у человека в начале XIX века предложил французский физиолог E.Marey, и данный метод получил названия осциллометрический. В 1896 году S. Riva -Rocci опубликовал описание пальпаторного метода, с помощью которого стало возможным измерять систолическое АД. А в 1905 году Н.С. Коротков представил звуковой или аускультативный метод регистрации АД, признанный в последствие ВОЗ как «наиболее целесообразный для врачебной практики» [20].

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — это современное инструментальное исследование, при котором регистрируется динамика данного показателя в течение определенного времени в привычной обстановке для обследуемого. Применение метода СМАД позволяет охарактеризовать динамику АД на протяжении суток, а также оценивать гемодинамические параметры с учетом внешних факторов и эффективность терапии. Несомненным преимуществом СМАД служит возможность получения информации об АД в течение повседневной дневной активности и в ночные часы; нивелирование эффекта «белого халата»,возможность в большей степени прогнозировать сердечно-сосудистые осложнения. Клинический анализ совокупности данных : офисных измерений АД, домашних измерений АД и СМАД,позволяет правильно дифференцировать нормальное АД (нормотензию), гипертонию «белого халата», «маскированную», контролируемую и неконтролируемую АГ[62].

Самоконтроль или метод домашнего мониторирования АД (СКАД/ДМАД) в настоящее время является высокоэффективным методом диагностики АГ, и многие исследования продемонстрировали сопоставимость результатов, полученных данным методом измерения, с результатами СМАД при прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений и цереброваскулярных событий. В отличие от офисных измерений СКАД имеет возможность длительного регулярного контроля уровня АД в привычной для обследуемого обстановке. Метод довольно прост, удобен, доступен, позволяет оценить эффективность получаемой терапии, улучшить приверженность пациента к лечению. Ограничениями СКАД выступают повышенная тревожность пациентов при самостоятельной регистрации АД, невозможность получить достоверные ночные показатели АД [9,124].

В настоящее время в медицинской практике используется автоматическое измерение офисного АД (АОАД). Данный метод был использован в крупном клиническом исследовании SPRINT и указан в Европейских клинических рекомендациях наряду с СМАД, СКАД[124].

1.3. Амбулаторная (маскированная) артериальная гипертензия: дефиниция, распространенность в разных когортах населения,

прогностическое значение

Как свидетельствует ряд мета-анализов, показатели, рассчитанные в ходе проведения суточного мониторирования АД (СМАД), позволяют с большей достоверностью оценить прогноз развития сердечно-сосудистых заболеваний и летального исхода, чем данные офисных измерений АД. Более того, в ходе проведения СМАД появляются возможности выявления некоторых особых вариантов АГ, в частности т.н. скрытой АГ, которую также называют «маскированной» или «изолированной амбулаторной». Данная форма АГ («masked» hypertension) была впервые достаточно подробно описана в 1999 году T.G. Pickering и соавт, а уже в 2003 году информация относительно данной проблемы была внесена в международные рекомендации, а в 2018году в рекомендациях Европейских обществ кардиологов и гипертензиологов были представлены тематические разделы по данной проблеме [42,24,124].

Диагноз МАГ выставляется по результатам СМАД или домашнего мониторирования АД (СКАД), которые проводятся по специальным протоколам в домашних условиях и/или на рабочем месте. Как известно, критерием диагноза МАГ служит повышение уровня АД по данным его амбулаторного мониторирования, т.е. выше 135/85 мм рт.ст. для среднесуточных и выше 130/80 мм рт.ст. для среднедневных значений в отсутствие факта регистрации, повышенного АД по данным «офисных» изменений. В принципе для диагностики МАГ в качестве альтернативы суточному (амбулаторному) мониторированию АД может выступать и метод домашнего мониторирования АД, однако возможности применения последнего метода ограничены в связи с невозможностью его использования в ночное время, т.е. в период сна обследуемого. Однако в отношении обследования в период бодрствования данные методы вполне сопоставимы по своей информативности, и распространенность МАГ, оцененная

каждым из этих методов, существенно не различается [13,84,143].В англоязычных публикациях МАГ зачастую обозначается как «reverse whitecoat hypertension» или «гипертония белого халата наоборот», германоязычных источниках МАГ - как «praxisnormotonie» или «амбулаторная нормотония» [45].

Одним из вариантов МАГ, требующий, по -видимому, особого терапевтического подхода, выступает т.н. «артериальная гипертония на рабочем месте». Принято считать, что основное патогенетическое значение при указанном варианте АГ имеет существующий на протяжении длительного времени стресс в условиях профессиональной деятельности[64,97,116].

Распространенность МАГ в популяции, по данным различных оценок, колеблется от 8 до 49%, но чаще - находится в диапазоне от 10 до 24%. Выявленные существенные различия частоты данного феномена в различных популяционных срезах, очевидно, определяются гетерогенностью антропометрических параметров включаемых в эпидемиологическое исследование лиц, расовой принадлежностью, климатическими особенностями региона, сопутствующими заболеваниями и факторами риска и целым рядом других факторов, среди которых нельзя игнорировать и вклад особенностей производственной деятельности [22,32,80,98,139,149].

Казалось бы, урбанизация образа жизни и постарение населения должны выступать в качестве определяющих как минимум более широкую представленность МАГ в популяции факторов. Тем не менее, всё не так однозначно, о чем свидетельствуют, в частности результаты исследования Jackson Heart Study, по данным которого у «урбанизированных» афроамериканцев частота МАГ составляла 30,5%, тогда как у аборигенов Нигерии - 38,6% [85]. Что касается возрастной агрегации, то, как свидетельствуют исследования, МАГ не обходит стороной и детскую популяцию и представлена в ней с частотой от 8 до 20%, чаще регистрируясь у мальчиков (13% против 5%), чем у девочек. Риск развития МАГ у детей ассоциирован с недоношенностью в анамнезе (рождение после менее чем 28 недель беременности), низкий вес (менее 1 кг) при рождении, а также семейный анамнез АГ[86,149].

По данным большинства исследований распространенность МАГ в Российской Федерации оценивается на уровне 10 -15%. При исследовании МАГ в крупных городах частота феномена составила 10,8% (Москва) и 13,9% (Казань). В большей степени на распространенность МАГ оказывает влияние наличие таких факторов как сахарный диабет, хроническая болезнь почек, а также некоторые ревматические заболевания, в частности, ревматоидный артрит. Частота МАГ в этих случаях составляет соответственно 29,3%, 27,8-32,8% и 28,2% [12,24,32,54].

Консенсусная позиция в отношении МАГ трактует ее как тяжело диагностируемый клинический феномен, предрасполагающий к субклиническому поражению органов-мишеней. Даже у детей с манифестированной МАГ отмечаются более высокие значения индекса массы миокарда левого желудочка в сравнении с нормотензивными пациентами (34,9 против 29,6 г/м2) [86,149]. При этом гетерогенность вовлечения в процесс поражения органов-мишеней служит основанием для разработки персонифицированного терапевтического подхода [12,31,80,94].

Важно подчеркнуть, что ассоциированный с МАГ риск сердечнососудистых осложнений, как свидетельствуют результаты мета-анализа, опубликованные в 2018 году, значительно выше, чем таковой у лиц с гипертонией «белого халата» и нормотензивных пациентов. При этом показатель общей летальности при МАГ соответствует его уровню при стабильной АГ, что указывает на необходимость антигипертензивных вмешательств. Известно также, что «ночной» фенотип МАГ в большей степени, чем «дневной» или «утренний», ассоциируется с поражением органов-мишеней [84,133]. При этом наряду с самим фактом повышения АД в качестве важного патогенетического механизма, определяющего поражение органов-мишеней при МАГ, выступает высокая вариабельность АД (ВАД)[14,43,48,113].

1.4. Артериальная гипертензия и условия профессиональной деятельности. Особенности труда диспетчера управления воздушным

движением

Вопросы патогенетического значения факторов, ассоциированных с производственным стрессом, в отношении развития и прогрессирования артериальной гипертензии и ряда других сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время активно изучаются. При этом большую актуальность данной проблеме придает широкое разнообразие стрессоров, связанных с производственным процессом, такими как, возникновение ситуаций, несущих явную или мнимую угрозу для жизни, конфликты с коллегами, руководством или обслуживаемым контингентом, ненормированная и высоконапряженная работа, неудовлетворенность условиями и оплатой труда и т.п. Таким образом, производственный стресс можно охарактеризовать как многообразный феномен, имеющий выражение в разнообразных реакциях организма, возникающих в ответ на напряженную ситуацию, складывающуюся на рабочем месте[9,47,64,79].

Благодаря проведению целого ряда исследований удалось продемонстрировать роль стресса у представителей ряда профессий в развитии ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической болезни почек. Негативное влияние на прогноз удается проследить у высокого уровня «рабочей нагрузки», десинхронизации циркадных ритмов, подавляемой склонности к раздражению - тех факторов, которые, с одной стороны, представляются независимыми факторами сердечно-сосудистого риска, а с другой, - потенцируют абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемии [9,38,65].

Высокая надежность выполнения поставленных задач лицам экстремальных профессий определяется не только профессиональными знаниями и навыками, но и состоянием их здоровья и резервными возможностями организма адаптироваться в условиях экстремальным воздействий. Способность организма

человека адаптироваться к различным стрессовым раздражителям в значительной мере определяется состоянием его сердечно-сосудистой системы и возможностям ее регуляторных механизмов. Система кровообращения является чувствительным индикатором адаптационного потенциала целостного организма. С другой стороны, длительное сохранение состояния психоэмоционального напряжения снижает возможности адаптации организма, провоцируя, тем самым, развитие заболеваний, прежде всего, кардиоваскулярных и эндокринных. Особое значение в данном процессе придается т.н. неотреагированным негативным эмоциям на фоне лимитированной физической нагрузки[10,26,138,140].

Классическим исследованием, продемонстрировавшим крайне отрицательное значение высокого уровня социального напряжения, имеющего место у человека в современном урбанизированном обществе, предстает работа, проведённая М. ^тю с соавторами (1996) и сравнивающая уровня АД у монахинь, проживавших в уединенной атмосфере монастыря, и у женщин того же географического региона. Именно у последних в течение 20-летнего наблюдения имела место однозначная и неуклонная тенденция повышения уровней как систолического, так и диастолическогоАД, что объяснялось отсутствием у них той степени психосоциальной защищенности, которая имела место у монахинь [78].

В настоящее время доказано, что психоэмоциональный стресс не только способен вызывать рост АД, но и потенцировать его колебания. В настоящее время наиболее дискуссионными и актуальными являются вопросы взаимосвязи стресс-реактивности не только с гемодинамическими, но и с метаболическими факторами (прежде всего ожирением), сосудистым ремоделированием, кардиоваскулярным прогнозом. В одном из корейских исследований продемонстрировано, что у лиц в возрасте младше 60 лет тревожная и выраженная реакция на стресс ассоциируются с повышением артериальной сосудистой жесткости. Тем самым сделана попытка определить роль артериальной жесткости как особого связующего звена между выраженной тревогой и вероятностью развития АГ [115,120].

В ряде исследований было показано, что гипертензивный гемодинамический профиль ассоциируется с выполнением профессиональных обязанностей, связанных с высоким уровнем ответственности, работой по сменному графику и в ночное время. В исследовании P.L. Schnall и соавт., в которое были включены данные наблюдения на протяжении трех лет 195 мужчин, отмечено повышение в сравнении с другими специалистами на 8 мм рт.ст. уровня среднесуточного АД у лиц, испытывавших влияние факторов производственного стресса. В исследовании K. Kollmann и соавт. пациентам с верифицированной АГ проводилось парное суточное мониторирование АД в рабочий и выходной дни. У тех пациентов, у которых в рабочий день отмечался высокий уровень психоэмоциональной нагрузки, имело место повышение среднедневного, а также и среднесуточного и средненочного уровня АД в этот день в сравнении с выходным днем. Более того, даже у пациентов со средним уровнем психоэмоциональной нагрузки имела место тенденция повышения уровня среднедневного АД. Таким образом, были получены доказательства зависимости уровня АД в течение суток от психо-эмоционального напряжения на рабочем месте[114]. Мета-анализ 9 исследований, проведенный в 2012 году R. Giridhara и соавт., продемонстрировал связь между стрессом на работе и развитием АГ [46,64,146].

Наиболее известное научное исследование, посвященное изучению взаимосвязи МС и длительного производственного стресса, было проведено в Лондоне, получило название the WhitehallIIstudy. В течение 14 лет осуществлялось динамическое наблюдение и оценивалось состояние здоровья служащих гражданских департаментов. Уровень стресса оценивался по степени напряженности труда с помощью специального опросника производственной нагрузки, а диагностика МС осуществлялась по критериям theNationalCholesterolEducationProgramdefinition. В результате установлена связь между длительностью стрессовых ситуаций на работе и риском развития МС. У сотрудников с хроническим стрессом на работе МС встречался в два и более раза чаще, чем у других категорий служащих, при этом данная закономерность

отмечалась как среди мужчин, так и среди женщин. Следствием развития МС явилось увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний в наблюдаемой группе, в частности, ИБС. Конкретные биологические механизмы, лежащие в основе указанных тенденций, остались невыясненными, однако, вероятно, включают как непосредственные нейроэндокринные эффекты стресса, так и косвенные воздействия, опосредованные неблагоприятным для здоровья изменением образа жизни, включая увеличение потребления алкоголя, диетические нарушения, курение [64,77,123,128].

Медико-социальное значение МС определяется, прежде всего, тем, что при его развитии - риск сердечно-сосудистых заболеваний в 4,2 раза, а риск сахарного диабета 2 типа в 9 раз выше, чем в целом в популяции [30,144].

Дополнительными источниками соли, могут стать несоблюдение принципов рационального питания и диетические погрешности, которые выражаются в виде ежедневного потребления колбасных изделий и консервов. Научные данные последних лет позволяют рассматривать солечувствительность как независимый фактор развития и неблагоприятного течения АГ, ассоциированный с инсулинорезистентностью, высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и риском развития сердечно-сосудистых осложнений [31].

Среди авиадиспетчеров отмечена высокая заболеваемость, связанная со стрессогенным характером труда. Согласно принятому руководству «Гигиенические критерии» № Р.2.2.755-99, которое определяет санитарно-гигиенические характеристики производственной деятельности, труд диспетчеров УВД относится к категории вредного и напряженного (3 класс 2 степени вредности и опасности по напряженности труда). В настоящее время созданы рекомендации по режимам труда и отдыха, освещены некоторые особенности медико-психологической реабилитации для данного контингента специалистов.В результате системного анализа проведённых ранее исследований показано, что профессиональная деятельность диспетчера УВД вызывает существенные психофизиологические реакции в виде нарушения гемодинамики, развитие

общего утомления и снижение зрения, повышение уровня реактивной и личностной тревожности, повышение артериального давления. Установлено, что у авиадиспетчеров со стажем более 10 лет наблюдаются вегетативно -регуляторные нарушения со стороны системной гемодинамики, стойкое увеличение артериального давления, повышается уровень тревожности, что, очевидно, является патогенетическим механизмом развития психосоматических заболеваний. К сожалению, настоящего времени не удаётся снизить показатели заболеваемости среди данной профессиональной когорты и обеспечить высокую трудоспособность, предупредить развитие утомления, уменьшить количества авиационных происшествий, возникающих по вине авиадиспетчеров. Поэтому изучение распространённости сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска у данной группы специалистов, в том числе артериальной гипертензии актуально, потому что ранее полученные данные европейских специалистов показывают на возможность развития заболеваний н фоне различных факторов(ночные смены, длительность стажа), все исследования проводились на небольших выборках и не создали четко упорядоченной модели формирования патологии, поэтому задача понимания распространённости АГ и других факторов у диспетчеров столь важна [23,49-50,158].

В настоящее время можно найти много противоречивых публикаций о влияние рабочей нагрузки на состоянии здоровья диспетчеров УВД. Так исследование, проведенное в начале 2000-х годов в Швейцарии, показало, что около 10-15%представителей данной профессиональной когорты показали повышенные значения симптомов психологического стресса по данным проведенного анкетирования во время рабочей нагрузки, что указывает на то, что у них могут быть серьезные проблемы со стрессом на работе, что в дальнейшем может привести к формирование психосоматических заболеваний. Уровень кортизола, определяемый в слюне в данном исследовании, подтвердил соответствие полученных в процессе анкетирования субъективных данных о степени влияния напряженного трафика на состояние тревожности и объективной нагрузки. Параметры анкеты представляли собой симптомы психологического

стресса, такие как жалобы на физический дискомфорт, депрессию, негативную коммуникацию, повышенную тревожность на работе, поведение и субъективный рейтинг, а также интерпретацию различных аспектов рабочей ситуации. Также в Швейцарии под руководством профессора E.P. Grandjean и G.Wotzka проводилась оценка степени напряженности работы у диспетчеров управления воздушным движением «Аэродромного Диспетчерского пункта» и диспетчеров «Круга» и «Подхода», оценивался уровень катехоламинов в моче, у последних отмечалось значительное превышение показателей гормонов стресса [6,155,158 ].

В другом итальянском исследование под руководством профессора G. Costa, было отмечено отрицательное влияние на состояние здоровья диспетчеров УВД лишь ночной смены, в тоже время регистрируемые объективные показатели(частота сердечных сокращений, экскреция ваниллиламандловой кислоты в моче) были относительно постоянны независимо не от объема воздушного движения и смены, хотя субъективно исследуемые отмечали снижение настроения и нарастание чувства усталости в ночную смену. Циркадный ритм оральной температуры показал небольшую модификацию ночной депрессии во время ночной смены[101].

Как известно, основная функциональная обязанность диспетчера УВД -непрерывный контроль за воздушной обстановкой и управление воздушным движением в пределах зоны его ответственности. Выполнения данной задачи обеспечивается оснащением рабочего места различными радиотехническими средствами, средствами радиосвязи с экипажами воздушных судов, а также электросвязи со смежными секторами и другими специалистами. По мониторам происходит непрерывная оценка воздушной обстановки

авиадиспетчером,изменение метеоусловий, оценка другой справочной информации, и передается капитанам воздушных судов. Функциональные особенности деятельности по управлению воздушным движением:

1. Сосуществование целого ряда диспетчерских пунктов, имеющих определенные технологические и процедурные особенности. Но при этом на каждом участке полета воздушным судном управляет диспетчер только одного

диспетчерского пункту, «передавая воздушное судно как эстафетную палочку от пункта к пункту».

2. С целью эффективного контроля за движением воздушных судов аэродромы и воздушное пространство разделено на районы ответственности диспетчерских пунктов:

-диспетчер «Аэродромного Диспетчерского пункта» следит за готовностью экипажей воздушных судов к выполнению полетов и передает им необходимую информацию, разрабатывает суточный план полетов, фиксирует начало и окончание выполнения полета, координирует выполнение плана полетов с другими службами, при этом не осуществляет контроль фактической воздушной обстановки;

-диспетчер «Деливери» выдает разрешение на полет по маршруту, он предоставляет экипажу условия полета;

-диспетчер «Руления» оценивает обстановку на аэродроме, выдает экипажу условия и маршрут руления до взлетно-посадочной полосы(ВПП) и разрешает экипажу выруливать на предварительный старт, находящейся перед ВПП;

-диспетчеры «Старта» и «Посадки» осуществляют контроль движения в пределах ВПП и предпосадочной прямой, руководят взлетающими и за садящими на посадку воздушными судами, выдают разрешение на взлет, посадку;

-диспетчер «Круга» руководит воздушным судном в зоне взлета и посадки от 2100 и ниже в радиусе50 км от аэродрома. Выдает разрешения на выполнение посадки прилетающим воздушным судам и указания и первоначальном наборе высоты;

-диспетчер «Подхода» руководит движением воздушных судов в области воздушного пространства, ограниченного высотами 2100 -5700 и удалением от аэродрома 90-120 км, решает задачи по очередности захода на посадку, построения необходимых интервалов эшелонирования;

Диспетчеры «Подхода» и «Круга» часто объединяются функционально, данный участок работы является наиболее напряженным и ответственным.

-диспетчер «Районного Центра» осуществляет контроль заполетом воздушного судна на высотах от 2100 до17000м и в пределах установленных границ в горизонтальной плоскости;

-диспетчер «Местного Диспетчерского пункта» руководит полетом воздушного судна от высоты 15000 и ниже в пределах установленного района ответственности в горизонтальной плоскости.

Благодаря современной организации воздушного движения, отслеживание за перемещением воздушного судна и необходимые корректировки его курса осуществляется с момента покидания им стоянки перед взлетом на аэродроме дозаруливание на стоянку после посадки в пункте назначения.

3. Взаимодействие диспетчерских пунктов управления воздушным движением и летних экипажей осуществляется посредством обмена информацией, представляемой в формализованном и стандартизованном виде. Существует специальная фразеология речевого обмена экипажей и диспетчеров, информация на экране представляется в четко упорядоченной форме. Проблема восприятия артикуляционных особенностей при общении с иностранными экипажами.

4. Особенность труда также является необходимость параллельного контроля движения нескольких воздушных судов. Это приводит к тому, что информация поступает дискретно от каждого воздушного судна, возникает проблема выбора приоритетного канала связи с каждым из них в данный момент времени.

5. Проблематичность прогнозирования динамики воздушной обстановки. Прогноз об изменении воздушной ситуации в контролируемом районе возможен лишь в краткосрочной перспективе из-за интенсивности воздушного движения [27,49,52].

Особенности труда диспетчера управления воздушным движением:

1. Труд диспетчера - это типичный пример операторского труда, который обладает характеристиками высокоинтеллектуальной формы деятельности.

2. Производственная деятельность имеет множество информационных стрессогенных факторов, среди которых можно выделить четыре основные категории:

- временные факторы, связанные с дефицитом времени, высоким темпом предъявления информации, возрастающим информационным потоком;

- организационные факторы: дискретность и неожиданность предъявления информации, ее пропуск, совмещенная деятельность;

- семантические факторы: дефицит информации, нередко ее противоречивость;

- технические факторы: отказ системы информации, несоответствие признаков сигнала возможностям его восприятия.

3. Необычная пространственная ориентировка.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Стресс-индуцированная вариабельность артериального давления у диспетчеров управления воздушным движением»

4. Навязанный темп работы.

5. Профессиональная деятельность диспетчеров УВД осуществляется в необычных условиях, а именно, во-первых, диспетчер вынужден контролировать и регулировать производственный процесс (полет воздушного судна) будучи сам при этом исключен из числа непосредственных его участников, во-вторых, шум, работа видеодисплейными терминалами провоцирует быстрое развитие утомления, прежде всего зрительного анализатора. В -третьих, потребность в длительном сохранении гиподинамичной рабочей позы с ограниченными возможностями произвольного её изменения.

Проблема утомления в диспетчерском труде стоит весьма остро, она усугубляется тем обстоятельством, что выраженность развивающегося утомления трудно оценить. Очевидные особенности труда диспетчеров управления воздушным движением (УВД) способны выступать в качестве внешних детерминант изменения гемодинамического статуса, а, возможно, и провоцировать развитие АГ в ситуациях первичной слабости вазодепрессорных механизмов [49,52]

В подобных условиях перед врачами, осуществляющими динамическое наблюдение лиц, профессиональная деятельность которых включает признаки

напряженного труда, в том числе лиц авиационного персонала, наиболее остро стоит проблема профессионального долголетия, которая помимо сугубо терапевтического аспекта включает в себя создание на производстве и в быту условий сохранения приемлемого уровня здоровья. Решение подобной проблемы имеет не только технологическое или экономическое, но и духовно-нравственное, культурное, социально-культурное направление [23,49-50]. Разумеется, здоровье рассматривается в качестве основной составляющей качества жизни и сохранения высокого уровня работоспособности. Условия и образ жизни человека, как считает большинство специалистов, оказывают наибольше влияние на уровень здоровья и его сохранение, вклад наследственности вдвое меньше, заметно уступает по своему значению и особенности структуры системы здравоохранения [27,39].

Следует признать, что среди основных факторов производственной среды, оказывающих наибольшее неблагоприятное воздействие на психическое и психофизиологическое здоровье диспетчера УВД, доминируют интенсивность трафика в зоне производимого им контроля воздушной обстановки, а также стаж профессиональной деятельности. В частности, стаж работы более 10 лет определяет существенную и неблагоприятную динамику психофизиологического статуса, включающую вегетативные, гемодинамические нарушения, нарастание уровня личностной тревожности [50,52], укладывающиеся в рамки «профессионального стресса». В настоящее время отмечается рост неинфекционной заболеваемости среди авиадиспетчеров, а также доминирование в структуре заболеваемости патологии сердечно-сосудистой системы [27,49,52].

Таким образом, изложенные факты свидетельствуют о высокой напряженности труда диспетчеров УВД и вероятном значимом вкладе стресс-факторов в развитие гемодинамических реакций у данной профессиональной группы, который до настоящего времени остается не в полной мере оценен.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на кафедре терапии Медико-биологического университета ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации -Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации. Набор обследуемых для включения в исследование был осуществлен на базе филиала «Московский центр автоматизированного управления воздушным движением» ФГУП «Государственная корпорация по организации воздушного движения», после согласования с администрацией возможности мониторирования АД и ЭКГ на рабочем месте с сохранением при этом приемлемого уровня безопасности полетов. Специалисты информационной безопасности (ГГ-специалисты), сформировавшие в последующем группу сравнения, были обследованы в ФГУП «Государственном научном исследовательском институте органической химии и технологий» на базе ФГБУ «Федерального научного клинического центра физико-химической медицины» Поликлиника №2 ФМБА России. Включение в исследование проводилось при соблюдении случайного характера выборки.Все обследуемые подписали добровольное информированное согласие, заполнили краткую анкету о состоянии здоровья. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом.

2.1.Клиническая характеристика обследованных лиц

На предварительном этапе были проанализированы данные медицинского освидетельствования 21654 человек из лиц летного состава и3569 диспетчеров Управления воздушным движением (УВД) гражданской авиации Российской Федерации, представленные в отчетах Центральной врачебно-летной экспертной комиссии (ЦВЛЭК) и врачебно-летных экспертных комиссий (ВЛЭК) за 20142016 г.г. Объем проводимых обследований соответствовал таковому, регламентированному Федеральными авиационными правилами «Медицинское

освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации», утвержденными Приказом Минтранса России от 22 апреля 2002 года № 50 [36,68-70,108].

Для участия в основной части исследования методом случайной выборки было отобрано 85 человек. Из них 55 человек - диспетчеры управления воздушным движением - составили основную группу. Особенностью их трудовой функции выступал контроль воздушной обстановки на ее самых сложнопрогнозируемых участках — так называемых «подходе» и «круге». Группу сравнения в количестве 30 человек сформировали специалисты информационной безопасности (ГГ-специалисты). При этом все представители обеих групп были обследованы в рабочий день, а часть из них - также и в выходной день (рисунок 1).

ГГ-специалисты

(5) _

Исследование в условиях рабочего дня:

СМАД, ЭКГ по Холтеру, Тест Люшера

Д_Д

Исследование в условиях выходного дня:

СМАД, ЭКГ по Холтеру, Тест Люшера

Рисунок 1- Дизайн основной части исследования

Критерии включения: согласно протоколу, в исследование включались лица мужского пола в возрасте от 18 до 60 лет, со стажем работы по специальности более одного года.

Критерии невключения: возраст обследуемых моложе 18 и старше 60 лет, наличие у родственников первой линии диагностированных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, пороков сердца, кардиомиопатий и других) и сахарного диабета, а также невозможность проведения обследования на рабочем месте.

Все диспетчеры УВД, включенные в исследование, имели действующее медицинское заключение, выданное врачебно-летной экспертной комиссией после прохождения медицинского освидетельствования. Специалисты по информационной безопасности были обследованы участковым (цеховым) врачом -терапевтом. При этом заболеваний, препятствующих профессиональной деятельности, выявлено не было. В целях исключения влияния на результаты исследования биоритмологических факторов мониторирование АД не проводилось в периоды работы специалистов в ночную смену.

2.2.Методы исследования

На этапе включения в исследование проводился стандартизированный опрос и заполнение краткой анкеты, где уточнялись анамнестические сведения, с уточнением характера образа жизни: семейный анамнез по болезням системы кровообращения и нарушению углеводного обмена, наличие вредных привычек (курение, к ним относились лица, выкуривающие не менее 1 сигареты за сутки или прекратившие курить меньше года назад, систематическое употребление алкоголя, а именно, эксперты ВОЗ рекомендуют в качестве нерискованного потребление алкоголя менее 40 г в день у мужчин, 60 г в день считается вредным, согласно критериям по данным исследования ЭССЕ, порог вредного употребления алкоголя составляет 24 г в день для мужчин.), уровень физической активности, (согласно рекомендациям ВОЗ -аэробная физическая активность умеренной интенсивности менее 150 минут в неделю, расценивалась как

малоподвижный образ жизни),прием на постоянной основе медикаментозной терапии [18,77].

Далее обследование включало: определение антропометрических параметров (измерений роста, массы тела, объема талии, с определением индекса массы тела по формуле Кетле, которая рассчитывается как отношение массы тела, выраженная в (кг) к росту - (м), ранее возведенному в квадрат, известно, что значение ИМТ менее 25 кг/м2 соответствует нормальной массе тела, интервал 25,0-29,99 - избыточной, более30 кг/м2 показывает наличие ожирение.С помощью ростомера проводилось измерение роста обследуемых, который определялся без обуви, взвешивание проводилось на медицинских весах. Объем талии и бедер измерялся с помощью сантиметровой ленты, также определялся объем руки для подбора соответствующей манжеты для измерения АД и проведения СМАД, определения длины аорты.

Лабораторные показатели углеводного и липидного обмена были получены из действующих медицинских заключений у диспетчеров УВД и амбулаторных карт специалистов информационной безопасности (сроком не более полугода относительно проводимого обследования).

Оценка факторов сердечно-сосудистого риска проводилась согласно Рекомендациям Европейских обществ кардиологов и гипертензиологов (ББС-ЕБИ, 2013)[124]. Характеристика групп обследованных лиц представлена в таблице 1.

Таблица 1 -Характеристика основной группы и группы сравнения

Параметры Диспетчеры УВД (п=55) ГГ-специалисты (п=30) р

Возраст, лет 28,0[24,0;35,0] 30,0[24,0;37,2] 0,8

Стаж работы по специальности, лет 8,2[4,7;13,5] 7,5[3,5;12,7] 0,7

Продолжение таблицы 1

Параметры Диспетчеры УВД (п=55) ГГ-специалисты (п=30) р

Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, случаи - - -

Курящие, % 38,2 33,3 0,7

Индекс массы тела, кг/м2 25,9[23,5;29,0] 24,9 [23,6;27,2] 0,2

Окружность талии, см 95,0[86,5;101,0] 95,0[88,0;98,0] 0,8

Уровень «офисного» САД, мм.рт.ст. 125,0[120,0;130,0] 125,0[120,0;127,0] 0,1

Уровень «офисного» ДАД, мм. рт.ст. 76,0[75,0;80,0] 75,0[70,0;76,0] 0,4

Общий холестерин, ммоль/л 4,8[4,3;5,03] 4,6[4,1;4,9] 0,76

Триглицериды, ммоль/л 1,4[1,2;1,65] 1,5[1,2;1,72] 0,8

Уровень гликемии натощак, ммоль/л 4,3[4,2;4,8] 4,6[4,3;5,0] 0,67

Примечания. Критерий Манна-Уитни и%2использовались для оценки уровня значимости различийр<0,05.

Как следует из данных Таблицы 1, группы обследованных лиц были сопоставимы между собой по возрасту, стажу работы по специальности, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний (числу курящих, отягощенный семейный анамнез, индексу массы тела, окружности талии) и уровню «офисного» АД (различия статистически не значимы).

2.2.1.Измерение артериального давленияи частоты сердечных сокращений в условиях врачебного приема

Трехкратная регистрация показателей АД проводилось согласно«Рекомендациям по лечению артериальной гипертензии. ESH/ESC 2018» по методу Короткова, определялись фазы I и V (внезапное уменьшение/исчезновение) тонов для определения САД и ДАД, соответственно. Обследованный находился в положении сидя, в состоянии покоя после пятиминутного отдыха. Если ранее отмечалось наличие предшествующей обследованию физической или эмоциональной нагрузки, то предлагался отдых не менее 15 минут[124].

Измерение АД не проводилось в течение часа после употребления крепкого чая/кофе и в течение получаса после выкуривания сигареты.

Измерение проводилось стандартной манжетой (12-13 см шириной и 35 см длиной) механического тонометра (Ошгоп СБМеёюа 106, Япония),если окружность плеча составляла более 32 см-использовалась манжета большего размера. Манжета располагалась на плече на уровне сердца, дляизбегания мышечного напряжения и изометрической физической нагрузки, которые приводят к повышению АД, рука обследуемого находилась на столе для опоры. За офисное АД принималось среднее значение АД трех измерений, норма соответствовала клиническим рекомендациям БЗС-ББИ, 2018 - значение АД менее 140 и 90 мм.рт. ст. [124].

Регистрация частоты сердечныхсокращений у обследуемого проводилась пальпаторно на дистальной части предплечья в проекции лучевой артерии в положении сидя с предварительным минимальным пятиминутным отдыхом, регистрировалось среднее значение из 3-х измерений. Значения ЧСС трактовалиськак нормальные при нахождении в интервале от 60 до 90 ударов в одну минуту.

2.2.2.Суточное мониторирование артериального давленияи исследование сосудистой жесткости

Всем обследуемым, включенным в исследование, было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью портативного автоматического монитора (БРЬаЬ, Россия) с оценкой параметров жесткости сосудов и расчетом центрального аортального давления на основании технологии Vasotens (ООО «Петр Телегин», Н. Новгород, Россия).

Схема проведения СМАД соответствовала рекомендациям МБКЕР (США) 1990 года, данных для использования осциллометрического метода на оборудовании (БРЬАБ,Россия). Мониторы данного производителя для регистрации АД соответствовали международным протоколам и стандартам ААМГ/А№Г (США) и БШ (Великобритания). Манжетка монитора подбиралась соответственно объему плеча, измеренному сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча (средняя взрослая до 32 см, взрослая большая объем более 32 см), ширина манжеты 13 см. Манжета устанавливаласьна среднейтрети плеча, таким образом, что ее нижний край располагался на 2 см выше локтевой ямки, чтобы микрофон попадал в область проекции плечевой артерии, аплотность наложения не позволяла соскальзывать, дополнительно верхний край манжеты фиксировался прищепкой к одежде.

Регистрация АД проводилась на «нерабочей» руке, если при определении офисного АД была выявлена разница более 5 мм рт. ст. - на руке с более высокими показателями. В начале исследование проводилось программирование монитора, задавались предполагаемые границы активного и пассивного периодов, установка интервалов измерения в них, проводился инструктаж обследуемого по заполнению дневника и пользованию прибором. Был разработан дневник, который обследуемый заполнял в течение всего периода мониторирования, отражая изменения самочувствия, наличие жалоб,периоды и интенсивность физической и эмоциональной активности, интервалы употребление пищи,

продолжительность и качество ночного сна, принятие лекарств, курение. На основании этих данных проводилась интерпретация полученных результатов СМАД. (реакции гемодинамики на утомление в условиях рабочей смены, увеличения нагрузки, периодов психоэмоциональной и физической активности прием пищи и лекарственных препаратов, время отхода ко сну и пробуждения, а также неприятные ощущения с указанием их времени).

Измерение АД в дневные часы происходило через каждые 20 минут, в ночные часы - через 40 минут, согласно записям в дневниках при трактовке результатов проводилась коррекция периодов отдыха и ночного сна. Исследование признавалось качественно выполненным, если число успешных измерений АДсоставляло не менее 70% от всех,в дневные часы - не менее 20 измерений,в ночные часы - не менее 7, для расчета вариабельности АД в течение суток не меньше 50. Согласнопротоколу (1от1Ка1:юпа1Сошш11::ееопВе:ес1:юп, Еуо1ш1:юпапёТгеа1:шеп1:о1И1§ЬВ1ооёРге88шге, 1993),

рассчитывалисьстандартныепоказателиСМАД. Средняя продолжительность исследования составила 24,0+0,5 часа.

По завершению исследования зарегистрированные данные из памяти портативного прибора переносились в компьютер, где в дальнейшем были обработаны с помощью программного обеспечение Уаво:епв. В рамках СМАД оценивали показатели периферического АД (среднесуточного, среднедневного, средненочного уровней систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и пульсового АД), а также показателей вариабельности АД в дневное и ночное время, цифры центрального аортального давления (скорость распространения пульсовой волны, среднее систолическое давление в аорте) [106].

Среднесуточный уровень САД и ДАД - среднее арифметическое АД за весь период суточного мониторирования, если данный показательАД был более или равный 130 мм рт. ст. для САД, и более или равный 80 мм рт. ст. для ДАД, он расценивался как повышенным.

Среднедневной уровень САД и ДАД - среднее арифметическое АД за дневной период активности. Согласно записям, отраженным в дневнике,

проводилась коррекция часов активного и пассивного периода, показатель среднедневного АД 140 мм.рт.ст и более для САД и 90мм.рт.ст и более для ДАД расценивался повышенным [132] .

Средненочной уровень САД и ДАД - среднее арифметическое АД,за-регистрируемого в период ночной сна. Показатель АД 120 мм.рт.ст и более для САД и 70 мм.рт.ст и более для ДАД расценивался повышенным.

Среднесуточное, среднедневное, средненочное пульсовое АД (ПАД) -среднее арифметическое значение пульсового АД за сутки, день, ночь. ПАД рассчитывается по разности САД и ДАД, характеризует степень ригидности стенок крупных сосудов, его значение более 53 мм рт. ст. оценивается как повышенное.

Были проанализированы показатели вариабельности АД (ВАД), отражающие степень влияния ВНС на регуляцию АД. В качестве показателя вариабельности АД использовали стандартное отклонение средних величин САД и ДАД за исследуемый период (норма - 15мм.рт.ст и 12 мм.рт.ст. - в течение суток, 15 мм.рт.ст. и 14 мм.рт.ст. - днем и 15мм.рт.ст. и 12 мм.рт.ст. -ночью)[11,141].

При проведении анализа каждого измерения АД была обязательна визуальная оценка осциллометрических кривых на экране клинического отчета с целью оценки их корректности и качества.

Клинические исследования показали, что артериальное давление в аорте в большей степени, чем АД, измеренное традиционно на плече, отражает кровоток в коронарных и мозговых сосудах. Уровень центрального аортального давления модулируется эластическими характеристиками крупных сосудов, а также структурно-функциональным состоянием артерий среднего калибра и микроциркуляцией. Этот показатель позволяет нам косвенно предположить состояние всего сердечно-сосудистого русла. В программу Vasotens заложены математические алгоритмы обработки осциллометрической кривой с плечевой артерии, дающие возможность рассчитать показатели центрального аортального

давления, с их помощью возможно оценить следующие параметры ригидности артерий:

1.Время распространения отраженной волны RWTT (Reflected Wave Transit Time) характеризует свойства аорты, так как определяется на основании идентификации отражения бифуркации аорты с записи сфигмограммы. За него принимают запаздывание отраженной волны относительно прямой. Длина пути прямой и отраженной волны равна удвоённой длине аорты до бифуркации.

2. Индекс аугментации (индекс прироста пульсовой волны,А1х75) — характеризует свойства аорты, равен соотношению амплитуд прямой и отраженной от бифуркации аорты составляющих пульсовой волны.

3. Индекс ригидности артерий (arterial stiffness index, ASI) — характеризует ригидность периферических артерий.Жесткость плечевой артерии связана с шириной «вершины» осциллометрической кривой ("колокола"), получаемой в плечевой окклюзионной манжете в процессе измерения АД. Верхняя часть сглаженного «колокола» (по уровню 80% от максимума) заменяется равновеликой трапецией. Ширина этой трапеции на уровне 95% от максимума, выраженная в мм рт.ст. и умноженная на 10 и есть величина ASI.

4.Амплификация пульсового давления (PPA) —отношение пульсового давления в плечевой артерии к центральному пульсовому давлению.

5. Среднее САД, ДАД, ПАД в аорте.

6. Вариабельность вышеуказанных показателей.

7. Скорость пульсовой волны в аорте (СПВао(с), СПВао(д), СПВао(н))

8.dP/dtmax отражает максимальную скорость нарастания артериального давления в плечевой артерии. Он косвенно отражает сократимость миокарда, суммарную жесткость магистральных артерий, а также «динамическую» нагрузку на стенки сосудов во время прохождения пульсовой волны

Регистрация с помощью различных приборовскорости распространения пульсовой волны в магистральных артериях позволяет судить о региональной сосудистой жесткости и соответственно о состоянии сосудистого русла в целом.. Теоретической основой этой методики является формула Moens-Korteweg: СПВ2

= Eh/2pr, где E - модуль упругости Юнга, h - толщина стенки сосуда, р -плотность потока крови, r - внутренний радиус сосуда. Скорость распространения пульсовой волнынаходится в прямой зависимости от жесткости сосудистой стенки, соответственно, чем последняя больше, тем и скорость выше. Изменение толщены стенки сосуда приводит к сужению его диаметра, тем самым повышая скорость распространения пульсовой волны.В клинической практике широко распространен метод объемной сфигмографии, позволяющий неинвазивным методом рассчитать СПВ в аорте на основании регистрации осциллометрических пульсовых волн на периферических артериях с последующим математическим расчетом СПВ в аорте. Анатомическая расстояние «Jugulum - Symphysis» (проекции длины аорты соответствует расстоянию, измеренному от яремной ямки до верхнего края лобкового симфиза), его измерение необходимо для расчета СПВ в аорте.

Заложенные в программе Vasotens математические алгоритмы позволяют оценить показатели аортального (центрального артериального). Преобразуем параметры осциллометрической кривой с плечевой артерии в параметры осциллометрической кривой аорты для расчета центрального артериального давления с помощью прямого и обратного преобразования Фурье и передаточной функции[106]. Графически этот процесс показан на рисунке2.

Рисунок2 - Преобразование параметров осциллометрических кривой с плечевой артерии в параметры осциллометрической кривой аорты для расчета центрального артериального давления.

Примечание. DTF - дискретное преобразование Фурье. TF - передаточная функция. ГОТЕ - обратное дискретное преобразование Фурье

Вначале строится усредненная форма изменения давления в плечевой артерии (синяя кривая на рис.2.) К этой функции применяется дискретное преобразование Фурье (DTF), полученный комплексный спектр домножается на передаточную функцию TF, после чего производится обратное дискретное преобразование Фурье (IDTF). Полученная в результате функция соответствует усредненной форме пульсаций в восходящей аорте (красная кривая). Минимальное и максимальное значение на каждой кривой соответствуют диастолическому и систолическому АД в конкретном сосуде. Поскольку АД в плечевой артерии известно по результатам измерения, таким образом, становится известной величина центрального АД в аорте(официальный сайт компании BPLabhttp : //www. vasotens. ru/cad. php). Доказано, что величина центрального АД лучше коррелирует с выраженностью ГЛЖ и сердечно -сосудистыми исходами [55,80].

2.2.3.Суточное мониторирование электрокардиограммы по методу

Холтера

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось по общепринятым методикам, использован 3-х канальный прибор мониторирования ЭКГ «Кардио-Астел» ООО АСТЕЛ г. Рыбинск), анализ данных проводился с помощью компьютерной программы «Cardio -DM3». Работа прибора осуществлялась в течение 24 часов в автоматическом режиме, без необходимости программирования, далее данные переносились на компьютер с последующем анализом в программе «Cardio -DM3». При анализе полученных данных оценивался водитель ритма (синусовый, предсердный), максимальная и минимальная ЧСС за сутки, характеристики ЧСС - реакция на нагрузку (в норме должна быть адекватная - увеличение в пределах допустимых значений), снижение ЧСС, уровень толерантности к физической нагрузке - высокий, средний или низкий [107]

Описывались нарушения ритма, если они были выявлены, например, желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы, одиночные, парные или групповые, указывались пробежки тахикардии, при наличии, и их интерпретация с описанием самочувствия обследуемых в дневнике.

Отмечались изменения в кровоснабжении миокарда, например, нарушения процессов реполяризации, или эпизоды подъема или депрессии сегмента ST -признаки ишемии миокарда, в какое время возникают и связаны ли с нагрузкой, сопровождались ли болями, одышкой или другими субъективными признаками.

Оценка ВСР проводилась на основании спектрального анализа волновой структуры ритма коротких записей Холтер ЭКГ.Согласно стандартам, которые были разработаны на заседании Европейского общества кардиологов в 1996 году,анализ ВСР можно проводить с помощью временных и частотных методов.

Оценка суточной вариабельности ритма сердца дает возможность судить о состоянии вегетативной нервной системы. Изменение ритма сердца в течение

суток является универсальной реакций целостного организма на окружающую среду, в основе которой лежит баланс между симпатическим и парасимпатическим звеньями вегетативной нервной системы.Спектральный анализ демонстрирует количественный вклад различных частотныхсоставляющих колебаний сердечного ритма.Его применение дает возможность графическинаглядно оценить соотношения разных компонентов сердечного ритма, отражающих активность определенных звеньев регуляторного механизма. [24,58,61,127].

ТР - общая мощность спектра в диапазоне от 0,003 до 0,40 Гц (суммарныйвклад вегетативного воздействия на сердечный ритм).Мощность спектра зависит от силы парасимпатических влияний

ЬБ - низкочастотные колебания ЧСС (часть спектра в диапазоне частот 0,04 - 0,15 Гц)демонстрирует активность вазомоторного центра и СНС. Мощность низкочастотного диапазона увеличивается у здоровых людей при умеренной физической нагрузке, умственном напряжении.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Морозкина Ирина Васильевна, 2023 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бабанов С.А.Профессиональные поражения сердечно-сосудистой системы работников/С.А. Бабанов, Р.А. Баранова Р.А.//РМЖ- 2015. -Т. 15-С.900-08.

2.Баевский Р.М. Введение в донозологическую диагностику. Р.М Баевский, А.П. Берсенева -М:Слово. - 2008. -216.с.

3.Баевский Р.М.Оценка адаптационного риска в системе индивидуального донозологического контроля/Р.М. Баевский, А.Г. Черникова//Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова - 2014. - Т. 100, № 10 - С. 11801194.

4.Бойцов С.А.Артериальная гипертония среди лиц 25 -64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ/С.А Бойцов, Ю.А. Баланова, С.А. Шальнова и др. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика- 2014. - T.13,№ 4-С. 4-14.

5.Бойцов С.А. Исследование ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) Десять лет спустя) /С.А Бойцов, О.М. Драпкина, Е.В. Шляхто, А.О.Конради, Ю.А Баланова, Ю.В Жернакова, В.А Метельская, Е.В. Ощепкова, О.П. Ротарь, С.А. Шальнова// Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2021. -Т20, №5- 3007-С. 143-152.

6.Болотова М.А.Оценка состояния профессионального здоровья авиадиспетчеров/М.А. Болотова, В.В Купин, М.В. Петрова//Вестник психотерапии - 2007. -Т.21, №26. -С. 65-78.

7.Буй Минь Зиеп. Возможности методики вариабельности сердечного ритма./ Буй Минь Зиеп, Е.О Таратухин //Российский кардиологический журнал -Т. 6, №92-2011. -С. 69-75.

8.Бурдин В.Н. Мотов И.В. Гребенникова В.В. Десинхроноз у больных с эссенциальной артериальной гипертензией/В.Н Бурдин, И.В. Мотов,

B.В.Гребенникова //Международный журнал экспериментального образования. - 2009. -Т. 3 - С. 45-50.

9.Бухтияров И. В. Профессиональный стресс в результате сменного труда как фактор риска нарушений здоровья работников/И. В Бухтияров, М.Ю Рубцов, О.И. Юшкова //Анализ риска здоровью-2016.-Т. 3-С. 110-121.

10.Вдовыкина Т. А. Ожирение как фактор риска развития сердечнососудистых заболеваний у военнослужащих контрактной службы/ Т.А. Вдовыкина, Л. В Чернобровина //Здоровье. Медицинская экология- Наука -2015. -Т. 3, №61-С. 55-59.

11.Воронин И.М. Вариабельность артериального давления в норме и при патологии/И.М Воронин, Е.А. Баженов //Вестник ТГУ- Т.12- вып 1- 2007.-

C. 179-181.

12.Гельцер Б.И. Маскированная артериальная гипертензия: распространенность, патофизиологические детерминанты и клиническое значение/. Б.И. Гельцер, В.Н. Котельников, О.О. Ветрова, Р.С. Карпов// Российский кардиологический журнал -2019.-Т. 24,№9-С. 92-97.

13.Гельцер Б.И., Орлова-Ильинская В.В., Ветрова О.О., Котельников В.Н., Карпов Р.С. Оценка факторов кардиометаболического риска при различных фенотипах "маскированной" артериальной гипертензии/ Б.И. Гельцер, В.В. Орлова-Ильинская,О.О Ветрова, В.Н. Котельников,Р.С Карпов//Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2020. -Т. 19, №4- 2422-С.31-37.

14.Горбунов В.М. Вариабельность артериального давления как новая мишень антигипертензивной терапии: фокус на фиксированную комбинацию амлодипина и периндоприла аргинин/ В.М. Горбунов// Российскийкардиологический журнал- 2012.-Т. 5 - С. 98-104.

15.Гринштейн Ю. И. Распространенность метаболического синдрома в популяции Красноярского края и особенности его ассоциации с гиперурикемией/ Ю.И.Гринштейн, В. В. Шабалин, Р.Р. Руф, С. А.

Шальнова//Российский кардиологический журнал- 2020.- Т.25,№6-3852 - С.55-60.

16 Гусев Е.И. Дизрегуляционная патология нервной системы/ Под ред. Е.И. Гусев,Г.Н Крыжановский // М.: ООО. Медицинское информационное агентство-2009.-512с.

17.Джериева И С.Сменная как один из факторов риска развития артериальной гипертензии и метаболических нарушений/И. С. Джериева, Н.И. Волкова,С.И Рапопорт //Рациональная фармакотерапия в кардиологии- 2012. -Т8, №2 -С. 185-189.

18.Драпкина О.М. Гиподинамия -болезнь века: низкая физическая активность как фактор риска заболеваний сердечно-сосудистой системы и преждевременного старения/ О.М. Драпкина, Р.Н.Шепель// НМО Кардиология -2015.-Т.3-С. 53-58.

19.Зарубина Е.Г.Сочетание гемореологических нарушений и распространенность сердечно-сосудистой патологии у лиц молодого возраста, работающих в ночную смену/ Е.Г. Зарубина, Е.В. Асеева, Т.В. Моисеева //Фундаментальные исследования. - 2013. - N7-2 -С. 310-314.

20.Иванов С. Ю. Неинвазивные методы исследования динамики артериального давления/ С. Ю.Иванов, Б. Б. Бондаренко//. Артериальная гипертензия - 2018.-Т. 24, №6- С. 637-645.

21.Калагина Л.С. Клиническое значение определение кортизола в сыворотке крови/ Л.С. Калагина//Клиническая и лабораторная диагностика -2011. -Т.2 -С. 23-25.

22.Калинина А.М. Артериальная гипертензия в реальной практике здравоохранения: что показывают результаты диспансеризации/ А.М.Калинина, С.А.Бойцов, Д.В Кушунина, Б.Э. Горный, Л.Ю. Дроздова// Артериальная гипертензия - 2017.-Т.23, №1- С. 6-16.

23.Книга В.В. Системно-функциональный подход к психологическому обследованию авиационного персонала в целях врачебно-летной экспертизы/

В.В. Книга, Т.А. Крапивницкая, Л.В. Крапивницкая - Москва-2021.- .84с.

24.Кобалава Ж. Д. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020/Ж. Д. Кобалава, А.О. Конради, С.В. Недогода, Е.В. Шляхто и др. // Российский кардиологический журнал-2020. - Т.25, №3- 3786.- С.149-2117.

25. Ковалева А.В. Анализ вариабельности ритма сердца и возможности его применения в психологии и психофизиологии/ А.В. Ковалева, Е.Н. Панова. //Современная зарубежная психология-2013. -Т. 1- с.35-50.

26.Коваленко В.М. Стресс и возникновение артериальной гипертензии: что известно/. В.М. Коваленко, Ю.Н. Сиренко, А.Д. Радченко// Артериальная гипертензия - 2014. - Т. 36, № 4. - С. 9-20.

27.Колесникова Е.В. Заболеваемость авиадиспетчеров Московского Центра автомотизированного управления воздушным движением/Е.В.Колесникова, И.В.Федосеев//Человек в экстремальных условиях:проблемы здоровья, адаптации,работоспособности:Третий Международный научно-практический конгресс - М-2002.-С. 125.

28.Конради А. О. Вегетативная нервная система при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности современное понимание патофизиологической роли и новые подходы к лечению/ А.О. Конради // Российский кардиологический журнал -2013.-Т. 4,№102-С. 52-63.

29.Костенко Е.В. Десинхроноз как один из важнейших факторов возникновения и развития цереброваскулярных заболеваний/ Е.В.Костенко, Т.М. Маневич, Н.А. Разумов //Лечебное дело -2013. - Т. 2 -С.104-111.

30.Кытикова О.Ю. Распространенность и биомаркеры метаболического синдрома/ О.Ю. Кытикова, М.В. Антогюк, Т.А. Кантур, Т.П. Новгородцева, Ю.К. Денисенко// Ожирение и метаболизм. - 2021. - Т. 18, №3. - С. 302-312.

31.Лямина Н.П. Выраженность кардиоваскулярных и поведенческих факторов риска при маскированной и стабильной артериальной гипертензии у лиц молодой возрастной группы/ Н.П. Лямина, А.В. Наливаева, В.Н. Сенчихин,

Т.П. Липчанская// Артериальная гипертензия-2016.-Т. 22, №3-С. 244-252.

32. Лямина Н.П. Маскированная артериальная гипертензия у лиц молодого возраста: выявляемость, выраженность кардиоваскулярных факторов риска и прогноз с учетом гендерных различий/ Н.П. Лямина, А.В.Наливаева, В.Н. Сенчихин, Т. П. Липчанская // Российский кардиологический журнал-2017. -Т. 4 -С.7-12.

33.Макаров Л.М. Национальные Российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике/ Л.М. Макаров, В.Н. Комолятова,О.О. Куприянова. Е.В. Первова и др.//Российский кардиологический журнал -2014. - Т. 2, №106-С. 6-71.

34.Малюкова Т.И. Реакции сердечно-сосудистой системы на стрессовые воздействия/Т.И. Малюкова //Современные проблемы науки и образования -2020.-№6 -С. 24-29.

35.Мамедов М.Н. Консенсус международной федерации диабета по определению метаболического синдрома: факты и комментарии/ М.Н. Мамедов //Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии- 2009. -№6 - С. 47-50.

36.Методы медицинского освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации 2004 г., введенные в действие распоряжением Минтранса России от 9.12.2003г. №на-347-Р.

37.Мычка В.Б. Консенсус Экспертов по междисциплинарномуподходу к ведению, диагностике и лечению больныхс метаболическим синдромом / В.Б. Мычка //Кардиоваскулярная терапия и профилактика-2013. -Т12,№6- С. 41-81.

38.Неудахин Е.В.Хронобиологический подход к терапии артериальной гипертензии у подростков/Е.В. Неудахин //РМЖ-2017.- №19- С. 1375-1380.

39.Никифоров Г.С. Практикум по психологии здоровья/Г.С. Никифоров(ред). Серия: Практикум по психологии. - СПб.: Питер. - 2005. - 350 с.

40. Оганов Р.Г. Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике /Под редакцией академика РАМН Р.Г. Оганова //Пособие для врачей -М. -2007. - 336с.

41.Олесин А.И. Желудочковая экстрасистолия у пациентов без структурных изменений сердца: механизмы формирования, предикторы развития аритмогенной кардиомиопатии и принципы фармакологической и немедикаментозной терапии/ А.И. Олесин, И.В Константинова, Ю.С.Зуева, М.Д. Соколова //Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний - 2020.-Т.8, №26- С.29-38.

42.Осипова И.В. Долгосрочная вариабельность артериального давления и факторы риска у мужчин со стресс-индуцированной артериальной гипертензией/ И.В. Осипова, А.И. Мирошниченко, Н.В. Пырикова, О.Н Антропова,В.П. Куликов, А.В. Алексенцева //Артериальная гипертензия - Т. 20, №2 - 2014. -С.92-100.

43.Остроумова О. Д.Вариабельность артериального давления в течение суток: прогностическое значение, методы/О.Д. Остроумова, Е.В. Борисова, Т. М Остроумова, А. И. Кочетков// Кардиология -2017. -Т57, №12-С.62-72.

44.Остроумова О.Д.Вариабельность артериального давления при артериальной гипертензии в сочетании с ишемической болезнью сердца: прогностическая значимость и возможности коррекции в реальной клинической практике/О.Д. Остроумова, А.И. Кочетков, Т. Ф. Гусева// Артериальная гипертензия - 2018.- Т.24,№2-С. 246-256.

45.Остроумова О.Д. Артериальная гипертония на рабочем месте как вариант стресс-индуцированной артериальной гипертонии/О.Д. Остроумова, А.И.Кочетков//Терапевтический архив-2018.-Т.9. -С. 123-132.

46.Остроумова О.Д. Гипертония на рабочем месте/ О.Д. Остроумова, Е.И. Первичко, З.М. Барышникова // РМЖ- 2006.-Т. 4 -С. 213-216.

47.Остроумова О.Д. Психологические особенности больных со стресс -индуцированной артериальной гипертонией: нарушение регуляции эмоций как

центральное звено патогенеза/ О.Д. Остроумова, Е.И. Первичко, Ю.П. Зинченко//СопвШишМеё1сиш-2016.- Т. 18, №10-С.98-105.

48.Першина Т.А.Особенности гемодинамики и вариабельности сердечного ритма у лиц мужского пола с повышенным артериальным давлением с симпатическим типом регуляции в разных возрастных группа/Т.А. Першина,

A.П. Спицин//Вятский медицинский вестник - 2014. - № 1 - С. 4-8.

49.Праскурничий Е.А. Медицинские и авиамедицинские риски безопасности полетов/Е.А. Праскурничий // Монография 2021.- ФМБА ГНЦ ФМБЦ 2021 - 191с.

50.Праскурничий Е.А.Авиамедицинские аспекты управления факторами риска для безопасности полетов/ Е.А. Праскурничий, В.В.Книга, А.Г. Быстрова,

B.Д. Юстова //Авиакосмическая и экологическая медицина - 2016. - Т. 50, № 2-

C.21-27.

51.Прохоров А.О. Методики диагностики и измерения психических состояний личности / Монография. Автор и составитель А.О.Прохоров. - М.: ПЕРСЭ -2004. -176с.

52.Разсолов Н.А. Руководство по авиационной медицине под редакцией д.м.н. профессора Н.А.Разсолова. М.Эконом-Информ -2006. - 450с.

53.Руненко С. Д. Врачебный контроль в фитнесе/Монография. С. Д. Руненко. - М. Советский спорт - 2009. - 192 с.

54.Смирнова М. И.Частота и маркеры скрытой артериальной гипертонии и скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии у работников промышленного предприятия по данным профилактического осмотра/М.И. Смирнова, Е. М.Платонова, А. Н. Бритов, В.М. Горбунов, А.Д. Деев и др // Рациональная фармакотерапия в кардиологии - 2014. -Т.10,№5 - С.481-487.

55.Смоленцева А.А.Ремоделирование миокарда у мужчин, работающих в ночные смены на железнодорожном транспорте/ А.А. Смоленцева, М.М. Хабибулина, В.В. Бирюков//Академический журнал Западной Сибири. - 2013. -Т. 9, № 3 (46). - С. 91-92.

56.Смулевич А.Б. Психокардиология/ А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, М.Ю Дробижев, С.В. Иванов.// - М.: ООО Медицинское информационное агентство (МИА)- 2005. - 784 с.

57.Собчик Л.Н. МЦВ - метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера.Практическое руководство/Л.Н. Собчик/ Речь -Спб -2001. - 112.с

58.Спицин А.П. Особенности структуры сердечного ритма у лиц молодого возраста в зависимости от доминирующего типа вегетативной нервной системы/ А.П. Спицин//Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье» -2017. - № 3 -С. 113-117.

59.Спицин А.П. Особенности сердечного ритма у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией в зависимости от исходного вегетативного статусаА.П. Спицин, Т.А. Спицина// Российский кардиологический журнал -2011-№6- С. 19-24.

60.Спицин А.П. Сердечный ритм в условиях нервно-психического напряжения/ А.П Спицин, Т.А. Спицина//Вятский медицинский вестник - 2010. -№2- С. 66-69.

61. Спицин А.П.Временные и спектральные показатели сердечного ритма у больных с артериальной гипертензией. Экспериментальная и клиническая диагностика/ А.П. Спицин, О.М. Шестопалова, Т.А. Спицина /Вятский медицинский вестник - 2010. - №2 -С. 39-43.

62.Стародубова А.В.Суточное мониторирование артериального давления/ А.В. Стародубова, А.А. Копелев //Лечебное дело- 2010 - Т.1- С. 59-67.

63.Стрекалова Н.Б. Влияние информационной перегрузки на жизнедеятельность личности/ Н.Б. Стрекалова //Информатика и образование 2017.-Т. 9 -С.325-330.

64.Стрижаков Л.А. Артериальная гипертензия на рабочем месте: факторы риска и популяционное значением/ Л.А Стрижаков, С.А Бабанов, М.В. Лебедева, В.В. Фомин, С.В .Моисеева// Терапевтический архив - 2018.-Т.90,

№9-С.138-143.

65.Стрижаков Л.А. Профессиональные факторы и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний/ Л.А. Стрижаков, М.В. Лебедева, В.В. Фомин, Н.А. Мухин// Терапевтический архив -2016 - Т. 9- С. 125-30 .

66.Троицкая Е.А. Эволюция представлений о значении вариабельности артериального давления/ Е.А Троицкая, Ю.В. Котовская,Ж.Д. Кобалава //Артериальная гипертензия - 2013. -Т. 19, №1 -С. 7-17.

67.Ушакова В.Р. Особенности личностной самоэффективности авиадиспетчеров. Научный результат/ В.Р. Ушакова //Педагогика и психология образования- Т. 5, №2- С. 71-82.

69.Федеральные авиационные правила.Изменения и дополнения к ФАП МОГА -2002 г, введенные в действие Приказом Минтранса России №27 от 25.11.2004.

70.Федеральные авиационные правила. Изменения и дополнения к ФАП МО ГА -2002г, введенные в действие приказом Минтранса России №125 от 28.04.03г.

71.Цырлин В.А.История измерения артериального давления: от Хейлса до наших дней/ В.А. Цырлин, М.Г. Плисс, Н.В. Кузьменко// Артериальная гипертензия - 2016-Т. 22, №2-С.144-152.

72.Чазова И. Е.Распространенность факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией/ И.Е. Чазова, Ю.В. Жернакова, Е.В. Ощепкова, С. А. Шальнова, Е. Б. Яровая, А.О. Конради, С.А. Бойцов // Кардиология - 2014.-Т.54, №10- С. 4-12.

73.Чиж И.М.Актуальные направления совершенствования системы эколого-гигиенической безопасности/ И.М. Чиж, И.Б. Ушаков, П.С. Турзин // Авиакосмическая и экологическая медицина- 2001.- Т. 35, №4.- С.25-31.

74.Шаварова Е.К.Риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертонией: эволюция взглядов/ Е.К. Шаварова, Э.Т.

Муфтеева,Ж.Д Кобалава// Артериальная гипертензия - 2009. - Т. 15, № 3 - С. 314-319.

75.Шалимова Л.А. Культура восприятия семантики цвета в тексте Макса Люшера/Л.А. Шалимова//Мир науки, культуры, образования - 2014.- Т. 1,№ 44-С.251-256.

76.Шалимова Л.А. Теория изучения цвета/ Л.А. Шалимова, Л.И. Насонова//Вестник Бурятского государственного университета. Философия №6 - 2012.-С. 44-48.

77.Шальнова С. А.Потребление алкоголя и зависимость от социально-демографических факторов у лиц трудоспособного возраста (по данным исследования ЭССЕ-РФ)/ С.А. Шальнова, С.А. Максимов, Ю.А. Баланова, А.Д. Деев, С.Е. Евстифеева, А.Э. Имаева, А.В. Капустина, Г.А.Муромцева, Р.С. Мордвинова, О.П. Ротарь, Е.В.Шляхто, С.А. Бойцов, О.М. Драпкина (от имени исследователей ЭССЕ-РФ)// Профилактическая медицина-2019. -Т.22,№5- С.45-53.

78.Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Стресс-индуцированная гипертония. М-Реафарм -2004.-140 с.

79.Adam T. C, Epel E.S. Stress, eating and the reward system/ T.C Adam, E.S. Epel//Physiol Behav- 2007.-Vol.91, ,№4-Р.449-58.

80.Ate§ i. Relationship between socioeconomic level, and the prevalence of masked hypertension and asymptomatic organ damage/ i Ate§, M Altay, M.Kaplan, N.Ozkayar, G. Toprak, M.E. Alaguney, A. Ozkara //Med Sci Monit- 2015.-Vol.8, №21 -Р.1022-30.

81.Anstey Edmund D. An Update on Masked Hypertension/D. Edmund Anstey, Daniel Pugliese ,Marwah Abdalla , Natalie A Bello , Raymond Givens , Daichi Shimbo//Curr Hypertens-2017. - Vol. 19,№12- Р.94.

82.Algamal AM. Frequency of masked hypertension and its relation to target organ damage in the heart/AM. Algamal//The Egyptian Heart Journal. - 2016. - Vol. 68.-Р. 53-57.

83.AsayamaK.Setting thresholds to varying blood pressure monitoring intervals differentially affects risk estimates associated with white-coat and masked hypertension in the population /K. Asayama, L. Thijs, Y. Li, Y. M. Gu, A. Hara, Y.P. Liu, Z Zhang, F.F. Wei, I. Lujambio et all, International database on ambulatory blood pressure in relation to cardiovascular outcomes (IDACO) investigators // Hypertension- 2014. - Vol. 64,№5-P.935-42.

84.Booth J.N. 3rdEvaluation of Criteria to Detect Masked Hypertension / J.N. Booth3rd, P. Muntner, K.M. Diaz,A. J Viera, N. A. Bello, J. E. Schwartz, D. Shimbo//JClinical Hypertens(Greenwich)-2016.- Vol. 18,№11 - P.1086-1094.

85.Booth J. N 3rd. Masked Hypertension and Cardiovascular Disease Events in a Prospective Cohort of Blacks: The Jackson Heart Study/ J. N. Booth3rd., K.M. Diaz, S.R. Seals, M. Sims, J. Ravenell, P. Muntner, D. Shimbo//Hypertension- 2016. - Vol. 68, №2 - P.501-10.

86.Centra J.C. Masked hypertension in extremely preterm adolescents/ J. C. Centra, G. Roberts, G. Opie, J. Cheong, L.W. Doyle, Victorian Infant Collaborative Study Group.// J Paediatr Child Health. - 2015. - Vol. 51, №11-P.1060-5.

87.Chobanian A.V. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure/ A.V. Chobanian, G.L.Bakris, H.R. Black, W. C. Cushman, L. A. Green, J. L. Jr Izzo, D. W. Jones etal., Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee //Hypertension. -2003. -Vol.42, N6.-P.1206-52.

88.Colantonio L. D.Metabolic syndrome and masked hypertension among African Americans: The Jackson Heart Study/ L. D. Colantonio, D. E. Anstey, A. P. Carson, G Ogedegbe, M. Abdalla, M. Sims, D. Shimbo, P. Muntner. // J Clin Hypertens (Greenwich).- 2017. -Vol .19, №6-P.592-600.

89.Conen D. Age-specific differences between conventional and ambulatory daytime blood pressure values/ D. Conen, S. Aeschbacher, L.Thijs,Y. Li, J. Boggia , K. Asayama, T.W. Hansen, M. Kikuya, K. Björklund-Bodegärd et al.//Hypertension-

2014. - Vol. 64, №5-P.1073-9

90.CostaGiovanni.Working and Health Conditions of Italian Air Traffic Controllers /GiovanniCosta// International journal of occupational safety and ergonomics: JOSE- - 2000. - Vol.6, №3-P.365-82.

91.Cruz C.Effects of quick rotating shift schedules on the health and adjustment of air traffic controllers/C. Cruz, P. Della Rocco, C. Hackworth. Aviat Space Environ Med -2000.-Vol. 71, №4 -P. 400-7.

92.Cuspidi C. Untreated Masked Hypertension and Subclinical Cardiac Damage: A Systematic Review and Meta-analysis/C. Cuspidi, C. Sala, M Tadic,M. Rescaldani, G. Grassi, G. Mancia //Am J Hypertens- 2015.- Vol.28, №6 - P. 806-13:

93.Diaz K. M. Visit-to-visit variability of blood pressure and cardiovascular disease and all-cause mortality: a systematic review and metaanalysis /K.M. Diaz, R.M. Tanner, L. Falzon, E.B. Levitan,K. Reynolds, D. Shimbo, P. Muntner// Hypertension- 2014. - Vol.64, №5- P.965-82.

9 4.Drawz P.E.Masked Hypertension and Elevated Nighttime Blood Pressure in CKD: Prevalence and Association with Target Organ Damage/P.E.Drawz, A. B. Alper, A.H. Anderson, C. S.Brecklin, J. Charleston, J. Chen, R.Deo et al., Chronic Renal Insufficiency Cohort Study Investigators//Clin J Am Soc Nephrol- 2016.-Vol.7;11, №4-P.642-52

95.Epel E.S. Stress and body shape: Stress-Induced Cortisol Secretion Is Consistently Greater Among Women With Central Fat/E.S.Epel,B. Mc.Ewen, T. Seeman, K. Matthews et al// Psychosom Med -2000.- Vol. 62, №5 - P. 623-32.

96. EreminasDarius. An observational workplace study of cardiovascular variables in air traffic controllers/ Darius Ereminas//Aviation - 2009. - Vol.13, №2-P.50-55 .

97.Fagard R. H. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis/ R. H. Fagard, V. A. Cornelissen //J Hypertens - 2007. - Vol.25, №11 -P. 2193-8.

98.Fodor J.G. Work-site hypertension prevalence and control in three Central European Countries/ J.G. Fodor, J Lietava,A. Rieder, S. Sonkodi,H. Stokes, T. Emmons, P. Turton P.// J Hum Hypertens- 2004. - Vol.18, №8 -P.581-5

99.FonkoueI.T.Sympathetic neural reactivity to mental stress in humans: test-retest reproducibility / I.T. Fonkoue, J.R. Carter// Am J Physiol. Regul Integr Comp Physiol. - 2015. - Vol.309, №11- P.1380-6.

100.Fransson E.I.Job strain and the risk of stroke: an individual-participant data meta-analysis/ E.I.Fransson, S.T. Nyberg, K. Heikkila, L. Alfredsson, et all//Stroke. -2015. - Vol.46,№2-P.557-9.

101.Gilbert-0uimet M. Adverse effects of psychosocial work factors on blood pressure: systematic review of studies on demand-control-support and effort-reward imbalance models/M. Gilbert-Ouimet, X. Trudel, C. Brisson, A. Milot, M. Vezina//Scand J Work Environ Health- 2014. - Vol.40,№2 - P.109-32.

102.Golbidi S. Chronic stress impacts the cardiovascularsystem: animal models and clinical outcomes/ S. Golbidi, J.C. Frisbee, I. Laher// Am J Physiol Heart Circ Physiolm-2015. - Vol.308, №12 - P.1476-498.

103.Grassi G. Mechanisms and clinical implications of blood pressure variability/ G.Grassi, G J. Mancia//Cardiovasc. Pharmacol. - 2000. - Vol. 35, № 7 suppl. 4. - P. 15-19.

104.Guszek J. Visit-to-visit blood pressure variability and cardiovascular and kidney diseases/ J. Guszek, T. Kosicka// Arterial Hypertension-2016.- Vol. 20, №1-P.26-31.

105.Hanninen M.R.Target organ damage and masked hypertension in the general population: the Finn-Home study// M.R. Hanninen, T.J. Niiranen, P. J.Puukka et al.//J Hypertens-2013. - Vol. 31, №6 -P. 1136-43.

106. http:// bplab.ru

107. https: //holter-astel. ru/

108.http://www.rus-aerobatics.ru/docs/2021/fap-2020-medical.pdf

109.Hering D.High-normal blood pressure is associated with increased resting

sympathetic activity but normal responses to stress tests./ D. Hering,T. Kara., W. Kucharska, V. K. Somers, K. Narkiewicz.//Blood Press. - 2013. - Vol. 22,№3. - P. 183-7.

110.Hulex R. Body mass index, waist circumference and waist:hip ratio as predictors of cardiovascular risk-a review of the literature/R. Hulex, S. Mendis, E. Zheleznikov,S. Reddy, J. Chan//Eur. J. Clin. Nutr. -2010. - Vol. 64, №1 -P. 16-22.

111.Hussein W.F. Visit-to-Visit Variability of Systolic Blood Pressure and Cardiovascular Disease / W.F. Hussein, T. I Chang // Curr Hypertens Rep.-2015. -Vol.17, №3-P. 14.

112.Johansson J.K. Prognostic value of the variability in home-measured blood pressure and heart rate: the Finn-Home Study /J.K.Johansson, T.J. Niiranen, P. J. Puukka, A. M. Jula //Hypertension - 2012. -Vol. 59, № 2. - P. 212-8.

113.Kenny I.E. Masked hypertension in obesity: potential predictors and arterial damage/ I.E.Kenny, S. Saeed,E. Gerdts,H. Midtbo, H. Halland, M.T. Lonnebakken//Blood Press Monit. - 2017.-Vol.22, №1-P. 12-17.

114.Kollmann K. Blutdruckverhaten von Patienten mit Hypertonie ber der Arbeit im Vergleich zur Freizeit/ K. Kollmann, S. Liiders, R. Eckardt, B. Nordbruc//J Nieren-und Hochdruckkrankheiten-1996. - Vol.8-P.352-4.

115.Landsbergis P. A. Job strain and ambulatory blood pressure: a metaanalysis and systematic review /P. A. Landsbergis, M. Dobson, G.Koutsouras, P. Schnall //Am J Public Health - 2013. - Vol. 103, №3. -P. 61-71

116.Landsbergis P. A. Working conditions and masked hypertension /P. A. Landsbergis,A. Travis,P. L Schnall// High Blood Press. Cardiovasc. Prev. - 2013. -Vol. 20, №2. - P. 69-76.

117.Levi-Marpillat N. Antihypertensive drug classes have different effects on short-term blood pressure variability in essential hypertension / N. Levi-Marpillat, I. Macquin-Mavier, A. I. Tropeano,G. Parati ,P. Maison //Hypertens Res-2014. - Vol.37, №6- P.585-90

118.Lipsi Robert. The National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Panel III guidelines/ Robert Lipsi //JMCP-2003. -Vol.9 - P.2-5.

119Liu Z. Meta-Analysis of Adiponectin as a Biomarker for the Detection of Metabolic Syndrome / Z. Liu., S. Liang, S. Que, L.Zhou, S. Zheng, A. Mardinoglu. // Front Physiol- 2018. - Vol. 9, № 9-P. 1238.

120.Logan J.G.Psychological stress and arterial stiffness in Korean Americans/J. G. Logan, D.J. Barksdale, J. Carlson, B. W. Carlson, P. J. Rowsey.//J Psychosom Res-2012. - Vol. 73,№1-P.53-58.

121.Lurbe E. Prevalence, persistence, and clinical significance of masked hypertension in youth /E.Lurbe, I.Torro, V.Alvarez,T. Nawrot, R. Paya, J. Redon, J. A. Staessen.//Hypertension-2005. - Vol. 45, №4-P.493-8.

122.Madden J. M. Correlation between short-term blood pressure variability and left-ventricular mass index: a meta-analysis / J. M. Madden, A. M. OFlynn, A. P. Fitzgerald, P. M. Kearney// Hypertens Res - 2016.- Vol.39, № 3- P.171-7.

123.Makris T. K. Association of passive smoking with masked hypertension in clinically normotensive nonsmokers /T. K. Makris,C. Thomopoulos, D. P. Papadopoulos, A. Bratsas, O. Papazachou, S. Massias, E. Michalopoulou, C. Tsioufis, C. Stefanadis.//Am J. Hypertens. - 2009. - Vol. 22, № 8. - P. 853-9.

124. Mancia G.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)\G. Mancia, R. Fagard,K. Narkiewicz, J. Redón, A. Zanchetti,M. Böhm, T. Christiaenset all, Task Force Members// J Hypertens. - 2013. - Vol. 31, №7:1281-357

125.Mancia G.Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA)/ G. Mancia, G. Parati, M. Hennig,B. Flatau, S. Omboni, F. Glavina, B. Costa, R. Scherz, G. Bond, A. Zanchetti; ELSA Investigators.//J Hypertens-2001.- Vol. 19, №11 - P.1981-9

126.Mancia G. Daily life blood pressure changes are steeper in hypertensive than in normotensive subjects / G. Mancia, G. Parati, P. Castiglioni, R.

Tordi,E.Tortorici, F. Glavina. M. Di Rienzo //Hypertension - 2003. - Vol.42,№3-P.277-82

127.Manios E. Time rate of blood pressure variation is associated with impaired renal function in hypertensive patients /E. Manios, G. Tsagalis, G. Tsivgoulis,G. Barlas, E. Koroboki, F. Michas, E. Alexaki, K. Vemmos, N. Zakopoulos//J Hypertens -2009. - Vol.27, №11 - P.2244-8.

128. Marmot M.G.Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study/M G Marmot ,G. D. Smith,S. Stansfeld,C. Patel,F North,J Head,I. White,E. Brunneret al.//Lancet.- 1991.- Vol.337, №8754 - P.1387-93.

129.Middeke M.Stress-induzierte arterielle Hypertonie [Masked stress-induced arterial hypertension]. / M. Middeke, Maskierte F. Goss.//Dtsch Med Wochenschr-2014. - Vol.139, №48-P.2447-50.

130.Morales J. The use of heart rate variability in assessing precompetitive stress in high-standard judo athletes. / J. Morales, X. Garcia-Masso, P. Salva, R. Escobar, B. Buscà//International journal of sports medicine- 2013.- Vol. 34,№ 2-P. 144-151.

131.O'Brien E. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring./E. O'Brien ,G Parati,G. Stergiou, R. Asmar, L Beilin, G. Bilo, D. Clement, A. de la Sierra, P. de Leeuw, E. Dolan, R. Fagard, J. Graves // J Hypertens-2013.- Vol.31, №29. - P.1731-68.

132.O'Brien E. Ambulatory blood pressure monitoring in the 21st century. / E.OBrien, W. B. White, G. Parati, E. Dolan// J Clin Hypertens (Greenwich). - 2018.-Vol. 20,№7 - P. 1108-1111.

133.Palla M.Masked hypertension and cardiovascular outcomes: an updated systematic review and meta-analysis/M. Palla, H. Saber, S. Konda,A. Briasoulis//IntegrBlood Press Control- 2018.- Vol. 5, № 11 - P.11-24.

134.Papadopoulos D. P. Masked hypertension definition, impact, outcomes: a

critical review / D. P. Papadopoulos, T. K. Makris//J Clin Hypertens (Greenwich) -2007. - Vol.9, №12.- P.956-63.

135.Pechanova O. Vasoactive systems in L-NAME hypertension: the role of inducible nitric oxide synthase/ O.Pechanova, Z. Dobesova, J. Cejka, J. Kunes, J. Zicha.//J. Hypertens - 2004. - Vol.22, №1 - P. 167-73.

136.Pencina M. J. Predicting the 30-year risk of cardiovascular disease: the framingham heart study /M.J.Pencina, R. B. Sr D'Agostino,M.G. Larson, J. M. Massaro, R. S. Vasan//Circulation - 2009. - Vol. 23;119 № 24. - P. 3078-3084.

137.Puzserova A. Blood pressure regulation in stress: focus on nitric oxide-dependent mechanisms/A. Puzserova, I.Bernatova. // Physiol Res.-2016. - Vol. 65, №Suppl 3- P.309-342.

138.Ramin C.Night shift work at specific age ranges and chronic disease risk factors/ C. Ramin, E.E. Devore, W.Wang, L.R. Wegrzyn, E.S. Schernhammer// Occup. EnvironMed-2015. - Vol. 72, №2 - P. 100-7.

139.Reddy Vs.A study on the prevalence of hypertension among young adults in a coastal district of Karnataka, South India/ Vs Reddy, G. P. Jacob, B. Ravi, K.Ballal ,P. Gandhi, P. Tadkal, T. Singh//International J. of Healthcare and Biomedical Research - 2015. - Vol. 3. - P. 32-39.

140.Redeker N.Workplace Interventions to Promote Sleep Health and an Alert, Healthy Workforce./ N. Redeker, C. Caruso, S. Hashmi, J.Mullington.//Journal of Clinical Sleep Medicine- 2019. - Vol.15, №4 - P.554-562.

141.Rickards C.A.Characterization of common measures of heart period variability in healthy human subjects: implications for patient monitoring/ C.A. Rickards, K.L. Ryan., V.A. Convertino//J Clin. Monit. Comput. - 2010. -Vol. 24, N 1 -P. 61-70.

142.Rothwell P. M.Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension/P. M.Rothwell, S. C. Howard,E. Dolan, E.OBrien, J. E. Dobson,B.Dahlof, P. S. Sever, N. R. Poulter //Lancet-2010. - Vol 13, №375 (9718) - P.895-905.

143.Sakaguchi K. Isolated home hypertension in the morning is associated with target organ damage in patients with type 2 diabetes/ K. Sakaguchi, T. Horimatsu, M. Kishi, A. Takeda, Y. Ohnishi,T. Koike,T. Fujisawa,M. Maeda// J Atheroscler Thromb - 2005 - Vol. 12, №4 - P.225-31.

144.Saklayen M. G. The Global Epidemic of the Metabolic Syndrome/ M. G. Saklayen// Current Hypertension Reports - 2018. - Vol .20, №2 -P. 12.

145. Schmieder R.E. Disproportional decrease in office blood pressure compared with 24-hour ambulatory blood pressure with antihypertensive treatment: dependency on pretreatment blood pressure levels / R. E. Schmieder, S.T. Schmidt, T. Riemer, R. Dechend, I. Hagedorn, J. Senges, F. H. Messerli, U. Zeymer//Hypertension- 2014. - Vol 64, №5 - P.1067-72

146.Schnall P.L. The relationship between job strain,' workplace diastolic blood pressure, and left ventricular mass index. Results of a case-control study/ P. L. Schnall,C.Pieper, J.E. Schwartz, R. A. Karasek, Y. Schlussel, R. B. Devereux, A. Ganau, M. Alderman, K. Warren, T.G. Pickering //JAMA- 1990. -Vol.11;263, №14 -P.1929-35.

147.Sheppard James P. Predictors of the Home-Clinic Blood Pressure Difference: A Systematic Review and Meta-Analysis/ James P. Sheppard, Ben Fletcher, Gill Una Martin Paramjit, Nia Roberts, and Richard J. McManus//Am J Hypertens - 2016. - Vol. 29, №5 - P. 614-625.

148.Sparrenberger F. Stressful life events and current psychological distress are associated with self-reported hypertension but not with true hypertension: results from a cross-sectional population-based study/ F.Sparrenberger, S.C. Fuchs, L.B. Moreira, F.D. Fuchs // BMC Public Health-2008. - Vol.8- P. 357.

149.Sundstrom J.Association of blood pressure in late adolescence with subsequent mortality: cohort study of Swedish male conscripts/ J. Sundstrom., M.Neovius, P. Tynelius, F.Rasmussen // BMJ. - 2011. - Vol. 22, №342. -P.643.

150.Tao L.X. Association between plasma homocysteine and hypertension: Results from a cross-sectional and longitudinal analysis in Beijing's adult population

from 2012 to 2017/ L.X Tao, K. Yang, J. Wu,G. Mahara, J. Zhang, J.B. ,Zhang .Z Ping, X. Guo // J. Clin Hypertens (Greenwich) - 2018. - Vol.20, №11 - P. 1624-1632

151.Wang X. Genetic influences on heart rate variability at rest and during stress / X. Wang, S. Su, Z. Li, H. Riese, J.F. Thayer, F. Treiber, H. Snieder//Psychophysiology- 2009. - Vol. 46, № 3- P. 458-465.

152.Wickwire, E.Shift Work and Shift Work Sleep Disorder, Clinical and Organizational Perspectives/E. M Wickwire ,J. G. Brown ,Steven M Scharf,C. L Drake //Chest- 2017.- Vol. 151, №5- P. 1156-1172.

153.WittkeE.Association between different measurements of blood pressure variability by ABP monitoringand ankle-brachial index/E. Wittke, S.C. Fuchs, F.D. Fuchs, L. B.Moreira, E. Ferlin, F.T. Cichelero, C.M. Moreira, J. Neyeloff, M. B. Moreira, M. Gus//BMC Cardiovasc Disord -2010. - Vol. 5, №10 - P. 55.

154. Williams B.2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)/ B. Williams, G . Mancia, W.Spiering, E A. Rosei, M. Aziziet et al.// European Heart Journal-2018.-Vol.39-P.3021-3104.

155. Wotzka G. Fatigue and Stress in Air Traffic Controllers/ G.Wotzka, E.P. Grandjean, R. Schaad,A. Gilgen//Ergonomics-1971.- Vol.14,№1 - P.159-65.

156.Wysocka M. B.The Role of apelin in cardiovascular diseases, obesity and cancer/ M. B. Wysocka., K. Pietraszek-Gremplewicz, D.Nowak // Front Physiol. -2018. - Vol.9 - P.557.

157.Zakopoulos N. A. Time rate of blood pressure variation is associated with increased common carotid artery intima-media thickness/N. A. Zakopoulos., G. Tsivgoulis, G. Barlas et al.// Hypertension-2005. - Vol.45, №4 - P.505-512.

158.Zeier H. Workload and psychophysiological stress reactions in air traffic controllers/ H. Zeier// Ergonomics-1994. - Vol37, №3- P.525-539.

159. Zisapel N New perspectives on the role of melatonin in human sleep, circadian rhythms and their regulation/ N.Zisapel//Br J Pharmacol- 2018. - Vol. 175.

№16 -P.3190-3199.

160.Zhang Y. Effect of antihypertensive agents on blood pressure variability/ Y. Zhang, D. Agnoletti, J. Blacher, M.E Safar //Hypertension. - 2011. - Vol. 58, № 2. - P. 155-160.

161. Zweig M.H. ROC Plots: A Fundamental Evaluation Tool in Clinical Medicine/ M.H. Zweig, G. Campbell // Clinical Chemistry- 1993.- Vol. 39, №. 4 -P.561-77