Влияние показателей системной гемодинамики в раннем постреперфузионном периоде на исходы ишемического инсульта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Авидзба Алексей Роланович

• Авидзба Алексей Роланович
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Авидзба Алексей Роланович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ФИЗИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология и классификация ишемического инсульта

1.2 Патофизиология ишемического инсульта

1.2.1 Физиология церебрального кровообращения

1.2.2 Формирование и эволюция зоны ишемического повреждения головного мозга

1.2.3 Ауторегуляция мозгового кровотока и коллатеральное кровообращение при ишемическом инсульте

1.3 Реперфузионные методики при ишемическом инсульте: современное состояние проблемы

1.3.1 Тромболитическая терапия в острейшем периоде

ишемического инсульта

1.3.2 Внутрисосудистые методики восстановления кровотока в пораженном сосуде

1.3.3 Этапная реперфузия

1.4. Осложнения тромболитической терапии

1.4.1 Интракраниальные осложнения тромболитической терапии

1.5. Взаимосвязь показателей гемодинамики и исходов ишемического инсульта

1.5.1 Артериальное давление после тромболитической терапии

1.5.2 Управление гемодинамикой в периоперационном периоде механической тромбоэмболэкстракции

1.6. Роль мониторинга церебральной оксигенации в острейшем периоде ишемического инсульта

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОЛГИИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.1.1 Артериальное давление и регресс неврологического дефицита как предикторы функционального восстановления пациентов после ишемического инсульта: ретроспективное одноцентровое когортное исследование

2.1.2 Влияние показателей системной гемодинамики в постреперфузионном периоде на исходы ишемического инсульта: рандомизированное контролируемое исследование

2.2. Методы исследования

2.2.1 Артериальное давление и регресс неврологического дефицита как предикторы функционального восстановления пациентов после ишемического инсульта: ретроспективное одноцентровое когортное исследование

2.2.2 Влияние показателей системной и локальной гемодинамики в постреперфузионном периоде на исходы ишемического инсульта: рандомизированное контролируемое исследование

2.3 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. МОНИТОРИНГ И ОПТИМИЗАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМНОЙ И ЛОКАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

3.1 Артериальное давление и регресс неврологического дефицита как предикторы функционального восстановления пациентов после ишемического инсульта: ретроспективное одноцентровое когортное исследование

3.2 Влияние показателей системной и локальной гемодинамики в постреперфузионном периоде на исходы ишемического инсульта: рандомизированное контролируемое исследование

ГЛАВА 4. ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ИСХОДОВ

ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

4.1. Артериальное давление и регресс неврологического дефицита как предикторы функционального восстановления пациентов после ишемического инсульта: ретроспективное одноцентровое когортное исследование

4.2. Влияние показателей системной и локальной гемодинамики в постреперфузионном периоде на исходы ишемического инсульта: рандомизированное контролируемое исследование

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние показателей системной гемодинамики в раннем постреперфузионном периоде на исходы ишемического инсульта»

Актуальность темы исследования

Ишемический инсульт (ИИ) - часто встречающееся заболевание с высокой инвалидизацией и летальностью (Акжигитов Р.Г. и др., 2021). Частота ИИ составляет 2,85 случая на 1000 человек в год, кроме того, в связи с увеличением продолжительности жизни данный показатель имеет тенденцию к дальнейшему росту (Global Stroke Collaborators, 2019). Ввиду высокой инвалидизации и летальности пациентов, перенесших ИИ, оказание медицинской помощи при церебральных катастрофах требует интеграции современных подходов и методов лечения в рутинную клиническую практику.

Артериальная гипертензия - часто встречающееся состояние у пациентов в острейшем периоде ИИ. Так, у 84% пациентов, поступающих в стационар с диагнозом ИИ, определяются повышенные цифры артериального давления (АД) (Leonardi-Bee J. et al., 2002; Toni D. et al., 2006). Это объясняется тем, что АД и просвет артериол - основные факторы, определяющие мозговой кровоток (МК). В свою очередь просвет артериол регулируется различными механизмами, направленными на поддержание постоянного МК. В острейшем периоде ИИ ауторегуляция МК может значимо нарушаться (Dawson S.L. et al., 2000; Dohmen C. et al., 2007), делая АД основной детерминантой МК. Таким образом, мониторинг и коррекция АД являются важной частью ведения острейшего периода ИИ.

Основой лечения пациентов с ИИ в терапевтическом окне (4,5-6 часов от дебюта заболевания) является применение реперфузионных методик. На сегодняшний день в рутинной клинической практике применяются фармакологические (внутривенная тромболитическая терапия (ТЛТ)) и механические (тромбоэмболэкстракция (МТЭ) и тромбоаспирация) методики реканализации (Акжигитов Р.Г. и др., 2021; Berge E. et al., 2021; Jauch E. C. et al., 2018). Показания к реперфузии и, соответственно, возможности ее применения с

каждым годом расширяются. При помощи возможностей комплексных протоколов нейровизуализации с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) с внутривенным контрастированием и построением перфузионных карт границы терапевтического окна могут быть расширены вплоть до 24 часов от дебюта заболевания. Вместе с тем, несмотря на все более широкое применение современных реперфузионных технологий, ранней реабилитации и возможностей вторичной профилактики ИИ, инвалидизация пациентов, перенесших интракраниальные катастрофы, остается высокой, увеличивая нагрузку на систему здравоохранения (Béjot Y. et al., 2016; Furie K. 2020).

Достаточно часто проведение реперфузионных методик при ИИ осложняется внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК). Так, ВЧК встречаются в 15% случаев после ТЛТ (Anderson C.S. et al., 2019). Наиболее опасной является ситуация, когда развитие ВЧК сопровождается значимым ухудшением неврологического статуса. Такие ВЧК принято называть симптомными ВЧК (сВЧК), и их инцидентность составляет от 2-9% в зависимости от используемого определения сВЧК (Seet R.C.S., Rabinstein A.A. 2012; Toni D. et al., 2006). При этом практически единственным модифицируемым фактором риска развития ВЧК и сВЧК являются повышенные цифры АД (Whiteley W.N. et al., 2012).

Степень разработанности темы исследования

Долгое время выводы о взаимосвязи АД и исходов ТЛТ делали на основании данных ретроспективных когортных исследований, что ограничивало возможность разработки протоколов оптимизации АД во время и после ТЛТ у пациентов с ИИ (Larrue V. et al., 2001; Sandset E.C. et al., 2021). В 2019 году в журнале The Lancet было опубликовано первое рандомизированное контролируемое исследование, посвященное сравнению двух стратегий контроля АД после ТЛТ при ИИ: консервативной (соответствующей клиническим рекомендациям) и интенсивной (с целевым систолическим АД (САД) менее 140 мм рт. ст.) (Anderson C.S. et al., 2019). Разницы в показателях инвалидизации и

летальности в группах достигнуто не было. Впоследствии подобные исследования были проведены у пациентов после выполнения МТЭ и успешной реканализации, так как принято считать, что при полном восстановлении кровотока в пораженном сосудистом бассейне будет достигнут наибольший эффект от снижения АД для профилактики ВЧК. Результаты этих исследований также были отрицательными (Mistry E.A. et al., 2003; Nam H.S. et al., 2023; Yang P. et al., 2022). Несмотря на это, в рутинной клинической практике и в клинических рекомендациях нет единого мнения по оптимальным цифрам АД в постреперфузионном периоде, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения этой проблемы.

Цель исследования

Улучшить результаты тромболитической терапии при ишемическом инсульте.

Задачи исследования

1. Выявить предикторы функционального восстановления пациентов, получивших тромболитическую терапию при ишемическом инсульте.

2. Оценить взаимосвязь показателей системной гемодинамики с исходами тромболитической терапии при ишемическом инсульте.

3. Сравнить клинические исходы у пациентов с различными параметрами гемодинамики в раннем постреперфузионном периоде ишемического инсульте.

4. Оценить прогностическую ценность церебральной оксиметрии в прогнозировании функционального восстановления пациентов с ишемическим инсультом после тромболитической терапии.

Научная новизна исследования Впервые в России проведено рандомизированное контролируемое исследование, посвященное сравнению интенсивной гипотензивной терапии и классического подхода согласно современным клиническим рекомендациям. Полученные в ходе исследования результаты предлагают новые подходы к

оптимизации артериального давления в острейшем периоде ИИ. Доказано, что избыточно высокие показатели АД (более 180 мм рт. ст.) до ТЛТ и в первые стуки после нее требуют активной коррекции, в том числе с использованием внутривенных форм гипотензивных препаратов.

Впервые в отечественной медицинской литературе проведена оценка роли показателей церебральной оксигенации в прогнозировании функционального восстановления пациентов после ТЛТ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты расширяют и обновляют современное понимание взаимосвязи показателей системной и локальной гемодинамики и исходов реперфузионных вмешательств при ишемического инсульте.

Подтверждены современные критерии излишней артериальной гипертензии, требующие коррекции для снижения риска геморрагических осложнений тромболитической терапии.

Показана принципиальная возможность применения церебральной оксиметрии в прогнозировании функционального восстановления пациентов после ишемического инсульта. Применение этого метода мониторинга также открывает возможность к персонификации целей реабилитационного процесса в этой категории пациентов.

Методология и методы исследования Методологической основой диссертационного исследования явилось применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В ходе работы были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.

Предмет исследования - демографические и биометрические данные, показатели системной и локальной гемодинамики, данные неврологического осмотра, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Объект исследования которым проводилась ТЛТ.

- взрослые пациенты с ИИ, поступившие в стационар,

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимым независимым предиктором хорошего функционального восстановления пациентов с ишемическим инсультом после тромболитической терапии служит регресс неврологической симптоматики на 4 и более балла по шкале NIHSS.

2. Показатель систолическое артериальное давление более 180 мм рт. ст. в первые сутки после тромболитической терапии независимо ассоциируется с ухудшением функционального восстановления пациентов с ишемическим инсультом.

3. Интенсивная гипотензивная терапия с целевым систолическим артериальным давлением менее 160 мм рт. ст. в первые сутки после тромболитической терапии не приводит к значимому изменению клинических исходов ишемического инсульта по сравнению с поддержанием целевого систолического артериального давления в пределах 161-185 мм рт. ст.

4. Межполушарная разница показателей церебральной оксигенации менее 4% после тромболитической терапии при ишемическом инсульте предсказывает хорошее функциональное восстановление пациентов.

Степень достоверности и апробация результатов Обоснованность и достоверность полученных результатов определяется достаточным количеством пациентов, включенных в исследование (574 испытуемых), дизайном исследования, современными методами исследования и статистической обработкой полученных данных.

Результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих научных конференциях: конференция молодых ученых Северного государственного медицинского университета (СГМУ) (Архангельск, 2023 и 2024

гг.), 10-й Беломорский симпозиум (Архангельск 2022 г.), Форум анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2021 г., Санкт-Петербург, 2023 и 2024 гг.).

Апробация диссертационной работы состоялась 20 декабря 2024 г. на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России (протокол № 04/2024).

Полученные результаты работы внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии регионального сосудистого центра ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска.

Основные результаты диссертации изложены в 12 опубликованных печатных работах в российской научной литературе, из которых четыре входят в перечень рецензируемых научных журналов списка ВАК.

Личное участие автора в получении результатов Личный вклад автора состоит в непосредственной разработке концепции и дизайна работы, создании индивидуальных регистрационных форм, сборе и обработке данных, анализе полученных данных, личном участии в апробации результатов исследования, в подготовке основных публикаций и выступлений на научных конференциях с докладами по выполненной работе. Автором была лично проведена формулировка основных положений и выводов по результатам полученных в ходе диссертационного исследования данных. Вклад автора в сборе клинического материала составляет не менее 80 %, а в обобщении, статистической обработке и анализе материала - до 100 %.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы; материалы методы исследования; результаты исследования; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, который включает 5 отечественных и 87 зарубежных

источников. Диссертационный материал представлен на 106 страницах, содержит 11 таблиц и 12 рисунков.

ГЛАВА 1. ФИЗИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1. 1 Эпидемиология и классификация ишемического инсульта

Ишемический инсульт - эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальным инфарктом головного мозга (Акжигитов Р.Г. и др., 2021). Ишемический инсульт - одна из ведущих причин смерти и инвалидизации как в Российской Федерации, так и в мире (Global Stroke Collaborators. 2016; Saini V., Guada L., Yavagal D.R., 2021), где ежегодно прогнозируется 8,2 миллиона новых случаев ИИ (Global Stroke Collaborators, 2019). В то же время распространенность ИИ в РФ в 2016 г. составляла 2,85 случаев на 1000 населения (Акжигитов Р.Г. и др., 2021); таким образом в Российской Федерации в год регистрируется до 400000 случаев ИИ.

Частота ИИ у мужчин выше в 1,2 - 2 раза, что может быть связано с большей распространенностью традиционных факторов риска сосудистых заболеваний (Bejot Y. et al., 2016). Однако, поскольку продолжительность жизни у женщин больше, а показатели заболеваемости увеличиваются с возрастом, в абсолютном выражении инсультом заболевает больше женщин (Bejot Y. et al., 2016).

Распространённость ИИ увеличивается с возрастом: половина всех инсультов происходит у лиц старше 70 лет, однако важным представляется растущая распространённость ИИ в молодом возрасте; так, за последние десятилетия встречаемость ИИ в молодом возрасте выросла на 40-80% (Bejot Y. et al., 2014; 2016). В то же время в России остается высокой смертность от ИИ среди лиц трудоспособного возраста: 29,2 случаев на 100 000 населения. Было предложено несколько объяснений этой тенденции, включая рост распространенности диабета, гиперхолестеринемии, ожирения, курения,

злоупотребления алкоголем и употребления наркотиков среди лиц молодого возраста (Béjot Y. et al., 2016).

На сегодняшний день общепринятой классификацией ИИ является классификация Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), согласно которой все случаи ИИ делятся на пять патогенетических подтипов: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, инсульт другой известной этиологии и инсульт неизвестной этиологии (Adams H.P. et al., 1993). Данная классификация отражает также современные представления об этиологии инсульта, так как учитывает все основные причины развития ишемического инсульта. Критерии установления каждого подтипа из приведенной выше классификации представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Классификация патогенетических подтипов ишемического инсульта

TOAST

Патогенетический вариант инсульта Критерии диагностики

Атер отр ом ботический вариант Наличие стеноза (более 50%) или окклюзии крупного прецеребрального или церебрального сосуда Клиническая картина поражения коры головного мозга (афазия, неглект, парезы в конечностях и т.д.) Кортикальные или мозжечковые инфаркты более 1,5 см в диаметре по данным нейровизуализации (СКТ или МРТ)

Кардиоэмболический вариант Окклюзия церебрального сосуда кардиальным эмболом Наличие фактора риска кардиальной эмболии высокого и среднего риска Клиническая картина поражения коры головного мозга (афазия, неглект, парезы в конечностях и т.д.) Кортикальные или мозжечковые инфаркты более 1,5 см в диаметре по данным нейровизуализации (СКТ или МРТ)

Продолжение таблицы 1

Патогенетический вариант инсульта Критерии диагностики

Лакунарный вариант Клиническая картина «лакунарного синдрома» и отсутствие клиники поражения коры больших полушарий головного мозга Анамнез артериальной гипертензии и сахарного диабета Подкорковый или стволовой инфаркт менее 1,5 см в диаметре Должны быть исключены атеротромботический и кардиоэмболический варианты

Другой известной этиологии Другие подтвержденные причины инсульта (коагулопатии, васкулиты, микроангиопатии и т.д.)

Неизвестной этиологии Две и более диагностированные причины Нет подтвержденной причины инсульта после углубленного обследования Не проведено полное обследование пациента

Примечания: СКТ - спиральная компьютерная томография, МРТ - магнитно резонансная томография.

Смертность от ИИ остается высокой, несмотря на современные подходы к лечению: в 2016 году в мире от ишемического инсульта умерло 2,7 млн человек (Global Stroke Collaborators, 2019). В Российской Федерации в 2018 году от ИИ умерло 263 000 человек (Акжигитов Р.Г. и др., 2021).

Распространённость различных патогенетических вариантов ИИ разнится в зависимости от популяции, на которой проводилось исследование. Однако, по данным подавляющего большинства исследований самыми частыми причинами ИИ являются атеросклероз церебральных сосудов и кардиоэмболия, во многих случаях причина ИИ остается неизвестна (Bejot Y. et al., 2016).

1.2 Патофизиология ишемического инсульта

1.2.1 Физиология церебрального кровообращения

Головной мозг - критически важный орган, с крайне высоким метаболизмом и отсутствием запаса энергетических субстратов, следовательно мозгу требуется непрерывный высокообъемный кровоток для поступления кислорода и глюкозы (Wijdicks E. et al., 2019). Так, масса мозга составляет всего 2% от массы тела, при этом он потребляет 20% кислорода и 20% сердечного выброса (Ошоров А.В. и др., 2023). Для обеспечения вышеописанных особенностей мозг снабжается двумя парами сосудов: внутренними сонными артериями и позвоночными артериями, которые формируют две системы церебральной циркуляции: переднюю (сонные артерии) и заднюю (позвоночные артерии). Передняя система циркуляции отвечает за большую часть церебрального кровотока в мозге здорового человека. Передней и задней соединительным артериями формируется Виллизиев круг, который играет важную роль в поддержании постоянства МК (Wijdicks E. et al., 2019).

В норме мозговой кровоток варьирует от 55 до 110 мл на 100 г в минуту. Необходимость наличия такого большого диапазона обуславливается принципом «необходимого и достаточного». В каждый момент МК балансирует между гипоперфузией и гиперперфузией, что необходимо ввиду большой разницы в метаболических потребностях отдельных участков головного мозга и изменяющейся активности нейронов в разные периоды времени (Alves H.C. et al., 2016). Возможность поддерживать такой большой диапазон значений МК независимо от показателей системного АД реализуется благодаря наличию системы ауторегуляции МК.

В соответствии с законом Ома объемный кровоток описывается следующей формулой:

F = AP/R (1) (Киров М.Ю. и др., 2024), где F - объемный кровоток, AP - градиент давлений, R - сопротивление.

Сопротивление потоку согласно закону Пуазейля определятся вязкостью жидкости, длиной и диаметром сосуда. В условиях организма человека длина сосуда - константа, таким образом варьироваться может только вязкость и просвет сосудов. На практике быстро изменить вязкость крови невозможно, поэтому сопротивление в сердечно-сосудистой системе может увеличиваться или уменьшаться за счет модуляции просвета сосудов (в основном артериол) (Киров М.Ю. и др., 2024). Принимая это во внимание, можно преобразовать формулу расчета потока применительно к МК и получить следующее:

МК = ЦПД/ЦСС (2) (Ошоров А.В. и др., 2023), где МК - мозговой кровоток, ЦПД - церебральное перфузионное давление (среднее АД - внутричерепное давление), ЦСС - церебральное сосудистое сопротивление.

Таким образом, главным и единственным механизмом поддержания адекватного МК служит изменение сопротивления церебральных сосудов (ауторегуляция МК) путем изменения диаметра артериол, что реализуется за счет нескольких компонентов: миогенного, гуморального, метаболического, нейрогенного и эндотелиального. Однако, возможности изменения диаметра артериол небезграничны, поэтому адекватность и постоянство МК может поддерживаться только в определенных границах системного АД (рис. 1). Так, снижение среднего артериального давления (срАД) ниже 65-70 мм рт. ст. приводит к недостаточности мозгового кровотока, а превышение 110 мм рт. ст. к обратной ситуации - гиперперфузии, что, в свою очередь, может быть причиной гиперперфузионного повреждения мозга с формированием патологической активности нейронов и/или интракраниальных кровоизлияний. Между указанными значениями срАД формируется так называемое «плато ауторегуляции». Однако в последние годы границы срАД, за пределами которых начинается гипо/гиперперфузия, подвергаются критике и пересмотру в виду появления новых данных и выявлению проблем в дизайне исследований, лежавших в основе формирования теории «плато ауторегуляции» (Fan J.L. et al., 2022).

03

I_

ГО

о

О

I—

О Л m О

с; о

го >•

-©-

Q.

Ш

Среднее артериальное давление, мм рт.ст.

Рисунок 1 - Схематическое изображение зависимости перфузии головного мозга

от среднего артериального давления В современной научной литературе выделяют два компонента ауторегуляции МК: статический и динамический. Статический компонент -реакция на постоянное изменение АД, происходит в течении от нескольких минут до нескольких часов. Динамический компонент - происходит в течении нескольких секунд, реагирует на изменение МК между сердечными сокращениями (Fan J.L. et al., 2022).

Отдельно необходимо обсудить возможность коллатерального кровообращения в головном мозге. В основе коллатеральной перфузии паренхимы головного мозга лежат два основных пути. Первый из них представлен экстракраниальными артериями (лицевая, верхнечелюстная, средняя менингеальная и затылочная артерии), которые формируют анастомозы с интракраниальными сосудами и являются источниками коллатерального кровотока, в основном в случае наличия хронических стенозов или окклюзий внутренней сонной артерии. Кроме того, распространенные анастомозы включают глазную артерию, которая может заполняться в ретроградном направлении, и более мелкие безымянные дуральные артерии. Второй путь -внутричерепные коллатерали, которые можно дополнительно разделить на

первичные и вторичные. К первичным путям относятся постоянно действующие компоненты Виллизиева круга, а к вторичным - непостоянные коллатерали, которые функционируют только в случае снижения церебрального кровотока. К таким коллатералям относят лептоменингиальные анастомозы - сосуды, соединяющие дистальные ветви крупных интракраниальных сосудов, тем самым определяя наличие возможности ретроградного заполнения смежной сосудистой территории в случае окклюзии церебрального сосуда.

Кровоснабжение мозга уникально, поскольку четыре крупные артерии объединяются в сложную систему, которая, несмотря на свою анатомическую изменчивость и асимметрию, может перераспределять кровоток в случае окклюзии прецеребального или церебрального сосуда.

С клинической точки зрения развитость коллатерального кровообращения влияет на финальный объем зоны ядра инфаркта головного мозга и объем пенумбры при ИИ (Adams H.P. et al., 1993).

1.2.2 Формирование и эволюция зоны ишемического повреждения

головного мозга

Основа патогенеза ишемического инсульта - ишемическое повреждение паренхимы головного мозга из-за гипоперфузии, возникающей на фоне различных причин (Акжигитов Р.Г. и др., 2021). В пораженном участке паренхимы головного мозга выделяют несколько зон с различным уровнем снижения кровотока и, как следствие, различной функциональной активностью нейронов.

• ядро инфаркта: зона с необратимым поражением нейронов, МК в ней ниже 10 мл на 100 г в минуту.

• пенумбра (ишемическая полутень): зона с обратимым поражением нейронов, МК от 10 до 20 мл на 100 г в минуту, при таком уровне снижения МК нейроны значимо теряют функциональную активность, что приводит к манифестации неврологической симптоматики. На восстановление МК и

функциональной активности именно в этой зоне направлены реперфузионные методики при ИИ.

• зона олигемии: МК снижен с 50 до 20 мл на 100 г в минуту, кровоток в ней восстанавливается самостоятельно с течением времени, именно поэтому не рекомендуется сверхраннее (ранее 24 часов от начала заболевания) начало реабилитационных мероприятий у пациентов с ИИ (Белкин А.А. и др., 2022; Latchaw R.E. et al., 2003).

При более детальном рассмотрении основными аспектами ишемического повреждения головного мозга являются собственно гибель нейронов (некроз и апоптоз) на фоне гипоксического поражения и следующие за этим процессы оксидативного стресса и нейровоспаления.

Процесс гибели нейронов опосредуется через различные молекулярные сигнальные системы. Например, в процессе апоптоза нейронов участвуют потенциал-зависимые K+ каналы. Нейроны, характеризующиеся низкой функциональной экспрессией этих каналов, обладают высокой устойчивостью к стимулам, запускающим путь апоптоза нейронов. Рецепторы N-метил-О-аспартата (NMDA) играют неоднозначную роль в процессе гибели нейронов, (Hardingham G.E., Bading H., 2010). Так, различные подтипы NMDA рецепторов регулируют выживание и гибель нейронов: было показано, что антагонисты NMDA рецепторов, содержащие NMDA-рецептор 2B (GluN2B), снижают токсичность, вызванную NMDA рецепторами, в моделях ишемического инсульта in vitro и in vivo (Hardingham G.E., Bading H., 2010; Zhao Y. et al., 2022). Напротив, антагонисты NMDA рецепторов, содержащие GluN2A, скорее увеличивают выраженность нейронального повреждения, чем снижают ее (Zhao Y. et al., 2022).

Острая ишемия ткани головного мозга инициирует каскад нарушений метаболизма, который включает в себя чрезмерную продукцию свободных радикалов, что максимально выражено в зоне пенумбры. Падение показателей МК практически до критических значений приводит к развитию энергетического дефицита, глутаматной эксайтотоксичности и лактат-ацидоза, которые в свою очередь увеличивают выраженность оксидативного стресса. Важной

составлявшей оксидативного стресса является активация цикла арахидоновой кислоты. Продуктом распада фосфолипидов служит фактор активации тромбоцитов (Rao A.M. et al., 1999). Эйкозаноиды и фактор активации тромбоцитов вносят значимый вклад в развитие вторичных нарушений микроциркуляции, которые усугубляют ишемию ткани головного мозга (Rao A.M. et al., 1999). Также немаловажным фактором развития оксидативного стресса при ИИ может стать реканализация пораженного сосуда, которая сопровождается еще большим нарастанием оксидативного стресса в области ишемической полутени (Мартынов М.Ю и др., 2023; Sun M.S. et al., 2018).

Ишемическое повреждение головного мозга инициирует прогрессирующий системный воспалительный ответ, вызывая повышение уровня воспалительных клеток, цитокинов и хемокинов в циркулирующей крови (Drirnagl U. et al., 2007). В свою очередь, это вносит значимый вклад в повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), увеличивая его проницаемость (Sarvari S. et al., 2020). Следствием этого является нарастание экстравазации провоспалительных цитокинов, воспалительных клеток и воды в зоне ишемии головного мозга, что может приводить к нарастанию отека ткани головного мозга (Sarvari S. et al., 2020). По данным ряда исследований именно изменение в проницаемости ГЭБ вносит основной вклад в формирование и течение отека головного мозга после ИИ, в том числе при злокачественном течении (Sarvari S. et al., 2020).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Авидзба Алексей Роланович, 2026 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акжигитов, Р. Г. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: клин. рекомендации / Р. Г. Акжигитов, Б. Г. Алекян, В. В. Алферова [и др.]. - М.: М-во здравоохранения Рос. Федерации, 2021. - 181 с.

2. Белкин, А. А. Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ): методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов / А. А. Белкин, А. М. Алашеев, В. А. Белкин и др. // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. - 2022. - №

2. - C. 7-40.

3. Киров, М. Ю. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах : учеб. пособие / М. Ю. Киров, В. В. Кузьков, Э. В. Недашковский и др. - 7-е изд., перераб. и доп. - Архангельск : [б. и.], 2023. - 279 с.

4. Мартынов, М. Ю. Окислительный стресс в патогенезе церебрального инсульта и его коррекция / М. Ю. Мартынов, М. В. Журавлева, Н. С. Васюкова и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2023. - № 1. - C. 16-27.

5. Ошоров, А. В. Внутричерпная гипертензия. Патофизиология, мониторинг, лечение : рук. для врачей / А. В. Ошоров, И. А. Савин, А. С. Горячев. - М. : [б. и.], 2021. - 657 с.

6. Adams, H. P. Jr. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in acute stroke treatment / H. P. Adams Jr, B. H. Bendixen, L. J. Kappelle [et al.] // Stroke. - 1993. -Vol. 24, № 1. - P. 35-41.

7. Ahmed, N. Relationship of blood pressure, antihypertensive therapy, and outcome in ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: retrospective analysis from Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR) / N. Ahmed, N. Wahlgren, M. Brainin [et al.] // Stroke. - 2009. - Vol. 40, № 7. - P. 2442-2449.

8. Albers, G. W. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by

perfusion imaging / G. W. Albers, M. P. Marks, S. Kemp [et al.] // The New England journal of medicine. - 2018. - Vol. 378, № 8. - P. 708-718.

9. Alves, H. C. B. R. Collateral blood vessels in acute ischemic stroke: a physiological window to predict future outcomes / H. C. B. R. Alves, F. T. Pacheco, A. J. Rocha // Arquivos de neuro-psiquiatria. - 2016. - Vol. 74, № 8. - P. 662-670.

10. An, S. A. Abdominal wall hemorrhage after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke / S. A. An, J. Kim, S. H. Kim, W. C. C. Kim // BMC neurology. - 2013. - Vol. 13. - Art. 6.

11. Anadani, M. Blood pressure and outcome after mechanical thrombectomy with successful revascularization / M. Anadani, M. Y. Orabi, A. Alawieh [et al.] // Stroke. -2019. - Vol. 50, № 9. - P. 2448-2454.

12. Anderson, C. S. Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial / C. S. Anderson, Y. Huang, R. I. Lindley [et al.] // Lancet. - 2019. - Vol. 393, № 10174. - P. 877-888.

13. Bejot, Y. Trends in the incidence of ischaemic stroke in young adults between 1985 and 2011: the Dijon stroke registry / Y. Bejot, B. Daubail, A. Jacquin [et al.] // Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. - 2014. - Vol. 85, N 5. - P. 509513.

14. Bejot, Y. Epidemiology of stroke in Europe and trends for the 21st century / Y. Bejot, H. Bailly, J. Durier, M. Giroud // La presse medicale. - 2016. - Vol. 45, № 12, pt 2. - P. e391-e398.

15. Berge, E. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke / E. Berge, W. Whiteley, H. Audebert [et al.] // European Stroke Journal. - 2021. - Vol. 6, № 1. - P. I-LXII.

16. Berkhemer, O. A. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke / O. A. Berkhemer, P. S. S. Fransen, D. Beumer [et al.] // The New England journal of medicine. - 2015. - Vol. 372, № 1. - P. 11-20.

17. Bivard, A. Tenecteplase in ischemic stroke offers improved recanalization: analysis of 2 trials / A. Bivard, X. Huang, C. R. Levi [et al.] // Neurology. - 2017. -

Vol. 89, № 1. - P. 62-67.

18. Britton, M. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls / M. Britton, A. Carlsson, U. De Faire // Stroke. - 1986. - Vol. 17, № 5. - P. 861-864.

19. Brott, T. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale / T. Brott, H. P. Adams Jr, C. P. Olinger [et al.] // Stroke. - 1989. - Vol. 20, № 7. - P. 864-870.

20. Burgess, L. G. Evaluation of acute kidney injury and mortality after intensive blood pressure control in patients with intracerebral hemorrhage / L. G. Burgess, N. Goyal, G. M. Jones [et al.] // Journal of the American heart association. - 2018. - Vol. 7, № 8. - P. e008439.

21. Campbell, B. C. V. Extending thrombolysis to 4 5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data / B. C. V. Campbell, H. Ma, P. A. Ringleb [et al.] // Lancet. - 2019. - Vol. 394, № 10193. -P. 139-147.

22. Campos, M. T. Noninvasive neurophysiological monitoring in acute ischemic stroke treatment / M. T. Campos // Open access journal of neurology & neurosurgery. -2017. - № 1. - Art. 4.

23. Castro, P. Hemorrhagic transformation and cerebral edema in acute ischemic stroke: link to cerebral autoregulation / P. Castro, E. Azevedo, J. Serrador [et al.] // Journal of the neurological sciences. - 2017. - Vol. 372. - P. 256-261.

24. Castro, P. Cerebral autoregulation in stroke / P. Castro, E. Azevedo, J. Serrador // Current atherosclerosis reports. - 2018. - Vol. 20, № 8. - Art. 37.

25. Davis, S. M. Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial / S. M. Davis, G. A. Donnan, M. W. Parsons [et al.] // The Lancet Neurology. -2008. - Vol. 7, № 4. - P. 299-309.

26. Dawson, S. L. Dynamic but not static cerebral autoregulation is impaired in acute ischaemic stroke / S. L. Dawson, M. J. Blake, R. B. Panerai, J. F. Potter // Cerebrovascular diseases. - 2000. - Vol. 10, № 2. - P. 126-132.

27. Delgado-Mederos, R. Prognostic significance of blood pressure variability after thrombolysis in acute stroke / R. Delgado-Mederos, M. Ribo, A. Rovira [et al.] // Neurology. - 2008. - Vol. 71, № 8. - P. 552-558.

28. Dirnagl, U. Stroke-induced immunodepression: experimental evidence and clinical relevance / U. Dirnagl, J. Klehmet, J. S. Braun [et al.] // Stroke. - 2007. - Vol. 38, № 2. - P. 770-773.

29. Dohmen, C. Identification and clinical impact of impaired cerebrovascular autoregulation in patients with malignant middle cerebral artery infarction / C. Dohmen, B. Bosche, R. Graf [et al.] // Stroke. - 2007. - Vol. 38, № 1. - P. 56-61.

30. Eroglu, S. E. Diagnostic and prognostic values of cerebral oxygen saturations measured by INVOSTM in patients with ischemic and hemorrhagic cerebrovascular disease / S. E. Eroglu, G. Aksel, H. Yonak, M. O. Satici // Turkish journal of emergency medicine. - 2019. - Vol. 19, № 2. - P. 64-67.

31. Fan, J. L. Integrative cerebral blood flow regulation in ischemic stroke / J. L. Fan, P. Brassard, C. A. Rickards [et al.] // Journal of cerebral blood flow and metabolism. -2022. - Vol. 42, № 3. - P. 387-403.

32. Flint, A. C. Detection of anterior circulation large artery occlusion in ischemic stroke using noninvasive cerebral oximetry / A. C. Flint, S. G. Bhandari, S. P. Cullen // Stroke. - 2018. - Vol. 49, № 2. - P. 458-460.

33. Furie, K. Epidemiology and primary prevention of stroke // Continuum. - 2020. -Vol. 26, № 26. - P. 260-267.

34. G^secki, D. Blood pressure in acute ischemic stroke: challenges in trial interpretation and clinical management: position of the ESH Working Group on Hypertension and the Brain / D. G^secki, A. Coca, P. Cunha [et al.] // Journal of hypertension. - 2018. - Vol. 36, № 6. - P. 1212-1221.

35. GBD 2016 Stroke Collaborators Global, regional, and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 // The Lancet Neurology. - 2019. - Vol. 18, № 5. - P. 439-458.

36. Goyal, M. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials / M. Goyal, B. K.

Menon, W. H. van Zwam [et al.] // Lancet. - 2016. - Vol. 387, № 10029. - P. 17231731.

37. Gusev, E. I. Non-immunogenic recombinant staphylokinase versus alteplase for patients with acute ischaemic stroke 45 h after symptom onset in Russia (FRIDA): a randomised, open label, multicentre, parallel-group, non-inferiority trial / E. I. Gusev, M. Y. Martynov, A. A. Nikonov [et al.] // The Lancet Neurology. - 2021. - Vol. 20, № 9. - P. 721-728.

38. Hametner, C. Noninvasive cerebral oximetry during endovascular therapy for acute ischemic stroke: an observational study / C. Hametner, P. Stanarcevic, S. Stampfl [et al.] // Journal of cerebral blood flow and metabolism. - 2015. - Vol. 35, № 11. - P. 1722-1728.

39. Hardingham, G. E. Synaptic versus extrasynaptic NMDA receptor signalling: implications for neurodegenerative disorders / G. E. Hardingham, H. Bading // Nature Reviews. Neuroscience. - 2010. - Vol. 11, № 10. - P. 682-696.

40. Huang, X. Alteplase versus tenecteplase for thrombolysis after ischaemic stroke (ATTEST): a phase 2, randomised, open-label, blinded endpoint study / X. Huang, B. K. Cheripelli, S. M. Lloyd [et al.] // The Lancet Neurology. - 2015. - Vol. 14, № 4. - P. 368-376.

41. Huo, X. Trial of endovascular therapy for acute ischemic stroke with large infarct / X. Huo, G. Ma, X. Tong [et al.] // The New England journal of medicine. - 2023. -Vol. 388, № 14. - P. 1272-1283.

42. Immink, R. V. Dynamic cerebral autoregulation in acute lacunar and middle cerebral artery territory ischemic stroke / R. V. Immink, G. A. van Montfrans, J. Stam [et al.] // Stroke. - 2005. - Vol. 36, № 12. - P. 2595-2600.

43. John, S. Timeline of blood pressure changes after intra-arterial therapy for acute ischemic stroke based on recanalization status / S. John, W. Hazaa, K. Uchino, M. S. Hussain // Journal of neurointerventional surgery. - 2017. - Vol. 9, № 5. - P. 455-458.

44. Kellum, J. A. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1) / J. A. Kellum, N. Lameire // Critical care. - 2013. - Vol. 17, № 1. - Art. 204.

45. Von, Kummer R. The heidelberg bleeding classification: classification of bleeding events after ischemic stroke and reperfusion therapy / R. Von Kummer, J. P. Broderick, B. C. Campbell [et al.] // Stroke. - 2015. - Vol. 46, № 10. - P. 2981-2986.

46. Larrue, V. Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator: a secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II) / V. Larrue, R. R. Von Kummer, A. Müller, E. Bluhmki // Stroke. - 2001. - Vol. 32, № 2. - P. 438-441.

47. Latchaw, R. E. Guidelines and recommendations for perfusion imaging in cerebral ischemia: A scientific statement for healthcare professionals by the writing group on perfusion imaging, from the Council on Cardiovascular Radiology of the American Heart Association / R. E. Latchaw, H. Yonas, G. J. Hunter [et al.] // Stroke. -2003. - Vol. 34, № 4. - P. 1084-1104.

48. Leonardi-Bee, J. Blood pressure and clinical outcomes in the International stroke trial / J. Leonardi-Bee, P. M. Bath, S. J. Phillips, P. A. Sandercock // Stroke. - 2002. -Vol. 33, № 5. - P. 1315-1320.

49. Liu, K. Systolic blood pressure variability is associated with severe hemorrhagic transformation in the early stage after thrombolysis / K. Liu, S. Yan, S. Zhang [et al.] // Translational stroke research. - 2016. - Vol. 7, № 3. - P. 186-191.

50. Logallo, N. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic stroke (NOR-TEST): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint trial / N. Logallo, V. Novotny, J. Assmus [et al.] // The Lancet Neurology. - 2017. - Vol. 16, № 10. - P. 781-788.

51. Lomakin, N. V. Evgeny Chazov: first thrombolysis for ischaemic stroke / N. V. Lomakin, L. I. Buryachkovskaya, E. A. Shirokov [et al.] // European heart journal. -2019. - Vol. 40, № 28. - P. 2281-2283.

52. Ma, H. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke / H. Ma, B. C. V. Campbell, M. W. Parsons [et al.] // The New England journal of medicine. - 2019. - Vol. 380, № 19. - P. 1795-1803.

53. Martins, A. I. Recanalization modulates association between blood pressure and functional outcome in acute ischemic stroke / A. I. Martins, J. Sargento-Freitas, F. Silva

[et al.] II Stroke. - 2016. - Vol. 47, № 6. - P. 1571-1576.

54. Matusevicius, M. Blood pressure after endovascular thrombectomy: modeling for outcomes based on recanalization status I M. Matusevicius, C. Cooray, M. Bottai [et al.] II Stroke. - 2020. - Vol. 51, № 2. - P. 519-525.

55. Mazighi, M. Safety and efficacy of intensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy in acute ischaemic stroke (BP-TARGET): a multicentre, open-label, randomised controlled trial I M. Mazighi, S. Richard, B. Lapergue [et al.] II The Lancet Neurology. - 2021. - Vol. 20, № 4. - P. 265-274.

56. Mican, J. Structural biology and protein engineering of thrombolytics I J. Mican, M. Toul, D. Bednar, J. Damborsky II Computational and structural biotechnology journal. - 2019. - № 17. - P. 917-938.

57. Migdady, I. Current and emerging endovascular and neurocritical care management strategies in large-core ischemic stroke I I. Migdady, P. H. Johnson-Black, T. Leslie-Mazwi, R. Malhotra II Journal of clinical medicine. - 2023. - Vol. 20, № 12. -Art. 6641.

58. Minhas, J. S. Comparative effects of intensive-blood pressure versus standard-blood pressure-lowering treatment in patients with severe ischemic stroke in the ENCHANTED trial I J. S. Minhas, X. Wang, R. I. Lindley [et al.] II Journal of hypertension. - 2021. - Vol. 39, № 2. - P. 280-285.

59. Mistry, E. A. Blood pressure management after endovascular therapy for acute ischemic stroke: the BEST-II randomized clinical trial I E. A. Mistry, K. W. Hart, L. T. Davis [et al.] II JAMA. - 2023. - Vol. 330, № 9. - P. 821-831.

60. Mulder, M. J. H. L. Baseline blood pressure effect on the benefit and safety of intra-arterial treatment in MR CLEAN (Multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment of acute ischemic stroke in the Netherlands) I M. J. H. L. Mulder, S. Ergezen, H. F. Lingsma [et al.] II Stroke. - 2017. - Vol. 48, № 7. - P. 18691876.

61. Nam, H. S. Intensive vs conventional blood pressure lowering after endovascular thrombectomy in acute ischemic stroke: the OPTIMAL-BP randomized clinical trial I H. S. Nam, Y. D. Kim, J. N. Heo [et al.] II JAMA. - 2023. - Vol. 330, N 9. - P. 832-

62. Greshman, G. National institute of neurological disorders and stroke rt-PA stroke study group / G. Greshman, D. J. S. Alexander // Tissue plasogen activator for acute ischemic stroke. - 1997. - Vol. 28, № 15. - P. 1522-1526.

63. Nogueira, R. G. Predictors of good clinical outcomes, mortality, and successful revascularization in patients with acute ischemic stroke undergoing thrombectomy: pooled analysis of the Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) and multi MERCI trials / R. G. Nogueira, D. S. Liebeskind, G. Sung [et al.] // Stroke. -2009. - Vol. 40, № 12. - P. 3777-3783.

64. Nogueira, R. G. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct / R. G. Nogueira, A. P. Jadhav, D. C. Haussen [et al.] // The New England journal of medicine. - 2018. - Vol. 378, № 1. - P. 11-21.

65. Petersen, N. H. Dynamic cerebral autoregulation is transiently impaired for one week after large-vessel acute ischemic stroke / N. H. Petersen, S. Ortega-Gutierrez, A. Reccius [et al.] // Cerebrovascular diseases. - 2015. - Vol. 39, № 2. - P. 144-150.

66. Jauch, E. C. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association / E. C. Jauch, J. L. Saver, H. P. Adams Jr. [et al.] // Stroke. - 2018. - Vol. 49, № 3. - P. e46-e110.

67. Rao, A. M. Arachidonic acid and leukotriene C4: role in transient cerebral ischemia of gerbils / A. M. Rao, J. F. Hatcher, M. S. Kindy, R. J. Dempsey // Neurochemical research. - 1999. - Vol. 24, № 10. - P. 1225-1232.

68. Ringleb, P. Extending the time window for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke using magnetic resonance imaging-based patient selection / P Ringleb, M Bendszus, E Bluhmki [et al.] // International journal of stroke. - 2019. - Vol. 14, № 5. - P. 483-490.

69. Ritzenthaler, T. Usefulness of near-infrared spectroscopy in thrombectomy monitoring / T Ritzenthaler, T. H. Cho, D. Luis [et al.] // Journal of clinical monitoring and computing. - 2015. - Vol. 29, № 5. - P. 585-589.

70. Saini, V. Global epidemiology of stroke and access to acute ischemic stroke

interventions / V. Saini, L. Guada, D. R. Yavagal // Neurology. - 2021. - Vol. 97, N 20, suppl. 2. - P. S6-S16.

71. Samuels, N. Admission systolic blood pressure and effect of endovascular treatment in patients with ischaemic stroke: an individual patient data meta-analysis / N Samuels, R. A. Van de Graaf, M. J. H. L. Mulder [et al.] // The Lancet Neurology. -2023. - Vol. 22, N 4. - P. 312-319.

72. Sandset, E. C. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage / E. C. Sandset, C. S. Anderson, P. M. Bath [et al.] // European stroke journal. - 2021. - Vol. 6, № 2. -P. XLVIII-LXXXIX.

73. Sarraj, A. Association of endovascular thrombectomy vs medical management with functional and safety outcomes in patients treated beyond 24 hours of last known well: the SELECT late study / A. Sarraj, T. J. Kleinig, A. E. Hassan [et al.] // JAMA neurology. - 2023. - Vol. 80, N 2. - P. 172-182.

74. Sarraj, A. Endovascular thrombectomy treatment effect in direct vs transferred patients with large ischemic strokes: a prespecified analysis of the SELECT2 trial / A. Sarraj, M. D. Hill, M. S. Hussain [et al.] // JAMA neurology. - 2024. - Vol. 81, № 4. -P. 327-335.

75. Sarvari, S. Mechanisms in blood-brain barrier opening and metabolism-challenged cerebrovascular ischemia with emphasis on ischemic stroke / S. Sarvari, F. Moakedi, E. Hone [et al.] // Metabolic brain disease. - 2020. - Vol. 35, № 6. - P. 851868.

76. Seet, R. C. S. Symptomatic intracranial hemorrhage following intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke: a critical review of case definitions / R. C. S. Seet, A. A. Rabinstein // Cerebrovascular diseases. - 2012. - Vol. 34, № 2. - P. 106114.

77. Spronk, E. Hemorrhagic transformation in ischemic stroke and the role of inflammation / E. Spronk, G. Sykes, S. Falcione [et al.] // Frontiers in neurology. -2021. - № 12. - Art. 661955.

78. Strbian, D. Patient outcomes from symptomatic intracerebral hemorrhage after

stroke thrombolysis / D. Strbian, T. Sairanen, A. Meretoja [et al.] // Neurology. - 2011.

- Vol. 77, № 4. - P. 341-348.

79. Sun, M. S. Free radical damage in ischemia-reperfusion injury: an obstacle in acute ischemic stroke after revascularization therapy / M. S. Sun, H. Jin, X. Sun [et al.] // Oxidative medicine and cellular longevity. - 2018. - Vol. 2018. - Art. 3804979.

80. Bamford, J. M. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients / J. M. Bamford, P. A. Sandercock, C. P. Warlow, J. Slattery // Stroke. - 1988.

- Vol. 19, № 5. - P. 604-607.

81. Thomalla, G. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset / G. Thomalla, C. Z. Simonsen, F. Boutitie [et al.] // The New England journal of medicine. - 2018. - Vol. 379, № 7. - P. 611-622.

82. Toni, D. The SITS-MOST registry / D. Toni, S. Lorenzano, E. Puca, M. Prencipe // Neurological sciences. - 2006. - Vol. 27. - P. S260-S262.

83. Wallace, J. D. Blood pressure after stroke / J. D. Wallace, L. L. Levy // JAMA. -1981. - Vol. 246, № 19. - P. 2177-2180.

84. Wang, X. Interaction of blood pressure lowering and alteplase dose in acute ischemic stroke: results of the enhanced control of hypertension and thrombolysis stroke study / X. Wang, L. Song, J. Yang [et al.] // Cerebrovascular diseases. - 2019. - Vol. 48, № 3-6. - P. 207-216.

85. Watzman, H. M. Arterial and venous contributions to near-infrared cerebral oximetry / H. M. Watzman, C. D. Kurth, L. M. Montenegro [et al.] // Anesthesiology. -2000. - Vol. 93, № 4. - P. 947-953.

86. Whiteley, W. N. Risk factors for intracranial hemorrhage in acute ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator: a systematic review and meta-analysis of 55 studies / W. N. Whiteley, K. B. Slot, P. Fernandes [et al.] // Stroke.

- 2012. - Vol. 43, № 11. - P. 2904-2909.

87. Wijdicks, E. F. M. Mayo Clinic Critical and Neurocritical Care Board Review / E. F. M. Wijdicks, J. Y. Findlay, W. D. Freeman, A. Sen. - Oxford : Oxford University Press, 2019. - 952 p.

88. Wijdicks, E. F. M. Validation of a new coma scale: the FOUR score / E. F. M.

Wijdicks, W. R. Bamlet, B. V. Maramattom [et al.] // Annals of neurology. - 2005. -Vol. 58, N 4. - P. 585-593.

89. Yang, P. Intensive blood pressure control after endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED2/MT): a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised controlled trial / P. Yang, L. Song, Y. Zhang [et al.] // Lancet. -2022. - Vol. 400, № 10363. - P. 1585-1596.

90. Yu, W. Endovascular thrombectomy for acute basilar artery occlusion: latest findings and critical thinking on future study design / W. Yu, R. T. Higashida // Translational stroke research. - 2022. - Vol. 13, № 6. - P. 913-922.

91. Zhao, Y. Neuronal injuries in cerebral infarction and ischemic stroke: from mechanisms to treatment (Review) / Y. Zhao, X. Zhang, X. Chen, Y. Wei // International journal of molecular medicine. - 2022. - Vol. 49, № 2. - Art. 15.

(справочное)

Шкала National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS.

Шкала National Institutes of Health Stroke Scale используется для стандартизованной оценки тяжести неврологического дефицита, дает точнее оценить динамику неврологического дефицита при инсульте, например - эффект от проведенной ТЛТ.

Таблица А1. Шкала NIHSS

Признак

Определение баллов шкалы

Балл

1А. Сознание: уровень бодрствования

0 = ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно

1 = оглушение, при легкой стимуляции пациент реагирует на осмотр

2 = сопор, требуются повторные стимуляции пациента для ответной реакции, или при отсутствии эффекта необходимо проводить более интенсивную стимуляцию с целью получения нестереотипного двигательного ответа

3 = кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов либо самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия.

Исследователь должен выставить соответствующий балл, даже если оценка затруднена вследствие наличия интубационной трубки, языкового барьера, оротрахеальной травмы, повязки. Три балла выставляется только в том случае, если в ответ на болевой стимул у пациента не возникает двигательных реакций (исключение - защитные знаки). Задайте пациенту два или три общих вопроса касательно обстоятельств его поступления в стационар. Основываясь на полученных ответах, оцените результаты. Помните, что не следует помогать пациенту._

1В. Сознание: вопросы

ответы на

0 = правильный ответ на два вопроса

1 = правильный ответ на один вопрос

2 = ни на один вопрос не дан правильный ответ Спросить у пациента: «Какой сейчас месяц? Сколько Вам лет?» Близкие, но неверные ответы не засчитываются. Пациенты с афазией и/или снижением уровня бодрствования, которые не могут правильно ответить на два поставленных вопроса, получат 2 балла. Пациенты, которые не могут говорить вследствие эндотрахеальной интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, ввиду языкового барьера, либо по другим причинам (кроме афазии) получат 1 балл. Засчитывается только первая попытка, не допускается вербальная и невербальная помощь со стороны врача._

1С. Сознание: выполнение команд

0 = обе команды выполнены правильно

1 = одна команда выполнена верно

2 = ни одна команда не выполнена правильно Необходимо попросить пациента закрыть и открыть глаза, сжать кисть непаретичной руки в кулак, а затем разжать. Если для оценки данного пункта не может быть использована рука пациента, то можно заменить данную команду другой. Если пациент не может понять команды, то задание может быть ему продемонстрировано. Пациенты с травмой, ампутацией или другим физическим дефектом должны быть оценены при помощи одной шаговой команды. Засчитывается только первая попытка. Вопросы задаются также только один раз.

Продолжение таблицы А1

Признак Определение баллов шкалы Балл

2. Движения глазных яблок Учитываются только гориз или рефлекторные (окулс калорического теста не дс глазных яблок, которое пац окулоцефалического рефл изолированного пареза мы! нервов, выставляется 1 балл том числе и у больных предшествующей слепотой обследованы при помощи частичного пареза взора ре походить из стороны в стор 0 = норма 1 = частичный парез взора, преодолеваемый пациентом либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса 2 = тоническое отведения глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием окулоцефалического рефлекса онтальные движения глазных яблок. Оцениваются с эцефалический рефлекс) движения глазных ябло спускается. Если у пациента имеется содружестве! иент может самостоятельно преодолеть, либо при пом екса, выставляется 1 балл. В случае наличи цц глазного яблока, иннервируемых III, IV или VI па . Движения глазных яблок должны исследоваться у вс с афазией. Пациенты с травмой глазного ябл или другими расстройствами остроты или полей зрени вызывания окулоцефалического рефлекса. С цел комендуется установить зрительный контакт со стор ону относительно пациента. мостоятельные к. Проведение ное отведение ощи вызывания у пациента рами черепных ех пациентов, в ока, повязкой, я должны быть ью выявления ны пациента и

3. Поля зрения Поля зрения (верхние и ни использоваться счет пальц стимула (палец исследовате лицо исследователю, однак нормальная положительная зрения оцениваются в здорс виде верхнее- или нижне-пациента по каким-либо др синхронная двусторонняя ст зрения в сторону больного г на вопрос №11. Два балла частичного нарушения поля 0 = норма 1 = частичная гемианопсия 2 = полная гемианопсия 3 = билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую) жние квадранты) исследуются отдельно. При необхо ев или внезапное появление в поле зрения пациен ля). Во время проведения тестирования пациент дол о, если он следит за движением пальцев, это может о реакция. При наличии односторонней слепоты или эн >вом глазу. При наличии четко очерченного выпадени квадрантной гемианопсии выставляется 1 балл. В угим причинам выставляется 3 балла. Также должна б имуляция. Если в результате выявляются различия (ум лаза), выставляется 1 балл и результаты теста использу соответствуют случаям полной гемианопсии, а налич зрения, включая квадрантную гемианопсию, соответст димости может та зрительного жен смотреть в цениваться как уклеации, поля я поля зрения в лучае слепоты ыть выполнена еньшение поля ются для ответа ие какого-либо вует 1 баллу.

Признак Определение баллов шкалы Балл

4. Парез лицевой мускулатуры Используя вербальные и к брови, закрыть глаза, заж Оцените симметричность б могут Вас понять. В случа барьеров они должны быть 0 = норма 1 = минимальный парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки, асимметрия при улыбке 2 = частичный паралич (частичный или полный паралич нижней мимической мускулатуры) 3 = полный паралич нижней и верхней мимической мускулатуры с одной или 2-х сторон (полное отсутствие движений в верхней и нижней мимической мускулатуре) [евербальные приемы, попросите пациента показать мурить глаза. Допускается демонстрация данных к олевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациен е наличия повязки на лице, оротрахеальной интубац удалены (насколько это возможно) на время оценки. зубы, поднять оманд врачом. гов, которые не ии или других

Продолжение таблицы А1

5. Движения в верхних конечностях 5а. Левая рука 5Ь. Правая рука 0 = конечность удерживается под углом 90о или 45о в течение 10 секунд без малейшего опускания 1 = конечность опускается в течение 10 секунд, но не касается постели или другой опоры 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, имеются минимальные движения 4 = нет активных движений в конечности ЦК = ампутация конечности или повреждение плечевого сустава Левая рука

Правая рука

Конечности больного должны необходимо установить в следующем положении: вытянуть руки (ладонями вниз) под углом 90о (если пациент сидит) или 45о (если пациент лежит на спине). Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной руки. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов. В случае ампутации конечности или поражения плечевого сустава, исследователь должен выставить в соответствующей графе UN (untestable). Четко считайте вслух до десяти и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента.

6. Движения в нижних конечностях 6а. Левая нога 6b. Правая нога Конечности устанавливают на спине. Допускается де Нанесение болевых стиму начиная с непаретичной тазобедренного сустава, и (untestable). Четко считайте это видел. Начинайте счита" 1 = конечность опускается в течение 5 секунд, но не касается постели или другой опоры 2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести 3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения 4 = нет активных движений в конечности = ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава ся в соответствующее положение: под углом 30о в п монстрация выполнения приема врачом у пациен лов не допускается. Каждая конечность оценивает ноги. Только в случае ампутации конечности ил сследователь должен выставить в соответствующ вслух до пяти и демонстрируйте счет на пальцах так, гь, как только отпустите конечность пациента. Левая нога

Правая нога оложении лежа тов с афазией. ся поочередно, и повреждения !ей графе ЦК чтобы пациент

7. Атаксия конечнстей Оцениваются односторонне случае наличия какого-либ зрения. Атаксия будет отсут парализован. В случае по (untastable). Попросите бо. коленную пробы обеими пальцевую пробу. Пациент 0 = симптомы атаксии отсутствуют 1 = симптомы атаксии присутствуют в 1 конечности 2 = симптомы атаксии присутствуют в 2 конечностях е мозжечковые симптомы. Тест проводится с открыт 5о дефекта зрения проведите тестирование в ненар хтвовать у пациента, который не понимает, что от нег вреждения суставов или ампутации конечности вы льного выполнить пальце-носовую, пальце-пальцев; конечностями. В случае слепоты необходимо искл с афазией часто будет способен выполнить тест н ыми глазами. В ушенном поле о требуется или ютавляется ЦК ую и пяточно-ючить пальце-ормально, если

перед этим исследователь подвигает конечностью. Продолжение таблицы А1

8. Чувствительные нарушения Учитывается только сниж Исследователь должен под (лицо; руки, кроме кистей; выставляется 1 балл, у бо чувствительности - 2 балл тетраплегия, то выставляют 0 = нет чувствительных нарушений 1 = умеренное снижение чувствительности; с пораженной стороны пациент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола 2 = сильная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновения в области лица, рук и ног ение чувствительности, обусловленное настоящим вергнуть тестированию как можно больше участков ноги, кроме стоп; туловище). У пациентов в сопоре и льных с инсультом в стволе мозга и билатеральнь а. Если пациент не реагирует на внешние раздражи ся 2 балла, так же, как и при нарушении уровня сознан заболеванием. тела пациента 1/или с афазией гм нарушением тели и имеется ия до комы.

9. Афазия Пациента просят описать п предметы и прочесть пред должен назвать предметы, в либо самостоятельно. Инт балла следует выставлять т не отвечает на вопросы. Л< между 1 и 2 баллами ис пропустивший более 2/3 количество простых коман балла. 0 = нет афазии 1 = легкая или умеренная афазия 2 = тяжелая афазия 3 = тотальная афазия [рилагаемую картинку, перечислить изображенные н ложения из прилагаемого списка. В случае слепот] зяв их в руку, повторить что-либо за исследователем и убированного пациента следует просить отвечать г олько в том случае, если пациент не реагирует ни на ггкая форма афазии оценивается в 1 балл. Для прави пользуйте предлагаемые материалы; предполагается тредлагаемых для этого предметов или выполнивш 3, получит 2 балла. В случае коматозного состояния а листе бумаги ы пациента, он ли сказать что-исьменно. Три одну команду и шьного выбора , что пациент, ий небольшое выставляется 3

10. Дизартрия Если состояние больного разговаривать, отвечая на прилагаемого списка. В сл артикуляции оценивается в существует какое-либо дру баллами, и исследователь невозможности оценить сос тестирования. Комментарии: Для тестиро сообщайте им, что вы пров произношении одного или баллов выставляется паци афазией или те, кто не чи повторения произносимых 0 = норма 1 = дизартрия от слабой до умеренной; пациент нечетко произносит как минимум несколько слов; в худшем случае, произносимые им слова можно понять с трудом 2 = сильная дизартрия; речь пациента настолько невнятна, что не воспринимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или пациент молчит (не способен изъясняться членораздельно). 9 = пациент интубирован или присутствует какая-либо другая физическая преграда, препятствующая способности говорить оценивается как нормальное, он должен быть спос просьбу исследователя прочесть что-либо или повт учае наблюдения у пациента признаков тяжелой ас процессе спонтанной речи. Только если пациент ш гое физическое препятствие речи, состояние пациент должен предоставить четкое письменное объясн тояние больного. Не сообщайте пациенту причину пр вания всех пациентов пользуйтесь предлагаемым спи зодите тест проверки ясности речи. Как правило, пр] нескольких слов такое состояние оценивается как но гнтам, которые читают все слова внятно. Пациент тает, оцениваются на основании качества их спонта исследователем вслух слов. Два балла ставят в тех обен адекватно орить слова из азии, четкость тубирован или оценивается 9 ение причины оведения его/ее ском слов и не и неотчетливом рмальное. Ноль ы, страдающие нной речи или случаях, когда

пациента совершенно невозможно понять или пациентам, которые молчат.

Продолжение таблицы А1

11. Угнетение восприятия 0 = отсутствие отклонений

или невнимание 1 = угнетение реакции (игнорирование,

(«игнорирование») невнимание) при одновременной двусторонней

стимуляции на стимулы одной из перечисленных модальностей (зрительные, тактильные, слуховые, пространственные)

2 = выраженное одностороннее игнорирование или игнорирование стимулов более чем одной модальности; больной не узнает (не различает) собственную руку или другие ориентиры только с одной стороны.

Для выявления игнорирования (невнимания) достаточно информации, полученной в ходе выполнения предыдущих тестов. Если в силу тяжелого нарушения зрения у пациента одновременная двусторонняя визуальная стимуляция проведена быть не может, но реакция на кожные стимулы нормальная, то его состояние оценивается как нормальное. Если у пациента афазия, но, по всем признакам, он внимательно следит за голосом с двух сторон, то его состояние оценивается как нормальное. Наличие зрительного пространственного игнорирования, или анозогнозия, расценивается как патология. Поскольку патология оценивается в баллах только в случае ее наличия, данный пункт тестируется всегда.

Комментарии: Можно предположить, что при оценке этого пункта возможна значительная вариация мнений исследователей, т.к. все неврологи используют несколько различающиеся методы для тестирования игнорирования. Поэтому, в целях повышения достоверности исследования проводите только двустороннюю одновременную стимуляцию на визуальные и тактильные стимулы. При одностороннем игнорировании стимулов обе их модальностей оценивайте невнимание как 2, а при одностороннем игнорировании стимула одной модальности - как 1. Если пациент в сознании, но демонстрирует какой-либо другой ярко выраженный тип

игнорирования, оценивайте уровень невнимания как 1.__

| ОБЩИЙ БАЛЛ _

(справочное)

mRS - шкала оценки функционального статуса и инвалидизации пациента

Таблица Б1. mRS - шкала оценки функционального статуса и инвалидизации

пациента

Степень Описание

0 Симптомы отсутствуют, не возникло никаких ограничений.

1 Незначительное уменьшение дееспособности, несмотря на наличие симптомов, пациент продолжает выполнять все обычные обязанности и виды деятельности. Нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности.

2 Лёгкая потеря дееспособности. Пациент не может выполнять в полной мере всё, что выполнял раньше, но может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи.

3 Средняя степень потери дееспособности. Пациент нуждается в помощи, но может самостоятельно ходить. Пациент может передвигаться самостоятельно (если нужно, используя трость или рамку для ходьбы), может сам одеваться, есть, отправлять естественные надобности. Однако, он не может справиться с более трудными задачами, помощь может быть не только физической, но и психологической и интеллектуальной.

4 Среднетяжелая степень нарушения дееспособности. Пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи.

5 Тяжёлое нарушение дееспособности. Пациент прикован к постели, имеется недержание мочи. Требуется постоянный уход и внимание сиделки. Необходимо постоянное присутствие и уход сиделки в течение дня и ночью.

6 Летальный исход.

(справочное)

Шкала DRAGON

Таблица В1. Шкала DRAGON

Признаки Характеристика Баллы

Гиперденсивность мозговой артерии или ранние КТ признаки ишемии Нет 0

Один из двух 1

Оба 2

mRS до настоящего инсульта > 1 нет 0

да 1

Возраст <65 0

65-79 1

80 и старше 2

Гликемия на момент поступления <8 ммоль/л 0

>8 ммоль/л 1

Время от начала заболевания <90 мин 0

>90 мин 1

NIHSS 0-4 0

5-9 1

10-15 2

>15 3

Таблица В2. Соответствие баллов по шкале DRAGON и прогнозирования функционального исхода ИИ.

DRAGON, баллы Доля «хороших» исходов (mRS 0-2), % Доля «плохих» исходов (mRS 5-6), %

0-1 96 0

2 88 2

3 74 5

4 55 10

5 45 16

6 25 31

7 13 56

8 0 70

9-10 0 100