Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в предоперационной диагностике и планировании хирургического лечения ювенильной ангиофибромы носоглотки и основания черепа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Краснов Алексей Сергеевич

• Краснов Алексей Сергеевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Краснов Алексей Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, СТАДИРОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ЮВЕНИЛЬНОЙ АНГИОФИБРОМЫ НОСОГЛОТКИ И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Современные подходы: к лечению ювенильной ангиофибромы носоглотки

1.2 Лучевая диагностика ювенильной ангиофибромы носоглотки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Анализ всех пациентов с ювенильной ангиофибромой, определение группы пациентов с наибольшей однородностью исходных характеристик опухоли, диагностики и лечения

2.3. Характеристика методов обследования

2.4. Методика оценки степени поражения анатомических областей

2.5. Определение анатомо -топографических и рентгенологических характеристик, особенностей роста и распространения опухолевого процесса и их сопоставление с фактической кровопотерей

2.6. Статистический анализ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Характеристика основных объектов исследования

3.2. Анатомические факторы

3.3. Рентгенологические факторы

3.4. Одно фактор ный анализ

3.5. Двухфактор ный анализ

3.6. Много факторный анализ

3.7. Демонстрация клинических примеров с практическим применением

разработанной методики

3.8. Разработка метода трехмерной объемной визуализации ювенильной ангиофибромы носоглотки

3.9. Пр ограмма для оценки потенциала кр овопотери ювенильной ангиофибромы носоглотки

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Ювенильная ангиофиброма носоглотки и основания черепа (ЮАН) -редкая доброкачественная фиброзно-сосудистая опухоль, которая встречается у подростков. Хирургическое удаление ЮАН часто сопряжено с массивной интраоперационной кровопотерей от 500 мл и более крови.

Вопросы лучевой диагностики ЮАН разрабатываются уже давно. Одной из первых работ на эту темы была работа Литваковской Г.А. в 1967 году. Подробно описана МСКТ и МРТ семиотика, распространение, влияние на окружающие структуры опухоли, характер накопления контрастного препарата, дифференциальная диагностика. Методы визуализации упоминаются в большом количестве публикаций посвященным различным аспектам лечения ангиофибромы носоглотки. Ряд авторов прямо указывает на необходимость и значение методов визуализации в лечении ювенильной ангиофибромы. Изучаются возможности послеоперационной МСКТ в диагностике рецидивов заболевания, в том числе с использованием перфузионной компьютерной томографии. Описано применение КТ - ангиографии при ЮАН.

На сегодняшний день, предоперационное МСКТ с контрастным усилением рутинно применяется в диагностике и стадировании ювенильной ангиофибромы. Лучевые методы исследования являются ключевыми в постановке диагноза ЮАН, поскольку морфологическая верификация не применяется, из -за риска массивных кровотечений. Именно эта особенность опухоли определяет сложность ее лечения, поскольку часто приводит к значительному интраоперационному кровотечению.

Существуют различные классификации опухоли. Задачи этих классификаций помочь хирургам учесть риски кровотечения. Однако, как показало недавнее исследование, ни одна из представленных на сегодняшний день классификаций не имеет преимуществ в плане прогнозирования существующих исходов лечения.

Исследования возможностей МСКТ визуализации при оценке факторов, влияющих на потенциал кровопотери в ходе удаления первичной ангиофибромы носоглотки в условиях эмболизации отсутствуют в зарубежной литературе. Среди отечественных работ последних лет, можно выделить работу Фролова С.В. в своей диссертации предложил «объем опухоли» и «деструкцию большого крыла клиновидной кости», определяемых с помощью МСКТ в качестве предиктивных факторов необходимости предоперационной эмболизации. Остальные работы, представленные отечественными авторами, не связаны с прогнозом кровопотери.

Таким образом, несмотря на длительную историю изучения лучевых методов исследования ЮАН и проработку ее рентгеносемиотики, в настоящее вр емя отсутствуют доступные в повседневной пр актике методики, позволяющие на дооперационном этапе оценить риск возникновения и потенциал кровопотери в ходе лечения первичной ювенильной ангиофибромы, что и определило выбор цели исследования.

Цель исследования

Усовершенствовать подходы к использованию мультиспиральной компьютерной томографии при планировании хирургического лечения первичной ювенильной ангиофибромы носоглотки на дооперационном этапе.

Задачи исследования

1. Определить анатомические и/или рентгенологические характеристики ЮАН, достоверно ассоциированные с интраоперационной кровопотерей.

2. Разработать способ, позволяющий прогнозировать объём кр овопотери на основе пр едоперационных данных МСКТ.

3. Разработать тест, позволяющий оценить риск превышения объемом интраоперационной кровопотери значения в 1000 мл.

4. Разработать программу ЭВМ позволяющую использовать на практике разработанный способ прогнозирования и тест.

5. Опр еделить характеристики плотности ангиофибромы носоглотки в условиях контрастирования и предложить способ объёмной визуализации на их основе.

6. Усовершенствовать алгоритмы описания МСКТ включив в него характеристики опухоли, влияющие на объем интраоперационной кровопотери, а также результаты прогнозирования кровопотери.

Научная новизна

1. Впервые в России на репрезентативном объеме данных, определены рентгенологические признаки и рентгенанатомические структуры, вовлечение которых в опухолевую прогрессию при первичной ювенильной ангиофиброме носоглотки приводит к статистически значимому увеличению объёма интраоперационной кровопотери в условиях предоперационной эмболизации.

2. Впервые в России разработан способ прогнозирования объёма интраоперационной кровопотери у детей с первичной ювенильной ангиофибромой носоглотки в условиях предоперационной эмболизации на основе данных МСКТ визуализации и статистического моделирования (ЯШ814775С1).

3. Впервые в России разработан тест для оценки вероятности кровопотери более 1000 мл у детей с первичной ювенильной ангиофибромой носоглотки в условиях предоперационной эмболизации на основе данных МСКТ визуализации и статистического моделирования (ЯИ2814775С1).

4. Впервые в России разработана и внедрена в практику программа ЭВМ для расчёта предоперационной кровопотери в ходе лечения ЮАН и теста на превышение объема кровопотери в 1000 мл.

5. Впервые в России разработан стандартизованный метод создания трехмерного представления ЮАН (ЯШ649474С1).

6. Усовершенствован алгоритм описания предоперационного МСКТ с контрастным усилением пациента с первичной ювенильной ангиофибромой за счет включения в него ассоциированных с интраоперационной кровопотерей

характеристик опухоли и ее роста, а также моделирования кровопотери и риска критического кровотечения в условиях предоперационной эмболизации.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Были определены факторы риска, доступные для оценки методом МСКТ с контрастным усилением, статистически значимо связанные с увеличением объема интраоперационной кровопотери в ходе лечения ювенильной ангиофибромы носоглотки, что позволило усовершенствовать протокол предоперационного описания опухоли.

2. Был предложен способ моделирования кровопотери на основе данных плотностных характеристик опухоли и специально разработанных статистических моделей, позволяющий оценивать потенциал интраоперационной кровопотери в ходе хирургического лечения.

3. Был предложен тест, позволяющий оценить вероятность достижения кровопотерей в ходе операции критического значения равного 1000 мл.

4. Предложен способ реконструкции ювенильной ангиофибромы носоглотки, основанный на данных МСКТ с контрастным усилением, который позволил хирургам моделировать опухолевый узел и прилежащие к нему анатомические структуры на дооперационном этапе.

Методология и методы исследования

Сбор материала и написание работы были выполнены на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Для определения методологии исследования и постановки целей и задач исследования были проанализированы работы отечественных и зарубежных авторов, опубликованные за последние 20 лет. В данной работе автор самостоятельно выполнил сбор и обработку научного материала, собранного в соответствии с поставленными задачами. В

исследование были включены пациенты с первичным диагнозом ювенильная ангиофиброма основания черепа и носоглотки, направленные на первичную диагностику и лечение в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России с 2014 по 2022 гг. Автор проводил оценку и описание рентгенологических исследований пациентов, анализ их динамики, расчеты всех качественных и количественных показателей, использованных в исследовании. С целью совершенствования диагностической эффективности КТ -метода, были предложены способы предоперационной визуализации и моделирования кровопотери для ЮАН. По итогам проведенного исследования были предложены выводы и практические рекомендации, систематизированные и изложенные в данной работе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существуют факторы риска, доступные для определения на основе МСКТ визуализации с контрастным усилением, статистически значимо связанные с объемом интраоперационной кровопотери при лечении ювенильной ангиофибромы носоглотки в условиях эмболизации.

2. Имеется возможность количественного моделирования потенциала интраоперационной кровопотери в ходе лечения ювенильной ангиофибромы носоглотки в условиях эмболизации на основе данных МСКТ визуализации.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа была выполнена в соответствии с планом научно - исследовательских работ кафедры лучевой диагностики, ультразвуковой и функциональной диагностики «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (идентификационный код организации 1772800895377280100101).

Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2008 года и «Правилами клинической практики в Российской Федер ации», утвер жденными Пр иказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. №2

Тема диссертационного исследования утверждена Ученым советом «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (протокол №2 3 от 18.04.2023 г.).

Протокол диссертационного исследования одобрен локальным этическим комитетом при «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (пр отокол .№2/2023 от 21.03.2023 г.).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Основные научные положения диссертационной работы полностью соответствуют пунктам 1, 2, 3, 5, 8, 10 паспорта научной специальности 3.1.25. Лучевая диагностика (медицинские науки).

Степень достоверности исследования

Диссертационная работа соответствует принципам и стандартам доказательной медицины. О достоверности полученных результатов свидетельствует аргументированный выбор цели и постановка задач исследования, репрезентативность выборки пациентов, применение современных методов диагностики и методов статистической обработки полученных данных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в предоперационной диагностике и планировании хирургического лечения ювенильной ангиофибромы носоглотки и основания черепа»

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, кафедры лучевой диагностики детского возраста ФГБУ ДПО РМАНПО Минздрава России и кафедры педиатрии и общественного здоровья ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России. (протокол N° 11 от 15.10.2024 г.).

Основные положения работы доложены на:

1. Национальном конгрессе Российского общества рентгенологов и радиологов. Москва, 2022 год.

2. XIV Международном конгрессе Невский радиологический форум-2023 г. Санкт-Петербург, 2023 год.

3. Научно-практическая конференция: Смоленск - Зима 2024, 2024 год.

Внедрение результатов исследования в практику

Усовершенствованный протокол рентгенологического описания ювенильной ангиофибромы носоглотки, включающий факторы на основе данных МСКТ статистически значимо связанные с интраоперационной кровопотерей с контрастным усилением внедрен в практику работы хирургического отделения №2 Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр детской онкологии, гематологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в отделении ЛОР болезней Федерального государственного бюджетного учреждения Российская детская клиническая больница - филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделения патологии головы и шеи Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков Федерального медико-биологического агентства».

Личный вклад автора

В ходе работы автором собран, систематизирован и проанализирован значительный объем данных литературы по теме. Собрана, систематизирована, проанализирована база пациентов с ЮАН. Автором выбран метод исследования и способ его интерпретации, проведен анализ полученных данных и предложен усовершенствованный протокол описания ювенильной ангиофибромы носоглотки, учитывающий различные факторы, статистически значимо связанные с увеличением интраоперационной кровопотери в ходе ее лечения. Автор является соавтором патентованных методик 3D - реконструкции при

ЮАН на основе данных МСКТ визуализации и способа прогнозирования объёма интраоперационной кровопотери у детей с ЮАН на основе данных МСКТ визуализации и математического моделирования. Автор непосредственно выполнил работу (написание кода программы) по созданию на основе результатов исследования программы ЭВМ на базе операционной системы Windows 10.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в журналах, рекомендованных ВАК, отражающих содержание исследования и достигнутые результаты. Получен патент № 2649474 на способ визуализации результата хирургического лечения ангиофибром носоглотки и основания черепа, и патент № 2814775 на способ прогнозирования объёма интраоперационной кровопотери у детей с ювенильной ангиофибромой основания черепа и носоглотки на основе данных МСКТ визуализации и математического моделирования.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста, состоит из введения, литературного обзора, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 42 отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 25 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, СТАДИРОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ЮВЕНИЛЬНОЙ АНГИОФИБРОМЫ НОСОГЛОТКИ И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Ювенильная ангиофиброма носоглотки - доброкачественное опухолевое заболевание области головы и шеи, которое встречается исключительно у подростков мужского пола в возрасте от 10 до 20 лет и характеризуется очень низкой частотой встречаемости 1 : 150 000, что составляет около 0,05% всех опухолевых заболеваний области головы и шеи [7 5]. В исследовании датских авторов за период с 1981 по 2023 годы, частота встречаемости ювенильной ангиофибромы составила 3.7 на 1 000 000 юношей в возрасте от 10 до 24 лет [58].

ЮАН локализуется в носоглотке. Существует целый ряд гипотез о том, какое анатомическое образование следует считать исходным для локализации опухоли. Большинство авторов сходятся на том, что опухоль исходит из области клиновидно-небного отверстия и одноименного канала, тем не менее единого мнения до сих пор нет [6 6, 75, 86].

С гистологической точки зрения опухоль является доброкачественной и состоит из двух главных компонентов: стромальной части, состоящей по большей части из фиброзных клеток и коллагена и сосудистой, которая, в свою очередь состоит из сосудов различного типа, размера и формы. Несмотря на свою доброкачественную природу, опухоль оказывает разрушительное воздействие на прилежащие ткани. Она компрессионно смещает и резорбирует прилежащие кости, способна проникать в смежные с исходной локализацией области, в том числе и через естественные отверстия и каналы.

Существует две теории исходного происхождения ЮАН. Первая - то, что опухоль исходит из фиброзной ткани, вторая, что из сосудистой. Но точной общепринятой теории происхождения на сегодняшний день нет [7 5].

Лечение опухоли - в основном хирургическое. При этом зачастую, операции сопровождается неконтролируемыми кровотечениями [5 5, 95, 105]. Для уменьшения риска последних часто используется предоперационная эмболизация. Поиск оптимальных подходов к лечению, диагностике и классификации ЮАН продолжается до сих пор.

Статей, посвященных целиком эпидемиологии ЮАН на сегодняшний день нет. Большинство авторов ссылаются на работы середины -конца прошлого столетия, где отмечается, что заболеваемость составляет 1:150000 человек, что составляет около 0,05% от всех опухолевых заболеваний области головы и шеи [59]. Согласно 4й редакции классификации опухолей головы и шеи ВОЗ от 2017 года, частота встречаемости опухоли в общей популяции составляет 0,4 случая на 1 миллион и 3,7 случаев на 1 миллион в группе риска (подростки мужского пола от 10 до 24 лет).

ЮАН встречается повсеместно у юношей в возрасте от 10 до 20 лет с медианой в возрасте 16,8 лет. Свидетельств особенностей расового распределения не установлено [5 6].

Вопрос об этиологии ЮАН всё ещё обсуждается. Разные исследователи предлагали свои гипотезы. Некоторые считали, что ЮАН — это особый вид гемангиомы, другие — что это реакция соединительной ткани носоглотки и надкостницы на эктопический очаг сосудистой ткани или специфический тип фиброматоза. В одном из последних исследований упоминается возможность возникновения ЮАН из надкостницы структур крыловидного канала [12 6].

В настоящее время проводятся активные исследования различных потенциальных механизмов развития ЮАН. Можно выделить четыре условные группы теорий: связанные с гормональными факторами, генетическими факторами, молекулярными повреждениями и с участием вируса папилломы человека. Однако пока не обнаружено теории, способной объяснить возрастные и половые различия, склонность к быстрому росту и возможность спонтанной инволюции ЮАН.

Гормональная теория возникла из-за того, что ЮАН практически эксклюзивно встречается у мальчиков. Изучались различные гипотезы, измерялись уровни андрогенов, синтез стероидов тканями опухоли, связь опухолевой ткани со стероидными рецепторами. Но однозначной зависимости так и не было установлено [79, 92]. Было установлено, что ЮАН экспрессирует высокие уровни рецептора эстрогена - А и рецептора эстрогена - В. Кроме того, было установлено, что две трети ЮАН имеют средний уровень рецептора андрогенов в то время, как уровень экспрессии рецептора прогестерона был слабым. Эти факторы говорят о том, что возможно вовлечение гормональных рецепторов в процесс формирования ЮАН [7 8]. С начала 80-х годов прошлого столетия и до начала 2010-х были попытки применять гормональную терапию для лечения ЮАН, однако они окончились безрезультатно. Было описано лишь вариабельное снижение объема опухоли на фоне антиандрогенной терапией флутамидом. Причем результаты сильно варьировали в зависимости от возраста пациентов. Так если какой-то эффект в виде уменьшения опухоли еще был заметен в группе пациентов старше 13 лет, то среди тех, кто был моложе, эффект либо был непостоянным, либо отсутствовал [130].

Роль генетических факторов в патогенезе ЮАН остается неясной. В результате генетических исследований ЮАН были обнаружены определённые закономерности экспрессии хромосом. Установлено повышение экспрессии хромосом 6, 12 и Х-хромосомы, а также потеря экспрессии хромосомами 17 и Y-хромосомой. Важно отметить, что экспрессия в локусе 3р22.1 (где расположен ген бета-катенина, причастность которого к опухолевой трансформации и прогрессированию некоторых злокачественных новообразований в настоящее время не вызывает сомнений) не претерпела изменений. Также были определены схожие паттерны экспрессии и хромосомного дисбаланса как в стромальных, так и в эндотелиальных клетках опухоли, что указывает на общий механизм регуляции [6 3, 121].

Активно исследовалась роль Глутатион S-трансфераза Мю1 генотипа, преобладание которого у пациентов с ЮАН объясняется развитием фиброзно -сосудистой ткани, имеющей благодаря быстрой пролиферации характеристики злокачественного роста [8 5]. Недавно установлена высокая экспрессия с-Мус онкогена и сильная иммуногистохимическая экспрессия протоонкогена рецептора тиразинкиназы (C-Kit) при ЮАН. Обнаружена также повышенная экспрессия белка p53 [104].

Большое количество исследований посвящено роли активаторов и факторов роста ангиогенеза при ЮАН. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) ассоциирован с клеточной пролиферацией и объемом сосудистого компонента в тканях. В настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что именно VEGF играет существенную роль в развитии ЮАН [68, 78, 104]. Экспрессия VEGF стабильно происходит в сосудистом эндотелии ЮАН и незначительна в строме опухоли [140]. Предпринимаются попытки молекулярной классификации ЮАН. Такие факторы как FGF, VEGF и Ras называются потенциальной основой для дальнейших исследований [90].

Недавно установлена роль пути рецептора фактора роста фибробластов как первого доказательства гиперэкспрессии при ЮАН, что делает потенциально интересными стратегии таргетной терапии, направленной на этот рецепторный путь [73]. Установлено также, что вирус папилломы человека находят в тканях ЮАН и он способен ускорять клеточную пролиферацию опухоли [9 3].

Макроскопически опухоль имеет дольчатое или полиповидное строение, как правило, по форме соответствует тем структурам, которые она заполняет. Гистологически опухоль состоит из сосудистого и стр омального компонента [46, 76, 83]. Сосудистая часть вариабельна и в различной пропорции варьирует от ветвящихся полноразмерных сосудов до рассредоточенных по ткани опухоли капилляров. Стенка сосудов может быть представлена лишь эндотелием или же укреплена в той или иной степени гладкомышечной тканью вариабельной толщины. Эта особенность их строения определяет свойство опухоли массивно

кровоточить даже после минимальных хирургических манипуляций, что объясняет противопоказания к биопсии при первичной диагностике [10 8, 135]. Эластичные ткани находят только в питающих опухоль сосудах. Стромальная часть опухоли состоит из биполярных или звездчатых фибробластов с пухлыми пузырчатыми веретенообразными ядрами. Сами клетки часто окружают сосуд. Ядрышки часто не четкие, а митозы обычно отсутствуют. Иногда в строме видны большие многоядерные гигантские клетки звездчатой формы. Строма в целом может варьировать от плотной, отечной и многоклеточной, до сильно коллагенизированной малоклеточной. Часто встречаются тучные клетки в строме. В опухолях, которые подвергались предварительной эмболизации встречаются зоны некроза. У пациентов, которых лечат блокаторами рецепторов андрогенов опухоль содержит незначительное количество клеток, и большое количество коллагена в строме. ЮАН положительна к БЫЛ, ИИБ35, И-саМеБтоп в гладкомышечной стенке и крупных сосудах [118]; ЛЯ позитивна в стромальных клетках в 40-75% случаев. Экспрессия очаговая и слабая [7 8]; отмечается негомогенная экспрессия бета -катенина [94]. ЮАН негативна к РЯ и СБ 117. Дифференциальная патоморфологическая диагностика проводится с гемангиомой, воспалительным синоназальным полипом и нормальной слизистой носовой раковины [118].

Долгое время, вплоть до начала 2000 -х годов, считалось, в том числе и отечественными учёными, что ангиофиброма происходит из структур носоглотки [14, 24, 27]. Согласно более поздним литературным источникам, место исходной локализации ЮАН — область клиновидно -нёбного отверстия и/или крыловидно-небной ямки [43, 140]. Некоторые авторы считают область хоан и носоглотки областью, откуда исходит ЮАН [8 6]. Другие авторы на основе анализа своего опыта в 242 пациентах с ЮАН предполагают, что губчатая кость основания крыловидных отростков может быть исходным местом локализации опухоли [6 6].

Опухоль растёт преимущественно в сторону с наименьшим сопротивлением, то есть медиально и латерально, вверх, вниз и назад. Латерально опухоль растёт в крыловидно -нёбную ямку, затем ЮАН может распространяться в подвисочную ямку через крыловидно -верхнечелюстную щель и латерально в щёчную область [113, 126]. Медиально опухоль распространяется в полость носа, а оттуда в носоглотку, решётчатый лабиринт и верхнечелюстные и клиновидные пазухи. ЮАН может распространяться в дистальном направлении через Видиев канал и далее в среднюю черепную яму. Там же опухоль может проникнуть, разрушая стенки клиновидного синуса. Некоторые авторы относят область Видиева канала как исходное место локализации ЮАН [100, 131]. Опухоль может разрушать основание крыловидных отростков и проникать в область больших крыльев клиновидной кости. Опухоль может расширять верхнюю и нижнюю глазничные щели, проникать в полость орбиты и оттуда в полость черепа. По данным итальянских авторов, на основе систематического анализа литературы с 1995 по 2020 годы, вовлечение орбиты наблюдалось в 27-32% случаев [5 2]. Интракраниальное распространение также возможно через другие естественные отверстия — овальное и круглое. Большое количество клинических наблюдений демонстрирует первичную нетипичную экстраназальную локализацию ЮАН [45, 60, 71, 74, 122]. Наиболее часто авторы указывают носовую перегородку как исходную нетипичную локализацию. Описаны варианты первичного двустороннего возникновения ЮАН [91, 96, 138]. В случаях значительных размеров ЮАН часто окружает критические анатомические структуры, включая внутреннюю сонную артерию (ВСА) и расширяет кавернозный синус [131].

Вовлечение костей происходит двумя путями: компрессионная резорбция из -за прямого давления опухолевого узла на костные структуры, стимулирующего остеокласты, и распространение вдоль сосудов, проникающих в губчатое вещество костей [98].

Задача любой системы стадирования — помочь выбрать методы лечения и предсказать результаты. Стадирование ЮАН исторически опиралось на анатомические факторы.

Первая система классификации ЮАН была представлена Sessions и коллегами в 1981 году, после чего была разработана классификация Chandler (1984). Она включала особенности системы стадирования AJCC (Американский объединенный комитет по борьбе с раком) для назофарингеального рака, но не учитывала вненазальные локализации.

Классификация Фиша и Эндрюса (1989) фокусировалась на вовлечении твёрдой мозговой оболочки. Классификация Радковски (1996) акцентировала внимание на инвазии опухоли за пределы крыловидных пластинок. Переход хирургического лечения ЮАН от открытого к эндоскопическому методу также привёл к изменениям в системах стадирования. Появилась классификация Онёрчи и соавторов (2006), которая учитывает эти изменения. Каррильо и соавторы (2008) добавили размер опухоли как независимый прогностический фактор в эпоху эндоскопической резекции, а Снайдерман и соавторы (2010) рассматривали распространение опухоли на основание черепа и остаточный сосудистый компонент для предсказания вероятности рецидива. Последней на сегодняшний день является классификация предложенная Джанакирамом и соавторами в 2017 году [67].

1.1 Современные подходы к лечению ювенильной ангиофибромы

носоглотки

Начальные симптомы характеризуются неспецифическими проявлениями, такими как заложенность носа и носовое кровотечение. Однако на ранних стадиях заболевания пациенты редко испытывают беспокойство, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью, обычно это происходит спустя 12-14 месяцев после появления первых симптомов. На более поздних этапах

развития болезни клиническая картина включает нарушение носового дыхания, асимметрию лица и повторяющиеся эпизоды носовых кровотечений. Описан дебют заболевания в виде припухлости щеки [8 7, 97], обструктивного ночного апноэ [80]. Прогрессия опухоли может провоцировать появление болевого синдрома, снижение остроты зрения, различной неврологической симптоматики, связанной с парезом черепных нервов [8 4]. При ЮАН описаны проптоз, потеря слуха, дакриоцистит, ринорея, деформация мягкого и твердого неба, гипо - и аносмия, диплопия, слепота, головные и лицевые боли, тризм, краниальная нейропатия [88].

В настоящее время основным методом лечения ЮАН является хирургический. Используется эндоскопическое удаление, открытый доступ и комбинация обоих способов [6, 9, 11]. Ряд авторов изучает фармакоэкономическую эффективность различных подходов к хирургическому лечению ангиофибромы носоглотки [16 - 18]. Также изучают влияние структурных и топографических характеристик опухоли на объем и исходы хирургического лечения [1 9, 21 ]. Разрабатываются эндоскопические доступы к основанию черепа, которые могли бы использоваться при удалении ЮАН поздних стадий [136].

Существуют трансоральные и трансфациальные и комбинированные орофациальные открытые доступы. Предпочтение отдается доступам, не оставляющим заметных внешних дефектов на лице пациента [111]. Эндоназальный доступ при хирургическом лечении ювенильной ангиофибромы носоглотки характеризуется низким уровнем рецидивов и минимальным повреждением окружающих мягких тканей. Это особенно важно в детском возрасте [62, 82]. Наиболее часто использовался транспалатальный доступ, подвисочный доступ [4 4]. В целом несмотря на то, что открытый доступ до сих пор является предпочтительным для некоторых хирургов, в основном он используется при хирургии больших, распространенных ЮАН.

В последние два десятилетия эндоскопический метод стал применяться чаще из-за сокращения сроков госпитализации, более эффективного контроля кровотечений, улучшенной визуализации краёв опухолей и снижения

заболеваемости и смертности. Это основные преимущества эндоскопической методики перед классическими методами [7 2, 77, 98, 99, 129]. В 2022 году Джурлина с соавторами провел систематический обзор 1586 случаев хирургического лечения ЮАН и установил, что частота рецидивов при эндоскопическом удалении достоверно ниже, чем при открытом доступе при анализе индивидуальных клинических случаев [69].

Разработке метода способствует активная научная работа различных хирургических коллективов России и СНГ. Различным подходам к эндоскопической хирургии юношеской ангиофибромы посвящено значительное количество работ последних лет. Так под руководством Грачева Н.С. исследовались исходы лечению ЮАН с эмболизацией и без [7, 3 8], исследовался метод лечению с использованием КТ - навигации [5, 12], изучались варианты кровоснабжения [8] и различные подходы: к хирургическому лечению ЮАН [9, 11]. Нерсесян М.В. с соавторами большое внимание в своей исследовательской работе уделяют как хирургическим, так и нехирургическим подходам к диагностике и лечению рецидивов ЮАН [32-35], а также подходам к эндоскопическому лечению ЮАН на поздних стадиях [31].

Эндоскопические операции хорошо переносятся пациентами. Время пребывания в стационаре сокращается до 3-6 дней, в зависимости от типа операции, по сравнению с 15-20 днями при радикальном вмешательстве. Эндоскопическая эндоназальная хирургия обладает преимуществами в виде улучшенной визуализации и снижения количества осложнений по сравнению с традиционными методами. Благодаря этому эндоскопическая техника стала предпочтительным методом лечения небольших ювенильных ангиофибром носоглотки [112].

В настоящее время активно применяется компьютерная навигационная система в хирургии ювенильной ангиофибромы носоглотки. Она позволяет определить положение эндоскопа с помощью мультиспиральной компьютерной томографии. В недавней статье Ворожцов И.Н. и его коллеги обнаружили, что использование компьютерной навигационной системы при эндоназальной хирургии агиофибромы сокращает время операции и анестезии, уменьшает

кровопотерю и ускоряет восстановление детей в раннем послеоперационном периоде. Ворожцов И.Н. также определил показания для применения компьютерной ассистированной навигационной системы при трансназальной эндоскопической хирургии у детей [5, 12].

Ювенильная ангиофиброма носоглотки — это доброкачественная опухоль, которая не распространяется метастазами [112]. Однако эпизоды рецидивов связаны с остаточным ростом опухоли, который тесно связан с вовлечением основания черепа в опухолевый процесс. Частота рецидивов ангиофибромы зависит от полноты удаления опухоли и послеоперационной оценки компьютерной томографии. По данным исследования Ратик и соавторов, проведённого в течение 11 лет, частота рецидивов составляет 20,8 %, причём в возрастных группах младше 14 лет она достигает 34,7 %, а старше 14 лет — 8 %. Наиболее распространёнными местами локализации остаточной опухоли являются крыловидный канал, крыловидный отросток и крыловидно-нёбное отверстие [79]. При наличии неоперабельного рецидива в области орбиты, кавернозного синуса оправдано проведение лучевого лечения [ 30].

Предоперационная эмболизация была предложена для снижения потребности в переливании крови и облегчения хирургического удаления опухоли. Сторонники предоперационной эмболизации утверждают, что она снижает кровопотерю и улучшает условия для работы хирурга, что приводит к лучшим результатам и снижению заболеваемости и смертности [8, 106]. Однако некоторые исследования показали, что эмболизация может уменьшить кровопотерю только при запущенных стадиях ЮАН или не влиять на неё вообще. Улучшение контроля кровотечения после эмболизации может быть связано с более низким уровнем рецидивов или увеличением частоты неполного удаления опухоли из -за трудностей в обнаружении не кровоточащих опухолевых тканей во время операции. Кроме того, предоперационная эмболизация может увеличить время пребывания пациента в стационаре [102]. Также описаны редкие осложнения предоперационной эмболизации в виде отека мозга, гемиплегии и афазии [6 5]. Долгое время вопрос о её эффективности оставался дискуссионным, но авторы последнего мета-анализа, проведенного на эту тему

в 2023 году среди 61 исследования, включавшего 917 пациентов, делают однозначный вывод о том, что предоперационная эмболизация снижает интраоперационную кровопотерю при удалении ангиофибромы носоглотки [5 4].

Предоперационная эмболизация на сегодня является стандартной методикой во многих центрах, занимающихся лечением ЮАН [99]. Преобладающей является методика трансартериальной эмболизации с поливинил алкоголем, микросферами или недавно появившимся кополимером этилена с виниловым спиртом (опух), которые вводят при помощи суперселективной ангиографии.

Методика эффективна в тех случаях, когда возможно определить все питающие опухоль сосуды и их относительно не много. Определенные риски несет присутствие экстракраниально-интракраниальных анастомозов, посредством которых эмболизирующий агент может попасть в другие места и вызвать осложнения в виде, острого инфаркта [6 5]. В последнее время ряд авторов предлагает проводить одномоентную эмболизацию и хирургическое удаление опухоли [2 8].

Одной из методик последнего времени, которая могла бы быть использована в таких случаях - это прямая интрамуральная эмболизация. Эта методика основана на непосредственном введении эмболизирующего агента в толщу опухоли чрескожно или трансназально под рентгенологическим контролем. Хотя метод показал свою эффективность в целом ряде исследований [50, 57, 61], говорить о его повсеместном распространении преждевременно.

В качестве альтернативного метода предоперационной эмболизации была предложена временная перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения, однако подход не нашел широкого применения в практике [20, 22].

Хирургическое лечение ангиофибромы часто сопровождается различными осложнениями. Одним из таких осложнений может быть слёзная гипосекреция, которая бывает постоянной или временной [4 9]. Это происходит, когда ЮАН располагается вблизи крыловидно-нёбного отверстия рядом с крыловидно-небным ганглием и видиевым нервом (нервом крыловидного канала). Во время операции эти структуры могут быть повреждены или частично удалены [110].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Краснов Алексей Сергеевич, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алимов, А.И. Юношеская ангиофиброма основания черепа/ А.И. Алимов, Е.М. Носиров, О.Р. Хайитов // Российская оториноларингология. -2016. - №2 4(83). - С. 9-13.

2. Арифов, С.С. Ангиофиброма носоглотки у монозиготных близнецов //Новый день в медицине/ С.С. Арифов, У.И., Нуров, Г.У. Нурова - 2020. - №№. 4. - С. 279-280.

3. Бекпан, А.Ж. Первый опыт эндоскопического удаления юношеской ангиофибромы носоглотки у детей/ А.Ж. Бекпан, Д.Х. Ауталипов, Д.Б. Дженалаев //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Учредители: Российский национальный исследовательский медицинский университет им. НИ Пирогова, Российская ассоциация детских хирургов, ООО" Эко-Вектор". - 2022. - Т. 12. - С. 28.

4. Верезгов, В.А. и др. Современный взгляд на проблему оптимизации диагностики и лечебной тактики у больных юношеской ангиофибромой носоглотки и основания черепа/ В.А. Верезгов, Н.Н. Науменко, А.А. Корнеенков, В.К. Рыжков, А.Н. Науменко, Д.А. Гуляев, С.Я. Чеботарев //Российская оториноларингология. - 2011. - №2. 2. - С. 61-71.

5. Ворожцов, И.Н. Результаты эндоскопической эндоназальной хирургии новообразований под контролем КТ -навигационных систем у детей: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.03 /Ворожцов Игорь Николаевич; [Место защиты: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации]. - Москва, 2017. - 26 с.

6. Гаджимирзаев, Г.А. Хирургическое лечение юношеских ангиофибром носоглотки/ Г.А. Гаджимирзаев //Новости оторинолар. и логопатол. - 2000. - №№. 2. - С. 30.

7. Грачев, Н.С. Опыт трансназальной эндоскопической хирургии ювенильной ангиофибромы основания черепа и носоглотки без выполнения предоперационной эмболизации/ Н.С. Грачев, И.Н. Ворожцов, С. В. Фролов, Г. А. Полев, В. В. Гладько //Вестник оториноларингологии. - 2020. - Т. 85. -№. 4. - С. 85-88.

8. Грачев, Н.С. Варианты кровоснабжения ювенильной ангиофибромы основания черепа и варианты выбора хирургической тактики. Опыт НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева/ Н.С. Грачев, И.Н. Ворожцов, А.В. Петрушин // Российский журнал детской гематологии и онкологии. - 2019. -Т. 6, J№ S1. - С. 88.

9. Грачев, Н.С. Использование метода транспозиции верхней челюсти в хирургическом лечении местнораспространенной ювенильной ангиофибромы основания черепа/, Н.С. Грачев, И.Н. Ворожцов, И.В. Зябкин // Вестник оториноларингологии. - 2022. - Т. 87, №2 1. - С. 91-93.

10. Грачев, Н.С. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения ювенильных ангиофибром носоглотки с использованием метода 3D-реконструкции компьютерной томографической ангиографии/ Н.С. Грачев, И.Н. Ворожцов, А.С. Краснов //Альманах клинической медицины. - 2017. -Т. 45. - №№. 6. - С. 511-517.

11. Грачев, Н.С. Транскрыловидное удаление рецидивирующей ювенильной ангиофибромы основания черепа без предоперационной эмболизации / Н.С. Грачев, И.Н. Ворожцов // Вестник оториноларингологии. - 2017. - Т. 82, №2 3. - С. 62-65.

12. Грачев, Н.С. Хирургическое лечение заболеваний полости носа и околоносовых пазух с использованием КТ -навигации у детей/Н.С. Грачев, И.Н. Ворожцов, С.С. Озеров, А.Н. Наседкин, М.П. Калинина //Российская оториноларингология. - 2014. - №2. 3 (70). - С. 40-43.

13. Грачев, Н.С. Взгляд хирурга на междисциплинарное взаимодействие в детской гематологии-онкологии/ Н.С. Грачёв, С.Р. Варфоломеева, А.И. Карачунский, С.Р. Талыпов, Н.А. Большаков, И.Н.

Ворожцов, Р.С. Оганесян, М.П. Калинина, Н.В. Бабаскина, А.В. Петрушин, А.С. Краснов, П.Д. Пряников, П.А. Жарков, А.Г. Румянцев //Российский журнал детской гематологии и онкологии. - 2016. - №2. 2. - С. 79-86.

14. Дайхес, Н.А. Юношеская ангиофиброма основания черепа/ Н.А. Дайхес, С.В. Яблонский, Х.Ш. Давудов, С.М. Куян.- Москва, 2005 - 216 с.

15. Дудукчян, А.А. Хирургические этапы лечения юношеской ангиофибромы основания черепа ша стадии по U. FISH/ А.А. Дудукчян // Children's Medicine of the North-West. - 2023. - Т. 11, №№ S. - С. 114.

16. Зябкин, И.В. Фармакоэкономический анализ хирургического лечения ювенильной ангиофибромы носоглотки и основания черепа в зависимости от степени предоперационной эмболизации/И.В. Зябкин, Е.Ю. Яременко, А.С. Юнусов, Т.И. Гаращенко, Н.С. Грачев //Медицинский совет. -2022. - Т. 16. - N2. 12. - С. 160-172.

17. Зябкин, И.В. Оптимизация алгоритма диагностики, маршрутизации и хирургического лечения новообразований параменингеальной локализации у детей/ И.В. Зябкин, Е.Ю. Яременко, А.С. Юнусов, Н.С. Грачев //Вопросы практической педиатрии. - 2022. - Т. 17. - №2. 2. - С. 99.

18. Зябкин, И. В. Оценка эффективности хирургического лечения новообразований параменингеальной локализации у детей: дис. ... доктора медицинских наук: специальность 31.60.00 / Зябкин Илья Владимирович // Москва, 2022. - 223 с.

19. Икромов, М.К. Значение морфологических аспектов юношеской ангиофибромы основания черепа в хирургической тактике лечения/ М.К. Икромов, Ш.Б. Шолвонов, А.С. Джураев, Р.Р. Рахматуллоев, Д.З. Зикиряжоджаев, М. Назирмадова //Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. - 2020. - №2. 2. - С. 16-21.

20. Икромов, М.К. Обоснованность временной перевязки наружной сонной артерии при хирургическом лечении юношеской ангиофибромы

основания черепа в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения/ М.К. Икромов // Российская оториноларингология. - 2018. - №2 6(97). - С. 32-37.

21. Икромов, М.К. Определение критериев объёма хирургического вмешательства при юношеской ангиофиброме основания черепа в зависимости от результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии/ М.К. Икромов // Здравоохранение Таджикистана. - 2023. - №2 2.

- С. 50-58.

22. Икромов, М.К. Оценка эффективности временной перевязки наружной сонной артерии при хирургическом лечении юношеской ангиофибромы основания черепа/ М.К. Икромов // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. - 2018. - №2 2. - С. 29-33.

23. Икромов, М.К. Современные представления о юношеской ангиофиброме основания черепа/ М.К. Икромов // Вестник Авиценны. - 2019.

- Т. 21, №2 3. - С. 489-495.

24. Капитанов, Д.Н. Юношеская ангиофиброма основания черепа/ Д.Н. Капитанов, А.С. Лопатин. - Москва, 2023 - 212 с.

25. Краснов, А.С. Ювенильная ангиофиброма носоглотки и основания черепа/ А.С. Краснов, Н.С. Грачев, И.Н. Ворожцов, Г.В. Терещенко // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2020. - Т. 19, №2 4.

- С. 185-197.

26. Краснов, А.С. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в предоперационной диагностике и планировании хирургического лечения ювенильной ангиофибромы носоглотки и основания черепа/ А.С. Краснов, П.А. Левин, И.Н. Ворожцов, Н.С. Грачев, Г.В. Терещенко //Радиология-практика. - 2024. - №2. 2. - С. 90-106.

27. Литваковская, Г.А. Рентгенодиагностика юношеских ангиофибром основания черепа: автореф. дис. ... кандидата медицинских наук/ Литваковская, Г.А.; [Место защиты: Московский государственный медико-стоматологический университет]. - Москва, 1967. - 23 стр.

28. Литвинюк, Н.В. Клинический случай симультанной эмболизации и эндоскопического удаления ювенильной ангиофибромы основания черепа/ Н.В. Литвинюк, И.А. Донов, С.Е. Евтягин // Сибирское медицинское обозрение. - 2022. - №№ 5(137). - С. 96-100.

29. Насыров, В.А. Вопросы оперативного лечения юношеских ангиофибром основания черепа (литературный обзор и клинический случай) / В.А. Насыров, С.А. Бедельбаев, М.Т. Талайбеков // Наука, новые технологии и инновации Кыргызстана. - 2019. - №2 10. - С. 44-48.

30. Нерсесян, М.В. Гипофракционированное облучение рецидива юношеской ангиофибромы основания черепа: наш опыт и обзор литературы/ М.В. Нерсесян, М.В. Галкин, М.В. Рыжова, А.В. Голанов, Д.Н. Капитанов, В.А. Черекаев, Н.А. Антипина //РМЖ. - 2017. - Т. 25. - №№. 16. - С. 1186-1189.

31. Нерсесян, М.В. Результаты эндоскопического удаления юношеских ангиофибром поздних стадий/ М.В. Нерсесян, А.Ю. Лубнин, Д.Н. Капитанов // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2023. -Т. 29, J№ 3. - С. 26-39.

32. Нерсесян, М.В. Синий лазер в эндоскопическом эндоназальном удалении юношеской ангиофибромы основания черепа/ М.В. Нерсесян, Г.А. Полев, В. Мунтян, В.И. Попадюк // Head and Neck/Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи. - 2023. - Т. 11, №2 1. - С. 14-20.

33. Нерсесян, М.В. Роль предоперационной эмболизации в хирургии юношеских ангиофибром основания черепа/ М.В. Нерсесян, С.Б. Яковлев, С.Р. Арустамян // Опухоли головы и шеи. - 2018. - Т. 8, №2 1. - С. 28-37.

34. Нерсесян, М.В. Дифференцированный подход к диагностике и лечению юношеских ангиофибром основания черепа: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.18, 14.01.03 / Нерсесян Марина Владиславовна; [Место защиты: федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр

нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации] - Москва, 2019. - 47 с.

35. Нерсесян, М.В. Применение лазера в ринохирургии. Современное состояние проблемы/ М.В. Нерсесян, В.В. Мунтян, Г.А. Полев, В.А. Попадюк //Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2022.

36. Нерсесян, М.В. Первично выявленная юношеская ангиофиброма основания черепа у мужчины 38 лет (клиническое наблюдение)/ М.В. Нерсесян, А.И. Костоусова, А.Ю. Лубнин, М.В. Рыжова, Д.Н. Капитанов // Вестник оториноларингологии. - 2019. - Т. 84. - №2. 5. - С. 76-80.

37. Светицкий, П.В. Ангиофиброма верхней челюсти/ П.В. Светицкий // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2016. - №2 2-3. - С. 420-423.

38. Грачев, Н.С. Опыт трансназальной эндоскопической хирургии ювенильной ангиофибромы основания черепа и носоглотки без выполнения предоперационной эмболизации/Н.С. Грачев, И.Н. Ворожцов, С.В. Фролов, Г.А. Полев, В.В. Гладько //Вестник оториноларингологии. - 2020. - Т. 85. - №2. 4. - С. 85-88.

39. Черекаев, В.А. Орбитозигоматические доступы к опухолям основания черепа, распространяющимся в глазницу, околоносовые пазухи, полость носа, крылонебную и подвисочную ямку/ В.А. Черекаев, Д.А. Гольбин, А.И. Белов // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2015; 5: 517.

40. Щурова, И.Н. Применение перфузионой КТ в диагностике юношеских ангиофибром основания черепа/И.Н. Щурова, М.В. Нерсесян, И.Н. Пронин, В.Н. Корниенко, Д.Н. Капитанов //Медицинская визуализация 2010, (1): 17-25.

41. Яблонский С.В. Ангиофибромы основания черепа в детском возрасте (клиника, диагностика, лечение)/ С.В. Яблонский, М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, О.В. Щербенко. - Москва, Российский государственный медицинский университет, 1998. 156 с.

42. Яблонский С. В. Критерии лучевой диагностики юношеской ангиофибромы основания черепа / С.В. Яблонский // Russian otorhinolaryngology. - 2004. - С. 202.

43. Alimli, A. G. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: Magnetic resonance imaging findings. / A. G. Alimli, M. Ucar, C. Oztunali, K. Akkan, O. Boyunaga, C. Damar, [et al.] // JBR-BTR. - 2016. - Vol. 100 (1).

44. Andrews, J. C. The surgical management of extensive nasopharyngeal angiofibromas with the infratemporal fossa approach. / J. C. Andrews, T. M. McCulloch, D. A. McGowan, [et al.] // The Laryngoscope. - 1989. - Vol. 99. - No.

4. - P. 429-437.

45. Atmaca, S. Extranasopharyngeal angiofibroma of the posterior nasal septum: a rare clinical entity. / S. Atmaca, C. Bayraktar, L. Yildiz // The Turkish Journal of Ear Nose and Throat. - 2013. - Vol. 23. - No. 5. - P. 295-298.

46. Bahl, R. Benign fibro-osseous lesions of jaws - a review. / R. Bahl, S.

5. M. Gupta // International Dental Journal of Student's Research. - 2012. - Vol. 1. - P. 56-67.

47. Bertazzoni, G. Contemporary management of juvenile angiofibroma. / G. Bertazzoni, A. M. Mazzola, F. M. S. De Vincentiis, [et al.] // Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. - 2019. - Vol. 27. - No. 1. - P. 47-53.

48. Bignami, M. Juvenile angiofibroma: what is on stage? / M. Bignami, A. M. Mazzola, F. M. S. De Vincentiis, [et al.] // The Laryngoscope. - 2022. - Vol. 132. - No. 6. - P. 1160-1165.

49. Bonavolonta, G. Ocular complications of juvenile angiofibroma. / G. Bonavolonta, A. M. Mazzola, F. M. S. De Vincentiis, [et al.] // Ophthalmologics -1980. - Vol. 181. - No. 6. - P. 334-339.

50. Borota, L. Combined percutaneous and transarterial devascularisation of juvenile nasopharyngeal angiofibroma with protection of internal carotid artery: A modification of the technique. / L. Borota, A. M. Mazzola, F. M. S. De Vincentiis, [et al.] // Interventional Neuroradiology. - 2015. - Vol. 21. - No. 3. - P. 390-396.

51. Casselman, J. W. Cone beam CT: non-dental applications. / J. W. Casselman, J. A. De Mey, J. A. De Vos, [et al.] // Journal of the Belgian Society of Radiology. - 2013. - Vol. 96. - No. 6. - P. 333-353.

52. Castelnuovo, P. Critical review of multidisciplinary approaches for managing sinonasal tumors with orbital involvement. / P. Castelnuovo, A. B. Battaglia, F. M. S. De Vincentiis, [et al.] // Acta Otorhinolaryngologica Italica. -2021. - Vol. 41. - No. 2 Suppl 1. - P. S76.

53. Choi, H. Y. Diagnostic performance of CT, MRI, and their combined use for the assessment of the direct cranial or intracranial extension of malignant head and neck tumors. / H. Y. Choi, J. H. Kim, S. H. Kim, [et al. ] // Acta Radiologica. - 2019. - Vol. 60. - No. 3. - P. 301-307.

54. Diaz, A. Embolization in Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. / A. Diaz, J. C. Andrews, M. A. Mazzola, [et al.] // The Laryngoscope. - 2023. - Vol. 133. - No. 7. - P. 1529-1539.

55. Flucke, U. Soft tissue special issue: perivascular and vascular tumors of the head and neck. / U. Flucke, A. M. Mazzola, F. M. S. De Vincentiis, [et al.] // Head and Neck Pathology. - 2020. - Vol. 14. - P. 21-32.

56. Gaillard, A. L. A seven-year experience with patients with juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / A. L. Gaillard, J. C. Andrews, M. A. Mazzola, [et al.] // Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. - 2010. - Vol. 76. - P. 245-250.

57. Gemmete, J. J. Preliminary experience with the percutaneous embolization of juvenile angiofibromas using only ethylene-vinyl alcohol copolymer (Onyx) for preoperative devascularization prior to surgical resection. / J. J. Gemmete, A. M. Mazzola, F. M. S. De Vincentiis, [et al.] // American Journal of Neuroradiology. - 2012. - Vol. 33. - No. 9. - P. 1669-1675.

58. Glad, H. Juvenile nasopharyngeal angiofibromas in Denmark 19812003: diagnosis, incidence, and treatment. / H. Glad, J. C. Andrews, M. A. Mazzola, [et al.] // Acta Oto-Laryngologica. - 2007. - Vol. 127. - No. 3. - P. 292-299.

59. Gullane, P. J. Juvenile angiofibroma: a review of the literature and a case series report. / P. J. Gullane, J. C. Andrews, M. A. Mazzola, [et al.] // The Laryngoscope. - 1992. - Vol. 102. - No. 8. - P. 928-933.

60. Hamdan, A. L. Angiofibroma of the nasal septum. / A. L. Hamdan, J. C. Andrews, M. A. Mazzola, [et al.] // Middle East Journal of Anaesthesiology. -2012. - Vol. 21. - No. 4. - P. 653-655.

61. Hira, A. Direct endoscopic intratumoral injection of Onyx for the preoperative embolization of a recurrent juvenile nasal angiofibroma. / A. Hira, K. Chao // Interventional Neuroradiology. - 2011. - Vol. 17. - No. 4. - P. 477-481.

62. Hodges, J. M. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: current treatment modalities and future considerations. / J. M. Hodges, J. C. Andrews, M. A. Mazzola, [et al.] // Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. - 2010. -Vol. 62. - P. 236-247.

63. Isaeva, A. V. p -Catenin: Structure, Function and Role in Malignant Transformation of Epithelial Cells. / A. V. Isaeva, [et al.] // Annals of the Russian Academy ofMedical Sciences. - 2015. - Vol. 70. - No. 4. - P. 475-483.

64. Islam, T. Role of CT in the evaluation of nasopharyngeal angiofibroma in para nasal sinus. / T. Islam, [et al.] // Banglad Med J. - 2014. - Vol. 41. - P. 2730.

65. Janakiram, N. A drastic aftermath of embolisation in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / N. Janakiram, [et al.] // Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. - 2016. - Vol. 68. - P. 540-543.

66. Janakiram, T. N. Imaging in juvenile nasopharyngeal angiofibroma: clinical significance of Ramharan and Chopstick sign. / T. N. Janakiram, [et al.] // Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. - 2017. - Vol. 69. -No. 1. - P. 81-87.

67. Janakiram, T. N. Comprehensive preoperative staging system for endoscopic single and multicorridor approaches to juvenile nasal angiofibromas. / T. N. Janakiram, [et al.] // Surgical Neurology International. - 2017. - Vol. 8.Jones J. W. et al. Differential gene expression and pathway analysis in juvenile

nasopharyngeal angiofibroma using RNA sequencing //Otolaryngology -Head and Neck Surgery. - 2018. - T. 159. - №№. 3. - C. 572-575.

68. PupiC-BakraC, J. Endoscopic, endoscopic-assisted and open approaches in the treatment of juvenile angiofibroma: what has been new in the past decade? / J. Pupic-Bakrac, M. Jurlina // Acta Stomatologica Croatica. - 2022. - Vol. 56. - No. 4.

69. Kania, R. E. Early postoperative CT scanning for juvenile nasopharyngeal angiofibroma: detection ofresidual disease. / R. E. Kania, [et al.] // American Journal ofNeuroradiology. - 2005. - Vol. 26. - No. 1. - P. 82-88.

70. Kim, H. D. Extranasopharyngeal angiofibroma mimicking choanal polyp in patients with chronic paranasal sinusitis. / H. D. Kim, I. S. Choi // Auris Nasus Larynx. - 2019. - Vol. 46. - No. 2. - P. 302-305.

71. Kopec, T. Fully endoscopic resection of juvenile nasopharyngeal angiofibroma-Own experience and clinical outcomes. / T. Kopec, L. Borucki, W. Szyfter // International Journal ofPediatric Otorhinolaryngology. - 2014. - Vol. 78. - No. 7. - P. 1015-1018.

72. Le, T. Inhibition of fibroblast growth factor receptor with AZD4547 mitigates juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / T. Le, [et al.] // International Forum of Allergy & Rhinology. - 2017. - Vol. 7. - No. 10. - P. 973-979.

73. Lee, B. H. Parapharyngeal angiofibroma: A case report. / B. H. Lee // Iranian Journal ofRadiology. - 2015. - Vol. 12. - No. 3.

74. Li, W. Current perspectives on the origin theory of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / W. Li, [et al.] // Discovery Medicine. - 2019. - Vol. 27. - No. 150. - P. 245-254.

75. Lima, C. C. V. Hemorrhagic and Hypervascular Sinonasal Masses: A Review. / C. C. V. Lima, [et al.] // Neurographics. - 2019. - Vol. 9. - No. 2. - P. 115-126.

76. Lim, I. R. Juvenile angiofibroma: case report and the role of endoscopic resection. / I. R. Lim, Y. T. Pang, K. Soh // Singapore Medical Journal. - 2002. -Vol. 43. - No. 4. - P. 208-210.

77. Liu, Z. Hormonal receptors and vascular endothelial growth factor in juvenile nasopharyngeal angiofibroma: immunohistochemical and tissue microarray analysis. / Z. Liu, [et al.] // Acta Oto-Laryngologica. - 2015. - Vol. 135. - No. 1. -P. 51-57.

78. Liu, Z. The risk factors for residual juvenile nasopharyngeal angiofibroma and the usual residual sites. / Z. Liu, [et al.] // American Journal of Otolaryngology. - 2019. - Vol. 40. - No. 3. - P. 343-346.

79. Lobl, M. Obstructive sleep apnea as the first presentation of juvenile nasal angiofibroma. / M. Lobl, S. O. Zandieh // Journal of Clinical Sleep Medicine. - 2019. - Vol. 15. - No. 9. - P. 1373-1375.

80. Low, C. M. Imaging of Anterior and Central Skull Base Tumors: A Review. / C. M. Low, J. J. Van Gompel, G. Choby // Current Otorhinolaryngology Reports. - 2020. - Vol. 8. - P. 120-128.Lund V. J. et al. European Rhinologic Society Advisory Board on Endoscopic Techniques in the Management of Nose //Paranasal Sinus and Skull Base Tumours.

81. Lund, V. J. European Rhinologic Society Advisory Board on Endoscopic Techniques in the Management ofNose, Paranasal Sinus and Skull Base Tumours. / V. J. Lund, [et al.] // Rhinology. - 2016. - Vol. 54. - No. 2. - P. 1-24.

82. Luong, T. T. Benign Paranasal Sinus Tumors. / T. T. Luong, C. H. Yan // Current Otorhinolaryngology Reports. - 2023. - Vol. 11. - No. 3. - P. 332-343.

83. Makhasana, J. A. S. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / J. A. S. Makhasana, [et al.] // Journal of Oral and Maxillofacial Pathology. - 2016. - Vol. 20. - No. 2. - P. 330.

84. Maniglia, M. P. Molecular pathogenesis of juvenile nasopharyngeal angiofibroma in Brazilian patients. / M. P. Maniglia, [et al.] // Pediatric Hematology and Oncology. - 2013. - Vol. 30. - No. 7. - P. 616-622.

85. McKnight, C. D. Reassessing the anatomic origin of the juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / C. D. McKnight, [et al.] // Journal of Computer Assisted Tomography. - 2017. - Vol. 41. - No. 4. - P. 559-564.

86. Meher, R. Massive juvenile nasopharyngeal angiofibroma: ode to the open surgical approach. / R. Meher, [et al.] // Case Reports. - 2017. - Vol. 2017. -P. bcr-2016-218731.

87. Makhasana, J. A. S. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / J. A. S. Makhasana, [et al.] // Journal of Oral and Maxillofacial Pathology. - 2016. - Vol. 20. - No. 2. - P. 330.

88. Midyett, F. A. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / F. A. Midyett, [et al.] // Skull Base Imaging: The Essentials. - 2020. - P. 91-96.

89. Mishra, A. Molecular interactions in juvenile nasopharyngeal angiofibroma: preliminary signature and relevant review. / A. Mishra, [et al.] // European Archives ofOto-Rhino-Laryngology. - 2019. - Vol. 276. - P. 93-100.

90. Mishra, A. True bilateral nasopharyngeal angiofibroma: report and review. / A. Mishra, S. C. Mishra // European Archives ofOto-Rhino-Laryngology.

- 2016. - Vol. 273. - P. 3435-3438.

91. Mishra, A. Clinical correlation of molecular (VEGF, FGF, PDGF, c-Myc, c-Kit, Ras, p53) expression in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / A. Mishra, [et al.] // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. - 2018. - Vol. 275.

- P. 2719-2726.

92. Mishra, A. Human Papilloma virus in Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma: possible recent trend. / A. Mishra, [et al.] // American Journal of Otolaryngology. - 2016. - Vol. 37. - No. 4. - P. 317-322.

93. Mishra, A. Current status and clinical association of beta-catenin with juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / A. Mishra, [et al.] // The Journal of Laryngology & Otology. - 2016. - Vol. 130. - No. 10. - P. 907-913.

94. Morishita, H. Endoscopic endonasal transmaxillary ligation of a feeding artery and coblation plasma technology enables en bloc resection of advanced juvenile nasopharyngeal angiofibroma without preoperative embolization. / H. Morishita, M. Kobayashi, K. Takeuchi // Auris Nasus Larynx. - 2019. - Vol. 46. - No. 2. - P. 306-310.

95. M0rkenborg, M. L. Bilateral, independent juvenile nasopharyngeal angiofibroma: case report. / M. L. M0rkenborg, [et al.] // The Journal of Laryngology & Otology. - 2015. - Vol. 129. - No. 10. - P. 1032-1035.

96. Nandhini, J. Juvenile primary extranasopharyngeal angiofibroma, presenting as cheek swelling. / J. Nandhini, [et al.] // Journal of Oral and Maxillofacial Pathology. - 2018. - Vol. 22. - No. Suppl 1. - P. S73-S76.

97. Nicolai, P. Juvenile angiofibroma: evolution of management. / P. Nicolai, [et al.] // International Journal ofPediatrics. - 2012. - Vol. 2012.

98. Nicolai, P. Endoscopic surgery for juvenile angiofibroma: a critical review of indications after 46 cases. / P. Nicolai, [et al.] // American Journal of Rhinology & Allergy. - 2010. - Vol. 24. - No. 2. - P. e67-e72.

99. Nishiike, S. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma--evaluation of the invasion of the pterygoid canal. / S. Nishiike, [et al.] // Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. - 2012. - Vol. 115. - No. 11. - P. 965-970.

100. Onerci, M. A rare complication of embolization in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / M. Onerci, [et al.] // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. - 2005. - Vol. 69. - No. 3. - P. 423-428.

101. Pamuk, A. E. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a single centre's 11-year experience. / A. E. Pamuk, [et al.] // The Journal of Laryngology & Otology. - 2018. - Vol. 132. - No. 11. - P. 978-983.

102. Panda, S. Cerebrospinal fluid leak in juvenile nasopharyngeal angiofibroma—rare sequelae of flutamide-induced tumor shrinkage. / S. Panda, [et al.] // World Neurosurgery. - 2018. - Vol. 120. - P. 78-81.

103. Pandey, P. Current molecular profile of juvenile nasopharyngeal angiofibroma: first comprehensive study from India. / P. Pandey, [et al.] // The Laryngoscope. - 2017. - Vol. 127. - No. 3. - P. E100-E106.

104. Petruson, K. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: long-term results in preoperative embolized and non-embolized patients. / K. Petruson, [et al.] // Acta Oto-Laryngologica. - 2002. - Vol. 122. - No. 1. - P. 96-100.Prasanna K. S. et al.

Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: our experience //Journal of Evolution of Medical and Dental S ciences. - 2014. - T. 3. - №№. 3. - C. 559-565.

105. Riascos, R. Imaging and anatomic features of juvenile angiofibroma. / R. Riascos, [et al.] // Neurographics. - 2011. - Vol. 1. - No. 2. - P. 84-89.

106. Riley, C. A. Pediatric sinonasal and skull base lesions. / C. A. Riley, [et al.] // World Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. - 2020. - Vol. 6. - No. 02. - P. 118-124.

107. Rizwan, S. Incidental finding of juvenile angiofibroma from pre-orthodontic radiographs: two case reports and a literature review. / S. Rizwan, [et al.] // Australian Dental Journal. - 2022. - Vol. 67. - No. 3. - P. 281-285.

108. Rong, Z. Lacrimal hyposecretion: a surgical complication of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / Z. Rong, [et al.] // American Journal of Otolaryngology. - 2008. - Vol. 29. - No. 6. - P. 367-371.

109. Safadi, A. Juvenile angiofibroma: current management strategies. / A. Safadi, [et al.] // Journal ofNeurological Surgery Part B: Skull Base. - 2018. - Vol. 79. - No. 01. - P. 021-030.

110. Saylam, G. Proliferation, angiogenesis and hormonal markers in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / G. Saylam, [et al.] // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. - 2006. - Vol. 70. - No. 2. - P. 227-234.

111. Sah, A. Imaging of the Infratemporal Fossa: a Comprehensive Pictorial Essay. / A. Sah, S. T. G. // Indian Journal of Surgical Oncology. - 2022. - Vol. 13. - No. 4. - P. 868-875.Sahoo A. K. et al. Bilateral blindness following anterior nasal packing in a case of nasopharyngeal angiofibroma //The Journal of Laryngo logy & Otology. - 2016. - T. 130. - 11. - C. 1072-1073.

112. Sakthivel, P. 68Ga DOTANOC PET/CT scan in Primary Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma—A Pilot Study. / P. Sakthivel, [et al.] // The Laryngoscope. - 2021. - Vol. 131. - No. 7. - P. 1509-1515.

113. Sakthivel, P. Advantage of 68Ga-PSMA PET/CT on postradiotherapy response assessment of juvenile nasal angiofibroma. / P. Sakthivel, [et al.] // Clinical Nuclear Medicine. - 2021. - Vol. 46. - No. 2. - P. e123-e124.

114. Sakthivel, P. Pterygoid Base Pneumatization Simulating Residual Disease—A Pitfall of Structural Imaging in Juvenile Nasal Angiofibroma. / P. Sakthivel, [et al.] // Clinical Nuclear Medicine. - 2021. - Vol. 46. - No. 10. - P. e496-e497.

115. Sánchez-Romero, C. Nasopharyngeal angiofibroma: a clinical, histopathological and immunohistochemical study of 42 cases with emphasis on stromal features. / C. Sánchez-Romero, [et al.] // Head and Neck Pathology. - 2018.

- Vol. 12. - P. 52-61.

116. Schreiber, A. Early postoperative magnetic resonance in the diagnosis of persistent juvenile angiofibroma. / A. Schreiber, [et al.] // The Laryngoscope. -2021. - Vol. 131. - No. 8. - P. E2436-E2441.

117. Schick, B. Radiological findings in angiofibroma. / B. Schick, G. Kahle // Acta Radiologica. - 2000. - Vol. 41. - No. 6. - P. 585-593.

118. Silveira, S. M. Tumor microenvironmental genomic alterations in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / S. M. Silveira, [et al.] // Head & Neck. -2012. - Vol. 34. - No. 4. - P. 485-492.

119. Singhal, S. K. Extranasopharyngeal angiofibroma: Report oftwo cases. / S. K. Singhal, [et al.] // Egyptian Journal ofEar, Nose, Throat and Allied Sciences.

- 2014. - Vol. 15. - No. 1. - P. 73-76.

120. Succo, G. Spontaneous ICA rupture: a severe late complication after giant nasopharyngeal angiofibroma resection. / G. Succo, [et al.] // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. - 2013. - Vol. 77. - No. 4. - P. 581-584.Rao M. S. et al. Recurrent angiofibroma of ethmoid region-a rare variant //Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR. - 2014. - T. 8. - №. 6. - C. KD01.

121. Sun, X. C. Analysis of risk factors associated with recurrence of nasopharyngeal angiofibroma. / X. C. Sun, [et al.] // Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. - 2010. - Vol. 39. - No. 1.

122. Szymanska, A. Invasive growth patterns of juvenile nasopharyngeal angiofibroma: radiological imaging and clinical implications. / A. Szymanska, [et al.] // Acta Radiologica. - 2014. - Vol. 55. - No. 6. - P. 725-731.

123. Szymanska, A. Extranasopharyngeal angiofibroma: clinical and radiological presentation. / A. Szymanska, [et al.] // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. - 2013. - Vol. 270. - P. 655-660.

124. Tawfik, K. O. Facial palsy following embolization of a juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / K. O. Tawfik, [et al.] // Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. - 2018. - Vol. 127. - No. 5. - P. 344-348.

125. Taylor, R. J. Endoscopic endonasal approaches to infratemporal fossa tumors: a classification system and case series. / R. J. Taylor, [et al.] // The Laryngoscope. - 2014. - Vol. 124. - No. 11. - P. 2443-2450.

126. Thakar, A. Adjuvant therapy with flutamide for presurgical volume reduction in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / A. Thakar, [et al.] // Head & Neck. - 2011. - Vol. 33. - No. 12. - P. 1747-1753.

127. Thakar, A. Overt and occult vidian canal involvement in juvenile angiofibroma and its possible impact on recurrence. / A. Thakar, [et al.] // Head & Neck. - 2016. - Vol. 38. - No. S1. - P. E421-E425.

128. Thakar, A. Comparison of prostate-specific membrane antigen PET/CT and contrast-enhanced magnetic resonance imaging in follow-up assessment of juvenile nasal angiofibroma—a novel pilot study. / A. Thakar, [et al.] // Clinical Nuclear Medicine. - 2020. - Vol. 45. - No. 12. - P. E498-E504.

129. Thakar, A. Comparison of 68Ga-PSMA PET/CT and contrast-enhanced MRI on residual disease assessment of juvenile nasal angiofibroma. / A. Thakar, [et al.] // Clinical Nuclear Medicine. - 2020. - Vol. 45. - No. 4. - P. 308309.

130. Trivedi, M. Vision loss due to central retinal artery occlusion following embolization in a case of a giant juvenile nasopharyngeal angiofibroma. / M. Trivedi, [et al.] // Journal of Craniofacial Surgery. - 2015. - Vol. 26. - No. 5. - P.

E451-E453.Uetz S., Crosby D. L. Current management of juvenile nasopharyngeal angiofibroma //Current Treatment Options in Allergy. - 2020. - T. 7. - C. 335-346.

131. Wu, T. Endoscopic skull base surgery in the pediatric population. / T. Wu, [et al.] // Current Treatment Options in Allergy. - 2021. - Vol. 8. - No. 3. - P. 274-284.

132. Wu, A. W. Bilateral vascular supply in juvenile nasopharyngeal angiofibromas. / A. W. Wu, [et al.] // The Laryngoscope. - 2011. - Vol. 121. - No. 3. - P. 639-643.

133. Xiao, Z. Four-dimensional CT angiography (4D-CTA) in the evaluation of juvenile nasopharyngeal angiofibromas: comparison with digital subtraction angiography (DSA) and surgical findings. / Z. Xiao, [et al.] // Dentomaxillofacial Radiology. - 2017. - Vol. 46. - No. 8. - P. 20170171.

134. Yamada, M. Surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma with lateral extension to the infratemporal fossa. / M. Yamada, [et al.] // Auris Nasus Larynx. - 2014. - Vol. 41. - No. 4. - P. 359-363.

135. Zhang, M. Biological distinctions between juvenile nasopharyngeal angiofibroma and vascular malformation: an immunohistochemical study. / M. Zhang, [et al.] // Acta Histochemica. - 2011. - Vol. 113. - No. 6. - P. 626-630.