Возрастные особенности строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в норме и при желчно-каменной болезни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Пушкарский, Виталий Владимирович

• Пушкарский, Виталий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пушкарский, Виталий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .Гистологическое строение и возрастные особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки в норме.

1.2.Патоморфология БСДК при желчнокаменной болезни.

ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материала исследования.

2.2.Методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1.Статистический и клинико-морфологический анализ желчнокаменной болезни в структуре летальности.

3.2. Возрастные особенности строения БСДК.

3.3.Особенности строения и патоморфология БСДК при желчнокаменной болезни в разных возрастных группах.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возрастные особенности строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в норме и при желчно-каменной болезни»

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) по современным представлениям является сложным анатомическим образованием с кла-панно-сфинктерной и секреторной функциями, выполняющим интегрирующую и регулирующую роль в системе путей оттока желчи и панкреатического секрета (Аниханова М.Д., 1960; Мясников А.Д., 1971; Агафонов А.А., Нариманов Р.З., 1981; Шалимов С.А., 1975; Едемский А.И., 1987; Должиков А.А., 1997; Жуков Н.А., 2000), что обусловливает его патологические изменения практически при всех основных заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы. По данным А.И. Едемского (1987) частота различных поражений БСДК при остром и хроническом панкреатите равна 89,6 %>, при желчнокаменной болезни - практически 100%. По данным В.С.Савельева и соавт. (1983) билиарные формы пан- [ креатита встречаются в 48,4 % случаев. Данные В.В.Никулина (1994), ос- 1 нованные на материале 1119 больных, свидетельствуют об этиопатогене-тической роли патологии БСДК в 65,3 % случаев острого панкреатита. В ряде последних исследований (Золотухин Т.Ф., 1999) выявлено, что изменения по типу хронического папиллита обнаруживаются у 43% лиц без клинически значимой патологии желчных путей, при этом в 72,6%) они сочетаются с гиперпластическими изменениями желез. При постхолецистэк-томическом синдроме воспалительно-гиперпластические изменения БСДК обнаруживаются у 84,4% больных.

В хирургии панкреато-билиарной зоны БСДК является одним из частых объектов вмешательств. В настоящее время эндоскопические вмешательства являются как средством лечения патологии БСДК, так и дополнением к диагностическим методам, в частности, ретроградной панкреатохо-лангиографии (Пономаренко А.А., 1992; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Орлов С.Ю., 1997; Манцеров М.П. и соавт., 1998; Зеленикин С.А., 1998 и др.; Sugawa С. et al., 2001; Allescher H.D., 2003).

Несмотря на решение большинства тактических и технических вопросов, связанных с диагностикой и лечением желчнокаменной болезни, данная патология стабильно сохраняет свое место в ряду проблем хирургии органов брюшной полости (Васильев В.Е. с соавт., 2001). По данным Бюро медицинской статистики г. Москвы с 1993 по 1998 год распространенность желчнокаменной болезни, холецистита и холангита среди взрослого населения возросла на 40,8%, в течение последних 20 лет наблюдается стойкая тенденция к омоложению желчнокаменной болезни (Тучина J1.M. с соавт., 2001).

В определенной степени проблемы, возникающие перед хирургами при манифестации проявлений желчнокаменной болезни, связаны с предшествующими и скрыто развившимися изменениями желчных путей, большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Разработка современных эндоскопических методов лечения желчнокаменной болезни привела к существенному прогрессу в данном направлении, но не решила всех клинических проблем (Золотухин Т.Ф., 1999; Малярчук В.И. с соавт., 2000). Независимо от степени технического совершенства аппаратуры и методов для эндоскопических вмешательств результаты клиник разного уровня, в том числе полученные по итогам многоцентровых исследований, свидетельствуют о целом ряде неоднозначно оцениваемых проблем, связанных с манипуляциями на сосочке (Брискин Б.С. и соавт., 2003; Снегирев Ю.В. и соавт., 2004; Pereira-Lima J.C., et al., 1998; Lai K.H., et al., 1999; Yi S.Y., 2000; Kim D.I., et al., 2001; Ando Т., 2003). Папиллосфинктеротомия, являющаяся одним из основных и широко применяющихся хирургических вмешательств на БСДК до сих пор нередко технически сложна и чревата серьезными ранними осложнениями (Снегирев Ю.В. и соавт., 2004). Не минимизирована и частота поздних осложнений, в частности, в виде восходящего инфицирования желчных путей с развитием холангита, а также дуоденобилиарных дискинезий (Соколов JT.K. и соавт., 1995; Стукалов В.В. и со-авт.,1996; Barthet М. et al., 2002; Ando Т. et al., 2003).

В определенной степени это можно связать с неполной изученностью вариантной и возрастной морфологии достаточно вариабельного анатомического образования, каковым является БСДК. До сих пор морфология БСДК в руководствах и учебниках по гистологии, нормальной и патологической анатомии рассматривается в крайне усредненном варианте, нередко попутно. Имеющиеся клинико-морфологические данные нерегулярно представлены в разрозненном статейном материале.

Одним из слабо изученных вопросов являются возрастные особенности морфологии БСДК, их значение в изменении объема и топографии основных структур. Некоторые данные по возрастной морфологии сосочка содержатся только в исследованиях А.И. Едемского (1987). Вероятно, что возрастные инволюционные изменения не могут не сказываться на макро-и микроморфологических особенностях сосочка, что предопределяет необходимость дифференцированного подхода к эндоскопическим вмешательствам в разные возрастные периоды. Неясно также, в какой степени меняется структура сосочка вследствие сочетания возрастных изменений и патоморфологических изменений, вызванных желчнокаменной болезнью.

В связи с указанными неизученными аспектами морфологии БСДК сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

На основе комплексного морфологического и морфометрического исследования определить особенности строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки взрослых людей в норме и при желчнокаменной болезни в разные возрастные периоды.

Задачи исследования.

1) изучить общую анатомическую и микроскопическую структуру БСДК в первом зрелом, втором зрелом, пожилом и старческом возрастах;

2) определить морфометрические параметры соединительнотканных, мышечных и эпителиальных структур БСДК в различные возрастные периоды;

3) определить патоморфологические особенности БСДК при желчнокаменной болезни с учетом его возрастных изменений;

4) представить морфологическое обоснование учета возрастных особенностей БСДК при выполнении эндоскопических вмешательств на нем у больных желчнокаменной болезнью.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования впервые получена детальная морфологическая и морфометрическая характеристики возрастных изменений БСДК, перестройки его основных компонентов - желез, мышечных структур сфинктеров, соединительной ткани в первом, втором зрелом, пожилом и старческом возрастах.

Установлено, что внешняя форма сосочка отражает особенности строения его стенки, относительный объем ее структур и не является постоянной, находясь в зависимости от возрастной инволюционной перестройки. Точечная форма сосочка может быть с высокой вероятностью связана со склеротическим изменениями его стенки, тогда как при цилиндрической форме чаще встречаются гиперпластические изменения.

Впервые показано, что характер изменений БСДК при желчнокаменной болезни зависит от степени их сочетания с возрастной перестройкой структуры сосочка. В пожилом и старческом возрастах чаще встречаются атрофические (атрофически-склеротические) формы папиллита, что в определенной степени связано с сочетанием обусловленных желчнокаменной болезнью и возрастной инволюцией склеротических изменений сосочка.

Впервые установлено, что возрастные инволюционные изменения БСДК после 60 лет проявляются большим темпом атрофии мышечных структур. При желчнокаменной болезни данные изменения развиваются в возрасте до 60 лет, что указывает на относительную характерность ранних повреждений мышечных образований сосочка при данной патологии.

Установлено, что также как и в результате возрастной перестройки, при желчнокаменной болезни наблюдается изменение внешней формы БСДК с преобладанием ее крайних вариантов - точечной и цилиндрической, что также связано с микроструктурными особенностями сосочка.

Получены морфометрические показатели основных структур БСДК в зрелых, пожилом и старческом возрастах, которые могут быть использованы для оценки степени его возрастных изменений, дифференциальной диагностики с обусловленными желчнокаменной болезнью.

Результаты выполненного исследования существенно дополняют имеющиеся представления о микроструктурной организации и макроскопических особенностях БСДК в норме в различные возрастные периоды, а также при наиболее распространенной патологии желчных путей - желчнокаменной болезни.

Практическая значимость.

Полученные данные о возрастных особенностях БСДК и изменениях его основных структур при желчнокаменной болезни имеют практическое значение для определения оптимальной диагностической и лечебной тактики при эндоскопических вмешательствах. Результаты исследования обосновывают необходимость дифференцированной лечебной тактики у больных в возрасте до 60 лет и старше. Количественные характеристики желез, мышечных и соединительнотканных структур БСДК, которые определимы стандартными способами оценки относительной выраженности микроструктур, могут быть использованы в патологоанатомической практике для диагностики форм хронического папиллита и оценки выраженности возрастных изменений сосочка.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .В возрасте старше 60 лет в структуре БСДК происходят достоверные инволюционные изменения, проявляющиеся уменьшением относительной выраженности желез, мышечных структур сфинктеров, развитием склероза.

2.Внешняя форма дуоденального отдела сосочка связана с особенностями микроструктуры его стенки. Точечная форма часто обусловлена склеротическим изменениями в возрасте после 60 лет, а также вследствие хронического папиллита при желчнокаменной болезни. Цилиндрическая форма часто сочетается с гиперпластическими изменениями стенки сосочка.

3.Изменения структуры БСДК при желчнокаменной болезни сочетаются с возрастной инволюционной перестройкой, что при атрофических формах хронического папиллита приводит к более ранней атрофии мышечных структур сфинктеров и желез сосочка в возрасте до 60 лет.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета (2001, 2002, 2003), в материалах 30-й сессии НИИ гастроэнтерологии (Москва,2002). Результаты и научные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах, из них 3 в центральной печати. Данные диссертации включены в изданную монографию «Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки». Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр гистологии, патологической анатомии и нормальной анатомии Курского государственного медицинского университета 22 марта 2004 г.

Внедрение в практику.

Результаты диссертации о возрастных особенностях строения БСДК, его изменениях при ЖКБ используются в учебном процессе на кафедрах гистологии, патологической анатомии, анатомии человека Курского государственного медицинского университета, практическую работу отделения патологической анатомии больницы скорой медицинской помощи г.Курска, областного бюро патологической анатомии г. Белгорода.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 100 стр текста и состоит из оглавления, введения, главы обзора литературы, главы материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в 3-х подглавах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 16 монтажами из 47 макро- и микрофотографий, 6 графиками, 7 таблицами. Список использованной литературы включает 103 источника (65 отечественных и 38 иностранных).

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Пушкарский, Виталий Владимирович

ВЫВОДЫ

1.При отсутствии патологии желчных путей наблюдаются возрастные особенности частоты различных форм дуоденального отдела БСДК. Во втором зрелом (36 - 60 лет), пожилом и старческом возрастах увеличивается частота точечной и цилиндрической форм сосочка.

2.Возрастные изменения формы сосочка достоверно выражены после 60 лет и обусловлены инволюционной атрофией его желез и мышечных элементов, склерозом, формированием фиброаденоматозных структур, наличием и изменениями структуры гетеротопированной ткани поджелудочной железы. Относительно больше выражен темп атрофии мышечных структур сосочка.

3 .Гетеротопия ткани поджелудочной железы в БСДК обнаружена в среднем в 8,9% наблюдений. При желчнокаменной болезни хроническое воспаление и дисрегенераторные изменения гетеротопированной ткани поджелудочной железы могут быть причиной формирования гиперпластических структур в стенке БСДК.

4.При желчнокаменной болезни в пожилом и старческом возрастах преобладает атрофически-склеротическая форма хронического папиллита (54,0% случаев), в возрасте до 60 лет преобладают гиперпластические (аденоматозные, аденомиоматозные) изменения БСДК. Точечная форма, чаще выявленная в пожилом и старческом возрастах, обусловлена атрофией и склерозом стенки сосочка вследствие хронического воспаления при желчнокаменной болезни.

5.Морфологические изменения мышечных и железистых структур БСДК с исходом в их атрофию и склероз стенки сосочка развиваются при желчнокаменной болезни достоверно раньше (в возрасте до 60 лет), чем в результате возрастной инволюции. Изменения структур сосочка при желчнокаменной болезни в возрасте старше 60 лет являются следствием сочетания патологии желчных путей (хронического папиллита) и тания патологии желчных путей (хронического папиллита) и возрастной инволюции. б.Полученные данные об изменениях формы БСДК, морфометрических параметров желез, мышечных структур и соединительной ткани БСДК в разных возрастных группах без патологии желчных путей и при желчнокаменной болезни обосновывают необходимость дифференцированного подхода при эндоскопических вмешательствах на сосочке в возрасте до 60 лет и старше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При патоморфологическом исследовании БСДК для дифференциальной диагностики целесообразно использовать морфометрическое исследование относительных площадей желез, мышечных структур и соединительной ткани с учетом их возрастных изменений.

2.Цилиндрическую форму БСДК необходимо учитывать в связи с высокой вероятностью ее связи с гиперпластическими изменениями сосочка, точечную - в связи со склеротическими изменениями, обусловленными как желчнокаменной болезнью, так и сочетанием с возрастной инволюцией.

3. При оценке внешней формы БСДК в ходе выполнения эндоскопических манипуляций на нем необходимо учитывать ее возрастные особенности и изменения, обусловленные желчнокаменной болезнью.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пушкарский, Виталий Владимирович, 2004 год

1. Агафонов А.А., Нариманов Р.З. Новые данные о хирургической анатомии желчных и панкреатических протоков// Казан, мед. журнал.-1981.-N4.-C.35-38.

2. Аниханова М.Д. Детали топографии интрадуоденального и панкреатического отделов общего желчного протока//Вест. хирургии им. Грекова.-1960.-Т.85.-Ы10.-С.30-35.

3. Артемьева Н.Н., Пузань М.В. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке // Вестник хирургии им. Грекова. 1996. - №6. - С.72-75.

4. Аруин Л.И., Васильев Ю.В., Городинская B.C., Малкерова Н.Н. Строение и гистохимические особенности слизистой оболочки фатерова сосочка человека (По материалам прицельных биопсий)//Архив анат., гис-тол и эмбриол.-1975.-Т.68.-ЫЗ.- С. 18-22.

5. Аруин Л.И., Васильев Ю.В., Городинская B.C. Морфологическое изучение фатерова соска по материалам прицельных биопсий// Актуальные вопросы гастроэнтерологии.-М.,1979.- С.298-305.

6. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. - 362 с.

7. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.

8. Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., Агафонов И.В. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - №1. - С. 193.

9. Березов В.Д., Шимкевич Л.Л. Внутренний рельеф большого дуоденального соска при холециститах и панкреатитах// Архив патол.-1983.-T.45.-N10.-C.52-55.

10. Ю.Брискин Б.С., Эктов П.В., Карцев А.Г., Иванов А.Э., Клименко Ю.Ф. Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. 2003. - №1С.ЗО-34.

11. П.Васильев Ю.В. Эндоскопическая диагностика некоторых поражений органов дуодено-панкреатической зоны.-Автореф. докт. дисс.-М., 1973.-27 с.

12. Васильев Ю.В., Зеленикин С.А. Диагностика поражений большого дуоденального соска и эндоскопическая сфинктеротомия//Болезни гепато-билиарной системы и поджелудочной железы.-М.: ЦНИИ гастроэнтероло-гии.-1984.-С.105-113.

13. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста // Хирургия. -2001. №9.-С. 30-34.

14. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы руководство для врачей.-М. :Медицина, 1995.-510 с.

15. Дехканов Т.Д. Сравнительная морфология и реактивные изменения ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки млекопитающих животных и человека.-Автореф. докт. дисс.-М., 1990.-29 с.

16. Должиков А.А. Структура большого сосочка двенадцатиперстной кишки (сравнительно-морфологическое и экспериментальное исследование).- М., 1997.-41 с.

17. Должиков А.А., Мясников А.Д., Едемский А.И., Седов А.П., Лу-ценко В.Д.Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки. -Белгород, 2002. - 121 с.

18. Едемский А.И. Морфологические особенности строения большого дуоденального соска в норме и при патологии билиопанкреатической области// Архив патол.-1983.-Т.45.-К9.-С.42-48.

19. Едемский А.И., Свищев А.В. Анатомо-стереологическая характеристика слизистой оболочки большого сосочка двенадцатиперстной кишки// Архив анат., гистол. и эмбриол.-1986.-Т.90.-№.- С. 61-66.

20. Едемский А.И. Патологическая анатомия заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки (вопросы этиологии, морфой патогенеза, классификации).-Автореф докт. дисс.-М., 1987.-39 с.

21. Едемский А.И., Должиков А.А. Сравнительная и патоморфологи-ческая характеристика эндокринных клеток в слизистой оболочке большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Тез. I съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. -М., 1995. С.51-52.

22. Колесников JI.JI. Сфинктерный аппарат человека.- СПб.: СпецЛит, 2000.- 183 с.

23. Кочнев О.С., Биряльцев В.Н. Осложнения папиллосфинктеротомии и пути их устранения// Хирургия.-1988.-N12.-C.87-91.

24. Круцяк В.Н. Пренатальный онтогенез внепеченочных желчных путей человека и некоторых млекопитающих (сравнительно-эмбриологическое исследование).-Автореф докт. дисс.-Симферополь, 1971.38 с.

25. Лупырь В.М. Внутриорганные нервы общего желчного протока человека // Тр. Харьковского мед. ин-та.-T.ll: Материалы к макро-микроскопической анатомии.-Харьков, 1976.-С.39-42.

26. Лященко С.Н. Микрохирургическая анатомия большого дуоден-вального сосочка и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы// Морфология (архив анатомии, гистологии и эмбриологии).- 1999.-Т. 116.-№5.-С. 50-53.

27. Майборода Ю.Н. Развитие нервных и тканевых компонентов выводных протоков печени, поджелудочной железы и сфинктера Одди в эмбриогенезе человека// Архив анат., гистол. и эмбриол.-1976.-Т.70.-Ш.-С.47-50.

28. Майборода Ю.Н. Развитие дуоденального сосочка и его нервного аппарата у человека// Тр. Ставропольского мед. ин-та.: Иннервация внутренних органов.-Ставрополь, 1978.-С.79-87.

29. Майборода Ю.Н. Развитие желчных и панкреатических протоков и их нервного аппарата в эмбриогенезе человека.-Автореф. канд. дисс.-Ярославль, 1979.-23 с.

30. Малкерова Н.Н. Возможности дуоденоскопии и эндоскопической панкреато- и холангиографии в выявлении заболеваний большого дуоденального соска, желчных и панкреатических протоков.-Автореф. канд. дисс.-М., 1977.-21 с.

31. Малярчук В.И., Лебедев Н.В., Хараламбус С. Папиллотомия // Анналы хирургии. 2000. - №2. - С. 19- 23.

32. Медведева М.С. Варианта строения, гиперпластические изменения и опухоли большого дуоденального сосочка (по операционному материалу от больных хроническим рецидивирующим панкреатитом) // Архив патол. 1981.-Т. 43. -№ 7.-С. 28-35.

33. Медведева М.С., Саввина Т.В. Опухоли и опухолеподобные процессы большого сосочка двенадцатиперстной кишки/ Паталогоанатомиче-ская диагностика опухолей человека: Руководство.-М.: Медицина, 1993.-С.105-113.

34. Мясников А.Д. К патогенезу панкреатитов (анатомо-топог-рафическое и экспериментальное исследование).-Автореф. докт. дисс.-М.,1972.-30 с.

35. Назаренко П.М. Хирургическая анатомия большого дуоденального соска.-Автореф. канд. дисс.-Харьков, 1969.-18 с.

36. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. Тольятти: П/п «Современник», 1997. - 174 с. ,

37. Никонов А.А., Вереш Й. Эндокринные клетки в раке фатерова соска// Архив патол.-1978.-T.40.-N5.-C. 15-19.

38. Никонов А.А. Интерпретация результатов аргирофильных реакций для выявления АПУД-клеток: факты и артефакты//АПУД-система: достижения и перспективы изучения в онкорадиологии и патологии.-Обнинск.-НИИ мед. радиологии.-1988.-С. 38

39. Орлов С.Ю. Функциональное состояние сфинктера Одди по данным эндоскопической манометрии. / / Российский журн. гастроэнтерологии , гепатологии, колопроктологии.-1994.-Т.4.-N4.-С.28-34.

40. Орлов С.Ю., Чернякевич С.А., Федоров Е.Д. Изменение функционального состояния сфинктера Одди после эндоскопической папиллос-финктеротомии//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и ко-лопроктологии.-1997.-№5 .-С. 179.

41. Панцирев Ю.М., Сидоренко В.И., Паньков А.Г. Лечение осложнений желчекаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктол огии. 1994. -№4. - С.74-76.

42. Первушин В.Ю., Майборода Ю.Н., Ставрова Н.П. Нервные связи органов гепато-панкреато-дуоденальной системы// Тр. 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова.-Т. 77.-Вып.3.-Современные проблемы нервных связей.-М.,1976.-С.16-20.

43. Петухов В.А. Результаты лечения внепеченочных билиарных дисфункций при липидном дистресс-синдроме// Consilium Medicum. 2003. -Вып. 3.- С. 10- 17.

44. Пономаренко А.А. Коррекция нарушений проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных острым билиарным панкреатитом.-Автореф. канд. дисс.-Воронеж,1992.-17 с.

45. Рыбус М.Я., Воробьев Ф.П. Морфологическая диагностика доброкачественных стенозов фатерова сосочка в клинике// 4-й Всеросс. съезд патологоанатомов.-М.,1977.- С.52-53.

46. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит.-М.: Медицина, 1983.-238 с.

47. Саркисов Д.С., Савина Т.В. Патоморфология заболеваний поджелудочной железы/В кн. Хирургия поджелудочной железы. -М.: Медицина, 1995.-С. 57-97.

48. Сильченко В.Н., Костромин А.С. Морфология стенозирующего папиллита // 4-й Всеросс. съезд патологоанатомов.-М.,1977.- С.55-56.

49. Снегирев Ю.В., Балалыкин В.Д., Трошкин В.В., Гвоздик В.В., Мар-тынцов А.А., Жандаров А.В., Балалыкин А.С. Эндоскопическая папилло-томия // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. -№1. - С. 208.

50. Соколов J1.K., Агейчева М.В., Малкерова Н.Н., МалЬв Ю.Я., Саврасов В.М., Блохин А.Ф. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии. //Хирургия.-1995.-N5.-C. 22-24.

51. Сотников А.А. Морфология сфинктера Одди. // В кн.: Сфинктеры пищеварительного тракта.-Томск, 1994.-С. 132-151.

52. Стукалов В.В., Казакевич Г.Г., Галкин В.Н., Сухопара Ю.Н., Смирении С.А. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрок-тологии. 1996. - №4. - С.233.

53. Трунин М.А., Пострелов Н.А., Карчемник Е.А. Клиническое значение дуоденобилиарного и дуоденопанкреатического рефлюкса// Вестн. хирургии им. Грекова,-1981.-Т. 126.-N5.-С. 17-21.

54. Тучина JI.M., Жук Л.Г., Порошенко Г.Г. Эпидемиология заболеваний печени и желчных путей населения г. Москвы// Российский гастроэнтерологический журнал. 2001. - №1. - С. 5-9.

55. Шалимов С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска.-Киев: "Здоровья", 1985.-149 с.

56. Южаков В.В. Принципы и методические подходы к комплексному изучению функциональной морфологии АПУД-системы в норме и патологии// АПУД-система: достижения и перспективы изучения в онкорадиоло-гии и патологии.-Обнинск.-НИИмед. радиологии.-1988.-С.26-37.

57. Юпатов С.И. О структуре мышц внепеченочных желчных путей// Хирургия.-1966.-Н5.-С.47-51.

58. Яцковский А.Н. Дуоденальные железы: сравнительная морфология и гистохимия//Успехи соврем, биологии,-1990.-Т. 109.- Вып.З.- С. 424-439.

59. Allescher H.D. Clinical significance of sphincter of Oddi dyskinesis// Curr. Gastroenterol. Rep 2003. - 5(2). - P. 164-170.

60. Ando Т., Tsuyuguchi Т., Okugawa Т., Saito M., Ishihara Т., et al. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy // Gut. -2003. V.52. -Nl. - PI 16-121.

61. Barraya L., Soler K., Yvergneaux J. La region oddiene. Anatomie mil-limetrique// Press. med.-1971.-Vol.79.-N 55.-2527-2534.

62. Barthet M., Lesavre N., Desjeux A., Gasmi M., et al. Complications of endoscopic sphincteritomy: results from a single tertiary referral center // Endoscopy. 2002. - V.34. -N12. - P.991-997

63. Biazotto W. The fine venous architecture of the major duodenal papilla in human beings// Anat. Anz.-1990.-171.-N2.-P.105-108.

64. Bou В., Roget L., Favre J.P., Mangin P., Cuilleret J. Anaplastic adenocarcinoma developing on pancreatic heterotopy // J. Chir . 1988. - Vol. 125. -№ 11.-P. 672-673.

65. Cestari R. , Missale G.Braga M.Ravelli P. Sphincter of Oddi manometry: usefullness for diagnosis and therapeutic approach //26-th World Congress of the International Colledge of Surgens.-1988.

66. Delmont J. Le sphincter d'Oddi anatomie traditionelle et anatomie fonc-tionelle// J. Gastroenterol. Clin. Biol.-1979.-V.3.-N2.-P.157-165.

67. Del Valle D., Donovan R. Choledocho-Odditis retractil chronica, concepts clinico у quirurgico// Arch, agent, enterm. Apar. digest.-1926.-V.1.-N4.-P.605-620.

68. Dufek V. Stenosis of the papilla of Vater clinical picture and possibilities of therapy// Vnitr Lek. - 1994. - Vol. 40. -№ 6. - P.382-385.

69. Dutkiewicz Z., Pogodsky E. Tumor of the stomach due to heterotopy of pancreatic tissue // Pol. Przegi Chir. 1972. - Vol. 44. - №1. - P. 31-33.

70. Fernandes-Crus L., Pera C. A histological study of the sphincter of Oddi//In: The sphincter Oddi.-Basel, 1977.-P. 13-20.

71. Fernandes-Crus L., Pujol-Soler R. Etude comparative de la cholan-giographic selective et de l'examen anatomopathologique du sphincter d'Oddi//Rev. Med. Suisse Romande.-1978.-V.98.-N10.-P.545-552.

72. Floquet I., Laurent J., Plenat F., Wartin B. Is the sphincter of Oddi a really in man?//The sphincter of Oddi.- Basel, 1977.-P.21-24.

73. Fodisch H. Feingeweblich Studien zur Orthologie und Pathologie der Papilla Vateri.- Stuttgart, 1972.

74. Giermann H., Holle G. Stereoskopische und microskopische Unter-suchungen zur Pathologie der Schleimhautereliefe und Klappenapparat der Papilla Vateri// Acta Hepatosplen. (Stattg.).- 1961.-Bd.8.-N4,- S.189-205.

75. Heroid G., Kraft K. Adenocarcinoma arising from ectopic gastric pancreas: two case reports with a review of the literature// Z. Gastroenterol. 1995.- 33(5). P/260-264.

76. Holle G. Structure and function of the papilla of Vater// German. Med. Monthly.- Stuttgart.- I960,- Bd.10.- N5,- S.328-332; 341-342.

77. Holle G. Die Vaterische Papille bei chronischer cholezystitis und Cholelithiasis// Deutsch. Z.Verdau Stoffwechselkr.- 1965.- Bd. 25.- N4.- S.148-150.

78. Indinnimeo M., Clcchini C., Stazi A. Duodenal pancreatic heterotopy diagnosed by magnetic resonance cholangiopancreatography: report of a case// Surg Today. 2001. - 31(10). 0 P.928- 931.

79. Kim D.I., Kim M.N., Lee S.K., Seo D.W., et.al. Risk factors for recurrence of primary bile duct stones after endoscopic biliary sphincterotomy // Gas-trointest. Endosc. 2001. - V.54. - N1. - P.42-48.

80. Kimura W., Futakawa N., Yamagata S., Wada Y., Kuroda A., Muto Т., Esaki Y. Different clinicopathologic findings in two histologic types of carcinoma of papilla of Vater// Jpn. J. Cancer. Res. 1994. - Vol. 85. - №2. - P.161-166.

81. Kricke E. Das Konstructionsprinzip der Papilla duodeni// Brus.Beitr.Klin.Chir.- 1971.- Bd.219.-Nl.- S.217-228.

82. Lai K.H., Lin L.F., Cheng J.S., Huang R.L., Lin C.K. et al. Does cholecystectomy after endoscopic sphinkterotomy prevent the recurrence of biliary complications? // Gastrointest Endosc. 1999. - V.49. - N4. - P.483-487

83. Lehur P.A., Potiron L., Moyon J., Hingrat J.Y., Paineau J. Pancreatic heterotopy in the choledochus. Apropos of a case // Ann. Chir. 1983. - Vol. 37. -№1.-P. 31-33.

84. Mathuna P.M., White P., Clarke E., Merriman R., Lennon J.R., Crowe J. Endoscopic balloon sphincteroplasty (papillary dilation) for bile duct stones: efficacy, safety, and follow-up in 100 patients // Gastrointest Endosc. 1995. -Vol.42.-№ 5.-P.468-474.

85. Mattig H. Papilla Vateri. Normale und pathologische Function.- Leip-zig,1977.

86. Nicolet Th., de Peyer R., Miazza B. Gallenblasendyskinesie und Ma-nometrie des Sphinkter Oddi// Schweiz. med. Wochenschr.- 1993.- Bd.123.-Suppl.- N54,- S.50-70.

87. Paulsen F.P., Bobka Т., Tsokos M., Folsch U.R., Tillmann B.N. Functional anatomy of the papilla Vateri. Biomechanical aspects and impact of difficult endoscopic intubation // Surg Endosc. 2001. - 16. - P. 296 - 301.

88. Reinbold W.D., Obrecht J., Bohm N. Malignant pyloric stenosis caused by cancer in para-pyloric ectopic pancreas // Radiologic. 1983. - Vol. 23. - № 5.-P. 229-232.

89. Scognamigilio F., Panico L., Petrillo O. Carcinoid associated with pancreatic heterotopia in Meckel's diverticulum// Minerva Chir. 1990. - 45(15-16). - P.1043- 1047.

90. Speranza V. Papillary stenosis: fact or fiction? //Ital. J. Surg. Sci.-1988.-Vol.8.-N4. -P.401-406.

91. Suarez C.V. Structure of the major duodenal papilla// Mount. Sinai J.Med.- 1982.-V.49.-N1.-P.31-37.

92. Sugawa C., Park D.H., Lucas C.E., Higuchi D., Ukawa K. Endoscopic sphincterotomy fo stenosis of the sphincter of Oddi // Surg Endosc. 2001. -15. - P.1004-1007.

93. Tanaka M., Takahata S., Konomi H., Matsunaga H., et al. Long-term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones // Gastrointest. Endosc. 1998. - V.48. - N5. - P.465-469.

94. Yi S.Y. Recurrence of biliary symptoms after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in patients with gall bladder stones // Gastroenterol. Hepatol. 2000. - V. 15. - N6. - P.661 -664.