Лечебно-диагностический алгоритм при аллергическом риносинусите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.04, доктор медицинских наук Гурбанов, Фуад Афат оглы

• Гурбанов, Фуад Афат оглы
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Гурбанов, Фуад Афат оглы

Введение.

Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и патогенетического лечения аллергического риносинусита (обзор литературы).

Глава 2. Характеристика использованных методов исследований и обследованных контингентов больных.

2.1. Характеристика клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования.

2.2.Характеристика компьютерной томографии околоносовых пазух.

2.3. Характеристика магниторезонансной томографии околоносовых пазух.

2.4. Характеристика эндоскопического и функциональных методов исследования слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

2.5. Морфологическое исследование слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

2.6. Аудиологические методы исследования.

2.7. Определение эндогенного кортизола в сыворотке крови больных аллергическим риносинуситом.

2.8. Характеристика обследованных больных и распределение их по клиническим группам.

2.9. Ведение послеоперационного периода.

2.10. Оборудование и инструментарий.

Глава 3. Лечебно-диагностический алгоритм при отечной форме аллергического риносинусита.

Глава 4. Лечебно-диагностический алгоритм при отечной форме аллергического риносинусита в сочетании с бронхиальной астмой.

Глава 5. Лечебно-диагностический алгоритм при начальной стадии полипозной формы аллергического риносинусита.

Глава 6. Лечебно-диагностический алгоритм при аллергическом риносинусите в сочетании с аномалией внутриносовых структур и гипертрофией слизистых оболочек носовых раковин.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечебно-диагностический алгоритм при аллергическом риносинусите»

В последние годы отмечается большой интерес к проблеме лечения аллергического риносинусита, вопросам его взаимосвязи с возникновением и течением бронхиальной астмы. Это обусловлено не только тем, что число пациентов с данной патологией велико, но и тем, что имеется неуклонная тенденция к росту данной сочетанной патологии. К тому же происходит утяжеление течения аллергии: развитие полисенсибилизации, присоединение различных инфекционных осложнений на фоне иммунологических расстройств у данной категории больных (Ю.М. Овчинников, В.М. Свистушкин, 1999, A.C. Лопатин, Г.З. Пискунов, 2001).

Многие исследователи, изучавшие взаимосвязь патологии верхних и нижних дыхательных путей, доказали, что в патофизиологическом и патоморфологическом отношении эти отделы представляют собой единое целое. В связи с этим очаги сенсибилизации в верхних дыхательных путях, в частности - в полости носа и околоносовых пазухах, оказывают большое влияние на возникновение и течение бронхиальной астмы. Несмотря на то, что в последнее десятилетие в клиническую практику внедрены результаты большого ряда исследовательских работ и появилось много новых лекарственных препаратов, проблема лечения аллергического риносинусита далека от своего решения.

Учитывая изложенное, целью нашего исследования было: повышение эффективности лечения аллергического риносинусита посредством разработки и внедрения лечебно - диагностического алгоритма, учитывающего особенности течения клинических форм заболевания, а также сопряженной и сочетанной патологии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. При сочетанном течении аллергического риносинусита с бронхиальной астмой определить взаимозависимость нозологий, уточнить очередность их возникновения.

2.Определить показания к применению различных видов стероидной терапии у больных аллергическим риносинуситом, в том числе - в сочетании с бронхиальной астмой.

3. Определить показания к различным видам хирургического лечения при аллергическом риносинусите в зависимости от выявленных изменений в полости носа и околоносовых пазухах, при наличии или отсутствии бронхиальной астмы.

4. Разработать ступенчатую дифференцированную тактику лечения больных с аллергическим риносинуситом.

5. Провести комплексный сравнительный анализ эффективности применения различных видов консервативного и комбинированного лечения и на основании полученных данных сформулировать конкретные показания к клиническому применению указанных методов.

6.С учетом современных возможностей разработать алгоритм обследования и лечения больных аллергическим риносинуситом.

Научная новизна работы.

• Впервые на основании клинико-лабораторных данных разработаны конкретные показания к разным видам гормональной терапии при аллергическом риносинусите.

• Проведена комплексная сравнительная клинико-лабораторная оценка применения различных видов гормональной терапии при аллергическом риносинусите.

• Впервые доказана необходимость активной хирургической тактики при сочетании АРС и анатомических аномалий полости носа. На основании этого определены виды хирургических вмешательств и соответствующего до — и послеоперационного ведения данных больных.

Проведен анализ временной и клинической взаимосвязи АРС и бронхиальной астмы, создан лечебно-диагностический алгоритм при сочетании этих видов патологии.

Определено новое направление в оториноларингологии в системе комплексной реабилитации больных, страдающих аллергическим риносинуситом, а также при сочетании его с сопряженной и сочетанной патологией.

Практическая значимость работы.

Разработана методика поэтапного использования различных видов гормональной терапии.

Предложенные способы хирургического лечения, до- и послеоперационного ведения пациентов с АРС, позволяют исключить необходимость повторных операций и сократить общий срок стационарного лечения указанных больных.

Систематизированы клинические проявления сопряженной патологии аллергического риносинусита и разработаны схемы лечения при каждой конкретной форме этой патологии.

На основании комплексного анализа применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии при обследовании больных с аллергическим риносинуситом разработаны критерии выбора метода и объема комплексного лечения.

Доказана целесообразность хирургического лечения при сочетании АРС с анатомическими аномалиями полости носа и гипертрофией слизистой оболочки нижних носовых раковин.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее рациональным подходом в терапии АРС на современном этапе является ступенчатая схема лечения от аппликации топического стероида — к интраназальной инъекции стероидного препарата, а при необходимости — к функционально-хирургическим методам.

2. Хирургическая тактика лечения больных АРС при сочетании с анатомическими аномалиями полости носа и гипертрофии слизистой оболочки нижних носовых раковин является единственно адекватной, поскольку обеспечивает радикальное излечение пациентов, а также снижение сроков лечения и дней не трудоспособности.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных аллергическим риносинуситом внедрен в клиническую практику отделения патологии верхних дыхательных путей и ринофациальной хирургии ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы, ЛОР - отделений Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, Городской клинической больницы № 1, Городской клинической больницы № 52, Госпиталя МВД Азербайджанской Республики, ЛОР — кабинетов многопрофильной поликлиники МВД Азербайджанской Республики.

Результаты диссертации доложены и обсуждены. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 методических рекомендаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 156 отечественных и 100 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 48 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Болезни уха, горла и носа», Гурбанов, Фуад Афат оглы

выводы.

1. Патогенетически обоснованным методом лечения аллергического риносинусита является поэтапное использование стероидных препаратов. При неэффективности применения топических кортикостероидов показано внутриносовое введение дипроспана.

2. Развитие клинического эффекта при применении топических кортикостероидов происходит постепенно, в течении 5-7 дней, а после отмены возникает рецидив заболевания, тогда как внутриносовое введение дипроспана позволяет быстро добиться длительной и стойкой ремиссии заболевания ( по нашим наблюдениям от 1 до 3 лет и более).

3. Внутриносовое введение дипроспана положительно влияет на состояние дыхательных путей: увеличивается транспортная активность цилиарного эпителия слизистой оболочки околоносовых пазух, отмечено улучшение показателей ФВД.

4. По нашим наблюдениям в 82% случаев развитие аллергического риносинусита предшествует развитию бронхиальной астмы, в 16% случаев, наоборот, в 2% случаев симптомы обоих заболеваний проявились одновременно. При сочетаиной форме у большинства пациентов отмечена БА среднетяжелого течения.

5. Хирургическое лечение при аллергическом риносинусите показано при наличии резистентных к консервативной терапии и необратимых форм патологии слизистой оболочки полости носа (полипозная дегенерация, гипертрофия носовых раковин); при наличии аномалий внутриносовой анатомии (гребни, девиация носовой перегородки); при сочетанной и сопряженной патологии околопосовых пазух (кисты, хронический синусит), дисфункции слуховых труб и среднего уха (адгезивный отит).

6. При сочетании аллергического риносинусита и гипертрофии слизистой оболочки нижних носовых раковин при проведении вазотомии отмечено ухудшение носового дыхания в сроки от 2 до 10 месяцев, тогда как проведение щадящей нижней конхотомии приводит к стойкому положительному эффекту и не требует повторного хирургического вмешательства в 95% случаев.

7. При наличии аллергического риносинусита и латентно протекающей патологии полости носа и околоносовых пазух, необходимо придерживаться тактики активного использования методов функциональной эндоназальной эндомикрохирургии.

8. Ретроспективный анализ (через 1 год) эффективности лечебно-диагностического алгоритма тактики ведения показал, что у обследованных больных положительный эффект от лечения наблюдался в 92% случаев.

Практические рекомендации.

1. Для предотвращения побочных эффектов при внутриносовом введении дипроспана необходимо проводить тщательный отбор пациентов, не превышать дозу однократного введения, процедуру проводить в первой половине дня под контролем артериального давления и частоты пульса; при необходимости повторить процедуру не ранее, чем через 7 дней, максимально 3 процедуры.

2. Предварительное неэффективное лечение топическими кортикостероидами не влияет на положительный эффект от последующего введения дипроспана.

3. Предлагаемый нами алгоритм лечения аллергического риносинусита может быть рекомендован для использования в широкой сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений при наличии в штате оториноларинголога, аллерголога, терапевта и эндокринолога.

4. Принципом лечения сопряженной патологии околоносовых пазух при сочетании с аллергическим риносинуситом должно быть активное хирургическое вмешательство, основанное на принципах функциональной минимально инвазивной хирургии.

5. Ступенчатая терапия с применением дипроспана, эндомикрохирургических методов диагностики и лечения аллергического риносинусита является наиболее эффективной.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Гурбанов, Фуад Афат оглы, 2007 год

1. Абелевич М.М. / Аллергический ринит и бронхиальная астма у детей. // 4-й Конгресс РААКИ. Симпозиум «Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы». Москва 2001, с. 43-53.

2. Адо А.Д. / Общая аллергология. // М.: Медицина. 1978, 426 с.

3. Адо В. А., Мокроносова М.А. / Атопия и иммуногенетика. // Иммунология 1997, №2, с. 49-52.

4. Азнабаева Л.Ф., Арефьева М.А., Хафизова Ф.А. / Экология и иммунология слизистых оболочек верхних дыхательных путей. // Российская ринология 1996, №2-3, с. 9-10.

5. Алейников С.О., Чучалин А.Г. / Респираторные эффекты озона. // Пульмонология 1997, №3, с. 81-90.

6. Анаев Э.Х., Черняев А.Л. и др. / Структурно-функциональная характеристика и роль эозинофилов в патогенезе бронхиальной астмы //Пульмонология 1994, №4, с. 82-86.

7. Андреев C.B., Аверин A.A. Зайцев B.C. и др. / О применении энтеросорбции при хронических аллергических риносинуситах. Второй конгресс Российского общества ринологов в г. Сочи 16-19 июня 1996 г. // Росс, ринол. 1996, №2/3, с. 115.

8. Антонов В.Б. / Антропогенные экологические болезни. // Клин: «Медицина» 1993, №3, с. 15-19.

9. Антонов В.Б., Медведева Т.В., Соболев A.B. / Микогенные аллергии. // Аллергология 1998, №2, с. 23-26.

10. Антонова H.A. / К морфогенезу полипов носа. // Вестн. оторинолар. 1966, №1, с. 60-67.

11. Антонова H.A., Малкина А.Л., Белецкая Л.В. / Выявление связанных иммуноглобулинов в тканях полипов носа. // Вестн. Оторинолар. 1982, №3, с. 56-59.

12. Арефьева H.A. (ред.) / Иммунология, иммунопатология и проблемыиммунотерапии. //Издание БГМУ: Уфа 1997, с. 120.

13. Арефьева H.A., Бикбаева А.И., Прозоровская К.Н. / Патогенез и лечение больных рецидивирующими полипозными риносинуситами. // Журн. ушн., нос. и горловых болезн. 1991, №1, с. 14-18.

14. Арефьева H.A., Фазлыева P.M., Машко П.Н. / Система гемостаза у больных аллергическим ринитом. // Росс, ринол. 1997, №4, с. 8-10.

15. Артемова О.П., Борисова A.M., Порошина Ю.А. и др. / Особенности гуморального местного иммунитета у больных хроническими аллергическими заболеваниями респираторного тракта. // Иммунология 1996, №6, с. 50-53.

16. Афанасьев С.С., Калинин Ю.Т., Рубальский О.В. и др. / Коррекция проявлений аллергии интерферонами и цитокинами. // Сборник мат. II нац. конф. РААКИ. Москва 1997, с. 446.

17. Бабич B.C. / К вопросу о рефлексотерапии больных аллергическим риносинуситом и вазомоторным ринитом. // Журн. ушн., нос. и горл, болезн. 2000.

18. Балаболкин И.И. / Аллергические болезни у детей. // М.: Медицина, 1996,356 с.

19. Балаболкин И.И. / Бронхиальная астма у детей. // М., 1995, 172 с.

20. Балаболкин И.И. / Распространенность, диагностика и лечение поллиноза у детей. // Аллергология СПб 1998, №2, с. 41-45.

21. Балаболкин И.И., Ефимова A.A., Авдеенко Н.В. и др. / Влияние экологических факторов на распространенность и течение аллергических болезней у детей. // Иммунология 1991, №4, с. 34-36.

22. Балмасова И.П., Жесткое A.B., Лебедин Ю.С. / Иммунологические аспекты ринологии. // Российская ринология 2000, №1, с. 33-36.

23. Бельков A.B., Вавулов Ю.А. Военно-медицинский журнал. 2001, №9, стр. 58-61.

24. Беклемишев Н.Д. / Т-хелпер 2 — ключевая клетка противометазойного иммунитета и реакций аллергии немедленного типа. // Иммунология,1995, №5, с. 4-9.

25. Бережная Н.М., Бобкова Л.П., Бойко В.А. и др. / Разнообразие вариантов гиперреактивности B-лимфоцитов при атопических аллергических заболеваниях. // Иммунология 1997, №5, с. 11-13.

26. Бережная Н.М., Бобкова Л.П., Петровская И.А. и др. / Аллергия. Словарь-справочник. //Киев: Здоровье 1987, 446 с.

27. Блохин Б.М. / Аллергический ринит и бронхиальная астма. // Новости науки и техники. Выпуск «Аллергия, астма и клиническая иммунология»: Москва 1997, №4, с. 30-35.

28. Блохин Б.М. / Аллергический ринит и бронхиальная астма. // Росс, ринол. 1997, №4, с. 30-34.

29. Богова A.B., Козодоева В.О. / Тенденция в состоянии аллергической заболеваемости в Московской области. // Сборник мат. II нац. конгр. Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ): Москва 1998, с. 226.

30. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. / Аллергические риниты и современные методы их медикаментозного лечения в детском возрасте. // Росс, ринол. 1998, №2, с. 49-50.

31. Борзов Е.В. / Полипозные синуситы у детей. // Новости оторинолар. и логопатол. 1996, №3/4, с. 22.

32. Буштуева К.А., Слученко И.С. / Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды. // Библиотека практического врача: Москва, 1997, 156 с.

33. Быкова В.П. / Аллергическое воспаление. // Архив патологии 1985, т. 45, №11, с. 29-36.

34. Быкова В.П. / Морфологические и иммунологические аспекты патогенеза полипоза носа. // Росс, ринолог 1998, №2, с. 17-18.

35. Василов Р.Г. / Молекулярные основы ИгЕ-зависимых аллергических реакций. // Сборник мат. I нац. конгр. РААКИ. Москва 1997, с. 70-73.

36. Васильев Н. В., Медуницина Н. Д. Экология и заболевания органовдыхания//Российский медицинский журнал. 1997. — № 1. - С. 13-14.

37. Вафина Е.А. / Ферментативный статус лейкоцитов в комплексе с иммунологическими показателями у больных хроническим полипозным риносинуситом. // Материалы XVI съезда оторинолар. России. Сочи 2001, с.527-529.

38. Волкова В.В. / Изучение некоторых генетических аспектов у больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой. // Избранные вопр. оторинолар. и логопат. Тез. докл. Конференции молодых ученых-оторинолар. СПб. 1996, с. 53-54.

39. Гаджимирзаев Г.А., Гамзатова A.A. / Сочетанная патология верхних дыхательных путей у детей с аллергическими риносинуситами и особенности лечения. // Вестн. оторинолар. 1997, №5, с. 25-27.

40. Гаджимирзаев Г.А., Гамзатова A.A. / Специфическая иммунотерапия при атонических ринитах у детей. // Матер. Всеросс. симпозиума «Проблемы иммунологии в JIOP». СПб. 1994, с. 42-44.

41. Гаджимирзаев Г.А., Гамзатова A.A., Гаджимирзаева Р.Г. / Распространенность аллергических ринитов у детей в различных климатогеографических зонах Республики Дагестан. // ЮжноРоссийский мед. журн. 1998, №1, с. 38-44.

42. Гаджимирзаев Г.А., Гамзатова A.A., Гаджимирзаева Р.Г. / Специфическая иммунотерапия в ринологической практике. // Росс, ринол. 2001, №2, с. 149.

43. Гаджимирзаев Г.А., Гамзатова A.A., Раджабов А.О. и др. / Диагностика и специфическая иммунотерапия аллергических ринитов. Мет. рекомендации для врачей. // Изд. МЗ РД, Махачкала 1995, 16 с.

44. Гамзатова A.A., Гаджимирзаев Г.А. / Лечение атонического ринита у детей ускоренным вариантом специфической иммунотерапии. // Вестн. оторинолар. 1994, №5/6, с. 33-37.

45. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. / Гомеопатическая и гомотоксилогическая терапия аллергических ринитов у детей. // Росс.ринол. 1999, №1, с. 77.

46. Горячкина JI.A., Поспелова P.A., Хромцова H.H. / Современные методы терапии аллергических заболеваний. // М. 1983, 28 с.

47. Гущин И.С. / Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. // Фармарус Принт: Москва 1998, 251 с.

48. Гущин И.С. / Индукция и регуляция синтеза IgE. // Сборник трудов 2-го Конгресса РААКИ. Москва 1998, с. 81-103.

49. Гущин И.С. / Клеточная организация аллергического воспаления // Сборник мат. I нац. конгр. РААКИ. Москва 1997, с. 19-24.

50. Гущин И.С. / Патогенез аллергического воспаления. // Росс, ринолог. 1999, №1, с. 12-13.

51. Гущин И.С. / Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. // Сборник мат. I нац. конф. РААКИ. Москва 1997, с. 19-25.

52. Гущин И.С. / Специфическая иммунотерапия как перспективный метод противоаллергического лечения. // Иммунология. 1997, №2, с. 4-8.

53. Дайняк Л.Б. / Методы терапии и лекарственные средства, применяемые при вазомоторном рините. // Вестн. оторинолар. 1993, №4, с. 36-41.

54. Доценко Э.А. / Специфическая иммунотерапия патогенетический метод лечения поллиноза. // Росс, ринол. 1999, №1, с. 80-81.

55. Драгомирецкий В.Д., Евстафьева JI.K., Ковалева Л.Г. / Динамика сосудистого тонуса у больных вазомоторным ринитом под влиянием безлекарственных блокад слизистой оболочки полости носа. // Журн. ушн., нос. и горл, болезн. 1988, №1, с. 36-40.

56. Дроздова A.M., Ковалева Л.М, Рязанцев C.B. / Профилактическая иммунотерапия препаратом бронхомунал-«П» у детей, страдающих рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей. // Новости оторинолар. и логопатол. 1999, №4, с. 144-148.

57. Емельянов A.A., Краснощекова О.И., Тренделева Т.Е. / Эффективность и безопасность топических глюкокортикостероидов у больных саллергическим ринитом. // Аллергология 1999, №2, с. 22-26.

58. Емельянов A.B. / Поллиннозы // Аллергология. 2000, Т. 2, с. 10-27.

59. Енин И.П., Карпов В.П., Сивоволова H.A. / Динамика некоторых функциональных показателей слизистой оболочки полости носа у больных сезонным аллергическим риносинуситом в процессе лечения. // Росс, ринол. 1996, №2/3, с. 50-51.

60. Енин И.П., Карпов В.П., Сивоволова H.A. / Сезонные аллергические риносинуситы. // Ставрополь 1999, 48 с.

61. Железнова В.В., Григорьев В.П. / К методике лечения полипов носа. Тез. докл. VI съезда оторинолар. РСФСР. // Оренбург 1990, с. 81-82.

62. Жесткое A.B. / Клинические и иммунологические проявления пылевых заболеваний легких. // Дис. д-ра мед. наук. Самара 2000, 230 с.

63. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Кищук В.В. / Роль небных миндалин в местном иммунитете слизистой оболочки носа. // Росс, ринол. 1999, №1, с. 81.

64. Заболотный Д.И., Яремчук С.Э. / Использование ингаляций раствора фуросемида в противорецедивном лечении полипозного риносинусита. //Росс, ринол. 1998, №2, с. 41.

65. Заболотный Д.И., Яремчук С.Э. / Опыт применения альдецина при противорецидивном лечении больных полипозным этмоидитом. // Журн. ушн., нос. и горл, болезн. 1998, №1/2, с. 58-60.

66. Завгородняя Е.Г., Прозоровская К.Н, Челидзе Н.Д. / Некоторые аспекты эпидемиологии, патогенеза и консервативного лечения аллергического ринита. // Вестн. оторинолар. 2000, №5, с. 73-76.

67. Зайцев A.B. / Из опыта лечения вазомоторного ринита. // Росс, ринол. 1998, №2, с. 12.

68. Зайцева С.А. / Клинико-иммунологические особенности и распространенность аллергических заболеваний дыхательных путей в экологически неблагоприятном районе промышленного центра. // Дис. канд. мед. наук. Самара 2000, 143 с.69,70.71,72,7374,75