Особенности клинического течения и эффективность химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.26, кандидат медицинских наук Щелканова, Алла Ивановна

• Щелканова, Алла Ивановна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Щелканова, Алла Ивановна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Глава 3. Медико-социальные особенности ТБ/ВИЧ больных

Глава 4. Клинические, рентгенологические, иммунологические особенности больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Глава 5. Лечение больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинического течения и эффективность химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц»

За последние два десятилетия во всём мире отмечается рост инфекционной заболеваемости. И особенно это касается туберкулёза (ТБ). Туберкулёз с древних времен является опасной и смертельной болезнью. Среди причин смерти от одного инфекционного заболевания туберкулёз стоит на первом месте во всём мире. Ежегодно умирают от туберкулёза 2-3 миллиона человек, т.е. одна смерть каждые 10 секунд (105). Ежегодно заболевают 8-10 млн. человек. Высокие темпы роста заболеваемости туберкулёзом зарегистрированы во многих развитых странах - от 28 до 33% (48,49,50,52,212,189,116). В развивающихся странах отмечены очень высокие показатели заболеваемости - до 300-400 на 100000 населения. В 1993 г. ВОЗ было объявлено, что туберкулёз вышел из-под контроля и находится «в критическом положении во всём мире». Туберкулёз был признан глобальной проблемой, наносящей колоссальный экономический и биологический ущерб.

Туберкулёз остаётся одним из распространённых инфекционных заболеваний и в России (48,49,50,52,20,21). В России с середины 80-х годов отмечается значительное ухудшение эпидемической ситуации по туберкулёзу, о чем свидетельствует изменение показателей заболеваемости, распространённости, смертности (3,39,57,58,). В России, из общей смертности от инфекционных болезней 81% составляет смертность от туберкулёза (57). Больные погибают в основном от остро прогрессирующих форм туберкулёза, генерализованного и фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких.

Одной из главных причин такого роста туберкулёза во всём мире является эпидемия ВИЧ-инфекции. По последним данным ВОЗ до половины людей, живущих с ВИЧ/СПИД во всём мире, заболевают туберкулёзом (216).

За двадцать лет существования на земном шаре ВИЧ-инфекция охватила все страны и континенты. В конце 2001 г., по оценкам Программы ООН по ВИЧ/СПИД, во всём мире более 40 млн. человек жили с ВИЧ/СПИД, и уже умерли к тому времени не менее 20 млн. человек (202).

На территории Российской Федерации (РФ) учет ВИЧ инфицированных (ВИЧ+) граждан ведётся с 1 января 1987 г. Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИД (ФНМЦ ПБ СПИД). По данным на 27 января 2003 г. число зарегистрированных ВИЧ+ лиц на территории РФ составляло 228981, умерло 3053. Москва и Московская область занимают одно из первых мест по числу ВИЧ+ граждан и на 27 января их было зарегистрировано 34807.

Значительный рост числа ВИЧ+ лиц в России начался с 1996-1997гг. В 1997г. заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди обследованного населения в России составляла 21,5 на 100000 населения, что почти в три раза выше, чем в 1996 г., и в 22 раза больше по сравнению с 1995г. (31). В Москве и Московской области прогрессивный рост числа ВИЧ+ лиц начался с 1998 -1999гг.

В условиях такого увеличения заболеваемости туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией актуально стоит проблема изучения двойного заболевания ТБ/ВИЧ-инфекции.

В России сочетанное заболевание туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией изучено мало, т.к. проблема возникла не так давно. Научные исследования по этой теме - единичные (1,18,46,15). Ещё не изучался подробно социальный статус пациентов. ТБ/ВИЧ больные не были никогда разделены на группы в зависимости от времени возникновения одного или другого заболевания. Не анализировались особенности клинического течения туберкулёза и иммунный статус у пациентов в этих группах. Не изучена в России сочетанная терапия противотуберкулёзными и антиретровирусными препаратами.

Цель работы

Изучить особенности социального статуса пациентов, клинических проявлений заболевания и эффективность лечения туберкулёза у ВИЧ инфицированных лиц.

Задачи исследования

1. Изучить социальный статус ТБ/ВИЧ больных, охарактеризовать медико-социальный портрет пациента и выделить группы риска по заболеванию ТБ среди ВИЧ инфицированных.

2. Определить особенности клинического течения и диагностики ТБ у больных ТБ/ВИЧ-инфекцией, а также изучить особенности клинического течения ТБ в группах ТБ/ВИЧ больных, в зависимости от времени выявления ТБ или ВИЧ-инфекции.

3. Проанализировать показатели иммунного статуса в группах ТБ/ВИЧ больных.

4. Изучить эффективность лечения ТБ/ВИЧ больных противотуберкулёзными препаратами и сочетание их с антиретровнрусными средствами.

Научная новизна

Впервые, с целью научного исследования, больные туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией были разделены на три группы в зависимости от времени возникновения одного или другого заболевания. 1-я группа - пациенты, страдавшие туберкулёзом несколько лет (более 2-х лет) до заболевания ВИЧ-инфекцией. 2-я группа - пациенты, у которых одновременно (в пределах 1-2 лет) впервые выявлены оба заболевания. 3-я группа - пациенты, страдавшие ВИЧ-инфекцией несколько лет (более 2-х) до заболевания туберкулёзом. Большинство пациентов 3-й группы находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и относились к категории больных на стадии СПИДа.

Изучен социальный статус ТБ/ВИЧ больных и охарактеризован медико-социальный портрет пациента, на основании которого определены группы риска. Выявлены особенности социального статуса больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в отличие от не инфицированных ВИЧ. Различия в социальном стаггусе зарегистрированы и среди ТБ/ВИЧ больных у пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией несколько лет до заболевания туберкулёзом.

На основании анализа данных, полученных в результате проведения эпидемиологических, клинико-рентгенологических, иммунологических и микробиологических методов исследования, установлено, что в настоящее время туберкулёз у большинства ВИЧ+ лиц протекает типично с характерными общими и локальными жалобами, рентгенологической картиной, бактериовыделением и положительной реакцией на туберкулин.

Выявлены клинико-ренттенологические особенности течения туберкулёзного воспаления у ВИЧ+ лиц, которые касались, в основном, пациентов с ВИЧ-инфекцией в анамнезе до заболевания туберкулёзом и определялись степенью выраженности иммунодефицита (больные на стадии СПИДа). Этими особенностями были: многообразные жалобы, свидетельствующие о поражении различных органов и систем, нетипичная рентгенологическая картина изменений в лёгких, отрицательная реакция на туберкулин.

Изучены показатели клеточного иммунитета в группах ТБ/ВИЧ больных и выявлены особенности. Уровень абсолютного количества Т-лимфоцитов хелперов (С04-клетки) был в пределах нормы у больных туберкулёзом до ВИЧ-инфекции и у пациентов с одновременно впервые выявленными обоими заболеваниями. У больных туберкулёзом на стадии СПИДа (3-я группа) уровень СБ4-клеток был значительно ниже нормы (медиана 105 х 106/л).

Проанализирована эффективность лечения пациентов с двойным заболеванием ТБ+ВИЧ-инфекция противотуберкулёзными препаратами, а также сочетание их с антиретровирусными препаратами.

Практическая значимость

Выявлены эпидемиологические и клинические особенности ТБ/ВИЧ больных, госпитализируемых в разные лечебные учреждения: в специализированный противотуберкулёзный и в инфекционный стационар. Знание этих особенностей должно помочь врачу не фтизиатру рано заподозрить туберкулёз у ВИЧ больного, провести обследование в необходимом объёме, и во время начать специфическое лечение.

Охарактеризованы группы риска больных сочетанной ТБ+ВИЧ-инфекцией, которые ориентируют врача любой специальности на подозрение как одного, так и другого заболевания.

Выявлены особенности социального статуса, клинического течения туберкулёза и иммунного статуса у ТБ/ВИЧ больных в настоящее время. Большинство пациентов являются потребителями инъекционных наркотических веществ. У 2/3 туберкулёз протекает типично и появляется на ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда иммунная система поражена не глубоко. Постановка диагноза в данном случае не представляет трудности при выполнении обязательного диагностического минимума обследований. У 1/3 части (больные на стадии СПИДа) течение туберкулёза часто бывает нетипичным, сочетается с оппортунистическими, или вторичными заболеваниями, что затрудняет диагностику, и летальный исход наступает быстрее.

Разработаны рекомендации по ведению ТБ/ВИЧ больных в условиях стационара и тактика лечения противотуберкулёзными и антиретровирусными препаратами.

Данные, полученные в результате исследования, отражены в разработанном пособии для врачей: «Организация фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией».

Предложены четыре клинические модели сочетанного заболевания ТБ+ВИЧ-инфекция.

Заключение диссертации по теме «Фтизиатрия», Щелканова, Алла Ивановна

выводы

1. Для социального портрета больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией характерно: молодой возраст до 29 лет - 59% больных, употребление инъекционных психотропных веществ - 61% и сочетание их с алкоголем - 31%, пребывание в ИТУ - 48%, наличие контакта с больными активным туберкулёзом - 70%.

2. Группами высокого риска ТБ/ВИЧ-инфекции являются:

• Мужчины молодого возраста, до 30 лет, не работающие, употребляющие внутривенные наркотические средства и бывшие в контакте с больными туберкулёзом

• Лица, отбывавшие сроки заключения в ИТУ

• Мужчины-гомосексуалисты на поздней стадии ВИЧ-инфекции

3. Клиническое течение туберкулёза у ВИЧ инфицированных лиц имеет особенности по сравнению с не инфицированными. У ТБ/ВИЧ больных наблюдается выраженный интоксикационный синдром (лихорадка у 70%, проливные поты у 53%, похудание у 90%), чаще отмечаются боли в грудной клетке (44%), чаще встречается острый милиарный туберкулёз множественной локализации (18%), чаще развивается туберкулёзный менингит (8,5%) и эмпиема (7%), реже наблюдается лёгочно-сердечная недостаточность (13%).

4. При сочетании туберкулёза с ВИЧ-инфекцией обнаружены особенности течения туберкулёза, зависящие от времени развития того или другого заболевания. Среди 117 ТБ/ВИЧ больных туберкулёз существовал более 2-х лет до обнаружения ВИЧ-инфекции у 24 (21%), у 62,5% из них установлен фиброзно-кавернозный процесс, у 100% - деструкция в лёгких. Впервые выявленные, в течение 1-2 лет, туберкулёз и ВИЧ-инфекция обнаружены у 60 (51%) больных, у 53% из них установлен инфильтративный туберкулёз, у 8% - острый милиарный туберкулёз множественной локализации, в том числе с поражением мозговых оболочек у 3%, 63% имели деструкцию в лёгких. У 33 (2Г>%) больных ВИЧ-инфекция существовала более 2-х лет до впервые выявленного туберкулёза, у 45% из них установлен милиарный туберкулёз, в т.ч. с поражением мозговых оболочек у 24%, у 12% процесс протекал по типу молниеносного сепсиса с поражением многих органов и систем без рентгенологических изменений в лёгких, полости распада выявлены у 39%. Большинство пациентов последней группы находились на стадии СПИДа.

5. У больных с хроническим туберкулёзом и впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, а также у больных с впервые одновременно выявленными ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом среднее содержание С04-лимфоцитов приближается к нормальному показателю здоровых лиц. У больных с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях, или на стадии СПИДа, и впервые выявленным туберкулёзом уровень СЭ4-клеток в 3-4 раза снижен.

6. Эффективность терапии низкая, прекратили бактериовыделение 21 (42%) из 50 ТБ/ВИЧ пациентов, выделявших МБТ, полости распада закрылись у И (17,5%) из 63. Лечение у 59% больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией было мало успешным из-за досрочного прекращения терапии или отказа от лечения, вследствие пристрастия к наркотикам и алкоголю и развития побочных реакций на противотуберкулёзные препараты. Наиболее частыми побочными реакциями были: боли в области печени у 56%, головные боли и головокружение у 37%, диспепсические явления у 34% пациентов.

7. Большинство (91,5%) ТБ/ВИЧ больных нуждается в индивидуализированном режиме назначения стандартных схем противотуберкулёзных и антиретровирусных препаратов, что обусловлено:

- побочными реакциями на противотуберкулёзные и антиретровирусные препараты наличием сопутствующей патологии: поражение печени вирусного и/или алкогольного генеза (73%), энцефалопатия смешанной этиологии (41%), периферическая полинейропатия конечностей (20%) наличием лекарственных взаимодействий рифампицина и рифабутина с ингибиторами протеазы ВИЧ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Группы риска ориентируют врача любой специальности на диагностику ТБ/ВИЧ-инфекции, что предполагает проведение таким пациентам необходимого обследования.

2. Для большинства ТБ/ВИЧ больных рекомендовано обследование в объёме обязательного диагностического минимума (эпидемиологический анамнез, клинические проявления, рентгенография органов дыхания, микробиологическое исследование и туберкулиновая проба), которое вполне достаточно для постановки диагноза туберкулёза.

3. Поскольку 2/3 ТБ/ВИЧ больных, находящихся на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, или на стадии СПИДа, поступают в инфекционный стационар, знание медико-социальных, клинических, рентгенологических, иммунологических особенностей таких пациентов, поможет врачу любой специальности заподозрить диагноз туберкулёза.

4. Малая эффективность химиотерапии туберкулёза у большинства больных ВИЧ-инфекцией имеет место по причине не приверженности к лечению -досрочное прекращение приёма препаратов и отказ от лечения. В этой ситуации рекомендуется консультирование - убеждение пациента в длительном лечении, аккуратном и добросовестном приёме препаратов под контролем медицинских работников во избежание хронизации туберкулёза, и формирования устойчивости возбудителя к лекарственным препаратам.

5. Абсолютному большинству ТБ/ВИЧ пациентов рекомендуется индивидуализированный режим назначения противотуберкулёзных препаратов.

1Л*

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Щелканова, Алла Ивановна, 2003 год

1. Алексеева Л.П., Горбачёва Э.С., Груздев Б.М. Туберкулёз у ВИЧ инфицированных и больных СПИДом // Пробл. туб 1996.- №2 - С. 16-17.

2. Алексеева Л.П., Земницкая И.С., Корнилова З.Х. Лекартсвенно-устойчивый туберкулёз у ВИЧ инфицированных // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003. - С.226.

3. Аренский В.А., Нечаева О.Б. Об организации борьбы с туберкулёзом в изменившихся экономических и эпидемиологических условиях // Сб. резюме II (XII) съезда фтизиатров. Саратов. - 1994.- С.7.

4. Беляева В.В. Консультирование при инфекции ВИЧ // Пособие для врачей, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами.- Москва.- 2001 —51с.

5. Березовский Б.А., Салобай Р.Ю., Марчак В.В. и др. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулёзом // Пробл. туб. 1991.- №12.-С.5-7.

6. Борзенко A.C., Попкова Н.Л. Особенности диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003. - С.227.

7. Бубочкин Б.П. Туберкулёз у лиц молодого возраста: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Москва. - 1994,- 32 с.

8. Григорьян В.В. и соавт. Влияние ВИЧ-инфекции на течение костно-суставного туберкулёза // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003. - С.227-228.

9. Гришина Т.А. Совершенствование диспансерного наблюдения за больными и лицами с повышенным риском заболевания туберкулёзом с использованием ЭВМ // Пробл. туб. 1988.- №10 - С.5-11.

10. Ю.Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Панкова Г.Ю. и соавт. Оппортунистические заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации // Материалы I Российской научно-практической конференции по вопросамк

11. ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов. Суздаль. - 2001.-С. 131-132.

12. П.Жбанова J1.H., Мороз И.А., Космиади Г.А. и соавт. Иммунный статус у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких // Российский мед. журн. 1999.- №2.- С.32-34.

13. Исаков A.M. и соавт. Туберкулёз лёгких, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. -2003.-С.228.

14. Капков Л.П. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в России // Сб. резюме 9 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. - 1999.- С.415.

15. Карачунский М.А. Туберкулёз при ВИЧ-инфекции // Пробл. туб. 2000.-№.- С.47-52.

16. Корнилова З.Х. Туберкулёз и ВИЧ-инфекция // Лекция на конгрессе пульмонологов, Москва, 10 ноября 2001 г.

17. Корнилова З.Х. Туберкулёз и ВИЧ-инфекция в условиях Москвы // Доклад на научно-практической конференции «Новые организационные формы оказания противотуберкулёзной помощи населению в современных условиях», Москва, 2-27 сентября 2002 г.

18. П.Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Лекарственно-устойчивый туберкулёз: профилактика, диагностика и лечение // Доклад на конференции, посвящённой Международному дню борьбы с туберкулёзом, Москва, 28 марта 2003 г.

19. Кравченко A.B., Юрин О.Г., Алексеева Л.П. и соавт. Туберкулёз у больных с ВИЧ-инфекцией // Тер. арх. 1996.- №4.- С.69-71.

20. Литвинов В.И., Мороз A.M., Гергерт В.Я. Достижения и перспективы исследований в области иммунологии и иммуногенетики туберкулёза // Пробл. туб. 1996,- №6 - С.14-18.

21. Литвинов В.И. и соавт. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу и организация противотуберкулёзной помощи населению Москвы (2000 г.). Москва, МНПЦ БТ. - 2001. - 212 с.

22. Литвинов В.И. и соавт. Эпидемическая ситуация и особенности эндемии туберкулёза в Москве // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. -Москва.-2003.-С.20

23. Мишин В.Ю., Павлюк A.C., Беда М.В., Ковальчук Л.В. Клеточные и внутриклеточные маркёры активации лимфоцитов у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких // Пробл. туб. 1995. - №4. - С.45-48.

24. Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Диагностика и лечение остро прогрессирующих форм туберкулёза лёгких в современных условиях // Российский мед. журн. 1998.- №4.- С.22-25.

25. Мишин В.Ю. Диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей лечебной сети // Сб. трудов Всероссийского научного общества пульмонологов: «Актуальные проблемы пульмонологии». М. - 2000.-С.439-448.

26. Нечаева О.Б. с соавт. Туберкулез у лиц, находящихся в заключении //Пробл. туб. 1992. - №3-4.- С.6.

27. Панкратова Л.Э., Шульгина З.Л., Морозова Т.И. Некоторые взаимоотношения психического и соматического аспектов в течение туберкулёза // Кубанский научный мед. вестник. 1999.- №7(43).- С. 14-16.

28. Переверзева Л.А. и соавт. Организация стационарного лечения ВИЧ-инфицированных, больных туберкулёзом // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003. - С.229.

29. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрии О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение.- М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 2000 496с.

30. Покровский В.В., Ладная H.H., Голиусов А. Г., Буравцова Е.В. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России // Эпид. и инф. болезни. 2001. - №1. -С.10-15.

31. Покровский В.В. и соавт. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 96с.

32. Покровский В.В., Ладная H.H., Соколова Е.В., Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень №22. Москва. - 2002. - 26 с.

33. Покровский В.В., Ладная H.H., Соколова Е.В., Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень №24. Москва. - 2002. - 24 с.

34. Покровский В.В., Фролова О.П., Кравченко A.B. и соавт. Организация фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией // Пособие для врачей. Москва. - 2002. - 28с.

35. Рахманова А.Г. Туберкулёз при ВИЧ-инфекции // В кн. «ВИЧ-инфекция клиника и лечение». Санкт-Петербург, 2000. - С.211-232.

36. Рыбкина Т.А., Белов Ю.А. Влияние больных туберкулёзом из исправительно-трудовых учреждений на численность и структуру контингентов противотуберкулёзных диспансеров // Пробл. туб. 1991.-№9.- С.22-24.

37. Сидорова С.В. и соавт. Основные проблемы туберкулёза в пенитенциарных учреждениях Министерства Юстиции Российской Федерации // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. -2003.-С.40

38. Соколов В.А., Голубев Д.Н., Чугаев Ю.П. Ситуация и неотложные задачи по оптимизации противотуберкулёзной помощи населению натерриториях Уральского и Волго-Вятского регионов // Пробл. туб. 1997.-№1.-С. 15-17.

39. Сон И.М. и соавт. Смертность от туберкулёза в Москве в 2002 году // Материалы VII Российского съезда фтизиатров.- Москва.- 2003 С.26-27

40. Стариков А.Н. Система организации диспансерной работы в пенитенциарных учреждениях МВД России // Съезд врачей-фтизиатров II (Х1)-й: Сб. резюме. Саратов. - 1994.- С.36-37.

41. Ткаченко С.О. Динамика социально-демографического портрета больного с впервые выявленным туберкулёзом лёгких жителя крупного промышленного центра // В кн. IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (тезисы докладов). - 1999,- 43 с.

42. Торопов Н.Я. Характеристика впервые заболевшего туберкулёзом органов дыхания // В кн. IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (тезисы докладов). 1999.- 43 с.

43. Фольц И.В. и соавт. Частота ВИЧ инфицирования среди контингентов туберкулёзных диспансеров // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003. - С.229-230.

44. Фоменкова H.A. и соавт. Гепатиты у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. -2003.-С.230.

45. Фролова О.П., Рахманова А.Г. Приймак A.A. и соавт. Особенности течения туберкулёза у ВИЧ инфицированных и меры его профилактики // Журн. микробиол. 1999 - №1- С.67-69.

46. Фролова О.П. Противотуберкулёзная помощь больным ВИЧ-инфекцией. Пособие для врачей. Москва. - 2002.- 28 с.

47. Хоменко А.Г. Туберкулёз как международная и национальная проблема // Пробл. туб. 1994.- №2.- С.2-4.

48. Хоменко А.Г. Туберкулёз вчера, сегодня и завтра // Пробл. туб. 1997.-№6.- С.9-11.

49. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулёза в России // Российский мед. журн. 1998.- №17.- С.1121-1125.

50. Хоменко А.Г. Туберкулёз Москва. - 1998.- 493 с.

51. Хоменко А.Г. Концепция организации борьбы с туберкулёзом в конце XX и начале XXI века // Тезисы докл. IV съезда фтизиатров. Йошкар-Ола. -1999. - С.5-6.

52. Хоменко А.Г., Мишин В, Ю., Чуканов В.И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остро прогрессирующих форм туберкулёза лёгких в современных эпидемических условиях // Пробл. туб. 1999. - №1. - С.22-27.

53. Худушина Т.А. и соавт. Тенденции в клинико-социальной характеристике вновь выявленных больных туберкулёзом // Сб. резюме II (XII) съезда фтизиатров. Саратов. - 1994,- 43 с.

54. Чуканов В.И. Основные принципы лечения больных туберкулёзом // РМЖ. 1998. - № 17. - С. 1138-1142.

55. Чуканов В.И. Современные подходы к лечению больных туберкулёзом органов дыхания // В кн. Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы // Москва, 2000,- С.97-102.

56. Шилова М.В. Туберкулёз в России в 1999 г. // Москва. 2000. - С.47.

57. Шилова М.В. Особенности распространения туберкулёза в разных Федеральных округах России // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003. - С.31.

58. А1 Attiyah R, Moreno С, Rook G A W. TNF-alpha mediated damage in mouse footpads primed with mycobacterial preparations. Res Immunol 1992; 143: 601-610.

59. Aldomiro F et al. HIV and tuberculosis a retrospective study of 812 cases (1990-2000) (abstract P325). Abstracts of the 8th European Conference on clinical aspects and treatment of HIV infection, Athens, 2001.

60. Ankobiah W. Treatment of tuberculosis in the AIDS. Ann Intern Med 1987; 106: 772-773.

61. Annas G.J. Control of Tuberculosis the Law - and the Publics Health // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.328, № 8. - P.585-588.

62. Badri M, Ehrlich R, Wood R, Pulerwitz, Maartens G. Association between tuberculosis and HIV desease progression in a high tuberculosis prevalence area//Int. J. Tuberc. Lung Dis. -2001.- Vol.5(3).-P. 225-232.

63. Barber T W, Craven D E, Mc Cabe W R. Bacteremia due to Mycobacterium tuberculosis in patients with HIV infection a report of 9 cases and a review of the literature. Medicine 1990; 69: 375-383.

64. Barnes P F, Bloch A B, Davidson P T, Snider D E. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infections // N. Engl. J. Med.- 1991.324,- P. 1644-1650.

65. Bloch A B, Rieder H L, Kelly G D, et al. The epidemiology of tuberculosis in the United States: implications for diagnosis and treatment // Clin. Chest. Med.- 1989,- 10-297-313.

66. Berenguer J, Moreno S, Laguna F, et al. Tuberculous meningitis in patients infected with human immunodeficiency virus // N Engl. J Med 1992; 326: 668-672.

67. Bermudez L E M, Young L S. Natural killer cell dependent mycobacteriastatic and mycobacteriacidal activity in human macrophages. J Immunol 1991; 146: 265-270.

68. Bishburg E, Sunderman G, Reichman L B, Kapila R. Central nervous system of tuberculosis with the AIDS and its related complex. Ann Intern Med 1986; 105:210-213.

69. Braun M.M., Cote T.R., Rabkin C.S. Trends in death with tuberculosis during the AIDS era // J. Amer. med. Ass. -1993. -Vol.269, № 22. -P.2865-2868.

70. Breen RAM, Lipman MCI, Johnson M A. Increased incidence of peripheral neuropathy with co-administration of stavudine and isoniazid in HIV-infected individuals. AIDS 2000; 14: 615(letter).

71. Bucher H C, Griffith L E, Guyatt G H, et al. Isoniazid prophylaxis for tuberculosis in HIV infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. AIDS 1999; 13: 501-507.

72. Cendan i, Talavera W, Bussilo C,et al. Empyema thoraces: a complication of disseminated Mycobacterium tuberculosis in AIDS. Am Rev Respir Dis 1991; 143: A281(abst).

73. Centers for Diseases Control and Prevention. Tuberculosis and AIDS -Florida. MMWR 1986; 35: 587-590.

74. Centers for Diseases Control and Prevention. Tuberculosis and AIDS New-York City. MMWR 1987; 36. 785-790,795.

75. Centers for Diseases Control and Prevention. Tuberculosis, final date United States, 1986. MMWR 1987; 36: 817-820.

76. Centers for Diseases Control and Prevention. 1993 revise classification on system for HIV infection and expanded surveilance definitions for AIDS in adolescents and adults // Ibid.- 1992 Vol.44.-18 p.

77. Centers for Diseases Control and Prevention. Tuberculosis morbidity United States, 1992. MMWR 1993; 42. 696-697, 703-704.

78. Chaisson R E, Schecter G F, Theuer C P, et al. Tuberculosis in patients with AIDS. Clinical features response to therapy, and survival. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 570-574.

79. Chaisson R E, Slutkin G. Tuberculosis and HIV infection. J Infect Dis 1989; 159: 96-100.

80. Chaves F, Dronda F, Alonso-Sanz M, Noriega A R. Evidence of exogenous reinfection and mixed infection with more than one strain of Mycobacterium tuberculosis among Spanish HIV-infected inmates // AIDS.- 1999; 13(5): 615620.

81. Chretien J. Tuberculosis today // Eur. Resp. J. -1995. -Vol.8, Suppl.20. -P.617s-619s.

82. Collins F M. The immunology of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1982; 125: 42-49.

83. Connor S. Research shows how HIV exhausts the body // Br. Med. J.- 1995.-Vol.310.-P.145.

84. Corbett E L, De Cock K M. The clinical significance of interactions between HIV and TB: more questions than answers // Int J. Tuberc. Lung Dis. -2001. -Vol.5, №3. P.205-207.

85. Corral O, Rubio M, et al. Infectious Meningitis: Differences between HIVPositive and HIV-Negative Patients (abstract 826). Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2000.-P.478.

86. Croxatto J O, Mestre C, Puente S, Gonzales G. Nonreactive tuberculosis in a patient with AIDS. Am J Ophthalmol 1986; 102: 659-690.

87. Daley C L. Tuberculosis recurrence in Africa: true relapse or re-infection? Lancet 1993; 342: 756-757.

88. Dalli E, Quesada A, Juan G, et al. Tuberculosis pericarditis as the first manifestation of AIDS. Am Heart J 1987; 114: 905-906.

89. Dannenberg A M. Jr. Pathogenesis of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1982; 125: 25-30.

90. Dannenberg A M. Jr. Delayed type hypersensitivity and cell-mediated immunity in the pathogenesis of tuberculosis. Immunol Today 1991; 12: 228233.

91. Dean G L, Edwards S G, Ives N J, et al. Starting HAART early in severely immunosuppressed HIV positive patients presenting with tuberculosis is associated with decrease mortality and lower rates of progression. AIDS 2002; 1: 75-84.

92. De Cock K M. Screening for tuberculosis and HIV in resource poor countries // Lancet 1995; 345: 873-874.

93. Del Amo J, Malin A S, Pozniak A, De Cock K M. Does tuberculosis accelerate the progression of HIV disease? Evidence from basic science and epidemiology//AIDS 1999; 13.1151-1158.

94. Di Pierri G, Cruciani M, Danzi M H, et al. Nosocomial epidemic of active tuberculosis in HIV infected patients //Lancet 1989; 2:1502-15044.

95. Di Pierri G, Cazzadori A, Vento S, et al. Comparative histopathologic study of pulmonary tuberculosis in HIV infected and uninfected patients. Tubercle Lung Dis 1996; 77: 244-249.

96. Doll D C, Yarbro J W, Phillips K, Klott C. Mycobacterial spinal cord abscess with an ascending polyneuropathy (letter), (published erratum appears in Ann Intern Med 1987; 106: 784). Ann Intern Med 1987; 106: 333-334.

97. Donovan R M, Bush C E, Marcowitz N P, et al. Changes in viral load markers during AIDS associated opportunistic diseases in HIV persons. J Infect Dis 1996; 174:401-403.

98. Dube M P, Holtom D, Larson R A. Tuberculous meningitis in patients with and without HIV infection. Am J Med 1992; 93: 520-524.

99. Duncanson F P, Hewlett D Jr, Maayan S, et al. Mycobacterium tuberculosis infection in the AIDS , a review of 14 patients. Tubercle 1986; 67: 295-302.

100. Dunlap N F, Briles D E. Immunology of tuberculosis. Med Clin North Am 1993; 77: 1235-1251.

101. Edwards D, Kirkpatrik C H. The immunology of mycobacterial diseases. Am Rev Respir Dis 1986; 134:1062-1071.

102. Elliot A M, Halwiindi B, Hayes R J, et al. The impact of HIV on mortality of patients treated for tuberculosis in a cohort study in Zambia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 89: 78-82.

103. Elliot A M, Halwiindi B, Hayes R J, et al. The impact of HIV on response to treatment and recurrence rate in patients treated for tuberculosis: two year follow-up a cohort study in Lusaka, Zambia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 98: 9-21.

104. El-Sadr W. Double Scourge: Tuberculosis and HIV Coinfection // Tubercl and Lung Dis.- 2001.- Vol.6(4).- P.4-15.

105. Fauci A S. Immunologic abnormalities in the acquired immune deficiency syndrome (AIDS).Clin Res 1985; 32:491-494.

106. Fauci A S, Schnittman S M, Poli G, et al. Immune-pathogenic mechanisms in HIV infection. Ann Intern Med 1991; 114:679-693.

107. Filley E A, Bull H A, Dowd P M, Rook G A. The effect of Mycobacterium tuberculosis on the susceptibility of human cells of tumor necrosis factor. Immunology 1992; 77: 505-509.

108. Fischl M A, Pitchenik A E, Spira T J. Tuberculous brain abscess and toxoplasma encephalitis in a patient with the AIDS. JAMA 1985; 253: 34283430.

109. Fischl M A, Daikos G L, et al. Clinical presentation and outcome of patients with HTV infection and tuberculosis caused by multiple drug-resistant bacilli. Ann Intern Med 1992; 117: 184-190.

110. Fitzgerald D W, Desvarieux M, Severe P, et al. Effect of post treatment isoniazid on prevention recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals, a randomized trial // Lancet 2000; 356: 1470-1474.

111. Garcia M L, Valdespino J L, Salcedo A, et al. AIDS and tuberculosis, encounter between two epidemics in a Latin American country. VIth International Conference on AIDS, San Francisco, 1990; 245(abst. ThB 492).

112. Girardi E et al. Changing clinical presentation and survival in HIV-associated tuberculosis (abst. TuPeB 3149). XIII International Conference on AIDS, Durban, 2000.

113. Godlee F. Tuberculosis -"A global emergency" // Brit. med. J. -1993. -Vol.306, №6886. -P. 1147-1147.

114. Goletti D, Weissman D, Jackson R W, et al. Effect of Mycobacterium tuberculosis on HIV replication. Immunology 1996; 157:1271-1278.

115. Haas D W, Des Prez R M. Tuberculosis and AIDS: a historical perspective on recent developments. Am J Med 1994; 96:439-450.

116. Handwerger S, Mild van D, Senic R, et al. Tuberculosis and the AIDS at a New York City Hospital. 1978-1985. Chest 1987; 91: 176-180.

117. Harries A D. Tuberculosis and HIV infection in developing countries // Lancet 1990; 335: 387-390.

118. Hart L L, Middleton R K. Dais Rounds: Drug Information Analysis Service. Drug Intell Clin Pharm 1988; 22: 899-900.

119. Hayes M M, Coghlan P J, King H, et al. Kaposi's sarcoma, tuberculosis and Hodgkin's lymphoma in a lymph node possible AIDS. S Afir Med J 1984; 66: 226-229.

120. Hayward A. C., Watson J.M. Tuberculosis in England and Wales 19821993: notifications exceeded predictions // Communicable Dis. Rep. Review. -1995. -Vol.5, №3. -P.29-32.

121. Hawken M, Nunn P, Gathua S, et al. Increased recurrence of tuberculosis in HIV-infected patients in Kenya // Lancet 1993; 342: 332-337.

122. Hopewell P C. Tuberculosis and infection with the human immunodeficiency virus/ In; Reichman L B, Hershfield E S, eds. Tuberculosis: a comprehensive international approach. New York: Marcel Decker 1993: 369-394.

123. Horsburgh C R, Pozniak A. Epidemiology of tuberculosis in the era of HIV. AIDS 1993; 7(Suppl 1): S109-114.

124. Institute of Medicine. Confronting AIDS. Update 1988.- Washington: National Academy Press, 1988.- 240 p.

125. Kassim S, Sassan-Morokrou M, Ackah A, et al. Two-year follow-up of persons with HIV-1 and HIV-2 associated pulmonary tuberculosis treated with short-course chemotherapy in West Africa // AIDS 1995; 9: 1185-1191.

126. Keizer S T et al. How does tuberculosis relate to HIV positive and HIV negative drug users? // Epidemiol Community Health.- 2000.- 54(1).- P.64-68.

127. Klein N C, Duncanson F P, Lenox T H, et al. Use of mycobacterial smears in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in AIDS/ARC patients. Chest 1989; 95: 1190-1192.

128. Laguna F, Polo R, Saenz E, et al. Central nervous system tuberculosis in AIDS. VIth International Conference on AIDS, San Francisco, 1990; 245(abst. ThB 502).

129. Lax J D, Haroutiounian G, Attia A, et al. Tuberculosis of the rectum in a patient with AIDS: report of a case. Dis Colon Rectum 1988; 31: 394-397.

130. Leroy V, Salmi R, Dupon M, et al. Progression of HIV in a patients with tuberculosis disease. Am J Epidemiol 1997; 145: 293-300.

131. Lombardo P C, Weitzman I. Isolation of Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium complex from the same skin lesions in AIDS (letter) // N. Engl. J. Med.-1990.-Vol.323.-P.916-917.

132. Long R, Maycher B, Scalcini M, Manfred Q J. The chest roentgenogram in pulmonary tuberculosis patients seropositive for HIV type I. Chest 1991; 99: 123-127.

133. Louie E, Rice L B, Holzman R S. Tuberculosis in non-Haitian patients with AIDS. Chest 1986; 90: 542-545.

134. Lucas S, Nelson A M. Pathogenesis of tuberculosis in HIV-infected people. In: Tuberculosis, pathogenesis, protection, and control. Bloom E D, Washington D C: American Society for Microbiology, 1994: 503-513.

135. Lull B J, Remington J S. Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Clin Infect Med 1992; 81: 211-222.

136. Maartens G, Wood R, O'Keefe E, Byrne C. Independent epidemics of heterosexual and homosexual HIV infection in South Africa survival differences. Q J Med 1997; 90: 449-454.

137. Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programs. 2nd edition, 1997. World Health Organization, Geneva.

138. Mellors J W, Rinaldo C R, Gupta P, et al. Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma Science 1996; 272: 1167-1170.

139. Miller S A, Bia F J, Coleman D L, et al. Pulmonary macrophage function during experimental cytomegalovirus interstitial pneumonia. Infect Immun 1985;47:211-216.

140. Modilevsky T, Sattler F R, Barnes P F. Mycobacterial disease in patients with HIV infection. Arch Intern Med 1989; 149: 2201-2205.

141. Molloy A, Meyn P A, Smith K D, Kaplan G. Recognition and destruction ofBCG-infected human monocytes. J Exp Med 1993; 177: 1691-1698.

142. Moreno S, Pacho E, Lopez-Herce J A, et al. Mycobacterium tuberculosis visceral abscesses in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Ann Intern Med 1988; 109:437.

143. MunsifF S S, Alpert P L, Gourevitch M N, et al. A prospective study of tuberculosis and HIV disease progression. AIDS Hum Retroviral 1998; 19: 361-366.

144. Murray L F, Mills J. Pulmonary infections complications of HIV infection: part 1. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1356-1372.

145. Nakata K, Rom W N,Honda Y, et al. Mycobacterium tuberculosis enhances HIV-1 replication in the lung. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 9961003.

146. Nambuya A, Sewankambo N, Migerwa J, et al. Tuberculosis lymphadenitis among persons infected with human immunodeficiency virus (HIV) in Uganda. J Clin Pathol 1988; 41: 93-96.

147. Okwera A, Walen C, Byekwaso F, et al. Randomized trial of thriacetazone and rifampicin-containing regimens for pulmonary tuberculosis in HIV-infected Ugandans. Lancet 1994; 344: 1323-1328.

148. Ormerod L P, Horsfield N. Frequency and type of reactions to antituberculous drugs: observations in routine treatment. Tuberc Lung Dis 1996; 77: 37-42.

149. Pedreira J D et al. Pulmonary tuberculosis in AIDS patients (abst. WeB 3359) // Int Conf AIDS, 1996, July 7-12; 11(2): 119.

150. Perneger T V, Sudre P, Lundgren J O, Hirchel B. Does the onset of tuberculosis in AIDS predict shorter survival? BMJ 1995; 34:1468-1471.

151. Pilheu J. A. Tuberculosis 2000: problems and solutions I I Int. J. Tuberc. Lung Dis. -1998. -Vol.2, №9. P.696-703.

152. Pitchenik A E, Russel B W, Cleary T, et al. The prevalence of tuberculosis and drug resistance among Haitians. N Engl J Med 1982; 307: 162-165.

153. Pitchenik A E, Rubinson A. The radiographic appearance of tuberculosis in patients with the acquired immune deficiency syndrome (AIDS) and pre-AIDS. Am Rev Respir Dis 1985; 31: 393-396.

154. Pitchenik A E, Burr J, Suarez M, et al. Human T-cell lymphotropic virus -III (HTLV-III) seropositivity and related disease among 71 consecutive patients in whom tuberculosis was diagnosed: a prospective study. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 875-879.

155. Pitchenik A E, Fertel D, Bloch A B. Mycobacterial disease: epidemiology, diagnosis, treatment and prevention // Clih Chest Med 1988; 9: 425-444.

156. Pitchenik A E. Tuberculosis control and the AIDS epidemic in developing countries. Ann Intern Med 1990; 1013: 89-91.

157. Pithie A D, Chicksen B. Fine needle extrathoracic lymphonode aspiration in HIV-associated sputum negative tuberculosis // Lancet 1992; 340: 15041505.

158. Pozniak A L, Miller R, Ormerod L P. The treatment of tuberculosis in HIV-infected persons. AIDS 1999,13.435-445.

159. Prego V, Glatt A E, Roy V, et al. Comparative yield of blood culture for founded mycobacteria, liver biopsy and bone marrow biopsy in the diagnosis of fever of intcrtermined origin in HIV-infected patients. Arch Intern Med 1999; 150: 333-336.

160. Prince H E, Moody D J, Shubin B I, et al. Defective monocyte function in the acquired immune deficiency syndrome (AIDS): evidence for a monocyte T-cell proliferative system. J Clin Immunol 1985; 5: 21-25.

161. Pujo E, Jimunez-Ocate F, et al. Is decreasing the incidence of tuberculosis in the HIV-infected population of the south of Spain? (abst C 10991). XIV International Conference on AIDS, Barcelona, Spain 2002.

162. Rankin J A, Coll man R, Daniele R P. Acquired immune deficiency syndrome and the lung. Chest 1988; 94: 155-164.

163. Raviglione M C, Harries A D, Msiska R, et al. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS 1997.- ll(suppl B): SI 15-S123.

164. Raviglione M C, Snider D E, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: Morbidity and mortality of a world-wide epidemic. J Am Med Assoc. 1995; 273:220-225.

165. Rieder H L, Cauthen G M, Comstock G W, Snider D E. Epidemiology of tuberculosis in the United States. Epidemiol Rev 1989; 11: 79-98.

166. Rieder H L, Cauthen G M, Bloch A B, et al. Tuberculosis and AIDS -Florida. Arch Intern Med 1989; 149: 1268-1273.

167. Rieder H L. Epidemiology of tuberculosis in Europe // Eur. Resp. J.-1995.-Vol.8, Suppl.20.-P.620s-632s.

168. Rivero A, et al. High frequency of re-infection in a outbreak of multidrug -resistant tuberculosis among HIV-infected patients (abst. N2059) // Abstracts of the 40th ICAAC, Toronto, Ontario, Canada.- 2000.- P.347.

169. Rubinstein E M, Madden G M, Lyons R W. Active tuberculosis in HIV-infected injecting drug ucers from a low-rate tuberculosis area // AIDS Hum Retroviral 1996; 11(5): 448 454

170. Rutherford G W. Long-term survival in HIV infection // Brit. med. J. -1994. -Vol.309, N6950.-P.283-284.

171. Salvado C, et al. Splenic tuberculosis in patients infected with human immunodeficiency virus a report of 18 cases (P319) // Abstracts of the 8th

172. European Conference on clinical aspects and treatment of HIV infection, Athens, 2001.

173. Schieferstein C, Brodt H-R, Helm E B. Treatment failure and relapse in HIV patients with Tuberculosis (abst. WePeC4430). Abstracts of the XIII International Conference on AIDS, Durban, 2000.

174. Schocman J.H., Westaway M. S., Neethling A. The relationship between socio-economic factors and pulmonary tuberculosis // Int. J. Epidemiol. -1991. -Vol.20, № 2.-P.435-440.

175. Seligmann M, Pinching A J, Rosen F S, et al. Immunology of human immunodeficiency virus infection and the AIDS: an update. Ann Intern Med 1987; 107: 234-242.

176. Selwyn P A, Hartel D, Lewis V A, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection // N Engl. J Med 1989; 320: 545-550.

177. Selwyn P A, Sckell B M, Alcabes P, et al. High risk of active tuberculosis in HIV infected drug users with cutaneous anergy // JAMA 1992; 268: 504509.

178. Serrao M R, et al. Tuberculosis in Portuguese AIDS patients (abst. P321) // Abstracts of the 8th European Conference on clinical aspects and treatment of HIV infection, Athens, 2001.

179. Shafer R W, Goldberg R, Sierra M, Glatt A E. Frequency of Mycobacterium tuberculosis bacteremia in patients with tuberculosis in an area endemic for AIDS. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1611-1613.

180. Shriner K A, Mathisen G E, Goetz M B. Comparison of mycobacterial lymphadenitis among persons infected with HIV and seronegative controls. Clin Infect Dis 1992; 15: 601-605.

181. Small P M, Shafer R W, Hopewell P C, et al. Exogenous re-infection with multidrug resistant mycobacterium tuberculosis in patients with advanced HIV-infection. N Engl J Med 1993; 328: 1137-1143.

182. Smith R L, Ohura K, Masur H, et al. Monocyte function in the acquired immune deficiency syndrome. J Clin Invest 1984; 74: 2121-2128.

183. Smith R L, Yew K, Berkovitz K A, Aranda C P. Factors affecting the yield of acid-fast sputum smears in patients with HIV and tuberculosis. Chest 1994; 106: 684-686.

184. Sonnenberg P, Murray J, Sheares S, et al. HTV progression in patients with pulmonary tuberculosis: A study at diagnosis and cure of tuberculosis (abst. WePeC4430). Abstracts of the XIII International Conference on AIDS, Durban, 2000.

185. Sonnenberg P, et al. HIV-positive patients with recurrent tuberculosis are at increased risk tor re-infection but not relapse (abst. MoOrCl 187). Abstracts of the XIII International Conference on AIDS, Durban, 2000.

186. Stien D S, Korvick J A, Vermond S H. CD4+ lymphocyte cell enumeration for prediction of clinical course of HIV disease: a review. J Infect Dis 1992; 165:352-363.

187. Sudre P, Hirschel B J, Gattel J M, et al. Tuberculosis among European patients with the acquired immune deficiency syndrome. Tubercl and Lung Dis 1996; 77: 322-328.

188. Sunderam G, Me Donald R J, Maniatis T, et al. Tuberculosis as a manifestation of the acquired immune deficiency syndrome (AIDS). JAMA 1986; 256: 362-366.

189. Theuer C P, Chaisson R E, Schecter G F, et al. HIV in tuberculosis patients in San Francisco. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 121(abst).

190. Theuer C P. Tuberculosis in patients with HIV infection. West J Med 1989; 150: 700-704.

191. Theuer C P, Hopewell P C, Elias D, et al. HIV infection in tuberculosis patients. J Infect Dis 1990; 162: 8-12.

192. UNAIDS/WHO. Report on the global HIV/AIDS Epidemic June 2000. UN AIDS, Geneva, 2000.

193. UN AIDS/ AIDS Epidemic update: December 2000. UNAIDS, Geneva, 2000.

194. Von Reyn C F. The significance of bacteremic tuberculosis among persons with HIV infection in developing countries. AIDS 1999; 13: 2193-2195.

195. Wallis R S, Vjecha M, Ahmid Tahmasseb M, et al. Influence of tuberculosis on HIV-1: Enchanted cytokine expression and elevated (32-microglobulinum in HIV-1 associated tuberculosis. J Infect Dis 1993; 167: 4348.

196. Wares D F, Clowes C L. Tuberculosis in Russia // Lancet.- 1997.- P.350-957.

197. Watson J.M. Tuberculosis in Britain today // Brit. med. J. -1993. -Vol.306, N 6872.-P.221-222.

198. Weller I. Secondary immunodeficiency, AIDS. Immunology, Vlth edition.-2001.-P.317.

199. Whalen C, Horsburgh R C, Horn l), et al. Accelerated course of with human immunodeficiency virus infection after tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:129-135.

200. Whalen C, Horsburgh R C, Horn D, et al. Site of disease and opportunistic infection predict survival in HIV- associated tuberculosis. AIDS 1997; 11: 455-460.

201. Whalen C C, Nsubuga P, Okwera A, et al. Impact of pulmonary tuberculosis on survival of HIV-infected adults: a prospective epidemiologic study in Uganda. AIDS 2000; 14:1219-1228.

202. WHO-EC. Collaborating Center for the Epidemiological Monitoring of AIDS // HIV/AIDS Surveillance in Europe.- Paris, 1995.- N4.- 54p.

203. WHO. Preventive therapy against tuberculosis in people living with HIV // Weekly Epidemiological Record.- 1999.- 74.- 385-398.

204. WHO. Global Tuberculosis Control. WHO Report 2001. Geneva, Switzerland.

205. WHO. Strategic framework to decrease the burden of TB/HIV// Stop TB and HIV/AIDS.- Geneva, 2002.- P.8.

206. Wilkinson D, et al. Effect of preventive treatment in adults infected with HIV: systematic review of randomized placebo controlled trials. BMJ 1998; 317:625-629.

207. Wolff M J Bitrail J, Northland R G, Levy 1 L. Splenic abscesses due to Mycobacterium tuberculosis in patients with AIDS. Rev Infect Dis 1991; 13:

208. Woolsey R M, Chambers T J, Chung N D, Mc Garry J D. Mycobacterial meningomyelitis associated with HIV infection. Arch Neurol 1988; 45: 691694.373.375.тг/гст плохого

209. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ1. ТУБЕРКУЛЁЗА РАМН РФ0420 0.3 1 3776 "1. ЩЕЛКАНОВА АЛЛА ИВАНОВНА

210. Глава 1. Обзор литературы 9 Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методыисследования 33

211. Практические рекомендации 165

212. Библиографический указатель 166

213. ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

214. А ВР1Ч - антитела к вирусу иммунодефицита человека

215. А НС V - антитела к вирусу гепатита С1. АД артериальное давление

216. АлАТ аланиновая аминотрансфераза

217. АРВ антиретровиру сны й (ые)

218. АсАТ аспарагиновая аминотрансфераза

219. ВААРТ высокоактивная антиретровирусная терапия

220. ВИЧ вирус иммунодефицита человека

221. ВИЧ+ инфицированный вирусом иммунодефицита человека

222. ВППВ внутривенные потребители психотропных веществв т.ч. в том числе

223. ГЧЗТ гиперчувствительность замедленного типа

224. ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота1. ИБ иммунный блоттинг

225. ИКБ инфекционная клиническая больница

226. ИЛ-1, ИЛ-2 интерлейкины 1,21. ИП ингибиторы протеазы

227. ИТУ исправительно-трудовое учреждение1. ИФ-у интерферон у

228. ИФА иммуноферментный анализ

229. МБТ микобактерия туберкулёза

230. МБТ-АГ антигены микобактерии туберкулёзамкл микролитр

231. МОТБ Московская областная туберкулёзная больница МФ - макрофаг

232. НИОТ нуклеозидные ингибиторы обратной транскрилггазы ННИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ПТП - противотуберкулёзные препараты

233. РНК рибонуклеиновая кислотас.н.с. старший научный сотрудник

234. СПИД синдром приобретённого иммунодефицитаст. стадия1. ТБ туберкулёз

235. ТВГЛУ туберкулёз внутригрудных лимфоузлов ТЕ - туберкулиновая единица т.к. - так как

236. ТКТ туберкулиновый кожный тест т.н. - так называемый (ая) ФГ - флюорография

237. ФНМЦ ПБ СПИД Федеральный научно-методический центрпрофилактике и борьбе со СПИДом

238. ФНО-а фактор некроза опухоли а1. ЦМВ цитомегаловирус

239. ЧСС частота сердечных сокращений

240. CD3 общая субпопуляция Т-лимфоцитов

241. CD4 субпопуляция Т-лимфоцитов хелперов

242. CD8 субпопуляция Т-лимфоцитов супрессоров, цитотоксических лимфоцитов

243. CD4/8 коэффициент соотношения CD4- и С08-клеток CD22 - В-лимфоциты

244. A, G, М иммуноглобулины классов A, G, М NK-клетки - естественные киллеры

245. ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

246. Одной из главных причин такого роста туберкулёза во всём мире является эпидемия ВИЧ-инфекции. По последним данным ВОЗ до половины людей, живущих с ВИЧ/СПИД во всём мире, заболевают туберкулёзом (216).

247. В условиях такого увеличения заболеваемости туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией актуально стоит проблема изучения двойного заболевания ТБ/ВИЧ-инфекции.

248. Изучить особенности социального статуса пациентов, клинических проявлений заболевания и эффективность лечения туберкулёза у ВИЧ инфицированных лиц.1. Задачи исследования

249. Изучить социальный статус ТБ/ВИЧ больных, охарактеризовать медико-социальный портрет пациента и выделить группы риска по заболеванию ТБ среди ВИЧ инфицированных.

250. Определить особенности клинического течения и диагностики ТБ у больных ТБ/ВИЧ-инфекцией, а также изучить особенности клинического течения ТБ в группах ТБ/ВИЧ больных, в зависимости от времени выявления ТБ или ВИЧ-инфекции.

251. Проанализировать показатели иммунного статуса в группах ТБ/ВИЧ больных.

252. Изучить эффективность лечения ТБ/ВИЧ больных противотуберкулёзными препаратами и сочетание их с антиретровирусными средствами.1. Научная новизна

253. Проанализирована эффективность лечения пациентов с двойным заболеванием ТБ+ВИЧ-инфекция противотуберкулёзными препаратами, а также сочетание их с антиретровирусными препаратами.1. Практическая значимость

254. Охарактеризованы группы риска больных сочетанной ТБ+ВИЧ-инфекцией, которые ориентируют врача любой специальности на подозрение как одного, так и другого заболевания.

255. Разработаны рекомендации по ведению ТБ/ВИЧ больных в условиях стационара и тактика лечения противотуберкулёзными и антиретровирусными препаратами.

256. Данные, полученные в результате исследования, отражены в разработанном пособии для врачей: «Организация фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией».

257. Предложены четыре клинические модели сочетанного заболевания ТБ+ВИЧ-инфекция.1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

258. К началу двадцать первого века во всем мире сложилась неблагоприятная эпидемическая ситуация по туберкулёзу, В мире ежегодно регистрируется около 9 млн. новых случаев заболевания туберкулёзом и около 3 млн. смертей от данной инфекции (207,173,189).

259. Показатель смертности от туберкулёза резко вырос в 1999 г. (20,0 на 100000) и увеличился в 2,6 раза по сравнению с 1990 г. (57).

260. Распространённость туберкулёза среди населения Российской Федерации продолжает расти, в 1999 г. этот показатель составил 245,3 на 100000 и увеличился на 4,5%. Данная ситуация свидетельствует об увеличении резервуара туберкулёзной инфекции (57).

261. Показатель заболеваемости туберкулёзом с бактериовыделением также увеличился и составил в 2000 г. 15,7 на 100000 населения. Удельный вес бактериовыделителей среди впервые выявленных больных составил 53,5% (20).

262. Распространённость туберкулёза среди населения г. Москвы в 2000 г. составила 138,2 на 100000 населения (по России 262,4) и увеличилась на 11,4% по сравнению с 1992 г., когда была минимальной 124,1 (20).

263. Л.Е. Панкратова и другие (1999) провели анализ социальных характеристик 127 больных с различными формами туберкулёза лёгких.

264. По данным С.О. Ткаченко (1999) 1/4 часть больных не имели семью, вырос удельный вес неработающих граждан с соответственным снижением лиц, занятых физическим трудом на 11,7% (42).

265. Н.Я. Торопов (1999) изучил данные о 203 впервые выявленных больных старше 18 лет в 1996 г. Каждый третий злоупотреблял алкоголем, каждый десятый бывал в местах лишения свободы (43).

266. Причины неблагополучия эпидемической обстановки в нашей стране и за рубежом изучены и описаны (48,49,50,52,39,70,207,176).

267. Смертность от туберкулёза вернулась к уровню 1973-1974 гг.

268. В последние годы в структуре впервые заболевших туберкулёзом лёгких отмечается увеличение распространённых процессов (72,7%), фаза распада наблюдается более, чем у половины больных (55,8%), около 70% пациентов выделяли МБТ (54).

269. У впервые выявленных больных деструктивными формами туберкулёза лёгких отмечается широкий диапазон наличия множественных каверн в зависимости от характера, остроты течения клинических форм и распространённости лёгочного процесса (от 17,5% до 93%).

270. Среди впервые выявленных больных каждый четвёртый имеет сопутствующие заболевания.

271. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции

272. Рост заболеваемости туберкулёзом был отмечен во всём мире, как в развивающихся, так и в индустриально развитых странах (174,176). Ведущей причиной этого называют эпидемию ВИЧ-инфекции(1,18,30,14,15,76,78,70).

273. Москва и Московская область занимают одно из первых мест по числу ВИЧ+ граждан и на 1 июля 2003г. их было зарегистрировано 43113 (данные ФНМЦ ПБ СПИД).

274. Среди ВИЧ+ лиц в России преобладают мужчины 76,1% в возрасте 15- ЗОлет 82% (34). В Америке и в Европе мужчин до 90% и более 80% в возрасте до 39 лет (163,196).

275. Передается ВИЧ тремя путями: при половых контактах, при парентеральных манипуляциях, контактирующих с кровью и вертикально, т.е. от матери к плоду. Наиболее эпидемически значимыми путями являются половой и парентеральный.

276. Однако моноциты и МФ резистентны к обоим патогенным эффектам ВИЧ, они не разрушаются, но теряют свои функции и служат важным резервуаром сохранения вируса и возможно транспортируют его в ЦНС (191, 169,107).

277. ВИЧ вызывает глубокий качественный и количественный дефект в популяции СБ4+ Т-лимфоцитов, который приводит к ухудшению функцийк

278. Эпидемиология ТБ/ВИЧ-инфекцин

279. Южная Африка, где наивысшая заболеваемость ВИЧ-инфекцией, имеет самую высокую заболеваемость туберкулёзом и ТБ+ВИЧ. Ежегодно там регистрируют более 400 случаев туберкулёза на 100000 популяции (215) и до 2/3 больных туберкулёзом имеют ВИЧ-инфекцию (128).

280. По последним данным ВОЗ до половины людей, живущих с ВИЧ-инфекцией во всём мире заболевают туберкулёзом (214).

281. Москвы, почти половину (45,3%) составили больные туберкулёзом, в 2001г. -41,2%, в 2000-14,2%.

282. К началу 2003 г. уже из нескольких регионов России поступили данные о наличии больных сочетанной патологией туберкулёз+ВИЧ-инфекция. Исследования проведены в Волгограде, Владивостоке, Екатеринбурге, Калининграде, Санкт-Петербурге, Томске, Челябинске.

283. JÏ.A. Переверзева и соавт. сообщают, что в г. Челябинске ежегодно число случаев заболевания туберкулёзом ВИЧ инфицированных лиц увеличивается на 65-70% (29).

284. A.C. Борзенко и Н.Л. Попкова указывают, что у 75% обследованных ТБ/ВИЧ больных различные формы туберкулёза впервые возникли на фоне ВИЧ-инфекции, 25% имели в анамнезе туберкулёз органов дыхания (6).

285. По результатам проведённых научных исследований было заключено, что оба заболевания взаимно отягощают друг друга.

286. Патогенез двойной ТБ/ВИЧ ко-инфекции изучен ещё недостаточно, для того чтобы ответить на все вопросы (14,15,16).

287. Иммунный ответ на МБТ обеспечивается двумя основными механизмами: клеточным иммунитетом и гиперчувствительностью замедленного типа (ГЧЗТ) во взаимодействии между собой (91).

288. Активированные Т-хелперы продуцируют лимфокины, которые способствуют дальнейшей клональной Т клеточной пролиферации и повышению антиген-презентирующей способности МФ и их пополнению.

289. Клинические особенности туберкулёза у ВИЧ больных

290. Таким образом, по данным A.B. Кравченко (1996) течение и исходы туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией непосредственно зависели от выраженности иммунодефицита, имевшегося у пациента (18).

291. Обычно лёгочный и внелёгочный туберкулёз сосуществуют, имея место почти у 36%-55% больных (163), т.к. на стадии СПИДа высока скорость генерализации туберкулёзной инфекции.

292. Заболеваемость оппортунистическими инфекциями среди ВИЧ инфицированных пациентов с активным туберкулёзом выше, чем без туберкулёза (209). И наличие оппортунистических заболеваний определяет прогноз или выживание пациента (210)

293. Одновременное поражение лёгких МБТ и другими (оппортунистическими) патогенами существенно затрудняет диагностику и своевременное лечение туберкулёза у ВИЧ больных.1. Лечение ТБ/ВИЧ больных

294. Основным фактором, уменьшающим резервуар туберкулёзной инфекции, является полноценная химиотерапия. За последние десятилетия в области химиотерапии туберкулёза лёгких достигнуты значительные успехи (50,52,55).

295. Среди сопутствующих заболеваний у ТБ/ВИЧ больных наиболее часто регистрируют вирусные гепатиты В, С, как результат инфицирования при внутривенных инъекциях психотропных веществ (2,12,44,45).

296. Недостаточная эффективность лечения больных с различными формами деструктивного туберкулёза лёгких непосредственно связана с нарушением показателей иммунитета и отсутствием их положительной динамики в процессе химиотерапии (52,53,55,23,24).

297. Существенным препятствием в проведении длительной и эффективной химиотерапии является возникновение побочных реакций, что сопровождается частой отменой и заменой препаратов (56).

298. Для повышения эффективности лечения ВОЗ была рекомендована DOTS-терапия (WHO, Geneva 1998).

299. Есть и отечественные рекомендации О.П. Фроловой. Рекомендовано лечение туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией проводить по тем же принципам, что и у не инфицированных ВИЧ, с учётом некоторых рекомендаций (47).

300. Большой проблемой является гепатотоксичность и нейротоксичность противотуберкулёзных препаратов, а также их количество и длительность приема. Это способствует не приверженности лечению у большинства пациентов.

301. Большая часть пациентов прерывают лечение 34% (71).

302. По мнению Бг. \Vafaa Е1-8а(1г: "Наиболее возможная причина смерти в течение первых нескольких месяцев противотуберкулёзного лечения среди

303. ВИЧ+ лиц это обычно туберкулёз. После этого смерть, скорее всего, обусловлена оппортунистическими инфекциями"(105).

304. Не изучено комбинированное лечение противотуберкулёзными и антиретровирусными препаратами.

305. ВИЧ+ лиц это обычно туберкулёз. После этого смерть, скорее всего, обусловлена оппортунистическими инфекциями"(Ю5).

306. Не изучено комбинированное лечение противотуберкулёзными и антиретровирусными препаратами.1. Глава 2.

307. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

308. Клиническая характеристика больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

309. Мы разделили ТБ/ВИЧ больных в зависимости от формы туберкулёза, но получили разнородные данные, которые не систематизировались.