Молекулярно-генетическая диагностика и аспекты метафилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин репродуктивного возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Москвина Зоя Валерьевна

• Москвина Зоя Валерьевна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Москвина Зоя Валерьевна

Введение

ГЛАВА 1. Современный взгляд на рецидивирующие инфекции нижних

мочевых путей

1.1. Распространённость инфекций мочевых путей и социально-экономическая значимость проблемы

1.2. Уробиом

1.3. Молекулярно-генетическая диагностика и её преимущества

1.4. Проблема антибиотикорезистентности

1.5. Профилактика и метафилактика инфекции мочевыводящих путей

1.6. Б-манноза

1.7. Плацебо контроль применения продуктов на основе Б-маннозы

1.8. Проантоцианидины клюквы

1.9. Витамин Б

1.10. Резюме

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.1.1. Первый этап исследования

2.1.2. Второй этап исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Анкетирование

2.2.2. Лабораторная диагностика

2.2.3. Инструментальная диагностика

2.3. Методы математической обработки результатов

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований

3.1. Микробиота мочи

3.2. Влияние метафилактики на микробиоту мочи

3.3. Сравнение микробиоты разных биотопов

3.4. Влияние метафилактики на частоту рецидивов инфекции нижних

мочевыводящих путей

3.5. Изменение балла шкалы ЛБСС на фоне проводимой терапии

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Приложение А

Приложение Б

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Молекулярно-генетическая диагностика и аспекты метафилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин репродуктивного возраста»

Актуальность темы исследования

Инфекции мочевыводящих (далее - ИМП) путей являются одними из самых распространённых во всём мире, вызывая примерно 150 миллионов случаев в год [179]. Рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей (далее -РИНМП) представляют не только серьёзную медицинскую, но и социально-экономическую проблему, что обусловлено частыми рецидивами и недостаточной эффективностью традиционной терапии [50]. По оценкам американских учёных, пожизненный риск развития цистита у женщин составляет более 50%, при этом по крайней мере одна треть эпизодов диагностируется в возрасте до 24 лет [113, 172]. Примерно у 5% женщин с начальным циститом в течение года случаются множественные эпизоды. Женское население подвержено частым рецидивам болезни, колеблющимся от 25 до 30% [210].

В аспекте диагностики и лечения инфекции нижних мочевыводящих путей (далее - ИНМП) необходимо упомянуть о значимости возрастных различий пациенток. Гормональные изменения, происходящие в организме женщин старшей возрастной группы, обуславливают иной этиопатогенез развития рецидивов болезни в сравнении с пациентками репродуктивного возраста и, как следствие, иные диагностические и терапевтические подходы. Именно поэтому важно рассматривать эти две возрастные категории женщин по-отдельности. В нашей работе речь пойдёт только про женщин репродуктивного возраста.

Таким образом, лечение и профилактика рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей - нерешённая задача. Как известно, эффективная терапия невозможна без качественной диагностики. Новое понятие «дисбиоз мочевыводящих путей», существующее в современном научном мире, требует актуальных и объективных диагностических тестов [214]. Несмотря на то, что посев мочи в настоящее время является «золотым стандартом» диагностики ИМП, этот метод не лишён недостатков.

Ученые указывают на целый ряд несовершенств посева мочи. Так, для качественного культурального исследования необходимо сохранить жизнеспособность микроорганизмов, которая часто теряется на этапе доставки материала в лабораторию. Культуральный метод трудоемок и продолжителен по времени, требует высокой квалификации врачей-бактериологов и строгого методического подхода к организации лаборатории. Кроме того, полуколичественный формат оценки результатов посева мочи предполагает большой диапазон значений (104=102-106) [2]. В связи с необходимостью создания специальных условий без доступа воздуха, невозможна идентификация облигатно-патогенных микроорганизмов. Наконец, возможна утрата информации о плохо культивируемых микроорганизмах за счёт активного роста хорошо культивируемых представителей семейств Streptococcaceae, Staphylococcaceae и Enterobacteriaceae.

Полимеразная цепная реакция (далее - ПЦР) доказала большую эффективность как для выявления отдельных патогенов, так и для обнаружения множественных патогенов в моче, что обычно не удается сделать при помощи стандартных посевов мочи [144]. Внедрение современных методик диагностики инфекций мочевыводящих путей в рутинную медицинскую практику способно значительно повысить качество диагностики.

В настоящее время неантибактериальные методы профилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей занимают значимое место в структуре контроля над заболеванием. При этом, используя комбинации веществ с различными механизмами воздействия, возможно потенцировать терапевтический эффект. Одной из таких комбинаций является одновременное применение Б-маннозы, проантоцианидинов и витамина Б3.

Последние рекомендации Европейской ассоциации урологов более широко рассматривают возможность применения D-маннозы и проантоцианидинов не только для профилактики, но и для лечения острой неосложнённой инфекции мочевыводящих путей [102]. D-манноза показала значительный терапевтический эффект для профилактики рецидивирующих инфекций мочевых путей [36, 97, 132].

По результатам проведённых исследований можно предположить, что проантоцианидины могут быть эффективным средством предотвращения рецидивов ИМП у женщин [81, 84, 185].

Роль витамина Э3 заключается в поддержании адекватного иммунного ответа для снижения выраженности воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря [53]. У женщин, страдающих рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, был обнаружен более низкий уровень витамина Э3 в сравнении с контрольной группой: в среднем около 9,8 нг/мл против 23 нг/мл [187]. Дефицит витамина Э3 обнаружен у 80% пациентов детского возраста с инфекцией мочевыводящих путей, а в группе контроля только у 17,5% [175]. Таким образом, наибольший эффект можно ожидать от совместного назначения Э-маннозы, проантоцианидинов и витамина Э3.

Проводились исследования совместного применения Э-маннозы и экстракта клюквы для комплексной терапии и последующей профилактики ИМП [79]. Однако в литературе нет данных об эффективном использовании выше указанной комбинации средств для проведения длительной профилактической терапии. Исследователи оценивали только относительно кратковременные результаты лечения и профилактики, не пытаясь решить проблему контроля над заболеванием в долгосрочной перспективе.

Степень разработанности темы исследования

Человеческий микробиом по-прежнему недостаточно изучен, а научные изыскания в области микробиома мочи находятся в зачаточном состоянии. Несмотря на то, что в последнее время качество диагностики инфекционного фактора различных заболеваний значительно возросло, роль микробных сообществ мочи нуждается в дальнейшем исследовании.

К сожалению, культуральная методика обычно рассматривает определённое количество (не более трёх) хорошо культивируемых патогенов, в то время как ПЦР способна выявлять полимикробные инфекции. На сегодняшний день проведены

исследования, в которых изучалась эффективность ПЦР для диагностики ИМП в сравнении с культуральным анализом [142, 208]. При этом с помощью ПЦР удалось идентифицировать микроорганизмы у 36% пациентов с отрицательным посевом мочи [144].

Продемонстрированы значительные ассоциации между микробиотой влагалища и мочи, при этом представители рода Lactobacillus преобладали как в моче, так и во влагалище. Обилие других бактерий сильно коррелировало между влагалищем и мочой. Выяснение этой взаимосвязи имеет значение для понимания того, как манипуляции с вагинальной микробиотой могут повлиять на микробиоту мочи и лечение заболеваний мочевыводящих путей [93].

Недостатки классических общепринятых микробиологических методик диагностики определили необходимость разработки новых молекулярно-генетических методов для изучения микробиоты мочевых путей.

Проблема распространенности рецидивирующей ИМП и ее масштабы актуализировали поиск эффективных мер предупреждения развития очередного эпизода ИМП. Такую систему мер целесообразно называть метафилактикой. Ранее понятие о метафилактике существовало только для характеристики мероприятий по предотвращению камнеобразования при уролитиазе. Впервые термин метафилактика по отношению к рецидивирующей ИМП был предложен президентом Ассоциации специалистов консервативной терапии в урологии «Аспект» профессором Андреем Зиновьевичем Винаровым. Принимая во внимание огромное количество публикаций, касающихся профилактических методов в отношении инфекций мочевых путей, необходимо отметить, что всё ещё ведутся поиски оптимального сочетания как лекарственных, так и немедикаментозных мер. Метафилактический принцип ведения пациентов, успешно применяемый у больных с мочекаменной болезнью, до сих пор не внедрён у больных с инфекцией мочевыводящих путей. Используя термин, предложенный А.З. Винаровым, мы решили посвятить нашу работу изучению одного из аспектов метафилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у женщин репродуктивного возраста.

Цель и задачи исследования

Цель.

Улучшить результаты лечения женщин репродуктивного возраста, страдающих рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, посредством усовершенствования диагностики и создания эффективной схемы метафилактики.

Задачи.

1. Улучшить диагностику инфекционно-воспалительного процесса нижних мочевыводящих путей у женщин репродуктивного возраста с помощью методики ПЦР в реальном времени.

2. Определить диагностические маркеры рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у женщин репродуктивного возраста.

3. Исследовать микробиоту мочевого пузыря и оценить уровень общей бактериальной нагрузки, количество геномной ДНК человека у женщин репродуктивного возраста, страдающих рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей в сравнении со здоровыми женщинами.

4. Снизить частоту обострений рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей при помощи метафилактики, применяя D-маннозу в сочетании с проантоцианидинами и витамином D3 в дополнение к этиотропной терапии.

5. Оценить изменения микробиоты мочи у женщин репродуктивного возраста на фоне метафилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей с применением D-маннозы в сочетании с проантоцианидинами и витамином D3 в дополнение к этиотропной терапии.

Научная новизна

В нашем диссертационном исследовании впервые предложен способ диагностики инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях женщин репродуктивного возраста, основанный на оценке трёх показателей: количества геномной ДНК человека, уровня общей бактериальной массы (далее -

ОБМ) и относительного количества лактобактерий. Комбинация тестов диагностического профиля с использованием методики ПЦР в реальном времени (далее - ПЦР РВ) позволили нам оценить микробиоту мочевого пузыря и наличие воспалительного процесса. Найденные и впервые предложенные классифицирующие диагностические маркеры достоверно отличают микробиом мочевого пузыря здоровых женщин репродуктивного возраста от микробиома мочевого пузыря женщин репродуктивного возраста с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей [69].

Подана заявка на патент: "Способ диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин методом ПЦР в режиме реального времени".

Нами впервые рекомендована схема метафилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин репродуктивного возраста: три месяца непрерывного приёма БАД с возможным последующим перерывом, но не более, чем на три месяца.

Данное исследование позволяет открыть новые возможности в диагностике инфекционно-воспалительных процессов мочевых путей, опираясь на современные взгляды о микробиоме мочевого пузыря, а также внедрить понятие о метафилактике рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработан способ диагностики ИМП у женщин с помощью молекулярно-генетических тестов. Доказано, что микробиота пациенток репродуктивного возраста, страдающих РИНМП, значительно отличается от микробиоты здоровых женщин. Внедряемый способ выявления РИНМП с помощью ПЦР РВ позволяет получить достаточный диагностический материал, определить при этом и качественные, и количественные показатели микробиоты за максимально короткий период времени. Всё это делает возможным применение вышеуказанного метода для быстрой, своевременной оценки состояния микробного спектра мочевых путей.

Информация о микробиоте, присутствующей в мочевых путях пациента с РИНМП, позволит персонифицировано подойти к лечению, а также к метафилактике заболевания.

Установлена эффективность и безопасность метафилактического подхода к проблеме РИНМП. Дополняя этиотропную терапию применением D-маннозы в сочетании с проантоцианидинами клюквы и витамином D3 в течение трёх месяцев с периодическим повторением курсов метафилактики, можно значительно уменьшить частоту рецидивирования заболевания и снизить необходимость назначения препаратов, изменяющих микробиом человека.

Методология и методы исследования

Выполнена оценка состояния микробиоты различных биотопов (уретра, влагалище, мочевой пузырь). В исследование включены пациентки репродуктивного возраста с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей и для сравнения группа здоровых добровольцев той же возрастной категории. Также проведено мультицентровое рандомизированное открытое исследование оценки эффективности и безопасности применения комбинации Э-маннозы, проантоцианидинов клюквы и витамина Э3 в качестве средства для метафилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей в сравнении со стандартной терапией у пациенток с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей.

Сбор материала проводился на базе ООО «ОН КЛИНИК ЛЮКС» (г. Москва), ГБУЗ «ГП N° 46 ДЗМ» (г. Москва), ООО «Семейная поликлиника №24» (г. Королёв). Методологическая основа исследования построена на диалектическом подходе с использованием общенаучных и частнонаучных методов. Объектом исследования были пациентки репродуктивного возраста с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей, а предметом исследования являлись их клинико-лабораторные данные. Пациентки репродуктивного возраста с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей, которые обратились за амбулаторной медицинской

помощью, прошли комплексное обследование. Классически выполнен сбор жалоб, анамнеза и физикальный осмотр. Лабораторная диагностика включала общий и биохимический анализ крови, общий анализ и микробиологическое исследование мочи, а так ПЦР первой и средней порции мочи, соскоба эпителия уретры и боковых стенок влагалища.

Для оценки бактериурии проводилось стандартное микробиологическое исследование на базе лабораторий, имеющих все необходимые лицензионные разрешения. Трактовка результатов бактериологического исследования включала качественные и количественные показатели, а также чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Аналитический этап ПЦР РВ выполнен в лаборатории компании «ДНК-Технология». Выражаю искреннюю благодарность доктору медицинских наук, ведущему научному сотруднику ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Болдыревой Маргарите Николаевне за существенный вклад в проведение диагностического этапа исследования.

Проведён анализ имеющихся в открытом доступе отечественных и иностранных источников литературы, на основании чего построена научная гипотеза и сформулированы цели и задачи диссертационной работы.

Статистическая обработка результатов проведенных исследований выполнена с помощью пакета IBM Statistics 29 и программного обеспечения R. В работе соблюдены этические принципы, заложенные в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (пересмотр 2024 г). Аннотация научной работы получила одобрение локального этического комитета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Личный вклад автора

Автором лично выполнено комплексное обследование 50 здоровых добровольцев и 100 больных с РИНМП и подготовлена медицинская документация. По теме диссертации осуществлен аналитический обзор литературы как отечественных, так и зарубежных авторов. С помощью современных методов

статистической обработки данных проанализированы полученные результаты. Автором самостоятельно подготовлены к публикации статьи, отражающие основные положения диссертации, а также самостоятельно написаны текст диссертации и автореферат. Непосредственного участия в лабораторных исследованиях автор не принимал.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение методики ПЦР в реальном времени позволяет улучшить диагностику и быстро получить достоверную информацию о микробиоте мочевого пузыря, наличии инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей у женщин репродуктивного возраста.

2. Способ диагностики инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях женщин репродуктивного возраста, основанный на определении трёх диагностических маркеров: количество геномной ДНК человека, уровень общей бактериальной массы и относительное количество лактобактерий, является чувствительным и специфичным методом оценки микробиоты мочевого пузыря.

3. Микробиота мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста, страдающих рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, отличается от микробиоты здоровых женщин.

4. Применение комбинации Э-маннозы, проантоцианидинов клюквы и витамина Э3 снижает частоту обострений рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.

5. Применение комбинации D-маннозы, проантоцианидинов клюквы и витамина Э3 положительно влияет на микробиоту мочи.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту специальности 3.1.13. Урология и андрология. Результаты проведенного исследования соответствуют паспорту специальности, пункту 1 «Исследования по изучению этиологии, патогенеза и распространённости урологических и андрологических заболеваний, а также пункту 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики урологических и андрологических заболеваний направлений исследований.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных данных обусловлена достаточной выборкой пациентов с применением методики случайного выбора для непредвзятого разделения больных на группы. Строгое соблюдение критериев включения, невключения, исключения, а также использование современных методов обработки данных с помощью программ медицинской статистики позволяют объективировать результаты исследования.

Материалы диссертационного исследования апробированы в докладах на:

1) «Метафилактика рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин репродуктивного возраста» / 11-е Ежегодное заседание дискуссионного образовательного клуба «Аспект». 7 декабря 2024 г., г. Москва.

2) «Метафилактика рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин репродуктивного возраста» / XXIV Конгресс Российского общества урологов, 12-14 сентября 2024 г., г. Екатеринбург.

3) «Влияние терапии на микробиоту мочи» / X Российский конгресс лабораторной медицины, Российский диагностический саммит, 2-4 октября 2024 г., г. Москва.

4) «Метафилактика рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин репродуктивного возраста» / Заседание дискуссионного образовательного клуба «Аспект». 30 марта 2024 г, г. Казань.

5) «Comparison of urinary microbiota in chronic cystitis and healthy controls using real-time PCR» / XX конгресс EAU-2025, 21.-24 марта 2025 г., г. Мадрид.

Публикации по теме диссертации

По результатам исследования автором опубликовано 4 работы, в том числе 3 научные статьи в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий Сеченовского Университета / Перечень ВАК при Минобрнауки России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, 1 иная публикация по результатам исследования.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 142 страницах печатного текста и оформлена в соответствовании с требованиями ГОСТ Р 7.0.100-2018. Работа включает несколько разделов, в том числе введение, три главы, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиографические данные содержат 218 источников литературы как на русском (61 источник), так и на иностранных языках (157 источников). Список литературы составлен в соответствии с рекомендациями ГОСТ Р 7.0.108-2022. Наглядный материал диссертации представлен 21 таблицей и 39 рисунками. В приложении приведена анкета ACSS, памятка для пациентов по сбору мочи.

ГЛАВА 1.

Современный взгляд на рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей

1.1. Распространённость инфекций мочевых путей и социально-экономическая значимость проблемы

Инфекции мочевых путей представляют огромный интерес для изучения, учитывая эпидемиологические данные. В США сообщается о 7 млн случаев инфекций мочевыводящих путей ежегодно по данным National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, при этом 1 млн пациентов обращаются за неотложной медицинской помощью, а 100 000 из них нуждаются в стационарном лечении [112]. В Великобритании за такой же период времени у 2,5 млн женщин наблюдаются явления дизурии, при этом 100 000 из их числа страдают рецидивирующей ИМП [45]. В Канаде ежегодно регистрируется 17,5 внебольничных ИМП на 1000 человек [21, 80]. Финские учёные подтверждают актуальность проблемы, указывая на большую частоту рецидивов мочевой инфекции среди женщин: так, более 44% женщин в течение года имеют один рецидив ИМП и около 18% - три и более рецидивов [170]. ИМП не входят в число заболеваний, которые подлежат обязательному учёту и контролю, поэтому в литературе нет большого количества актуальных данных об их распространённости в странах мира. Российские источники свидетельствуют о 15-20 тыс. случаев цистита на 1 млн человек в год, а 20-25% женщин хотя бы однажды в жизни сталкивались с острым воспалением мочевого пузыря [16, 20]. Для старшей возрастной группы данная проблема весьма актуальна: 8-10% женского населения в постменопаузальном периоде страдает рецидивирующей ИМП, а в пожилом возрасте эти инфекции выходят на второе место среди всех инфекций, составляя около 25% [37, 39]. Данные статистики, приводимые для женского населения, весьма актуальны в практической деятельности, так как именно слабый пол наиболее часто сталкивается с этим заболеванием [198]. Важно отметить не только высокую частоту первичных

эпизодов ИНМП, но и тенденцию к рецидивирующему течению: в среднем возникает до 20-40 % рецидивов после первичного заболевания [115]. Это означает, что уже в течение года после первичного эпизода у каждой третьей женщины возникает обострение цистита [8].

Социально-экономический аспект проблемы хронического рецидивирующего цистита заключается в том, что до 40% случаев встречается у женщин работоспособного возраста (20-40 лет) [10] и в 50% случаев приводит к нарушению и утрате работоспособности [43, 112]. Кроме этого, пациентки с частыми рецидивами инфекции нижних мочевых путей более подвержены развитию неврозоподобного состояния, у них нарушается полноценный ночной сон и привычный образ жизни [31]. Помимо имеющихся статистических данных, необходимо учитывать тот факт, что далеко не все пациентки обращаются за медицинской помощью [71]. В результате опроса выяснилось: до 50,9% пациенток при нарушениях мочеиспускания не обращались к врачам. При этом 9,4%-17,1% консультировались у родственников, 8%-25,2% - у сотрудников аптек, а 2,4%-16,3% искали информацию в интернете, что могло повлиять на эффективность терапии и возникновение рецидивов [38]. Кроме этого, имеются данные о том, что до 50 % пациенток не обращаются за медицинской помощью в связи с тем, что эпизод ИМП купируется самостоятельно [19].

1.2. Уробиом

Многогранность проблемы рецидивирующей мочевой инфекции заставляет разобраться с сообществами микроорганизмов в мочевых и половых путях. Человеческий организм является резервуаром для множества микробов, которые находятся в симбиозе друг с другом и с организмом хозяина [176]. Ранее считалось, что моча - это стерильная субстанция, однако с внедрением новых молекулярных диагностических методов, таких как секвенирование 16S рибосомальной РНК и метагеномное профилирование, стало возможным обнаружение разнообразной микробиоты у каждого человека, что способствовало активному изучению

уробиома [137]. Доказательства нестерильности мочи здорового человека уже неоднократно обсуждались в научных кругах [108, 197, 202]. Ряд факторов осуществляет защиту мочевых путей от инфекционных агентов: уротелий, кислая реакция мочи, гликозаминогликановый слой, мукозальный и врождённый иммунитет, а также комменсальные микроорганизмы. Напряжённость врождённого иммунитета зависит от степени экспрессии антимикробных пептидов (дефензинов, кателицидинов, гистатинов), которые содержатся в нейтрофилах и макрофагах [48]. При этом микробиом мочи и барьерная защита более значимы, чем специфический иммунитет [34]. При нарушении нормальной флоры мочевого пузыря освобождается ниша для роста патогенных микроорганизмов [76]. Бактерии взаимодействуют с нервной системой посредством нейротрансмиттеров. Комменсальные микроорганизмы способны конкурировать с патогенами, кроме того, они принимают участие в регуляции транспорта в эпителии, в продукции факторов иммунной защиты и цитотоксических веществ против патогенов. Таким образом, микробиота является своеобразным барьером на пути к адгезии патогенов к уротелию, а также оказывает влияние на формирование эпителия, периферической нервной и иммунной системы в мочевом пузыре [194].

Профессор А.В. Зайцев обращает внимание, что кишечник, влагалище и мочевой пузырь являются теми анатомическими областями, которые обязательно подлежат обсуждению при рассмотрении вопросов патогенеза ИМП [196]. Кишечная микробиота - это основной источник бактериальных штаммов, а лактобактерии микробиоты влагалища обладают защитной функцией. В то же время влагалище может становиться резервуаром для патогенных микроорганизмов, которые способны вызывать ИМП. Микробиота влагалища значительно видоизменяется под действием различных факторов: дефицита эстрогенов, антибиотикотерапии, применения спермицидов, становясь ключевым патогенетическим звеном в развитии ИМП [180].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Москвина Зоя Валерьевна, 2025 год

Источник кривой

-КВМ

-ОБМ

-Lactobacillus spp %

Опорная линия

1 - Специфичность

Рисунок 3.8 - ROC-кривые для пациенток с хроническим циститом

Таблица 3.4 - Площадь под кривой

Переменные результата проверки Область Стандартная ошибка3 Асимптотическая знч. Асимптотический 95% доверительный интервал

Нижняя граница Верхняя граница

LB 0,79 ,047 0,000 0,70 0,89

КВМ (1-AUC) 0,82 ,039 0,000 0,74 0,90

ОБМ (1-AUC) 0,79 ,042 0,000 0,71 0,87

a. В соответствии с непараметрическим предположением

Для единой оценки качества классификации выбранными переменными была создана логистическая регрессионная модель, включающая все три показателя. Далее на основании полученного уравнения регрессии были построены ЯОС-кривые отдельно для группы РРСИМП (Рисунок 3.9, Таблица 3.5) и группы пациенток с РИНМП (Рисунок 3.10, Таблица 3.6) относительно группы здоровых

добровольцев, поскольку обе группы различались по наличию клинических симптомов инфекций мочевых путей. Для группы 2 площадь под кривой составила АиС=0,80 (95% ДИ=0,68;0,92; р=0,001).

РОС Кривые

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Рисунок 3.9 - ROC-кривая регрессионной модели для группы РРСИМП

Таблица 3.5 - Площадь под кривой

Область Стандартная ошибкаа Асимптотическая знч. Асимптотический 95% доверительный интервал

Нижняя граница Верхняя граница

0,80 ,06 0,001 0,68 0,92

а. В соответствии с непараметрическим предположением

РОС Кривые

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Рисунок 3.10 - ЯОС-кривая регрессионной модели для пациенток с хроническим циститом

Для группы пациенток с РИНМП площадь под кривой составила АиС=0,88 (95% ДИ=0,81;0,95; р=0,000).

Таблица 3.6 - Площадь под кривой

Область Стандартная ошибка3 Асимптотическая знч. Асимптотический 95% доверительный интервал

Нижняя граница Верхняя граница

0,88 ,04 0,000 0,81 0,95

а. В соответствии с непараметрическим предположением

Общая бактериальная масса и количество геномной ДНК, определяемые при ПЦР диагностике, являются по сути аналогами привычных классических показателей анализа мочи: бактериурии и суммарной количественной оценки клеток слущенного эпителия и лейкоцитов соответственно. Определение

относительного количества лактобактерий, нормированного на уровень бактериальной нагрузки, является важным лабораторным показателем. У женщин репродуктивного возраста оценка этого показателя в сочетании с двумя вышеперечисленными позволяет правильно классифицировать пациенток с наличием инфекции мочевыводящих путей [69]. На основании этих трёх маркеров (ОБМ, количество геномной ДНК, относительное количество лактобактерий) нами был создан новый способ диагностики инфекционно-воспалительного процесса мочевыводящих путей у женщин, подана заявка на получение патента.

Методом бинарной логистической регрессии на основе выше названных трёх биомаркеров определяют вероятность (Рпац) наличия инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей. Вероятность рассчитывают по формуле:

1

Р =-

пац 1 + £-(—2,440+0,304*ГДЧ+0,614*ОБМ-0,021*ОтнКЛ)

где:

Рпац - вероятность наличия у пациентки заболевания;

ГДЧ - абсолютное количество геномной ДНК человека, ГЭ/мл;

ОБМ - общая бактериальная масса, ГЭ/мл;

ОтнКЛ - относительное количество ДНК лактобацилл рода Lactobacillus, нормированное на бактериальную нагрузку и выраженное в процентах.

Далее полученное значение вероятности наличия у пациентки хронического цистита (Рпац) сравнивают с пороговым значением Рпорог = 0,66. Максимальной точности разделения участников исследования по группам (здоровый/пациент) на основе имеющейся выборки модель достигает при пороговом значении (Рпорог) в пределах от 0,58 до 0,66, включительно. В целях минимизации гипердиагностики выбрано пороговое значение Р=0,66, при котором точность классификации для группы здоровых добровольцев составляет 68,8% и 91,6% для пациенток с хроническим циститом, общий процент корректной классификации 85,8%. Следовательно, если для конкретной пациентки рассчитанное значение Р меньше или равно 0,66, то пациентка будет отнесена к группе здоровых, и, соответственно,

наличие воспалительного заболевания мочевыводящих путей не будет считаться подтвержденным. Если больше 0,66, то считается, что у неё присутствует воспалительный процесс мочевыводящих путей.

Информация о составе микробиоты мочи открывает новые возможности диагностики, позволяя определить вариант дисбиотического состояния с преобладанием факультативно-анаэробной, облигатно-анаэробной или смешанной условно-патогенной микрофлоры.

3.2. Влияние метафилактики на микробиоту мочи

Терапевтический этап лечения разделил пациенток, страдающих РИНМП, на две группы: экспериментальную и группу контроля. Разная тактика лечения отразилась и на результатах микробиологического состава мочи. Отслеживалась динамика изменений уробиома в каждой группе в процессе лечения в течение трёх месяцев. В последующем осуществлялся контроль в течение года. Группы сравнивались между собой по основным классифицирующим показателям: геномная ДНК, общая бактериальная масса, относительное количество лактобактерий и этиологических микроорганизмов - факультативных анаэробов. Сравнение проводилось по медиане значений.

Если сравнить группы между собой по уровню геномной ДНК и ОБМ, то статистически значимых различий изначально обнаружено не было (Таблица 3.9). На фоне терапии антибиотиками, которые назначались на первом визите всем без исключения пациенткам, через 1 месяц отмечалось значимое снижение этих показателей (Таблица 3.7, Рисунок 3.11, 3.12).

Рисунок 3.11 - Динамика изменений медианы абсолютных значений геномной ДНК (КВМ) в исследованных группах. Абсолютные значения ГЭ/мл -количество геномных эквивалентов, отражённых в виде десятичного логарифма в 1 мл

Через 3 месяца в группе контроля, которая получала только антибактериальную терапию в моменты обострения РИНМП, сохранялся низкий уровень геномной ДНК, но при этом бактериальная нагрузка вернулась к исходным показателям. В экспериментальной группе, которая получала метафилактику на протяжении 3 месяцев, регистрировался подъём медианы КВМ геномной ДНК при сохраняющейся низкой ОБМ (Таблица 3.8, Рисунок 3.11, 3.12).

Таблица 3.7 - Значимости внутригрупповых различий по четырем объективным

(Ср.порция) КВМ ОБМ ЬБ ФА

Экспериментальная группа (этиотропная терапия + БАД) г=-2,891; р=0,004 2=-3,652; р<0,001 2=-2,778; р=0,005 г=-3,315; р<0,001

Группа контроля (этиотропная терапия) 2=-4,048; р<0,001 2=-2,520; р=0,012 г=-1,838; р=0,066 2=-2,288; р=0,022

*На основании парного 7-критерия Вилкоксона, значимость при а <0,05

Увеличение количества геномной ДНК в этом случае, возможно, связано с предыдущими практически нулевыми значениями данного показателя, а сохраняющийся низкий уровень бактериальной нагрузки может свидетельствовать о положительном влиянии метафилактических мероприятий.

ОБМ

и о и

^ 7,0

? 5,0

0

та 4,о «п

4! з,о

1 2'°

О 1,0 Щ

С 0,0

•Этиотропная терапия Этиотропная терапия+БАД

Начало 6,1 7,3

1 месяц 5,3 4,8

3 месяца 5,7 5,0

Рисунок 3.12 - Динамика изменений медианы абсолютных значений бактериальной нагрузки (ОБМ) в исследованных группах. Абсолютные значения ГЭ/мл - количество геномных эквивалентов, отражённых в виде десятичного логарифма в 1 мл

Таблица 3.8 - Значимости внутригрупповых различий по четырем объективным показателям между 1 визитом и визитом через 3 месяца__

(ср. порция) КВМ ОБМ ЬБ ФА

Экспериментальная группа (этиотропная терапия + БАД) г=-1,419; р=0,156 2=-3,102; р=0,002 2=-3,659; р<0,001 2=-3,825; р<0,001

Группа контроля (этиотропная терапия) 2=-2,449; р=0,014 г=-1,243; р=0,214 г=-1,547; р=0,122 г=-1,251; р=0,211

*На основании парного 7-критерия Вилкоксона, значимость при а <0,05

Далее было проведено межгрупповое сравнение эффективности лечения при помощи и-критерия Манна-Уитни для независимых выборок (Таблица 3.9). Необходимо отметить, что на основании данного критерия различия между группами по уровню геномной ДНК и ОБМ не носили статистически значимых различий.

Таблица 3.9 - Значимости межгрупповых различий по четырём объективным показателям

(ср. порция) КВМ ОБМ ЬБ ФА

Экпериментальная и группа контроля 1 визит И=1157,500; р=0,522 И=1056,000; р=0,181 И=904,500; р=0,016 И=877,500; р=0,010

Экпериментальная и группа контроля Через 1 мес И=759,500; р=0,693 И=677,500; р=0,245 И=712,000; р=0,775 И=716,000; р=0,802

Экпериментальная и группа контроля Через 3 мес И=175,000; р=0,118 И=192,000; р=0,258 И=137,500; р=0,037 И=106,000; р=0,003

* На основании И-критерия Манна-Уитни для независимых выборок, значимость при а <0,05

По относительному количеству лактобацилл группы различались ещё на начальном этапе. В экспериментальной группе доля лактобактерий не превышала 0,3% против 3,8% в группе контроля (Рисунок 3.13). И различия эти были статистически значимыми (Таблица 3.9). Как показано на графике (Рисунок 3.13), через месяц от начала лечения и в первой, и во второй группах доля лактобактерий одинаково увеличилась, а через 3 месяца в группе без метафилактики произошло существенное обрушение показателя, в то время как в экспериментальной группе лактобактерии продолжали расти (Рисунок 3.14). Статистически подтверждённая разница между группами по количеству лактобактерий в моче в точке времени завершения приёма биологически активной добавки может закрепить уверенность в позитивном воздействии последней.

Lactobacillus spp (%)

и о

OJ s

X

(И CQ

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

■ Этиотропная терапия Этиотропная терапия+БАД

1 месяц 81,9 31,1

3 месяца

10.7

92.8

Рисунок 3.13 - Динамика изменений медианы относительных значений Lactobacillus spp (LB) в исследованных группах

Рисунок 3.14 - Относительное количество Lactobacillus spp (LB) в исследованных группах через 3 месяца

Как уже говорилось ранее, у женщин с РИНМП пропорционально снижению относительной доли лактобактерий в средней порции мочи увеличивалась доля

факультативных анаэробов. В нулевой точке исследования этот показатель был высоким в обеих группах, но существовала и статистически значимая разница между ними: в экспериментальной группе 99,6% факультативных анаэробов, против 71,5% в группе контроля (Рисунок 3.15). На фоне лечения в первой контрольной точке через 1 месяц отмечалось одинаково выраженное существенное снижение уропатогенов. На момент окончания терапии через 3 месяца выявлено отсутствие роста количества условно-патогенных факультативно-анаэробных микроорганизмов в той группе, которая получала средство для метафилактики (Рисунок 3.16). Разница в относительном количестве факультативных анаэробов между двумя группами на момент завершения приёма БАД вновь оказалась статистически значимой (Таблица 3.9).

Факультативные анаэробы (%)

120,0

100,0 V

Название оси 4 6 Ю 0, 0, 0, 000 \

20,0

0,0 < Этиотропнаятерапия Этиотропная тетрапия+БАД Начало 71.5 99.6

1 месяц 0,7 1,6

3 месяца 5,2 0,0

Рисунок 3.15 - Динамика изменений медианы относительных значений факультативных анаэробов в исследованных группах

3 месяца_факультативные анаэробы

100%

80%

60%

40%

20%

0%

■ Этиотропная терапия ■ Этиотропная терапия+БАД

Рисунок 3.16 - Относительное количество факультативных анаэробов в исследованных группах через 3 месяца

Необходимо отметить, что две сравниваемые группы изначально разнились по микробному составу мочи, причём экспериментальная группа занимала менее «выигрышную позицию». Приведённые данные по изменению уробиома на фоне терапии свидетельствуют, что применение БАД в течение трёх месяцев способно положительно повлиять на микробиоту мочи, увеличивая долю лактобактерий и снижая долю уропатогенных факультативных анаэробов.

Во многих клинических исследованиях авторы показывают взаимосвязь между микробиотой влагалища и риском развития инфекции мочевыводящих путей. А терапия, направленная на улучшение микробиоценоза влагалища, такая как использование вагинальных пробиотиков и эстрогенов, способна защитить от рецидивов мочевой инфекции. Развитие молекулярных методов диагностики позволяет оценить количественные соотношения бактерий в образце независимо от

3.3. Сравнение микробиоты разных биотопов

их жизнеспособности и требований к культивированию. Таким образом, появилась возможность объективно сравнить микробиоту различных биотопов. В настоящей работе представлены различия состава микробиоты трёх биотопов: мочевого пузыря, уретры и влагалища. Образцами для исследования являлись соскобы уретры и влагалища, а также первая и средняя порции мочи. Абсолютные количественные значения геномной ДНК и общей бактериальной массы в четырёх разных образцах по данным теста «Фемофлор 16», представлены в таблицах в виде десятичных логарифмов и отражены на графиках (Таблица 3.10, Таблица 3.11, Рисунок 3.17, Рисунок 3.18).

Таблица 3.10 - Геномная ДНК

Медиана (25%;75%) P-value

Здоровые добровольцы(32) РРСИМП (16) Пациентки с РИНМП (96) Здоровые-РРСИМП Здоровые-Пациентки

Моча ср. порция 0.0(0.0;3.4) 3.3(0.8;3.8) 4.0(3.3;4.9) 0.028 <0.001

Моча пер. порция 3.5(0.0;4.0) 4.0(3.6;4.1) 4.4(3.6;5.1) 0.029 <0.001

Соскоб У. 4.1(3.7;4.4) 4.2(3.7;4.3) 4.1(3.7;4.5) 0.859 0.741

Соскоб В. 4.9(4.4;5.2) 4.6(4.5;5.2) 4.9(4.6;5.2) 0.545 0.940

Геномная ДНК (КВМ), абсолютные значения ГЭ/мл*

Моча средняя порция

Моча первая порция

Соскоб и

Соскоб V.

Здоровые добровольцы В РРСИМП П Пациентки с РИНМП

Рисунок 3.17 - Геномная ДНК в четырёх разных образцах по данным теста «Фемофлор 16» *абсолютные значения ГЭ/мл - количество геномных эквивалентов, отражённых в виде десятичного логарифма в 1 мл

Таблица 3.11 - Общая бактериальная масса (ОБМ)

Медиана (25%;75%) P-value

Здоровые (32) Группа РРСИМП (16) Пациентки с РИНМП (96) Здоровые-РРСИМП Здоровые-Пациентки

Моча ср. порция 5.1(3.7;6.0) 6.1(5.2;6.7) 6.8(5.1;8.1) 0.012 <0.001

Моча пер. порция 5.7(4.4;6.6) 6.2(5.7;7.4) 6.8(5.9;8.1) 0.009 <0.001

Соскоб У. 5.3(4.7;5.9) 5.1(4.6;5.8) 5.1(4.5;5.9) 0.950 0.624

Соскоб В. 6.9(6.6;7.3) 6.8(6.5;7.4) 6.8(6.2;7.2) 0.909 0.445

Общая бактериальная нагрузка (ОБМ), абсолютные значения ГЭ/мл*

Моча средняя порция Моча первая порция Соскоб и

Соскоб V

Здоровые добровольцы В РРСИМП В Пациентки с РИНМП

Рисунок 3.18 - Общая бактериальная масса в четырёх разных образцах по данным теста «Фемофлор 16» *абсолютные значения ГЭ/мл - количество геномных эквивалентов, отражённых в виде десятичного логарифма в 1 мл

Увеличение количества геномной ДНК и ОБМ можно обнаружить только в образцах первой и средней порции мочи как в группе участниц с РРСИНМП, так и в группе пациенток с РИНМП по сравнению с группой здоровых. При анализе соскобов уретры и влагалища разницы между группами по этим показателям выявлено не было. Количество геномной ДНК и уровень бактериальной нагрузки в значительной мере может зависеть от техники забора материала. Учитывая особенности методики взятия урогенитальных мазков, стандартизировать данную процедуру крайне проблематично. Абсолютные значения геномной ДНК и ОБМ в свободно выпущенной моче не зависят от техники забора биоматериала, поэтому такие показатели можно считать объективными и опираться при анализе данных.

Использование геномной ДНК и/или показателя ОБМ для сравнения групп при оценке соскобов является некорректным и не подходит в качестве лабораторного критерия.

Таблица 3.12 - Относительные значения (%) показателей Фемофлор 16 (нормировано на бактериальную нагрузку ОБМ) в исследованных группах. Моча первая порция___

Моча пер. порция Медиана (25%;75%) P-value

Здоровые (32) Группа РРСИМП (16) Пациентки с РИНМП (96) Здоровые РРСИМП Здоровые-пациентки

Lactobacillus spp 95.2(68.5;99.4) 11.3 (0.7;79.7) 1.4 (0.0; 45.8) <0.001 <0.001

Enterobacterales 0.0 (0.0; 1.55) 6.1(0.0;77.0) 95.7(0.0;99.7) 0.009 <0.001

Streptococcus spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.4) 0.0 (0.0;0.0) 0.219 0.854

Staphylococcus spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.1) 0.0 (0.0;0.0) 0.847 0.042

Facultative anaerobes 0.1 (0.0;6.3) 6.6 (0.2;78.4) 95.8(1.3; 99.8) 0.023 <0.001

Gardnerella vaginalis/Prev otella /Porphyromonas spp 0.1 (0.0;1.1) 1.8(0.2;12.8) 0.0 (0.0;0.5) 0.008 0.392

Eubacterium spp 0.3 (0.0;2.4) 3.7(0.7;22.8) 0.0 (0.0;0.9) 0.005 0.245

Sneathia spp/ Leptotrichia spp/ Fusobacterium spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;1.5) 0.0 (0.0;0.0) 0.034 0.564

Megasphaera spp/Veillonella spp/Dialister spp 0.0 (0.0;0.7) 0.5(0.0;15.1) 0.0 (0.0;0.2) 0.026 0.477

Lachnobacterium spp / Clostridium spp 0.0 (0.0;0.1) 0.0 (0.0;0.6) 0.0 (0.0;0.0) 0.459 0.028

Mobiluncus spp / Corynebacterium spp 0.0 (0.0;0.2) 0.0 (0.0;0.9) 0.0 (0.0;0.0) 0.769 <0.001

Peptostreptococcus spp 0.0 (0.0;0.0) 0.1 (0.0;2.1) 0.0 (0.0;0.0) 0.011 0.390

Atopobium vaginae 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;5.4) 0.0 (0.0;0.0) 0.008 0.191

Obligate anaerobes 2.1(0.1;6.6) 7.8 (1.3;90.9) 0.1 (0.0;4.0) 0.016 0.039

Как уже говорилось ранее, для корректного сравнения микробиоты в разных группах наиболее информативны относительные показатели бактерий/групп

бактерий, нормированные на общую бактериальную массу. Нормированные значения для средней порции мочи представлены в таблице 3.2, для первой порции мочи в таблице 3.12, для соскоба из уретры в таблице 3.13 и для соскоба из влагалища в таблице 3.14 (Таблица 3.2, Таблица 3.12, Таблица 3.13, Таблица 3.14).

Таблица 3.13 - Относительные значения (%) показателей Фемофлор 16 (нормировано на бактериальную нагрузку ОБМ) в исследованных группах. Соскоб эпителия уретры___

COCKOÖ y. Медиана (25%;75%) P-value

Здоровые (32) Группа РРСИМП (16) Пациентки с РИНМП (96) Здоров ые-РРСИ МП Здоров ые-Пацие нтки

Lactobacillus spp 98.6(90.4;99.9) 52.3 (14.2;98.6) 93.2 (54.7; 98.7) 0.023 0.023

Enterobacterales 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;1.2) 0.378 <0.001

Streptococcus spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.034 0.021

Staphylococcus spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.585 0.683

Facultative anaerobes 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.2) 0.1 (0.0;1.6) 0.546 <0.001

Gardnerella vaginalis/Prev otella /Porphyromonas spp 0.0 (0.0;0.9) 11.8(0.0;20.3) 0.1(0.0;3.2) 0.004 0.212

Eubacterium spp 0.6(0.0;6.2) 22.5(0.0;28.5) 1.7(0.0;16.1) 0.067 0.144

Sneathia spp/ Leptotrichia spp/ Fusobacterium spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.009 0.088

Megasphaera spp/Veillonella spp/Dialister spp 0.0 (0.0;0.0) 0.1 (0.0;9.4) 0.0 (0.0;0.2) 0.008 0.160

Lachnobacterium spp / Clostridium spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;1.3) 0.0 (0.0;0.0) 0.014 0.055

Mobiluncus spp / Corynebacterium spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.832 0.511

Peptostreptococcus spp 0.0 (0.0;0.0) 0.7(0.0;1.2) 0.0 (0.0;0.0) <0.001 0.677

Atopobium vaginae 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0; 11.3) 0.0 (0.0;0.0) 0.005 0.110

Obligate anaerobes 1.1(0.0;9.6) 47.7 (1.2;85.7) 3.9 (0.1;31.2) 0.011 0.139

Таблица 3.14 - Относительные значения (%) показателей Фемофлор 16 (нормировано на бактериальную нагрузку ОБМ) в исследованных группах. Соскоб эпителия влагалища_

COCKOÖ B. Медиана (25%;75%) P-value

Здоровые (32) Группа РРСИМП (16) Пациентки с РИНМП (96) Здоро вые-РРС ИМП Здоров ые-Пацие нтки

Lactobacillus spp 99.8(97.4;100.0) 98.1 (41.6;100.0) 98.1 (68.0; 99.8) 0.099 0.008

Enterobacterales 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.5) 0.367 <0.001

Streptococcus spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.617 0.178

Staphylococcus spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.0) 0.376 0.609

Facultative anaerobes 0.0(0.0;0.1) 0.0 (0.0;0.2) 0.1 (0.0;0.7) 0.729 0.005

Gardnerella vaginalis/Prev otella-/Porphyromonas spp 0.0 (0.0;0.2) 0.3 (0.0;10.5) 0.0 (0.0;2.2) 0.025 0.060

Eubacterium spp 0.0 (0.0;0.8) 0.6 (0.0;20.0) 0.3 (0.0;3.9) 0.049 0.014

Sneathia spp/ Leptotrichia spp/ Fusobacterium spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.2) 0.0 (0.0;0.0) 0.014 0.359

Megasphaera spp/Veillonella spp/Dialister spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;4.2) 0.0 (0.0;0.3) 0.020 0.013

Lachnobacterium spp / Clostridium spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.3) 0.0 (0.0;0.0) 0.217 0.852

Mobiluncus spp / Corynebacterium spp 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;0.2) 0.0 (0.0;0.0) 0.439 0.505

Peptostreptococcus spp 0.0 (0.0;0.0) 0.1 (0.0;0.5) 0.0 (0.0;0.0) 0.005 0.393

Atopobium vaginae 0.0 (0.0;0.0) 0.0 (0.0;9.7) 0.0 (0.0;0.0) 0.006 0.104

Obligate anaerobes 0.1(0.0;1.3) 1.9 (0.0;58.2) 0.6 (0.1;10.7) 0.026 0.013

У женщин, страдающих РИНМП, главные комменсальные микроорганизмы урогенитальной области - лактобактерии были значительно снижены не только в средней порции мочи, как уже говорилось ранее, но и в первой порции. Для первой порции мочи этот показатель составил 1.4%(0.0;45.8) против 95.2%(68.5;99.4) в группе здоровых, р<0.001. У женщин с баквагинозом/нефролитиазом в обеих порциях мочи было также снижено относительное количество лактобацилл, но не в такой степени, как у пациенток с рецидивирующим циститом.

На рисунке 3.19 представлена доля лактобактерий в общей бактериальной массе в трех обследованных группах и четырех исследованных биоматериалах (Рисунок 3.19).

Ьа^ЬавШт spp %

Моча средняя

Моча первая порция Соскоб и Соскоб V

порция

120

I № ТЁ] Т1

Н Здоровые добровольцы В РРСИМП В Пациентки с РИНМП

Рисунок 3.19 - Доля (%) лактобактерий в общей бактериальной массе в трех обследованных группах и четырех исследованных биоматериалах

Доля лактобацилл в соскобе из уретры была снижена в обеих исследуемых группах, причём в группе с РРСИМП это снижение было более выраженным Ме=52.3%(14.2;98.6), чем у пациенток с РИНМП Ме=93.2%(54.7;98.7) против 98.6%(90.4;99.9) в группе здоровых.

В соскобе из влагалища снижение лактобацилл как в группе с РРСИМП, так и в группе пациенток с РИНМП незначительно, в результате различия с группой здоровых добровольцев по этому показателю были минимальными.

Принимая во внимание тот факт, что снижение лактобактерий в образцах было относительным, необходимо рассмотреть вопрос об увеличении доли других микроорганизмов в общей бактериальной массе. Относительное содержание суммарного количества факультативных и облигатных анаэробов во всех исследованных группах представлено в таблицах (Таблица 3.2, Таблица 3.12, Таблица 3.13., Таблица 3.14) и наглядно отражено на графиках (Рисунок 3.20, Рисунок 3.21).

Факультативные анаэробы (ФА) % Моча средняя порция Моча первая порция Соскоб И

Здоровые добровольцы И РРСИМП □ Пациентки с РИНМП

Рисунок 3.20 - Относительное содержание суммарного количества факультативных анаэробов

Облигатные анаэробы (ОА) %

Моча средняя порция Моча первая порция Соскоб U

Соскоб V

Здоровые добровольцы И РРСИМП D Пациентки с РИНМП

Рисунок 3.21 - Относительное содержание суммарного количества облигатных анаэробов (%)

Для пациенток, страдающих РИНМП, характерно увеличение факультативных анаэробов, бактерий порядка Enterobacterales как в первой (95.7%(0.0;99.7)), так и в средней (97.2%(0.8;99.9)) порциях мочи. Другие микроорганизмы представлены в меньшей степени (Рисунок 3.22). Наиболее часто обнаруживалась кишечная палочка как самостоятельно, так и в сочетании с другими микроорганизмами (Рисунок 3.23). Второй по частоте встречаемости бактерией была Serratia, также определялись Klebsiella, Enterobacter и Proteus. Различия между первой и средней порциями мочи оказались незначительными.

Рисунок 3.22 - Долевое (%) распределение преобладающих групп бактерий у пациенток с РИНМП (группа 3) в первой и средней порции мочи

Моча средняя порция Моча первая порция

Рисунок 3.23 - Взаимное соотношение обнаруженных бактерий порядка ЕП:егоЬаС:ега1е8 у пациенток с рецидивирующим циститом (группа 3) в первой и средней порциях мочи

При этом у пациенток с РИНМП в соскобах уретры и влагалища доминировала лактобациллярная флора. Таким образом, в настоящем исследовании вагинальная микробиота не может быть рассмотрена как резервуар для патогенной флоры или же как предрасполагающий фактор для возникновения мочевой инфекции. Не исключено, что в данном исследовании мы имеем дело лишь с одним из вариантов течения мочевой инфекции, когда значительное количество бактерий порядка ЕП:егоЬас1ега1е8 в моче сочетается с неизменённой микробиотой

уретры и влагалища, или же это стоит рассматривать как этап развития патологического процесса. Следует вспомнить, что одним из критериев невключения в исследование являлся посткоитальный цистит. Можно предположить, что у пациенток, страдающих циститом после полового акта, вагинальная и уретральная микробиота коррелирует с микробиотой мочевого пузыря. Наличие взаимосвязи между качественными и количественными показателями микробиоты влагалища, уретры и мочевого пузыря будут давать повод по-разному относиться к аспектам диагностики и возможностям терапии посткоитального цистита. Изучение этого вопроса на специфичной выборке пациентов - цель наших дальнейших научных изысканий.

Для группы женщин без каких-либо симптомов со стороны урогенитального тракта (группа с РРСИМП) в обеих порциях мочи в равной степени отмечалось увеличение доли и факультативных и облигатных анаэробов (таблица 3.2, 3.12). Среди облигатных анаэробов встречались Gardnerella_vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp., Leptotrichia spp., Fusobacterium spp., Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae. Наиболее распространёнными факультативными анаэробами были бактерии порядка Enterobacterales.

У представительниц группы с РРСИМП увеличение количества анаэробной флоры в соскобах уретры было значительным - до 47.7% (1.2;85.7) в сравнении с группой здоровых женщин 1.1% (0.0; 9.6), р=0.011, и лишь у некоторых повышалось при исследовании соскобов влагалища. Спектр анаэробов, локализованных в уретре и влагалище, практически совпадал со спектром, представленным в моче (Таблица 3.2, Таблица 3.12, Таблица 3.13, Таблица 3.14).

Мы считаем необходимым обратить внимание на корреляцию в составе микробиоты смежных биотопов у группы пациенток с РРСИМП. Возможно, нарушения, происходящие в микробиоте влагалища, способны повлиять на развитие симптомов инфекции мочевыводящих путей. Стоит предположить, что в случае взаимного влияния микробиоты влагалища и мочевого пузыря необходимо

задуматься о профилактике патологического процесса не только в мочевом пузыре, но и во влагалище.

Столь малая выборка (п=16) и неоднородность группы женщин с РРСИМП не позволяют делать какие-либо выводы. Однако относительно малое количество нормальной лактобациллярной флоры в моче и на слизистой уретры заставляет задуматься над гипотезой о «патогенетических» микроорганизмах. В данной группе большое количество анаэробов, обнаруживаемых в мочевых путях, может оказаться благоприятной почвой для роста уропатогенов и развития симптомной ИМП. Безусловно, дополнительные научные изыскания с использованием новых методик изучения микроорганизмов позволят детально разобраться в разных типах микробиоты и разработать более эффективные подходы к терапии и профилактике ИМП.

3.4. Влияние метафилактики на частоту рецидивов инфекции нижних мочевыводящих путей

В результате наблюдения за пациентками с РИНМП на протяжении двенадцати месяцев отмечалась разница в частоте возникновения рецидивов мочевой инфекции. У 73 % пациенток, которым не проводились мероприятия по метафилактике (группа контроля), в течение 3-х месяцев наблюдения возник хотя бы один рецидив мочевой инфекции, тогда как в экспериментальной группе рецидив случился только у 46 %. Разница по этому показателю была статистически значимой (р=0,012) только на момент завершения метафилактики через 3 месяца (Рисунок 3.24). В остальных контрольных точках статистически значимой разницы между группами не наблюдалось [24].

Если же рассматривать число всех рецидивов за период наблюдения (12 месяцев), то эффективность проводимой терапии БАДом начала проявляться через 3 месяца (р = 0.003) и сохранялась весь период наблюдения: число рецидивов статистически значимо различалось через 6 месяцев (р=0,005) и через 12 месяцев

(р=0,043) в пользу группы, получавшей средство для метафилактики. Результаты представлены в таблице и на рисунке (Таблица 3.15, Рисунок 3.25).

Рисунок 3.24 - Доля пациенток, переживших хотя бы один рецидив к месяцам 1, 3, 6, 12 после лечения. р - уровень значимости при сравнении групп тестом Фишера

Рисунок 3.25 - Число рецидивов за период наблюдения в течение 1, 3, 6, 12 месяцев после начала лечения

Таблица 3.15 - Число рецидивов за период наблюдения

Сравнени

Визит Группа N Среднее СО Min Q1 М Q3 Max е групп**

1 месяц Этиотропная терапия 48 0.2 0.4 0 0.0 0 0.0 1 0.103

Этиотропная терапия + БАД 48 0.1 0.3 0 0.0 0 0.0 1

3 месяца Этиотропная терапия 48 0.9 0.6 0 0.0 1 1.0 2 0.003

Этиотропная терапия + БАД 48 0.5 0.5 0 0.0 0 1.0 2

6 месяца Этиотропная терапия 46 1.5 0.7 0 1.0 1 2.0 3 0.005

Этиотропная терапия + БАД 48 1.0 0.6 0 1.0 1 1.0 2

12 месяцев Этиотропная терапия 46 2.0 0.8 1 1.0 2 2.8 4 0.043

Этиотропная терапия + БАД 47 1.6 0.8 0 1.0 2 2.0 3

** Критерий Манна-Уитни

Также для оценки вероятности возникновения рецидива мочевой инфекции был использован логранговый критерий (Logrank test) (Рисунок 3.26). С помощью данного инструмента наглядно представлено сравнение двух групп больных. В группе контроля, где пациентки не получали средство для метафилактики, рецидивы возникали чаще, и данная разница также была достоверна (p<0.0001). Медиана длительности безрецидивного периода была статистически значимо выше в экспериментальной группе по сравнению с группой контроля примерно в 2.5 раза (135.0 [95% ДИ 82 - 167] против 54.5 [95% ДИ 42 - 82]). Отношение рисков (hazard ratio, HR) составило 0.49 [95% ДИ 0.32 - 0.74], что меньше 1 и также говорит о меньшем риске наступления рецидива в экспериментальной группе по сравнению с группой контроля (Таблица 3.16).

Визуальный анализ кривых выживаемости и анализ доли пациенток, переживших хотя бы один рецидив к 1, 3, 6, 12 месяцу после начала лечения показал, что эффект метафилактики снижается к 6 месяцу (через 3 месяца после окончания приема БАД), когда группы вновь перестают значимо отличаться между собой.

Таблица 3.16 - Результаты анализа выживаемости (длительности безрецидивного

периода)

Группа N Медиана длительности периода [95% ДИ]* Отношение рисков [95% ДИ]** Сравнение групп***

Этиотропная терапия 48 53 [42 - 72] 0.42 [0.28 - 0.65] < 0.001

Этиотропная терапия + БАД 48 126.0 [82 - 166]

* Метод Каплана-Мейера ** Модель Кокса *** Лог-ранк тест, тест отношения правдоподобия

Рисунок 3.26 - Кривые Каплана—Мейера для длительности безрецидивного периода. р - уровень значимости при сравнении групп лог-ранк тестом

Оценивая результаты полученных статистических данных, можно обоснованно говорить об эффективности проводимой метафилактики. На

протяжении трёхмесячного курса приёма БАД мы отмечали снижение числа рецидивов. Положительное влияние проводимого лечения в течение последующих трёх месяцев постепенно нивелировалось. Если вспомнить определение рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей, согласно федеральным клиническим рекомендациям, то частота рецидивов должна быть не менее 2 раз за 6 месяцев или не менее 3 раз в год. Принимая во внимание данные временные промежутки, повторные курсы метафилактики стоит проводить не позднее, чем через 3 месяца после завершения предыдущего приёма.

Это даёт право предполагать, что проведение длительных регулярных курсов метафилактики может сокращать частоту рецидивов мочевой инфекции до минимума.

3.5. Изменение балла шкалы Л8СС на фоне проводимой терапии

Для оценки эффективности терапии в группах была использована шкала ЛСББ (Приложение А, Рисунок А.1, А.2, А.3, А.4). Исходно обе группы пациенток статистически значимо не различались между собой (Таблица 3.17). Анализ выраженности типичных симптомов острого цистита позволил установить, что через 7 дней от начала терапии происходило значимое снижение балла как в экспериментальной группе, так и в группе контроля. Качество жизни на фоне лечения ожидаемо улучшалось в двух группах. Это свидетельствует об эффективности проводимой этиотропной (антибактериальной) терапии, подтверждённой ранее проведёнными исследованиями [28]. С учётом отсутствия разницы между группами через 7 дней от начала терапии можно заключить, что приём БАД никак не влияет на качество лечения, поэтому нет необходимости совместного приёма БАД и антибиотика. Возможно, старт метафилактики сразу после завершения противомикробной терапии будет столь же эффективным, как и приём БАД с первого дня лечения. Статистически значимая разница между группами отмечалась через 3 месяца от момента начала наблюдения в домене «характерные симптомы» (р<0,001) (Рисунок 3.27). Проявления симптомов

хронического воспаления мочевого пузыря были значительно меньше у пациенток, которые получали средство для метафилактики. Кроме того, «характерные симптомы» различались в динамике через 3 месяца относительно исходного балла (Рисунок 3.28). Согласно данным статистики, качество жизни пациенток через 3 месяца приёма БАД имело отчётливую тенденцию к улучшению, чем в группе без метафилактики (р=0,087). Также выполнялась оценка по доменам «Дифференциальные симптомы» и «Динамика» опросника ЛСББ и соответствующее сравнение групп испытуемых. Статистически значимых различий между группами не было обнаружено.

Таблица 3.17 - Исходные оценки пациенток по ^ доменам опросника ACSS

Домен Группа N Среднее СО Мт 01 М 03 Мах Сравнение групп**

Характер ные симптомы Этиотропная терапия 48 11.0 3.7 1 9.8 12. 0 13.0 16 0.714

Этиотропная терапия + БАД 48 11.4 3.2 5 9.0 12. 0 14.0 16

Дифферен циальные симптомы Этиотропная терапия 48 0.4 0.8 0 0.0 0.0 0.2 4 0.927

Этиотропная терапия + БАД 48 0.4 0.9 0 0.0 0.0 0.2 4

Качество жизни Этиотропная терапия 48 7.1 1.9 3 6.0 8.0 8.2 9 0.805

Этиотропная терапия + БАД 48 6.9 2.1 1 6.0 7.5 9.0 9

** Критерий Манна-Уитни

Рисунок 3.27 - Оценки по доменам «Характерные симптомы» и «Качество жизни» опросника ЛСББ. р - уровень значимости при сравнении групп тестом Манна-Уитни

Рисунок 3.28 - Изменение оценки по доменам «Характерные симптомы» и «Качество жизни» опросника ЛСББ относительно Визита 1. р - уровень значимости при сравнении групп тестом Манна-Уитни

Таким образом, как внутригрупповые изменения, так и различия между двух групп, выявленные в рамках анализа «типичных симптомов» и «качества жизни» шкалы ЛСББ, коррелируют с частотой рецидивов. После прекращения приёма БАД вновь повышается риск развития ИМП. Представленная на основании анализа анкеты субъективная оценка клинических результатов находит отражение в объективных показателях, приведённых в разделе 3.4. о влиянии метафилактики на частоту рецидивов РИНМП.

Заключение

Широкая распространённость рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей диктует необходимость пересмотра традиционных подходов к её диагностике, лечению и профилактике. Несмотря на то, что возбудители ИМП описаны достаточно подробно, сохраняется актуальность изучения микробных сообществ. С развитием молекулярных технологий появилась дополнительные возможности по обнаружению трудно- или некультивируемых бактерий в сравнении с классическими культуральными методами исследования.

Полученные результаты подтверждают современный взгляд на присутствие бактерий, формирующих уробиом, в моче здорового человека. Присутствие определённых бактериальных популяций в составе уробиома может способствовать поддержанию гомеостаза и достижению урологического здоровья. На протяжении многих лет традиционные подходы к диагностике и лечению инфекционных заболеваний мочевых путей менялись. Пороговые значения положительной культуры мочи обсуждаются и в настоящее время. На сегодняшний день наличие 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1мл мочи считается достоверным этиологическим маркером воспаления. Однако некоторые нарушения мочеиспускания возникают при меньшем количестве микроорганизмов (<103 КОЕ/мл).

Развитие молекулярных методов позволило комплексно оценивать микробиоту мочи и получать диагностически значимую информацию за короткий промежуток времени, что создаёт преимущество перед культуральными методами. Некультивационные методы также дают возможность определить количественные соотношения бактерий в образце, независимо от их жизнеспособности и требований к культивированию. Резидентную бактериальную флору стало возможным оценить при помощи анализа последовательности гена 16S рибосомальной РНК.

Предлагаемый в данной работе новый подход к лабораторной диагностике инфекционных заболеваний мочевыводящей системы способен не только

установить факт наличия воспалительного процесса, но и комплексно оценить его этиологическую природу. Также с помощью специального набора реагентов «БакРезиста» молекулярно-генетическими методами диагностики возможно определять гены резистентности к гликопептидным и бета-лактамным антибиотикам. Однако целью нашего исследования являлось решение задач, связанных с метафилактикой, а не с вопросами антибактериальной терапии, поэтому тесты для выделения генов резистентности к антибиотикам не проводились.

У пациенток с рецидивирующим циститом, включенных в настоящее исследование, методом ПЦР РВ была выявлена практически чисто мочевая инфекция, вызванная преимущественно бактериями из порядка ЕйегоЬаСега^Б, чаще в виде ассоциаций бактерий из этого же порядка.

В слизистой уретры и влагалища у пациенток с рецидивирующим циститом доминировали комменсальные лактобациллы. У пациенток с рецидивирующим циститом, включенных в исследование, вагинальный биотоп не являлся ни резервуаром для энтеробактерий, ни «пристанищем» для «патогенетической» микробиоты, которая могла бы способствовать развитию ИМП, вызванной представителями порядка Еп1егоЬас1ега1еБ.

Возможно, что описанный вариант значительно измененной микробиоты мочевых путей и совершенно нормальной микробиоты гениталий у пациенток с рецидивирующим циститом - это один из вариантов течения ИМП, либо этап развития болезни. Поэтому стоит продолжить исследования микробиоты разных урогенитальных биотопов для того, чтобы в этом разобраться. Может быть, использование представленного подхода позволит выделить разные типы микробиоты и варианты развития РИНМП, что позволит разработать более специализированные подходы к лечению, профилактике и метафилактике мочевых инфекций.

Кроме того, развитие молекулярных методов диагностики может стать началом нового направления - профилактической урологии, которая будет способна выявлять признаки заболевания на ранней стадии быстрыми,

неинвазивными способами и не допускать развития часто рецидивирующих форм болезни. В этом аспекте стоит обратить внимание на участниц из группы с риском развития симптомной инфекции мочевых путей. Женщины, включённые в данную группу, не предъявляли жалоб, однако у них отмечались диагностические критерии нарушения микробиоты, которые могут привести к более серьёзной патологии в будущем. Возможно, стоит заострить внимание на профилактике ИМП у женщин, имеющих подобные изменения в микробиоте, и рекомендовать именно им приём препаратов, предупреждающих развитие болезни. Несомненно, требуется увеличение выборок для исследования с более специфической группировкой. Но, безусловно, многообещающим является использование представленных исследовательских инструментов.

В настоящей работе исследована микробиота близкорасположенных биотопов, оценено её взаимное влияние. Выделены основные классифицирующие показатели, позволяющие безошибочно отделить пациенток с РИНМП от здоровых женщин. Проведённая работа обосновала высокую информативность методики ПЦР РВ в определении этиологического фактора ИМП, благодаря чему разработан новый способ диагностики РИНМП у женщин. Подана заявка в Федеральную службу по интеллектуальной собственности на регистрацию патента: «Способ диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин методом ПЦР в режиме реального времени».

Второй этап научно-исследовательской работы выполнен для оценки одного из способов метафилактического подхода к РИНМП. Проанализированы данные 96 пациенток с РИНМП, которые в зависимости от проводимой терапии были разделены на 2 группы. В экспериментальной группе (п=46) больные получали этиотропную терапию и БАД, в группе контроля (п=46) проводили только стандартную антибактериальную терапию, согласно федеральным клиническим рекомендациям. Продолжительность ремиссии у пациенток из экспериментальной группы была в 2 раза больше, по сравнению с пациентками из контрольной группы. Больные, получавшие БАД, реже отмечали рецидивы инфекции мочевыводящих путей, что коррелировало с меньшей выраженностью симптомов заболевания (по

данным шкалы ЛБСС). Таким образом, данные, полученные в нашем исследовании, позволяют предположить, что использование метафилактического подхода для контроля над РИНМП, является целесообразным и перспективным направлением.

111 Выводы

Вывод 1. Анализ средней порции мочи женщин репродуктивного возраста с помощью методики ПЦР в реальном времени позволяет получить информацию о наличии инфекционно-воспалительного процесса и микробиоте мочевого пузыря в течение 3-4 часов.

Вывод 2. Абсолютное количество бактерий (ОБМ), абсолютное количество геномной ДНК человека и относительное количество лактобактерий, нормированное на общую бактериальную массу, являются основой нового способа диагностики инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей у женщин репродуктивного возраста. Показатель более 0,66, рассчитанный по формуле Рпац =

i г»

1 + e-(-2,440+0,304^4+0,614*QBM-0,021*QTHK^ ^ РпаД - вероятность наличия у пациентки

заболевания; ГДЧ - абсолютное количество геномной ДНК человека, ГЭ/мл; ОБМ - общая бактериальная масса, ГЭ/мл; ОтнКЛ - относительное количество ДНК лактобацилл рода Lactobacillus, нормированное на бактериальную нагрузку и выраженное в процентах, свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного процесса.

Вывод 3. У пациенток репродуктивного возраста с обострением рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей уровень общей бактериальной нагрузки в 100 раз выше по сравнению со здоровыми женщинами, а количество геномной ДНК человека возрастает на четыре порядка, при этом отмечается снижение относительного количества лактобактерий до 0,6% и увеличение относительного количества факультативных анаэробов до 97,2%, по сравнению с микробиотой здоровых женщин, где эти показатели составили 94,6% и 0,1% соответственно.

Вывод 4. Применение биологически активной добавки, содержащей D-маннозу, проантоцианидины клюквы и витамин D3 для метафилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин

репродуктивного возраста в течение трёх месяцев, приводит к снижению частоты рецидивов заболевания в 1,6 раза.

Вывод 5. Применение биологически активной добавки, содержащей Э-маннозу, проантоцианидины клюквы и витамин Э3 в течение 3 месяцев приводит к увеличению доли лактобактерий в микробиоте мочи до 92,8% и снижению доли уропатогенных микроорганизмов до 0,005% по сравнению с группой контроля, где эти показатели составляли 10,7% и 5,2% соответственно.

Практические рекомендации

1. Пациенткам репродуктивного возраста, с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, рекомендуется оценивать количество геномной ДНК человека, уровень общей бактериальной массы и относительное количество лактобактерий в средней порции мочи для диагностики воспалительного процесса.

2. Для пациенток с риском развития инфекции мочевыводящих путей рекомендуется провести исследование микробиома мочи предлагаемым нами способом для решения вопроса о своевременной профилактике ИМП.

3. Пациенткам репродуктивного возраста с рецидивом инфекции нижних мочевыводящих путей в комбинации с этиотропной терапией необходимо проводить метафилактику рецидивов, применяя Э-маннозу, проантоцианидины клюквы и витамин

4. Предлагаемая схема метафилактики: три месяца непрерывного приёма БАД с возможным последующим перерывом, но не более, чем на три месяца, представляется оптимальной. Данную схему рекомендуется повторять регулярно.

Список сокращений и условных обозначений

ГЭ Геномные эквиваленты

ИМП Инфекции мочевыводящих путей

ИНМП Инфекции нижних мочевыводящих путей

ОБМ Общая бактериальная масса

ПЦР Полимеразная цепная реакция

ПЦР РВ Полимеразная цепная реакция в реальном времени

РИНМП Рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей

РРСИМП

Риск развития симптомной инфекции мочевыводящих путей

Список литературы

1. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов: федеральные клинические рекомендации / Т. С. Перепанова, Р.С. Козлов, В.А. Руднов [и др.] - М.:УроМедиа, 2022. - 126 с.

2. Бактериологический анализ мочи: клинические рекомендации / Р.С. Козлов, В.В. Меньшиков, В.С. Михайлова [и др.] - Москва, 2014. - 33 с.

3. Барсегян, В.А. Роль вирусных инфекций нижних мочевыводящих путей в развитии нарушений мочеиспускания у женщин / В.А. Барсегян, И.В. Косова // Урология. - 2022. - №5. - С. 117-122.

4. Берников, А.Н. Российское проспективное исследование по изучению эффективности и безопасности Уронекст® в параллельных группах у женщин с обострением хронического рецидивирующего цистита / А.Н. Берников, Л.А. Ходырева, О.А. Арефьева. - М.: АБВ-пресс, 2022. - 60 с.

5. Вербовой, А.Ф. Многоликий витамин D / А.Ф. Вербовой, Ю.А. Долгих,

H.И. Вербовая // Фарматека. - 2020. - Т. 27. - № 4. - С. 12-21.

6. Внутрипузырная замена гликозаминогликанов в лечении пациентов с циститом / Т.С. Перепанова, П.Л. Хазан, А.В. Казаченко, Ю.А. Малова // Экспериментальная и клиническая урология. - 2019. - Т. 11. - № 3. - С. 110-117.

7. Возможности препаратов на основе D-маннозы и раститпельных компонентов в лечении и профилактике рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин / И.С. Шорманов, А.С. Соловьёв, И.А. Чирков [и др.] // Урологические ведомости. - 2022. - Т. 12. - № 1. - С. 13-20.

8. Гаджиева, З.К. Особенности подхода к профилактике рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей / З.К. Гаджиева, Ю.Б. Казилов // Урология. - 2016. - № 3. - С. 65-76.

9. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении интерстициального цистита / Д. Ю. Пушкарь, А.В. Зайцев, А.Б. Мацаев [и др.] // Урология. - 2010. - №

I. - С. 22-24.

10. Глыбочко, П.В. Применение гиалуроновой кислоты в лечении хронического цистита / П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, З.Г. Гаджиева // Эффективная фармакотерапия. - 2011. - № 45. - C. 8-11.

11. Громова, О.А. Систематический анализ исследований по D-маннозе и перспективы её применения при рецидивирующих инфекциях мочевых путей у женщин репродуктивного возраста / О.А. Громова, И.Ю. Торшин, Н.К. Тетруашвили // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2019. - Т. 13. - № 2. -С. 41-53.

12. Данилов, В.В. К вопросу механизма действия а1-адреноблокаторов / В.В. Данилов, Е.В. Елисеева // Русский медицинский журнал. - 2009. - Т. 17. - № 2. - С. 109-113.

13. Диагностические возможности исследования мочи / В.Ю. Павлова, В.Е. Денисенко, Л.Д. Чеснокова, И.И. Анешина // Фундаментальная и клиническая медицина. - 2022. - Т. 7. - № 4. - С. 122-135.

14. Дисбактериоз влагалища как фактор, способствующий развитию рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей / И.В. Косова, В. Барсегян, Л.А. Синякова, И.В. Лукьянов, Д.Н. Колбасов // Вестник урологии. -2023. - Т. 11. - № 1. - С. 34-41.

15. Ермакова, Е.И. Возможности применения а-адреноблокаторов в лечении пациенток с императивными нарушениями мочеиспускания / И.В. Ермакова // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. - 2009. - № 3. - С. 1822.

16. Зайцев, А.В. Цистит / А.В. Зайцев, Г.Р. Касян, Л.Г. Спивак // Урология. -2016. - Т. 3. - № 3. - С. 18-26.

17. Казихинуров, А. А. Расстройства и методы коррекции микроциркуляции при заболеваниях нижних мочевыводящих путей / А. А. Казихинуров, Р. А. Казихинуров, Р. И. Саффиуллин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. -Т. 5. - № 5. - С. 94-96.

18. Кузнецова, М. В. Филогенетическое разнообразие и биологические свойства уропатогенных штаммов Escherichia coli / М. В. Кузнецова, Ю. С.

Гизатуллина // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. - 2019. - № 3. - С. 23.

19. Кузьменко, А.В. Применение Э-маннозы в профилактике рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин / А.В.Кузьменко, В.В. Кузьменко, Т.А. Гяургиев // Урология. - 2020. - №2 3. - С. 128132.

20. Кузьменко, А.В. Современные тенденции в лечении хронического рецидивирующего бактериального цистита / А.В. Кузьменко, В.В. Кузьменко, Т.А. Гяургиев // Урология. - 2020. - № 6. - С. 52-57.

21. Кульчавеня, Е.В. Рецидивирующий цистит у женщин - принципы рациональной терапии / Е.В. Кульчавеня, С.Ю. Шевченко, Д.П. Холтобин // Медицинский совет. - 2022. - № 5. - С. 128-134.

22. Кульчавеня, Е.В. Комплексная терапия воспаления мочевого пузыря / Е.В. Кульчавеня, М.А. Мартынова // 31а1шРгае8еш. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. - 2022. - Т. 93. - № 6. - С. 47-52.

23. Мацаев, А. Б. Нарушение микроциркуляции и методы ее коррекции при хроническом цистите у женщин: специальность 14.00.40 «Урология»: диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук / Мацаев Адам Борисович; ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА. - Москва, 2005. - 119с.

24. Метафилактика рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей. Результаты рандомизированного клинического исследования / З.В. Москвина, К.А. Россоловская, М.А. Козулин, Л.Г. Спивак // Вопросы урологии и андрологии. - 2025. - Т. 13. - № 2. - С. 5-11.

25. Микробиота влагалища у пациенток с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей / А.К. Алькина, С.Н. Иванов, В.В. Глухова, Е.С. Ляпченко, Ю.П. Набока, М.И. Коган // 75-я Итоговая научная конференция студентов Ростовского государственного медицинского университета: сб. материалов. -Ростов-на-Дону: Ростовский государственный медицинский университет, 2021. -С. 10-11.

26. Микробиота мочи и влагалища здоровых женщин постменопаузального возраста (пилотное исследование) / Ю.Л. Набока, А.Н. Рымашевский, М.И. Коган [и др.] // Урология. - 2016. - № 1. - С. 18-24.

27. Мониторинг микробиоты мочи и антибиотикорезистентности уропатогенов в одном урологическом стационаре / Ю.Л. Набока, А.К. Алькина, М.И. Коган [и др.] // Вестник урологии. - 2020. - Т. 8. - № 3. - С. 47-57.

28. Москвина З.В. Результаты открытого проспективного исследования клинической оценки эффективности и безопасности применения Нифуратела во время обострений рецидивирующего цистита / З.В. Москвина, М.С. Евдокимов, Л.Г. Спивак // Медицинский алфавит. - 2021. - № 32. - С. 20-24.

29. Национальный мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «ДАРМИС-2023» / Р.С. Козлов, И.С. Палагин, Н.В. Иванчик [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2024. - Т. 26. - № 3. - С. 328-337.

30. Неймарк, А. И. Влияние различных видов консервативного лечения на уродинамику и микроциркуляцию у женщин с гиперактивным мочевым пузырем / А. И. Неймарк, Е. А. Клыжина, Б. А. Неймарк // Урология. - 2006. - № 6. - С. 6570.

31. Неймарк, Б.А. Лечение стойкой дизурии у женщин / Б.А. Неймарк // Урология. - 2003. - № 3. - С. 16-20.

32. О свойствах D-маннозы: противовоспалительне и противоопухолевое действие / И.Ю. Торшин, И.А. Аполихина, А.Н. Громов, О.А. Громова // Экспериментальная и клиническая урология. - 2020. - Т. 12. - № 2. - С. 164-170.

33. Острый цистит - всегда ли нужен антибиотик? / Е. В. Кульчавеня, А.А. Бреусов, Е.В. Брижатюк, С.Ю. Шевченко // Урология. - 2016. - № 1. - С. 25-28.

34. Оценка геномной ДНК в комплексных ПЦР-тестах как аналог определения количества лейкоцитов и клеток плоского эпителия в осадке мочи при диагностике мочевых инфекций / М.Н. Болдырева, З.В. Москвина, М.А.

Петруничева, А.В. Иванова, А.О. Морозов, К.А. Россоловская, М.А. Козулин, Л.Г. Спивак // Вопросы урологии и андрологии. - 2025. - Т. 13. - № 1. - С. 13-18.

35. Перепанова, Т.С. Место растительных препаратов при инфекции мочевыводящих путей / Т.С. Перепанова // Эффективная фармакотерапия. - 2023.

- Т. 19. - № 2. - С. 39-40.

36. Перепанова, Т. С. Федеральные клинические рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов - 2015 г.» / Т. С. Перепанова // Терапевтический архив

- 2016. - Т 88. - № 4. - С. 100-104.

37. Плацебо-контролируемое клиническое исследование эффективности D-маннозы Суперкомплекс в профилактике рецидивов ИМП / З.В. Москвина, М.Н. Болдырева, К.А. Россоловская, М.С. Евдокимов, Д.В. Платонова, Ц.Г. Магомедов, Л.Г. Спивак // Экспериментальная и клиническая урология. - 2024. - Т. 17. - № 3.

- С. 149-161.

38. Плеханов, А.Н. Инфекция мочевых путей: эпидемиология, этиология, патогенез, факторы риска, диагностика / А.Н. Плеханов, А.Б. Дамбаев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2016. - Т. 107. - № 1. - С. 70-74.

39. Рафальский, В.В. Эпидемиология неосложнённых внебольничных инфекций мочевыводящих путей в Российской Федерации / В.В. Рафальский, Е.М. Моисеева // Вестник урологии. - 2018. - Т 6. - № 2. - С. 30-37.

40. Роль D-маннозы и проантоцианидинов клюквы в профилактике рецидивов инфекции мочевыводящих путей / З.В. Москвина, М.Н. Болдырева, К.А. Россоловская, Л.Г. Спивак // Экспериментальная и клиническая урология. - 2024.

- T 17. - № 1. - С. 128-136.

41 . Роль аномальной вагинальной микробиоты в патогенезе рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему / А.В. Зайцев, И.А. Аполихина, Л.А. Ходырева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2021. - №. 5. - С. 40-46.

42. Роль микоплазм в урогенитальной патологии женщин и их половых партнёров / А.М. Савичева, В.Н. Прилепская, Е.В. Соколовский [и др.] // Актуальные проблемы здравоохранения. - 2008. - Т. LVII, № 1. - С. 11-22.

43. Рылова, Н.В. Роль витамина D в регуляции иммунной системы / Н.В. Рылова, С.В. Мальцев, А.В. Жолинский // Практическая медицина. - 2019. - Т. 17. - № 2. - С. 10-14.

44. Синякова, Л.А. Современные взгляды на антибактериальную терапию мочевых путей. Тактика ведения больных с рецидивирующим циститом / Л.А. Синякова // Урология. - 2010. - № 3. - С. 45-49.

45. Синякова, Л. А. Современный взгляд на профилактику рецидивов инфекций нижних мочевых путей / Л. А. Синякова // Consilium Medicum. - 2014. -Т. 16. - № 7. - С. 47-50.

46. Синякова, Л.А. Антимикробная терапия неосложненных инфекций мочевых путей / Л.А. Синякова, И.В. Косова // Consilium Medicum. - 2014. - Т. 16, № 7. - С. 29-33.

47. Современное состояние устойчивости возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей к антибиотикам в России, Беларуси и Казахстане: результаты международного многоцентрового исследования «DARMIS-2018» / И. С. Палагин, М.В. Сухорукова, А.В. Дехнич [и др.] // Урология. - 2020. - № 1. - С. 19-31.

48. Современные подходы к диагностике острого цистита и оценке качества его лечения / Е.В. Кульчавеня, А.И. Неймарк, А.Ю. Цуканов, Г.Ю. Ярин // Урология. - 2020. - № 3. - С. 22-25.

49. Состояние врождённого иммунитета слизистых оболочек у пациенток с рецидивирующим бактериальным циститом / Т.С. Перепанова, Л.В. Ганковская, Е.М.Волкова [и др.] // Урология. - 2014. - № 4. - С. 30-32.

50. Состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом / М.Н. Слесаревская, И.В. Кузьмин, А.В. Жарких, Н.О. Шабудина // Урологические ведомости. - 2012. - Т. 2. - № 2. - С. 2631.

51. Стойкая дизурия у женщин. Актуальные вопросы диагностики и лечения / О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, Н.А. Винарова, Н.В. Никифоров // Урология. - 2013.

- № 2. - С. 5-8.

52. Сычёв, Д.А. Применение препаратов клюквы в урологической практике: взгляд клинического фармаколога / Д.А. Сычёв // Эффективная фармакотерапия. Урология и Нефрология. - 2011. - № 2. - С. 44-48.

53. Тевлин, К.П. Свойства и безопасность комбинированной биологически активной добавки Уронекст в комплексном лечении острого (обострение хронического) цистита у женщин с бактериальным вагинозом / К.П. Тевлин, Б.В. Ханалиев, Д.К. Тевлин // Consilium Medicum. - 2021. - Т 23. - №7. - С. 571-578.

54. Тюзиков, И. А. Дефицит витамина D и инфекции нижних мочевых путей

- есть ли патогенетические связи? / И.А. Тюзиков, Д.В. Коновалов, О.И. Братчиков // Эффективная фармакотерапия. - 2021. - Т. 17. - № 17. - С. 22-30.

55. Устойчивость возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II / В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова [и др.] // Урология

- 2004 - №2. - С. 1-5.

56. Хронический цистит: как продлить период без обострений? / Е.В. Кульчявеня, А.Я. Неймарк, А.Ю. Цуканов, А.В. Неймарк, М.В. Раздорская // Урология. - 2023. - №3. - С. 34-41.

57. Царёва, А.В. Острый и рецидивирующий цистит. Сложный пациент / А.В. Царёва // РМЖ. Медицинское обозрение. - 2021. - Т. 5. - № 3. - С. 130-133.

58. Цуканов, А.Ю. Применение комплексных растительных добавок для профилактики и лечения инфекций мочевыводящих путей. Анализ активных компонентов / А.Ю. Цуканов, Е.В. Матвеев, А.И. Нургалиева // Урология. - 2021.

- № 6. - С. 160-165.

59. Цуканов, А.Ю. Профилактика посткоитального цистита: роль D-маннозы. Клинический случай / А.Ю. Цуканов // Consilium Medicum. - 2021. - Т 27. - №3. -С. 590-593.

60. Частота возникновения цистита в зависимости от вида контрацепции / Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брижатюк, В.Т. Хомяков, А.А. Бреусов // Урология. - 2013.

- № 1. - С. 41-43.

61 . Этиологические факторы развития нарушений мочеиспускания у женщин / И.В. Косова, В.А. Барсегян, О.Б. Лоран [и др.] // Consilium Medicum. - 2022. - Т. 24. - № 7. - С. 451-455.

62. Accuracy of tests used to detect infection with Chlamydia trachomatis in asymptomatic pregnant women: a systematic review / S.-V. Sahi, E. Rogozinska, S. Sobhy, K.S. Khan // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2017. - Vol. 29. - № 6. - P. 375382.

63. Antibiotic resistance in urinary tract infections: a re-visit after five years and experience over two sites / G. Baines, A. Banjoko, A. Brair [et al.] // Post Reprod. Health.