Оптимальные методы коррекции миопии у пациентов возрастной категории старше 35 лет тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Сенгаева Мария Дмитриевна

• Сенгаева Мария Дмитриевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Сенгаева Мария Дмитриевна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника пресбиопии

1.1.1. Этиология

1.1.2. Патофизиология

1.1.3. Клиника пресбиопии

1.2. Аберрации оптической системы глаза

1.3. Офтальмоэргономические показатели

1.4. Методы коррекции зрения пациентов старше 35 лет: хирургические и нехирургические методы коррекции

1.4.1. Хирургические методы коррекции

1.4.2. Нехирургические методы коррекции

1.5. Толщина хориоидеи

1.6. Возможности оценки гидратации роговицы

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Клинико-функциональные методы исследования

2.3. Общая характеристика экспериментального материала

2.4. Клинико-функциональные методы исследования в эксперименте

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Сравнительный анализ офтальмоэргономических показателей и волнового фронта после эксимерлазерной и ортокератологической

коррекции миопии у пациентов возрастной группы старше 35 лет

3.2. Ковариационный анализ результатов запланированной и фактически полученной гипокорреции после эксимерлазерной хирургии у пациентов

старше 35 лет с миопической рефракцией

3.3. Субъективная оценка качества зрения пациентами старше 35 лет после эксимерлазерной и ортокератологической коррекции близорукости на основании анкетирования

3.4. Оценка толщины хориоидеи после эксимерлазерной и ортокератологической коррекции миопии у пациентов старше 35 лет

3.5. Влияние гидратации и биомеханических свойств роговицы на результаты фоторефракционной кератэктомии в эксперименте

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Дптр - диоптрия

ЗОА - запас относительной аккомодации

ЗП - зрительная продуктивность

КЗВ - коэффициент зрительного восприятия

МЗ - мезопическое зрение

МКЛ - мягкие контактные линзы

НКОЗ - некорригированная острота зрения

МКОЗ - максимально корригированная острота зрения

ОАА - объем абсолютной аккомодации

ОАО - объективный аккомодационный ответ

ОКЛ - ортокератологические линзы

ФРК - фоторефракционная кератэктомия

ПА - псевдоаккомодация

МАО - монокулярный аккомодационный ответ

БАО - бинокулярный аккомодационный ответ

ПС - пропускная способность

СЧ - скорость чтения

ТГц - терагерцевый

КО - коэффициент отражения

R - рефракция

ТХ - толщина хориоидеи

HOA -аберрации высших порядков

RMS - среднеквадратичная ошибка отклонения

SA - сферическая аберрация

КГ - корнеальный гистерезис

ФРР - фактор резистентности роговицы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимальные методы коррекции миопии у пациентов возрастной категории старше 35 лет»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Пресбиопия (presbyopia; греч. presbys старый + ops, opos глаз) представляет собой закономерное проявление возрастной инволюции глаза и на сегодняшний день является одним из самых распространенных рефракционных нарушений в мире (Нероев В.В., 2016). В настоящее время люди среднего возраста с пресбиопией социально адаптированы, трудоспособны, являются автолюбителями и ведут активный образ жизни, поэтому для улучшения качества их жизни важно подобрать таким пациентам правильную коррекцию зрения.

Пресбиопия — возрастное ослабление аккомодации глаза проявляется медленно прогрессирующим ухудшением зрения вблизи. Пресбиопия у пациентов с миопической рефракцией имеет свои особенности. В литературе нередко указывается, что пресбиопия при миопии наступает позже, чем при гиперметропии (Barbero S., 2014). На наш взгляд, это утверждение является спорным, особенно если принять во внимание свойственную пациентам с миопической рефракцией ослабленную аккомодационную способность. Скорее, пациенты с миопией долгое время не замечают проблему пресбиопии из-за привычной недокоррекции, облегчающей зрительную работу вблизи. Привычка к недокоррекции и ослабленная аккомодация обосновывают особые требования к точности хирургической коррекции миопии у лиц возрастной категории старше 35 лет, поскольку даже незначительный гиперэффект операции становится для них серьезной офтальмоэргономической проблемой.

Рациональная коррекция миопии у пациентов старше 35 лет до сих пор

остается актуальным вопросом в офтальмологии. Существует несколько

распространённых способов коррекции миопии у таких пациентов: очковая

коррекция, мягкие контактные линзы, моновизуальная коррекция,

осуществляемая с помощью контактной коррекции и эксимерлазерной

5

хирургии, интраокулярная коррекция, бинокулярная гипокоррекция миопии, ортокератологическая коррекция.

В рамках данной работы индуцированная моновизуальная коррекция и проведение интраокулярной коррекции миопии у пациентов рассматриваться не будут.

Симметричная эксимерлазерная гипокоррекция миопии в бинокулярном формате у лиц старше 35 лет на сегодняшний день характеризуется высокой эффективностью. Суть этого метода заключается в том, что пациентам в возрасте от 35 до 50 лет планируют гипокоррекцию в пределах 0,5-1,5 дптр для возможности чтения вблизи без дополнительной очковой коррекции пресбиопии. Гипокоррекцию рассчитывают по сферическому компоненту рефракции в условиях циклоплегии и моделируют в мягких контактных линзах, либо без них, на фороптере. Астигматический компонент рефракции корригируют почти в полном объеме. Пациенты должны быть грамотно мотивированы и предупреждены о прогнозируемой послеоперационной некорригированной бинокулярной остроте зрения 0,6-0,7 по таблице Snellen, о возможности чтения текста №4 (острота зрения 0,7) без дополнительной очковой коррекции пресбиопии в течение первых лет после рефракционного вмешательства (Ходжабекян Н.В., Ханджян А.Т., Тарутта Е.П., 2018).

Однако анализ многолетней практики применения запланированной гипокоррекции у пациентов с миопической рефракцией показал, что не всегда удается достичь совпадения запланированного гипоэффекта с фактически полученным рефракционным результатом. В то же время есть данные, свидетельствующие о том, что коэффициент преломления роговицы зависит от содержания в ней воды (Kim Y. L. и соавт., 2004). С возрастом гидратация роговицы снижается (Polse K.A. 1989, Fisher B.T.2003). Содержание воды в роговице может оказывать существенное

влияние на уровень поглощения лазерного излучения при абляции и тем самым изменять рефракционный эффект (Kim W.S., Jo J.M., 2001). Логично предположить, что причиной наблюдаемого несовпадения запланированной и фактической послеоперационной рефракции может быть нарушение водного баланса роговицы у пациентов с пресбиопией, вызванное возрастными изменениями ее соединительнотканных структур.

Для планирования гипокоррекции, по-видимому, важно знать степень гидратации роговицы. Объективных методов прижизненного определения степени гидратации роговицы у людей в настоящее время не существует. Для этой цели представляется целесообразным изучить возможность использования бесконтактного сканирования роговицы в отраженном свете в терагерцевом (ТГц) диапазоне электромагнитного излучения (0.3-3 ТГц), поскольку известно, что в данном частотном диапазоне вода обладает большим поглощением и диэлектрической проницаемостью, определяющей высокое значение коэффициента отражения, изменяющегося при малейших изменениях концентрации содержащейся в ткани роговицы воды. В настоящее время разработан лабораторный макет ТГц сканирования роговицы (Иомдина Е.Н. и соавт., 2016-2018). Такой бесконтактный метод контроля степени гидратации роговицы позволит в перспективе в клинической практике офтальмолога более точно планировать гипокоррекцию для пациентов среднего возраста.

Одним из эффективных методов коррекции миопии у пациентов среднего возраста является ортокератологическая контактная коррекция. В проведенных в НМИЦ ГБ им. Гельмгольца работах (Тарутта Е.П. и соавт., 2012-2015) было показано, что ОК-коррекция повышает зрительную работоспособность у детей и подростков за счет улучшения аккомодационной способности и создания эффекта псевдоаккомодации. Последний обусловлен специфическими изменениями топографии роговицы после ОК-коррекции, приводящими к увеличению уровня

аберраций высших порядков и, прежде всего, сферической аберрации (Joslin С. Е. и соавт., 2003; Шгаока Т. и соавт., 2007, 2011; Maseedupally V. и соавт., 2013; Тарутта Е. П., Вержанская Т. Ю., 2007). Это приводит к увеличению глубины фокусной области вдаль и вблизи и облегчению зрительной работы (Аляева О.О., 2014). Все перечисленные эффекты должны обеспечить повышение зрительной работоспособности и у лиц пресбиопического возраста, частично утративших способность к собственно аккомодации. Помимо глубины фокуса, ортокератологическая коррекция, создающая миопический дефокус на периферии сетчатки, приводит у детей, согласно отдельным сообщениям, к увеличению толщины хориоидеи в субфовеолярной зоне (Мск1а Б.Ь., ^'аПшап I, 2010, Милаш С.В., Тарутта Е.П. и соавт., 2019). Учитывая важную роль сосудистой оболочки в патогенезе ряда заболеваний у лиц пресбиопического возраста, имеет важное значение изучение влияния на ТХ хирургических и ортокератологических воздействий у пациентов в возрасте старше 35 лет. Однако, в литературе таких данных нет.

Цель исследования

Изучить эффективность ортокератологической и эксимерлазерной коррекции близорукости у пациентов возрастной категории старше 35 лет и разработать оптимальный алгоритм их применения.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов запланированного и фактически полученного гипоэффекта после эксимерлазерной коррекции зрения у пациентов старше 35 лет с миопической рефракцией.

2. Разработать способ бесконтактного измерения гидратации роговицы с помощью непрерывного ТГЦ сканирования в эксперименте и оценить

влияние гидратации ткани роговицы на результат кераторефракционной эксимерлазерной хирургии.

3. Провести сравнительную оценку изменений волнового фронта и офтальмоэргономических показателей: объективного аккомодационного ответа и субъективных запасов относительной аккомодации, объема псевдоаккомодации, остроты мезопического зрения, скорости чтения, корректурной пробы - у пациентов старше 35 лет с миопической рефракцией на фоне ОК-линз и эксимерлазерной коррекции.

4. Разработать анкету для пациентов, отражающую их субъективную оценку степени удовлетворенности эффектом коррекции, и провести анализ результатов.

5. Разработать тактику планирования величины гипокоррекции у пациентов с миопией различной степени в разных возрастных группах.

6. Оценить влияние ортокератологических линз и эксимерлазерной коррекции зрения у пациентов старше 35 лет на толщину хориоидеи.

Научная новизна

1. Впервые выявлена тенденция к гиперэффекту эксимерлазерной коррекции зрения у больных с миопией возрастной категории старше 35 лет. Отклонение полученной рефракции от запланированной составило в среднем +0,51 дптр. Эта погрешность нарастает с увеличением объема вмешательства.

2. Впервые проведен сравнительный анализ волнового фронта и офтальмоэргономических показателей после эксимерлазерной и ортокератологической коррекции миопии у пациентов возрастной группы старше 35 лет.

3. Впервые проведена субъективная оценка качества зрения пациентов старше 35 лет после запланированной эксимерлазерной гипокоррекции и ортокератологической коррекции близорукости.

4. Впервые проведен ковариационный анализ результатов запланированной и фактически полученной гипокорреции после эксимерлазерной хирургии у пациентов старше 35 лет с миопической рефракцией.

5. Впервые оценено влияние ортокератологических линз и эксимерлазерной коррекции зрения на толщину хориоидеи у пациентов старше 35 лет.

6. Разработан способ оценки гидратации роговицы глаза и определено влияние гидратации и биомеханических свойств роговицы на результаты фоторефракционной кератэктомии в эксперименте.

Теоретическая и практическая значимость

1. Выявленная тенденция к гиперэффекту эксимерлазерной коррекции зрения у больных с миопией старше 35 лет достигает в среднем +0,51 дптр. и нарастает с увеличением объема вмешательства, составляя при слабой степени миопии 0,35 дптр, при средней 0,58 дптр, при высокой 0,64 дптр, что следует учитывать при планировании послеоперационного рефракционного эффекта.

2. Выявленные особенности волнового фронта после эксимерлазерной и ортокератологической коррекции миопии повышают зрительную работоспособность у пациентов возрастной группы старше 35 лет.

3. Определены дифференцированные показания к эксимерлазерной и ортокератологической коррекции близорукости у пациентов старше 35 лет.

4. Пациентам старше 35 лет с миопией слабой степени можно планировать симметричную гипокоррекцию в бинокулярном формате без учета объективных данных о гидратации роговицы.

5. Разработан в эксперименте объективный способ бесконтактного определения гидратации роговицы, имеющий в перспективе большую клиническую значимость.

6. Выявленное увеличение толщины хориоидеи после эксимерлазерной и ортокератологической коррекции следует учитывать при выборе метода коррекции у лиц старше 35 лет, особенно при осложненной миопии.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне клинического проспективного моноцентрового исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных старше 35 лет выявляется тенденция к гиперэффекту эксимерлазерной коррекции, что вызвано, очевидно, возрастными изменениями соединительнотканных структур роговицы; данная погрешность нарастает с увеличением объема вмешательства, то есть, исходной степени миопии.

2. Пациентам старше 35 лет с миопией слабой степени можно планировать симметричную гипокоррекцию без учета объективных данных о гидратации роговицы. При миопии средней и высокой степени для более точного совпадения запланированного и фактически полученного гипоэффекта (соответственно, определения точной дозировки операции) важно внедрение технологии измерения степени гидратации роговицы в клиническую практику.

3. Разработанный новый способ оценки гидратации роговицы с помощью ТГц сканирования является эффективной бесконтактной технологией, позволяющей получать более точный рефракционный эффект за счет адекватного выбора режима лазерной абляции.

4. Ортокератологическая коррекция миопии у пациентов старше 35 лет обеспечивает высокую остроту зрения не только вдаль, но и вблизи - за счет остаточной миопии и псевдоаккомодации. Пациентам в возрасте 35-45 лет целесообразно в равной мере рекомендовать эксимерлазерную (с гипокоррекцией) и ортокератологическую коррекцию, а пациентам старше 45 лет - ортокератологические линзы: ввиду обратимости эффекта и возможности повторного подбора.

5. Субфовеолярная толщина хориоидеи после эксимерлазерной и ортокератологической коррекции миопии у пациентов старше 35 лет увеличивается. Идентичное увеличение ТХ после обоих воздействий позволяет связать данный эффект не с хирургической травмой, а с наведенным периферическим миопическим дефокусом.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в клиническую практику отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программы лекций на курсах повышения квалификации специалистов и сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе НМИЦ.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов проведенных

исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом

проанализированных данных, выборок исследований и количества

обследованных пациентов, использованием адекватных современных

методов исследования, а также применением корректных методов

статистической обработки данных. Работа прошла апробацию на

межотделенческой конференции в ФГБУ «Национальный медицинский

12

исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных научно-практических конференциях: XII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2019), 26 офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2020), 5th Conference EurOK 2019 (Трансильвания, Румыния).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Российской Федерации. Получен патент РФ № 2726130 от 09.07.2020 Бюл. №1: «Способ оценки гидратации роговицы глаза в субтерагерцевом диапазоне частот» (Селиверстов С.В., Иомдина Е.Н., Ханджян А.Т. Сенгаева М.Д., Теплякова К.О., Полякова О.Н., Тихонов В.В., Гольцман Г.Н.)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, в которых представлены материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель содержит 163 источника (63 отечественных и 100 зарубежных). Диссертация выполнена в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель отдела и директор института - академик РАН, профессор, д.м.н. Нероев В.В.) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 . Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника пресбиопии

Прогрессирующее старение населения, т. е. увеличение в нем доли лиц старших возрастов, является общепризнанным в мире [20]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения к 2020 году при общей численности населения нашей планеты 7,8 млрд человек насчитывалось около 2 миллиардов пресбиопов. Из них 517 млн не использовали оптическую коррекцию или имели очки, недостаточно корригирующие пресбиопию, 410 млн испытывали трудности при выполнении бытовых или профессиональных задач [63]. Распространенность «неуправляемой» пресбиопии достигает 50% среди лиц старше 50 лет в развивающихся странах из-за недостаточной осведомленности и доступности коррекции, и даже в развитых странах составляет 34% [163]. Такие данные подтверждают актуальность вопроса о рациональной коррекции пресбиопии, особенно у пациентов с миопической рефракцией [135].

Пресбиопия, понимаемая как возрастная потеря способности ясно видеть близкие предметы, была известна еще древним грекам. Одна из первых дискуссий о пресбиопии появляется в книге под названием "Симпозиумы", написанной Луцием Местрием Плутархом около 100 д.н.э. [74]. В этой работе Плутарх представил четыре разные теории, объясняющие пресбиопию. Одна из них особенно интересна, поскольку основана на бинокулярной теории зрения. Согласно этой теории, зрение возникает, когда зрительные лучи, исходящие из глаз, образуют зрительные конусы, которые падают на видимые объекты. Предполагалось, что зрительные лучи, исходящие от глаз пожилых людей, слабее, чем лучи, исходящие от глаз молодых людей; поэтому теория, чтобы быть логически последовательной, предполагает, что этот эффект компенсируется увеличением интенсивности света из-за перекрытия на определенном расстоянии зрительных конусов, исходящих от обоих глаз. Таким образом,

читателю выгодно отодвинуть читаемый текст подальше от глаз, чтобы увеличить площадь слияния обоих зрительных конусов. Термин «presbyopia» («старческое зрение», от греческого «р^Ьш»-пожилой человек + «ops, op» - глаз) встречается в сочинениях древнегреческого философа Аристотеля, это - аномалия рефракции глаза, при которой человек не может рассмотреть мелкий шрифт или маленькие предметы на близком расстоянии. Аристотель, вероятно, был первый греческий автор, который попытался объяснить, почему глаза стариков видят хуже, чем у молодых людей. В книге «De Generatione Animalium» (Книга V, 780a 27-35), Аристотель описал морфологическую деградацию из-за старения (Аристотель, 1984, с. 117) [74].

Пресбиопия — это инволюционное, постепенное, изменение не только тканей глаза, но и тканей организма в целом. Начало проявления пресбиопии зависит не только от возраста, но и от таких факторов, как окружающая среда, санитарно-гигиенические и экономические условия, общее здоровье человека и т.д. Увеличение числа стареющего населения побудило специалистов здравоохранения найти способы эффективного управления ситуацией с помощью различных нехирургических и хирургических средств [43]. Согласно имеющимся данным, Всемирная Организация Здравоохранения делит людей на следующие группы и категории:

Возраст

Возрастной период

18-44 лет

Молодость

45-59 лет

Средний возраст

60-74 года

Пожилой человек

75-90 лет

Старческий период

90+ лет

Долгожитель

Первые проявления пресбиопии начинаются уже с 35-37 летнего возраста, когда человек находится на пике своих профессиональных возможностей [16, 97]. Все начинается с потери эластичности и уплотнения хрусталика, снижения способности изменять его преломляющую силу, чтобы хорошо видеть предметы как на далёком, так и на близком расстоянии, то есть происходит возрастное ослабление аккомодации [91, 123]. Ближайшая точка ясного видения отодвигается дальше 33 см при нормальной, эмметропической, рефракции глаза. Клиническое проявление пресбиопии у пациентов с различными видами рефракции значительно отличается. Пациенты с гиперметропией намного раньше жалуются на снижение зрения вблизи [17, 43]. Установлено, что для компенсации гиперметропии характерно повышение привычного тонуса аккомодации и декомпенсация аккомодационной способности, и проявление пресбиопии наступает уже в возрасте 36-38 лет [47]. Наличие миопической рефракции служит оптическим фактором компенсации пресбиопии. Поэтому все близорукие люди при возникновении пресбиопии продолжают хорошо

видеть близко [2], для этого им просто нужно снять контактные линзы или очки, которые обеспечивают хорошее зрение вдаль [47, 73]. Однако ослабление аккомодационной способности усложняет исходные рефракционные нарушения, и в итоге пациенту приходится пользоваться тремя парами очков [48, 76].

1.1.1. Этиология

Прогрессирующее снижение аккомодационной способности хрусталика является основной причиной пресбиопии [3, 6, 17, 99, 158]. Предложены различные теории, описывающие механизм ее возникновения: теория Гельмгольца, теория Шахара, теория Коулмена, которые являются наиболее обсуждаемыми [149].

Теория Германа фон Гельмгольца является основополагающей, она так описывает механизм аккомодации: происходит сокращение цилиарной мышцы, сужение зрачка, уменьшение глубины передней камеры, смещение хрусталика несколько кпереди и книзу, ослабевает натяжение цинновых связок, уменьшается радиус кривизны передней и задней поверхностей хрусталика, что приводит к увеличению его преломляющей силы и усилению динамической рефракции глаза (Не1шЬоИ7 Н., 1855) [142].

Теория Шахара (1992), в отличие от теории Гельмгольца, утверждает, что при аккомодации оптическая сила увеличивается из-за уплощения экваториальной периферии хрусталика и уменьшения радиуса кривизны в центральных отделах (сокращение цилиарной мышцы приводит к увеличению напряжения экваториальных зонулярных волокон с одновременным расслаблением передних и задних зонулярных волокон). Эта концепция утверждает увеличение кривизны передней центральной части хрусталика с уплощением периферии хрусталика [113, 150].

Катенарная теория Коулмана гласит, что хрусталик, цинновы связки и частично стекловидное тело формируют диафрагму между передним

отрезком глаза и витреальной камерой. При сокращении цилиарной мышцы формируется градиент давления между стекловидным телом и водянистой влагой, в результате чего передняя поверхность хрусталика в центре становится круче, а на периферии уплощается [149].

Подводя итог, можно сказать, что все эти теории описывают увеличение кривизны центральной зоны передней капсулы хрусталика во время аккомодации.

1.1.2. Патофизиология

Существуют различные объяснения патофизиологии пресбиопии. Среди всех предположений, уплотнение хрусталика является наиболее популярным и общепринятым. Как было отмечено выше, пресбиопия — это физиологическое состояние, при котором наблюдается прогрессирующее функциональное снижение аккомодационной способности хрусталика [33, 137]. Клинически это проявляется как прогрессирующее затруднение чтения на обычном расстоянии. В исследовании in vitro, проведенном Глассером и Кэмпбеллом, они не заметили изменений фокусного расстояния при моделировании зонулярного напряжения и расслабления [98, 99].

В норме у пожилых людей ядро более жесткое, чем кора, тогда как у молодых кора более жесткая, чем ядро [37, 155]. Однако жесткость как ядра, так и коры выравнивается между 35 и 40 годами; и это, вероятно, является причиной появления пресбиопических симптомов в возрасте около 40 лет [19, 74]. Другим важным фактором, объясняющим пресбиопию, является относительное изменение формы хрусталика с увеличением возраста (за счет увеличения толщины хрусталика), так что векторные силы, действующие с помощью экваториальных зонулярных волокон, распространяются на более широкую область вокруг экватора [120]. Это

приводит к минимальному влиянию на форму линзы при зонулярном напряжении и расслаблении [75].

Процесс аккомодации происходит в основном благодаря хрусталику. Его рост и развитие продолжается в течение всей жизни. Возрастная физиологическая инволюция приводит к склерозированию и изменению гистохимических свойств хрусталика [37, 91].

1.1.3. Клиника пресбиопии

Начало проявления пресбиопии не связано с фиксированным возрастным периодом. Средний возраст развития пресбиопии варьируется в разных странах и зависит от многих факторов [16]. В среднем принято считать, что пресбиопия наступает после 40 лет [3, 46]. Клиническое проявления пресбиопии - это совокупность многих факторов, в том числе привычное рабочее расстояние, рефракционные условия, тип коррекции и общее здоровье человека [43, 49, 79]. Возрастное ослабление аккомодации - это неизбежный процесс для каждого человека. Основным симптомом является невозможность рассмотреть мелкие предметы на близком расстоянии. Также и развитие аккомодативной астенопии можно отнести к проявлениям пресбиопии [6].

Пресбиопические жалобы:

• во время постоянной работы с мелкими предметами они становятся более размытыми;

• при чтении мелкого текста возникают трудности, буквы нечёткие;

• чтобы читать книги или газеты требуется хорошее освещение, или дневной свет;

• буквы становятся более чёткими, если отвести книгу на большее расстояние;

• усиленное слезотечение;

• сильная восприимчивость к свету;

• приступы головной боли.

1.2. Аберрации оптической системы глаза

Глазу, как любой оптической системе, присущ ряд аберраций. В клинической практике существуют понятия хроматических и монохроматических аберраций, среди последних- сферические, кома, дисторсия, астигматизм косых лучей, трефойл и ряд других [1, 8, 14, 130]. Tilt - это аберрация первого порядка, характеризирующая наклон волнового фронта (действие призмы). Трефойл - это аберрация третьего порядка, вызванная децентрацией преломляющих поверхностей друг относительно друга из-за различного линейного оптического увеличения на разных участках изображения. Кома — это сферическая аберрация косых пучков света, падающих под углом к оптической оси глаза [133]. В их основе лежит асимметрия оптических элементов глаза, в результате которой центр роговицы не совпадает с центром хрусталика и фовеолы [33, 34, 65]. Сферическая аберрация возникает вследствие разного преломления в центре и на периферии оптических систем [143]. Она положительная, когда периферия оптической системы преломляет сильнее центра, и отрицательная, когда центр преломляет сильнее периферии [123,124]. Исследование PSF (point spread function -«функция светорассеяния изображения точки») является важным в клинике, поскольку позволяет получить информацию, как видит глаз точечный источник в зависимости от аберрации его оптической системы [1, 130]. С возрастом аберрации увеличиваются, в период от 30 до 60 лет аберрации высшего порядка удваиваются, доказано увеличение комы и сферической аберрации, способных изменять глубину фокусной зоны [11, 67].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сенгаева Мария Дмитриевна, 2021 год

Список литературы

1. Аберрации // Большая советская энциклопедия. - Москва, 1970. - Т. 1. - С. 35.

2. Аветисов, Э.С. Близорукость / Э.С. Аветисов // Москва: Медицина. -1999. - 288 с.

3. Аветисов, С.Э. Коррекция пресбиопии контактными линзами сложных конструкций / С.Э. Аветисов, Г.Б. Егорова // Глаз. 2004. - № 2. - С. 2-6.

4. Аветисов, Э. С. Офтальмоэргономика (предмет, задачи, методы исследования) / В. Э. Аветисов, Ю. З. Розенблюм // Офтальмоэргономика. -Москва, 1976. - С.5-19.

5. Аветисов, С. Э. Современные аспекты коррекции рефракционных нарушений / С. Э. Аветисов // Вестник офтальмологии. - 2004. - № 1. - С. 19-22.

6. Аккомодация: руководство для врачей / под ред. Л.А. Катаргиной. -М.: Апрель, 2012. - 84-136 с.

7. Аксёнова, Е.Б., Методы коррекции пресбиопии контактными линзами. Случай из практики / Е.Б. Аксенова, Л.Я. Ретунских // Современная оптометрия. - 2011. - № 6. - С.39-41.

8. Алиев, А-Г.Д. Аберрации оптической системы человеческого глаза в норме и патологии, и их роль в процессе зрительной деятельности: дис ... д -ра. мед. наук: 14.00.08 / Алиев Абдул-ГамидДавудович. - Москва, 1993. -280 с.

9. Алиев, А-Г. Д. Влияние очковой коррекции астигматизма на некоторые бинокулярные показатели и зрительную работоспособность /А-Г.Д. Алиев // Офтальмоэргономика: итоги и перспективы: тез. докл. междунар. симпозиума. - Москва, 1991. - С. 35.

10. Алиев, А.-Г. Д. Исследование феномена псевдоаккомодации при интраокулярной коррекции афакии / А-Г. Д. Алиев, М. И. Исмаилов // Офтальмохирургия. -1999. - № 4. - С. 38-42.

11. Алиев, А.-Г. Д. Клиническая классификация аберраций оптической системы глаза человека и их роль в офтальмохирургии / А-Г. Д. Алиев, М. И. Исмаилов // Вестник ОГУ. - 2004. - Т. 12. - С. 177-179.

12. Аляева, О.О. Офтальмэргономическая оценка эффективности ортокератологической коррекции миопии: дис. ...к-та мед. наук:14.01.07/ Аляева Оксана Олеговна; науч. рук Е.П. Тарутта. -Москва, 2014. - 103с.

13. Балашевич, Л. И. Первые результаты исследований сферических аберраций высокого порядка при эмметропии / Л. И. Балашевич, А. Б. Качанов, А. Никулин // Федоровские чтения - науч.-практ. конф. по вопросам коррекции аномалий рефракции. -Москва, 2002. -С. 52-58.

14. Балашевич, Л. И. Рефракционная хирургия / Л. И. Балашевич. -СанктПетербург, 2002. - С. 285.

15. Беликова, Е.И. Коррекция пресбиопии артифакией с монозрением и мультифокальными интраокулярными линзами / Е.И. Беликова, С.В. Антонюк, С.А Кочергин // Офтальмологические ведомости. - 2011. - Т. 4, № 3. - С.49-52.

16. Беликова, Е.И. Коррекция пресбиопии мультизональным ЛАСИК с периферической зоны абляции для близи / Е.И. Беликова // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2011. - № 4. - С.18-22.

17. Беликова, Е.И. Результаты хирургической коррекции пресбиопии с использованием мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз Е.И. Беликова, С.В. Антонюк, С.А Кочергин // Вестник офтальмологии. - 2011. - № 6. - С.18-21.

18. Беликова, Е.И. Технологии хирургической реабилитации пациентов с пресбиопией: дис. .д-ра мед. наук:14.01.07/ Беликова Елена Ивановна -Москва, 2013. - 235 с.

19. Бианчи, К. Пресбиопия и рефракция: коррекция пресбиопии в клинической практике/ К. Бианчи // Современная оптометрия. - 2011. - № 3. - С.28-35.

20. Василенко, Н. Ю. Социальная геронтология/ Н.Ю. Василенко // Владивосток: изд-во Дальневосточного университета, 2003. - 140 с.

21. Вержанская, Т. Ю. Влияние ортокератологических линз на клиникофункциональные показатели миопических глаз и течение миопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Вержанская Татьяна Юрьевна - Москва, 2006. - 29 с.

22. Влияние гидратации и биомеханических свойств роговицы на результаты фоторефракционной кератэктомии в эксперименте / В.В. Нероев, Е.Н. Иомдина, А.Т. Ханджян, Н.В. [и др.] // Вестник офтальмологии. - 2021. Т.137, № 3. - С. 68-75.

23. Вторичный' синдром «сухого глаза» после кераторефракционных вмешательств и подходы к лечению и профилактике/ И.А. Бубнова, Г.Б. Егорова, Т.С. Митичкина, В.В Аверич, Е.И. Фетцер // Вестник офтальмологии. 2018. Т. 5, № 2. - С. 294-298.

24. Егорова, Т. С. КЧСМ в определении зрительной работоспособности слабовидящих школьников / Т. С. Егорова, К. В. Голубцов // Информационные процессы. - 2002. -Т .2, № 1. - С. 106-110.

25. Егорова, Т. С. Скорость чтения как эргономический критерий оптимальной коррекции при слабовидении / Т. С. Егорова // Офтальмоэргономика и оптометрия: сб. науч. работ. - Москва, 1988. - С. 158-165.

26. Егорова, Т. С. Слабовидение у детей, методы и способы его коррекции / Руководство по детской офтальмологии // под ред. С. Э. Аветисова, Т. П. Кащенко, А. М. Шамшиновой. - М., 2005. -С. 14-38.

27. Заболотний, А.Г. Изучение взаимодействия терагерцевого излучения с глазной поверхностью - фиброзной оболочкой глазного яблока, роговицей

и склерой, в эксперименте/ А.Г. Заболотний, С.Н. Сахнов, С.Е. Парахуда [и др.] // Вестник ОГУ. 2012. Т. 12, №148. - С. 50-54.

28. Игнатьев, А.В. Дифференцированный подход к коррекции рефракционных нарушений после радиальной кератотомии. дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.07 / Игнатьев Артем Викторович -Москва, 2017. - 130 с.

29. Иомдина, Е.Н. Терагерцовое сканирование для оценки содержания воды в роговице и склере/ Е.Н. Иомдина, С.В. Селиверстов, А.А. Сианосян // Современные технологии в медицине. 2018; 10(4): 143-150.

30. Капаева, В.Г. Глазные болезни глава / В.Г. Капаева // Москва: Медицина. - 2012. - 249-274 с.

31. Ковариационный анализ результатов запланированной и фактически полученной гипокоррекции после эксимерлазерной хирургии у пациентов среднего возраста с миопической рефракцией / Н.В. Ходжабекян, Е.П. Тарутта, А.Т. Ханджян [и др.] // Российский офтальмологический журнал. -2021. - Т.14 №2. С.-50-54.

32. Корниловский, И. М. Влияние спазма аккомодации на структуру аберраций оптического тракта глаза / И. М. Корниловский, Т. Н. Диденко, А. М. Годжаева // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2004. - Т. 4, № 2. - С. 8-11.

33. Корнюшина, Т. А. Аберрации оптической системы глаза человека и их клиническое значение / Т. А. Корнюшина, Ю. З. Розенблюм // Вестник оптометрии. - 2002. - № 3. - С. 13-20.

34. Корнюшина, Т. А. Исследование аберраций глаза человека при различных видах рефракции: дис. . канд. биологических наук / Корнюшина Татьяна Афанасьева - Москва, 1979. - 131 с. 130

35. Костюченкова Н.В. Аберрации оптической системы глаза при различных методах коррекции астигматизма у детей и подростков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2008.

36. Куренков, В.В. Эксимерлазерная коррекция аметропий. - М.: Издательство РАМН, 2002.- 400с.

37. Мальцев, Э.В. Хрусталик /Э.В. Мальцев. - М.: Медицина, 1988. - 190 с.

38. Милаш, С.В. Возможности использования оптического Шаймпфлюг анализатора Galilei G2 для экспериментальных исследований / С.В. Милаш, Е.Н. Иомдина // Российский офтальмологический журнал 2015; 8(1): 59-62.

39. Нероев, В.В. Оценка влияния эксимерлазерных кераторефракционных операций ЛАСИК и ФРК на биомеханические свойства роговицы / В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, И.В. Манукян // Офтальмология. 2009; 6(1):24-29

40. Опыт применения препарата Теалоз у пациентов после лазерного кератомилеза / И.В. Богуш, К.Б. Бурилов, Г.В. Братко, В.В. Черных // Россиискии офтальмологическим журнал. - 2018. - Т. 11, №2. - С. 41-4.

41. Оценка толщины хориоидеи и других анатомо-оптических параметров глаза в ранние сроки после ортокератологической коррекции миопии / С.В. Милаш, Е.П. Тарутта, М.В. Епишина [и др.] // Российский офтальмологический журнал 2019;12(1):26-33.

42. Офтальмология: национальное руководство/ под ред. С.Э. Астахова, Е.А. Егорова, Л.К. Мощетовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2018. - с. 291-297.

43. Проскурина, О.В. Пресбиопия: современный подход к очковой коррекции/ О.В. Проскурина // Российский офтальмологический журнал. -2009. - Т.2, № 2. - С.52-55.

44. Различия профиля периферического дефокуса после ортокератологической и эксимерлазерной коррекции миопии / В.В. Нероев, Е.П. Тарутта, А.Т. Ханджян [и др.] // Российский офтальмологический журнал. - 2017. - Т. 10, № 1. - С. 31 - 35

45. Результаты оценки общего и роговичного астигматизма разными методами у пациентов с миопией, пользующихся ночными

ортокератологическими линзами/ Е.П. Тарутта, О.О. Аляева, Т.Ю. Вержанская, С.В. Милаш // Вестник офтальмологии. - 2013. Т. 4. - С.59-64.

46. Розанова, О.И. Пресбиопия- концепция формирования и система интраокулярной оптической коррекции дис. .д-ра мед. наук:14.01.07/ Розанова Ольга Ивановна-Москва 2016. 19-35с.

47. Розенблюм, Ю.З. Вопросы оптической коррекции в пожилом возрасте/ Ю.З. Розенблюм // Старение и глаз: тез.1-й науч. конф. - М., 1976. - С.105-108.

48. Розенблюм, Ю.З. Коррекция пресбиопии / Ю.З. Розенблюм // Веко. -1997. - № 8. - С. 6-12.

49. Розенблюм, Ю.З. Оптометрия / Ю.З. Розенблюм // СПб.: Гиппократ, 1996. - 247 с.

50. Розенблюм, Ю.З. // Офтальмоэргономика: сб. науч. трудов МНИИ глазных им. Гельмгольца. - Москва, 1976. - С. 168-174.

51. Серов, В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) / В.В. Серов, А.Б. Шехтер // Москва: Медицина. 1981

52. Способ определения зрительной продуктивности: пат. 2367335 Р. Ф. / Егорова, Т. С., Нероева Н. В.; заяв. и патентообладатель ФГБУ «НМИЦ Г.Б. им. Гельмгольца» МЗ РФ. - № 2008121551/14; заявл. 29.05.08; опубл. 20.09.2009, Бюл. №26.

53. Способ оценки гидратации роговицы глаза в субтерагерцевом диапазоне частот / Селиверстов С.В., Иомдина Е.Н., Ханджян А.Т. [и др.].; заяв. и патентообладатель ФГБУ «НМИЦ Г.Б. им. Гельмгольца» МЗ РФ. -№ 2726130. 2020. Бюл. №1

54. Способ оценки объема псевдоаккомодации до и после ортокератологической коррекции миопии / Тарутта Е.П., Аляева О.О., Егорова Т.С.; заяв. и патентообладатель ФГБУ «НМИЦ Г.Б. им. Гельмгольца» МЗ РФ. - № 2500339. 2013. Бюл. № 34

55. Сравнительный анализ волнового фронта и офтальмоэргономических показателей после эксимерлазерной и ортокератологической коррекции

92

миопии у пациентов старше 35 лет / Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Ханджян А.Т. [и др.] // Офтальмология. - 2020. Т. 17, № 4. - С. 719-724.

56. Тарутта, Е.П. Возможные механизмы тормозящего влияния ортокератологических линз на прогрессирование миопии / Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская // Российский офтальмологический журнал. - 2008. Т. 1, № 2. - С. 26-30.

57. Тарутта, Е. П. Индуцированные ортокератологическими линзами особенности оптической системы миопических глаз и аккомодация / Е. П. Тарутта, Т. Ю. Вержанская // Сборник трудов конференции «Биомеханика глаза». - Москва, 2007. - C. 54-59.

58. Тарутта, Е. П. Результаты оценки объективных параметров аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи / Е. П. Тарутта, Н. А. Тарасова, О. О. Долженко // Вестник офтальмологии. - 2011. - № 6. - С. 21-24.

59. Тюлина, В.В. Применение терагерцового сканирования для контроля in vivo изменения гидратации роговицы при УФ-индуцированном кератоувеите / В.В. Тюлина, Е.Н. Иомдина, С.В. Селиверстов // Рецепторы и внутриклеточная сигнализация. Пущино: Типография Пятый Формат. -2019. №1. - С. 431-436.

60. Федоров, С.Н. Хирургическая коррекция сложного миопического астигматизма методом передней кератотомии / С.Н. Федоров, В.В. Дурнев // Офтальмологический журнал -1979.- №4. - С. 210-213.

61. Филимонов, А.Р. Метод определения рефракции центральной зоны роговицы / А.Р. Филимонов, Е.П. Тарутта // Вестник офтальмологии 1989. № 2. С.- 19-21.

62. Ходжабекян Н.В. Симметричная гипокоррекция миопии у пациентов пресбиопического возраста, оперированных методом ФемтоЛАСИК / Н.В. Ходжабекян, А.Т. Ханджян, Е.П. Тарутта // Российский офтальмологический журнал. 2018. Т. 11, №4. - С. 43.

63. Шкандина, Ю.В. Имплантация интракорнеальных полимерных линз на основе гидроксиэтилметакрилата и олигоуретанметакрилата (экспериментально-морфологическое исследование): дис. ...к-та мед. наук: 14.01.07 / Шкандина Юлиана Викторовна - Москва, 2017. - 5 с

64. A role for choroidal lymphatics during recovery from form deprivation myopia? / B.M. Junghans, S.G. Crewther, H. Liang, D.P. Crewther // Optom Vis Sci. - 1999. Vol. 76, № 11. - P- 796-803.

65. Aberration generation by contact lenses with aspheric and asymmetric surfaces / Gil N. Lopez // J.Refract. Surg. - 2002. - Vol. 18, № 5. - Р. 603-609.

66. Age differences in corneal hydration control / K.A. Polse, R. Brand, R. Mandell [et al.]// Invest Ophthalmol Vis Sci. - 1989. Vol. 30, №3. - P.392.

67. Age-related changes in ocular and corneal aberrations / T. Fudjikado, T. Kuroda, S. Ninomiya [et al.] // Am. J. Ophthalmol. - 2004. - № 1. - P. 143-146.

68. Age-related changes of defocus-specific contrast sensitivity in healthy subjects / Y. K. Nio // Ophthalmic Physiol Opt. - 2000. - Vol. 20, № 4. - P. 323334.

69. Age-Related Variation in the Biomechanical and Structural Properties of the Corneo-Scleral Tunic. / B. Geraghty, C. Whitford, C. Boote [et al.]. Switzerland. 2014. - P. 9.

70. Alharbi, A. Overnight orthokeratology lens wear can inhibit the central stromal edema response / A. Alharbi, D. L. Hood, H. A. Swarbrick // Investigative Ophthalmology Visual Science. - 2005. — Vol. 46, № 7. — P. 2334-2340.

71. Ruiz-Medrano, J. Analysis of age-related choroidal layers thinning in healthy eyes using swept-source optical coherence tomography / J. Ruiz-Medrano, I. Flores-Moreno, P. Pena-Garcia // Retina. - 2017. Vol. 37. - P. 13051313.

72. Artola, A. Evidence for delayed presbyopia after photorefractive keratectomy for myopia / Artola A., Patel S., Schimchak P. // Ophthalmology. 2006; 113 (5): 735-41.

73. Atchison, D. A. Subjective depth-of-focus of the eye / D. A. Atchison, W. N. Charman, R. L. Woods // Optom Vis Sci. - 1997. -Vol. 74, № 7. - P. 511-520.

74. Barbero, S. An ancient explanation of presbyopia based on binocular vision / Barbero S. // Acta Ophthalmol. 2014. Vol. 92, №4. - P. 394.

75. Biomechanical investigations on accommodation of the eye / H. Martin, O. Stachs, R. Guthoff, N. Grabow, A. Junemann // Ophthalmologe. - 2018. Vol. 115, № 8. - P. 649-654.

76. Campbell, F. W. The depth of field of the human eye / F. W. Campbell // Optica Acta.1957. - Vol. 4. - P. 157-164.

77. Carkeet, N. L. Predicting success with orthokeratology lens wear: a retrospective analysis of ocular characteristics / N. L Carkeet, J. A. Mountford, L. G. Carney // Optom Vis Sci. - 1995. -Vol. 72, № 12. - P. 892-898.

78. Central and paracentral corneal curvature changes during orthokeratology / V. Maseedupally P. Gifford, E. Lum, H. Swarbrick // Optom Vis Sci. - 2013. -Vol. 90, № 11. - P. 1249 - 1258.

79. Campbell F.W., Gubisch R.W. Optical quality of the human eye. J Physiol - 1966. № 186. - P. 558—578.

80. Change in choroidal thickness and the relationship with accommodation following myopic excimer laser surgery / Li. M., Cheng, H., Yuan, Y. [et al.] // Eye. - 2016. Vol. 30. - P. 972-978.

81. Changes in the anterior and posterior radii of the corneal curvature and anterior chamber depth by orthokeratology / J. Tsukiyama, Y. Miyamoto, S. Higaki, M. Fukuda, Y. Shimomura // Eye Contact Lens. - 2008. -Vol. 34, № 1. -P. 17-21.

82. Charman, W.N. Developments in the correction of presbyopia: surgical approaches / W.N. Charman // Ophthalmic Physiol. Opt. - 2014. Vol. 34, №4. -P. 397-427.

83. Charman, W. N. Pupil diameter and depth of field of the human eye as measured be laser speckle / W. N. Charman, H. Whitefoot // Optica Acta. - 1977. -Vol. 24. -P. 1211-1216.

84. Cheah, P. S. Histomorphometric profile of the corneal response to short-term reverse-geometry orthokeratology lens wear in primate corneas: a pilot study / P. S. Cheah // Cornea. - 2008. - Vol. 27, № 4. - P. 461-471.

85. Chen, D. Posterior corneal curvature change and recovery after 6 months of overnight orthokeratology treatment / D. Chen, A. K. Lam, P. Cho // Opthalmic and Physiological Optics. - 2010. - Vol. 30, № 3. - P. 274-281.

86. Chen, Y. Short-term changes in the anterior segment and retina after small incision lenticule extraction / Y. Chen, H. Liao, Y. Sun //BMC Ophthalmol. 2020. - Vol.20. - P. 397.

87. Cheung, S. W. Asymmetrical increase in axial length in the two eyes of a monocular orthokeratology patient / S. W. Cheung, P. Cho, D. Fan // Optom Vis Sci. 2004. -Vol. 81, № 9. - P. 653-657.

88. Chiang, ST.-H. Effect of optical defocus on choroidal thickness in healthy adults with presbyopia / ST.-H. Chiang, T.-L. Chen, J.R. Phillips // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018. - Vol.2. - P. 5188-5193.

89. Cho, P. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control / P. Cho, S. W. Cheung, M. Edwards // Curr Eye Res. - 2005. -Vol. 30, № 1. - P. 71-81.

90. Choroidal vascular permeability in visually regulated eye growth / Pendrak K, Papastergiou GI, Lin T, Laties AM, Stone RA. // Exp Eye Res 2000; 70 (5): 629-637.

91. Cook, C.A. Aging of the human crystalline lens and anterior segment / C.A. Cook., J.F. Koretz, A. Pfahnl // Vision. Res. - 1994. - Vol.34. - P. 2945-2955.

92. Coon, L. J. Orthokeratology. Part II. Evaluating the Tabb method / L. J. Coon // Journal of the American Optometric Association. — 1984. — Vol. 55. — P. 409- 421.

93. Effect of Femtosecond Laser in Situ Keratomileusis on the Choriocapillaris Perfusion and Choroidal Thickness in Myopic Patients / Z. Xu, S. Gui, J. Huang, Y. Li, F. Lu, L. Hu // Current Eye Research. - 2021. Vol. 46, № 6. - P. 878-884.

94. Evaluation of changes in choroidal thickness after surgical implantation of collamer lens in patients with different degrees of high myopia / F. He, J. Yang, R. Jia, J. Zhang // Exp Ther Med. - 2019. Vol. 18. - P. 2599-2607.

95. Fatt, I. Physiology of the eye: an introduction to the vegetative functions / I. Fatt, B.A. Weissman // Butterworth-Heinemann. - 2013.- Vol. 5, № 1. - P. 6172.

96. Fisher, B.T. Assessment of transient changes in corneal hydration using confocal Raman spectroscopy/ B.T. Fisher, K.A. Masiello, M.H. Goldstein, D.W. Hahn // Cornea. 2003.- Vol. 22. P.- 363-708.

97. Flach, AJ. The incidence, pathogenesis and treatment of cystoid macular edema following cataract surgery / AJ. Flach // Trans Am Ophthalmol Soc. - 1998. Vol. 96. - P. 557-634.

98. Glasser, A. Presbyopia and the optical changes in the human crystalline lens with age / A. Glasser, M.C. Campbell // Vision Res. 1998 Jan;38(2):209-29

99. Glasser, A. The mechanism of accommodation in primates / A. Glasser, P. L. Kaufman // Ophthalmology. - 1999. - Vol. 106, № 5. - P. 863-873.

100. Gray, L. S. Effect of target luminance on microfluctuations of accommodation / L. S. Gray, B. Winn, B. Gilmartin // Ophthalmic Physiol. Opt. - 1993. -Vol. 13, № 3. - P. 258-267.

101. Green, D. G. Depth of focus, eye size and visual acuity / D. G. Green, M. K. Powers, M. S. Banks // Vision Res. - 1980. - Vol. 20, № 10. - P. 827-837.

102. Hall, D.A. International review of connective tissue research / D.A. Hall, D.S. Jackson // Elsevier. - 2013. Vol. 10. - P. 35.

103. Hatami-Marbini, H. Swelling pressure and hydration behavior of porcine corneal stroma / H. Hatami-Marbini, E. Etebu, A. Rahimi // Curr. Eye Res. - 2013. Vol. 38, №11. - P. 1124-1133.

104. Hatami-Marbini, H. Hydration dependent biomechanical properties of the corneal stroma / H. Hatami-Marbini H., E. Etebu // Exp Eye Res.- 2013. Vol. 116.

- P. 47-55.

105. Hatami-Marbini, H. Interrelation of Hydration, Collagen Cross-Linking Treatment, and Biomechanical Properties of the Cornea / H. Hatami-Marbini, A. Rahimi // Curr. Eye Res. - 2016. Vol. 41. № 5. - P. 616-623.

106. Hazel, C. A. Wavefront aberration and its relationship to the accommodative stimulus-response function in myopic subjects / C. A. Hazel, M. J. Cox, N. C. Strang // Optom. Vis. Sci. - 2003. - Vol. 80. - P. 151-159.

107. Hemiretinal form deprivation: evidence for local control of eye growth and refractive development in infant monkeys / E. L. Smith, J. Huang ,Li-Fang Hung, T. L Blasdel, T. L Humbird, K. H Bockhorst // Invest Ophthalmol Vis Sci.

- 2009. - Vol. 50, № 11. - P. 5057-5070.

108. Hensen, V. Uber die Akkommodationsbewegung der Choroidea im Auges des Menschen, des Affen und der Katze / V. Hensen, C. Volkers // Arch. Ophtalm.

- 1873. - Vol. 19. - P. 156-165.

109. Higher-order wavefront aberrations in corneal refractive therapy / C.E. Joslin, S.M. Wu, T.T. McMahon, M. Shahidi // Optom Vis Sci. - 2003. Vol. 80. № 12. - P. 805.

110. Histologic and histochemical changes in rabbit cornea produced by an orthokeratology lens / M. Matsubara, Y. Kamei, S. Takeda, K. Mukai, Y. Ishii, S. Ito // Eye Contact Lens. 2004. — Vol. 30. - P. 198-204.

111. Holladay, J. T. Functional vision and corneal changes after laser in situ keratomileusis determined by contrast sensitivity, glare testing, and corneal topography / J. T. Holladay, D. R. Dudeja, J. Chang // J. Cataract Refract. Surg. -1999. -Vol. 25, № 5. - P. 663-670.

112. Hung, L.-F. Vision-dependent changes in the choroidal thickness of Macaque monkeys / L.-F Hung, J. Wallman, E. Smith // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2000. Vol. 41. - P. 59-69.

113. In vivo increase of the human lens equatorial diameter during accommodation / R.A. Schachar, C. Tello, D.P. Cudmore, J.M. Liebmann, T.D. Black, R. Ritch // Am J Physiol. - 1996. Vol. 271, № 3. - P. 6.

114. Iomdina, E.N. A Study of transmittance and reflectance spectra of the cornea and the sclera in the THz frequency range J / E.N. Iomdina, G.N. Goltsman, S.V. Seliverstov // Biomed. Opt. - 2016. Vol. 21, №9. - P. 097002.

115. Iomdina, E.N. The prospects of using THZ radiation for the assessment of corneal and scleral hydration / E.N. Iomdina, S.V. Seliverstov, A. Sianosyan // Acta Ophthalmologica. - 2016. Vol. 94. - P. 256.

116. Kamiya, K. Comparison of the changes in corneal biomechanical properties after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis / K. Kamiya, K. Shimizu, F. Ohmoto // Cornea. - 2009. Vol. 28, №7. - P. 765-9.

117. Kang, P. Peripheral refraction in myopic children wearing orthokeratology and gas-permeable lensesT / P. Kang, H. Swarbrick // Optom.Vis.Sci. - 2011.-Vol. 88, № 4. - P. 476-482.

118. Kakita, T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia / T. Kakita, T. Hiraoka, T. Oshika // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2011. Vol. 52, № 5. - P. 2170-4.

119. Kim, W.S. Corneal hydration affects ablation during laser in situ keratomileusis surgery/ W.S. Kim, J.M. Jo // Cornea. - 2001. Vol. 20, № 4. - P. 394-7.

120. Koretz, J.F. Aging of the human lens: changes in lens shape upon accommodation and with accommodative loss / J.F. Koretz, C.A. Cook, P.L. Kaufman // J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. - 2002. Vol. 19, №1. - P. 144150.

121. Liu Y. Evaluation of Corneal Oedema - Tools we Have and Those Under Investigation / Y. Liu, K. Lin, J.S. Mehta // European Ophthalmic Review. -2019. Vol. 13, № 2. - P. 76-80.

122. MacRae, S. Silt sciascopic-guided. ablation using the Nidek laser / S. MacRae, M. Fujieda // J. Refract. Surg. 2000. - Vol. 5. - P. 576-580.

123. Marcos, S. The depth-of-field of the human eye from objective and subjective measurements / S. Marson, E. Moreno, R. Navarro // Vision Res. -1999. - Vol. 39, № 12. - P. 2039-2049.

124. Mareshal, A. Etude des effect combines de la diffraction et des aberrations geometriquessur L' image d'un point lumineux / A. Mareshal // Revue d' optique. - 1947. - P. 257-277.

125. Margolis, R. A pilot study of enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in normal eyes / R. Margolis, R.F. Spaide // Am J Ophthalmol. - 2009. Vol. 147. - P. 811-815.

126. Mathur, A. Effect of orthokeratology on peripheral aberrations of the eye / A. Mathur, D. A. Atchison // Optom Vis Sci. - 2009. - Vol. 86, № 5. - P. 476 -484.

127. May, C.A. Non-vascular smooth muscle cells in the human choroid: distribution, development and further characterization / C.A. May // J Anat. -2005. - Vol. 207, № 4. - P. 381-390.

128. McLellan, J. S. Age-related changes in monochromatic wave aberrations of the human eye / J. S. McLellan, S. Marcos, S. A. Burns // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001. - Vol. 42, № 6. - P. 1390-1395.

129. Miyake, K. Prostaglandins and cystoid macular edema / K. Miyake, N. Ibaraki // Survey Ophthalmol. - 2002. Vol. 47. - P. 203-218.

130. Monochromatic wavefront aberration in the human eye with contact lenses / F. Lu, M. Xinjie, Q. Jia, X. Dan, H.C. Ji // Optom.Vis. Sci. - 2003. - Vol. 80, № 2. - P. 135-141.

131. Mountford, J. A. An analysis of the changes in corneal shape and refractive error induced by accelerated orthokeratology / J. A. Mountford // Int. Contact Lens Clin. - 1997. - Vol. 24. - P. 128-143.

132. Moving the retina: choroidal modulation of refractive state / J. Wallman , C. Wildsoet, A. Xu, M. D. Gottlieb, D.L. Nickla, L. Marran, W. Krebs, A.M. Christensen // Vision Res. - 1995. Vol. 35. - P. 37-50.

133. Myopic versus hyperopic eyes: axial length, corneal shape and optical aberrations / S. Marcos, L. Llorente, S. Barbero, D. Cano, C. Dorronsoro // J Vis. 2004. -Vol. 22, № 4. - P. 288-298.

134. Nakazawa, M. Apparent accommodation in pseudophakic eyes after implantation of posterior chamber intraocular lenses / M. Nakazawa, K. Ohtsuki // Am. J. Ophthalmol. - 1983. -Vol 96. - P. 435.

135. Naidoo, K.S.The global burden of potential productivity loss from uncorrected presbyopia / K.S. Naidoo, B.A. Holden // Ophthalmology. - 2015. Vol. 122, № 8. - P.10.

136. Nickla D.L., Wallman J. The Multifunctional choroid / D.L Nickla., J. Wallman // Progress in retinal and eye research. - 2010. Vol. 29, № 2. - P. 68144.

137. Niwa, K. Influence of spatial distribution with blur on fluctuations in accommodation / K. Niwa, T. Tokoro // Optom. Vis. Sci. 1998. — Vol. 75, № 3.

— P. 227-233.

138. Ogle, K. N. Depth of Focus of the Human Eye / K. N. Ogle, J. T. Schwartz // J. Opt. Soc. - 1959. -Vol. 49. - P. 273-280.

139. Rabinowitz, Y. S. Computer-assisted corneal topography of keratoconus / Y. S. Rabinowitz, P. J. Mc Donnell // J. Refract Corneal Surg. - 1989. - Vol. 5. -P. 400-409.

140. Radial keratotomy and glare effects on contrast sensitivity / A. Atkin, P. Asbell, N. Justin, H. Smith, R. Wayne, J. Winterkorn // Doc. Ophthalmol. 1986.

- Vol. 62, № 2. - P. 129-149.

141. Ray P. S. Broadband complex refractive indices of ice and water / P. S. Ray // Applied Optics. - 1972. Vol. 11, № 8. - P. 1836-1845.

142. Ronald, A. Is Helmholtz's theory of accommodation correct? / A. Ronald, R. A. Schachar // Annals Ophthalmology - 1999. - Vol. 31, № 1. - P. 10-18.

143. Rosenblum, W. M. Objective and subjective spherical aberration measurement of the human eye / W. M. Rosenblum, J. L. Christensen // Progress in optics / Ed by. -Wolf. North- Holland Amsterdam. - 1976. - Vol. 13. - P. 69 -91. 143

144. Rosenfield, M. Blur sensitivity in myopes / M. Rosenfield, J. A. AbrahamCohen // Optom Vis Sci. - 1999. - Vol. 76, № 5. - P. 303-307.

145. Tiulina, V. UVB promotes the initiation of uveitic inflammatory and changes in the hydration of the cornea in vivo / V. Tiulina, E. Iomdina, G. Goltsman // FEBS open bio. - 2019. Vol. 9. - P. 79.

146. Toxic keratopathy-related corneal dehydration after laser in situ keratomileusis / G.C.S. Lim, H.C. Lin, S.C. Shen, K.K. Lin // Journal of Cataract and Refractive Surgery. - 2005. Vol. 31, № 8. - P. 1656.

147. Transparency, swelling and scarring in the corneal stroma / K.M. Meek, D.W. Leonard, C.J. Connon, S. Dennis, S. Khan // Eye. - 2003. Vol. 17. - P. 927936.

148. Samuel, T.-H. C. Choroidal Thickness in Healthy Adults with Presbyopia / T.-H. C. Samuel, C. Tzu-Lan, P. R. John // Investigative Ophthalmology & Visual Science October. - 2018. Vol.59. - P. 5188-5193.

149. Schachar, R.A. Topographical changes of biconvex objects during equatorial traction: An analogy for accommodation of the human lens / R.A. Schachar, D.K. Fygenson // British Journal of Ophthalmology. - 2007. Vol. 91. - P.1698

150. Schachar, R. A. The effect of gravity on the amplitude of accoumodation / R. A. Schachar, D. P. Cudmore // Ann. Ophthalmol. - 1994. - Vol. 26, № 3. - P. 65-71.

151. Schiotz H. Ein Fall von hochgradigem Horn hautastigmatismus nach Staarextraction. Besserung auf operativem Wege // Archiv Augenheilkunde. -1885.-Vol.15.- P. 179-182.

152. Singh, P. Presbyopia / P. Singh, K. Tripathy // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. - 2021. Vol.4.- P. 1.

153. Smith, E. L. Relative peripheral hyperopic defocus alters central refractive developmentin infant monkeys / E. L. Smith, Li-Fang Hung, Juan Huang // Vis Res. - 2009. - Vol. 49. - P. 2386-2392.

154. Soni, P. S. Overnight orthokeratology: visual and corneal changes / P. S. Soni // Eye Contact Lens. - 2003. - Vol. 29. - P. 137

155. Stiffness gradient in the crystalline lens / H.A. Weeber, G. Eckert, W. Pechhold, R.G. van der Heijde // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 2007. Vol. 245, № 9. - P.66.

156. Van Meter, W.S. Corneal Edema. In: Tasman W., Jaeger E.A., eds. Duane's Clinical Ophthalmology / W.S. Van Meter, W.B. Lee, D.G. Katz // Lippincott (Philadelphia). - 2006. Vol. 4, № 16. - P.5-10.

157. Variation of corneal refractive index with hydration / Y. L. Kim, Jr J. T. Walsh, T. K. Goldstick, M. R. Glucksberg // Physics in Medicine and Biology. -2004. Vol. 49, № 5. - P. 859-868.

158. Walsh, G. The effect of mydriasis on the papillary centration of the human eye / G. Walsh // Ophthalmic Physiol. Opt. - 1988. -Vol. 8, № 2. - P. 178-182.

159. Wavefront aberration changes caused by a gradient of increasing accommodation stimuli / X-Y Zhou [et al.] // Eye (Lond). - 2015. - Vol. 29, № 1. - P. 115- 121.

160. Wavefront aberrations measured with Hartmann-Shack sensor in patients with keratoconus / N. Maeda [et al.] // Ophthalmology. - 2002. - Vol. 109, № 11. - P. 1996-2003.

161. Wei, W.B. Subfoveal choroidal thickness: the Beijing Eye Study / W.B. Wei, L. Xu, J.B. Jonas [et al.] // Ophthalmology. - 2013. - Vol. 120. - P. 175 -180.

162. Wildsoet, C. Choroidal and scleral mechanisms of compensation for spectacle lenses in chicks / C. Wildsoet, J. Wallman // Vision Res. - 1995. Vol. 35. - P.94.

163. Wolffsohn J.S. Presbyopia: Effectiveness of correction strategies / J.S. Wolffsohn, L.N. Davies // Prog Retin Eye Res. - 2019. Vol. 68. - P. 124-143.

Приложение№ 1. Анкета Возраст: Пол:

I Выбрать вид вашей профессиональной деятельности

1. Специалисты, которые длительное время работают на близком расстоянии (работа за компьютером, работа в салоне красоты, счетные работники, сборщики деталей, ювелиры и т.д.)

2. Специалисты, которым необходимо частое перемещение взгляда вдаль/вблизь при профессиональной деятельности (водители ТС, преподаватели, высотные работники и т.д.)

II Выбрать вариант ответа

1. Отмечаете ли Вы ухудшение зрения в конце рабочего дня?

1. Никогда

2. 1-2 раза в месяц

3. 1-2 раза в неделю

4. Каждый день

2.Отмечаете ли Вы трудности при работе на близком расстоянии?

1. Никогда

2. 1-2 раза в месяц

3. 1-2 раза в неделю

4. Каждый день

3. Отмечаете ли Вы сухость глаз?

1. Никогда

2. 1-2 раза в месяц

3. 1-2 раза в неделю

4. Каждый день

4.Отмечаете ли Вы снижение зрения в темное время суток?

1. Никогда

2. 1-2 раза в месяц

3. 1-2 раза в неделю

4. Каждый день

5.Моделируете ли Вы свое зрение с помощью изменения режима ношения ОК-линз или использования МКЛ после эксимерлазерной коррекции зрения?

1. Никогда

2. 1-2 раза в месяц

3. 1-2 раза в неделю

4. Каждый день

6. Отмечаете ли Вы трудности при зрительной нагрузке вдаль?

1. Никогда

2. 1-2 раза в месяц

3. 1-2 раза в неделю

4. Каждый день

7.Отмечаете ли Вы трудности при вождении ТС?

1. Никогда

2. 1-2 раза в месяц

3. 1-2 раза в неделю

4. Каждый день

8. Используете ли Вы дополнительную коррекцию для вождения ТС?

1. Никогда

2. 1-2 раза в месяц

3. 1-2 раза в неделю

4. Каждый день

9.Устраивает ли Вас Ваше зрение после коррекции?

1. Да

2. Затрудняюсь ответить

3. Нет

10.0граничиваете ли Вы себя в повседневной жизни после коррекции зрения?

1. Да

2. Затрудняюсь ответить

3. Нет

11.Имеете ли Вы затруднения в своей профессиональной деятельности, связанные с вашим зрением?

1. Да

2. Затрудняюсь ответить

3. Нет

12.Хочется ли Вам еще изменить Ваше зрение?

1. Да

2. Затрудняюсь ответить

3. Нет

13.Считаете ли Вы, что зрение до операции с полной коррекцией Вас устраивало больше, чем зрение после лазерной коррекции с гипоэффектом или ОК-коррекции?

1. Да

2. Затрудняюсь ответить

3. Нет

14.Посоветовали бы Вы лазерную коррекцию с гипоэффектом или ОК-линзы другим людям?

1. Да

2. Затрудняюсь ответить

3. Нет

15.По вашему мнению, зрение вблизи было лучше:

1. До коррекции

2. После коррекции

3. Не изменилось

16.Оцените Вашу удовлетворенность результатом коррекции по 5 бальной шкале:

Приложение № 2. Корректурная таблица

№ 2 500 ( 8 п )

ИКЛНЕБП М Р ЕПВРМ Н К: В Л И Б К Л Н В Р М ВВП МРЕИ РМВВЕЛКИРПКЛВПРИЛНМВКЕНПКИМВНпаРИБ КЛВ Л Р И Л НМЕБЛИКЕВИЛ РНЛИЕКРБМКЛН БПМ Н Л К И Б П МЕРМПРВБМ КЕНПКИ МКЕНЛКИМВНЛ Н ЕБНЛИЕКРБМКЛНВБЛМРЕПВРМИКЛНВПБМРЕП БМРКЕНПКИМ ВНЛ К ИБП МКИЛНВ6ПМ РЛЕРМБЕ БЛИКЕВИЛРНКЛНВБПРИКЛНВБПМРЕЛБ РЕПВР ПИКПВНВПИКЛПВРМРЕПВИЛРНКЛНЕБПНВБПИ ВИЛРНКИЛНВКПБМРЕПЛНВМРЕ БП МРЕН ВБЛЕ ВИКЛНМРЕВПРБКЕН МБЕП ИЛРНИКЛ КЛНВБРП ВИЛИ МРЕКЛНИКЛЕБП МРЕП РНКЛНВБП И Е Р В М РМП К Е Н Б К И МВНЛКИ6ПМ ИКЛНВБП МРЕЛЕРМБ НБЛИВБЕМРЕПВРМ НКВПИБМЕНБРМ ВВП М РЕИ КЛЕ ПРИЕ НМВВЛИКЕВИЛ РНЛИЕКРБМКЛН БПМ ЕИКЛНВ БП ИКППВРМРЕПВИЛРНКЕНВ БЛНВБПИ

И -49 К- 50 Л- 52 Н - 51 В - 49 Б - 48 П - 52 (VI - 48 Р - 53 Е - 48

Приложение № 3. Текст для определения скорости чтения

Перед глазами расстилалась широкая, бесконечная равнина, перехваченная цепью холмов. Теснясь и выглядывая друг из-за друга, эти холмы сливаются в возвышенность, которая тянется вправо от дороги до самого горизонта и исчезает в липовой дали. Солнце уже выглянуло сзади из-за города и тихо, без хлопот принялось за свою работ)'. Сначала, далеко впереди, где небо сходится с землей, поползла по земле широкая, ярко -жёлтая полоса. Через минуту такая же полоса засветилась несколько ближе, поползла вправо и охватила холмы. Попом, подкравшись сзади, понеслась навстречу другим полосам, и вдруг вся широкая степь сбросила с себя утреннюю полутень, улыбнулась и засверкала росой. По прошло немного времени, роса испарилась, воздух застыл, и обманутая степь приняла свой унылый июльский вид. Трава поникла, жизнь замерла. Загорелые холмы, буро-зеленые, вдали лиловые, равнина с туманной далью и опрокинутое нал ним небо, которое в степи, где нет лесов и высоких гор, кажется страшно глубоким и прозрачным, представлялись уже теперь бесконечными, оцепеневшими от тоски. Музыка в траве приутихла. Над поблекшей травой, от нечего делать, носятся грачи. Все они похожи друг на друга и делают степь ещё более однообразной. Летит коршун над самой землей, и вдруг останавливается в воздухе, точно задумавшись о скуке жизни, потом встряхивает крыльями н стрелой несется над степыо, и непонятно, зачем он летает и что ему нужно. Для разнообразия мелькнет в бурьяне булыжник, вырастет на мгновение высохшая ветла, перебежит дорогу суслик, и опять плывут мимо глаз бурьян, холмы, грачи. Но вот промелькнула пшеница, - и опять тянется выжженная равнина, знойное пебо, загорелые холмы.

Послышался собачий лай. Шесть громадных степных овчарок, вдруг выскочив из засады, со свирепым воющим лаем бросились навстречу. Все они, необыкновенно злые, с красными от злобы глазами, ревниво толкая друг друга, подняли хриплый рев. Они ненавидели страстно, и, кажется, готовы были изорвать в клочья и лошадей и людей. Но Дениска, любивший дразнить и стегать, обрадовался случаю и, придав своему лицу злорадное выражение, перегнулся и хлестнул кнутом по овчарке. Псы пуще захрипели, лошади понеслись, и бричка покатила дальше. Около полудня дорога свернула направо. Из холма, склеенного природой из громадных, уродливых камней, сквозь трубочку, вставленную каким-то неведомым благодетелем, тонкой струйкой бежала вода. Она падала па землю и, прозрачная, веселая, сверкающая на солнце, быстро бежала куда-то влево. Недалеко от холма маленькая речка расползалась в лужицу; горячие лучи и раскаленная почва, жадно впитывая ее, отнимали у нее силу. Но немножко дальше она, вероятно, сливалась с другой такой же речонкой, потому что в шагах ста от холма по её течению зеленела густая, пышная осока, из которой с криком вылетело три бекаса.

Наступила тишина. Слышно было, как фыркали лошади, где-то близко плакал чибис, изредка раздавался писк трех бекасов, мягко картавя, журчал ручеёк, но все эти звуки не нарушали тишины, не будили застывшего воздуха, а, напротив, вгоняли природу в дремоту. Неожиданно послышалось пение. Где-то не близко пела женщина, а где именно и в какой стороне, трудно было понять. Песня тихая, тягучая и заунывная, похожая на плач и едва уловимая слухом, слышалась то справа, то слева, то сверху, то из-под земли, точно над степыо носился невидимый дух и пел. Казалось, это пела трава, в своей песне она, полумертвая уже погибшая, без слов, но жалобно и искрение убеждала кого-то, что она ни в чем не виновата, что солнце выжгло её понапрасну. Она уверяла, что ей страстно хочется жить, что она еще молода и была бы красивой, если бы не зной, не засуха. Вины не было, но она все-таки просила у кого-то прощения и клялась, что ей невыносимо больно, грустно и жаль себя.

Но вот, наконец, когда солнце стало пускаться к западу, степь, холмы и воздух не выдержали гнета и, истощивши терпение, измучившись, попытались сбросить с себя иго. Из-за холмов неожиданно показалось пепельно-седое кудрявое облако. Вдруг в стоячем воздухе что-то прорвалось, сильно рванул ветер и с шумом, со свистом закружился по степи. Тотчас же трава и прошлогодний бурьян подняли ропот, на дороге спирально закружилась пыль, побежала по степи и, увлекая за собой солому, стрекоз и перья, черным вертящимся столбом поднялась к небу и затуманила солнце. По степи вдоль и поперек, спотыкаясь и прыгая, побежали перекати-поле, а одно из них попало в вихрь, завертелось, как птица, полетело к небу и, обратившись там в чёрную точку, исчезло из вида. За штм понеслось другое, потом третье, два перекати-поля столкнулись в голубой вышине и вцепились друг в друга, как на поединке.

У самой дороги вспорхнул стрепет. Мелькая крыльями и хвостом, он походил на рыболовную блесну или на мотылька, у которого, когда он мелькает над водой, крылья сливаются с усиками. Дрожа в воздухе, как насекомое, играя своей пестротой, стрепет поднялся высоко вверх по прямой линии, потом вероятно испуганный облаком пыли, понесся в сторону, и долго еще было видно его мелькание. А вот, встревоженный вихрем и не понимая, в чем дело, из травы вылетел коростель. Он летел за ветром, от этого его перья взъерошились, весь он раздулся до величины курицы и имел очень сердитый, внушительный вид. Одни только грачи, состарившиеся в степи и привыкшие к степным переиолохам, покойно носились над травой или же равнодушно, ни на кого не обращая внимания, долбили своими толстыми клювами черствую землю. Облако спряталось, загорелые холмы нахмурились, воздух покорно застыл, и одни только встревоженные чибисы где-то плакали и жаловались на судьбу. Затем наступил вечер. В вечерних сумерках показался большой одноэтажный дом с ржавой железной крышей и с тёмными окнами. Несколько в стороне от него темнел жалкий вишневый садик с плетнем, да иод окнами, склонив своп тяжелые головы, стояли спавшие подсолнечники. Польше около дома не было видно ничего, кроме степи. Чехов, КГ 10, 5000 знаков на странице, с пробелами 5950, 62 строки, в строке 85 зн. Без пробелов, 100 -с пробелами.